Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Индекс активности как инструмент мониторинга в лечении ревматической полимиалгии

на правах рукописи

КОЧЕРОВА Татьяна Юрьевна

ИНДЕКС АКТИВНОСТИ КАК ИНСТРУМЕНТ МОНИТОРИНГА В ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИИ

14.00.39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□ □ЗОВ 1711

Хабаровск-2007

003061711

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Институте повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края

Научный руководитель: кандидат медицинских паук

ОТТЕВА Эльвира Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГУСЕВА Наталья Гавриловна доктор медицинских наук, профессор БАРАНОВ Андреи Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 21 сентября 2007 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.18.01 при Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

Автореферат разослан ^ о . С' J' 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ДЫДЫКИНА И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

По современным представлениям, ревматическая полимиалгия (РП) -это системное воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся у людей пожилого (61—75) и старческого возраста (старше 75 лет), характеризующееся интенсивными болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, шеи, системными проявлениями (лихорадка, похудание), сопровождающееся значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикоидов в небольших дозах (Bird Н., 1979; Salvarani С., 1999; Gonzalez-Gay М., 2000).

Выделение диагноза РП среди других дегенеративных и воспалительных заболеваний является . принципиальным моментом, поскольку РП эффективно лечится ПС с достижением ремиссии или выздоровления (Spiera R., 2004).

В нашей стране имеются немногочисленные сообщения о РП, преимущественно о клинической картине, диагностических критериях и стандартных схемах лечения ревматической полимиалгии (Астапенко М. Г., Агабабова Э. Р., Сидельникова С. М., 1976; Бунчук Н. В., Никитин С. С., РытиковаМ. И., 1986,1991).

Существующая на сегодняшний день гипотеза о тесной взаимосвязи ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита находит всё большее подтверждение в научных работах последних лет. Большинство авторов склоняются к мнению, что это стадии или подтипы одного и того же заболевания (Gran J.T., Myklebust G., 2001; Cornelia M, Weyand С. M., 2003), в основе механизма которого лежит процесс развития воспалительного поражения сосудов, а триггерным механизмом является перенесенная инфекция (Nordborg С. и соавт., 1998; Regan М. J. и соавт., 2002).

Действительно, у части больных с РП при отсутствии клинических признаков воспалительного поражения сосудов в биоптатах височных артерий выявляется типичная морфологическая картина артериита (GonzalesGay М. А. и соавт., 1998; Gabriel S. Е. и соавт., 1999; Duhaut Р. и соавт., 1999).

Клиническая картина РП уникальна и своеобразна, несмотря на это, поставить диагноз РП можно, лишь зная об этом заболевании. По словам Н. В. Бунчука, «врач, однажды правильно поставивший диагноз, вряд ли ошибётся в следующий раз». Ошибочная диагностика в течение первых месяцев болезни ведёт к поздней постановке диагноза, несвоевременному назначению адекватной терапии и худшему прогнозу (Бунчук Н. В., 1992).

Существующие на сегодняшний день различные варианты диагностических критериев РП (Hamrin В., 1972; Bird Н., 1979; Jones J. и Hazelman В., 1981; Hunder J., 1982; Healey L.,1984) затрудняют сравнение полученных результатов. Это ведёт к необходимости выработки единых оптимальных критериев заболевания.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяется разработке методов и стандартов ранней диагностики ревматических заболеваний и возможности адекватного их мониторирования в процессе лечения. Обсуждаются вопросы широкого использования индекса активности в ежедневной клинической практике врачей, принципы динамического контроля за течением ревматических заболеваний, поскольку, подавляя активность заболевания, удаётся добиться улучшения качества жизни и функциональных возможностей больных (Новик А. А. и соавт., 2000; Шевченко Ю. JL, 2000; Андрианова И. А., Амирджанова В. Н., 2006).

Существует ряд проблем, связанных с диагностикой и лечением ' ревматической полимиалгии. Во-первых, ускорение СОЭ, которое до недавнего времени считалось одним из основных критериев РП, на сегодняшний день не является абсолютным критерием. У 10-20 % пациентов этот показатель остаётся нормальным. Более того, уровень СОЭ не является критерием для лечения или прогноза. Во-вторых, остаются нерешенными

вопросы, касающиеся длительности приёма и доз стероидов, применяемых для лечения РП. Известно отрицательное действие ГК на минеральный обмен, костный метаболизм, течение сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку глюкокортикоидам (ГК) принадлежит особое место в лечении РП, то вопросы безопасности их назначения (длительность приёма, дозы) остаются важными задачами ревматологии в настоящее время.

Адекватное же применение ГК при РП приводит к стойкой ремиссии заболевания, ведёт к улучшению качества и продолжительности жизни больных, позволяет избежать кардиоваскулярных ишемических катастроф у людей пожилого возраста.

Таким образом, ошибочная диагностика в течение первых месяцев болезни, существование нескольких вариантов диагностических критериев заболевания, отсутствие ясности в оценке показателей активности и достижения ремиссии, неадекватность мониторинга проводимой терапии и неопределённость сроков приёма стероидов приводит к поздней постановке диагноза, несвоевременному назначению адекватной терапии, что значимо ухудшает исход заболевания.

Актуальность настоящей проблемы подтверждается и ожидаемым постарением населения планеты с удвоением числа жителей старше 50 лет к 2020 году. В связи с этим своевременная диагностика РП и адекватное её лечение приобретают большое значение, всё это послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Оптимизировать подходы к диагностике и лечению больных ревматической полимиалгией.

Задачи исследования

1. Определить уровень информированности врачей о ревматической полимиалгии и оценить его влияние на сроки постановки диагноза.

2. Изучить особенности клинической картины ревматической полимиалгии.

3. Провести мониторирование активности заболевания с помощью

упрощенного индекса активности и оценить возможность его применения для оценки эффективности лечения.

4. Проанализировать исходы ревматической полимиалгии.

Научная новизна

На основе проведенного исследования определен уровень информированности врачей амбулаторного звена Хабаровского края о ревматической полимиалгии.

Впервые рассчитан и внедрен в практику индекс активности ревматической полимиалгии и оценена возможность его использования для мониторинга активности и контроля длительности лечения.

Впервые проведен анализ исходов ревматической полимиалгии и развившихся осложнений за период 1991-2006 гг. в Хабаровском крае.

Отработаны схемы лечения РП в зависимости от вариантов течения РП и степени активности болезни.

