Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научная оценка организации преемственности в работе станций скорой медицинской помощи с лечебно-профилактическими учреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях реформирования здравоохранения

□03456225

На правах рукописи

МЯСНИКОВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ

НАУЧНАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ В РАБОТЕ СТАНЦИЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003456225

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.

И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Григорий Сергеевич Шестаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Сырцова Людмила Ефимовна

доктор медицинских наук, профессор, Стажадзе Леван Лонгинозович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Виктор Григорьевич Петухов

Актуальность исследования.

В настоящее время в Российской Федерации осуществляется модернизация системы здравоохранения, одним из направлений которой является совершенствование службы скорой медицинской помощи (Щепин О.П., 2005; Стародубов В.И., 2006).

В структуре вызовов станций скорой медицинской помощи преобладают внезапные заболевания, преимущественно болезни системы кровообращения, которые являются основными причинами инвалидности и смертности, поэтому эффективная работа службы скорой помощи и организация взаимодействия с другими медицинскими учреждениями играет важную роль в улучшении показателей здоровья населения (Шестаков Г.С., 2005,; Верткин А.Л., 2007).

Организация отделений общей врачебной практики, отделений помощи на дому, диагностических центров, лечебно-диагностических отделений стационаров, стационарозамещающих подразделений при предоставлении медицинской помощи требует изучения и научной оценки методов взаимодействия станций скорой медицинской помощи с другими подсистемами здравоохранения, что, в значительной степени, должно обеспечить устойчивое качество предоставления экстренной медицинской помощи населению, чем и обусловлена актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: провести научную оценку новых форм и методов организации взаимодействия станций скорой медицинской помощи с лечебно-профилактическими учреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях реформирования здравоохранения и определить наиболее эффективную схему взаимодействия, обеспечивающую снижение числа обращений на станции скорой медицинской помощи больных с хроническими заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Изучить систему взаимодействия станций скорой медицинской

помощи с амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами на разных этапах.

2. Изучить новые формы и методы взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными лечебно-профилактическими учреждениями.

3. Научно обосновать наиболее эффективную схему взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями в условиях реформирования здравоохранения.

4. Разработать предложения по оптимизации взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями на современном этапе.

Научная новизна

В ходе исследования изучены тенденции динамики показателей обращаемости на станции скорой помощи при использовании традиционных и новых форм и методов взаимодействия станций скорой медицинской помощи с поликлиниками и больницами.

Проанализирована применяемая в настоящее время в некоторых регионах система материального стимулирования врачей общей практики и участковых терапевтов при улучшении показателей здоровья населения и снижении числа обращений на станцию скорой медицинской помощи больных с хроническими заболеваниями вне обострений.

Исследованы в динамике показатели работы лечебно-диагностических отделений на базе стационаров, создание которых уменьшает время выполнения вызовов, сокращает срок начала оказания специализированной помощи внезапно заболевшим, снижает число повторных вызовов бригад скорой помощи.

Практическая значимость исследования определяется необходимостью оценки новых форм и методов организации

взаимодействия станций скорой медицинской помощи со стационарами и амбулаторно-поликлиническими учреждениями в условиях реформирования здравоохранения в связи с организацией общеврачебных практик, стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследования позволяют научно обосновать эффективность применения новых форм взаимодействия лечебно-профилактических учреждений догоспитального и госпитального этапов медицинской помощи, обеспечить своевременную госпитализацию нуждающихся в экстренной специализированной помощи, снизить удельный вес обращений на станции скорой медицинской помощи больных с хроническими заболеваниями вне обострений и нуждающихся в наблюдении врачей амбулаторно-поликлинического звена.

Апробация и внедрение результатов исследования Основные материалы диссертационной работы обсуждались и получили одобрение на: Научно-практической конференции «Новые технологии в службе СМП», Челябинск, 2004г.; Всероссийской конференции «Информатизация здравоохранения и социальной сферы в России: Проблемы координации и информационного обмена», Москва 2007г.; - Совместной научной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, социологии медицины и экономики здравоохранения, управления здравоохранением Факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 1 июля 2008 г.

Результаты исследования использованы для подготовки положения по взаимодействию станции скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений г. Калуги.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре Общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации. По материалам исследования опубликовано шесть печатных работ, в том числе одна публикация в журнале, включенном в перечень ВАК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Станции скорой медицинской помощи в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации (ст. 39) обязаны выполнять все обращения, поступающие от населения. Законодательно обоснованные доступность и оперативность выполнения любых вызовов приводят к росту числа обращений по поводу заболеваний и состояний, не требующих экстренной медицинской помощи. Ранее применяемые формы и методы взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими учреждениями не обеспечивают снижения числа обращений на станции скорой медицинской помощи больных с хроническими заболеваниями вне обострений, что в отдельных случаях снижает возможность безотлагательного оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям.

2. Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи и внедрение общеврачебной практики, развитие отделений помощи на дому, стационарзамещающих технологий привело к открытию новых возможностей в организации взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями. По результатам исследования в отдельных регионах внедряются новые формы и методы взаимодействия станций скорой медицинской помощи с другими лечебно-профилактическими учреждениями, однако не проведена научная оценка эффективности таких форм и методов.

3. Разрабатываемые и внедряемые в различных регионах новые формы и методы организации медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями существенно уменьшают число обращений на станции скорой медицинской помощи больных с хроническими

заболеваниями вне обострений при отсутствии показаний для экстренной помощи.

Объем п структура диссертации

Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений.

Диссертация иллюстрирована 17-ю таблицами, 9-ю рисунками, 3-мя схемами.

Список литературы включает 143 источников, в том числе 9 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость, представлены результаты апробации работы и сформулированы основные положения выносимые на защиту.

В первой главе «Анализ существующих форм и методов взаимодействия станций скорой медицинской помощи с лечебно-профилактическими учреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах» дана характеристика состояния взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и больничными учреждениями. Обоснована потребность в совершенствовании форм и методов организации взаимодействия станций скорой помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями.

В настоящее время значительная часть вызовов на станции скорой помощи выполняется к внезапно заболевшим «на дому», из них от 30 до 80% в различных классах заболеваний составляют больные с хроническими заболеваниями вне обострений. При этом известно, что скорая медицинская помощь является наиболее дорогостоящим видом первичной медико-санитарной помощи. Поэтому обеспечение эффективного взаимодействия

станций скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений приобретает особую актуальность.

Наиболее распространенной формой взаимодействия станций скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений в настоящее время является передача станциями скорой медицинской помощи информации в поликлиники о больных, вызвавших бригаду скорой помощи и нуждающихся в посещении участкового врача. Такая форма взаимодействия обеспечивает непрерывность наблюдения, но не приводит к снижению обращаемости, и число вызовов к больным с хроническими заболеваниями вне обострений из года в год возрастает.

Система взаимодействия станций скорой медицинской помощи и стационаров не претерпела изменений в течение десятилетий. Взаимодействие носит информационный характер.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлены материалы, методы и подходы к изучению организации взаимодействия станции скорой медицинской помощи с лечебно-профилактическими учреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах.

Базой исследования явились станции скорой медицинской помощи г.г. Калуги, Новомосковска Тульской области, и Ступино Московской области. Выбор баз исследования обусловлен наличием новых форм взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями в г. Ступино, Московской области и г. Новомосковске, Тульской области. Оценка эффективности взаимодействия определялась при сравнении показателей работы станции скорой медицинской помощи г. Калуги, которая до последнего времени организует взаимодействие с медицинскими учреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах традиционными методами.

Станция скорой медицинской помощи г. Калуги является муниципальным учреждением здравоохранения. В составе станции имеется 23,7 бригады в суточном исчислении.

Станция скорой медицинской помощи г. Новомосковска, также являясь муниципальным учреждением здравоохранения, имеет 72 бригады.

В отличие от двух предыдущих - станция скорой медицинской помощи г. Ступино является структурным подразделением Центральной городской больницы. В ее составе имеется 9 бригад.

Исследование проводилось по материалам 2004-2006 годов и состояло из четырех этапов.

На первом этапе изучено состояние проблемы по данным источников в периодической медицинской литературе, определены цель, задачи и базы исследования, составлены план и программа.

Второй этап заключался в изучении уровня и структуры обращаемости, особенностей организационно-функциональной модели станции скорой медицинской помощи, существующих форм взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами.

Третий этап предполагал обобщение полученных статистических показателей и проведение сравнительного анализа данных, характеризующих эффективность взаимодействия станции скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров.

На четвертом - разработаны практические предложения по организации взаимодействия лечебно-профилактических учреждений этапе при оказании экстренной медицинской помощи внезапно заболевшим и пострадавшим.

В зависимости от этапов выполнения диссертационной работы объектами исследования были выезды бригад скорой медицинской помощи, а также больные, обратившиеся на станции скорой медицинской помощи, по поводу хронических заболеваний вне обострений (схема 1).

Схема 1. Материалы и организация исследования

Цель исследования Провести научную оценку новых форм и методов организации взаимодействия станций скорой медицинской помощи с лечебно-профилактическими учреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях реформирования здравоохранения и определить наиболее эффективную схему взаимодействия, обеспечивающую снижение числа обращений на станции скорой медицинской помощи больных с хроническими заболеваниями.

Задачи исследования 1.Изучить систему взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами на разных этапах. 2. Изучить новые формы и методы взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными лечебно-профилактическими учреждениями. 3. Научно обосновать эффективную схему взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями в условиях реформирования здравоохранения. 4. Разработать предложения по оптимизации взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями на современном этапе.

Единицы наблюдения Выезд бригады скорой помощи, пациент, обратившийся на станцию с хроническим заболеванием вне обострения.

Объект исследования Выезды бригады скорой помощи, пациенты, обратившиеся на станции с хроническими заболеваниями вне обострений.

Базы исследования Станции скорой медицинской помощи г.г. Калуги, Новомосковска и Ступино Московской области, амбулаторно-поликлинические учреждения и приемные отделения стационаров.

Источники информации Карты вызовов скорой помощи, данные отделов статистики станций скорой помощи, управлений здравоохранения субъектов федераций и муниципальных образований.

Методы исследования Статистический, аналитический, социологический, графоаналитический, экспертных оценок.

В качестве единиц наблюдения был выбран случай обращения на станции скорой медицинской помощи и пациент, вызвавший бригаду скорой помощи по поводу хронического заболевания вне обострения.

Источником информации служили учетные медицинские документы: журнал регистрации вызовов (уч. форма 109/у), журнал регистрации амбулаторных больных (уч. форма 074/у), карта вызова бригады скорой помощи (уч. форма 11 О/у), сопроводительный лист при госпитализации больного бригадой скорой помощи (уч. форма 114/у), дневник работы станций скорой медицинской помощи (уч. форма 115/у). Кроме того, была осуществлена выкопировка данных из официальных форм годовой статистической отчетной медицинской документации: «Отчет станции (отделения) скорой медицинской помощи» (ф. 40) и «Отчет по кадрам» (ф. 17), а также соответствующие учетные формы о работе поликлиник и стационаров, и данные Госкомстата и Минздравсоцразвития России. Полученные данные о работе станций, амбулаторно-поликлинических учреждений и приемных отделений стационаров заносились в специальные разработочные таблицы. Для сравнения результатов исследования были исчислены относительные показатели (интенсивные, экстенсивные и соотношения). Полученные данные оформлены в виде таблиц и графиков, что позволило обеспечить анализ результатов и выявить закономерности взаимосвязи между показателями деятельности станций скорой медицинской помощи.

При сборе и анализе материалов использовался комплекс методов исследования: статистический, графологический, социологический, аналитический, экспертных оценок.

Статистический метод применялся для сбора данных и анализа деятельности станций и бригад скорой помощи, а также работы амбулаторно-поликлинических учреждений и приемных отделений стационаров.

Социологический метод применялся для выявления мотивации обращения больных с хроническими заболеваниями вне обострений на станции скорой медицинской помощи.

Для определения мотивации обращений на станцию скорой медицинской помощи больных с хроническими заболеваниями вне обострений в часы работы поликлиник была разработана анкета, которая содержала 15 вопросов, в том числе, о частоте обращений на станцию скорой медицинской помощи, удовлетворенности объемом помощи, информацию полученную от медицинского персонала бригады скорой помощи, о причинах вызова бригады скорой помощи и т.д.

Репрезентативность социологического опроса рассчитывалась по формуле A.M. Меркова и JI.E. Полякова (1974 г.), когда известна генеральная совокупность:

N х t2 х Р х g

п =------------------------

2N + t! х Рх g

Где: t = 2,5

Р =0,5

g = (100 - Р);

N - численность генеральной совокупности

п - необходимый объем наблюдений.

Расчет необходимого объема исследования был проведен с учетом всех обращений по поводу внезапных заболеваний на станцию скорой медицинской помощи городов Калуги и Ступино в 2005 году при t=2,5.

В 2005 году бригады скорой медицинской помощи г. Калуги выполнили 72140 выездов к больным с внезапными заболеваниями. Для обеспечения репрезентативности исследования необходимо произвести опрос 155 респондентов. В ходе социологического исследования были получены анкеты с ответами 170 пациентов, что обеспечило достоверность полученных результатов.

Бригады скорой медицинской помощи г. Ступино Московской области в 2005 году выполнили 21400 вызовов к внезапно заболевшим. Для обеспечения достоверности результатов социологического опроса

необходимо получить ответы 155 пациентов. Репрезентативность результатов была достигнута обработкой данных 180 респондентов.

В третьей главе «Характеристика деятельности станций скорой медицинской помощи, форм и методов организации взаимодействия с амбулаторно-поликлиническими и больничными лечебно-профилактическими учреждениями» представлены результаты исследования существующих методов взаимодействия станции скорой медицинской помощи с другими лечебно-профилактическими учреждениями.

Включенные в исследование станции скорой медицинской помощи г. Калуги, г. Новомосковска Тульской области, г. Ступино Московской области имеют различные по протяженности районы обслуживания, разное число обслуживаемого населения, различный уровень обращаемости и выполняют различное число вызовов, что обусловлено разной мощностью станций и уровнем обращаемости (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика районов обслуживания и объемов выполняемой работы станций скорой медицинской помощи г. Калуги, г. Новомосковска, г. Ступино в 2005 г.

Калуга Новомосковск Ступино

Численность населения 345 200 142 700 107 600

Протяженность района обслуживания (в км.) 25,0 28,3 23,1

Число вызовов (абс. числа) 136 265 61692 41125

Обращаемость на станцию скорой помощи (на 1000 насеселения) 391,2 432,3 382,5

Наиболее высокая обращаемость имела место в г. Новомосковске Тульской области, а наименьшая - в г. Ступино.

В структуре выездов бригад скорой медицинской помощи вызовы по поводу внезапных заболеваний в 2005 г. составляли от 52,3% в г. Ступино Московской области до 82,0% в г. Новомосковске Тульской области (табл. 2).

Таблица 2. Частота и структура обращаемости на станции

скорой медицинской помощи в 2005г. по различным поводам

Калуга Новомосковск Ступино

В сл. на 1000 населения В % к итогу Вел. на 1000 населения В % к итогу В сл. на 1000 населения В % к итогу

Внезапные заболевания и состояния 212,9 54,4 354,6 82,0 200,2 52,3

Несчастные случаи, отравления и травмы 44,2 11,3 45,3 10,5 32,1 8,4

Роды и патология беременности 1,8 0,5 1,6 0,4 2,8 0,8

Перевозка больных по заявкам ЛПУ 1,3 0,3 9,4 2,2 48,4 12,6

Другие причины выездов 131,0 33,5 21,4 4,9 99,0 25,9

Всего 391,2 100 432,3 100 382,5 100

Выезды бригад скорой медицинской помощи к внезапно заболевшим в г. Калуге составили более половины (54,4%) всех выездов выполняемых станцией. Наибольший удельный вес среди всех обращений по поводу внезапных заболеваний составляют заболевания системы кровообращения (27,3%), затем болезни органов дыхания (14,6%).

Наибольший удельный вес среди выездов по поводу внезапных заболеваний в г. Ступино составляют заболевания системы кровообращения (29,8%) и болезни органов пищеварения (11,5%). Среди всех выездов к больным заболеваниями системы кровообращения 78,4% составляют выезды по поводу гипертонической болезни и хронической ишемической болезни сердца.

В структуре обращений на станцию скорой медицинской помощи г. Новомосковска по поводу внезапных заболеваний преобладают заболевания системы кровообращения (30,1%). При этом по поводу гипертонической болезни и ишемической болезни сердца выезды составляют более 75% от числа всех выездов к больным заболеваниями системы кровообращения.

Экспертный анализ результатов выездов бригад скорой медицинской помощи г. Калуги по поводу внезапных заболеваний показал, что 21,3%

больных обратившихся по поводу внезапных заболеваний не нуждались в экстренной медицинской помощи.

Анализ результатов выездов бригад скорой медицинской помощи г. Ступино по поводу внезапных заболеваний выявил, что 12,7% от числа всех обратившихся с внезапными заболеваниями не нуждались в экстренной медицинской помощи.

Среди всех выездов бригад скорой медицинской помощи г. Новомосковска по поводу внезапных заболеваний 6,4% составили обращения по поводу хронических заболеваний вне обострений.

Важнейшими показателями, характеризующими работу амбулаторно-поликлинических учреждений, являются колебания числа обращений на станции скорой медицинской помощи по дням недели и времени суток.

Колебания числа обращений на станции скорой медицинской помощи г. Калуги по дням недели незначительны и составляют максимальные значения в понедельник и воскресенье (14,8% от числа всех обращений за неделю). В среду, четверг и пятницу отмечается незначительное снижение обращений (13,9%, 13,8% и 13,8% соответственно).

Колебания числа обращений на станции скорой медицинской помощи г. Новомосковска и г. Ступино более выражены. Доля обращений в г. Ступино в субботу и воскресенье составляет 21,3% и 24,4% и в г. Новомосковске 20,1% и 21,8%. В то время как в середине недели (среда и четверг) удельный вес вызовов снижается до 10,3% и 10,2% в г. Ступино и до 11,4% и 11,3% в Новомосковске.

На всех станциях, включенных в исследование, отмечаются значительные изменения потока вызовов в течение суток. После 24 часов имеет место, значительное снижение числа обращений, достигая наименьших значений в 3-4 часа. С 9 часов утра поток вызова нарастает и остается высоким до 18 часов. С окончанием работы поликлиник отмечается еще больший подъем числа обращений. К 20-21 часу поток вызовов достигает своего пика, после чего число вызовов снижается, но остается

достаточно высоким до 24 часов. Значительный поток вызовов в часы работы поликлиник отмечен в г. Калуге. В г. Ступино и г. Новомосковске поток обращений на станции в часы работы поликлиник ниже на 21% и 18% соответственно. Более выраженное снижение числа обращений на станции скорой медицинской помощи в дневное время в г. Новомосковске и г. Ступино свидетельствует об эффективной работе амбулаторно-поликлинических учреждений.

Большой удельный вес обращений по поводу внезапных заболеваний среди всех вызовов на станции обусловлен доступностью и оперативностью оказания медицинской помощи бригадами скорой помощи. Это подтверждают и результаты проведенного опроса больных гипертонической болезнью и хронической ишемической болезнью сердца, вызвавших бригаду скорой помощи в часы работы поликлиник (с 9.00 до 18.00). Из числа всех больных с этими заболеваниями в г. Калуге 35,7% указали в качестве причин обращений необходимость приобретения лекарств в аптеке и длительность ожидания выполнения назначенного лечения после посещения участкового врача, 29,3% - обосновали вызов бригады скорой помощи длительностью ожидания участкового врача, 4,9% - невнимательным отношением врача, т.е. 69,9% из опрошенных больных обратились на станцию скорой медицинской помощи, будучи неудовлетворенными работой поликлиник.

В городе Ступино в качестве причины обращения на станцию скорой помощи 28,3% респондентов назвали необходимость приобретения лекарств в аптеке и длительность ожидания назначенного лечения после посещения врача общей практики, 18,8% - обосновали вызов бригады скорой помощи длительностью ожидания врача общей практики, 0,9% - невнимательным отношением врача, т.е. 48,0% из опрошенных больных обратились на станцию скорой помощи по причине неудовлетворенности работой поликлиники и необходимостью приобретения лекарств.

Таким образом, на всех станциях скорой медицинской помощи, включенных в исследование, обращения по поводу внезапных заболеваний

составляют значительный удельный вес, в том числе при хронических заболеваниях вне обострений, в том числе в часы работы поликлиник.

В четвертой главе «Организация взаимодействия станций скорой медицинской помощи с другими лечебно-профилактическими учреждениями» дана характеристика применяемых форм и методов организации взаимодействия различных станций скорой медицинской помощи с поликлиниками и стационарами.

Станция скорой медицинской помощи г. Калуги по результатам работы за сутки передает в поликлиники сигнальные талоны о необходимости посещения больного «на дому» после выезда бригады скорой помощи. Сигнальный талон направляется в поликлинику в случаях отказа больного от госпитализации, невозможности выхода его на работу и посетить врача в поликлинике.

Такая форма взаимодействия станций скорой медицинской помощи и поликлиник обеспечивает непрерывность наблюдения больного при внезапных заболеваниях.

Станция скорой медицинской помощи г. Ступино Московской области, организуя взаимодействие с офисами общей врачебной практики, ежедневно по итогам работы за сутки, передают информацию в Управление здравоохранением Ступинского района и в поликлинику о случаях выездов к заболевшим, которые нуждаются в посещении врача.

В городе Новомосковске создан общегородской Центр медицинской помощи на дому, где имеется 4 санитарных автомобиля с медицинским персоналом, которые осуществляют выезды к больным с хроническими заболеваниями ежедневно с 8 до 19 часов. Население имеет соответствующую информацию и реализует представленную возможность, не загружая станцию скорой медицинской помощи, получить медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Взаимодействие станций скорой медицинской помощи г. Калуги и г. Ступино со стационарами осуществляется путем сравнения поставленных

диагнозов бригадами скорой помощи с заключительными диагнозами после лечения больных в стационаре.

В городе Новомосковске Тульской области, госпитализируемые, бригадами скорой помощи, пациенты доставляются в лечебно-диагностическое отделение стационара, где им проводятся необходимые лабораторные и инструментальные исследования, осуществляется динамическое наблюдение и проводятся консультации врачей других специальностей. По результатам обследования и наблюдения принимается решение о госпитализации больного или о направлении его на амбулаторно-поликлиническое лечение с выданных рекомендаций рекомендаций.

Пятая глава «Оптимизация форм и методов взаимодействия станций скорой медицинской помощи с лечебно-профилактическими учреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях реформирования здравоохранения» характеризует возможные подходы к совершенствованию взаимодействия станции скорой медицинской помощи с поликлиническими учреждениями при координирующей роли Управления здравоохранением.

В Ступинском районе разработана система материального стимулирования врачей общей практики, добившихся снижения числа обострений у больных хроническими заболеваниями. Например, снижение уровня заболеваемости населения прикрепленного участка на 10% предполагает премирование врача общей практики на 30% от должностного оклада. При уровне госпитализации на участке врача общей практики (на 1000 населения) менее 150 случаев предполагается доплата в размере 50% должностного оклада и при уровне 151-180 случаев - 30%.

В результате, в Ступинском районе, уровень обращаемости на станцию скорой медицинской помощи в изучаемый период снизился (рис. 1). При этом, по поводу внезапных заболеваний снизился с 215,2 случаев на 1000 населения в 2004 году до 190,3 в 2006 г. (табл. 3), с последующим снижением до 181,6 в 2007 г.

450 440 430 420 410 400 39 0 380 370 360

443,1

432,3

2004

2005

»—Калуга 372 7

-и-Новомосковск 2006 -Д-Ступино

Рисунок 1. Динамика обращаемости на станции скорой медицинской помощи (на 1000 населения).

В городе Новомосковске организация центра медицинской помощи на дому больным с хронической патологией позволила снизить обращаемость на станцию скорой медицинской помощи (рис. 1), в том числе и по поводу внезапных заболеваний с 361,6 случая на 1000 населения в 2004 году до 335,1 случаев на 1000 населения в 2006 году (табл. 3).

Таблица 3. Уровень обращаемости на станции скорой медицинской помощи по поводу внезапных заболеваний в 2004-2006 г.г. (на 1000 населения)

Годы Калуга Новомосковск Ступино

2004 198,8 361,6 215,2

2005 212,9 354,6 200,2

2006 212,7 335,1 190,3

Организация лечебно-диагностического отделения в стационаре по опыту г. Новомосковска Тульской области снижает частоту и удельный вес повторных вызовов, исключает отказы в госпитализации, не требует от бригад скорой помощи постановки точного диагноза для госпитализации в отделение соответствующего профиля.

Такая организация медицинской помощи больным, поступающим в стационар по экстренным показаниям, исключает случаи отказа в госпитализации, обеспечивает направление больного в отделение

соответствующего профиля и качественное диагностическое обследование в случаях обострения заболеваний.

В результате наблюдения, обследования и лечения 56% больных, от числа больных доставленных в лечебно-диагностическое отделение стационара, выписывается на амбулаторное лечение и 44% переводится в специализированные отделения стационара (кардиологическое, неврологическое, гастроэнтерологическое и др.).

Координация организации деятельности всех медицинских учреждений на уровне Управления здравоохранением муниципального образования (схема 2), при внедрении материального стимулирования врачей общей практики и создании лечебно-диагностических отделений в стационарах, обеспечивает снижение обращаемости на станцию скорой медицинской помощи.

Схема 2. Система взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными лечебными учреждениями в г. Новомосковске и г. Ступино.

Данные, приведенные, в таблице 3 характеризуют динамику уровня обращаемости по поводу внезапных заболеваний в изучаемый период на являющиеся базами исследования станции скорой медицинской помощи.

На станции скорой медицинской помощи г.Калуги, где взаимодействие с амбулаторно-поликлиническими учреждениями организовано на уровне передачи информации о случаях необходимого посещения больного врачом поликлиники после выезда бригады скорой помощи, уровень обращаемости по поводу внезапных заболеваний остается стабильно высоким и даже имеет тенденцию к росту от 198,8 случаев на 1000 населения в 2004 году до 212,7 случаев в 2006 году (табл. 3).

Поликлиники Станции скорой помощи Больницы

Схема 3. Система взаимодействия станции скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными лечебными учреждениями в г. Калуге.

Существующий порядок взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными лечебно-профилактическими учреждениями носит в г. Калуге информационный характер (схема 3) и не обеспечивает снижение обращаемости на станции скорой медицинской помощи больных, не нуждающихся в экстренной помощи.

2004

2005

2006

-❖—Ступино -О-Калуга -¡&- Новомосковск

Рисунок 2. Динамика обращаемости на станции скорой медицинской помощи по поводу хронических заболеваний вне обострений (на 1000 населения).

Организация взаимодействия станций скорой помощи с поликлиниками в г. Калуге, включающая только передачу информации о необходимости посещения участковым врачом больного после выезда бригады скорой помощи не приводит к снижению обращаемости по поводу хронических заболеваний вне обострений (рис. 2).

Внедрение материального стимулирования врачей общей практики (г. Ступино) и организация отделения помощи на дому (г. Новомосковск) при координирующей роли Управления здравоохранением муниципального

образования обеспечивается значительное снижение обращений на станции скорой медицинской помощи хронических больных вне обострений.

В заключении представлено обобщение полученных результатов и раскрыты основные положения, выносимые на защиту.

Выводы

1. В условиях модернизации здравоохранения в последние годы станции скорой медицинской помощи в наименьшей степени подверглись реформированию. Изменения в работе других лечебно-профилактических учреждений мало повлияли на уровень и структуру обращаемости на станции скорой медицинской помощи. В структуре обращаемости на станции скорой помощи различных городов значительную долю составляют выезды к больным с хроническими заболеваниями (до 80% при некоторых классах заболеваний). Тем самым станции скорой медицинской помощи в значительной степени дублируют работу амбулаторно-поликлинических учреждений.

2. Существующие формы и методы взаимодействия станций скорой медицинской помощи с другими медицинскими учреждениями носят преимущественно информационный характер. Взаимодействие с амбулаторно-поликлиническими учреждениями ограничивается передачей информации о необходимости посещения врачом поликлиники больного после выезда бригады скорой помощи по поводу заболевания «на дому». При этом обращаемость на станции скорой медицинской помощи по поводу хронических заболеваний вне обострений остается высокой, и доля таких вызовов составляет около 30%.

3. При организации отделений помощи на дому, лечебно-диагностических отделений в стационарах, внедрении материального стимулирования врачей общей практики и участковых терапевтов в зависимости от частоты обращений на станции скорой медицинской помощи больных с хроническими заболеваниями вне обострений позволяет снизить обращаемость.

4. Участие Управления здравоохранением в качестве координатора, обеспечивает эффективность взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями в системе здравоохранения муниципального образования.

5. Создание в стационарах лечебно-диагностических отделений исключает случаи необоснованных отказов в госпитализации, сокращает число случаев гипер- и гиподиагностики на догоспитальном этапе.

Практические рекомендации

1. Управлениям здравоохранением муниципальных образований при обеспечении медицинской помощи населению и создании эффективной системы взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями рекомендуется выполнять координирующую роль.

2. Для снижения обращаемости на станции скорой медицинской помощи больных с хроническими заболеваниями вне обострений целесообразно внедрять в практику амбулаторно-поликлинических учреждений материальное стимулирование врачей общей практики и участковых терапевтов при снижении обращений населения на станции скорой помощи по поводу хронических заболеваний.

3. В структуре больничных учреждений целесообразно организовывать круглосуточно работающие лечебно-диагностические отделения для углубленного обследования и направления на дальнейшее лечение больных в отделения соответствующего профиля или в поликлинику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мясников А.О. Некоторые аспекты оптимизации скорой медицинской помощи населению. // Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 16-17 апреля 2004., Казань - 2004,- с.200-201.

2. Шестаков Г.С., Мясников А.О. К вопросу актуальности эффективного взаимодействия станций скорой медицинской помощи и поликлиник. // Объединенная больница с поликлиникой. Избранные вопросы клинической медицины,- 2004,-том 2.-е. 31-32.

3. Шестаков Г.С., Мясников А.О. Современный тенденции в организации взаимодействия станций скорой медицинской помощи с амбулаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями. // Экономика здравоохранения,- 2006.- №10,- с.14-18.

4. Шестаков Г.С., Мясников А.О. Взаимодействие станций скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений. // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. Материалы международной научно-практической конференции 18-19 апреля 2006., Москва-2006.-с. 167-169.

5. Шестаков Г.С., Мясников А.О. Состояние взаимодействия станций скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений на современном этапе. // Скорая медицинская помощь.- 2006.-№2,- с.13-16.

6. Шестаков Г.С., Мясников А.О. Применение метода математического моделирования для оценки работы станций скорой медицинской помощи. // Менеджер здравоохранения.- 2007,- №3.- с.54-58.

Заказ №226/12/08 Подписано в печать 01.12.2008 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru