Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения в условиях дневного стационара хирургического профиля

ДИССЕРТАЦИЯ
Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения в условиях дневного стационара хирургического профиля - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения в условиях дневного стационара хирургического профиля - тема автореферата по медицине
Чепурный, Александр Иванович Уфа 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения в условиях дневного стационара хирургического профиля

003471007

На правах рукописи

ЧЕПУРНЫЙ Александр Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 идя 2009

Уфа-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Тимербулатов Виль Мамнлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Плечев Владимир Вячеславович,

кандидат медицинских наук Тугузбаев Салават Кутдусович

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия Росздрава 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Защита состоится «11» июня 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан < > мая 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

Федоров Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Малоинвазивные вмешательства вошли в хирургическую практику как логический этап развития медицинских технологий. В 1998 году ВОЗ объявила о новом приоритете в системе здравоохранения: максимум внимания теперь следует уделить первичным звеньям медико-санитарной помощи (В.А. Галкин, 2005). Одним из преимущественных путей в здравоохранении стал перенос дорогостоящей стационарной помощи на ам-булаторно-поликлинический этап (И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович, 2005). Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации на ближайшие годы предусматривает широкое внедрение замещающих стационар технологий -дневной стационар (М.О. Журавлева, Н.П. Багирова, 2005).

Особого мастерства от хирурга требует реконструктивная хирургическая техника кисти (А.Е. Белоусов, 1984; К.А. Григорович, 1991; М.М. Валеев, 2006). Активная роль кисти определяет и высокую частоту её травмы, которая составляет 61,8% от всех травм руки, 25,4% от всех повреждений человека и 41,6% от всех травм опорно-двигательного аппарата человека. Второй актуальной и, далеко, ещё не решенной проблемой является посттравматическая нестабильность коленного сустава.

Первое место среди причин посттравматической нестабильности коленного сустава занимает повреждение мениска. Последствия повреждения мениска коленного сустава занимают ведущее место среди причин инвалидности по травмам всех суставов. Артроскопия позволяет точно установить локализацию повреждения, его характер, объем и определить вид хирургического вмеша-тельстваю. В настоящее время разработаны показания, артроскопические доступы и классификация повреждений коленного сустава (В.Н. Левенец, В.В. Пляцко, 1991). Этот метод является малотравматичным, что позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, а после выписки лечиться эффективно амбулаторно. Большой вклад в развитие артроскопической хирургии внес академик С.П. Миронов, возглавивший российское артроскопическое общество, организовавший несколько международных конгрессов.

Клинический опыт и литературные данные свидетельствуют, что исходы большинства операций во многом зависят от состояния гемостаза. Отеки, нек-

розы, кровоизлияния, ишемизация поврежденных тканей, травматизации тканей во время операции применение жгутов для проводниковой анестезии - это далеко неполный перечень развития тромбофилических ситуаций у оперированных больных (З.С. Баркаган и соавт., 2000; З.С. Баркаган, А.Г. Момот, 2001; З.С. Баркаган, 2005; АЛ. 0\¥епсЬ, 2001). Все эти причины могут вызвать неконтролируемые нарушения механизма свертывания крови по внешнему пути (В.М. Тимербулатов и соавт., 2006).

Новое направление современной медицины, социально-экономическая значимость малоинвазивной хирургической техники в лечении застарелых контрактур кисти и застарелых повреждений менисков коленных суставов, являющихся частой причиной инвалидности лиц самого трудоспособного возраста, и современная концепция развития здравоохранения Российской Федерации определили цель нашего исследования.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей улучшения результатов малоинвазивных вмешательств в условиях дневного стационара хирургического профиля.

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава в условиях дневного стационара хирургического профиля и оптимизация их реабилитации в амбулаторных условиях

Задачи исследования*.

1. Проанализировать результаты малоинвазивных хирургических операций у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава, проведенных в условиях дневного стационара хирургического профиля.

2. Исследовать состояние гемостаза и обосновать основные механизмы его нарушений у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава.

3. Установить характер иммунных нарушений и основные этапы формирования иммунной недостаточности у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава.

4. На основании полученных данных предложить алгоритмы ведения больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава для обеспечения непрерывности и преемственности комплекса лечебно-диагностических мероприятий на этапах реабилитации этого контингента больных.

Научная новизна и практическая значимость работы:

1. Впервые, на основании ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава, установлена эффективность хирургического лечения этого контингента больных в условиях дневного стационара, что позволяет сократить сроки пребывания в стационаре и экономить затраты.

2. У больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава изучены нарушения гемостаза с формированием у них тромбофилического фона (гиперкоагуляции) за счет активации микротромбоцитарного и плазменного звена.

3. Установлены и обоснованы механизмы и этапы формирования хронической иммунной недостаточности с нарушением клеточного, гуморального и неспецифического звена за счет основных фенотипов лимфоцитов: стволовых клеток (СД34), хелперов (СД4), цитотоксических клеток (СД8), активаторов иммуногенеза (СД25), рецепторов апоптоза (СД95), фенотипов В-лимфоцитов (СД2о и СД22), естественных киллеров (СД^), концентрации иммуноглобулинов (А, М, О), и депрессией фагоцитарной активности лейкоцитов. Причиной такой иммунной недостаточности является длительная антигенная агрессия вследствие наличия застарелого патологического процесса.

4. Разработаны алгоритмы ведения больных на этапах реабилитации, позволяющие соблюдать принцип непрерывности, преемственности выполнения комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Малоинвазивные хирургические операции у больных с застарелыми контрактурами кисти, выполненные в условиях дневного стационара хирургического профиля, позволяют сократить сроки пребывания в дневном стационаре хирургического профиля до 2-3 дней, необходимые лечебно-реабилитацион-

ные мероприятия они получают в амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства. Это существенно снижает экономические затраты от проводимого лечения и соответствует современной концепции Здравоохранения Российской Федерации, направленной на стационарзамещающие технологии -«Дневной стационар».

2. Операции с применением артроскопической малотравматичной хирургической техники у больных с застарелыми повреждениями менисков коленного сустава позволяют снижать стоимость лечения больных, обеспечить эффективную их реабилитацию на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. У больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава ввиду длительности патологического процесса формируется состояние гиперкоагуляции за счет активности микротром-боцитарного и плазменного звена гемостаза с увеличением концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) снижением показателей активированного протромбинового времени, фибринолитической активности, появлением в плазме В-фибриногена. Полученные данные позволили установить основные этапы формирования нарушений гемостаза у больных.

4. У больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава формируется вторичная иммунная недостаточность с нарушением клеточного, гуморального и неспецифического звена иммунитета с уменьшением активированных лимфоцитов (СД25), рецепторов апоп-тоза (СД95), увеличением В-лимфоцитов (СД20 и СД22), стволовых клеток и их рецепторов (СД34 и НЬЛ-ЭЯ), хелперов (СДО и естественных киллеров (СД|6).

5. Предложенные алгоритмы ведения больных на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах обеспечивают принцип непрерывности, преемственности выполнения комплексной программы лечебно-диагностических мероприятий на этапах реабилитации больных.

Внедрение результатов исследований. Разработанные нами положения используются в клинической практике дневного стационара хирургического профиля (ДСХП) на базе РКБ им. Г.Г. Куватова. За трехлетний период работы ДСХП проведен анализ результатов малоинвазивных хирургических операций в ближайшие и отдаленные сроки. Созданы алгоритмы ведения больных для обеспечения преемственности и непрерывности процесса лечения и реабилита-

ции больных. Материалы диссертации включены в программу циклов «ТУ» и «ОУ» и «С», последипломной подготовки врачей по специальности «Хирургия» на кафедре хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Результаты исследований были представлены на межрегионарной научно-практической конференции «Совершенствование последипломного образования», (Ижевск, 2006); на Республиканской научно-практической конференции «Итоги и перспективы трансплантации органов в Республике Башкортостан, 13 октября 2006 г. (Уфа, 2006); на межрегионарной научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии 3— 4 апреля 2008 г. (Тюмень, 2008); на межрегионарной научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции 2-3 октября 2008 г., (Пенза, 2008). Основные положения диссертации обсуждены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан, 2008 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 142 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 299 наименований работ, из них 220 отечественных и 79 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Всего под наблюдением были 82 больных: из них больные с застарелыми контрактурами кисти (пальцев кисти) - 35 человек (1-ая группа); больные с застарелым повреждением мениска коленного сустава — 47 больных (2-я группа). Практически здоровые лица - 30 человек (3-ая группа-контроль).

В 1-й группе больных мужчин 26 - (74,1%), женщин 9 - (25,9%). Средний возраст в этой группе составил 31,7±1,21 года, длительность заболевания -4,1±0,20 месяца. Во 2-й группе - 47 больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава мужчин 20 - (42,5%), женщин 27 - (57,5%). Средний

возраст в этой группе 45,1 ±2,01 лет, средняя продолжительность болезни -3,7±0,92 лет. В обеих группах пациенты оказались в трудоспособном возрасте.

Основной причиной повреждения нервов и сухожилий предплечья и кисти является бытовая травма. Причиной застарелых повреждений кисти является позднее обращение к врачу, от месяца до полугода. При объективном исследовании было установлено стойкое ограничение движений в пястно-фапанговых суставах. Все контрактуры были классифицированы в соответствии с общепринятой классификацией контрактур (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко, 1988; А.Е. Белоусов, 1998). В результате травмы наступила внесуставная блокада движений фаланг пальцев в определенном сгибательном положении с ограничением амплитуды движений. Такие изменения и позволили отнести контрактуры кисти исследуемых больных к вторичным, но истинным. В объем обязательных обследований входили анализ показателей периферической крови, мочи, ЭКГ, коагулограммы, результаты осмотра хирурга-травматолога поликлиники, электронейромиография рук (ЭНМГ), термограмма.

Срединный нерв был поврежден у 5 (14,3%), лучевой у 2 (5,7%), локтевой у 3 (8,3%), срединный и локтевой у 7 (20,0%), срединный и лучевой у 1 (2,5%), срединный, лучевой и локтевой у 2 (5,71%), пальцевые нервы у 4 (1,4%). Итого повреждение нервов установлено у 24 (68,3%) пациентов. Термограммы больных рук с повреждением нервов характеризовались ярко выраженной асимметрией теплового рисунка, что свидетельствовало о нарушении кровообращения в конечности. Перепад температур по сравнению со здоровой рукой составил 2-3°С, а по сравнению с холодной областью больной руки эта разница доходила до 4-5°С.

Во 2-ой группе больных с повреждением мениска правого коленного сустава диагностировано у 31 пациента (65,9%). Из них: латерального мениска было у 8 (25,9%), медиального у 23 (74,1%). Повреждение мениска левого коленного сустава установлено у 16 (34,1%), из них латерального у 1 (6,3%), медиального у 15 (93,7%). Таким образом, чаще поражается мениск правого коленного сустава и медиальный мениск в обоих коленных суставах.

Всем больным с застарелым повреждением мениска коленного сустава проведена лечебно-диагностическая артроскопия. Для дифференциальной ди-

агностики была использована современная классификация нестабильности коленного сустава (Г.П. Котельников, 1998).

У больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава нами диагностирована нестабильность, которая характеризовалась постоянными болями в коленном суставе у 47 (100%) больных, неустойчивостью в нем при ходьбе у 47 (100%), ощущением «хруста» и «щелчков» в суставе. Снижение силы до 4 баллов у 47 (100%), атрофия мышц бедра у 47 (100%), и патологическая подвижность в коленном суставе у 9 (20%). В суставах обнаружены симптомы артроза, различной степени у 9 (20%) больных. Нарушении целостности крестообразной связки у 5 (10,6%) больных. Серповидные изменения рельефа коленного сустава были обнаружены у 20 (42,5%) больных. Все больные (100%) отмечали затруднения при движении, неприятные ощущения блокады в суставе.

Артроскопию выполняли в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики аппаратом « GIMMI » серии Alphaline, Германия. Осмотр полости сустава производили доступами Ю.Ф. Фалех (1982) с использованием нижнелатерального и нижнемедиального доступа на уровне суставной щели. При артроскопии у больных с застарелым повреждением мениска выявились морфологические проявления синовиита, с признаками мелкоочаговой гиперемии, отека, ворсинчатой гиперплазии, склеротических изменениях синовиальной оболочки, очагов фиброзного перерождения гиперплазированных ворсин и долек жирового тела, а также очаги повреждения суставного хряща у 32 (68,0%) мыщелков бедренной и большеберцовой кости. Все эти признаки подтверждали застарелые повреждения мениска с постоянной травматизацией мениска и суставного хряща с разволокнением, размягчением его поверхностных слоев, особенно в области контакта его с мениском. Данные УЗИ коленного сустава не совпадали с артроскопическими в 50% случаев.

Изучение системы гемостаза было проведено у 35 больных до проведения оперативного вмешательства. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз оценивали по числу тромбоцитов (B.C. Ронин, 1983), в модификации Б.А. Архипова и Л.В. Марамзиной (1984), агрегации тромбоцитов (В.А. Габбасов и соавт., 1989) на агрегометрах «Tromlit-ЮОЗ» и «Biola 230LA» с применением адреналина наборами «Агристин плюс» фирмы «Ренам» (Венгрия). Состояние коагуляционно-го гемостаза анализировали по активированному времени рекальцификации

(АВР) по H. Bergerhof, L. Roka (1954) в модификации J. Caen et al. (1968), активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) по методу Н. Bergerhof, L. Roka (1954). По этим критериям судили о внутреннем пути активизации свертывания и суммарной активности факторов XII, XI, IX, VIII, V, X.

Внешний путь свертывания крови оценивали по концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) по методу Г.Ф. Еремина,

A.Г. Архипова (1982), используя наборы фирмы «РФМК»-тест (Барнаул), ß-нафтоловый тест (фибриноген В) по Н. Commine, A.Lyons (1948), В.П. Балуда и соавт. (1967), этаноловый тест по H. Godai et al. (1971) в модификации

B.Г. Лычевой (1975).

В предшествующие дни больные не получали антикоагулянты и антиде-загреганты. Кровь из локтевой вены брали по стандартной методике в силико-низированные пробирки. Для оценки антикоагулянтной системы использовали наборы «Антитромбин-тест» и «Парус тест» фирмы «Технология-стандарт» (Барнаул) с определением антитромбина III (АТ-Ш). Определение коагуляци-онных тестов (АПТВ, ПТИ и др.) проводилось на коагулометре «Behring Fibrin-taimer II» фирмы «Беринг» (Германия) с использованием отечественных наборов фирмы «Технология-стандарт» г. Барнаул («АПТВ», «Тромбин-тест»). Методы исследования гемостаза подробно изложены в монографии З.С. Баркагана, А.П. Момот, 2001; З.С. Баркаган, 2005; А.Б. Бакиров и соавт., 2002.

Оценка состояния иммунитета у больных проводилось с использованием тестов 1 и 2 уровней (A.A. Тотолян и соавт., 1999,2002):

а) подсчет числа лейкоцитов в камере Горяева микроскопически и морфологическое исследование форменных элементов крови и подсчетом лейкоцитарной формулы; исследование фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови;

б) фагоцитоз частиц латекса с микроскопическим подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание лейкоцитов-нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз от общего их количества) и фагоцитарного числа (среднее содержание внутриклеточно расположенных частиц латекса в одном фагоците (В.Л. Шишкин и соавт., 1987);

в) тест восстановления нитросинего тетразолия (HCT) с подсчетом процентного содержания клеток, образующих гранулы формазана. Учитывали

НСТ-показатель спонтанный и индуцированный опсонизированным зимозаном, а также индекс стимуляции, равный отношению опыта к контролю (Б.С. Нагоев, 1983);

г) определение активности секреторной миелопероксидазы в фагоцитирующих клетках спектрофотометрически. Учитывали исходную активность фермента и его активность при стимуляции клетки, а также индекс стимуляции, равной отношению опыта к контролю (P.M. Хаитов и соавт., 1995);

д) определение гемолитической активности комплемента по 50% гемолизу (В.В.Меньшиков, 1987);

е) идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки в микролимфотоксическом тесте с использованием моно-клональных антител (НПЦ «МедБиоСпектр») (A.A. Тотолян и соавт., 1999);

ж) количественное определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови обследуемых методом радиальной иммунодиффузии в геле (НИИЭМ им. Гамами, г. Москва) (J. Manchini et al., 1965);

з) определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения в 3,75% раствора полиэтиленгликоля (М.м. 6000) (Р.В. Гудина, 1988).

Идентификация субпопуляций лимфоцитов у больных проводилось по следующим кластерам дифференцировки: СДз - маркер всех зрелых лимфоцитов; СД4 - маркер хелперов; СД8 - маркер цитотоксических клеток; СД]б - маркер естественных киллеров, его несут нейтрофилы, макрофаги, моноциты; СД?г - маркер /3-лимфоцитов; СД2о - маркер ß-лимфоцитов; СД25 - маркер активированных лейкоцитов и рецептор интерлейкина-2 (IL-2); СД34 - маркер полипо-тентных стволовых клеток; СД95 - маркер апоптоза, индуцирует апоптоз; HLA-DR — поверхностный антиген стволовой клетки.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета SPSS V.11. (Гланц С. Медико-биологическая статистика, 1998, Ребро-ва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных., 2002, В.З. Кучеренко. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения. - 2006. - 187 е.). Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение 5-сигма (для суждения о колеблемости вариационных рядов и оценки типичности арифметиче-

ских величин и устойчивости признаков), стандартную ошибку среднего, минимум, максимум, размах. Для выбора критериев сравнения групповых средних выполнялась проверка нормальности распределения с использованием непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова для сопоставления двух различных групп наблюдений. Для сравнения групповых средних тех показателей, у которых критерий Колмогорова-Смирнова подтверждал нормальность распределения, использовался t-критерий Стьюдента. При этом делался дополнительный тест - тест Левена на однородность дисперсий в группах и в зависимости от этого выбиралась соответствующая модификация t-критерия (t - критерий для случая однородности дисперсий или t-критерий для случая неоднородности дисперсий). Для сравнения групповых средних тех показателей, нормальность распределения которых отвергалась, использовался непараметрический критерий - критерий Манна Уитни (результаты приведены в диссертации в приложении). В приводимых в работе таблицах под M понимается среднее значение, под m - стандартная ошибка среднего (ошибка репрезентативности), под п - количество пациентов в группе (у которых был измерен соответствующий показатель). Оценка достоверности производилась с помощью ошибок репрезентативности по формуле: m = ± 6/Vn,

где 5-среднеквадратическое отклонение, п - число наблюдений. Результат считался достоверным если «М» превышало удвоенную или утроенную ошибку репрезентативности: M > 2-3m.

Для классификаций сегментов повреждений кисти у исследуемых пациентов была использована классификация 1-го конгресса международной Федерации обществ хирургии кисти (Роттердам, 1980), где было принято решение о выделении на кисти пяти зон сегмента (Н.Г. Губочкин, 1987, P.C. Amadio et al., 1987, E.B. Kaplan, R.J. Smith, 1984). Таким образом, в 3-й зоне имели по-стгравматическое повреждение 8 (23,0%) больных, в 4-й зоне - 12 (34,3%), а в 5-й зоне - 15 (42,7%) исследуемых лиц.

Операции проводились под проводниковой анестезией. В соответствии с рекомендациями Н.Г. Губочкина и соавт., (2006), C.B. Виник и соавт., 2006, при расположении линии пересечения сухожилий сгибателей вблизи входа в канал запястья их центральные концы выделялись из отдельного доступа в нижней трети предплечья, а, при необходимости, поперечную связку запястья

рассекали. У 24 больных диагностированы повреждения нервов: срединного у 5 (14,3%), лучевого у 2 (5,7%), локтевого у 3 (8,3%), сочетанного повреждения срединного и локтевого нервов у 7 (20,0%), срединного и лучевого у 1 (2,5%), срединного, лучевого и локтевого у 2 (5,7%), собственных пальцевых у 4 (11,4%). Сшивание нервов с наложением эпиневральных швов производили после невролиза, что позволяло расширить доступ к поврежденным нервам. Соблюдалась точность сопоставления пучков нерва при шве для обеспечения их лучшей регенерации. Руководствуясь рекомендациями ведущих микрохирургов (А.Е. Белоусов, 1998) нами принимались меры доя минимизации повреждений сосудистой сети, что достигалось рациональной фиксацией руки в положении, сохраняющем сближение концов нервов, сухожилий и натяжения шва. Средний койко-день составил 2 дня.

Положительный результат операций в раннем послеоперационном периоде оценивали по критериям А.Е. Белоусова, Н.Г. Губочкина(1984): отсутствие послеоперационных осложнений; отсутствие жалоб пациента (удовлетворенность пациента); отсутствие претензий на качество и результат оперативного вмешательства от хирургов поликлиники по месту жительства больного.

Оценка отдаленных результатов операций производилась через 8-12 месяцев после вмешательства по методике А.Е. Белоусова, Н.Г. Губочкина (1984), Н.Г. Губочкина и соавт. (2006), D. Buck-Gramcko и соавт. (1976). Использовались три основных критерия: объем активных движений (ОАД) в пальцах (в градусах); степень восстановления конечной чувствительности; восстановление трудоспособности больного.

Каждый из критериев оценивался в баллах: «отлично» - 180° - 6 баллов (это сумма нормальных движений в 2 суставах из 3); «хорошо» - 129-179° -5 баллов (палец сохраняет возможность участия в большинстве манипуляций); «удовлетворительно» - 55-125° (общий объем движений позволяет использовать палец только для большого захвата); «плохо» - менее 55°.

Артроскопические хирургические операции проводились под перидураль-ной и спинно-мозговой анестезией. Применялась экономная менискэктомия поврежденной части мениска, удаление поврежденной части передней или задней крестообразной связки, хейлоэктомия, шлифовка выступающих частей хряща, удаление свободных хрящевых тел, дренирование. Преимуществами сбере-

тающей операции является простота, малая травматичность, очень короткий период реабилитации и хорошие результаты. Средний койко-день в дневном стационаре хирургического профиля составил 2-3 дня. Средняя продолжительность нетрудоспособности составила в среднем 5-6 суток. Дозированная физическая нагрузка в послеоперационный период назначалась на 1-2 месяца.

За основу оценки результатов артроскопических операций на коленном суставе взята трехступенчатая система оценки И.Р. Воронова (1968), признанную современными хирургами (В.Н. Левенец, В.В. Пляцко, 1991; И.В. Ерофеева, 2006): «отличный» результат: коленный сустав устойчив, полный объем движений, болей нет, пациенты могут выполнять любую работу; «хороший» -коленный сустав устойчив, полный объем движений, периодические боли, пациенты трудоспособны; «удовлетворительный» - коленный сустав устойчив, объем движений уменьшен на 15-20°, периодические боли. Пациенты физическую работу выполнять не могут; «неудовлетворительный» - коленный сустав неустойчив, постоянные боли, отеки сустава, ограничение объема движений.

Изучение гемостаза было проведено у 35 больных застарелыми контрактурами кисти и у 47 с застарелыми повреждениями менисков коленного сустава. Исследования показали, что у больных с застарелыми контрактурами (1 группа) и застарелыми повреждениями менисков (2 группа) было достоверное снижение числа тромбоцитов до 246,2±109,42х109/л в 1-й группе (р<0,05), и до 219,08±61,79х109/л во второй группе (р<0,05), укорочение времени длительности кровотечения до 3,4±0,12 в первой группе и 3,8±0,18 во второй группе (р<0,01 и р<0,05), в контроле 4,2±0,16, ретракции кровяного сгустка до 40,8±7,8 в первой группе, до 41,32±6,56 во второй группе, в контроле 49,9±2,65%, (р<0,001 и р<0,001). Эти данные свидетельствуют о дисфункции тромбоцитар-ного сосудистого гемостаза.

Установлены изменения и коагуляционного гемостаза. Так, активированное протромбиновое время (АПТВ) уменьшилось в обеих группах (р<0,05), что указывает на нарушение адекватности реакции плазменного гемостаза в условиях его стимуляции. Увеличение показателя протромбинового индекса и концентрацией растворимых фибрин мономерных комплексов в обеих группах является результатом гиперкоагуляционного (тромбофилического) состояния ге-

мостаза у больных. Положительные тесты на фибриноген В и эталоновый тест у больных первой группы подтверждают более выраженную коагуляцию у больных застарелыми контрактурами кисти.

Конечный путь свертывания крови у исследуемых лиц имеет тенденцию к активации. Подтверждением такого суждения является достоверное снижение суммарной фибринолитической активности, что приводит к активации образования фибринного сгустка, но с его замедленным лизисом. Кроме того, выявлены и признаки умеренной тромбинемии, по увеличению концентрации в плазме больных обеих групп растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Корреляционный анализ установил положительные функциональные взаимозависимости у больных с застарелыми контрактурами между числом тромбоцитов и АПТВ, ПТИ, фибринолитической активностью, ретракцией кровяного сгустка и РФМК. У больных с повреждением мениска коленного сустава между числом тромбоцитов и АПТВ, ПТИ, концентрацией фибриногеном, ретракцией кровяного сгустка и РФМК. Отрицательная зависимость установлена между числом тромбоцитов и фибринолитической активностью (табл. 1,2).

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ПЛАЗМЕННОГО (КОАГУЛЯЦИОННОГО) ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ КОНТРАКТУРАМИ КИСТИ

Показатели Больные Контроль

п М±5 п М±5

АВР 21 53,3 ± 7,8х 30 50,0 ± 2,65

АПТВ 21 0,97 ± 0,14х 30 1,02 ±0,016

Концентрация фибриногена, г/л 21 3,00 ±0,65 30 3,02 ±0,36

ПТИ, % 21 100,14 ±7,5" 30 95,58 ±2,54

РФМК, хЮ'/л 21 4,47 ± 1,6 30 3,24 ± 0,2

Этаноловый тест 21 положительный у 5 (14,1%) 30 отрицательный

Фибриноген В 21 положительный у 5 (14,1%) 30 отрицательный

Фибринолитическая активность, % 21 12,8 ± 4,23ххх 30 16,7 ±2,76

Примечание: статистическая значимость различий с данными здоровых лиц обозначена: х - р<0,05;хх - р<0,01.

Таким образом, у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелым повреждением менисков установлена склонность к формированию внутри-сосудистой коагуляции, вследствие поступления в кровь токсических продуктов гипоксии и тканевого распада, обусловленных застарелой контрактурой кисти и застарелым повреждением менисков коленных суставов.

Исследование показателей иммунитета выявило у больных увеличение процентного числа Т-лимфоцитов (Е-РОК) 50,7±12,06 (р<0,05), абсолютного числа Т-лимфоцитов (Е-РОК) 1,02±0,3, Т-активных лимфоцитов 20,91±3,77 (р<0,05) в первой группе, и также увеличение процентного числа Т-лимфоцитов (Е-РОК) 57,63±10,1 (р<0,05), абсолютного числа Т-лимфоцитов (Е-РОК) 1,38±0,55, Т-активных лимфоцитов 22,35±2,57.(р<0,01) во второй группе.

