Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение венозных трофических язв нижних конечностей

На правах рукописи

СЕРГЕЕВ Николай Александрович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003176589

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Федеральном Государственном учреждении «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной пре- Светухин мии СССР и премии Правительства РФ Алексей Михайлович

Доктор медицинских наук, Соловьев

профессор Вячеслав Аркадьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН, лауреат Государст- Кириенко венной премии РФ и премии Правительства РФ Александр Иванович

Место работы Российский государственный медицинский университет Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государст- Брехов венной премии СССР Евгений Иванович

Место работы ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Доктор медицинских наук, профессор, лауреат Дан премии Правительства РФ Василий Нуцович

Место работы ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится «_»_2007 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208 124 01 при ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий» (115998, Москва, ул Б Серпуховская, 27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий» (115998, Москва, ул Б Серпуховская, 27)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Коков Л С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Трофические язвы нижних конечностей, развивающиеся на фоне хронической венозной недостаточности у больных с варикозным расширением вен и посттромбофлебитическим синдромом, встречаются у 2 % трудоспособного населения экономически развитых стран, а среди больных пожилого и старческого возраста их частота достигает 4-5 % (Жуков Б. Н. и соавт., 2003; Bosanquet N. et al., 1996; Ruckley С V., 1997). По данным В. С Савельева (1996), трофические язвы венозной этиологии встречаются не менее чем у 1,5 миллионов россиян. Как правило, они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов вплоть до получения инвалидности в 10-30 % наблюдений (Charles H , 2004, Welch H J , 2004).

Лечение венозных трофических язв представляет собой сложную медико-социальную проблему, причем подходы хирургов к ее решению нередко противоречивы (Дан В. H и соавт, 1996, Кириенко А. И, 1998, Светухин А М. и соавт, 1999, Яблоков Е Г и соавт., 1999, Савельев В С и соавт, 2000; Брехов Е И и соавт., 2003, Покровский А В и соавт, 2006, Iafratti M. D. et al, 1997; Johnson S, 2003).

Результаты лечения, несмотря на большое количество предложенных ранее методов, нельзя признать удовлетворительными, так как при консервативном лечении заживление язв затягивается на многие месяцы и даже годы, а ремиссия продолжается не более 2-3 лет (Гостищев В К и соавт, 1991) В отдаленном периоде после оперативного лечения частота рецидивов венозных трофических язв нижних конечностей клеблется от 28 до 70 % (Аскеров H Г, 1994, GloviczkiP, 1999)

Несмотря на имеющиеся достижения в лечении больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, многие вопросы по-прежнему остаются нерешенными

Недостаточно изучены причины рецидивов трофических язв в отдаленном периоде после применения оперативной коррекции венозного кровотока нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью Спорными остаются вопросы выбора методов хирургического лечения этой категории больных

Отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению различных методов консервативного и комплексного лечения трофических язв у пациентов с варикозным расширением вен и посттромбофлебитическим синдромом Не выяснены роль и место низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении венозных трофических язв нижних конечностей. Нуждаются в дальнейшем изучении методы предварительной подготовки венозных трофических язв к оперативному лечению

Цель исследования — улучшение результатов комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей путем внедрения информативных методов диагностики сосудистых и местных тканевых изменений, разработки способов предоперационной подготовки язвенных дефектов и совершенствования хирургической тактики.

Задачи исследования

1 Оценить эффективность диагностического комплекса, включающего ультразвуковые, морфологические и бактериологические методы исследования, у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей

2 Разработать методы консервативного лечения венозных трофических язв с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

3 В сравнительном аспекте изучить эффективность подготовки венозных трофических язв с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и в условиях управляемой абактериальной среды

4 Разработать комплексный метод лечения больных с венозными трофическими язвами, предусматривающий применение физических и медикаментозных факторов воздействия в сочетании с оперативными вмешательствами на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей

5 Разработать показания к различным методам лечения венозных трофических язв нижних конечностей

6 Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и комплексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей

Научная новизна

Впервые обосновано применение разработанных методов консервативного лечения венозных трофических язв с первоначальной площадью менее 50 см2 с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с медикаментозными средствами и эластической компрессией мягких тканей, которые обеспечивают достижение полной эпителизации язвенных дефектов со средней скоростью в 0,27 см2/сутки и средней продолжительностью лечения в 35 суток

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды

Благодаря изучению ближайших и отдаленных результатов доказаны преимущества разработанного комплексного метода лечения венозных трофических язв нижних конечностей, предусматривающего предоперационную подготовку язвенных дефектов с помощью лазерного излучения или управляемой абактериальной среды и хирургическую коррекцию венозного кровотока в сочетании (при наличии показаний) с аутодермопластикой незаживших до операции трофических язв или одновременным радикальным иссечением измененных тканей голени и последующей кожной пластикой раневых дефектов

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы консервативного лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей, предусматривающие соче-танное применение низкоинтенсивного лазерного излучения, эластической компрессии мягких тканей и медикаментозных средств.

Показана высокая эффективность коррекции венозного кровотока нижних конечностей и оперативных вмешательств на измененных мягких тканях у больных с венозными трофическими язвами, выполняемых в точном соответствии с данными ультразвуковых, морфологических и бактериологических методов диагностики сосудистых и местных тканевых изменений

Разработаны комплексные методы лечения венозных трофических язв, предусматривающие использование низкоинтенсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды в сочетании с операциями на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей, а также показания к их применению

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику хирургического отделения ММУ «Городская больница № 4» г Твери, отделения гнойной хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Твери, отделения гнойной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А В Вишневского Росмедтехнологий», а также в учебный процесс на кафедре хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

По теме диссертации получено свидетельство на полезную модель «Венэкстрактор Сергеева НА» (№ 5916 от 16 02 98) и 3 патента на изобретения. «Способ обработки язвенных и раневых дефектов низкочастотным ультразвуком» (№ 2153907 от 10 08 00), «Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером» (№ 2171699 от 10 08 01) и «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (№ 2231377 от 27.06 04)

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральном совещании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 28 06 2005)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Четвертом Международном Конгрессе «Проблемы лазерной медицины», посвященном 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии (Москва-Видное, 1997), 9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Реконструктивные операции у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии» (Саратов, 1998), I Международной конференции «Лазерная и фотодинамическая терапия» (Обнинск, 1999), II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII — Республики Карелия сов-

местно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им проф И И. Джанелидзе (Петрозаводск, 2000), 11-й (XV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов» (Москва, 2000); Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000), III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV — Республики Карелия с международным участием «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2001), Международной научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001), IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2001), заседании научно-медицинского общества хирургов г Твери и Тверской области (Тверь, 2006), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006)

По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 255 отечественных и 194 иностранных источника Она содержит 14 таблиц и 24 рисунка

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Характеристика клинических наблюдений

Под наблюдением находилось 317 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей (VI класс по СЕАР) Варикозное расширение вен диагностировано у 148 пациентов (46,7 %), посттромбофлебитический синдром — у 169 (53,3 %) Лечение 223 больных (70,3 %) проведено на базе хирургического отделения ММУ «Городская больница № 4» г Твери в период с 1968 по 2004

год У 94 пациентов (29,7 %) оно осуществлялось в отделении гнойной хирургии ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий» в период с 1994 по 2000 год.

Информация о первоначальной площади венозных трофических язв нижних конечностей представлена в таблице 1

Таблица 1

Площадь венозных трофических язв (абс.; в %)

Число больных Площадь трофических язв в см2 Всего

менее 3 от 3 до 20 от 21 до 50 от 51 до 120

Абс 105 108 89 15 317

% 33,1 34,1 28,1 4,7 100

Из таблицы 1 следует, что превалировали трофические язвы площадью до 50 см2.

Сведения о длительности существования венозных трофических язв до начала лечения представлены в таблице 2

Таблица 2

Длительность существования венозных трофических язв до лечения (абс.; в %)

Число больных Длительность существования трофических язв Всего

до 1 года от 1 до 10 лет от 11 до 20 лет от 21 до 30 и более лет

Абс 121 170 16 10 317

% 38,2 53,6 5,0 3,2 100

Как видно из таблицы 2, венозные трофические язвы с длительностью существования до 10 лет встречались наиболее часто

У 120 пациентов проведено консервативное лечение венозных трофических язв У 197 больных применено комплексное лечение, включающее предоперационную подготовку язвенных дефектов с помощью консервативных методов и последующее хирургическое вмешательство

Консервативное лечение включало медикаментозную терапию, эластическую компрессию пораженных конечностей и местное лечение язвенных дефектов С целью изучения эффективности раз-

личных консервативных методов среди 120 больных выделены две клинические группы

У 78 пациентов консервативное лечение венозных трофических язв заключалось в применении низкоинтенсивного лазерного излучения по разработанным нами методикам, мазевых повязок, компрессионной терапии и флеботропных препаратов (основная группа)

У 42 больных проводилось аналогичное лечение, однако лазерное излучение не использовалось (группа сравнения).

У больных основной группы первоначальная площадь венозных трофических язв колебалась от 0,2 до 48,5 см2 (8,32 ± 1,05), у пациентов группы сравнения — от 0,2 до 45 см2 (8,15 ± 1,83)

По всем основным показателям (возрасту больных, первоначальной площади венозных трофических язв и длительности их существования до начала консервативного лечения) сравниваемые клинические группы сопоставимы (р > 0,05)

Среди 197 пациентов с венозными трофическими язвами, в лечении которых применялись комплексные методы, выделены две клинические группы

У 82 больных лечение проводилось до внедрения ультразвуковых методов исследования вен нижних конечностей без учета степени изменений окружающих язву мягких тканей (ретроспективная группа)

У 115 пациентов лечение осуществлялось с учетом данных допплерографии и/или дуплексного ангиосканирования, морфологических и бактериологических исследований тканей, образующих края и дно трофических язв (проспективная группа)

У больных ретроспективной группы площадь трофических язв колебалась от 0,2 до 50 см2 (7,48 ± 1,36), у пациентов проспективной группы - от 0,2 до 118 см2 (28,07 ±2,1)

Среди 115 больных проспективной группы у 59 пациентов имели место трофические язвы с умеренно выраженными изменениями окружающих тканей в виде гиперпигментации кожи и дерматита, причем у 21 больного площадь язв была менее 20 см2 (менее 5 см в диаметре) и колебалась от 0,2 до 12,4 см2 (4,21 ± 0,81), а у 38 пациентов — более 20 см2 (свыше 5 см в диаметре) и колебалась

от 20,4 до 52 см2 (32,33 ± 1,49) У 56 больных края венозных трофических язв, площадь которых колебалась от 1 до 118 см2 (34,13 ± 3,58), были представлены индурированными тканями с выраженным перифокальным воспалением

Методы исследования

Ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей проводилось с помощью диагностических аппаратов («МЭВИС С-200» фирмы «ПИККЕР», «ANGIOSCAN» фирмы «Umgon Industnhes», «Vingmed CFM-700» фирмы «Diasonix», «Medas» фирмы «Esacte Biomedical», «Aspen» фирмы «Acusón»), снабженных ану-лярными и/или линейными, в том числе широкополосными, датчиками (5-10 МГц) и предназначенных для выполнения допплерогра-фии и дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием потоков крови с целью изучения проходимости магистральных вен, а также выявления несостоятельности клапанов поверхностных, глубоких и перфорантных вен нижних конечностей

При обследовании больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей использовались планиметрические методы, в частности, определение в динамике площади язвенных дефектов, а также скорости их эпителизации. Площадь язв определялась по методу Л. Н. Поповой (1942) при первом обращении, а также на 7, 15, 20 и 30-е сутки от начала лечения

Цитологическое исследование венозных трофических язв нижних конечностей проводилось с помощью метода «раневых отпечатков», предложенного М. П. Покровской и М. С. Макаровым в 1942 году. Наряду с изучением качественного состава клеток проводился количественный учет клеточных элементов в мазках-отпечатках (Автандилов Г. Г., 1990)

Для проведения гистологических исследований биоптаты мягких тканей брали во время перевязок из области дна и краев венозных язв до лечения, а также через 1, 3, 5-7, 10-15 и более суток от начала лечения Наряду с этим выполнялись гистологические исследования удаленных во время хирургических операций расширенных подкожных вен Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону

Бактериологические исследования трофических язв предусматривали проведение качественного (видового) и количественного анализа микрофлоры, который выполняли в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологической диагностике раневой инфекции, разработанными в ФГУ «Институт хирургии им А. В. Вишневского Росмедтехнологий» (1984). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили на основании их морфологических и биохимических характеристик Уровень бактериальной обсемененности определяли в расчете на 1 см2 язвенной поверхности и на 1 г ткани язвы

Отдаленные результаты лечения пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей изучали методом анкетирования Наряду с этим проводился клинический осмотр 124 больных, который, при наличии показаний, дополнялся ультразвуковыми методами исследования вен.

Для статистической обработки результатов исследований применялся адаптированный для медицинских целей пакет статистических программ Вюзса14 03 с использованием методик проверки нулевой гипотезы Обработку результатов проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа, ^критерия Стью-дента для связанных совокупностей и критерия Пирсона х2 при сравнении групп Критерием достоверности (Р) нулевой гипотезы служила величина <0,05 (95 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика сосудистых и местных тканевых изменений у больных с венозными трофическими язвами

Диагностика сосудистых изменений

В диагностике заболеваний венозной системы нижних конечностей у 253 больных с трофическими язвами венозной этиологии применялись неинвазивные ультразвуковые методы исследования-допплерография (129) и дуплексное ангиосканирование (124)

Среди 235 пациентов, в лечении которых применялись консервативные (120) и современные комплексные (115) методы лечения, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей позволило

диагностировать в различных комбинациях недостаточность клапанов большой подкожной вены (в том числе остиального клапана) у 160 обследованных, малой подкожной вены — у 14, бедренной вены — у 83, подколенной — у 72, задних большеберцовых вен — у 68 и перфорантных вен голени — у 124 больных.

Среди 18 пациентов ретроспективной группы при ультразвуковом исследовании вен бедренно-подколенного сегмента, предпринятом в отдаленном периоде после хирургического лечения венозных трофических язв нижних конечностей, недостаточность клапанов бедренной вены выявлена у 7 обследованных, подколенной вены — у 8, длинная культя большой подкожной вены с расширенными притоками и рефлюксом венозной крови — у 6 больных

Диагностика местных тканевых изменений

Диагностика местных тканевых изменений осуществлялась с помощью морфологических и бактериологических методик

Морфологические исследования, включающие цитологический метод «раневых отпечатков» и гистологическое исследование биоп-татов мягких тканей, образующих края и дно язвенных дефектов, а также удаленных во время операций подкожных вен выполнены у больных проспективной группы и у пациентов, лечение которых проводилось посредством консервативных методов

При цитологическом исследовании трофических язв до лечения в мазках-отпечатках преобладали нейтрофильные лейкоциты, в том числе дегенеративно измененные, с низкой фагоцитарной активностью и преимущественно кокковая микрофлора Наряду с этим встречались единичные макрофаги с явлениями незавершенного фагоцитоза и эпителиоциты При длительном существовании трофических язв наблюдались многоядерные гигантские клетки инородных тел, что свидетельствовало о развитии хронического воспалительного процесса Отмечались немногочисленные эпителиальные клетки с признаками дегенеративных изменений

Гистологические исследования биоптатов трофических язв, взятых до лечения, подтверждали наличие вялотекущего воспалительного процесса Ткани, образующие края дефектов, были отечными, инфильтрированными лейкоцитами Выявлялись эпителиальные разраста-

ния в подлежащую соединительную ткань Отмечалось нарушение микроциркуляции по типу стаза форменных элементов и образования эритроцитарных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла

При сравнении данных гистологического исследования трофических язв венозного генеза выявлены некоторые морфологические особенности в зависимости от степени изменений окружающих язву тканей У больных с умеренными изменениями окружающих тканей в виде гиперпигментации кожи на поверхности язвенных дефектов, как правило, отмечались тонкие фибриноидные наложения, наблюдалась хорошо выраженная краевая эпителизация, причем под эпителием располагалась грануляционная ткань с большим количеством кол-лагеновых волокон. При наличии выраженных изменений окружающих тканей в виде индурации на поверхности язвенных дефектов располагался толстый слой некротического детрита, под которым формировался демаркационный вал, инфильтрированный микробами Края таких язв были представлены многослойным плоским эпителием, под которым находилась грануляционная ткань, содержащая большое количество склерозированных сосудов с явлениями васкулита В окружающих язву тканях наблюдались явления индурации, склероз кожи и подкожной клетчатки, а также сужение просвета лимфатических сосудов и утолщение коллагеновых волокон

Бактериологические исследования трофических язв до лечения выполнены у больных проспективной группы и у пациентов, лечение которых проводилось с помощью консервативных методов. При этом установлено, что на поверхности дефектов и в толще тканей, образующих дно венозных трофических язв, вегетировали грамполо-жительные кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis) и грамотрицательные палочки (Escherichia coll, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Proteus morgami, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxitoca, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Providencia stuarti, Alcahgenes faecalis, Citrobacter freundii и Acinetobacter lvvoffi). В 37,5 % наблюдений микробы выделялись в монокультуре и в 62,5 % — в ассоциации из 2-4 культур грамположительных и грамотрицательных бактерий. Количество микробных тел колебалось от lg 5,3 до lg 9,9 в расчете на 1 см2 язвенной поверхности или от lg 5,5 до lg 9,9 в расчете на 1 г ткани.

Данные, полученные в результате ультразвуковой диагностики, а также морфологических и бактериологических исследований мягких тканей в зоне расположения трофических язв, свидетельствуют о высокой частоте недостаточности венозных клапанов нижних конечностей и наличии двух типов язв. с умеренными (в виде гиперпигментации) и выраженными (в виде индурации) трофическими изменениями окружающих воспаленных тканей

Использованный в работе диагностический комплекс, позволяет объективно и многократно оценивать сосудистые и местные тканевые изменения с помощью неинвазивных и малоинвазивных методов Наряду с клиническим обследованием пациентов, изучением общего и местного статуса ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, планиметрические, морфологические и бактериологические методики обеспечивают выбор лечебной тактики и способов консервативного или комплексного лечения венозных трофических язв, а также последующую оценку их эффективности

Консервативное лечение венозных трофических язв с применением низкоинтенсивного лазерного излучения

С целью совершенствования методов консервативного лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв у 78 больных основной группы наряду с применением мазевых повязок, компрессионной терапии и медикаментозного лечения использовалось низкоинтенсивное лазерное излучение по разработанным нами методикам. У 42 пациентов группы сравнения применялись аналогичные методы консервативного лечения без лазеротерапии трофических язв

У больных сравниваемых групп в фазу некроза и воспаления местно применялись мази на гиперосмолярной основе (левомеколь, левосин), в последующем — индифферентные мази (метилурацило-вая, солкосериловая) Компрессионное лечение осуществлялось с помощью эластических бинтов короткой и/или средней растяжимости Общее медикаментозное лечение, как правило, заключалось в назначении флеботропных препаратов (эскузана, троксевазина, детралекса)

В лечении больных основной группы использовались терапевтические лазерные аппараты. «АФДЛ-1», «Скаляр-1/40» и «Улан-БЛ-20» с магнитными насадками (аксиальными и радиальными) и универсальными блоками-излучателями (синим, зеленым, желтым и красным) Сеансы лазеротерапии проводили во время перевязок после санации язвенных дефектов 0,02 %-ным раствором хлоргек-сидина Применяли дистанционное и контактное облучение трофических язв в зависимости от решаемой задачи.

