Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Оптимизация метода компьютерной томографии в диагностике болезни Меньера

На правах рукописи

005006193

Попов Павел Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ЛЕН 2011

САМАРА 2011

005006193

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор И. П. Короток

доктор медицинских наук, профессор В. И. Амосов

доктор медицинских наук, профессор II. А. Карлова

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2011 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 70).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНЦРХТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, 70).

Автореферат разослан « »_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В. Ф. Мус

Актуальность исследования

Расстройства слуха и равновесия, традиционно обозначаемые в литературе как кохлеовестибулярные нарушения, занимают важное место в ряду проблем современной медицины. Более 300 миллионов в мире человек страдает нарушениями слуха (Таварткиладзе Г. А. с соавт., 2001), жалобы на головокружение выявляются примерно у 10 % пациентов при осмотрах врачами оториноларингологами (Oosterveld W. J., 1991), причем более половины всех случаев приходится на наиболее трудоспособный возраст (Морозов А. Б. с соавт., 1976).

Особое место среди кохлеовестибулярных расстройств занимает болезнь Меньера — заболевание внутреннего уха, обусловленное увеличением количества эндолимфы (водянкой лабиринта) и проявляющееся периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах, прогрессирующим снижением слуха по нейросенсорному типу (Пальчун В. Т., 2008). В современной клинической практике диагноз болезни Меньера ставится на основании комплексного анализа клинической картины и данных аудиометрических, вестибулометрических и других инструментальных, а также лабораторных тестов (Сагалович Б. М. с соавт., 1999, Солдатов И. Б. с соавт., 1980, Еремина Н. В., 1991). Дифференциальная диагностика болезни остается сложной ввиду наличия большого количества заболеваний, имеющих сходную кохлеовестибу-лярную симптоматику (Косяков С. Я. с соавт., 2010). На сегодняшний день не существует метода, который бы считался золотым стандартом диагностики болезни Меньера (Adams M. Е. et al., 2010, Kotimäki J., 2003). Это обстоятельство обусловливает необходимость поиска способов повышения эффективности диагностики этого заболевания.

Последние годы ознаменовались возрастанием роли лучевой диагностики в медицинской практике (Королюк И. П., 2006, ЛинденбратенЛ. Д., Королюк И. П., 2000). Широкое распространение получила спиральная многосрезовая компьютерная томография (KT), которая благодаря своему высокому пространственному разрешению стала ведущим методом визуализации заболеваний уха (Ильин С. Н. соавт., 2010, Бодрова И. В., 2010, Swartz J. et al., 2001). Рентгенологический этап изучения болезни Меньера начался в конце 1960-х гг., когда с помощью линейной томографии было установлено, что характерной особенностью заболевания является гипоплазия водопровода преддверия (Valvassori G. Е. et al., 1968, Stahle J. et al., 1974). Затем были описаны и другие признаки, такие как гипоплазия ретролабиринтной части пирамиды височной кости (Dauphin D. et al., 1981) и сниженная пневматизация височной кости (Stahle J. et al., 1983). С появлением и развитием KT эти признаки были подтверждены (Dreisbach J. et al., 1983, YamamotoE.etal., 1992, YazawaY. et al., 1994, Shea J. J. et al., 2000, Xenellis J. et al., 2000, Sennaioglu L. et al.,

2001, КротЬасЬ в. А. й а1., 2005). Однако состояние вопроса о роли КТ в диагностике болезни Меньера на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительным (Сагалович Б. М. с соавт., 1999). Так, недостаточно изучена КТ-картина таких частей костного лабиринта, как преддверие, улитка, полукружные каналы и водопровод улитки (КротЬасЬ О. А. й а1., 2005). Не существует общепринятой точки зрения на характер изменений височной кости при односторонней форме заболевания. Кроме того, отсутствие методик количественной оценки этих изменений допускает большую долю субъективизма в интерпретации рентгенологических симптомов. Главной проблемой КТ-диагностики болезни Меньера остается отсутствие четких критериев, позволяющих разграничить нормальную и патологически измененную КТ-картину внутреннего уха. Решение указанных вопросов способно значительно расширить возможности лучевой диагностики заболевания. Кроме того, рентгенологические данные могут служить аргументом в пользу той или иной теории патогенеза болезни. О необходимости изучения данной области свидетельствует также то, что в отечественной литературе вопросы визуализации болезни Меньера освещены крайне слабо.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики болезни Меньера на основе оптимизации и усовершенствования алгоритмов использования КТ при этом заболевании.

Задачи исследования

1. Разработать методику количественной оценки формы и положения костного лабиринта по данным КТ.

2. Уточнить нормальную КТ-картину внутреннего уха. Определить и систематизировать КТ-признаки болезни Меньера.

3. С позиций доказательной медицины разработать дифференциально-диагностические критерии болезни Меньера, основанные на данных КТ. Определить информативность метода с учетом этих критериев.

4. Изучить клинико-рентгенологические параллели при болезни Меньера.

Научная новизна

Разработана оригинальная методика морфометрического анализа компьютерно-томографических изображений височной кости, позволяющая дополнить научные сведения о нормальной анатомии внутреннего уха и объективизировать рентгеносемиотику изменений костного лабиринта.

Впервые описаны КТ-признаки болезни Меньера, касающиеся изменений наружного полукружного канала. Другие рентгенологические признаки заболевания систематизированы и количественно обоснованы. Проанализированы изменения костного лабиринта на непораженной стороне при односторонней форме заболевания. Изучены клинико-рентгенологические параллели при болезни Меньера, расширяющие представления о ее патогенезе.

На основе принципов доказательной медицины осуществлен принципиально новый подход к диагностике заболевания, включающий количественные дифференциально-диагностические критерии, основанные на математической обработке показателей, полученных с помощью КТ (дис-криминантная и логит-регрессионная модели заболевания). Обоснована ценность КТ в диагностике болезни Меньера.

Практическая значимость

Разработанный способ диагностики болезни Меньера, включающий КТ височной кости и последующую математическую обработку полученных с ее помощью показателей (Заявка на патент РФ № 2011112331) дополняет существующие методы диагностики этого заболевания и может применяться в клинической практике на этапе уточнения диагноза.

Разработанный способ диагностики может быть использован как на амбулаторном, так и стационарном этапах ведения пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. КТ височной кости повышает эффективность диагностики болезни Меньера и может применяться в клинической практике с целью уточнения диагноза. Разработанные морфометрические подходы к оценке КТ-картины внутреннего уха обеспечивают высокую чувствительность и специфичность метода.

2. Визуализация болезни Меньера с помощью КТ основана на выявлении врожденных особенностей строения костного лабиринта. Характерными КТ-признаками болезни Меньера являются сужение и укорочение водопровода преддверия (вплоть до отсутствия визуализации), сужение и высокое расположение его наружной апертуры, расширение и укорочение наружного полукружного канала, а также уменьшение объема задней части пирамиды височной кости. При одностороннем варианте болезни Меньера изменения КТ-картины костного лабиринта в целом носят двусторонний характер и свойственны непораженному уху почти в той же степени, что и пораженному.

3. У пациентов с болезнью Меньера при укорочении водопровода преддверия нарастает вероятность развития тяжелой тугоухости, а при сужении водопровода преддверия - вероятность более раннего возникновения болезни Меньера.

4. Характерные особенности КТ-картины болезни Меньера подтверждают роль врожденных и диспластических факторов в патогенезе заболевания.

Внедрение в практику

Для облегчения практического применения предлагаемого способа диагностики нами разработано компьютерное приложение «Программа для диагностики болезни Меньера». Данное приложение зарегистрировано в качестве программного продукта (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613279). Благодаря сети Интернет программа получила распространение среди отечественных рентгенологов и оториноларингологов.

По теме диссертации изданы методические рекомендации для практических врачей-рентгенологов. Разработанные принципы и методики внедрены в деятельность рентгеновского отделения Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина, Клиник Самарского государственного медицинского университета, Городской больницы №2 им. В. В. Баныкина г. Тольятти.

Апробация работы

Результата проведенных исследований доложены и обсуждены на конференции «День лучевого диагноста» (Самара, 2009 г.), на конференции «Современная лучевая диагностика - практика и перспективы» (Тольятти, 2010 г.), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2011), на конференции «День оториноларинголога» (Самара, 2011 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками и снабжена 26 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Список литературы включает 182 источник, 31 из которых опубликован на русском языке, и 151 — на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование был включен 101 пациент Клиник Самарского государственного медицинского университета, Городской больницы № 2 г. Тольятти и Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина, которому в период с 2005 г. по 2010 г. была выполнена спиральная КТ височных костей. Пациенты были разделены на 4 группы:

1. Болезнь Меньера (30 человек, 14 мужчин и 16 женщин в возрасте от 30 до 73 лет). Основанием для включения в эту группу служили диагностические критерии болезни Меньера, принятые в 1995 г. Американской академией отоларингологии и хирургии головы и шеи (ААО-ЬШ8), и включающие наличие двух или более спонтанных приступов головокружения, продолжающихся 20 минут и более, аудиологически подтвержденного снижения слуха, ушного шума или чувства заложенности в ухе, при условии исключения других возможных причин. При этом 16 пациентов имели одностороннее поражение (9 - правостороннее, 7 - левостороннее), 14 пациентов - двустороннее. Анализировались КТ-изображения 60 височных костей, которые были разделены на 2 подгруппы: височные кости на пораженной стороне - 44 височных кости, и височные кости на непораженной стороне - 16 височных костей.

2. Отосклероз (15 человек, 4 мужчины и 11 женщин в возрасте от 24 до 62 лет). У всех 15 пациентов поражение было двусторонним. Одной пациентке в анамнезе была выполнена операция стапедо-пластики с двух сторон. Анализировались КТ-изображения 30 височных костей.

3. Хронический гнойный средний отит (27 человек, 10 мужчин и 17 женщин в возрасте от 21 до 68 лет). У 13 пациентов процесс был односторонним, у 14 пациентов - двусторонним. 8 пациентов на момент обследования перенесли односторонние операции на среднем ухе различного характера (санирующие операции, тимпа-нопластика, стапедопластика). Анализировались КТ-изображения 54 височных костей, которые были разделены на 2 подгруппы: височные кости на пораженной стороне — 42 височных кости, и височные кости на непораженной стороне - 12 височных костей.

4. Контрольная группа (29 человек, 15 мужчин и 14 женщин, возраст от 16 до 65 лет). Критерием включения в группу служило отсутствие заболеваний среднего и внутреннего уха в анамнезе и на момент исследования. Анализировались КТ-изображения 58 височных костей.

КТ височных костей выполнялась на аппарате Toshiba Aquillion 32 (спиральный режим, поле обзора сканирования 180 мм, ширина пикселя 0,35 мм, сила тока 200—250 мА, напряжение 120 кВ, время оборота трубки 1 с, питч 0,656, средняя лучевая нагрузка 1,5 мЗв). Формировались объемы срезов толщиной 0,5 мм с шагом реконструкции 0,3 мм.

Была разработана оригинальная методика морфометрического анализа КТ-изображений височной кости, включавшая измерение 23 показателей, характеризующих размеры различных анатомических структур внутреннего уха. При этом использовались как двухмерные изображения (мультипланарные реконструкции с «костным» фильтром, с шириной окна 3000 HU и уровнем окна +500 HU), так и трехмерные реконструкции (режим оттененных поверхностей). Для каждого уха линейкой с ценой деления 0,1 мм измерялись следующие КТ-показатели строения внутреннего уха:

1. Размеры наружного (НПК), переднего (ППК) и заднего (ЗПК) полукружных каналов: диаметр окружности, ширина канала и ширина ампулы каждого канала.

2. Размеры преддверия и улитки: длина и ширина преддверия, длина и ширина улитки.

3. Строение водопровода преддверия (ВП): длина, ширина на аксиальном срезе (ВП аксиальный) и сагиттальном срезе (ВП сагиттальный), ширина наружной апертуры ВП, расстояние между наружной апертурой и сигмовидным синусом (НАВП-СС).

4. Степень визуализации водопровода улитки оценивалась качественно: степень 1 - водопровод визуализируется на всем или почти всем протяжении, степень 2 — протяженность визуализирующейся части водопровода составляет около половины его длины, степень 3 - протяженность визуализирующейся части водопровода составляет менее половины его длины.

5. Положение лабиринта относительно окружающих структур: расстояния между передним полукружным каналом и полостью черепа (ППК-ПЧ), между преддверием и задней гранью пирамиды (П-ЗГ), между задним полукружным каналом и задней гранью пирамиды (ЗПК-ЗГ), между задним полукружным каналом и яремной ямкой (ЗПК-ЯЯ).

В случае невозможности измерения какого-либо показателя (по причине отсутствия визуализации той или иной анатомической структуры на выбранном изображении) данный показатель отмечался как нереги-стрирующийся.

Всем пациентам с болезнью Меньера была выполнена тональная пороговая аудиометрия. Для каждого уха рассчитывался уровень сниже-

8

ния слуха, который определялся как среднее значение порога воздушного звукопроведения на частотах 500, 1000,2000 и 3000 Гц.

Подробное описание методики измерения показателей представлено в таблице 1.

Таблица 1

Методика измерения КТ-показателей строения внутреннего уха

Показатели строения внутреннего уха Плоскость среза/ Тип реконструкции Измеряемое расстояние

Полукружные каналы

Диаметр окружности НПК Аксиальная Между пред дверием и вершиной канала

Ширина НГПС Аксиальная Между стенками канала в области его вершины

Ширина ампулы ППК Аксиальная Между стенками ампулы в наиболее широкой части

Диаметр окружности ППК Косая, параллельно каналу Между преддверием и вершиной канала

Ширина ППК Косая, параллельно каналу Между стенками канала в области его вершины

Ширина ампулы ППК Коронарная Между стенками ампулы в наиболее широкой части

Диаметр окружности ЗПК Косая, параллельно каналу Между преддверием и вершиной канала

Ширина ЗПК Косая, параллельно каналу Между стенками канала в области его вершины

Ширина ампулы ЗПК Аксиальная Между стенками ампулы в наиболее широкой части

Преддверие и улитка

Ширина преддверия Коронарная Между овалыгым окном и медиальной стенкой преддверия

Длина преддверия Аксиальная Между стенками преддверия по перпендикуляру к задней грани пирамиды

Длина улитки Косая параллельно ба-зальному завитку Длина базального завитка

Ширина улитки Аксиальная Ширина базального завитка в наиболее широкой части

Окончание таблицы 1

Водопроводы преддверия и улитки

ВП аксиальный Аксиальная Между стенками водопровода

ВП сагиттальный Сагиттальная Между стенками водопровода

Длина ВП Сагиттальная Длина видимой части водопровода

Наружная апертура ВП 3 О-реконстру кция Между краями апертуры

Водопровод улитки Аксиальная Качественная оценка степени визуализации — степени 1, 2 иЗ

Положение лабиринта относительно окружающих структур

ппк-пч Косая, параллельно каналу Между вершиной канала и полостью черепа

зпк-зг Аксиальная Между вершиной канала и задней гранью пирамиды

п-зг Аксиальная Между преддверием и задней гранью пирамиды

зпк-яя Косая, перпендикулярно ампуле канала Между ампулой канала и яремной ямкой

НАВП-СС 3 О-реко негру кция Между центром апертуры и сигмовидным синусом

Статистическая обработка результатов включала:

1. Описание результатов измерений средствами дескриптивной статистики.

2. Анализ достоверности различий регистрирующихся КТ-пока-зателей и процента нерегистрирующихся КТ-показателей у пациентов разных групп с помощью и-критерия Манна-Уитни.

3. Корреляционный анализ КТ-показагелей, уровня снижения слуха, длительности заболевания и возраста начала заболевания у пациентов с болезнью Меньера.

4. Факторный анализ данных у пациентов с болезнью Меньера, включающий КТ-показатели и такие показатели, как возраст пациентов, уровень снижения слуха, длительность заболевания и возраст начала заболевания.

5. Дискриминантный анализ с созданием дискриминатной модели.

6. Логит-регрессионный анализ.

Для обработки результатов использовалась компьютерная программа 81а1зой Stat.ist.ica.

Таблица 2

КТ-показатели строения внутреннего уха в контрольной группе (п = 58) и при болезни Меньера (п = 60), достоверность различий показателей в группах

Показатели строения внутреннего уха Результаты измерений показателей, мм Различие

Контрольная группа Болезнь Меньера

Х±я пнп Мах Х±в 1ШП Мах Р

Диаметр окружности НПК 4,15±0,05 3,5 5 3,86±0,05 2,7 4,9 <0,001

Ширина НПК 0,98±0,02 0,6 1,3 1,55±0,07 0,7 2,3 <0,001

Ширина ампулы НПК 2,05±0,02 1,6 2,3 2,07±0,02 1,8 2,3 0,443

Диаметр окружности ПГОС 5,59±0,05 4,8 6,4 5,63±0,05 4,9 6,5 0,524

Ширина ПЖ 0,72±0,01 0,5 0,9 0,73±0,02 0,5 1 0,473

Ширина ампулы ППК 1,57±0,02 1,3 1,9 1,59±0,02 1,4 1,9 0,528

Диаметр окружности ЗПК 5,94±0,08 4,9 7,6 5,74±0,06 4,7 7,3 0,058

Ширина ЗПК 1,13±0,02 0,9 1,5 1,15±0,01 0,9 1,4 0,175

Ширина ампулы ЗПК 1,60±0,02 1,2 1,9 1,60±0,02 1,4 1,9 0,577

Ширина преддверия 2,77±0,02 2,3 3,2 2,79±0,03 2,2 3,4 0,866

Длина преддверия 6,29±0,04 5,3 6,9 6,34±0,04 5,6 7,2 0,686

Длина улитки 9,27±0,04 8,5 9,8 9,33±0,05 8,5 10,3 0,570

Ширина улитки 2,43±0,02 2,1 2,9 2,53±0,02 2,3 2,9 0,003

ВП аксиальный 0,70±0,04 0,3 1,5 0,61±0,05 0,3 1 0,337

ВП сагиттальный 0,72±0,03 0,3 1,1 0,51 ±0,04 0,3 1,1 <0,001

Длина ВП 6,80±0,23 4 10,8 4,71±0,32 1,4 13,2 <0,001

Наружная апертура ВП 9,21±0,40 3,4 16,8 5,62±0,37 1,4 10,3 <0,001

Водопровод улитки 1,47±0,07 1 3 1,68±0,09 1 3 0,081

ППК-ПЧ 1,05±0,08 0,3 2,5 0,91±0,07 0,3 2,7 0,235

ЗПК-ЗГ 3,49±0,21 0,7 8,6 2,04±0,17 0,4 6,5 <0,001

П-ЗГ 6,24±0,18 2,3 9,9 4,88±0,19 2,9 8,6 <0,001

ЗПК-ЯЯ 5,31±0,40 1,3 10,7 3,89±0,35 0,6 9,3 0,009

НАВП-СС 7,71±0,35 1,8 13,3 9,21 ±0,53 3,9 20 0,041

Результаты исследования и их обсуждение

Были получены размеры различных анатомических структур костного лабиринта в норме, при болезни Меньера, при отосклерозе и при хроническом среднем отите. Результаты измерений КТ-показателей у здоровых лиц и при болезни Меньера представлены в таблице 2.

Сопоставление этих результатов в основной и контрольной группах показало, что у пациентов с болезнью Меньера длина водопровода преддверия, его ширина на сагиттальном срезе, а также ширина его наружной апертуры были в среднем меньше (р<0,001), наружный полукружный канал был шире (р<0,001), а диаметр окружности наружного полукружного канала — меньше (р<0,001), чем в контрольной группе. Также у лиц с болезнью Меньера по сравнению с контрольной группой наблюдалось уменьшение расстояний между преддверием и задней гранью пирамиды (р<0,001), между задним полукружным каналом и задней гранью пирамиды (р<0,001), между задним полукружным каналом и яремной ямкой (р = 0,009), а среднее расстояние между наружной апертурой водопровода преддверия и сигмовидным синусом у пациентов с БМ было увеличено (р = 0,041). Кроме того, у пациентов с БМ отмечалось расширение улитки (р = 0,003). Остальные показатели строения внутреннего уха в двух группах достоверно не различались.

Также было выявлено, что при болезни Меньера водопровод преддверия визуализировался реже, чем в остальных группах: все показатели, характеризующие строение водопровода преддверия (длина ВП, ширина ВП на аксиальном срезе, ширина ВП на сагиттальном срезе, ширина наружной апертуры ВП, расстояние НАВП-СС) регистрировались в достоверно меньшем проценте случаев, чем в контрольной группе (р<0,001). Эти данные отражены в таблице 3.

Таблица 3

Количество и процент нерегистрирующихся

КТ-показателей в контрольной группе (п = 58) и при болезни Меньера (п = 60), достоверность различий в группах

Показатели Контрольная группа, п Болезнь Меньера, п Различие, р

ВП аксиальный 12 (20,69%) 41 (68,34%) <0,001

ВП сагиттальный 1 (1,73%) 32 (53,34%) <0,001

Длина ВП 0 (0%) 14 (23,34%) <0,001

Наружная апертура ВП 0 (0%) 22 (36,67%) <0,001

ППК-ПЧ 2 (3,45%) 2 (3,34%) 0,973

ЗПК-ЯЯ 6(10,35%) 6 (10%) 0,951

НАВП-СС 0 (0%) 21 (35%) <0,001

При сравнении показателей у пациентов с болезнью Меньера с таковыми у пациентов с отосклерозом и хроническим средним отитом были выявлены аналогичные закономерности по большинству показателей, что говорит в пользу специфичности выявленных изменений (рис. 1,2).

Рентгенологические признаки гипоплазии водопровода преддверия при болезни Меньера были впервые описаны G.E. Valvassori et al. (1968) и в дальнейшем подтверждались большинством работ, базировавшихся на результатах рентгенологических (Stahle J. et al., 1974, Yamamoto E. et al., 1992, Krombach G.A. et al., 2005) и гистологических (Kelemen J., 1976) исследований.

Применительно к патофизиологии болезни Меньера этот признак имеет большое значение: основным механизмом возникновения эн-долимфатического гидропса считается нарушение тока и всасывания эндолимфы в эндолимфатическом мешке. Считается, что суженый и короткий водопровод преддверия, внутри которого расположен эндо-лимфатический мешок, может создавать предпосылки для нарушения резорбтивной функции последнего (Schuknecht H.F., 1976).

Другим выявленным нами признаком болезни Меньера стала гипоплазия задней, или ретролабиринтной части пирамиды височной кости, выражающаяся в уменьшении расстояний между лабиринтом и задней гранью пирамиды (показатели П-ЗГ и ЗПК-ЗГ) и между задним полукружным каналом и яремной ямкой (показатель ЗПК-ЯЯ). Эти изменения, впервые описанные D. Dauphin et al. (1981), свидетельствуют о роли диспластических факторов в патогенезе заболевания и соответствуют идее M. M. Paparella (1991) о том, что данному заболеванию свойственно нарушение развития пирамиды височной кости в целом.

Большой интерес представляет обнаруженное нами при болезни Меньера расширение наружного полукружного канала (рис. 3), а также его укорочение, выражающееся в уменьшении диаметра его окружности. В известной нам мировой литературе мы не обнаружили описания этих признаков. Если статистическая достоверность изменений этого канала несомненна (р<0,001) и патогенетически может быть обусловлена влиянием диспластических факторов (D. Purcell et al., 2003), то обнаруженное нами расширение улитки требует известной научной осторожности ввиду относительно невысокой статистической значимости различий этого показателя между группами (р = 0,03), а также отсутствия убедительного патофизиологического объяснения.

Результаты сравнения показателей на пораженной и непораженной сторонах при болезни Меньера позволяют сделать вывод, что при клинической картине одностороннего поражения макроскопические из-

0,3 1-1-1-1-1-

Группа I Группа II Группа III Группа IV

Рис. 1. Ширина водопровода преддверия на сагиттальном срезе (95% доверительный интервал) у пациентов с болезнью Меньера (группа I), с отосклерозом (группа II), с хроническим средним отитом (группа III) и у здоровых лиц (группа IV)

Ширина наружной апертуры вопровода преддверия

.....т......... ,

; ......./' I ~....................

Г / / /

.. к : :

з-'-'--1-1-1-'-

Группа IA Группа Ш Группа П Группа ША Группа ШВ Группа IV

Рис. 2. Ширина наружной апертуры водопровода преддверия (95% доверительный интервал) у пациентов с болезнью Меньера на пораженной стороне (группа I) и на непораженной стороне (группа 1В), с отосклерозом (группа II), с хроническим средним отитом на пораженной стороне (группа ША) и на непораженной стороне (группа ШВ), у здоровых лиц (группа IV)

Ширина наружного полукружного канала

1,8 1,7 1,6 1,5 1,4

I1-3 ¡г

1,2 1,1 1,0 0,9 0,8

Рис. 3. Ширина наружного полукружного канала (95% доверительный интервал) у пациентов с болезнью Меньера (группа I), с отосклерозом (группа II), с хроническим средним отитом (группа III) и у здоровых лиц (группа IV)

менения костного лабиринта в целом носят двусторонний характер и свойственны непораженному уху почти в той же степени, что и пораженному.

Следует отметить, что изолированное выявление каждого из вышеописанных КТ-признаков болезни Меньера имеет ограниченную прогностическую ценность, так одни и те же значения КТ-показателей могут встречаться как у здоровых лиц, так и у пациентов с болезнью Меньера. Преодолеть этот недостаток позволяет разработанная нами дискриминантная модель, суть которой состоит в разграничении нормальной и патологической КТ-картины височной кости на основе целой совокупности признаков.

В дискриминантную модель включались 7 наиболее значимых показателей: ширина НПК, диаметр окружности НПК, ВП аксиальный, ВП сагиттальный, ширина наружной апертуры ВП, расстояния П-ЗГ и ЗПК-ЗГ. Значение нерегистрирующихся показателей при включении в модель принимается за 0.

С помощью дискриминанта ой модели можно вычислить классификационные метки принадлежности пациентов к той или иной группе по следующим формулам:

Формула 1. Группа I (болезнь Меньера) = 28,791 х ДНПК + 8,549 * х ШНПК - 7,426 х ВПА + 8,8380 х ВПС х 0,172 х НАВП - 4,003 х х ЗПКЗГ + 3,465 х ПЗГ —67,195;

\ \

V \ М т ____

Группа I Группа II Группа III Группа IV

Формула 2. Группа II (норма) = 30,600 х ДНПК + 5,021 х ШНПК х х 8,094 х ВПА + 13,6950 х ВПС + 0,213 х НАВП х 3,662 х ЗПКЗГ + +3,128 х ПЗГ х 73,554,

где ДНПК — диаметр окружности наружного полукружного канала; ШНПК — ширина наружного полукружного канала; ВПА — ширина водопровода пред дверия на аксиальном срезе; ВПС - ширина водопровода преддверия на сагиттальном срезе; НАВП — ширина наружной апертуры водопровода преддверия; ЗПКЗГ — расстояние между задним полукружным каналом и задней гранью пирамиды; ПЗГ — расстояние между преддверием и задней гранью пирамиды.

Пациент будет относиться к той группе, для которой значение классификационной метки «группа» максимально.

Классификационная матрица дискриминантной модели представлена в таблице 4. Как можно видеть из таблицы, модель позволяет прогнозировать наличие БМ у 90 % пациентов, а отсутствие БМ — у 91,4 % пациентов. Процент правильного прогноза, лямбда Уилкса полученной нами модели (X = 0,36) и показатели статистической надёжности (Т-критерий = 27,2, Р = 0,000) свидетельствуют о высокой прогностической значимости модели в целом.

Таблица 4

Классификационная матрица дискриминантной модели

Группа Правильный прогноз, % Группа, чел.

Кр=0,51) И(р=0,49)

I (болезнь Меньера) 90,0 54 6

II (норма) 91,4 5 53

В среднем по выборке 90,7 59 59

X Уилкса: 0,36, прибл. Б (3,121) = 27,2, Р = 0,000

Другим способом, способным оценить эффективность КТ в распознавании болезни Меньера, явилось применение логит-регрессионного анализа, который был проведен по 7 наиболее значимым показателям. Взаимосвязь вероятности наличия болезни Меньера у пациентов и величины предикторов статистически значимо (х2= 111,5, Р = 0,000) описывается логит-регрессионной моделью, на основании которой получено уравнение логит-регрессии:

4,6-1,67хЛ+4,85В+1,92С-0,54Д+0,45£'-5,32;:,-0,46С

ВБМ =->

1 ■ л4,6-1,67хЛ+4,85В+1,92С-0,54£>+0>45й-5,32^-0,46С?

1 + е

где ВБМ - вероятность наличия болезни Меньера; А - диаметр окружности наружного полукружного канала; В - ширина наружного полукружного канала; С - ширина водопровода преддверия на аксиальном срезе; О - расстояние между задним полукружным каналом и задней гранью пирамиды; Е - расстояние между преддверием и задней гранью пирамиды; Б - ширина водопровода преддверия на сагиттальном срезе; в - ширина наружной апертуры водопровода преддверия.

В отличие от дискриминантного анализа, построенного на принципе детерминизма и подразумевающего, что определенный набор признаков обязательно квалифицирует пациента как здорового или больного, логит-регрессионный анализ оперирует вероятностными характеристиками (рис. 4). Такой подход является более адекватным в описании биологических систем, которым строгий детерминизм несвойственен (Трофимова Т. Г. с соавт., 2000). Применение уравнения логит-регрессии также позволяет добиться высокой диагностической точности: чувстви-

| Модель: логит-регрессия I

| х2 = 76,6,р = 0,000

| г = ехр(3,99148 + (-3,456)*х + (-,34434)*у)/(1 + ехр(3,99148 + (-3,456)*х + (-,34434) у)) |

Щ 0,6

Щ 0,4

а 0.2

Рис. 4. Модель вероятности наличия болезни Меньера в зависимости от ширины водопровода преддверия на сагиттальном срезе и ширины наружной апертуры водопровода

Таблица 5

Классификационная матрица логит-регрессионной модели болезни Меньера

Группа Группы, чел. Правильный

II I прогноз, %

II (норма) 105 4 96,3

I (болезнь Меньера) 11 49 81,7

В среднем по выборке 116 53 91,2

тельность данного способа в выявлении болезни Меньера составляет 81,7 %, а специфичность - 96,3 % (таблица 5). Для облегчения практического использования данного способа нами была создана компьютерная программа, обрабатывающая результаты измерения 7 показателей и выдающая ответ в виде процента вероятности наличия БМ у того или иного пациента. Программа находится в сети Интернет в свободном доступе по адресу http://www.radiomed.ru/webfin_sendyi58.

Необходимо отметить, что основным способом диагностики болезни Меньера остаются анализ клинической картины и аудиовестибулярные тесты (Сагалович Б. М. с соавт., 1999, Солдатов И. Б. с соавт., 1980). Полученные нами операционные характеристики КТ по отношению к ре-ферентому тесту, которым в нашем случае выступают диагностические критерии Американской академии отоларингологии и хирургии головы и шеи, характеризуются большей специфичностью и меньшей чувствительностью. Это позволяет отнести КТ к методам, которые могут применяться скорее для подтверждения, нежели для исключения болезни Меньера. Такие виды тестов непригодны в качестве первичных методов выявления болезни и не годятся для скрининга, но полезны в условиях клинической диагностики на этапе уточнения диагноза (Королюк И. П., 2006).

С целью выявления клинико-рентгенологических параллелей болезни Меньера нами был проведен корреляционный и факторный анализ результатов измерений.

Корреляционный анализ проводился методом Спирмена. Наибольшую корреляцию со снижением слуха показал такой показатель, как длина ВП на стороне поражения (г = -0,563), при этом корреляция была обратной. Это позволяет сделать вывод, что пациенты с более коротким водопроводом имеют больше шансов достичь «продвинутой» стадии болезни Меньера, чем пациенты с более длинным водопроводом (рис. 5).

Длительность заболевания имела наибольшую корреляцию с такими показателями, как длина ВП на стороне поражения (г = -0,605) и на-

График корреляции длины ВП и снижения слуха г = -0,563

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Снижение слуха, дБ " V 95% сопМепсе _

Рис. 5. Корреляция длины водопровода преддверия на пораженной стороне и снижения слуха у пациентов с болезнью Меньера

п

I ё7

I-

-1

20 30 40 50 60 70

Возраст начала заболевания, годы

Рис. 6. Корреляция ширины наружной апертуры водопровода преддверия на пораженной стороне и возраста начала заболевания у пациентов с болезнью Меньера

ружная апертура ВП на стороне поражения (г = -0,600), а также с теми же показателями без учета стороны поражения (г = -0,553 и -0,506 соответственно), остальные показатели коррелировали в меньшей степени или не коррелировали вовсе. О взаимосвязи между длительностью за-

График корреляции наружной апертуры ВП на пораженной стороне и возраста начала заболевания г = 0,339

.......!........................

........ . а" о ......... :.... °.......... !............................ .......о" о

: • ^

<> ; о о 1 о *

; О О

; °

О О ^ О О ООО ООО О о

болевания и строением водопровода преддверия также свидетельствуют результаты факторного анализа: показатели, характеризующие строение водопровода, формировали вкупе с длительностью заболевания самый мощный фактор, описывающий 21,7 % общей дисперсии. Эти наблюдения заставляют нас поставить следующий вопрос: является ли уменьшение размеров водопровода преддверия при болезни Меньера истинной гипоплазией (Т^апй Т. et а1., 1978, БапсЬ I. е1 а1., 2002) или его природа иная и связана, скажем, с «атрофией от бездействия»?

Возраст начала заболевания показал наибольшую корреляцию с диаметром ЗПК на стороне поражения (г = -0,403) и без учета стороны поражения (г = -0,391), с диаметром ПГОС на стороне поражения (г = -0,350) и с наружной апертурой на стороне поражения (г = -0,339). Последняя цифра позволяет сделать вывод, что у пациентов с более узким водопроводом преддверия увеличивается вероятность более раннего развития болезни Меньера (рис. 6).

Выводы

1. КТ височной кости является адекватным инструментом прижизненной оценки морфологии внутреннего уха. Разработанная методика морфометрического анализа КТ-изображений повышает объективность рентгеносемиотики заболеваний уха и помогает выявлению «скрытых» признаков, не поддающихся простой визуальной оценке.

2. Характерными КТ-признаками болезни Меньера являются: сужение и укорочение водопровода преддверия (вплоть до отсутствия визуализации), сужение и высокое расположение его наружной апертуры, расширение и укорочение наружного полукружного канала, а также уменьшение объема задней части пирамиды височной кости, выражающееся в уменьшении расстояния между лабиринтом и задней гранью пирамиды и уменьшении расстояния между лабиринтом и яремной ямкой. При одностороннем поражении, изменения КТ-картины костного лабиринта при болезни Меньера в целом носят двусторонний характер и свойственны непораженному уху почти в той же степени, что и пораженному.

3. Использование принципов доказательной медицины показало, что КТ височной кости обладает высокой точностью в диагностике болезни Меньера. С применением количественных дифференциально-диагностических критериев, основанных на результатах дискриминантного и логит-регрессионного анализа, чувствительность КТ достигает соответственно 90 % и 81,7 %, а специфичность — 91,4 % и 96,3 %.

4. У пациентов с более коротким водопроводом преддверия увеличивается вероятность развития более выраженной тугоухости, а с более узким водопроводом - вероятность более раннего возникновения болезни Меньера. При нарастании длительности заболевания водопровод преддверия визуализируется на КТ-изображениях более коротким, а его наружная апертура - более узкой.

Практические рекомендации

1. KT височной кости может применяться у пациентов с болезнью Меньера в клинической практике на этапе уточнения диагноза. KT целесообразно выполнять в спиральном режиме, с толщиной среза 0,5 мм и шагом реконструкции 0,3 мм, с формированием срезов с «костным» и «мягкотканным» фильтрами. При оценке результатов KT следует использовать мультипланарные и трехмерные реконструкции.

2. При анализе данных KT у пациентов с болезнью Меньера изолированная интерпретация каждого КТ-признака заболевания является нецелесообразной. Оценку КТ-картины заболевания следует проводить комплексно, с использованием разработанных нами количественных методик, что обеспечивает высокую чувствительность и специфичность метода в выявлении болезни Меньера.

3. Данные о нормальных размерах анатомических структур костного лабиринта, полученные с помощью KT, могут быть использованы в практической работе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Попов П. А., Стратиева О. В. Размеры костного лабиринта в норме по данным компьютерной томографии // Российская оториноларингология. 2007. № 3. С. 96-100.

2. Денисова JI. Б., Стратиева О. В., Попов П. А., Первова О. В. Рентгенологические признаки вторичного гидропса у лиц, перенесших заболевания среднего уха // Российская оториноларингология. 2007. № 3. С. 21-25.

