Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные аспекты охраны здоровья многодетных матерей

На правах рукописи

003052701

КРАСИЛЬНИКОВА

Ольга Ивановна

Медико-социальные аспекты охраны здоровья многодетных матерей

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003052701

Работа выполнена в Государственном образовательному учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования)}, Росздрава

I

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кудрина Валентина Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гришина Лидия Павловна

доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И,М. Сеченова» Росздрава

Защита состоится: «2,3 »\ЛА<ХрТС\ 2007 года в -{О часов на заседании диссертационного совета^ Д.208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, 3.

Автореферат разослан « ?.Ь » (^еУ^Си(Л 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Кузьмишин Л.Е.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В России сложилась неблагоприятная демографическая ситуация, одной из причин которой является низкая рождаемость. В расчете на одну женщину приходится 1,31,5 ребенка, что явно недостаточно для воспроизводства нации.

В этой связи в ряду специальных групп населения выделяются многодетные матери. В их семьях рождается и воспитывается 20% детей (информация из Указа Президента РФ от 14.09.1995 № 942). Вместе с тем, в доступной литературе медико-социальные проблемы, возникающие у многодетных матерей, не изучены. Понять природу этих проблем и обуславливающие факторы помогли научные исследования по вопросам охраны материнства и детства (Р.К. Игнатьева, 1994; H.H. Ваганов, 1996; Д.И. Зелинская, 1997; A.A. Баранов с соавт., 2003; О.Г. Фролова с соавт., 2003), сохранения репродуктивного здоровья женщин (Е.И. Шарапова, 1998; И.С. Цыбульская с соавт., 2000; В.Ю. Альбицкий с соавт., 2001; И.П. Каткова, 2002; В.И. Кулаков, 2002), формирования приоритетов семьи (М.С. Бедный, 1986; О.В. Гринина, 1986; В.И. Дмитриев, A.B. Никольский, 1986; Л.Г. Камсюк с соавт., 1990; Д.И. Кича, 1995; Е.А. Тишук, 1995; Т.П. Васильева, 2000).

Проблемы многодетных матерей решаются через институт «многодетная семья». Сама же женщина, которая является основой этой семьи, остается вне научных интересов.

Еще в 2004 году традиционной была точка зрения, согласно которой сложившаяся сложная демографическая обстановка и сохранение репродуктивного здоровья населения являются «важнейшей задачей заинтересованных служб и ведомств» (A.B. Орлов, 2004). Менее через два года проблема, просчитанная на перспективу, вошла в разряд общегосударственных приоритетов XXI века.

Вместе с тем, в условиях разграничения полномочий между федеральным центром и субъектами Российской Федерации, определение детности как ведущего критерия многодетности и оказание социальной помощи многодетным семьям стало заботой на уровне субъектов Российской Федерации.

К примеру, нижним порогом многодетности в Москве и Московской области являются 3 детей, в Республике Якутия (Саха) - четверо, в Республике Ингушетия - шестеро детей.

Устанавливаемые льготы и компенсации многодетным семьям носят исключительно финансовый характер по социальным направлениям воспитания и учебы детей, льгот по жилищно-коммунальному хозяйству, проезду в транспорте. В то же время, анализ литературы показал, что не определены научные позиции охраны здоровья многодетных матерей, не изучены медико-социальные и организационно-информационные стороны этой проблемы, что и обусловило актуальность настоящего исследования.

Мы решили провести исследование с учетом приоритетов политики государства и г. Москвы - как субъекта Федерации, во-первых, в области демографии в части воспроизводства населения и участия в этом многодетных матерей, и, во-вторых, развития национального проекта «Здоровье» по приоритету первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) многодетным матерям.

Цель исследования:

На основании комплексного подхода к изучению проблем многодетных матерей, социально-гигиенических факторов и критериев «детности», заболеваемости и оказываемой медицинской помощи, разработать систему охраны здоровья этого контингента на уровне городской поликлиники.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику комплексного исследования медико-организационных и социально-гигиенических аспектов охраны здоровья многодетных матерей на уровне ПМСП.

2. Сформировать информационную основу регистра многодетных матерей на поликлиническом уровне.

3. Составить социально-гигиеническую характеристику контингента многодетных матерей.,

4. Изучить первичную заболеваемость многодетных матерей по данным обращаемости и комплексного обследования за 2003-2005 г.г.

5. Оценить фактор «детности» и его влияние на медицинскую активность многодетных матерей.

6. Обосновать объемы и оценить медицинскую результативность и социальную удовлетворенность многодетных матерей оказанной медицинской помощью.

7. Разработать функциональную модель охраны здоровья многодетных матерей на уровне городской поликлиники.

Работа выполнена на кафедре медицинской статистики и информатики Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведено комплексное исследование медико-организационных и социально-гигиенических аспектов охраны здоровья многодетных матерей на уровне ПМСП;

- разработан регистр многодетных матерей на поликлиническом уровне;

- дана социально-гигиеническая характеристика многодетных матерей с анализом их возрастных особенностей, показателей детности и семейных проблем;

- разработана и внедрена на поликлиническом уровне в рамках городских целевых программ схема комплексного обследования исследуемого контингента;

- изучена первичная заболеваемость многодетных матерей по данным обращаемости и углубленных обследований, составлен профиль потерь здоровья у многодетных матерей по классам болезней и отдельным нозологиям;

- статистически доказана степень влияния уровня детности и возраста детей на активность и заинтересованность многодетных матерей в охране своего здоровья;

- объемы лечебно-диагностических программ многодетным матерям «встроены» в целевые городские программы и, вследствие этого, ресурсно обеспечены;

- используемые в научных исследованиях критерии медицинской результативности и социальной удовлетворенности пациентов использованы в весьма пассивной для медицинских воздействий демографической группе - у многодетных матерей;

- разработана функциональная модель, которая легла в основу охраны здоровья многодетных матерей на уровне городской поликлиники.

Научно-практическая значимость исследования

Полученные данные о недостаточном внимании к медицинскому обслуживанию многодетных матерей послужили основой настоящего исследование по развитию первичной медико-санитарной помощи этому контингенту.

Информационные ресурсы службы социальной защиты населения, страховых медицинских организаций и территориальных поликлиник о статусе многодетных матерей являются ценным информационным ресурсом медико-социальной отрасли и при определенных условиях могут использоваться в научных целях.

Оценка возрастных особенностей, уровня детности и семейных проблем многодетных матерей выявила существенное влияние этих факторов на организацию и эффективность первичной медико-санитарной помощи.

Использование целевых городских программ для охраны здоровья многодетных матерей создало условия ресурсной обеспеченности и, соответственно, реальности и эффективности проводимых лечебно-профилактических мер.

Характер обращений многодетных матерей за медицинской помощью свидетельствует о необходимости стимулирования работы с этим контингентом участковых врачей, врачей-специалистов поликлиник и городских стационаров.

Данные о профиле патологии многодетных матерей могут быть использованы при разработке целевых программ по медицинскому обслуживанию демографически перспективных групп населения (беременные женщины, женщины фертильного возраста).

Разработанная функциональная модель первичной медико-санитарной помощи многодетным матерям и ее отдельные элементы вносят вклад в развитие приоритетов национального проекта «Здоровье», стимулируют охрану материнства в системе медико-демографических инициатив, дают возможность улучшить качество медицинской помощи в городских поликлиниках, способствуют развитию профилактического направления в здравоохранении, обоснованному соотношению на первичном уровне поликлинической и стационарной помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Многодетные матери как практически не изученный контингент с высоким демографическим потенциалом.

2. Первичная медицинская помощь многодетным матерям в рамках целевых программ городского здравоохранения делает систему ресурсно обеспеченной и эффективной.

