Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Местное лечение трофических язв с использованием серебросодержащих средств в хирургии хронической венозной недостаточности нижних конечностей

ÜU3446B11 На правах рукописи

Гошадзе Кетеван Автандиловна

Местное лечение трофических язв с использованием серебросодержащих средств в хирургии хронической венозной недостаточности нижних конечностей

14 00 27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2008

Нижний Новгород, 2008

07791188

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шахов Б.Е.) на кафедре общей хирургии им А И Кожевникова (зав кафедрой -Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.А.), на базе областной клинической больницы им Н А Семашко (главный врач - Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Зайцев Р.М.)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Богачев Вадим Юрьевич доктор медицинских наук Мухин Алексей Станиславович

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедгехнологий»

Зашита диссертации состоится « » 2008 года в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208 061 01

при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (603005, г Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (603104, г Нижний Новгород, ул Медицинская, За)

Автореферат разослан « » 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

Общая характеристика работы Актуальность темы

Хронической венозной недостаточностью нижних конечностей страдает 35-38 миллионов жителей России, причем у 15% из них имеет место декомпенсированная форма заболевания, которая в 40-90% случаев осложняется выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами (Савельев ВС, 2001; Богачев ВЮ, 2002; Голованова О В , 2003, Сапелкин С В , 2008)

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической патологии венозной системы нижних конечностей, распространенность венозных трофических язв остается своего рода константой на протяжении последних 30 лет, а рецидивирующие язвы практически остаются толерантными к любому виду терапии До сих пор не потеряли актуальности высказывания наших выдающихся хирургов прошлого столетия - С И Спасокукоцкого, что «язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности лечения» и НН. Еланского, что «люди, страдающие венозной недостаточностью, больше служат ногам, чем нош хозяину»

Хирургические методы коррекции нарушений флебогемодинамических процессов в нижних конечностях являются основными в лечении хронической венозной недостаточности (Кириенко А И., 2006, Стойко ЮМ с соавт, 2004, Градусов Е Г с соавт, 2007, Измайлов С Г с соавт, 1999, Nicolaides А N et al, 1993) Однако оперативные вмешательства при наличии трофических язв на голени нередко осложняются нагноением ран, а в ряде случаев и увеличением размеров язвенного дефекта (Верещагин Н А, 1985, Овчинников В А с соавт, 1999, Сергеев НА , 2007) Для профилактики таких осложнений чрезвычайно важное значение имеет дооперационное местное лечение, целью которого является или заживление язв, или, по крайней мере, устранение их микробной обсемененности Кроме того, существует большая группа пациентов с трофическими венозными язвами, у которых местное лечение язв остается единственно возможным и оно приобретает самостоятельное значение. В эту

группу входят больные, которым по характеру венозной патологии операция вообще не показана (Шевченко ЮЛ, 1999, Яблоков ЕГ с соавт, 1999), больные с рецидивирующими язвами, у которых хирургические методы коррекции нарушений венозной гемодинамики уже исчерпаны (Альбицкий А В с соавт, 2006, Бабаджанов Б.Р, 1998), и пожилые больные с тяжелой сопутствующей патологией, которым оперативное вмешательство представляет угрозу для жизни (Баткаев Э А, 2000, Васильев В В , 2006)

Для местного лечения трофических венозных язв предложено большое количество малоинвазивных механических и физических вмешательств, различных химических и биологических препаратов, и их комбинаций, направленных на санацию и заживление язв Адекватно подобранное местное лечение имеет ключевое значение в заживлении этих язв (Богданец JIИ с соавт, 2006, Мухин А С с соавт, 2007, Сергеев В Н, 2008 Bishop J В et al, 1994, Mecces J R et al, 2003) Однако используемые местные вмешательства и лекарственные средства местного воздействия не всегда обеспечивают желаемый результат. В связи с этим разрабатываются и внедряются в практику новые средства местного лечения трофических язв

Начиная с 60-х годов XX века, в клинической практике для местного применения стали использовать препараты серебра Нитрат серебра, повязки с чистым или ионизированным серебром, крем с сульфадиазином серебра позволили получить благоприятные результаты при инфицированных ранах и ожогах (Савадян Э Ш, 1989; Алексеев Д Г, 2007, Russell A D, 1994, Furr J R et al, 1994) Было выяснено, что серебро проявляет бактерицидные свойства при низких концентрациях (10'5-10~6 моль/л) без какого-либо токсического действия на организм Были получены также фактические свидетельства быстрого заживления ран при лечении их серебросодержащими средствами (Margraf Н W and Covey Т Н , 1977, Kjolseth D et al, 1994, Lansdown ABG, 1997)

В настоящее время серебросодержащие средства применяются и для местного лечения трофических венозных язв, появились и первые публикации на эту тему (Тураев П И с соавт, 2002; Девятых Е.А., 2007, Богданец Л И. с

соавт, 2008) Однако при использовании указанных средств остаются мало изученными их антисептические и заживляющие свойства

Цель исследования - обоснование местного применения серебросодержащих средств при венозных трофических язвах голени в , комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Провести исследование микробиологической структуры венозных трофических язв голени при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.

2 Провести цитологическое исследование заживления венозных трофических язв голени при использовании для местного лечения серебросодержащих средств

3 Изучить динамику изменений содержания кальция, цинка и меди в тканях язвы как медиаторов заживления при использовании для местного лечения серебросодержащих средств

4. Оценить возможности оптической когерентной томографии в качестве объективного критерия заживления трофических язв венозного генеза 5 Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложненной трофическими язвами голени, с применением серебросодержащих средств и других лекарственных препаратов Научная новизна

1 Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены антисептические и заживляющие свойства серебросодержащих средств при использовании их для местного лечения венозных трофических язв голени

2 Подтверждена зависимость микробного спектра трофических венозных язв от их площади - чем больше площадь язвенного дефекта, тем больше и разнообразнее его микробный спектр

3 Выявлена зависимость резистентности микробов в трофической язве к антимикробным препаратам от длительности существования язв

4 Проведено цитологическое исследование репаративных процессов в трофических венозных язвах при использовании для местного лечения серебросодержащих средств

5 Впервые в краях трофической венозной язвы изучено содержание кальция, цинка и меди как медиаторов заживления при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.

6 Впервые определены возможности оптической когерентной томографии в качестве объективного критерия заживления трофических венозных язв

Практическая значимость работы

1 Обосновано применение и доказана высокая эффективность серебросодержащих средств для местного лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

2 Доказано снижение резистентности микрофлоры трофических язв к антибиотикам после местного лечения их с использованием серебросодержащих препаратов

3. Даны четкие рекомендации по применению серебросодержащих средств в качестве местного лечения венозных трофических язв

4 Существенной разницы в стоимости серебросодержащих средств, применяемых для местного лечения венозных трофических язв, и стоимости других лекарственных средств, применяемых с этой же целью, не выявлено Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им А И Кожевникова Нижегородской областной больницы им НА Семашко Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась 24 06 2008 года на расширенном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях хирургов Нижегородской областной больницы, представлены в тезисах докладов на VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006); международной конференции «Новые

технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007), V научно, практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007), Ратнеровских чтениях (Самара, 2007), VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (ЦВДО «Подмосковье», 2007), межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Нижний Новгород, 2007)

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 164 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Последний содержит 302 наименования, включая 164 работы отечественных и 138 иностранных авторов Работа иллюстрирована 16 таблицами, 33 рисунками и 8 диаграммами Положения, выносимые на защиту

1 Серебросодержащие средства при использовании для местного лечения венозных трофических язв проявляют выраженные бактерицидные свойства, способствуют репаративным процессам и заживлению язв

2 Определение содержания в тканях трофических язв кальция, цинка и меди и кросс-поляризационная оптическая когерентная томография являются объективными критериями в оценке их заживления.

Содержание работы

Работа основана на лечении 210 пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических язв голени, находившихся на стационарном лечении в хирургической клинике имени А И Кожевникова с 2000 по 2008 год Мужчин было 67 (32%), женщин -143 (68%) Возраст больных колебался от 19 лет до 95 лет Причиной возникновения синдрома хронической венозной недостаточности нижних конечностей у 63 (30%) пациентов явилась варикозная болезнь вен, у 147 (70%) пациентов - постфлеботромботическая болезнь

Все больные в зависимости от местного лечения трофической язвы разделены на две группы В первую - контрольную - группу вошло 108 пациентов (51,4%), у которых местное лечение трофических язв проводилось традиционными препаратами - мазью «Левомеколь», «Солкосерил», 10% раствором хлорида натрия, цинк-желатиновой повязкой, гелем и раствором «Куриозин», кремом «Актовегин» и несколькими средствами одновременно. Вторую - основную - группу составили 102 больных (48,6%), у которых для местного лечения язв использовались только серебряные соли сульфаниламидов (аэрозоль и крем «Сильведерм», крем «Аргосульфан», крем «Дермазин») В контрольной группе у 5 (5%) пациентов язва была площадью менее 3 см2, у 28 (26%) - от 4 до 10 см2, у 22 (20%) - от 11 до 20 см2, у 25 (23%) - от 21 до 40 см2, у 28 (26%) больных - более 41 см2 В основной группе язва площадью менее 3 см2 обнаружена у 3 (3%) пациентов, от 4 до 10 см2 - у 26 (25%), от 11 до 20 см2 - у 23 (23%), 20 (20%) больных имели язвенный дефект от 21 до 40 см2, 30 (29%) - более 41 см2. Обе группы больных оказались сопоставимыми по возрасту, причине развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей, длительности заболевания, площади язвенного дефекта, наличию параязвенных осложнений и сопутствующих заболеваний

В зависимости от роли местного лечения венозных трофических язв все больные в контрольной и основной группах разделены на три подгруппы В 1 подгруппу включены 56 (27%) больных, которым местное лечение проводилось

в качестве предоперационной подготовки 2 подгруппу составили 111 (53%) пациентов, у которых местное лечение язвы явилось самостоятельным методом, поскольку хирургическая коррекция флебогипертензии этим пациентам была не показана или возможности ее были уже исчерпаны, а язвы ,не зажили или рецидивировали В 3 подгруппу выделены 43 (20%) больных с тяжелой сопутствующей патологией (с ишемической болезнью сердца с явлениями сердечной недостаточности, с хронической обструктивной болезнью легких с явлениями дыхательной недостаточности и с сочетанием указанных заболеваний), которым выполнение оперативного вмешательства было крайне рискованным

При обследовании больных с трофическими язвами использовали лабораторные методы исследования крови и мочи, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, планиметрию язвы осуществляли по методу Б Н Постникова до и после лечения с определением скорости эпителизации в % за сутки У 101 больного произведено микробиологическое исследование отделяемого из язв с определением качественного и количественного состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам У 52 больных выполнено цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности язв до и через 10-16 суток после лечения У 10 больных основной группы до и после лечения серебросодержащими препаратами с помощью атомно-абсорбционного метода с пламенным способом атомизации изучено в микробиоптатах из края язвы содержание цинка, кальция и меди как медиаторов заживления трофических язв У 10 больных основной группы с помощью кросс-поляризационного оптического когерентного томографа «ОКТ1300-У» визуализация структуры кожи и тканей трофических язв

Сравнение результатов местного лечения пациентов основной и контрольной групп базировалось на показателях, характеризующих активность репаративного процесса в язве на сроках очищения язв от гнойно-некротического отделяемого, купирования острого воспалительного процесса, уменьшения или заживления язвенного дефекта Отдаленные результаты

лечения пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, оценивались методом анкетирования и в стационарных условиях Статистическая обработка данных исследования проводилась с помощью программы MS Exel пакета Microsoft Office для Windows

Микробиологическое исследование отделяемого из венозных трофических язв, выполненное у 101 больного до лечения, позволило выявить монокультуру грамположительных микроорганизмов у 34 (34%) больных, монокультуру грамотрицательных - у 39 (39%), ассоциации из них - у 28 (27%) пациентов У 52% больных напряженность бактериальной контаминации составила - 103 -104 микробных клеток

Установлено, что на характер микробного спектра существенное влияние оказывает размер трофического дефекта Чем больше площадь язвы, тем разнообразнее микробный спектр и больше доля грамотрицательных патогенных микроорганизмов в ней Микробный спектр трофических язв небольшого и среднего размера представлен в 70% случаев Staphylococcus aureus, в 18% - грамотрицательными микроорганизмами, в 12% - ассоциацией грамположительных и грамотрицательных бактерий В отделяемом из язв большого и гигантского размера грамположительные микроорганизмы выделены у 19% больных, грамотрицательные - у 48%, ассоциации из них - у 33% При этом видовой состав грамотрицательных микроорганизмов был представлен 8 различными штаммами Патогенная и условно-патогенная грамотрицательная флора, преобладающая в пейзаже венозных ТЯ больших и гигантских размеров, обуславливает столь тяжелое течение заболевания и отсутствие значительного положительного эффекта от длительно проводимой терапии Результаты исследования позволили достоверно установить зависимость полирезистентности штаммов микроорганизмов от длительности существования язвы У 29 (39%) пациентов из 74 больных основной группы, у которых выделена микрофлора с полирезистентностью к антимикробным средствам, имелся длительный анамнез заболевания

и

После лечения с применением препаратов серебра полная бактериальная элиминация достигнута у 39 (53%) больных, а у 35 (47%) пациентов отмечено уменьшение обсемененности язв, из них у 6 (17%) пациентов произошла смена патогенных штаммов на условно-патогенные Напряженность бактериальной .контаминации не превышала - 102 - 103 микробных клеток. Микробный спектр трофических язв после лечения значительно сузился. Staphylococcus aureus был выделен из отделяемого трофических язв у 24 пациентов (69%), Staphylococcus epidermidis - у 6 (17%), Pseudomonas aeruginosa - у 2 (6%) и ассоциации (Staphylococcus aureus с Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis с Pseudomonas aeruginosa) - у 3 больных (8%) Помимо бактерицидного эффекта на фоне местного применения сульфадиазина серебра у микроорганизмов отмечено расширение спектра чувствительности к антибактериальным средствам Полирезистентность после лечения выявлена всего лишь в 4 случаях, из них в 1 случае у монокультуры Staphylococcus aureus и у 3 штаммов Pseudomonas aeruginosa в ассоциации с другими микробами

Данные сравнительной оценки результатов микробиологических исследований отделяемого из венозных трофических язв при их местном лечении различными антисептическими средствами подтверждают высокую эффективность серебросодержащих препаратов (табл 1) На основании анализа качественного и количественного содержания основных клеточных элементов, наличия дегенеративных и свободно лежащих микробных тел в мазках-отпечатках с поверхности язв до лечения были выделены у 43 (83%) больных дегенеративно-воспалительный тип цитограммы и у 9 (17%) - воспалительно-регенеративный Регенеративный тип цитограммы в исследовании до лечения отсутствовал. Всем 52 больным местное лечение трофических язв проводилось с применением серебросодержащих средств При цитологическом исследовании мазков-отпечатков отделяемого язв после лечения дегенеративно-воспалительный тип цитограммы не выявлен ни у одного больного У 18 (35%) больных установлен воспалительно-регенеративный тип, у 34 (65%) больных - самый благоприятный тип цитограммы - регенератибный

Таблица 1

Сравнительная микробиологическая оценка антисептических свойств различных средств местного лечения трофических венозных язв

Микробная флора, %

До лечения После лечения

s св s s s «

Средства местного лечения * « g $ S § м s я а S Й о ч i X s S & 1 О £ я я св S я я СЗ ж

С Í S 3 СЗ н 1* Ü " я о и о с S я о. 5 н 1 ь те Ьн .о. 5 I— я я о о о Я S я ч

U U < U < Г)

Ацербин (Богданец ЛИ с соавт, 2007) 69 18 15 18,8 25

Лазеротерапия (Сергеев Н А , 2007) 50 50 62,5 68,8 31,2 21,3 16,1

Плацентарная плазма человека (Васильев В В , 2006) 53 12 35 34 7 44

Серебросодержащие средства (собственные данные, 2008) 39 34 27 41 3 3 53

Данные цитологических исследований репаративных процессов в язве при использовании серебросодержащих препаратов с цитологической оценкой этих процессов, полученной другими авторами, применявших другие лекарственные средства, приведены в таблице 2