Практическая значимость

Полученные результаты и проведенное на их основе обучение врачей общей практики привели к улучшению ранней диагностики ревматической полимиалгии в Дальневосточном регионе, снижению количества ошибок и уменьшению сроков постановки диагноза на догоспитальном этапе.

Внедрение индекса активности РП позволило объективизировать мониторинг активности заболевания и осуществить эффективный контроль длительности приёма глюкокортикоидов.

Достижение целевых значений индекса активности (ЗОА1) приводит к стойкой ремиссии РП, предотвращает развитие рецидивов заболевания, осложнений длительной стероидной терапии, что существенно влияет на качество жизни пожилых людей и улучшает их выживаемость.

Положения, выносимые на защиту

1. Отсутствие информированности о ревматической полимиалгии у врачей общей практики достоверно снижает качество диагностики и контроля за больными ревматической полимиалгией.

2. Использование стандартных критериев диагностики РП позволяет у 90 % пациентов достоверно установить диагноз РП.

3. Дополнительное внедрение в практику упрощенного индекса активности (8БА1) даёт возможность проведения эффективного мониторирования заболевания в повседневной клинической практике, как ревматологов, так и врачей общей практики.

4. Мониторирование болезни с использованием индекса активности позволяет своевременно корректировать длительность приёма и дозы ГК.

5. Предлагаемые подходы к лечению позволяют достичь ремиссии в

80 % случаев по сравнению с 55 % случаев, имевшихся до внедрения индекса 8ВА1, помогают избежать формирования рецидивов, торпидных форм заболевания, развития осложнений стероидной терапии. Всё это существенно улучшает качество оказания специализированной медицинской помощи пожилым людям.

Внедрение в практику

Основные результаты работы используются врачами ревматологами и терапевтами стационаров и поликлиник г. Хабаровска и Хабаровского края. Основные положения работы отражены в учебных программах врачей-интернов и курсантов постдипломной подготовки ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета и ГОУ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края.

Автор выражает глубокую благодарность д.м.н., профессору А.Б. Островскому, который впервые выставил диагноз ревматической полимиалгии в г. Хабаровске в 1990 г., а также всем сотрудникам ККБ №1, участвовавшим в данном исследовании.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ: 7 статей, 1 тезисы.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на IV съезде ревматологов (Казань, 2005), на конференции ревматологов (Москва, 2006), краевой конференции (г. Хабаровск 2001г.), на V конгрессе по доказательной медицине (г. Хабаровск 2006 г.), ревматологических конференциях в г. Хабаровске и г. Комсомольске на Амуре (1999-2007 годы), на семинарах ревматологов г. Хабаровска (2000-2006 гг.). Первичная экспертиза диссертации проведена на межкафедральном заседании 9 июня 2007 года в г. Хабаровске.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 18 отечественных и 200 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал н методы исследования

В основу работы положены данные клинико-лабораторного и инструментального обследования и лечения 168 человек, находившихся на лечении в ревматологическом отделении краевой клинической больницы №1 г. Хабаровска за период 1991 — 2006 года.

В результате динамического наблюдения за данной группой больных у 84 человек (50 %) миопатический синдром был обусловлен перенесенной тяжёлой бактериальной или вирусной инфекцией или носил паранеопластический характер. У восьми человек (10,5 %), имевших в дебюте ярко выраженный миалгический синдром, в течение года развилась типичная клиника серопозитивного ревматоидного артрита (РА). Больные с вторичным миопатическим синдромом и ревматоидным артритом из дальнейшего исследования были исключены.

Обследовано 76 больных с достоверным диагнозом ревматической полимиалгии по критериям Американской Коллегии Ревматологов (АЯС) (женщины - 82,9 %, мужчины - 17,1 %). Возраст пациентов варьировал от 48 до 85 лет, в среднем составлял 66,2 ± 1,0 года. Соотношение мужчин и женщин, включённых в исследование, составило 1: 4,8. Ежегодно выявлялось

от 4 до 9 новых случаев заболевания. Продолжительность болезни на момент обращения колебалась от 1 до 96 месяцев и в среднем составляла 7,5 ± 1,0 месяцев (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных за период 1991—2006 гг.

Показатели Число больных (п - 76) %

Мужчины 13 17,1

Женщины 63 82,9

Средний возраст больных (лет) 66,2 ± 1,0

Средняя продолжительность заболевания к моменту установления диагноза (мес.) 7,5 ± 1,0

Для подтверждения диагноза использовались модифицированные диагностические критерии Bird Н. (1979):

• Возраст больного старше 50 лет;

• Наличие болей в мышцах, по крайней мере, в двух из трёх следующих областей (шея, плечевой и тазовый пояс);

• Двусторонняя локализация болей;

• Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни;

• СОЭ более 35 мм/час (по Панченкову);

• Отсутствие признаков ревматоидного артрита (критерии ACR);

• Быстрый эффект малых доз преднизолона (не более 15 мг/сут).

Клинические методы оценки костно-суставного аппарата включали в себя определение интенсивности боли, ощущаемой пациентом и оцениваемой врачом по визуальной аналоговой шкале—ВАШ (0-100 мм), продолжительность утренней скованности (мин), уровень элевации верхних конечностей (0-3 баллов), оценку числа болезненных и припухших суставов, исследовалась мышечная сила (0-5 баллов).

Степень активности заболевания рассчитывалась по индексу SDAI-simplified disease activity index for polymyalgia rheumatica (Leeb В., Bird H., 2003). Оценка индекса активности ревматической полимиалгии проводилась по следующим параметрам:

• низкая степень активности < 7;

• средняя степень активности 7-17;

• высокая степень активности >17.

Всем больным проводился тест с малыми дозами преднизолона (10-15 мг/сут) в течение одной недели. При получении положительного эффекта в течение 3-7 дней ГК тест расценивался как положительный, и в последующем доза преднизолона увеличивалась до лечебной (20-30 мг/сутки).

В рамках нашего исследования оценка качества жизни больных РП проводилась с помощью опросника "SF-36 Health Status Survey" и общей оценки здоровья по ВАШ. Для оценки жизнедеятельности пациентов был использован конвенционный опросник (Lee Р. и соавт., 1982). Анкетирование пациентов РП проводилось до начала лечения и через 4 недели терапии.

Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в ККБ №1 г. Хабаровска.

Исследование клинических, биохимических показателей крови и анализов мочи осуществлялось унифицированным методом в биохимической лаборатории (заведующая лабораторией - Александрова Н. М.), иммунологическое исследование крови — в лаборатории клинической иммунологии (руководитель — Калатушкина Г. Б.)

Инструментальные методы включали рентгенографию органов грудной клетки, поражённых суставов, электрокардиографическое (ЭКГ) и эхокардиографическое исследование паренхиматозных органов с допплеровским анализом (ЭХО-КГ).

Анкетирование врачей-терапевтов проводилось с помощью специально разработанной анкеты, содержащей 13 вопросов, касающихся клиники, диагностики и лечения ревматической полимиалгии (кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета» РосздраваРФ, профессор Киселёв С. Н.)

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, версия 11,0 2003 Statistic for Windows, версия 6 на ПЭВМ типа Pentium 4. Выполнялся расчёт описательных статистик. Использовались стандартные параметрические (критерий Стъюдента) и непараметрические (критерий х2) методы. В случае малого числа наблюдений использовался точный критерий Фишера. Достоверность различий между группами при сравнении непрерывных количественных параметров оценивались с помощью t - теста Стъюдента. Для оценки взаимосвязи количественных признаков использовался метод расчёта линейной регрессии и корреляции, в том числе с поправкой Спирмена. За статистически значимые принимались отличия на уровне р<0,05.

Результаты исследования

Определение уровня информированности врачей по вопросам РП

Для изучения уровня осведомленности врачей о ревматической полимиалгии нами было проведено анкетирование 105 врачей-терапевтов амбулаторного звена г. Хабаровска по специально разработанной анкете. Ретроспективный анализ ответов врачей-терапевтов показал, что все терапевты при выявлении больных с миалгическим синдромом в первую очередь исключали онкопатологию. Диагноз ревматической полимиалгии врачами общей практики ранее (до 2000 года) не выставлялся.

Результаты опроса также показали, что большинство респондентов в настоящее время правильно считают, что РП обычно развивается в пожилом возрасте (87,2 %).

Наиболее характерными клиническими проявлениями РП они отметили скованность и боли в мышцах плечевого пояса, шее, бёдрах (69,1 %). 30,9 % врачей неправильно считают, что наиболее характерным признаком РП являются боли в мышцах дистального отдела. 52,7 % опрошенных врачей думают, что суставы вовлекаются в процесс редко, каждый пятый (27,3 %) уверен, что заболевание начинается именно с суставного синдрома, а 20,0 % отметили, что суставы никогда не вовлекаются в патологический процесс.

Подавляющее большинство респондентов (90 %) правильно перечислили основные критерии РП: пожилой возраст, ускорение СОЭ, симметричное поражение мышц, положительный ответ на стероиды.

87,3 % опрошенных врачей среди наиболее характерных лабораторных признаков РП отметили ускорение СОЭ, еще 12,7 % врачей относят к ним анемию, повышение печеночных трансаминаз и мочевой кислоты.

Все без исключения опрошенные специалисты (100 %) отмечают в качестве дополнительных лабораторных признаков, характерных для ревматической полимиалгии, повышение уровня СРБ, 12,7 % - наличие ЬЕ клеток, положительный РФ - 12,4 %.

На вопрос, имеется ли взаимосвязь между РП и болезнью Хортона, 81,2 % опрошенных ответили, что это самостоятельные заболевания, и лишь 18,2 % врачей считают, что эти заболевания часто развиваются совместно.

Среди основных препаратов, используемых для лечения РП, врачами предложены НПВП (36,4 %), ГК (45,6 %), цитостатики (54,5 %) (рис. 1).

78,0 % респондентов полагают, что лечение РП должно проводиться всю жизнь, 11,0 % - от 1до 6 месяцев, столько же (11,0 %) - 1-2 года. При этом 43,6 % опрошенных считают, что выздоровление при РП вполне возможно, однако, больше половины терапевтов (56,4 %) уверены, что лечение к полному выздоровлению не приводит (рис. 2).

74,5 % врачей при рецидиве заболевания прибегают к возобновлению применения ГК, каждый четвертый врач предлагает назначить (25,5 %) НПВП и цитостатики.

M ГК Цииомшш

Рис.]. Информированность врачей Рис. 2, Информированность врачей

о препаратах для лечения РП о продолжительности терапии РП

При выборе препарата и дозы подавляющее большинство врачей (78,2 %) назначают преднизалон в суточной дозе 15-20 мг, 21,8 % врачей назначают НПВП в дозе 150-200 мг/сут,

Таким образом, анализ результатов проведённого опроса покачивает, что врачи ориентированы в проблемах клиники РП, однако, обращает на себя внимание неадекватность предлагаемого лечения, как по группам препаратов, так и по используемым схемам.

Несмотря н-а это, средняя продолжительность заболевания к моменту постановки правильного диагноза составила 7,5 ± 1,0 мес. По нашим данным, диагноз РП от момента её начала впервые верифицировался в интервале от 1 месяца до 2,5 лет. У 90,8 % РП диагностирована на первом году болезни, вместе с тем, у 9,2 % - через год от начала заболевания. Только у 31,6 % заболевших диагноз РП был выставлен в первые 3 месяца, у 64,5 % — в первые 6 месяцев от начала болезни. Продолжительные сроки постановки диагноза РП отмечены и зарубежными авторами (Wu Ilu-Sheng, Tang Fu Lin, 2000); они колеблются от I месяца до 2-х лет.

Нами выявлена чёткая тенденция к укорочению срока постановки диагноза за период с 2000 - 2006 гг. по сравнению с периодом 1991- 1999 гг., когда изучение этой проблемы в Хабаровске находилось лишь на начальном этапе и уровень информированности врачей-терапевтов был недостаточным. Если до 2000 года период постановки диагноза РП составлял 9,9 ± 2,2 месяца, то с 2000 года он уменьшился почти в два раза и составил 5,7 ± 0,8 месяцев.

Ошибки в диагностике РП на догоспитальном этапе отмечены нами у 57 (71 %) больных, причём достоверно чаще (р < 0,05) они отмечались в период до 2000 года. Очевидно, что ревматическая полимиалгия является достаточно редким заболеванием, которое при наличии сопутствующей патологии и пожилого возраста заболевших представляет трудности при постановке диагноза. Среди направительных диагнозов наиболее часто встречались: остеоартроз - 36,8 %, ревматоидный артрит — 28 %, лихорадка неясного генеза — 17,5 %, реактивный артрит — 14,0 %, миеломная болезнь — 3,5 %.

Аналогичные ошибки замечены многими зарубежными авторами. Wu Ни Sheng (2000) и другие отмечали, что наиболее часто при направлении больных в клинику им выставлялся диагноз ревматоидного артрита, лихорадки неясного генеза, полимиозита, реактивного артрита, инфекции верхних дыхательных путей. Наиболее трудной является дифференциальная диагностика РП с ревматоидным артритом (РА) пожилых. По данным ряда авторов, от 4,8 % (Gran J., 2000) до 20,2 % больных (Caporali R., 2001), первоначально отнесённых в группу больных РП, в дальнейшем отмечалась типичная картина ревматоидного артрита. Таким образом, правильность диагностики и эффективность лечения, в первую очередь зависят от грамотности врачей, поэтому активная научно-исследовательская и образовательная работа, проводимая среди врачей терапевтов и ревматологов амбулаторного звена, позволяет повысить информированность врачей в вопросах эффективного мониторирования и лечения ревматической полимиалгии.

Клннико-лабораторная характеристика больных РП а) Клиническая картина у больных с ревматической полнмиалгней

При клиническом обследовании больных было выявлено, что заболевание обычно начиналось остро, сопровождалось лихорадкой до 38° (59,2 %), снижением массы тела (55,3 %). Типичное начало болезни с вовлечения мышц шеи, плечевого и тазового пояса наблюдалось в 86,3 %, в 13,7 % заболевание дебютировало с суставного синдрома, причем, у 3-х больных (3,8 %) - по типу болезни МсСаПу. Болезнь Хортона развилась в 5,3 % случаев.

Миалгический синдром был отмечен у всех больных РП, локализация болей в разгар заболевания обязательно захватывала мышцы плечевого и/или тазового пояса, шею, ягодицы, носила симметричный характер. Вовлечение мышц плечевого и тазового пояса наблюдалось у 60,7 % пациентов, вовлечение мышц плечевого пояса и шеи - у 39,3 % и вовлечение всех трёх областей определялось у 26,3 % больных.

Таблица 2

Общая оценка миалгического синдрома_

Показатели п=76 (т±ст)

Оценка боли по ВАШ пациентом (мм) 69,1 ± 15,2

Оценка боли по ВАШ врачом (мм) 66,1 ± 14,3

Утренняя скованность (мин.) 123,4 ±44,8

Элевация в/конечностей (баллы) 2,0 ± 0,6

Мышечная сила (баллы) 3,2 ± 0,4

Индекс активности (ед.) 32,8 ± 0,8

При поступлении в отделение интенсивность болевого синдрома по оценке ВАШ пациентом была достаточно высокой — 69,1 ± 15,2 мм, по оценке ВАШ врачом - 66,1 ± 14,3 мм. Утренняя скованность в среднем по группе составила 123,4 ± 44,8 минуты. Уровень элевации верхних конечностей в среднем составил 2,0 ± 0,6 балла, мышечная сила — 3,2 ± 0,4 балла. Индекс активности больных РП при поступлении в среднем по всей

группе был высоким и составлял 32,8 ± 0,8 ед. (табл.2).

Суставной синдром отмечался у 32 больных (42,1 % случаев). В процесс преимущественно были вовлечены коленные (43,8 %), лучезапястные суставы (25,0 %). Суставной синдром, у всех больных сочетался с болью в мышцах плечевого пояса, шеи или бедрах (рис. 3).

О 20 40 60 80

---—|-1-,-.—

коленные | --¡~"-

лучезапястные "--* I

грудинно- .—-—.! 1 !

ключичные ; ; ;

локтевые — I ! I

голеностопные "т~~ ', ',

, плюсне- —— I I I

фаланговые ; ; ;

Рис. 3. Наиболее частые локализации артрита (ДИ 95 %)

Из дополнительных симптомов РП в нашем исследовании наиболее часто встречались синдром запястного канала (6,6 %), отёк кисти (9,2 %). б) Изучение лабораторных показателей РП показало, что гематологические изменения, в первую очередь уровень СОЭ, являлись наиболее значимыми. Иммунологические изменения встречались редко и не коррелировали с клиникой.

У 63 человек (82,9 %) отмечалась анемия, причем, у 13 человек (17,1 %) уровень гемоглобина снижался ниже 100 г/л. У 50 человек (65,8 %)

уровень гемоглобина колебался в пределах 100-120 г/л, в 17,1 % случаев -сохранялся нормальным (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика лабораторных показателей у больных ревматической полимиалгией

Лабораторные показатели Число больных (п = 76)

абс. %

Гемоглобин менее 100г/л 13 17,1

Гемоглобин 100-120г/л 50 65,8

Гемоглобин более 120г/л 13 17,1

СОЭ>ЗОмм/час (по Панченкову) 68 89,5

СОЭ<ЗОмм/час (по Панченкову) 8 10,5

Иммунологические нарушения: ЦИК (>56у.е.) 13 17,1

Положительный РФ 0 0

Одним из наиболее важных гематологических показателей является изменение уровня СОЭ, который в нашем исследовании колебался от 5 до 84 мм/час. В 89,5 % случаев (68 больных) СОЭ значительно превышала 30 мм/час, в 10,5 % случаев (8 больных) уровень СОЭ оставался нормальным.

Выраженных изменений иммунологических показателей у больных выявлено не было.

Проведение теста с малыми дозами ГК является неотъемлемой и значимой частью диагностики РП. Рядом авторов (Jones J. и Hazelman В., 1983) он признается обязательным диагностическим критерием РП. ГК тест (преднизолон 10-15 мг/сут) проводился всем больным с подозрением на РП при поступлении в отделение. Эффективность его оценивалась в течение недели.

В нашем исследовании положительный ответ на стероиды был получен в первые часы - у 3,9 % больных, через одни сутки - в 7,9 % случаев, у 77,7 % - через трое суток, у 10,5 % больных - к концу недели.

Таким образом, несмотря на типичность симптоматики РП, которая не претерпела изменений за последние годы, яркость и своеобразие клинической картины заболевания, поставить правильный диагноз достаточно сложно. Всё это служит основанием для продолжения начатой работы.