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ПЛАЗМЕННОГО (КОАГУЛЯЦИОННОГО) ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЕНИСКА КОЛЕННОГО СУСТАВА

Показатели Больные Контроль

п М±6 п М± б

АВР 34 69,0 ± 6,56ххх 30 50,0 ± 2,65

АПТВ 34 0,94 ± 0,09ххх 30 1,02 ±0,016

Концентрация фибриногена, г/л 34 3,02 ± 0,86 30 3,03 ±0,35

ПТИ, % 35 101,4±7,4ХХХ 30 95,58 ±2,54

РФМК, х103/л 34 4,63 ±1,59 30 3,24 ± 0,2

Этаноловый тест 34 отрицательный 30 отрицательный

Фибриноген В 34 отрицательный 30 отрицательный

Фибринолитическая активность, % 34 13,08 ± 4,73ххх 30 16,71 ±2,7

Примечание: статистическая значимость различий с данными здоровых лиц обозначена: х-р<0,05; хх-р<0,01; "хх_р<0,001.

Оказалось сниженным абсолютное количество В-лимфоцитов (Е-РОК) 0,12±0,089 во 2-й группе и жизнеспособность лимфоцитов в обеих группах 1,66±0,8,1,65±1,2 соответственно.

Таким образом, анализ клеточного звена иммунитета показал его несостоятельность и дисфункцию, характерную для длительно существующего патологического процесса и длительное напряжение иммунной системы, вынужденную осуществлять свои функции в условиях длительной антигенной агрессии.

Изучение гуморального иммунитета показало увеличение концентрации ^А, .^М, в обеих группах. Такая ситуация свидетельствует о дисфункции и напряжении иммунной системы у больных обеих групп. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов оказалась сниженной у всех больных, что также свидетельствует о депрессии гуморального иммунитета (табл. 3).

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ КОНТРАКТУРАМИ КИСТИ (1-ая группа) И БОЛЬНЫХ ЗАСТАРЕЛЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЕНИСКА КОЛЕННОГО СУСТАВА (2-я группа)

Иммуноглобулины 1-ая группа 2-ая группа Контроль

п М ±5 п М±5 п М±6

^А, г/л 33 1,86 ±0,86" 43 1,99 ± 1,12 х 14 1,68 ±0,71

^М, г/л 33 1,79 ±0,76" 43 1,87 ± 1,03 х 14 1,52 ±0,78

ДО, г/л 33 13,09 ±4,2 43 14,52 ±8,27 14 11,72 ±5,61

ЦИК ед. оп. пл. 33 34,15± 14,16" 43 35,86 ±26,64" 13 40,31 ±21,54

Примечание: статистическая значимость различий с данными контрольной группы обозначена:х- р<0,05.

Фенотипирование показало, что в первой группе имело место увеличение числа хелперов (СД4), В-лимфоцитов (СД20 и СД22), естественных киллеров (СД16) и стволовых клеток (СД34), а уменьшение касалось общего числа лимфоцитов (СДЗ), цитотокических клеток (СД8), активированных лимфоцитов (СД25) и апоптоза (СД95). Показатель НЬА-ОЯ был в пределах нормальных колебаний. Во второй группе больных установлено увеличение общего числа лимфоцитов (СДЗ), хелперов (СД4), В-лимфоцитов (СД22), естествнных киллеров (СД16), стволовых клеток (СД34), поверхностного их антигена НЬА-В11, а депрессия наблюдалась за счет фенотипа активированных лимфоцитов (СД25) и апоптоза (СД95).

Увеличение фенотипа естественных киллеров (СД^) в сочетании с увеличением фенотипа стволовых клеток (СД34), фенотипа костномозговых рецепторов стволовых клеток (ИЬЛ-БЯ), с отсутствием реакции цитотоксических клеток (СД8) и уменьшением активированных лимфоцитов (СД25) является крайне неблагоприятной ситуацией, указывающей на ослабление контроля иммунной системы за процессами активации, реализации иммунного ответа и процесса уничтожения антигенов в организме больных. Рост содержания в крови стволовых клеток (СД34) указывает на нарушение их элиминации в костный мозг, а значит нарушения процессов самоподцержания иммунокомпетентных клеток в условиях напряжения иммунитета и постоянной антигенной агрессии (табл. 4).

Таблица 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ФЕНОТИПИРОВАНИЯ ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ КОНТРАКТУРАМИ КИСТИ (1-ая группа) И БОЛЬНЫХ ЗАСТАРЕЛЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЕНИСКА КОЛЕННОГО СУСТАВА (2-я группа)

Показатели 1 -ая группа 2-ая группа Контроль

п М± 5 п М±§ п М±6

СДз, % 19 59,84 ± 11,04 37 65,97 ± 5,42 х 20 60,30 ± 10,05

СД4,% 19 32,84 ± 5,8 37 31,65 ±4,2 25 30,80 ±6,6

СД8, % 19 19,0 ±4,3 37 19,84 ±2,09 25 19,84 ±4,16

СД20, % 13 16,23 ± 2,98х 31 13,67 ± 3,46 х 25 14,0 ±3,26

СД22» % 8 13,87 ±4,05 6 12,33 ± 3,2 25 11,08 ±3,6

СД,6, % 19 12,74 ± 4,16 *хх 37 11,97 ± 3,93 ххх 25 7,28 ± 3,09

СД,4,% 9 2,44 ± 1,67 х 7 2,4 ± 0,93 " 28 1,0 ±0,82

НЬА-ПЯ, % 19 29,68 ± 6,68 37 34,67 ± 7,2 28 29,56 ±6,4

СД25, % 13 5,23 ± 3,29 х 10 5,6 ± 2,06 х 30 7,50 ±3,01

СД95, % 12 31,0± 14,31 "" 10 41,4 ± 9,23 х 30 45,63 ± 7,24

Примечание: статистическая значимость различий с данными контрольной группы обозначена:х-р<0,05;хх-р<0,01; ххх~р<0,001.

Исследование неспецифического звена иммунного статуса показало его несостоятельность. Установлена активация комплементарной системы в обеих группах больных, увеличение фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (во 2-й группе). Обнаружена депрессия НСТ-теста спонтанного с увеличением коэфици-

18

ента его стимуляции до 2,95±0,52 - в первой группе, до 3,08±0,52 - во второй группе (в контроле 1,92±1,65, р<0,05). Отсутствие реакции НСТ на стимуляцию и увеличение индекса его стимуляции указывает на депрессию ответа гранулоци-тов на антигенную агрессию. Угнетение активности пероксидазы в гранулоцитах с увеличением индекса ее стимуляции до 0,35±0,02 - в первой группе, до 0,4±0,03 - во второй группе (в контроле 0,71±0,11, р<0,05) также подтверждает выраженное угнетение их функции у больных и с застарелыми контрактурами кисти и у больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава.

Корреляционный анализ показал нарушение и угнетение функциональных связей между фенотипами, которые в норме должны находится в положительной сильной симбиотической взаимозависимости. Полученные данные корреляции свидетельствуют о депрессии корреляционных связей между иммунокомпетент-ными клетками, характерной для иммунной недостаточности. Таким образом, комплексная оценка иммунного статуса у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелым повреждением мениска коленного сустава показало нарушение клеточного, гуморального и неспецифического звена иммунитета, характерного для длительного воспалительного процесса. Неэффективное функционирование иммунной системы приводит к вторичной иммунной недостаточности и вызывает предрасположенность к развитию инфекций и их хронизации у больных.

После проведенных операций больные находились под наблюдением хирурга дневного стационара только в ранний послеоперационный период (средний койко-день составил 2-3 дня). Затем больные выписывались под наблюдение хирурга по месту жительства больного с подробными рекомендациями по ведению и реабилитации больного.

У оперированных больных отдаленные результаты мапоинвазивных реконструктивных операций кисти были оценены: «отлично» - 180° - 6 баллов -у 10 (28,5%) больных; - «хорошо» - 129-179° - 5 баллов - у 9 (25,7%) больных; «удовлетворительно» - 55-125° - у 14 (40,0%) больных; «плохо» - менее 55° -у 2 (5,8%) больных.

Результаты артроскопических операций у пациентов с застарелым повреждением мениска коленного сустава в отдаленном периоде были оценены как: «отличные» - у 31 (66,0%) больных; «хорошие» - у 12 (25,5%) больных; «удовлетворительные» - у 4 (8,5%) больных.

Соблюдение этапности реабилитации позволяли соблюсти преемственность, последовательность и непрерывность лечения и дает возможность сократить сроки пребывания в стационаре до 2-3-х дней. Амбулаторно-стационарный этапы реабилитации являются составной частью непрерывного единого лечебно-диагностического процесса реабилитации больных, оперированных по поводу застарелых контрактур кисти и застарелых повреждений менисков коленного сустава. Экономический эффект, полученный от оперативного лечения этих больных составил 2100 руб. на 1 больного.

ВЫВОДЫ

1. Малоинвазивные хирургические операции у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава выполненные в условиях дневного стационара хирургического профиля не требуют круглосуточного наблюдения за больными, позволяют снизить время пребывания в стационаре, экономические затраты и дают отличный и хороший эффект от хирургического лечения в отдаленные срок.

2. В условиях дневного стационара при застарелых контрактурах кисти можно успешно осуществлять операции тендолиза с наложением сухожильных швов, а также операции невролиза с наложением эпиневральных швов на поврежденные нервы. Отдаленные результаты этих операций показывает, что они не отличаются от таковых в круглосуточных стационарах, и хорошие и отличные результаты составили 53,2%.

3. Артроскопические малоинвазивные операции у больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава малотравматичны, безболезненны, дают благоприятный послеоперационный прогноз и отличные результаты в отдаленном периоде в 91,5% случаев.

4. Анализ состояния гемостаза выявил у 21 (60%) больных застарелыми контрактурами кисти и у 30 (63%) больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава однонаправленные нарушения свертывающей системы, свидетельствующие о наличии у них тромбофилического фона (гиперкоагуляция) за счет активации микротромбоцитарного и плазменного звена гемостаза, с увеличением содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов, снижением активированного тромбопластинового времени и фибринолитической активности.

20

5. Комплексное изучение иммунного статуса у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелым повреждением мениска коленного сустава показало у них наличие вторичной иммунной недостаточности. Об этом свидетельствует нарушение клеточного, гуморального и неспецифического звена иммунитета с уменьшением жизнеспособности лимфоцитов и уменьшением фенотипов активированных лимфоцитов (СД25), апоптоза (СД95) с депрессии функции цито-токсических лимфоцитов (СД8), фагоцитоза и гуморального ответа.

6. На основании полученных данных предложены алгоритмы реабилитации больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелым повреждением мениска коленного сустава, включающие основной объем лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с возможностями ЛПУ, для обеспечения непрерывности и преемственности выполнения лечебно-диагностического комплекса на этапах поликлинической реабилитации больных, что позволило получить хорошие результаты у 62 (75,6%) пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении малоинвазивных хирургических операций в условиях дневного стационара хирургического профиля необходимо соблюдать этапный метод реабилитации для обеспечения непрерывности и преемственности выполнения лечебно-диагностического комплекса:

1 этап - поликлинический (установление диагноза).

2 этап - дневной стационар: Подтверждение диагноза с помощью высокотехнологических методов исследования (УЗДГ, нейромиография, термография, коагулограмма, иммунограмма). Выполнение малоинвазивной хирургической операции у больных с застарелыми контрактурами кисти с проведением тендо-лиза с наложением сухожильного шва, невролиза с наложением эпиневрального шва на поврежденные нервы. У больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава - проведение артроскопической операции.

3 этап - поликлинический - где выполняются рекомендации хирурга по ведению иммобилизационного периода, ЛФК, физиотерапия, лечение нарушений гемостаза и иммунной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ

1. Проблемы подготовки специалистов по микро- и реконструктивной хирургии в системе последипломного образования врачей / В.М. Тимербулатов, ММ. Валеев, А.И. Чепурный [и др.] // Совершенствование последипломного образования: материалы межрегионарной конференции. - Ижевск, 2006. -С. 20-21.

2. Малоинвазивные технологии в оптимизации хирургического лечения / A.A. Бакиров, Ш.А. Зарипов, А.И. Чепурный [и др.] // Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в республике Башкортостан. - Уфа, 2006. - С. 87-88.

3. Реконструктивная пластическая микрохирургическая техника при застарелых контрактурах кисти в условиях дневного стационара / В.М. Тимербулатов, A.A. Бакиров, Ш.А. Зарипов, А.И. Чепурный [и др.] // Вестник Уральской Медицинской академической науки. - 2007. - № 2. - С. 133-137.

4. Механизм развития, диагностика и лечение нарушений гемостаза при реконструктивных микрохирургических операциях / В.М. Тимербулатов, Ш.А. Зарипов А.И. Чепурный, В.И. Никуличева // Нижегородский мед. журнал. -2006,-№7.-С. 50-56.

5. Малоинвазивная хирургия при застарелых контрактурах кисти, повреждениях менисков коленных суставов и варикозном расширении вен нижних конечностей в условиях дневного стационара / В.М. Тимербулатов, Ш.А. Зарипов, А.И. Чепурный, И.В: Ерофеева // Медицинская наука и образование. - 2008. -№3,-С. 173-175.

6. Иммунопатогенетическое обоснование иммунореабилитации больных с застарелыми контрактурами кисти / В.М. Тимербулатов, Ш.А. Зарипов, А.И. Чепурный [и др.] // Современные представления об иммунокоррекции: материалы межрегионарной конференции / Пензенский институт усовершенствования врачей и Московский НИИ Эпидемиологии и Микробиологии. - Пенза, 2008.-С. 113-115.

ЧЕПУРНЫЙ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 08.05.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 474.

 
 

Оглавление диссертации Чепурный, Александр Иванович :: 2009 :: Уфа

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Основные этапы развития малоинвазивной реконструктивной хирургии, ее приоритеты, актуальность и социально-экономическая значимость.

1.2. Основные осложнения, влияющие на исход и результаты малоинвазивных хирургических операций.

1.3. Новая концепция развития здравоохранения России, определяющая внедрение стационарзамещающих технологий дневной стационар.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Дизайн исследования. —

2.2. Материал и объект исследования.

2.3. Методы исследования гемостаза.

2.4. Комплексная оценка состояния иммунного статуса.

2.5. Статистическая обработка полученных данных.

Глава 3. Малоинвазивная реконструктивная техника в условиях дневного стационара хирургического профиля.

3.1. Оперативное лечение у больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти.

3.2. Малоинвазивная артроскопическая хирургическая техника при застарелых повреждениях мениска коленного сустава.

Глава 4. Основные осложнения, влияющие на исход и результаты малоинвазивных реконструктивных оперативных вмешательств.

4.1. Состояние гемостаза у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава.

4.2. Особенности иммунного статуса у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава.

Глава 5. Результаты малоинвазивных реконструктивных операций, этапы реабилитации больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелым повреждением мениска коленного сустава. Экономическая эффективность малоинвазивной хирургической техники в условиях дневного стационара хирургического профиля.

5.1. Результаты малоинвазивных реконструктивных хирургических операций, поэтапная реабилитация и экономическая эффективность хирургического лечения больных с застарелыми контрактурами кисти в условиях стационара хирургического профиля.

5.2. Результаты малоинвазивных артроскопических операций, этапы реабилитации больных с застарелыми повреждениями мениска коленного сустава. Экономическая эффективность малоинвазивной артроскопической хирургической техники в условиях дневного стационара.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Чепурный, Александр Иванович, автореферат

Актуальность темы. Хирургия как врачевание имеет многовековую историю развития, и она достигла больших успехов в лечении больных Малоин-вазивная хирургия дает принципиально новые возможности в любой области хирургии (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко, 1988). Широкое внедрение малоинва-зивной хирургической техники началось в 60-е годы XX столетия с работ J. Jackobson (1967), когда он сообщил результаты о наложении микрошва на сосудах с использованием микроскопа. Микрохирургия позволяет хирургу лечить больных с дефектами тканей, деформациями и нарушениями функций различных частей тела (А.Е. Белоусов, 1998).

Новые малоинвазивные технологии вошли в медицинскую практику благодаря новаторам этого направления, таких как В.В. Никитин (1985), С.С. Ткаченко (1988), В.Н. Левенец, В.В. Пляцко (1998), Б.Ш. Минасов (1995), А.Е. Белоусов (1998), М.М. Валеев (2006). Достижения малоинвазивной хирургии стали умножаться, когда хирурги получили возможность использовать специальный инструментарий, оптическую технику, сверхтонкий шовный материал, что позволяло расширить возможности малоинвазивных операций, выполнять восстановление отдельных фрагментов человеческого тела (Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев (2006), Б.Ш. Минасов и соавт. (2007), А.С. Золотова и соавт. (2007)). В настоящее время уже нет фрагментов человеческого тела, которого бы не коснулась рука хирурга (J.R. Cobett, 1969; R. Harri et al., 1974; G.I. Taylor et al., 1975; G.P. Maxwell et al., 1978; А.Е. Белоусов, А.Ю.;Кочиш, 1990, Г.П. Котельников, 1998). Особого мастерства от хирурга требует реконструктивная хирургическая техника кисти (Р. Кош, 1966; Г.А. Степанов, Р.С. Акчу-рин, 1976; И.Г. Гришин и соавт., 1980; А.Е. Белоусов, 1984; К.А. Григорович, 1991; М.М. Валеев, 2006; Н.С. Chen et al., 1986; H.Nakajima et al., 1986). Это объясняется сложностью структуры и важностью этой части тела в жизни человека. Кисть является важнейшим звеном верхней конечности, и она играет большую эстетическую, социальную роль в жизни и трудовой деятельности человека. Активная роль кисти определяет и высокую частоту её травмы, которая составляет 61,8% от всех травм руки, 25,4% от всех повреждений человека и 41,6% от всех травм опорно-двигательного аппарата человека (М.А. Роговой, 1975). Поэтому лечение пациентов с повреждением кисти всегда остается актуальной социально-экономической проблемой (Г.А. Оноприенко и со-авт., 2006). Второй актуальной и, далеко ещё не решенной проблемой, имеющую большую социальную значимость, является посттравматическая нестабильность коленного сустава. Повреждение нижней конечности с разрывом связочного аппарата или повреждением мениска приводит к инвалидности лиц самого трудоспособного возраста (В.В. Никитин, А.Ф. Краснов, 1985, Г.П. Котельников, 1998).

Первое место среди причин посттравматической нестабильности коленного сустава занимает повреждение мениска (А.Ф. Краснов, Е.В. Ковалев, 1983; В.В. Михайленко, 1995). Последствия повреждения мениска коленного сустава занимают ведущее место среди причин инвалидности по травмам всех суставов. Разрывы связок, менисков, жировой подушки, покровного хряща, суставной сумки представляет большие сложности в диагностике и лечении (Ф.Ю. Фалех, 1979, 1980; В.В. Никитин, 1985; Б.Ш. Минасов, 1995). Поэтому усилие всех ученых всегда были направлены на совершенствование методов диагностики таких повреждений. Таким диагностическим методом оказалось артроскопия, а повреждения менисков является прямым показанием для использования диагностической артроскопии. Она позволяет точно установить локализацию повреждения, его характер, объем и определить вид хирургического вмешательства (З.С. Миронова, 1961; С.А. Хмелевская, 1964; Л.Л. Силин, 1976; О.А. Ушакова, 1976, 1978; З.С. Миронова, Ф.Ю. Фалех, 1979, 1982). В настоящее время разработаны показания, артроскопйческие доступы и классификация повреждений коленного сустава (В.Н. Левенец, В.В. Пляцко, 1991). Этот диагностический метод является малотравматичным, поскольку он выполняется из двух пункционных отверстий, размер которых не превышает 1 см. Это позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, а после выписки лечиться эффективно амбулаторно (О.А. Ушакова, Г.А. Эйн-горн, 1985). Диагностическая артроскопия применялась только в крупных лечебных учреждениях (Г. Берентей, 1981). Большой вклад в развитие артроско-пической хирургии внес академик С.П. Миронов, возглавивший российское артроскопическое общество, организовавший несколько международных конгрессов. С 1984 года диагностическую артроскопию выполняют амбулаторно в палатах «временного пребывания» при поликлинике Самарского государственного медицинского университета (А.Ф. Краснов и соавт., 1984). В 1998 году ВОЗ объявила о новом приоритете в системе здравоохранения: максимум внимания теперь следует уделить первичным звеньям медико-санитарной помощи (В.А. Галкин, 2005). Понадобилось более 25 лет, чтобы возобновить рациональную систему подготовки специалистов поликлиники на общегосударственном уровне (Ю.Н. Струкова, 2004). В клиниках терапевтического и хирургического профиля должны лечиться тяжелые больные, а в амбулаторных клиниках могут лечиться все остальные, имеющие болезни, с которыми неохотно ложатся в больницу (Д.Н. Лисица, 2004). Амбулаторные клиники дают возможность наблюдать больного не в больничной обстановке, а в разнообразных бытовых условиях. В настоящее время открыты дневные стационары различного терапевтического профиля (Н.Н. Цыба и соавт., 2006). Одним из преимущественных путей в здравоохранении стал перенос дорогостоящей стационарной помощи на амбулаторно-поликлинический этап (И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович, 2005). Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации на ближайшие годы предусматривает широкое внедрение замещающих стационар технологий — дневной стационар (М.О. Журавлева, Н.П. Багирова, 2005). Новое направление современной медицины, социальноэкономическая значимость малоинвазивной хирургической техники в лечении застарелых контрактур кисти и застарелых повреждений мениска коленных суставов, являющихся частой причиной инвалидности лиц самого трудоспособного возраста, и современная концепция развития здравоохранения Российской Федерации определили цель нашего исследования.

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава в условиях дневного стационара хирургического профиля и оптимизация их реабилитации в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты малоинвазивных хирургических операций у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава, проведенных в условиях дневного стационара хирургического профиля.

2. Исследовать состояние гемостаза и обосновать основные механизмы его нарушений у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава.

3. Установить характер иммунных нарушений и основные этапы формирования иммунной недостаточности у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава.

4. На основании полученных данных предложить алгоритмы ведения больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава для обеспечения непрерывности и преемственности комплекса лечебно-диагностических мероприятий на этапах реабилитации этого контингента больных.

Научная новизна и практическая значимость работы:

1. Впервые, на основании ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава, обоснована эффективность хирургического лечения этого контингента больных в условиях дневного стационара, что позволяет сократить сроки пребывания в стационаре и экономить затраты.

2. У больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава установлены и обоснованы нарушения гемостаза с формированием у них тромбофилического фона (гиперкоагуляции) за счет активации микротромбоцитарного и плазменного звена.

3. Установлены и обоснованы механизмы и этапы формирования хронической иммунной недостаточности с нарушением клеточного, гуморального и неспецифического звена за счет основных фенотипов лимфоцитов: стволовых клеток (СД34), хелперов (СД4), цитотоксических клеток (СДв), активаторов иммуногенеза (СД25), рецепторов апоптоза (СД95), фенотипов В-лимфоцитов (СД20 и СД22), естественных киллеров (СД16), концентрации иммуноглобулинов (А, М, G), и депрессией фагоцитарной активности лейкоцитов. Причиной такой иммунной недостаточности является длительная антигенная агрессия вследствие наличия застарелого патологического процесса.

4. Разработаны алгоритмы ведения больных на этапах реабилитации, позволяющие соблюдать принцип непрерывности, преемственности выполнения комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Малоинвазивные хирургические операции у больных с застарелыми контрактурами кисти, выполненные в условиях дневного стационара хирургического профиля, позволяют сократить сроки пребывания в дневном стационаре хирургического профиля до 2-3 дней, необходимые лечебно-реабилитационные мероприятия они получают в амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства. Это существенно снижает экономические затраты от проводимого лечения и соответствует современной концепции Здравоохранения Российской Федерации, направленной на стацио-нарзамещающие технологии - «Дневной стационар».

2. Операции с применением артроскопической малотравматичной хирургической техники у больных с застарелыми повреждениями менисков коленного сустава позволяют снижать стоимость лечения больных, обеспечить эффективную их реабилитацию на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. У больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава ввиду длительности патологического процесса формируется состояние гиперкоагуляции за счет активности микро-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза с увеличением концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) снижением показателей активированного протромбинового времени, фибринолитической активности, появлением в плазме В-фибриногена. Полученные данные позволили установить основные этапы формирования нарушений гемостаза у больных.

4. У больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава формируется вторичная иммунная недостаточность с нарушением клеточного, гуморального и неспецифического звена иммунитета с уменьшением активированных лимфоцитов (СД25), рецепторов апоптоза (СД95), увеличением В-лимфоцитов (СД20 и СД22), стволовых клеток и их рецепторов (СД34 и HLA-DR), хелперов (СД4) и естественных киллеров (СД16).

5. Предложенные алгоритмы ведения больных на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах обеспечивают принцип непрерывности, преемственности выполнения комплексной программы лечебно-диагностических мероприятий на этапах реабилитации больных.

Внедрение результатов исследований.

1. Разработанные нами положения используются в клинической практике дневного стационара хирургического профиля (ДСХП). За трехлетний период работы ДСХП проведен анализ результатов малоинвазивных хирургических операций в ближайшие и отдаленные сроки.

2. Созданы алгоритмы ведения больных для обеспечения преемственности и непрерывности процесса лечения и реабилитации больных.

3. Материалы диссертации включены в программу циклов «ТУ» и «ОУ» и «С», последипломной подготовки врачей по специальности «Хирургия» на кафедре хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

4. По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы.

Результаты исследований были представлены на межрегионарной научно-практической конференции «Совершенствование последипломного образования», на Республиканской научно-практической конференции «Итоги и перспективы трансплантации органов в Республике Башкортостан, 13 октября 2006 г., г. Уфа., г. Ижевск, 2006 г., на межрегионарной научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии 3-4 апреля 2008 г., г. Тюмень, на межрегионарной научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции 2—3 октября 2008 г., г. Пензаю.

Основные положения диссертации обсуждены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан, 2008 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 142 страницы машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 299 наименований работ, из них 220 отечественных и 79 зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения в условиях дневного стационара хирургического профиля"

выводы

1. Малоинвазивные хирургические операции у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава выполненные в условиях дневного стационара хирургического профиля не требуют круглосуточного наблюдения за больными, позволяют снизить время пребывания в стационаре, экономические затраты и дают отличный и хороший эффект от хирургического лечения в отдаленные срок.

2. В условиях дневного стационара при застарелых контрактурах кисти можно успешно осуществлять операции тендолиза с наложением сухожильных швов, а также операции невролиза с наложением эпиневральных швов на поврежденные нервы. Отдаленные результаты этих операций показывает, что они не отличаются от таковых в круглосуточных стационарах, и хорошие и отличные результаты составили 53,2%.

3. Артроскопические малоинвазивные операции у больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава малотравматичны, безболезненны, дают благоприятный послеоперационный прогноз и отличные результаты в отдаленном периоде в 91,5% случаев.

4. Анализ состояния гемостаза выявил у 21 (60%) больных застарелыми контрактурами кисти и у 30 (63%) больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава однонаправленные нарушения свертывающей системы, свидетельствующие о наличии у них тромбофилического фона (гиперкоагуляция) за счет активации микротромбоцитарного и плазменного звена гемостаза, с увеличением содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов, снижением активированного тромбопластинового времени и фибринолитической активности.