3. Использование информации из базы данных службы социальной защиты населения и страховых медицинских организаций дает возможность амбулаторно-поликлиническим организациям, расширяя медицинскую информацию, вести персонифицированный учет специальных групп населения, среди которых многодетные матери.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования использованы на муниципальном уровне для решения практических задач по социальной защите и охране здоровья многодетных матерей. Принято решение об усилении депутатского контроля за организацией их медицинского обеспечения. Реальные меры затронули общественные организации многодетных матерей.

Подход к формированию регистра «Многодетные матери» использован в качестве примера соблюдения норм работы с персональными данными в научно-статистических целях на кафедре медицинской статистики и информатики РМАПО Росздрава.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и получили одобрение на съездах, конгрессах, научно-практических конференциях и пленумах разного уровня, в том числе:

- на пленумах Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2002 г., 2004 г.);

- на XVI международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» (СПб, 2003 г.);

- на межведомственной научной конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях» (Москва, 2004 г.);

- на VI Всероссийском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004 г.);

- на Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005 г.);

- на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.);

- на международном форуме «Информационные технологии и общество» (Италия, Венеция, 2006 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 12 работ, в том числе 1 статья в ведущем журнале.

Объем и структура, диссертации

Работа изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 22 таблицами и 9 рисунками. Содержит список литературы из 188 источников, из них 22 на иностранных языках.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 «Научное обоснование материнства как приоритетной медико-социальной проблемы» посвящена анализу публикаций отечественных и зарубежных авторов, касающихся многодетного материнства.

Проблема рассмотрена в историческом контексте, с правовых позиций отнесения семей к многодетным.

Сделано заключение, что проблема многодетности концентрируется, в основном, на детях из этих семей, здоровье же женщин — многодетных матерей оценивается и охраняется преимущественно с репродуктивных позиций. Соматическое здоровье оставлено фактически без особого внимания. Вместе с тем, многодетные матери имеют явную потребность в охране и восстановлении здоровья, особенно на уровне первичной медицинской помощи.

Научных исследований организации ПМСП многодетным матерям на муниципальном уровне в доступной литературе нам не встретилось.

В главе 2 представлена «Методика исследования».

Доказательным примером при обосновании социальной политики в отношении многодетных матерей стал г. Москва.

Объектом исследования выбран контингент многодетных матерей, проживающих в типичных для крупного города «спальных» районах Бескудниковский, Тимирязевский и Восточное Дегунино с населением 188517 человек, в котором зарегистрировано более пятисот многодетных семей.

Единицей наблюдения стала женщина - многодетная мать, имеющая трех и более детей в возрасте до 16 лет, а в случае учебы - до 18 лет, что по Закону г. Москвы от 23.11.2005 г. №60 является критерием многодетности.

Исследование носило сплошной характер, а в части медицинского обслуживания многодетных матерей - выборочный.

В исследовании последовательно составлены информационная и организационная основы работы, далее представлена социально-гигиеническая характеристика контингента и, наконец, организован и оценен эксперимент по охвату многодетных матерей комплексным обследованием и лечением, в котором приняли участие 217 женщин -55,4% от прикрепленных на обслуживание (рис. 1).

Принципиально новым в настоящем исследовании стала опора на существующие информационные ресурсы социальной сферы и обоснование их легитимного использования при оказании медицинских и медико-социальных услуг.

Исследование проведено в 3 этапа.

На первом этапе изучена проблемная ситуация и поставлен сам вопрос о поиске резервов медицинского обслуживания многодетных матерей. Проведен анализ нормативно-правовых актов по характеру социальной поддержки женщины-матери, литературы отечественных (166 источников) и зарубежных авторов (22 источника), в разной степени касающихся поднятой проблемы. Контент-анализ тематики диссертационных работ, защищенных за период 1999 - 2005 г.г., и мета-анализ нового Трудового кодекса свидетельствуют о слабом учете проблем многодетных матерей и в научном, и в законодательном плане.

Все данные сформированного персонифицированного регистра* многодетных матерей в научном исследовании представлены в виде, не позволяющем идентифицировать конкретную женщину и ее детей (сокращены или полностью лишены идентификационных свойств). Такой подход полностью отражает требования Федерального Закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», в котором в ст. 6 п. 3 к числу «условий обработки персональных данных» отнесено: «обработка персональных данных осуществляется для статистических или иных научных целей при условии обязательного обезличивания персональных данных».

Регистры - система данных по совокупности однородных объемов, сформированная на базе идентификационных характеристик (Р Ш. Сунгаров, 2006, С. 26)

Рисунок 1. Программа и план исследования

Возможность такой работы, хотя и по ее завершении (исследование проводилось в 2003-2005 г.г., а ФЗ вышел в 2006 году), соответствует нашим возможностям: «обработка персональных данных осуществляется в целях ... оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну» (ст. 10 п. 4).

Согласно требованиям информационного обеспечения системы здравоохранения, персонифицированный учет населения ведется на первичном уровне оказания медицинской помощи. Мы разработали персонифицированную базу данных «Многодетные матери», в которую к информации органов социальной защиты населения и страховой медицинской компании добавили шкалу обследования в поликлинике.

Для исследовательских целей обоснованы показатели: коэффициент многодетности и уровень многодетности.

В целом, на первом этапе исследования использованы методы аналитический, включая контент- и мета-анализ по литературным и нормативно-правовым документам, приемы медицинской информатики по формированию регистра многодетных матерей.

На втором этапе исследования составлен социально-гигиенический портрет многодетных матерей.

Способ отбора единиц наблюдения был комбинированным: использовался гнездовой метод отбора контингента, прикрепленного к поликлинике и, далее, по схеме «случай-контроль», накоплен массив за 2003-2005 г.г. из 217 пациенток, что несколько превысило рассчитанный объем выборки (213).

Для социально-гигиенической характеристики мы намерено ограничили возможности анализа объективной характеристикой без традиционного элемента социологического опроса.

В целом, на втором этапе был сформирован информационный массив для социально-гигиенического исследования, в котором использованы статистический метод и биомедицинский подход формирования групповых заключений на основе обобщения и оценки индивидуальных данных.

На третьем этапе исследования изучены организация и эффективность первичной медико-санитарной помощи многодетным матерям.

Чтобы определить организационную специфику медицинской помощи, оценена степень востребованности ее программ по «шкале обследований» во взаимосвязи с факторами, формирующими медицинскую активность женщин. Для углубленного анализа применены статистические методы установления связи между явлениями. Статистические расчеты непосредственно из первичных данных проведены при помощи статистического пакета 81аП5Цса 6.0.

Далее изучена первичная заболеваемость многодетных матерей. Система первичной помощи была организована таким образом, что любое обращение в поликлинику любой многодетной матери давало ей возможность пройти обследование и получить полный объем лечения. Методом подбора информации «на одно лицо» сформирована основа для оценки первичной заболеваемости и структуры потерь здоровья в соответствии с МКБ-10. Заболеваемость многодетных матерей сопоставлена с заболеваемостью женщин того же возрастного диапазона: 20-54 года, прикрепленных к поликлинике.

По ведущим заболеваниям, формирующим основной профиль патологии (84,2%) приведены характеристики программ медицинской помощи, выбранных многодетными матерями.

Последний раздел третьего этапа исследования посвящен оценке медико-социальной эффективности оказанной медицинской помощи, основанной на объективных и субъективных показателях.

Как итог проделанной работы, третий этап завершился разработкой функциональной модели первичной медицинской помощи многодетным матерям.

В целом, на третьем этапе исследования применены статистический, экспертный, социологический методы, методы эксперимента и моделирования.

Все исследование построено на системном подходе к проблеме охраны здоровья многодетных матерей.

В главе 3 «Формирование научной основа исследования» - научно обосновано и разработано информационное обеспечение для организации амбулаторно-поликлинической помощи многодетным матерям.

