Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация медицинской помощи больным хроническими вирусными заболеваниями печени в условиях поликлиники и стационара общего профиля

На правах рукописи

Русских Александр Вадимович

Оптимизация медицинской помощи больным хроническими вирусными заболеваниями печени в условиях поликлиники и стационара общего профиля

14.01.04 - внутренние болезни

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертационной работы на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 4 СЕН 2014

Москва - 2014

005552129

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом патологии кишечника Московского клинического научно-практического центра Департамента здравоохранения г. Москвы

Доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России

Научные консультанты:

Фомин Виктор Викторович Сырцова Людмила Ефимовна

Официальные оппоненты:

Парфенов Асфольд Иванович

Федосеев Анатолий Николаевич

Каримова Дания Юсуфовна

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится 25 сентября 2014 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в ФГБОУ ВПО «Российском университете дружбы народов». (117292, Москва, ул. Вавилова д.61, ГБУЗ ГКБ № 64 ДМЗ).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научной библиотеке) РУДН по адресу 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Диссертация и автореферат диссертации размещены на сайте www.rudn.ru

Автореферат разослан Ч^-^» %2014 г.

Ученый секретарь Л ) Г д.м.н., профессор

диссертационного совета, у КиякбаевГайратКалуевич

Актуальность проблемы

В настоящее время модернизация отечественного здравоохранения предусматривает необходимость получения полной и обновляемой в «режиме реального времени» информации о качестве медицинской помощи, в первую очередь пациентам, страдающим социально значимыми заболеваниями, среди которых важное место занимают хронические вирусные гепатиты.

Особую актуальность приобретает соответствие тактики ведения этих больных общепринятым стандартам, оценка рациональности подходов к их лечению с учетом особенностей современной клинической картины.

Хронические гепатиты вирусной этиологии - хронический гепатит С (ХГС) и хронический гепатит В (ХГВ) - характеризуются неуклонным увеличением распространенности [И.Л.Шаханина, 2008; Г.Г.Онищенко, 2009], серьезностью прогноза заболевания с развитием тяжелых осложнений, включая цирроз печени и гепато-целлюлярную карциному [Т.МтЫ-Сарра, А.Сгатиш, У.Бапйе! а1., 2010], что определяет высокую частоту инвалидизации и летальности среди молодой части населения. Диагностика ХГС и ХГВ часто затруднена и несвоевременна в виду нередко бессимптомного течения заболевания и высокой частоты внепеченочных проявлений, маскирующих основное заболевание и ведущих к позднему обращению за специализированной помощью, когда возможности иррадикации инфекции ограничены или противовирусная терапия становится вовсе невозможной (цирроз, рак печени).

Более того, многие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) -поликлиники и стационары общего профиля - не располагают необходимыми методами исследования (серологическими, вирусологическими, иммунологическими, биопрогностическими); при этом их использование не всегда возможно в рамках программ обязательного медицинского страхования, в том числе из-за отсутствия разработанных алгоритмов позиционирования данных методов на рынке платных услуг.

Внедрение вакцинации против инфекции ХГВ (С.М.СЬи, У.Р.1ла\¥, 2009) изменило соотношение между этими наиболее частыми формами хронического

вирусного гепатита с выходом ХГС на передний план в структуре заболеваемости (D.F.Stroup, J.A.Berlin, S.C.Mortonet al., Meta-analysis 2008-2011).

Изучение подходов к улучшению медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами приобретает особую актуальность с точки зрения планирования мер организационного характера, направленных на повышение качества диагностики и лечения.

В этом отношении ЛПУ общего типа могут рассматриваться в качестве приоритетной модели исследования, поскольку именно в них из-за наибольшей обращаемости больных диагноз ХГС и ХГВ нередко констатируется впервые.

Возможны разные модели наблюдения («городская», «ведомственная», «университетская») за больными вирусными гепатитами - от первичной диагностики до выбора рациональной схемы терапии и последующего длительного мониторирования.

При этом особое значение имеет расчет экономической эффективности различных схем противовирусной терапии (ПВТ) с определением наиболее оптимальных из них, при условии высокой результативности лечения, учета вне-печеночных проявлений и минимизации тяжелых осложнений.

Цель исследования: Проанализировать особенности клинической картины хронических вирусных гепатитов (ХГС и ХГВ) на современном этапе, формы диагностики и лечения в условиях существующих моделей оказания медицинской помощи этой категории больных в городе Москве - «городской», «ведомственной», «университетской» и определить наиболее оптимальную из них для практической деятельности.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и соотношение хронических вирусных гепатитов - ХГС и ХГВ - среди пациентов с заболеваниями ЖКТ, наблюдаемых в трех ЛПУ общего профиля г. Москвы - городской поликлинике, ведомственной и университетской больницах, за 10 лет (2001-2011 гг.), на основа-

нии применяемых учетных форм медицинской документации и проспективного наблюдения.

2. Изучить особенности клинической картины заболевания у больных ХГС и ХГВ на настоящем этапе с выявлением активности и стадии печеночного процесса. Сравнить эффективность существующих моделей оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами «городской», «ведомственной», «университетской» с точки зрения соответствия методов диагностики и лечения международным стандартам, определить наиболее оптимальную модель для практического применения.

3. С помощью системы SF-36 провести сравнительный анализ качества жизни больных (КЖ) хроническими вирусными гепатитами С и В до и после проведения противовирусного лечения, при наблюдении в условиях трех изучаемых моделей оказания медицинской помощи.

4. В трех моделях оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами сравнить распределение медицинских технологий по степени их значимости и доле используемых затрат на лекарственные средства с позиции ABC/VEN (VitalEssentialNon-essential) анализа и определить наиболее рациональный персонализированный подход к выбору ПВТ.

5. Проанализировать качество диагностики, эффективность лечения и формы учета больных хроническими вирусными гепатитами в ЛПУ разных типов города Москвы (поликлиник и стационаров) на основании анкетирования главных врачей этих ЛПУ, сравнить результаты опроса с данными проведенного исследования моделей оказания медицинской помощи.

6. На основе полученных данных разработать предложения по улучшению системы оказания медицинской помощи больным ХГС и ХГВ с соблюдением преемственности лечебно-диагностического процесса между поликлиникой и стационаром, стационаром и поликлиникой.

Научная новизна

Впервые на базе большого массива первичной медицинской документации и анализа результатов собственного наблюдения определены частота и соотношение хронических вирусных гепатитов С и В среди пациентов с различными заболеваниями ЖКТ, наблюдающихся в ЛПУ общего профиля — городской поликлинике, ведомственной и университетской больницах г. Москвы. Уточнены особенности клинического течения ХГС и ХГВ на современном этапе. На основании оценки проанализированного клинического материала установлено превышение частоты выявления ХГС над ХГВ, превалирование при обеих формах заболевания малоактивного течения при высокой частоте внепеченочных проявлений.

Впервые проведено сравнение эффективности существующих моделей оказания медицинской помощи - «городская», «ведомственная», «университетская» - по разделам диагностики, противовирусного лечения и оценки качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами. Определена наиболее оптимальная схема ведения этих больных, основанная на преемственности наблюдения от этапа постановки диагноза до выбора рациональной терапии и последующего диспансерного учета, сочетающая в себе «университетскую» и «ведомственную» модели. Предлагаемая модель подразумевает регламентацию диагностических и лечебных мер в соответствии с формой вирусного гепатита (ХГС, ХГВ) и имеет конечной целью минимизацию осложнений и поддержание качества жизни больных.

С помощью АВС/УЕЫ-анализа (УкаШззеп^аМоп-еББеп^а!: жизненно важные, необходимые, второстепенные лекарственные средства) впервые определен фактический объем расходования средств на лекарственные средства (ЛС) у больных хроническими вирусными гепатитами с уточнением перечня препаратов, рекомендуемых этой категории больных к обязательному применению в поликлинике и стационаре общего профиля для достижения оптимальных результатов.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования особенностей современной клинической картины и течения хронического вирусного гепатита показано, что соблюдение международных стандартов обследования с обязательной расшифровкой внепеченочных проявлений приводит к сокращению сроков диагностики и своевременному началу этиотропной терапии. Эта тактика позволяет сократить число осложнений ХГС и ХГВ и, в конечном итоге, количество больных с циррозом печени, развившимся в исходе ХГС или ХГВ.

По результатам анализа диагностики и лечения на первом месте оказалась «университетская» модель, где уровень соответствия ПВТ международным стандартам достигал 92%, в «ведомственной» модели - 52% , в то же время в «городской» модели - 36%.

В результате определена перспективная модель на основе « университетской» и «ведомственной» моделей для раннего выявления и рационального ведения больных хроническими вирусными гепатитами с повышением роли гастроэнтеролога /гепатолога на всех этапах течения болезни с целью предупреждения тяжелых осложнений и улучшения качества жизни больных.

Данная модель может быть взята за основу при реализации мер по повышению качества медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами в рамках программы модернизации здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1. Преобладание малосимптомных форм ХГС и ХГВ, увеличивающееся число системных внепеченочных проявлений, часто расценивающихся как другие заболевания, ведёт к недооценке истинной частоты выявления хронических вирусных гепатитов, позднему обращению больных за специализированной помощью, нередко уже на малокурабельных стадиях (цирроз, рак печени).

2. Важным условием ведения больных ХГС и ХГВ является соблюдение международных рекомендаций по диагностике и лечению с акцентом на внепе-ченочные проявления, что более полно реализовано в «университетской» модели оказания медицинской помощи больным, где отмечено сокращение сроков диагностики до 2-х месяцев (в «ведомственной» модели ХГС- 2 года и ХГВ- 1,7 года; в «городской» ХГС- 2 года, ХГВ- 2,5 года) и высокий уровень УВО - 75,9% для ХГС, 40 % для ХГВ (в «ведомственной» модели ХГС-39,3% и ХГВ- 22,1%; в «городской» ХГС-28%, ХГВ- 9,7%); неудовлетворительные результаты лечения ХГС и ХГВ в «городской» модели объясняются, прежде всего, несоответствием применяемых схем ПВТ международным рекомендациям и применением гепатопротекторов.

3. Согласно исследованию по шкале SF 36 качество жизни больных ХГС и ХГВ повышается практически до уровня здоровых людей по большинству параметров (ФФ - (физическое функционирование), РФФ - (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием), ОЗ - (общее состояние здоровья), РЭФ - (ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием) после эффективной ПВТ, проведенной в соответствии с международными рекомендациями, что наблюдалось главным образом, в «университетской» модели.

Фармакоэкономический АВС/ VEN-анализ также свидетельствует о преимуществе «университетской» модели оказания медицинской помощи больным ХГС и ХГВ по объему затрат и распределению JIC с наиболее высокой долей использования современных противовирусных препаратов (важных -категории V - 86,6% при лечении ХГС и 95% при лечении ХГВ).

4. Для совершенствования оказания медицинской помощи больным ХГС и ХГВ необходим унифицированный подход, включающий рациональную модель (алгоритм) ведения больных; оптимальной по эффективности является модель, сочетающая возможность организации процесса диагностики и лечения в соответствии с международными рекомендациями при обеспе-

чении преемственности наблюдения за больным ХГС и ХГВ с повышением на всех этапах роли гастроэнтеролога/гепатолога.

Апробация работы

Апробация проведена 18 октября 2013 г. на совместном заседании кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры общественного здоровья и профилактической медицины ФППОВ, лаборатории изучения ревматологических проблем заболеваний печени НИИ Ревматологии РАМН, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей, отдела нефрологии НИЦ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично проведено обследование и лечение 98 больных с ХГС и ХГВ, изучены особенности современной клинической картины и течения, в том числе клинический полиморфизм внепечёночных проявлений исследуемых инфекций. Автором проведен обзор литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, осуществлен сбор клинико-статистической информации с сформированием базы данных, проведена мате-матико-статистическая обработка. Так же лично автором выполнены анализ, изложение полученных данных, разработка модели медицинской помощи больным ХГС и ХГВ, оценка медицинской эффективности предложенной модели, формулирование выводов и практических рекомендаций, а также публикация результатов исследования.

Внедренне результатов

Результаты исследования используются в практической работе гепатоло-гического отделения Университетской Клинической Больницы №3 (Клиники внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева), в лекционном

курсе и практических занятиях кафедры терапии и профболезней МПФ, кафедры общественного здоровья и профилактической медицины факультета управления и экономики здравоохранения, а также НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, в работе «школы гепатолога» на базе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева, с целью повышения квалификации по гепатологии врачей терапевтов и гастроэнтерологов. Материалы исследования использовались при формировании проекта приказа № 415 Мин-здравсоцразвития об «оказании медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, в журналах, рецензируемых ВАК, - 14 и в международных журналах 2.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, восьми подглав описания результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций и изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками. Список литературы включает 204 источника, из них 132 отечественных и 72 иностранных авторов.

База проведения исследования

Исследование проводилось в 3-х ЛПУ г. Москвы: 1) городская поликлиника (обслуживает проживающих на прикрепленной территории пациентов по системе ОМС); 2) ведомственная Клиническая больница №1 (стационар общего профиля, состоящий из 2 терапевтических, 2 неврологических, кардиологического и поликлинического отделений; обслуживает прикрепленный спецконтингент - 40%, коммерческих больных - 30%, пациентов по ДМС - 30%); 3) Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней

им. Е.М.Тареева ГБОУ ВПО 1-го МГМУ им. И.М.Сеченова - УКБ №3 (многопрофильный стационар, включает общетерапевтическое, пульмонологическое, нефрологическое, гепатологическое и поликлиническое отделения; 80% больных проходят обследование и лечение по системе ОМС, 20% - обследуются и лечатся на коммерческой основе).

Автор выражает глубочайшее уважение и благодарность научным консультантам профессору В.В.Фомину, профессору Л.Е.Сырцовой за неоценимую помощь в работе.

Автор признателен академику РАН, профессору Н.А.Мухину за оказанное доверие и возможность выполнения работы в клинике нефрологии внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева (УКБ №3).

Содержание работы Материалы и методы исследования

Согласно цели и задачам работы изучена литература, в том числе нормативные и законодательные акты, касающиеся организации медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами, на этом основании разработана методика изучения существующих форм/моделей оказания медицинской помощи больных ХГС и ХГВ и определен план исследования, который включал несколько последовательных этапов:

1. Среди гастроэнтерологических больных, наблюдавшихся в 3-х указанных ЛПУ г. Москвы в период с 2001 г. по 2011 г., отобраны больные с диагнозом хронического вирусного гепатита С (ХГС) и хронического гепатита В (ХГВ), при этом учитывали существующие нормативные документы - приказ №238 от 2000 г., приказ №44 от 2007 г., приказ №415 от 2010 г., регламентирующие оказание медицинской помощи этим больным. Отбор проводился на основе учетных форм государственного статистического наблюдения: талона амбулаторного пациента - форма №025-12/у, статистического талона для регистрации заключительных диагнозов - форма №025-02/у, статистическая карта выбывшего из стационара - форма №066/у, контрольная карта дис-

пансерного наблюдения - форма № 030/у-04 из 3 ЛПУ г. Москвы. Всего проанализировано 135 871 единиц наблюдения, что соответствует 33967 больным с патологией ЖКТ (изучались карта амбулаторного или и/б стационарного больного). При анализе истории болезни обязательно принимались во внимание факторы риска развития вирусных гепатитов, наличие внепеченочных проявлений, степень и стадия печеночного процесса, оцененных по клинико-лабораторным данным и с помощью ПЦР диагностики и биопрогностических-неинвазивных методов исследований - фибромакса и эласторгафии, а также биопсии печени.

2. Из общего количества вышеуказанных 33967 больных с патологией ЖКТ выделен 2021 больной с ХГС и ХГВ, далее методом квотной выборки (модель воспроизводит структуру генеральной совокупности по % изучаемых признаков) нами были проанализированы данные о 507 больных хроническими вирусными гепатитами - 323 с ХГС и 184 с ХГВ. Репрезентативность научного материала обеспечена его оптимальным усредненным объемом выборки и бес-повторностью.

Затем методом стратометрического отбора (больные делятся на группы, обладающие определенными характеристиками с учетом целей и задач иссле-дования)507 больных рандомизированы в 3 группы / модели наблюдения за больными вирусными гепатитами (табл.1):

«Городская», по этой модели наблюдалось 143 больных (79 с ХГС и 64 с ХГВ) - группа 1. Начало наблюдения - в поликлинике у терапевта, при подозрении на вирусный гепатит больной обычно направляется к инфекционисту, который либо продолжает наблюдать/лечить его амбулаторно (чаще), либо дает направление в стационар по профилю (реже). При этом гастроэнтеролог поликлиники не обязательно участвует в наблюдении этих больных, поскольку они традиционно считаются «инфекционными». После направления больного в ин-

фекционный стационар преемственность наблюдения на этом этапе часто утрачивается и дальнейшая судьба больного не прослеживается.

• «Ведомственная», по этой модели наблюдалось 233 больных (160 с ХГС и 73 с ХГВ) - группа 2. Начало наблюдения - в ведомственной поликлинике у терапевта, где больному ставится предположительный диагноз хронического вирусного гепатита, затем он направляется к гастроэнтерологу поликлиники, который обычно переводит больного в стационар для уточнения стадии болезни и определения тактики лечения. Постстационарный этап лечения осуществляется в условиях той же поликлиники, то есть больной прослеживается на всех этапах болезни.

• «Университетская», по этой модели наблюдался 131 пациент (84 с ХГС и 47 с ХГВ) - группа 3. Начальное обследование - у терапевта и гастроэнтеролога в поликлинике, обычно по месту жительства, и затем в поликлиническом отделении университетской клинической больницы, где больному устанавливают/подтверждают диагноз ХГС или ХГВ. Дальнейшее наблюдение/лечение осуществляется в гастроэнтерологическом отделении университетской клиники, где уточняют стадию болезни, спектр и выраженность внепеченочных проявлений (с привлечением других специалистов, которыми располагает УКБ), оказывают соответствующую каждой стадии высокоспециализированную помощь, которая часто (но не всегда) затем продолжается в условиях поликлинического отделения клиники. То есть все этапы лечения и его результаты контролируются специалистами гастроэнтерологом-гепатологом и научными сотрудниками, работающими в данной университетской клинике.

3. Для оценки физического и психического здоровья — качества жизни (КЖ) пациентов ХГС и ХГВ - использовали систему анкетирования БР-Зб, содержащую 36 вопросов по 8 шкалам до и после проведения противовирусного лечения (ПВТ). С помощью этой системы анкетирования было опрошено 166 больных ХГС и ХГВ, в том числе 44 — из группы 1, 72 — из группы 2, 50 — из группы 3.

Таблица 1

Распределение больных ХГС и ХГВ по группам в зависимости от модели наблюдения

Группа / модель наблюдения ХГС (п) ХГВ (п) Всего (п)

1 -«городская» 79 64 143

2 - «ведомственная» 160 73 233

3 - «университетская» 84 47 131

Всего (п) 323 184 507

4. Для анализа существующего положения дел по оказанию медицинской помощи, качеству обследования/диагностики и лечения больных с ХГС и ХГВ в ЛПУ г. Москвы было опрошено 72 руководителя ЛПУ. Для этого была применена оригинальная анкета, состоявшая из 15 вопросов, касающихся статистического учета больных с хроническими вирусными гепатитами, оснащенности ЛПУ диагностическими методами исследования, в том числе современными неинвазивными технологиями, необходимыми лекарственными средствами, возможностью консультативной помощи, повышения квалификации врачей гастроэнтерологов/гепатологов.

5. Проведена клинико-экономическая оценка распределения медицинских технологий по степени их значимости и доле затрат на лекарственные средства, используемые при ведении больных вирусными гепатитами, с позиции ABC/VEN (VitalEssentialNon-essential) анализа в каждой модели ЛПУ.

6. Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводились с помощью программы StatisticaforWindows 6.0 (StatSoftlnc.). Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные - с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]).

Программа проведенного исследования - использованные методы, единицы наблюдения, источники получения информации в соответствии с задачами исследования - приведена в таблице 2.

Таблица 2

Программа проведенного исследования

Задача Источник Метод Единица наблюдения Количество

Анализ распространенности ХГС и ХГВ, среди пациентов с заболеваниями ЖКТ Форма Гос. Стат. отчетности Аналитический метод выборочного непосредственного наблюдения страто-метрический отбор Статгалоны для регистрации закл. диагнозов, талон амбулаторных пациента, стат. карта выбывшего из стационара Всего 135871, что соответствует 33967 гастроэнтерологическим пациентам,

Анализ историй болезни и амбулаторных карт больных ХВГ с учетом группы / модели наблюдения История болезни, амбулаторная карта Метод квотной выборки, метод страто-метрического отбора Пациент с ХГС или ХГВ 507 больных разделены на группы: 143 - группа 1 233 - группа 2 131 - группа 3

Анализ качества жизни больных ХГС и ХГВ Данные анкеты 5Р-36 Социологический (анкетирование 5Р-36) Статистический анализ Пациент с ХГС или ХГВ Всего 166 больных ХГС и ХГВ: 44 - из группы 1 72 - из группы 2 50 - из группы 3

Анализ качества оказания медпомощи больным ХГС и ХГВ Оригинальная анкета Метод стандартизированного интервью статистический Главврачи и их заместители Всего 72 руководителя ЛПУ

Сравнительный фар-макоэкономический анализ лечения История болезни, амбулаторная карта АВС/УЕМ-анализ Фармпрепараты у пациентов ХГС и ХГВ Всего 507 больных ХГС и ХГВ: 143 -группа 1 233-группа2 131 - группаЗ

Разработка модели оказания медпомощи больным ХГС и ХГВ Аналитический метод

Для оценки статистической достоверности различий между группами применялись методы: Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса, хи-квадрат (при необходимости - критерий Фишера). Уровень достоверности был принят как достаточный при р < 0,05; в случае множественных сравнений использовали поправку Бонферрони.

Результаты исследования и их обсуждение 1. Распространенность ХГС и ХГВ среди больных ЖКТ и факторы риска инфицирования.

На основании изучения отчетности 3-х ЛПУ г. Москвы нами оценена заболеваемость хроническими вирусными гепатитами по отношению к патологии ЖКТ (рис.7).

Рис.1. Динамика выявляемости вирусных гепатитов среди больных с заболеваниями ЖКТ (на 1000 больных ЖКТ) за 10 лет (2001-2010 гг.)

Среди общего числа пациентов с болезнями ЖКТ количество больных с хроническими вирусными гепатитами в исследуемых ЛПУ в течение 10 лет увеличилось с 10 (на 1000 больных с заболеваниями ЖКТ) в 2001 г., до 64 -в 2010 г. Если в 2001 г. соотношение ХГС и ХГВ было примерно одинаковым, то в последующий период отмечено волнообразное нарастание заболеваемости ХГС: количество больных ХГС увеличилось с 5 (на 1000 пациентов с болезнями ЖКТ) в 2001г. до 46 в 2010г. В то же время темпы увеличения выявляемости ХГВ за этот же срок были меньшими - с 5 до 18 (на 1000 пациентов с болезнями ЖКТ). Соотношение ХГС и ХГВ к 2010 году составило 2,5:1 (р=0,005).

Результаты проведенного исследования, выявившего изменение в последние годы соотношения между ХГС и ХГВ в пользу ХГС, совпадают с данными государственного доклада о санитарно-эпидемиологической обстановке в России за 2010 год. Увеличение распространенности ХГС, скорее всего, связано с ростом наркомании и сочетанного инфицирования ВИЧ и ХГС, кроме того, с высоким уровнем ОГС в конце 1990-х годов. Несомненную роль в изменении

распределения между ХГС и ХГВ сыграло внедрение вакцинации против вируса гепатита В. В целом на основании первого этапа проведенного исследования можно заключить, что используемые в практике здравоохранения формы первичной медицинской документации отвечают требованиям статистического учета больных с хроническими вирусными гепатитами и отражают реальную ситуацию о распространенности вирусных гепатитов и их соотношении в популяции.

Анализ факторов риска инфицирования вирусами гепатита С и В в трех обследованных нами группах пациентов подтвердил высокую частоту «парентерального фактора». Среди предполагаемых причин инфицирования вирусными гепатитами, на первом месте оказалась наркомания, на втором - медицинские манипуляции (рис.2).

so 40

20 О

life

П парентеральный фактор

I медицинские манипуляции

□ половой путь

Рис.2. Факторы риска инфицирования ХВГ среди обследованных больных (на 100 обследованных больных)

2. Общая характеристика больных ХГС и ХГВ Пациенты, вошедшие в 1-ю 2-ю и 3-ю группы, сравнимы по возрасту и полу, во всех 3-х группах преобладали мужчины (табл.3,4).

Клиническая характеристика ХГС у больных в исследуемых группах

Во всех исследуемых группах больных отмечена четкая тенденция в сторону уменьшения активности печеночного процесса, так низкая активность ( ACT не более 2 норм) в первой группе выявлена в 62%, во второй в 70,6%, в третьей 78,6%. В нашем исследовании общая частота внепеченоч-

ных проявлений ( криоглобулинемия , кожный васкулит, хронический гло-мерулонефрит, суставной синдром) нарастала от первой группы к третьей группе и составила в группе 1- 18,9%, по группе 2- 23,8%, в группе 3 - 41,7% и развитие осложнений криоглобулинемического синдрома в группе 1 составило 4,5%, в группе 2- 3,2% в группе 3 - 1,3% ( нефрит, ХНП, язвенно-некротический васкулит) что, возможно, связано с квалифицированной ранней оценкой клинических проявлений специалистами университетской клиники. Наличие внепеченочных проявлений ХГС может служить фактором, затрудняющим раннюю диагностику, своевременное лечение и способствовать большой частоте осложнений, (табл.5).

Несмотря на то, что компенсированный цирроз печени (ЦП)- группа А по Чайлд- Пью- чаще определялся у больных 1-ой группы, разница между группами оказалась недостоверной, так частота ЦП по клиническим данным составляет до 19% в группе 3; 21,3% и 34,2% в группах 2 и 1. У больных ХГС с криоглобулинемией частота выявления цирроза печени, при первичном обследовании составляет около 40%, что должно учитываться при составлении плана обследования и лечения этих больных. (табл.6)

Таблица 3

Распределение больных ХГС по возрасту и полу

Группа 1 N=79 Группа 2 N=160 Группа 3 ^ 84 Р

общ. 1-2 1-3 2-3

Возраст 45,0 [43,0; 49,41 41,2 [36,6; 42,01 38,0 [36,1; 41,31 0,105 >0,05 >0,05 >0,05

Пол:

ж 29 / 36,7% 45/28,1% 36/42,9% 0,059 >0,05 >0,05 >0,05

м 50 / 63,3% 115/71,9% 48/57,1%

Таблица 4 Распределение больных ХГВ по возрасту и полу

Группа 1 N=64 Группа 2 N=73 Группа 3 N=47

общ. 1-2 1-3 2-3

Возраст 43,0 [41,6; 49,21 40,0 [41,2;47,51 45,0 [39,4; 46,4] 0,051 >0,05 >0,05 >0,05

Пол:

ж 28/43,8% 26/35,6% 19/40,4% 0,620 >0,05 >0,05 >0,05

м 36 / 56,2% 47 / 64,4% 28 / 59,6%

Таблица 5

Клиническая характеристика ХГС у больных в исследуемых группах

Группа 1 N=79 Группа 2 N= 160 Группа 3 N=84 Р

общ. 1-2 1-3 2-3

Цитолитическая активность (ACT и АЛТ):

до 2 норм 49 62,0% 113 70,6% 66 78,6% 0,067 >0,05 >0,05 >0,05

до 4-5 норм 30 38,0% 46 28,8% 18 21,4%

Внепеченоч-ные проявления 15 18,9% 38 23,8% 35* 41,7% >0,05 >0,05

* — различия достигли статистически значимого уровня

Таблица 6

Цирроз печени по клиническим данным у больных ХГС в исследуемых

группах

Группа 1 N=79 Группа 2 N=160 Группа 3 N=84 Р

общ. 1-2 1-3 2-3

Цирроз 27 34,2% 34 21,3% 16 19,0% 0,094 >0,05 >0,05 >0,05

Стадия печеночной недостаточности по Чайлду-Пью:

А 24 87,3% 31 90,6% 15 95,2% 0,205 >0,05 >0,05 >0,05

В 3 12,7% 3 9,4% 1 4,8%

С 0 0 0

* - различия достигли статистически значимого уровня

Клинические характеристики больных с ХГВ исследуемых групп

Наибольшая цитолитическая активность (повышение содержания аминотрансфераз в сыворотке крови более 2 норм) достоверно чаще выявлялась у пациентов 1-ой (75%) по сравнению со второй и третьей группами, где такой уровень ACT и АЛТ имел место у 48,0% и 55,3% соответственно.

Внепеченочные проявления (кожный васкулит, суставной синдром, узелковый периартериит) достоверно чаще встречались у больных 3-й группы (36,2%) по сравнению с 1-й (14,1%) и 2-й (30,1%) группами (р=0,02) а частота осложнений (легочные кровотечения, нефрит) составила в группе 1 - 6%, в группе 2 - 6,2%, в группе 3 - 7,3%. (табл. 7).

Цирроз печени у пациентов 1-й группы наблюдался в 15,6% ( по Чайлд-Пью группа А-50%, группа В -50%), во 2-й группе - в 6,8% ( группа А- 100%), и в 3-й группе - в 12,8% ( группа А- 83%) (р=0,14).( табл.8).

Таблица7

Клинические характеристики больных с ХГВ исследуемых групп

Группа 1 14= 64 Группа 2 N=73 Группа 3 14= 47 р

общ. 1-2 1-3 2-3

Цитолитическая активность (АСТ и АЛТ):

до 2 норм 16 25,0% 38 52,0% 21 44,7% 0,005* 0,002* 0,049" 0,547

до 4-5 норм 48 75,0% 35 48,0% 26 55,3%

Внепеченочные проявления 9 14,1% 22 30,1% 17 36,2% 0,019* 0,041" 0,013* 0,625

* - различия достигли статистически значимого уровня

# - различия могут считаться достоверными без учета множественных сравнений, с учетом множественных сравнений - различия не достигают статистически значимого уровня

Таблица 8

Цирроз печени по клиническим данным у больных ХГВ в исследуемых

группах

Группа 1 ^ 64 Группа 2 N=73 Группа 3 ^ 47 Р

общ. 1-2 1-3 2-3

Цирроз печени 10 15,6% 5 6,8% 6 12,8% 0,146 >0,05 >0,05 >0,05

Стадия печеночной недостаточности по Чайлду-Пью:

А 5 50% 5 100% 5 83,3% 0,010* 0,012* 0,065 0,729

В 5 50% 0 0% 1 16,7%

С 0 0 0

* - различия достигли статистически значимого уровня

Таким образом, выявленные закономерности течения ХГС и ХГВ свидетельствуют о доминирующем латентном и малосимптомном течении хронических вирусных гепатитов, при ХГС - во всех группах (до 78,6 %), а при ХГВ в половине случаев (в группе 2 и 3) характеризуется минимальной активностью печеночного процесса с тенденцией к увеличению частоты внепеченочных проявлений (от группы 1 к группе 3). Сравнение частоты внепеченочных проявлений показало, что криоглобулинемия встречается в 23 % у больных с ХГС, у пациентов с ХГВ только в 5,6%. Установлено, что у больных ХГС с крио-глобулинемией по сравнению с больными ХГВ отмечается не только большая частота, но и более широкий спектр внепеченочных проявлений, что подтверждает роль криоглобулинемии как важного механизма их развития.

3. Методы, применяемые для диагностики ХГС и ХГВ и мониторирования

течения заболевания

Период диагностики ХГС от первого обращения за медицинской помощью, при котором выявлены НСУ аЬ, до установления точного диагноза в 1-й группе составил 2,0 [2,8; 5,4], во 2-й -2,0 [3,3; 5,3], в 3-ей - 0,17 [0,17; 0,28] лет (различия между группами р 1-3 <0,05, р 2-3 <0,01). Период от первого обращения за медицинской помощью до установления точного диагноза ХГВ в 1-й— 2,5 [1,8; 2.6] лет во 2-й - 1,7 [0,8; 7,5], в 3-ей группе составил 0,25 [0,18; 0,25] (р 1-3 <0,05, р 1-2 <0,05) (рис.3).

Рис. 3. Длительность диагностического процесса в группах больных ХГС и ХГВ (в годах)

годы 3

2,5 -2 1.5 1 -0,5 0

2,5 р <0,05

2 2 1,7

р <0,01

0,17 О.25 I-1 I

□ ХГС

□ ХГВ

группа1 п=143

группа2 п=233

группаЗ п=131

То есть самый короткий период до диагноза отмечен у больных 3-ей группы (как с ХГС, так и с ХГВ) - «университетская» модель, располагающая современными диагностическими технологиями и высококвалифицированными специалистами.

Нами выявлены существенные различия между группами/моделями наблюдения по объему используемых диагностических методов исследования. Обоснованность применения диагностических методов сопоставлена с международными рекомендация и подтверждена экспертной оценкой (в роли экспертов выступали заведующие отделениями, а так же сотрудники ЛПУ, имеющие ученые степени к.м.н и д.м.н.).

Сравнение всего арсенала методов, применяемых для диагностики ХГС и ХГВ, показало, что он был более широким в группе 3 - университетская модель, за счет использования более новых прогрессивных технологий эластогра-фии и фибромакса (соответственно 70,2% и 32,1%) особенно у больных с ХГС и (38,3% и 21,3% соответственно) при ХГВ. Близкие к 3-ей группе показатели по частоте применения фибромакса при ХГС отмечены в группе 2 - ведомственная модель (22,5%), но по частоте использования эластографии у больных ХГС (11,3%) группа 2 значительно уступала группе 3 (р<0,001). В обеих группах эти методы исследования значительно реже применялись при ведении больных ХГВ, разница между группами 3 и 2 была достоверной только по частоте использования эластографии (соответственно 38,3 и 16,4%; р<0,017). В группе 1 - городская модель - использование этих технологий ограничивалось лишь отдельными случаями и только у больных ХГС.

Биопсия печени при проведении диагностического процесса, уступала по частоте применения современным неинвазивным биопрогностическим технологиям в группах 2 и 3 (ведомственной и университетской) по причине уже доказанного соответствия эффективности этих методов. Лишь в группе 1 (городская модель) биопсия печени выполнялась хотя и редко (в 10,1% при ХГС и 7,8% при ХГВ), но чаще чем эластография и фибромакс (4,2%, 5,1%, при ХГС

и 0% при ХГВ), что свидетельствует о задержке внедрения данных методов исследования в практическую деятельность этого типа ЛПУ.

Таблица 9

Частота основных использованных методов диагностики и мониторинга

в 3-х группах больных ХГС

Группа 1 ^ 79 Группа 2 ^ 160 Группа 3 N=84 Р

общ. 1-2 1-3 2-3

ПЦР кач. 63 79,7% 119 74,4% 76 90,5% 0,01* >0,05 >0,05 <0, 001 *

ПЦР колич. 48 60,8% 111 69,4% 80 95,2% 0,01* >0,05 0,01* 0,0 1*

НСУ АЬ 74 93,7% 150 93,8% 80 95,2% 0,162 >0,05 >0,05 >0, 05

Фибромакс 4 5,1% 36 22,5% 27 32,1% <0,001* 0,002* <0,001* >0, 05

Эластогра-фия 7 4,2% 18 11,3% 59 70,2% <0,001* >0,05 <0,001* <0, 001 *

Биопсия 8 10,1% 9 5,6% 12 14,3% 0,052 >0,05 >0,05 >0, 05

* - различия достигли статистически значимого уровня

Что касается ПЦР повторного мониторирования ХГС и ХГВ, то «качественная» ПЦР применялась в подавляющем большинстве случаев в рамках всех трех моделей оказания медицинской помощи, за исключением группы 1 (городская модель), где для диагностики ХГВ «качественная» ПЦР использовалась только у 50% больных.

Частота применения «количественной» ПЦР для определения вирусной нагрузки нарастала от 1-ой группы (60,8% среди больных ХГС и 42,2% среди больных ХГВ) ко 2-ой группе (соответственно 69,4% и 63,0%) и особенно к группе 3 (соответственно 95,2% и 89,4%), что является дополнительным свидетельством преимущества этих двух моделей («ведомственной» и «университетской») оказания медицинской помощи (табл.9,10).

Таблица 10

Частота основных использованных методов диагностики и мониторинга в 3-х группах больных ХГВ

Группа 1 N=64 Группа 2 N=73 Группа 3 N=47 Р

общ. 1-2 1-3 2-3

ПЦР кач. 32 50,0% 63 86,3% 47 100,0% <0,001* <0,001 * <0,001* 0,021"

ПЦР ко-лич. 27 42,2% 46 63,0% 42 89,4% <0,001* 0,023" <0,001* 0,003*

Фибромакс 2 3,1% 8 11,0% 10 21,3% 0,010* >0,05 0,006* >0,05

Эласто-графия 3 4,7% 12 16,4% 18 38,3% <0,001* >0,05 <0,001* 0,013*

Биопсия 5 7,8% 10 13,7% 10 21,3% 0,123 >0,05 >0,05 >0,05

* — различия достигли статистически значимого уровня

# - различия могут считаться достоверными без учета множественных сравнений, с учетом множественных сравнений - различия не достигают статистически значимого уровня

1. Терапия ХГС и ХГВ в исследуемых группах

Нами проведен анализ частоты применения и качества ПВТ у пациентов с ХГС и ХГВ 3-х групп/моделей наблюдения.

Среди 507 пациентов с хроническими вирусными гепатитами ПВТ проводилась 84,2% (420 больных) - 61,5% (88 больных) из группы 1, 89,3% (208 больных) из группы 2, и 94,7% (124 больных) из 3 группы. ПВТ не получали 87 пациентов (из 1-ой группы- 55, из 2-ой групп -25, 3-ой группы -7 пациентов, в том числе 47 с ХГС и 40 с ХГВ) по причинам наличия тяжелой депрессии, продолжающегося употребления психоактивных веществ, еще у 10%- по неустановленным причинам (рис.4).

□ лечатся

□ не лечатся

Рис. 4. Охват противовирусной терапией (ПВТ) больных ХГС + ХГВ 3-х групп/моделей наблюдения (п= 507)

Обоснованность применения схем противовирусного лечения (ПВТ) сопоставлена с международными рекомендациями и подтверждена экспертной оценкой (в роли экспертов выступали заведующие отделениями, а также научные сотрудники ЛПУ, имеющие ученые степени к.м.н. и д.м.н.). Нами проведен анализ соответствия «международным стандартам» схем противовирусного лечения (ХГС и ХГВ); для больных ХГС применяли пегилиро-ванные интерфероны и рибавирин. Длительность лечения зависела от генотипа вируса и составляла от полугода до года; для больных ХГВ применялась монотерапия аналогами нуклеозидов (адефовир, энтекавир, ламивудин и др.), длительность курса лечения в нашем наблюдении колебалась от 1 года до 3 -х лет. (таб. 11,12)

Среди больных, получающих лечение, лечение было прервано в 1-й группе у 1/3 больных (32 (22,4%)) и значительно реже во 2-й и 3-й группах -40 (17,2%) и 20 (15,3%). р1_з<0,05.

Таблица11

Характеристика лечения больных ХГС в исследуемых группах

Группа 1 ^ 57 Группа 2 ^ 140 Группа 3 ^ 79 Р

общ. 1-2 1-3 2-3

Интерферон (монотерапия) 14 24,6% 3 2,1% 0 0 <0,001* <0,001* <0,001* >0,05

Интерферон + рибавирин 28 49,1% 82 58,8% 21 26,6% 0,001* >0,05 >0,05 <0,001*

Пегинтерферон + рибавирин 4 7,0% 55 39,3% 58 73,4% <0,001* <0,001* <0,001* <0,001*

61,5 % 38,5 89,3 % 94,7 %

группа1 л=143 группа2п=233 группа3п=131

Гепато-протекторы 11 19,3% 0 0 0 0 <0,001* <0,001* 0,001* >0,05

Сочетание ПВТ 31 82 0

с гепато- 54,4% 58% 0 <0,001* >0,05 <0,001* <0,001*

протекторами

Лечение прервано 21 26,6% 25 17,9% 10 11,9% 0,026* 0,04" 0,034" >0,05

* — различия достигли статистически значимого уровня

# - различия могут считаться достоверными без учета множественных сравнений, с учетом множественных сравнений - различия не достигают статистически значимого уровня

Таблица 12

Характеристика лечения больных ХГВ в исследуемых группах

Лекарственные препараты Группа 1 N=31 Группа 2 N=68 Группа 3 ^ 45 Р

общ. 1-2 1-3 2-3

Пегилирован-ный интерферон 5 16,1% 9 13,2% 5 11,1% 0,617 >0,005 >0,005 >0,005

Аналоги нук-леозидов 18 58,0% 54 79,4% 40 88,9% 0,006* 0.049" 0,005* >0,005

Только гепато-протекторы 8 25,9% 5 7,4% 0 <0,001* 0,028" 0,001* 0,163

Гепатопротек-торы + аналоги нуклеозидов 6 9,4% 9 13,2% 2 4,3% 0,124 >0,005 >0,005 >0,005

Лечение прервано 13 41,9% 15 22,1% 8 17,8% 0,043" >0,005 0,040" >0,005

* - различия достигли статистически значимого уровня

# - различия могут считаться достоверными без учета множественных сравнений, с учетом множественных сравнений - различия не достигают статистически значимого уровня

Среди 420 пациентов ПВТ соответствовала международным стандартам лишь у 1/3 (32- 36,4%) пациентов группы 1, у половины (109 - 52,4%) группы 2 и большинства (114 - 91,9%) - группы 3. Различия достигли статистически значимого уровня (р1-з< 0,001, рг-з<0,05) (рис.5).

Рис. 5. Соответствие международным стандартам ПВТ, проводимой

1 Здесь и далее. При сравнении трех групп применяется поправка Бонферони, т.е. Ркрит-^О^ОЗ/З,

Ркрит.0,017

□ не соответствует

□ соответствует стандартам

Рис. 5. Соответствие международным стандартам ПВТ, проводимой у больных с ХГС и ХГВ в группах 1,2,3 (ХГС+ХГВ п= 420)

Пациенты, при лечении которых допускались отклонения от общепризнанных стандартов, например, одновременно с ПВТ использовались гепато-протекторы (37 больных из 1 группы, и 92 больной из 2 группы и 2 больных из 3 группы), или пегилированные интерфероны заменялись интерфероном короткого действия (8 больных из 3 группы), а также назначались гепатопро-текторы (19 больных из 1 группы и 8 больных из 2 группы), не включались в группу соответствия международным стандартам.

Анализ эффективности терапии больных ХГС, позволил отметить, что устойчивый вирусологический ответ (УВО) в 1-й группе достигнут только у 16 человек (28%), в 2-й группе - у 55 (39,3%), в 3-й группе у 60 человек (75,9%) (рю <0,001, рз-з <0,05).

Доля рецидивов в 3-й группе значительно меньше 16 пациентов (20,3%), по сравнению с 1-й у 37 человек (64%) и 2-й у 85человек (60,7%) (рм <0,001, Р2-з <0,05).

Показатель эффективности терапии ХГВ также был наилучший в 3-й группе. Так, УВО в 3-й группе был достигнут у 15 человек (40,0%), в 1-й у 3 человек (9,7%) , во 2-й у 15 человек (22,1%) (р1-3 <0,001, р2-3 <0,05). Частота рецидивов ХГВ достоверно чаще выявлялась в группе 1 (61,3%) по сравнению со 2 и 3 группами (44,1% и 37,8%) (рис.6).

группа1п=88 группа2п=208 группаЗп=124

хгс хгв

80 - /о р <0,01 р 0,05

ои ~ —

20 п -

Г :

1 2 3 1 2 3

□ у во % 28 39,3 75,9 9,7 22,1 40

□ рецидив % 64 60,7 20,3 61,3 44,1 37,8

Рис. 6. Эффективность терапии ХГС и ХГВ в исследуемых группах

На основании анализа эффективности существующих моделей медицинской помощи пациентам с хроническим гепатитом С и В наиболее оправданными являются сочетание 2-ой и 3-ей модели.

Согласно этой сочетанной модели, оптимальной следует признать следующую схему ведения больных с хроническими вирусными гепатитами: терапевт (осуществляет скрининг) - инфекционист (проводит дообследование и исключает острый вирусный гепатит) - гастроэнтеролог - гепатолог устанавливает окончательный диагноз хронического вирусного гепатита, оценивает степень и стадию поражения печени и, назначает лечение и в дальнейшем наблюдает за пациентом. Эта схема допускает перестановку этапов наблюдения у специалистов. (Рис.7)

Рис. 7. Организация наблюдения за больными ХВГ

5. Оценка качества жизни больных ХГС и ХГВ разных групп/моделей

Для решения одной из задач работы - оценки КЖ больных разных групп -в динамике были изучены анкеты 168 пациентов (113- ХГС и 55- ХГВ), в том числе 44 группы 1 - (городская модель), 72 группы 2 - (ведомственная модель), 52 группы 3 - (университетская модель). Среди этих 168 пациентов, отобранных методом случайной выборки, сопоставимых по полу и возрасту, средний возраст 34 года (28±41). Группу контроля составили 60 здоровых студентов, не имевших хронических заболеваний печени.

Показатели КЖ исследовались до начала ПВТ и после проведения ПВТ по универсальному опроснику БР-Зб, который был предложен Российским Международным Центром в 1999 году как русскоязычный вариант международного опросника БР-Зб.

Опросник предусматривает изучение наиболее значимых социально-медицинских параметров КЖ с учетом особенностей традиционного уклада жизни, культуры, уровня гражданского самосознания жителей России.

Опросник предназначен для групповых сравнений и включает оценку опрошенными следующих основных показателей здоровья: ФФ- физическое

функционирование (PhysicalFunctioning- PF); РФФ- ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-PhysicalFunctioning — RP); Б- интенсивность боли (Bodilypain — BP); 03- общее состояние здоровья (GeneralHealth — GH); Ж- жизненная активность (Vitality — VT); СФ- социальное функционирование (SocialFunctioning — SF); РЭФ- ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE); ПЗ-психическое здоровье (MentalHealth — МН). (ссылка)

Каждый показатель оценивали по 100-балльной шкале. Большая сумма баллов по избранной шкале соответствует лучшему КЖ

Во всех группах (рис.8.) до лечения КЖ больных было ниже, чем в группе сравнения, по большинству параметров, кроме показателя социального функционирования (СФ) -83,8; психического здоровья (ПЗ)- 82,7; и интенсивности боли (Б)- 71,7; которые соответствовали уровню здоровых лиц (СФ-84,1; ПЗ-80,3;Б-75,6) (р>0,05).

Наиболее сниженными в сравнении с группой здоровых лиц по балльной шкале оказались жизненная активность (Ж)- 75,6; общее состояние здоровья (03)-57,8 и ролевого функционирования, обусловленное эмоциональным состоянием (РЭФ)-64,4.

У здоровых лиц Ж-72,5; ОЗ- 72,5; РЭФ-80,9 баллов. Во всех группах (р<0,05) (рис. 8.)

Анализ результатов самооценки пациентами КЖ после проведения курса лечения (период выздоровления) выявил в группах больных 2 и 3, («ведомственная» и «университетская» модели) достоверное по сравнению с исходными данными повышение параметров физического функционирования (ФФ) и ролевого физического функционирования (РФФ), общего состояния здоровья (03) и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) везде р <0,05. У больных группы 1 («городская» модель) в период выздоровления отмечено достоверное улучшение только одного параметра - ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) (р <0,05).

Группа 1 («городская» модель)

ТО

» —♦— (0|КГ

«

*

Группа 2 («ведомственная» модель)

Группа 3 («университетская» модель)

90 70 60 о^о,

50

®Ф РФ® Б оз ж с® га

Рис. 8. Параметры КЖ больных разных групп/моделей оказания медицинской помощи в процессе лечения, по сравнению со здоровыми лицами

Более полноценное восстановление параметров физического и психического здоровья происходило в группах 2 и 3 по сравнению с группой 1, что может быть связано, в том числе, с более строгим соблюдением международных стандартов по лечению хронических вирусных гепатитов в этих группах, в то время как в группе 1 стандартам лечения следовали не всегда.

Этот вывод согласуется с некоторыми данными литературы о том, что современные стандартизованные методы ПВТ вследствие своей высокой эффективности положительно влияют на КЖ больных в целом, включая и психоэмоциональную сферу. Полученные нами результаты являются дополнительным

аргументом в пользу сделанного нами вывода о том, что наиболее оптимальной формой оказания медицинской помощи больным с ХГС и ХГВ является объединение моделей 2 и 3, в которых основная роль отводится гастро-энтерологу/гепатологу, владеющему всем арсеналом современных диагностических и лечебных технологий как в университетской модели и соблюдается преемственность наблюдения за больными в одном ЛПУ (как в «ведомственной» модели).

Таким образом, метод изучения КЖ больных с хроническими вирусными гепатитами с помощью системы SF 36 оказался рациональным подходом к вопросам выбора тактики ведения этих больных и определения приоритетной модели оказания медицинской помощи.

6. Фармако-экономический ABC-VEN (VitalEssentialNon-essential) анализ терапии больных хроническими вирусными гепатитами (ХГС и ХГВ)

Для решения задачи фармако-экономической оценки терапии хронических вирусных гепатитов в трех изучаемых группах больных («городская», «ведомственная», «университетская» модели) сравнивали затраты на закупленные лекарственные средства (ЛС) согласно критериям ABC (по объему затрат), где уровень «А» — наиболее затратные лекарства, на которые в сумме может уходить 80% закупочных средств, уровень «В» — менее затратные, на которые расходуется 15% средств, и уровень «С» — наименее затратные, которые составляют оставшиеся 5%.

Кроме того, в каждой группе были оценены затраты на лекарства трех категорий важности согласно принципам VEN-анализа: категория V (от англ. vital) — жизненно важных, категория Е (essential) — необходимых, категория N (non-essential) — второстепенных, не важных, и определено какая из этих категорий преобладает. Распределение затрат можно считать рациональным (близким к идеальному), когда к препаратам категории Vital относят ЛС уровня А, к препаратам категории Essential - препараты уровня В, а к ЛС категории Nonessential - лекарства уровня С.

Средний расход на медикаментозное лечение одного больного ХГС 1-й группы (городская модель) составил- 59041 руб., из них на препараты категории V (жизненно-важные) затрачено 61,5% от общих затрат на ЛС. В эту группу вошли 3 препарата: ребеталол, реаферон и пег-интрон. Препараты категории N (второстепенные) составили 27,4% от общего числа назначений (гептрал, гепабене, карсил, лив-52,эссенциале), что несомненно относится к недостаткам этой модели оказания медицинской помощи.

Средний расход на медикаментозное лечение одного больного ХГС 2-й группы (ведомственная модель) был больше, чем в группе 1 составив -69287 руб., из них на препараты категории V (жизненно важные) затрачено 71,2 % от общих затрат на ЛС. В то же время нельзя не отметить, что препараты категории N (второстепенные) составили значительную часть общего числа назначений - 25,3%.

Средний расход на медикаментозное лечение одного больного ХГС 3-й группы (университетская модель) был значительно большим, чем в группах 1 и 2, составив - 375626 руб., из них на препараты категории V (жизненно важные) затрачено 86,6%. Препараты категории N (второстепенные) составили 5% от общего числа назначений — меньше, чем в группе 1 и группе 2 (рис.9).

ХГС хгв

100 - щ

Г-]

40 -20 -

¿Y JT -i

Ш ■ ■ ВП

1 2 3 1 2 3

□ vital -80% 61,5 71,2 86,6 34,2 80 95

0 essential -15% 11,1 3,5 8,4 6 10 5

□ non-essential -5% 27,4 25,3 5 59,8 10 0

Рис.9. ABC- VEN анализ терапии больных ХГС и ХГВ в исследуемых группах/моделях оказания медицинской помощи

Средний расход денежных средств на медикаментозное лечение одного больного ХГВ группы 1 составил 9119 руб., из них на препараты категории V (жизненно важные) затрачено 34,2% , в тоже время расходы на препараты категории N (второстепенные) составили более половины - 59,8%. Использование среди препаратов уровня А препаратов категории N (второстепенных) указывает на нерациональное распределение средств в этой модели оказания медицинской помощи - так, на эссенциале потрачено 37,3% всех средств.

Средний расход на медикаментозное лечение одного больного ХГВ группы 2 составил 96576 руб. из них на препараты категории V (жизненно важные) затрачено 80% от общих затрат . На препараты категории Е (необходимые) пришлось 10% всех средств, а второстепенные препараты категории N составили также 10% вместо 5% расчетных. В целом распределение JIC в этой модели было более рациональным, чем в городской модели, приближаясь к рекомендуемому по международным стандартам.

Средний расход на медикаментозное лечение одного больного ХГВ группы. 3 «университетская модель» составил - 156715 руб. При этом на препараты категории V (жизненно важные, оказавшиеся высокозатратными) пришлось 95%. На препараты категории Е (необходимые) израсходовали 5% всех средств. Препараты категории N (второстепенные) составили 0% -т.е. группа 3 была единственной, где ненужные лекарства категории N не назначались.

Резюмируя результаты фармако-экономического анализа лечения хронических вирусных гепатитов (ХГС и ХГВ) в разных группах/моделях оказания медицинской помощи, можно отметить:

• Городская модель оказалась наименее рациональной как по общему объему затрат на лекарственные средства соответственно критериям ABC, так и по их распределению по категориям важности согласно принципу VEN анализа. В этой модели доля затрат на препараты категории N (неважных) была наибольшая, составив 27,4%- при ХГС, 59,8% - при ХГВ всех закупочных средств.

• Наилучшее положение по этому показателю отмечено в 3-ей группе

больных (университетская модель), где доля затрат на второстепенные препараты и препаратов с недоказанной эффективностью была наименьшей - 5% при ХГС и 0 при ХГВ.

7. Результаты анкетирования руководителей ЛПУ города Москвы по вопросам организации медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами

Для получения более полной информации о состоянии организации медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами в г. Москве, нами были опрошены 72 руководителя ЛПУ (главных врачей и их заместителей) - 52 поликлиник и 20 стационаров с использованием анкеты, содержащей 15 вопросов и вариантов ответов к ним. При этом 36% респондентов определили свой уровень подготовки по проблемам организации медицинской помощи гепатологическим больным как достаточный, 36% - как недостаточный и 28% воздержались от оценки. В то же время руководители ЛПУ оценили уровень подготовки врачей вверенных им ЛПУ - лечебных специальностей по вопросам диагностики и организации лечения, больных хроническими вирусными гепатитами в 58% как достаточный, 28% - как недостаточный и 14% - воздержались от оценки. Диагностика и лечение больных с хроническими гепатитами В и С были признаны «приоритетными» большинством опрошенных (70,8%), как «требующими изучения» - еще 19.4%, только некоторые респонденты (9,7%) определили эту проблему как «не важную».

Абсолютное большинство опрошенных (87,9%) основной причиной важности вопросов диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов назвали тяжесть исходов заболевания.

Оценивая реальные возможности диагностики хронических вирусных гепатитов в ЛПУ г. Москвы 55% опрошенных указали на их наличие, однако это касалось в большей степени биохимического исследования крови (70%), серологических методов (55%) и ультразвуковой диагностики (73%), в меньшей

степени КТ - (30%), что же касается метода ПЦР для определения ДНК и РНК вирусов гепатита В и С, то этим методом располагает только 12% ЛПУ.

Таким образом, наблюдается недостаточная оснащенность ЛПУ методами квалифицированной диагностики хронических вирусных гепатитов (рис.10).

серология пцр узи мрт кт биохимия

Рис.10. Диагностические возможности ЛПУ для выявления хронических вирусных гепаупитов (в %)

Согласно ответам большинства респондентов (75%), диагностика и терапия хронических вирусных гепатитов нуждается в совершенствовании.

Так, 41,6% опрошенных отметили несоблюдение стандартов диагностики и лечения хронических гепатитов В и С, в том числе из-за недостатков в работе по динамическому наблюдению больных в ЛПУ и только 5,6% - признали эту работу удовлетворительной. Среди причин неэффективности динамического наблюдения за больными в поликлинике, 54,2% опрошенных отметили в том числе нехватку специалистов.

Кроме того, большинство руководителей ЛПУ (75%) на вопрос о состоянии учета больных хроническими вирусными гепатитами, в частности о наличии электронной базы данных по этим больным, дали отрицательный ответ. Можно предположить, что информация о деятельности изученных нами ЛПУ (первая часть исследования), полученная нами на основании официальной отчетности, отличается по отдельным разделам от реального положения дел (из-за отсутствия необходимых сведений или допущенных неточностей в отчетности).

Из полученных нами данных вытекает необходимость, во-первых, соблюдения международных рекомендаций в диагностики и лечения больных ХВГ,

во-вторых - обеспечения персонифицированного подхода к диагностике ХГС и ХГВ с учетом внепеченочных проявлений, и в-третьих - перераспределения потоков больных с ХГС и ХГВ от терапевта к гастроэнтерологу/гепатологу поликлиники или специализированного центра.

В этом отношении представляется оптимальной предлагаемая нами модель на принципе объединения 2-ой («ведомственной») и 3-ей («университетской») моделей оказания медицинской помощи больных ХГС и ХГВ с первостепенной ролью гастроэнтеролога/гепатолога на этапе диагностики в поликлинике и лечения в стационаре и последующего динамического наблюдения.

Эта модель нашла отражение в приказе № 415, составленном в том числе с учетом полученных нами данных, который в настоящее время принят к исполнению (таб.13).

Таблица 13

Перспективы оптимизации медицинских технологий ведения

больных с ХВГ

Порядок оказания медицинской помощи больным ХВГ в динамике 10 лет Стандарты диагностики и лечения (действующие и перспективные) Специалист по ведению больных ХВГ Реализовано

2001 -2010 гг. В соответствии с приказом N 283 от 2000 г. « о совершенствовании МП больным вирусными гепатитами» В соответствии с приказами № 44 от 2007г. и N 35 от 2007 г. инфекционист Модель №1

2010 г. Приказ №415 от 2010 г. Продолжают исполняться приказы № 44 и № 35 от 2007 года гастроэнтеролог Модель №2

2010-2013 гг. Внедрение приказ № 415 от 2010 г.в работу ЛПУ с дополнениями по оптимизации ПМ Внедрение действующих международных стандартов диагностики и лечения гастроэнтеролог -гепатолог Модель №3 + создание электронной базы данных

ВЫВОДЫ

1. В последнее время отмечается увеличение числа больных хроническими вирусными гепатитами (ХГС и ХГВ) среди пациентов с болезнями ЖКТ- с 10 в 2001 г. до 64 в 2011 г. на 1000 больных, наблюдающихся в ЛПУ г. Москвы, с изменением соотношения частоты выявления ХГС и ХГВ в пользу ХГС (1:1 в 2001, 2,5:1 в 2011 гг.), при этом наиболее значимым фактором риска инфицирования остаются по-прежнему «парентеральный фактор» (внутривенное введение наркотиков) и медицинские манипуляции.

2. Особенностью клинического течения ХГС и ХГВ на современном этапе является преобладание форм со скрытым и малосимптомным течением поражения печени при увеличении частоты внепеченочных проявлений, существенно затрудняющих диагностику и своевременное начало противовирусного лечения; основной проблемой диагностических мероприятий по уточнению степени и стадии поражения печени у этих больных является недостаточное использование всего спектра современных методов исследования согласно международным рекомендацям (особенно - в «городской» модели оказания медицинской помощи) - серологических, ПЦР и биопрогностических технологий.

3. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения больных ХГС и ХГВ достигнуты в «университетской» и «ведомственной» моделях, где для проведения ПВТ используются международные рекомендации, что определяет достаточно высокий уровень УВО- для ХГС соответственно -75,9% и 40% , для ХГВ- 39,3% и 22,1 % (в городской модели - только 28 % и 9,7%) ; неудовлетворительные результаты лечения в «городской » модели объясняются прежде всего несоответствием используемых схем ПВТ международным рекомендациям, частым необоснованным назначением гепатопротекторов и как следствие низким уровнем достижения (УВО).

4. Качество жизни больных ХГС и ХГВ находится в прямой зависимости от результативности ПВТ; при использовании терапии в соответствии с международными рекомендациями в основном в «университетской» модели и, в меньшей степени, в «ведомственной» отмечается восстановле-

ние большинства параметров по шкале SF- 36 до уровня здоровых людей по следующим пунктам: (ФФ - (физическое функционирование), РФФ - (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием), 03 - (общее состояние здоровья), РЭФ - (ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием) (для всех показателей р<0,05).

5. Фармакоэкономический ABC/VEN- анализ объема затрат и распределения закупочных J1C в соответствии с категориями важности выявил преимущество «университетской» модели, в которой для лечения больных ХГС и ХГВ используются в основном противовирусные JIC категории V и уровня А -важные и дорогостоящие (соответственно 86,6% и 95%), промежуточное положение по этим показателям занимает «ведомственная» модель (71,2% и 80%) и последнее - «городская» модель (61,5% и 34,2%), в которой отмечается наибольшая доля затрат на второстепенные и с недоказанной эффективностью J1C категории N и Е .

6. Результаты анкетирования 72 руководителей ЛПУ г. Москвы (52 поликлиники и 20 стационаров) в целом совпадают с результатами проведенного изучения деятельности трех выбранных ЛПУ: 75% респондентов указывает на реально существующие несоответствия уровня диагностики и лечения больных хроническими вирусными гепатитам международным рекомендациям, на нарушение преемственности лечебно-диагностического процесса между поликлиникой и стационаром, на недостаточный уровень подготовки специалистов гастроэнтероло-гов/гепатологов, а также на недостатки в организации отчетности - отсутствие в большинстве ЛПУ (82,9%) электронной базы данных.

7. На основании изучения эффективности существующих моделей оказания медицинской помощи пациентам с хроническим гепатитом С и В - «городской», «ведомственной» и «университетской» - оптимальной можно считать модель, сочетающую в себе преимущества «университетской» (организация высококвалифицированного процесса диагностики и лечения) и «ведомственной» (преемственность наблюдения за больным) моделей, с повышением роли гастроэнтеролога/гепатолога поликлиники общего типа, с которого должен начинаться маршрут больного к диагнозу

и лечению, и наблюдением которого он должен заканчиваться после стационарного этапа лечения - конечная точка маршрута.

Практические рекомендации

При постановке диагноза хронического вирусного гепатита, несмотря на минимальное поражение печени, всем больным, помимо 3-х кратного качественного определения HCV RNA (для ХГС) и HBV DNA (для ХГВ) и выполнения эластографии печени, показан скрининг на основные внепече-ночные проявления (сосудистая пурпура, поражение почек, суставной синдром, узелковый полиартериит).

Наличие внепеченочных проявлений ХГС и ХГВ (сосудистая пурпура, поражение почек, суставной синдром, узелковый полиартериит) при минимальном поражении печени и низкой степени активности печеночного процесса является показанием для начала безотлагательной противовирусной терапии в связи с риском развития жизнеопасных осложнений. При возникновении затруднений в постановке диагноза гастроэнтеро-лог/гепатолог поликлиники направляет больного в специализированный стационар (ведомственное или университетское ЛПУ), где больному оказывается высококвалифицированная помощь по уточнению диагноза и определению схемы ПВТ и сопутствующего лечения. Последующее наблюдение больного в соответствии с приказом № 415 от 2010 г., проводится гастроэнтерологом/гепатологом поликлиники.

В программу обучения врачей всех специальностей рекомендовано ввести дополнительные часы по вопросам диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов, включая внепеченочные проявления. Для молодых врачей, обучающихся в интернатуре и ординатуре, выделить дополнительные часы по вопросам хронических вирусных гепатитов с использованием существующих интернет-ресурсов по данной теме. Обеспечить рассылку ежемесячного электронного варианта журнала «Клиническая гепатология» во все поликлиники общего профиля г. Москвы.

Список работ, опубликованных по теме диссертационной работы

1. Русских A.B. Сосудистая пурпура при хронических диффузных заболеваниях печени. / О.Г.Кривошеев, Д.Т.Абдурахманов [и др.] // Мат. научно-практич. конф., посвященной 55-летию сотрудничества ММА им. И.М.Сеченова и здравоохранения Тулы. - 2002. - С.249-250.

2. Русских A.B. Сосудистая пурпура при хронических диффузных заболеваниях печени / А.В.Русских, О.Г.Кривошеев, Д.Т.Абдурахманов [и др.] // Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. -№1.С. 6-9

3. Русских A.B. Внепеченочные проявления HBV инфекции / Д.Т.Абдурахманов, // Клиническая фармакология и фармакотерапия. -2003.-№1,-С. 18-22.

4. Русских A.B. Сосудистая пурпура при хронических диффузных заболеваниях печени / А.В.Русских, О.Г.Кривошеев, Л.В.Козловская // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы клинической конференции молодых ученых. - М., 2003.- С.341-345.

5. Русских A.B. Клиническая гепатология/ H.A. Мухин, Крель П.Е., Игнатова Т.М. Розина Т.П., Карпов С.Ю., Милованов С.Ю. учебное пособие под ред. академика РАМН, профессора Н.А.Мухина. // Москва 2005.

6. Русских A.B. Клиническое значение сосудистой пурпуры при заболеваниях печени / А.В.Русских, О.Г.Кривошеев, Л.В.Козловская // Клиническая гепатология. - 2005. - №2.С. 14-18

7. Русских A.B. Справочник по гепатологии / П.Е.Крель, Т.М.Игнатова, С.Ю.Милованова, Т.П.Розина, С.Ю.Карпов, Крель, П.Е.; под ред. академика РАМН, профессора Н.А.Мухина. - М.:«Литтера», 2009.

8. Русских A.B. Геморрагический кожный васкулит у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией / Милованова С.Ю., Козловская Л.В., Т.М.Игнатова// Врач. -2011. -№4. - C.lOl-l04.

9. Русских A.B. Особенности поражения почек у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией / С.Ю.Милованова, С.В.Тегай, Л.В.Козловская // Терапевтический архив. - 2011. - Т.83, №11. - С.38-44.

ю. Русских A.B. Неалкогольный стеатогепатит: диагностика и лечение, основанное на факторах риска / М.М.Северова, Т.Н.Лопаткина, В.В.Фомин. // Фарматека. - 2011. - №2. - С.50-56.

11. Русских A.B. Применение тиоктовой кислоты при неапкогольномстеатоге-патите / А.В.Русских // Фарматека. - 2011. - №12. - С.87-92.

12. Русских A.B. Оптимизация ведения больных хроническим гепатитом В на амбулаторном этапе / А.В.Русских // Фарматека. - 2012. - №10. - С.26-30.

13. Русских A.B. Успешное лечение острого токсического гепатита у пациента со стеатозом печени и метаболическим синдромом / А.В.Русских // Фарматека. - 2012. - №11. - С.68-72.

и. Русских A.B. Печеночная энцефалопатия и принципы ее лечения / А.В.Русских, В.В.Фомин // Фарматека. - 2012. -№13. - С.94-97.

15. Русских A.B. Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами в условиях ЛПУ общетерапевтического профиля / А.В.Русских // Сборник международной конференции "Образование и наука: XXI век". -2012. -(№117604).С. 56-59.

16. Русских A.B. Специализированная медицинская помощь и оптимизация ведения больных хроническими гепатитами В и С на амбулаторном этапе / А.В.Русских // Сборник конференции «Становление государственной медицины в России (XVIII-XX вв.)», 2012 г. С. 364-370.

17. Русских A.B. Анализ медицинской помощи больным ХВГ с исторической точки зрения / А.В.Русских // Сборник международной конференции "Образование и наука: XXI век". - 2013. - (№124455).С 75-80.

18. Русских A.B. Портальнаягастропатия при хронических вирусных заболеваниях печени / А.В.Русских // Фарматека. - 2013. - №2. - С.47-50.

19. Русских A.B. Современные возможности диагностики вирусных гепатитов. / А.В.Русских // Фарматека. - 2013. - №14. - С.74-78.

20. Русских A.B. Современные методы диагностики вирусных гепатитов / А.В.Русских // Медицинский вестник. - 2014. -№7. - С.12-13

21. Русских А. В. Модели оказания медицинской помощи при хронических вирусных заболеваниях печени / А.Русских, В.Фомин, Л.Сырцова, Л.Козловская // Врач. - 2014. - №2. - С.81-84.

22. Русских A.B. Подходы к анализу медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами С и В в современных условиях / В.Фомин, Л.Сырцова, Л.Козловская, И. Прищепов // Врач. - 2014. - №4. - С.72-80.

Русских Александр Вадимович (Российская Федерация) Оптимизация медицинской помощи больным хроническими вирусными заболеваниями печени в условиях поликлиники и стационара общего профиля

В последние 10 лет отмечается увеличение числа больных ХГС и ХГВ среди пациентов с болезнями ЖКТ (всего изучено 33967 и/б) с 10 в 2001 г. до 64 в 2011 г. на 1000 больных, наблюдающихся в ЛПУ г. Москвы. Особенностью современного клинического течения ХГС и ХГВ является преобладание скрытых форм заболевания и увеличение частоты внепеченочных проявлений. При этом такие проявления, как сосудистая пурпура, поражение почек, суставной синдром, узелковый полиартериит при минимальном поражении печени и низкой активности гепатита, являются показанием для начала безотлагательной ПВТ.

Проведена клиническая оценка диагностики и лечения больных ХГС и ХГВ в соответствии с моделью наблюдения («городская», «ведомственная», «университетская»). Неудовлетворительные результаты лечения больных ХВГ в г. Москве объясняются прежде всего несоответствием применяемых схем ПВТ международным стандартам (чаще в «городской» модели - у 63,6 % больных, в меньшей степени в «ведомственной» - у 47,6 % больных и «университетской» - у 8,1% больных). На основании изучения эффективности существующих моделей оказания медицинской помощи пациентам с ХГС и ХГВ - наиболее оптимальной можно считать модель, сочетающую в себе преимущества «университетской» и «ведомственной» моделей, с повышением роли гастроэнтеролога/гепатолога поликлиники общего типа.

Russkikh Alexander Vadimovich (Russian Federation) Optimization of medical assistance to the patients with chronic viral liver diseases in conditions of polyclinic and hospital public profile

The last 10 years has been the expansion of e number of patients with HCV and HBV among patients with diseases of gastrointestinal tract ( studied 33967 ) from 10 in 2001- 64 in 2011.per 1000 patients of Moscow. The peculia-rity of the modern clinical course HCV and HBV is the prevalence of latent forms of the disease and increase in the frequency of extrahepatic manifestations. Such manifestations as vascular purpura, kidney damage, joint syndrome, polyarteritisperiarteriit with minimal liver damage, and low activity of hepatitis, an indication for immediate start of the therapy.

Clinical evaluation of diagnostics and treatment of patients HCV and HBV in accordance with the model of observation ("City", "Departmental", "University"). The unsatisfactory results of treatment of patients with chronic viral hepatitis is explained primarily by the mismatch applied therapy international standards (often in the "City" model - in 63.6 % of cases, to a lesser extent in the "Departmental" -47,6 % of patients and "University" - 8,1% of patients). On the basis of a study of the effectiveness of existing models medical aid to patients with HCV and HBV is the most optimal can be considered a model that combines the advantages of "University" and "Departmental" models, increasing role of the gastroenterologist/hepatologist clinic of General type.

Заказ № 42-Р/06/2014 Подписано в печать 16.06.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,0

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495)649-83-30 U.^v'.' www.cfr.ru; e-mail: zakpark@cfr.ru