Результаты сравнения убедительно свидетельствуют в пользу серебросодержащих препаратов для местного лечения венозных трофических язв Эти препараты проявляют не только бактерицидные свойства, но и способствуют раннему появлению грануляционной ткани и ее быстрому созреванию, это позволяет применять их на разных стадиях репаративного процесса вплоть до полной эпителизации язвы

Таблица 2

Сравнительная цитологическая оценка репаративных процессов в трофической язве

Тип цитограммы, %

До лечения После лечения

Средства местного лечения Дегенеративно-воспалитлеьный Воспалительно-регенеративный Дегенеративно-воспапитлеьный Воспалительно-регенеративный Регенеративный

Актовегин (Учкин И Г с соавт, 2007) 78,3 21,7 27,3 40,9 31,8

Лазеротерапия+мазь Левосин или мазь Солкосерил (Сергеев Н А , 2007) 80 20 15 45 40

Плацентарная плазма человека (Васильев В В , 2006) 100 11,6 88,4

Серебросодержащие средства (собственные данные, 2008) 83 17 35 65

Из 10 обследованных пациентов, которым проведено определение содержания цинка, кальция и меди в микробиоптатах из язв у одного пациента трофическая язва была средних размеров - 5см2, у одного - больших размеров -14см2, у 3 - очень больших размеров - более 24см2, у 4 - гигантских размеров -более 54см2 У одной больной имелось циркулярное поражение мягких тканей голени площадью 698 см2 Длительность существования язвы колебалась от 6 месяцев до 10 лет

В норме в коже содержится 13 - 18 мг цинка, около 1,9 мг меди и 17 мг кальция на 1г сырого вещества До лечения выявлено значительное снижение содержания указанных микроэлементов в коже и краях венозных трофических язв по сравнению с нормальными значениями Содержание цинка колебалось от 0,08 до 0,9 мг/г, содержание кальция - от 0,6 мг/г до 12 мг/г, содержание меди составило 0,03 мг/г На фоне местного лечения у всех 10 пациентов, судя по цитограммам, отмечено благоприятное течение репаративного процесса При этом зафиксировано повышение содержания цинка во всех 10

14 !

наблюдениях, в 8 случаях - повышение кальция, в одном из 7 наблюдений выявлено повышение содержания меди. Таким образом, возможно, что именно препараты сульфадиазина серебра приводят к повышению содержания в тканях трофических язв цинка, меди и кальция, что и способствует благоприятному влиянию этих препаратов на процессы заживления.

С помощью Кросс-поляризационной оптической когерентной томографии удалось впервые провести исследование структур кожи и тканей венозных трофических язв и дать описание основных патоморфологических состояний этих язв, характеризующихся определенными изменениями оптических свойств тканей, формирующими специфический оптический образ - «ОКТ-феномен». 1 У 7 пациентов был выявлен феномен гиперкератоза (рис. 1а), признаком которого явилось увеличение высоты и усиление контраста с верхним оптическим слоем полосы, соответствующей роговому слою. Феномен отека (рис. 16) определен во всех наблюдениях и выражался в уменьшении контрастности оптических слоев.

Рис. 1. а - ОКТ-феномен гиперкератоза, б - ОКТ-феномен отека, Э -эпидермис, Д - дерма, РС - роговой слой

У 6 пациентов зарегистрирован феномен фиброза (рис. 2а) - результат хронического продуктивного воспаления в дерме в виде контрастных чередующихся ярких и темных полос, вытянутых вдоль поверхности. Феномен атрофии (рис. 26), выявлен во всех исследованиях и проявлялся он в виде

равномерного уменьшения высоты оптических слоев. Этот феномен позволял судить об истинных размерах тяжелых, необратимых трофических расстройств при хронической венозной недостаточности.

Рис. 2. а - ОКТ-феномен фиброза, б - ОКТ-феномен атрофии, Э - эпидермис, Д - дерма

При визуализации незрелой грануляционной ткани (рис. За) отмечалось отсутствие дифференциации оптических слоев. При созревании грануляционной ткани (рис. 36) фиксировалась достаточно яркая полоса, соответствующая плотно упакованным зрелым слоям грануляций, т.е. структурированным волокнам коллагена и плотно расположенным клеткам. Учитывая, что эпителизация возможна только после созревания грануляционной ткани, определение стадии зрелости грануляций с помощью Кросс-поляризационной оптической когерентной томографии делает возможным прогнозировать эпителизацию язвы, не прибегая к инвазивным методам исследования. Положительный эффект местного лечения венозных трофических язв серебросодержащими препаратами подтвержден данными оптической когерентной томографии. После лечения феномен гиперкератоза исчез у 6 больных, скопление отечной жидкости не зафиксировано ни в одном наблюдении. Определение зон с феноменами фиброза и атрофии вокруг трофической язвы явилось плохим прогностическим признаком для ее

заживления. У всех больных после лечения выявлен феномен, свидетельствующий о зрелости грануляционной ткани.