Расчёт индекса активности у больных ревматической полимиалгиеи

Необходимость всесторонней оценки влияния болезни на важнейшие функции человека очевидна, а возможность количественного их измерения и мониторинга в процессе лечения до недавнего времени представлялась маловероятной (Амирджанова В. Н., 2007). В настоящее время активность болезни признается конечной точкой в лечении ревматических болезней, для объективизации которой разрабатываются математические модели, сутью которых является быстрота, удобство применения и высокая корреляция со степенью активности.

Вместе с тем, до настоящего времени не существует единственного параметра, определяющего активность болезни, что создаёт проблему её оценки практикующим врачом.

В 2003 году известными зарубежными ревматологами В. F. Leeb и Н. A. Bird начато многоцентровое исследование по применению индекса активности для динамического контроля за течением РП.

Мы применили данный индекс активности для мониторирования РП в своей работе, который составлял 32,8 ± 0,8 ед. и 18,7 ± 0,3 ед. (при поступлении и выписке, соответственно), на фоне лечения достоверно (р < 0,01) уменьшался. Однако при выписке у всех больных он оставался повышенным (18,7 ± 0,3 ед.) и не достигал целевого уровня (< 7ед.) (табл. 4).

Таблица 4

Индекс активности при поступлении и выписке

Показатели При поступлении (М±а) При выписке (М±а)

Оценка боли пациентом (ВАШ мм) 69,1 ± 15,2 32,9 ± 10,4*

Оценка боли врачом (ВАШ мм) 66,1 ± 14,3 35,3 ± 10,0*

Утренняя скованность (мин.) 123,4 ±44,8 64,9 ± 18,1*

Элевация в/конечностей (баллы) 2,0 ± 0,6 1,3 ±0,5

Мышечная сила (баллы) 2,6 ± 0,4 4,0 ± 0,4

Индекс активности (ед.) 32,3 ± 1,0 16,6 ±0,47**

Примечание: достоверность * р < 0,05,** р < 0,01

В дальнейшем в результате динамического наблюдения все больные были разделены на две группы: достигшие ремиссии и имевшие рецидив. В группе больных, достигших ремиссии, в течение года ИА достоверно (р < 0,05) уменьшался с 32,3 ±1,0 ед. при поступлении до 16,6 ± 0,5 ед. при выписке.

Рис.4. Динамика индекса активности

Последующее мониторирование показало достоверное (р < 0,01) снижение индекса активности до целевого уровня (10,3 ± 0,6 ед. и 7,8 ± 0,4

ед. через 6 и 12 мес., соответственно). В группе больных, имевших рецидив, динамика индекса активности значительно отличалась. При поступлении и при выписке ИА был высоким и составлял 34,1 ± 1,5 ед. и 18,6 ± 0,9 ед., соответственно. Через 6 и 12 мес. он также оставался повышенным и составлял 16,8 ± 1,0 и 15,5 ± 0,8 ед., соответственно.

Кроме того, расчет коэффициента корреляции методом Спирмена выявил обратную корреляционную зависимость между частотой рецидива и индексом активности через 12 месяцев (Дху = - 0,76, р < 0,001), причем, с увеличением времени сила связи достоверно возрастала (через 1 мес Иху = -0,28, через 3 мес 1Ъсу = - 0,32, через 6 мес 1Ъсу = - 0,57, через 12 мес В.ху = -0,76). Таким образом, использование индекса активности помогает эффективно мониторировать течение болезни, своевременно корректировать длительность приёма и дозы стероидов в повседневной клинической практике.

Стратегическая цель терапии РП - достижение ремиссии или выздоровления, средством выбора в лечении являются стероиды.

Ретроспективное исследование продолжительности приёма преднизолона на амбулаторном этапе лечения в группе ремиссии и рецидива выявило достоверные различия. Больные, достигшие ремиссии, в общей сложности принимали преднизолон в течение 13,0 ± 2,3 месяцев, в группе имевших рецидив, длительность его приёма составила 21,7 ± 5,0 месяцев, причём, в группе рецидивов после выписки преднизолон отменялся в среднем через 3,92 ± 0,7 месяцев, в группе достигших ремиссии - в среднем через 8,78 ± 0,6 месяцев. Мониторирование активности заболевания и продолжительности приёма преднизолона с помощью индекса активности (8БА1) позволяет улучшить отдаленный прогноз у большинства пациентов.

Таким образом, с помощью индекса активности возможно проведение эффективного мониторинга активности ревматической полимиалгии и своевременной коррекции лечения на стационарном и амбулаторном этапах. При достижении целевых значений ББА! у большинства больных отмечается

клинико-лабораторная ремиссия заболевания, что даёт возможность проведения адекватной стероидной терапии и в дальнейшем уменьшает летальность и частоту кардиоваскулярных осложнений.

Оценка качества жизни больпых ревматической полимпалгией

Одним из новых критериев эффективности лечения, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины, является качество жизни (КЖ).

- при поступлении

-при выписке

Рис. 5 «Роза качества жизни» больных РП

Показатели качества жизни больных РП по шкале SF-36 до лечения были низкими. По полученным данным исходно отмечались невысокие показатели физической активности (22,9 ± 7,2), была значительно ограничена повседневная деятельность (28,3 ± 0,8), в первую очередь, за счёт интенсивного болевого синдрома (интенсивность боли при поступлении составляла 30,5 ± 2,1). При выписке больных выявлено незначительное улучшение показателей физического функционирования (39,9 ± 11,2), в большей степени, за счёт уменьшения болевого синдрома (42,2 ± 4,5) (рис.5).

Показатель оценки общего состояния здоровья по ВАШ (мм) достоверно (р<0,05) возрос в 2,5 раза у всех больных (при поступлении 30,4 ± 4,7 мм, при выписке - 75,8 ± 5,3 мм).

При оценке функциональных возможностей пациентов (Lee Р.) с РП достоверно (р<0,05) улучшились показатели нарушения жизнедеятельности

при выписке (15,4 ± 2,1), по сравнению с аналогичными данными при поступлении (30,0 ± 3,6).

Таким образом, нами отмечено, что показатель общей оценки здоровья по ВАШ, показатели физического функционирования и определение индекса активности РП являются достоверно значимыми, имеют высокую степень корреляции и достаточно быстро отражают изменение интенсивности болевого синдрома. Анализируя показатели качества жизни (по опроснику БР-Зб), мы зарегистрировали более медленную и менее значимую динамику показателей физического и психического здоровья у пожилых пациентов. Следует отметить, что в ряде работ (Амирджанова В.Н., 2007) выявлена высокая корреляция между увеличением возраста и снижением показателей качества жизни.

