Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Гигантоклеточный артермит и ревматическая полимиалгия

^ ^ ^ЛАДОШ !.ВДИД1НСйК НАУК РАМН

" 5 ДПР 1993шститут р^-даолопш

На правах рукописи

БУНЧУК

Николай ¡Заснльеиич

УДК 616.72-002

гагАнтажтшниа артекмт

И РЕБ.'.'ЛТИЧЕСКАЯ

лшшллпш

14.00.35 - ревматология

А т т о реферат диссертации в виде опубликозанной монографии на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1993

4 - .-А

ч - < / -

' Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Г.Гусева доктор медицинских наук, профессор Н.П.Шилкина доктор медицинских наук, профессор А.А.Михайлов

Ведущее учреждена: Российский государственна медицинский уттерситот.

часов на заседании Специализированного совета Д.001.18.01 при Институте ревматологии РАМН /Москва, Каширское шоссе, 34-а/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАЫН

Ученый секретарь Споциализиропашюго совета кандидат медицинских наук

А.А.Мотовилов

АКТУАЛЬНОСТЬ. ПРОБЛЕМЫ: Гигантоклеточный артериит /ГКА/ и реп-«аткческая полимиалгия /ГО/ - часто сочетающиеся друг с другом воспали^льше реимнтдаеские-заболевания, общей особенность» ко-торих яьляетсп исключительное развитие после ЬО лет, преимущественно в пожилом возрасте.

Заб^леваемос.ть ГКА среди лиц и ясэрасте 50 лет и старше достигает в некоторк -.транах <4,! -33,ti случала в год на LOO.ООО жителей / ЮагЛл хо и cojr-т, J}tt. //¿Z'toiüj- /#//, а Н1 - 53,768,3 случаев ¡C^m.vjf Т. i, c^-míj-, ooesaV Р., tfjf- /. Суммарная иболвво«?мооть ПСА v № з пожилом ¿азрясте, таким образом, сравнима с боловаумостьв ревматоидным артритом, считающимся ¡шиболее распространении* ревматическим зебалеьанием.

С ннучьпй точки зрения, постоянно :ю,одерживаюп^йся интерес к изучении iííA и И1 модно ооьнонить тем, что эти заболевания нред-с^ав.тшт из -»ебя уникальную "модель" вс-аимодействяя таких общеби-олог'-юс-:dc 'Poi'eccoB, как старение соединительной ткани /сосудов ' и опорно-цвигзтельнс^о еппарата/ н воспаления, а также аутоимцуни-тета. Не.чютря на почти пятидесятилетнюю историю изучения J'KA и Ш, этиология и патогенез этих заболеваний, причины их частого взаимного сочетания остаются неясными. Нельзя признать окончательно заверченными и описание члинических проявлений, вариантов течения г>абптева"чй. Осг^-енио много неясшх вопросов остается при Ш. Frum IfCA чесчтенно относится к системным артериитам, то при Я1 г^толого'-^ятчтчро.кая аартикя изучена недостаточно и вопрос о том, гякие TKf их структуры поражены при РП до сих пор вызывает ;:'скуссии. В!;ска''ЧВй"ись предположения о периартикулярной природе этой болезни i f/oát /. н joAarst//, г/ЛГ /, с том, что в ее осноае всегда лежит скрыто протекающий .артериит / Mi*r>i¿*/' S-, 1912J или артрит аксиальных суставов l/feíty , 1984/. Ги-

- г -

пототичность этих предположений находи1;' отражение ь принципиально различном положения РП п известных классификациях болезной /классификация ВОЗ, 1977; классификации Американской ревматологической ассоциации, 1983/,

С практической точки зрения, актуальность изучения ПСА и ГО определяется, с одной стороны, значительным нарушением состояния больных, возможностью развития серьезных, шгаалидазирующк осложнений /при ПСА/, а с другой - ярким, нередко полностью излечивающим эф{хзктом своевременно назначенных кортикостероидов. Указанные клинические особенности данных заболеваний обосновывает необходимость совершенствования методов диагностики и дифференциальной диагностики, изучения различных вариантов течения болезней, отдаленных результатов лечения. Несмотря на общепризнанную эффективность течения ГКА и ГО кортикостероидами, закономерное развитие серьезных осложнений от этих препаратов /особенно пр1 длительном лечении высокими дозами, свойственном ГКА/ указывает на целесообразность поиска альтернативных методов терапии.

Актуальность изучения ГКА и РП в нашей стране определяется еще и тем, что до сих пор эти заболевания считались редкими, описывались в виде отдельных случаев и не подвергались комплексному клиническому и научному исследованиях!.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью проведенной работы является всестороннее изучение клиники, диагностики, лечения, а также этиологии, патогенеза и патологии ГКА и ГО, основанное на собственных исследованиях и данных литературы. Задачи исследования:

I. Проанализировать клинические проявления у больных ГКА и РП, проживающих в г.Москве и Московской области и сравнить их с аналогичными данными, описанными в других странах и регионах.

2. Изучить состояние скелетных шин, суставов, перипртшсу-л;'р!пк тканей, а также сосудов мнкроциркуллпии у больших И1 и ПСА, определив vnaoTTic изменений со стороны зтих тканей и систем л -Т-ор-!г.:ро!ч'пки ¡слиши'ссгак проявлений заболеваний.

3. Оцепить существуйте критерии диагностики Г1СА и ИТ, проанализировать варианта на"ала и течения птих заболеваний, определить круг Селезней, с которым дол;пна проводиться дифференниаль-нич диагностика, выделить опорные различительные признаки.

4. Оценить непосредственные и отдаленшо результаты лечения ПСА и РП, изучить возможности и результаты применения альтернативных кортикостерондам методам лечения ПСА и РП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведенное, основанное на значительном числе наблюдений исследование HI и ГКЛ позволило установить, что в г.Москве и Московской области эта заболевания не являптся исключительно редкими и что их основные проявления не отлнчаптся от ранее описанных в других странах и регионах. Клини-ко-инструментальное обследование больннх РП позволило впервые обосновать представление об этом заболевании как о системной воспалительной болезни периартикулярных тканей. Комплексное исследование состояния периферических суставов у больннх Ш показало, что скновит,. хотя и составляет зпкономерюе проявление данного заболевания, но не является его основным патологическим субстратом. Эти результаты, так.-е как установленшй в работе факт отсутствия у больных HI нарушений микроциркуляпии, вносят важный вклад в решение дискуссионного вопроса о характере патологического субстрата при HI и взаимоотношений этого заболевания с ПСА.

Впервые отпечена гетерогенность течения HI, выделены: пари-ант, при котором наблюдается спонтанная ремиссия, классический вариант течения, торпидная HI, ТП с хроническим артритом, а так"е

-

ni в сочетании с ГКЛ. Епервне предложена классификация вариантов начала ГКЛ, установлена наклонность к спонтанному стиханию выраженности основного проявления' ГКА - височного артериита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Подробное, систематизированное описание клиники, подходов к диагностике, дифференциальной диагностике, лечению ГКА и HI, изложенное в опубликованной монографии, сопоставление собственных наблюдений с данными литературы позволяет ликвидировать пробел в знаниях об этих заболеваниях у широкого круга врачей.

Разработанные классификации вариантов начала ПСА и вариантой течения РП способствуют более раннему распознаванию отих заболеваний, своевременному их лечению. Установленное в данной работе закономерное развитие у бальных РП синдрома запястного канала и диффузного отека кистей, частое сочетаю«? этих явлений с артритом лучезапястных суставов расширяет представление о клинических проявлениях данного заболевания. Отмеченные в данной работе особенности артрита у больных РП.позволяют облегчить дифференциальную диагностику этого заболевания с ревматоидным артритом у больных пожилого возраста. Предложенная модификация известите ранее axe« 'диагностики РП может'способствовать более точной диагностике заболевания и отграничению его от сходно проявляющиеся болезней. Рекомендуемая в настоящей работе локальная терапия кортикостероидами-торпидного варианта Н1 может позволить добить--ся более быстрого развития ремиссии болезни и уменьшить подавляющую дозу этих препаратов для приема внутрь. Применение пульс-терапии метилпреднизолоном в начале лечения ГКА, впервые апробированное в настоящей работе, мотет усовершенствовать лечение этого заболевания, уменьгкть частоту и выраженность ослотлоний от кор-

тикостероидов, назначаемых внутрь. Отмоченная ранее не сообщавшаяся возможность развития у больные РП в ходе длительного лечения кортикостероидами шофасциальных болевых синдромов, имитирующих обострение Ш и разработаглые локальные методы лечения этих синдромов позволяют избежать необоснованного затягивания кортикостероидной терапии.

ПОЛШЕНШ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩГУ;

1. Основные клинические проявления ГКА и И у больных, проживающее в г.Москве и Московской области, не отличаются принципиально от ранее описанных у больных других стран и регионов.

2. Варианты начала ГКА могут бить подразделены на: а/ ГКА с клинически.яркими признаками темпорального артериита, б/ ГКА с клинически скрыто протекающими признаками темпорального артериита /в том числе: ГКА у больных с преобладающими признаками ГО, ГКА с преобладаниями признаками поражения артерий внекрашальной локализации и ГКА с преимущественно "общими" симптомами/, в/ ГКА с отсутствием как..клинических, так и морфологических признаков темпорального артериита.

3. Характерные клинические проявления. ГО должны быть дополнены артритом периферических суставов, синдромом запястного канала и диффузным отеком кистей, обусловленным тендовагинитом сухожилий сгибателей пальцев.

4. Н1 представляет сооой с-шостоягельное заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся системным воспалительным поражением периартикулярных тканей, а у примерно половины Сильных такие синовиальной оболочки суставов.

5. Ш.ло течению аляется гетерогенным заболеванием. Целесообразно выделение следуюп^х вариантов течения болезни: плрири-ант, хц/зхте;мзую:!>$ся развитием спонтанной ремиссии; классичес-

кий вариант, торпидный вариант ГО, Н1 с формированием хронического артрита и ГО в сочетании с ГКА.

