Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация медико-социальной помощи многодетным семьям сельской местности

На правах рукописи

Шишкина Ирина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

(на примере Майского района Красноярского края)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

Красноярск-2010

004615973

Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Олег Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Россиев Дмитрий Анатольевич

Доктор медицинских наук Мельников Геннадий Яковлевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «_» _2010 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 кандидат медицинских наук, доцент

Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время семья во всем мире является центром внимания органов, как здравоохранения, так и социальной защиты (Дмитриева Е.В., 2003; Уткина Т.Ю., Скляр М.С., 2009; Fleegler Е.М., Lieu Т. A., Wise Р.Н. et al., 2007).

Исследования последних лет убедительно показали, что решение сложных проблем общества должно опираться не только на индивидуальный подход, но и на семейный уровень (Камалова Ф.М., Галиулин А.Н., Нигматулина H.A., 2009; Blake K.V., Gurrin L.C., Evans S.F. et al., 2000; Tischler V., Vostanis P., Bellerby T. et al., 2002).

Семья как ячейка общества может оказывать как позитивное, так и негативное влияние на формирование здоровья членов семьи, в частности на контролируемые факторы риска развития основных неинфекционных заболеваний (Лаврова Н.М., Лавров В.В., 2007).

С.Л. Вардосанидзе и Е.А. Попова (2007), оценивая современную демографическую ситуацию в сельских районах Ставропольского края и прогнозирование ее на ближайшие десятилетия выявили, что социальные и экономические перемены, которые принес XX век, объективно способствовали тому, что крестьянская традиция многодетности стала утрачиваться. В настоящее время почти половина сельских семей имеют только по одному ребенку. В России перестали гордиться многодетными сельскими семьями. В них стали сознательно ограничивать число детей.

Несмотря на то, что многими исследователями признается исключительная роль семьи в демографическом развитии, формировании и сохранении здоровья населения, работ посвященных этой проблеме недостаточно, особенно по семьям сельской местности. Именно сельская многодетная семья последнее столетие позволяла сохранять численность населения страны, поставляя трудовые ресурсы.

Цель исследования:

Разработать рекомендации по оптимизации медико-социальной помощи многодетным семьям сельской местности на основе комплексной оценки их медико-социального состояния.

Задачи исследования: 1.Оценить демографическую характеристику базового района и многодетных семей.

2.Провести углубленный анализ заболеваемости населения района и многодетных семей.

3.Изучить социально-гигиеническую характеристику многодетных семей.

4.Провести комплексную оценку медико-социального состояния многодетных семей сельской местности.

5. Оценить состояние организации медицинской помощи населению района.

6.Разработать рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи многодетным семьям сельской местности.

Научная новизна

Впервые в Манском районе Красноярского края с позиций общественного здоровья проведено изучение состояния здоровья многодетных семей.

Установлена зависимость состояния здоровья детей многодетных семей от образа жизни и здоровья их матерей, а также от уровня материальной обеспеченности семей.

Установлено, что основная доля матерей будущих многодетных семей, рожают первенца в первый год брака, что связано с добрачным их зачатием.

Выделены многодетные семьи медико-социального риска и неблагополучия.

Разработана программа организационных мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи многодетным семьям.

Практическая значимость

Программа организационных мероприятий по улучшению медико-социальной помощи многодетным семьям дает возможность снизить уровень хронизации заболеваний у детей.

Материалы исследования могут быть использованы в качестве основы для реализации программы семейной политики в районе.

Материалы и результаты исследования могут быть использованы при разработке мероприятий по охране здоровья многодетных семей сельских районов на других территориях края и различных регионов страны.

Внедрение результатов исследования

Методические рекомендации «Методика оценки заболеваемости семьи» внедрены в Манском и Партизанском районах Красноярского края.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Социально-экономическое положение многодетных семей обуславливает их медико-социальное состояние.

2. Состояние здоровья детей многодетных семей находится в связи с полнотой семей, порядковым номером рождения и образом жизни родителей.

3. Программа организационных мероприятий по улучшению медико-социальной помощи многодетным семьям направлена на стабилизацию и улучшение состояния здоровья этих семей.

Апробация материалов диссертации.

Результаты исследования и основные положения диссертационной работы, были доложены на научно-практической конференции «Здоровье семьи. Теоретические, организационные и клинические аспекты» (Красноярск, 2008), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения» (Красноярск, 2009), круглом столе с участием руководителей органов здравоохранения сельских районов Красноярского края и Министерства Здравоохранения Красноярского края (Красноярск, 2009), проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению (Красноярск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК для соискателей ученой степени кандидата медицинских наук, издана 1 методическая рекомендация.

Личный вклад соискателя.

Автором лично выполнен весь объем социологического обследования многодетных семей. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов исследования с их компьютерной обработкой, формулировка выводов и практических рекомендаций, написание публикаций, оформлена диссертация и автореферат.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список источников цитируемой литературы включает 241 работу, из них 188 отечественных и 53 зарубежных авторов. Работа содержит 35 таблиц, 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации цели и задач исследования было выбрано два объекта наблюдения: 6 лечебно-профилактических учреждений района (фельдшерские пункты в обследование не включались) и 204 многодетные семьи, проживающие в районе. Отбор объектов наблюдения осуществлялся сплошным методом.

Сбор информации о деятельности лечебных учреждений проводился методом выкопировки данных из статистических отчетов этих учреждений. Информация о семьях осуществлялась методом интервью по специально разработанным анкетам. Источниками сведений о семьях были матери.

Анкеты содержали вопросы, касающиеся семейного состояния, медико-демографических и социально-гигиенических характеристик семей, удовлетворенности членов семьи услугами и организацией работы лечебно-профилактических учреждений.

Генеральная совокупность многодетных семей в районе составила 241 семью, которые и были запланированы нами для проведения исследования. Однако, по различным причинам в разработку не попали 37 семей. Таким образом, изучаемая совокупность составила 204 (84,6%) семьи, в которых проживало 775 детей.

Исследование проводилось в 4 этапа. На первом - сформирована цель и задачи. На втором - разработаны карты-анкеты для изучения социально-гигиенических и медико-демографических факторов, а также образа жизни семьи и ее членов. Третий этап включал сбор научной информации с обеспечением полноты собираемых данных на различных уровнях исследования. На четвертом этапе проведен анализ полученных результатов и разработаны мероприятия по охране здоровья семей с детьми в сельской местности.

Объектом наблюдения являлась совокупность многодетных семей, единицей наблюдения - семья.

Исследование проводилось с использованием классификации семей О.М. Новикова и В.Ф. Капитонова [127]. Медико-социальное состояние семей оценивалось по методике предложенной И.П. Артюховым, В.Ф. Капитоновым, А,А. Модестовым, О.М. Новиковым с использованием классификации медико-социального состояния семей [156].

В качестве дополнительных источников информации, были использованы истории развития новорожденных, карты медицинского наблюдения за ребенком и взрослыми членами семьи.

Анализ состояния здоровья детей и взрослых проводился на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ-10).

Анализ медико-демографической ситуации в районе и анализ состояния медицинской помощи населению проводился на основе государственных статистических отчетов.

Третья задача исследования решалась на основе анализа сведений, содержащихся в анкетах. Анкеты являлись комбинаторными, так как содержали «открытые» вопросы, требующие самостоятельного ответа анкетируемого, и вопросы «закрытого» типа, включающие готовые варианты ответов. Вопросы в анкете были составлены таким образом, чтобы они не требовали дополнительных разъяснений.

Четвертая задача по комплексной оценке медико-социального состояния многодетных семей проводилась по методике, предложенной И.П. Артюховым с соавторами.

Пятая задача решалась на основе результатов, полученных при решении предыдущих задач.

Статистический анализ полученной информации осуществлялся с использованием относительных и средних величин, коэффициентов соотношения, оценки достоверности различий показателей по критерию I (Стъюдента), для сравнения качественных признаков - критерий Сравнение средних величин по критерию I проводился с соблюдением требований для этого критерия. Для выявления взаимосвязи между изучаемыми явлениями применяли коэффициент корреляции Пирсона (г). Обработка информации проводилась на персональном компьютере по специальным программам.

Результаты исследования и их обсуждение

Манский район расположен в центральной части Красноярского края. Общая площадь района 597,6 тысяч га. Территория района относится к лесостепной зоне в центральной части, горно-таежной в южной части. Климат резко-континентальный.

Административным центром района является с. Шалинское, расположенное на расстоянии 85км от г. Красноярска. Административно район разделен на 11 (по количеству сельских администраций) территорий, включающих 42 населенных пункта.

Общая численность населения Майского района за 2004-2008 гг. имеет тенденцию к сокращению (с 18354 человек в 2004 году до 17684 человек в 2008 году). Снижение численности населения обусловлено в основном за счет снижения населения детского и подросткового (на 10,6 и 25,9% соответственно) возраста, в то время как взрослое население сократилось всего на 0,2% (табл.1).

Таблица 1

Динамика населения Майского района за 2004-2008 годы

Население Годы

2004 2005 2006 2007 2008

Всего 18354 18158 17892 17792 17684

от 0 до 15 лет 3403 3281 3047 2936 3041

от 15 до 18 лет 1058 995 955 844 784

от 18 лет и старше 13893 13882 13890 14012 13859

Возрастная структура населения района относится к регрессивному типу и имеет тенденцию к постарению, что обусловлено преобладанием удельного веса лиц старше 50 лет над долей детей от 0 до 15 лет.

Динамика общей заболеваемости и ее составляющих населения Майского района, за период с 2004 по 2008 год, характеризуется ростом показателей. Наибольший прирост показателей отмечается по поводу обращений с ранее известными заболеваниями (на 23,6%), в то время как обращения по поводу первичной заболеваемости увеличились только на 6,9% (табл.2).

Таблица 2

Динамика общей заболеваемости и ее составляющих населения Майского _района за 2004-2008 годы (на 1000 населения)_

Заболеваемость Годы

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Общая 934,5 929,5 1066,6 1075,9 1071,9

Первичная 501,1 466,4 528,0 518,5 536,9

Ранее известная 433,4 463,1 538,6 557,4 535,0

По нашему мнению, увеличение обращений по поводу ранее известных заболеваний связано с высокой долей лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения района, удельный вес которых составляет 23,2%.

Анализ заболеваемости детского населения свидетельствует о волнообразном увеличении показателей общей заболеваемости на 22,3%,

прирост которой произошел как за счет первичной заболеваемости (на 19,7%), так и обращений по поводу ранее известных заболеваний на 30,4% (табл.3).

Таблица 3

Динамика заболеваемости детского населения

Манского района за 2004-2008 годы (на 1000 детского населения)

Заболеваемость Годы

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Общая 951,8 937,2 1286,8 1328,7 1224,6

Первичная 747,3 732,4 1034,5 1013,6 930,6

Ранее известная 204,5 204,8 252,3 315,1 294,0

Анализ общей заболеваемости и ее составляющих у подростков в Манском районе, так же как и у детей, имеет волнообразное увеличение ее показателей (табл.4).

Таблица 4

Динамика заболеваемости подростков Манского района за 2004-2008 годы (на 1000 подростков)

Заболеваемость Годы

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Общая 1023,6 1004,0 1253,4 1421,2 1422,2

Первичная 622,9 533,7 823,0 792,4 829,1

Ранее известная 400,7 470,3 430,4 628,8 593,1

Анализ показателей общей заболеваемости взрослого населения выявил ее прирост на 9,3%, в основном за счет увеличения обращений по поводу ранее известных заболеваний - 15,9%, в то время как показатели первичной заболеваемости увеличились только на 0,6% (табл.5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика заболеваемости взрослого населения Манского района за 2004-2008 годы (на 1000 взрослого населения)

Заболеваемость Годы

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Общая 923,4 922,3 1005,3 1004,7 1018,6

Первичная 431,5 398,6 396,6 399,7 434,0

Ранее известная 491,9 523,7 608,7 605,0 584,6

Таким образом, на основе анализа динамики заболеваемости населения основных возрастных групп отмечается известная закономерность. Обращаемость населения по поводу ранее известных заболеваний, с возрастом увеличивается. В Манском районе об этом можно судить по нарастающим коэффициентам степени хронизации, составлявшие в 2004-2008 годы в детской популяции Манского района 0,2 - 0,3, у подростков 0,5 - 0,9 и у взрослого

населения 1,1 - 1,5, что свидетельствует об ухудшении состояния здоровья населения и недостаточной эффективности оказываемой медико-санитарной помощи населению.

В соответствие с целью исследования, нами было обследовано 204 многодетные семьи, проживающие отдельно. Из числа исследуемых семей 87,7% (179) составили полные, а 12,3% (25) неполные семьи.

Состояли в официальном браке 73,5% (150) всех обследованных семей, в незарегистрированном браке 18,6% (38) и имели временное сожительство (все они относились к неполным семьям) 7,8% (16) семей.

Всего в семьях проживало 775 детей, из которых 684 (88,2%) в полных, а 91(11,8%) неполных семьях.

Численность детей в многодетных семьях составляла от 3 до 9 детей.

В структуре семей, преобладали семьи, имеющие трех детей - 53,5%, а удельный вес семей имеющих большее число детей снижался с увеличением

числа детей (рис.1). %

60 50 40

зо 20 10 о

Число детей в семье

Рис.1 Распределение многодетных семей по числу детей в семье

Анализ показал, что в зависимости от полноты семьи, структура многодетных семей имеет различия по числу детей в семье.

Так, в полных многодетных семьях, доля семей имеющих более трех детей в 1,3 раза выше по сравнению с неполными семьями. Это подтверждается и средним числом детей в семье, которое в полных семьях составляет 3,8, а в неполных - 3,6 ребенка на одну семью.

Неполные семьи по видам распределились следующим образом: семьи матерей одиночек - 48,0% (12), семьи разведенных родителей - 20,0% (5), вдовствующие семьи - 32,0% (8).

В связи с тем, что численность неполных семей незначительная (25 семей), их анализ по видам семей не проводился.

Проведенный нами социологический опрос многодетных семей показал, что не все семьи выполнили свои репродуктивные установки.

При заключении брака, исследуемые брачные пары предполагали иметь: 2 детей - 17,3%, 3 и более детей - 82,7%.

В период обследования все брачные пары имели по 3 детей и более.

Основными причинами повышенной реализации репродуктивных установок послужили следующие факторы (в сочетании):

- рождение двойни (чаще при вторых родах) 0,5%,

- поздно замеченная беременность 9,9%,

- желание иметь мальчика или девочку 47,2%,

- репродуктивные установки старшего поколения 57,4%,

- хорошее материальное положение 5,4%,

- хорошие жилищные условия 13,4%,

- возможность получения помощи от родственников 13,4%.

Нами установлено, что при создании семей в возрастной структуре женщин преобладала доля женщин в возрасте до 25 лет. При этом, доля женщин создавших неполную семью в этом возрасте (80,0%) существенно превосходила аналогичную долю среди женщин создавших полную семью (69,5%) (табл.6).

Таблица 6

Возрастная структура матерей многодетных семей на момент создания семьи в зависимости от типа семьи

Возраст Тип семьи Всего

Полные Неполные

до 20 30,5 24,0 29,7

20-24 39,0 56,0 41,1

25-29 26,5 20,0 25,7

30-34 4,0 - 3,5

Всего 100,0 100,0 100,0

Средний возраст 23,2±2,3 22,7±8,1 23,1±2,7

N 179 25 204

Сравнивая удельный вес женщин, вступивших в брак в возрасте до 25 лет с удельным весом женщин, родивших первенца в этом возрасте, мы пришли к мнению, что основная доля женщин (63,3% - в полных семьях, 67,0% - в неполных семьях) рожают первенца в первый год брака, что свидетельствует о высокой доле женщин с добрачным, зачатием.

На момент исследования нами установлено, что большинство женщин исследуемых семей, имеют социальный статус рабочих различных производств (сельскохозяйственное, строители, дорожники и т.д.).

Несмотря на более высокий уровень образования женщин полных семей, различий в удельном весе женщин различных типов семей имеющих статус рабочего или служащего нами не выявлено.

Следует отметить, что у многодетных семей заработная плата родителей является основным источником денежных поступлений. Однако необходимость

работать неполный рабочий день (рабочую неделю) значительно ослабляет позицию многодетных родителей на рынке труда.

Нами установлено, что низкая занятость родителей в труде обусловлена отсутствием работы из-за распада сельского хозяйства. Так, в 24,3% полных семей не работает ни один член семьи, а в 41,8% - только один. Семьи, где работают оба взрослых члена полной семьи, отмечаются только в 33,9% (табл.

7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика степени занятости в труде родителей (%)

Степень занятости в труде Тип семьи Всего

Полные Неполные

Работают оба 33,9 - 29,7

Работает один 41,8 100,0 49,0

Не работают ни один 24,3 - 21,3

Всего 100,0 100,0 100,0

N 179 25 204

В полных семьях из числа неработающих 1,4% составляют мужчины, а 98,6% - женщины, которые заняты уходом за детьми, ведением домашнего хозяйства и работой в личном подсобном хозяйстве.

В связи с низкой занятостью в труде падает и уровень обеспеченности семьи, ее материальный достаток.

Средняя заработная плата работающей женщины на начало 2007 года составила 4746,7±614,5 рублей, мужчин - 7755,2±427,8 рублей в месяц.

Таким образом, в полных семьях средний доход (без учета дохода с личного подсобного хозяйства) при обоих работающих супругов составляет 12501,9 рублей в месяц, или 150022,8 рублей год. При одном работающем мужчине - 7755, 2 рубля в месяц или 93062,4 рубля в год. В неполных семьях, где в общественно полезном труде занята только одна женщина, средний доход (без учета алиментов, пенсий по потере кормильца и др. социальных выплат) составляет в месяц 4746,7 рублей, в год - 56960,4 рублей.

Таблица 8

Структура уровня обеспеченности разных типов семей (%)

Уровень обеспеченности Тип семьи Всего

Полные Неполные

Высокий - - -

Выше среднего 1,1±0,8 - 1,0±0,7

Средний 37,4±3,6* 16,0±7,3 34,7±3,3

Низкий 33,3±3,5* 56,0±9,9 36,1±3,4

Очень низкий 28,2±3,4 28,0±9,0 28,2±3,2

Всего 100,0 100,0 100,0

N 179 25 204

* р<0,05 по критерию у? между полными и неполными семьями

Анализ материального положения (прожиточного минимума на одного члена семьи) семьи показал, что ни одна многодетная семья, как полных, так и неполных семей не имеет высокого уровня обеспеченности, выше среднего уровень обеспеченности имеет только 1,1% полных семей. Доля неполных семей с низким уровнем обеспеченности существенно выше по сравнению с полными семьями. За чертой бедности находится около трети как полных, так и неполных семей (табл.8).

Нами установлено, что уровень обеспеченности семей снижается с увеличением числа детей в семье. Анализ показал, что фактически расходы на одного ребенка в семье, без учета расходов на питание, в среднем составляют 12632,5 рубля в год. К сведению, средний прожиточный минимум в 2007 году на ребенка был равен 4077 рублей в месяц или, в расчете на год 48924 рубля. Таким образом, исходя из фактических расходов на трех детей в год, ориентировочно должно приходиться 12632,5 х 3 = 37897,5 рубля, на четырех -50530,0 рублей и т.д. (табл.9).

Таблица 9

Расходы на детей в год, в зависимости от их численности (рублей) и дохода

семьи (по заработной плате)

Число Расходы на Доля расходов на детей, в зависимости от дохода семьи (по заработной плате) в год (%)

детей всех детей Работают Работает один Работает одна

в семье семьи в год оба родителя отец мать

Три 37897,5 25,3 40,7 66,5

Четыре 50530,0 33,7 54,3 88,7

Пять 63162,5 42,1 67,9 110,3

Шесть 75975,0 50,6 81,6 133,4

Семь 88427,5 58,9 95,0 155,2

Расчеты показали, что при одном работающем родителе, особенно это касается матерей, заработной платы на содержание детей не хватает. По-видимому, у матерей неполных семей имеются дополнительные источники дохода.

Опрос респондентов показал, что материальную помощь со стороны родственников (бабушек, дедушек, братьев, сестер и др.) получают только 31,2% многодетных семей, остальные 68,8% семей такой помощи не имеют.

Нам представляется, что ориентир многодетных родителей на занятость в личном подсобном хозяйстве является результатом рационального выбора в сложившихся условиях.

Оценка жилищных условий в сельской местности имеет свои особенности. Почти все жилые дома, кроме некоторых улиц районного центра, относятся к частному сектору и не имеют общепринятых норм благоустроенности (центрального отопления и водоснабжения, канализации и ДР-)-

Нами не выявлено многодетных неполных семей с хорошими жилищными условиями. Более того, удельный вес неполных семей с неудовлетворительными жилищными условиями в 1,6 раза выше, чем полных семей.

Судя по оценкам жилищных условий, можно предполагать о низкой обеспеченности квадратными метрами членов многодетных семей. Очевидно, что ряд семей, особенно это, касается неполных, не смогут самостоятельно справиться с жилищными проблемами, и им в этом случае потребуются дополнительные меры государственной и социальной защиты.

Нами установлено, что образ жизни матерей из неполных семей, имеет существенные отличия с полными семьями.

Конфликты в семье и с соседями у матерей неполных семей соответственно в 1,4 раза и 2,1 раза выше, чем полных, также у них отмечается повышенный уровень конфликтности на работе (12,0% против 10,2%) (р<0,05 по критерию %2) (рис.2).

Конфликты

Рис. 2. Сравнительная характеристика удельного веса матерей разных типов семей, имеющих конфликты в семье, с соседями и на работе (в %)

Дети неполных семей имеют конфликты с матерью (23,1±4,7%) и родственниками (19,8±4,2%) соответственно в 1,9 и 2,0 раза чаще, чем дети полных семей (12,1±1,2 и 9,9±1,1%) (р<0,05 по критерию Стьюдента).

Нами установлено, что, несмотря на занятость в труде и в домашнем хозяйстве, матери неполных семей чаще употребляют алкоголь (20,0% против 14,1% - среди матерей полных семей). Эта привычка передается и детям.

Анализ опроса детей употреблявших алкоголь показал, что первое употребление алкоголя было вызвано:

- любопытством (что такое запретное, родители и гости употребляют в застольях) - 26,6%;

- хотелось выглядеть взрослым - 23,6%;

- не хотелось оказаться «белой вороной» в кругу друзей - 29,1%;

- другие - 20,7%.

Следует отметить, что дети многодетных семей начинают курить в среднем школьном возрасте (табл.10). При этом, доля курящих детей к 16-18 годам в полных семьях становится равной с долей курящих отцов, а в неполных семьях в 3,5 раза превышает долю курящих матерей.

Таблица 10

Возрастная характеристика удельного веса детей разных типов семей в _ зависимости от начала табакокурения _

Вид семьи Возраст, лет N

11-13 14-15 16-18

Полные 9,5±1,6 12,0±1,8 32,5±2,6 326

Неполные 16,7±5,8* 21,4±6,3* 40,4±7,6* 42

Всего 10,3±1,6 13,0±1,8 33,4±2,5 368

* р< 0,05 между детьми из полных и неполных семей

Анализ показал, что только около одной четверти детей полных и неполных семей нормально (рационально) питаются (24,9±1,7% полных и 20,0±8,0% неполных). В рационе питания преобладают мучные, картофельные и молочные продукты, и относительно низкий удельный вес в рационе питания овощей, рыбы, растительных масел, фруктов.

Информация об оценке состояния здоровья взрослых членов многодетных семей свидетельствует о том, что по уровню общей и первичной заболеваемости они не имеют существенных различий с уровнем аналогичных видов заболеваемости с взрослым населением района. Между тем, нами установлено, что заболеваемость матерей имеющих трех детей ниже, чем матерей имеющих большее число детей. Нами также установлено, что самая большая доля матерей с 3-й группой здоровья отмечается у матерей, имеющих четырех детей, что, возможно, является причиной дальнейшего ограничения деторождения.

Сопоставление уровня общей заболеваемости и ее составных частей (первичной и ранее известной) детей (включая подростков) многодетных семей с аналогичными показателями по детям и подросткам (отдельно) района свидетельствует о том, что в целом дети многодетных семей болеют реже, чем дети всех семей района. Детализация заболеваемости детей по типам многодетных семей показывает, что дети из неполных семей болеют чаще своих сверстников и полных семей (табл.11).

Таблица 11

Заболеваемость детей разных типов многодетных семей (на 1000) (Р±т)

Заболеваемость Тип семьи Всего Заболеваемость детей/подр. по району

Полные Неполные Все семьи 2008 г.

Общая 1169,4±1,3* 1252,7±3,7 1179,2±1,2** 1224,6/1422,2

Первичная 886,6±12,2* 923,1±27,9 890,9±11,2** 930,6/829,1

Ранее известная 282,8±17,3* 329,6±49,3 288,3±16,3** 294,0/593,1

N 679 91 770

* р<0,05 по критерию Стьюдента между полными и неполными семьями ** р<0,05 между детьми многодетных семей и детьми по району

При анализе распределения детей различного порядкового номера в зависимости от порядка рождения, имеются значительные различия в распределении детей по группам здоровья (табл.12).