Вероятно, для мониторирования больных РП в амбулаторных и стационарных условиях определения тактики ведения и коррекции терапии предпочтительнее использовать ЗОА1 РП в сочетании с общей оценкой здоровья по шкале ВАШ.

Исходы и осложнения ревматической полимиалгии

В своём исследовании мы провели анализ исходов и отдаленных осложнений, развившихся у больных исследуемой группы до 2005-2006 гг.

Оказалось, что в первой группе больных (находившихся на лечении до 2000 г.) в течение первых двух лет ремиссии достигли 45,5 % больных, в то время как у 54,5 % имелся рецидив заболевания. Во второй группе больных (находившихся на лечении после 200й\) ремиссия РП была отмечена в 77,0 %, и только у 23,0 % больных ремиссия достигнута не была.

Принимая во внимание тот факт, что острый коронарный синдром, мозговые катастрофы, сахарный диабет, остеопоротические переломы являются наиболее частыми осложнениями длительной стероидной терапии,

в нашей работе был проведён анализ имеющихся фопоиых карДиоваскулярйьЕ* заболеваний (КВЗ).

Кардиоваскулярныс заболевания в наших наблюдениях отмечались у % патентов. Частота выявления артериальной гипертонии (АГ) составила 40,8 %, и теми ческой болезни сердца (ИБС) в сочетании С АГ" — 35,5 %, сахарного диабета (СД) — 10,5 %. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе имел место у 8,0 % больных, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) до назначения стероидной терапии у больных не наблюдалось.

В течение последующих 10 лет ОИМ развился у 5 (6,5 %), ОНМК у 12 (15,8 %) пациентов, СД был выявлен у 8 (10,5 %) заболевших, В течение этих лет умерло 9(11.8 %) пациентов, причиной смерти у 8 человек было развитие мозгового инсульта, в одном случае про грессирование cepдeчFюй недостаточности. Остеопоротические переломы имели место в 14,5 % случаев (рис.6).

Осложнения

30,00%

20,00% 15,00% 10.00% 5.00^. 0,0041

ОИМ ОНМК СД Переломы летальность

Рис. 6. Отдаленные осложнения, развившиеся у больных ревматической полимиалгией Осложнения чаще встречались в группе больных, имевших рецидив. Однако ОИМ отмечался только у пациентов, достигших ремиссии (9,8 %). Мозговой инсульт развился у 3 (5,9 %) больных Группы ремиссии и у 9 (36 %) больных в группе рецидива. Сахарный диабет отмечался у 5,9 % и у 20 % пациентов, соответственно по группам (табл. 5).

Таблица 5

Отдалённые осложнения у больных ревматической полимиалгией

Осложнения Ремиссия Рецидив

(п=51) (п=25) X2

ОИМ 5 9,8 % — ----- 57,4*

ОНМК 3 5,9 % 9 36,0 % 51,4*

СД 3 5,9 % 5 20,0 % 54,2*

Переломы 4 7,8 % 7 28,0 % 48,7*

Летальность 2 4,0 % 7 28,0 % 50,7*

Примечание: * р<0,05

Для оценки достоверности показателей разности в исследуемых группах использовался непараметрический метод (х2). Полученные данные превышали расчётные табличные значения для данного числа наблюдений (р<0,05). Кардиоваскулярные катастрофы в первые три года отмечены в группе рецидива в 73,6 % случаев, в группе ремиссии в 65,4 % случаев.

Полученные данные требуют дальнейшего анализа, поскольку на них могли повлиять как относительно небольшое количество клинических наблюдений в сравниваемых группах, так и пожилой возраст больных, имевших ряд коморбидных состояний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и другие). Дальнейшее исследование в этом направлении с увеличением продолжительности и числа наблюдений могли бы выявить значимые закономерности, такие как влияние активности заболевания и длительности приёма стероидов на частоту развития осложнений.

Остеопоротические переломы отмечались в группе ремиссии в 7,8 % случаев, в группе рецидива достоверно чаще (р<0,05) - у 28 % больных. Летальные исходы также чаще отмечались в группе рецидива и составляли 28 % по сравнению с группой ремиссии, в которой летальность отмечалась у 4, 0 % больных (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие информированности врачей общей практики и терапевтов по вопросам ревматической полимиалгии достоверно снижает качество её диагностики и лечения, поэтому в программу постдипломного обучения врачей-терапевтов целесообразно включить раздел системных васкулитов.

2. Изучение клинической картины ревматической полимиалгии показывает, что преобладает типичная клиника РП, в 5,3 % случаев РП сочетается с болезнью Хортона. Наше исследование подтверждает, что синдром ускоренного СОЭ не является абсолютным критерием РП. По нашим данным, повышенный уровень СОЭ отмечался в 89,5 % случаев, у 10,5 % больных он оставался нормальным при типичной картине заболевания.

3. Для объективизации оценки активности РП и осуществления динамического контроля за лечением больных РП целесообразно

-использовать БОА!. Целевой уровень индекса активности составляет < 7 ед., при достижении этого уровня возможно снижение и отмена стероидов. Вместе с тем, оценка качества жизни не является достаточным критерием эффективности лечения у больных с РП.

4. Новые подходы к лечению позволяют оптимизировать длительность приёма и дозы ГК, избежать развития осложнений стероидной терапии, формирования рецидивов и торпидных форм заболевания. Как показывает наше исследование, в результате улучшения информированности врачей общей практики и внедрения индекса активности на амбулаторном этапе количество рецидивов заболевания уменьшилось с 54,5 % до 23,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В постдипломное обучение врачей общей практики и терапевтов необходимо включить вопросы ревматологической патологии, в частности, раздел о системных васкулитах.

2. Для мониторинга активности РП необходимо внедрить индекс активности заболевания (ИА РП), что позволит осуществлять адекватный динамический контроль за длительностью терапии на этапах стационарного и амбулаторного лечения.

3. Снижение дозы ГК при ревматической полимиалгии следует проводить под контролем индекса активности, что предотвратит развитие осложнений и позволит достичь ремиссии заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ревматическая полимиалгия: клиника, лечение /Э.Н. Оттева, Т.Ю. Кочерова //Ежегодная городская научно-практическая конференция: Тезисы докладов. - Хабаровск, 1994. - С.29.

2. Ревматическая полимиалгия / Э.Н. Оттева, Т.Ю. Кочерова //II Всероссийский съезд ревматологов: Тезисы докладов. -

Оренбург, 1996.-С.141.

3. Значимость диагностических критериев ревматической полимиалгии - тезисы /Э.Н. Оттева, А.Б. Островский, Т.Ю. Кочерова //Российская ревматология. — 1999. — № 5. — С.62.

4. Клиническая картина и лечение ревматической полимиалгии / Э.Н. Оттева, Т.Ю. Кочерова, Е.В. Григорьева, Н.Л. Худина //Научно-практическая ревматология. -2005. -№ 3. -С.368.

5. Ревматическая полимиалгия: клиническая картина, индекс активности /Э.Н. Оттева Т.Ю. Кочерова //Здравоохранение Дальнего Востока. - 2006. -№ 5 (25). - С. 14-17

6. Клиническая картина ревматической полимиалгии/Э.Н. Отгева, Т.Ю. Кочерова //Научно-практическая ревматология. -2007. -№3.

7. Ревматическая полимиалгия - обзор литературы/Э.Н. Оттева, Т.Ю. Кочерова //Клиническая медицина, 2007 (принято в печать)

8. Индекс активности ревматической полимиалгии /Э.Н. Отгева, Т.Ю. Кочерова //Клиническая медицина, 2007 (принято в печать)

КОЧЕРОВА Татьяна Юрьевна

ИНДЕКС АКТИВНОСТИ КАК ИНСТРУМЕНТ МОНИТОРИНГА В ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИИ

Автореферат диссертации па соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.08.2007 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 220

Отпечатано в службе множительной техники 680038, Хабаровск, Серышева, 33

По современным представлениям ревматическая полимиалгия (РП) является симптомокомплексом, развивающимся у лиц зрелого (45-60 лет) и пожилого (61-75) возраста.

Ревматическая полимиалгия встречается практически на всех континентах. Пик заболеваемости приходится на седьмой десяток жизни, женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин. Эпидемиологические исследования, проводившиеся в Швеции, Дании, США и Италии, показали, что распространённость РП в разных странах варьирует незначительно и составляет от 4,9 до 11,1 случаев на 100 тыс. населения. Среди группы риска (возраст старше 50 лет) этот показатель возрастает до 53,7 случаев на 100 тыс. населения.

Этиология заболевания до настоящего времени остаётся неизвестной. Изучалась роль Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, parvovirus. B19, herpesvirus и других вирусов, однако, попытки установления определённого этиологического агента заболевания до настоящего времени не принесли ожидаемых результатов [65, 73, 96].

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе ведётся дискуссия о наличии связи между РП и гигантоклеточным артериитом (ГКА). Поскольку известно, что клинические симптомы РП в 40-60 % встречаются у больных ГКА (В. Hamrin, 1964, В. Bengtsson, 1982), в то время, как, у 10-20 % пациентов, с первоначальным диагнозом изолированной РП, имеется гистологически подтверждённый васкулит [189].

Широко обсуждается вопрос, являются ли эти заболевания проявлением одной и той же болезни или это различные патологические процессы с возможным частичным перекрёстом симптомов.

В нашей стране имеются немногочисленные сообщения о ревматической полимиалгии. Приоритет в изучении ревматической полимиалгии принадлежит Н. В. Бунчуку, М. Г. Астапенко, Э. Р. Агабабовой, С. Д. Сидельниковой, которые изучали её с 70-х годов 20 века, однако, эти работы не носили характера1 эпидемиологического исследования. Распространённость заболевания; в России, в том числе на Дальнем Востоке, не исследовалась.

Клиническая- картина РП уникальна и своеобразна1; - дебютирует в пожилом^ возрасте,, имеет остро- развивающийся, болевой; синдром; с, вовлечением; мышц , плечевого, тазового пояса, шеи, носящий, симметричный г характер, а также сопровождается значительным подъёмом уровня СОЭ/СРБ и имеет, яркий; положительный эффект при/ назначении? малых доз преднизолона. Несмотря на это, поставить диагноз РП можно, лишь зная об этом заболевании: В то же время, но словам Н.В. Бунчука, «врач, однажды правильно поставивший; диагноз, вряд ли ошибётся в следующий раз». Ошибочная диагностика в течение: первых месяцев; болезни ведёт к, поздней постановке диагноза; несвоевременному назначению! адекватной терапии; и худшему прогнозу.

Привлекает вниманиеряд проблем,- связанных с разнообразием диагностических критериев РП, которые несколько отличаются, друг от-друга;, а отсутствие консенсуса затрудняет, последующее сравнение полученных результатов ^ этих исследований! Поэтому необходимость, разработаю единыхкритериев заболевания актуальна насегодняшний ?день.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяется; разработке методов и: стандартов; ранней диагностики; ревматических заболеваний? и осуществления: адекватного их мониторирования. Обсуждаются вопросы« широкого использования индекса активности в; ежедневной' клинической: практике врачей, принципы динамического контроля за*течением ревматических заболеваний, поскольку, подавляя активность заболевания, удаётся добиться улучшения качества жизни и: функциональных возможностей больных. Однако до сих пор консенсус в этих вопросах не достигнут [217].

Ряд авторов считает, что для оценки: активности РП возможно опираться на определённые клинические показатели в сочетании с диагностическими критериями (оценка боли по ВАШ, продолжительность утренней скованности, уровень элевации верхних конечностей, длительность ответа на стероиды). Другие исследователи предлагают использовать различные серологические показатели (уровень СОЭ, СРБ, гемоглобина, сывороточного железа, я2-глобулина и другие). Не выработаны оптимальные индикаторы ремиссии РП [34, 35].

В 2004 году в качестве основного инструмента для оценки активности ревматической полимиалгии и возможности суждения о степени эффективности проводимой терапии был разработан и предложен упрощённый индекс активности (ИА РП) [120]. В России подобные исследования не проводились.