ПУБЛИКАЦИИ. На тему диссертации опубликованы монография, а также 5 печатных работ в центральных изданиях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы докладывались на 1У Всесоюзном съезде ревматологов /Минск, 1991 г./, на заседаниях ревматологической секции Московского терапевтического общества /неоднократно, 1985-1991 гг/, на съезде ревматологов Болгарии /София, 1987 г./, на совместном симпозиуме ревматологов СССР и Болгарии /Стара Загора, 1989 г./.

ВНЕЩШМЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы Института ревматологии РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена в виде опубликованной монографии "Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия", изданной в 1992 г. издательством "ЭРУС" /г.Москва/ тиражом 2000 экземпляров. Монография содержит 157 страниц текста, состоит из трех глав и приложения, содержащего собственные наблюдения больных ГКА и Н1. Указатель литературы содержит 418 источников, в том число 8 на русском языке и 410 на иностранных языках, ссылки на них пронумерованы в тексте, однако, по условиям издания полный у казатель не опубликован; его предлагается выслать по письменной просьбе. В монографии приведен список наиболее существенных и обзорных работ /26/. Монография содержит 16 таблиц /7 из них оригинальные/, 4 рисунка /I из них оригинальный/, II клинических примеров /6 из них оригинальных/.

/

. -

МАТЕРИАЛЫ И. МЕТОЛД ИССЛЕДОВАНИЯ Данная работа основывается на наблюдениях 100 большее: 33 больных ПСА и 67 больных Ш /изолированной Ш, т.е. больных, у которгх в процессе' наблюдения но отмечено клинических признаков ГКА/. Длительность наблюдения составляла от 1 до 87 месяцев /в средне«, 19,6 мес./. Кроме того, в процессе выполнения настоящей работы использовались материалы обследования и наблюдения еще 47 большее преимущественно пожилого возраста с различными, сходно проявляющимся заболеваниями.,При проведении рентгенологических, сцинциграфических,' микроциркуляторкых и электромиографических исследований привлекались в качестве"контрольных" больше остеоартрозом коленных суставов или остеохондрозом позвоночник, соответствующие по полу и возрасту больным ГКА и Н1.

Диагноз ГКА устанавливался на основании критериев ЗоУеэ и В. /, а после опубликования диагностических

Критериев Американского колледжа ревматологов IНги/скг, и соавт.',1990/ также и на основании этих критериев. С диагности-. ческой.'целью 9 больным проведена биопсия височной артерии с последующим гистологическим исследованием в морфологической лаборатории Института ревматологии.

Диагноз Ш устанавливался на основании диагностической схемы' На.г>и6л/ в>. /1972/, которая по мера накопления личного опыта <5ыла модифицирована /см. ниже/. В диагностике ГО и ГКА большое значение придавалось динамическому наблюдении и оценке результатов лечения.

В обследовании больных помимо общеклинических методов, принятых в ревматологии / с особым вниманием к ¿остоянию опорно-двигательного аппарата и сосудов/, использовались такие ренггенАло-гичесете методы сценки суставов и позвеночтлка, иммунологические

метода /определенна ревматоидного фактора, штдг/клеарнсго фактора, антител к да, С-реактивного белка.циркулирующих иммунном комплексов, иммуноглобулинов в сыворотке крови/, биохимических методой /остроФазоЕые белки, общий белок и его фракции, трансами-казн, щелочная фосфатаза, кр^гинфосфокиназа/, по показаниям -ультразвуковой дспплеровское исследование сосудов, офтальмоскопическое и нег.гсолсгическос исследования, а также различнее методы исследования, направленные на уточнение состояния внутренних органов.

Специальные методы исследования.

Состояние скелетных мышц.У 8 больных РП и у 4 больных контрольной группы /всего 17 определений/ было проведено исследование уровня миоглобина методом НТГЛ /совместно с профессором A.M. Поверенным» Институт медицинской радиологии АМН СССР/. У 10 больных HI было проведено електромиографическое исследование игольчатыми электродами 40 скелетных мкшц / в зоне болей/ совместно с С.С.Никитиным /Институт патологической физиологии АМН СССР/.

Состояние суставов у больных HI [игралось рентгенографическим и сцинциграфическим методами. У 15 больных HI и 7 больных контрольной группы было изучено состояние грудиноключичных суставов методом прицельной рентгенографии. Оценка изменений проводилась тремя независимыми исследователями слепым методом / совместно с сотрудниками Института ревматологии М.И.Бокаревой и В.Н. Хлрстковой/. У 23 больных РП /у 13 из них до и после лечения кор-

тикостероидами/ и у II больных контрольной группы проведено сцин-

99м

циграфическое исследование суставов с использованием Те-техни-фора /совместно с сотрудниками Института ревматологии М.И.Бокаревой и 0.В.Пушковой/. Оценка результатов исследования проводилась

двумя методами: визуальны;.) и с использованием коэффициента накопления изотопа, вычисляемого путем деления числа имупульсов над исследуемым суставом нз число импульсов над бедренной кость». У 7 больных Н1 была изучена синовиальная жидкость, полученная из колешгых суставов.

Исследования состояния сосудов микроциркуляторного русла проведены у 4 болышх ГКА, 13 болыых Ш /до и после лечения

преднизолоном/ и у 8 больных контрольной группы. Оценивались: 133

клиренс Хе из кожи предплечья, мышц голени и бедра, а также реакция на физическую нагрузку в'условиях ишемии / совместна с сотрудником Института ревматологии Э.С, Мач/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБОБЩЕНИЕ Гигантоклеточный артериит Анализ основных клинико-лабораторных проявлений у 33 наблюдавшихся больных ГКА показал, что принципиальных различий с ранее опубликованными сообщениями на эту тему в других странах и регионах нет /таблица I/. Некоторые расхождения в частоте отдельных проявлений в основном обусловлены тем, что конкретные цифры во многом зависят от тщательности и целенаправленности обследования /ряд проявлений ГКА может протекать скрыто или быть слабо выраженными/, длительности течения болезни до'начала терапии, применяемых методов обследования, определенных трудностей при разграниче- . нии проявлений ГКА от симптомов сопутствущих заболеваний, нередких в пожилом возрасте.

Средний возраст начала ГКА составил 66,4 года /от 51 до 79 лет/, среди больных преобладали женщины /ж:м « 1:2,67/, что совпадает о данными литературы (Нил/Жег. &. и соавт.,1990; /3. и 'УПлСттГлСб ф, 1561/ о развитии заболевания только во'вто-

Таблица I. Частота основных клинико-лабораторных проявлений у больных ГКА /б %/.

Собственные Обзорные данные Данные НкУ-Проявления наблюдения &oo£mtw/ ß., det, G-. и со-

41=33 1979,11=729 авт. ,1990,<п=214

Головная боль 91

Локальные изменения височных ар- 76 терий

болезненность 49

снижение пульса 61

"Хромота" при жевании 15

Зрительные нару- пд

шения

слепота 24,2

Признаки поражения аорты и ее ветвей 45

Ревматическая полимиалгия

Артрит 21

Лихорадка 76

Похудание 30

СОЭ > 50 мм/час 61

Повышение аспараги-новой трансаминазы 6

Повышение щелочной фосфатазы 38

60 /36-100/

55 /28-91/ 51 /23-72/

36 /4-67/ 36 /7-66/

64,5

57,3 22,2 35,2

38.5

27.6 9,8

Данные Kt&W В. и соавт.,13,7 /71----

/П=248/ 47 /20-85/

52,9

Данные 6u/siuij W^ 3,7 /п=520/ Л

48 /71-98/

45 /16-76/

86,5

Данные Sovs/eVifcck. Vl. и соавт. ,1989 15

mt _п«

49

- и -

рой половине жизни и преимуществешго у женщин.

Висо^нкЯ астергат. Те или иные /клинические и/или морфологические/ признаки височного артериита были выявлены у 30 из 33 больных ПСЛ. Наиболее частым его проявлением- была головная боль преимущественно височной локализации /у 91# больных/. Наиболее г.о "устойчивым" объективным признаком височного артериита было снияснпс /пли отсутствие/ пульса па височных артериях /у С1Й болит/, другие ле пр:знаки - болезненность височных артешй при пгльпации, инфильтраты и области височных артерий и болезненность скальпа - выявлялись реже, у 49, 9, ЗЯ больных соответственно. Одностороннее наличие первых двух объективных проявлений височного артериита отмечалась у 25 и 6/5 больных. Отсутствие пульса на височтмх артериях является наиболее стойким признаком текпо-ральнсго артершта, этот симптом оставался надолго /если ке навсегда/, но исчезая после спонтанного прекращения калоб на головную боль и дагпс под влилтгпем лечения кортикостсроидами. Поэтому дашаД ситатом может считаться "визитной карточкой" ГКА.

Другие признаки и симптош височного артериита /головная боль, болезненность височных артерий и др./ были подвержены спонтанной /т.е. без прлменения кортикостероидов/ положительной динамике /у 27% больных/,что доляно учитываться прл диагностике ГКЛ.

Максиллл£шй_а£герипт. Симптомы поражения верхнечелюстной артерии - ветви наружной сонной артерии - в частности, своеобразное ощущение перемежающейся "хромата" при жевании считаются наиболее специфичным;! проявлениям ГКА / Ниг/Леч (г. и соавт., 1990/. Мы смогли отметить симптомы максиллярного артершта у 9 больных ГКА /273«/, в том числе "хромоту" при жевании у 5 болыпк /15«/ и"немотивировлнкыр" боли в зубах еще у 4 болып-к /12*/. Но-

обходимо отметить возможность спонтанного прекращения жалоб на "хромоту" при жевании /отмечено у одного из 5 больных/, а также трудности правильной интерпретации жалоб, возникающих при жевании у больных ГК^, так как часть из них / в частности, болевые отпущения/ может быть связана не с максиллярным, а с темпоральным артериитом из-за вовлечения в патологический процесс височной мышцы, участвующей в жевании /оти явления были отмечены нами у 16 больных ПСА/. Недостаточно четкое разграничение характера жалоб, возникаюиртх при жевании, подчас невозможность получить четкую информацию от пожилого больного, вероятно, объясняет различия в частоте выявления феномена "хромоты" при жевании в различных исследованиях /таблица I/.