С целью равномерного распределения энергии лазерного излучения в пределах облучаемой поверхности нами предложен «Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером» (патент на изобретение № 2171699 от 10 08 2001) Данный способ лечения венозных трофических язв отличается тем, что независимо от их локализации, формы и первоначальных размеров, процессы очищения язвенной поверхности, грануляционного роста, рубцевания и эпителизации протекают синхронно на всем протяжении язвенного дефекта, что является основанием для успешного заживления венозных трофических язв

Для повышения эффективности воздействия на пораженные ткани физических факторов нами предложен «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (патент на изобретение № 2231377 от 27 06 2004), который предусматривает применение магнитного поля и лазерного излучения одновременно в видимом и инфракрасном диапазонах спектра с учетом фаз язвенного процесса

Независимо от применяемой аппаратуры и способов облучения, по окончании очередного сеанса лазеротерапии, на язвенную поверхность накладывали мазевую повязку и затем выполняли эластическое бинтование пораженной конечности на уровне стопы и голени

Установлена определенная зависимость между курсовой дозой лазерного излучения, необходимой для достижения окончательного заживления венозных трофических язв, и скоростью их эпителизации Максимальные скорости заживления (0,38 ±0,1 см2/сутки) наблюдались при использовании средних значений курсовых доз лазерного излучения в пределах от 90 до 180 Дж (124,0 ± 6,4) Применение более высоких курсовых доз (235,0 ± 19,5 Дж) сопровождалось уменьшением скорости эпителизации язв до 0,14 ± 0,04 см2/сутки Сниже-

ние курсовых доз низкоинтенсивного лазерного излучения менее 90 Дж (42,8 ± 5,0) не способствовало достижению максимально высоких скоростей заживления венозных язв, при этом режиме облучения они были умеренными и составили 0,24 ± 0,05 см2/сутки

В процессе лазеротерапии венозных трофических язв наблюдалось постепенное уменьшение площади язвенных дефектов, причем у больных основной группы, начиная со второй недели лечения, этот процесс был более интенсивным (р < 0,05), чем у пациентов группы сравнения (рис 1) В результате проведенного консервативного лечения у всех больных сравниваемых групп наступила полная эпителизация трофических язв

до лечения 7 сутки 15 сутки 20 сутки 30 сутки шаподс"ш

Рис 1 Изменение площади язвенных дефектов (в %) в процессе консервативного лечения венозных трофических язв

Процесс заживления трофических язв у больных группы сравнения нередко носил волнообразный характер На фоне улучшения местного статуса наблюдались периоды регресса в виде усиления некротических и воспалительных процессов, повторного увеличения размеров венозных язв В целом средняя скорость эпителиза-ции язв у пациентов этой группы составила 0,17 см2/сутки, а средняя продолжительность лечения — 45 суток

Под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения у больных основной группы отмечалось более раннее купирование болей

и зуда, уменьшение отечности тканей и воспалительных явлений Активной эпителизации трофических язв и окончательному заживлению последних способствовало опережающее купирование дерматита и венозной экземы В целом средняя скорость эпителизации язв у пациентов этой группы составила 0,27 см2/сутки, а средняя продолжительность лечения — 35 суток

Примечательно, что при лазеротерапии венозных трофических язв нижних конечностей, первоначальная площадь которых более 20 см2, продолжительность лечения до полной эпителизации язвенных дефектов значительно (р <0,01) превышала сроки лечения язв, площадь которых менее 20 см2

Цитологические исследования показали, что у пациентов основной группы после 3-5 сеансов лазеротерапии (через 4-15 суток) значительно уменьшалось содержание дегенерируемых нейтрофилов, повышалась фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, появлялись профибробласты и молодые фибробласты, формировался полноценный соединительнотканный регенерат. После проведения 10-15 сеансов лазеротерапии (через 16-30 суток) нарастало количество фибробластов, встречались группы эпителиоцитов базального и шиповатого слоев К 15-му сеансу лечения (21 -30 сутки) у большинства больных значительная часть язвенной поверхности была эпите-лизирована полноценным регенератом

Исследование количественного состава клеток в мазках-отпечатках показало, что под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения более интенсивно и с явным опережением нарастало количество нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, фибробластов и эпителиоцитов по сравнению с контрольной группой

Анализ биоптатов краев трофических язв после проведения 15 сеансов лазеротерапии (21-30 сутки) свидетельствовал о купировании признаков воспалительного процесса При этом отсутствовали отек и инфильтрация окружающих язву мягких тканей, сосуды микроциркуляторного русла не были изменены В области дна язвенных дефектов отчетливо выявлялся соединительнотканный регенерат с вертикально ориентированными сосудами

В отличие от этого, у больных группы сравнения через 4-7 суток в мазках-отпечатках преобладали нейтрофильные лейкоциты, многие из которых находились в состоянии дистрофии и дегенера-

ции Фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов была низкой, нередко встречались клетки с незавершенным фагоцитозом Через 8-15 суток увеличивалось количество неизмененных форм нейтрофилов и моноцитов По истечении 16-30 суток, при сохранении дегенеративно измененных нейтрофилов, выявлялись профибробласты и фибробласты Через 3-4 недели отмечались немногочисленные эпителиальные клетки, среди которых преобладали эпителиоциты в состоянии дистрофии и дегенерации. Таким образом, при традиционном консервативном лечении венозных трофических язв у большинства больных только через месяц появлялись первые признаки регенераторной фазы.

По данным бактериологических исследований, в результате применения низкоинтенсивного лазерного излучения у 16,1 % больных наблюдалась полная санация язв. Наряду с этим, в течение второй и третьей недель лечения (8-20-е сутки) лазерное излучение способствовало значительному уменьшению количества микробных ассоциаций с 62,5 % до 21,3 % и увеличению количества монокультур с 37,5 % до 78,7 %, представленных преимущественно грамположительными кокками, уровень которых нарастал с 28,6 % до 86,5 % за счет Staphylococcus aureus (68,8 % против 50,0 %) Наблюдаемая динамика качественного состава микрофлоры венозных трофических язв, в целом, свидетельствовала о положительных сдвигах в течении язвенного процесса, купировании воспалительных изменений и очищении язвенных дефектов

В процессе лазеротерапии венозных трофических язв, после проведения 5-10 сеансов (8-20 суток), количество микробных тел снижалось ниже критического уровня (lg 5 КОЕ — колониеобразующих единиц) как в расчете на 1 см2 язвенной поверхности (у 9 пациентов микрофлора в эти сроки не высевалась), так и на 1 г ткани язвы (рис 2)

Отдаленные результаты лазеротерапии венозных трофических язв изучены через 1-8 лет после лечения у 63 больных основной группы При этом рецидивы трофических язв обнаружены у 9 из них, что составило 14,3 %

В группе сравнения отдаленные результаты консервативного лечения венозных трофических язв прослежены через 6-10 лет у 33 пациентов Рецидивы трофических язв при этом диагностированы у 12 больных, что составило 36,4 %

до лечения (п = 56) 8-20 сутки (п = 47)

□ количество КОЕ (в в расчете на 1 кв см поверхности

□ количество КОЕ (в в расчете на 1г ткани

Рис 2 Динамика бактериальной обсемененности венозных язв в процессе лазеротерапии

Таким образом, низкоинтенсивное лазерное излучение способствовало созданию благоприятных условий для формирования полноценных соединительнотканного и эпителиального регенератов в более сжатые сроки Лазеротерапия венозных трофических язв в сочетании с компрессионным лечением и медикаментозными средствами обеспечивала достижение полной эпителизации язвенных дефектов с первоначальной площадью менее 50 см2 в среднем на 10 суток быстрее по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), что свидетельствует о преимуществах разработанных нами методов консервативного лечения с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения Развитие рецидивов трофических язв в отдаленном периоде у больных основной и контрольной групп в 14,3 % и 36,4 % соответственно послужило основанием для разработки и применения комплексных методов лечения венозных трофических язв

Комплексное лечение венозных трофических язв

Подготовка венозных трофических язв к оперативному лечению

В сравнительном аспекте изучена эффективность трех методов предоперационной подготовки венозных трофических язв

У 82 больных ретроспективной группы использовались традиционные способы подготовки язв (мазевые повязки в сочетании с компрессионным и медикаментозным лечением).

