Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация местного лечения трофических язв венозной этиологии

На правах рукописи

Калинина Елена Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХЯЗВ ВЕНОЗНОЙ этиологии

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 НО Я 2010

Москва-2010

004614714

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Российский государственный медицинский университет

Богачев

Вадим Юрьевич Богданец

Людмила Ивановна

Кузнецов

Николай Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Шимапко

Московский государственный Александр Ильич

медико-стоматологический университет им. Н.А.Семашко

Ведущая организация:

Институт Хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита состоится «_»_2010 года в__ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей ВТЯ - венозная трофическая язва

МОФФ - микроиизированная очищенная флавоноидная фракция

(регистрационный номер № 011469/01 от 30.08.04) НПВП — нестероидиые противовоспалительные препараты ПТФС - посттромбофлебитический синдром ХВН - хроническая венозная недостаточность

СЕАР - классификация хронических заболеваний вен с учётом клинических(СНшса1), этиологических (Etiological), анатомических (Anatomical) признаков и характера патофизиологических (Pathophysiological) расстройств CIVIQ - вопросник по хронической венозной недостаточности SEPS - эндоскопическая субфасциальная диссскция перфорантных вен VCSS - клиническая шкала тяжести хронической венозной недостаточности (Venous Clinical Severity Score)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Трофические язвы нижних конечностей в современных условиях по прежнему представляют важную клиническую проблему. Несмотря на прогресс в медицине, внедрение в повседневную практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения, венозные язвы до сих пор встречаются у 40 - 60 человек из 1000 как в РФ, так и в США и странах Объединенной Европы. При этом они служат одной из ведущих причин инвалидизации лиц трудоспособного возраста с заболеваниями венозной системы. Снижение качества жизни приводит не только к трудностям социальной адаптации, которые выражаются в проблемах трудоустройства или необходимости преждевременного завершения профессиональной деятельности, сложностям при ведении активной общественной жизни, но и к формированию целого ряда психологических проблем, которые могут впоследствии трансформироваться в стойкую депрессию, требующую серьезного медикаментозного и психотерапевтического лечения.

Лечение венозных трофических язв (ВТЯ) является дорогостоящим процессом. В среднем, затраты на консервативное лечение одного больного колеблются от 18 тыс. рублей в России и до 1200 долларов в США. При необходимости пролонгированного лечения рецидивирующих или длительно существующих осложненных язв большой площади общая стоимость может достигнуть 10 тыс. долларов США.

Подобное положение вещей заставляет клиницистов продолжать поиски новых методов и средств лечения ВТЯ. В настоящее время обилие предлагаемых методик затрудняет практикующему врачу выбор оптимальной тактики в каждом конкретном клиническом случае. Существующие точки зрения порой диаметрально противоположны и вызывают весомые контраргументы. В частности, только хирургическое лечение позволяет радикальным образом устранить первопричину ВТЯ - венозный рефлюкс - но оно травма-

тично и сопровождается большим числом осложнений. Местное лечение является более щадящим для больных, но и более длительным и отличается, по сравнению с оперативным вмешательствам, высокой частотой рецидивов яз-вообразования. В настоящее время назрела необходимость проведения сравнительного анализа различных способов лечения ВТЯ с позиции доказательной медицины. Это позволит исключить влияние на результаты работы личных предпочтений и устоявшихся стереотипов врачей.

Наряду с этим, целесообразно активно вовлекать в лечебный процесс больного с трофической язвой, так как его сознательное отношение может уменьшить себестоимость терапии за счет амбулаторного ведения, а также более рационального использования лекарственных средств, в том числе раневых покрытий, при самостоятельном приобретении их самим пациентом.

В настоящее время предлагается множество алгоритмов лечения ВТЯ, в том числе местного - с использованием различных раневых покрытий. Между тем не определены принципы аргументированного выбора раневого покрытия в зависимости от индивидуальных характеристик венозной язвы.

Цель работы

Целью данного исследования служит изучение особенностей и разработка оптимальной программы местного лечения венозных трофических язв с помощью современных раневых покрытий на разных стадиях раневого процесса.

Для реализации цели исследования предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить свойства биодеградирующих (альгинатных, гидроколлоидных), губчатых, дренирующих раневых покрытий.

2. Исследовать эффективность применения и антимикробные свойства се-ребросодержащих раневых покрытий.

3. Провести анализ использования различных комбинаций раневых покрытий соответственно стадии раневого процесса.

4. Оптимизировать методику применения современных раневых покрытий с учетом основных принципов фармакоэкономики.

5. Оценить изменение параметров качества жизни в результате применения современных раневых покрытий

Научная новизна

Изучены особенности применения различных типов раневых покрытий как по сравнению со стандартным лечением, так и между собой. Подтверждена концепция влажного заживления как базис для местного лечения ВТЯ.

Произведена оценка изменения качества жизни пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) на фоне применения раневых покрытий, в том числе в сравнении с изменениями качества жизни при стандартных методиках местного лечения.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют оптимизировать местное лечение с использованием современных раневых покрытий и уменьшить сроки заживления ВТЯ. Сформулированы показания к использованию различных видов раневых покрытий и разработан алгоритм их применения в зависимости от индивидуальных характеристик язвы. На основе данного алгоритма обоснован выбор типа раневого покрытия и длительность его использования.

Разработанные практические рекомендации дают возможность проведения высокоэффективного местного лечения трофических язв в амбулаторных условиях, благодаря чему уменьшается нагрузка на медицинский персонал поликлиник и хирургические стационары.

Применение современных раневых покрытий сохраняет привычный уровень качества жизни и работоспособность пациентов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Внедрение специальных раневых покрытий в сочетании с адекватной компрессионной терапией, системных и местных препаратов позволяют получить хорошие непосредственные результаты лечения: значительное сокращение площади вплоть до полного закрытия язвенного дефекта в сроки до 3-х месяцев.

2. При выборе оптимального типа раневого покрытия необходимо учитывать клиническую картину, наличие раневой инфекции и степень выраженности экссудации.

3. С помощью серебросодержащих раневых покрытий в лечении инфицированных венозных язв при отсутствии системной воспалительной реакции достигается снижение или полная бактериальная элиминация в короткие сроки.

4. Рациональное применение современных раневых покрытий в сочетании с компрессионным бандажом значительно сокращает сроки заживления венозных трофических язв и уменьшает потребность в перевязочных материалах, за счет чего снижаются затраты на лечение данной категории больных.

Внедрение

Программа местного лечения венозных трофических язв современными раневыми покрытиями внедрена в практику работы хирургических отделений и флебологичсского консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используется на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ с курсами сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при обучении студентов, ординаторов, врачей и курсантов.

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004г), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 57 октября 2005г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г,), совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И.Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них -2 статьи в центральной медицинской печати, 5 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов. Получены 3 патента на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы по теме исследования, анализа клинического материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 142 источник (25 отечественных и 117 зарубежных). Изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 2 схемами, 55 рисунками и 5 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика клинических наблюдений н методов исследования

Работа основана fía данных клинического обследования 107 больных ХВН, находившихся на лечении в хирургических отделениях и флебологиче-ском консультативно-диагностического центре ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова (главный врач А.П.Николаев).

В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на две группы (таблица 1). Распределение больных по полу и возрасту, основные характеристики ВТЯ и методы обследования в основной и контрольной группах были идентичны.

Основную группу составили 71 больной ХВН со стадией заболевания С-6 по классификации СЕАР. Выбор раневого покрытия зависел от исходного состояния язвенного дефекта и особенностей выявленной микрофлоры. При наличии I—II стадии раневого процесса мы применяли альгинатную повязку Suprasorb А и гидроколлоидную Suprasorb H (Loman Rausher, Австрия), серебросодержащую гидроальгинатную повязку Silvercel (Johnson & Johnson, США) и повязку TenderWet-Active (Paul Hartmann, Германия). Во II-III стадию раневого процесса мы накладывали губчатые повязки PermaFoam (Paul Hartmann, Германия), Suprasorb Р (Loman Rausher, Австрия).

В качестве причины ХВН в 51 (71,8%) случаях была выявлена ВБНК и в 20 (28.2%) - ПТБ. Возраст больных варьировал от 36 до 75 лет, в среднем составил 52,5±1.6 лет, преобладали женщины (57,7%).

Длительность существования язв была различной: от 1,5 месяцев до 7 лет. У 45 (63,3%) пациентов язва образовалась впервые, у 26 (36,7%) - рецидивировала. Размеры язвенного дефекта колебались от 2,0 до 20,7 см2.

Таблица 1

Характеристика клинических наблюдений

Группы больных Параметры Раневые покрытия (п=71) Влажно-высыхающие повязки с лекарственными средствами (п=36)

Средний возраст 52,5 ± 1,6 лет 56,4 ± 4,3 лет

Длительность существования язвы 9,3 ± 2,7 мес 9,0 ± 2,9 мес

Причина ХВН ВБНК 71,8% 69,4%

ПТФС 28,2% 30,6%

Площадь язвы (см2) 2 - 4 см2 15 (21,1%) 1 (3%)

4- 10 см2 25 (35,2%) 28 (78%)

10-20 см2 31 (43,7%) 7 (19%)

Для лечения больных контрольной группы использовали традиционный метод: влажно-высыхающие марлевые повязки с мазями на гидрофильной основе и растворами антисептиков, при переходе раневого процесса во 23 стадию - крем эплан и метилурациловую мазь.

Средняя продолжительность основного заболевания в этой группе составила 20,6 лет. Причиной ХВН нижних конечностей у 25 (69,4%) пациентов контрольной группы явилась ВБНК, у 11(30,6%) пациентов - ПТФБ. Среди пациентов контрольной группы преобладали женщины (23 человека, 63,9%), мужчины же составили только 36,1% наблюдений (13 человек). Возраст больных варьировал от 30 до75 лет и в среднем составил 56,42±4,3лет. Длительность язвенного анамнеза составила от трех месяцев до шести лет. При этом у 17 (47,2%) пациентов имелся язвенный дефект, открывшийся впервые, у 19 (52,8%) - рецидив язвы. Средняя площадь трофических язв у больных контрольной группы составила 10,31 + 3,49 см2, (минимальная площадь язв 4,0 см2, а максимальная 20 см2).

У всех больных применяли визуальную оценку регенераторных процессов в области трофической язвы. Также в работе использовали определение тяжести течения ВТЯ по клинической шкале УСББ. Для объективизации степени дискомфорта в повседневной жизни больных с трофическими язвами использовали Ю-см визуально-аналоговую шкалу. В рамках инструментального обследования веем больным в обеих группах выполнены ультразвуковое ангиосканирование, компьютерная планиметрия, цитологическое и бактериологическое исследования в начале и но завершению курса лечения, определялось качество жизни.

Всем пациентам с ВТЯ с целью купирования клинических проявлений ХВН проводили терапию микронизированным диосмином в суточной дозировке 1000 мг, использовали эластическую компрессию нижних конечностей. Также все больные соблюдали диету с повышенным содержанием белков различного происхождения и ограничением соли.

Результаты и их обсуждение

Применение раневого покрытия Бирга$огЬ Л, Н

Данная комбинация повязок была использована в лечении 20 больных. Особенностью применения раневых покрытий БиргазогЬ явилось одновременное использование обоих типов повязок для ускорения процессов очищения язв и регенерации тканей. В течение 1 месяца язвы полностью очистились у всех пациентов, причем у почти половины из них (8 пациентов) язвы очистились в течение 14 - 17 дней (рис. 1).

В 3-х случаях отмечены признаки системной воспалительной реакции на фоне высокой степени микробной обсемененности, что послужило основанием для назначения системной антибактериальной терапии. В результате проведенного лечения у этих больных через 10-12 дней выявлено снижение микробной обсемененности ниже критического уровня.

При цитологическом исследовании на заключительном визите в подавляющем большинстве случаев (80,0%) определен регенераторный тип цито-грамм.

-Ф- очищение

грануляция

-тк—регресс болевого синдрома

30

Рис. 1. Результаты применения комбинации раневых покрытий ЗиргаэогЬ А и Н

В ходе исследования 7 пациентов отмечали чувство жжения и умеренные боли после наложения повязок БиргаэогЬ, у 4-х пациентов развились явления экзематозного дерматита. Также в 8 наблюдениях было отмечено появление неприятного запаха через сутки после наложения повязки.

Применение раневого покрытия 8Пуегсе1

Покрытия 8Пуегсе1 использовали у 20 больных, что позволило добиться полного очищения язвенной поверхности у всех больных в течение месяца, а у большей части больных (60%) - на 7-10 день. Снижение степени экссудации у большинства больных отмечено уже к 10-му дню. В конце лечения в 95% наблюдений вся поверхность была заполнена яркими грануляциями (рис. 2).

100

>< л

I

л ц

О Ю

О а

Ь

«и т

с; о

7 10 14 17 21

сроки очищения язвы, сут

В результате применения повязок 8Пуегсе1 больные отмечали значительное снижение болевого синдрома, так как повязки не прилипали к ране, и замена их не травмировала рану.

100

X

I

л ц

о ю

о

ш &

а> ^

с о

-©-очищение

грануляция

регресс болевого синдрома

0 4 7 10 14 17 21 30 сроки очищения язвы, сут

Рис. 2. Результаты применения раневого покрытия 8Нуегсе1

У всех больных с системной и выраженной местной воспалительной реакцией, вне зависимости от того, проводилась ли системная антибиотико-терагшя, в результате применения повязки вНусгсе! отмечено снижение бактериальной обссмененности ниже критического уровня. А в 4-х случаях (20%), где признаки местной воспалительной реакции отсутствовали, и бактериальная обсемененность была ниже критического уровня, применение повязки 8Иуегсе1 привело к полной бактериальной элиминации.

В ходе исследования ни у одного из 20 больных, у которых в качестве лечения применяли раневые покрытия 5Пуегсе1, нами не были отмечены побочные эффекты. Смена повязки проводилась безболезненно.

Применение раневого покрытия Тепс1ег\Уе1-Асйуе

У 20 больных, которым ежедневно в течение 5-7 дней применяли повязки ТепскгАУй-АсЙуе, язвы быстро очистились, яркие грануляции появились в 75% наблюдений уже к 4-му визиту, однако длительно сохранялась умеренная, а у ряда больных сильная экссудация (рис. 3).

0 4 7 10 14 17 21 30 сроки очищения язвы, сут

Рис. 3. Результаты применения раневого покрытия Теп-

При проведении бактериологических исследований отмечено снижение напряженности микробной контаминации либо смена патогенной флоры на условно-патогенную после проведения местного лечения с помощью Теп-(Зег'ЭДе^Асйуе.

В ходе исследования 6 пациентов отмечали чувство жжения и умеренные боли после наложения повязки Тепс1егУ/е1.

Применение повязок PermaFoam и Suprasorb Р

Губчатые повязки PermaFoam мы использовали у 37 больных (52,1%), а повязки Suprasorb Р - у 34 человек (47,9%). Через 2 недели их применения у подавляющего большинства больных (80%) вся язвенная поверхность была заполнена грануляционной тканью, а у почти 40% пациентов отмечена краевая эпителизация.

При использовании губки PermaFoam ни у одного из 37 пациентов побочных явлений не зафиксировано. Из 34 больных, у которых применяли повязку Suprasorb Р с клеящим краем, у 7 пациентов наблюдались явления экзематозного дерматита.

Местное лечение венозных язв в контрольной группе

В качестве местного лечения в контрольной группе использовали стандартные влажно-высыхающие марлевые повязки с мазями и растворами антисептиков. Выбор мази производился с учетом стадии раневого процесса. Очищение язв в среднем наблюдалось только на 21-23 день, выраженный рост грануляций - к 21 дню лечения. Краевая эпителизация у 60% пациентов отмечена лишь через 3 недели. В результате местной терапии существенное (до 50%) уменьшение язвенного дефекта наблюдалось лишь у 14% больных, а в 38,9% случаев размеры язв практически не изменились. В 11 случаях мы наблюдали наличие не только местной, но и системной воспалительной реакции, что послужило основанием для назначения системной антибиотикотера-пии в течение 10-14 суток.

В процессе применения стандартных влажно-высыхающих повязок у 22 пациентов в качестве побочного эффекта лечения развились явления экзематозного дерматита.

В качестве компрессионной терапии в данном исследовании у больных основной группы после обработки язвы и наложения раневого покрытия использовали двухслойный бандаж эластическими бинтами короткой и длинной степени растяжимости (Loman Rausher, Австрия). При его наложении мы придерживались методики Fischer-Schneider. У больных контрольной

группы для формирования однослойного бандажа применяли традиционно используемые в повседневной практике бинты средней степени растяжимости Ьаите (Латвия), при этом бинт располагали от пальцев стопы в проксимальном направлении.

Сравнительная характеристика результатов лечения основной и контрольной групп В большинстве наблюдений в обеих группах больных до начала лечения на язвенной поверхности имелись наложения фибрина. При сравнении эффективности лечения больных основной и контрольной групп отмечено, что скорость очищения язвенных поверхностей, появления грануляций и эпителизации язв была значительно выше при использовании интерактивных повязок по сравнению со стандартной терапией - в 1,8, в 2,1 и 2,2 раза соответственно.

Степень уменьшения трофических язв в размерах в случае применения раневых покрытий была также существенно выше, а количество больных, у которых наблюдалось сокращение площади язвы до 50%, в основной группе было в 5,7 раза больше, чем в контрольной (рис. 4).

100

сроки заживления язв, сут

Рис. 4. Сравнительный анализ результатов местного лечения венозных трофических язв.

Различие в течении регенераторных процессов была подтверждена цитологическим исследованием. На заключительном этапе лечения в подавляющем большинстве случаев (80%) в основной группе выявлен регенераторный тип цитограмм, когда в контрольной группе подобный результат был достигнут лишь у 21% больных.