Нарушения зрения^ Различные нарушения зрения составляют характеру» особенность ГКА в сравнении с другими системными васкулитзми и наблюдались нами у .10 больных /ЗОЙ/. Среди них наибольшую угрозу представляют ишемический неврит зрительного нерва и окклюзия центральной артерии сетчатки, развивающиеся внезапно и почти всегда заканчивающееся необратимой слепотой /соответственно; у б и 2 наблюдавшихся наш больных/. Не менее серь-езннми с прогностической точки зрения и своеобразными глазными симптомами являются кратковременное преходящее снижение зрения //г диплопия и птоз, считающиеся предвестниками стойкой слепоты.' Мы наблюдали <г-п?«£гггс^/.г -/г^з " у 3 и диплопию - у I больной.

Ег1(е одной важной особенностью нарушений зрения у большее ГКА является "феномен поражения второго глаза" - реальная возможность возникновения поражения второго глаза /особенная высокая в первые недели/ после развития первоначальных нарушений

зрения /наблюдался нами у двух больных/. Этот феномен можот бить предотвращен только своевременной терапией большими дозами кортикостероидов.

Понижение аорта и отхо^яирк от_иее_ветвей. У 455» наблюдавшихся больных Г1{Л бчлн отмечены признаки поражения аорты и отходящих от нее магистральных артерий /артерии шеи, плечевого, тазового пояса, конечностей, коронарные артерии/. В большинстве случаев эти проявления были слабо клинически выражены /систолические шумы, ослабление или отсутствие пульса / таблица 2/.

Таблица 2. Соотношение ир1энаков поражения магистральных артерий шеи и конечностей /систолические шумы, нарушения пульса/ и жалоб у больных ГКА.

Артерш шеи Брах фаль или чичи юце-шй ствол подклю-га арте-рга Верхние конечности Нижние конечности

шумы жалобы шумы жалобы щуш изменения цульса жалобы пумы изменения пульса жалобы

4 - 5 - 6 б 3 4 9 4

Частота жалоб, связанных с нарушениями артериального кровотока, была заметно меньше, чем частота выявленных изменений, Ише-мические жалобы ни разу не отмечались у болышх с систолическими шумами над артериями шеи, брахиоцефальным стволом или подключичными артериями и существовали только примерно у половины больных с признаками поражения артерий конечностей. Однако, у отдельных больных нарушения артериального кровообращения /преимущественно в нижних конечностях/ были значительными, жалобы на перемежаюпу-

юся хромоту при непродолжительной ходьбе выходили на первый план у 3 наблюдавшихся больных.

Эти особенности "синдрома дуги аорты" у больных ГКА указывают на необходимость активного целенаправленного обследования всех больных ГКА /а также РП/ в отношении скрыто протекающего поражения аорты и магистральных артерий, поскольку эти локализации артериита /особенно поражение аорты, церебральных и коронарных артерий/ следует отнести к разряду наиболее прогностически неблагопрштных. Обязательным является исследование пульса на артериях конечностей, вускультация магистральных артерий шеи, плечевого пояса, аорты, рентгенологическое исследование аорты /грудной отдел/, оценка ЗгГ, а оптимальным - также ультразвуковое допплеровское исследование! кровотока в указанных артериях.

^^гае_юшнические_П£оявления ГКА. Поражение артерий мелкого калибра, в том числе внутриорганных артерий считается в настоящее время вполне возможной, хотя и редкой локализацией ГКА. Относительно более часто поражаются мелкие артерии женских репродуктивных органов, молочных желез, периферической нервной системы 1$о//л/ел/'£Ссс&. Ю. и соавт.,1989 и др./. Среди наблюдавшихся нами больных достоверных признаков артериита мелких артерий не отмечено, хотя у отдельных пациентов можно было их подозревать /снижение слуха, эписклерит, нарушения осадка мочи/.

Ревматическая полимиалгия отмечена нами у 76% больных ГКА, в большинстве случаев / у 52% больных/ она предшествовала сосудистым проявлениям ГКА за 1-72 месяца, но нередко развивалась и после начала ГКА / у 32% больных/. Клинические признаки Н1 / в частности, локализация болей, их распространенность, нарушения движений/ у больных ГКА не отличались от больных изолированной

га.

У болыгах ГКА выявлен артрп?, характеризующийся теш же особенностями /моно-, олигоартрит, несимметричность поражения суставов, преимущественное вовлечение гр/диноключичных и лучеза-иястшх суставов, редкое поражение мелких суставов кистей и стоп, серэнртатппность по ревматоидному фактору/, что и apTpiT у больных И1. У всех больных ПСА, имевших артрит, отмечалась так.та и Н1. У всех больных ГКА, за исключением одного, артрит был кратковременным, без следа уходившим после назначения кортикостероидов. Липь у одного больного отмечался- серонегативньгй хронический артрит левого голенос&пного сустава и 11-1У суставов левой стопы, развившийся через 23 месяца после начала ГКА /после отмены кортикостероидов/. Синдром запястного канала отмечен нами только у одного больного ГКА, у которого также отмечалась HI и артрит лу-чезапясткых суставов.

Об'дие стгмптомн /таблица I/ в виде лихорадки отмечены нами у 7G% больных ГКА / у 56% из них - температура тела поднималась до 38° С и выше/; снижение массы тела - у 30% больных.

Лаботато£ные_нащиениял У всех больных ПСА отмечалось повышение СОЭ, часто до значительных величин; у выявлялась анемия, а у части больных - повышение уровня "печеночных" ферлэнтов в сыворотке крови, чаще небольшое /более, чем в 1,5 раза выше нормы липь у 3 больных/. Выявленные у отдельных больных ПСА ревматоидный фактор и антинуклеарный фактор / в небольших титрах у 9 и 25)5 больных, соответственно/ переставали определяться после начала кортикостероидной терапии. Уровень циркулирующее иммунных комплексов в сыворотке крови был умеренно повышен в два разя выше нормы - только у 3 больных/ у 52Я больных ГКА /метод преципитации в 3?í полиотиленгликолс/.

- К -

Варианты начала ГКА. Анализ собственна; наблюдений, а также данных литературы позволил классифицировать различные варианты начала ПСА следующим образом.

1. ГКЛ с клинически яркими признаками темпорального артериита /"классический П<Л"/.

2. ГКЛ с клинически скрыто протекающими признаками темпорального артериита /биопсия височной артерии всегда выявляет типичные гистологический изменения/.

2.1. ПСА у больных с преобладающим пргзнаками ревматической полимиалгии.

'¿.'¿. ПСА с преобладающими признаками поранения аргерий пнекраииальной локализации.

2.2.1. ГКА с преобладающими нарушениями зрения.

2.2.2. ПСА с преобладающими признаками поражения аорты или ее магистральных ветвей.

2.3'. ПСА с преимущественно "общими" симптомами /"оккультный" ПСА/.

3. ГКА с отсутствием как клинических, так и морфологических признаков темпорального артериита /"обезглавленный" ПСА/.

Первый вариант качала ГКА характеризовался клинически, в пешую очередь, яркими проявлениями темпорального /и/или максил-лярного/ артериита , наблюдался нами у большинства /15/ больных и поэтому может считаться классическим. Другие проявления заболевания в этих случаях могут быть самыми разнообразным! или полностью отсутствовать. Второй вариант начала ПСА характеризуется тем, что темпоральный артериит в этих случаях протекает "тихо", скрыто, хотя при внимательном расспросе больного типичные жалобы и изменения височных артерий как правило выявляются./15 наблюдавшихся нами больных/. В одних случаях при данном варианте начала ГКА на первый план в клинике выходят признаки И] /у Ю больных/, б других - признаки поражения ' вне краниальных' артерий /аорты, ее

дуги, магистральных артерий конечностей/ или нарушения зрения /у одной больной/, в третьих - линь "общие", конституциональные симптомы в сочетании с высокой СОЭ, анемией, повышением "печеночных" ферментов /у 4 больных/. Такой "оккультный" вариант начала ГКА представляет значительные трудности,ipym диагностики, нередко у таких больных возникает предположение о скрыто протекающей опухоли, инфекциях или других не связанных с поражением сосудов заболеваниях.

Наконец, третий вариант начала ПСА, названий нами "обезглавленным ГКА" характеризуется отсутствием как клинических, так и морфологических признаков темпорального артериита, он наблюдался наш у 3 больных. У всех этих больных на первый план в клинической картине выходили признаки поражения магистральных артерий конечностей в сочетании с HI, а также общими симптомами и типичными лабораторными нарушениями.

Приведенное разделение условно, так как ГКА рассматривается здесь только в пределах определенного и, как правило, небольшого интервала времени. В дальнейшем /иногда быстро, за несколько дней или недель/ клиника болезни может видоизмениться, дополниться и классификационный вариант,соответственно, тоже изменится. Но, с другой стороны, знание вариантов начала болезни исключительно важно с диагностической точкипрения, поскольку своевременно начатое лечение способно предотвратить сосудистые катастрофы.

Диагностика и дифференциальная диагностика ГКА. В период проведения настоящей работы были опубликованы новые диагностические критерии ГКА, полученные в результате многолетнего интернационального исследования / //i//vVet G-. и соавт.,1990/ и обла-

дающие высокой чувствительностью /93,и специфичностью /91,2?»/. Оценка дашшх критериев у наблюдавшихся нами больных показала, что диагноз ГКА был достоверен у 31 из них, что указывает на высокую диагностическую значимость и позволяет рекомендовать их к широкому практическому применению. Лишь у двух больных с так наз. обезглавленных) ПСА необходимого числа критериев для постановки достоверного диагноза болезни не набиралось. Однако, диагноз ГКА сомнений у етих больнш^так как у ¡¡гас отмечались отчетливые признаки поражения магистральных артерий конечностей в сочетании с типичной Ш, значительным увеличением СОЭ; применение кортикостероидсв оказало яркий положительный эффект. Существование такой комбинации симптомов при ГКА просто не предусмотрено указанными выше диагностическими критериями, что свидетельствует о необходимости их совершенствования.