5. Комплексное изучение иммунного статуса у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелым повреждением мениска коленного сустава показало у них наличие вторичной иммунной недостаточности. Об этом свидетельствует нарушение клеточного, гуморального и неспецифического звена иммунитета с уменьшением жизнеспособности лимфоцитов и уменьшением фенотипов активированных лимфоцитов (СД25), апоптоза (СД95) с депрессии функции цитотоксических лимфоцитов(СД8), фагоцитоза и гуморального ответа.

6. На основании полученных данных предложены алгоритмы реабилитации больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелым повреждением мениска коленного сустава, включающие основной объем лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с возможностями ЛПУ, для обеспечения непрерывности и преемственности выполнения лечебно-диагностического комплекса на этапах поликлинической реабилитации больных, что позволило получить хорошие результаты у 62 (75,6 %) пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении малоинвазивных хирургических операций в условиях дневного стационара хирургического профиля необходимо соблюдать этапный метод реабилитации для обеспечения непрерывности и преемственности выполнения лечебно-диагностического комплекса:

1 этап - поликлинический (установление диагноза);

2 этап - дневной стационар: Подтверждение диагноза с помощью высокотехнологических методов исследования (УЗДГ, нейромиография, термография, коагулограмма, иммунограмма). Выполнение малоинвазивной хирургической операции у больных с застарелыми контрактурами кисти с проведением тендолиза с наложением сухожильного шва, невролиза с наложением эпиневрального шва на поврежденные нервы.

У больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава -проведение артроскопической операции.

3 этап — поликлинический — где выполняются рекомендации хирурга по ведению иммобилизационного периода, ЛФК, физиотерапия, лечение нарушений гемостаза и иммунной недостаточности.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Чепурный, Александр Иванович

1. Абдуллин, А.И. Применение комбинированного коллагенового покрытия в комплексном лечении гнойных ран: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Уфа, 2003.-22 с.

2. Алексеев, И.А. Клинические аспекты лейкопений, нейтропений и функциональных нарушений нейтрофилов / И.А. Алексеев. СПб., 2002. - 414 с.

3. Алонова, С.В. Нарушение иммунного и интерферонового статуса у больных хроническим пиелонефритом и их коррекция иммуномодулятором иммунофаном: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2004.-22 с.

4. Алпатов, В.Н. Тактика хирургического лечения врожденной патологии кисти у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003. - 22 с.

5. Аслямов, Н.Н. Применение аллогенного сухожильного трансплантата для стимуляции регенерации сухожилий: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Уфа, 2005.-21 с.

6. Бадретдинов, А.Ф. Минимально-инвазивные технологии в диагностике и лечении осложнений в раннем послеоперационном периоде: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. - 25 с.

7. Базилевская, Ю.В. Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов конечностей при травмах мирного времени: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1970. - 26 с.

8. Балуда, В.П. Лабораторные методы исследования системы гемостаза / В.П. Балуда, Г.Н. Сушкевич, В.М. Зяблицкий. Томск, 1980.

9. Балуда, В.П. Физиология системы гемостаза / В.П. Балуда, М.В. Балуда, И.И. Деянов.-М., 1995.

10. Бальзамова, Л.А. Взаимодействие врача дневного стационара поликлиники с узкими специалистами / Л.А. Бальзамова, А.Г. Нилова // Труды второго Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. Чебоксары, 2004. - С. 10-11.

11. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. -М.: Медицина. 1980.-336 с.

12. Баркаган, З.С. Введение в клиническую гемостазиологию / З.С. Баркаган. М.: Ньюдиамед, 1998. - 45 с.

13. Баркаган, З.С. Вопросы комплексной терапии острого и подострого ДВС-синдрома / З.С. Баркаган // Вестник интенсивной терапии. 1992. - Т. 1, № 1.-С. 11-17.

14. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. М.: Медицина, 1998. - 526 с.

15. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.: Ньюдиамед, 2001. - 285 с.

16. Баркаган, З.С. Общие сведения о механизмах гемостаза / З.С. Баркаган // Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. М., 2005. - Т. 3. - С. 7-148.

17. Баркаган, З.С. Отечественная гемостазиология на современном этапе /З.С. Баркаган//Проблемы гематологии и переливания крови. 2002. - № 2. - С. 5-9.

18. Баркаган, З.С. Патология системы гемостаза / З.С. Баркаган // Патологическая физиология / под ред. В.В. Новицкого. Томск, 2001. - С. 428-438.

19. Баркаган, З.С. Связь эффективности лечения воспалительно-деструктивных заболеваний с деблокадой микроциркуляции в пораженныхорганах / З.С. Баркаган, il.H. Шойхет, М.М. Бобоходжаев // Проблемы гематологии и переливания крови. 2000. - № 2. - С. 47-52.

20. Баркаган, З.С. Тромбогеморрагический синдром / З.С. Баркаган. М.: Медицина, 1988. - 530 с.

21. Баркаган, З.С. Учение о тромбофилиях на современном этапе / З.С. Баркаган // Проблемы гематологии и переливания крови. 2002. — № 1. - С. 6-7.

22. Баубеков, М.Б. Применение вазопростана с целью предупреждения ре-пурфузионного синдрома при острой травме магистральных артерий / М.Б. Баубеков, М.К. Ибраев, Ф.С. Олжаев // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 40, № 2. - С. 38-39.

23. Белоусов, А.Е. Двухэтапная тендопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти. Показания и техника / А.Е. Белоусов, А.Г. Губочкин, С.П. Швырев // Вестник хирургии. 1993. - № 1-2. - С. 57-60.

24. Белоусов, А.Е. Классификация типов кровоснабжения с позиций пластической хирургии / А.Е. Белоусов // Вестник хирургии. 1990. - Т. 145, № 7. -С. 84-86.

25. Белоусов, А.Е. Лоскуты из бассейна лучевой артерии / А.Е. Белоусов // Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб., 1998. - С. 188-221.

26. Белоусов, А.Е. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной» зоне кисти / А.Е. Белоусов, Н.Г. Губочкин // Ортопедия и травматология. 1986. - № 9. - С. 34-37.

27. Белоусов, А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. Л.: Медицина, 1988. - 221 с.

28. Белоусов, А.Е. О классификации открытых повреждений кисти / А.Е. Белоусов, О.В. Рудаков // Ортопедия и травматология. — 1989. № 7. - С. 67-69.

29. Белоусов, А.Е. О комплексной оценке результатов экстренных микрохирургических операций при травмах конечностей / А.Е. Белоусов, Н.Г. Губоч-кин// Вестник хирургии.- 1984. -Т. 132, № 3. С. 110-113.

30. Белоусов, А.Е. О показаниях к восстановлению нервов кисти и пальцев / А.Е. Белоусов, В.А. Митюряев // Ортопедия и травматология. 1981. -№ 117.-С. 17-21.

31. Белоусов, А.Е. Основные направления и перспективы использования микрохирургической техники при лечении больных травматологического профиля: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Д., 1984. - 36 с.

32. Белоусов, А.Е. Ошибки и осложнения при микрохирургической ауто-трансплантации тканей при травме / А.Е. Белоусов, И.А. Мезенцев, В.И. Володин // Вестник хирургии. 1987. - Т. 139, № 8. - С. 61-65.

33. Белоусов, А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. СПб.: Гиппократ, 1998. - 742 с.

34. Белоусов, А.Е. Регионарная гепаринотерапия после микрососудистых операций путем внутриартериальной инфузии раствора гепарина / А.Е. Белоусов, А.З. Бовтунов, И.В. Иванов // Вестник хирургии. 1984. - Т. 132, № 4. - С. 54-57.

35. Бердюгина, О.В. Иммунологический мониторинг нарушений регенерации костной ткани /О.В. Бердюгина // Травматология и ортопедия России. — 2006. Т. 41, № 3. - С. 62-67.

36. Березуцкий, С.Н. Применение отсроченной первичной хирургической обработки ран при травмах кисти с дефектами кожи в амбулаторных условиях / С.Н. Березуцкий // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 40, №2.-С. 43.

37. Березуцкий, С.Н. Эстетические компоненты при пластике дефектов дис-тальных отделов пальцев кисти / С.Н. Березуцкий // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 40, № 2. - С. 44.

38. Берентей, Г. Травматология / Г. Берентей // Оперативная хирургия. — Будапешт, 1981.-С. 393-394.

39. Биохимические критерии определений показаний к оперативному лечению постгравматических деформаций коленного сустава у детей / В.Н. Меркулов, Н.С. Гаврюшенко, К.Н. Сурунов, А.И. Дорохин // Вестник травматологии и ортопедии. 2006. - № 1. — С. 43-46.

40. Богов, А.А. Тактика хирургического лечения лучевого нерва / А.А. Богов, И.Г. Васильев // Тезисы докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. - Т. 2. - С. 1183-1184.

41. Богомолов, М.С. Микрохирургические реплантации фрагментов кисти / М.С. Богомолов, В.М. Седов. СПб., 2003. - 244 с.

42. Богомолов, М.С. Оценка прогноза успеха реплантации отчлененного фрагмента кисти на основе новой классификации / М.С. Богомолов, В.М. Седов // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 40, № 2. - С. 49-50.

43. Боярышников, М.А. Восстановление функции пальцев с применением внутриствольного петлевого сухожильного шва при открытых повреждениях / М.А. Боярышников, А.П. Кондакова // Травматология и ортопедия России. — 2006. Т. 41, № 3. - С. 74-78.

44. Валеев, М. М. Медицинская реабилитация больных с последствиями повреждений верхних конечностей на основе хирургических технологий: авто-реф. дис. д-ра мед. наук. Уфа, 2006. - 41 с.

45. Валеев, М.М. Восстановление подвижности суставов кисти при посттравматических деформациях / М.М. Валеев // Здравоохранение Башкортостана. 2004. - № 6. - С. 80-82.

46. Васнева, Ж.П. Комплексное иммунологическое обследование больных с аллергическими заболеваниями / Ж.П. Васнева, Н.Е. Торопова, В.Ф. Шарапов // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. — № 3. — С. 4-8.

47. Винник, С.В. Хирургия кисти: тактика при покровных дефектах пальцев и энциклопедия лоскутов для их устранения / С.В. Винник, Е.Н. Афонина, К.П. Пшениснов // Избранные вопросы пластической хирургии. 2006. -№ 1.- С. 30-62.

48. Волков, А.В. Диагностика и интраскопическое лечение болезни Де Кер-кена / А.В. Волков, О.Н. Волкова // Травматология и ортопедия России. -2006. Т. 40, № 2. - С. 64-65.

49. Волков, А.В. Осложнения после интраскопической парциальной апонев-рэктомии при болезни Дюпюитрена / А.В. Волков // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 40, № 2. - С. 63.

50. Воронович, И.Р. Внутренние повреждения коленного сустава и их лечение / И.Р. Воронович // Здравоохранение Белоруссии. 1968. - № 1. - С. 78-81.

51. Воронович, И.Р. О лечении повреждений связочного аппарата коленного сустава / И.Р. Воронович // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1986. -№3. с. 29-35.

52. Воронович, И.Р. Повреждение коленного сустава / И.Р. Воронович. — Минск: Беларусь, 1971.-23 с.

53. Воронович, И.Р. Способ восстановительного лечения разрывов связок коленного сустава / И.Р. Воронович, О.И. Шалатонина // Здравоохранение Беларуссии. 1986. - № 7. - С. 55-57.

54. Галкин, В.А. Усовершенствование поликлинической терапевтической помощи актуальная задача здравоохранения / В.А. Галкин // Терапевтический архив. - 2005. - Т. 77, № 1. - С. 6-8.

55. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. -М.: Практика, 1998. 459 с.

56. Говердовская, И.Н. Организационно-функциональные аспекты деятельности стационара дневного пребывания клиники травматологии и ортопедии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. - 23 с.

57. Григорович, К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов / К.А. Григорович. М.: Медицина, 1981. - 302 с.

58. Губочкин, Н.Г. Восстановительные операции на сухожилиях поверхностных и глубоких сгибателей пальцев при травмах в «критической» зоне кисти: автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1987. - 26 с.

59. Гудина, Р.В. Использование ФЭК-нефелометра при определении циркулирующих иммунных комплексов / Р.В. Гудина // Лабораторное дело. 1988. - № 7. - С. 67-68.

60. Давид Эммануэль Артроскопические методы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1996. 14 с.

61. Денисов, И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина). Раздел II / И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович // Оказание хирургической помощи в общей врачебной практике. М., 2005. - С. 675-681.

62. Диагностика и хирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов / Б.Ш. Минасов, В.А. Халиков, М.М. Валеев и др.. -Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001. — 89 с.

63. Диагностические трудности и роль артроскопии при свежих повреждениях связочного аппарата коленного сустава / В.В. Кузьменко, С.Г. Гришин, С.Г. Ли-зишвили, В.Э. Дуб // Российский медицинский журнал. — 1997. — № 2. С. 22.

64. Диваков, М.Г. Повреждение кисти и их лечение / М.Г. Диваков. — Витебск, 1994.-С. 63-65.

65. Долгушин, И.И. Иммунология травмы / И.И. Долгушин, Л .Я. Эберт, Р.И. Лифшиц. Свердловск: Изд-во Уральского университета, 1989. - 187 с.

66. Евдокимов, В.М. Хирургическое лечение повреждений периферических нервов / В.М. Евдокимов, Я.В. Сизоненко // Тезисы докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. - Т. 1. - С. 179-180.

67. Еникеев, Д.А. Патофизиология сосудистых катастроф / Д.А. Еникеев. -Уфа, 2005.-235 с.

68. Ерофеева, И.В. Артроскопическая хирургия остеоартроза коленного сустава: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2000. - 28 с.

69. Журавлева, М.О. Опыт работы дневного стационара поликлиники / М.О. Журавлева, Н.П. Багирова // Терапевтический архив. 2005. - Т. 77, № 1. - С. 25-29.

70. Зар, В.В. Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений коленного сустава у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995.-20 с.

71. Золотов, А.С. Консервативное лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти / А.С. Золотов, В.Н. Зеленина, В.А. Сороковиков // Хирургия. 2007. - № 9. с. 59-62.

72. Золотов, А.С. Способ документирования результатов сухожильного шва и проблема оценки результатов лечения / А.С. Золотов // Вестник травматологии и ортопедии. 2003. - № 2. - С. 67-70.

73. Зяблицкая, Н.К. Об ошибках в лечении больных острым и хроническим ДВС-синдромом / Н.К. Зяблицкая, О.А. Андреева // Материалы научно-практической конференции. Барнаул, 2002. - С. 133-135.

74. Иванов, Е.П. Диагностика нарушений гемостаза / Е.П. Иванов. Минск: Беларусь, 1983. - 222 с.

75. Иде Арафат Артроскопическая диагностика и артроскопические мени-скэктомии при повреждениях коленного сустава: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995.-24 с.

76. Измалков, С.Н. Новый подход к медицинской реабилитации больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Самара, 1993. - 41 с.

77. Иммунологические критерии прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у детей с множественными и сочетанными травмами опорно-двигательного аппарата / Е.Г.Плигина, В.М. Розинов,

78. A.П. Продеус и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирого-ва. 2000. - № 2. - С. 49-55.

79. Инжеватов, В.В. Целесообразность выполнения диагностической и са-национной артроскопии коленного сустава в амбулаторно-поликлинических условиях / В.В. Инжеватов // Травматология и ортопедия России. — 2006. — Т. 40, №2.-С. 133-158.

80. Использование мегакомплексов тканей при пластических операциях у больных с обширными повреждениями конечностей / А.Е. Белоусов, С.Х. Кичемасов, А.Ю. Кочиш, В.Д. Пинчук // Клиническая хирургия. 1989. -№ 3. - С. 58-61.

81. Клименко, И.Г. Травматический синовиит при повреждениях менисков коленного сустава: автореф. дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 1996. - 20 с.

82. Клиническая интерпретация коагулограммы: учебно-методическое пособие / А.Б. Бакиров, М.М. Фазлыев, Н.Х. Уметбаева и др.. Уфа, 2002. - 37 с.

83. Кляшева, М.Н. Изменение иммунного статуса при хроническом пиелонефрите и пути их медикаментозной коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук.-Уфа, 2001.- 13 с.

84. Кованов, В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия /

85. B.В. Кованов. М., 2001. - 406 с.

86. Кованова, В.В. Операции на конечностях / В.В. Кованов // Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 2001. - С. 305-339.

87. Коздова, О.А. Место и значение антиагрегационной терапии в профилактике тромботических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний /

88. О.А. Коздова, М.Е. Банных // Русский мед. журнал. 2004. - Т. 12, № 9. -С. 863-865.

89. Колшенская, Н.А. Амбулаторная травматологическая помощь и пути повышения её эффективности / Н.А. Колшенская // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 40, № 2. - С. 158.

90. Колюбинский, Н.Н. Состояние свертывающей системы при тяжелых механических повреждениях: автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1970. - 20 с.

91. Комплексное лечение больных с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти / С.С. Ткаченко, А.Е. Белоусов, С.А. Борисов, Н.Г. Губочкин // Военно-медицинский журнал. — 1983. — № 5. С. 25-28.

92. Конычев, А.В. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности / А.В. Конычев. СПб., 2001. - 351 с.

93. Корнилова, Г.И. Консервативная терапия остеоартроза крупных суставов в условиях дневного стационара / Г.И. Корнилова, С.Н. Иванов // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 40, № 2. - С. 163.

94. Корнилова, Г.И. Эффективность и перспективность работы дневного стационара для взрослых в условиях травматолого-ортопедического учреждения / Г.И. Корнилова, С.Н. Иванов // Травматология и ортопедия России. — 2006.-Т. 40, №2.-С. 164.

95. Котельников, Г.П. Новая классификация нестабильности коленного сустава / Г.П. Котельников // Использование лечебной и диагностической техники в медицине: тезисы докладов научно-практической конференции. Куйбышев, 1989.-С. 101-102.

96. Котельников, Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава / Г.П. Котельников. Самара, 1998. - 183 с.

97. Кош, Р. Хирургия кисти / Р. Кош. Будапешт: Изд. АН Венгрия, 1966. - 511 с.

98. Краснов, А.Ф. Комплексное лечение больных с ревматоидными заболеваниями суставов / А.Ф. Краснов, Е.В. Ковалев // X Европейский конгресс ревматологов. М., 1983. - С. 22-23.

99. Краснов, А.Ф. Об оперативном лечении боковых искривлений в коленном суставе / А.Ф. Краснов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1963. -№ 11.-С. 52-57.

100. Краснов, А.Ф. Роль консультативно-поликлинического отделения кафедры в диагностике и лечении травматологических больных / А.Ф. Краснов, А.П. Чернов // Сухожильно-мышечная пластика в травматологии. Куйбышев, 1982.-С. 20-23.

101. Краснов, А.Ф. Статистические и травматические болезни коленного сустава / А.Ф. Краснов // Казанский медицинский журнал. 1969. - № 5. - С. 37-43.

102. Краснов, А.Ф. Сухожильно-мышечная пластика новое направление в травматологии и ортопедии / А.Ф. Краснов // Труды IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. - JL, 1985.-С. 183-188.

103. Краснов, А.Ф. Хирургическое лечение вторичного гонартроза / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, Е.В. Ковалев // Гонартроз и его профилактика. Казань, 1984. - С. 64-69.

104. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. -М.: Медицина, 1990. 592 с.

105. Кузин, М.И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы / М.И. Кузин, А.А. Адамян, Г.И. Винокурова // Хирургия. -1990. № 9. - С. 152-157.

106. Кучеренко, В.З. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения / В.З. Кучеренко. М., 2006.- 187 с.

107. Лагута, Н.С. Роль антитромботической терапии во вторичной и первичной профилактике ИБС / Н.С. Лагута, Е.П. Панченко // Сердце. 2003. — Т. 2, №2.-С. 68-71.

108. Ланде, В.А. Консервативное лечение посттравматических разгибатель-ных контрактур коленного сустава / В.А. Ланде, Г.И. Мещерякова // Вестник травматологии и ортопедии. 1997. - № 4. - С. 41-45.

109. Ларцев, Ю.В. Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава / Ю.В. Ларцев, Г.П. Котельников // Иммунореабилитацияи реабилитация в медицине: тезисы 3-го Международного конгресса. — М., 1997.-Вып. 4.-С. 135.

110. Лебедев, К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. М., 2003. - 443 с.

111. Левенец, В.Н. Артроскопия коленного сустава / В.Н. Левенец, В.В. Пляцко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1988. — № 2. С. 33-36.

112. Левенец, В.Н. Свежие повреждения суставного хряща коленного сустава / В.Н. Левенец, В.В. Пляцко // Клиническая хирургия. -1985. № 12. - С. 11-14.

113. Лисица, Д.Н. Эффективность реализации приказа здравоохранения Российской Федерации №350 в муниципальной поликлинике: реалии и перспективы / Д.Н. Лисица // Материалы II Всероссийского съезда хирургов. М., 2004. - С. 59-60.

114. Лисицин, А.С. Опыт применения препарата Бансоцин при лечении трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях / А.С. Лисицин, Н.В. Рутович, В.В. Сабельников // Хирургия. 2006. - № 8. - С. 59-62.

115. Лыков, А.П. Натуральные киллеры и гемопоэз / А.П. Лыков, В.А. Козлов //Иммунология.- 2001. -№ 1.-С. 10-15.

116. Малиновский, Н.В. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии / Н.В. Малиновский, В.А. Козлов. М.: Медицина, 1976. - 423 с.

117. Малоинвазивные технологии в оптимизации хирургического лечения / А А. Бакиров, Ш.А. Зарипов, И.В. Ерофеева и др. // Материалы республиканской научно-практической, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан. Уфа, 2006. - С. 87-89.

118. Малоинвазивные технологии в оптимизации хирургического лечения / В.М. Тимербулатов, Ш.А. Зарипов, А.И. Чепурный и др. // Медицинская наука и образование Урала. 2008. - № 3. - С. 173-175.

119. Матасова, И.В. Влияние некоторых видов анестезии на функциональное состояние системы гемостаза: автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2001.-25 с.

120. Маянский, А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский. Новосибирск: Наука, 1989. - 344 с.

121. Медицинские стандарты иммунологического обследования / А.А. Тото-лян и др. // Медицинская иммунология. — 2002. Т. 4, № 2. - С. 379.

122. Меленберг, Т.В. Иммунологические аспекты несросшихся переломов нижней челюсти / Т.В. Меленберг, А.В. Жестков // Медицинская иммунология.-2002.-№2.-С. 158.

123. Механизм развития, диагностика и лечение нарушений гемостаза при реконструктивных микрохирургических операциях / В.М. Тимербулатов, Ш.А. Зарипов, А.И. Чепурный, В.И. Никуличева // Нижегородский медицинский журнал. 2006. - № 7. - С. 50-56.

124. Миан, А.А. Хирургическое лечение застарелых сочетанных повреждений коленного сустава: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. - 18 с.

125. Минасов, Б.Ш. Оперативное лечении нестабильных повреждений коленного сустава: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Самара, 1995. — 36 с.

126. Минасов, Б.Ш. Реабилитация больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти на основе хирургических технологий / Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев //Пермский медицинский журнал. -2006. -№ 2. С. 105-112.

127. Минасов, Б.Ш. Функциональные и эстетические результаты замещения дефектов мягких тканей кровоснабжаемыми лоскутами / Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 39, № 1. - С. 30-35.

128. Минасов, Б.Ш. Хирургическая тактика при дефектах мягких тканей кисти / Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001.-86 с.

129. Минасов, Б.Ш. Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002. — 79 с.

130. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний магистральных артерий / А.Н. Щербюк, С.А. Кондрашин, А.Ю. Зайцев и др. // Хирургия. 2005. -№ 3. - С. 10-17.

131. Миронов, А.Н. Пластика связок коленного сустава при их повреждении / А.Н. Миронов, Г.П. Котельников // Сухожильно-мышечная пластика в травматологии. — Куйбышев, 1982. С. 160-163.

132. Миронов, С.П. Операция стабилизации коленного сустава при разрыве задней крестообразной связки / С.П. Миронов, А.А. Аренберг, А.К. Орнецкий // Хирургия. 1998. - № 8. - С. 123-125.

133. Миронов, С.П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов / С.П. Миронов, М.П. Лисицин // Сборник научных работ к 70-летию ЦИТО.-М., 1991.-С. 65-71.

134. Миронова, З.С. Артроскопия и артрография коленного сустава / З.С. Миронова, Ф.Ю. Фалех. -М.: Медицина, 1982. 135 с.

135. Миронова, З.С. Повреждение менисков и связок коленного сустава при занятиях спортом: автореф. дис. .д-ра мед. наук.-М., 1961.-35 с.

136. Михайленко, В.В. Внутрисуставные переломы коленного сустава (диагностика, клиника и лечение): автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995. - 31 с.

137. Мовшович, Б.Л. Клинические рекомендации (GUIDELINE) для общепрак-тикующего врача: базовый алгоритм / Б.Л. Мовшович // Материалы П Всероссийского съезда врачей общей практики РФ. Чебоксары, 2004. - С. 137-138.

138. Мойко, О.Ю. Диагностические возможности ультразвукового сканирования коленных суставов при остеохондрозе / О.Ю. Мойко, Г.Г. Багирова, Л.В. Попова // Терапевтический архив. 2005. - Т. 77, № 4. - С. 44^19.

139. Морфоструктурные характеристики и внутриклеточный состав форменных элементов крови при операциях нижних конечностей / И.И. Кательницкий, И.В. Дударев, А.Э. Мационис и др. // Хирургия. 2007. - № 1. - С. 14-19.

140. Назаренко, Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. М.: Медицина, 2006. - 540 с.

141. Неттов, Г.Г. Лечение повреждений разгибателей пальцев кисти / Г.Г. Нет-тов, Р.Д. Сафин //Казанский медицинский журнал. 2000. -№ 1. - С. 13-17.

142. Никитин, В.В. Клиника и хирургическая тактика при повреждениях кап-сульно-связочного аппарата коленного сустава: автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М., 1985.-28 с.

143. Николаев, Э.К. Спинально-эпидуральная анестезия гемодинамика и гемостаз / Э.К. Николаев, О.В. Макаров, Ю.В. Кононов // Анестезиология и реаниматология. - 1995. - № 4. - С. 61-63.

144. Новиков, А.В. Результаты реабилитации больных с повреждениями сухожилий сгибателей кисти / А.В. Новиков // Съезд общества кистевых хирургов России, 1-й (20-21 апреля 2006, Ярославль). Ярославль, 2006. - С. 95.

145. Нуртдинова, Г.М. Уровни противоспалительных цитокинов у больных хроническим пиелонефритоми их изменения при комплексной терапии с применением иммуномодулятора ликопидаб автореф. дис. . канд. мед. наук.-Уфа, 2003.-23 с.

146. Обухов, И.А. Новый взгляд на лечение контрактур суставов пальцев кисти / И.А. Обухов // Съезд общества кистевых хирургов России, 1-й (20-21 апреля 2006, Ярославль). Ярославль, 2006. - С. 98-99.

147. Оксигенобаротерапия при экстренных и плановых микрососудистых операциях у больных травматологического профиля / С.С. Ткаченко, P.M. Тихилов, А.Е. Белоусов, И.А. Мезенцев // Хирургия. 1985. - № 11. - С. 14-17.

148. Оптимизация комплексного хирургического лечения травматических от-членений крупных сегментов верхней конечности Текст. / В В.Г. Сахаутди-нов, В.М. Тимербулатов, С.Г. Тугузбаев [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана.-2006.-Т. 1,№ 1.- С. 124-126.