Одной из важных характеристик состояния регенераторных процессов является болевой синдром. Полное купирование болевого синдрома отмечено к концу 3-й недели у 90% пациентов основной и лишь у 60% больных контрольной группы.

В результате лечения полная бактериальная элиминация достигнута только у 9 больных из основной группы. При использовании стандартной терапии у всех больных сохранялась микробная обсемененность. Снижение степени микробной обсемененности с 107"9 до 103"4 КОЕ/МЛ отмечено у 22 больных основной и у 16 - контрольной группы. Изменение качественного состава микробного пейзажа на условно-патогенную и сапрофитную флору наблюдали в 18 и 8 случаях соответственно.

Выраженность объективных клинических симптомов по шкале УСББ при включении в исследовании была сопоставима у пациентов обеих групп и составила в среднем 20,6 балла в основной и 20,7 балла в контрольной группе. К концу исследования отмечено клинически и статистически значимое (р<0,05) уменьшение показателя УСББ в каждой группе. Показатель УСББ у пациентов контрольной группы уменьшился за время исследования в 1,2 раза и составил в среднем 17,3 балла, а в основной группе - в 1,9 раза (в среднем 10,8 балла).

Местное лечение венозных язв осложнилось развитием побочных эффектов у пациентов в обеих группах. При этом частота их появления существенно отличалась: побочные явления были зафиксированы в 61% наблюдений в контрольной и в 28% - в основной группе. При этом побочные эффекты в основной группе в большинстве случаев были обусловлены индивидуальной непереносимостью компонентов клеящего края раневого покрытия.

Перевязки при использовании стандартных влажно-высыхающих повязок отличаются высокой травматичностью и сопровождаются болевыми ощущениями по сравнению с заменой раневых покрытий. Использование интерактивных повязок отличается удобством и простотой в использовании. Также стандартное лечение требует более частых перевязок (3 и более раз в сутки), при этом помимо самих перевязок, необходимо дополнительное смачивание верхних слоев марлевой салфетки. Подобный регламент местного лечения был крайне неудобен для пациентов.

Сравнительная характеристика результатов лечения с использованием различных видов раневых покрытий

При оценке эффективности лечения с помощью раневых покрытий был проведён сравнительный анализ результатов не только основной и контрольной группой, но и повязок между собой: при лечении венозных язв в I—II стадии раневого процесса: Suprasorb А и Н, Silvercel и TenderWet-Active.

Эффективность лечения с помощью губчатых повязок PermaFoam и Suprasorb Р в данном сравнительном исследовании не учитывали, так как данные повязки мы применяли только после полного очищения язвенной поверхности, т.е. уже после применения Suprasorb А и Н или Silvercel или TenderWet-Active (60 человек), либо у пациентов, изначально включенных в исследование с язвой во II-III стадии раневого процесса (11 человек).

При анализе сроков очищения язвенной поверхности от фибрина и раневого детрита выявлено, что наиболее быстро данный процесс протекал при использовании Silvercel и TenderWet-Active (таблица 2). При применении комбинации повязок Suprasorb А и Н язвы очищались в 1,5-2 раза медленнее. Появление грануляционной ткани на 10-е сутки лечения отмечено только у больных, которые использовали покрытие TenderWet-Active и Silvercel - 38% и 25% соответственно. В подгруппе Suprasorb А и Н первые грануляции зафиксированы только на 12-е сутки (42%). Такую разницу между Silvercel, TenderWet-Active и Suprasorb мы связываем с более медлен-

ным очищением язвенной поверхности от раневого детрита при использовании последнего покрытия. Различия в сроках появления грануляций между 811уегсе1 и Тепс1ег\Уе1:-Ас1гуе при относительно равной скорости очищения язвы, по-видимому, обусловлены прижигающим действием серебра, входящего в состав 8Нуегсе1.

Таблица 2

Сравнительный анализ результатов применения раневых покрытий

(р<0,05)

Параметры сравнения Сроки от начала лечения

БиртвгЬ А и Н 8Нуегсе1 Теп(1ег\Уе1-Асйуе

Очищение язвы 14-17 7-10 7-10

Появление грануляции 15-21 12-21 10-21

Уменьшение болевого синдрома 7-14 7-14 10-17

Изменение цитологической картины 21-30 21-30 21-30

Регресс болевого синдрома в той или иной степени отмечен уже на 7-е сутки лечения при использовании всех типов раневых покрытий. Наиболее выраженное и быстрое уменьшение болей в язве наблюдалось у больных, использующих ЭЛусгсс! и ЗиргаБогЬ (таблица 2). Относительно медленное купирование болевых ощущений при использовании Теп<1ег\Уе1-Ас11уе, возможно, связано с тем, что, несмотря на быстрое очищение раневой поверхности от фибринозных наложений и некротических тканей, боль в язве поддерживалась за счет раздражающего действия гипертонического раствора, выделяющегося из покрытия.

Изменения цитологической картины были практически одинаковы во всех подгруппах. Полная смена цитограмм с дегенеративно-воспалительных на регенераторные (80%) и воспалительно-регенераторные (20%) происходи-

ла к концу 3-ей недели лечения вне зависимости от типа используемого раневого покрытия.

При анализе результатов применения раневых покрытий также учитывались результаты бактериологического исследования у больных, которым не проводилась системная антибактериальная терапия (таблица 3). Единственным раневым покрытием, на фоне использования которого была зафиксирована полная бактериальная элиминация, оказалась повязка 8Пуегсе1, также следует отметить, что язвы полностью очистились от микробного обсеменения у более чем половины больных данной подгруппы (56,5%). Снижение степени микробной контаминации и смена микробного пейзажа зафиксированы у больных во всех подгруппах. Данные показатели были ведущими в подгруппах БиргаБогЬ и Тепс1ег\Уе1-АсУуе. При этом максимальное снижение микробной контаминации наблюдали при использовании покрытия Те;к)ег\Уе1-Ас11Уе, а на фоне применения комбинации повязок ЗиргавогЬ А и Н происходила наиболее частая смена флоры на условно-патогенную.