Шопсия височной артерии была проведена /совместно с хирургами В.Т.Ероховым, А.С.Чикликчи и М.И.Бокаревым/ у 8 большх данной группы. У 5 из них обнаружен гигантоклеточный артериит, у одного - негранулематозный артериит, в одном случае гистологические признаки артериита не выявлены /у больного с достоверным ГКА и яркий, по клиническим данным, темпоральным артериитом/ еще в одном случае биопсия была технически неудачна. Относительно нечастое использование данного метода диагностики ГКА в настоящем исследовании объясняется тем, что мы, так хе как и большинство других авторов,считаем, что биопсия височной артерии должна применяться лишь у больных с неясным диагнозом, и недр* целесообразна при наличии типичных клинических проявлений /например, темпорального артериита/, где она не приносит новой диагностической информации и даже может быть негативной из-за ло-

кальнссти гистологических изменений, в случае же отсутствия Клинических признаков темпорального артериита биопсия нередко дает н^г*результаты.

Дифраронциалышя диагностика ГКА, как показывает наш личный огггЛ и изучеп;с литература, должна проводиться главным образа с д.угими системными зпскулитами /преимущественно с гра-нулематозными/, а так.тс с системным амилоидозом. Особую настороженность 1; возможному наличию ГКА следует иметь у пожил;« болы*,-х с лихогиг-'пй неясного ген^за. Мы на блюдя ли выходящую иг; по',—ый Г..-Э«' лихорадку /и другие "обиде" симптомы/ у 4 боль-:п;*х Пи. С ре д иг/й срок существования .иссорадки до появления других симптомов ПИ был рзЕеч V них 5 мес. >: взтгчронал от 1 дп 20 мое.

Леченые ПСА.-'. У всех больных ГКА лечение проводилось корти-•состероидя»."; и условно разделялось !;з два этапа: период подавляющей терагки и период снижения дозы кортикостеропдов.

Пр; выборе начальной подавляющей дозы кортикостероидоп мн руководствовались, главным образом,следующим обстоятельством: . имеется или нет у конкретного больного проявления ГКА, характерные для прогностически ^благоприятных локализаций патологического процесса: зрггельнне нарушения, церебральные, коронарные, эорталыше симптомы. В случае их наличия терапия начиналась с ПШ"?» <?НИЯ преднизглоня в дозе 60 мг в день. При отсутствии ука-за^'-тх- сямп-омов, преобладании в клинической катлгаге признаков темпорального артериита, ревматической полимиалгии, порчгянля магистгальных артерий конечностей /с относительно неяркими проявлен, ими/, общих симптомов - начальная доза преднизелона оставляла £0-50 мг в день.

В последнее время у болыпк второй группы ш предпочитаем начинать подавляющую терапию корггикостероидами с применения пульс-терапии метилпреднизолоном / внутривенное введение препарата в дозе I г в сутки тря дня подряд/, а затем уже переходить на прием преднизолона внутрь. Это обусловлено тем, что отсутствие у отих больных клинических проявлений поражешш сосудов прогностически неблагоприятных локализаций не исключает скритого артериита, истинную распространенность к выраженность которого известными на сегодня методами оценить невозможно. Мы щмкенили такую тактику лечения у 7 больных ГКА и убедились в хорошей переносимости пульс-терапии у пожилых больных.

Подавляющий период терапии продолжался обычно около I мес.; до купирования проявлений заболевания, обусловленных преимущественно экссудативными воспалительными изменениями сосудов: головных болей, инфильтратов вокруг височных артерий, а также лихорадки, Н1, нормализации СОЭ.

Период снижения дозы кортикостероидов занимает у больных ГКА значительный период времени, существенно больший, чем прг РП. Отменить преднизолон удалось 10 больным в срок от 5 до 39 месяцев / » среднем, через 22,3 мес./. Последующее наблюдение этих больных в течение 4-52 месяцев показало стойкость достигнутой ремиссии. Следует подчеркнуть, что такие ипемичеекгз проявления ГТСЛ, как: неврит зрительного нерва, шумы над артериальными сосудами, явления перемежающейся хромоты, отсутствие пульса на артериях конечностей редко претерпевали существенную положительную динамику. У ряда больных нам не удавалось настоять на окончательной отмене преднизолона из-за их опасения развития обострения болезни; они в течение многих месяцев и лет продолтл-

от принимать около 2,5 ?.г препарата в день.

Значительная длительность пршгенежш г.ортикостерсидог при ГКА объясняется у многих больных и объектившп.ш причинами, в частности, нередким возникновением обострений болезни при сни>:е-шн' лозы чортикостероидов. Подобше явления отчечеш у 15 больных ГКА, причем неоднократно; у 8 из этих больных в период обострения присоединялись новые, ранее отсутствующие симптомы артериита.

Вынужденное применение у больных ГКА больших доз кортико-стероидов в течение длительного времени приводило нередкому развитию осложнет!Й, в том числе выраженному синдрому Куцлшга -у 6 больных, сахарном}' диабету - у одного, клинически выраженной спондилопатии - у 2, артериальной гипеотензии -у 4, тромбозу центральной вены сетчатки - у одной больной.

Попытки применения у больных ПСА альтернативных методов лечения 'кек правило, вместе с кортикостероидаш/ нз дали положительных результатов. У трех больных был применен диафенил-сульфон /дапсон/ в суточной дозе 100-300 мг,в среднем, в течение месяца; во всех случаях его пришлось отменить из-за побочных ре.ггцг* " гтсус^ии эффекта. У 9 больных ГКА были применены цитот^:<с.»ческне иммунодс-прессанты /у двух - хлорамбуцил, у одной - метотрексат, у 6 - циклофосфамид/. Поводом к назначению этих препаратов были либо затруднения в снижении дозы кортико-стероидов /они применялись всем боль, ых/, либо наличие клинически выраженных окклюзий магистральных артерий конечностей. Хотя у р-тдп больных эти препараты применялись длительно /несколько месяца/, нам ни разу не удалось отметить выраженный положительный эффект. У трех больных препараты пришлось отменить из-за развития серьезных побочных реакций.

Репматическая полимиалгия

Развитие Ш отмечено нами только у лиц в возра те 45 лет и старше. Средний возраст к началу заболевания составил 65,9 лет /от 45 до 64 лет/, среди заболевших преобладали женщнш /отношение а:М"4,2/.

Проявления РП представлялись в виде комбинации трех синдромов: синдрома своеобразного поражения опорчо-двигательного аппарата и ьоспсцифических "общих" /конституциональных/ признаков и лабораторных нарушений. Первый и третий синдромы набятопплись у всех больных РП, второй - был ччст, но непостоя- ' нен.

В таблице 3 приведены д,. лные о частоте основных проявлений РП у наблюдавшихся нами больных в сравнении с аналогичными сведениями зарубежных авторов. Как видно из таблицы, частота большинства проявлений Н1 среди наблюдавшейся нами группы больных

. примерно совпадала с данными, известными в лите{итуре. Различия отмечались лишь в отношение частоты артрита периферичоскчг суставов и: синдрома запястного канала /ь ьчшем иссг-г.дован^ч она была большей/, что может объясняться стсут^икем достаточного внимания указанных авторов к этим обычно неярким проявлениям РП.

Поражение опорно-двигателького аппарата при Н! включало характерный болевой /"миалгический"/ синдром, артрит, синдром запястного канала и диффузный отек кистей.

Болевой /"шалгический^/_синдром имеет при Н1 ряд примечательных особенностей: характерную стереотипную локализации, обязательные нарушения движений, небольшую пальпчторную болезненность тканей в зоне болей, соответствие степени выраженности болей и /особенно/ ограничений движений степени повышения СОЭ,

- дз

Табт-ия 3. Частота /в процентах/ основных клинических и лабораторных проявлений Н1.

-П - число наблюдений

Собствен- ¡(апиУй, С/гидл/]} Т? Признаки, симптомы и лаборатор- ше данные 1972 и созвт.,1982 то нарушения п=93 Ч^96

Стдром поражения опорно-двигательного аппарата

Боли в области плечевого пояса 99 99 100

Боли в области тазового пояса 90 90 ео

Боли в области шеи 88 87 66

Боли в трех указанных: областях 78 69

Артрит периферических суставов 45 28 8

Синдром запястного канала 18 - -

Диффузный отек кистей 10 27 -

йкорадка

Синдром "общих" признаков 54

Снижение массы тела 52

Синдром лабораторных нарушений

Повышение СОЭ

Повышение уровня щелочной фосфата зы

Повышение уровга ахспарагино-вой трансакиназы

100

92 66

99

/более 20 /более 50 ш/час/ мм/час/

43 26

13 /более 38 /

15

16 35

-¡м -

быструю и полную /"разительную"/ динамику вскоре после применения кортикостероидов в небольших дозах,

Боли при Ш всегда были первым проявлением болезни и имели стереотипную локализацию: область плечевых суставов, проксимальные отделы плеч, леи, тазобедренных суставов, ягодиц, проксимэль-. них отделов бедор; они были двухсторонними и симметричными. У каждого больного болевые опущения охватывали не менее двух из следующих трех областей: плечевой, тазовый пояс и шел. Боли при И! пак пш.'.ило были сильными, постоянными, усиливались при движениях, сопровождались утренней скованностью. Они всегда сочоовок-дались нарушением даилсгг.й л плечевых, тазобедренных суставах и/или шейном отделе позвоночника. Выраженность нарупений движений более всего соответствовала клиническим представлениям об активности болезни и была нередко настолько велика,- что полностью обездвиживала больного. Для большинства больных ГО характерно наличие пика болезни—выявление которого представляется важным для диагностики НЬ периода болезни, когда выраженность болей и степень о^здвиженности постепенно нарастая, становятся максимальными. Мы смогли отметить развитие пика Н1 у 78& наблюдаемых больных, причем у большинства из них он отмечался в пределах первых двух месяцев заболевания. В тех случаях, когда развитие пика заболевания не удавалось выявить, как правило,был рано установлен диагноз Ш и рано начато лечение кортикостероидами.

Задаваясь вопросом об источнике болевого синдрома при ГО, мы считаем логичным объяснить его поражением преимущественно пе-риартикулярных соединительнотканных структур /сухожилий,капсулы, мест их прикрепления в области суставов/. Об этом свидетельствует следующее. I. Характер болей и нарушений движений в плечевых и тазобедренных суставах, аналогичный тому, что наблюдается при пле-

челопаточном периортрите и периартрите тазобедренных суставов: значительная выраженность и распространенность болой в сочетании с небольшой болезненности^периортикулярных тканей, узко локализованной околс плечевых и тазобедренных суставов. 2. Характерце для пер'аотрита на, ушения движений, особенно со стороны плечев;;.х суставов. У большинства больных огратченн преимущест-вешто активные движения, особенно отведение и ротация. Пр1 тес-тиропа^""' отд^^ных активтп/х движений в плечевых суставах в условиях сопроп-т ''Имя этим движениям со стороны врача /т.е. напряжение ^тдекоинх скелетных мнтц и их сухожильного аппарата, участвук'дтс з дгижениях/, отмечалось появление или усиление болей в зоне прикрепления сухожилий данных мнкц в области сустава. Указание явления характерны для так называемого простого тендингта. У ряда больных РП отмечались признаки ретрак--тильног'о клпеулкта плечевого сустава: наряду с ограничен,1ем активных движений быте нарушены /иногда даже в большей степени/ и пассивные движения. 3. Отсутствие изменений со стороны скелетных «-"шт. Хотя ограничения движений при Ш напоминает то, что отмечается у больных ди-Т>фуз!пши заболеваниями скелетных мьпиц /например, полимисзитом/ и больные Я1 нередко жалуются на слабость, объективных изменений со стороны скелетных мышц пр! данном заболйваниг нг отмечается, ото установлено нами /совместно с С.С.Никитиным - научным сотрудником Института патологической физиологии АМН СССР/ пр! проведении электромиогрэфического исследования отдельных скелетных шшц в зоне болей. В 29 из 40 скелетных мышц сред!ия длительность потенциалов двигательных единиц - одного из важнейяих параметров электрофизиологического состояния мыец - соответствовала норме для пожилого возраста или была

- Л6 -

изменена незначительно / в пределах первой ол-зктромиографической стадии денорвационно-репннервационного процесса по Б.М.Гехту/. В II мышцах зарегистрированы изменения потенциалов двигательных единиц, характерные для второй стадии данного процесса, хота степень снижения этого показателя была небольшой и не превышала 255». При исследовании уровни креатинфосфогапшск у 17 больных И1 нам ни разу не удалось выявить повышение этого показателя. Сред- ■ ний уровень шоглобина в сыворотке крови у больных Ш составил 41,8 нг/('л и не отличался достоверно от лкц контрольно«' группы /32 нг/мл/ к 01 нормального уровня, определенного для лиц всех возрастов /64-123 нг/мл/. Отсутствие объективных изменений со стопоны скелетных мышц у больных Щ -¡випетельствует об усло~;:ос-тк терминов "полш.шлгия", "полимиалгиче^кий оиндром", применяемы* при описании болевых ощущений при данном заболевании. 3. Отсутствие изменений со стороны глечевнх суставов.у большинства больных ГО установленное, в частности,при зцищиграшическом их исследовании /см. нияе/. 4. еффективность локальной терапии кор-тикостероидами, проводимой по правилам лечения плечелопаточного периартрита, пр! торгшдном варианте ГО /см, нике/.

Таким образом, мы считаем, что причиной характерного для ГО болевого синдрома является системное"воспалительное поражение периартикулярных тканей. Подтверждением этому лвляютжя и отдельные мс ологические наблюдения ряда авторов о наличии при И слабовыраженных воспалительных изменений в капсуле плечевых суставов, субакромиальной сумке, глубокой меда гаечной фасции, сухожильных прослойках дельтовидной мышцы /I. Ооч-^ст. и соавт.,1964; 7. , 1955/. Своеобразная локализация болевых ощущений

пр? Н1 /в области плечевых и тазобедренных суставов/ может объясниться тем, что именно в этих анатомических областях сухожилыю-связочный аппарат наиболее выражек.

-л? -

Таблица 4. Характеристика артрита у больних Ш

Характеристики артрита

Число боль,'ЯК

Число болышх Н1 67 -

Число больных Ш с артритом 30 44,8

Время возникновения артр1та от начала РП

До начала лечения кортикостероидами 26/30 86,7

меньше I месяца 4/26' 15,4

через 1-2 месяца 8/26 30,8

через 2-3 месяца 6/26 23,1

более 3 месяцев 3/26 11,5

неопределенно 5/26 19,2

В период лечения кортикостероидами или после их отмены 4/30 13,3

Число воспаленных суставов у одного больного

один II 36,7

два 7 23,3

три 5.' 16,7

четыре и более 7 23,3

наибольшее число - 7

среднее число - 2,6

Симметргчное поражение суставов 10/30 33,3

Наиболее частые локализации артрита

Г.лучезапястные суставы /только/ 7 :■ 23,3

2.коленные суставы /только/ 4 • 13,3

3. гру дано--ключичные суставы /только/ 4 13,3

комбинация 1 + 2+3 4 13,3

-а& -

Артрит при Ш выявлен нами у 30 из 57 больных /у 45/5/. Артрит у оольшл!Ю1ва сольных имие1 ряд I <;оСенностей, к которым относятся своеобразная локализация, небольшая степень выраженности и преходящей, нестойкий характер /таблица 4/.

Значительно чаще других при Н1 поражаются лучезапястные, коленные и г[удино-ключичше суставы. Изолированное или сочетан-ное их поражение наблюдалось наш у 24 из 30 больных. Мелкие суставы и ст-41 были подпалены редко, лишь, соответственно, у 20 и 10^ билышх. Как правило, число пораженных суставов не превышало у одного больного Н1 одного-трех, т.е. имел место моно-или олигоартрит. Чага чрт(т был ностм.тричсн.

Выраженность артрита у Сольных РП была преимущественно небольшой. Нередко воспаление суставов выявлялось только при осмот ре, т.к. больной не акцентировал внимание на бели и них. Относительно слабую выраженность воспаления при артрите у больных ИТ подтверждает и характер изменений со стороны синовиальной жидкости, изученный нами у 7 больных. Количество ее не превышало 20 мл, вязкость' была умеренно снижена. Число лейкоцитов составляло от 4.000 до 15.000 /в среднем - 6.875/ в 1 мм , преобладали нейтрофилы /от 75 до 89%/.

Слабая выраженность воспаления суставов при Н1 подтверждается результатами сцинциграфического исследования, проведенного нами до и после проведения кортикостероидной те пии /таблица 5/. В сравнении с контрольной группой /преимущественно больные ос-теоартрозом коленных суставов или мелких суставов кистей/, подобранной по полу и возрасту соответственно больным Н1, достоверных различий в накоплении изотопа в грудино-ключичных, плечевых, лучезапястных и коленных суставах не отмечено. Следует

-лз -

Таблпиа 5. Результаты сцинциграфического исследования суставов' у больных ревматической полимиалгией /оценка по ко^тциенту накопления изотопа/.

Группы обследовании

Контроль

Ревматическая иолимиалгия

до лечения после лечения

Грудино-ключичнне Лучезлпястнне Коленные Плечевые

3,21+ 1,03 3,23 + 1,24 3,02 + 1,04

1,12 + 0,32 0,96 + 0,55 0,83 + 0,25

1,72 + 0,65 1,48 + 0,75 1,36 + 0,85

1,96 + 1,02 1,97 + 0,95 1,76 + 0,94

Примечание: различия недостоверны /метод Сттедента/

отметить, что пр! визуальном методе оценке сцннциграФ'.гческих данных /т.е. сугубо качественном/, у отдельных больных И1 определялось относительное яркое накопление изотопа в отдельных суставах. Однако, при использовании количественного метода оценки изменений /по коэффициенту накопления изотопа/, а также пр1 сравнении полученных данных с результатами обследования контрольной группы больных, достоверных различий не получено. Мл считаем, что эти два последних обстоятельства, способствуйте более объективной оценке результатов сцинцигра Уическсго исследования, обменяют расхождение полученных ними результатов с дашшги друг,«: авторов О'ЗЭи^ и соапт., 1776; V. К^е и соапт., 1990 и др./, применяветгс только визузлипЛ метол оценки и не привлекавших контрольные группы.

"ы не выявили и рентгенологических изменений со стороны воспаленных суставов у «о.ты<юс Я1. Нами спршпльно б«ло пр"дпгк-чято т'-нтгенолсгичоссо ггудино-клкчичшж сустрроь

у больных РП. Выбор для исследования именно ¡тих суставов определялся тем, что в одном иь проведениях ранее исследований гру-дико-ключичннх суставов /¿. PdCce. и ссавт,5 1903/ было сообщено о частом развитие проливных изменений. При использовании 'Ью-и ого" метода оцен'си ронтгонэгрога тремя экспертами независимо друг от. друга паи/ установлено отсутствие различий в частоте изменений изученных суставов ме:кду больными FIT и лицами аналогичного иозросте в пола, страдавших остаоаргрозом коленные суставов /таблица 6/.

Таблице 6. Результаты рентгенологического исследования

г;т«д;п!о--ключич^х е., ставов у Сольных резматн-ч c'a к'>й по г 'и «хчгией

Число больных Число суставов Неровность суставных поверхностей Кисты Остеосклероз Остеофиты

Число суставов

Ревматическая иолтмплг.ш 15/30 8 /26,7*/ 1/3*/ 1/3*/ 3 /10%/

Контроль 7/14 2 /14,3«/ - - 3 /219«/

Пршечание: различия недостоверны /метод Стъодинта/

Чаще артрит развивался после формирования типичной клинической картины Н1, в срок до трех месяцев от начьла болезни /у 69,3% больных/, у отдельных пациентов ан члетоые возникал в перш,п рецидива болезни на боне снижения дозы корыкоелч.-риидоъ или после и/ отмены. У преобладающего большинства больных Я1, имевших артрит, он быстро и полностью исчезал после чазнячрния '

кортикостороадоз внутри в традиционной дня этого заболев,-нп-м небольшой дозе и но рецидивировал г ■> мере снижения дозы и этичны ПР0Г..11-.1Т03.

Хро»ич«С1ШЙ артрит_гши_РП. Мы наблюдали развитие хронического артрита у 5 больных Н1. У 4 из лих отмечено поражение обеих ко летних суставов /у одной больной также и ле.юго голеностопного с>стш'.ч/. У двух больных эртрнт развился одновременно с началом типичной клиники И"!, еще у двух - через 1-2 месяца от начала болезни и у одной больной - через 8 месяцев; во эсеу этих стучаях зртри? зооник дс т шп лечения кортиксстероидами. У всех 5 большее в анамнезе до начала И] каких-либо заболеваний суставов № отмечалось. Развитие артрита н.-льзк било объяснить какой-либо сопутствующей НТ патологией опорно-двигательного аппарата, например остеоаргрозом, подагрой или пирофосфатной ар-трспатией /ийсодно* ^нтгенологичвекое исследование порр-кентве суставлз, :иг<х.п''ПОРвит ,урс-р»ш аочезоЛ кислоты в крови и поиск кристаллов в синовиальной гвдкости ив выявили отклонений от нормы/.

Несмотря на успепто"! купирование 'основных проявлений РП назначение г'ортикостероидов /преднизолш в традиционной дозе внутрь - до 15 мг в день/ артрит, у данных•больных стойко сохранялся, хотя выраженность его несколько уменьшалась. Артр1т сохранялся у данных больных в течение всего времени наблюдения /от 17 до 57 месяцев, в среднем - до 37,2 месяцев/, в том числе и после отмены кортикостероидов, оставаясь практически единственным проявлением болезни. СОЭ в этот период времени была нормальной или повышенной, ревматоидный фактор в сыворотке крови при неоднократном исследовании но выявлялся, как не отмечалось вов-

лечении в патологический процесс других суставов. При повторных рентгенологических исследованиях пораженных коленных суставов у 3 из Ь больных хроническим артрмто, отмечено постепенное р)з-витие околосуотавного умеренного остеопороза, небольшого сгужо-нин суставной щели, а у одной больной - отдельных эрозивных изменений. Попытки применения нестероидних противовоспалительных средств, хинолиновых производных не привели к положительному результату, у одной больной отмечен временный положительный эффект от сульфасалаэина.

Таким образом, нами отмечено, что у отдельных больных "классической" РП может развиваться хронический артрит, особенностями которого являются преимущественное и почти изолированное поражение коленных суставов, автономность течения, отсутствие ремиссии П{Л1 лечении кортикостероидами, серонегативность по ревматоидному фактору, возможность развития со временем рентгенологических изменений пораженных суставов.

Собственные наблюдения, а также отдельные аналогичные описания других авторов /Л. Н<гл.Ие.у , 1983; 1984; и соавторы, 1980/, позволили выделить Н1 с развитием хронического артрита в отдельный вариант течения данного заболевания.

Синд]}ом запястного_кчнала - сдавление срединного нерва в запястном канале, проявляющийся парестеэиями в 1-1У пальцах кистей, отмечен нами у 12 из 67 больных /у 1&'. Диагностика данного синдрома основывалась также на положительной пробе Тин-неля и положительном офГекте введения кортикостероидов в запястный канал. У большинства большие /8^/ синдром запястного канала был двухсторонним, относительно слабо вырнлн, не сопровождался двигательными нарушениями /атроГия мнел возвпшония большого пальца или их слабость/, с>четгл к/пнропплая после назначения

кортикостероидсв внутрь и в последующем /по мерю снижения их дозы и полной отмене/ не рецидивировал.

Синдром запястного канала часто /у 7 из 12 больных/ сочетался с артритом лучезапястннх суставов.

Синдром запястного канала описывался ранее у отдельных боль-зпгх РП, по не рассматривался обычно как закономерное проявление' болезни /Т Л(чт\еХ и Л.Ьчаа// , 1978; 0.7)11 ¿¿с^ и соавт., 1980/, Мы же считаем этот туннельный синдром, вызванный воспалительными нзмеМгяки запястной связки, одним из характерных /хотя непостоянных/ проявлений Н1, так как предполагаем, что Ш,в основном,обусловлена системным воспалительным поражением сухожильно-связочного /периартикулярного/ аппарата.

¿и^^зный отек_кистей отмечен наш у 7 из 67 больных ИТ /у 10^/. Отек всегда был двухсторотгим, но различной выражеьнос-ти: от преходящего, малозаметного, возникающего в основном по утрам, до выраженного, стойкого, сопровождающегося сгибательной контрактурой пальцев. В последних случаях всегда выявляются признаки поражения ладонного апоневроза и/или сухожилий сгибателей пальцев: отчетливая болезненность при пальпации этих анатомических образований,, усиление болей при попытке переразогнуть пальцы. Диффузный отек кистей всегда развивался в перюд разгара РП до начала лечения кортикостероидами и относительно быстро проходит после их применения.

Диффузный отек кистей, также'как и синдром запястного канала часто /у 86?« больных/ сопровождался артритом лучезапястных суставов. У трех большее одновременно отмечались все три указанные выше проявления РП. Яы считаем, что, с одной стороны, комбиыцкя диффузный отек кистей-синдром запястного кзнала-аргрлт лучеззнлет-

-ъч -

к-е: суставов формирует своеобразный для данного заболевания симп-томокомплекс /"кисть больного Ш"/, а, с другой. - свидетельствует о закономерном системном поражении сухожильно-связочного аппарата /и синовиальной оболочки суставов/.

¡Сонституц,иональшз_/"обцще"/_ппоявлешш в виде лихорадки, слабости, снижения аппетита, похудания, а также депрессии отмечены наш примерно у половины больных ИТ. Все эти симптомы обычно соответствовали выраженности основных проявлений болезни /болевому синдрому,нарушениям движений/ и степени повышения СОЭ. С началом лечения кортикостерондами конституциональные симптомы £Т1 быстро купировались.

^бо£ато£ные_нарщиенип. Повышение СОЭ, причем до значительных величин /40-70 мм в час/ отмечено у всех больных РП, одновременно выявлялись изменения и других неспецифических показателей, отражающих активность восг.аления: С~ ре активного белка, фибриногена, альфа-2-глобулинов, серомукоида, а также снижение уровня гемоглобина. Как правило, эти лабораторные нарушения соответствуют выраженности клинических проявлений НТ, быстро уменьшаются и нормализуются при назначении кортикостероидоз, если их доза адекватна.

У 4Э» обследованных больных Ш выявлено повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а у 26& - повышение уровня аспарагиновой трансаминаэы.- Эти изменения .также быстро устранялись после назначения кортикостероидов.

Примерно у половины больных Н1 выявлено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, чаще умеренное / в два роза и более против! нормы - лишь у 16?« из них/. Ревматоидный фактор в титре более 1:20 /латекс тест/ в сыворотке крови выявлен у обследованных больных И1, а актинуклеарньгл фактор - у 5Й. Все

указанные иммунологические нарушения,как правило, устранялись после применения кортикостероидов.

Развитие_гигантою7етсчного_а£тери1!та, судя по клиническим данным, отмечено у 13 больных Я], протекавшей по началу изолированно, Срок присоединения признаков ПСА варьировал: в срок до 6 месяцев симптомы болезни Хортона развились у шести больных И1, в срок от б до 12 месяцев - у четырех больных и позже этого срока - еще у трех больных. Признаки ПСА развились у наблюдаема нами больных НТ.'.только в тот период времени, когда кортикостеро-иды не применялись, либо еще до установления диагноза, либо после окончания лечения. Каких-либо особенностей "миалгического" синдрома у больных, имевших сочетание признаков И1 и ГКА,по сравнению с больными изолированной Н1, мы отметить не смогли.

Прюоединение ПСА часто не сопровождалось яркими признаками артериита, наоборот, у многих больных они выявлялись только при целенаправленном опросе и тщательном регулярном обследовании состояния сорудов, наиболее "предрасположенных" к поражению при болезни Хорг'она /височные, верхнечелюстные, глазные, аорта, магистральные артерии шеи, плечевого пояса и конечностей/. У отдельных больных наличие артериита выявлялось только при проведе-:ши биопсии височной артерии.

Течение Н1 неоднородно, хотя при всех нижеописанных вариантах отмечаются следующие этапы /периода/ развития заболевания, точнее этапы развития основного проявления - "миалгического синдрома. Первый - начальный период - занимает от 1-2 недель до 2-3 месяцев. В это время формируется типичная клиническая картина заболевания. В первые дай или недели болезни болевой синдром монет отмечаться только в одной-двух анатомических областях, быть

несшгчотричнш; СОЭ увеличивается уже в первые дни. Несколько позже появляется общая слабость, иногда лихорадка, снижаются аппетит « масса тела.

Следующий этап - развитие пика болезни. В этот период выраженность болевых ощущений и нарушений движений, отмечающихся уже во всех характернее для Н1 анатомических областях, достигает максимума. Продолжительность этого периода составляет обычно несколько недель. Затем выраженность проявлений Н1 может постепенно уменьшаться, течение болезни приобретает волнообразный характер.

В дальнейшем у небольшого числа больных может развиваться спонтанное_выздо£овленио /ш ¡гблюдали втот вариант течения ГО у 6 - 8,9% больных/. Эти больные не принимали кортикостероидов: одни категорически отказывались от этих препаратов, другие были впервые осмотрены нами уже "на спаде" болезни, когда тенденция к выздоровлению была очевидной; все эти больше использовали нестероидные противовоспалительные средства. Полная ремиссия /с отменой лекарственных средств/ наступила у этих больных в среднем через 13 месяцев от начала Н1 / в пределах 6-31 месяца/. Многолетнее последующее наблюдение этих больных позволило констатировать стойкое выздоровление.