Выбор метода предоперационной подготовки венозных трофических язв у 115 пациентов проспективной группы определялся первоначальными размерами язвенных дефектов, степенью изменений окружающих язву тканей и техническими возможностями лечебных учреждений

Подготовка язв с применением низкоинтенсивного лазерного излучения проводилась с учетом данных, полученных в результате сравнительного изучения методов консервативного лечения венозных язв под повязкой

У 21 больного с трофическими язвами (площадь которых менее 20 см2), окруженными умеренно измененными тканями в виде гиперпигментации и дерматита, подготовка дефектов проводилась с помощью разработанных нами методов консервативного лечения с применением низкоинтенсивного лазерного излучения

У 38 больных с трофическими язвами (площадь которых более 20 см2), окруженными умеренно измененными тканями в виде гиперпигментации и дерматита, в связи со значительным удлинением продолжительности лазеротерапии крупных дефектов предоперационная подготовка венозных язв проводилась в условиях управляемой абактериальной среды

У 56 пациентов с различными по величине трофическими язвами, окруженными индурированными тканями, подготовка язвенных дефектов также проводилась в управляемой абактериальной среде

Согласно методике предоперационной подготовки трофических язв в условиях управляемой абактериальной среды, разработанной в ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехноло-гий», пораженный сегмент нижней конечности изолировался от окружающей среды в прозрачной камере, внутри которой с помощью аэротерапевтической установки создавалась управляемая газовая среда со следующими параметрами скорость потока стерильного воздуха 30-50 м3/час, температура воздуха 26-32 "С, давление в изоляторе 15 мм рт ст , относительная влажность воздуха 50-80 % В стерильной газовой среде с положительным внешним давлением быстро ликвидировался венозный застой, улучшалась микроциркуляция, увеличивалась численность макрофагов, плазматических клеток и фибробластов, активизировалось перемещение микробов в поверхностные слои язвы, ускорялось формирование

волокнистой коллагеновой структуры грануляционной ткани, раневой процесс рано приобретал черты неосложненного течения

Под влиянием управляемой абактериальной среды наблюдалось уменьшение воспалительных изменений пораженных тканей На язвенной поверхности формировался тонкий, рыхлый струп из засохшего гнойною экссудата, уменьшалось количество раневого отделяемого, разрасталась грануляционная ткань, снижалось количество микробных тел в тканях язвы ниже критического уровня (< ^ 5)

Результаты предоперационной подготовки трофических язв зависели от исходных данных и методов воздействия на пораженные ткани

Среди 82 больных ретроспективной группы в результате применения традиционной подготовки язвенных дефектов у 58 пациентов (70,7 %) наблюдалась полная эпителизация последних, а у 24 больных (29,3%) язвы в дооперационном периоде не зажили — под влиянием консервативного лечения они очистились и уменьшились в размерах. Примечательно, что продолжительность предоперационной подготовки больных в стационаре составила 15,51 ± 1,27 суток, причем этому предшествовал амбулаторный период подготовки.

У всех больных (21) с венозными трофическими язвами, подготовка которых проводилась с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде наступила полная эпителизация язвенных дефектов в течение 14,05 ± 0,65 суток

У 94 пациентов с помощью управляемой абактериальной среды удалось достичь биологического очищения язвенной поверхности В среднем подготовка трофических язв, в том числе обширных язвенных дефектов, проводилась в стационарных условиях в течение 10,0 ± 0,64 суток.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что управляемая абактериальная среда и низкоинтенсивное лазерное излучение (в сочетании с другими консервативными методами лечения) имеют преимущества по сравнению с традиционными способами подготовки венозных трофических язв к оперативному вмешательству, так как они способствуют сокращению сроков предоперационной подготовки различных по величине и степени изменений окружающих тканей язвенных дефектов

Методы подготовки венозных трофических язв к хирургическому лечению с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды неравнозначны

Низкоинтенсивное лазерное излучение, прежде всего, целесообразно использовать в амбулаторных условиях по разработанным нами методикам при подготовке небольших трофических язв (менее 20 см2), окруженных умеренно измененными тканями в виде гиперпигментации и дерматита, с целью достижения полной эпители-зации дефектов

Метод предоперационной подготовки венозных трофических язв в управляемой абактериальной среде отличается своей универсальностью Он способствует достижению биологического очищения трофических язв в сжатые сроки независимо от величины последних и степени изменений окружающих тканей

Следовательно, в зависимости от решаемой задачи, предоперационная подготовка венозных язв может быть направлена на достижение полной эпителизации язвенной поверхности или ее биологического очищения и частичного уменьшения площади язвы В первом случае целесообразно применение лазеротерапии преимущественно в амбулаторных условиях (особенно у больных с венозными язвами, площадь которых менее 20 см2) Во втором случае, независимо от размеров язв и степени изменений окружающих тканей, показано использование управляемой абактериальной среды в специализированном стационаре

Оперативное лечение больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей

Хирургическое лечение пациентов с венозными трофическими язвами заключалось в оперативной коррекции венозного кровотока и вмешательствах на измененных мягких тканях в зоне расположения язвенных дефектов Объем производимых операций преимущественно зависел от первоначальных размеров трофических язв, их локализации, степени изменений окружающих тканей и результатов предоперационной подготовки язвенных дефектов

У 82 больных ретроспективной группы применялась традиционная комбинированная флебэктомия (табл 3)

Таблица 3

Частота операций на венах у больных ретроспективной группы (п=82)

Вид операции Количество операций

абс %

Троянова - Тренделенбурга 72 87,8

Бэбкока 75 91,5

Маделунга 29 35,4

Нарата 52 63,4

Коккета 57 69,5

Линтона - Фельдера 34 41,5

У 21 больного проспективной группы с венозными язвами площадью менее 20 см2, окруженными умеренно измененными тканями, в связи с достижением в предоперационном периоде полной эпителизации язвенных дефектов и значительным улучшением трофики тканей под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения хирургическое вмешательство ограничивалось адекватной «изолированной» коррекцией венозного кровотока (табл 4)

Таблица 4

Частота операций на венах у больных проспективной группы с трофическими язвами менее 20 см2, окруженными умеренно измененными тканями (п=21)

Вид операции Количество операций

абс %

Троянова — Тренделенбурга 20 95,2

Бэбкока 17 81

Нарата 19 90,5

Коккета 18 85,7

Подфасциальная диссекция перфорантных вен из минидоступа 4 19,1

Эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорантных вен 6 28,6

Операции на глубоких венах 12 57,1

Примечание операции на глубоких венах заключались в экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены спиралью Веденского (4), резекции (2), перевязке (2) или обтурации задних большеберцовых вен аутовенозным материалом (4)

Оперативная коррекция венозного кровотока нижних конечностей у 21 больного проспективной группы, как правило, заключалась в применении операций Троянова — Тренделенбурга, Бэб-кока и Нарата, а также над- и подфасциальной перевязки перфо-рантных вен по Коккету и/или Лин гону (в том числе в зоне расположения трофической язвы), причем операции Линтона и частично Нарата выполнялись из минидоступов У 6 больных с трофическими нарушениями тканей в средней и нижней третях голени предпринята эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорант-ных вен. По показаниям производились операции на дистальном венозном русле (поверхностных и перфорантных венах стопы) и глубокой венозной системе (экстравазальная коррекция клапанов общей бедренной вены, а также резекция, перевязка или обтурация задних болынеберцовых вен аутовенозным материалом)

Для выполнения операции Бэбкока у пациентов, страдающих ожирением, нами предложена ее модификация, предусматривающая повышение точности определения места второго разреза благодаря размещению в оливе венэкстрактора постоянного магнита, положение которого в пространстве устанавливается с помощью магнита-индикатора Наряду с этим нами предложена новая конструкция хирургического инструмента для удаления подкожных вен по Бэбкоку — «Венэкстрактор Сергеева Н. А » (полезная модель № 5916 от 16 02 98), применение которой способствует улучшению качества венэкстракции

У 38 больных проспективной группы с венозными язвами площадью более 20 см2, окруженными умеренно измененными тканями, после подготовки язв в управляемой абактериальной среде до их биологического очищения выполнялась коррекция венозного кровотока с одномоментной аутодермопластикой незаживших до операции трофических язв (табл 5) Долечивание пораженных конечностей проводилось в управляемой абактериальной среде, при этом использовали более щадящий режим работы аэротерапевтической установки со следующими параметрами скорость потока стерильного воздуха 10-30 м3/час, температура воздуха 26-28 °С, давление в изоляторе 10-15 мм рт ст , относительная влажность воздуха 80-85 %

Таблица 5

Частота операций у больных проспективной группы с трофическими язвами более 20 см2, окруженными умеренно измененными тканями (п=38)

Вид операции Количество операций

абс %

Троянова — Тренделенбурга 29 76,3

Бзбкока 31 81,6

Маделунга - Нарата 38 100

Коккета 28 73,7

Линтона — Фельдера 17 44,7

Аутодермопластика язв 38 100

У 56 пациентов проспективной группы с венозными трофическими язвами, окруженными индурированными мягкими тканями с выраженным перифокальным воспалением, после подготовки язв в управляемой абактериальной среде выполнялась коррекция венозного кровотока, радикальное иссечение трофических язв в пределах здоровых тканей и аутодермопластика раневых дефектов (табл 6), причем долечивание пораженных конечностей также проводилось в условиях управляемой абактериальной среды

Таблица 6

Частота операций у больных проспективной группы с трофическими язвами, окруженными индурированными тканями

(п=56)