Таблица 3

Изменение микробного пейзажа венозных язв на фоне применения раз-

личных раневых покрытий

Изменение состава микрофлоры Число наблюдений (п,%)

Suprasorb А и Н п=17 Silvercel п=16 TenderWet-Active n=16

Снижение степени микробной контаминации 6 (35,3%) 5(31,0%) 11(69%)

Полная бактериальная элиминация 0 9 (56,5%) 0

Смена микробного пейзажа на условно-патогенную флору 11(64,7%) 2 (12,5%) 5(31%)

По-видимому, полная бактериальная элиминация на фоне применения покрытия Silvercel обусловлена антимикробным действием содержащегося в её составе серебра, что дает возможность использования в лечении инфици-

рованных трофических язв монотерапии данной повязкой, без дополнительного назначения системной антибиотикотерапии.

При сравнении эффективности применения интерактивных повязок нами учитывался изменение показателей шкалы УСвЗ во время лечения в каждой подгруппе. Разница в динамике показателей УС88 между ними оказалась незначительной и составила около 1,2 балла, что статистически не значимо. Лучшие результаты зафиксированы при использовании альгинатно-го серебросодержащего раневого покрытия БНусгсЫ. На фоне его использования отмечено максимальное изменение показателя УСЭЙ: по завершению курса лечения зафиксировано уменьшение его в 2,2 раза

Наиболее часто побочные эффекты мы наблюдали при лечении повязками БиргаБОгЬ А и Н: у 20% больных развился экзематозный дерматит и ещё 20% - мацерация окружающей язву кожи. В качестве побочного действия покрытия ТепдегА^-Ас^е мы рассматривали значительное усиление болевых ощущений в ране после наложения повязки, что имело место у 10% пациентов. При использовании БПуегсе! побочных эффектов не документировано.

При оценке травматичности перевязок было отмечено, что все использованные нами раневые покрытия не прилипают к раневой поверхности, легко удаляются, смена их не приводит к повреждениям тканей и безболезненна.

С врачебной позиции все покрытия в равной степени просты в применении и не требуют освоения специальных навыков. С точки зрения пациента, преимуществом всех видов раневых покрытий состоит в том, что они предлагаются к использованию в готовом виде. Для ряда пациентов, в основном пожилого возраста, некоторая сложность применения покрытий ТепсЗег'Мй-Айи'е и 5Н\ егсе1 состояла в том, что их необходимо накладывать строго в пределах раневой поверхности. В случае использования БиргаБОгЬ А и Н, недостатком для некоторых больных послужил сам факт комбинации двух повязок. Также недостатком данного покрытия является появление неприятного запаха через сутки после его наложения. Частота перевязок не влияла на оценку лёгкости применения раневых покрытий пациентами.

Изменения качества жизни пациентов основной и контрольной групп на фоне лечения

У всех 107 пациентов трижды мы определяли изменение качества жизни с помощью стандартных опросников С1У1<3 - до начала лечения, в середине курса и после завершения лечения (рис. 5).

В начале лечения снижение качества жизни у больных всех групп, кроме применявших губки ЗиргаБогЬ Р и РегшаРоат, было примерно одинаково и составило от 90 до 98%. У больных, применявших изначально губки 8ирга-богЬ Р и РегшаРоат, изначальное снижение качества жизни было заметно меньше - от 74 до 88% (в среднем 82%).

БиргаюгЬ ■губки

■ вНуегсе! •контроль

■ Тепёег^е^сйуе

0 14-16сут 30-31сут

продолжительность лечения

Рис. 5. Влияние местного лечения на качество жизни пациентов

Повторное заполнение анкет вопросника проводили в середине курса лечения - на 14—16 сутки. Качество жизни в основной группе улучшилось в 2-3 раза, контрольной - менее чем в 1,5 раза. Лучшие результаты показали губки БиргавогЬ Р и РегшаРоат и серебросодержащие раневое покрытие БИ-усгсе!: снижение качества жизни составило 30% и 33% соответственно. При сравнении данных результатов необходимо учитывать, что, хотя применение

губчатых повязок и показало максимальное на данном этапе лечения улучшение, у больных из данной группы было «минимальное» первоначальное (до лечения) снижение качества жизни.

Заключительное анкетирование производилось по завершению курса лечения (30-31 сутки). У всех больных основной группы отмечено значительное, в 4,5-5 раз (в среднем от 91% до 20%), повышение качества жизни, в то время как в контрольной группе зафиксировано улучшение показателей лишь в 2 раза (в среднем от 92% до 49%).

Таким образом, учитывая результаты сравнительного анализа эффективности местного лечения венозных трофических язв, можно представить следующий лечебный алгоритм (схема 1, 2) для пациентов с трофическими язвами венозной этиологии, основанный на критериях доказательной медицины.

Дизайн работы соответствует рандомизированному исследованию в контролируемых условиях: участники исследования, с сопоставимыми характеристиками, распределены по группам случайным образом с помощью компьютерной программы генератора случайных чисел. Исследователь влияния на распределение больных не оказывает, за счет чего отсутствует систематическая погрешность (когда, например, в группу лечения предположительно меньшей эффективности изначально не включаются больные с тяжелым течением венозных язв или множественной сопутствующей патологией). Следовательно, данные рекомендации отвечают именно принципам доказательной медицины (evidence-based medicine, ЕВМ). Учитывая, что проводилась обработка данных одного рандомизированного исследования в контролируемых условиях, то сформулированные клинические рекомендации входят в группу А с уровнем очевидности lb и отличаются высокой степенью достоверности.

Схема 1 Алгоритм местного лечения венозной трофической язвы без местной или системной воспалительной реакции с использованием раневых покрытий.

Схема 2 Алгоритм местного лечения венозной трофической язвы с местной или системной воспалительной реакцией с использованием.

Подводя итог, следует подчеркнуть, что раневые покрытия имеют неоспоримые преимущества по сравнению со стандартной схемой местного лечения трофических язв венозной этиологии. Раневые покрытия обеспечивают значительно более быстрое, по сравнению со стандартной терапией, очищение и заживление язв, что также подтверждено сравнительным анализом динамики показателей по шкале VCSS. Дополнительным преимуществом интерактивных повязок является тот факт, что их использование не приводит к развитию значимых побочных эффектов, которые могут замедлить процессы репарации в язве.

При стационарном лечении раневые покрытия помогают сократить сроки пребывания пациентов данной категории в хирургических отделениях. Простота и удобство в применении вышеуказанных повязок значительно упрощает амбулаторное ведение больных с осложненными формами ХВН. Немаловажной особенностью применения современных интерактивных раневых покрытий является максимальное и в короткие сроки улучшение качества жизни пациентов.

При сравнении эффективности различных типов повязок наилучшие результаты показало покрытие Silvercel, которое обеспечивает быстрое очищение раневой поверхности и заполнение её грануляционной тканью без каких-либо побочных эффектов. Также при использовании повязки Silvercel можно воздержаться от назначения системной аптибиотикотерапии, так как антимикробное действие содержащегося в ней серебра обеспечивает полную микробную элиминацию в подавляющем большинстве наблюдений. Подобное действие имеет особо важное значение в связи с тем, что в настоящее время еще не существует штаммов микроорганизмов, резистентных к ионам серебра, следовательно, серебросодержащие покрытия, в частности Silvercel, являются методом выбора лечения венозных трофических язв у больных со штаммами, устойчивыми к системной антибиотикотерапии.

27

ВЫВОДЫ

1. Современные биодеградирующие раневые покрытия создают сбалансированную влажную среду, обеспечивают выраженный ранозаживляющий эффект, хорошо моделируются по форме язвенного дефекта, благодаря чему скорость очищения язвенных поверхностей, появления грануляций и эпителизации язв возрастает в 1,8, в 2,1 и 2,2 раза соответственно по сравнению со стандартной терапией.

2. Серебросодержащие раневые покрытия (БПуегсеО соответствуют всем требованиям, предъявляемым к современным повязкам, и в кратчайшие сроки (до 7 дней) приводят к полному очищению язвы, купируют явления индуративного целлюлита и болевой синдром. Наряду с этим обеспечивают выраженное антимикробное действие, вплоть до полной бактериальной элиминации (в 56,% случаях), что дает возможность их использования в лечении инфицированных трофических язв без дополнительного назначения системной антимикробной терапии, в том числе у больных с анти-биотико-резистентными штаммами.

3. Наибольшая эффективность местного лечения ВТЯ достигается при адекватном выборе современных перевязочных средств, соответствующих клинической картине, в сочетании с компрессионным бандажом, что способствует ускорению процессов репарации, уменьшению кратности перевязок и сокращению сроков заживления язвенного дефекта в 1,5 раза.

4. Внедрение предложенных алгоритмов использования биодеградирующих раневых покрытий в лечебно-профилактических учреждениях Минздрав-соцразвития РФ позволяет сократить койко-день, снизить затраты перевязочного материала, что в свою очередь ведет к снижению экономических затрат на лечение больных с ВТЯ.

5. Использование современных раневых покрытий в короткие сроки позволяет значительно (в 4,5 - 5 раз) повысить качество жизни пациентов с венозными трофическими язвами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор тактики местного лечения ВТЯ с помощью раневых покрытий определяется стадией раневого процесса, наличием инфекции и степенью выраженности экссудации.

2. Венозная язва, не сопровождающаяся местной или системной воспалительной реакцией, в I стадии раневого процесса при выраженной экссудации требует использования комбинации альгинат-гидроколлоид (Supra-sorb А и Н), при умеренной экссудации или ее отсутствии целесообразно применение сорбирующей повязки (TenderWet).

3. При наличии выраженных симптомов местной воспалительной реакции (или микробной обсемененности выше 105 степени КОЕ/мл) покрытием выбора является биодеградирующая гидроальгинатная серебросодержа-щая повязка (Silvercei).

4. Сочетание индуративного целлюлита и системной воспалительной реакции у больных с ВТЯ служит основанием для назначения системной анти-биотикотерапии на фоне местного лечения гидроальгинатным серебросо-держащим покрытием (Silvercei).

5. Местное лечение язв любой площади, изначально находящихся во II-III стадии раневого процесса, целесообразно проводить с помощью губчатых раневых покрытий (Suprasorb Р, PermaFoam), которые создают оптимальные условия для заживления и значительно сокращают сроки формирования соединительно-тканного рубца. В случаях, когда лечения язв было начато альгинатными, гидроколлоидными и другими типами покрытий, использование губок возможно при полном очищении язвенной поверхности.

6. Частота смены раневого покрытия зависит от типа самой повязки (1 раз в 2 дня при использовании Suprasorb А и Н, Silvercei, ежедневно при использовании TenderWet) и степени экссудации (выраженная экссудация требует более частой смены повязки). Необходимость замены покрытия определяется с учетом изменений ее формы, консистенции и цвета.

7. Обеспечение эффективности применения раневых покрытий требует адекватной коррекции венозного оттока, которая может быть достигнута с помощью многослойного компрессионного бандажа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Калинина Е.В., Аркадан Н.Р. Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв // Материалы V конференции ассоциации флебологов России, Москва, 2004, с. 157.

2. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Девятых Е.А., Березина С.С., Бычкова Т.В. Принцип влажного заживления - основа местного лечения венозных язв // Материалы V конференции ассоциации флебологов России, Москва, 2004, с. 158.

3. Альбицкий A.B., Богачев В.Ю., Чуриков Д.А., Калинина Е.В., Луценко М.М. Способ ультразвуковой визуализации перфорантных вен у больных с открытыми трофическими язвами нижних конечностей // Патент на изобретение № 2302204, заявка №2005132528, приоритет изобретения 21 октября 2005 г.