Рис. 3. а - ОКТ-феномен молодой грануляционной ткани, б - ОКТ-феномен зрелой грануляционной ткани, МПЭ - многослойный плоский эпителий, К -

коллаген, Д - дерма

В 1 подгруппе контрольной группы, которую составили 31 пациент, до операции язвы зажили у 10 (32%) больных. Средняя скорость эпителизации у них составила 1,6 %/сут. Из них 3 отказались от оперативного лечения. У 17 (55%) больных язвы очистились и уменьшились в размерах. Продолжительность предоперационной подготовки больных составила 26±4,6 суток. Хирургическая коррекция нарушений флебогемодинамики выполнена 19 больным, из них комбинированная кроссэктомия с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 6 больных; кроссэктомия до зоны трофических расстройств с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 8 больных; иссечение малой подкожной вены - у 1 больного; субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен - у 3 больных; свободная кожная пластика расщепленным лоскутом с приживлением на 25% - у 1 пациента. В послеоперационном периоде зафиксировано 5 случаев осложнений, из них в 3 случаях - нагноение послеоперационных ран на голени, в 1 - нагноение раны в паховой области, в 1 - длительная лимфорея из раны паховой области. У 10 (32%) пациентов язвы зажили после операции. В этой

подгруппе у 7 (23%) больных язвенный дефект уменьшился в размерах, но полностью язва не зажила, у 4 (12%) больных положительный эффект лечения не достигнут.

В 1 подгруппе основной группы, которую составили 25 пациентов, в предоперационном периоде наступила полная эпителизация язвы у 15 (60%) больных. Средняя скорость эпителизации - 3%/сут. Из этих больных 6 отказались от оперативного лечения. Продолжительность предоперационной подготовки больных составила 21 ±5,3 суток, хирургическая коррекция нарушений флебогемодинамики выполнена 18 больным, из них инвагинационная сафенэктомия с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 4 больных; комбинированная кроссэктомия с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 8 больных; кроссэктомия до зоны трофических расстройств с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 1 больной; комбинированная кроссэктомия с минифлебэктомией на голени и надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 2 пациентов; иссечение малой подкожной вены - у 1 больной; операция Троянова - у 1 пациента; свободная кожная пластика расщепленным лоскутом - у 1 больной (рис. 4).

Рис. 4. Больная Ж., 38 лет, история болезни №610020. Диагноз: Постфлеботромботическая

болезнь левой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность, гигантская трофическая язва левой голени, а - до лечения, б - через 34 сут. лечения, в - ! 0 сут. после свободной кожной пластики трофической язвы, расщепленный кожный лоскут прижился

полностью.

Послеоперационных нагноений не зафиксировано У 8 (32%) пациентов язвы зажили после операции В этой подгруппе у 2 (8%) больных трофические язвы уменьшились в размерах, но полностью не зажили

Разница в результатах лечения больных 1 подгруппы достоверна (р<0,04) Во 2 подгруппе контрольной группы из 56 пациентов заживление трофических язв достигнуто у 26 (46%) больных, у 23 (41%) пациентов язвы лишь очистились и уменьшились в размерах. Средняя скорость эпителизации составила 1,5 %/сут. Положительный эффект лечения не достигнут у 7 (13%) больных.

Во 2 подгруппе основной группы из 55 пациентов заживление трофических язв достигнуто у 38 (69%) больных, у 14 (25%) пациентов язвы лишь очистились и уменьшились в размерах (рис 5) Средняя скорость эпителизации составила 2,7 %/сут. Положительный эффект лечения не достигнут у 7 (13%) больных У 3 (5%) пациентов с язвами гигантского размера достигнуто очищение дефектов от гнойно-некротического отделяемого, но уменьшения размеров язвенной поверхности не произошло

Разница в результатах лечения больных 2 подгруппы достоверна (р<0,04). Клинические результаты лечения венозных трофических язв у больных 3 подгруппы контрольной и основной групп в целом оказались хуже, что бесспорно обусловлено наличием тяжелой, не поддающейся терапевтическому лечению сопутствующей патологией у этих больных В контрольной группе полная эпителизация была достигнута у 6 (29%) больных, у 12 (57%) пациентов язвы очистились и уменьшились в размерах Средняя скорость эпителизации составила 1,3 %/сут. Положительный эффект не достигнут 3 (14%) больных

В 3 подгруппе основной группы у 12 (55%) больных язвы зажили ^ У 10 (45%) пациентов язвы не зажили, но они очистились и уменьшились в размерах Средняя скорость эпителизации в 3 подгруппе основной группы - 2,4 %/сут.

Разница в результатах лечения больных 3 подгруппы достоверна (р<0,05).

Рис. 5. Больная Г., 69 лет, история болезни №07054. Диагноз: Постфлеботромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, осложненная трофическими язвами голеней, а - трофическая язва правой голени до лечения, б - после лечения.

В основной группе побочных явлений в связи с использованием серебросодержащих средств не наблюдалось.

Отдаленные результаты лечения венозных трофических язв изучены через 1 год и большие сроки после его окончания у 114 пациентов, из них у 54 человек контрольной группы и у 60 основной группы. Отсутствие рецидива в основной группе зарегистрировано у 55 (92%) пациентов (рис. 6), в контрольной группе - у 32 (59%). В контрольной группе рецидив язвы выявлен у 7 больных 1 подгруппы, у 10 - 2 подгруппы и у 5 пациентов - 3 подгруппы. В основной группе рецидив венозной трофической язвы через 1 год выявлен у 2 больных 2 подгруппы и у 3 пациентов - 3 подгруппы.