3. Королюк И. П., Попов П. А., Устинов М. С. Компьютерная томография височной кости: количественная оценка изменений внутреннего уха при болезни Меньера // Медицинская визуализация. 2011. № 4. С. 94-100.

4. Попов П. А., Стратиева О. В., Королюк И. П., Козупица Г. С. Диагностика болезни Меньера с помощью компьютерной то-

мографии: количественная оценка изменений внутреннего уха //Российская оториноларингология. 2011. № 5. С. 117-125.

5. Попов П. А. Компьютерная томография височной кости: размеры анатомических структур внутреннего уха в норме и при болезни Меньера // Аспирантский вестник Поволжья. 2011.

6. Попов П. А. Открытые вопросы в методах рентгенографического исследования болезни Меньера // В кн.: Актуальные вопросы неврологии. Междисциплинарные взаимоотношения. Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию неврологического отделения ГКБ № 1 г. Тольятти. Тольятти, 2007. С. 102-106.

7. Попов П. А. Компьютерная томография в диагностике болезни Меньера // В кн.: Медицина: достижения и перспективы. Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СОКБ им. М. И. Калинина. Самара, 2008. С. 498-506.

8. Попов П. А, Болезнь Меньера: лучевые методы диагностики // В кн.: Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология-2007». М„ 2007. С. 289-291 .

Методические рекомендации

Попов П. А. Компьютерная томография в диагностике болезни Меньера: пособие для врачей-рентгенологов, оториноларингологов, сурдо-логов, неврологов. Самара: ООО «Издательство Ас Гард», 2011. 20 с.

Авторские свидетельства и патенты

1. Способ диагностики болезни Меньера // Заявка на патент РФ № 2011112331, принята к рассмотрению по существу 28.04.2011.

2. Программа диагностики болезни Меньера с помощью компьютерной томографии // Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613279, Заявка № 2011611560, зарегистрировано 27.04.2011.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.11.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,28. Тираж 150 экз.

ООО «Издательство Ас Гард» Член Ассоциации книгоиздателей России 443023, г. Самара, ул. Промышленности, 278 Тел./факс (846) 246-97-01, e-mail: as_gard@mail.ni

Актуальность темы

Расстройства слуха и равновесия, традиционно обозначаемые в литературе как кохлеовестибулярные нарушения, занимают важное место в ряду проблем современной медицины. По данным ВОЗ (1991), количество людей в мире, страдающих нарушениями слуха, превышает 300 миллионов [25], при этом 77,6% из них имеют социально значимые заболевания [9]. Жалобы на головокружение выявляются примерно у 5% пациентов во время общеврачебных осмотров и примерно у 10% пациентов при осмотрах врачами оториноларингологами [108], и частота этих жалоб растет [160]. Более половины всех случаев (51,6%) приходится на наиболее трудоспособный возраст - 20-49 лет [16]. Заболевания, проявляющиеся нарушениями слуха и равновесия, порой преследуют больного на протяжении всей жизни, оказывают большое влияние на его психическое и физическое состояние и значительно снижают его трудоспособность и качество жизни.

Кохлеовестибулярные расстройства могут возникать при целом ряде заболеваний органического или функционального характера. Так, описано около 80 заболеваний, которые могут вызывать вестибулярные расстройства [109]. Это обстоятельство требует повышенного внимания клиницистов к указанной категории больных, а также участия врачей самых разных специальностей - неврологов, нейрохирургов, отиатров, сурдологов, психиатров, лучевых диагностов.

В числе кохлеовестибулярных расстройств особое место занимает специфическое поражение внутреннего уха, традиционно обозначаемое в литературе как болезнь Меньера (БМ). Впервые описанное в 1861 г. французским отиатром Проспером Меньером, это заболевание по сей день остается в центре внимания ученых. Отсутствие единства во взглядах на этиологию, патогенез, диагностику и лечение этого заболевания, а также его высокая социальная значимость обусловливают актуальность всестороннего изучения данной патологии.

Наше внимание к проблеме сосредоточено, главным образом, на вопросах диагностики БМ, которая остается сложной и требует комплексного подхода, включающего детальный анализ клинической картины и данных физикальных, инструментальных и лабораторных методов исследования. Трудности в выявлении и дифференциальной диагностике БМ объясняются наличием большого количества заболеваний, имеющих сходную кохлеовестибулярную симптоматику [1, 13, 23, 89]. Несмотря на огромное количество предложенных диагностических тестов, ни один из них не признан в качестве золотого стандарта диагностики болезни [34, 89]. Эти факты диктуют необходимость поиска новых способов, способных повысить эффективность диагностики БМ. Одно из направлений такого поиска - это изучение методов визуализации, которые могли бы прижизненно регистрировать морфологические изменения внутреннего уха, свидетельствующие о наличии заболевания.

Последние годы ознаменовались возрастанием роли лучевой диагностики в медицинской практике [28]. В экономически развитых странах на сегодняшний день доля пациентов, подвергающихся различным видам лучевых исследований, составляет 80-90% [14]. Одним из методов, нашедших широкое применение, стала компьютерная томография (КТ), которая обладает несомненным преимуществом перед традиционными рентгенологическими методами и благодаря своему высокому пространственному разрешению стала ведущим методом визуализации заболеваний уха [10, 163]. На сегодняшний момент накопилось большое количество наблюдений, показывающих характерные изменения рентгенологической картины внутреннего уха при БМ. Однако состояние вопроса о роли лучевых методов в диагностике этого заболевания нельзя признать удовлетворительным. Клиническая интерпретация рентгенологических находок нуждается в обобщении и создании выводов для практики [23].

В связи с этим изучение диагностических возможностей КТ применительно к БМ является актуальной задачей.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики болезни Меньера на основе оптимизации и усовершенствования алгоритмов использования компьютерной томографии при этом заболевании.

Задачи исследования

1. Разработать методику количественной оценки формы и положения костного лабиринта по данным компьютерной томографии.

2. Уточнить нормальную компьютерно-томографической картину внутреннего уха. Определить и систематизировать компьютерно-томографические признаки болезни Меньера.

3. С позиций доказательной медицины разработать дифференциально-диагностические критерии болезни Меньера, основанные на данных компьютерной томографии, определить информативность метода с учетом этих критериев.