Таблица 12

Распределение детей по группам здоровья в зависимости от порядка рождения

Порядковый Группы здоровья

номер детей N 1 2 3 4 5

Первые 202 6,4 58,0 35,6 - -

Вторые 202 7,4 58,9 33,7 - -

Третьи 202 7,9 58,9 33,2 - -

Четвертые 94 5,6 59,3 35,1 - -

Пятые и более 70 4,3 58,6 37,1 - -

Анализ комплексной оценки медико-социального состояния семей свидетельствует о высокой доле неблагополучных в состоянии здоровья семей (неполных семей - 60,0%, полных - 50,2%).

Наибольшая доля неблагополучных в состоянии здоровья отмечается у трехдетных и семей, имеющих пять детей и более.

Это же подтверждают и данные самооценки здоровья семей, полученные по результатам социологического опроса 204 матерей (179 полных и 25 неполных семей) (табл.13).

Таблица 13

Сравнительная характеристика структуры полных и неполных семей _по состоянию здоровья (%)__

Состояние здоровья семьи Вид семьи Всего

Полные Неполные

Здоровая 57,6±3,7 48,0±10,0 56,4±3,5

Часто и длительно болеющие члены семьи 21,5±3,1 24,0±8,5 21,8±2,9

Наличие хронических заболеваний у членов семьи 17,5±2,9 24,0±8,5 18,3±2,7

Наличие инвалидности у, члена семьи 3,4±1,4 4,0±3,9 3,5±1,3

Всего 100,0 100,0 100,0

N 179 25 204

Установлено, что в полных семьях доля членов семей, имеющих хронические заболевания, по сравнению с аналогичной долей неполных семей, существенно ниже.

Нами отмечено, что опрошенные матери, значительно выше оценивают состояние здоровья своей семьи, чем по данным непосредственного наблюдения. Особенно большие различия отмечаются по неполным семьям, среди которых здоровых семей нами не выявлено. Это, по-видимому, связано

не столько с состоянием здоровья членов семей, а с их самочувствием на момент опроса.

Конечно, данные самооценки не могут служить основанием для точных научных выводов о состоянии здоровья населения, но значимость самооценок не следует преуменьшать: именно они становятся основным индикатором удовлетворенности населением медицинским обслуживанием и позволяют установить связь между населением и учреждениями здравоохранения.

Проведенная нами комплексная оценка медико-социального состояния исследуемых семей показала, что социально-благополучных неполных семей нет. Все они относятся к семьям социального риска и неблагополучия.

Удельный вес социально неблагополучных неполных семей (80,0%), существенно выше, чем полных семей (59,9%).

Нами выявлено, что с увеличением числа детей в семье, удельный вес социально-неблагополучных семей увеличивается.

Выявленные нами различия в состоянии здоровья и социальном благополучии разных типов семей подтверждается показателями корреляции между состоянием здоровья и полнотой семьи (г=0,б8), здоровьем и уровнем обеспеченности (г=0,76), здоровьем и жилищными условиями (г=0,64, здоровьем и числом детей в семье (г =0,74).

Взаимосвязь степени социального неблагополучия со здоровьем подтверждается высоким показателем корреляции (г =0,78).

Таким образом, полученные нами данные непосредственного наблюдения и результаты самооценки матерями состояния здоровья своей семьи показывают, на значительный удельный вес неблагополучных по социальному статусу и состоянию здоровья многодетных семей, что требует разработки мероприятий по улучшению их медико-социального состояния.

Существующая медицинская сеть района представлена Манской Центральной районной больницей (ЦРБ) с поликлиникой на 150 посещений, 1 участковой больницей, 4 врачебными амбулаториями, 19 ФАПами (табл.14).

Таблица 14

Распределение медицинских учреждений и врачебного персонала по населенным пунктам района в зависимости от численности населения _ и расстояния до районного центра__

Населенный пункт Расстояние до ЦРБ (км) Численность населения Медицинское учреждение Число врачей

Шалинское 7400 в т.ч. 69 мног. семей (281 реб) ЦРБ 34

Болынеунгутская 60 1022 в т.ч. 9 мног.семей (28 детей) Врачебная амбулатория 1

Камарчага 12 2100 в т.ч. 35 мног.семей Врачебная амбулатория 1

(124 реб)

Нарва 50 3400 в т.ч. 17 мног.семей (70 детей) Участковая больница 1

Колбннск 75 942 в т.ч. 10 мног.семей (36 детей) Врачебная амбулатория 1

Первомайское 25 2253 в т.ч. 37 мног.семей (126 детей) Врачебная амбулатория 1

Представленная сеть медицинских учреждений по суммарной численности прикрепленного населения обслуживает 17 117 человек, т.е. 96,8% от всего населения района. На данной территории проживает 177 многодетных семей (665 детей), т.е. 73,4% от всего числа многодетных семей.

Учитывая низкую плотность населения района и отдаленность поселков от медицинских учреждений, а также, особенности транспортного сообщения между населенными пунктами, нам представляется, что врачи и фельдшера этих учреждений не имеют возможности для полного удовлетворения населения профилактической, лечебной и реабилитационной медицинской помощью. Это в полной мере относится и к многодетным семьям, приоритетное обслуживание которых, не входит в задачи медицинской службы района.

Кратковременное пребывание выездной врачебной бригады в ЛПУ муниципальных образований (по графику 1 раз в неделю) частично способствует удовлетворению больных квалифицированной помощью. Это касается тех людей, которые успевают добраться к времени прибытия бригады.

На низкую доступность квалифицированной врачебной помощи показывает и проведенный нами опрос многодетных матерей 204 семьи, который показал, что 44,1% оценивает уровень оказываемой медицинской помощи семьям удовлетворительно, в то же время 26,7 % оценивает оказываемую помощь неудовлетворительно. Медицинское обслуживание детей, неудовлетворенно оценивают 52,0% опрошенных матерей, 89,1% которых проживает на периферии района.

Таким образом, необходимость внедрения врачей общей практики в медицинскую службу района не вызывает сомнения.

Признавая особую роль и значимость многодетных семей в демографической ситуации не только района, но и Красноярского края в целом, как «золотого демографического фонда» нашей страны, нами предлагается Программа организационных мероприятий по улучшению медико-социальной помощи многодетным семьям.

Программа ориентирована на сохранение и улучшение здоровья многодетных семей, профилактику заболеваний, семейную реабилитацию и улучшение медицинского обслуживания.

Программа направлена на удовлетворение потребностей отдельных индивидуумов объединенных в конечного потребителя медицинских услуг (семью) с помощью производителя медицинских услуг (семейного врача).

Программа мероприятий по организации медико-социальной помощи семьям предусматривает наличие базового уровня, сформированного по результатам данного исследования, на основе которого проводятся организационные мероприятия I и II порядка (табл.15).

Таблица 15

Функциональная характеристика Программы

Базовый уровень Организационные мероприятия I порядка Организационные мероприятия II порядка

1 .Численность многодетных семей различного типа. 2.Классификация семей и методика оценки их медико-социального статуса. З.Оценка медико-социального состояния многодетных семей. Подготовка и внедрение семейного врача для многодетных семей в структуру врачебных кадров ЦРБ. Выделение помощника семейного врача в структуре средних медработников. Создание команды семейного врача по проведению работы с многодетными семьями. Разработка комплекса показателей, характеризующих эффективность работы с многодетными семьями. Замещение участковых врачей, врачами общей практики. Подготовка врачей общей практики (семейных). Периодическая переоценка медико-социального состояния семей. Оценка потребности семей в медицинской и социальной помощи. Организация семейным врачом динамического наблюдения за неблагополучными по медико-социальному состоянию многодетными семьями.

Основной задачей семейного врача по организации работы с многодетными семьями является составление плана работы и контроль за его выполнением.

План работы должен обеспечивать проведение адресных мероприятий медицинского и социального плана, как самим семейным врачом, так и привлекаемыми службами или специалистами. Тактика работы семейного врача носит многозвеньевой характер (профилактика, диагностика, лечение, реабилитация и патронаж) и отличается интенсивным применением специальных навыков в условиях семьи, амбулатории, стационара, в проведении социальных мероприятий (схема 1).

Схема 1. Тактика работы семейного врача с многодетной семьей.

Адресные мероприятия по оказанию медико-социальной помощи семьям позволяют семейному врачу сформировать три группы многодетных семей:

- первая - семьи, которые могут полностью взять на себя профилактическую и реабилитационную работу и нуждаются только в консультации специалистов;

- вторая - семьи, которые могут частично взять на себя эти функции и нуждаются в определенной поддержке государства;

- третья группа - семьи, нуждающиеся в государственной помощи в полном объеме.

Выводы

1. Демографическая ситуация базового района характеризуется тенденцией к сокращению численности населения (с 18354 человек в 2004 году до 17684 человек в 2008 году), которая, в основном, происходит за счет снижения детей и подростков (на 10,6 и 25,9% соответственно), в то время как взрослое население сократилось всего на 0,2%

Доля жителей района, проживающих в многодетных семьях, на начало 2007 года составила 6,8%. Из них, полные семьи составили 87,7%, а неполные - 12,3%. В структуре семей, преобладали семьи имеющие трех детей - 53,5%.

2. Общая заболеваемость и ее составляющие населения района характеризуется ростом их показателей. Наибольший прирост показателей отмечается по поводу обращений с ранее известными заболеваниями (на 23,6%), в то время как обращения по поводу первичной заболеваемости увеличились только на 6,9%.

Взрослые члены многодетных семей по уровню общей и первичной заболеваемости не имеют существенных различий с взрослым населением района. Между тем, заболеваемость матерей имеющих трех детей ниже, чем матерей, имеющих большее число детей. Дети

многодетных семей в целом обращаются за медицинской помощью реже, чем дети всех семей района. Заболеваемость детей из неполных семей выше, чем из полных семей.

3. Низкая занятость в труде родителей полных семей обусловлена отсутствием работы из-за распада сельского хозяйства. Так, в 24,3% полных семей не работает ни один член семьи, а в 41,8% - только один. Семьи, где работают оба взрослых члена полной семьи, отмечаются только в 33,9%.

Доля неполных семей с низким уровнем обеспеченности существенно выше по сравнению с полными семьями. За чертой бедности находится около трети как полных, так и неполных семей. Уровень обеспеченности семей снижается с увеличением числа детей в семье. Удельный вес неполных семей с неудовлетворительными жилищными условиями в 1,6 раза выше, чем полных семей.

4. Образ жизни матерей из неполных семей, имеет существенные отличия с полными семьями.

Конфликты в семье и с соседями у матерей неполных семей соответственно в 1,4 раза и 2,1 раза выше, чем полных, также у них отмечается повышенный уровень конфликтности на работе. Несмотря на занятость в труде и в домашнем хозяйстве, матери неполных семей чаще употребляют алкоголь (20,0% против 14,1% - среди матерей полных семей). Эта привычка передается и детям. Дети многодетных семей начинают курить в среднем школьном возрасте. При этом, доля курящих детей к 16-18 годам в полных семьях становится равной с долей курящих отцов, а в неполных семьях в 3,5 раза превышает долю курящих матерей.

5. Комплексная оценка медико-социального состояния семей показала, что все они относятся к семьям социального риска и неблагополучия. Удельный вес социально неблагополучных неполных семей (80,0%), существенно выше, чем полных семей (59,9%).

С увеличением числа детей в семье, удельный вес социально-неблагополучных семей увеличивается.

Удельный вес семей риска социального неблагополучия неполных семей (80,0%), в 1,3 раза выше, чем полных семей (59,9%).

6. Обеспеченность медицинскими кадрами, без учета совместительства составила: врачами 70,9%, средним персоналом 83,6%.

Из общего числа врачебного персонала, только 5 работают на периферии, остальные в Центральной районной больнице. Кратковременное пребывание выездной врачебной бригады в ЛПУ муниципальных образований (по графику 1 раз в неделю) частично способствует удовлетворению больных квалифицированной помощью. Приоритетное обслуживание многодетных семей не предусмотрено задачами медицинской службы района. Среди матерей многодетных семей 44,1% оценивает уровень оказываемой медицинской помощи семьям удовлетворительно, а 26,7 % - неудовлетворительно. Медицинское

обслуживание детей, неудовлетворенно оценивают 52,0% опрошенных матерей, 89,1% которых проживает на периферии района.

7. Предложена Программа мероприятий по организации медико-социальной помощи многодетным семьям, которая предусматривает наличие базового уровня, сформированного по результатам данного исследования, на основе которого проводятся организационные мероприятия I и II порядка. Для проведения систематической работы с многодетными семьями предложено ввести в штат ЦРБ семейного врача. Тактика работы семейного врача должна носить многозвеньевой характер (профилактика, диагностика, лечение, реабилитация и патронаж) и отличаться интенсивным применением специальных навыков в условиях семьи, амбулатории, стационара, в проведении медико-социальных мероприятий.

8. Адресные мероприятия по оказанию медико-социальной помощи семьям позволяют семейному врачу сформировать три группы многодетных семей:

- первая - семьи, которые могут полностью взять на себя профилактическую и реабилитационную работу и нуждаются только в консультации специалистов;

- вторая - семьи, которые могут частично взять на себя эти функции и нуждаются в определенной поддержке государства;

- третья группа - семьи, нуждающиеся в государственной помощи в полном объеме.

Практические рекомендации

Программу мероприятий по организации медико-социальной помощи многодетным семьям Майского района в расширенном варианте рекомендуется утвердить администрацией района.

Для улучшения качества медицинской помощи населению района перейти на принцип оказания помощи врачами общей (семейной) практики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Шишкина, И.В. Тенденции демографических процессов в Манском районе Красноярского края / И.В. Шишкина, О.М. Новиков // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. - 2010. - С.126-130.

2.Шишкина, И.В. Оценка диспансеризации сельского населения, состоящего под наблюдением в лечебно-профилактических учреждениях / И.В. Шишкина // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: сб. тр. краев, науч.-практ. конф.-2010.-С.130-135.

3.Шишкина, И.В. Особенности заболеваемости детей в многодетных семьях сельской местности / И.В. Шишкина, О.М. Новиков // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. - 2010. - С.136-140.

4. Методика оценки заболеваемости семьи /О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов, Ж.Б. Монгуш, Г.А. Галичев, И.В. Шишкина // Методические рекомендации. -Красноярск, 2009. - 11 е..

5. Шишкина, И.В. Социально-демографическая характеристика многодетных семей сельской местности Красноярского края / И.В. Шишкина, О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов // Материалы конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения республики Хакасия», в рамках Итоговой за 2008 год научно-практической конференции НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН / Под ред. В.Т. Манчука, C.B. Смирновой, О.В. Штыгашевой. - Абакан, 2009. - Вып.8. - С.205-208.

6. Шишкина, И.В. Демографическая ситуация и социально-гигиеническая характеристика многодетных семей сельского района Красноярского края / И.В. Шишкина, О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - №6. -102-105.

Заказ № м Тираж экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.