Рис. 6. Больная С., 49 лет, история болезни №611384. Диагноз." Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, осложненная трофической язвой левой голени, а - трофическая язва до лечения, б - рецидива язвы через год нет

Таким образом, сравнение клинических результатов местного лечения больных контрольной и основной групп позволяет достоверно установить, что

серебросодержащие препараты за счет высокой бактерицидной активности и стимуляции репаративных процессов в язве обеспечивают достижение лечебного эффекта в более ранние сроки у большего количества больных и сделать заключение о целесообразности их применения в комплексном лечении венозных трофических язв

Выводы

1.В микробиологической структуре венозных трофических язв голени в 34% случаев выявляется грамположительная флора, в 39% - грамотрицательная и в 27% - ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов С увеличением площади язвенного дефекта увеличивается и становится более разнообразным его микробный спектр В микробном спектре больших и гигантских язв в 2,7 раза чаще встречаются патогенные грамотрицательные микроорганизмы и 2,8 раза чаще - ассоциации из двух и более штаммов Резистентность микроорганизмов в трофической язве возрастает с увеличением сроков ее существования В трофических язвах, существующих более 1 года, в 39% случаев выявляется резистентность микроорганизмов к двум и более антимикробным средствам

2 Серебросодержащие препараты при их использовании для местного лечения трофических язв в 53 % случаев позволяют достичь микробной элиминации, а в 47 % - снизить бактериальную обсемененность

3 Местное применение серебросодержащих средств в 34 % случаев позволяет ликвидировать резистентность микрофлоры в язве к антибактериальным препаратам

4 Репаративные процессы в трофической язве при использовании для местного лечения серебросодержащих средств в 3,25 раза выраженнее, чем. при использовании других лекарственных препаратов.

5. При применении серебросодержащих средств в тканях язвы увеличивается содержание кальция и цинка, которые являются медиаторами заживления 6 Оптическая когерентная томография дает возможность наряду с морфологическим исследованием объективно судить о заживлении трофической язвы.

7. При местном лечении серебросодержащими препаратами в 1,5 раза чаще наступает заживление венозных трофических язв и в 1,6 раз реже выявляется рецидив заболевания, чем при использовании с этой же целью других лекарственных препаратов Местное лечение трофических язв с помощью | серебросодержащих препаратов позволяет сократить длительность предоперационной подготовки больных в стационаре на 5±3,2 суток После применения серебросодержащих средств в предоперационном периоде осложнений после хирургической коррекции нарушений флебогемодинамики не зарегистрировано

Практические рекомендации

1 При выборе средств для местного лечения венозных трофических язв предпочтение следует отдавать серебросодержащим препаратам

2 Перед применением серебросодержащих препаратов трофическую язву необходимо промыть 0,1% водным раствором хлоргексидина. После очищения на всю язву наносят препарат толщиной 1 - 2 мм и закрывают ее циркулярной стерильной повязкой Перевязку с нанесением серебросодержащих препаратов осуществляют один раз в сутки. Максимальная продолжительность лечения 30 - 40 дней

3. При отсутствии заживления трофической язвы при хронической венозной недостаточности до коррекции нарушений флебогемодинамики нанесение серебросодержащих средств на язву следует произвести сразу после операции 4 Противопоказаний к применению серебросодержащих средств для местного лечения трофических язв у взрослых, за исключением периода беременности и лактации у женщин, не существует Не рекомендуется серебросодержащие средства применять вместе с другими местными лекарственными препаратами Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Местное лечение трофических язв нижних конечностей серебросодержащими препаратами Флеболимфология 2006; специальный выпуск 98 - 99 (соавт В А Овчинников)

2 Оценка состояния глубоких вен по данным дуплексного сканирования при переломах берцовых костей Материалы международной конференции «Новые

технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» Санкт-Петербург, 2006, с 184 (соавт В А Овчинников, А.Е Жуперин, И Ю Максимова).

3 Постфлеботромботический синдром нижних конечностей при переломах костей голени Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» Санкт-Петербург, 2006, с 185 (соавт В А Овчинников, АЕ Жуперин, В.А Ефременко)

4 Лечение трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности Сообщение 1. Нижегородский медицинский журнал 2006, 7 108 - 114 (соавт В А Овчинников)

5 Лечение трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности Сообщение 2 Нижегородский медицинский журнал 2006, 8 157-165 (соавт В А Овчинников)

6 Профилактика нагноений ран после оперативных вмешательств по поводу хронической венозной недостаточности с трофическими язвами голени Раны и раневая инфекция Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» Под ред проф А Б Ларичева Ярославль, 2007, 494с с. 93 - 96 (соавт А Е Жуперин)

7 Электромиография в оценке состояния мышечно-венозной помпы голени при переломах ее костей в зависимости от метода лечения Медицинский академический журнал 2007, том7 №3 приложение Материалы V научно-практической конференции хирургов северо-запада России Петрозаводск, 2007,214-215 (соавт. А Е Жуперин, К M Беляков)

8 Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложненной трофическими язвами голени. Ратнеровские чтения - 2007 сборник работ научно-практической конференции Под ред АН. Вачева Самара- ООО «Офорт», ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава», 2007, с 108 -110

9 Сульфадиазин серебра в лечении инфицированных трофических язв нижних конечностей Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья 2007, III квартал №29:101-104 (соавт В А Овчинников)

10 Лечение трофических язв голени венозного происхождения с , использованием серебросодержащих препаратов Актуальные вопросы

профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции Материалы VII всеармейской международной конференции ЦВДО «Подмосковье», 2007, с 62 (соавт. А Е Жуперин)

11 Постфракгурный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при переломах костей голени Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции Материалы VII всеармейской международной конференции ЦВДО «Подмосковье», 2007; с 86 - 87 (соавт А Е Жуперин)

12 Местное лечение трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности с использованием препаратов серебра Ремедиум Приволжье Материалы межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии», 2007, специальный выпуск 83 - 84

13 Оценка эффективности местного использования препаратов сульфадиазина серебра в лечении трофических язв голени венозной этиологии Нижегородский медицинский журнал 2008, 2 60-64 (соавт. В А Овчинников, А А Артифексова)

14 Оценка влияния на содержание в коже цинка, кальция и меди препаратов сульфадиазина серебра, применяемых для местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей Нижегородский медицинский журнал 2008, 3 33-35 (соавт В А. Овчинников, В Ф. Занозина)

Подписано к печати 04 09 2008. Бумага офсетная Гарнитура "Тайме" DUPLO DP-430e Усл. печ. лист -1 Тир 100 экз Заказ Na 29

Типография Light print 603090, Н Новгород, пр-т Ленина, 70

Хронической венозной недостаточностью нижних конечностей страдает 35-38 миллионов жителей России, причем у 15% из них имеет место декомпенсированная форма заболевания, которая в 40-90% случаев осложняется выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами (Савельев B.C., 2001; Богачев В.Ю., 2002; Голованова О.В., 2003; Сапелкин C.B., 2008).

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической патологии венозной системы нижних конечностей, распространенность венозных трофических язв остается своего рода константой на протяжении последних 30 лет, а рецидивирующие язвы практически остаются толерантными к любому виду терапии. До сих пор не потеряли актуальности высказывания наших выдающихся хирургов прошлого столетия — С.И. Спасокукоцкого, что «язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности лечения» и H.H. Еланского, что «люди, страдающие венозной недостаточностью, больше служат ногам, чем ноги хозяину».

Хирургические методы коррекции нарушений флебогемодинамических процессов в нижних конечностях являются основными в лечении хронической венозной недостаточности (Кириенко А.И., 2006; Стойко Ю.М. с соавт., 2004; Градусов Е.Г. с соавт., 2007; Измайлов С.Г с соавт., 1999; Nicolaides A.N. et al., 1993). Однако оперативные вмешательства при наличии трофических язв на голени нередко осложняются нагноением ран, а в ряде случаев и увеличением размеров язвенного дефекта (Верещагин H.A., 1985; Овчинников В.А. с соавт., 1999; Сергеев H.A., 2007). Для профилактики таких осложнений чрезвычайно важное значение имеет дооперационное местное лечение, целью которого является или заживление язв, или, по крайней мере, устранение их микробной обсемененности. Кроме того, существует большая группа пациентов с трофическими венозными язвами, у которых местное лечение язв остается единственно возможным и оно приобретает самостоятельное значение. В эту группу входят больные, которым по характеру венозной патологии операция вообще не показана (Шевченко Ю.А., 1999; Яблоков Е.Г. с соавт, 1999), больные с рецидивирующими язвами, у которых хирургические методы коррекции нарушений венозной гемодинамики уже исчерпаны (Альбицкий A.B. с соавт, 2006; Бабаджанов Б.Р., 1998), и пожилые больные с тяжелой сопутствующей патологией, которым оперативное вмешательство представляет угрозу для жизни (Баткаев Э.А., 2000; Васильев В.В., 2006).

Стоимость лечения венозных трофических язв варьирует в широких пределах и зависит от используемых технологий и стоимости лекарственных средств. В странах Европы затраты на лечение больных с хронической венозной недостаточностью составляют 1 - 2% бюджета здравоохранения. В России прямые затраты на лечение одного пациента венозной трофической язвой в поликлинике достигают 10000 - 15000 рублей, а в стационаре - более 20000 рублей. С учетом утраты трудоспособности многими больными с этой патологией значительно возрастают социально-экономические потери (Романовский A.B. с соавт., 1998; Золотухин И.А., 2006; Константинова Г.Д. с соавт., 2000).

Для местного лечения трофических венозных язв предложено большое количество малоинвазивных механических и физических вмешательств, различных химических и биологических препаратов, и их комбинаций, направленных на санацию и заживление язв. Адекватно подобранное местное лечение имеет ключевое значение в заживлении этих язв (Богданец Л.И. с соавт., 2006; Сергеев В.Н, 2008 Bishop J.B. et al., 1994; Mecces J.R. et al., 2003). Однако используемые местные вмешательства и лекарственные средства местного воздействия не всегда обеспечивают желаемый результат. В связи с этим разрабатываются и внедряются в практику новые средства местного лечения трофических язв.

Начиная с 60-х годов XX века, в клинической практике для местного применения стали использовать препараты серебра. Нитрат серебра, повязки с чистым или ионизированным серебром, крем с сульфадиазином серебра позволили получить благоприятные результаты при инфицированных ранах и ожогах (Савадян Э.Ш., 1989; Алексеев Д.Г., 2007; Russell A.D., 1994; Furr J.R. et al, 1994). Было выяснено, что серебро проявляет бактерицидные свойства при низких концентрациях (10"5-106 моль/л) без какого-либо токсического действия на организм. Были получены также фактические свидетельства быстрого заживления ран при лечении их серебросодержащими средствами (Margraf H.W. and Covey Т.Н., 1977; Kjolseth D. et al., 1994; Lansdown ABG, 1997).