У преобладающего большинства больных РП со временем не наблюдается тенденции к выздоровлению, несмотря на прием различных нестероидных противовоспалительных средств. Только назначение кортикостероидов /преднизолон в суточной дозе не более 15 мг/ позволяет достичь ремиссии забойвяния. Подобное "класси-ческое_течение2 ГО отмечено нами у 46 /68,7%/ больных. У боль-нчх с данным вариантом течения не отмечается клинических приз-

тыков ГКЛ; помимо характерного болевого синдрома могут отмечаться синдром запястного канала и диффузный отек кистей, артрит, последний не прюбретает хронического характера.

Ми наблюдали 10 больных РП /10,6?« от всего числа больных ГО, лечившихся кортикостсроидами/, отличавшихся от предыдущей группы тем, что у них отмечена замедленная динамика восстановления движений и стихания болей /преимущественно в плечевых суставах/ при использовании традиционной дозы преднизолона /до 15 мг в день/. Важно отметить, что у этих больных кортикостероиды приводили к купированию всех остальных проявлений заболевания и п нормализации СОЙ. Сохранение "остаточных" болевых ощущений и ограждений движений в плечевых суставах было поводом для повышена дозы преднизолона на 2,5-5 мг, однако и к 16 /8-27/ дню терапии указанные клинические проявления сохранялись. Картина "остаточных" изменений соответствовала клинической картина плэчело-паточного периартрита /у 7 больных - двухстороннего и у 3 - одностороннего/ и была выражена резко у 4 больных и умеренно - у 6. У 7 больных клиническая картина могла быть расценена как "простой тендинит" /доминировали признаки поражения сухожилия надостной млщн/, у осталыллс трех больных отмечались признаки ретрактильного капсулита: ограничены были практически все движения в плечевых суставах, в.том числе и пассивные.

Повышение дозы преднизолона внутрь /у отдельных больных до 25 мг в день/ не приводило к полней ремиссии болезни. Лишь инъекционная терапия гидрокортизоном в сочетании с новокаином, проводимая по правилам лечения плечелопчточного периартрита /пери-гртикулярное введете - при простом тендинито, внутрисуставное с бсльпии объемом жидкости - прт ретрпптильном калсулите/ позво-

ляло добиться положительного еффекта. У большинства болы&к требовалось проведение не более 1-3 процедур, но у больших с клиникой рстрактильного капсулита к ремиссии приводили лиш:> многократные инъекции.

Подобные наблюдения при Н1 ранее не описывались. К и объясняем причицу развития то^пидной PI1 более резким , чем обычно по-ражонием пориартикулярннх тканей и капсулы плечевых суставов.

Кроме вышеперечисленных трех вариантов течения ГО ш выделяем также варгант с развитием хроиическогч артрита и вариант HI с присоединением ГКА.

гностика и дифференциальная диагностика Ш. На основании личного опыта, ш предлагаем для диагностики PÎI пользоваться схемой, предложенной й, Hamailrw /1572/, включающей следующие пять признаков: I/ возраст начала болезни > 50 лет 2/ наличие болей по крайней мере в двух из следуюпдох трех областей: шея, плечевой и тазовый пояс 3/ двухсторонняя локализация болей 4/ преобладание указанной локализации болей во время пика болезни 5/ повышение СОЭ более 35 мм/час. Однако, для повышения надежности диагноза мы считаем необходимым дополнить эту схему ещэ двумя признаками: 6/ отсутствие признаков ревматоидного артрита ./критерии Американской ревматологической ассоциации, Ï9&3 / и 7/ быстрый и яркий эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг. J1 ля постановки диагноза РП требуется наличие всех 7 приведенных признаков.

Строгое использование указанной диагностической схемы, а также динамическое наблюдение больных, оценка результатов применения кортикостероидов позволяют достаточно четко отделить HI от других, сходно протекающих болезней. Наша личная практика и анализ данных

литературы позволяют считать, что днффзрзнциалишй диагноз РП должен проводиться преимущественно с такими заболевшппми, как: ревматоидный артрит, множественные миофасциальные болевые синдромы, полимиозит, а также паранеопластический синдром при сиры-то протекающих злокачественных опухолях.

Лечение ГО и его результаты.

Мы считаем, что ГО является безусловным показанием к назначению кортикостероидов и не только потому, что они позволяют достичь ремиссии у всех больных или из-за того, что пока не разработаны другие методы лечения /у части больных может развиться спонта!шая ремиссия/, а в связи с устранением в период данного вида терапии риска присоединения ГКА.

Лечение больных ГО состояло из двух этапов. В период первого этапа - этапа подавляющей терапии - подбиралась доза пред-низолона, которая полностью и.быстро подавляла все клинико-лабо-раторные проявления болезни. Подавляющая доза преднизолона, по нашим данным, редко превышала 15 мг в день, лишь у отдельных больных наблюдались"остаточныеп клинические проявления, устранявшиеся эффективно локальной терапией, а не.повышением перо-рал ьн ой дозы преднизолонс /торпидная Н1/. Следующим этапом лечения был период постепенного медленного снижения дозы кортики-стероидов до полной их отмены. Среда 42 больных РП, лечившихся в соответствии с указанными этапами терапии,болев"б:мео.",ре1«ссия I отменой кортикостероидов отмечена у ¿С /у 83%/. Сроки отмены преднизолона составили у этих больных от 2 до 35 месяцев, в. среднем - 13 мес.; отмена преднизолона в срок до I года удалась у 19 /у 543</ больных.

В период снижения дозы преднизолона нередко возникали обост-

-Ьо -

рения Н1, характеризующиеся рецидивом типичных проявлений болоз-ни, в том число обязательным повышением СОЭ; они устранялись временным повышением дозы преднизолона. Но у ряда больных Н1, лечившихся коргикостероидами, в период снижения их дозы мы наблюдали развития псевдообострений заболевания. У этих больных после периода лекарственной ремиссии /обычно после 6 мес. терапии/ развивались локальные болевые ощущения, чаще в области одного плечевого или тазобедренного сустава. С первого взгляда,в этих случаях можно было думать о развитии истинного об$г рения Н1, так как бота по локализации и характеру напоминали дебют заболевания. Но, на самом деле, отмечались существенные различия: боли были локальными - лишь со стороны одной или двух /в этом случае симметричности не было/ анатомических областей; отмечалась распространенная пальпаторная болезненность мягких околосуставных тканей п области болевых опущений; не выявлялось увеличения СОЭ. Повышение дозы кортикостероидов в этих случаях, в отличие от истинных обострений РП, не п-ризодило к устранению болей, а подчас наоборот - усиливало их. Устранить возникшие боли позволяла локальная терапия: наиболее быстрый эффект отмечался после инфильтрации болезненных зон мягких тканей небольшим количеством гидрокортизона в сочетании с новокаином; эффективным было также применение фоно-фореза гидрокортизона и аппликации мазей противовоспалительного состава. В начале работы мы ошибочно интерпретировали указанные болевые синдромы как истинные обострения Н1 у 12 больных, увеличивая поддерживающею дозу преднизолона и затягивая его применение. Средний срок лечения /до отмены преднизолона/ составил у этих больных 22 месяца, что примерно в два раза превышало средний срок лечения у остальных больных. В дальнейшем, когда мы стали по-дргу-

готу относится к данному феномену, нам удалось значительно сократить длительность применения кортикостероидов у подобных большое. Анализ клинической картины, возникающей при развитии псеп-дообостронпй, позволяет интерпретировать та как миофвециоиьтаз болег-ыз синдромы /наличие триггер!пи зон в конкретных шлицах, по-явлстптв или усиление болей во времл сокращения этих мнптц, их устранение поело п'чтцольного введения небольшой дозы гидрокортизона в сочетании с новокаином/. Причину возникновения псевдообострений при ГП мы усматриваем в катаболическом действии кортикостероидов на таофасцчалъныо структуры. Подтверждением этому является развитие у некоторых больных с псевдообостршшями также и признаков стероидной мпепатии.

Стабильность ремиссии после отмены кортикостероидов /многих

болыпк ш наблюдали'в течение нескольких лет/ позволяет гево-

реальности, рнть ТшТолнсго выздоровления от РП.

Лругие методы лечения не позволяют добиться таких результатов, как кортикостероиды. Различные нестероидные противовоспалительные препараты /применявшиеся у большинства наших большее/ до установления диагноза, хотя и могут уменьшить выраженность болевого синдрома и уменьшить СОЭ, но не купируют проявления Н1 полностью, оказывают лишь временный эффект.и не предотвратит присоединения ГКА./ развитие артериита отмечено у 13 больных до применения кортикостероидов и ни разу - на фоне лечения ими/. У 8 больных Н1 до лечения преднизолонйм мы применяли диафенилсуль-фон /дапсон/ в суточной дозе 100-300 мг на протяжении от 7 до 70 дней / в среднем, 19 дней/. не счогли отметить полотатель-ного влияния этого препарата на проявления РЛ ни у одного больного, а плохая переносимость его бчлв прич/ной отмагы его у 5

-и -

болывгс. Плохая переносимость препарата заставила нас отказаться от более широкого испытания его при РП.

Взаимоотнокстмя между ГКА и ГО.

У наблюдавшихся нами больных, так же, как и по данным многих других авторов, сочетание признаков ГО и ГКА наблюдалось часто. Основываясь на факте частого сочетания ГО и ГКА, возможности развития клинических симптомов ГКА в самые различные сроки от начала РП, ВИЫпг^ в 1972 г. выдвинул гипотезу о то?', что Н1 всегда является проявлением явного или скрытого артериита и предложил новый термин для обозначения ГО - " ро^-тус-.^'-г. Дг1е1ь1асз. Эга гипотеза является до сих пор доминирующей

в представлениях о патогенезе ГО, в связи с чем' ГО многими авторами не рассматривается как самостоятельное заболевание, а лишь как один из синдромов ГКА.

