Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней.

003484065

На правах рукописи

МАХУЛАЕВА Айшат Магомедовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ ЭКЗЕМЫ, АССОЦИИРОВАННОЙ С МИКОТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, У БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ГОЛЕНЕЙ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 НОЯ 2009

Москва 2009г.

003484065

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии

с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Э.А. Баткаев

A.О. Жуков

B.Ю. Уджуху А.Н. Афанасьев

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Росздрава»

Защита состоится «30» ноября 2009г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

Автореферат разослан « » октября 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.В. Хамаганова

Актуальность проблемы

Варикозная экзема - хроническое рецидивирующее заболевание, распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (Шрага М.Х., 1996; Скрипкин Ю.К.,1999; Дегтярь Ю.С., 2005г; Vartianen et al., 2002). Удельный вес экземы составляет 30-40% всех дерматозов (Judge M., 2005).

Дерматологические осложнения разной степени выраженности наблюдаются у 55,5% - 78,5% пациентов с венозными трофическими язвами голеней (Кравченко Т.В. 2001;. Иванов Е.В., 2005; Алиева Ж.У. с соавт., 2007).

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей -заболевание, широко распространенное среди взрослого трудоспособного населения (Савельев B.C., 2008). Исследования показали, что ХВН страдают 20-25% женщин и 1015% мужчин. Трофические язвы в 70-90% случаев являются осложнением хронической венозной недостаточности и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран (Соколов А.Л., 2005; Богданец Л.И., 2008). У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5%. (Schultz-Ehrenburg U., 2003; Савельев B.C. с соавт., 2007; Богданец Л.И. с соавт., 2008). Они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов вплоть до получения инвалидности в 10 - 30 % наблюдений (Charles H., 2004; Welch H. J., 2004).

Лечение трофических язв венозной этиологии и профилактика их рецидива -сложная проблема, для решения которой необходимо прибегать к разнообразным лечебным технологиям. Нет и не может быть, какой- либо панацеи избавляющей больного от тяжких страданий, связанных с этим заболеванием (Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачев В.Ю, 2007).

В настоящее время наиболее радикальным методом лечения ХВН является хирургическая операция направленная на коррекцию имеющихся нарушений венозного кровообращения.

Однако для повышения эффективности оперативного лечения и снижения риска возникновения осложнений хирургическое вмешательство целесообразно выполнять после заживления трофической язвы или санации ее поверхности и уменьшения площади (Васютков В.Я., Кириенко А.И. с соавт., 2007).

Кроме того, выполнение хирургических манипуляций противопоказано в случае развития варикозной экземы. В таких ситуациях неизбежно удлиняются сроки

предоперационного и реабилитационного периодов и консервативное лечение является основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента (Васютков В.Я.,1993; Дуванский В.А.,1997).

Несмотря на проведение активного лечения варикозной экземы, частота резистентности к традиционной и антимикробной терапии остается высокой (Касапов К.И., 2005; Lennox et al., 2005).

Существуют единичные публикации о возможности присоединения грибковой инфекции к обычной флоре у больных с венозными трофическими язвами, что приводит к прогрессированию процесса, затрудняет лечение и вызывает рецидивы (Гришин H.H., Подчайский В.Н., 2005; Gohel M.S., Barvvell J.R., 2005). Эти же авторы считают целесообразным дополнением к антибактериальной терапии назначение антимикотических препаратов.

Вместе с тем, в 7 монографиях и руководствах, посвященных хирургическому лечению больных с ХВН и трофическими язвами нижних конечностей, опубликованных в России после 2000 года, данные аспекты не обсуждаются (Липницкий Е.М. 2001; Шулутко A.M., Крылов А.Ю. и соавт., 2002; Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. и соавт., 2005; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. 2005; Бредихин P.A. и соавт., 2007; Дибиров М.Д. 2007; Кириенко А.И., Кошкин В.М. и соавт., 2007).

Таким образом, проблема лечения хронической венозной недостаточности и венозных трофических язв осложненных варикозной экземой и микозом стоп остается достаточно актуальной. Недостаточно разработанными представляются вопросы диагностики, предоперационной подготовки и тактики лечения таких больных.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами голеней и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.

Задачи исследования

1. Определить частоту микоза и онихомикоза у больных с варикозной экземой и трофическими язвами голени, установить уровень сенсибилизации к грибковым антигенам.

2. Оптимизировать лечение варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией на этапе предоперационной подготовки больных с трофическими язвами голеней.

3. Провести сравнительную оценку эффективности различных системных антимикотиков и схем их применения в лечении больных с варикозной экземой и трофическими язвами голеней.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения по разработанной методике больных трофическими язвами голени и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.

Научная новизна

Впервые изучена частота микотической инфекции, у больных с трофическими язвами голени венозной этиологии и варикозной (перифокальной) экземой и выявлена сенсибилизирующая роль грибковых антигенов.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных способов терапии микотической инфекции, у больных трофическими язвами голени, осложненными варикозной экземой.

Выявлена эффективность применения антимикотической терапии в процессе подготовки к хирургическому лечению и успешной послеоперационной реабилитации таких больных.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрены схемы диагностики микотической инфекции кожи и ногтевых пластин, у больных с трофическими язвами венозной этиологии, осложненными варикозной экземой. Микотическая инфекция и сенсибилизация к патогенным грибам выявлены у 82,5% обследованных, что диктует необходимость применения на этапе предоперационной подготовки системной и местной антимикотической терапии.

Проведенные исследования показали, что в результате такой комплексной терапии быстрее купируются острые проявления экзематозного процесса, улучшаются результаты аутодермопластики и снижается риск рецидивов варикозной экземы и трофических язв.

Представленные в работе данные помогут врачам своевременно диагностировать грибковую инфекцию у больных ХВН осложненной трофической язвой, что позволит уменьшить время предоперационной подготовки и сроки стационарного лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований включены в курс лекций и практических занятий для врачей-ординаторов и сертификационных циклов в ГОУ ДПО РМАПО Росэдрава.

Предложенный метод используется в лечении больных в мужском и женском отделениях ГКБ №14 им. В.Г. Короленко - клинической базе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии РМАПО (г. Москва) и в ФГУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий» в отделении гнойной хирургии (г. Москва).

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

На XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», РМАПО, «Почему резистентна к терапии варикозная экзема?» 12-13 апреля, 2007г., г. Москва;

На II - Всероссийском конгрессе дерматовенерологов «Особенности клинического течения и терапии варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией» 25-28 сентября 2007г., г. Санхт- Петербург;

На VI Научно - практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика)), РМАПО, «Оптимизация терапии варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, как подготовительный этап к пластической операции» 7 декабря 2007г., г. Москва;

На XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», РМАПО, «Современные подходы к лечению трофических язв голени с перифокальной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией» 03 апреля 2008г., г. Москва;

На X Всероссийском съезде дерматовенерологов «Роль микотической инфекции в формировании варикозной экземы» 7-10 октября 2008г., г. Москва;

На VII научно - практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» РМАПО, «Оптимизация терапии варикозной экземы, осложненной микотической инфекцией». 28 ноября 2008г., г. Москва;

На XIV Междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» РМАПО, «Алгоритм лечения трофических язв голени с перифокальной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией» 27.03.09г., г. Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них - 2 статьи в научных журналах, входящих в перечень ВАК РФ.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У большинства больных трофическими язвами голени и варикозной экземой выявлена микотическая инфекция ногтевых пластин и/или кожи (82,5%).

2. Всем больным трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, необходимо проводить микроскопические и культуральные исследования, на наличие грибкового поражения кожи и/или ногтей.

3. Включение системных и топических антимикотиков в комплексную терапию трофических язв, осложненных варикозной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией, позволяет сократить время предоперационной подготовки и общий срок госпитализации.

4. Антимикотики группы итраконазола являются препаратами выбора при лечении онихомикозов у больных трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, позволяют добиться максимально быстрого излечения и снижают риск рецидивов.

5. У больных трофическими язвами голени необходимо проводить профилактические мероприятия для предупреждения развития грибковой инфекции у не болевших, а у болевших и получивших лечение для предотвращения ее рецидивов или реинфекции.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 178 источников, 109 отечественных и 69 иностранных.

Содержание работы Характеристика клинических наблюдений и методов исследования В отделении гнойной хирургии ФГУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий» в период 2005-2008гг. находились 302 пациента с ХВН 6-го клинического класса по классификации СЕАР (открытые венозные язвы).

Клинические проявления грибковой инфекции ногтевых пластин, кожи стоп и/или голеней наблюдали, у 235 (77,8%) пациентов у 217 (71,8%) имелись клинические проявления варикозной экземы. Следует отметить, что у всех пациентов с варикозной экземой были клинические признаки микоза.

При использовании различных методов диагностики (микроскопического, культурального и ИФА) у 194 (82,5%) из 235 пациентов лабораторно подтвердилось наличие микотической инфекции, эти больные составили группы клинических наблюдений. Микологическая диагностика осуществлялась в бактериологической лаборатории КВД №1 (заведующая лабораторией H.H. Кирилловская).

Из 194 больных было 73 (37,6%) мужчин, 121 (62,4%) женщин. Возраст пациентов от 35 до 80 лет в среднем 49 + 8,2 лет.

Основными являлись жалобы на чувство распирания, тяжести, усталости в голени, которые обострялись после длительного пребывания на ногах и уменьшались после отдыха с возвышенным положением конечности. Боли в конечности и в области язвы встречались постоянно.

При установке диагноза варикозной экземы учитывались наличие и выраженность эритемы, папуловезикулезных высыпаний, гнойные корки, шелушение, зуд. Кроме этого проводилась оценка тяжести хронической венозной недостаточности по СЕАР.

Экзематозные изменения кожи голеней варьировали от 2 см по периметру трофических язв до циркулярных, процесс был чаще всего ассиметричным.

Площадь трофических язв голеней составляла от 0,5 до 300 см2. Распределение клинических наблюдений в группах в зависимости от площади трофических язв представлено в таблице Nal, где S - площадь измеренная в см2.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от площади трофических язе (п-194)

Этиология ХВН Площадь трофической язвы (cm¿)

S< 50 см2 50<S<100 см2 100<S<300cm2

Варикозная болезнь нижних 90 21 14

конечностей

Посттромботическая болезнь 24 36 9

нижних конечностей

ВСЕГО 114 57 23

Согласно таблице 1, у 114 (58,8%) пациентов площадь язв не превышала 50 см2, у 57 (29,4%) - от 50 см2 до 100 см2, у 23 (11,8%) пациентов были язвы обеих голеней, суммарная площадь которых составила от 100 см2 до 300см2.

Сопутствующие заболевания в каждой группе вюпочали атеросклеротическое поражение коронарных артерий, артериальную гипертонию, сахарный диабет, ожирение II и III степени. Только у 30,4% больных не обнаружено, каких - либо сопутствующих заболеваний. При этом их частота и выраженность зависели от возраста пациентов.

Общеклиннческие методы исследования Всем 194 пациентам- проводилось комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, после которого решался вопрос о возможности проведения оперативного вмешательства и предоперационной подготовке.

Дня оценки общесоматического состояния пациентам проводили физикальное исследование, выполняли общий анализ периферической крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследовали коагулограмму, агрегацию тромбоцитов.

Биохимическое исследование крови включало определение уровня глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных энзимов (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы, триглицеридов, холестерина, белковых фракций.

Специальные методы исследования

Ультразвуковая диагностика поражения сосудов нижних конечностей

Исследование сосудов нижних конечностей (магистральных артерий, глубоких, поверхностных и перфорантных вен), включало двустороннее последовательное изучение их анатомического расположения, просвета, а также оценку характера и показателей кровотока по стандартным методикам.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей проводили в горизонтальном и вертикальном положениях пациента для выявления патологических рефлюксов.

Для определения площади трофических язв использовали планиметрический метод.

Для объективной оценки течения раневого процесса всем пациентам при поступлении, а также в процессе лечения выполняли цитологическое и бактериологическое исследование трофических язв.

Исследование осуществлялось при поступлении и на 1-3, 5-7, 10-14 сутки, а также перед пластическим закрытием трофической язвы. Чувствительность микробов к антибактериальным препаратам определяли диско - диффузионным методом Мюллера -Хинтона.

Диагностика микотического поражения

Диагноз микоза кожи и/или онихомикоза основался на клинической картине и подтверждался с помощью микроскопии и культуральным методом, сенсибилизацию организма к грибковым антигенам определяли иммуноферментным анализом на специфический IgE.

Микроскопическое и культуральное исследование проводили: при постановке диагноза, в процессе лечения и спустя 3-9 месяцев после выписки.

Для микроскопического исследования чешуйки кожи и кусочки ногтевых пластин обрабатывали 20% раствором КОН; после экспозиции препараты исследовали в светооптическом микроскопе. Положительным результатом микроскопии считалось обнаружение мицелия (нитей) или спор гриба.

Для идентификации возбудителей использовали посев патологического материала на твердые и жидкие питательные среды Сабуро. С последующей инкубацией в термостате при 30°С. Рост колоний дерматомицетов определялся на 7-10 день, плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida на - 4 день культивирования. Идентификацию проводили на основании обнаружения специфических макро- и микроскопических признаков 2-3 недельных колоний.

Статистическую обработку проводили в рамках программного обеспечения Statistika for Windows (версия 6.0). Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Результаты УЗДС вен и артерий нижних конечностей (п=194)

На основании данных УЗДС выявлено, что причиной развития ХВН в 125 (64,4%) наблюдениях являлась ВБНК, в 69 (35,6%) - ПТФБ.

У 125 (100%) пациентов с ВБНК наиболее частой локализацией недостаточных клапанов являлись: большая подкожная вена (БПВ) - в 122 (97,6%), малая подкожная вена (МПВ) в 6 (4,8%) наблюдениях.

Из 69 (100%) пациентов с ПТФБ в 60 (87%) наблюдениях выявлено наличие полной реканализации тромбированных глубоких вен нижних конечностей, у 9 (13%) -частичной реканализации. При полной реканализации определялась клапанная недостаточность глубоких вен и в 87% - горизонтальный рефлюкс.

При исследовании артерий нижних конечностей во всех наблюдениях отмечено отсутствие гемодинамически значимых стенозов, при сохраненном магистральном характере кровотока. Пациентов с гемодинамически значимыми поражениями артерий нижних конечностей в исследование не включали.

Результаты цитологического исследования трофических язв (п=194).

Распределение пациентов в зависимости от типа цитограммы раневых отпечатков представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от типа цитограммы (п=194)

Тип цитограммы 1-3 сутки от поступления 5-7 сутки 10-14 сутки Перед . пластическим закрытием

абс % абс % абс % абс %

Дегенеративно-воспалительный (Д/В) п=64 33 п=36 18,5 п=30 15,4 п=10 5,15

Воспалительный (В) п=75 38,6 п=45 23,2 п-27 13,9 п=8 4,12

Воспалительно-регенераторный (В/Р) п=43 22,1 п=37 19,0 п=28 14,4 п=12 6,18

Регенераторно- воспалительный (Р/В) п=9 4,65 п=51 26,3 п=64 33 п=77 39,7

Регенераторный (Р) п=3 1,55 п=25 12,8 пЫ5 23,2 п~87 44,84

Как видно из таблицы 2, раневой процесс, у большинства пациентов (93,7%) в 1-3 сутки, характеризовался преобладанием воспалительных изменений, на 5-7 и 1014 сутки преобладал регенераторно-воспалительный (59,3%), перед пластическим закрытием трофической язвы регенераторный тип цитограммы (44,8%).

Результаты бактериологического исследования трофических язв (п=194), данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота выделения микрофлоры трофических язв при поступлении (п=194)

Тип возбудителя Монокультура Ассоциация Всего %

абс. % абс. % абс.

St. aureus 43 22,16 25 12,88 68 35,05

St.epidermidis 15 7,73 10 5,15 25 12,89

Str. Spp. 14 7,21 8 4,1 22 11,34

Ps. aeruginosa 12 6,18 9 4,63 21 10,82

Proteus (mirabilis)Spp. 10 5,15 6 ЗДО 16 8,25

Escheri.coli 14 7,21 12 6,18 26 13,40

Candida albicans 3 1,54 7 3,60 10 5,15

Др. анаэробы 4 2,06 2 1,03 6 3,10

Всего в посевах 115 59,27 79 40,73 194 100

Как видно из таблицы 3, в 59,27% наблюдений микроорганизмы выделялись в монокультуре и в 40,7% — в ассоциации из 2-4 культур грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Степень микробной обсемененности перед началом лечения колебалась от 106 до 10? КОЕ/г.

Результаты исследовании иа микотическое поражение ногтевых пластин и кожи стоп н/илн голеней у пациентов с ХВН

Поражение ногтей проявлялось их утолщением, за счет подногтевого гиперкератоза. Поражение отмечено на разных пальцах по разному типу - от атрофического с явлениями онихолизиса, до тотального с вовлечением кожи стоп и подошв.

Поверхностная форма онихомикоза была отмечена у 17 (8,7%) пациентов. Ногтевая пластинка у них была рыхлая, шероховатая. На поверхности имелись белые или охряно - желтые пятна или полоски.

У 62% пациентов онихомикоз сочетался с микозом стоп, у 38% гладкая кожа стоп визуально была не поражена. Вовлеченность I пальца стопы наблюдалось в 97,6% случаев.

У 65% больных была отмечена сквамозяо-гиперкератотическая форма в виде утолщения рогового слоя, разной степени выраженности, крупнопластиичатого шелушения, глубоких трещин на подошвах и в пяточной области. Интертригинозная

форма микоза стоп, характеризующаяся мацерацией, трещинами и шелушением в межпальцевых складках и под пальцами, отмечена у 18% больных. Выраженный гиперкерагоз, т. е утолщение ногтя более 2мм отмечен у 65% больных. У 44% пациентов наблюдался умеренный (от I до 2 мм) подногтевой гиперкератоз. В 18 (9,2%) наблюдениях был выявлен онихогрифоз: ногтевые пластинки были удлинены, утолщены и загнуты.

В 48,4% наблюдений отмечалось тотальное поражение, включая зону роста, у 29,7% - дисталыго - латеральное поражение 2/3 площади ногтевых пластин, у 21,9% -проксимальный тип поражения.

Выявлена корреляционная зависимость между продолжительностью онихомикоза и количеством пораженных ногтевых пластинок, а также поражением кожи стоп.

При микроскопическом исследовании ногтевых пластин, у пациентов, вошедших, в исследование мицелий патогенных грибов обнаружен у 143 (60,9%) в 92 (39,1%) наблюдениях образцы были отрицательными.

Всем пациентам помимо микроскопического исследования, была проведена идентификация культуры гриба.

При изучении результатов посева материала из зоны подноггевого гиперкератоза, измененных ногтевых пластин и кожных чешуек из очагов поражения (п=235), подтверждение диагноза отмечено у 131 (55,7%) в то время как, у 104 (44,2%), пациентов культуральным методом исследования, наличие микотической инфекции не подтвердилось.

Доминирующим возбудителем явился Trichophyton rubrum - 62,5%, возбудитель микозов стоп - дерматофит Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. interdigitale) диагностирован лишь у 4 больных, что составило 3,05%. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp., у 19 (14,5%), Candida albicans обнаружены у 14 (10,6%) пациентов, плесневые грибы (Pénicillium spp.) - у 1 (0,76%). Грибковые ассоциации отмечены у 8 (6,10%), пациентов причем, выявлены дерматофитно - недерматофитные ассоциации.

При сравнении результатов микроскопии и культурального исследования у 235 пациентов выявлено, что у 143 (60,9%) микроскопия обнаружила грибы, у 126 (53,6%), наличие грибов подтверждено при микроскопии и культурально, у 87 (37%) только микроскопически, у 61 (25,9%) - только культурально.

У 41 (17,4%) пациента, не смотря на наличие клинических проявлений микоза, ни микроскопическое, ни культуральное исследование не дало положительного результата.

Таким образом, у 235 больных ХВН (СЕАР-6) имеющих клинические проявления микоза диагноз был подтвержден лабораторно в 82,5% наблюдений из них, у 59 (30,4%) пациентов в периязвенной коже голени были выделены грибы рода Candida albicans.

Наблюдалось несколько очагов локализации микоза: онихомикоз стоп - у 194 (82,5%), микоз стоп - у 146 (62,1%), микоз кожи вокруг трофической язвы голени - у 59 (30,4%).

Для объективной клинической оценки микотического поражения ногтей, а также для выбора адекватной противогрибковой терапии производили расчет индекса КИОТОС (Сергеев Ю.В., Сергеев Л.Ю., 1999г.). Индекс КИОТОС колебался от 8 до 25 баллов.

Результаты ИФА общего и специфического IgE к грибковым антигенам (п=44)

Определение общего и специфического IgE у 44 пациентов выявило у всех положительную реакцию на грибковые антигены.

Положительными были тесты на антитела к Candida albicans - в 52,2%, к грибам рода Pen.natatum - в 27,2%, к грибам рода Khiz. nigricans - в 15,9%, к плесневым грибам рода Aspergillus в 4,5% наблюдений.

Данные ИФА у пациентов с микозами на фоне ХВН (СЕАР-6) свидетельствуют о наличии сенсибилизации к мицелию патогенных грибов, что также может являться причиной возникновения и упорного течения варикозной экземы.

Характеристика групп клинических наблюдений

Общее число клинических наблюдений вошедших в исследования составили 194 пациента ХВН (СЕАР-6) с подтвержденной лабораторными методами микотической инфекцией ногтевых пластин и/или кожи стоп и голеней.

В зависимости от метода антимикотической терапии больные были разделены на две группы:

Основная группа -123 пациента, получавшие стандартное консервативное лечение по поводу ХВН с включением системных и местных антимикотиков

(микосептин, ламизил, экодакс, бинафин) по показаниям глюкокортикостероидные кремы (Акридерм ГК, Целестодерм).

При клинико - лабораторных исследованиях больные не имели противопоказаний к назначению системных антимикотиков.

Женщин было 77 (62,6%), мужчин — 46 человек (37,1%).

Контрольную группу составили - (п=71) больных получавших стандартное консервативное лечение по поводу ХВН с включением только местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин) по показаниям глюкокортикостероидные кремы (Акридерм ГК, Целестодерм).

Женщин было 44 (62%), мужчин — 27 человек (38%). _ ..

Обе группы больных оказались сопоставимыми по возрасту, причинам развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей, длительности заболевания, наличию периязвенных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Больные по этиологии ХВН были разделены на две группы: 1-я с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) - 125 (64,4%) пациентов, 2-я с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей (ПТФБ) — 69 (35,6%) пациентов (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от этиологии ХВН (п=194)

Группы ВБНК ПТФБ Всего

абс. % абс. %

Основная (п=123) п=79 64,2 п=44 35,7 п=123

Контрольная <в=71) п=46 64,7 п=25 35,2 п=71

Всего п=125 64,4 п=69 35,6 п=194

Результаты комплексного лечения и их оценка

У 194 пациентов проведено консервативное лечение, направленное на снятие острых воспалительных явлений, отёка, улучшение микроциркуляции, очищение язвы, включающее медикаментозную терапию, эластическую компрессию пораженных конечностей, местное лечение трофических язв и последующее хирургическое вмешательство.

Пациенты основной группы исследования (п=123) с подтвержденной микотической инфекцией были разделены на 3 подгруппы в зависимости от характера антимикотического лечения:

1-я подгруппа из 44 (35,77%) пациентов получала системный антимикотик широкого спектра действия из группы тербинафинов (Тербизил) по 250 мг х 1 раз в день в течение 3-4 месяцев.

2-я подгруппа из 43 (34,96%) пациентов получала системный антимикотик широкого спектра действия итраконазол (Румикоз) методом пульс - терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7-ми дней 3-4 курса.

3-я подгруппа из 36 (29,27%) больных получала препарат кетоконазол (Низорал) по 400 мг в сутки в течение 3 месяцев.

Группа контроля - (п=71) получали лечение с применением только топических антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин), без применения препаратов системного действия.

В качестве средств местного лечения основной (п=123) и контрольной (п=71) группы применяли ежедневные промывания поверхности язвы растворами антисептиков (раствор Лавасепта® 0,2%, Мирамистина® 0,01%), нанесение на кожу вокруг трофических язв и кожу стоп местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин), по показаниям использовали глюкокортикостероидные кремы (Лкридерм ГК, Целестодерм), на трофические язвы - наложение марлевых повязок с препаратом, соответствующим фазе раневого процесса.

Для язв в первой фазе раневого процесса использовали препараты с высокой осмотической активностью, обеспечивающей интенсивный отток экссудата в повязку, антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, отторжение и расплавление некротических тканей (мази на полиэтиленгликолевой основе - левосин, левомеколь).

Язвы во второй фазе лечили препаратами, оказывающими бактерицидное действие в целях предупреждения вторичной инфекции (1% раствор йодопирона).

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений и коррекции реологических свойств крови всем пациентам назначались дезагрегантные препараты: ацетилсалициловая кислота (Аспирин®, Тромбо Асс®), либо-клопидогрель (Плавике®).

Антибактериальные препараты в предоперационном периоде применяли в контрольной (п=23) и основной группе (п=41), всего у 64 (33%) больных, в случае

низкой эффективности местного лечения признаками чего считали, сохраняющийся гнойный характер отделяемого, отсутствие положительной динамики посевов раневого отделяемого, а также присоединение госпитальной инфекции.

Перед началом исследования и в ходе его каждые 10 дней при стационарном лечении и ежемесячно в процессе амбулаторного лечения, всем больным, получавшим противогрибковые препараты, выполняли лабораторные исследования: биохимический анализ крови с определением функциональных показателей печени, общий анализ крови.

При появлении признаков токсического воздействия лечение системными антимикотиками прекращалось.

У 4 (11%) пациентов получавших терапию Низоралом, в течение 2 месяцев наблюдалось повышение уровня АСТ, АЛТ в связи, с чем было решено отказаться от применения этого препарата.

После выписки из стационара больных осматривали 1 раз в месяц на протяжении всего курса системной антимикотической терапии (3-4 месяца), затем через 6-9 месяцев после его окончания.

Микроскопическое и культуральное исследование проводили 3 раза: при постановке диагноза, в процессе лечения и спустя 3 месяца после лечения.

Сравнение результатов лечения пациентов основной и контрольной групп базировалось на сроках купирования экземы, очищения и заживления трофической язвы (таблица 5).

Таблица 5

Сроки купирования острого экзематозного процесса у больных варикозной экземой (предоперационная подготовка) (п=194)

Подгруппы больных (п=194) Сроки купирования экземы (сутки)

1-я подгруппа (п=44) 14,8 ±0,16*

2-я подгруппа (п=43) 12,0+0,28*

3-я подгруппа (п=36) 13,6 + 0,23*

Контрольная группа (п=71) 19,5 + 0,18**

*р< 0,05 значимые различия между подгруппами основной группы;

"р<0,05 значимые различия между подгруппами основной группы и контрольной.

Наиболее эффективным в купировании проявлений варикозной экземы был румикоз, снятие острой симптоматики у больных происходило за 12,0 + 0,28 суток, наименее эффективным явился тербизил - острый экзематозный процесс купировался за 14,8 + 0,16 суток, в группе контроля купирование экземы наблюдалось за 19,5 + 0,18 суток.

Оценка динамики раневого процесса и эффективности консервативной предоперационной подготовки проводилась на основании бактериологического исследования и цитологического контроля раневого отпечатка.

Вопрос о хирургической тактике решался на основании данных дуплексного сканирования вен нижних конечностей, с учетом тяжести сопутствующих заболеваний и анестезиологического риска, обширности язвенной поверхности, эффективности консервативного лечения (положительная динамика раневого процесса, снижение бактериальной обсемененности ниже критического уровня - 105 КОЕ/г, появление признаков регенерации по данным цитологического исследования раневого отпечатка).

Операции на венах нижних конечностей проведены у 185 (95,3%) пациентов, у 9 (4,6%) с неполной реканализацией глубоких вен вмешательство на венах не производилось, им выполнялось АДП после проведения предварительной подготовки, из них в основную группу вошли - 6 больных (по 2 в каждую подгруппу), 3 в контрольную.

АДП одновременно с коррекцией венозного кровотока выполнялось в 147 (75,7%) наблюдениях.

У 38 (19,5%) больных трофическими язвами малых размеров (< 30 см2) после коррекции венозного кровотока наступало самостоятельное заживление язвы.

Вмешательства на поверхностных венах включали флебэктомию в бассейне БПВ (по Троякову-Тревделенбургу, Бебкокку, Нарату) и в бассейне МПВ, производились по стандартным методикам.

Коррекция перфорантного сброса выполнена 60 больным с ПТФБ на фоне полной реканализации глубоких вен, путем эпифасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен (ЭППВ, п=46; 76,6%) предварительно помеченных при УЗДС, либо с применением методики эндоскопической субфасциальной диссекции (ЭСДПВ, п=14; 23,4%).

Во всех случаях в течение 7-10 суток от поступления помимо консервативных способов местного воздействия выполняли малотравматичное хирургическое вмешательство иоретаж или удаление нежизнеспособных тканей язвы путем экономного иссечения (под в/в анестезией).

Трофические язвы, не превышающие 10 см2, у пациентов которым не проводилась аутодермопластика, эпителизировались в сроки от 14 до 20 суток после коррекции венозного кровообращения.

После коррекции венозного кровотока и хирургического лечения трофических язв, осложнения включали лизис пересаженных кожных лоскутов, лимфорею, ограниченные нагноения раны. Ни одного осложнения угрожающего жизни пациента не отмечено.

Осложнения купировались с помощью консервативной терапии, не оказав существенного влияния на сроки пребывания больных в стационаре.

В послеоперационном периоде в 1, 2 и 3 подгруппах основной группы больные продолжали принимать системные антимикотики в соответствии с курсовой терапией в течение 3-4 месяцев, а также антикоагулянты или антиагреганты, венотоники по показаниям.

На фоне проводимой системной противогрибковой терапии у больных 1 и 2 подгрупп в процессе стационарного лечения рецидивов экзематозного процесса не отмечалось. Послеоперационная реабилитация также была высокоэффективной: больные основной группы, получавшие системные антимикотики, отмечали хорошую переносимость и удобство в схеме лечения препаратами.

У пациентов основной группы, получавших системную антимикотическую терапию, полное приживление аутотрансплантантов отмечалось в 82,2% случаев, частичный лизис - в 17,8%. У больных контрольной группы, не получавших на этапе предоперационной подготовки системные антимикотики, полное приживление произошло в 70,4%, частичный лизис зарегистрирован в 26,7%, полный лизис - в 2,8% наблюдений.

Таким образом, меньший процент неудач в основной группе и отсутствие полного лизиса свидетельствуют о необходимости включения антимикотической терапии в предоперационную подготовку таких больных.

Оценка состояния трофических язв производилась при выписке пациентов (табл.

Таблица 6

Состояние трофических язв при выписке (п=194; р>0,05), где »У - площадь в см1

Группы Заживление Закрыто>50 от исходной в-язвы Закрыто<50 от исходной Б-язвы всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Основная (п=123) 101 82,2 18 14,6 4 3,25 123

Контрольная (п=71) 55 77,4 10 14,0 6 8,45 71

В связи с тем, что у пациентов основной группы приживление аутодермалъного лоскута осуществлялось быстрее и в большем проценте случаев, чем у больных группы контроля, при выписке наличие трофических язв с закрытием менее 50% регистрировалось лишь в 3,25% случаев. Заживление трофической язвы в основной группе при выписке из стационара отмечено у 101 (82,2%) пациента, у 18 (14,6%) -площадь язвы сократилась более чем на 50% от исходной.

У больных группы контроля приживление аутодермалыюго лоскута происходило медленней, чаще возникал лизис. Этим можно объяснить то, что уменьшение в - язвы с менее, чем на 50% было выписано 6 (8,45%) больных этой группы и у 10 (14,0%) пациентов, в - язвы сократилась более чем на 50%.

Дальнейшее лечение пациенты с сохраняющимися язвами голеней, после проведенного хирургического вмешательства (коррекции венозного кровотока и аутодермопластики) получали амбулаторно.

Сроки нахождения пациентов основной группы исследования и группы контроля в стационаре различались и зависели от сроков предоперационной подготовки, послеоперационного периода и частоты возникновения осложнений (табл. 7).

Таблица 7

Сроки пребывания в стационаре больных наблюдаемых групп (п=194;р<0,05)

Группы Койко-день

Абс. ±

Основная (п=123) 36,53 ±1,23

Контрольная (п=71) 41,25 ±2,83

Как представлено в таблице 7, сроки госпитализации больных, получавших на этапе предоперационной подготовки системную и местную антимикотическую терапию, были в среднем на 5-6 дней меньше, чем у больных группы контроля. Сокращение сроков предоперационного и послеоперационных периодов связано с более быстрым купированием симптомов варикозной экземы, лучшим приживлением аутодермального лоскута, меньшим процентом послеоперационных осложнений и лучшей послеоперационной реабилитацией больных.

Для оценки отдаленных результатов рецидива микоза и/или онихомикоза стоп проводили повторное микроскопическое и культуральное исследования на грибы, в поликлинике спустя 3-9 месяцев после выписки из стационара у 75 (38,6%) пациентов: 45-ти (16 с ПГФБ) основной и 30-ти (10с ПТФБ) контрольной группы.

При анализе эффективности и сроков клинико-лабораторного излечения онихомикоза у больных варикозной экземой на фоне ХВН, было выявлено, что терапия низоралом в течение 3 месяцев явилась менее эффективной - после проведенного лечения сохранялись клинические проявления онихомикоза и при микроскопии обнаруживался мицелий патогенных грибов у 13,8% больных 3-й подгруппы.

При лечении румикозом по схеме пульс-терапии - по 2 капсулы 2 раза в день в течение недели с последующим 3 недельным перерывом (3-4 месяца), у большинства больных онихомикозом стоп, и сочетанным поражением кожи по окончании 4 месячного курса терапии было получено значительное улучшение течения микоза: поражения на коже полностью разрешились в течение 1 месяца, а через 1,5 - 2мес. неизмененные ногтевые пластины на стопах отросли до 55%.

Наиболее эффективным при лечении онихомикоза являлся румикоз, клинико-этиологическое излечение после его приема наступило в среднем на 1 месяц раньше -(3,8 мес.), чем при приеме тербизила - 4,7мес. (р<0,05).

В связи с тем, что терапия низоралом не у всех пациентов привела, к излечению онихомикоза стоп, мы не можем рекомендовать его в качестве базового лечения при выявлении мицелия патогенных грибов в ногтевых пластинках больных ХВН.

Рецидив микоза гладкой кожи был зарегистрирован у 5 (4,06%) больных контрольной группы в течение 9 месяцев наблюдения. Причем, у 1 (0,81%) больного рецидив развился в первые 6 месяцев и у 4 (3,25%) - от 6 до 9 месяцев после лечения.

У больных 1-ой и 2-ой подгрупп наблюдения после полного клинико-лабораторного излечения онихомикоза отмечался рецидив менее чем в 20% случаев.

Так, после системного лечения румикозом рецидив онихомикоза зарегистрирован в 11,6%, у больных получавших лечение тербизилом - в 18,1%, а у получавших низорал в 33,2% случаев.

Таким образом, можно заключить, что лечение микоза и онихомикоза препаратами итраконазола более эффективно, чем препаратами тербинафинового ряда. При назначении румикоза клинико-лабораторное излечение онихомикоза наступало быстрее (в среднем на 1 месяц) и число зарегистрированных рецидивов было меньше на 6%, по сравнению с лечением тербизилом и низоралом.

Отдаленные результаты (от 1 года до 3 лет) лечения трофических язв у пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, оценивались в поликлинике и в стационарных условиях при повторных обращениях.

В обеих группах рецидивы выявлены у больных, не подвергшихся коррекции венозного кровотока, то есть при выполнении АДП без вмешательства на венах.

Частота возникновения рецидивов варикозной экземы и трофических язв представлены в таблице 8.

Таблица 8

Частота возникновения рецидивов варикозной экземы и трофических язв у больных

основной группы и группы контроля (п=194)

Группы От 3 мес. до 6 От бмес. до От 9мес. до От 12 мес. Всего

мес. 9мсс. 12 мес. до 3 лет

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс %

Основная 0 0 2 1,62 5 4,06 4 3,2 И 5,9

(п=123)

Контрольная (п=71) 1 1,4 3 4,22 6 8,45 4 5,6 14 12,7

Всего 1 0,5 5 2,5 11 5,6 8 4,1 25

Результаты, представленные в таблице 8, подтверждают эффективность и целесообразность включения в комплексную терапию варикозной экземы у больных ХВН (СЕАР-6) системных и местных антимикотиков при наличии клинических признаков микоза стоп и /или онихомикоза. У больных основной группы рецидивы трофических язв и варикозной экземы регистрировались в 2 раза реже, чем в контрольной. Основной процент рецидивов возникал в отдаленные сроки - через 9 месяцев после лечения.

Так, в основной группе исследования максимальное число рецидивов - у 3 больных (6,6%), возникло через 12 месяцев, в группе контроля - у 4 (13,3%) через 9-12 месяцев. Наблюдение за больными основной и контрольной группы продолжалось в течение 1-3 лет (табл. 9).

Таблица 9

Частота рецидивов трофических язв и варикозной экземы в течение 1-3 лет наблюдения за больными основной группы (п=123)

Подгруппы Количество больных

1-я подгруппа (больные, принимающие тербипафины) (п=44) 3 (6,8%)

2-я подгруппа (больные, принимающие итраконазол) (п=43) 2 (4,6%)

3-я подгруппа (больные, принимающие кетоконазол) (п=36) 5 (13,8%)

Контрольная группа (п=71) 10 (14,8%)

При анализе отдаленных результатов, можно сделать вывод, что максимальной эффективностью обладает итраконазол (румикоз), после лечения которым рецидив варикозной экземы и трофических язв развился лишь у 2 (4,6%) больных в течение 1-3 лет наблюдения. Максимальная частота рецидивов была зарегистрирована у больных, принимавших низорал - 5 (13,8%) пациентов.

Таким образом, у больных, получавших системную антимикотическую терапию, частота рецидива варикозной экземы и трофических язв голеней в среднем составила 8,94%.

Результаты наблюдения за пациентами подтверждают высокую эффективность румикоза в лечении микотических поражений ногтевых пластинок, кожи и/ или голеней у пациентов с ХВН и варикозной экземой.

Нами показано, что румикоз является препаратом выбора при лечении онихомикозов различной этиологии, обеспечивает максимально быстрое излечение и снижает риск возникновения рецидивов. Это способствует снижению частоты рецидивов варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией и трофических язв.

Таким образом, результаты работы свидетельствуют о необходимости проводить диагностику микотического поражения кожи и/или ногтей, у пациентов с трофическими язвами, осложненными варикозной экземой, и включать в комплексное лечение, в том числе в предоперационную подготовку системные и местные антимикотики, что позволит повысить эффективность хирургического лечения.

Выводы

1. Частота развития варикозной экземы у больных ХВН (СЕАР-6) составляет 71,8%. При этом в 82,5% наблюдений обнаруживается грибковое поражение ногтевых пластинок, кожи стоп и/или голеней.

Доминирующим возбудителем при культуралыюм исследовании является Trichophyton rubrum - 62,5%, возбудитель микозов стоп - дерматофит Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. interdigitale) выявляется лишь в 3,05% наблюдений. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp., у 19 (14,5%), Candida albicans обнаруживаются у 14 (10,6%) пациентов, плесневые грибы (Pénicillium spp.) - у 1 (0,76%). Грибковые ассоциации отмечаются у 8 (6,10%). У 59 (30,4%) пациентов в периязвенной коже голени были выделены грибы Candida albicans.

Данные ИФА у пациентов с микозами на фоне ХВН (СЕАР-6) свидетельствуют о наличии сенсибилизации к мицелию патогенных грибов, что также может являться причиной возникновения и упорного течения варикозной экземы.

2. Комплексное применение системных и местных антимикотиков для лечения варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией в сочетании с иссечением трофической язвы голени позволяют сократить сроки предоперационной подготовки до 14±2,1 дней (на 20%).

3. При использовании румикоза методом пульс - терапии предоперационная подготовка трофических язв, занимает в среднем 12 + 0,28 дней, низорала -13 + 0,23, тербизила -14 + 0,16 (р<0,05).

В группе больных, получающих системную антимикотическую терапию, общий срок госпитализации на 5-6 дней меньше (36,53±1,23 и 41,25±2,83 суток соответственно).

4. Изучение результатов хирургического лечения больных трофическими язвами голени и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией в течение 1-3 лет показало, что после применения системной и местной антимикотической терапии рецидивы варикозной экземы и трофических язв возникают в 2 раза реже, чем без применения антимикотиков (в 8,94% и в 13% наблюдений соответственно).

Практические рекомендации

1. Больным ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей и варикозной экземой, наряду с регламентированными методами диагностики состояния венозного и артериального кровообращения и бактериальной обсемененности язв целесообразно выполнять диагностику микотической инфекции и сенсибилизации к ней. Для этих целей используются микроскопическое и культуральное исследования на мицелий патогенных грибов, а также метод ИФА с определением общего и специфического к грибковым антигенам.

2. Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен проводиться с учетом клинической картины, отсутствия/наличия варикозной экземы и данных исследования на микотическую инфекцию.

3. Оптимальным для купирования варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией и лечения грибкового поражения кожи и ногтевых пластин является, присоединение к базисной терапии ХВН Итраконазола (Румикоз) методом пульс - терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7-ми дней (3-4 курса), с использованием местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин).

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Махулаева. A.M., Аскеров Н.Г., Баткаев Э.А. «Отдаленные результаты комплексного лечения варикозной экземы голени ассоциированной микотической инфекцией» //Вестник последипломного медицинского образования №3-4 2006г. С-38.

2. Махулаева A.M. «Результаты комплексного лечения больных варикозной экземой голени, ассоциированной с микотической инфекцией» // Альманах Клинической медицины том XV-2007r. С-219-224.

3. Баткаев Э.А., Махулаева A.M., Светухин A.M., Аскеров Н.Г., Малина В.Н. «Комплексное лечение трофических язв голени с перифокальной варикозной экземой, ассоциированной микотической инфекцией» //Вестник последипломного медицинского образования №3-4 2007г. С- 37-40.

4. Аскеров Н.Г., Баткаев Э.А., |Светухин A.M¡., Махулаева А.М., Малина В.Н. «Современный подход к лечению трофических язв голени с перифокальной варикозной экземой, ассоциированной микотической инфекцией» // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова № 2008г. С 9-14.

5. Баткаев Э.А., Махулаева A.M., Аскеров Н.Г., Малина В.Н., Светухин A.M.. «Комплексное лечение трофических язв голени и варикозной (гипостатической) экземы ассоциированной микотической инфекцией» журнал «Современная микология в России» Второй съезд микологов России, тезисы докладов. 16-18 апреля 2008г. С-413.

6. Махулаева A.M., Баткаев Э.А., Жуков А.О., Аскеров Н.Г. «Диагностика микотической инфекции больных трофическими язвами голени венозной этиологии и варикозной экземой». //Инфекции в хирургии Материалы VII Всероссийской научно - практической конференции РАСХИ Москва, 27-28 ноября 2008г С-44.

7. Малина В.Н., Жуков А.О., Аскеров Н.Г., Махулаева A.M., Курушкина H.A. «Сочетанное поражение артерий и вен у больных трофическими язвами голеней». //Инфекции в хирургии Материалы VII Всероссийской научно -практической конференции РАСХИ Москва, 27-28 ноября 2008г С-43.

8. Малина В.Н., Покровский A.B., Жуков А.О., Тимина И.Е., Аскеров Н.Г., Махулаева A.M. Гемодинамически незначимое поражение артерий нижних конечностей у больных с венозными трофическими язвами голеней. Материалы 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. // Ангиология и сосудистая хирургия. - Том 15, №2, 2009 (приложение).- С 254-255.

9. Малина В.Н., Покровский A.B., Жуков А.О., Тимина И.Е., Аскеров Н.Г., Махулаева A.M. Комплексная диагностика при сочетанном поражении вен и артерий нижних конечностей у больных с трофическими язвами голеней. Материалы 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. // Ангиология и сосудистая хирургия. - Том 15, №2,2009 (приложение).- С 263-264.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДП - аутодермопластика.

БПВ - большая подкожная вена.

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей.

ВРВ - варикозное расширение вен.

ВЭ - варикозная экзема.

ДС - дуплексное сканирование.

КИОТОС клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеева.

КОЕ - колониеобразующая единица.

МС - микоз стоп.

МФЭ - минифлебэктомия.

ПТФБ — постгромботическая болезнь.

СЕАР - С - CLINICAL, Е - ETIOLOGY, А - ANATOMICAL, PHYSIOLOGICAL.

СЭДПВ - субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен.

ТЯ - трофическая язва

УЗДГ - ультразвуковая допплерография.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ФЭ - флебэктомия.

ХВН — хроническая венозная недостаточность

ХО - хирургическая обработка.

ЭППВ - эпифасциальная перевязка перфорантных вен.

ЭСДПВ - эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен.

Подписано в печать:

23.10.2009

Заказ № 2890 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы |

Варикозная экзема - хроническое рецидивирующее заболевание, распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (Шрага М.Х., 1996; Скрипкин Ю.К.Д999; Дегтярь Ю.С., 2005г; Vartianenjet al, 2002). Удельный вес экземы составляет 30-40% всех дерматозов!(Judge М., 2005).

Дерматологические осложнения разной степени выраженности наблюдаются у 55,5% - 78,5% пациентов с венозными трофическими язвами голеней (Кравченко Т.В. 2001;. Иванов Е.В., 2005; Алиева Ж.У. с соавт., 2007). Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей

I ■ ' ' 1 ' заболевание, широко распространенное среди взрослого трудоспособного ■ 1 '. ' ! 1 ' i населения (Савельев B.C., 2008). Исследования показали, что ХВН страдают

20-25% женщин и 10-15% мужчин. Трофические язвы в 70-90% случаев

I | • j являются осложнением хронической венозной недостаточности повстречаются у 2% |трудоспособного населения индустриально развитых стран (Соколов i ! A.JL, 12005; Богданец Л.И., 2008). У лиц пожилого возраста частота

I ■ ■ ■ ' ! ■ | трофических язв достигает 4-5%. (Schultz-Ehrenburg U., 2003; Савельев B.C. с

• ' I ' ) ' соавт.,! 2007; Богданец Л.И. с соавт., 2008). Они длительно не заживают, 1 - ' .■ ■• ! j j многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов

I,; • ■. . j . . | ■ вплоть^ Д° получения инвалидности в 10 - 30 % наблюдений (Charles Н.,' 2004;

Welch Н. J, 2004). j j

Лечение трофических язв венозной этиологии и профилактика их рецидива

- сложная проблема, для решения которой необходимо прибегать к bir'i .• . .,.;.,-. . . j , . j разнообразным лечебным технологиям. Нет и не может быть, | какой- либо панацеи избавляющей больного от тяжких страданий, связанных с этим

I ■' ; ■ ! ' 1 заболеванием (Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачев В.Ю., 2007). j

В j настоящее время наиболее радикальным методом лечения ХВН

М ( ■•■■■■■: i ! является хирургическая операция направленная на коррекцию] имеющихся нарушений венозного кровообращения. I j ,

Однако для повышения эффективности оперативного лечения и снижения риска возникновения осложнений хирургическое вмешательство целесообразно выполнять после заживления трофической язвы или санации ее поверхности и уменьшения площади (Васютков В.Я., Кириенко А.И. с соавт., 2007). |

Кроме того, выполнение хирургических манипуляций противопоказано в случае развития варикозной экземы. В таких ситуациях неизбежно удлиняются сроки предоперационного и реабилитационного периодов и консервативное лечение является основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента (Васютков В.Я.,1993; Дуваиский В.А.,1997). i i

Несмотря на проведение активного лечения варикозной экземы, частота резистентности к традиционной и антимикробной терапии остается высокой

1 1 *

Касапов К.И., 2005; Lennox et al., 2005). 1 j

Существуют единичные публикации о возможности присоединения грибковой инфекции к обычной флоре у больных с венозными трофическими язвами, что приводит к прогрессированию процесса, затрудняет лечение и вызывает рецидивы (Гришин Н.Н., Подчайский В.Н., 2005; Gohel M.S., Barwell i ! : J.R., 2005). Эти же авторы считают целесообразным дополнением к антибактериальной терапии назначение антимикотических препаратов.

Вместе с тем, в 7 монографиях и руководствах, посвященных хирургическому лечению больных с ХВН и трофическими язвами нижних I конечностей, опубликованных в России после 2000 года, данные аспекты не 1 ■ обсуждаются (Липницкий Е.М. 2001; Шулутко A.M., Крылов АЮ. и соавт.,

I ! ^

2002; 'Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. и соавт., 2005;

I i

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. 2005; Бредихин Е.А. и соавт.,

1 3

2007; Дибиров М.Д. 2007; Кириенко А.И., Кошкин В.М. и соавт., 2007).

I »

Таким образом, проблема лечения хронической! венозной недостаточности и венозных трофических язв осложненных! варикозной экземой и микозом стоп остается достаточно актуальной. Недостаточно разработанными представляются вопросы диагностики, предоперационной подготовки и тактики лечения таких больных. ■ |

Цель исследования ,

Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами голеней и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.

Задачи исследования

1. Определить частоту микоза и онихомикоза у больных с варикозной экземой и с трофическими язвами голени, установить уровень сенсибилизации к 5 грибковым антигенам. ,

2. Оптимизировать лечение варикозной экземы ассоциированной с микотической

I 1 * инфекцией на этапе предоперационной подготовки больных с трофическими

I 1 ? язвами голеней. | I

3. Провести сравнительную оценку эффективности различных] системных антимикотиков и схем их применения в лечении больных с] варикозной экземой и трофическими язвами голеней. j

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения по разработанной

• ! методике больных трофическими язвами голени и варикозной экземой 1 ассоциированной с микотической инфекцией. | j i ! i j 5

Научная новизна j j i | '

Впервые изучена частота микотической инфекции, у j больных с л. ! " 1 трофическими язвами голени венозной этиологии и варикознои i I > перифокальной) экземой и выявлена сенсибилизирующая роль грибковых антигенов. , ]

1 |

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных

I | способов терапии микотической инфекции, у больных трофическими язвами 1 1 « - ~ I 5 голени, осложненными варикознои экземой. j ^

Выявлена эффективность применения антимикотической терапии в | | процессе подготовки к хирургическому лечению и j успешной < послеоперационной реабилитации таких больных. 1 }

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрены схемы диагностики микотической инфекции кожи и ногтевых пластин, у больных с трофическими язвами

I ~ ' венозной этиологии осложненными варикозной экземой. Микотическая инфекция и сенсибилизация к патогенным грибам выявлены у 82,5% обследованных, что диктует необходимость применения; на этапе предоперационной подготовки системной и местной антимикотической терапии.

Проведенные исследования показали, что в результате такой ! ' 1 комплексной терапии быстрее купируются острые проявления экзематозного 1 процесса, улучшаются результаты аутодермопластики и снижается риск j рецидивов варикозной экземы и трофических язв. j 1

Представленные в работе данные помогут врачам своевременно диагностировать грибковую инфекцию у больных i ХВН осложненной трофической язвой, что позволит уменьшить время предоперационной

I I подготовки, и сроки стационарного лечения. I j

I i I

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику

1 !

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: \

1. XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в ! дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и

I 1

I < практика» (г. Москва, 2007); 1 3 , j

2. II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов j (г. Санкт

Петербург, 2007); I j j

3. VI Научно-практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» (г. Москва, 2007); I

1 i 4. XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и

1 1 i практика» (г. Москва, 2008); I I

5. X Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2008); 1

6. VII научно - практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» (г. Москва, 2008);

7. XIV Междисциплинарном научном симпозиуме J «Новое в 5 дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и t ( практика» (г. Москва, 2009). * с

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований включены в курс лекций, практических занятий для врачей-ординаторов и сертификационных циклов в ГОУ ДПО

I 1

РМАПО Росз драва. . s !

Предложенный метод используется в лечении больных в мужском и

I i женском отделениях ГКБ №14 им. В.Г. Короленко — клинической базе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии РМАПО (г. Москва) и 1 | в ФГУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в отделении гнойной хирургии (г. Москва). ^ 1

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них - 2 статьи в s I ^ научных журналах, входящих в перечень ВАК РФ. !

1 Положения, выносимые на защиту I J

1. ! У большинства больных трофическими язвами| голени и 1 I варикозной экземой выявлена микотическая инфекция ногтевых пластин и/или кожи (82,5%). i ! s !

2. I Всем больным трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, необходимо проводить микроскопические и культуральные исследования, на наличие грибкового поражения кожи и/или

I j ногтей. г j I

3. Включение системных i и топических антимикотиков в ' ! < комплексную терапию трофических язв, осложненных варикозной экземой, ю : i ассоциированной с микотической инфекцией, позволяет сократить время

I 1 предоперационной подготовки и общий срок госпитализации. ; 1 1 1

4. 1 Антимикотики группы итраконазола являются препаратами выбора при лечении онихомикозов у больных трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой позволяют добиться максимально быстрого излечения и снижают риск рецидивов.

5. У больных трофическими язвами голени необходимо проводить профилактические мероприятия для предупреждения развития грибковой инфекции у не болевших, а у болевших и получивших лечение для предотвращения ее рецидивов или реинфекции. 1 '4

107 Выводы

1. Частота развития варикозной экземы у больных ХВН (СЕАР-6) составляет 71,8%. При этом в 82,5% наблюдений обнаруживается грибковое поражение ногтевых пластинок, кожи стоп и/или голеней.

Доминирующим возбудителем при культуральном исследовании является Trichophyton rubrum - 62,5%, возбудитель микозов стоп - j дерматофит Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. interdigitale) выявляется лишь в 3,05% наблюдений. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp., у 19 (14,5%), Candida albicans обнаруживаются у 14 (10,6%) пациентов, плесневые грибы

Penicillium spp.) - у 1 (0,76%). Грибковые ассоциации отмечаются у 8 (6,10%). i !

У 59 (30,4%) пациентов в периязвенной коже голени были выделены грибы рода Candida albicans. i 1

Данные ИФА у пациентов с микозами на фоне ХВН (СЕАР-6) ! свидетельствуют о наличии сенсибилизации к мицелию патогенных грибов,

1 S что также может являться причиной возникновения и упорного течения f 3 » f варикознои экземы. j i

2. Комплексное применение системных и местных! антимикотиков для лечения варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией в

I 1 • сочетании с иссечением трофической ;язвы голени позволяют сократить сроки i предоперационной подготовки до 14±2,1 дней (на 20%). I ] t

3. При использовании румикоза методом пульс - терапии предоперационная 1 ! подготовка трофических язв, занимает в среднем 12 + 0,28 дней, низорала -13 0,23,1тербизила -14 + 0,16 (р<0,05). | !

I ' 1

В группе больных, получающих системную антимикотическую терапию, i I ' общий срок госпитализации на 5-6 дней меньше (36,53±1,23 и 41,25±2,83 суток соответственно). | j

4. Изучение результатов хирургического лечения больных трофическими

1 „ i язвами голени и варикознои экземой ассоциированной с микотическои

1 1 инфекцией в течение 1-3 лет показало, что после применения 'системной и местной антимикотической терапии рецидивы варикозной ■ экземы и трофических язв возникают в 2 раза реже, чем без применения антимикотиков (в 8,94% ив 13% наблюдений соответственно).

Практические рекомендации : 5

1. Больным ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей и варикозной экземой, наряду с регламентированными методами диагностики состояния венозного и артериального кровообращения, и бактериальной обсемененности язв целесообразно выполнять диагностику j микотической инфекции и сенсибилизации к ней. Для ,этих целей используются микроскопическое и культуральное исследования! на мицелий патогенных грибов, а также метод ИФА с определением общего и i специфического IgE к грибковым антигенам. < j

2. 'Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен проводиться с учетом клинической картины, отсутствия/наличия варикозной I экземы и данных исследования на микотическую инфекцию. j

3.1 Оптимальным для купирования варикозной экземы ассоциированной с ? микотической инфекцией и лечения грибкового поражения кожи и ногтевых I пластин является, присоединение к базисной терапии ХВН Итраконазола

1 ]

Румикоз) методом пульс - терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7-ми дней (3-4 курса), с использованием местных антимикотиков (микосептин, ламизил,

I 1 I экодакс, бинафин). \ i 1 I

• < I

J | j

I I t i $

I 1

I • ■ - i ! i i s 1 i i

109 г