В настоящее время серебросодержащие средства применяются и для местного лечения трофических венозных язв, появились и первые публикации на эту тему (Тураев П.И. с соавт., 2002; Девятых Е.А., 2007; Богданец Л.И. с соавт., 2008). Однако при использовании указанных средств остаются мало изученными их антисептические и заживляющие свойства.

Цель исследования - обоснование местного применения серебросодержащих средств при венозных трофических язвах голени в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести исследование микробиологической структуры венозных трофических язв голени при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.

2. Провести цитологическое исследование заживления венозных трофических язв голени при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.

3. Изучить динамику изменений содержания кальция, цинка и меди в тканях язвы как медиаторов заживления при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.

4. Оценить возможности оптической когерентной томографии в качестве объективного критерия заживления трофических язв венозного генеза.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложненной трофическими язвами голени, с применением серебросодержащих средств и других лекарственных препаратов.

Научная новизна

1. Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены антисептические и заживляющие свойства серебросодержащих средств при использовании их для местного лечения венозных трофических язв голени.

2. Подтверждена зависимость микробного спектра трофических венозных язв от их площади - чем больше площадь язвенного дефекта, тем больше и разнообразнее его микробный спектр.

3. Выявлена зависимость резистентности микробов в трофической язве к антимикробным препаратам от длительности существования язв.

4. Проведено цитологическое исследование репаративных процессов в трофических венозных язвах при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.

5. Впервые в краях трофической венозной язвы изучено содержание кальция, цинка и меди как медиаторов заживления при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.

6. Впервые определены возможности оптической когерентной томографии в качестве объективного критерия заживления трофических венозных язв.

Практическая значимость работы На основании анализа клинических наблюдений • обосновано применение и доказана высокая эффективность серебросодержащих средств для местного лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей;

• доказано снижение резистентности микрофлоры трофических язв к антибиотикам после местного лечения их с использованием серебросодержащих препаратов;

• даны четкие рекомендации по применению серебросодержащих средств в качестве местного лечения венозных трофических язв;

• существенной разницы в стоимости серебросодержащих средств, применяемых для местного лечения венозных трофических язв, и стоимости других лекарственных средств, применяемых с этой же целью, не выявлено.

Внедрение в практику Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко.

Апробация работы Апробация диссертационной работы состоялась 24.06.2008 года на межкафедральном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях хирургов Нижегородской областной больницы, представлены в тезисах докладов на VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007); V научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007); Ратнеровских чтениях (Самара, 2007); VII всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (ЦВДО «Подмосковье», 2007); межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Нижний Новгород, 2007).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 302 наименований, включая 164 работ отечественных и 138 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 33 рисунками и 8 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. В микробиологической структуре венозных трофических язв голени в 34% случаев выявляется грамположительная флора, в 39% - грамотрицательная и в 27% - ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. С увеличением площади язвенного дефекта увеличивается и становится более разнообразным его микробный спектр. В микробном спектре больших и гигантских язв в 2,7 раза чаще встречаются патогенные грамотрицательные микроорганизмы и 2,8 раза чаще — ассоциации из двух и более штаммов. Резистентность микроорганизмов в трофической язве возрастает с увеличением сроков ее существования. В трофических язвах, существующих более 1 года, в 39% случаев выявляется резистентность микроорганизмов к двум и более антимикробным средствам.

2. Серебросодержащие препараты при их использовании для местного лечения трофических язв в 53 % случаев позволяют достичь микробной элиминации, а в 47 % - снизить бактериальную обсемененность.

3. Местное применение серебросодержащих средств в 34 % случаев позволяет ликвидировать резистентность микрофлоры в язве к антибактериальным препаратам.

4. Репаративные процессы в трофической язве при использовании для местного лечения серебросодержащих средств в 3,25 раза выраженнее, чем при использовании других лекарственных препаратов.

5. При применении серебросодержащих средств в тканях язвы увеличивается содержание кальция и цинка, которые являются медиаторами заживления.

6. Оптическая когерентная томография дает возможность наряду с морфологическим исследованием объективно судить о заживлении трофической язвы.

7. При местном лечении серебросодержащими препаратами в 1,5 раза чаще наступает заживление венозных трофических язв и в 1,6 раз реже выявляется рецидив заболевания, чем при использовании с этой же целью других лекарственных препаратов. Местное лечение трофических язв с помощью серебросодержащих препаратов позволяет сократить длительность предоперационной подготовки больных в стационаре на 5±3,2 суток. После применения серебросодержащих средств в предоперационном периоде осложнений после хирургической коррекции нарушений флебогемодинамики не зарегистрировано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе средств для местного лечения венозных трофических язв предпочтение следует отдавать серебросодержащим препаратам.

2. Перед применением серебросодержащих препаратов трофическую язву необходимо промыть 0,1% водным раствором хлоргексидина. После очищения на всю язву наносят препарат толщиной 1—2 мм и закрывают ее циркулярной стерильной повязкой. Перевязку с нанесением серебросодержащих препаратов осуществляют один раз в сутки. Максимальная продолжительность лечения 30 — 40 дней.

3. При отсутствии заживления трофической язвы при ХВН до коррекции нарушений флебогемодинамики нанесение серебросодержащих средств на язву следует произвести сразу после операции.

4. Противопоказаний к применению серебросодержащих средств для местного лечения трофических язв у взрослых, за исключением периода беременности и лактации у женщин, не существует. Не рекомендуется серебросодержащие средства применять вместе с другими местными лекарственными препаратами.