Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации ревматологической помощи населению Республики Саха (Якутия) на основе анализа доступности и качества медицинской помощи

На правах рукописи

00501о/и

ГРИГОРЬЕВА Валентина Кимовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.02.03. — Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I ■

Хабаровск-2012

005018713

Работа выполнена в Институте последипломного обучения врачей ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» Министерства образования и науки РФ (ректор - профессор Е.И. Михайлова).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский государственный национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «_»_2012 года в _часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.026.02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан «_»____ 2012 г.

Саввина Надежда Валерьевна Дьяченко Владимир Гаврилович

Голубева Алла Прокопьевна

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д. 208.026.02, кандидат медицинских наук

Кирик Юлия Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Среди приоритетных направлений социально-экономического развития Российской Федерации здравоохранение занимает одно из первых мест. Закрепление гарантий прав граждан на получение качественной медицинской помощи (КМП) - одна из важнейших задач государства. Это определяет необходимость системного анализа факторов, обеспечивающих эффективный уровень доступности и КМП населению всех субъектов и, следовательно, улучшение индикаторов общественного здоровья (Вялков А.И., Голованова О.Ю., 2003; Гуляев В.А., 2004; Кучеренко В.З., Стародубов В.И., 2005; Александрова О.Ю., 2009).

За последние ряд лет широкая распространенность болезней костно-мышечной системы (БКМС) характеризуется высокими темпами прироста показателей заболеваемости и инвалидности и определяет экономическую и медико-социальную значимость ревматических болезней и их влияние на качество жизни (Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., 2004; Щепин О.П. и соавт., 2007; Насонов Б.Л, 2007-2010).

Рост распространенности ревматических заболеваний с 2005 по 2009 год отмечается в ряде субъектов РФ, в т.ч. в Республике Саха (Якутия) - на 46%.

В связи с увеличением заболеваемости и инвалидности от ревматических заболеваний и необходимости улучшения доступности и качества обслуживания возрастает потребность в различных видах медицинской помощи. Однако в современных условиях оказание специализированной медицинской помощи встречает на своем пути ряд трудностей. В первую очередь это обусловлено низкой доступностью современных методов диагностики, лечения и профилактики ревматических болезней. (Краева Г.К., Миндлин Я.С., 1996; Эрдес Ш.Ф., 2004, Насонов Е.Л., 2007).

Ключевой задачей совершенствования регионального планирования ресурсов здравоохранения становится оптимизация существующей сети медицинских организаций (МО) с целью обеспечения медицинской, социальной и экономической эффективности функционирования системы в

целом. Сеть МО должна отвечать требованиям научно-технического прогресса и обеспечивать своевременность и адекватность квалифицированной и специализированной помощи населению (Дьяченко В.Г., 2007; Леонов С.А и соавт., 2008).

Отсутствие научных исследований по изучению распространенности ревматических заболеваний и инвалидности, организации специализированной помощи больным ревматологического профиля в условиях модернизации системы здравоохранения РС (Я) обуславливает актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования - разработка научно обоснованных предложений по совершенствованию организации ревматологической службы на основе комплексного анализа доступности и качества медицинской помощи пациентам ревматологического профиля.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости и инвалидности ревматическими болезнями населения за 2005 по 2009г., установить тенденции, скорость изменений и изучить потребность в ревматологической помощи в Республике Саха (Якутия).

2. Проанализировать деятельность МО ревматологической службы по официальным данным статистических отчетов и по мнению медработников медицинских организаций РС (Я) для выявления проблем в организации отдельных видов специализированной медицинской помощи.

3. Изучить и оценить состояние медицинской помощи пациентам ревматологического профиля в МО г. Якутска и провести анализ удовлетворенности больных объемом и качеством ревматологической помощи по данным социологического опроса и по обращениям пациентов в страховую медицинскую организацию (СМО).

4. Обосновать и разработать организационно-функциональную модель оптимизации ревматологической помощи населению с учетом показателей здоровья, потребностей и доступности и КМП населению РС (Я).

Научная новизна исследования: впервые на региональном уровне в условиях неблагоприятной ситуации с заболеваемостью и инвалидностью и роста актуальности улучшения доступности и качества специализированной помощи населению с заболеваниями костно-мышечной системы:

проведено комплексное социально-гигиеническое исследование проблем заболеваемости, инвалидности от ревматических болезней и установлены различные тенденции и особенности распространенности ревматических болезней;

- проведена оценка доступности и КМП пациентам ревматологического профиля с применением метода экспертизы и социологических опросов пациентов, руководителей МО и врачей РС (Я);

- установлены показатели дефектов и риски врачебных ошибок при оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной видах помощи и выявлены наибольшие показатели при организации и проведении диагностического процесса и лекарственного обеспечения;

- впервые изучено мнение пациентов об удовлетворенности их медицинским обслуживанием, выявлены особенности неудовлетворенности пациентов организацией ревматологической помощи в зависимости от возрастно-половых характеристик, социального статуса и образования;

- определена потребность в видах ревматологической помощи с учетом сложившейся системы, современных требований к медицинскому обслуживанию и анализа доступности и качества оказанной ревматологической помощи и выделены проблемы организации ревматологической службы в РС (Я);

- определены пути по улучшению доступности и КМП пациентам ревматологического профиля и обоснована организационно-функциональная модель системы.

Научно-практическая значимость. Результаты исследования позволили получить и обосновать новые данные и закономерности, характеризующие эпидемиологические особенности показателей

е

заболеваемости и инвалидности от болезней костно-мышечной системы в РС (Я), доступность и КМП пациентам с ревматическими болезнями по данным экспертных оценок и путем опроса, оценки организации ревматологической помощи.

- Научно обоснованные направления совершенствования службы ревматологической помощи на различных этапах ее организации (амбулаторно-поликлиническом, стационарном), основанные на комплексной оценке показателей здоровья, потребностей в видах ревматологической помощи могут быть использованы при планировании и контроле МЗ РС (Я) и органами управления здравоохранением, ТФ ОМС.

- Модифицированные нами анкеты социологического опроса населения и медицинских работников могут быть использованы МО, СМО и ТФ ОМС РС (Я) для текущего мониторинга степени удовлетворенности доступностью и качеством специализированной медицинской помощи.

- Усовершенствованная карта экспертной оценки случая оказания медицинской помощи может быть использована всеми организациями, осуществляющими контроль качества медицинской помощи.

- Предложенный маршрут движения пациентов с ревматическими заболеваниями может быть использован при планировании мероприятий по совершенствованию системы и улучшению доступности и КМП.

Внедрение в практику. Результаты исследования использованы при подготовке методических рекомендаций «Организация и проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Саха (Якутия)» (акт внедрения от 07.10.2011), информационно-методического письма «Организация экспертизы качества медицинской помощи ревматологическим больным» (акт внедрения от 03.11.11).

С использованием материалов диссертации разработаны нормативно-методические документы регионального уровня, в том числе, Приказ Министерства здравоохранения РС (Я) от 26.12.2008 г. № 01-8/4-745 и ТФ ОМС

РС (Я) от 26.12.2008 г. № 418 «Об организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия)».

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности Управления здравоохранения г. Якутска (акт внедрения от 08.10.11), страховой медицинской компании «Сахамедстрах» (акт внедрения от 06.09.2011), Министерства здравоохранения РС (Я) (акт внедрения от 18.10.11), ТФ ОМС РС (Я) (акт внедрения от 03.11.11).

Материалы исследования используются в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов ФГАОУ ВПО «СевероВосточный федеральный университет имени М.К. Аммосова», а также при проведении циклов повышения квалификации для врачей-специалистов и организаторов здравоохранения (акт внедрения от 17.10.2011). Имеются 5 актов внедрения.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР СевероВосточного Федерального университета имени М.К. Аммосова и является фрагментом проекта «2.26. Форсайт РС (Я) до 2050 г.».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологические особенности и тенденции распространенности и инвалидности от ревматических заболеваний и их прогноз в условиях Крайнего Севера, а также территориальные особенности организации системы здравоохранения региона обуславливают высокий уровень потребности населения в ревматологической помощи и являются основными предпосылками для совершенствования ревматологической службы.

2. Проблемы финансового обеспечения, неэффективная кадровая политика, недостаточность материально-технического оснащения и низкая эффективность деятельности МО ревматологической службы в условиях модернизации здравоохранения требуют комплексного решения для улучшения доступности и качества медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями в РС (Я).

3. Для принятия управленческих решений по совершенствованию ревматологической помощи необходимо использовать комплекс показателей экспертной оценки МО, СМО, ТФ ОМС, изучения удовлетворенности пациентов доступностью и качеством помощи и статистических показателей организаций. В PC (Я) при контроле и планировании мероприятий по улучшению доступности и качества медицинской помощи наибольшее внимание должно быть обращено на организацию, движение пациентов с ревматическими заболеваниями, качество диагностического процесса и планирование лекарственного обеспечения.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с формулой специальности 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение (медицинские науки), изучающей закономерности общественного здоровья, воздействия социальных условий и факторов внешней среды на здоровье населения с целью разработки стратегии и тактики здравоохранения, совершенствования медицинской помощи населению.

Отраженные в диссертации научные положения соответствуют области исследования специальности 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение (медицинские науки): организация медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказание медицинской помощи и реабилитации населения; изучение качества внебольничной и стационарной медицинской помощи.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения (Ленинск-Кузнецкий, сентябрь, 2010), симпозиума с международным участием «Актуальные проблемы первичной медико-санитарной помощи населению» (Якутск, март, 2011); на межрегиональной научно-практической конференции «Информационные технологии в системе здравоохранения» (Якутск, ноябрь, 2011); республиканских научно-практических конференциях «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации Приоритетного

национального проекта «Здоровье» (Якутск, июнь, 2007), «Актуальные вопросы и перспективы дальнейшего развития сельского здравоохранения в РС (Я)» (Намцы, декабрь, 2008), «Модернизация здравоохранения в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, сентябрь, 2009), «Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения» (Якутск, апрель, 2010), «Современные тенденции в здравоохранении: новый взгляд» (Якутск, май, 2011); на совещаниях ГФ ОМС РС (Я) и Министерства здравоохранения РС (Я) (Якутск, 2009-2011 гг.).

Материалы диссертации заслушаны на межкафедральном заседании Института последипломного образования врачей СВФУ им. М.К. Аммосова (Якутск, ноябрь, 2011) и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета (Хабаровск, декабрь, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 статей в журналах, входящих в Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, информационно-методическое письмо, методические рекомендации.

Личный вклад автора заключается в выполнении планирования, организации и проведении исследований по всем разделам, в формулировке целей и задач, определении характера материала и выборе методик, составлении носителей и накоплении первичных данных, изучении публикаций, осуществлении анализа информации и оформлении результатов исследования. Доля участия автора в накоплении материала - 100%, в статистической обработке данных - 85%, в анализе информации и формировании результатов - 90%.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературы, приложений. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 36 рисунками. Указатель литературы включает 230 источника, в том числе 43 публикации зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложены новизна и практическая значимость работы, представлены сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение и в учебный процесс, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников по исследуемой проблеме, проанализированы особенности управления качеством медицинской помощи, правовые основы обеспечения КМП в РФ и за рубежом.

Вторая глава содержит описание организации и методики исследования. Объектом исследования явились ревматологические больные в возрасте от 18 лет, медицинские организации, врачи, деятельность ревматологической службы PC (Я). Изучение проблем проводилось с использованием методов сплошного и выборочного исследования. Основные направления исследования, методы, а также источники информации, используемые при решении поставленных задач, представлены в табл. 1.

Для решения задач в работе были использованы: математико-статистический, социологический методы, методы экспертных оценок, организационного моделирования, экономический и системный анализ.

Сплошным методом проведен статистический анализ основных показателей заболеваемости и инвалидности населения с ревматическими болезнями, а также показателей деятельности ревматологической службы в РС(Я). С целью оценки удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью группе респондентов была предложена разработанная нами анкета, в соответствии с методическими рекомендациями ФФ ОМС РФ №118 от 29.05.09г.

Объем выборочных совокупностей для исследования рассчитывался по формуле A.M. Меркова с известным числом наблюдений в генеральной совокупности, и составил 316 человек.

Таблица 1

Организация, методы и программа исследования

Этап ы Задачи исследования Методы Единицы наблюдения Источники информации и их объем

1 2 3 4 5

I Анализ заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и инвалидности за 5 лет, установление тенденции и потребности в помощи Медико- статистичес кий Общая заболеваемость, структура, заболеваемость с ВУТ, первичный выход на инвалидность Учетно-отчетные документы формы №7, №12, №16 за 2005-2009 г.-22. Статистические материалы ГУ «ЯРМИАЦ» РС (Я)- 6.

II Анализ деятельности МО ревматологической службы по данным статотчетов и по мнению медработников для выявления проблем в организации специализированной медпомощи. Аналитичес кий. Статистиче ский Экспертные оценки. Социологический Деятельность МО, мнение врачей, руководителей. ФЗ, постановления Правительства РФ, Законы РС (Я), постановления и распоряжения Правительства РС (Я), приказы МЗ и СР РФ, ФФОМС, МЗ РС (Я). Учетно-отчетные формы №17, №30 за 5 лет, МЗ и МО РС (Я) (6). Гл. врачи (6), зам. гл. врачей (8), зав. ТО (15) и. РЦ (1), врачи-ревматологи (5), уч. терапевты (30)

Ш Оценка состояния медпомощи пациентам ревматологического профиля в МО г. Якутска и анализ удовлетворенности объемом и качеством ревматологической помощи по данным опроса пациентов и по обращениям граждан вСМО Статистиче ский Метод экспертных оценок Аналитичес кий Пациенты с ревматическим заболеванием. Письменные обращения в СМО по вопросам КМП. Деятельность амбулаторных и стационарных МО Анкета (316) Карта экспертной оценки качества лечения в ревматологическом стационаре(319) 99 письменных обращений в СМО-99. Карты амбулаторного и стационарного больного (220), счета-реестры медицинских услуг

IV Обоснование и разработка организационно-функциональной модели оптимизации ревматологической помощи населению с учетом показателей здоровья, потребностей, доступности и КМП населению РС (Я). Аналитичес кий Статистиче ский Метод организационного моделирова ния Оценка результатов исследования ФЗ, постановления Правительства РФ, законы РС (Я), постановления и распоряжения Правительства РС (Я), приказы МЗ СР РФ, ФФОМС, МЗ РС (Я). Учетно-отчетные документы формы: №7; 12; 16; 14; 30; 17 за 2005-2009 гг. Сведения программы ГУ «ЯРМИАЦ». Результаты исследования

На основании статистической обработки анкет был рассчитан показатель общей удовлетворенности пациентов качеством оказанной им медицинской помощи. Для изучения мнения медицинских работников о проблемах в МО

специализированной медицинской помощи нами опрошено 75 медицинских работника при помощи модифицированной анкеты.

Экспертным путем оценено состояние ревматологической службы по данным 220 медицинских карт пациентов с ревматической патологией. Результаты экспертной оценки оказанной ревматологической помощи пациентам в МО сравнивались с результатами опроса пациентов об удовлетворенности доступностью и КМП. Статистическая обработка результатов исследования предусматривала определение относительных показателей, средних величин, показателей динамического ряда, оценки достоверности результатов с помощью ошибки репрезентативности, критерия t Стьюдента и у\ Был использован пакет статистических прикладных программ: Microsoft Office Excel (2003) для работы с электронными таблицами и SPSS версия 17.0 с применением частотного анализа.

Третья глава посвящена изучению распространенности заболеваемости и инвалидности больных с ревматическими болезнями в РС(Я) за 2005-2009гг.

Доля РБ в общей заболеваемости жителей PC (Я) по всем классам болезней составила в 2005 г. - 6,2% (в РФ - 7,9%), а к 2009 г. в РС(Я) отмечается рост до 9,2%. В структуре первичной заболеваемости среди взрослого населения РБ составляют 6,1%.

В РС(Я) установлены различные тенденции показателей распространенности ревматических болезней и их скорость за 5- летний период. Так, наблюдается рост болезней костно-мышечной системы в РС(Я), при этом, рост в PC (Я) выше показателей по РФ в 1,8 раза (темп прироста в РФ - 25%). Установлен рост распространенности заболеваний ревматоидным артритом (в 1,3 раза), остеоартрозом (в 1,2 раза), реактивными артритами (в 1,3 раза). Данные показатели превышают среднероссийский уровень, что, связано как с ухудшением состояния здоровья населения, так и с улучшением диагностики. Отмечена тенденция к снижению распространенности заболеваний OPJI (в 2 раза), ХРБС (в 1,2 раза). При этом заболеваемость анкилозирующим спондилитом (АС) в PC (Я) остается практически на одном

уровне за 5 лет и составляет 0,9 на 1000 взрослого нас. что в 3 раза выше, чем по РФ.

БКМС в РС (Я) занимают 2-е место в структуре случаев временной утраты трудоспособности, составляя 11,7%. Установлен рост частоты случаев заболеваний с ВУТ по причине БКМС и числа дней нетрудоспособности на 100 работающих, что привело к увеличению выплат по временной нетрудоспособности. За исследуемый период среди населения трудоспособного возраста показатель первичной инвалидности вырос на 12,6%. В структуре причин первичного выхода на инвалидность взрослого населения на 3-м месте находятся ревматические заболевания. Уровень инвалидности от БКМС возрос вдвое - с 2,9 до 6,2 (число инвалидов вследствие данной патологии на 10 тыс. взрослого населения РС (Я), а темп прироста составил - 53,2%.

Ревматологическая служба в республике представлена

Ревматологическим центром ЯГКБ (7,0 ставок - 4 врача-ревматолога), а также 5 кабинетами в поликлиниках г. Якутска, из которых 3 кардиоревматологические. В 33 муниципальных районах республики МО не имеют врачей - ревматологов. Обеспеченность врачами-ревматологами - 0,1 на 10 000 населения, что составляет 30% от принятого норматива.

Анализ организации ревматологической помощи больным за 2006-2010 гг. выявил увеличение потребности населения в специализированной медицинской помощи: фактические объемы выросли стационарной помощи - с 11377 койко-дней до 14851, темп прироста составил 30,5%; амбулаторно-поликлинической помощи - с 1357 посещений до 3720, темп прироста -174%.

Стационарная помощь ревматологическим больным осуществляется в городском ревматологическом центре ЯКГБ г. Якутска. Число госпитализируемых больных из ЦРБ возросло с 7,3% в 2006г. до 23% в 2010 г. Темп прироста составил 200%. Показатели госпитализации больных из РБ №1-НЦМ и РБ №2-ЦЭМП увеличились на 29,6% и 60% соответственно, что связано с отсутствием в терапевтических отделениях ревматологических коек. Увеличилось в 2,2 раза поступление больных по самообращению.

Четвертая глава посвящена анализу комплексной оценки уровня оказания ревматологической медицинской помощи.

С целью изучения удовлетворенности больных с РБ качеством амбулаторно-поликлинической (А1111) и стационарной помощи (СП) опрошено 316 ревматологических больных, получивших специализированную медицинскую помощь в МО г. Якутска. В соответствии с рекомендациями ФФ ОМС были вычислены общие и групповые коэффициенты удовлетворенности (Куловл) качеством АПП и СП. Полученные Куд. были ранжированы по процентильной шкале с интервалом 25-75%%. Куд. качеством АПП 0,60 и ниже были оценены как слабая (минимальная), 0,61-0,74 - средняя, 0,75 - и выше -высокая степень удовлетворённости.

Установлено, что респонденты независимо от пола выражают одинаковую степень удовлетворённости качеством АПП. Сельские пациенты обеспокоены недостаточной обеспеченностью специализированной медицинской помощью в поликлиниках (городское - 0,68, сельское - 0,38; %2=15,28, р=0,000), очередью на диагностические процедуры (городское - 0,54, сельское - 0,70; -/2=4,14, р=0,042), отсутствием диспансерного наблюдения (городское - 0,86, сельское - 0,66; %2= 10,63, р=0,001). К повышенной оценке компетентности персонала поликлиники склонны пациенты 60 лет и старше (0,96) по сравнению с молодыми людьми 20-29 лет (0,76); х2= 14,89, р=0,011. Кроме того молодые люди 20-29 лет оказались более терпеливыми в ожидании своей очереди на диагностические процедуры (0,81) по сравнению с более старшими по возрасту пациентами: 30-39 лет (0,51) и 40-49 лет (0,48); -£=\2,99, р=0,024. С продолжительностью заболевания растёт и недовольство длительностью ожидания приёма врача.

Таким образом, наибольшую неудовлетворённость пациентов вызывает в первую очередь потеря времени в ожидании консультации специалиста (Кул. 0,4), очередями на диагностические процедуры при амбулаторном этапе оказания медицинской помощи (Куд 0,57). Кроме того, амбулаторных пациентов с ревматической патологией не удовлетворяет отсутствие врача-ревматолога

(Куд 0,64). Этот факт вызывает удлинение сроков установления клинического диагноза, верификации и коррекции базисной терапии и влияет на доступность и КМП на амбулаторно-поликлиническом этапе.

В соответствии со шкалой оценки параметров СП степень удовлетворённости распределилась следующим образом: минимальная (слабая) - сроки ожидания госпитализации (0,40), лекарственное обеспечение (0,51); своевременное назначение и проведение обследования (0,59), качество питания (0,60); средняя - денежные расходы на диагностическое обследование (0,61), условия пребывания (0,65); сильная -отношение персонала к больному во время пребывания в стационаре.

Установлено, что пациенты в большей степени не удовлетворены личными денежными расходами на диагностическое обследование (0,57), условиями пребывания в стационаре (0,63), качеством питания (0,58) и отношением персонала во время пребывания в стационаре (0,74). Более удовлетворены стационарным лечением пациенты в возрасте 40-49 лет (0,48).

Таким образом, одним из главных факторов, вызывающим неудовлетворенность СП, является срок ожидания госпитализации (Кудовл 0,4). Это обосновывает необходимость улучшения отбора на госпитализацию больных, требующих оказания стационарной специализированной медицинской помощи и совершенствования организации всех видов ревматологической помощи. Вторым негативным фактором является лекарственное обеспечение (Куловл 0,51), что связано с недостаточной организацией лекарственного обеспечения в МО. Неудовлетворенность больных вызывают также и своевременное назначение, и проведение обследования (0,59) и качество питания (0,60).

Анализ письменных обращений в СМО пациентов с ревматическими заболеваниями показал, что основная часть обращений связана с организацией и деятельностью стационарных МО - 74 (74,7%), причиной жалоб явилась недостаточная организация лекарственного обеспечения в стационарах МО, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.

В структуре причин жалоб на стационар 32,4% приходится на «самостоятельное приобретение пациентом лекарственных средств», включенных в Базовый перечень JIC для стационарной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС. 67,6% жалоб связаны с приобретением за свой счет дорогостоящих медикаментов не входящих в Базовый перечень ЛС, что свидетельствуют о дефектах планирования лекарственного обеспечения в МО и необходимости его коррекции.

С целью определения уровня качества оказываемой медицинской помощи больным с ревматическими болезными была проведена экспертная оценка 70 законченных случаев лечения в стационаре и 150 законченных случаев лечения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Всего выявлено 101 дефектов лечебно-диагностического процесса, что составило 67% от общего количества экспертиз. Установлено, что в основном дефекты связаны с неполным и несвоевременным выполнением диагностических мероприятий: лабораторное обследование - неполное (25,3%), несвоевременное (10,6%); инструментальное обследование - неполное (10%), несвоевременное (8%); не проведена консультация специалистов в 7,3%. Неправильно сформулированы диагнозы в 12,7% случаях, проведено недостаточное обоснование диагноза в медицинской документации - 7,3%, несвоевременная постановка диагноза - в 5,3% случаев. По результатам анализа в 14% случаев выявлено несвоевременное лечение, в 9,3% - неполные лечебные мероприятия, в 2% -необоснованное назначение лекарственных препаратов.

Проведен статистический анализ показателей качества медицинской помощи, полученных по результатам экспертизы, и установлены группы врачебных ошибок, в наибольшей степени обусловливающие значения этих показателей. Установлено, что показатель риска врачебных ошибок складывался из ошибок сбора информации для постановки диагноза и лечения (65,3 и 20,7% соответственно). Ошибки сбора информации на 54,5% образуются за счет лабораторных исследований; ошибки лечения на 90,5% обусловлены ошибками фармакотерапии. Риск врачебных ошибок на 1 случай

составил 10%. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи: первое место среди рисков возникновения врачебных ошибок занимает лабораторное исследование (37,1%), на втором - лечение (20,7%), на третьем инструментальная диагностика (14,8%).

По данным социологического опроса медицинских работников об организации ревматологической службы, каждый третий опрошенный (31,5%) отмечал, что специализированная медицинская помощь является труднодоступной. Преобладающее большинство врачей-специалистов (68,0%) и руководителей (81,3%), также 19,8%) пациентов признают необходимость открытия дневных стационаров для лечения больных с ревматическими заболеваниями. К организации школы для больных с ревматическими болезнями относятся положительно 94,4% руководителей и 100% врачей МО.

В пятой главе обоснована необходимость формирования рациональной структуры ревматологической службы на территории Республики Саха (Якутия) и предлагается оптимальная организационно-функциональная модель ревматологической помощи населению.

Более 40% территории республики находится за полярным кругом, 50% относится к категории малонаселенных. 91,8% находится в зоне сезонного транспортного обслуживания, сообщение в основном воздушное, есть сезонное водное и автомобильное сообщения. При этом 76% районов не имеют надежной транспортной связи с центром республики и близлежащими районами. Малочисленность населенных пунктов в большинстве муниципальных районов не позволяет развернуть в них МО достаточной мощности. Несоответствие существующей сети МО потребностям населения в ревматологической помощи, необоснованная концентрация ревматологических коек только в г. Якутске приводит к ограничению доступности и снижению качества ревматологической помощи населению в РС (Я).

В этой связи предлагается следующая модель системы медицинской помощи больным ревматологического профиля в РС (Я) (рис.1).

В предложенной системе ключевым звеном является создание

межтерриториальных ревмокабинетов и республиканского центра, что позволит существенно изменить ситуацию в организации специализированной медицинской помощи населению республики. Для повышения эффективности оказания специализированной помощи общая мощность сети МО распределяется по трем уровням, характеризующимся различной степенью сложности применяемых медицинских технологий.

На первом уровне задачи по оказанию ревматологической помощи населению будут реализованы городскими поликлиниками, ЦРБ, участковыми больницами, осуществляющими мероприятия по ранней диагностике, лечению и профилактике ревматических заболеваний.

3 уровень

2 уровень

1 уровень

Рис. 1. Региональная модель ревматологической службы РС (Я)

Второй уровень будет представлен межрайонными ревмокабинетами и ревмокабинетами г. Якутска, обеспечивающими специализированную амбулаторно-поликлиническую ревматологическую помощь. При организации ревмокабинетов должны учитываться: характер расселения населения; сложившиеся потоки движения больных; транспортная инфраструктура.

Планируется создать 4 межрайонных ревматологических кабинета для обслуживания более 370 тыс. взрослого населения (кроме г. Якутска) (рис.2).

Межрайонные специализированные ревмокабинегы

Организация, оказывающая специализированную и высокггехнологнческую помощь

Нюрбинский Сунтарсккй ВсрхяевилюЙскнЙ Вшиойский

Нюрбинская ЦРБ Радиус обслуживания - ISO км Время доезда - 2,5 часа Население • 63600 чел.

Мепшо- Какгаласский

Усть-Алданский

Амгинский

Чурапчинсккй

ТатгинскиЛ

Томпоаский

Нерювгряпсжий Алдаяский

Мепшо-Кангаласская ЦРБ Радиус обслуживания - 200 км Время досада - 2 часа 40 мин, Население - 82105 чел.

Нерюнгринская ЦРБ Радиус обслуживания - 130 км Врем* доезда - 2 часа Население - 103 000 чел.

Республиканский Ревматологический центр

Мяршшский

Ленский

ОлекмннскяЙ

Жиганский

Оленекский

Анабарскнй

город Якутск и пригороды

н

Миршгаская ЦРБ Радиус обслуживания - 500 км _ Время доезда - 2 часа Население - 122 243 чел.

ЯГБКаЗ,ЯГБ№5, поликлиника №1 Радиус обслуживания - 70 км Время доезда - 2 часа Население - 420 000 чел.

Арктический районы

Санитарная авиация Радиус - 3000 км Время долста до города Якутск - до 3 часа

Рис.2. Организация маршрутов движения больных с РБ в РС (Я)

Поток пациентов на прием к врачам межрайонных учреждений второго уровня должен формироваться главным образом по направлениям врачей первого уровня и участковых терапевтов.

Третий уровень представлен ревматологическим центром республиканского уровня (РРЦ), в составе которого функционируют ревматологическое отделение на 50 коек, кабинет лечения генно-инженерными биологическими препаратами, отделение реабилитации. РРЦ является основным организационно - методическим, диагностическим и лечебно-профилактическим учреждением в системе организации и управления специализированной службой на региональном уровне.

Анализ эффективности работы ревматологической службы, ее отдельных структурных элементов и врачей-ревматологов будет производиться на основании анализа целевых критериев доступности и качества медицинской помощи, анализа причин отклонения фактических показателей от плановых и принятия управленческих решений, направленных на повышение эффективности работы службы.

Данная модель позволит обеспечить оптимизацию использования имеющихся ресурсов, соответствующих требованиям современных стандартов медицинской помощи, повысит эффективность деятельности медицинских организаций, создаст необходимые условия для оказания равнодоступной и качественной специализированной ревматологической медицинской помощи, а также достичь позитивных результатов по снижению уровня заболеваемости, инвалидизации, летальности на территории республики.

В заключении отражены основные итоги проведенного исследования и результаты реализации программы научно-исследовательской работы.

Выводы

1. В РС (Я) установлены различные тенденции показателей распространенности ревматических болезней за 5- летний период: рост всех ревматических заболеваний в 1,5 раза; ревматоидного артрита в 1,2 , остеоартроза в 1,2 , реактивного артрита в 1,3 раза; снижение заболеваний ОРЛ в 2, ХРБС в 1,2 раза. Средний темп прироста заболеваемости РБ составил 9,2%.

В структуре случаев временной нетрудоспособности болезни костно-мышечной системы занимают второе место - 11,7%, среди причин первичного выхода на инвалидность занимают 3-е место -6,2% на 10 тыс. взрослого населения.

2. Потребность в ревматологической помощи не соответствует реальным объемам и необходимым для их реализации ресурсам. Выявлены значимые недостатки в структурно-ресурсном обеспечении службы: отсутствие ревматологических коек на уровне республиканских МО, низкая обеспеченность врачами-ревматологами (30%), низкий уровень оснащенности МО лечебно-диагностическим оборудованием, лекарственными средствами, слабая подготовка участковых врачей по вопросам ревматологии. По мнению руководителей МО (50,0%) и врачей-ревматологов и участковых врачей (27,8%) специализированная медицинская помощь пациентам является труднодоступной.

3. Отмечены следующие причины неудовлетворенности пациентов

- при оказании амбулаторной ревматологической помощи: потеря времени в ожидании консультации специалиста (Куд. 0,4); очереди на диагностические процедуры (Куд.0,57); отсутствие врача-ревматолога (Куд. 0,64), что вызывает удлинение сроков выставления клинического диагноза, верификации и коррекции базисной терапии.

- при стационарном лечении: удлиненные сроки ожидания госпитализации (Кудовл 0,4), лекарственное обеспечение и нерациональное его использование (КУДОШ1.0,51). Неудовлетворенность обусловили: несоответствие видов оказания помощи росту заболеваемости, недостатки в отборе больных на госпитализацию, нерациональная организация лекарственного обеспечения в МО и нерациональное использование лекарственных средств.

4. Наибольшая доля обращений в СМО (74,7%) приходится на жалобы. Все обоснованные жалобы связаны с приобретением пациентом лекарственных средств, включенных в Базовый перечень лекарственных средств для стационарной медицинской помощи в рамках Территориальной программы

ОМС. Причиной необоснованных жалоб является отсутствие возможности медицинской организацией закупать по системе ОМС расширенный спектр современных, эффективных, но дорогостоящих лекарственных средств.

5. По данным экспертных оценок КМП установлена частота дефектов лечебно-диагностического процесса: неполное и несвоевременное выполнение диагностических мероприятий: лабораторных обследований - неполное-25,3%, несвоевременное-10,6%; инструментальных обследований - неполное-10%, несвоевременное-8%; отсутствие консультаций специалистов в 7,3% случаев. Неправильно сформулированы диагнозы в 12,7% случаев, проведено недостаточное обоснование диагноза в медицинской документации в 7,3%,-несвоевременная постановка диагноза- в 5,3% случаев.

6. Установлено, что показатель риска врачебных ошибок складывался из ошибок сбора информации для постановки диагноза и лечения (65,3 и 20,7% соответственно). Ошибки сбора информации на 54,5% образуются за счет лабораторных исследований; ошибки лечения на 90,5% обусловлены ошибками фармакотерапии. Риск врачебных ошибок на 1 случай составил 10%.

7. Рациональная организационно-функциональная модель ревматологической службы РС (Я) должна строиться на современных принципах и методологии организации специализированной медицинской помощи, учитывать множество факторов, в первую очередь - доступность и качество ревматологической помощи. Организационной основой развития ревматологической службы является 3-х уровневая система, в состав которой входят республиканский ревматологический центр, МО и межрайонные

ревматологические кабинеты.

Практические рекомендации

1. Министерству здравоохранения РС (Я) в рамках региональной Программы модернизации здравоохранения рекомендуется:

-внедрение организационно-функциональной модели

специализированной помощи больным ревматологического профиля, включающей три уровня: республиканский, межрайонный и муниципальный;

-приведение сети муниципальных учреждений, оказывающих ревматологическую помощь, их ресурсное обеспечение в соответствие с требованиями и нормативами;

-вместе с ТФ ОМС РС (Я) улучшить уровень и качество реализации территориальной программы государственных гарантий по оказанию населению РС (Я) бесплатной медицинской помощи включая лекарственное обеспечение.

2. МО и территориальным органам управления здравоохранением:

- при формировании перечня лекарственных средств, необходимых для лечения ревматологических больных в стационарных условиях расширить список лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи.

- повышение квалификации врачей первичного звена по актуальным вопросам ревматологии,

- разработка конкретных мероприятий (материально-техническое оснащение МО, закупка реактивов для лабораторных исследований и т.д.) для выполнения полного объема и своевременного лечебно-диагностического процесса.

3. Территориальному фонду ОМС и СМО, МО для планирования конкретных мероприятий по улучшению доступности и качества ревматологической помощи населению широко использовать результаты социологического опроса пациентов и медицинских работников.

4. В каждой поликлинике необходимо создать Школу здоровья для ревматологических больных по отдельным нозологиям, кабинетов медико-социальной помощи.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорьева, В.К. Изучение удовлетворенности застрахованного контингента медицинским обслуживанием и информированности населения по вопросам ОМС [текст] /В.К. Григорьева, Е.И. Винокурова //Якутский медицинский журнал. - 2005. - № 3 (11). - С.55-60.

2. Григорьева, В.К. Развитие обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия) [текст]/В.К. Григорьева, В.И. Авксентьев [текст] //«Якутский медицинский журнал». - 2005. - № 3 (11) - С.51-54.

3. Григорьева, B.K. Анализ распространенности ревматических болезней в Республике Саха (Якутия) за 2005-2009гг. [текст] /В.К. Григорьева, Н.В. Саввина //Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С.18.

4. Григорьева, В.К. Защита прав граждан и вневедомственный контроль качества медицинской помощи по данным ГСМК «Сахамедстрах» за 2007-2009 гг. [текст] /В.К. Григорьева, Г.Д. Варфоломеева //Якутский медицинский журнал. - 2011. - № 1 (33). - С. 77-80.

5. Григорьева, В.К. Оценка удовлетворенности пациентов качеством и доступностью специализированной ревматологической медицинской помощи в PC (Я) [текст] /В.К. Григорьева, Н.В. Саввина //Якутский медицинский журнал. - 2011. - № 4 (37). - С.60-63.

6. Григорьева, В.К. Экспертная оценка качества медицинской помощи пациентам ревматологического профиля в Республике Саха (Якутия) [текст] /В.К. Григорьева, А.Ю. Макарова, Н.В. Саввина //Якутский медицинский журнал. - 2012. - № 1 (38) - С.60-62.

7. Григорьева, В.К. Анализ оценки медицинской помощи ненадлежащего качества больным акушерско-гинекологического, педиатрического профилей (на примере результатов вневедомственного контроля страховой компании «Сахамедстрах» по Республике Саха (Якутия)) [электронный ресурс] /В.К. Григорьева, Н.В. Саввина //Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего востока России: электронный журнал, 2012. - № 4. URL: htpp://vozzdvr.fesmu.ru/ 2010/2010114. aspx.

8. Григорьева, В.К. Медицинское страхование - это гарантия здоровья населения /В.К. Григорьева, A.A. Попов // Сборник статей по материалам научно-практической конференции. - Якутск: Изд-во Якутского университета, 2008.-С.5-7.

9. Григорьева, В.К. Результаты анкетирования с целью изучения качества оказываемой медицинской помощи /В.К. Григорьева, С.Н. Винокуров // «Актуальные проблемы первичной медико-санитарной помощи населению»: Материалы симпозиума в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Якутск: Изд-во Северо-Восточного федерального университета, 2011. — С. 38.

10. Григорьева, В.К. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе управления медицинскими технологиями в учреждениях здравоохранения / «Современные тенденции здравоохранения: новый взгляд»: Материалы научно-практической конференции / В.К. Григорьева, Н.В. Саввина. - Якутск: Издательский комплекс СВФУ, 2011. - С. 51,

11. Ермолаев, А.Р. Организация и проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Саха (Якутия): методические рекомендации / А.Р. Ермолаев, В.К. Григорьева, Н.В. Саввина, С.А. Васильева. - Якутск: Издательский комплекс СВФУ, 2011. - 40с.

Подписано в печать 20.03.2012 г. Формат 60x84/16. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 1.5. Уч.-изд 1.87 л. Тираж 100 экз. Заказ 24 Издательский дом Северо-Восточного федерального университета 677891, г. Якутск, ул. Петровского 5

Отпечатано в типографии ИД СВФУ