Привлекают внимание ещё ряд проблем, связанных с диагностикой и лечением ревматической полимиалгии. Во-первых, ускорение СОЭ, являющееся одним из основных критериев РП, не является абсолютным, как это считалось раньше. У 10-20 % пациентов этот показатель остаётся нормальным. Более того, уровень СОЭ не является критерием для лечения или прогноза. Во-вторых, до настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы, касающиеся длительности приёма и доз стероидов, применяемых для лечения РП. Известно отрицательное действие ГК на минеральный обмен, костный метаболизм, течение сердечно-сосудистых заболеваний. Однако ГК принадлежит особое место в лечении РП. Безопасность назначения ГК, длительность их приёма, дозы и схемы снижения остаются важными задачами ревматологии. Адекватное применение ГК при РП приводит к стойкой ремиссии заболевания, ведёт к улучшению качества и продолжительности жизни больных, позволяет избежать кардиоваскулярных ишемических катастроф у людей пожилого возраста.

Выделение диагноза РП среди других дегенеративных и воспалительных заболеваний является принципиальным моментом, поскольку РП эффективно лечится ГК с достижением ремиссии или выздоровления [190].

Таким образом,. мы видим, что имеется ряд проблем, связанных с диагностикой и лечением РП. Ошибочная диагностика в течение первых месяцев болезни, существование нескольких вариантов диагностических критериев заболевания, отсутствие ясности в оценке показателей активности и достижения ремиссии, неадекватность мониторинга проводимой терапии и неопределённость сроков приёма стероидов - всё это ведёт к поздней постановке диагноза и несвоевременному назначению адекватной терапии, что значимо ухудшает исход.

Актуальность настоящей проблемы подтверждается и ожидаемым постарением населения планеты с удвоением числа жителей старше 50 лет к 2020 году. В связи с этим ранняя диагностика РП и адекватное её лечение приобретают ещё большее значение. ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизировать подходы к диагностике и лечению больных ревматической полимиалгией. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить уровень информированности врачей о ревматической полимиалгии и оценить его влияние на сроки постановки диагноза.

2. Изучить особенности клинической картины ревматической полимиалгии.

3. Провести мониторирование активности заболевания с помощью упрощенного индекса активности и оценить возможность его применения для оценки эффективности лечения.

4. Проанализировать исходы ревматической полимиалгии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе проведённого исследования определён уровень информированности врачей амбулаторного звена Хабаровского края о ревматической полимиалгии.

Впервые рассчитан и внедрён в практику индекс активности ревматической полимиалгии и оценена возможность его использования для мониторинга активности и контроля длительности лечения.

Впервые проведён анализ исходов ревматической полимиалгии и развившихся осложнений за период 1991—2006 гг. в Хабаровском крае.

Отработаны схемы лечения РП в зависимости от вариантов течения РП и степени активности болезни. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные позволили улучшить раннюю диагностику ревматической полимиалгии в Дальневосточном регион, снизить количество ошибок и уменьшить сроки постановки диагноза на догоспитальном этапе.

Внедрение индекса активности РП позволило объективизировать мониторинг активности заболевания, и осуществлять эффективный контроль длительности приёма глюкокортикоидов.

Использование индекса активности даёт возможность достижения стойкой ремиссии, предотвращает развитие рецидивов заболевания и осложнений длительной ГК терапии, что существенно влияет на качество жизни пожилых людей и улучшает их выживаемость. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований (мониторирование активности РП, выработка стратегии лечения) внедрены в лечебных учреждениях г. Хабаровска и г. Комсомольска на Амуре. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Отсутствие информированности о ревматической полимиалгии у врачей общей практики достоверно снижает качество диагностики и контроля за больными ревматической полимиалгией.

2. Использование стандартных критериев диагностики РП позволяет у 90 % пациентов достоверно установить диагноз РП.

3. Дополнительное внедрение в практику упрощенного индекса активности -даёт возможность проведения эффективного мониторирования заболевания в повседневной клинической практике как ревматологов, так и врачей общей практики.

4. Мониторирование болезни с использованием индекса активности позволяет своевременно корректировать длительность приёма и дозы ГК.

5. Предлагаемые подходы к лечению позволяют достичь ремиссии в 80 % случаев по сравнению с 55 % случаев, имеющихся ранее, помогают избежать формирования рецидивов, торпидных форм заболевания, развития осложнений стероидной терапии. Всё это существенно улучшает качество оказания специализированной медицинской помощи пожилым людям.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены и обсуждены, на IV съезде ревматологов (Казань, 2005), на конференции ревматологов (Москва, 2006), краевой конференции (г. Хабаровск 2001г.), на V конгрессе по доказательной медицине (г. Хабаровск 2006 г.), ревматологических конференциях в г. Хабаровске и г. Комсомольске на Амуре (1999-2007 годы), на семинарах ревматологов г. Хабаровска (2000-2006 гг.).

ВЫВОДЫ:

Отсутствие информированности врачей общей практики и терапевтов по вопросам ревматической полимиалгии достоверно снижает качество её диагностики и лечения, поэтому, в программу постдипломного обучения врачей терапевтов целесообразно включить отдельные разделы ревматологии, в частности аспекты о системных васкулитах.

Изучение клинической картины ревматической полимиалгии показывает, что преобладает типичная клиника РП, в 5,3 % случаев РП сочетается с болезнью Хортона. Наше исследование подтверждает, что синдром ускоренного СОЭ не является абсолютным критерием РП. По нашим данным, повышенный уровень СОЭ отмечался в 89,5 % случаев, у 10,5 % больных он оставался нормальным при типичной картине заболевания.

Оценка качества жизни не является достаточным критерием эффективности лечения у больных с РП. Для объективизации оценки активности РП и осуществления динамического контроля за лечением больных РП целесообразно использовать ИА РП. Целевой уровень индекса активности составляет^ 7 ед., при достижении этого уровня возможно снижение и отмена стероидов.

Новые подходы к лечению позволят оптимизировать длительность и дозы приёма ГК, избежать развития осложнений стероидной терапии, формирования рецидивов и торпидных форм заболевания. В результате улучшения информированности врачей общей практики и внедрения индекса активности на амбулаторном этапе количество рецидивов заболевания уменьшилось с 54,5 % до 23,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В постдипломное обучение врачей общей практики и терапевтов необходимо включить вопросы ревматологической патологии, в частности раздел о системных васкулитах.

2. Для мониторинга активности РП необходимо внедрить индекс активности заболевания (ИА РП), что позволит осуществлять адекватный динамический контроль за длительностью терапии, на этапах стационарного амбулаторного лечения.

3. Снижение дозы ГК при ревматической полимиалгии следует проводить под контролем индекса активности, что предотвратит развитие осложнений и позволит достичь ремиссии заболевания.