Вид операции Количество операций

абс %

Троянова — Тренделенбурга 38 67,9

Бэбкока 39 69,6

Нарата 56 100

Коккета 43 76,8

Линтона 25 44,6

Эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорантных вен 22 39,3

Иссечение язв с кожной пластикой раневых дефектов 56 100

Оперативное вмешательство начиналось с хирургической коррекции венозного кровотока в проксимальных отделах пораженной конечности На медиальной поверхности голени измененные поверхностные вены, как правило, иссекались по Нарату из линейного разреза, выполняемого в проекции большой подкожной вены, наряду с этим применялась надфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен по Коккету. В дистальных отделах голени (на уровне средней и особенно нижней трети) с помощью двух окаймляющих разрезов, являющихся продолжением линейного разреза в проксимальной части голени, иссекалась трофическая язва в пределах здоровых тканей (пораженная в проекции язвы фасция также удалялась, а расположенные под язвенным дефектом перфорантные вены перевязывались и пересекались) Затем, при наличии соответствующих показаний, производилась операция Линтона, которая заканчивалась дренированием подфасциального пространства с целью профилактики гнойных осложнений Примечательно, что у 22 больных в процессе коррекции венозного кровотока (до иссечения венозной язвы) выполнялась эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорантных вен голени Образующиеся в результате иссечения измененных тканей голени раневые дефекты закрывались посредством аутодермопластики с последующим долечиванием в условиях управляемой абактериальной среды

Таким образом, в настоящей работе у больных проспективной группы применялся дифференцированный подход при организации оперативного лечения венозных трофических язв Коррекция венозного кровотока, являющаяся основным компонентом хирургического лечения, применена у всех больных. У пациентов с небольшими язвами, окруженными умеренно измененными мягкими тканями, выполнялась «изолированная» коррекция венозного кровотока после полной эпителизации язвенных дефектов У больных с крупными трофическими язвами, окруженными умеренно измененными тканями, после коррекции венозного кровотока с целью сокращения сроков лечения применялась аутодермопластика незаживших до операции венозных язв При наличии трофических язв, окруженных индурированными тканями с высокой микробной об-

семененностью, проводилось одновременное радикальное иссечение измененных тканей, представляющих собой очаг хронической гнойной инфекции, с последующим закрытием раневых дефектов посредством кожной пластики Оперативную коррекцию венозного кровотока производили в точном соответствии с данными ультразвукового исследования вен нижних конечностей, причем предпочтение отдавали новым медицинским технологиям.

Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами

Ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей изучены у 197 больных

Среди 82 пациентов ретроспективной группы в ближайшем периоде после операции инфекционные раневые осложнения наблюдались у 30 больных (36,6 %) Инфицирование или нагноение операционных ран имели место у 18 пациентов, а краевой некроз кожи в нижней трети голени — у 12 Примечательно, что инфекционные раневые осложнения у всех больных (30) явились следствием того, что оперативные доступы выполнялись в зоне выраженных трофических расстройств мягких тканей, в том числе, в непосредственной близости от незаживших венозных язв

Отдаленные результаты комплексного лечения венозных трофических язв у 82 больных ретроспективной группы оценивались через 1-32 года (14,27 ± 0,95) после оперативного вмешательства, при этом рецидивы трофических язв диагностированы у 16 больных, что составило 19,5 % Установлено, что при сроках наблюдения от 1 до 16 лет (первая половина общего срока наблюдения) рецидивы трофических язв развивались у 8 из 52 больных (15,4 %), а в период от 17 до 32 лет (вторая половина общего срока наблюдения) — у 8 из 30 оперированных (26,7 %), что, в целом, свидетельствует о росте частоты рецидивов трофических язв по мере увеличения сроков наблюдения за оперированными больными

Ближайшие результаты комплексного лечения венозных трофических язв у больных проспективной группы представлены в таблице 7

Таблица 7

Ближайшие результаты комплексного лечения больных проспективной группы (п=115)

Группы больных (способ лечения) Инфекционных раневых осложнений НЕТ Инфекционные раневые осложнения ЕСТЬ Всего

абс % абс %

ЛТ + КВК 20 95,2 1 4,8 21

УАС + КВК + АДП 36 94,7 2 5,3 38

УАС + КВК + ИЯ + АДП 55 98,2 1 1,8 56

Итого 111 96,5 4 3,5 115

Примечание ЛТ — лазеротерапия, КВК — коррекция венозного кровотока, УАС — управляемая абактериальная среда, АДП — аутодермопластика, ИЯ — иссечение язвы

Из таблицы следует, что в группе из 56 больных после радикального иссечения трофических язв с окружающими индурированными тканями инфекционные раневые осложнения развивались реже, чем у пациентов сравниваемых групп Следовательно, удаление очага хронической гнойной инфекции у больных с венозными трофическими язвами обеспечивает более благоприятное течение ближайшего периода после выполнения коррекции венозного кровотока По сравнению с ретроспективной группой у пациентов проспективной группы инфекционные раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде диагностировались значительно реже (р < 0,001)

Отдаленные результаты комплексного лечения венозных трофических язв у больных проспективной группы представлены в таблице 8

Рецидивы трофических язв в отдаленном периоде диагностированы у 2 из 38 больных с венозными язвами (окруженными умеренно измененными тканями), площадь которых более 20 см2 В расчете на 115 пациентов проспективной группы рецидивы трофических язв имели место только в 1,7 % наблюдений По сравнению с ретроспективной группой рецидивы трофических язв в отдаленном периоде у больных проспективной группы развивались значительно реже (р < 0,001).

Таблица 8

Отдаленные результаты комплексного лечения больных проспективной группы (п=115)

Группы больных (способ лечения) Рецидива трофических язв НЕТ Рецидив трофических язв ЕСТЬ Всего

абс % абс %

ЛТ + КВК 21 100 0 0 21

УАС + КВК + АДП 36 94,7 2 5,3 38

УАС + КВК + ИЯ + АДП 56 100 0 0 56

Итого ИЗ 98,3 2 1,7 115

Примечание ЛТ — лазеротерапия, КВК — коррекция венозного кровотока, УАС — управляемая абактериальная среда, АДП — аутодермопластика, ИЯ — иссечение язвы

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о явных преимуществах комплексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей, заключающегося в предварительной подготовке язвенных дефектов с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с другими консервативными методами или управляемой абактериальной среды, оперативной коррекции венозного кровотока и, при наличии показаний, оперативных вмешательствах на измененных мягких тканях (аутодермопластике крупных трофических язв или раневых дефектов после радикального иссечения инду-рированных мягких тканей) Успех комплексного лечения венозных трофических язв обеспечивается данными высокоточной диагностики сосудистых и местных тканевых изменений

ВЫВОДЫ

1 Ультразвуковые, морфологические и бактериологические методы исследования позволяют получать достоверную информацию о состоянии венозного кровотока нижних конечностей и степени изменений мягких тканей в зоне расположения трофических язв Дуплексное сканирование и количественные бактериологические методики наиболее востребованы при выборе адекватных методов лечения и решении тактических вопросов

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с эластической компрессией мягких тканей пораженных конечностей и медикаментозными препаратами по разработанным нами методикам способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов консервативного лечения венозных трофических язв, первоначальная площадь которых менее 50 см2. Лазерное излучение и управляемая абактериальная среда повышают эффективность предоперационной подготовки венозных трофических язв Лазеротерапия, направленная на достижение полной эпителизации дефектов, прежде всего показана больным с венозными язвами менее 20 см2, окруженными умеренно измененными мягкими тканями в виде гиперпигментации Подготовка язв в управляемой абактериальной среде, имеющая целью их очищение, показана пациентам с различными по величине дефектами, в том числе окруженными индурированными тканями Разработанный метод комплексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей является оптимальным. Он предусматривает предоперационную подготовку язвенных дефектов с помощью медикаментозных средств и физических факторов воздействия, хирургическую коррекцию венозного кровотока и возможные оперативные вмешательства на измененных мягких тканях пораженных конечностей в зоне расположения трофических язв

Больным с венозными язвами менее 20 см2, окруженными умеренно измененными тканями, показана их подготовка с применением лазерного излучения до полной эпителизации дефектов и коррекция венозного кровотока Пациентам с венозными язвами более 20 см2, окруженными умеренно измененными тканями, показана их подготовка в управляемой абактериальной среде, коррекция венозного кровотока и аутодермопластика незаживших до операции язв с последующим долечиванием в управляемой абактериальной среде

Больным с трофическими язвами, окруженными индурированными мягкими тканями с высокой микробной обсемененнос-тью, показана их подготовка в управляемой абактериальной среде, коррекция венозного кровотока, радикальное иссечение язв в пределах здоровых тканей и аутодермопластика раневых де-

фектов с последующим долечиванием пораженных конечностей в управляемой абактериальной среде

7 При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями методом выбора является консервативное лечение венозных трофических язв, включающее применение компрессионной терапии, медикаментозных средств и низкоинтенсивного лазерного излучения по разработанным нами методикам

8 До внедрения современных методов диагностики и разработанного нами комплексного лечения венозных трофических язв инфекционные раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 30 из 82 пациентов (36,6 %) Рецидивы трофических язв в отдаленном периоде (через 1-32 года) диагностированы у 16 из 82 больных (19,5 %)

9 После внедрения современных методов диагностики и разработанного нами комплексного лечения венозных трофических язв инфекционные раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 4 из 115 пациентов (3,5 %) В отдаленном периоде (через 2-10 лет) рецидивы трофических язв диагностированы у 2 из 115 больных (1,7 %)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен базироваться на результатах диагностики сосудистых и местных тканевых изменений, причем в диагностический комплекс необходимо включать дуплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотока, морфологические (цитологические и гистологические), а также качественные и количественные бактериологические методы исследования

2 Предоперационную подготовку язв, окруженных умеренно измененными тканями в виде гиперпигментации, площадь которых менее 20 см2, следует проводить с применением лазеротерапии до их полной эпителизации Подготовку более крупных дефектов, окруженных умеренно измененными тканями, целесообразнее осуществлять в управляемой абактериальной среде до биологического очищения язвенной поверхности Подготов-

ку трофических язв, окруженных индурированными тканями, необходимо проводить в условиях управляемой абактериальной среды независимо от первоначальных размеров язвенных дефектов

3 Оперативную коррекцию венозного кровотока нижних конечностей необходимо выполнять в точном соответствии с данными дуплексного ангиосканирования, в том числе с применением разработанных нами венэкстракторов, причем хирургические разрезы следует производить за пределами зоны трофических нарушений

4 Комплексное лечение небольших венозных язв (менее 20 см2), окруженных умеренно измененными тканями, должно заключаться в коррекции венозного кровотока после достижения полной эпителизации язв под влиянием лазеротерапии. У пациентов с более крупными дефектами, окруженными умеренно измененными тканями, после коррекции венозного кровотока следует выполнять аутодермопластику незаживших до операции язв, причем их подготовку и долечивание целесообразно проводить в управляемой абактериальной среде

5. У больных с трофическими язвами, окруженными индурированными тканями, коррекцию венозного кровотока необходимо применять в сочетании с радикальным иссечением всех измененных тканей и аутодермопластикой раневых дефектов, при этом подготовку язв и долечивание пораженных конечностей целесообразно проводить в условиях управляемой абактериальной среды

6. При невозможности выполнения хирургической операции показано консервативное лечение венозных трофических язв, заключающееся в применении медикаментозных средств и эластической компрессии мягких тканей в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением по разработанным нами методикам

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Комаров И А, Сергеев H А Модифицированный способ удаления подкожных вен по Бэбкоку // Клиническая хирургия — 1989. - № 7. - С 76

2 Сергеев H А, Садов С В., Дубатолов Г А Лечение длительно незаживающих ран и трофических язв нижних конечностей лазерным излучением и магнитным полем // Первый Белорусский международный конгресс хирургов — Витебск, 1996. — С 304-306

3 Сергеев H. А Бактериологические методики в диагностике трофических язв и длительно незаживающих ран нижних конечностей // Вопросы частной хирургии и онкологии сб науч тр, посвящ 40-летию кафедры факультетской хирургии — Тверь, 1997 - № 5 - С 43-44

4 СергеевН А Планиметрические методы контроля за процессом заживления трофических язв нижних конечностей // Вопросы частной хирургии и онкологии, сб науч. тр , посвящ 40-летию кафедры факультетской хирургии. — Тверь, 1997. — № 5 — С 55-56

5 Сергеев H А , Дубатолов Г А Особенности магнитолазерной терапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей и длительно незаживающих ран // Проблемы лазерной медицины материалы IV Междунар конгресса, посвящ 10-летию Московского обл центра лазерной хирургии — Москва - Видное, 1997 - С 85-86

6 СергеевН А Подготовка трофических язв нижних конечностей венозной этиологии к оперативному лечению // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов материалы юбилейной конф, посвящ 100-летию С -Петерб гос мед ун-та им акад И П Павлова(8-11 декабря) - СПб, 1997 - С 265.

7 Сергеев H А Динамика методов оперативного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии // Болезни и повреждения кровеносных сосудов сб науч тр — Тверь, 1998 — №6.-С 19-21

8 Сергеев H А Венэкстрактор Сергеева НА// Полезные модели Промышленные образцы Официальный бюллетень Россий-

ского агентства по патентам и товарным знакам — 1998 — № 2. - С. 7

9 Сергеев Н А Консервативное лечение трофических язв венозной этиологии в предоперационном периоде // Всерос науч конф. «Актуальные проблемы хирургии» сб науч. тр, посвящ 130-летию со дня рождения проф Н И Напалкова — Ростов н/Д,

1998 - С.233-234

10 Сергеев Н. А Особенности консервативного лечения трофических язв и длительно незаживающих ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом и диабетической ангиопатией // Ангиология и сосудистая хирургия — 1998 — №2(прилож) — С 74-75.

11 Сергеев Н. А Значение микробного фактора в лечении больных с трофическими язвами венозного генеза // Ангиология и сосудистая хирургия — 1998 — № 2 (прилож ) — С. 126-127.

12. Сергеев Н А. Использование дренирующих сорбентов и раневых покрытий в лечении трофических язв и длительно незаживающих ран // Актуальные вопросы фармакологии, сб. науч тр, посвящ 90-летию проф. М М Десницкой — Тверь, 1999 — С 109

13 Сергеев Н А Комплексное лечение ишемических язв нижних конечностей // Критическая ишемия. Итоги XX века, материалы III Международного Конгресса Северных стран и регионов (1-4 июля) — Петрозаводск — Париж, 1999. — С. 123-124

14 Сергеев Н. А Санирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения и антимикробных средств в процессе местного лечения трофических язв и длительно незаживающих ран // I Международная конф «Лазерная и фотодинамическая терапия»- материалы (16-18 июня). — Обнинск, 1999. — С 49-50.

15 Сергеев Н А. Лечение трофических язв венозной этиологии низкоинтенсивным лазерным излучением // Вторая конф ассоциации флебологов России, материалы (6-7 октября) — М ,

1999 - С 95.

16 Сергеев Н А Применение модифицированных хирургических инструментов в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Повреждения и заболевания кишечника Бронхиальная астма Электронная хирургия. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической

хирургии материалы II научно-практич конф хирургов Северо-Запада России и XXIII — Республики Карелия совместно с С.-Петерб НИИ скорой помощи им проф. И. И Джанелидзе (Петрозаводск 24-26 мая) - СПб , 2000 - С 211-212

17 Сергеев Н А Способ обработки язвенных и раневых дефектов низкочастотным ультразвуком // Изобретения Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - М , 2000 - № 22 - 10 08 2000 -С 345-346.

18 Сергеев Н А., Мохов Е М Консервативное лечение трофических расстройств мягких тканей у больных с ретромбозами вен нижних конечностей // IX Всерос. съезд хирургов (20-22 сентября) - Волгоград, 2000 - С 266

19 Сергеев Н. А., Дубатолов Г А. Новое в диагностике и хирургическом лечении заболеваний вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия — 2000 — № 3 (прилож ) — С 148-149

20 Сергеев Н А, Матасов В М, Туманов В П, Светухин А М Лечение трофических язв у больных пожилого и старческого возраста // Проблемы гериатрии в хирургии материалы Российской науч конф (23-24 ноября) М., 2000 - С 275-277

21 Сергеев Н А. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии // Всерос. конф хирургов, посвящ 80-летию проф Р П Аскерханова- материалы (19-21 октября) — Махачкала, 2000 — С 82-83

22 Сергеев Н А, Степанов Г. В Результаты хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей Ц Теория и практика региональной медицины сб науч. работ - Тверь, 2000 - С 181

23 Дубатолов Г А, Сергеев Н А Первый опыт эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Теория и практика региональной медицины сб науч работ. — Тверь, 2000 - С 184-185.

24 Сергеев Н А Возможности гелий-неонового лазера в лечении трофических язв и длительно незаживающих ран нижних конечностей // Проблемы экспериментальной и клинической хи-

рургии: сб. науч работ, посвящ. 70-летию проф И. А. Комарова - Тверь, 2001. - С 67-69.

25 Дубатолов Г. А, Сергеев Н А Эндоскопические и малоинвазив-ные технологии в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей //Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии, сб науч тр. — Тверь, 2001. — С 90-92.

26. Сергеев Н А Эффективность применения лазерного аппарата «Скаляр-1/40» в лечении трофических язв нижних конечностей // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины материалы юбилейной научно-практич конф, посвящ 45-летию каф кожных и венерич болезней ТГМА. — Тверь, 2001.-С 99-101

27 Сергеев Н. А, Мохов Е М. Применение физических факторов воздействия в лечении осложненных форм варикозной болезни // Третья конф. ассоциации флебологов России: материалы (17-19 мая). - Ростов н/Д, 2001. - С. 127.

28 Сергеев Н А. Ультразвуковая санация трофических язв и длительно незаживающих ран // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии материалы III научно-практич. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф хирургов Республики Карелия (Петрозаводск 23-25 мая) - СПб, 2001 - Т. II - С. 172-173

29. Сергеев Н А, Мохов Е. М Лазерные технологии в лечении трофических язв и длительно незаживающих ран // Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века, материалы междунар. конф и научно-практич конф Северо-Западного региона Российской Федерации (21-22 июня) — СПб, 2001 — Ч. I.-С. 121-122.

30 Сергеев Н А Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером // Изобретения. Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - М , 2001. - № 22 (ч 1) - 10 08 01 - С 209-210

31 Сергеев Н А Диагностика и лечение трофических язв и длительно незаживающих ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии - М , 2001. - С 163-164.

32 Сергеев Н А, Матасов В. М., Светухин А М. Сочетанное применение новых перевязочных средств и лазерного излучения в лечении трофических язв // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: материалы IV Междунар. конф (27-28 ноября) — М , 2001 — С 42-44

33 Сергеев Н А Фототерапия трофических язв и предъязвенных состояний при хронической венозной недостаточности // Российский журнал кожных и венерических болезней — 2002. — № 3 - С 24-28

34 Сергеев Н А, Матасов В М , Туманов В П , Светухин А М Лечение трофических язв у больных пожилого и старческого воз-рас га //Клиническая геронтология. — 2003 — №1 —С 18-22

35 Сергеев Н А Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении трофических язв и длительно незаживающих ран // Российский журнал кожных и венерических болезней — 2003. — № 2. - С. 16-20

36. Сергеев Н А Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран // Изобретения Полезные модели Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам - М , 2004 - № 18 (III ч ) - 27 06 04 - С 414.

37 Сергеев Н А., Соловьев В. А Морфологическая оценка заживления венозных трофических язв в процессе их лечения низкоинтенсивным лазерным излучением // Морфология. — 2004. — №4 -С 111-112

38 Сергеев Н А. Лечение венозных трофических язв стопы и голени // Междунар. хирургич конгресс «Новые технологии в хирургии»- труды конгресса (5-7 октября) — Ростов н/Д, 2005 — С 324

39 Сергеев Н. А. Лечение венозных трофических язв нижних конечностей с применением низкоинтенсивного лазерного излучения // Флеболимфология VI Конференция Ассоциации фле-бологов России (спец выпуск), (23-25 мая) — М , 2006 — С. 96-97

40 Сергеев Н А, Куприянов В И Консервативное лечение трофических язв венозного генеза с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения // Современные достижения лазер-

ной медицины и их применение в практическом здравоохранении: научно-практич конф с междунар участием, посвящ 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава»' материалы научно-практич конф. (5-6 октября). - М , 2006. - С 55-56

41. Сергеев Н. А, Соловьев В. А Особенности процесса заживления венозных трофических язв при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения // Морфология — 2006 — № 5 — С. 79-80

42. Соловьев В А., Сергеев Н А Клеточный состав венозных трофических язв голени и стопы в процессе их консервативного лечения // Морфология — 2006 — № 5 — С 83

43 Сергеев Н А, Светухин А. М Отдаленные результаты комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей // Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией- материалы VII Всерос. конф с междунар. участием «Раны и раневая инфекция» (21-22 ноября).-М, 2006 -С. 133-136

44 Сергеев Н. А., Куприянов В И Консервативное лечение венозных трофических язв голени и стопы с. применением низкоинтенсивного лазерного излучения // Лазерная медицина — 2007 — Т. 11, вып 1 - С 8-12

45. Сергеев Н. А, Дубатолов Г. А Комплексное лечение венозных трофических язв голени и стопы // Актуальные вопросы флебологии. сб. статей научно-практич. конф врачей с участием ведущих флебологов Российской Федерации — Тверь изд-во «Фактор», 2007. - С 122-123

46 Сергеев Н А. Комплексное лечение венозных трофических язв нижних конечностей. — Вестник хирургии им И И Грекова — 2007 - Х°5 - С. 52-56

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ

1 Венэкстрактор Сергеева Н А. Свидетельство на полезную модель N«5916 от 1602 98.

2 Способ обработки язвенных и раневых дефектов низкочастотным ультразвуком Патент на изобретение №2153907 от 10.08 2000

3 Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером. Патент на изобретение №2171699 от 10.08 2001

4 Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран Патент на изобретение №2231377 от 27.06 2004

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДП - аутодермопластика

ИЯ - иссечение язвы

КВК - коррекция венозного кровотока

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛТ - лазеротерапия

УАС - управляемая абактериальная среда

Подписано в печать 15.10 2007 Уч.-издл 2,0 Гарнитура Ре1егеЬ1щ»СТТ Тираж 100 Заказ 58 Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170642, Тверь, Советская, 4

Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА

Актуальность проблемы

Лечение венозных трофических язв нижних конечностей до настоящего времени представляет собой сложную медико-социальную проблему. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что венозные трофические язвы встречаются у 2 % трудоспособного населения экономически развитых стран, причем в 0,3 % наблюдений они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (Franks P.J. et al., 1994; Phillips T. et al., 1994; BosanquetN. et al., 1996; Ruckley C.V., 1997; Cheatle T. R. et al., 1998). По данным В. С. Савельева (1996), хроническая патология вен нижних конечностей регистрируется у 35-38 миллионов россиян, причем у 15% из них встречаются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими нарушениями мягких тканей и рецидивирующими язвами стопы и голени.

В связи с вышеизложенным в последние годы заметно возрос интерес ученых к проблеме лечения трофических язв венозной этиологии. По данным отечественной литературы, подходы хирургов-флебологов к решению этой актуальной проблемы нередко противоречивы или диаметрально противоположны (Савельев В. С. и соавт., 2000; Sybrandy J. Е. et al., 2001; Johnson S., 2003; Omar A. A. et al., 2004).

Патогенетически обоснованное хирургическое лечение венозных трофических язв предусматривает устранение основной причины язвообразования — патологического кровотока и венозной гипертензии в пораженной конечности (Кириенко А. И., 1998; Яблоков Е. Г. и соавт., 1999; Nicolaides A.N. et al., 1993). Как правило, это достигается путем удаления измененных подкожных вен различными способами и выполнением типичных операций разобщения на уровне сафено-бедренного или сафепо-подколенного соустий, а также операций Коккета и Линтона — Фельдера, с возможным оперативным вмешательством на венах стоны и одномоментной или отсроченной кожной пластикой язвенного дефекта. Однако при наличии открытой трофической язвы возможности хирургических операций на венозной системе весьма ограничены ввиду реальной опасности развития гнойно-некротических осложнений (Jugenheimer М. et al., 1991; Scuderi A. et al., 1995). Несмотря на это, в ряде клиник при лечении венозных язв отдается предпочтение одномоментной коррекции венозного кровотока пораженной конечности, иссечению трофической язвы вместе с окружающими индуративно измененными тканями и последующему закрытию раны свободным расщепленным аутодермотрансплан-татом или методом дозированного тканевого растяжения (Аскеров Н. Г., 1994; Матасов В. М. и соавт., 1996, 1999; Светухин А. М. и соавт., 1999).

В последние годы в клиническую практику активно внедряется новый альтернативный метод лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности — эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени (Кириенко А. И. и соавт., 1997; Яблоков Е. Г. и соавт., 1999; Савельев В. С. и соавт., 2000; Jugenheimer М. et al., 1991; Fisher R., 1992; Targonski J. S., 1992; Lang W. et al., 1995).

Разработка современной видеоэндохирургической технологии — SEPS (Subfascial Endoscopic Perforant Surgery) связана с тем, что операции Линтона или Фельдера, направленные на устранение горизонтального рефлюк-са крови через несостоятельные перфорантные вены, весьма травматичны, косметически невыгодны, часто сопровождаются гнойно-некротическими осложнениями и поэтому приводят к удлинению сроков медико-социальной реабилитации больных (Wittens С. Н. et al., 1993).

Этот метод, сочетающий радикальность хирургического лечения с малой травматичностыо и хорошими эстетическими результатами, прежде всего показан больным с выраженными трофическими нарушениями мягких тканей голени, в том числе с открытыми трофическими язвами. Выполнение эндоскопической операции разобщения под фасцией вне зоны расположения кровеносных и лимфатических сосудов способствует редукции подкожной флебогипертензии в зоне максимальных трофических нарушений и создает оптимальные условия для ликвидации отеков.

Несмотря на успехи оперативных методов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза, не потеряли своей актуальности многочисленные консервативные методы лечения венозных язв стопы и голени (Kunimoto В. et al., 2001; Valencia I. С. et al., 2001; MedenicaL. et al., 2003). При этом важным компонентом противоязвенной терапии является рационально организованное местное лечение (Савельев В. С. и соавт., 2000; Шулутко А. М. и соавт., 2001), в частности, использование различных твердых и мягких лекарственных форм: многокомпонентных мазей на гидрофильной основе, дренирующих сорбентов и раневых покрытий. Применение современных биологически активных перевязочных средств в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии способствует сокращению сроков очищения, гранулирования и эпителизации язвенных дефектов по сравнению с местным медикаментозным лечением венозных язв традиционно применяемыми препаратами.

Важнейшим, патогенетически обоснованным методом консервативного лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности является дозированная компрессия мягких тканей нижних конечностей, которая реализуется с помощью эластических бинтов и медицинского трикотажа (Золотухин И. А., 1998). Однако по-прежнему сложным остается вопрос о способах бинтования, выборе класса компрессии и вида конкретного эластического изделия, а также о сочетанием действии эластической компрессии мягких тканей нижних конечностей и других консервативных методов лечения трофических язв венозной этиологии (Савельев В. С. и соавт., 2000).

Особого внимания заслуживает метод лечения венозных трофических язв стопы и голени в условиях управляемой абактериальной среды (Ма-тасов В. М., 1991; Аскеров Н. Г., 1994; Амирасланов Ю. А. и соавт., 1999;

Светухин А. М. и соавт., 1999). Избыточная умеренная компрессия мягких тканей, создаваемая в специальном изоляторе, способствует ликвидации венозного застоя, устранению отеков и, вследствие этого, более быстрому очищению обширных язвенных поверхностей.

В последние два десятилетия в литературе появились многочисленные сообщения об успешном использовании различных видов лазерного излучения в медицине, в том числе в лечении трофических язв нижних конечностей (Толстых П. И. и соавт., 2000; Шимко В. В. и соавт., 2004).

Низкоинтенсивное лазерное излучение достаточно широко применяется отечественными хирургами в лечении венозных трофических язв нижних конечностей. Лечебный эффект лазерной фототерапии, возникающий при многократном и непродолжительном облучении, связан с фотохимическим действием света на биоткани и зависит от параметров лазерного излучения. Однако в многочисленной литературе, посвященной использованию лазерной энергии в медицине, до настоящего времени нет единого мнения о дозировании низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении венозных трофических язв, способах и режимах облучеиия различных по размерам, конфигурации и локализации язвенных дефектов, применении лазерного излучения в сочетании с другими физическими и медикаментозными факторами воздействия, а также в комплексе с современными методами оперативного лечения трофических язв венозной этиологии.

Несмотря на имеющиеся достижения в лечении больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, многие вопросы по-прежнему остаются нерешенными.

Недостаточно изучены роль и место низкоинтенсивного лазерного излучения в консервативном (комбинированном) и комплексном лечении венозных трофических язв. В сравнительном аспекте не изучена эффективность предоперационной подготовки трофических язв венозной этиологии с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и в условиях управляемой абактериальной среды. Спорными остаются вопросы выбора методов оперативного лечения больных с венозными трофическими язвами. Отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению различных методов комплексного лечения пациентов с трофическими язвами венозного генеза.

Цель исследования — улучшение результатов комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей путем внедрения информативных методов диагностики сосудистых и местных тканевых изменений, разработки способов предоперационной подготовки язвенных дефектов и совершенствования хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность диагностического комплекса, включающего ультразвуковые, морфологические и бактериологические методы исследования, у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

2. Разработать методы консервативного лечения венозных трофических язв с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

3. В сравнительном аспекте изучить эффективность подготовки венозных трофических язв с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и в условиях управляемой абактериальной среды.

4. Разработать комплексный метод лечения больных с венозными трофическими язвами, предусматривающий применение физических и медикаментозных факторов воздействия в сочетании с оперативными вмешательствами на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей.

5. Разработать показания к различным методам лечения венозных трофических язв нижних конечностей.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и комплексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей.

Научная новизна

1. Впервые обосновано применение разработанных нами методов консервативного лечения венозных трофических язв с первоначальной площадью менее 50 см2 с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с медикаментозными средствами и эластической компрессией мягких тканей, которые обеспечивают достижение полной эпителизации язвенных дефектов со средней скоростью в 0,27 см2/сутки и средней продолжительностью лечения в 35 суток.

2. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей с помощью низкоинтепсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды.

3. Благодаря изучению ближайших и отдаленных результатов доказаны преимущества разработанного нами комплексного метода лечения венозных трофических язв нижних конечностей, предусматривающего предоперационную подготовку язвенных дефектов с помощью лазерного излучения или управляемой абактериальной среды и хирургическую коррекцию венозного кровотока в сочетании (при наличии показаний) с аутодермопластикой незаживших до операции трофических язв или одновременным радикальным иссечением измененных тканей голени и последующей кожной пластикой раневых дефектов.

Практическая значимость

1. Разработаны и внедрены в клиническую практику методы консервативного лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей, предусматривающие сочетанпое применение низкоинтенсивного лазерного излучения, эластической компрессии мягких тканей и медикаментозных средств.

2. Показана высокая эффективность коррекции венозного кровотока нижних конечностей и оперативных вмешательств на измененных мягких тканях у больных с венозными трофическими язвами, выполняемых в точном соответствии с данными ультразвуковых, морфологических и бактериологических методов диагностики сосудистых и местных тканевых изменений.

3. Разработаны комплексные методы лечения венозных трофических язв, предусматривающие использование пизкоинтенсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды в сочетании с операциями на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей, а также показания к их применению.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику хирургического отделения ММУ «Городская больница №4» г.Твери, отделения гнойной хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Твери, отделения гнойной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий», а также в учебный процесс на кафедре хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов Тверской государственной медицинской академии (ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава).

Изобретения и полезные модели:

1. «Венэкстрактор Сергеева Н. А.» (полезная модель) №5916 от 16.02.98.

2. «Способ обработки язвенных и раневых дефектов низкочастотным ультразвуком» (патент) №2153907 от 10.08.2000.

3. «Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером» (патент) №>2171699 от 10.08.2001.

4. «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (патент) №>2231377 от 27.06.04.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, получено 1 свидетельство на полезную модель и 3 патента на изобретение.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Четвертом Международном Конгрессе «Проблемы лазерной медицины», посвященном 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии (Москва-Видное, 1997);

9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангио-логов и сосудистых хирургов «Реконструктивные операции у больных с критической ишемией, инфекция в сосудистой хирургии» (Саратов, 1998);

I Международной конференции «Лазерная и фотодинамическая терапия» (Обнинск, 1999);

II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII — Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе (Петрозаводск, 2000); 11-й (XV) Международной конференции Российского общества ангио-логов и сосудистых хирургов «Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов» (Москва, 2000);

Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000);

III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV — Республики Карелия с международным участием «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2001);

Международной научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001);

IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2001); межкафедральном совещании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 28.06.2005); заседании научно-медицинского общества хирургов г.Твери и Тверской области (Тверь, 2006);

VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 449 работ, который включает 255 отечественных и 194 иностранных источника. Она содержит 14 таблиц и 24 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковые, морфологические и бактериологические методы исследования позволяют получать достоверную информацию о состоянии венозного кровотока нижних конечностей и степени изменений мягких тканей в зоне расположения трофических язв. Дуплексное сканирование и количественные бактериологические методики наиболее востребованы при выборе адекватных методов лечения и решении тактических вопросов.

2. Применение пизкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с эластической компрессией мягких тканей пораженных конечностей и медикаментозными препаратами по разработанным нами методикам способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов консервативного лечения венозных трофических язв, первоначальная площадь которых менее 50 см2.

3. Лазерное излучение и управляемая абактериальпая среда повышают эффективность предоперационной подготовки венозных трофических язв. Лазеротерапия, направленная на достижение полной эпителизации дефектов, прежде всего показана больным с венозными язвами менее 20 см2, окруженными умеренно измененными мягкими тканями в виде гиперпигментации. Подготовка язв в управляемой абактериальной среде, имеющая целью их очищение, показана пациентам с различными по величине дефектами, в том числе окруженными индурированными тканями.

4. Разработанный метод комплексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей является оптимальным. Он предусматривает предоперационную подготовку язвенных дефектов с помощью медикаментозных средств и физических факторов воздействия, хирургическую коррекцию венозного кровотока и возможные оперативные вмешательства на измененных мягких тканях поралеенных конечностей в зоне расположения трофических язв.

5. Больным с венозными язвами менее 20 см2, окруженными умеренно измененными тканями, показана их подготовка с применением лазерного излучения до полной эпителизации дефектов и коррекция венозного кровотока. Пациентам с венозными язвами более 20 см2, окруженными умеренно измененными тканями, показана их подготовка в управляемой абактериальной среде, коррекция венозного кровотока и аутодермопластика незаживших до операции язв с последующим долечиванием в управляемой абактериальной среде.

6. Больным с трофическими язвами, окруженными индурированными мягкими тканями с высокой микробной обсемененностыо, показана их подготовка в управляемой абактериальной среде, коррекция венозного кровотока, радикальное иссечение язв в пределах здоровых тканей и аутодермопластика раневых дефектов с последующим долечиванием пораженных конечностей в управляемой абактериальной среде.

7. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями методом выбора является консервативное лечение венозных трофических язв, включающее применение компрессионной терапии, медикаментозных средств и пизкоинтенсивного лазерного излучения по разработанным нами методикам.

8. До внедрения современных методов диагностики и разработанного нами комплексного лечения венозных трофических язв инфекционные раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 30 из 82 пациентов (36,6 %). Рецидивы трофических язв в отдаленном периоде (через 1-32 года) диагностированы у 16 из 82 больных (19,5 %).

9. После внедрения современных методов диагностики и разработанного нами комплексного лечения венозных трофических язв инфекционные раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 4 из 115 пациентов (3,5 %). В отдаленном периоде (через 2-10 лет) рецидивы трофических язв диагностированы у 2 из 115 больных (1,7 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен базироваться на результатах диагностики сосудистых и местных тканевых изменений, причем в диагностический комплекс необходимо включать дуплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотока, морфологические (цитологические и гистологические), а таюке качественные и количественные бактериологические методы исследования.

2. Предоперационную подготовку язв, окруженных умеренно измененными тканями в виде гиперпигментации, площадь которых менее 20 см2, следует проводить с применением лазеротерапии до их полной эпителизации. Подготовку более крупных дефектов, окруженных умеренно измененными тканями, целесообразнее осуществлять в управляемой абактериальной среде до биологического очищения язвенной поверхности. Подготовку трофических язв, окруженных индурированными тканями, необходимо проводить в условиях управляемой абактериальной среды независимо от первоначальных размеров язвенных дефектов.

3. Оперативную коррекцию венозного кровотока нижних конечностей необходимо выполнять в точном соответствии с данными дуплексного ангиосканирования, в том числе с применением разработанных нами венэкстракторов, причем хирургические разрезы следует производить за пределами зоны трофических нарушений.

4. Комплексное лечение небольших венозных язв (менее 20 см2), окруженных умеренно измененными тканями, должно заключаться в коррекции венозного кровотока после достижения полной эпителизации язв под влиянием лазеротерапии. У пациентов с более крупными дефектами, окруженными умеренно измененными тканями, после коррекции венозного кровотока следует выполнять аутодермопластику незаживших до операции язв, причем их подготовку и долечивание целесообразно проводить в управляемой абактериальной среде.

5. У больных с трофическими язвами, окруженными индурированными тканями, коррекцию венозного кровотока необходимо применять в сочетании с радикальным иссечением всех измененных тканей и ауто-дермопластикой раневых дефектов, при этом подготовку язв и долечивание пораженных конечностей целесообразно проводить в условиях управляемой абактериальной среды.

6. При невозможности выполнения хирургической операции показано консервативное лечение венозных трофических язв, заключающееся в применении медикаментозных средств и эластической компрессии мягких тканей в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением по разработанным нами методикам.