Основой учета стали данные из ИС «Пенсионеры-справки» Управление социальной защиты населения. В этой системе содержится полная информация о зарегистрированных на муниципальном уровне многодетных семьях, матерях и их детях.

К данным ИС «Пенсионеры-справка» из органов социальной защиты населения были по уже имеющимся паспортным данным и месту жительства многодетных матерей добавлены сведения из регистра застрахованных страховой медицинской организацией.

Такой подход к формированию единой медико-социальной основы мы использовали, чтобы создать информационную базу исследования контингента - многодетных матерей, прикрепленных к конкретному ЛПУ - городской поликлинике № 146 Управления здравоохранением CAO г. Москвы.

При разработке «Шкалы» мы ориентировались на то, чтобы лечебно-диагностический процесс в отношении многодетных матерей «встраивался» в организационные и информационные потоки поликлиники, сформированные в рамках первичной медицинской помощи населению и целевых программ столичного здравоохранения.

«Шкала обследований» имеет следующую балльную градацию.

Нулевым баллом обозначено отсутствие обследования.

Далее следует перечень реальных мероприятий.

Один балл присваивается в случае прохождения осмотра у участкового врача-терапевта, врача-гинеколога (или акушерки), а также клинических анализов крови и мочи, крови на сахар и/или биохимию, флюорографии (рентгенографии грудной клетки).

Два балла присваивается схеме обследования, увеличенной на базе 1 осмотрами невролога, офтальмолога, хирурга, травматолога-ортопеда, эндокринолога, отоларинголога, кардиолога, уролога, стоматолога (в любом составе специалистов).

Три балла увеличивает 1 и 2 схемы функциональной диагностикой ЭКГ, УЗИ, электроэнцефалографией, проводится рентгенологическое исследование, холтеровское мониторирование АД, велоэргометрия, спирография, доплер исследование сосудов, маммография, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия.

В четыре балла оцениваются медицинские вмешательства, добавляющие к обследованиям согласно схемам 1, 2 и 3 манипуляции -инъекции и оперативные вмешательства. Определенные возможности для этого предоставляет амбулаторная хирургия.

И, наконец, в пять баллов оценивается объем обследований (при безусловном выполнении по показаниям предшествующих схем) и лечения с направлением в специализированную медицинскую организацию -диспансер и в стационар.

К сожалению, специфика многодетных матерей такова, что не все, и не в полном объеме способны пройти весь объем обследований, и даже вообще его пройти. Поэтому база данных постоянно наращивалась в режиме первичных обращений в ЛПУ.

Для структурирования демографической картины возраст женщин представлен группами до 20 лет (1), 20-24 (2), 25-29 (3), 30-34 (4), 35-39 (5), 40-44 (6), 45 и более лет (7). Возраст детей представлен группами до 1,5 лет (1), до 3-х лет (2), дошкольного возраста (3), взрослыми детьми - до 18 лет (4).

В целом, для информационной поддержки обследования и лечения ММ сформирован регистр в виде базы данных (табл. 1).

Этот регистр включен в реально действующую организационную схему оказания амбулаторно-поликлинической помощи, взаимосвязанную с другими элементами медицинского обслуживания населения г. Москвы.

Таблица 1

Фрагмент Базы данных «Многодетные матери» (по состоянию на 2003 год)___

№№ пп (условно) Номер амб. карты Полис ОМС Фамилия Имя Отчество Дата рождения Улица Дом Корп Кв. Тел. Число детей Шифр возрас та детей Оценка обследо вания в баллах

1 306ХХХ 770ХХХ Ц-кан Е...В. 26 03 72 31 год Дубнинская XX XX XX 904ХХХХ 3 3

2 309ХХХ 770ХХХ А-ова Р...Х. 28 12 56 47 лет Дубнинская XX XX XX 485ХХХХ 5 3

3 306ХХХ 770ХХХ А-ева Н. .Е . 06 11 72 31 год 800-летия Москвы XX XX XX 480ХХХХ 3 1

4 309ХХХ 770ХХХ К-ова О...В . 12.05 68 35 лет Дубнинская XX XX XX 480ХХХХ 3 2

5 306ХХХ 770ХХХ Б-ова О . М . 21 07 73 30 лет Дубнинская XX XX XX 485ХХХХ 5 1

6 309ХХХ 770ХХХ Б-ева К В. 21 10 59 44 ГОД Керамический пр XX XX XX 900ХХХХ 4 4

7 306ХХХ 770ХХХ Б-кая Г.. В 27 04 68 35 лет Дубнинская XX XX XX 900ХХХХ 3 3

8 309ХХХ 770ХХХ В-ова Р. м 12 11 60 43 год Дубнинская XX XX XX 905ХХХХ 3 3

9 306ХХХ 770ХХХ Г-хюк Е А 11 1266 37 лет Дубнинская XX XX XX 480ХХХХ 5 2

10 309ХХХ 770ХХХ Г-рда А Г 31 05 69 34 год 800-летия Москвы XX XX XX 900ХХХХ 3 1

11 306ХХХ 770ХХХ Г-ева н н 15 05 71 32 год Дубнинская XX XX XX 481ХХХХ 3 3

12 309ХХХ 770ХХХ Г-чка Е Я 01 01 71 32 год Дубнинская XX XX XX 483ХХХХ 3 2

13 306ХХХ 770ХХХ Д-ова С А 19 04 67 36 лет Дубнинская XX XX XX 480ХХХХ 3 3

14 309ХХХ 770ХХХ 3-ева Н . В 02 01 70 33 год Дубнинская XX XX XX 481ХХХХ 3 3

15 306ХХХ 770ХХХ 3-ева 1/ к л 1 211169 К М 34 год Дубнинская XX XX XX 480ХХХХ 3 3

16 309ХХХ 770ХХХ К-ина т н 26 03 55 48 лет Дубнинская XX XX XX 480ХХХХ 6 4

В четвертой главе дана «Социально-гигиеническая характеристика многодетных матерей». Их средний возраст в экспериментальной группе составил 36,66 ± 5,79 лет. Это женщины трудоспособного возраста в диапазоне 20-54 лет. Среднее число детей в многодетных семьях - 3,24 (табл. 2) лишь немного «перекрывает» порог многодетности.

Из 704 детей 78,0% из семей с тремя детьми, 13,1% - с четырьмя, 8,9% - пятью и детьми последующих очередностей (табл. 3).

Примечательно, что женщины рожают фактически до завершения репродуктивного возраста. Взрослые дети при ранних рождениях растут вместе с малышами и поддерживают их (39,6% ситуаций). Ядром проблемы являются многодетные матери в возрасте 30-44 лет, имеющие детей от младенцев до 16 лет (18, если учащиеся), но с преобладанием детей в возрасте от 1,5 до Зх лет и дошкольно-школьного возраста.

Свою специфику в формировании феномена «многодетность» вносят национальные традиции.

Социальная информация из персонифицированных регистров Управления социальной защиты населения и РЭУ выявляет много проблем у многодетных семей и показывает, что:

- среди многодетных матерей встречаются одинокие матери (1 из 5);

- лишь 40% женщин создали семью с первого брака;

- многодетная мать достаточно часто имеет детей от разных мужей;

- социальная роль настолько «поглощает» женщину, что она рожает фактически весь период репродуктивной жизни, опасаясь смены стереотипа поведения и перехода к другим жизненным установкам. Возрастной диапазон у детей от 16 до 1,5 лет весьма типичен в многодетных семьях.

Практически все многодетные (91,2%) живут отдельной семьей. Лишь около 9% - в больших семьях. Становясь бабушками, многодетные матери, оставаясь жить с детьми, живут исключительно в семьях дочерей.

Составив социально-гигиенический портрет многодетных матерей, мы выделили два момента для последующего анализа: организационный и сущностный. Первый, организационный. Официально доступная социальная информация является разноплановой и иллюстративной в комплексной оценке, полезной в научном плане, и, на наш взгляд, позволяет в достаточной мере обеспечить адресность и индивидуальность в подходе к многодетным семьям и самим женщинам. И второй момент, сущностный. Многодетные матери - это категория женщин, которые как бы растворяются в детях. Они всю свою взрослую жизнь отдают рождению и воспитанию детей.

Понятие «многодетность» шире и глубже «репродуктивного права» женщины, а репродуктивное здоровье является частью общесоматического и психологического состояния женщины. И поэтому амбулаторно-поликлинические учреждения должны ответственно подходить к оказанию медпомощи этому контингенту и стать основой охраны их здоровья.

Анализ детности у многодетных матерей

Многодетные матери под медконтролем Число детей Среднее число детей в семье Возраст детей

минимальный средний максимальный

217 704 3,24 1 мес 8,8 лет 18 лет

Таблица 3

Характеристика «детности» в зависимости от возраста матери (в абс на 100 многодетных матерей)

Возрастная группа Всего Число детей Всего детей Удельная единица в среднем на возрастную группу

3 4 5 6 7 8 9 10 и более

до 20 лет - - - - - - - - - - -

20-24 1 1 - - - - - - - 3 3,00

25-29 19 16 - 3 - - - - - 63 3,31

30-34 62 56 3 1 2 - - - - 97 3,18

35-39 71 63 6 1 - - - 1 - 227 3,19

40-44 48 35 11 1 1 - - - - 160 3,33

45 и старше 16 12 3 - 1 - - - - 54 3,38

ИТОГО абс 217 183 23 б 4 0 0 1 - 704 3,24

семья/ очередность рожденных % 84,3 10,6 2,8 1,8 0 0 0,5 100,0

ИТОГО абс 217 549 92 30 24 0 0 9 704

семья / структура детей по очередности рождения % 78,0 13,1 4,2 3,4 0 0 1,3 100,0

Показатель соотношения (на 100 многодетных матерей) 253,0 42,4 13,8 11,1 0 0 4,1 324,4

Глава 5 посвящена вопросу «Организация и эффективности первичной медико-санитарной помощи многодетным матерям».

Основой адекватного и качественного лечебно-диагностического процесса является информация о заболеваемости. Изучена первичная заболеваемость по результатам обращаемости в поликлинику и проведения комплексных осмотров в выбранном женщинами объемах.

Статистические показатели заболеваемости сформированы непосредственно из индивидуальных данных персонифицированного регистра, что помогло зафиксировать не общепринятую «заболеваемость по обращаемости», фактически не имеющую адресности, а подобрать информацию на «одно лицо» и зафиксировать «законченный случай» медицинского вмешательства. Это весьма актуально для практической реализации страховых принципов в здравоохранении.

Уровень первичной заболеваемости многодетных матерей составил 1953,91%о (табл. 4), что существенно (в 1,2 раза) выше показателя для женщин контрольной группы, наблюдающихся в поликлинике - 1615,9%о.

Весьма специфично распределение по отдельным классам заболеваний. Первое место принадлежит болезням костно-мышечной системы (I ранг, 382,48%о, 19,57% в общей структуре заболеваний). И только далее следуют болезни органов дыхания (II ранг, 345,62%о, 17,68%). Последовательно уменьшается вклад в первичную заболеваемость травм, отравлений и несчастных случаев (III, 267,28%о, 13,67%), болезней мочеполовой системы (IV, 262,67%о, 13,44%), органов пищеварения (V, 202,76%о, 10,37%) и системы кровообращения (VI, 184,33%о, 9,43%). Эти шесть ведущих причин на 84,2% формируют первичную заболеваемость многодетных матерей.

По отдельным заболеваниям выделяется гинекологическая патология (61,4% всех причин обращений по классу болезней мочеполовой системы), по экстрагинетальной патологии - заболевания костно-мышечной системы, 72% в ее структуре принадлежит остеохондрозу, артритам, артрозам и дорсопатии. По классу болезней органов дыхания 67% связаны с гриппом и ОРЗ; по классу болезней органов пищеварения - 52% с болезнями желудка и 12-перстной кишки, 21% с желчекаменной болезнью. В структуре болезней системы кровообращения 30,0% - болезни вен, флебиты, геморрой, 27,5% - артериальная гипертензия.

В целом, по числу обращений в поликлинику преобладали две четкие, подчас проявлявшиеся в сочетанном варианте, причины: остеохондроз и другие заболевания костно-мышечной системы + гинекологическая патология, подчас с присоединением сердечнососудистых заболеваний, проблем по линии глазных и ушных болезней.

Среднегодовые показатели заболеваемости многодетных матерей за 2003-2005 г.г. (в случаях на 1000 чел. и в % к итогу)

Классы болезней по МКБ-10 Число случаев заболеваний на 1000 чел. % к итогу Ранг

I А00-В99 Некоторые инфекционные и паразитарные б-ни - - -

II С00-048 Новообразования 18,43 0,94 XI

III 050-089 Б-ни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм - - -

IV Е00-Е88 Б-ни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 36,86 1,88 IX

V Р01-Р99 Психические расстройства и расстройства поведения 13,82 0,70 хи-хш

VI воо-сэв Б-ни нервной системы 27,64 1,41 X

VII Н00-Н57 Б-ни глаза и его придаточного аппарата 101,38 5,18 VII

VIII Н60-Н93 Б-ни уха и сосцевидного отростка 87,55 4,48 VIII

IX 100-199 Б-ни системы кровообращения 184,33 9,43 VI

X .100-098 Б-ни органов дыхания 345,62 17,68 II

XI К00-К92 Б-ни органов пищеварения 202,76 10,37 V

XII 1.00-1-98 Б-ни кожи и подкожной клетчатки 9,21 0,47 XIV

XIII М00-М99 Б-ни костно-мышечной системы и соединительной ткани 382,48 19,57 I

XIV М00-№8 Б-ни мочеполовой системы 262,67 13,44 IV

XV 000-099 Беременность, роды и послеродовый период - - -

XVI Р00-Р96 - (для детей) - - -

XVII 000-099 Врожденные аномалии (пороки развитая), деформации и хромосомные нарушения - - -

XVIII Р00-К99 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, не классифицированные в других рубриках 13,82 0,70 ХН-ХШ

XIX ЭОО-ТЭв Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 267,28 13,67 III

ПО ВСЕМ КЛАССАМ 1953,91 100,00 -

Нас заинтересовал вопрос: «От каких факторов зависела медицинская активность женщин?» Различные приемы корреляционного анализа способствовали доказательству не силы (она слабая), но направления зависимости: с возрастом женщины объективно нуждались в больших объемах медицинских услуг, но с увеличением числа детей могли себе это позволить в уменьшающихся объемах и кратности посещений.

Планируя эксперимент по организации комплексных обследований в рамках первичной медицинской помощи мы понимали, что должны быть активными и настойчивыми, добиваясь сотрудничества со стороны многодетных матерей.

Изначально мы учитывали их низкую активность и заинтересованность в своем здоровье. На это указывало то, что 82% многодетных матерей не обследовались и не обращались в поликлинику весь предшествующий эксперименту год и общий индекс активности составил 0,45. Среди женщин того же возрастного диапазона, прикрепленных к поликлинике, эти цифры составили 64% и 1,21.

Обязательным условием для комплексных обследований женщин было формирование их схем на основе целевых программ городского здравоохранения. Это гарантировало ресурсную обеспеченность и эффективность медицинских мер.

Как ключевые обоснованы принципы медицинских подходов к многодетным матерям: адресность, доступность, добровольность, гуманность, профилактическая направленность, активность, формирование заинтересованности пациенток, доброжелательное партнерство и универсачьность. Последний принцип заключает в себе следование стандартам при оказании многодетным матерям амбулаторно-поликлинической помощи.

Система первичной медицинской помощи была организована таким образом, что любое обращение в поликлинику любой многодетной матери давало ей шанс получить полный объем необходимых медицинских услуг. Почти половина посещений связана с визитами к участковым врачам и специалистам.

При этом, статистически достоверно чаще (1=4,6, р<0,001) группа многодетных матерей в переходном возрасте 45 лет и старше нуждалась в стационарном лечении по сравнению с более молодыми многодетными матерями. Помимо действия внешних причин среди соматических заболеваний наиболее частыми причинами госпитализаций многодетных матерей являлась гинекологическая патология, а среди экстрагинетальной патологии болезни органов пищеварения, дыхания и системы кровообращения.

Установлены медицинские предпочтения многодетных матерей в зависимости от их семейной нагрузки, числа и возраста детей в семье.

Оказалось, что наличие 3 или 4 детей существенно не изменяет структуру посещений. Многодетные матери пользовались медицинскими услугами каждой из пяти наращиваемых по объему лечебно-

диагностических программ. Группы многодетных матерей с пятью и более детьми вынуждены были сократить виды обследования, ограничившись терапевтическими приемами, даже в случаях показанных госпитализаций. Эта ситуация сложилась для более чем 90% многодетных матерей с 5-ью и более детьми.

Статистически достоверно (t>3,0, р<0,001) многодетные матери предпочитали программы минимального объема, если их дети были в возрасте до 1,5 лет - эта тенденция отличала многодетных матерей с малолетними детьми от всех других групп многодетных матерей (39,0 на 100 многодетных матерей с детьми до 1,5 лет).

В среднем по группе многодетных матерей, прошедших медицинские программы в поликлинике, госпитализации имели место лишь в 7,1%) случаев. Преимущественно лечение в больничных условиях являлось следствием запущенности и, в ряде случаев, остроты ситуации. В сочетании с низким уровнем вызовов на дом предпочтение стационарного лечения являлось сутью подхода: быстрее, интенсивнее, надежнее, так как при детях в семье амбулаторное лечение для многих практически невозможно.

На основе обобщения схем обследований нами разработаны типовые программы медицинской помощи многодетным матерям по профилям патологии.

По счетам-фактурам, выставленным поликлиникой и оплаченным страховой медицинской организацией, выделены два типа клинического поведения пациенток. Первый. Полное обследование и полноценное лечение до зафиксированного его результата: улучшения в течении хронического заболевания и коррекции функциональных нарушений и острой патологии. Второй. Минимальный объем обследований, выставленные и оставленные без внимания диагнозы. Соотношение первого и второго типов поведения 3:1 в условиях первичных обращений (ранее лечение не проводилось) и привело к высокой цифре средних посещений на 1 пациента (11 против 7 в среднем по поликлинике).

В рамках эксперимента в режиме реальной работы городской поликлиники оценена медико-социальная эффективность оказанной медицинской помощи.

При этом коэффициент медицинской результативности (Кмр) рассчитывался по объективным критериям исходов заболеваний, а коэффициент социальной удовлетворенности (Key) методом интервьюирования пациенток по трем компонентам - удовлетворенности отношением персонала (Kcyi), по набору и доступности медуслуг (Ксу$ и по повышению уровня здоровья (Ксуз). Для количественного отражения качественных оценок использована 4х бальная шкала при опросе пациенток от «да, удовлетворена» - 4 балла - до «нет» - 1 балл.

Все полученные коэффициенты сведены в итоговую формулу, предложенную А.Н. Лрошенко (1996)

Кмс - Кмр х Key

где KMC - коэффициент медико-социальной результативности первичной медицинской помощи, который составил 0,68.

То есть по результатам комплексной оценки более чем на 50% возрос «к.п.д.» медико-социальных мер охраны здоровья многодетных матерей.

Примечательно, что Key слагался из трех параметров: оценки отношения персонала (Kcy-i), набора и доступности медуслуг (Key2) и повышения уровня здоровья (Ксу3). По последней составляющей, которая коррелирует с медицинской результативностью, оценка составила 0,96, что существенно выше объективной оценки исходов лечения (Кмр = 0,77). Мы это связываем с оценкой пациентками самого факта внимания со стороны медицинской службы к их здоровью, ведь женщины были приглашены на обследование, что для городской поликлиники не типично. И именно это пациентки оценили позитивно для своего здоровья.

После систематизации полученных данных и адаптации их к приоритетам отечественного здравоохранения, была разработана функциональная модель охраны здоровья многодетных матерей на уровне городской поликлиники (рис. 2).

В модели структурированы возможности первичной медико-санитарной помощи, реальные меры и полученные результаты. Их реализация «по вертикали» и «по горизонтали» позволяет обеспечить:

- поддержку национального проекта «Здоровье» в части развития первичной медико-санитарной помощи;

- под держку демографических программ;

- развитие системы непрерывного улучшения качества медицинской помощи;

развитие профилактической направленности системы здравоохранения.

Разработанная, проверенная и внедренная в эксперименте функциональная модель охраны здоровья многодетных матерей логично встроена в социальную политику на муниципальном уровне здравоохранения.

В Заключении исследования подведены его итоги, которые отражают решение поставленных задач.

1. НАПРАВЛЕНИЯ 2. МЕРЫ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

РАЗВИТИЯ ПМСП ВОЗДЕЙСТВИЯ

МНОГОДЕТНЫМ

Рисунок 2. Функциональная модель первичной медико-санитарной помощи многодетным матерям на уровне городской поликлиники

Выводы

1. В целях оценки многодетности предложены два показателя:

- коэффициент многодетности, рассчитанный на 1000 населения и составивший в типичных т.н. «спальных» районах г. Москвы 2,67%о, что в 1,85 раза выше среднегородского уровня - 1,44%о, определенного по статистическим данным столицы;

- уровень многодетности на 100 многодетных семей или в среднем - на 1 родителя, в экспериментальной группе составил 3,24, что

является минимальным для воспроизводства населения.

2. Информационные ресурсы, накопленные органами социальной защиты населения и страховыми' медицинскими организациями в выбранной предметной области исследования стали достоверной и надежной основой медико-социальной оценки проблем многодетных матерей, и были увеличены за счет медицинского блока на уровне городской поликлиники.

3. Определен коллективный портрет многодетных матерей. Они рожают на протяжении всего репродуктивного периода жизни, ядром проблемы являются женщины 30-44 лет, имеющие детей от младенцев до 16 (учащихся - 18) лет, с преобладанием детей от 1,5 до 3 лет и дошкольно-школьного возраста.

4. С возрастом многодетные матери все более нуждаются в медицинской помощи, но с увеличением числа детей могут себе это позволить в уменьшающихся объемах. Степень заботы о своем здоровье близка у женщин с 3-4 детьми, и существенно ниже с 5 и детьми большей очередности.

5. При оценке первичной заболеваемости изучаемого контингента по данным обращаемости и комплексных медицинских осмотров установлены:

- общий уровень первичной заболеваемости, который составил 1953,9%о, что в 1,2 раза выше показателя для женщин трудоспособного возраста, наблюдавшихся в той же поликлинике, где проводился эксперимент;

- нетипичная структура заболеваемости с преобладанием болезней костно-мышечной системы, и только далее, органов дыхания. Третье ранговое место принадлежит травмам и отравлениям, далее - болезням мочеполовой системы, органов пищеварения и системы кровообращения. Названные классы заболеваний на 84,2% сформировали первичную заболеваемость многодетных матерей.

6. Клиническое поведение многодетных матерей характеризовалось следующим:

- заинтересованность в восстановлении своего здоровья по объективной картине обследований проявили 2/3 женщин, '/3 ограничились минимальными объемами. Крайне низок показатель вызова врача на дом (0,38 на 1 многодетную мать статистически достоверно ниже общеполиклинического - 1,02 на 1 пациента), при этом направление на стационарное лечение как наиболее эффективное было поддержано 7,1% женщин;

- уровень доврачебного контроля и исключительно общения с участковым врачом-терапевтом выбрали более молодые или отягощенные большим числом детей (5 и более) женщины, а так же те, у кого в семьях дети до 1,5 лет.

7. Особенностями приоритетного обследования и лечения многодетных матерей на уровне поликлиники стало:

- включение разработанных схем обследования в целевые программы городского здравоохранения;

- учет по «законченному случаю» с автоматизированным подбором информации «на одно лицо». Законченный случай обследования и лечения зафиксирован у 60,4% пациенток.

8. Медико-социальная эффективность первичной медицинской помощи многодетным матерям (KMC = 0,68) выразилась в медицинской результативности по объективному улучшению состояния здоровья женщин (Кмр = 0,77) и субъективной их оценке - социальной удовлетворенности (Key = 0,89).

9. Разработанная и внедренная с доказанной эффективностью функциональная модель охраны здоровья многодетных матерей на уровне городской поликлиники предусматривает:

- развитие первичной медицинской помощи - одного из приоритетов национального проекта «Здоровье»;

- углубление демографических программ;

развитие системы непрерывного улучшения качества медицинской помощи;

- совершенствование профилактического направления в охране здоровья многодетных матерей, имеющего специфику вторичных мер борьбы с запущенными и нелеченными формами и стадиями заболеваний.

Практические рекомендации

1. Методические подходы, разработанные в данном исследовании, могут быть использованы для изучения медико-социальных проблем охраны здоровья социально и демографически выделенных контингентов.

2. Разработанный механизм использования целевых программ здравоохранения в отношении многодетных матерей может быть применен и для других социально значимых групп населения.

3. В ряду медицинских организаций, ориентированных на родовспоможение и оказывающих лечебно-профилактическую помощь женщинам - женские консультации и роддома, следует выделять и амбулаторно-поликлинические учреждения, которым принадлежит существенная роль в выявлении и лечении гинекологической и экстрагинетальной патологии.

4. Амбулаторно-поликлинический уровень является для многодетных матерей наиболее реальным при охране их здоровья, в связи с чем развитию этого направления следует уделять должное внимание.

5. Персонифицированные информационные ресурсы могут быть использованы в широком диапазоне социальных задач, медицинских - для мониторирования здоровья, организационных - контроля заболеваемости по «законченному случаю» обследования, лечения, диспансеризации и др., но только при тщательном обосновании легитимности применения персональных данных.

6. Медицинская активность многодетных матерей статистически достоверно ниже, чем их ровесниц, не отягощенных бременем многодетности. Поэтому на первичном уровне медицинской помощи рекомендуется использовать активные формы формирования мотивации в лечении.

7. На уровне городской поликлиники следует проводить активную диспансеризацию многодетных матерей: при наличии детей до 1,5 лет в форме патронажа на дому, до 3-х лет - с активным вызовом в поликлинику, всех остальных многодетных матерей - с амбулаторным приемом вне очереди, без предварительной записи и без талонов на прием.

8. Разработанная функциональная модель охраны здоровья многодетных матерей на уровне городской поликлиники рекомендуется как типовая для оптимизации медицинского блока социальных задач в первичном звене здравоохранения.

9. При организации научных исследований целесообразно обратить внимание на то, что современные информационные ресурсы предоставляют большие возможности для анализа и оценки медико-социальных проблем при условии соблюдения требований работы с персональными данными.

Список опубликованных работ

1. Красильникова, О.И. Методологический подход к комплексной оценке общей заболеваемости / В.А. Кудрин, О.И. Красильникова // Угрозы здоровью человека — современные гигиенические проблемы и пути их решения: Материалы пленума Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ, 15-16 декабря 2002 г. / Под ред. акад. РАМН Ю.А. Рахманина. - М., 2002. - С. 123125.

2. Красильникова, О.И. Социально-экономические потери от инвалидности и смертности трудоспособного населения / В.А. Кудрин, И.Н. Халястов, О.И. Красильникова // Социальная ответственность работодателя за здоровье работника, 25-26 июня 2003 г. - М.: НИИ медицины труда РАМН, 2003. - С. 51.

3. Красильникова, О.И. Моделирование социально-экономических потерь вследствие инвалидности и смертности трудящихся / В.Г. Кудрина, В.А. Кудрин, О.И. Красильникова, П.Е. Скрябин // Математические методы в технике и технологиях: Сборник трудов XVI международной научной конференции. - Т. 9. - С-Пб, 2003. - С. 49-50.

4. Красильникова, О.И. Применение кластерного анализа в медико-гигиенических исследованиях / В.А. Кудрин, В.Г. Кудрина, О.И. Красильникова, Р.Н. Шавхалов // Математические методы в технике и технологиях: Сборник трудов XVI международной научной конференции. - Т. 9. - С-Пб, 2003. - С. 50-51.

5. Красильникова, О.И. Состояние здоровья женщин трудоспособного возраста / В.Г. Кудрина, В.А. Кудрин, О.И. Красильникова // Омский научный вестник. Приложение к выпуску 28, сентябрь 2004 г. - Омск, 2004.-С. 145-146.

6. Красильникова, О.И. Оценка состояния здоровья женщин трудоспособного возраста / В.А. Кудрин, О.И. Красильникова // Современные проблемы медицины окружающей среды: Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ, 16-17 декабря 2004 г. / Под ред. акад. РАМН Ю.А. Рахманина. - М., 2004. - С. 180-181.

7. Красильникова, О.И. Общая заболеваемость женщин трудоспособного возраста / О.И. Красильникова // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях: Материалы межведомственной научной г.онференции. - М., 2004. - С. 40-41.

8. Красильникова, О.И. Методические аспекты комплексной оценки заболеваемости (на примере работающих женщин) / В.Г. Кудрина, О.И. Красильникова // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях: Материалы межведомственной научной конференции. - М., 2004. - С. 41-43.

9. Красильникова, О.И. Медико-демографические аспекты заболеваемости женщин трудоспособного возраста / О.И. Красильникова // «Мать и дитя»: Материалы VI Всероссийского Форума, 12-15 октября 2004 г. - М., 2004. - С. 616.

10. Красильникова, О.И. Формирование показателей здоровья среди женщин трудоспособного возраста / В.А. Кудрин, О.И. Красильникова // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению: Науч. труды Российской науч.-практич. конф. -М., 2005. - Часть вторая. - С. 299-302.

11. Красильникова, О.И. Статистика здоровья женщин трудоспособного возраста / В.Г. Кудрина, О.И. Красильникова, И.Т. Рубцова, Т.В. Андреева // «Человек и лекарство»: Тезисы докл. XIII Российского национального конгресса, 3-7 апреля 2006 г. - М., 2006. - С. 184.

12. Красильникова, О.И. Формирование информационных ресурсов в первичном звене здравоохранения (на примере персонифицированного учета многодетных матерей) / О.И. Красильникова, В.Г. Кудрина // «Информационные технологии и общество»: Материалы международного форума, 18-25 сентября 2006 г. - Италия, Каорли (Венеция). - М., 2006. - С. 75-79.

Красильникова Ольга Ивановна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.02.2007 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 55

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 \yww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В современны* условия* д«юпуляцни населения России особое внимание уделается росту рождаемости. В расчете на одну женщину приходится 1.3-1.5 ребенка, что явно недостаточно для воспроизводства начин.

В этой снят в ряду специальных групп населения выделяются многодетные матери, и еемьцх которых рождается и МСОКМШОН 20% детей (информация ю Указа Президента РФ от 14.09.1995 № 942|. Вместе с тем, в доступной литературе медико-социальные проблемы, возникающие у многодетных матерей, не изучены. Понять их природу и проблему, обуелвмймкадие факторы шшпп иаучные •гес.иедовллия № вопросам охраны материнства и детства (Р.К. Ипатьева, 1994; H.H. Ваганов, 1996; Д И. Зелинская, 1997; A.A. Баранов с соавт,, 2003; ОТ, Фролова с совет. 2003). сохранения penpodyxrmwт,х> »tkifxw>л женщин (Е.И. Шарапова, 1998; И.С- Цибульская с сопит t 2000; В-Ю- Альбншгнй с соавт., 2001; ИЛ, Каком. 2002; В.И- Кулаков, 2002). формирования и приоритетов семьи (М.С. Бедный, 19Й6; OB ГриннНв, 1986; В.И Дмитриев, А,В Никольский, 3986; Л-Г- Камею« с соавт., 1990; ДИ, Кмча, 1995; Ii А. Тишук, 1995; Т.П, Васильева, 2Q00).

Проблемы многолетных матерей решаются через институт «многодетная семья». Сама же женщина, которая является основой этой семьи, остается кие научных интересов.

Еше в 2004 год}* традиционной была тачка Эре HKS, согласно которой сложившаяся сложная демографическая обстановка и сохранение репродуктивного здоровья населения являюте* «важнейшей «дачей заинтересованных служб и Ведомств» (A B- Орлов. 2004, С- 62Ь). Менее черет два года проблема, просчитанная ид перспективу, вошла в разряд общегосударственных приоритетов XXt века

Имеете с тем, в условиях разграничения полномочий между фсДераЛ1>НЬ1м центром и субъектами федерации. определение детноети как ведущего критерии »нюгодепюсти и оказание социальной помощи многодетным семьям стало заботой на урон не субъектов Российской Федерации

К примеру, нижним порогом многодетности в Москве н Московской области являются 3 детей, к Республике Якутия (Саха) - четверо, я Республике Ингушетия - шестеро детей.

Устанавливаемые льготы н компенсации многодетным семьям носят исключительно финансовый характер по социальным направлениям воспитания н учебы детей, льгот по ЖКХ, проезду в транспорте. В то же прем», оиплнз литературы показал, что не олрелйпеии научные позиции охраны здоровья многодетных матерей, не изучены медико-социальные и организационно-информационные стороны этой проблемы, что н обусловило йкядеыъноомц проведения настоящего исследования.

Мы решили провести исследование с учетом приоритетов политики государства к г Москвы - как субъекта Федерации, во-первых, в области демографии » части воспроизводства населения и участия в зтоы многодетных матерей, и, во-вторых, развития национального проекта «Здоровье» по приоритету первичной медико-санитарной помощи многодетным матерям

ШУИ» ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексного подхода к изучению проблем многодетных матерей, еоцнально-гигиеннчесхнх факторов и критериев пдетносш«. мбыкмемти и оказываемой медицинской помощи, разработать систему охраны здоровья зтаго контингента ил уровне городской поликлиники.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие аадячя;

1. Разработать методику комплексного исследования меднко-оргиютщюиных И сошмльно-гагменических аспектов охраны здоровья многодетны* матерей на уровне ПМСЛ

2. Сформировать информационную основу регистра многодетны* матерей на поликлиническом уроык

3. Составить социально-гигиеническую характеристику контингента многодетных матерей

4- Изучить первичную зпболсыемосП. многодетных миг ерей по данным обращаемости и комплексного обследования за 2D03-2005 г.г,

5- Оценить фактор «дети ости л и его влияние на медицинскую активность многодетных матерей.

6. Обосновать объемы и оценить медицинскую рсзультатнмюсть н социальную удовлетворенность многодетных матерей оказанной медицниской помощью.

7. Разработать функциональную модель охраны здоровья многодетных матерей на уровне городской поликлиники

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В ланной работе впервые:

- проведено комплексное исследование меднко-органитацнониых н сошшльно-пггиеннческнх аспектов охраны здоровья многодетных матерей на уровне ПМСП. разработан регистр многодетных матерей на поликлиническом уровне; лака соииапьно-гигнсннческая характеристика многодетных матерей i анплнны их возрастных особенностей. ГОКантсяеЙ легкости н семейных проблем;

- разработана н внедрена на поликлншгчсс ком уровне в рамкю городских целевых программ схема комплексного обследования исследуемого контингента; щучена первичная заболеваемость многодетных матерей но ,такими обращаемости н углубленных обследований, «ОСТШКН профиль потерь МОрваьл у многодетных матерей по классам болстией и отдельным иозологиям:

- статиепгчесхн доказана степень влияния уровни детноетн и траста детей на активность и заишерееоваикоегь многодетных мдтсрей в охране своего здоровья;

- объемы лиебйо-димштачкш программ многодетным матерям «встроены» в нелепые городские программы и, вследствие этого, ресурсно обеспечены;

- исполмусмые в научных исследованиях критерии медицинской результативности и социальной удовлетворенности пациентов использованы в весьма пассивной для медицинских мздкАстмй демографической группе - у многодетных матерей, patpafloTBHa функциональная модель. которая легла в основу охраны здоровья многодетных матерей на уровне городской поликлиники.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные о недостаточном внцмамни к медицинскому обслуживанию многодетных матерей послужили основой настоящего исследование но развитию первичной медико-санитарной помош ттому контингенту.

Информационные ресурсы службы социальной зашиты населения, страховых медицинских организаций н территориальных поликлиник о статусе многодетных матерей шпате* ценным информационным ресурсом медико-сониальноЛ отрасли и при определенных условиях могут использоваться п научных целях.

Оценка возрастных особенностей, уровня четности и семейных проблем многодетных матерей штш существенное влияние этих факторен im организацию и эффективность 1кр*КЧН0А медико-санитарной помощи

Использование целевых городских программ для охрани эдором.* многодетных матерей создает условия ресурс но Г» обес нече и iwcth и, соответственно, реальности н эффективности проводимых лечебно-профилактических мер

Характер обращений многодетных матерей за медицинской помощью свиктельспуег о необходимости стимулирования работы с ним контингентом участковых врачей ирячей-спецналнетов поликлиник н городских стационаров

Данныс о профиле иатолопт многодетных матерей могут быть использованы при разработке целевых программ по медицинскому обслуживанию демографически перспективных групп населения I бе ременные женщины, женщины фертнльного возраста),

Ра-дработанноя функциональная модель первичной медико» санитарной помадии многодетным матерям и ее отдельные элементы иноегг вклад в развитие приоритетов национального проекта -Здоровье», стимулируют охрану материнства н системе меднко-лемографнчесхнх ипищинш, дни»! ВОЗМОЖНОСТЬ улучшить качестоо медицинской помощи в городских поликлиниках, способствуют развитию профилактического направления о здравоохранении. обоснованному соотношению на первичном уровне поликлинической н стационарной помощи

ОСНОВНОЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Многодетные матери как практически не ¡пученный контингент с высоким демографическим потенциалом

2. Перанчнвя медицинская помощь многодетным матерям в рамки* цеженых программ юродского 1'флвоохранены делает систему ресурсно обесне'Гсиной н эффектыюИ,

3 Иснольдаваине информации и» йа^ы литых службы социальной зашиты населения и страховых медицинских организаций даст возможность амбулатортьпалнкдкиичеешм органный ним, расширяя чи1ЩИ№К)Ц информации», вести псрсвинфниидомтшА учет спешгдлыгых групп Поселения, среди которых многодетные матери.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены и получили одобрение ил научно практических конференциях, конгрессах, съездах и пленумах разного уровня, втом числе:

- ни пленумах Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среди РАМН н М ннкдраьсоцра-цштия РФ (Москва, 2002 г. 2004 г);

- на XVI международной научной конференции «Математические методы и технике и технологиях» (Спб. 2003 г ); на межведомственной научной конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях» (Москва, 2004 г.*

- на VI Всероссийском Форуме «Мать и дитя» {Москва, 200*1 г,),

- на Российской илучио-прахтической конференции «Ойесгеечемк н контроль качеств медицинской и социальной помотан населению» (Москва. 2005 г.); «i л XU E РосснНском национальном конгрессе «Человек и лекарство» i Москва, :<Ю6 Г,)". на международном фор\«с «Информационные технологии н lAiuecTiio1' (Италик. Вс-нстшя. 2006 г.).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автору лрюкн)лсжч1т1 пау-чши шк'я и иницча/пипи »пучения многодетные матерел с цизшшй «ccaaßoro звена» - отсугепим а системе мер us сониалыюй поддержки медицинских меропрпггил, наийошее -топуиных на уровне первичной медико-санитарной номошн, Происдеиы все этапы социхтьло-гнгисннчсекого исследования, организованы комплексные обследования ММ, обеспечено информационное и организационное ьаимодейсгиис с органами соцзащиты население страховыми медицинскими организациями, ассоциациями и обществами многодетных матерей Лнализ полученных результатов, формирование выводов и практических рекомендаций, рвчриСчггк» функциональной модели первично« медико-еаииторчюй ночоши многодетным матерям н ■недрение ее в систему чер чеднко-сошгальяой ычииты полностью принадле*нт awopj диссертации

выводы t В целях оценки многодетности предложены два показателя.

- коэффициент многодетности, рассчитанный на 1000 населения и составивший в типичных г и «спальных» районах г Москвы 2,674». iгго в 1,85 раза выше среднегородского уровня - 1,44%», определенного по статистическим данным столицы;

- уровень многодетности на 100 много детых семей иди в среднем на 1 родителя, в жепериментадьиой группе составил 3.24, что является минимальным для воспроизводства населения.

2. Информационные ресурсы, накопленные органами социальной защиты населения н страховыми медицинскими организациями в выбранной предметной области исследования стали достоверной и надежной основой медико-социальной оценки проблем многодетных матерей, и были увеличены за счет медицинского блока на уровне городской полнклннихн.

3. Определен коллективный портрет многодетных матерей. Они рожают ни протяжении всего репродуктивного периода истин, ядром проблемы являются женщины 30-44 лет. имеющие детей от младенцев до 16 (у чащихся - 18) лет, с itpeобладанием детей от 1,5 до 3 лет и дошкольно-школьного возраста.

4. С возрастом многодетные матери все более нуждаются в медицинской помощи, но с увеличением числа детей могут себе это позволить в уменьшающихся объемах. Степень заботы о своем здоровье близка у женщин с 3-4 детьми, и существенно ниже с S и детьми большей очередности.

5. При оценке первичной заболеваемости изучаемого ксигтингентп по данным обращаемости к комплексных медицинских осмотров установлены;

- общий уровень первичной заболеваемости., который составил 1953.9%», что в 1,2 раза выше показателя для женщин трудоспособного возраста, иаблюдавщихся в тай же поликлинике, где проводился эксперимент, ■ нетипичная структура заболеваемости с преобладанием болезней костно-мыщсчной системы, и только далее, органов дыхания. Третье рмгоаое место принадлежит трЪвмям и отравлениям, далее болезням мочеполовой системы, органов пищеварения и системы кровообращения. Названные классы заболеваний на 84,2% сформировали первичную заболеваемость многодетных матерей.

6. Клиническое поведение многодетных матерей характеризовалось следующим:

- заинтересованность в восстановлении своего здоровья по объективной картине обследований проявили V» женщин. Vj ограничились минимальными объемами Крайне низок показатель вызова врача на дом (0.38 на 1 многодетную мать статистически достоверно ниже общсполиклнннческого - 1.02 на 1 naUHeiml), при зтом направление на стапионариое лечение Кок наиболее эффективное Было поддержано 7,1% женщин;

- уровень доврачебного контроля и исключительно общения с участковым ирачоч-тсрапевтом выбрали более молодые или отягощенные боныиим числом детей (5 м более} женщины, a гак же те, у кого в семьях дети до лет,

7. Особенностями приоритетного обследования и лечения многодетных матерей на уровне поликлиники стало;

- включение разработанных схем обследования в целевые программы городского здровоохраиензгя;

- учет но «законченному случаю» с автоматизированным подбором информации «на одно ЯШ1 о». Законченный случай обследования и лечения зафиксирован у 60.4% пациенток

8. Мелико-соцнальная эффективность первичной медицинской помошн многодетным матерям (Кис я 0,68) выразилась в медицинской результативности по объективному улучшению состояния здоровья женщин (Кыр = 0,77) н субъективной их опенке - социальной удонлетюрсииостн (Key ■ 0,89)

9. Разработанная и внедренная с доказанной -.»ффекгнвиостыо функциональная модель охраны здоровья многодетных матерей на уровне городской поликлиники предусматривает:

- развитие первичной медицинской помощи - одного из приоритетов национального проекта «»Здоровье»; углубление дем«триф(Ржскнх программ;

- развитие системы непрерывного улучшения качества медицинской помощи;

- совершенствование профилактического направления к охране здоровья многодетных матерей, имеющего специфику вторичных мер борьбы с запущенными и нелеченными формами н стадиями заболеваний

практические рекомендации

1, Методические подходы, разработанные в донном исследовании, могут быть ишшвиш лля изучения иедмко* соииальньте проблем охраны «лором.* социально к демографически выделенных контингент™

2, Разработанный механизм использования нелевых программ здравоохранения в отношении многодетных матерей может быть применен и для других социально значимых групп населения

3, В р*Ду медицински* организаций, ^йотированных на родовспоможение н октынаюших лечебио-профилакгическую помощь женщинам - женские консультации II роддома, следует выделять и амбулаторно-поликлинические учреждения, которым принадлежит существенная роль в выявлении и лечении ги нек о л о гн ч «: ко И н зкстрагинстальной патологии

4, АмСулаторно-полихлкнкчсекий уровень является дня многодетных матерей наиболее реальным при охране их здоровы, в связи с чем развитию этою направлении следует уделять должное внимание

5, Персонифицированные информационные ресурсы могут бьггь нсиольтоьаны в широком диапазоне социальных задач, медицинских — для моннторироваин* здоровья, организационных — контроля заболеваемости по «законченному случаю» обследования, лечения, диспансеризации и др., но только при тщательном обосновании легитимности применения персональных дшгных

Медицинская активность многодетных матерей статистически достоверно ниже, чем их роиесниц, не отягощенных бременем многодетности. Потому на перннчиом уровне медицинской помощи рекомендуется использовать активные формы формирования мотивации в лечении

7. На уровне городской поликлиники следует проводить активную д^панссризаиию многодетных матерей: при наличии детей до 14 лет в форме патронажа на дому, до 3-х лет - с активным вызовом в поликлинику, всех остальных многодетных матерей - с амбулаторным приемом вне очереди, без предварительной записи и бет талонов на прием.

8. Разработанная функциональная модель охраны здоровья многодетных матерей на уровне городской поликлиники рекомендуется как типом* для оптимизации медицинского блока социальных задач в первичном звене здравоохранения

9. При организации научных исследований целесообразно обратить внимание на то. что современные информационные ресурсы предоставляют большие возможности для анализа и оценка медико-социальных проблем при условии соблюдения требований работы с персональными данными.