4. Изучить клинико-рентгенологические параллели при болезни Меньера.

Научная новизна

Разработана оригинальная методика морфометрического анализа компьютерно-томографических изображений височной кости, позволяющая дополнить научные сведения о нормальной анатомии внутреннего уха и объективизировать рентгеносемиотику изменений костного лабиринта.

Впервые описаны компьютерно-томографические признаки болезни Меньера, касающиеся изменений наружного полукружного канала. Другие рентгенологические признаки систематизированы и количественно обоснованы. Впервые детально проанализированы изменения костного лабиринта на непораженной стороне при односторонней форме заболевания. Изучены клинико-рентгенологические параллели при болезни Менъера, расширяющие представления о ее патогенезе.

На основе принципов доказательной медицины осуществлен принципиально новый подход к диагностике заболевания, включающий количественные дифференциально-диагностические критерии, основанные на математической обработке данных компьютерной томографии (дискриминантная и логит-регрессионная модели заболевания). Обоснована ценность применения компьютерной томографии у пациентов с болезнью Меньера.

Практическая значимость

Разработанный способ диагностики болезни Меньера, включающий компьютерную томографию височной кости и последующую математическую обработку полученных с ее помощью показателей (Заявка на патент РФ № 2011112331, приложение № 3) дополняет существующие методики использования компьютерной томографии и может применяться в клинической практике на этапе уточнения диагноза.

Разработанный способ диагностики может быть использован как на амбулаторном, так и стационарном этапах ведения пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная томография височной кости повышает эффективность диагностики болезни Меньера и может применяться в клинической практике с целью уточнения диагноза. Разработанные морфометрические подходы к оценке компьютерно-томографической картины внутреннего уха обеспечивают высокую чувствительность и специфичность метода.

2. Визуализация болезни Меньера с помощью компьютерной томографии основана на выявлении врожденных особенностей строения костного лабиринта. Характерными компьютерно-томографическими признаками болезни Меньера являются сужение и укорочение водопровода преддверия (вплоть до отсутствия визуализации), сужение и высокое расположение его наружной апертуры, расширение и укорочение наружного полукружного канала, а также уменьшение объема задней части пирамиды височной кости. При одностороннем варианте болезни Меньера изменения компьютерно-томографической картины костного лабиринта в целом носят двусторонний характер и свойственны непораженному уху почти в той же степени, что и пораженному.

3. У пациентов с болезнью Меньера при укорочении водопровода преддверия нарастает вероятность развития тяжелой тугоухости, а при сужении водопровода преддверия - вероятность более раннего возникновения болезни Меньера.

4. Характерные особенности компьютерно-томографической картины болезни Меньера подтверждают роль врожденных и диспластических факторов в патогенезе заболевания.

Внедрение в практику

Для облегчения практического использования предлагаемого способа диагностики разработано компьютерное приложение «Программа для диагностики болезни Меньера». Данное приложение зарегистрировано в качестве программного продукта (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613279, приложение № 2). Благодаря сети Интернет программа получила распространение среди отечественных рентгенологов и оториноларингологов.

Разработанные принципы и методики внедрены в практическую деятельность рентгеновского отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, Клиник Самарского государственного медицинского университета, Городской больницы №2 им. В.В. Баныкина г. Тольятти.

Апробация работы

Материалы и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции «День лучевого диагноста» (Самара, 2009 г.), на конференции «Современная лучевая диагностика - практика и перспективы» (Тольятти, 2010 г.), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2011 г.), на конференции «День оториноларинголога» (Самара, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 - в журналах, включенных в перечень ВАК РФ. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ, сделана заявка на патент РФ на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками и снабжена 26 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Список литературы включает 182 источника, 31 из которых опубликован на русском языке, и 151 - на иностранных языках.

выводы

1. Компьютерная томография височной кости является адекватным инструментом прижизненной оценки морфологии внутреннего уха. Разработанная методика морфометрического анализа компьютерно-томографических изображений повышает объективность рентгеносемиотики заболеваний уха и помогает выявлению «скрытых» признаков, не поддающихся простой визуальной оценке.

2. Характерными компьютерно-томографическими признаками болезни Меньера являются сужение и укорочение водопровода преддверия (вплоть до отсутствия визуализации), сужение и высокое расположение его наружной апертуры, расширение и укорочение наружного полукружного канала, а также уменьшение объема задней части пирамиды височной кости, выражающееся в уменьшении расстояния между лабиринтом и задней гранью пирамиды и уменьшении расстояния между лабиринтом и яремной ямкой. При одностороннем поражении, изменения КТ-картины костного лабиринта в целом носят двусторонний характер.

3. Использование принципов доказательной медицины показало, что компьютерная томография височной кости обладает высокой точностью в диагностике болезни Меньера. С применением количественных дифференциально-диагностических критериев, основанных на результатах дискриминантного и логит-регрессионного анализа, чувствительность компьютерной томографии достигает соответственно 90% и 81,7 %, а специфичность - 91,4 % и 96,3 %.

4. У пациентов с более коротким водопроводом преддверия увеличивается вероятность развития более выраженной тугоухости, а с более узким водопроводом - вероятность более раннего возникновения болезни Меньера. При более длительно протекающем заболевании водопровод преддверия визуализируется на компьютерно-томографических изображениях более коротким, а его наружная апертура - более узкой.

1. Компьютерная томография височной кости может применяться у пациентов с болезнью Меньера в клинической практике с целью уточнения диагноза. Компьютерную томографию височной кости целесообразно выполнять в спиральном режиме, с толщиной среза 0,5 мм и шагом реконструкции 0,3 мм, с формированием срезов с «костным» и «мягкотканным» фильтрами. При оценке результатов компьютерной томографии следует использовать мультипланарные и трехмерные реконструкции.

2. При анализе данных компьютерной томографии у пациентов с болезнью Меньера изолированная интерпретация каждого компьютерно-томографического признака заболевания является нецелесообразной. Оценку компьютерно-томографической картины заболевания следует проводить комплексно, с использованием разработанных количественных методик, что обеспечивает высокую чувствительность и специфичность метода в выявлении болезни Меньера.

3. Данные о нормальных размерах анатомических структур костного лабиринта, полученные с помощью компьютерной томографии, могут быть использованы в практической работе.