149. Организационно-тактические аспекты лечения больных с нестабильными переломами лучевой кости в типичном месте в амбулаторных условиях /

150. B.C. Дедушкин, С.Г. Парфеев, И.Э. Обухов и др. // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 40, № 2. - С. 95.

151. Основные принципы лечения тяжелых повреждений пальцев кисти / И.Г. Гришин, С.И. Дегтярева, И.И. Шинкаренко, И.В. Гончаренко // Ортопедия и травматология. 1980. - № 4. - С. 1-6.

152. Отдаленные результаты реплантации первых пальцев кисти / М.С. Богомолов, В.Н. Вавилов, К.К. Токаревич, М.И. Дадалов // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 40, № 2. - С. 48.

153. Охотский, В.П. Опыт 1000 пластических операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти: результаты и проблемы / В.П. Охотский, И.Ю. Мигуле-ва // Съезд общества кистевых хирургов России, 1-й (20-21 апреля 2006, Ярославль). -Ярославль, 2006. — С. 102.

154. Петровский, Б.В. Микрохирургия / Б.В. Петровский, B.C. Крылов. М.: Наука, 1976.- 187 с.

155. Пластическое закрытие раневых дефектов в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / А.Ш. Гармаев, А.П. Чадаев, М.С. Алексеев, И.В. Елынанский // Хирургия. 2007. - № 10. - С. 47-50.

156. Плечев, В.В. Избранные главы госпитальной хирургии (новые технологии) / В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов. Уфа, 2007. - 523 с.

157. Пляцко, В.В. Артроскопическая диагностика и удаление инородного тела коленного сустава / В.В. Пляцко // Клиническая хирургия. 1983. - № 12. - С. 54-56.

158. Пляцко, В.В. Артроскопическая диагностика ранних стадий деформирующего артроза коленного сустава у лиц пожилого возраста / В.В. Пляцко // Тезисы докладов V Всесоюзного съезда геронтологов и гериатров. Киев, 1988.-Ч. 1.-С.512.

159. Покровский, Д.Г. Иммунологические и патохимические показатели психосоматической дезадаптации / Д.Г. Покровский, А.А. Михайленко // Иммунология. 2007. - Т. 28, № 3. - С. 162-165.

160. Понякина, И.Д. Активация апоптоза нейтрофилов периферической крови как показатель аутоинтоксикации организма / И.Д. Понякина // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 3. - С. 39.

161. Понякина, И.Д. Классификация типов и причин иммунной недостаточности / И.Д. Понякина, К.А. Лебедев // Физиология человека. 2003. - Т. 29, № 3 - С. 147.

162. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA / О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2002.-312 с.

163. Результаты реплантации крупных сегментов верхних конечностей / В.Г. Сахаутдинов, В.М. Тимербулатов, С.Г. Тугузбаев и др. // Здравоохранение Башкортостана. 2006. - Т. 10, № 1: Труды Ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2005 год. - С. 84-87.

164. Реконструкция мягких тканей стопы сложносоставными лоскутами / Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев, Р.Ф. Газизов, Э.М. Валеева // Травматология и ортопедия России. 2007. - Т. 45, № 3. - С. 18-21.

165. Ремизов, В.Б. Новый подход к восстановлению элементов сумочно-связочного аппарата при хронической неустойчивости коленного сустава / В.Б. Ремизов // Ортопедия, травматология и протезирование. —1987. № 4. - С. 38-41.

166. Роговой, М.А. Статистика травм кисти / М.А. Роговой // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1975. - С. 13-15.

167. Родоманова, Л.А. Реконструктивная микрохирургия верхней и нижней конечности / ЛА. Родоманова, А.Г. Полькин // Травматология и ортопедия России. 2006. - Т. 47, № 4. - С. 15-19.

168. Ройт, Дж.Б. Иммунология: пер. с англ. / Дж.Б. Ройт, Д. Мейл. М.: Мир, 2000. - 592 с.

169. Руководство по клинической иммунологии, аллергологии, иммуногене-тике и иммунофармакологии / А.А. Михайленко, В.И. Коненков, Г.А. База-нов, В.И. Покровский. М., 2005. - 235 с.

170. Руководство по клиническому обследованию больного: пер. с англ. / А.А. Баранов, И.Н. Денисов, В.Г. Ивашкин, Н.А. Мухин. М., 2007. - 627 с.

171. Светлов, В.А. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургической техникой: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1989. - 48 с.

172. Сидорин, B.C. Патоморфология иммунной системы при травматической болезни у раненых: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1993. - 44 с.

173. Силин, Л.Л. Артроскопия как метод диагностики / Л.Л. Силин // Проблемы патологии позвоночника. М., 1975. - Вып. 3. - С. 97-99.

174. Сименач, Б.И. Повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава. Диагностика и хирургическое лечение: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Харьков, 1978 - 40 с.

175. Сименач, Б.И. Проблема патологии коленного сустава / Б.И. Сименач // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - № 8. - С. 28-32.

176. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека / Б.И. Сименач. М.: Медицина, 1967.-Т. 1.-460 с.

177. Слепцов, И.В. Узлы в хирургии / И.В. Слепцов, Р.А. Черников. СПб., 2004. - 111 с.

178. Социальное значение травм и заболеваний костно-мышечной системы и их последствия у жителей Российской Федерации / Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, И.А. Мстиславская и др. // Анналы травматологии и ортопедии. -1996.-№ 4.-С. 5-8.

179. Стандартизация методов иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга человека. Иммунологические методы / А.А. Тотолян, И.А. Бол-дуева, JI.H. Бубнова и др. // Медицинская иммунология. 1999. - Т. 1, № 5. -С. 21-43.

180. Степанов, Г.А. Реконструктивная микрохирургия пальцев кисти / Г.А. Степанов, Р.С. Акчурин // Новое в хирургии. М., 1976. — С. 25-27.

181. Сулимова, Н.А. Диагностика состояния микроциркуляторного русла у пациентов хирургического стационара / Н.А. Сулимова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. М., 2004. - Т. 1. - С. 88-91.

182. Тимербулатов, В.М. Руководство районного хирурга / В.М. Тимербула-тов.-Уфа, 2000.-403 с.

183. Ткаченко, С.С. Некоторые клинические аспекты регенерации сухожильной ткани / С.С. Ткаченко, B.C. Дедушкин, А.Е. Белоусов // Хирургия сухожилий. Волгоград, 1974.-С. 12-14.

184. Трубицина, С.Т. Иммунный и цитокиновый профиль у больных хроническим панкреатитом и пути его медикаментозной коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. - 20 с.

185. Усольцева, Е.В. Хирургия заболеваний повреждений кисти / Е.В. Усоль-цева, К.И. Машкара. JL: Медицина, 1986. - 352 с.

186. Ушакова, О.А. Артроскопия коленного сустава / О.А. Ушакова // Сборник трудов ЦИТО им. Н.Н.Пирогова. М., 1976. - С. 15-17.

187. Ушакова, О.А. Операция по поводу патологической медиопателлярной складки коленного сустава с помощью артроскопа / О.А. Ушакова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 2. — С. 45-47.

188. Ушакова, О.А. Перспективы развития артроскопии как метода диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава / О.А. Ушакова // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М., 1976. — Вып. 14. - С. 43-46.

189. Ушакова, О.А. Роль артроскопии в диагностике и лечении повреждений и заболеваний суставов / О.А. Ушакова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1978. - № 10. - С. 74-78.

190. Фаизов, Т.Т. У истоков развития пластической челюстно-лицевой хирургии в Казани / Т.Т. Фаизов, Л.А. Миникаева, А.Т. Фаизова // Казанский медицинский журнал. 2008. - № 2. - С. 222-224.

191. Фаизова, Л.П. Роль цитокинов в иммуногенезе, оптимизации диагностики и лечения хронического панкреатита: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Уфа, 2004. 46 с.

192. Фалех, Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сустава / Ф.Ю. Фа-лех, З.С. Миронова // Сборник научных трудов ЦИТО им. Н.М. Приорова. — М., 1982. Вып. 74. - С. 22-26.

193. Фалех, Ф.Ю. Артроскопия коленного сустава: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1979. - 13 с.

194. Фридланд, Л.Б. Клинико-экспериментальное обоснование нового способа лечения посттравматической нестабильности коленного сустава: автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 1993. - 18 с.

195. Хаитов, P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидоро-вич. М.: Медицина, 2000. - 440 с.

196. Хаитов, P.M. Иммунология / P.M. Хаитов. М., 2006. - 311 с.

197. Хаитов, P.M. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии / P.M. Хаитов, Б.В. Понякина // Иммунология. 2001. - № 4. - С. 4-6.

198. Хаитов, P.M. Секреты аллергологии и иммунологии: пер. с англ. / P.M. Хаитов. М., 2004. - 319 с.

199. Хаитов, Р.М. Современные иммуномодуляторы. Основные принципы их применения / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 5. - С. 4-7.

200. Хаитов, P.M. Современные представления о защите организма от инфекций / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 1. - С. 61-64.

201. Ханевич, М.Д. Иммунокоррекция у больных с колостомами и свищами / М.Д. Ханевич, Р.Н. Долгих, М.А. Шашолин // Вестник хирургии. 2005. — Т. 164, №3.-С. 27-29.

202. Харисова, И.М. Статистические методы в медицине и здравоохранении / И.М. Харисова, Н.Х. Шарафутдинова. Уфа: БГМУ, 1999. - 145 с.

203. Хая, Г.А. Диагностика и лечение основных заболеваний на догоспитальном этапе (пособие для врачей общей практики) / Г.А. Хая. — СПб., 2002. 215 с.

204. Хиггинс, К. Расшифровка клинических лабораторных анализов / К. Хиг-гинс; пер. с англ. под ред. Е.К. Вишневской, Н.Н. Поповой. М., 2000. - 375 с.

205. Хирургический шов / Я. Залтан, В.М. Буянов, В.Н. Егиев, О.А. Удотов. — М., 1993.-100 с.

206. Хирургическое лечение повреждений сосудов конечностей / А.К. Жигу-нов, А.Д. Асланов, И.С. Абазова, О.Е. Логвина // Вестник хирургии. 2006. -Т. 165, №2.-С. 45-47.

207. Хмелевская, С.Л. Повреждения внутреннего мениска и сочетающихся с ними повреждения других элементов коленного сустава: автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1964. - 18 с.

208. Цыба, Н.Н. Организация специализированной гематологической помощи пожилым больным в условиях дневного стационара / Н.Н. Цыба, С.В. Кожу-рин, И.В. Шитарева // Гематология и трансфузиология. 2006. - Т. 51, № 6. -С. 38^43.

209. Чертков, И.Л. Схема кроветворения: 2005 / И.Л. Чертков, Н.И. Дризе, А.И. Воробьев // Терапевтический архив. 2006. - № 7. - С. 18-25.

210. Шилов, A.M. Антиагреганты современное состояние вопроса / A.M. Шилов, И.С. Святов, И.Д. Сандазе // Кардиология. - 2003. - Т. 11, № 9. - С. 181.

211. Шойлев, Д. Спортивная травматология / Д. Шойлев. — София: Медицина и физкультура, 1986. 249 с.

212. Achauer, В.М. One-Stage reconstruction of the postburn nailfold contracture / B.M. Achauer, R.A. Welk // Plast. Reconstr. Surg. -1990. Vol. 85, N 6. - P. 937-940.

213. Berner, W. Arthroskopische Techniken Schultergelenk / W. Berner, N. Sud-kamp // Arthroskopie.- 1988. -N l.-S. 171-177.

214. Bieber, E.J. Bone reconstruction / E.J. Bieber, M.B. Wood // Clin. Plast. Surg. 1986. - Vol. 13, N 4. - P. 645-655.

215. Bircher, E. Die Arthroendoscopie / E. Bircher // Lbl. Chir. 1921. - Bd. 48, N 1460.-S. 1921.

216. Blair, W.F. Distribution pattern of the deep branch of the ulnar nerve in the hypothenar eminence / W.F. Blair, K.J. Percival, R. Morecraft // Clin. Orthop. Rel. Res. 1988.-N229.-P. 294-301.

217. Buck-Gramcko, D. Bewertungskriterien bei Nachuntersuchungen Von Beug-eschen Wiederherstellungen / D. Buck-Gramcko, F.E. Dietrich, S. Gogge // Hand-chirurgie. 1976. - Bd. 8, N 1. - S. 65-69.

218. Bunnell, S. Surgery of the hand / S. Bunnell. Philadelphia; Montreal: S.B.Lippincott Co., 1956.

219. Burman, M.S. Arthroscopy or direct visualization of joint. An experimental cadaver study / M.S. Burman // J. Bone Joint Surg. 1933. - Vol. 13. - P. 669-695.

220. Chalmers, J. Review article: Treatment of Achilles tendon ruptures / J. Chalmers // J. Orthopaedic Surg. 2002. - Vol. 8, N 1 - P. 97-99.

221. Characteristics and management of flexor tendon graft disruption / В .A. Kraemer, V.L. Young, P. Grasse, P.M. Weeks // Brit. S. Plast. Surg. 1988. -Vol. 40, N3.-P. 258-263.

222. Cobbett, J.R. Free digital transfer: report of a case transfer of a greate toe to replace an amputated thumb / J.R. Cobbett // J. Bone St. Surg. 1969. - Vol. 5 IB, N 4. - P. 677-679.

223. Compound radial artery forearm flap in hand surgery: an original modification of the Chinese forearm flap / G. Foucher, F. Van Genechten, M. Merle, S.A. Mi-chon // Brit. S. Plast. Surg. 1984. - Vol. 37, N 2. - P. 139-148.

224. Dal Conte, G. Lasse meccanico dell arto inferiore passa perie centra del ginoc-chio? / G. Dal Conte, L. Tessari // Minerva Ortop. 1980. - Vol. 31, N 1-2. - P. 2-14.

225. Daniel, R. Reconstructive microsurgery / R Daniel, J. Tersis. Boston: Little, 1977.

226. David, R. Scars and scars / R. David, M.D. Stephens //Reoperative Aesthetic. Reconstructive plastic surgery / ed. by J.C. Grotting. St.Louis; Missouri, 1995. -Vol. 11.-P. 75-110.

227. Dejour, H. Die chronischen hinteren Instabilitaten / H. Dejour, G. Walch // Orthopade. 1987. -Bd. 16, N 2. - S. 149-157.

228. Effects of hiperbaric oxygen treatment in post-ischemic muscle / G. Nytander, H. Nordstrom, L. Franzen et al. // Scand. J. Plast. Reconstr. Surgery. 1988. -Vol. 22, N 1.-P. 31-39.

229. Eiskjaer, S. Arthroskopy of the knee in children / S. Eiskjaer, S. Toksvig Lar-sen // Acta Orthopaed. Scand. 1987. - Vol. 58, N 3. - P. 273-276.

230. Ellison, A.F. The pathogenesis and treatment of anterolateral rotatory instability / A.F. Ellison // Clin. Orthop. 1980. - N 147. - P. 51-55.

231. Eriksson, E. Diagnostic and operative arthroscopy of the Hip / E. Eriksson, J. Arvidsson, H. Arvidsson / /Der Arthroskopie kurs Nurnberg. Stuttgart; N. Y.: Gustav Fischer, 1987. - P. 98-109.

232. Evans, P.D. Carbon fibre used in the late reconstruction of the rupture of the extensor mechanism of the knee / P.D. Evans, G.A. Pritchard, D.H. Jenkins // Injury. 1987. - Vol. 18, N 1. - P. 57-60.

233. Franke, К. Die arthroskopishe des kniegelenkes / K. Franke // Lbl. Chir. -1981. Bd. 106, N4. - S. 201-206.

234. Functional heterogene ty of human CD34 (+) cells isolated in subcompart-ments of the GO/G phase of the cell cycle / A. Gothot, R. Pyatt, J. Mc Manel et al. // Blood. 1997. - Vol. 90, N 11. - P. 4384-4393.

235. Geyman, J.P. Conservative versus surgical treatment of Mallet Finger: A Pooled Quantitative Literature Evolution / J.P. Geyman, K. Fink, S.D. Sullivan // J. Am. Board Fam. Pract. 1998. - Vol. 11, N 5. -P. 382-390.

236. Gillquist, J. Endoscopie partial and total meniscectomy / J. Gillquist, P. Ham-berg, J. Lysholm // Acta Orthopaed. Scand. 1982. - Vol. 53, N 6. - P. 975-979.

237. Grunwald, J. Todliche komplikationen bei Arthroskopie im gasformigen Medium / J. Grunwald, G. Bauer, O. Wruhs // Unfallchirung. 1987. - Bd. 90, N 2. -S. 90-97.

238. Harri, K. Hair transplantantation with free scalp flaps / K. Harri, K. Ohmori, S. Ohmori // Plast. Reconstr. Surg. 1974. - Vol. 53, N 4. - P. 410-413.

239. Harrison, D.H. Impedance monitoring for subcutaneous free flap transfers / D.H. Harrison, G. Mott // Brit. S. Plast. Surg. 1989. - Vol. 42, N 3. - P. 318-323.

240. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment / M.N. Levine, Ras-koby, S. Landefeld, C. Kearon// Chest. -2001. -Vol. 119.-P. 1085-1121 S.

241. Henche, H.R. Arthroskopische Diagnostik des posttraumatischen kniegelenk-schadens / H.R. Henche // Chirurg. 1979. - Bd. 50, N 10. - S. 612-617.

242. Henche, H.R. Die Arthroskopie des Kniegelenks / H.R. Henche, J. Holder. -Berlin ete.: Spriger, 1988. 274 s.

243. Hirsh, J. Oral anticoagulant: Mechanism of action. Clinical effectiveness and optimal therapeutic range / J. Hirsh, J.E. Dalen, F. Master // Chest. 2001. -Vol. 119, suppl. l.-P. 85-215.

244. Hobbs, R.A. Palmar cutaneous branch of the median nerve / R.A. Hobbs, P.A. Magnussen, M.A. Tonkin // J. Hand Surg. 1990. - Vol. 15A, N 1. - P. 38-43.

245. Hurter, E.L. L'arthroscope nouvelle methode d'exploration du genou / EX. Hurter // Rev. Chir. Orthop. 1955. - Vol. 41, N 5-6. - P. 763-766.

246. Imbert, G. Reconstruction of the quadriceps tendon / G. Imbert // Brit. Med. J. 1957. - Vol. 45A. - P. 925-931.

247. Jacobson, J.H. Microsurgery in anastomosis of small vessels / J.H. Jacobson, E.L. Suares // Surg. Forum. 1960. - Vol. 11. - P. 243-245.

248. Jacobson, J.H. The development of microsurgical technique / J.H. Jacobson // MZicro-vascular surgery. Stuttgart, 1967. - P. 4—14.

249. Kaleli, T. double reverse flou island flaps for two adjacent finger tissue defect / T. Kaleli, S. Ersozlu, C. Qzturk // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. -Vol. 124, N3.-P. 157-160.

250. Kaplan, E.B. Extrinsic muscles of the fingers / E.B. Kaplan, J.M. Hunter // Kaplans functional and surgical anatomy of the hand / ed. by M. Sprinner. Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984. - P. 93-112.

251. Kaplan, E.B. Mechanism of the fingers, the thumb, and the wrist / E.B. Kaplan, R.J. Smith // Kaplans functional and surgical anatomy of the hand / ed. by M. Sprinner. Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984. - P. 283-334.

252. Kaplan, E.B. The hand as an organ / E.B. Kaplan, M. Spinner // Kaplans functional and surgical anatomy of the hand / ed. by M. Sprinner. Philadelphia: J.B.Lippincott Co., 1984. - P. 3-22.

253. Khatri, V.P. A different technique of the surgeonbs knot with one hand / V.P. Khatri // Surg. Gynec. Obstet. 1992. - Vol. 175. - P. 464-465.

254. Klein, W. Arthroskopisch-chirurgische Bandplastik im Kaiegelen Kbereich / W. Klein // Orthopade. - 1987. -Bd. 16, N 2. - S. 157-167.

255. Kleinert, H.E. Flexor tendon injuries / H.E. Kleinert, S. Schepel, T. Gill // Surg. Clin. N. Amer. 1981. - Vol. 61, N 2. - P. 267-286.

256. Levante, S. Surgical treatment of chronic mallet finger by shortening suture of the tendon scar. Sixty six cases / S. Levante, A. Belkadi, M. Ebelin // Chir. Main. - 2003. - Vol. 22, N 1. - P. 13-18.

257. Lister, G.D. Incion and closure of the flexor sheath during primary tendon repair/G.D. Lister//J. Hand Surg. 1983. - Vol. 15, N2.-P. 123-135.

258. Logan, A.M. Radical digital dermofasciectomy in Dupuytrens disease / A.M. Logan, H.G. Brown, P. Lewis-Smith // J. Hand Surg. 1985. - Vol. 10B, N 3. - P. 353-354.

259. Lohnert, J. Die Arthroscopic des kniegegelenkes. Eine analyse aug 3500 arthros-copien / J. Lohnert, J. Rounest // Orthop. Prax. 1986. -Bd. 22, N 1. - S. 8-17.

260. Mancini, G. Immunolopcal quantitations by single radial immunodiffusion / G. Mancini, A. Garbonara, G. Heremas // Immunochemistry. 1965. - Vol. 2, N 3. -P. 235-254.

261. Maxwell, G.P. A free latissimus dorsi myocutaneous flap / G.P. Maxwell, K. Stueber, J.E. Hoopes // Plast. Reconstr. Surg. 1978. - Vol. 62, N 3. - P. 462-470.

262. Mc Kenny, R.P. Apopulation study of Dupuytrens contracture / R.P. Mc Kenny //Hand. 1983. -Vol. 15, N2.-P. 155-161.

263. McLeand, D.H. Autotransplantation of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization / D.H. McLeand, H.J. Buncke // Plast. Reconstr. Surg. 1972. - Vol. 49, N 3. - P. 268-274.

264. Mici. History of arthroscopy / Atlas of arthroscopy / M. Watancle. Tokyo: Igaki Shoin Ltd., 1940. - P. 1-3.

265. Moake, J.L. Thrombotic microangiopathies / J.L. Moake // Engl. S. Med. -2002. Vol. 347. - P. 589-600.

266. Nielsen, A.B. Methods evaluation of the functional results of flexor tendon repair of the fingers / A.B. Nielsen, P.Q. Jensen // J. Hand Surg. 1985. -Vol. 10B, N 1. - P. 60-61.

267. O'Brien, B.M. Microvascular reconstructive surgery / B.M. O'Brien. Edin-burg: Churchill Livingstone, 1977. - 359 p.

268. Osteoblastik cells regulate the haematopoietic stem cell niche / L.M. Calvi, G.B. Adams, K.W. Weibrecht et al. // Nature. 2003. - Vol. 425, N 6960.—P. 841-846.

269. Owen Jr., A.A. History of blood coagulation / A.A. Owen Jr. Rochester: Mayo Found, 2001.-354 p.

270. Paris, R. Laparoscopic suturing and ligation techniques / R. Paris, R.L. Levine // Surgery. 1995. - Vol. 3, N 1. - P. 67-69.

271. Reconstruction of the hand by free tissue transfer / E. Biemer, W. Stock, E. Herndl, W. Duspiva // Int. J. Microsurg. 1980. - Vol. 2, N 3. - P. 159-168.

272. Rehm, K.E. Die arthroskopishe kreuzbandnaht / K.E. Rehm, K.H. Schultheis, P. Quoika //Der Arthroskopiekurs Nurnberg. Teil 7a. Stuttgart: Fischer, 1987. -S. 235-241.

273. Reid, C.D. One-stage flap repaire with vascularized tendon grafts in a dorsal hand injury using the "Chiness" forearm flap / C.D. Reid, L.H. Moss // Brit. J. Plast. Surg. 1983. - Vol. 36, N 4. - P. 473^179.

274. Reltier, L.F. The lineage of sports medicine / L.F. Reltier // Clin. Ofthopald. -1987. Vol. 216, N 3. - P. 4-13.

275. Sadier, E. Structure and function / E. Sadier // S. Thromb. Haemost. 2003; Suppl.-Abstr. SY 01.

276. Sandzen, S.C. Thumb web reconstruction / S.C. Sandzen // Clin. Orthopaed. Rel. Res.-1985.-N 195.-P. 66-82.

277. Strickland, J.W. Flexor tendon injuries: LFounation of treatment / J.W. Strickland//!. Am. Acad. Orthop. Surg. 1995.-Vol. 3,N l.-P. 44-54.

278. Strickland, J.W. Reconstruction of the contracted first web space / J.W. Strickland // Difficult problems in hand surgery / ed. by S.W. Stricland, J.B. Steichen. St. Louis; Toronto; London: The C.V. Mosby Co., 1982. - P. 28-37.

279. Strickland, J.W. The isolated digital cord in Dupuytrens contracture. Anatomy and clinical significance / J.W. Strickland, R.L. Bassett // J. Hand Surg. 1985. -Vol. 10A,N l.-P. 118-124.

280. Tang, Y.-B. Dorsalis pedis flap with vascularised nerve graft for simultaneous reconstruction of palm and digital nerves / Y.-B. Tang, H.-C. Chen // Brit. J. Plast. Surg. 1990. - Vol. 43, N 4. - P. 494-496.

281. Taylor, G.I. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques / G.I. Taylor, G.D.H. Miller, F.J. Ham // Plast. Reconstr. Surg. 1975. - Vol. 55. - P. 533-544.

282. Taylor, G.I. The vascular territories (angiosomes) of the body / G.I. Taylor, J.H. Palmer//Brit. J. Plast. Surg. 1987. -Vol. 40, N2.-P. 113-141.

283. The effect of vincular injiry on the results of flexor tendon surgery in Zone 2 / P.C. Amadio, J.M. Hunter, S.H. Jaeger et al. // J. Hand Surg. 1985. - Vol. 10A, N5.-P. 626-632.

284. The proximal interphalangeal joint in Dupuytrens disease / M.A. Tonkin, F.D. Burke, J.P.W. Varian // J. Hand Surg. 1985. - Vol. 10B, N 3. - P. 358-364.

285. The repaire of nail deformities with the nonvascularized nail bed graft: Indications and results / J.E. Pessa, T.M. Tsai, Y. Li et al. // J. Hand Surg. 1990. -Vol. 15A, N 3. -P. 466-470.

286. Thoma, A. Stronge of a free foream flap for 55 hours / A. Thoma // Plast. Re-constr. Surgery. 1986. - Vol. 78, N 1. - P. 91-95.

287. Tsai, H. New development in the diagnosis and management of thrombotic microangiopathy / H. Tsai // J. Thromb. Haemost. 2003. - Suppl. - Abstr. SY 02.

288. Tsai, T.M. Vascularized fibular epiphiseal transfer. Aclinical study / T.M. Tsai, L. Ludwig, M. Tonkin // Clin. Orthop. Rel. Res. 1986. -N 210. - P. 228-234.

289. Watson, J.D. Pasciotomy and Z-plasty in the management of Dupuytrens contracture / J.D. Watson // Brit. J. Plast. Surg. 1984. - Vol. 37, N1. - P. 27-30.

290. Zong-Zhae, L. Contracture of the adductor pollicis and first dorsal interosseous muscles / L. Zong-Zhae, H. Gog-Kang // Int. Orthop. (SICOT). 1984. -Vol. 7,N4.-P. 257-262.