Наши собственные наблюдения и представления о патогенезе ГО и ПСА не позволяют согласиться с указанной гипотезой, основанной, кстати говоря, лишь на чисто клинических наблюдениях. Мы считаем, что ГО является самостоятельным заболеванием опорно-двигательного аппарата, системным воспалительным заболеванием периартикулярных тканей и синовиальной оболочки суставов. В тех же случаях, когда у больных ГКА развиваются признаки Ш, по нашему мнению,патогенез их, как и в случаях изолированной ГО, ш обусловлен артериитом. Основанием для представления о различном патогенезе РП и ГКА служат следующие наблюдения. Своеобразный болевой синдром при ГО не удается объяснить поражешем сосудов. У больных ГКА, имеющих явное /клинически или ангиографически/ поражение магистральных артерий плечевого пояса или конечностей, болевые ощупрния в соответствующих сосудистых регионах наблюдаются далеко не всегда, а если наблюдаются, то обычно отл:;-

чаются от типичных: шалгий /смущения парестезия, перемежающейся хромоты при движениях/. Среди наблюдавшихся на>га 14 больных с клинически явным поражением артерий конечностей /снижение пульса, систолически^щумы/ Н1 отмечалась лишь у 9 и, наоборот, среди 25 больных ГКА, имевших таете признаки Н1, отчетливые симптомы поражения магистральных артерий конечностей были только у 14. У тех больных ГКА, где одновременно отмечались и поражение магистральных артерий конечностей и НТ, в ответ на применение кор-тикостероидов болевой синдром быстро купировался, тогда как стенозы и окклюзии артерий положительной динамике обычно не подвергались. У больных ГКА, как и у больных РП, не отмечается призна-нов поражения сосудов мидроциркуляторного русла в зоне болевых ощущений /таблица 7/.

Таблица 7. Результаты исследования микроциркуляции у-гбольт ных ГКА и НГгПО клиренсу 133-Хе /мл-100 г •мин*/

Клиренс радионуклида Реакция на физическую ■ нагрузку в условиях ишемии

Группы больных из кожи из мышц голени из мышц бедра

ГКА и=А 8,61+0,42 3,07+1,04 - 1,40+0,62

РП'до лечения ,11=13 10,5+1,52 4,33+3,10 2,86+1,61 1,39+0,27

РП на фоне лечения преднизолоном ,тт=10 9,25+5,16 4,93+2,27 2,17+1,41 3,32+1,99

Контроль, п=8 13,03^2,18 2,35+0,58 3,48+2,64 2,42+1,02

Примечание: различия между группами больных и по сравнению с контрольной группой недостоверны /р> 0,05/.

3 отдельных работах морфологического плана при изучении си-

-w -

ноипалыюй оболочки суставов или периартикулярных тканей у больных РП признаки артериита, клеточные гранулемы не обнаружены ни в одном случае /I. GогЛоп и соавт. ,1964; 7. АуЛымs ,1965/.

Как объяснить, учитывая разный патогенез НГ'и ГКА, частое сочетание етих заболеваний ? Мы предполагаем, что в артериях и соединительной ткани периартикулярных тканей /и синовиальной оболочки суставов/ имеются общие антигенные детерминанты, которое могут потенциально поражаться и при ГКА и при HI. Учитывая несомненную предрасположенность к поражению при ГКА властических волокон артериальной стенки, вполне возможно, что и при Н1 основным субстратом поражения являются эластические волокна, содержащиеся в соединительной ткани суставных и околосуставных структур. Возникновение изолированной R» /без ГКА/ или изолированного ГКА /без Н1/ может объясняться тканевыми особенностями эластина или других субстанций, входящих в состав властических волокон. В тех же случаях, когда имеет место сочетание Н1 и ГКА,:патологический яр*вдвоо реализуется, видимо, через известные тинкториальные и антигенные сходства эластических волокон различных тканей. Еще одним объяснением того, возникают ли изолированные или сочетан-ные формы ГКА и Н1, может быть наличие или отсутствие /а также степень выраженности/ в эластических волокнах разных тканей предрасполагающих изменений, тесно связанных со старением, например, кальциноэа волокон.

Указанные предположения и допущения являются во многом гипотетическими, но, как нам представляется, могут оказаться перспективными для проведения дальнейших научных исследований в области этиологии и патогенеза ГКА и Н1.

вывода

1. Обследование и длительное наблюдение 100 больных гигантокле-точным артериитом /ГКЛ/ к ревматической полимизлгией /Ш/, проживающее в г.Москве и Московской области, позволяют си-тать, что эти заболевания не являются исключительно редкими в данном регионе и что их основные клкнико-лабораторные проявления не отличаются существенно от ранее описанных в других странах.

2. Различные варианты начала ГКА могут быть классифицированы следующим образом: а/ ПСА. с клинически ярки?® признаками височного артериита, б/ ПСА с клинически скрыто протекающими признаками височного артериита /включая ПСА с преобладающими симптомами ревматической полишалгии, ПСА с преобладающими признаками поражения артерий внекраниальной локализации, ГКА с преобладающими "общими" симптомами/ и в/ ПСА с отсутствием признаков височного артериита.

3. При ПСА нередко /у 275* больных/ наблюдается спонтанное /без применения кортикостероидов/ стихание жалоб, характерных для поражения височных артерий. В этих случаях, однако, всегда отмечается такой' объективный признак темпорального артериита, как ослабление /исчезновение/ цульса на височных артериях.

4. Лечение ГКА кортикостероидами аффективно и позволяет достичь ремиссии заболевания /с отменой данных препаратов/ у 4055 больных в среднем чер>з 2 года терапии. Необходимость длительного применения больших доз кортикостероидов приводит к частому развитию серьезных ослатнений. Использование пульс-терапии метил-преднизолоном в начале лечения хорошо переносится больньми и позволяет сократить длительность последующего применения боль-

- % -

ии>: доз коргикостероидоп.

5. РП лшготся самостоятельным заболеванием опорно-двигательного аппарата. Лчглиз этнических особенностей болсг.ого синдрома - основного проявления Й1 - позволяет считать главным его источником периартпкулярные соединительнотканные структуры.

&.. Но эрозивный, слабОЕыра:;:скныП, нестойкий олигоартрит с пренму-щлственшм поранзнием лучезаплст.ск, колейных и грудиниклю-чичньх суставов составляет характерноэ проявление Г-Т1 и наблюдается у 45/4 больных.

7. У отдельных больных РП /у 7#/ может развиваться хронический артрит, особенностям-! которого являются: исключительное поражение коленных суставов, независимость течения от миалгпческо-го синдрома, недостаточный эффект лечения коргикостероидами, возможность развития рентгенологических изменений в виде околосуставного остеспороза и сужения суставной цели.

Б. Характерными, хотя и непостоянными стиническиш: проявлениями РП являются синдром запястного канала /у 1854 больных/ и диффузный отек кистей со сгибателышми контрактурами пальцев /у 10% больных/, что обусловлено поражением сухожильно-связочного аппарата кистей.

9. Лечение небольшими дозами коргикостероидов является высокоэффективным при РП и позволяет добиться полной ремиссии заболе-ьчшм / с отменой данных препаратов/ у 83Х больных в среднем через 13 месяцев.

10. У отдельных больных Ы /у 9%/ может отмечаться спонтанное выздоровление без применения кортикостероидов.

11. Наряду с численно преобладающим вариантом ЕЛ, быстро и полностью излечивающимся при стандартном лечении кортикостероида-

ии, существует торпидшй гарнант заболевания - у 175$ большее. Он характеризуется сохранен-,юн односторонних болевых сгугултй и ограничений движений со стороны пдочепк или тазобедренных суставов, обусловлен более, чем обычно вирагеншт пор^жонием порнартихулярних тканей и излечивается дополнительной инъекционной локальной торгпие'1 кортикостерондамн.

12. На фоне поддерживающей терапии ¡¡ортикостероида'Л!, особенно при вынужденном или необоснованном затягивании лечения, у бэлыяк РП могут возникать мюфасциалыше болевые синдромы /псопдообострети И1/, июттирующме истинные обострения болезни, устраняющиеся локальной терапией.

13. Объективные трудности, возшкающие пр.! разграничении Н1 от сходно проявляющихся заболеваний, обосновывают необходимость дополнить известные диагностические критерии РП следующими: а/ отсутствием признаков, -характерных для ревматоидного артрита и б/ быстрый и полный лечебный эффект преднизолона л суточной дозе не более 15 мг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике височного артериита - главного'проявления ГКА -основное значение следует придавать не столько известным ьа-лобам, которые могут проходить со временем, сколько тщательной пальпаторюй оценке состояния зле очных артерий в поисках болезненности и, особенно, снижения пульса. Биопсия височной артерии показана только при неясной клинической картине в целях дифференциальной диагностики.

2. Во всех случаях развития "лихорадки неясного генеза" или "синдрома неясного увеличения СОЭ" у лиц пожилого возраста необходимо учитывать возможность связи отях явлений со скрыто про-

текающим ГКА.

3. Лечение кортикостероидами у больных ГКА рекомендуется начинать с парентерального проведения пульс-терапии метилпредни-эолонои, назначая после ее окончания преднизолон в дозе 2030 мг в день /в случаях отсутствия недавно возникших прогностически неблагоприятных поражений сосудов/.

4. Оптимальным набором лабораторных методов обследования.у больных о подозрением на развитие Ш является: определение общего анализа крови, белкя в моче, общего белка сыворотки крови и белковых фракций, иммуноглобулинов, ревматоидного фактора

и креитинфосфокиназы.

5. У каждого больного Н1 с целью исключения /выявления/ одновременного наличия ГКА необходима клиническая /а при возможности также допплеровская. ультразвуковая/ оценка состояния височных артерий, аорты и ее магистральных ветвей. Подобное обследование должно проводиться неоднократно в процессе лечения и наблюдения.

6. В случае развития торшдного варианта течения НТ целесообразно использование локального введения кортикостерсидов в область периартикулярных структур, ответственных в данном случае аа сохранение болей и ограничений движений.

7. В период проведения поддерживающей терапии снижающимися дозами кортикостероидов необходимо иметь в виду возможность развития у больных Н1 миофасциальных болевых синдромов, имитирующих обострение заболевания. Лечение этих осложнений проводится с помощью локальной терапии по правилам терапии миофасци-алыа« болевых синдромов любой этиологии.

СПИСОК РАБОТ, ОЛУШИ КОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.