Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация медико-социальной помощи семьям на этапе создания в первом браке

: 5 о»

На пиарах пи копией

- а

СТРЫГИНА Татьяна Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ СЕМЬЯМ НА ЭТАПЕ СОЗДАНИЯ В ПЕРВОМ БРАКЕ

14.00.33 — Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1097

Работа тлполиена с Ивановской государственной мсдн-цинской академии.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Васильева Т. П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Игнатьева Р. К.,

доктор медицинских наук, профессор Сырцова Л. Е.

Ведущее учреждение —

Российский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова. ^ __

Защита диссертации состоится « » ^И1 . 1997 го-

да в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 074.07.01 при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. II. А. Семашко РАМН (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан

1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

РЫТВИНСКИЙ с. с.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

А|стуальность исследования. В связи с идеолого-политическими, экономическими и социальными изменениями в стране сложились исключительно негативные тенденции в развитии демографической ситуации и семейно-брачных отношений. В этих условиях важное место занимает охрана здоровья молодых семей, создаваемых в первом браке лицами репродуктивного возраста, поскольку именно эти семьи определяют уровни и тенденции рождаемости, здоровье будущих поколений.

Среди периодов эволюции семьи особого внимания со стороны медико-социальных служб охраны здоровья требует этап создания (или формирования) семьи. С одной стороны, - это самый "уязвимый", "незащищенный" период жизни семьи, создающий ряд опасностей как в плане вероятности возникновения различных нарушений здоровья, так и распада брака, а с другой стороны - это период, имеющий наибольшее значение в плане подготовки молодых супругов к эффективному выполнению репродуктивной функции.

За последние годы были проведены многочисленные социально-гигиенические исследования по проблеме охраны и укрепления семьи, сохранения ее здоровья, рождения здоровых детей. Однако ведущее место среди них занимают так называемые "посемейные" исследования здоровья различных возрастных и социальных групп населения, семей больных отдельными видами заболеваний, проводимые без учета этапов эволюции семьи и порядкового номера брака.

Актуальность исследования усиливается тем обстоятельством, что на современном этапе социально-экономического развития страны требуется уточнение медико-социальных факторов риска нарушения здоровья молодых семей и их потомства, определение нормативов потребности в медико-социальной помощи молодых семей, образованных в первом браке, на этапе создания семьи, а также критериев группировки семей по потокам

наблюдения в этот период, что затрудняет оказание молодым семьям на первом этапе их эволюции эффективной медико-социальной помощи.

Исходя из вышесказанного, целью работы стала разработка мероприятий по оптимизации медико-социальной помощи семьям на этапе их создания в первом браке в современных социально-экономических условиях на основании комплексного социально-гигиенического исследования этого типа семей.

Для достижения поставленной цели проводилось решение следующих задач:

1. Изучить медико-демографические и социально-гигиенические аспекты первого брака в Ивановской области и их тенденции за период с 1986г. по 1994г.

2. Проанализировать динамику за период с 1986г. по 1994г. социально-демографических характеристик, образа и условий жизни городских супружеских пар репродуктивного возраста, создающих семьи в первом браке.

3. Проанализировать динамику за период с 1986г. по 1994г. показателей здоровья городских супружеских пар репродуктивного возраста, создающих семьи в первом браке.

4. Проанализировать динамику за период с 1986г. по 1994г. репродуктивного поведения городских супружеских пар репродуктивного возраста, создающих семьи в первом браке.

5. Разработать комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на охрану здоровья н формирование репродуктивного поведения семей на этапе их создания в первом браке.

Работа выполнена на базе крупного промышленного города центральной части России (г.Иваново) в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ивановской государственной медицинской академии.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

• получена комплексная социально-гигиеническая и медико-демографическая характеристика семей, создаваемых в современных социально-экономических условиях в первом браке лицами, находящимися в репродуктивном возрасте;

• выявлены тенденции изменения медико-биологических, медико-социальных, демографических характеристик, репродуктивного поведения семей при создании в первом браке за период социально-экономических реформ с 1986г. до 1994г.;

• уточнено влияние социально-экономических, психологических, медицинских внутри- и внесемейных факторов, влияющих на репродуктивное поведение семей на этапе их создания в первом браке в современных социально-экономических условиях;

• предложены и с научных позиций обоснованы изменения в организационной структуре и технологии работы системы охраны здоровья семьи на этапе ее создания в первом браке, позволяющие повысить эффективность формирования репродуктивных установок и реализации их в современных условиях.

Практическая значимость исследования состоит в том, что предложенные изменения в организационной структуре и технологии работы системы охраны здоровья семьи на этапе ее создания в первом браке позволяют повысить эффективность оказания медико-социальной помощи этим семьям в современных условиях.

Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения для студентов медицинских вузов и слушателей ФПОВ.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования были доложены на Российской научно-практической конференции социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения "Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России" (Иваново, 1996г.), на республиканском семинаре "Профилактика и

реабилитация нарушений здоровья матери, отца и ребенка" (Иваново, 1997г.), на конференции в рамках Дня Науки ИГМА (Иваново, 1996г.) Разработанная в ходе исследования методика комплексной оценки уровня медико-социального ресурса здоровья семьи и планируемого репродуктивного поведения супругов, создающих семью в первом браке в репродуктивном возрасте, послужила материалом для подготовки учебно-методических пособий, использующихся в учебном процессе по теме "Медико-социальное исследование семьи" на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением ИГМА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика социально-гигиенических и медико-демографических особенностей супружеских пар репродуктивного возраста, создающих семьи в первом браке, за период с 1986г. по 1994г. характеризуется рядом негативных тенденций.

2. Динамика репродуктивных установок и репродуктивного поведения супружеских пар репродуктивного возраста, создающих семьи в первом браке, за период с 1986г. по 1994г. характеризуется снижением показателей детородной активности на фоне ухудшения показателей контрацептивной культуры.

3. Современные супружеские пары репродуктивного возраста, создающие семьи в первом браке, характеризуются высоким уровнем распространения разнообразных факторов риска нарушения медико-социального ресурса здоровья.

4. Комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на охрану здоровья, формирование репродуктивного и контрацептивного поведения супружеских пар репродуктивного возраста, создающих семьи в первом браке, основанный на создании системы слежения за здоровьем и репродуктивным поведением пары, начиная с периода добрачных отношений.

ОБЪЕМ, СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Дмссергацнонная работа состоит из введения, пяти глав, заключения,

выводов, списка литературы, содержащего 190 наименований источников (в том числе - 165 отечественных и 25 иностранных авторов). Объем диссертации составляет 209 страниц машинописного текста (в том числе 133 страницы основного текста). Работу иллюстрируют 35 таблиц и 38 рисунков. Приложения включают материалы по главам диссертации и документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Содержание работы.

В главе "Введение" обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели н задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, перечислены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения отечественной и зарубежной научной литературы, посвященной современным проблемам медицинской демографии, социологии семейно-брачных отношений и здоровья молодой семьи, дан общий обзор особенностей здоровья, условий и образа жизни современной молодежи в период добрачных отношений и в первые годы брака, а также обзор предлагавшихся мероприятий, направленных на укрепление здоровья лиц репродуктивного возраста и рождения здорового потомства. Отмечено, что большинство исследований являлись "посемейным" изучением здоровья различных групп населения, где не учитывался порядковый номера брака и стадия эволюции семьи. Кроме того, исследователями в этих работах не обосновывается возможность построения системы слежения за здоровьем и репродуктивным поведением лиц репродуктивного возраста, вступающих в первый брак, начиная с периода добрачных отношений, что является обоснованием для поиска путей оптимизации медико-социальной помощи семьям на этапе их создания в первом браке.

Во второй главе изложены организация и методика проведения комплексною многоступенчатого исследования соцнялыю-пггненичееких особенностей и репродуктивного поведения на этапе создания семьи

современных супружеских пар, образованных лицами репродуктивного возраста и ранее никогда не состоявшими в браке.

На 1-й ступени исследования изучены две когорты пар: пары, зарегистрировавшие брак в Ивановском городском ЗАГСе в течение календарного 1986г. (3904 пары) и в течение календарного 1994г. (3072 пары). Информация о парах 1986г. была получена из архивных материалов отдела социально-гигиенических исследований семьи ИвНИИ МиД. Сбор информации о парах 1994г. проводился ретроспективно на базе Ивановского городского ЗАГСа из официального документа "Заявление о вступлении в брак". Полученные данные позволили проанализировать динамику регистрации браков по порядковому номеру за период с 1986г. по 1994г.

На 2-й ступени исследования из двух когорт пар, зарегистрировавших брак в Ивановском городском ЗАГСе в течеиие 1986г. и в течение 1994г., отобраны пары, в которых и мужчина, и женщина ранее в браке не состояли (2853 пары из когорты 1986г. и 1936 пар из когорты 1994г.). Программа социально-гигиенического исследования на этой ступени предусматривала выкопировку сведений из "Заявлений о вступлении в брак" на специально разработанный "Талон регистрации вступления в брак". Полученные данные позволили проанализировать динамику за период с 1986г. по 1994г. компонентов краткой социально-гигиенической характеристики пар, создаваемых в первом браке, а также определить среди них долю пар, образованных лицами репродуктивного возраста.

На 3-й ступени исследования изучены 211 пар, созданных в первом браке в 1994г., и 400 пар, созданных в первом браке в 1986г., отобранных по следующим критериям: 1) нахождение обоих супругов в репродуктивном возрасте (от 16 до 49 лет); 2) местом прописки и проживания обоих супругов является г.Иваново; 3) длительность проживания обоих супругов в г.Иваново не менее трех лег. Сбор информации для получения углубленной социально-гигиенической характеристики этих пар

проводился методом очного и заочного анкетирования на базе Ивановского городского ЗАГСа с использованием специально разработанной "Анкеты социально-гигиенического изучения вступающих в брак"; для характеристики здоровья и репродуктивного поведения -ретроспективно на базе амбулаторно-поликлинических учреждений города методом выкопировки из первичной медицинской документации в "Карту учета обращений по поводу заболеваний в поликлинику (женскую консультацию)" и "Карту учета обращений по поводу беременностей в женскую консультацию". Для изучения здоровья лиц репродуктивного возраста, вступающих в первый брак, был проведен анализ показателей их обшей накопленной заболеваемости за период, равный трем годам до вступления в брак, и за период, равный одному году после регистрации брака. Для изучения репродуктивного поведения вступивших в первый брак был проведен анализ информации о всех беременностях и их исходах в период до вступления в брак и в течение одного года после регистрации брака.

Сравнительный анализ социально-гигиенических характеристик (в том числе - здоровья, репродуктивного поведения) исследуемой когорты лиц репродуктивного возраста, вступивших в первый брак в 1994г. (211 пар), и контрольной когорты лиц репродуктивного возраста, вступивших в первый брак в 1986г. (400 пар) (по архивным материалам отдела социалыю-гигиеническнх исследований семьи ИвНИИ МиД), позволил выявить основные .тенденции изменения их характеристик за период с 1986г. по 1994г.

На 4-й ступени проведена разработка комплекса рекомендаций по совершенствованию медико-социальной помощи семьям, создаваемым в первом браке лицами репродуктивного возраста и внедрение их в условиях эксперимента на базе Ивановского городского ЗАГСа и ЛПУ г.Иваново, а также оценка их эффективности. Объектом эксперимента стали 156 супружеских пар, образованных в 1994г. в первом браке лицами

репродуктивного возраста.и прошедших обследование у социального работника на базе ЗАГСа на этапе подачи заявления о вступлении в брак. Для оценки результатов эксперимента методом уравновешенных групп была сформирована контрольная группа. Оценка результатов экспериментальной апробации предложенного комплекса мероприятий осуществлялась по истечении первого года брака.

В третьей главе представлены материалы изучения социально-гигиенической и медико-демографической характеристик вступивших в первый брак в г.Иваново за календарный 1994г. и результаты анализа их динамики за 9 лет (Шевелева A.A., 1986г.). Отмечено, что за период с 1986г. по 1994г. в г.Иваново произошло снижение показателя частоты браков с 10,19 до 7,98 на 1000 взрослого городского населения (р<0,05). 01рицательная динамика частоты браков связана преимущественно с уменьшением частоты первых браков с 7,45 до 5,03 на 1000 взрослого городского населения (р<0,05). Доля браков с первым порядковым номером для обоих супругов в общем количестве зарегистрированных браков уменьшилась с 73,1% до 63,0% (р<0,05).

За период с 1986г. по 1994г. произошло некоторое "омоложение" первых браков: доля лиц в возрасте до 20 лет среди вступающих в первый брак увеличилась (с 9,2% до 13,1% - среди мужчин, с 31,1% до 39,5% - среди женщин), а доля более старших возрастов - уменьшилась (р<0,05). Средний возраст вступивших в первый брак в 1994г. женихов составил 22,5±0,1 года, невест - 20,8±0,J года, что не имело существенных отличий от данных 1986г. для мужчин (22,1±0,3 года) и свидетельствовало о снижении среднего возраста вступления в первый брак женщин (21,6±0,3) (р<0,05). Лица в возрасте 49 лет и старше среди вступивших в первый брак в 1994г. составили только 0,2%, т.е. 99,8% семей, создаваемых в первом браке, образуется мужчинами и женщинами в возрасте возможного выполнения репродуктивной функции.

Выявлено некоторое снижение за период с 1986г. по 1994г. уровня образования мужчин и женщин, вступающих в первый брак: на фоне сохранения доли лиц, имеющих высшее и незаконченное высшее образование и некоторого увеличения - имеющих среднее специальное, достоверно увеличилась доля лиц с неполным средним образованием (с 4,2% до 7,5" п - у мужчин, с 4,3% до 8,9% - у женщин) и уменьшилась - со средним общим (с 35,6% до 19,6% - у мужчин, с 32,9% до 26,8% - у женщин) (р<0,05).

Выявлены изменения, произошедшие за изучаемый период в распределении вступающих в первый брак по принадлежности к социально-профессиональным группам: на фоне сохранения приоритетности доли рабочих среди женихов и невест (каждый второй мужчина и каждая третья женщина), доля служащих среди мужчин увеличилась, а среди женщин - уменьшилась (р<0,05). Обращает внимание появление категории безработных, доля которых среди невест была значительно больше, чем среди женихов (17,7% против 10,7%) (р<0,05).

От мечено, что преобладание браков с первым порядковым номером в общей структуре браков, высокий удельный вес среди вступающих в первый брак лиц в репродуктивном возрасте, выявленные тенденции социально-гигиенической характеристики первых браков, показавшие нарастание обьема медико-социальных проблем, послужили обоснованием для углубленного изучения семей, создаваемых в первом браке лицами репродуктивного возраста.

' В четвертой глазе представлены результаты комплексного социально-гигиенического исследования когорты супружеских пар, образованные в первом браке лицами репродуктивного возраста в 1994г., п сравнении с данными 1986г., что позволило выявить основные тенденции изменения их медико-социальных характеристик за прошедшие 9 лет.

Средний возраст вступивших в первый брак в репродуктивном возрасте мужчин составил 22,0 ± 0,2 года, женщин - 20,5 ± 0,2 года. В 79,4%

пар оба супруга были моложе 25 лет, в том числе в 11,9% пар - моложе 20 лет. Наибольшее число вступивших в первый брак мужчин и женщин репродуктивного возраста имели среднее специальное (50,0% и 44,8%) или среднее общее (18,0% и 29,5%) образование, а пары, в которых оба супруга имели среднее образование, составили 56,2%.

Распределение мужчин и женщин репродуктивного возраста, вступивших в первый брак в 1994г., по принадлежности к социально-профессиональным группам показало, что доля социально-защищенных групп составила только 55,5% среди женихов и 49,9% среди невест. Аспект социальной незащищенности значительного числа мужчин и женщин репродуктивного возраста, вступающих в первый брак, усиливается крайне низким уровнем их материальной обеспеченности, имевшем выраженную негативную динамику'за период с 1986г. по 1994г.: доля лиц с высоким уровнем материальной обеспеченности уменьшилась с 74,5% до 4,7% -среди женихов, с 29,5% до 3,1% - среди невест, а доля лиц с низким уровнем материальной обеспеченности увеличилась с 16,3% до 49,9% и с 36,3% до 75,0% соответственно. 45,2% женихов и 62,2% невест считают материальную помощь их будущей семье со стороны родителей совершенно необходимой, но рассчитывают на нее только 33,3% и 38,3%.

Вредную привычку к курению имели 59,1% женихов и 8,9% невест репродуктивного возраста, вступивших в первый брак в 1994г., что не отличалось от данных 1986г. по мужчинам (60,9%) и в два раза превышало данные о женщинах (4,0%)(р<0,05). Средннй возраст начала курения у мужчин достоверно снизился с 16,9±0,1 года в 1986г. до 15,5±0,2 года в 1994г. (р<0,05).

Распространенность вредной привычки к употреблению алкоголя среди вступающих в первый брак в репродуктивном возрасте мужчин увеличилась с 79,3% до 92,8%, женщин - с 51,6% до 80,2% (р<0,05). При этом, доля пар,, в которых оба супруга не употребляли алкоголь,

уменьшилась с 14,6% до 3,7%, а доля пар, в которых оба супруга употребляли алкоголь, увеличилась с 45,5% до 76,7% (р<0,05).

Отмечено снижение уровня медицинской активности вступающих в первый брак в репродуктивном возрасте: за период с 1986г. по 1994г. доля лиц, выполняющих все медицинские рекомендации, уменьшилась (с 51,6% до 39,4% среди мужчин и с 52,1% до 38,6% среди женщин), а невыполняющих - увеличилась (с 9,5% до 18,1% среди мужчин и с 4,3% до 11,1% сред. женщин)(р<0,05). По результатам 1994г. санитарно-гигиеническим самообразованием занимаются только 24,6% женихов и 44,7% невест. Не знали, где можно проконсультироваться по вопросам предупреждения нежелательной беременности 40,2% женихов и 27,2% невест, по вопросам сексуальных расстойств - соответственно 45,2% и 41,2%.

Отмечено ухудшение за период с 1986г. по 1994г. показателей соматического здоровья лиц репродуктивного возраста, вступающих в первый брак: уровень обшей накопленной заболеваемости мужчин увеличился с 1185,6%„ до 1253,9%о, женщин - с 1668,8%о до 2222,8%». И у мужчин, и у женщин стали чаще выявляться болезни органов пищеварения, костно-мышечной системы, мочеполовой системы (при этом, во внутриклассовой структуре заболеваемости женщин доля болезней половых органов увеличилась с 35,3% до 82,1% - р<0,05) и реже - болезни органов дыхания.

Выявлено ухудшение показателей здоровья у лиц репродуктивного возраста, вступивших в первый брак, по истечении одного года брака: та!?, поданным 1994г. показатели общей накопленной заболеваемости возросли с 1253,9%о до 1362,7%о у мужчин (преимущественно за счет болезней органов мочеполовой системы и органов системы пищеварения) и с 2222,8%о до 2917,1%о - у женщин (за счет болезней органов мочеполовой системы и инфекционных заболевании); показатель средней группы здоровья возрос с 1,42 до 1,49 у мужчин и с 1,83 до 1,95 - у женщин (р<0,05). Только у 7,5" "

женщин, закончивших беременность родами на первом году брака, не было отмечено осложнений беременности и родов. Уровень перинатальной смертности среди детей изучаемых супружеских пар составил 18,9%о.

В результате комплексной оценки здоровья семей, созданных в первом браке в 1994г. лицами репродуктивного возраста, по интегральному показателю "Медико-социальный ресурс здоровья" выявлено, что только у пятой доли семей (19,5%) был сохранен медико-социальный ресурс здоровья; три четверти (76,9%) составили семьи, имевшие ту или иную степень выраженности риска нарушения медико-социального ресурса здоровья; у отдельных семей (3,6%) были отмечены восстанавливаемые нарушения ресурса здоровья. Из числа отдельных компонентов МСРЗС самым "нездоровым" оказался образ жизни: только 7,7% семей имели высокий уровень этого показателя.

Отмечено выраженное снижение репродуктивных установок у вступающих в первый брак в репродуктивном возрасте. Показатель среднего идеального числа детей в семье, по мнению мужчин, вступивших в первый брак в 1994г., составил 2,07±0,04, женщин - 1,96+0,04, что существенно ниже данных 1986г. (соответственно 2,14+0,05 и 2,19±0,05) (р<0,05). Показатель среднего числа детей в семьях, образованных в первом браке в 1994г., планируемого мужчинами составил 1,76±0,04, женщинами -1,66±0,04, что так же ниже показателей 1986г. (2,1±0,05 для тех и других) (р<0,05). При этом, мнения будущих супругов о планируемом числе детей в семье совпадало только у 55,5% пар.

Доля пар, планирующих первое деторождение на первом либо втором году брака, уменьшилась с 71,5% до 56,1% (р<0,05). Причем в структуре причин, обусловивших ориентацию на отсроченное первое деторождение (на третьем году брака и позднее) в 1986г. преобладали желание пожить в браке без детей (46,6% женихов и 37,2% невест) и необходимость завершить учебу (соответственно 32,5%.и 42,8%), а в 1994г. - чрезвычайно низкий уровень материальной обеспеченности молодой семьи (47,3% женихов и

56,8% невест). На момент исследования не определились со сроками Первого деторождения 19,7% женихов и 20,6% невест, что значительно превышает данные 1986г. (9,0% и 9,3%) (р<0,05).

Отмечено, что отношение к добрачным половым связям стало более лояльным, о чем свидетельствует значительное уменьшение доли тех, кто считает добрачную половую жизнь недопустимой (с 15,0% до 5,8% среди Мужчин и с 21.2% до 7,0% среди женщин) и, как следствие - уменьшение Числа лиц, не имевших добрачных половых связей (с 22,8% до 13,6л, и с 34,8% до 26,8% - соответственно)(р<0,05). При этом, снизился средний возраст начала половой жизни с 19,1+0,13 лет до 17,8±0,21 лет у мужчин и с 19,3+0,1 лет до 17,9+0,34 лет - у женщин (р<0,05).

Выявлено, что за прошедший почти десятилетний период произошло улучшение информированности вступающих в первый брак по вопросам контрацепции: по результатам экспертной оценки, доля лиц, имеющих хорошие знания о средствах контрацепции, увеличилась (с 13,2% до 41,7% среди мужчин и с 12,8% до 45,6% среди женщин), а имеющих неудовлетворительные знания - уменьшилась (с 69,0'!^> до 27,6% и с 70,0% до 24,3% - соответственно), что нашло отражение в более широком использовании контрацептивных средств при добрачных половых отношениях (44,7% женихов и 53,8% невест 1994г. против 20,5% 1986г.) (р<0,05). В то же время отмечено, что если для вступивших в первый брак в 1986г. основной причиной отказа от применения контрацептивных средств Являлось отсутствие необходимых знаний (42,2% женихов и 53,3% невест), то для вступивших в брак в 1994г. - отсутствие установки на необходимость решения вопроса о применении средств контрацепции (соответственно -53,7% и 51,1%) и умышленный отказ от их применения (40,7% и 45,8%).

Отмечается, что доля женщин, имевших добрачные зачатия, среди вступающих в первый брак в репродуктивном возрасте увеличилась с 8,3% й 1986г. до 41,5% в 1994г. (р<0,05). При этом, в 1994г. беременность на момент регистрации брака имели 28,5% женщин (в 1986г. - 6,5%),

искусственные медицинские аборты в анамнезе - 13,5% (в 1986г. - 1,8%), самопроизвольные и неуточненные аборты в анамнезе - 3,6%, рождение ребенка в добрачный период - 2,6%. Выявлена негативная динамика установки на эффективный исход первой беременности в браке: доля невест, допускающих возможность аборта при наступлении непланируемой беременности, увеличилась с 12,6% в 1986г. до 19,1% в 1994г. (р<0,05).

В пятой главе дается описание комплекса мероприятий по улучшению слежения за репродуктивным здоровьем семьи на этапе создания в первом браке лицами репродуктивного возраста, начиная с периода добрачных отношений. Отмечается, что методологической основой подхода к разработке комплекса указанных мероприятий явился системный подход, позволяющий рассматривать семью, ка£ сложную биосоциальную систему, непрерывно развивающуюся во времени и в условиях взаимодействия комплекса внутри- и внесемейных социально-экономических, психологических, медико-биологических факторов, а репродуктивное здоровье - как результат этого взаимодействия. Предложено проводить совершенствования системы слежения за семьями, созданными в первом браке лицами репродуктивного возраста, по следующим направлениям:

1. Мероприятия по совершенствованию оценки репродуктивного здоровья и поведения лиц репродуктивного возраста, вступающих в первый брак, начиная с этапа добрачных отношений.

2. Мероприятия по максимально активному выявлению факторов риска нарушения репродуктивного здоровья семьи, создаваемой лицами репродуктивного возраста в первом браке, начиная с периода добрачных отношений.

Для реализации первого направления предложены мероприятия по дифференциации семей по итогам комплексной оценки их репродуктивного здоровья и поведения, а также по выбору мер их коррекции. При этом алгоритм дифференциации включает:

I. Комплексную оценку исходного уровня репродуктивного здоровья супругов, создающих семью в первом браке в репродуктивном возрасте.

II.Комплексную оценку планируемого репродуктивного поведения супругов, создающих семью в первом браке в репродуктивном возрасте.

III.Комплексную оценку степени соответствия здоровья и планируемого репродуктивного поведения супругов, создающих семью в первом браке в репродуктивном возрасте.

I. Методика комплексной оценки здоровья супругов репродуктивного возраста, вступающих в первый брак, основана на модификации методики расчета интегрального показателя "Медико-социальный ресурс здоровья семьи" применительно к семье, созданной в первом браке в репродуктивном возрасте, в который целесообразно включить пять показателей: I) Уровень соматического здоровья семьи; 2) Уровень репродуктивного здоровья семьи; 3) Уровень физического развития семьи; 4) Уровень внутрисемейной психологической конфликтности по деторождению; 5) Уровень образа жизни семьи. Интегральный показатель МСРЗС определяется на основании полученных характеристик вышеперечисленных показателей здоровья семьи как сумма их балльных оценок. В результате сопоставления числового значения МСРЗС со шкалой его пороговых значений для семей, планируемых к созданию в первом браке, семья может быть отнесена к одной из четырех групп:

• семьи с сохраненным медико-социальным ресурсом здоровья;

• семьи с риском нарушения медико-социального ресурса здоровья;

• семьи с восстанавливаемыми нарушениями медико-социального ресурса здоровья;

• семьи с невосстанавливаемыми нарушениями медико-социального ресурса здоровья.

II. Методика комплексной оценки планируемого репродуктивного поведения супругов, создающих семью в первом браке, предусматривает: 1) определение репродуктивной установки у вступающих в первый брак;

2) оценку совпадения репродуктивной установки с эталоном идеальной репродуктивной установки; 3) оценку совпадения репродуктивной установки и возможного реального репродуктивного поведения семьи. При этом могут быть использованы следующие критерии: а) планируемый характер воспроизводства; б) планируемый исход первой беременности в данной супружеской паре; в) планируемое время рождения первого ребенка в данной супружеской паре.

III. Методика определения степени совпадения медико-социального ресурса здоровья семьи (МСРЗС), образованной в первом браке в репродуктивный период, и возможности реализации планируемого семьей репродуктивного поведения основана на выявлении внутри- и внесемейных ограничений для планируемого выполнения репродуктивной функции. Предложено разделить факторы, ограничивающие репродуктивную функцию, на три условные группы: 1) неустранимые; 2) относительно неустранимые; 3) устранимые. Кроме того, методика предусматривает оценку информированности вступающих в первый брак в репродуктивном возрасте о существовании факторов-ограничителей для выполнение детородной функции и о наличии у них этих факторов.

В результате различных вариантов сочетания трех компонентов, а именно: 1) установка на деторождение (положительная, отрицательная), 2) наличие факторов, ограничивающих деторождение в данной супружеской паре (отсутствуют, устранимые, неустранимые), 3) информированность супругов о факторах, ограничивающих деторождение (высокая, низкая), любая семья, создаваемая в первом браке в репродуктивный период, может быть отнесена к одной из двенадцати групп, каждой из которых соответствует определенный стандартный набор медико-социальных мероприятий.

Предложенный комплекс мероприятий предусматривает реализацию следующих принципов:

1.Максимально раннее начало слежения за каждой парой (начиная с момента подачи в ЗАГС заявления о вступлении в брак).

2. Четкое разделение супружеских пар по потокам слежения.

3. Непрерывное формирование репродуктивного и контрацептивного поведения супружеских пар.

4. Максимальное приближение первичной медико-социальной помоши семье к месту жительства супругов.

5. Включение в состав организационной структуры звеньев высококвалифицированной и узкоспециализированной медико-социальной помощи.

6. Введение системы связи между звеньями организационной структуры, основанной на двунаправленном потоке информации.

7. Введение периодического повторного медико-социального переосвидетельствования семей для контроля эффективности мероприятий.

Рисунок 1.

Схема организационной структуры системы слежения за здоровьем и репродуктивным поведением семей, образованных в первом браке лицами репродуктивного возраста.

| Областная база данных |

Объектом экспериментальной апробации предложенного комплекса мероприятий стали 156 супружеских пар, образованных лицами репродуктивного возраста в первом браке в 1994г. В состав основной группы вошли пары, прошедшие обследование у социального работника на базе Ивановского городского ЗАГСа при подаче заявления о вступлении в брак. На основании информации, полученной В ходо анкетировании, были определены репродуктивные установки и принадлежность каждой пары к той или иной группе МСРЗС. Супругам выдавалось приглашение на прием к специалистам консультации "Брак и семья", консультативно-диагностической поликлиники и центра планирования семьи НИИ МкД. Для оценки результатов эксперимента методом уравновешенных групп была сформирована контрольная группа, состоящая из копи-пар, не прошедших добрачного обследования и целенаправленной реабилитации в учреждениях родовспоможения г.Иваново (женских консультациях, перинатальном центре, центре планирования семьи). По истечении первого года брака была проведена оценка результатов эксперимента, показавшая, что в основной группе, по сравнению с контрольной, при незначительно сократившемся общем количестве беременностей (39,2% пар против 49,3%) (р>0,05) уменьшилась частота прерываний беременностей, наступивших в данном браке, что привело к изменению в благоприятную сторону соотношение родов и абортов (20,4:1 против 5,1:1).

ВЫВОДЫ.

1. За период с 1986г. по 1994г. в г.Иваново произошло снижение показателя частоты браков с 10,19 до 7,98 на 1000 взрослого городского населения. Отрицательная динамика частоты браков связана преимущественно с уменьшением частоты первых браков с 7,45 до 5,03 на 1000 взрослого городского населения. Доля браков с первым порядковым номером для обоих супругов в обшем количестве зарегистрированных браков уменьшилась с 73,1% до 63,0%.

2. Доля лиц в возрасте 49 лет и старше среди вступивших в первый брак в 1994г. составила только 0,2%, т.е. 99,8% семей, создаваемых в первом

браке, образуется лицами в возрастном периоде возможного выполнения репродуктивной функции.

3. Результаты сравнительного анализа социально-демографической характеристики, условий и образа жизни городских жителей репродуктивного возраста, вступивших в первый брак в 1986г. и в 1994г., свидетельствуют об усугублении ряда социально-демографических проблем (уменьшение среднего возраста вступления в первый брак; некоторое снижение уровня образования супругов; увеличение доли социально-незащищенных лиц, преимущественно за счет высоких показателей безработицы, которые составили 10,7% среди мужчин и 17,7% среди женщин), социально-гигиенических проблем (снижение уровня материальной обеспеченности вступающих в первый брак в репродуктивном возрасте, о чем свидетельствует увеличение среди них доли лиц, находящихся за чертой бедности, с 16,3% до 49,9% среди мужчин и с 36,3% до 75,0% среди женщин; снижение культурного уровня; увеличение распространенности привычки к курению - доля курящих женщин увеличилась с 4,0% до 8,9%; увеличение распространенности привычки к употреблению алкоголя - доля употребляющих алкоголь возросла с 79,3% до 92,8% среди мужчин и с 51,6% до 80,2% среди женщин, доля пар, в которых оба будущих супруга употребляли алкоголь увеличилась с 45,5% до 76,7%), социально-психологических проблем (значительная доля никогда не задумывавшихся над порядком решения ряда важнейших вопросов семейной жизни, считающих себя неготовыми изменить своГ| образ жизни после вступления в брак, а также неуверенных в успехе заключаемого брака), медико-социальных проблем (снижение медицинской активности на фоне сохранения тенденций к завышенной самооценке уровня своего здоровья; неосведомленность об учреждениях медцко-социалыюй помощи семье, где можно было бы получить консультацию по ряду важнейших вопросов супружеской жизшо.

4. Результаты сравнительного анализа медицинской функции городских жителей репродуктивного возраста, вступивших в первый брак в 1986г. и в 1994г., обнаружили ухудшение показателей здоровья, о чем свидетельствует рост уровня общей накопленной заболеваемости по данным обращаемости в амбулаторно-поликлпнические учреждения города с 1185,6%о до 1253,9%о среди мужчин и с 1668,8%о до 2222,8%о. среди женщин. У мужчин стали чаще выявляться болезни органов пищеварения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. У женщин увеличилась распространенность болезней мочеполовой системы и болезней органов пищеварения. 76,9% семей, образованных в первом браке в 1994г. в г.Иваново лицами репродуктивного возраста, относились к группе имеющих риск нарушения медико-социального ресурса здоровья семьи.

Показатели общей накопленной заболеваемости мужчин и женщин репродуктивного возраста, вступивших в первый брак в 1994г. в г.Иваново, по истечении одного года брака были выше аналогичных показателей, характеризующих период до регистрации брака (1362,7%о против 1253,9%о -у мужчин, 2917,1%0 против 2222,8%о - у женщин); уменьшилась доля лиц, имеющих I группу здоровья, и возросла - имеющих II и III группы здоровья (показатель средней группы здоровья у мужчин после вступления в брак увеличился с 1,42 до 1,49, у женщин с 1,83 до 1,95).

5. Выявлено снижение репродуктивных установок супружеских пар г.Иваново, образованных в первом браке в 1994г., по сравнению с 1986г.: уменьшение показателя среднего планируемого числа детей (с 2,1±0,05 до 1,76±0,04 - у мужчин, с 2,1±0,05 до 1,66±0,04 - у женщин), уменьшение доли планирующих рождение первого ребенка в первые два года брака (с 71,8% до 55,8% - у мужчин, с 71,5% до 56,1% - у женщин), увеличение доли пар, имеющих неопределенные репродуктивные установки на первый год супружеской жизни (с 9,3% до 20,6%).

6.3а период с 1986г. до 1994г. стало более лояльным отношение к добрачным половым связям (доля мужчин, считающих добрачную половую

жизнь недопустимой, уменьшилась с 15,0% до 5,8%, женщин - с 21,2% до 7,0%), что привело к более широкому распространению добрачных половых отношений (доля лиц, не имевших добрачных связей, уменьшилась с 22,8% до 13,6% среди женихов и с 34,8% до 26,8% среди невест) и более раннему началу добрачной половой жизни (средний возраст начала половой жизни мужчин снизился с 19,1+0,13 лет до 17,8±0,21 лет, средний возраст женщин - с 19,3±0,1 лег до 17,9±0,34 лет).

7. Выявлено отставание контрацептивной культуры вступающих в первый брак в репродуктивном возрасте от повышения уровня их информированности по вопросам контрацепции, произошедшее за период с 1986г. по 1994г.: доля лиц, имеющих хорошую информированность по вопросам предупреждения непланируемой беременности, возросла с 13,2% до 41,7% среди мужчин и с 12,8% до 45,6% среди женщин, а доля лиц с отсутствием установки на необходимость использования контрацептивных средств при добрачных половых отношениях и в браке составила 94,4% и 96,9% среди неиспользовавших контрацептивы мужчин и женщин (против 57,8% и 46,7% в 1986г.). Стало более лояльным отношение к медицинскому аборту как средству регулирования деторождения (доля женщин, негативно относившихся к возможности аборта, уменьшилась с 86,4% до 69,7%). Эти тенденции нашли отражение в увеличении частоты добрачных зачатий (доля женщин, имевших беременность на момент регистрации брака, увеличилась с 6,5% до 28,5%) и увеличении частоты абортов (доля женщин, имевших в анамнезе медицинские аборты, увеличилась с 1,8% до 13,5%; в течение первого года супружеской жизни произвели аборты 5,7% женщин, вступивших в первый брак в 1994г.).

8. Технология проспективного слежения за здоровьем и репродуктивным поведением супругов основывается на дифференциации семей по потокам слежения в зависимости от итогов сопоставления комплексной оценки ресурса их здоровья (на основании расчета интегрального показателя медико-социального ресурса здоровья семьи) и

комплексной оценки репродуктивных установок супружеской лары с определением степени выраженности ограничителей деторождения. При этом используются стандарты медико-социальной помощи различным группам семей, разработанные в ходе настоящего исследования.

Организационную основу проспективного слежения за здоровьем и репродуктивным поведением семьи на этапе создания в первом браке составляют: система функциональных организационных структур, осуществляющих мероприятия медико-социальной помощи в соответствии с разработанными стандартами (Перинатальный центр, Центр планирования семьи, консультация "Брак и Семья", поликлиники, женские консультации), дополненная специальным "диспетчерным" звеном (социолог или социальный работник ЗАГСа и Центра планирования семьи); функциональные обязанности каждого звена и система связи между ними. В результате апробации комплекса медико-социальных мероприятий среди лиц репродуктивного возраста, вступающих в первый брак, при незначительно сократившемся общем количестве беременностей выраженно уменьшилась частота прерываний беременности в ранние или поздние сроки, что привело к изменению в благоприятную сторону соотношение родов и абортов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу о формировании репродуктивного и контрацептивного поведения молодежи. II Репродуктивное здоровье и сексуальное воспитание молодежи (Материалы Второй Российской конференции по планированию семьи, 13 - 14 декабря 1994г.). - Москва, 1995. - С. 187 -189. (В соавторстве).

2. Медико-демографические проблемы формирования студенческой семьи в первом и повторном браке. II Материалы Первой Всероссийской научной конференции "Образ жизни и здоровье студентов", 2! - 23 ноября 1995г. - Москва, 1995. - С. 47 - 48. (В соавторстве).

3. Методы социально-гигиенического исследования семьи. II Учебно-

методическое пособие в 3-х частях (Часть 1: "Методика комплексной медико-социальной оценки и коррекции репродуктивного поведения супругов" - 26 с. Часть 2: "Методика комплексной медико-социальной оценки здоровья семьи в репродуктивный период" - 27 с. Часть 3: "Методика комплексной медико-социальной оценки образа жизни семьи" - 16 е.). - Иваново, 1996. (В соавторстве).

4. Особенности выполнения медицинской функции супружескими городскими парами, образованными в первом браке в 1994г. // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1997г. - Т. 2. - № 1 - 2. - С. 12 - 15. (В соавторстве).

5. Социально-гигиенические исследования здоровья населения: опыт, перспективы в регионе. // НПО "Союзмединформ" №Д 24856 от 01.12.95г. (В соавторстве).

6. Сравнительный анализ образа жизни вступивших в первый брак в 1994г. и в 1986г. // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека (ежегодный сборник научных трудов). - Иваново, 1997. - С. 10 - 15. (В соавторстве).

7. Сравнительная характеристика репродуктивной установки и контрацептивного поведения супругов, вступающих в первый и повторный брак. // Медико-соцнальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России (Материалы Российской научно-практической конференции социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения). - Иваново, 1996. - С. 39 - 41. (В соавторстве).