Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакоэпидемиология лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов с сопутствующими воспалительными заболеваниями печени

На правах рукописи

МАГОМЕДОВА РАБИЯТ ГАМЗАТОВНА

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Москва - 2015

005566518

005566518

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Омаров Шамиль Магомедович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Хохлов Александр Леонидович доктор медицинских наук, профессор, за-

ведующий кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздрава России.

Дворецкий Леонид Иванович доктор медицинских наук, профессор, за-

ведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минздрава России.

Защита состоится « у & » СУ & 2015 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.13 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49 и на сайте Первого МГМУ им. И.М. Сеченова www.mma.ru.

Автореферат разослан « » _ СУ^У 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Архипова Дария Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В популяции лиц старших возрастных групп на фоне высокой распространенности сердечнососудистых заболеваний одним из актуальных патологий является артериальная гипертензия (АГ). Наличие АГ оказывает существенное влияние на качество и продолжительность жизни пожилых больных, поскольку заболеваемость и смертность коррелируют с уровнем артериального давления [Кобалава Ж.Д., 2001]. Среди пожилых людей распространенность АГ превышает 50% [Мак-Кензи К., 2000]. В России распространенность среди мужчин составляет 40% и среди женщин - 50%. При этом у 83% больных АГ сочетается с болезнями органов пищеварения, в том числе в 30% случаев - с патологией печени [Лазебник Л.Б. с соавт., 2002; Лазебник Л.Б. с соавт., 2009]. При лечении пожилых больных значительно чаще встречаются полипрагмазия и политерапия, поскольку количество сопутствующих заболеваний человека увеличивается с возрастом [Golden A.G. et al., 1999]. Приблизительно 80% людей пожилого возраста страдают хроническими заболеваниями, в том числе болезнями печени, требующими длительной фармакотерапии [Barat I. et al., 2000]. В России распространенность АГ достигает 40% среди взрослого мужского населения и 50% среди женщин. При этом у 30% больных АГ сочетается с заболеваниями печени [Оганов Р.Г., 2002; Лазебник Л.Б. с соавт., 2002; Лазебник Л.Б. с соавт., 2009; Лазебник Л.Б., Михеева О.М., 2011].

Доля больных, получающих адекватную терапию, в России не превышает 8% даже в крупных городах [Лилеева Е.Г. с соавт., 2006]. Тем не менее, существуют различные точки зрения относительно лечения пожилых больных: как чрезмерное, так и недостаточное применение лекарственных средств, в том числе антигипертен-зивных препаратов [Петров В.И. с соавт., 2005; Сидоренкова Н.Б. с соавт., 2009].

В арсенале у врачей и больных имеется большое количество препаратов для лечения АГ. Многие антигипертензивные средства (АГС) пользуются популярностью у населения, несмотря на то, что их эффективность и безопасность не подтверждены клиническими испытаниями [Оганов Р.Г. с соавт., 2001]. При рандомизированных исследованиях (SHEP, STOP, MRC и др.) доказано, что пожилые больные с АГ получают реальные выгоды от антигипертензивной терапии - уменьшение сердечнососудистой (сердечные и мозговые осложнения) заболеваемости и смертности [Карпов Ю.А., 1995, Метелица В.И., 2005].

Известно, что лекарственные препараты подвергаются биотрансформации в печени, что должно быть учтено при ее патологии. Ряд АГС (метилдопа, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ) являются потенциально гепатотоксичными средствами [Гилман А.Г., 2006].

Лечение артериальной гипертензии у пожилых пациентов с сопутствующими хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) представляет сложную задачу, так как некоторые АГС не могут быть назначены данному контингенту больных, что представляет научно-практический интерес в решении этой важной проблемы.

Несмотря на большое число уже выполненных работ в плане изучения особенностей течения и лечения АГ в различных возрастных, социально-экономических

группах, в настоящее время отсутствуют систематизированные данные, характеризующие лечение АГ у пожилых больных с сопутствующими диффузными ХЗП на примере Республики Дагестан (РД).

Поэтому для оптимизации фармакотерапии (ФТ) больных пожилого возраста с АГ и ХДЗП необходимы знания о сложившейся у них модели применения АГС.

Цель исследования. Изучение фармакоэпидемиологических (частоты применения различных групп и препаратов) особенностей лечения АГ на фоне ХДЗП у пожилых больных для оптимизации их терапии.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию АГ с ХДЗП в популяции пожилого населения РД.

2. Оценить частоту использования различных групп АГС в фармакотерапии АГ у лиц старших возрастных групп с сопутствующими ХДЗП.

3. Изучить особенности комбинаций различных препаратов при лечении АГ у пожилых больных на фоне ХДЗП.

4. Исследовать ФТ в зависимости от степени выраженности АГ у пожилых больных.

5. Изучить фармакоэпидемиологию терапии АГ у больных с и без сопутствующих ХДЗП.

6. Оценить эффективность и безопасность фармакотерапии АГ у пожилых пациен-

тов с сопутствующим хроническим гепатитом и циррозом печени. Научная новизна работы

• Впервые на примере РД по данным ретроспективного анализа медицинских карт изучены эпидемиологические особенности АГ, выявлена высокая заболеваемость АГ и ХДЗП пожилого населения.

• Установлено, что на всех этапах оказания медицинской помощи наблюдается высокий процент полипрагмазии при лечении больных АГ с ХДЗП.

• Изучена структура ЛС, назначаемых врачами для терапии АГ.

• Проведен сравнительный ретроспективный анализ клинической эффективности и безопасности фармакотерапии АГ у пожилых пациентов с сопутствующим гепатитом и циррозом печени.

• Установлено, что эффективность ФТ не повышается от назначения препаратов с сомнительной пользой.

• Даны рекомендации врачам по лечению АГ на фоне гепатита и цирроза печени у пожилых больных.

Практическая значимость работы

1. Наука. Полученные данные позволили улучшить эффективность и безопасность лекарственного лечения АГ на фоне ХДЗП у пожилых пациентов. Показана роль фармакоэпидемиологического анализа для оптимизации тактики ведения больных АГ.

2. Учебный процесс. Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий по фармакотерапии АГ и ХДЗП для студентов медицинских вузов.

3. Практическое здравоохранение. Полученные сведения о структуре ЛС, назначаемых врачами для терапии АГ, позволят оптимизировать методику ведения боль-

ных АГ и повысить качество оказания медицинской помощи. Подготовлены методические рекомендации: «Принципы фармакотерапии артериальной гипертен-зии на фоне сопутствующих заболеваний печени». Научные положения, выносимые на защиту

1. За медицинской помощью в основном обращаются больные 2-3 степенью АГ. При этом 8% пожилых больных АГ имеют сопутствующие ХДЗП.

2. Полученные результаты исследования, позволяют повысить эффективность и безопасность фармакотерапии АГ у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями печени.

3. Полученные данные способствуют рационализации и оптимизации лекарственной терапии АГ и ХДЗП в кардиологических и терапевтических клиниках больниц.

4. На выбор ЛС при назначении терапии больным АГ этапы оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар) существенного влияния не оказывают.

Личный вклад соискателя в диссертацию состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования, в планировании научной работы, наборе клинического материала, анализе отечественной и зарубежной научной литературы, анализе и интерпретации клинических, фармакотерапевтических данных, их систематизации, статистической обработке с описанием полученных результатов, написании и оформлении рукописи диссертации, основных публикаций по выполненной работе.

Регистрационный № 110602135847.

Работа выполнена на кафедре фармакологии и на клинической базе кафедры госпитальной терапии № 1 ДГМА, Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Дагестан. Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и опубликованы на Втором съезде клинических фармакологов Сибирского федерального округа с международным участием (Барнаул, 2009); Республиканской научно-практической конференции по геронтологии (Махачкала, 2010), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011).

Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии и фармации, госпитальной терапии № 1, общей гигиены и экологии человека, пропедевтики внутренних болезней Дагестанской государственной медицинской академии 9 апреля 2012г. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них в рецензируемых изданиях 4 работы.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология; формуле специальности: фармакология, клиническая фармакология - область науки, занимающаяся изучением взаимодействия лекарственных средств с живыми системами посредством химических механизмов,

разработкой новых эффективных лекарственных средств для профилактики и лечения различных заболеваний; области исследований согласно пунктам 11, 14, 15 и 16.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 стандартных страницах компьютерного текста формата A4 и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 217 источников, из которых 126 зарубежных авторов, иллюстрирована 36 таблицами и 40 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования. С целью получения основных эпидемиологических характеристик популяции пожилых больных АГ с сопутствующими ХДЗП, изучения структуры ЛС, назначаемых врачами для лечения АГ и ХДЗП, проведения сравнительного ретроспективного анализа клинической эффективности этих ЛС в различных группах больных и оценка соответствия терапии, проводимой в РД, Российским и Международным рекомендациям по лечению больных АГ и ХДЗП, возникла необходимость проведения ретроспективного обсервационного фармакоэпидемиологического исследования (Кучеренко В.З., 2005).

В работе проанализированы данные из сопроводительных листов СМП 51 202 больным, обратившимся в 1999-2009 годы в городах и сельской местности РД по поводу АГ и ХДЗП.

В связи с тем, что в базе данных СМП РД приведены коды основных заболеваний больного, нами проведен раздельный анализ ФЭ оказания СМП больным АГ и ХЗП.

В структуре заболеваний, связанных с АГ (всего 50 436 больных с 110-15), значатся эссенциальная гипертензия (код по МКБ-10 110) в 37 373 случаях, гипертонический криз (113.9) - в 7 345 случаях и вторичная гипертензия (115) - у 5 718 больных.

Среди вирусных гепатитов (44 больного) в основном поводом для вызова СМП являлись вирусные гепатиты неуточненной этиологии (В 19) - 43 больного, а также 1 больной с острым гепатитом В.

Невирусные ХДЗП (К71-74) служили причиной вызова СМП в 722 случаях, из которых 138 больной с токсическим поражением печени (К71), 20 случаев с неуточ-ненным ХГ (К73.9) и 564 больного с ЦП (К74).

Заболеваемость и распространенность сочетания АГ и ХДЗП изучалась по обращаемости населения в ЛПУ Дагестана за 7 лет (2002-2008 гг.) по данным ФОМС. В исследование были включены все больные АГ 2-3 степени с и без наличия ХДЗП, госпитализированные в период с 1 января 2006 года по 31 декабря 2008 года в кардиологические и гастроэнтерологическое отделения РКБ. Проанализировано 368 историй болезни. В основную группу вошли 36 больных с АГ и ХДЗП, в контрольные группы - 226 с АГ, 46 с ХДЗП и 60 без АГ и ХДЗП.

При проведении исследования учитывались пол, возраст больных, основной и сопутствующие заболевания и их осложнений. Для более детальной характеристики больных анализировались как демографические, так и клинико-инструментальные

показатели: результаты ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД У госпитализированных больных, включенных в исследование, кроме АГ и ХДЗП выявлялись и сопутствующие заболевания сердца: стабильная и нестабильная стенокардия (58%), дилатационная кар-диомиопатия (11%). Итак, основными сопутствующими заболеваниями у больных АГ являются ишемическая болезнь сердца и кардиомиопатия. Обследование пациентов с АГ включало: сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭхоКГ), анкетирование. К лабораторным методам исследования были отнесены общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня калия, натрия, креатинина, глюкозы, холестерина, липопротеидов высокой плотности.

Дизайн исследования - ретроспективный сравнительный фармакоэпидемиоло-гический анализ.

Математическая обработка данных исследования проводилось с использованием статистических программ 8ТАТ1БТ1СА, В^ГаПя^са. Средние значения показателей представлены в виде средней арифметической (М) и стандартного квадритиче-ского отклонения (50). Отличия значений показателей между группами оценивались по критериям Стьюдента и Крускала-Уоллиса в зависимости от нормальности распределения данных в выборках. За критический уровень принимались значения критериев, соответствующие значению Р=0,05 (Гланц, 2002). В структуре смертности взрослого населения РД от БОП основными причинами смерти в 84,1% случаев служат заболевания печени, из них ЦП - в 53% случаев и алкогольная болезнь печени - в 22% случаев.

Эпидемиология артериальной гипертензии с сопутствующими хроническими диффузными заболеваниями печени в Дагестане

В связи с тем, что учет случаев обращения в ЛПУ ведется по одному коду, изучение истинной распространенности сочетания АГ и ХДЗП невозможно. Поэтому проведен раздельный анализ обращаемости взрослого населения в поликлиники и стационары по поводу АГ и ХДЗП с последующей экстраполяцией данного сочетания на всю популяцию.

Распространенность АГ во взрослой популяции Дагестана зависит от пола и возраста. В возрасте до 40 лет обращаемость менее 1000 случаев АГ на 100000 взрослого населения РД. У мужчин наблюдается повышение ИП обращаемости по поводу АГ с 70-летнего возраста, и он достигает пика в возрасте 75-79 лет (по сравнению со средним возрастом превосходит в 3,5 раза), тогда как для женщин характерны два пика - в 55-59 и 75-79 лет (в 1,5 раза выше, чем в среднем возрасте).

В возрасте 85 лет и старше у женщин ИП обращаемости значительно снижается, а у мужчин - только в возрасте 90-94 лет. Распространенность АГ за 2005-2008 годы в РД среди пожилого населения составила в среднем 10% и 12% соответственно у женщин и мужчин, а в среднем возрасте - 4%, в молодом - 0,5%. Таким образом, в пенсионном возрасте возрастает заболеваемость АГ по отношению к среднему и молодому возрасту (рис. 1).

25000 1 20000 <и q £ 15000 X о О 10000 о о га 5000 X 0 д

Д

1319 2024 года 2529 лет 3034 года 3539 4044 года 4549 лет 5054 года 5559 лет 60-года 6569 7074 года 7579 лет S0-34 года 85-S9 лет 9094 года 9599

—•—м 90 174 199 29S 601 122 273 618 454 134 567 722 127 229 133 865 527 842

—■—ж 112 244 339 535 105 249 506 578 834 852 108 127 669 379 223 322

Возрастная структура обращаемости взрослого населения в ЛПУ по поводу ХГ, ЦП и других ХДЗП аналогична структуре АГ, с той лишь разницей, что у мужчин наблюдается два пика в возрастах 50-54 и 75-79 лет, у женщин - только в возрасте |

55-59 лет (рис. 2).__

1000 !

Рис. 1. Обращаемость в ЛПУ взрослого мужского (М) и женского (Ж) населения РД в связи с АГ (110-15) в зависимости от возраста (2005-2008 годы).

Рис. 2. Интенсивный показатель обращаемости мужского (М) и женского (Ж) населения РД за медицинской помощью по поводу ХДЗП (В 17-19; К70-79) за 2005-2008 годы.

При этом распространенность ХДЗП среди пожилого населения составляет 430 случаев на 100000 мужчин и 250 случаев среди женщин. В молодом и среднем возрасте обращаемость по поводу ХДЗП неуклонно растет, затем после 50-летнего возраста у мужчин и 55-летнего возраста у женщин ИП обращаемости снижается почти в 2 раза. Минимальные значения ИП приходятся у женщин и мужчин на 90-94-летний возраст.

Фармакоэпидемиология лечения АГ и ХЗП на уровне СМП

Для более обстоятельного фармакоэпидемиологического анализа терапии АГ и ХДЗП проведено исследование назначений врачей в условиях реальной практики

стационаров. В медицинских картах стационарных больных диагнозы раскрыты полностью и освещена динамика и тактика лечения изучаемых заболеваний. Изучение назначений по 368 историям болезни позволило сформировать основную группу больных с сочетанием АГ и ХДЗП (36 больных), а также две контрольные группы больных АГ (226 больных) и ХДЗП (46 больных).

Таблица 1. Среднее число лекарственных средств (М±50), назначенных больным АГ и ХДЗП в зависимости от их пола и возраста_

Пол Возраст, годы АГ Без АГ Всего

с ХЗП без ХЗП с ХЗП без ХЗП

Женский <40 2,0 7,5±2,6 8,5±4,1 6,5±1,8 6,9±2,9

40-59 9,7±4,2 8,7±2,5 9,2±2,4 9,9±3,4 8,9±2,8

60-79 8,9±3,4 10,2±2,8 6,5±6,4 13,0±2,0 10,0±3,1

>80 7,0 13,0 12,5±4,9 11,3±4,0

Итого 8,9±4,0 9,2±2,7 8,5±3,5 9,3±3,6 9,1 ±3,0

Мужской <40 10,0 8,0±2,2 7,4±3,5 5,6±3,2 7,0±3,3

40-59 6,9±3,2 9,0±2,4 9,2±5,4 9,2±3,1 8,8±3,2

60-79 11,2±2,9 11,1±3,2 12,3±1,2 9,1±2,0 10,7±2,9

>80 11,4±2,6 12,0±1,6 11,7±2,1

Итого 8,4±3,6 9,6±2,9 8,6±4,5 8,6±3,3 9,1 ±3,4

Оба пола 8,7±3,8 9,4±2,8 8,6±4,2 8,8±3,4 9,1±3,2

В таблице 1 представлено среднее количество ЛС, использованных при лечении мужчин и женщин с АГ и ХДЗП в различных возрастных группах. Практически во всех группах больных при лечении АГ и ХДЗП наблюдалась полипрагмазия, которая более выражена у больных в старших возрастных группах. Разница среднего числа назначений между группами больных молодого и пожилого возрастов составляла в среднем 3 препарата (Р>0,05).

Таблица 2. Количество больных АГ и ХДЗП, получавших различное количество ЛС

Пол Число ЛС АГ Без АГ Всего %

с ХЗП без ХЗП с ХЗП без ХЗП

Женский 0-3 2 1 3 1,7

4-7 5 38 3 8 54 31,0

8-11 10 57 5 8 80 46,0

>12 3 28 2 4 37 21,3

Итого 20 123 11 20 174 100

Мужской 0-3 1 3 3 7 3,6

4-7 7 26 13 10 56 28,9

8-11 4 56 11 21 92 47,4

>12 4 21 8 6 39 20,1

Итого 16 103 35 40 194 100

Оба пола 0-3 3 4 3 10 2,7

4-7 12 64 16 18 110 29,9

8-11 14 113 16 29 172 46,7

>12 7 49 10 10 76 20,7

Итого 36 226 46 60 368 100

Примерно половина больных АГ и ХДЗП в условиях стационара получали 8-11 ЛС, а пятая часть больных - более 11 ЛС (табл. 2). Подобное лечение нельзя называть рациональным по отношению печени, так как все ЛС, метаболизируются в печени и являются потенциально гепатотоксичными, что непременно отражается на течении ХГ и ЦП.

Доля больных АГ и ХДЗП, которым назначали более 8 ЛС закономерно растет с увеличением возраста пациентов, особенно в возрасте старше 80 лет.

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от возраста и количества назначенных ЛС при лечении АГ и ХДЗП__

Возраст, годы Число ЛС АГ БезАГ Всего %

с ХЗП без ХЗП с ХЗП без ХЗП

<40 0-3 1 2 3 6 12,0

4-7 4 10 11 25 50,0

8-11 1 5 6 4 16 32,0

>12 3 3 6,0

Итого 2 9 21 18 50 100

40-59 0-3 2 1 3 1,5

4-7 8 47 6 4 65 31,7

8-11 8 75 8 15 106 51,7

>12 3 21 5 2 31 15,1

Итого 21 143 20 21 205 100

60-79 0-3 1 1 1,0

4-7 3 13 3 19 19,0

8-11 5 29 2 8 44 44,0

>12 4 26 2 4 36 36,0

Итого 12 68 5 15 100 100

>80 0-3 0 0,0

4-7 1 1 7,7

8-11 4 2 6 46,2

>12 2 4 6 46,2

Итого 1 6 6 13 100

Больным АГ и ХДЗП в стационаре назначались в общей сложности 105 препаратов, из которых 29% соответствовали жизненно важным, 30% - необходимым и 42% - второстепенным ЛС. Распределение расхода ЛС при УЕЫ-анализе показано в таблице 3. В условиях стационара при лечении АГ и ХДЗП значительно чаще используются ЛС с доказанным благоприятным действием, но половина назначений приходится на неэффективные ЛС, что показывает на высокий уровень квалификации врачей стационаров. Но, при этом врачи стационаров ведут агрессивную фармакотерапию с использованием большого количества ЛС.

Таблица 4. УЕЫ-анализ лечения АГ и ХДЗП в условиях стационара

Группы ЛС АГ+ХДЗП АГ ХДЗП

Vital 29% 29% 25%

Essential 24% 32% 25%

Non-essential 47% 39% 51%

Итого 100% 100% 100%

В таблице 4 представлены группы ЛС, назначенных больным АГ с без ХДЗП. При ранжировании групп ЛС по частоте их включения в лечение больных АГ выявлено, что в основной группе больных АГ с ХДЗП частота прописанных витаминов составила 5,5% (против 4% в контрольной группе больных АГ), [3-адреноблокаторов - 4,8% (5,6% в контроле), антитромботических средств - 4,7% (5,3% в контроле), ИАПФ - 4,7% (5,1% в контроле), кардиопротекторов - 4,2% (5,1% в контроле), гастроэнтерологических препаратов - 3,7% (1,5% в контроле), диуретиков - 3,7% (3,8% в контроле), нитратов - 2,6% (4% в контроле).

Ранжированный список групп ЛС, прописанных больным с и без ХДЗП, показанный в таблице 5, демонстрирует, что предпочтение лечащими врачами отдается витаминам, гепатопротекторам и кардиопротекторам и другим метаболикам, которые не входят в стандарт оказания медицинской помощи больным ХДЗП.

Таким образом, за последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост числа случаев обострения течения АГ и ХДЗП во взрослой популяции РД и особенно среди пожилых людей, что может повлиять на смертность населения от данных причин.

Средняя продолжительность жизни у больных БСК в РД составляет 75,6±12,7 года, при БОП - 64±17,1 года. Следовательно, БОП сокращают жизнь человека в среднем на 10 лет как у женщин, так и у мужчин.

Таблица 5. Рейтинги групп ЛС, используемых в стационаре для лечения больных АГ с ХДЗП (п = 36)__

Рейтинг Группы ЛС Количество назначений

1 Витамины 34

2 Р-адреноблокаторы 30

3 Антитромботики 29

4 ИАПФ 29

5 Кардиопротекторы 26

6 Гастроэнтерологические 23

7 Диуретики 23

8 Нитраты 16

9 Растворы 13

10 Антибиотики 11

11 Гепатопротекторы 11

12 Психотропные 7

13 Минералы 5

14 НПВП 5

15 Антиаритмики 4

16 Антагонисты кальция 2

17 Гистаминоблокаторы 2

18 Глкжокортикоиды 2

19 Нейротропные 2

20 Пульмонологические 2

21 Гипогликемики 1

Итого 622

Летальные случаи, связанные с АГ, у взрослых в РД составляют 5%, уступая ишемической болезни сердца (в основном у пожилых лиц - 56-60%) и цереброваску-лярной болезни (23-35%).

В структуре смертности взрослого населения РД от БОП основными причинами смерти в 84,1% случаев служат заболевания печени, из них ЦП - в 53% случаев и алкогольная болезнь печени - в 22% случаев.

Интенсивный показатель смертности от БСК у пожилых мужчин в 2 раза больше, чем у пожилых женщин (Р<0,05), но в возрасте старше 75 лет превалирует смертность женщин над показателем у мужчин. Кратное увеличение смертности наблюдается между возрастными группами 20-24 и 25-29 лет, 35-39 и 40-44 года, 5559 и 60-64 года и далее каждые 5 лет. Такая закономерность смертности от БСК больше характерна для мужской популяции. У женщин после 80-летнего возраста показатель смертности от БСК идет на убыль.

Показатель смертности от БСК имеет прямую связь с возрастом больных, особенно в возрасте старше 60 лет рост смертности от БСК имеет геометрическую прогрессию.

Смертность от БОП имеет несколько ранний рост по сравнению со смертностью от БСК. Показатель смертности мужчин превышает планку в 100 случаев на 100000 населения с возраста 65 лет и старше, а женщины - с возраста 45 лет и старше с максимумом в 85 лет и старше у мужчин и в возрасте 75-79 лет у женщин.

Таким образом, неосложненное течение АГ служит причиной смертности населения в 5% случаев, а осложнения АГ (ИБС и ЦВБ) в структуре смертности населения составляет 80-95%. Данная ситуация значительно проявляется в пожилом и старческом возрасте. Основной группой заболеваний в структуре смертности от БОП являются болезни печени, доля которых высока в пожилом возрасте. Следовательно, изучение вопросов фармакотерапии сочетания АГ и ХДЗП является актуальным в настоящее время с целью уменьшения осложнений АГ и ХДЗП и снижения заболеваемости и смертности пожилого населения от них.

Для изучения фармакоэпидемиологии лечения на уровне СМП и стационаров г. Махачкала пожилых больных сформированы группы по заболеваниям: АГ, ХДЗП и АГ+ХДЗП.

В работе проанализированы данные из сопроводительных листов СМП 51202 больным, обратившимся в 1999-2009 годы в городах и сельской местности РД по поводу АГ и ХДЗП.

В связи с тем, что в базе данных СМП РД приведены коды основных болезней больного, нами проведен раздельный анализ ФЭ оказания СМП больным АГ и ХЗП.

В структуре заболеваний, связанных с АГ (всего 50 436 больных с 110-15), значатся эссенциальная гипертензия (код по МКБ-10 110) в 37 373 случаях, гипертони-

ческий криз (113.9) - в 7 345 случаях и вторичная гипертензия (115) - у 5 718 больных.

Среди вирусных гепатитов (44 больного) в основном поводом для вызова СМП являлись вирусные гепатиты неуточненной этиологии (В 19) - 43 больного, а также 1 больной с острым гепатитом В.

Невирусные ХДЗП (К71-74) служили причиной вызова СМП в 722 случаях, из которых 138 больной с токсическим поражением печени (К71), 20 случаев с неуточ-ненным ХГ (К73.9) и 564 больного с ЦП (К74).

В основном бригады СМП вводили больным от 1 до 4 ЛС не зависимо от пола и возраста больных АГ и ХДЗП. Полипрагмазия (назначение одновременно 4 и более препаратов) наблюдается в среднем в 24-26% случаев. Полипрагмазия незначительно чаще наблюдается при оказании СМП больным пожилого возраста. В пожилом возрасте больше подвергнуты полипрагмазии мужчины, а в среднем возрасте -женщины.

Полипрагмазия наблюдалась в 25% случаях АГ и у 2,5% больных ХДЗП. Вероятно, зафиксированная частая полипрагмазия при оказании СМП больным АГ, желанием быстро снизить АД путем введения различных препаратов, хотя с этой целью достаточно дать таблетку нифедипина или каптоприла под язык. В основном больные АГ получали 1-4 ЛС, а больные ХДЗП - 1-3 ЛС.

В структуре ЛС, назначаемых врачами СМП при АГ и ХДЗП, первые места по частоте занимают спазмолитики, ненаркотические аналгетики и метаболики, то есть препараты, не рекомендованные при данных патологиях. Трети больным вводились несколько спазмолитиков. Рекомендованные доказательной медициной ЛС для лечения АГ встречались в назначениях врачей в 9% случаев. До 20% больных получили ЛС психосупрессивного действия: седативные, нейролептики, гистаминоблока-торы. При оказании СМП больным АГ и ХДЗП использованы следующие ЛС, действующие на сердечно-сосудистую систему: гипотензивные, симпатомиметики, сердечные гликозиды, антиаритмики, диуретики и инфузионные растворы.

Анализ структуры ЛС при оказании СМП больным АГ показал, что удельные весы часто используемых ЛС практически одинаковые при сравнении с таковыми у больных АГ и ХДЗП. Антигипертензивные ЛС при лечении больных АГ использовались в 9% случаев. В остальных случаях вводились ЛС с сомнительным антиги-пертензивным действием: спазмолитики, седативные, гистаминоблокаторы и др.

При ХДЗП назначались в основном ненаркотические аналгетики и спазмолитики, хотя болевой синдром и спазмы полых органов при ХДЗП не наблюдаются, что может указывать на неправильность выставленного диагноза. Если допустить, что диагнозы выверены, то все больные получали гепатотоксичные ЛС: нестероидные противовоспалительные и седативные средства.

ЛС первого ряда для оказания СМП больным АГ служили дибазол, сульфат магния и папаверин, суммарная доля которых из всех введенных ЛС составила 70,5%. Больным вводились анальгинсодержащие аналгетики (анальгин, баралгин, спазган), кеторол, сульфат магния и гепарин, которые могут спровоцировать геморрагический инсульт при гипертоническом кризе.

Распределение назначенных ЛС по обоснованности их применения, согласно принципам доказательной медицины и международным стандартам лечения АГ и

ХДЗГТ, показало, что львиная доля израсходованных JIC приходится на непоказан-ные и неэффективные препараты из группы non-essential. Относительно редко вводятся больным АГ препараты с доказанной эффективностью.

Первое впечатление, которое возникает при анализе фармакотерапии АГ на уровне СМП, удручающее. При оказании СМП при АГ около 80% больных получали дибазол, сульфат магния и анальгин, ещё 9% больных - папаверин и димедрол. Данные JIC в качестве антигипертензивных средств рекомендовались в 70-80-е годы прошлого столетия. Из рекомендуемых современными стандартами антигипертензивных JIC врачами СМП назначен только один фуросемид.

VEN-анализ лечения ХДЗП показал, что треть больных получала анальгин, и 16% - дротаверин (но-шпу). Около 7% больным ХДЗП вводили димедрол и барал-гин. Ни один из этих, часто назначаемых ЛС не показан при ХДЗП, более того некоторые из них (анальгин, баралгин, дротаверин) являются токсичными для печени.

Таким образом, VEN-анализ лечения АГ и ХДЗП свидетельствует о полном игнорировании врачами СМП основами доказательной медицины. При этом не учитываются хорошо известные побочные эффекты ЛС.

Нет сомнений в том, что полипрагмазия обусловлена увлечением врачей назначать метаболики и неэффективные ЛС.

Для более обстоятельного фармакоэпидемиологического анализа терапии АГ и ХДЗП проведено исследование назначений врачей в условиях реальной практики стационаров. В медицинских картах стационарных больных диагнозы раскрыты полностью и освещена динамика и тактика лечения изучаемых заболеваний. Изучение назначений по 368 историям болезни позволило сформировать основную группу больных с сочетанием АГ и ХДЗП (36 больных), а также две контрольные группы больных АГ (226 больных) и ХДЗП (46 больных).

Практически во всех группах больных при лечении АГ и ХДЗП наблюдалась полипрагмазия, которая более выражена у больных в старших возрастных группах. Разница среднего числа назначений между группами больных молодого и пожилого возрастов составляла в среднем 3 препарата (Р>0,05).

Примерно половина больных АГ и ХДЗП в условиях стационара получали 8-11 ЛС, а пятая часть больных - более 11 ЛС. Подобное лечение нельзя называть рациональным по отношению печени, так как все ЛС, метаболизируются в печени и являются потенциально гепатотоксичными, что непременно отражается на течении ХГ и ЦП.

Доля больных АГ и ХДЗП, которым назначали более 8 ЛС закономерно растет с увеличением возраста пациентов, особенно в возрасте старше 80 лет.

Больным АГ и ХДЗП в стационаре назначались в общей сложности 105 препаратов, из которых 29% соответствовали жизненно важным, 30% - необходимым и 42% - второстепенным ЛС. Распределение расхода ЛС при VEN-анализе. В условиях стационара при лечении АГ и ХДЗП значительно чаще используются ЛС с доказанным благоприятным действием, но половина назначений приходится на неэффективные ЛС, что показывает на высокий уровень квалификации врачей стационаров. Но, при этом врачи стационаров ведут агрессивную фармакотерапию с использованием большого количества ЛС.

При ранжировании групп ЛС по частоте их включения в лечение больных АГ выявлено, что в основной группе больных АГ с ХДЗП частота прописанных витаминов составила 5,5% (против 4% в контрольной группе больных АГ), Р-адреноблокаторов - 4,8% (5,6% в контроле), антитромботических средств - 4,7% (5,3% в контроле), ИАПФ - 4,7% (5,1% в контроле), кардиопротекторов - 4,2% (5,1% в контроле), гастроэнтерологических препаратов - 3,7% (1,5% в контроле), диуретиков - 3,7% (3,8% в контроле), нитратов - 2,6% (4% в контроле).

Предпочтение лечащими врачами отдается витаминам, гепатопротекторам и кардиопротекторам и другим метаболикам, которые не входят в стандарт оказания медицинской помощи больным ХДЗП.

Структура групп JIC, назначаемых больным АГ и ХДЗП в стационарах, имеет свои особенности. Больным при стационарном лечении АГ и ХДЗП были назначены 21 группа JIC.

Выводы

1. Обращаемость взрослого населения Дагестана за СМП по поводу обострения ХДЗП несколько зависит от пола и возраста больных. Так, у мужчин среднего возраста за последние 11 лет наметилась тенденция к резкому росту обращаемости по поводу ХДЗП.

2. Средняя продолжительность жизни у больных БСК в РД составляет 75,6±12,7 года, при БОП - 64±17,1 года. Следовательно, БОП сокращают жизнь человека в среднем на 10 лет как у женщин, так и у мужчин. Летальные случаи, связанные с АГ, у взрослых в РД составляют 5%, уступая ишемической болезни сердца (в основном у пожилых лиц - 56-60%) и цереброваскулярной болезни (23-35%). В структуре смертности взрослого населения РД от БОП основными причинами смерти в 84,1% случаев служат заболевания печени, из них ЦП - в 53% случаев и алкогольная болезнь печени - в 22% случаев.

3. В основном врачи бригад СМП назначают больным от 1 до 4 ЛС не зависимо от пола и возраста больных АГ и ХДЗП. Полипрагмазия (назначение одновременно 4 и более препаратов) наблюдается в среднем в 24-26% случаев. Полипрагмазия незначительно чаще наблюдается при оказании СМП больным пожилого возраста. В пожилом возрасте больше подвергнуты полипрагмазии мужчины, а в среднем возрасте - женщины.

4. В структуре ЛС, назначаемых врачами СМП при АГ и ХДЗП, первые места по частоте занимают спазмолитики, ненаркотические аналгетики и метаболики, то есть препараты, не рекомендованные при данных патологиях. Антигипертензив-ные ЛС при лечении больных АГ использовались в 9% случаев.

5. Распределение назначенных ЛС по обоснованности их применения, согласно принципам доказательной медицины и международным стандартам лечения АГ и ХДЗП, показало, что львиная доля израсходованных ЛС приходится на непока-занные и неэффективные препараты из группы non-essential. При оказании СМП реже вводятся больным АГ препараты с доказанной эффективностью. VEN-анализ лечения АГ и ХДЗП свидетельствует о полном игнорировании врачами СМП основами доказательной медицины.

6. При лечении АГ и ХДЗП в стационаре наблюдалась полипрагмазия, которая более выражена у больных старших возрастных групп. Половина больных АГ и ХДЗП в условиях стационара получали 8-11 JIC, а пятая часть больных - более 11 ЛС.

7. VEN-анализ лечения АГ и ХДЗП в стационаре показал, что 29% назначений соответствовали жизненно важным (vital), 30% - необходимым (essential) и 42% -второстепенным ЛС (поп essential).

Практические рекомендации

1. Для снижения заболеваемости и смертности от артериальной гипертензии необходимо увеличить эффективность фармакотерапии за счет внедрения основ доказательной медицины в практику врачей на всех уровнях оказания медицинской помощи.

2. Учитывая возраст и сопутствующие заболевания печени в схемах терапии артериальной гипертензии целесообразно шире использовать стандарты лечения и международные клинические рекомендации.

3. Для улучшения качества медицинской помощи пациентам с артериальной гипер-тензией необходима разработка и внедрение комплекса мер образовательного и административного характера, направленного на повышение приверженности врачей соблюдению: стандартов диагностики и лечения, критериев оценки эффективности и безопасности препаратов.

4. При лечении больных артериальной гипертензией в стационарах необходимо ограничить число назначаемых препаратов до 4, особенно при наличии сопутствующих хронических заболеваний печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Магомедова Р.Г., Омаров Ш.М., Атаев М.Г. Фармакоэпидемиология лечения артериальной гипертензии в кардиологическом стационаре // Сб. тез. докл. 59 науч. конф. студентов и молодых ученых. - Махачкала, 2008. - С. 35.

2. Магомедова Р.Г., Омаров Ш.М., Атаев М.Г., Магомедова П.М. Фармакоэпидемиология терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Второй съезд клинических фармакологов Сиб. Федерального округа с междунар. участием. - Барнаул, 2009. - С. 218-220.

3. Магомедова Р.Г., Ахмедов Д.Р., Алхазова Р.Т., Гатина Г.А. Хронический гепатит и артериальная гипертензия // Актуальные вопросы современной гериатрии: сб. тр. - Махачкала, 2010. - С. 342.

4. Магомедова Р.Г., Магомедова A.M., Асадуллаева М.М. Особенности мозгового инсульта у пожилых в Махачкале // Актуальные вопросы современной гериатрии: сб. тр. - Махачкала, 2010. - С. 144.

5. Магомедова Р.Г., Омаров Ш.М., Атаев М.Г. Фармакоэпидемиология терапии больных артериальной гипертензии в условиях стационара // Актуальные вопросы современной гериатрии: сб. тр. - Махачкала, 2010. - С. 299.

6. Магомедова Р.Г., Омаров Ш.М., Атаев М.Г., Рабаданова Р.Г., Мухтарова М.М. Информированность врачей о клинико-фармакологических особенностях

лекарственных средствах // Человек и лекарство: сб. материалов конгр. - М., 2011.-Т. 2.-С. 215-216.

7. Магомедова Р.Г., Ахмедова М.Д., Атаев М.Р. Заболеваемость, распространенность и обращаемость при артериальной гипертензии в республике Дагестан // Актуальные вопросы патофизиологии неинфекционных болезней в клинике и эксперименте: материалы XVI Всерос. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2011. - С. 61-64.

8. Омаров Ш.М., Магомедова Р.Г., Атаев М.Г., Магомедова З.Ш. Лечение артериальной гипертензии с сопутствующими заболеваниями печени на уровне скорой медицинской помощи в условиях реальной практики // Инновации в современной фармакологии: сб. материалов IV Всерос. съезда фармакологов России (Казань, 18-21 сент. 2012 г.). - Казань, 2012.-С. 144.

9. Магомедова Р.Г., Омаров Ш.М., Атаев М.Г. Особенности терапии артериальной гипертензии с сопутствующими хроническими заболеваниями печени в реальных условиях стационара // Инновации в современной фармакологии: сб. материалов IV Всерос. съезда фармакологов России. - Казань, 2012. - С. 122.

10. Омаров Ш.М., Тананакина Г.П., Магомедова Р.Г., Хархарова С.Г. Профили-зация учебного процесса и выработка практических навыков по фармакологии на стоматологическом факультете // Лекционный процесс в медицинском вузе: материалы учеб.-метод. конф. - Махачкала, 2012. - С. 75-76.

11. Омаров Ш.М., Магомедова Р.Г., Алхазова Р.Т.,. Атаев М.Р. Смертность от алкогольной болезни печени городского населения Дагестана // Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. — Махачкала, 2012. - № 1. - С. 77-82.

12. Омаров Ш.М., Атаев М.Г., Магомедова Р.Г. Артериальная гипертензия у больных хроническими диффузными заболеваниями печени в Дагестане // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. - 2012. - № 1/2. -С. 18-23.

13. Магомедова Р.Г., Омаров Ш.М., Атаев М.Г. Фармакоэпидемиология лечения артериальной гипертензии и хронических заболеваний печени на уровне скорой медицинской помощи // Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. — Махачкала, 2012. — № 1. - С. 62-66.

14. Омаров Ш.М., Магомедова Р.Г., Атаев М.Р. Фармакоэпидемиология лечения артериальной гипертензии с сопутствующими хроническими заболеваниями печени в условиях стационара // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 12/2. - С. 279-284.

15. Атаев М.Г., Омаров Ш.М., Магомедова Р.Г., Магомедсултанов А.Р., Сулей-манова Х.М. Фармакоэпидемиология лечения хронических болезней печени и артериальной гипертензии в условиях стационара // Проблемы экологической медицины: материалы 3-ей Республ. научно-практич. конф. - Махачкала, 2014. С. 108-119.

16. Хасаев А.Ш., Атаев М.Г., Магомедова Р.Г., Казанбиева П.Д., Ибрагимова С.С., Аминова Н.М. Фармакотерапия хронических заболеваний печени и ишеми-ческой болезни сердца в реальной практике // Проблемы экологической медици-

ны: материалы 3-ей Республ. научно-практич. конф. - Махачкала, 2014. С. 119125.

Список аббревиатур

АГ - артериальная гипертензия АГС - антигипертензивные средства АД - артериальное давление АК - антагонисты кальция БАБ - (3-адреноблокаторы

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИП - интенсивный показатель

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра РД - Республика Дагестан РФ - Российская Федерация

СМАД - суточный мониторинг артериального давления СМП - скорая медицинская помощь ФТ - фармакотерапия

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ХГ - хронический гепатит

ЦП - цирроз печени

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

SD - standard deviation — стандартное квадратическое отклонение

Подписано в печать 23.03.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3406-03-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39