4. Альбицкий A.B., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Чуриков Д.А., Брюшков А.Ю., Калинина Е.В., Луценко М.М. Способ ультразвуковой оценки ре-паративных процессов у больных с открытыми трофическими язвами нижних конечностей // Патент на изобретение № 2302205, заявка №2005132526, приоритет изобретения 21 октября 2005 г.

5. Богданец Л.И., Аракелян B.C., Сапелкин С.В., Калинина Е.В. Лечение хронической венозной недостаточности препаратом Венза // Ангиология и сосудистая хирургия, 2005, том 11, №3, с. 55-59.

6. Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А., Калинина Е.В. Современный подход к лечению венозных трофических язв // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005, с. 134.

7. Кириенко А.И., Альбицкий A.B., Богачев В.Ю., Чуриков Д.А., Калинина Е.В., Брюшков А.Ю., Луценко М.М. Способ ультразвуковой оценки состояния тканей, окружающих трофическую язву // Патент на изобретение № 2302206, заявка №2005132527, приоритет изобретения 21 октября 2005г.

8. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Березина С.С. Концепция влажного заживления венозных язв: за и против // Материалы VI конференции ассоциации флебологов России, Москва, 2006, с. 69.

9. Альбицкий A.B., Богачев В.Ю., Калинина Е.В. Лечение трофических язв венозной этиологии с точки зрения доказательной медицины //Ангиология и сосудистая хирургия, 2006, том 12, № 2, с. 137-143.

10. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Калинина Е.В., Березина С.С. Опыт применения гидроальгинатной повязки Silvercel с серебром в лечении венозных трофических язв // Интернет-ресурс http://www.poviazka.ru/ © 2006 -2007 Johnson & Johnson

Подписано в печать:

12.10.2010

Заказ № 4270 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Трофические' язвы нижних конечностей в современных условиях по прежнему представляют важную^ клиническую проблему. Несмотря* на прогресс в медицине, внедрение в повседневную практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения, венозные язвы до сих пор встречаются у 40 — 60 человек из 1 ООО как в РФ, так и в США и странах Западной Европы, [1, 10, 68]. При этом они являются одной из ведущих причин инвалидизации лиц трудоспособного возраста с заболеваниями венозной системы [71, 107]. Выраженное снижение качества жизни приводит не только к трудностям социальной 'адаптации, которые выражаются в проблемах трудоустройства или необходимости преждевременного завершения профессиональной деятельности, сложностям при ведении активной общественной жизни, но и к формированию, целого ряда психологических проблем, которые могут впоследствии трансформироваться в стойкую депрессию, требующую серьезного медикаментозного и психотерапевтического лечения.

Лечение венозных трофических язв (ВТЯ) является дорогостоящим процессом. В среднем, затраты на консервативное лечение одного больного колеблются от 18 тыс. рублей вРоссии и до 1200 долларов в GUIA) [22, 92]. При необходимости пролонгированного лечения при рецидивирующих или длительно существующих осложненных язв большой площади общая стоимость может достигнуть 10 тыс. долларов США [15, 27].

Подобное положение вещей заставляет клиницистов продолжать поиски новых методов и средств лечения ВТЯ. В настоящее время обилие предлагаемых методик затрудняет практикующему врачу выбор оптимальной тактики в каждом конкретном клиническом случае. Существующие точки зрения порой диаметрально противоположны и вызывают весомые контраргументы. В частности, только хирургическое лечение позволяет радикальным- образом устранить первопричину ВТЯ -венозный рефлюкс — но оно травматично и сопровождается большим числом осложнений. Местное лечение является более щадящим» для больных, но требующим длительного применения и отличается, по* сравнению» с оперативными вмешательствам; высокой* частотой;; рецидивов язвообразования. В- настоящее время назрела необходимость проведения» сравнительного анализа различных способов лечения ВТЯ с позиции доказательной медицины. Это позволит исключить влияние на результаты работы личных предпочтений и устоявшихся стереотипов врачей.

Целесообразно активно вовлекать в лечебный процесс больного с трофической язвой, так как его сознательное отношение может уменьшить себестоимость терапии за счет амбулаторного ведения, а также более рационального использования лекарственных средств, в том числе -раневых покрытий, при самостоятельном приобретении их самим пациентом.

В настоящее время предлагается множество алгоритмов лечения ВТЯ, в том числе местного — с использованием различных раневых покрытий [10, 39, 43, 99]. Однако не определены принципы аргументированного выбора раневого покрытия в зависимости от индивидуальных характеристик венозной язвы.

Целью данного исследования« служит изучение особенностей и разработка оптимальной программы местного лечения венозных трофических язв с помощью современных раневых покрытий на разных стадиях раневого процесса.

Для реализации цели исследования предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить свойства биодеградирующих (альгинатных, гидроколлоидных), губчатых, дренирующих раневых покрытий.

2. Исследовать эффективность применения и антимикробные свойства серебросодержащих раневых покрытий.

3. Провести анализ использования различных комбинаций раневых покрытий соответственно стадии раневого процесса.

4. Оптимизировать методику применения современных , раневых покрытий с учетом основных принципов фармакоэкономики.

5. Оценить изменение параметров качества жизни в результате применения современных раневых покрытий

В диссертации представлен анализ результатов обследования и лечения 107 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, проведённых в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Минздрава России, руководимой академиком В.С.Савельевым, хирургических отделениях и Флебологическом консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - проф. А.В.Шабунин). Ряд разделов работы выполнен совместно с сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова: отделения ультразвуковой диагностики (зав. отделением, к.м.н. В.М.Куликов), лаборатории клинической микробиологии (зав. лабораторией, к.м.н. Карабак В.И.), а также совместно с сотрудниками патолого-анатомического отделения института хирургии им. А.В.Вишневского (д.б.н. Колокольчикова Е.Г.).

Научная новизна

Изучены особенности применения различных типов раневых покрытий как по сравнению со стандартным лечением, так и между собой. Доказан антисептический эффект серебросодержащих раневых покрытий. Подтверждена концепция влажного заживления как базис для местного лечения ВТЯ.

Произведена оценка изменения качества жизни» пациентов с осложненными' формами хронической венозной недостаточности. (ХВН) на фоне применения раневых покрытий, в том числе в сравнении с изменениями качества жизни при стандартных методиках местного лечения.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют оптимизировать местное лечение с использованием современных раневых покрытий и уменьшить сроки заживления ВТЯ. Сформулированы показания, к использованию различных видов раневых покрытий и разработан алгоритм их применения в зависимости от индивидуальных характеристик язвы. На основе данного алгоритма обоснован выбор типа раневого покрытия и длительность его использования.

Разработанные практические рекомендации дают возможность проведения высокоэффективного местного лечения трофических язв в амбулаторных условиях, благодаря чему уменьшается нагрузка на медицинский персонал поликлиник и хирургические стационары.

Применение современных раневых покрытий сохраняет привычный уровень качества жизни и работоспособность пациентов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Внедрение специальных раневых покрытий в сочетании с адекватной компрессионной терапией, системных и местных препаратов позволяют получить хорошие непосредственные результаты лечения: значительное сокращение площади и даже закрытие язвенного дефекта в сроки до 3-х месяцев.

2. При выборе оптимального типа раневого покрытия необходимо учитывать клиническую картину, наличие раневой инфекции и степень выраженности экссудации.

3. С помощью серебросодержащих раневых покрытий в лечении инфицированных венозных язв при отсутствии системной воспалительной реакции достигается снижение или полная бактериальная элиминация в короткие сроки.

4. Рациональное применение современных раневых покрытий значительно сокращает сроки заживления венозных трофических язв и уменьшает потребность в перевязочных материалах, за счет чего снижаются затраты на лечение данной категории больных.

Внедрение

Программа местного лечения венозных трофических язв современными раневыми покрытиями внедрена в практику работы хирургических отделений и Флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используется на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ и курсе оперативной флебологии и сердечно-сосудистой хирургии ФУВ при обучении студентов, ординаторов, врачей и курсантов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них — 2 статьи в центральной медицинской печати, 5 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов. Получены 3 патента на изобретение.

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004г), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. С.И.Спасокукоцкого, кафедры анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы по теме исследования, анализа клинического материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 142 источник (25 отечественных и 117 зарубежных). Изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована * 29 таблицами, 2 схемами, 55 рисунками и 5 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Современные биодеградирующие и интерактивные раневые покрытия создают сбалансированную влажную« среду, обеспечивают выраженный ранозаживляющий эффект, хорошо моделируются по- форме язвенного дефекта, благодаря чему скорость очищения язвенных, поверхностей, появления грануляций^ и эпителизации язв возрастает в 1,8, в 2,1 и 2,2 раза соответственно по сравнению со стандартной терапией.

2. Серебросодержащие биодеградирующие раневые покрытия (8Нуегсе1) соответствуют всем требованиям, предъявляемым к современным повязкам, и в кратчайшие сроки (до 7 дней) приводят к полному очищению язвы, купируют явления индуративного целлюлита и болевой синдром. Наряду с этим обеспечивают выраженное антимикробное действие, вплоть до полной бактериальной элиминации (в 56,% случаях), что дает возможность их использования в лечении, инфицированных трофических язв без дополнительного назначения1 системной антимикробной терапии, в том числе у больных с антибиотико-резистентными штаммами.

3. Наибольшая эффективность местного лечения ВТЯ достигается при адекватном выборе современных перевязочных средств, соответствующих клинической картине, в сочетании с компрессионным? бандажом, что способствует ускорению процессов репарации, уменьшению кратности перевязок и сокращению сроков заживления язвенного дефекта в 1,5 раза.

4. Внедрение предложенных алгоритмов использования биодеградирующих и интерактивных раневых покрытий в лечебно-профилактических учреждениях Минздравсоцразвития РФ позволяет сократить койко-день, снизить затраты перевязочного материала, что в свою очередь ведет к снижению* экономических затрат на лечение больных с ВТЯ!

Использование современных раневых покрытий в короткие сроки позволяет значительно (в 4,5 — 5 раз) повысить качество жизни пациентов с венозными трофическими язвами. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор тактики местного лечения ВТЯ с помощью* раневых покрытий определяется- стадией раневого процесса, наличием» инфекции и степенью выраженности экссудации.

2. Венозная язва, не сопровождающаяся местной или системной воспалительной реакцией, в I стадии раневого процесса при выраженной экссудации требует использования комбинации альгинат-гидроколлоид (ЗиргазогЬ А и Н), при умеренной экссудации или ее отсутствии целесообразно применение сорбирующей повязки (ТепёегАЛ'е!).

3. При наличии выраженных симптомов местной воспалительной реакции (или микробной обсемененности выше 105 степени КОЕ/мл) покрытием? выбора является биодеградирующая гидроальгинатная серебросодержащая повязка (8Пуегсе1).

4. Сочетание индуративного целлюлита и системной* воспалительной реакции у больных с ВТЯ служит основанием для назначения системной антибиотикотерапии на фоне местного лечения гидроальгинатным серебросодержащим покрытием (8Пуегсе1).

5. Местное лечение язв любой площади, изначально находящихся во П-Ш стадии раневого процесса, целесообразно проводить с помощью губчатых раневых покрытий (БиргазогЬ Р, РегтаБоат), которые создают оптимальные условия для заживления и значительно сокращают сроки формирования соединительно-тканного рубца. В случаях, когда лечения язв было начато альгинатными, гидроколлоилдными и другими типами покрытий, использование губок возможно при полном очищении язвенной поверхности:

6. Частота смены раневого покрытия зависит от типа самой повязки (1 раз в 2 дня при использовании 8иргаБогЬ А и Н, 8Пуегсе1, ежедневно при использовании Тепёе^е!:) и степени экссудации (выраженная экссудация требует более частой смены повязки). Необходимость замены покрытия определяется с учетом изменений ее формы, консистенции и цвета.

7. Обеспечение эффективности применения раневых покрытий требует адекватной коррекции венозного оттока, которая может быть достигнута с помощью многослойного компрессионного бандажа.

141