Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Организационно-методические принципы оптимизации медицинской реабилитации пациентов с неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре

На правах рукописи

ПАВЛОВ Александр Игоревич

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина и лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ иа соискание ученой степени доктора медицинских наук

005557657

15 Г.НЗ ¿015

Москва-2014

005557657

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» и ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Шакула Александр Васильевич,

главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» доктор медицинских наук, профессор Белякин Сергей Анатольевич, начальник консультативно-диагностического центра ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации;

Официальные оппоненты:

Щегольков Александр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой восстановительного лечения Института усовершенствования врачей Федерального казенного учреждения «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации, г. Москва Бакулин Игорь Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, Главный внештатный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий гепатологическим отделом ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы»

Норенко Валентина Владимировна, доктор медицинских наук, заместитель главного врача Центральной больницы восстановительного лечения ФМБА России

Ведущая организация: ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Минздрава России»

Защита диссертации состоится «29» января 2015 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121099, Москва, улица Новый Арбат, дом 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121099, Москва, улица Новый Арбат, дом 32). Автореферат разослан «23» декабря 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Проблемы современной диагностики, эффективной профилактики, лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями печени, в частности с неинфекционными хроническими гепатитами (НХГ), становятся актуальными для медицинской науки в целом и восстановительной медицины в частности в связи с ростом заболеваемости и увеличением смертности от болезней печени в Российской Федерации за последние несколько лет по данным Европейского отделения ВОЗ до 20% [Хазанов А.И. Циррозы печени // В руководстве «Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней» / ред. Ф.И. Комаров. - М. Медицина, - 2003. -Том 2, - С. 281-305; Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в Российской Федерации // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004 - №3. -С. 4-9]; а также отсутствием научно обоснованной системы лечебно-реабилитационных программ в практике здравоохранения для больных НХГ [Филимонов P.M. Курортное лечение заболеваний органов пищеварения. -М., 2012. - 408 е.] и высокой медико-экономической эффективностью ранее разработанных программ медицинской реабилитации для больных других нозологических форм [Клячкин JI.M., Щегольков A.M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. М. Медицина 2000. - 328 с].

Применительно к больным с неинфекционными хроническими гепатитами, комплекс мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций поражённого органа, не разработан как в организационно-методическом плане, так и в отношении практической реализации в условиях стационара, санатория и поликлиники. В нормативных документах отсутствуют также мероприятия о порядке

организации системы оказания медицинской реабилитации больным с патологией печени.

Особенно актуальным представляется комплексный подход к разработке персонифицированных оздоровительных и реабилитационных программ в практике здравоохранения. Такой подход позволяет расширить понятие персонифицированной медицины (ПМ) как оптимальной модели организации медицинской помощи, основанной на индивидуальном подходе к выбору профилактических, лечебных, и реабилитационных технологий в соответствии с механизмами их воздействия на организм [Бобровницкий И.П., Василенко A.M. Принципы персонализации и предсказательности в восстановительной медицине // Вестник восстановительной медицины. 2013. № 1.С. 2-6.].

Очевидна также необходимость проведения целенаправленных исследований по определению рисков возникновения и обоснованию ранних способов диагностики патологии печени, в том числе НХГ. Это обеспечивает эффективность лечения, сохранение трудоспособности, профилактику летальных осложнений, продление и повышение качества жизни пациентов. В этой связи тема диссертационного исследования актуальна, важна с теоретических и прикладных позиций, а также имеет большое медико-социальное и народно-хозяйственное значение.

Цель исследования

Научно обосновать, разработать и внедрить персонифицированные программы немедикаментозной терапии больных неинфекционными хроническими гепатитами, позволяющие повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи на этапах медицинской реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости, структуру заболеваемости и клинические особенности у больных неинфекционными хроническими гепатитами для разработки показаний к дифференцированному выбору

персонифицированных программ и оптимизированных технологий медицинской реабилитации.

2. Оценить эффективность существующей системы диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами.

3. В зависимости от клинико-патогенетических синдромов различных форм у больных неинфекционными хроническими гепатитами разработать комплексные персонифицированные реабилитационные программы медицинской реабилитации.

4. Разработать критерии и предикторы эффективности персонифицированных программ медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами и оценить эффективность их применения.

5. Обосновать и разработать общие организационно-методические принципы построения системы реабилитационных и образовательных программ для повышения эффективности лечения и качества жизни больных неинфекционными хроническими гепатитами, оценить их эффективность по непосредственным и отдалённым результатам.

Научная новизна

Изучены особенности клинико-патогенетических вариантов течения, научно обоснованы и выделены ведущие клинико-патогенетические синдромы при различных формах неинфекционных хронических гепатитах, определена потребность этих категорий больных в медицинской реабилитации в условиях многопрофильного стационара.

Разработаны, апробированы и внедрены в практику персонифицированные программы медицинской реабилитации больных неинфекционньми хроническими гепатитами в зависимости от вариантов течения заболевания. Предложен алгоритм разработки персонифицированных программ медицинской реабилитации.

Разработана система критериев и предикторов оценки эффективности медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами и проведена оценка эффективности разработанных персонифицированных программ.

Научно обоснована, экспериментально апробирована и внедрена в практику здравоохранения этапная система организационно-методических принципов, диагностических, лечебно-профилактических и образовательных мероприятий с использованием персонифицированных подходов к дифференцированному выбору и комплексному использованию эффективных методов медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами в условиях многопрофильного стационара, реабилитационного центра и поликлиники.

Разработана и внедрена система обучения пациентов с неинфекционными хроническими гепатитами в школе гепатологического больного, позволившая повысить эффективность лечения и качество жизни, оптимизировать их социальную адаптацию.

Доказана роль психологической реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами для профилактики обострения заболеваний на диспансерно-поликлиническом этапе.

Практическая значимость

Разработан алгоритм построения персонифицированных программ реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами, являющихся составной частью общей системы лечебно-профилактических мероприятий в многопрофильном стационаре, позволивший улучшить качество диагностического процесса, лечения и медицинской реабилитации этой категории больных.

Впервые разработанные персонифицированные программы медицинской реабилитации и обучения больных неинфекционными хроническими гепатитами позволили повысить эффективность лечения и приверженность пациентов к выполнению рекомендаций врача и здоровому

образу жизни, снизить число обострений и осложнений неинфекционных заболеваний печени.

Разработанные и внедренные персонифицированные программы медицинской реабилитации в работу многопрофильного стационара привели к повышению качества и эффективности всей системы лечебно-диагностических мероприятий за счет ранней диагностики, оптимизации лечения, снижения лекарственной нагрузки, повышения роли немедикаментозных методов лечения больных неинфекционными хроническими гепатитами.

Предложенная система автоматизированной оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий позволила сократить временные затраты, объективизировать результаты лечения больных неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре, научно доказать эффективность системы персонифицированной медицинской реабилитации.

На основании полученных в работе результатов подготовлены и опубликованы две монографии «Алкогольная болезнь печени» (2008, 2010), Руководство для врачей «Гастроэнтерология и гепатология» (2013), лекционный курс по медицинской реабилитации в гепатологии, что обеспечило повышение профессиональной подготовки врачей в системе их последипломного образования. Материалы диссертации использованы при разработке и написании «Положений о центре гепатологии и гастроэнтерологии», «Школы гепатологического больного», а также при проведении организационно-штатных мероприятий в многопрофильном стационаре и филиалах ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России».

Степень личного участия автора в получении результатов

Основные идеи работы, её тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учетом совместных исследований с сотрудниками многопрофильного стационара и

его филиалов. Во всех совместных исследованиях, соавторы которых указаны в тексте, автору диссертации принадлежит определение их целей и задач, обобщение и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди поступающих больных гастроэнтерологического профиля в многопрофильном стационаре хронические заболевания печени выявляются не менее, чем в 23% случаев. В структуре хронических гепатитов на долю хронического алкогольного гепатита (ХАГ) приходится 37%, хронического неалкогольного стеатогепатита (ХСГ) - 26%, хронического аутоиммунного гепатита (ХАутГ) - 4%, хронический вирусный гепатит (ХВГ) составляет 22%, прочие гепатиты - 11%.

2. Обоснованы основные нозологические формы неинфекционных хронических гепатитов (ХАГ, ХСГ, ХАутГ), для которых целесообразна разработка и применение персонифицированных программ медицинской реабилитации с целью повышения эффективности и качества специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара.

3. Разработанная этапная система, включающая комплекс организационных, диагностических, лечебно-профилактических и образовательных мероприятий с использованием персонифицированных подходов, обеспечивает более эффективную медицинскую реабилитацию больных с различными формами неинфекционных хронических гепатитов в условиях многопрофильного стационара.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты, выводы и практические рекомендации внедрены в практику работы ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России, его филиалов №2 и №6, ФГКУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко» Минобороны России, ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы, а также

используются в учебном процессе на кафедрах терапии усовершенствования врачей и восстановительного лечения ФГКУ «МУНЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России.

Апробация результатов

Материалы исследования обсуждены на заседании научно-методического совета ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России» 06 мая 2014 г. (протокол №1). Основные положения диссертации доложены на конференциях: XIII, XIV, XVI, XVII и XVIII Российские гастроэнтерологические недели (Москва 2007, 2008, 2010, 2011, 2012); «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); VI и VIII Российские научно-практические конференции «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007, Московская область, 2009); Втором междисциплинарном Российском конгрессе «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (С-Петербург, 2008); Всеармейской научно-практической конференции «Хронические заболевания печени: современные подходы к диагностике, лечению и профилактике» (С-Петербург, 2009); 12-13 Международных Евроазиатских Конгрессах полостных хирургов и гастроэнтерологов (Республика Азербайджан, Баку, 2011 и 2013); International Symposium "Actual problems of rehabilitation medicine, balneology, physiotherapy, sports medicine and physical therapy" (Швейцария, Лугано, 2013); Международном симпозиуме «Актуальные проблемы медицинской реабилитации и восстановительной медицины» (Доминиканская Республика, 2014), Второй Всероссийской медицинской научно - практической конференции «Развитие российского здравоохранения на современном этапе» (Москва, 2014), Международной научно-практической конференции «Вклад курортной медицины в сохранение здоровья нации» (Краснодарский Край, Горячий Ключ, 2014), Международной конференции «Современные аспекты медицинской реабилитации, превенции и здорового образа жизни» (Грузия, 2014).

Публикации

Основные научные положения, выводы и практические рекомендации опубликованы в 68 публикациях в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе, в 19 статьях, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы

Текст диссертации изложен на 170 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа проиллюстрирована 26 таблицами, 12 рисунками и 3 схемами. Список литературы включает 109 отечественных и 59 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы, программы медицинской реабилитации

Для решения поставленных задач был использован системный подход, включающий изучение существующей и разработанной нами системы лечения и медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном клиническом стационаре. В работе использовались ранний госпитальный этап (ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России и поздний госпитальный этап (филиал №2 ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России, совместно с к.м.н. Пушкаревым Е.П.), где изучались особенности клинической картины НХГ, результаты клинико-лабораторных и функциональных методов исследования, оценивалась эффективность реабилитационных мероприятий. Отдаленные результаты лечения, медицинской реабилитации и динамическое наблюдение за больными неинфекционными хроническими гепатитами осуществлялись на амбулаторно-поликлиническом этапе (филиала №6 ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России, совместно с врачом-гастроэнтерологом филиала Даниной Л.Г.).

Программа исследования включала этап скрининга, на котором проводилось изучения частоты и структуры заболеваний печени, в том числе НХГ и результатов обследования и лечения на материале 1680 больных с патологией печени, поступивших в многопрофильный стационар с 2008 по 2013 гг. Это позволило сформировать, в соответствии с поставленными задачами, группу из 220 больных неинфекционными хроническими гепатитами, структура которых распределялась следующим образом: больных ХАГ - 97 чел., ХНГ - 78 чел., ХАутГ - 45 чел. Периоды обследования: I - до введения программ персонификации (2008 - 2010 гг.), II -после введения программ персонификации (2011 - 2013 гг.). Все обследованные больные НХГ были мужчинами в возрасте от 40 до 69 лет, находившимися на военной службе или уволенньми в запас офицерами и прапорщиками. При изучении анамнеза установлено, что подавляющее большинство больных - это работники высоко эмоционального, умственного труда. Для изучения особенностей клинико-функционального состояния больных НХГ, в качестве группы сравнения, обследованы 49 человек того же возраста без заболеваний печени, с однотипными условиями службы, проходившие военно-врачебную комиссию (ВВК).

С целью оценки эффективности комплексных реабилитационных программ, больные НХГ были разделены методом простой рандомизации на шесть групп: 3 основные группы (ОГ) составили больные хроническим алкогольным гепатитом (ОГ1-ХАГ - 48 чел.), хроническим неалкогольным гепатитом (ОГ2-ХНГ - 41 чел.), хроническим аутоиммунным гепатитом (ОГЗ-ХАутГ - 23 чел.), и 3 контрольных группы (КГ), включающие больных хроническим алкогольным гепатитом (КГ 1-ХАГ - 49 чел.), хроническим неалкогольным гепатитом (КГ2-ХНГ - 37 чел.), хроническим аутоиммунным гепатитом (КГЗ-ХАутГ - 22 чел.). Реабилитация больных контрольных группы в стационаре проходила по стандартной программе и не включала персонифицированного подхода к выбору лечения. На раннем и позднем госпитальных этапах медицинской реабилитации программа обследования

больных включала: общеклинические, лабораторные, рентгенологические, функциональные и психофизиологические методы исследования.

С целью активного выявления на госпитальном этапе заболеваний печени, в том числе НХГ и сопутствующей патологии, применялась двухэтапная система скрининга - верификации [Клячкин JI.M., Щегольков A.M. 2000] в нашей модификации. Всего обследовано 1680 больных гастроэнтерологического профиля поступивших в стационар.

На первом этапе скрининга проводилось выявление лиц, перенёсших заболевания печени до поступления в стационар, а также лиц, подозрительных на наличие патологии печени. Обследованию подвергались все больные, поступившие в гастроэнтерологические отделения. Объём исследований включал формализованный опрос (анкету), изучение медицинской документации, а также физикальное обследование, что позволяло заподозрить патологию печени. На втором этапе группе больных с подозрением на патологию печени, выявленных в процессе обследования на первом этапе скрининга, проводился расширенный объём исследований с целью верификации диагноза, нозологической формы, её клинико-патогенетического варианта, активности патологических изменений в печени.

На всех этапах оказания медицинской помощи обследование больных (не реже двух раз за время наблюдения) включало комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов.

В число лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические исследования крови. Для оценки белково-синтетической, пигментной функций печени, наличия синдромов цитолиза, холестаза, иммунного воспаления, нарушений липидного обмена, проводились исследования крови: концентрация общего билирубина и его фракций, глюкозы, общего белка и белковых фракций, определялась активность аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (AJIT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной

фосфатазы (ЩФ), у-глютамилтранспептидазы (ГТТП). Исследование липидного обмена включало определение уровня холестерина общего, холестерина ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП по методике Илька, триглицеридов по методике Пенберга.

О состоянии свертывающей и противосвёртывающей системы крови судили по результатам исследования протромбинового индекса по методике Квика, фибриногена по методике P.A. Рутберг, толерантности плазмы к гепарину, фибринолитической активности плазмы по методике Ковальского и соавт. (1981).

У значительной части больных изучались концентрация в сыворотке крови ЦИК, иммуноглобулинов (А, М, G). Исследование проводилось на аппарате Arrau Protein Sistem фирмы «Becman» по методу Манчини (1965).

В объём инструментальных методов входила ЭКГ в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «Bioset» (Германия), флюорография. Использовались УЗИ, компьютерная томография (KT), магниторезонансная томография (МРТ) для исследования положения, формы, величины, очертания и структуры печени, желчного пузыря, крупных желчных протоков, а также взаимоотношения их с соседними органами и тканями. Эзофагофиброгастродуоденоскопия и фиброколоноскопия выполнялись для исключения эрозивно-язвенных и объёмных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Для оценки психосоматического статуса и состояния ЦНС были использованы диагностические тесты САН и Спилбергера-Ханина.

Стандартное лечение и медицинская реабилитация больных ХНГ на госпитальном этапе включали следующие мероприятия: двигательный режим в зависимости от состояния больного; лечебное питание - в объёме стола №5; лечебную физкультуру — в форме лечебной гимнастики для больных с заболеваниями органов пищеварения; физиотерапевтические процедуры -магнитотерапия на область печени или УВЧ на область печени в слабой тепловой дозе; психотерапию - беседы с лечащим врачом.

Медикаментозное лечение, в зависимости от клинико-патогенетического варианта НХГ, назначали согласно Федеральных и мировых стандартов в виде инфузионно-дезинтоксикационной терапии, гепатопротекторов, желчегонных и спазмолитических средств, антисекреторных препаратов и витаминов, иммуномодуляторов, гормональных и цитостатических средств.

Физиотерапия, применялась всем пациентам в зависимости клинико-патогенетического варианта. Так, больным хроническим алкогольным гепатитом назначали импульсную терапию по программе боль (интеллект), гальванизацию, магнитотерапию. Пациентам с хроническим неалкогольным гепатитом - гальванизацию, магнитотерапию, электрофорез спазмолитиков. Больным хроническим аутоиммунным гепатитом - гальванизацию, магнитотерапию, электрофорез спазмолитиков. Больные контрольных групп проходили лечение в объеме стандартных программ без учёта персонификации процедур.

Наблюдение за пациентами на диспансерно-поликлиническом этапе включало изучение результатов дополнительного контроля в течение 1 года с полным комплексом обследования по разработанной программе. Под наблюдением находилось 68 больных НХГ, прошедших реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях - ОГ, и 65 пациентов, которые но различным причинам не выполняли программы реабилитации - КГ. Ретроспективному анализу подвергались медицинские книжки и реабилитационные карты обследуемых в течение и спустя 3 года после заболевания. Обе группы были равноценны по полу, возрасту, тяжести перенесенного заболевания.

Наблюдения за больными ОГ начиналось сразу после окончания стационарного лечения по индивидуальному плану в течение 12 месяцев с учётом возраста, сопутствующих заболеваний, тяжести НХГ и имеющихся остаточных явлений.

В процессе выполнения диссертации для оценки эффективности реабилитационных мероприятий нами совместно с к.м.н. Л.А. Радостевой был разработан пакет документов, позволяющий объективно, без больших временных затрат и громоздкого технического оборудования оценивать эффективность медицинской реабилитации по непосредственным и отдаленным результатам исследования.

Итоговый коэффициент эффективности (КЭ) = сумма баллов до лечения/сумма баллов после лечения (одних и тех же показателей).

Значение итогового коэффициента: значительное улучшение — 2,0 и более баллов; улучшение - 1,2-1,99; незначительное улучшение - 1,06-1,19; без перемен — 0,95-1,05; ухудшение - менее 0,95.

Полученные результаты исследований подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стъюдента с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США), применяемой для обработки результатов медицинских наблюдений в здравоохранении и отвечающей требованиям достоверности в медико-биологических научных исследованиях.

По результатам скрининга, диагноз неинфекционного хронического гепатита был верифицирован у 290 больных (39%) выявленных на первом этапе, что составило 20% от всех обследованных больных. Необходимо отметить, что у Уз обследованных больных с выявленной патологией гепато-билиарной системы (ГБС) диагноз был установлен впервые, что

после

Результаты собственных исследований

подтверждает необходимость активного выявления сопутствующей патологии ГБС у всех больных, направляемых на стационарное лечение и при проведении ежегодной диспансеризации с последующей консультацией гастроэнтеролога, гепатолога. Применение двухэтапной системы активного выявления сопутствующей патологии ГБС не потребовало дополнительных затрат времени, сил и средств медицинского персонала, что значительно повысило эффективность диагностики, а примерно у Уз больных позволило впервые диагностировать сопутствующие заболевания ГБС.

По результатам верификации сделан вывод о структуре заболеваний ГБС у больных, поступающих в многопрофильный стационар: алкогольная болезнь печени (40%), вирусные заболевания печени (23%), прочие заболевания печени (16%), аутоиммунные заболевания печени (4%). При анализе структуры гепатитов наиболее часто выявлялись хронические алкогольные гепатиты (37%), хронические вирусные гепатиты (22%), хронические неалкогольные гепатиты (26%) и аутоиммунные гепатиты (4%). Диагностировались также заболевания желчевыводящих путей, хронический холецистит, опухоли ГБС, желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Наиболее эффективными методами выявления сопутствующей патологии ГБС были -клиническое обследование с углубленным сбором анамнеза, лабораторные, инструментальные исследования.

Таким образом, в результате применения двухэтапной системы активного выявления патологии ГБС удалось выявить диагноз неинфекционного хронического гепатита у 67% обследованных больных.

Особенности клинической картины у больных ХАГ. Хронический алкогольный гепатит может выступать как самостоятельная форма, но и сопутствует хроническим заболеваниям печени, вызванным злоупотреблением алкоголем. При нем отмечается слабость, анорексия, похудание, желтуха; печень увеличенная, нормальная или уменьшена в размере; спленомегалия, симптомы портальной гипертензии. Возможно

развитие осложнений (энцефалопатия, кровотечение из вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром и др.).

При осмотре больных ХАГ выявлялись расширение сосудов кожи лица, грязновато-коричневая окраска шеи, сосудистые звездочки в «зоне декольте», гинекомастия у мужчин, контрактура Дюпюитрена. Эти симптомы наблюдались часто, и, хотя бы один из них, выявляется почти всегда - у 90% больных.

У больных ХАГ при лабораторных исследованиях определяются признаки алкогольной интоксикации: увеличение среднего объёма эритроцитов, коэффициент де Ритиса (отношение ACT к AJIT > 1,5-2), значительное увеличение у-глутамилтранспептидазы (ГГТП), повышение углеводнодефицитного трансферрина. Кроме того, выявляются показатели воспаления (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ), значительная гиперферментемия (повышение AJIT и ACT), гипербилирубинемия, значительное повышение ГГТП, щелочной фосфатазы (ЩФ). При изучении иммунитета имелись признаки его напряжения, что проявлялось повышением, по сравнению с группой сравнения, иммуноглобулинов класса А. Другие показатели гемограммы были в пределах нормальных величин. При УЗИ у большинства больных ХАГ регистрировались признаки гепатомегалии. Обращали на себя внимание значительные изменения в психологическом состоянии больных ХАГ, характеризующиеся снижением показателей САН, умеренным повышением РТ. Данные изменения позволили выделить в клинической картине больных ХАГ следующие ведущие клинико-патогенетические синдромы: цитолитический, мезенхимально-воспалительный,

холестатический, диспепсический.

Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХАГ по стандартной программе обеспечили улучшение самочувствия в виде уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита, стабилизацию массы тела, улучшения лабораторных показателей в целом. Но практически у половины больных сохранялись явления

гиперферментемии, нарушения иммунитета и пигментной функции печени, пониженное настроение, недостаточная активность в течение дня, чувство тревоги. Динамика большинства клинико-лабораторных и психологических показателей была не существенной. Коэффициент эффективности = 1,02 — без перемен. Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартная программа реабилитации недостаточно эффективна для больных ХАГ и одним из путей повышения её эффективности может быть применение принципов персонификации.

Особенности клинической картины у больных ХНГ. У большинства больных хроническим неинфекционным гепатитом жалобы отсутствовали. Лишь иногда беспокоили тупые боли в правом подреберье, связанные, по-видимому, с растяжением капсулы печени, также только у части больных отмечается выраженная повышенная утомляемость. Эти симптомы наблюдались у 30% больных. У 2Л больных регистрировалась умеренная гепатомегалия, у 25% - умеренная спленомегалия.

У больных ХНГ при лабораторных исследованиях выявлялись незначительная гиперферментемия (повышение АЛТ и ACT), гипербилирубинемия, умеренное повышение ГГТП и ЩФ. При изучении иммунитета имелись признаки его некоторого напряжения, что проявлялось незначительным повышением, по сравнению с группой сравнения, иммуноглобулинов. Другие показатели гемограммы были в пределах нормальных величин. При УЗИ у большинства больных ХНГ регистрировались признаки гепатомегалии. Изменения в психологическом состоянии больных ХНГ, характеризовались снижением показателей САН, умеренным повышением РТ. Данные изменения позволили выделить в клинической картине больных ХНГ следующие ведущие клинико-патогенетические синдромы: цитолитический и мезенхимально-воспалительный.

Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХНГ по стандартной программе обеспечили улучшение самочувствия

уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита, уменьшение признаков мезенхимального воспаления, некоторое снижение гиперферментемии, незначительное улучшение показателей иммунитета и белково-синтетической функции печении, некоторое улучшение психологического состояния. Но у 45% больных сохранялись явления гиперферментемии, нарушения иммунитета и пигментной функции печени, снижение настроения, недостаточная активность в течение дня, чувство тревоги. Динамика большинства клинико-лабораторных и психологических показателей была не существенной. Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартная программа реабилитации не достаточно эффективна для больных ХНГ и одним из путей повышения её эффективности может быть применение принципов персонификации.

Особенности клинической картины у больных ХАутГ. Ведущим клиническим синдромом у больных хроническим аутоиммунным гепатитом был астенический синдром. Пациенты в большинстве случаев предъявляли жалобы на общую слабость, сонливость, повышенную утомляемость. В 21% случаев нами отмечены иктеричность склер, а у 16% - желтушность кожных покровов. Кроме того, отмечали снижение аппетита, беспокойный, прерывистый сон. У % пациентов при общеклиническом обследовании выявлялись гепатоспленомегалия.

При лабораторных исследованиях выявлялись признаки анемии, воспаления (ускорение СОЭ), значительная гиперферментемия (повышение AJIT и ACT), умеренная гипербилирубинемия, как правило, нормальные показатели ГТТП и ЩФ, имелись признаки значительного напряжения иммунитета, что проявлялось повышением, по сравнению с группой сравнения, иммуноглобулинов М и G. Другие показатели гемограммы были в пределах нормальных величин. При УЗИ у большинства больных ХАутГ регистрировались признаки гепатомегалии, спленомегалии. Обращали на себя внимание значительные изменения в психологическом состоянии больных ХАутГ, характеризующиеся снижением показателей САН,

умеренным повышением РТ. Эти данные позволили выделить в клинической картине больных ХАугГ ведущие клинико-патогенетические синдромы: цитолитический, мезенхимально-воспалительный.

Стандартное лечение и медицинская реабилитация больных ХАутГ на госпитальном этапе включали следующие мероприятия: двигательный режим в зависимости от состояния больного; лечебное питание — в объёме стола №5; лечебную физкультуру - в форме лечебной гимнастики для больных с заболеваниями органов пищеварения; магнитотерапию на область печени (плотность магнитного потока 30 мТл); психотерапию — беседы с лечащим врачом; медикаментозные средства — согласно Федеральным стандартам.

Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХАутГ по стандартной программе обеспечили улучшение самочувствия -уменьшение диспепсических жалоб и проявления астенического синдрома, чувства тяжести в правом подреберье у Уз больных. У больных ХАутГ отмечено уменьшение признаков цитолиза, мезенхимального воспаления, некоторое улучшение показателей иммунитета, белково-синтетической функции печении, улучшение психологического состояния. Но практически у половины больных сохранялись явления гиперферментемии, нарушения иммунитета и пигментной функции печени, пониженное настроение, недостаточная активность в течение дня, чувство тревоги. Динамика большинства клинико-лабораторных и психологических показателей была не существенной. Коэффициент эффективности 0,98 — без перемен.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что стандартная программа реабилитации была недостаточно эффективна для больных ХАутГ и одним из путей повышения её эффективности может быть применение принципов персонификации.

Применение двухэтапной системы активного выявления значительно повысило эффективность диагностики и позволило выявить у 20% обследованных больных патологию ГБС, а в ряде случаев, примерно у Уз больных впервые диагностировать основные и сопутствующие заболевания

ГБС. В структуре патологии ГБС основное место занимает алкогольная болезнь печени (40%), а НХГ - 44%.

Из приведенных данных можно сделать вывод о наличии у больных НХГ многообразных, главным образом, лабораторно-инструментальных изменений и клинико-функциональных и психологических нарушений, указывающих на нарушение структуры и функции печени, которые можно объединить в ряд ведущих клинико-патогенетических синдромов периода восстановления НХГ. Особенно важно это в связи с необходимостью разработки персонифицированных реабилитационных программ - вопроса остающегося недостаточно изученным.

Стационарная реабилитация больных НХГ по стандартным программам на госпитальном этапе в большинстве случаев была недостаточно эффективна, что вело к необоснованному пролонгированию госпитального лечения. В этой связи очевидна необходимость изменения существующей системы диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильной специализированном стационаре и её оптимизация за счёт разработки персонифицированных реабилитационных программ, основанных на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах. Выделение клинико-патогенетических синдромов течения НХГ является основой для оптимизации системы МР этой категории больных. Методология разработки персонифицированных программ диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами Сущность основного методологического подхода, используемого в настоящее время для персонификации лечения в клинике внутренних болезней состоит в определении показаний и противопоказаний к применению определённого вида лечения. Персонализация лечения и медицинской реабилитации является одной из актуальных задач современной терапии и восстановительной медицины. Исследователи выделяют

следующие подходы персонализации в восстановительной медицине: этиопатогенетический, функциональный, информационно-предиктивный (предсказательный), медико-генетический.

Концепция персонализированной физиотерапии основана на представлении о том, что эффективность физиотерапии больных определяет гетерогенная совокупность показателей гено- и фенотипа пациента -детерминант эффективности. Сегодня выделяют генетические, функциональные (гемодинамические, респираторные и др.), метаболические, психофизические и другие детерминанты.

Организационно-методические принципы разработки математических моделей прогноза эффективности МР включает несколько этапов (схема).

На первом определяют показатели, отражающие динамику данного заболевания, на втором - оценивают влияние фактора на качество жизни пациентов, что позволяет сделать вывод о целесообразности применения данного физического лечебного фактора у данной категории больных, и, следовательно, о перспективности его применения.

Третий этап алгоритма включает в себя изучение влияния фактора на клинические, лабораторные и инструментальные показатели, а также его эффективности у пациентов с различными вариантами генетического полиморфизма. Его результаты используют для определения потенциальных детерминант эффективности на четвёртом этапе алгоритма. При этом критерии эффективности лечения больных представляют собой параметры-отклики, характеризующие ведущий лечебный эффект у больных.

На заключительном этапе выполняют построение математической модели прогноза эффективности лечения. Входящие в них показатели представляют собой детерминанты эффективности физических факторов для определенной категории больных. Персонализация физиотерапии диктует тактику ведения пациентов в соответствии с современными рекомендациями по лечению основных нозологических форм заболеваний.

Алгоритм организационно-методических принципов разработки персонализированных программ медицинской реабилитации

На основе методологии восстановительной медицины, по нашему мнению, может быть сформирована персонализированная гепатология -раздел ПМ, основанный на МР больных ГБП по программам разработанным с учетом факторов определяющих их лечебные эффекты. Проведенные исследования показали, что причиной диссоциации лечебных эффектов медикаментозных, физических, психотерапевтических и

кинезотерапевтических факторов обусловлены не только уровнем базовых функций, нарушенных у конкретных больных, но и многочисленными ассоциированными с ними клиническими состояниями (генетический полиморфизм, нарушение метаболизма, поражения органов мишеней). Принципы персонализации и предсказательности применимы в физиотерапии, восстановительной медицине и медицинской реабилитации, а также во всех прочих областях здравоохранения.

Конечный результат применения такого подхода к персонифицированной восстановительной медицины может быть представлен в виде математической модели прогноза эффективности лечения. Для того, чтобы определить целесообразность применения лечебного физического фактора у конкретного пациента с НХГ, необходимо будет воспользоваться данной математической моделью, введя в неё входные параметры, которыми являются клинические, генетические, метаболические и белково-синтетические детерминанты эффективности программ. Полученные значения математической модели позволят сделать вывод о прогнозируемой степени эффективности разработанных программ МР и, тем самым, о целесообразности её применения у конкретного больного.

Применение персонифицированных программ медицинской реабилитации больных хроническим алкогольным гепатитом Программа медицинской реабилитации больных хроническим алкогольным гепатитом при ведущих клинико-патогенетических синдромах цитолитическом, мезенхимально-воспалительном, холестатическом, диспепсическом и болевом включала: режим в зависимости от состояния

больного; диету в объёме стола №5; лечебную гимнастику; психотерапию; импульсную терапию по программе боль (аппарат «Интеллект»), гальванизацию, магнитотерапию; медикаментозное лечение -гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В, глюкокортикостероиды.

Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХАГ по персонифицированной программе обеспечили улучшение самочувствия -уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита, стабилизацию массы тела (таблица 1) .

Таблица 1. Результаты медицинской реабилитации больных хроническим алкогольным гепатитом (М±ш)

После После

№ п/п Наименование показателя До реабилитации реабилитации (стандартная программа) реабилитации (персонифицированная программа)

1 Нв (г/л) 129,2±3,4 143,0±2,9* 167,5±2,8**

2 СОЭ (мм/ч) 20,3±1,0 20Д±1,3 14,2±1,2**

3 Лейкоциты (тыс/мл) 9,1 ±0,6 8,5±1,1 7,7±0,9

4 Эритроциты (млн/мл) 4,6±0,4 4,6±0,6 4,7±0,5

5 Тромбоциты (тыс/мл) 227,1±4,2 211,6±3,4* 209,6±3,5*

6 АЛТ (МЕ/л) 186,4±2,9 160,1 ±6,4* 90,2±2,3*е

7 ACT (МЕ/л) 165,1±2,8 142,0±5,6* 66,6±2,0*"

8 Общий билирубин (мкмоль/л) 70,1 ±2,1 63,1±2,5* 22,8±1,2*"

9 ГГТП (МЕ/л) 314,8±3,9 153,1±4,8* 123,9±3,2*#

10 Щелочная фосфатаза (МЕ/л) 247,4±4,1 198,2±7,1* 114,1±2,6**

11 Общий белок (г/л) 68,8±1,8 71,3±3,6 73,9±2,1

12 Креатинин (мкмоль/л) 90,5±1,2 83,5±4,7 76,2±2,3*

13 Глюкоза (моль/л) 6,1±0,7 5,9±1,8 5,3±0,6

14 Альбумин (г/л) 38,1±1,2 44,0±2,8* 46,2±1,5*

15 Протромбиновый индекс (%) 84,8±1,5 80,9±2,7 79,9±2,2

16 Общий холестерин (ммоль/л) 6,2±0.4 5,6±0,9 5,3±0,6

17 Ig А (г/л) 3,4±0,9 3,1±1,8 2,9±1,2

18 Ig М (г/л) 2,7±1,3 2,6±1,6 2,1±1,2

19 IK G (г/л) 17,1±1,9 16,1±3,4 15,8±2,8

20 ЦИК (МЕ/мл) 87,1±5,8 83,0±8,3 72,0±6,0

21 РТ (баллы) 45,7+4,8 43,3+2,4 31,2±1,8*

22 ЛТ (баллы) 41,2±4,6 39,6+3,5 33,4+1,9

23 С (баллы) 3,5±0,6 4,1+0,9 5,3±0,5*

24 А (баллы) 3,7+0,5 4,15+0,8 5,2±0,3*

25 Н (баллы) 4,9±0,7 4,18+0,9 5,1+0,4

Примечание: * - достоверность различия по сравнению с показателем до реабилитации, - достоверность различия по сравнению с показателем при применении стандартной программы лечения

Как видно из материалов таблицы 1, в результате реабилитации отмечено уменьшение признаков мезенхимального воспаления, снижение гиперферментемии, улучшение показателей иммунитета, белково-синтетической функции печении улучшение психологического состояния. У большинства больных улучшились самочувствие, активность, настроение, исчезло чувство тревоги. Динамика основных клинико-лабораторных и психологических показателей была существенной (р<0,05). Коэффициент эффективности = 1,36 - улучшение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХАГ и является одним из путей повышения эффективности МР.

Применение персонифицированных программ медицинской реабилитации больных хроническим неалкогольным гепатитом

У больных ХНГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах астении, цитолитическом, мезенхимально-воспалительном применяли следующую программу МР: режим в зависимости от состояния больного; диету в объёме стола №5; лечебную гимнастику; психотерапию; физиотерапию - импульсная терапия по программе боль (аппарат «Интеллект»), гальванизация, магнитотерапия, электрофорез спазмолитиков; медикаментозное лечение - гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, инсулинсенситайзеры (метформин), статины.

Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХНГ по персонифицированной программе обеспечили улучшение самочувствия -уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье, улучшение аппетита. У больных ХНГ отмечено уменьшение признаков мезенхимального воспаления, снижение гиперферментемии, улучшение показателей иммунитета, белково-синтетической функции печении улучшение психологического состояния (таблица 2).

У большинства больных повысилось настроение, появилась активность в течение дня, исчезло чувство тревоги. Динамика основных клинико-лабораторных и психологических показателей была существенной (р<0,05). Коэффициент эффективности = 1,42 - улучшение. Полученные результаты показали, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХНГ.

Таблица 2 - Результаты медицинской реабилитации больных хроническим

неалкогольным гепатитом (М±т)

№ п/п Наименование показателя До реабилитации После реабилитации (стандартная программа) После реабилитации (персонифицированная программа)

1 Нв (г/л) 140,1 ±2,6 152,3±3,1* 169,9±2,5*я

2 СОЭ (мм/ч) 19,2±0,5 16,7±1,1* 14,0±0,9*"

3 Лейкоциты (тыс/мл) 8,3±0,2 7,1 ±0,7 6,6±0,5

4 Эритроциты (млн/мл) 6,8±0,3 4,8±0,5 4,7±0,4*

5 Тромбоциты (тыс/мл) 200,5±2,2 225,1±5,1* 253,1±3,0*"

6 АЛТ (МЕ/л) 70,4±1,3 59,1±1,8* 52,6±1,5*г

7 АСТ (МЕ/л) 54,1 ±0,9 51,6±1,7 39,5±1,3*'

8 Общий билирубин (мкмоль/л) 28,9±1,3 25,4±0,7* 16,5±0,8*я

9 ГГТП (МЕ/л) 240±2,2 228±3,6* 147±2.5**

10 Щелочная фосфатаза (МЕ/л) 122,4±3,1 119,3±4,1 91,3±1,9*''

И Общий белок (г/л) 70,6±1,1 74,5±2,7 73,5±1,8

12 Креатинин (мкмоль/л) 101,3±1,5 82,1±8,7* 91,8±2,0*

13 Глюкоза (моль/л) 6,0±0,2 5,6±0,6 5,4±0,5

14 Альбумин (г/л) 44,7±1,8 45,7±1,2 48,6±1,3*

15 Протромбиновый индекс (%) 90,1±1,2 85,8±1,9 84,1±1,8*

16 Общий холестерин (ммоль/л) 6,2±0,1 5,9±0,5 5,8±0,8

17 1й А (г/л) 4,0±0,8 3,0±0,7 2,9±0,8

18 ^ М (г/л) 2,9±0,4 2,8±0,7 2,6±0,6

19 1йО(г/л) 15,5±1,2 15,4±1,8 15,0±1,6

20 ЦИК (МЕ/мл) 80,0±4,0 6б,3±2,9* 59,4±3,4*

21 РТ (баллы) 48,1±2,9 41,4±2,1* 31,0+1,2*"

22 ЛТ (баллы) 44,7±3,1 41,5±1,9 39,9±1,7

23 С (баллы) 2,9+0,9 5,2±0,2 5,2±0,4*

24 А (баллы) 3,9+0,5 5,1 ±0,6 5,3±0,6

25 Н (баллы) 4,0+0,8 5,3±0,8 5,4±0,1

Примечание: * - достоверность различия по сравнению с показателем до реабилитации, - достоверность различия по сравнению с показателем при применении стандартной программы лечения

Применение персонифицированных программ медицинской реабилитации больных хроническим аутоиммунным гепатитом

Программа медицинской реабилитации для больных ХАутГ при ведущих клинико-патогенетических синдромах цитолитическом, мезенхимально-воспалительном, холестатическом включала: режим I, И, III (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного); диета в объёме стола №5; лечебную гимнастику; психотерапию; физиотерапию - гальванизация, магнитотерапия, электрофорез спазмолитиков; медикаментозное лечение - гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, иммуномодуляторы, глюкокортикостероиды, цитостатики.

Таблица 3 - Результаты медицинской реабилитации больных хроническим

аутоиммунным гепатитом (М±ш)

После После

№ п/п Наименование показателя До реабилитации реабилитации (стандартная программа) реабилитации (персонифицированная программа)

1 Нв (г/л) 118,1±4,1 143,1±4,3* 148,0±5,3**

2 СОЭ (мм/ч) 30,9±1,9 23,3±2,1* 16,4±2,3*"

3 Лейкоциты (тыс/мл) 7,1±1,3 5,8±1,4 5,6±1,1

4 Эритроциты (млн/мл) 4,2±0,4 5,4±1,1 4,7±1,0

5 Тромбоциты (тыс/мл) 201,3±5,7 231,8±5,1* 227,6±6,4*

6 АЛТ (МЕ/л) 204,5±5,3 185,8±5,9* 155,2±6,2*"

7 ACT (МЕ/л) 152,1 ±6,1 132,5±6,1* 92,0±5,2*°

8 Общий билирубин (мкмоль/л) 51,3±3,0 42,6±2,9* 37,8±1,9*

9 ГТТП (МЕ/л) 843,7±11,9 512,5±11,4*" 502,0±10,0*s

10 Щелочная фосфатаза (МЕ/л) 476,6±7,8 430,7±9,0* 378,2±8,7*"

11 Общий белок (г/л) 74,4±6,0 81,4±2,9 83,8±3,8

12 Креатинин (мкмоль/л) 82,0±3,0 73,1±3,3 70,2±4,0*

13 Глюкоза (моль/л) 5,5±1,2 4,1±1,2 5,0±1,0

14 Альбумин (г/л) 42,7±1,9 42,6±3,9 40,4±2,8

15 Протромбиновый индекс (%) 72,9±2,8 70,0±3,1 73,0±3,8

16 Общий холестерин (ммоль/л) 6,1±1,5 5,7±1,1 5,1±1,0

17 А (г/л) 1,8±0,3 1,4±0,5 1,5±0,6

18 Ig М (г/л) 3,4±0,5 3,2±0,6 2,3±0,7

19 Ig G (г/л) 18,1±2,0 15,7±1,7 16,3±1,8

20 ЦИК (МЕ/мл) 130,4±3,1 78,9±2,7* 68,6±3,7*s

21 РТ (баллы) 41,4±2,9 30,9±1,8* 29,1+1,6*

22 ЛТ (баллы) 43,3+3,0 42,5±1,8 41,7±1,3

23 С (баллы) 3,2+0,1 4,8±0,1* 5,1±0,1*

24 А (баллы) 3,7+0,9 5,4+0,2 5,2+0,7

25 Н (баллы) 4,1+0,3 5,2+0,6 5,2+0,3

Примечание: * - достоверность различия по сравнению с показателем до реабилитации, - достоверность различия по сравнению с показателем при применении стандартной программы лечения

Проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия больным ХАутГ по персонифицированной программе обеспечили улучшение самочувствия, аппетита, стабилизацию массы тела. По данным обследования отмечено уменьшение лабораторных признаков цитолитического, мезенхимально-воспалительного синдромов, улучшение показателей иммунитета, белково-синтетической функции печении, улучшение психологического состояния (таблица 3).

Статистически достоверная (р<0,05) динамика отмечена при исследовании AJIT, ACT, ГТТП, ЩФ, иммуноглобулинов М и G, ЦИК, показателей САН и РТ. Коэффициент эффективности = 1,24 - улучшение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что персонифицированная программа реабилитации эффективна для больных ХАутГ.

Организационно-методические принципы диспансерно-поликлинического этапа реабилитации больных хроническими неинфекционными гепатитами

Поликлинический этап медицинской реабилитации обычно в литературе обозначается как «амбулаторно-поликлинический». Однако, это определение не полностью раскрывает основное содержание определяемого понятия. По мнению JI.M. Клячкина, A.M. Щеголькова (2000), термин «диспансерно-поликлинический» указывает на основное учреждение данного этапа - поликлинику и на основной метод реабилитационной деятельности -диспансеризацию, чего нет ни на одном другом этапе.

Данный этап является центральным, главным в реабилитационной схеме не только потому, что на нём пациент находится наиболее длительное время. На нём формулируется программа реабилитации, определяется режим труда и быта, сроки плановой госпитализации, показания к плановому санаторно-курортному лечению и проводится курортный отбор. Ведётся также перманентное динамическое наблюдение за состоянием здоровья, своевременно выявляются его нарушения, планируется и осуществляется система оздоровительных и профилактических мероприятий. С этого этапа

29

больные направляются на этапы госпиталя и санатория и туда же возвращаются после стационарного или санаторного лечения. Мероприятия медицинского характера осуществляются в отделении восстановительного лечения (OBJI) поликлиники, или под наблюдением этого отделения и участкового терапевта на дому. Больной при этом, как правило, продолжает свою трудовую деятельность, возможно прерываемую временным освобождением от работы. На диспансерно-поликлиническом этапе периодически оценивают эффект реабилитации, определяя курсы реабилитационной терапии, в её ходе, и по истечении годовых циклов диспансерного наблюдения.

В филиале №6 ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО РФ организационной основой медицинской реабилитации является ОВЛ поликлиники. Отделение обеспечивает больных всем комплексом современных методов восстановительного лечения: ЛФК, физио-, трудо-, психотерапией, массажем, а также медикаментозным лечением, направленным на частичное или полное восстановление нарушенных функций. В связи с этим отделение использует лечебно-диагностические и вспомогательные подразделения поликлиники, используя

рентгенологические, функциональные, лабораторные и другие, необходимые методы исследования. Под наблюдение отделения и для лечения в нем поступают больные из стационаров для заключительного этапа восстановительной терапии, проведения курсов противорецидивного или поддерживающего лечения. В функции отделения входят: продолжение индивидуальной программы реабилитации, начатой на госпитальном этапе и продолжаемой в поликлинике на основе специфики её лечебно-диагностических возможностей, привлечение для консультации необходимых специалистов.

В филиале №6 ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России для проведения МР больных НХГ используются возможности отделений (кабинетов) ЛФК, физиотерапии, массажа, гидрокинезотерапии,

механотерапии, ИРТ, электросна.

Основное место в комплексе медицинской реабилитации поликлинического этапа занимают физические методы, в частности ЛФК, которая включает лечебную гимнастику и дозированную ходьбу. Для этого оборудуется зал ЛФК, оснащенный тренажерами, гимнастическими снарядами, а также кабинеты для массажа, вытяжения и др. Важным компонентом являются физиотерапия, психотерапия, ИРТ.

В результате комплексного углубленного обследования формулируется сводный диагноз и определяется группа диспансерного наблюдения. В первую группу относятся здоровые лица, во вторую - практически здоровые, т.е. имеющие заболевания в стадии стойкой ремиссии без выраженных функциональных нарушений, не ограничивающие трудоспособности, и не требующие начальных лечебных мероприятий. Третья группа - это больные хроническими заболеваниями в умеренной или выраженной форме. На основе диагноза осуществляется планирование лечебно-профилактических мероприятий. В план входят определение: режима труда и быта, рекомендации здорового образа жизни, плановые госпитализации, дополнительные обследования и их сроки, программы поддерживающей, противорецидивной и иной поликлинической терапии, контроль за ее эффективностью, сроки явок для контрольных осмотров и связанные с ними исследования, консультации специалистов. Планируются программы медицинской реабилитации, выполняемых в домашних условиях и в ОВЛ поликлиники, определяются показания к санаторно-курортному лечению и выбор надлежащего курорта. В течение последующего года планомерно выполняются соответствующие оздоровительные программы. Годовой цикл завершается подведением итога, этапной оценкой эффективности реабилитации на диспансерно-поликлиническом этапе и формулированием задач на предстоящее обследование, определяется объём предстоящего обследования, необходимые лабораторно-инструментальные исследования, консультации специалистов сверх типового объёма углубленного

обследования.

Планирование конкретных лечебно-оздоровительных мероприятий определяется исходным клинико-патогенетическим фоном, общим состоянием больного, особенностями течения НХГ, наличием и характером остаточных проявлений. Реабилитация больных НХГ имеет своей целью достижение стойкой ремиссии, восстановление трудоспособности, повышение общей сопротивляемости, предупреждения обострений.

Из приведенных материалов работы и их обобщения следует, что в основе методологии персонификации программ медицинской реабилитации выделяют этиопатогенетический, функциональный, информационно-предиктивный и медико-генетический подходы.

Персонифицированные реабилитационные программы, разработанные с учетом сочетания методов, направленных на различные функциональные и анатомо-физиологические системы организма, основу которых составляют физические факторы, исходящие из синдромно-патогенетического и клинико-функционального принципов, обеспечивают на стационарном этапе МР улучшение клинико-функционального состояния и лабораторных показателей, уменьшение и купирование основных клинико-патогенетических синдромов у большинства больных НХГ.

Реабилитационные возможности позднего госпитального этапа позволяют существенно сократить сроки лечения больных НХГ на раннем госпитальном этапе. Для купирования сохраняющихся клинико-лабораторных нарушений часть реабилитационных задач госпитального этапа может быть передана на диспансерно-поликлинический этап.

Опыт реабилитации больных НХГ на диспансерно-поликлиническом этапе указывает на её необходимость, целесообразность и эффективность. Наблюдение за состоянием больных НХГ в поликлинике требует динамического клинико-лабораторно-функционального контроля. Лечебно-диагностические возможности современных поликлиник позволяют на высоком уровне проводить медицинскую реабилитацию больных

неинфекционными хроническими гепатитами по персонифицированным программам.

Применение образовательных программ при медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами

В многопрофильном стационаре нами впервые было разработано и внедрено в практику «Положение о школе больных с заболеваниями печени» и организована её работа. Занятия с больными проводились 2 раза в неделю в течение 1,5 часов в форме беседы, обмена опытом. Под руководством опытных врачей - педагогов были созданы условия для преодоления дезадаптации и восстановления социальной адекватности больных, перенесших заболевание. Групповая модель проведения школы для больных может быть универсальным средством психотерапии, охватывающим не только индивидуальную проблематику пациента, но и способность взаимодействия, общения, возможность сформировать адекватные формы эмоционального реагирования. Потенциальное преимущество условий группы - это возможность получения обратной связи и поддержки от людей, имеющих общие проблемы или переживания с конкретным участником группы. В процесс группового взаимодействия приходит принятие ценностей и потребностей других. В группе человек чувствует себя принятым и принимающим, пользующимся доверием и доверяющим, получающим помощь и помогающим. Реакции других на тебя и твои на других в группе могут облегчать разрешение межличностных конфликтов вне группы. В поддерживающей и контролируемой обстановке человек может обучаться новым умением, моделировать различные жизненные ситуации, реализовать характерные отношения и установки. Здесь он получает возможность «посмотреть на себя со стороны», понять непродуктивный характер своего поведения, выработать образцы и стереотипы поведения.

Особенностью групповой психотерапии является её гибкость, т.е. индивидуальные цели могут модифицироваться и меняться на протяжении, курса группового опыта, что делает её пригодной для значительного

контингента больных, обеспечивает широкий спектр методических программ вмешательства в психологические процессы.

Руководитель группы (врач-психотерапевт или гепатолог с психотерапевтической подготовкой) осуществляет ведущую роль в структурировании и функционировании группы и эмоциональной стимуляции в противоположность рациональному мышлению. В качестве учебного средства широко используются практические занятия с использованием средств наглядности. Всем членам группы предлагается вести дневник чувств, впечатлений и пониманий, отражающий текущий, индивидуальный и групповой опыт.

Применялись такие формы психотерапии, как чтение лекций, проведение индивидуальных бесед с больными, обучение их навыкам аутогенной тренировки, гипнотерапия, назначение психотропных средств, групповая личностно-ориентированная психотерапия, методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии общения с искусством.

Организация взаимодействия гепатологического центра в структуре многопрофильного стационара

В процессе разработки персонифицированной системы медицинской реабилитации больных НХГ разработано и внедрено «Положение о центре гастроэнтерологии и гепатологии «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского», который взаимодействует с другими подразделениями:

1. Отделением полостной хирургии и другие хирургические отделения госпиталя проводят оперативное лечение больных центра гастроэнтерологии и гепатологии после утверждения показаний консилиумом врачей.

2. Центром функциональной диагностики производит функциональные исследования в сроки, удовлетворяющие задачам центра гастроэнтерологии и гепатологии в объёме, определённом утвержденными стандартами по нозологическим формам.

3. Центром лабораторной диагностики производит исследования биологических сред в сроки, удовлетворяющие потребностям центра

гастроэнтерологии и гепатологии в объёме, определённом утвержденными стандартами по нозологическим формам.

4. По вопросам разрешения трудовых споров центр гастроэнтерологии и гепатологии взаимодействует с профсоюзным комитетом госпиталя, помощником начальника госпиталя по правовой работе. Разработка системы оценки эффективности медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами по непосредственным и отдаленным результатам В работе использовалась оценка медицинского результата реабилитации по ходу реабилитационного процесса (текущая, этапная и заключительная). Текущая оценка опиралась на динамику в ходе лечения (устранения или убывания) интенсивности симптомов болезни, а также показателей лабораторных и инструментальных исследований. Этапная оценка проводилась по тем же критериям, как итог того или иного промежуточного периода лечения больного, она служила для коррекции задач лечения и реабилитации на последующем этапе лечения. Заключительная оценка производилась по завершении лечения больного на том или ином этапе реабилитационной системы (госпитальном, поликлиническом). Она базировалась на максимально полном обследовании больного и использовалась для формирования программы МР на последующем этапе и отражалась в выписной документации.

Итоговая оценка эффективности медицинской реабилитации и лечения, в которой субъективная оценка больным своего состояния сопоставлялась с динамикой объективных показателей, определенных при поступлении на этап медицинской реабилитации и при завершении лечения в нём, а также динамикой клинической картины и функциональных показателей, была построена на основе бальной системы. Сопоставляемые показатели оценивались в условных единицах - баллах по их интенсивности. По разности между исходными и конечными значениями показателей вычислялся средний процент величины их динамики, как положительной,

так, в ряде случаев, и отрицательной.

В качестве модели такой системы нами использована система критериев разработанная профессорами Кпячкиным JI.M., Щегольковым A.M. (2000). Система основана на объективной оценке симптомов и показателей инструментально-лабораторного исследования. Она позволяет дать количественную оценку динамики течения болезни и эффективности её лечения. Интенсивность всех показателей условно оценивается в баллах (5, 10, 15 и 20 баллов). Уровень показателей в пределах нормы, а также отсутствие патологических сдвигов оцениваются в 1 балл. Максимальное значение баллов соответствовало наибольшему изменению показателей состояния больного, минимальное - их наименьшему значению. Затем подсчитывалась сумма баллов. По обычным критериям оценивали результаты амбулаторного лечения интеркуррентных заболеваний или рецидивов основного заболевания. Этапная оценка выносилась по запланированным срокам дополнительного обследования через каждые три месяца, по завершении предусмотренного срока динамического наблюдения, а также по завершении годового цикла диспансеризации. Она рассматривалась и как заключительная оценка для данного хронологического периода диспансеризации больного.

На поликлиническом этапе также определяли социальные результаты медико-профессиональной реабилитации, основываясь на экспертной оценке состояния постоянной и временной трудоспособности. Оценка экономических аспектов оценки эффективности медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами Анализ стоимости стационарного лечения больных НХГ в целом и отдельных видов медицинских услуг для этой категории больных показывает, что значительную долю в структуре общей стоимости лечения занимают стоимость пребывания больного на госпитальной койке (до 48%) и стоимость биохимических и иммунологических методов исследований (до 21%). Стоимость медикаментозной и немедикаментозной терапии составляет

всего 31% от общей стоимости госпитального лечения.

С учетом того, что стоимость 1 койко-дня на раннем госпитальном этапе («3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского») была в 2,3 раза выше, чем в его реабилитационном центре - филиале № 2 (450 руб.), представляется экономическим целесообразным как можно более ранний перевод больных с раннего госпитального этапа на поздний (РЦ, OBJI госпиталя) или в поликлиники.

Отдаленные результаты медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами

Анализ отдаленных результатов лечения (через полгода - год и более после проведения курсов реабилитации) даёт возможность оценить стойкость полученного медицинского эффекта - по субъективной оценке самим больным своего самочувствия, по случаям обострения заболевания, по кратности и длительности временных трудопотерь, по госпитализациям, по данным динамического врачебного наблюдения в ходе диспансеризации. Отдалённые результаты дают возможность оценить также основной эффект реабилитации - профессиональную и социальную реабилитацию, т. е. степень возвращения больного к прежней профессиональной деятельности, ограничение или наоборот её прирост, количественную и качественную оценку профессиональной деятельности, качество личной и семейной жизни.

Для оценки отдаленных результатов реабилитации были использованы: личные встречи врача с пациентом путем его приглашения или вызова, ретроспективный анализ медицинской документации, контакты с больным при помощи почтового запроса - рассылки анкетированных вопросников и по телефону. Медицинская реабилитация больных, имевших при окончании стационарного лечения остаточные явления, включала диетотерапию, ЛФК, физиотерапию, рефлексотерапию, медикаментозное лечение.

Таким образом, включение в систему реабилитационных мероприятий больных НХГ образовательных программ в форме «школы гепатологического больного», существенно повышает мотивацию пациентов

на достижение стойкой ремиссии в течение заболевания, обеспечение выполнения ими рекомендаций лечащего врача по обследованию и лечению, приводит к восстановлению их психо-эмоционального статуса.

Проведение организационно-штатных мероприятий по созданию центра гепатологии и гастроэнтерологии в многопрофильном стационаре, реабилитационного центра в филиале и отделения восстановительного лечения в поликлинике обеспечивает повышение качества обследования и МР больных за счёт сокращение сроков стационарного лечения, снижения медикаментозной нагрузки на организм больных в результате назначения немедикаментозных методов лечения.

Налаженное взаимодействие между отделениями внутри многопрофильного стационара и его филиалами позволили сформировать систему активного выявления, лечения и этапной медицинской реабилитации больных НХГ.

Разработка бальной системы изучения результатов проводимой медицинской реабилитации с применением ЭВМ по клинико-лабораторным показателям и показателям качества жизни пациентов обеспечила формирование системы оценки эффективности медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами и её практическое применение.

Полученные результаты дают основания рекомендовать оптимизированную штатно-организационную систему, основанную на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах, включающую персонифицированные программы медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами, к внедрению в практику здравоохранения.

Выводы

1. Среди всех больных, поступающих в многопрофильный стационар, хронические заболевания печени выявляются в 23% случаев. В структуре хронических гепатитов на долю хронического алкогольного

гепатита приходится 37%, хронический вирусный гепатит составляет 22%, хронический неалкогольный стеатогепатит — 26%, хронический аутоиммунный гепатит - 4%, прочие гепатиты - 11%. У больных неинфекционными хроническими гепатитами выявлены многообразные лабораторно-инструментальные, клинико-функциональные и

психологические изменения, указывающие на нарушение структуры и функции печени, которые можно объединить в ряд ведущих клинико-патогенетических синдромов периода ремиссии: цитолитический, мезенхимально-воспалительный, диспепсический, холестатический, что необходимо для разработки персонифицированных программ медицинской реабилитации больных этой категории.

2. Существующая система диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами, применяемая в многопрофильном стационаре, недостаточно эффективна из-за отсутствия активного выявления и применения программ медицинской реабилитации, разработанных на основании принципов персонифицированной медицины.

3. В фазе ремиссии у больных неинфекционными хроническими гепатитами сохраняются остаточные изменения в виде цитолитического, мезенхимально-воспалительного, диспептического, холестатического клинико-патогенетических синдромов. В разрабатываемых персонифицированных программах медицинской реабилитации необходимо учитывать клинико-патогенетические синдромы неинфекционных хронических гепатитов и индивидуализировать их на основе клинико-функциональных особенностей организма пациента.

4. При разработке персонифицированных реабилитационных программ оптимальный выбор мероприятий, их стандартизация должны опираться на синдромно-патогенетические подходы и такие критерии и предикторы эффективности медицинской реабилитации, как восстановление функциональных систем гепатобилиарной системы и организма в целом

после обострения неинфекционных хронических гепатитов, особенно тяжелой и осложненной форм. Выявленные клинико-патогенетические варианты течения заболевания требуют длительного диспансерного наблюдения с проведением целенаправленных действий реабилитационного характера и применением разработанной бальной системы оценки промежуточных и окончательных результатов.

5. Применение предложенной системы раннего выявления, комплексного обследования и медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами на базе гепатологического Центра многопрофильного стационара по персонифицированньм программам с включением образовательных программ для больных, проведение разработанных комплесных персонифицированных реабилитационных программ, основанных на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах, обеспечило улучшение клинико-функциональных показателей у 72 % больных. Высокую эффективность медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами по разработанным программам подтвердил анализ отдаленных результатов.

6. Разработанные организационно-методические принципы оптимизации медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитами основаны на проведении медицинской реабилитации на всех этапах оказания медицинской помощи. Этапы решают общую задачу в реабилитации больного, исходя из конкретных, специфически присущих каждому из этапов реабилитационных возможностей. Госпитальный (больничный, стационарный) этап осуществляет лечение и медицинскую реабилитацию больных неинфекционными хроническими гепатитами тяжелого и среднетяжелого течения. Выделение позднего госпитального этапа (отделение восстановительного лечения, реабилитационный центр) и включение в многопрофильный стационар поликлиники позволяют сократить сроки

лечения на раннем госпитальном этапе и интенсифицировать проведение реабилитации на позднем госпитальном и поликлиническом этапах.

Практические рекомендации

Из всего контингента больных неинфекционными хроническими гепатитами, выявленного в многопрофильном стационаре, % пациентов нуждаются в продолжении лечения в условиях реабилитационного центра. Всем больным неинфекционными хроническими гепатитами, прошедшим этапную медицинскую реабилитацию, необходимо проведение динамического наблюдения в условиях поликлиники с ежеквартальным исследованием функции печени.

Реабилитация больных неинфекционными хроническими гепатитами должна проводиться в рамках реабилитационной этапной системы, каждый этап которой решает свою часть общей реабилитационной задачи своими средствами. Центральным этапом реабилитационной системы является диспансерно-поликлинический. Он взаимодействует с госпитальным и санаторным этапами. Трехэтапная система необходима для случаев тяжелого и осложненного течения неинфекционных хронических гепатитов. В состоянии средней тяжести достаточна двухэтапная система (госпиталь-поликлиника).

Построение дифференцированных и индивидуализированных реабилитационных программ должно исходить из синдромно-патогенетического анализа клинической картины неинфекционных хронических гепатитов у данного больного и из его клинико-функциональных особенностей.

В медицинской реабилитации больных неинфекционными хроническими гепатитам медикаментозные средства должны быть ограничены показанным минимальным набором. Основу реабилитации составляют немедикаментозные средства. Среди них. основными являются методы ЛФК, физио-, психо-, дието-, рефлексотерапии, применяемые по показаниям.

В работе разработаны персонифицированные программы:

1. Для больных хроническим алкогольным гепатитом при ведущих клинико-патогенетических синдромах (цитолитическом, мезенхимально-воспалительном, диспепсическом) применяли методы физиотерапевтического лечения, направленные на их купирование (импульсную терапию по программе боль (аппарат «Интеллект»), гальванизацию, магнитотерапию). Программа медицинской реабилитации включала: Режим I, II, III (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного). Диету в объёме стола №5. Лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени. Психотерапию - школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка. Физиотерапию -импульсная терапия по программе боль (аппарат «Интеллект»), гальванизация, магнитотерапия. Медикаментозное лечение -гепатопротекторы, глюкокортикостероиды, желчегонные, спазмолитики, витамины группы В.

2. Для больных хроническим неалкогольным гепатитом при ведущих клинико-патогенетических синдромах цитолитическом и мезенхимально-воспалительном применяли следующую программу медицинской реабилитации: Режим I, II, III (щадящий, щадящее-тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного). Диету в объёме стола №5. Лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени. Психотерапию - школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка. Физиотерапию - импульсную терапию по программе боль (аппарат «Интеллект»), гальванизацию, магнитотерапию, электрофорез спазмолитиков. Медикаментозное лечение - гепатопротекторы, метформин, желчегонные, спазмолитики.

3. Для больных хроническим аутоиммунным гепатитом при ведущих клинико-патогенетических синдромах цитолитическом, мезенхимально-воспалительном, холестатическом применяли следующую программу медицинской реабилитации: Режим I, II, III (щадящий, щадящее-

тренирующий, тренирующий в зависимости от состояния больного). Диету в объёме стола №5. Лечебную гимнастику для больных с заболеваниями печени. Психотерапию - школа для гепатологических больных, аутогенная тренировка. Физиотерапию - гальванизацию, магнитотерапию, электрофорез спазмолитиков. Медикаментозное лечение - гепатопротекторы, желчегонные, спазмолитики, иммуномодуляторы, глюкокортикостероиды, цитостатики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Васильев А.П., Пономаренко Д.С. Различия в этнологической структуре циррозов и цирроз-рака печени, включая заболевания с летальным исходом, у стационарных больных // Российские медицинские вести. - 2005. - № 3. - С. 21-27.

2. Павлов А.И., Плюснин C.B., Хазанов А.И., Бобров А.Н., Васенко В.И., Куленко П.И., Язенок Н.С., Пономаренко Д.С. Этиологические факторы циррозов печени с летальными исходами // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол. -2005.-№2.-С. 68-72.

3. Куленко П.И., Бобров А.Н., Язенок Н.С., Плюснина И.Ю., Павлов А.И., Пономаренко Д.С., Хазанов А.И. Эффективность комбинированного лечения хронического гепатита С (генотип lb) у мужчин с применением отечественных реаферона и веро-рибавирина (предварительное сообщение) // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - № 2. - С. 63-67.

4. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Павлов А.И. Противовирусное лечение хронических гепатитов В и С: успехи и трудности // Российские медицинские вести. -2006. -№1.- С. 19-28.

5. Хазанов А.И., Васильев А.П., Пехташев С.Г., Скворцов C.B., Павлов А.И. Изменение этиологических факторов циррозов печени у стационарных больных (1992 -2005 гг.): алкогольный цирроз выходит на первое место по числу больных и высокой летальности // Клин, гепатология. - 2006. - № 2. - С. 11-16.

6. Бобров А.Н., Павлов А.И., Плюснин C.B., Плюснина И.Ю., Хазанов А.И. Этиологический профиль циррозов печени с летальным исходом у стационарных больных // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - № 2. - С. 1924.

7. Павлов А.И., Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Скворцов C.B., Бобров А.Н. Гепатоцеллюлярная карцинома и этиология фоновых заболеваний печени // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - № 2. - С. 45-48.

8. Бобров А.Н., Павлов А.И., Плюснин C.B., Плюснина И.Ю., Хазанов А.И. Этиологическая структура циррозов печени у умерших трудоспособного возраста // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - № 1, (прилож. 27). - С. 19.

9. Бобров А.Н., Павлов А.И., Плюснин C.B., Плюснина И.Ю., Хазанов А.И. Этиология летальных циррозов печени в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (1996 - 2005 гг.) // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. -№ 1, (прилож. 27). - С. 19.

10. Бобров А.Н., Павлов А.И., Плюснин C.B., Плюснина И.Ю., Хазанов А.И. Этиология циррозов печени в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (1996 - 2005 гг.) // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол. - 2006. - № 1,(прилож. 27).-С. 19.

11. Хазанов А.И., Плюснпн C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Скворцов C.B., Бобров А.Н., Онуфрневпч АД. Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (1996 - 2005 гг.): распространённость и исходы // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - JVs 2. - С. 19-28.

12. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Скворцов C.B., Бобров А.Н., Онуфриевич А.Д. Показатели летальности в различных этиологических группах циррозов печени // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. -№ 1, (прилож. 29). - С. 12.

13. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Скворцов C.B., Бобров А.Н., Онуфриевич А.Д. Летальность в различных этиологических группах циррозов печени // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. -№ 1, (прилож. 29). - С. 12.

14. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Скворцов C.B., Бобров А.Н., Онуфриевич А.Д. Клинико-эпидемиологические особенности и исходы HBV и HCV заболеваний печени // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - № 1, (прилож. 29). - С. 12.

15. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Скворцов C.B., Бобров А.Н., Онуфриевич А.Д. Клинико-эпидемиологические особенности и исходы вирусных и алкогольных поражений печени // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. -№ 1, (прилож. 29). - С. 13.

16. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Скворцов C.B., Бобров А.Н., Онуфриевич А.Д. Сравнение этиологической структуры циррозов печени по периодам 1996 - 2000 гг. и 2001 - 2005 гг. // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. -№ 1, (прилож. 29). - С. 45.

17. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Скворцов C.B., Бобров А.Н., Онуфриевич А.Д. Этиологическая структура циррозов печет // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. -№ 1, (прилож. 29). -С. 45.

18. Хазанов А.И., Онуфриевич А. Д., Павлов А.И. Изменение частоты обнаружения маркеров HBV и HCV у резервных доноров // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - № 1, (прилож. 29). - С. 45.

19. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Семенцов П.Н., Штерн Р.Д., Пехташев С.Г., Хорошилов С.Е., Пономарёв СЛ. Различные формы большой печёночной недостаточности: клинические особенности и исходы // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 2. - С. 18-27.

20. Павлов А.И., Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Ивлев A.C., Игонин В.А., Домникова A.A., Пасько А.И., Онуфриевич А.Д. Клинические значения выявления HBsAg и anti-HCV у больных многопрофильного стационара и доноров крови // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 2. - С. 28-34.

21. Павлов А.И., Хазанов А.И., Плюснин C.B., Игонин В.А., Васильев А.П., Скворцов C.B., Бобров А.Н. Этиология предраковых заболеваний печени у больных с гепагоцеллголярпой карциномой и некоторое расширение группы риска // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 6. - С. 51-56.

22. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Белякин С.А., Бобров А.Н., Павлов А.И. Алкогольная болезнь печени / Москва - 2008. - ООО «ЛЮКС ПРИНТ», 2008. - 318 с.

23. Игонин В.А., Урсов P.P., Павлов А.И. Диагностика и лечение тяжёлых форм острого алкогольного гепатита / методическое пособие под редакцией Кучмина А.Н. -Красногорск - 2008. - ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России» - 2008. -24 с.

24. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Семенцов П.Н., Штерн Р.Д., Пехташев С.Г., Хорошилов С.Е., Пономарёв СЛ. Различные формы большой печёночной недостаточности: клинические особенности и исходы. Частота отдельных

клинико-патогенетических // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. -№ 1, (прилож. 31).-С. 5.

25. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Хорошилов С.Е., Пономарёв C.JI. Тяжесть коматозных состояний при различных формах большой печёночной недостаточности // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2008. -№ 1, (прилож. 31).-С. 5.

26. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Семенцов П.Н., Тришкин В.Н., Васильев А.П., Павлов А.И., Пономарёв С.Л. Морфологическая характеристика изменений печени при «молниеносном» вирусном гепатите // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 1, (прилож. 31).-С. 5.

27. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Хорошилов С.Е., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Пономарёв C.JI., Асташов В.Л., Скворцов C.B. Этиология заболевания, приведших к острой печёночной недостаточности, первоначально расцененной как молниеносная // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 1, (прилож. 31). - С. 5.

28. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Калинин A.B., Павлов А.И., Семенцов П.Н. Своеобразная редкая форма большой печёночной недостаточности - затяжная, рецидивирующая гепатогенная гипнаргия // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2008. -№ 1, (прилож. 31).-С. 6.

29. Хорошилов С.Е., Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Пономарёв С.Л., Половников С.Г., Асташов В.Л., Скворцов C.B., Кудряшов С.К. Результаты традиционной терапии и альбуминового диализа при острой печёночной недостаточности, первоначально рассмотренной как «молниеносная» // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 1, (прилож. 31). - С. 6.

30. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Павлов А.И., Семенцов П.Н., Штерн Р.Д., Пехташев С.Г., Хорошилов С.Е., Пономарёв С.Л. Исходы различных клинико-патогенетических форм большой печёночной недостаточности // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2008. -№ 1, (прилож. 31). - С. 6.

31. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Васильев А.П., Хорошилов С.Е., Павлов А.И. Классификация печёночной недостаточности // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2008. - № 1, (прилож. 31). - С. 6.

32. Павлов А.И., Хазапов А.И., Плюснин C.B., Игонин В.А., Васильев А.П., Домникова A.A., Пасько А.И. Частота и патология печени у стационарных больных с выявленными HBsAg и anti-HCV в сыворотке крови // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 1, (прилож. 31). - С. 35.

33. Павлов А.И., Хазанов А.И., Плюснин C.B., Игонин В.А., Васильев А.П., Ивлев A.C., Домникова A.A., Пасько А.И. Частота обнаружения HBsAg и anti-HCV у стационарных больных в 2001 - 2005 гг. // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. -№ 1, (прилож. 31). - С. 36.

34. Павлов А.И., Хазанов А.И., Плюснин C.B., Игонин В.А., Васильев А.П., Ивлев A.C., Онуфриевич А.Д., Домникова A.A., Пасько А.И., Полякова И.И. Частота обнаружения HBsAg и anti-HCV у доноров крови, а также больных многопрофильного стационара // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 1, (прилож. 31).-С. 36.

35. Павлов А.И., Хазанов А.И., Плюснин C.B., Игонин В.А., Васильев А.П., Ивлев A.C., Онуфриевич А.Д., Домникова A.A., Пасько А.И., Полякова И.И. Возможное влияние эпидемиологических факторов на показатели летальности вирусных циррозов печени // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 1, (прилож. 31 ). - С. 36.

36. Хазанов А.И., Плюснин C.B., Белякин CA., Васильев А.П., Бобров А.Н., Павлов А.И., Пехташев С.Г. Хроническая интоксикация алкоголем и заболевания печени // Рос. Журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - JVs 1. - С 43-52.

37. Павлов А.И. Диагностика хронической алкогольной интоксикации у больных с алкогольной болезнью печени // Актуальные вопросы внутренней медицины (кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии) посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (сборник тезисов). - С-Петербург. - 2010. - С. 154.

38. Павлов А.И., Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В. Эпидемиологическое и клиническое значение выявления маркеров вирусов гепатита В и С в крови больных и доноров // Военно-медицинский журнал. - 2010. - № 11. - С 31-36.

39. Павлов А.И., Хазанов А.И. Лабораторная диагностика интоксикации алкоголем у лиц с алкогольной болезнью печени // Рос. Журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - № 1. - С 44-51.

40. Павлов А.И., Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В. Лабораторная диагностика интоксикации алкоголем у лиц с алкогольной болезнью печени // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - № 5, (прилож. 36). - С. 119.

41. Павлов А.И., Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В. Изменение распространённости числа больных циррозом печени при двенадцатилетнем наблюдении в многопрофильном стационаре (1996-2007 гг.) // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - № 5, (прилож. 36). - С. 119.

42. Павлов А.И., Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В. Изменение летальности числа больных циррозом печени при двенадцатилетнем наблюдении в многопрофильном стационаре (1996-2007 гг.) // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - № 5, (прилож. 36). - С. 119.

43. Павлов А.И., Хазанов А.И., Белякин С.А., Плюснин С.В. Углеводно-дефицитный трансферрин - маркер хронической алкогольной интоксикации // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - № 5, (прилож. 36). - С. 119.

44. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А., Бобров А.Н., Павлов А.И. Алкогольная болезнь печени / Руководство для врачей. - Москва - 2010. - ООО «ЛЮКС ПРИНТ», 2010, издание 2-е. - 318 с.

45. Буеверов А.О., Павлов А.И., Ивашкин В.Т. Алкогольная болезнь печени: возможно ли улучшение прогноза? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2011. - №2. - С. 3-10.

46. Павлов А.И., Хазанов А.И., Тарасова О.И., Белякин С.А. Место углеводно-дефицитного трансферрина в диагностике алкогольной интоксикации // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2011. - №3. - С. 3-9.

47. Pavlov A.I., Belyakin S.A. Role of carbohydrate-deficient transferrin in the diagnosis of alcoholic intoxication // Abstracts of ХП International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. Baku, 13-16 october, 2011. - P. 292.

48. Pavlov A.I., Khazanov A.I., Tarasova O.I. The role of carbohydrate-deficient transferrin in diagnostics of alcohol intoxication in a multi-field hospital // Elmi-praktik jurnal Surgery. Baku. - 2012, №1 (29). - P. 14-20.

49. Павлов А.И., Буеверов A.O., Белякин C.A. Динамика лабораторных показателей холестаза у больных с алкогольным циррозом печени на фоне применения S-аденозил-Ь-метионина // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2012. - № 2, (прилож. 39). - С. 8.

50. Павлов А.И., Хазанов А.И., Тарасова О.И. Углеводно-дефицитный трансферрин в диагностике хронической алкогольной интоксикации // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2012. - №1. - С. 16-21.

51. Павлов А.И., Белякин С.А. Динамика лабораторных показателей холестаза у больных алкогольным циррозом печени на фоне приёма 8-аденозил-Ь-метионина // Мат. XIX международного симпозиума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». Мексика, Ривьера Майя. - 2013. - С. 26-27.

52. Павлов А.И., Белякин С.А. Возможности клинической диагностики алкогольного цирроза печени // Мат. XIX международного симпозиума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». Мексика, Ривьера Майя. - 2013. - С. 28-29.

53.' Павлов А.И., Шакула А.В. Организационно-методические принципы медицинской реабилитации пациентов с неинфекционными хроническими гепатитами // Мат. XX международного Российско-Швейцарского симпозиума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». Швейцария, Лугано. -2013. - С. 90-106.

54. Pavlov A.I., Buyeverov А.О., Belyakin S.A. Dynamica of cholestasis markers in patients with alcoholic cirrhosis during use of S-adenosil-L-methionine // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coioproctology. - 2013. - № 1, (application 40). - C. 103.

55. Pavlov A.I., Buyeverov A.O., Belyakin S.A. Clinical diagnostics of alcoholic cirrhosis // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coioproctology. - 2013. - № 1, (application 40).-C. 104.

56. Павлов А.И., Шакула А.В. Проблема разработки персонифицированной системы медицинской реабилитации больных с патологией печени II Материалы VI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». -Ереван.-2013.-С. 344.

57. Шакула А.В., Павлов А.И., Белякин С.А., Юдин В.Е. Методологические основы разработки персонифицированной этапной системы выявления, лечения и медицинской реабилитации больных с патологией печени // Вестник восстановительной медицины. - 20X3. - № 6. - С. 2-5.

58. Павлов А.И. Гастроэнтерология и гепатология: Руководство для врачей / Под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. - М.: Издательство «МЕДпресс-информ», 2013. - 848 с.

59. Павлов А.И. Алкогольная болезнь печени: диагностика и лечение в многопрофильном стационаре // Эффективная фармакотерапия, гастроэнтерология. -2013.-№4(41).-С. 30-37.

60. Pavlov A.I. Capabilities of clinical diagnostics of alcohol hepatic cirrhosis // Abstracts of XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. Baku, 1215 September, 2013. - P. 156.

61. Pavlov A.I. Dynamics laboratory parameters of cholestasis in patients with alcoholic cirrhosis against the use of S-adenosyl-L-methionine // Abstracts of XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. Baku, 12-15 September, 2013. - P. 157.

62. Pavlov A.I. Alcoholic liver disease: limitations of diagnosis and treatment at multifield in-patient clinic // Elmi-praktik jurnal Surgery. Baku. -2013, №3 (35). - P. 63-70.

63. Павлов А.И., Шакула А.В. Организационно-методические принципы медицинской реабилитации пациентов с неинфекционными хроническими гепатитами в многопрофильном стационаре // Мат. Мат. XX Междунар. симпозиума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии».- Лугано. - 2013. - с. 90-106.

64. Павлов А.И. Разработка комплексной системы выявления, верификации и медицинской реабилитации больных с хронической патологией печени // Сборник научных трудов Второй Всероссийской медицинской научно-практической конференции «Развитие российского здравоохранения на современном этапе» / под редакцией Рощи на Д.О. -М.: Эдитус, 2014. - 310 с. - С. 146-148.

65. Белякин С.А., Павлов А.И., Шакула А.В., Жовнерчук Е.В., Жовнерчук И.Ю. Современная этапная персонифицированная система выявления, лечения и медицинской реабилитации больных с хроническими заболеваниями печени II Медицинский вестник МВД - 2014. - № 3. - С. 48-50.

66. Павлов А.И., Шакула A.B. Эффективность персонифицированной системы медицинской реабилитации больных с неинфекционными хроническими гепатитами // Мат. Международной научно-практической конференции «Вклад курортной медицины в сохранение здоровья нации». - Горячий Ключ. - 2014. - С. 106.

67. Павлов А.И., Белякин С.А. Алкогольная болезнь печени: возможности диагностики, лечения и реабилитации в многопрофильном стационаре // Военно-медицинский журнал. - 2014. - №3. - С. 39-46.

68. Павлов А.И. Разработка комплексной системы выявления, верификации и медицинской реабилитации больных с хронической патологией печени // Мат. второй Всероссийской медицинской научно-практической конференции «Развитие Российского здравоохранения на современном этапе». - Мурманск. - 2014. - С. 146-148.

69. Павлов А.И., Шакула A.B. Организационно-методические принципы разработки персонализированных программ медицинской реабилитации пациентов с неинфекционными хроническими гепатитами // Мат. Международной конференции «Современные аспекты медицинской реабилитации, превенции и здорового образа жизни». - Грузия. Тбилиси.-2014. С. 124-131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACT - аспартатаминотрансфераза

AAA - антиактиновые антитела

АБП — алкогольная болезнь печени

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБС - гепатобилиарная система

11 111 - у-глютамилтранспептидаза

ДХ - дозированная ходьба

КС - кортикостероидные гормоны

KT - компьютерная томография

КЭ - коэффициент эффективности

ЛАП - лейцинаминопептидаза

ЛГ—лечебная гимнастика

ЛДГ - лакгатдегидрогеназа

ЛТ — личностная тревожность

ЛФК - лечебная физкультура

МКБ - международная классификация болезней

МПС — многопрофильный стационар

MP - медицинская реабилитация

MPT - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

НХГ — неинфекционный хронический гепатит

ОВЛ - отделение восстановительного лечения

ПМ - персонифицированная медицина

РТ - реактивная тревожность

РЦ - реабилитационный центр

УГТ - утренняя гигиеническая гимнастика

УЗИ—ультразвуковое исследование

ХАГ - хронический алкогольный гепатит

ХаутГ - хронический аутоиммунный гепатит

ХГ - хронический гепатит

ХНГ - хронический неалкогольный стеатогепатит

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография

Заказ № 184. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, улЛалиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru