Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Адаптация и качество жизни пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим поражением печени вирусной этиологии

На правах рукописи

Задорожная Ольга Валерьевна

АДАПТАЦИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ,

СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Специальность 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

2У МАП

711 1

¿-и ;■}

Томск-2014

005549543

005549543

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Дроздовский Юрий Виксптьевич. Официальные оппоиеиты:

Агарков Алексей Александрович — д-р мед. наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт психического здоровья» СО РАМН, ведущий научный сотрудник отделения эндогенных расстройств;

Дресвянииков Владимир Леонидович — д-р мед. наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 20 июня 2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.030.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте психического здоровья» СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательском институте психического здоровья» СО РАМН.

Автореферат разослан «_>> мая 2014 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Шизофрения является психическим заболеванием, при котором рано и глубоко нарушается социальное функционирование больных, существенно ухудшается качество жизни, что приводит к выраженной дезадаптации пациентов в большинстве сфер жизни (Horan W.P., Kern R.S. et al. 2008; Мухаметшина З.Ф., 2009). Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире (Медведева В.Э., 2011), а оказание психиатрической помощи больным шизофренией требует значительных объемов финансирования, из которых более 80% затрачивается на ее стационарный этап (Букреева Н.Д., Азаева Г.Д., Сорокина В.А., 2012). В настоящее время показатели социального функционирования, все более активно рассматриваются в качестве диагностических критериев, а повышение показателей качества жизни и достижение приемлемого уровня адаптации больных шизофренией становится одной из основных целей лечения (Демчева Н.К., 2006; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2007).

Многими авторами сопутствующим соматическим заболеваниям отводится роль одного из неблагоприятных факторов, обусловливающих клиническую и социальную дезадаптацию при шизофрении (Семке A.B. и др., 2006; Семке A.B., Мальцева Ю.Л., 2009; Семке В.Я., Костин А.К., 2010). Учитывая данные, согласно которым пациенты с шизофренией, достоверно чаще страдают рядом соматических заболеваний (Robson D., Gray R., 2007; Лобачева O.A., Рахмазова Л.Д. и др., 2006; Vial-Cholley Е., 2010), проблема изучения воздействия сопутствующей патологии на различные аспекты адаптациогенеза психически больных становится особенно актуальной.

Вирусные гепатиты В и С представляют на сегодняшний день серьезную медико-биологическую и социальную проблему. Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы за рубежом, подтверждают, что распространенность этих заболеваний среди больных шизофренией достоверно выше, чем в среднем в популяции (Dinwiddie S.H. et al., 2003; Kakisi O.K. et al., 2009; Mamani M. et al., 2009). Показатели распространенности вирусного гепатита В среди психически больных, по разным оценкам, составляют от 3% (Carey М. et al., 2007) до 23,4% (Ro-

senberg S.D. et al, 2001), а вирусного гепатита С - от 8,2% (Freudenreich О. et al., 2007) до 38% (Tabibian J.H. et al, 2008). Повышенная вероятность заражения парентеральными вирусными гепатитами у больных шизофренией обусловлена наличием у них таких факторов риска, как высокая распространенность внутривенного употребления наркотиков (Brunette M.F. et al., 2003; Kessler R.C. et al., 2005), беспорядочные половые связи (Meade С.S., 2006; Devieux J.G. et al., 2007), a также крайне низкий уровень знаний о путях передачи и способах профилактики данных инфекций (Goldberg R.W. et al., 2009).

Проблема адаптации и качества жизни больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, практически не изучена. При этом многими авторами подчеркивается высокая распространенность при хронических вирусных гепатитах таких расстройств, как астения и депрессия (Younossi Z., Kallman J., Kincaid J., 2007; Белобородова Э.И., Ламброва Е.Г. и др., 2010). Эти факторы способны приводить к значительному снижению показателей качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами (Гутова JI.B., 2006; Gjeruldsen S. et al., 2006; Wang L. et al., 2012). Значимым фактором для больных шизофренией, имеющих хронический вирусный гепатит, также является гепатотоксическое действие многих психотропных препаратов (Chang С.Y., Schiano T.D., 2007; Hanagama M. et al., 2008), что, на фоне снижения детоксицирующей функции печени, может приводить к развитию более тяжелых и частых нежелательных лекарственных реакций. Вышеперечисленные факторы, действуя в комплексе, могут служить причиной снижения показателей качества жизни и усугубления социально-трудовой дезадаптации.

Таким образом, актуальность исследования обусловлена объективной необходимостью изучения особенностей адаптации и качества жизни больных шизофренией, страдающих хроническими вирусными гепатитами, факторов, оказывающих влияние на эти показатели, а также поиска наиболее безопасных и эффективных принципов проведения лечебно-реабилитационных мероприятий у данной группы пациентов в условиях ситуации роста распространенности вирусных гепатитов среди населения.

Цель исследования. Целью исследования является изучение социальной адаптации и качества жизни пациентов с шизофренией, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, и разработка на этой основе комплексных дифференцированных организационных и лечебно-реабилитационных подходов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности различных факторов (конституционально-биологических, социально-средовых и др.), оказывающих влияние на качество жизни и адаптацию пациентов с шизофренией, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С.

2. Изучить качество жизни пациентов с шизофренией (параноидной и приступообразной формами), страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, в контексте проводимой в стационаре психофармакотерапии.

3. Изучить особенности адаптации пациентов с параноидной и приступообразной формами шизофрении, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С.

4. Разработать, апробировать и внедрить в условиях стационара дифференцированные лечебно-реабилитационные подходы к лицам с шизофренией, страдающим хроническими вирусными гепатитами В и С, повышающие качество их жизни и адаптацию.

5. Оценить эффективность внедренных организационных и лечебно-реабилитационных подходов к пациентам с шизофренией, страдающим хроническими вирусными гепатитами В и С.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Адаптационные возможности и профиль качества жизни больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом формируются под влиянием социально-психологических, конституционально-биологических,

экзогенно-органических, соматогенных факторов, а также особенностей психопатологической симптоматики и нежелательных лекарственных реакций на фоне психофармакотерапии.

2. Пациенты, страдающие шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, имеют более низкие адаптационные возможности и показатели качества жизни по сравнению с больными шизофренией без сопутствующего поражения печени.

3. Разработанные с учетом типов адаптации комплексные дифференцированные реабилитационные программы для больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом позволяют повысить качество жизни и улучшить показатели стабильности ремиссии пациентов.

Новизна исследования. В процессе выполнения работы были получены новые сведения о социально-демографической и клинической структурах контингента больных шизофренией, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С. В результате применения комплекса клинико-психопатологических, клинико-динамических и клинико-катамнестических методов были приоритетно изучены социально-психологические, конституционально-биологические, экзогенно-органические и соматогенные факторы, влияющие на качество жизни и уровень адаптации больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом. Впервые выявлены особенности адаптации и компенсаторно-приспособительной защиты, обозначен спектр нежелательных лекарственных реакций, возникающих на фоне проводимой в стационаре психофармакотерапии, а также определен профиль качества жизни у пациентов с шизофренией, имеющих хронический вирусный гепатит. При проведении корреляционного анализа полученных данных обнаружены достоверные связи между различными показателями качества жизни и социально-психологическими, клиническими показателями, а также наличием нежелательных лекарственных реакций, возникающих у больных шизофренией с сопутствующим поражением печени в условиях лечения в психиатрическом стационаре.

Практическая значимость результатов исследования.

Полученные сведения об особенностях адаптации и качества жизни больных шизофренией, страдающих сопутствующим хроническим вирусным гепатитом, позволяют осуществить диффе-

ренцированный подход к назначению лечебно-реабилитационных мероприятий больным шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом. На основании полученных данных нами были разработаны, апробированы и внедрены в практику психиатрической службы дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для пациентов с шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом с различными типами адаптации. В рамках разработанных программ были определены оптимальные принципы использования психотропных препаратов у психически больных с сопутствующим поражением печени вирусной этиологии, отвечающие современным запросам к качеству и безопасности психофармакотерапии. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных программ у данной категории больных позволило снизить количество нежелательных лекарственных явлений, в том числе и протекающих бессимптомно реакций со стороны печени, повысить качество жизни и субъективную удовлетворенность лечением.

Полученные в проведенном исследовании сведения могут быть использованы в последипломном преподавании психиатрии, инфекционных заболеваний и гастроэнтерологии, а также имеют значение для дальнейшего научного изучения проблемы адаптации и качества жизни больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом.

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова», ГУЗ «Новокузнецкая городская клиническая психиатрическая больница № 12», используются в образовательном процессе на кафедре психиатрии, медицинской психологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 19 -20 апреля 2010 г.); XV съезде психиатров России (Москва, 9-12 ноября 2010 г.); научно-практической конференции «Актуаль-

ные проблемы психиатрии и наркологии», посвященной 85-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 14 декабря 2010 г.); IV научной конференции молодых ученых ОмГМА (Омск, 28 февраля 2012 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии» (Омск, 03 апреля 2012 г.); региональной научно-практической конференции «Современные направления в оказании психиатрической помощи населению Омской области», посвященной 115-летию психиатрической службы Омской области (Омск, 29 - 30 ноября 2012 г.).

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, 4 из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, одна - в зарубежном издании.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы (250 наименований, из них 132 отечественных и 118 зарубежных), а также приложения. В работе представлено 26 таблиц и 33 рисунка. Исследование проиллюстрировано 4 клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солоднико-ва». В основную группу было включено 112 пациентов, поступивших в стационар в период с 2009 по 2011гг. с достоверно верифицированными на основании критериев МКБ 10 диагнозами параноидной и приступообразной шизофрении (F20.0; F25.), имеющих хронический вирусный гепатит В, С либо микст-гепатит (В+С). Группу сравнения составили 52 пациента с параноидной либо приступообразной формами шизофрении без сопутствующего поражения печени вирусной этиологии. Критериями включения в исследование были: возраст от

18 до 70 лет; диагноз шизофрении параноидной или приступообразной (по критериям МКБ-10); наличие маркеров вирусного гепатита В или С к сыворотке крови и установленный инфекционистом диагноз хронического вирусного гепатита; согласие

на участие в исследовании. Критериями, в соответствии с которыми устанавливался диагноз хронического вирусного гепатита (без данных ПЦР) были: присутствие серологических маркеров более 6 месяцев, повышение активности АлАТ и АсАТ, наличие соответствующих жалоб и объективных данных (Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов A.C., 2011).

Критериями исключения из исследования были: острые или хронические соматические заболевания в стадии обострения (заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой системы, заболевания ЖКТ, эндокринные, онкологические заболевания, туберкулез); пароксизмальные нарушения, требующие приема антиконвульсантов; длительный прием соматотроп-ных препаратов, влияющих на функцию печени (антибиотики; фунгициды; протозооциды; противовирусные средства; гормональные препараты; анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства; сердечно-сосудистые средства).

В качестве основных методов исследования применялись клинико-психопатологический и клинико-динамический метод. С целью выявления закономерностей адаптации у больных шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом применялся клинико-катамнестический метод. Кроме того, использовались психометрический, клинико-лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), статистические методы. Объективизация данных, полученных в результате обследования пациентов, проводилась с помощью «Шкалы побочных эффектов» UKU (О. Lingjaerde, U.G. Ahlfors, Р. Bech et al., 1987) и «Шкалы продуктивных и негативных симптомов шизофрении» PANSS (Kay S.R., Fiszbein

A., Opler L.A., 1987). Для оценки качества жизни больных применялся опросник, разработанный С.Ю. Масловским и

B.Л. Козловским (2009) в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева на базе известных инструментов ВОЗ КЖ-100 и КЖ-СМ. При изучении адаптации больных использовались методики, разработанные в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Логвинович Г.В., Семке A.B., 1992, 1995). Основным инструментом исследования являлась разработанная нами «Базисная карта пациента с психическим расстрой-

ством, страдающего гепатитом», разработанная на основе «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника» (Рицнер М.С., Логвинович Г.В., Корнетов H.A. и др., 1985).

Все пациенты осматривались терапевтом и инфекционистом. Общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимическое исследование крови проводились в клинической лаборатории БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. H.H. Солодникова» с использованием аппаратов «ChemWell» (Awareness technology, inc., США), «Screen master - Buofot-311» (Германия), «Biosen C-line» (Германия). Лабораторные показатели анализировались в динамике с интервалом в 10 дней.

В соответствии с поставленными целью и задачами проведенное исследование включало в себя пять этапов. Период катамнестического наблюдения составил от 1 до 2,1 лег. В группу катамнестического наблюдения было включено 82 пациента с шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, из числа обследованных нами ранее больных (основная группа).

Для оценки значимости различий количественных ненормально распределенных признаков был использован - непараметрический критерий для несвязанных выборок (критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни); критерий согласия хи-квадрат (%2) для расчета однородности двух независимых выборок, критерий знаков; корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента корреляции рангов Спирмена. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным 0,05. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических прикладных пакетов Microsoft Exel и Statistica 5.0 (StatSoft, Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 112 участников исследования, вошедших в основную группу, 51,0% составляли женщины (п = 57), 49,0% - мужчины (п = 55). Возраст больных составил от 22 до 67 лет (средний возраст 38,6±10,2 года). Длительность психического заболевания в среднем составила 12,6±8,5 года (среднее количество гос-

питализаций в анамнезе 8,9±6,0). В группе сравнения из 52 участников 54,0% составляли женшины (п =28), 46% - мужчины (п = 24). Возраст больных составил от 18 до 64 лет (средний возраст 40,5±13,0 года). Длительность психического заболевания в среднем составила 12,5+10,1 года (среднее количество госпитализаций в анамнезе 6,5±5,4).

В основной группе диагноз параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения имели 74 пациента (66,1%), с непрерывным типом течения - 16 больных (14,3%), у 22 (19,6%) диагностирована приступообразная шизофрения. В группе сравнения диагноз параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения имели 35 пациентов (67,3%), с непрерывным типом течения - 11 больных (21,2%), у (11,5%) диагностирована приступообразная шизофрения. Тагам образом, более половины больных в обеих группах имели диагноз параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения.

Анализ семейного статуса пациентов показал, что наиболее высокий процент больных, проживающих с родителями и не имеющих собственной семьи, наблюдался в группе пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом, у которых был выявлен деструктивный вариант адаптации - 41,7 % (п = 30). Больные из этой подгруппы не имели высшего и незаконченного высшего образования и в 79,2 % случаев имели низкий уровень материального благополучия. В подгруппе больных с интегра-тивным типом адаптации выявлен самый высокий процент семей с гиперпротективным типом отношения к пациенту: 41,7 % в основной группе и 75 % - в группе сравнения. Реже всего этот тип отношения выявлялся в подгруппе пациентов с деструктивным вариантом адаптации: 18,1 % в основной группе и 15,4 % -в группе сравнения. Самым распространенным типом взаимодействия больного и его семьи в подгруппе с деструктивным типом адаптации являлось формальное отношение: 61,1 % и 61,5 % соответственно. Для пациентов с интегративным вариантом адаптации было характерно сохранение достаточно высокого профессионально-трудового уровня. Все пациенты основной группы, не смотря на психическое заболевание, продолжали работать. Подавляющее большинство пациентов, имеющих дест-

руктивный тип адаптации, имели И группу инвалидности: 69 человек в основной группе (95,8 %), и 25 человек в группе сравнения (96,2 %).

Между основной группой и группой сравнения были выявлены статистически значимые различия по общему количеству госпитализаций: 8,9±6,0 и 6,5±5,4 соответственно (р <0,01). Отягощенную по психическим заболеваниям наследственность в основной группе имел 71 пациент (63,4%), а в группе сравнения - 23 пациента (44,2%). Таким образом, показатели отяго-щенности по психическим заболеваниям были достоверно выше в группе пациентов, страдающих сопутствующим вирусным гепатитом (р <0,01). Среди факторов наследственной отягощенно-сти у больных с сопутствующим вирусным гепатитом наиболее часто встречался алкоголизм кого-либо из близких родственников, а также нередко имело место сочетание нескольких отягощающих факторов. Большая часть обследованных пациентов имела нормостенический тип телесной конституции: 67 (60,0%) пациентов в основной группе и 27 (52,0%) - в группе сравнения.

При изучении этиологической структуры инфекционной заболеваемости в основной группе выявлено, что микст-гепатит В+С встречался только у пациентов с деструктивным и интра-вертным вариантами адаптации и не наблюдались в подгруппах с интегративным и экстравертным вариантами. В группе пациентов с хроническим вирусным гепатитом 72 (64,3%) имели анамнестические указания на то или иное резидуально-органическое поражения ЦНС, а в группе сравнения - 18 пациентов (34,6%) (р <0,05). Наиболее часто встречающимся фактором явилось последствие травматического поражения ЦНС. Для пациентов с хроническим вирусным гепатитом, имеющих деструктивный тип адаптации, было характерно внутривенное употребление наркотиков в анамнезе (р<0,05). При этом упоминание в анамнезе о наличии наркотической и алкогольной зависимостей не встречались ни у одного пациента с интегративным типом адаптации, как в основной группе, так и в группе сравнения.

При поступлении в стационар у пациентов основной группы (49,1%) и группы сравнения (71,1%) преобладала гал-люцинаторно-параноидная симптоматика. Терапия типичным нейролептиком в сочетании с корректором либо без него была назначена 79,4% пациентов с сопутствующим вирусным генати-

том при поступлении в стационар, но после месяца лечения это количество сократилось до 69,7%. Количество пациентов, получающих атипичные антипсихотики, напротив, увеличилось с 6,3% при поступлении до 18,7%. У 67 (61,7%) пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, за период нахождения в стационаре отмечались те или иные нежелательные лекарственные реакции. В группе сравнения нежелательные лекарственные реакции наблюдались у 30 больных (57,7%). Психические побочные эффекты, а также сочетание нескольких нежелательных лекарственных реакций встречались в нашем исследовании у пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом к 30-му дню терапии чаще, чем в группе сравнения, достигая статистически значимых различий (р<0,05). Повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, отмечавшееся у многих пациентов в процессе лечения, в большинстве случаев оставалось на субклиническом уровне, однако эти значения были достоверно выше соответствующих показателей в группе сравнения (р<0,05).

Результаты корреляционного анализа позволяют говорить о негативном влиянии длительного стажа психического заболевания на способность к полноценным личным отношениям с другими людьми, а также к выполнению социально-трудовых функций. Тип компенсаторно-приспособительной защиты влияет на качество жизни пациентов. Такие типы компенсаторно-приспособительных защит, как «социальная оппозиция» и «укрытие под опекой» имели отрицательные корреляционные связи с субсферами «способность к работе», «личные отношения», «практическая социальная поддержка» и «возможность для отдыха и развлечения и их использование». Проведенный корреляционный анализ показал также наличие отрицательных связей между выраженностью негативных расстройств и качеством жизни у пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом (р<0,01). Установлено также отрицательное влияние на показатели качества жизни ряда побочных эффектов, наблюдающихся на фоне терапии в стационаре. Отрицательные корреляционные связи установлены между вегетативными побочными эффектами на 10 день терапии и субсферой «способ-

ность к работе» (г = -0,29), неврологическими побочными эффектами на 20 день и субсферой «возможности для отдыха и развлечений» (г = -0,33), психическими пробочными эффектами на 30 день терапии и субсферами «познавательные функции» (г = -0,27) и «способность к работе» (г = -0,31). В большей степени это относится к психическим побочным эффектам, отмечающимся на 30-й день лечения (р <0,01).

Согласно данным исследования A.B. Семке и Ю.Л. Мальцевой (2009) типы социально-трудовой адаптации были объединены в два варианта: относительно благоприятный и относительно неблагоприятный. На рис. 1 показано соотношение типов социально-трудовой адаптации в основной группе и группе сравнения.

Основная группа Группа сравнения

Рис. 1. Соотношение типов социально-трудовой адаптации в основной группе и группе сравнения (%)

Относительно благоприятный вариант социально-трудовой адаптации выявлен у 21 пациента (18,7%) в основной группе и у 21 пациента (40,4%) в группе сравнения. К этому варианту были отнесены интегративный тип адаптации, отмечавшийся у 12 пациентов основной группы (10,7%) и 8 пациентов группы сравнения (15,4%), и экстравертный тип, который определялся у 9 (8,0%) и 13 (25%) больных соответственно.

Относительно неблагоприятный вариант социально-трудовой адаптации выявлен у 91 пациента (81,3%) в основной группе и у 31 пациента (59,6%) в группе сравнения. Наиболее часто встречался деструктивный тип адаптации, выявленный у 72 пациентов основной группы (64,3%) и 26 больных группы сравнения (50,0%). Интравертный тип наблюдался у 19 (17,0%) и 5 (9,6%) больных соответственно. Таким образом, в основной группе достоверно чаще выявлялся относительно неблагоприятный вариант социально-трудовой адаптации (и = 2257; Ъ = 2,31; р = 0,008). При сравнении показателей качества жизни пациентов двух исследуемых групп с использованием критерия Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия по субсферам «способность выполнять повседневные дела» (и = 2233,0; Ъ = -2,4; р = 0,02) и «личные отношения» (и = 2338,0; Ъ = -2,03; р = 0,04). Данные показатели были достоверно ниже у пациентов, страдающих шизофренией, в сочетании с хроническим вирусным гепатитом (рис. 2).

У большинства больных, имеющих интегративный тип адаптации, психическое заболевание дебютировало в возрасте от 21 до 29 лет. Длительность заболевания у большинства не превышает 5 лет. Все пациенты продолжали работать или учиться, чему способствует неглубокий уровень негативных расстройств. О сохранении критического отношения к себе и своему заболеванию свидетельствует то, что у 33,4% больных с сопутствующим вирусным гепатитом выявлен адекватный тип реакции на наличие сопутствующего заболевания. Основными типами компенсаторно-присобш ельной защиты в этой группе пациентов были «гуттаперчевая защитная капсула» и «экологическая ниша».

Примечание: 1 - положительные эмоции, 2 - познавательные функции, 3 - отрицательные эмоции, 4 - способность выполнять повседневные дела, 5 - способность к работе, 6 - личные отношения, 7 - практическая социальная поддержка,

8 - возможность для отдыха и развлечений и их использование,

9 - эмоциональная неадекватность, 10 - ориентировка в себе и окружающей действительности, 11 - переживания, связанные с общением, 12 - самоконтроль/отвлечение от неприятных переживаний, 13 - самопомощь/психопрофилактика.

* - достоверность различий р <0,05 Рис. 2. Профиль качества жизни в основной группе и группе

сравнения

В подгруппе больных с экстравертным типом адаптации при большей средней длительности психического заболевания (10,77±9,30) в группе сравнения наблюдалось меньшее среднее количество госпитализаций (4,38±2,53 и 5,11±3,89 соответственно). При анализе показателей качества жизни обращал на себя внимание тот факт, что пациенты с вирусным гепатитом, имеющие экстравертный тип адаптации, демонстрировали более

высокие показатели качества жизни, чем больные группы сравнения, что может свидетельствовать о недостаточном уровне критики у данной подгруппы больных. У пациентов данной группы выявлялись такие типы компенсаторно-приспособительной защиты, как «экологическая ниша» и «социальная оппозиция».

Пациенты с шизофренией и сопутствующим хроническим вирусным гепатитом, отнесенные к деструктивному типу адаптации имели самые высокие показатели по шкале негативных и общих психопатологических синдромов, как при поступлении в стационар, так и при выписке. Кроме того, у пациентов с данным типом адаптации отмечался самый ранний возраст начала заболевания (в среднем 25,2±9,5 лет), наибольший средний возраст (41,3±10,6) и длительность заболевания (16,1±7,7). У 8 больных (11,1%) наблюдался феномен отражения имеющихся нежелательных лекарственных реакций в психотической симптоматике. У подавляющего большинства больных основной группы (82%) и группы сравнения (88,5%) отмечался такой тип компенсаторно-приспособительной защиты, как «укрытие под опекой».

У больных с интравертным типом адаптации можно отметить следующие особенности: средний возраст дебюта психического заболевания в группе сравнения (29,8±11,4) был несколько выше, чем в основной группе (27,3=8,4), в структуре психопатологических синдромов в основной группе на первом месте был психопатоподобный синдром (31,6%). В качестве компенсаторно-приспособительной защиты в данной группе выявлялись такие типы, как «социальная оппозиция» и «укрытие под опекой». У пациентов с интравертным типом адаптации отмечалось достоверное снижение общих баллов по шкалам продуктивных и общих симптомов на фоне проводимого лечения, как в основной группе (р<0,01), так и в группе сравнения (р<0,001).

Опираясь на данные исследований, касающихся проблем лечения и реабилитации больных шизофренией, в том числе, имеющих сопутствующую соматическую патологию, мы использовали комплекс мероприятий, включающий как психофармакотерапию, так и психотерапевтические и психосоциаль-

ные воздействия. В соответствии с выделенными у больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом типами адаптации были разработаны дифференцированные реабилитационные программы. При их создании акцент был сделан на применение максимально безопасных и эффективно воздействующих не только на продуктивные, но и на негативные расстройства атипичных антипсихотиков. В комплекс реабилитационных мероприятий на стационарном и амбулаторном уровнях были включены обязательный мониторинг лабораторных показателей, а также проведение терапии гепатопротекто-рами. В качестве гепатопротекторов при обострении хронического вирусного гепатита применялись такие препараты, как адеметионин (гептрал), урсодезоксихолевая кислота, альфа-липоевая кислота (берлитион).

Первая программа была разработана для пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом, с наиболее благоприятным, интегративным, типом адаптации. После проведения купирующей психофармакотерапии в качестве поддерживающей терапии в ремиссии использовались преимущественно атипичные антипсихотики в минимальных дозах. Применение данной группы препаратов способствовало повышению комплаентности пациентов, а также поддержанию мотивации к сохранению удовлетворительного уровня социального функционирования. В качестве психотерапевтических воздействий применялись краткосрочные и долгосрочные группы, а также индивидуальные консультации с пациентами и их родственниками. Одной из задач проводимой психотерапии было сохранение и закрепление адекватного отношения к наличию хронического инфекционного заболевания печени и преодолению, в некоторых случаях, гипонозогнозии.

Вторая программа применялась при экстравертном типе, при котором удовлетворительный уровень социально-трудовой адаптации сочетался с клинической декомпенсацией. У данной категории больных проводился индивидуальный подбор препаратов и их дозировок с учетом сохраняющейся психопатологической симптоматики. Предпочтение также отдавалось атипичным антипсихотикам, позволяющим как осуществлять контроль над продуктивными симптомами, так и воздействовать на нега-

тивные расстройства. Так как для пациентов с экстравертным типом адаптации были характерны гипо- и анозогностическая реакции на наличие хронического вирусного гепатита, то психотерапевтические мероприятия были направлены в частности на формирование адекватного отношения к наличию инфекционного заболевания и приверженности терапевтическим рекомендациям. На стационарном и амбулаторном этапах проводились групповые психотерапевтические занятия, как для кратковременной, так и длительной психотерапии. Предпочтение отдавалось психообразовательным занятиям, тренингам по модулю «Независимое проживание», а также обучению стратегиям сов-ладания с остаточными психотическими расстройствами. Семейная терапия и образовательные программы для родственников были направлены на формирование благоприятных условий внутри семьи пациента, обеспечивающих сохранение социальной адаптации и контроль приема поддерживающей терапии.

У пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, имеющих деструктивный тип адаптации применялась третья дифференцированная реабилитационная программа. После купирования острой психотической симптоматики наиболее часто применялись пролонгированные формы препаратов в связи с низкой комплаентностью данной группы больных и склонностью к нарушению режима терапии. В связи с тем, что пациенты данной подгруппы имели наибольший возраст и длительность психического заболевания, а также ряд клинических особенностей, им нередко назначалось одновременно несколько препаратов в достаточно высоких дозировках. Это способствовало повышенной частоте нежелательных лекарственных реакций и обострений хронического вирусного гепатита у больных с деструктивным типом адаптации. Пациенты данной подгруппы на стационарном этапе чаще других получали курсы гепатопротективной терапии.

Индивидуальные и групповые формы психотерапевтической работы у пациентов с деструктивным типом адаптации были направлены на преодоление явлений госпитализма, гипо- и анозогнозии в отношении хронического вирусного гепатита, формирование мотивации к повышению уровня социального функционирования и приверженности лечению. Активно при-

менялась рациональная психотерапия, арттерапия. Также проводились образовательные программы для родственников пациентов. Для данной подгруппы больных большое значение имели также психосоциальные воздействия. Так, на стационарном и амбулаторном этапах проводились тренинги социальных навыков, психосоциальная групповая работа с семьями больных. Совместно со специалистом по социальной работе осуществлялось решение социальных вопросов. Применялась также такая форма помощи, как «жилье под защитой».

Четвертая программа была разработана для пациентов с интравертным типом адаптации, подразумевающим социальную декомпенсацию на фоне благоприятных клинических предпосылок. У данной категории больных применялись преимущественно атипичные антипсихотики в невысоких дозах. При необходимости проводились курсы гепатопротективной терапии. Акцент делался на активное вовлечение таких пациентов в психотерапевтический процесс. Наиболее эффективными были долгосрочные групповые формы психотерапевтической работы. Проводились образовательные программы для родственников пациентов и семейная психотерапия. Осуществлялось активное вовлечение пациентов в трудовые процессы, занятия в группах реабилитационного дневного стационара, решение социальных вопросов, препятствующих социальной реадаптации пациентов.

Проведение клинико-катамнестического исследования пациентов, включенных в дифференцированные реабилитационные программы, позволило оценить эффективность данных мероприятий. Условно высокий показатель частоты госпитализаций наблюдался у 34 пациентов исследуемой группы (41,0%), условно низкая частота госпитализаций встречалась у 48 пациентов (59,0%).

На рис. 3 показана динамика показателей качества жизни у пациентов с шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, до и после проведения реабилитационных мероприятий.

Оценка динамики клинических показателей по шкале РАЫБЗ показала значимое снижение (р <0,01) выраженности продуктивных, негативных и общих психопатологических расстройств у пациентов, прошедших дифференцированные реаби-

литационные программы. У пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, отмечалось статистически значимое повышение качества жизни во всех субсферах (р <0,01).

1*«

- -О - В конце периода наблюдения

Примечание: 1 - положительные эмоции, 2 - познавательные функции, 3 - отрицательные эмоции, 4 - способность выполнять повседневные дела, 5 - способность к работе, 6 - личные отношения, 7 - практическая социальная поддержка,

8 - возможность для отдыха и развлечений и их использование

9 - эмоциональная неадекватность, 10 - ориентировка в себе и окружающей действительности, 11 - переживания, связанные с общением, 12 - самоконтроль/отвлечение от неприятных переживаний, 13 - самопомощь/психопрофилактика.

** - достоверность различий р <0,01.

Рис. 3. Профиль качества жизни пациентов с шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, до и после проведения реабилитационных мероприятий

выводы

1. Структура негативных и продуктивных психопатологических синдромов, в сочетании с нежелательными лекарственными реакциями (61,7%), возникающими на фоне психофармакотерапии, взаимодействуя с социально-психологические, конституционально-биологические и экзогенно-органические факторами, определяет уровень адаптации качества жизни пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом.

2. Тип компенсаторно-приспособительной защиты и негативные расстройства имеют выраженные отрицательные корреляционные связи с основными показателями качества жизни у пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом (р <0,01). Такие типы компенсаторно-приспособительных защит, как «социальная оппозиция» и «укрытие под опекой» имели достоверные отрицательные связи (р < 0,01) с такими специфическими субсферами качества жизни, как «способность к работе» (г = -0,44), «личные отношения» (г = -0,34), «практическая социальная поддержка» (г = -0,39) и «возможность для отдыха и развлечения и их использование» (г = —0,33).

3. Нежелательные лекарственные реакции, возникающие на фоне психофармакотерапии у больных, страдающих шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом, оказывают негативное влияние на показатели качества жизни данной группы больных. Отрицательные корреляционные связи установлены между вегетативными побочными эффектами на 10 день терапии и субсферой «способность к работе» (г = -0,29), неврологическими побочными эффектами на 20 день и субсферой «возможности для отдыха и развлечений» (г = -0,33), психическими пробочными эффектами на 30 день терапии и субсферами «познавательные функции» (г = -0,27) и «способность к работе» (г = -0,31)(р<0,01).

4. У больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, достоверно чаще, чем у

больных шизофренией без сопутствующего поражения печени наблюдается относительно неблагоприятный вариант социально-трудовой адаптации (81,3 % и 59,6 % соответственно, Р <0,01).

5. Больные шизофренией, страдающие вирусным гепатитом, имеют более низкие по сравнению с больными шизофренией без сопутствующего поражения печени показатели качества жизни в субсферах «Личные отношения» и «Способность выполнять повседневные дела» (р<0,05).

6. Анализ различных типов адаптации у больных шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом выявил особенности клинической картины и профиля качества жизни. Для пациентов, имеющих относительно благоприятный вариант адаптации, были характерны достоверно более высокие показатели качества жизни практически по всем субсферам: «положительные эмоции», «отрицательные эмоции», «способность к работе», «личные отношения», «практическая социальная поддержка», «возможность для отдыха и развлечений и их использование» (р <0,01), «познавательные функции», «эмоциональная неадекватность», «способность выполнять повседневные дела», «ориентировка в себе и окружающей действительности» (р <0,05).

7. Разработанные и внедренные дифференцированные реабилитационные программы для больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом, построенных с учетом обнаруженного типа адаптации и включающие психофармакологические, психотерапев-тические и социально-терапевтические воздействия, показали свою высокую эффективность, выражавшуюся в улучшении клинических показателей (р<0,01), а также повышении качества жизни (р <0,01).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Задорожная О. В. Побочные эффекты психотропных препаратов и качество жизни пациентов / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский // Охрана психического здоровья работающего населения России: Тезисы докладов конференции (Кемерово, 16-17 апреля 2009 г.) - Томск, Кемерово,

2009.-С. 103- 106.

2. Задорожная О. В. Лечение психотропными препаратами и качество жизни пациентов / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский // III Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения -2009»: Тезисы докладов (2-4 декабря 2009 г.) - Санкт-Петербург, 2009. - С. 234 - 235.

3. Задорожная О. В. Побочные эффекты психофармакотерапии у пациентов с вирусными гепатитами В и С / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский, А. И. Петрова // Онтогенетические аспекты психического здоровья населения: Тезисы докладов научно-практической конференции (Омск, 19 - 20 апреля 2010 г.) - Томск: Пзд-во «Иван Федоров»,

2010.-С. 85-87.

4. Задорожная О. В. Особенности распространенности вирусных гепатитов В и С среди пациенток женского психиатрического стационара / О. В. Задорожная // Материалы 10-го юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России «Российские научные школы. Технологии качества», III совместной школы для врачей АвА и НОГР, 2-5 марта 2010 г. - Москва, 2010. - С. 68 - 69.

5. Задорожная О. В. Индивидуализация лечения психически больных с парентеральными вирусными гепатитами / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский // Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам: материалы 5 Междунар. конф. - М., 2010. - С. 41 — 42. — (Прил. к журн. Экспериментальная и клиническая фармакология).

6. Задорожная О. В. Проблема вирусных гепатитов при проведении психофармакотерапни / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский // Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии. - Чебоксары, 2010. - С. 195 - 196.

7. Задорожная О. В. Парентеральные вирусные гепатиты у пациентов психиатрического стационара / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения: тезисы докладов II региональной конференции молодых ученых и специалистов. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010.-С. 50-52.

8. Задорожная О. В. Выявление и профилактика нежелательных побочных эффектов психофармакотерапии у психически больных с сопутствующим поражением печени / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский // Материалы XV съезда психиатров России. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. -С. 189- 190.

9. Проблема вирусных гепатитов у больных шизофренией / О. В. Задорожная, А. И. Петрова, Т. М. Суханова и др. // Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы: материалы конгресса. - Новосибирск,

2011. - С. 106 - 107. - (Прил. к журн. «Сибирский медицинский журнал», 2011, Том 26, Приложение 1).

10. Задорожная О. В. Влияние негативной симптоматики на качество жизни пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим гепатитом / О. В. Задорожная // IV международный молодежный медицинский конгресс «Санкг-Перетбургские научные чтения - 2011»: Тезисы докладов (7-9 декабря 2011 г.) - Санкт-Петербург, 2011. - С. 271.

11. Задорожная О. В. Особенности адаптации и качества жизни пациентов с шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -

2012. -№ 1 (70).-С. 8- 11.

12. Задорожная О. В. Факторы, влияющие на качества жизни больных шизофренией с хроническим вирусным гепатитом / О. В. Задорожная // Тюменский медицинский журнал. - Материалы II научно-практической конференции, с международным участием «Вопросы теории и клинической практики в психиатрии, наркологии и психотерапии», 2 марта 2012 года, г. Тюмень. - 2012. - № 1. - С. 20 - 21.

13. Zadorozhnaya О. V. Adverse drug reactions and quality of life in schizophrenia patients with chronic viral hepatitis / О. V. Zadorozhnaya, V. A. Akhmedov // International journal of biomedicine. - 2012. - Vol. 2. - Issue 1. - P. 34 - 37.

14. Задорожная О. В. Качество жизни больных шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский // Омский научный вестник. - 2012. -№ 1 (108).-С. 26-29.

15. Задорожная О. В. Показатели качества жизни больных, страдающих шизофренией с сопутствующим поражением печени вирусной этиологии / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» и научно-практическая конференция «Современные проблемы социальной и клинической сексологии», тезисы (13 - 15 сентября 2012 года, г. Казань). - Под редакцией проф. Н. Г. Незнанова, проф. К. К. Яхина. - СПб, 2012.-С. 220-221.

16. Задорожная О. В. Показатели качества жизни у больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом в контексте психофармакотерапии и социально-трудовой адаптации / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский, Д. В. Щербаков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 5 (74). - С. 61 - 65.

17. Задорожная О. В. Особенности адаптации и реабилитации больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом / О. В. Задорожная, Ю. В. Дроздовский

// Пограничные нервно-психические расстройства в Сибирском регионе (онтогенетические аспекты): Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, 2-3 апреля 2013 г.) - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2013. - С. 129 - 133.

18. Задорожная О. В. Реабилитация пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом / О.В. Задорожная // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2013. - № 2 (77). - С. 57 - 62.

19. Задорожная О.В. Качество жизни и особенности социально-трудовой адаптации пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом / О. В. Задорожная // Всероссийская школа молодых ученых и специалистов в области психического здоровья с международным участием «Психиатрия вчера, сегодня, завтра», тезисы (22 - 24 апреля 2014 года, г. Кострома). -Кострома, 2014. - С. 140 - 143.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Задорожная Ольга Валерьевна

АДАПТАЦИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ,

СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Подписано к печати 18.04.2014 г. Формат 60х84шб. Печать ризографическая. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Times Roman». Тираж 100 экз. Заказ № 143103.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 78-80-80, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru