Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-экономический анализ различных методов лечения желчно-каменной болезни в стационарных и санаторно-курортных учреждениях

Актуальность темы. Экономическая ситуация в отечественном здравоохранении обусловливает необходимость рационального расходования ресурсов. Между тем, при постоянной нехватке средств в России широко распространено применение малоэффективных устаревших лекарственных препаратов и лечебных вмешательств, дублирование диагностических исследований при переводе больного из поликлиники в стационар, нередко неоправданное использование дорогостоящих технологий диагностики, и лечения, неэффективное использование имеющейся ресурсной базы.

Необходимость применения методов экономической оценки^ в здравоохранении стала очевидной и в нашей стране. Система централизованного снабжения, существовавшая в прошлом в период плановой экономики,, лишала региональные органы здравоохранения возможности принимать самостоятельные решения самим, исходя из конкретной ситуации, распределять средства, выделяемые здравоохранению. Реформирование этой системы поставило перед руководителями органов здравоохранения абсолютно другие задачи,' к которым они, как правило, не были готовы. Это, в свою очередь, привело к расширению значимости экономических аспектов деятельности лечебно-профилактических учреждений и в первую очередь больниц, появлению экономических и маркетинговых подразделений, а также к осознанию- необходимости ознакомления с мировым опытом и поиска своих подходов к выбору между существующими сегодня предложениями, часто близкими с точки зрения их полезности и клинической эффективности.

Социально-экономические преобразования» в* стране, вовлечение здравоохранения в систему рыночных отношений существенно изменили характер управленческих проблем, решение которых должно основываться на результатах клинико-экономического анализа. Основными задачами клинико-экономического анализа являются, выявление резервов повышения', эффективности деятельности ЛПУ, поиск альтернативных управленческих решений и др.

Управление многопрофильной больницей В' новых экономических условиях должно быть направлено на оптимальное использование имеющихся экономических, кадровых и материальных ресурсов, концентрации их на решении приоритетных* задач. Это требует принципиально иных подходов к клинико-экономическому анализу, к оценке эффективности деятельности ЛПУ для принятия- адекватных решений, направленных на оптимизацию функционирования учреждения при дефиците финансовых средств.

Медико-экономическая деятельность больниц в условиях неадекватного финансирования имеет приоритетное значение с точки зрения оптимального формирования фондов, рационального распределения доходов, максимального использования' экономических возможностей лечебно-профилактического учреждения для достижения доступности и обеспечения качества медицинской помощи, создания необходимых условий для эффективной деятельности медицинских учреждений.

Важнейшим видом материальных ресурсов, определяющих техническую основу медико-экономической деятельности ЛПУ, являются основные фонды, складывающиеся из пассивной (здания, сооружения) и активной части (медицинское оборудование, аппаратура, ЭВМ, транспортные средства). От их рационального использования, особенно активной части, в значительной степени зависят финансово-экономические возможности больниц.

К концу XX века проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем клинической медицины. Необходимость экономического, анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения, одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и- стоимость. И, наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах.

Последние десятилетия продемонстрировали бурный рост лапароскопической хирургии* брюшной полости и малого таза и ее становление как самостоятельного направления в медицинской науке. Интенсивное внедрение малотравматичных операций в, абдоминальной хирургии, ставшее возможным в связи с успехами в развитии* современных технологий, объясняется, существенными преимуществами, которыми обладают эти методики. Использование специального оборудования, прежде всего видеоэндоскопического, сделало операцию более щадящей без ущерба для ее эффективности. Постоянно возрастающие объемы, лапароскопических операций объясняются, прежде всего, сокращением времени пребывания больного в стационаре и уменьшением сроков временной нетрудоспособности. Повышение качества жизни больных и безусловный косметический эффект также относят к достоинствам этих операций.

В настоящее время количество подобных вмешательств исчисляется десятками тысяч. В' последние годы появились и альтернативные малотравматичные методики. Несомненным, достижением последних лет можно считать внедрение в хирургическую практику минилапаротомного доступа. Эти операции стали методом выбора в лечении- целого ряда заболеваний органов брюшной полости и малого таза. Тем не менее, остается необходимость клинической и патофизиологической оценки этих операций, получивших название «малоинвазивных».

Исследований же, посвященных медико-экономическому анализу различных методов лечения желчно-каменной болезни в больничных учреждениях до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящей диссертационной работы.

Диссертация выполнялась в соответствии* с планом НИР кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им: И.М. Сеченова.

Заболевания 0praH0Bj пищеварения- чрезвычайно распространены. Значительная частота заболеваний пищеварительного тракта, хроническое рецидивирующее течение их с длительной' потерей работоспособности, наконец, нередкие осложнения, угрожающие' жизни больного, - все эти обстоятельства обусловливают социальную значимость проблемы.

В' настоящее время реабилитация больных и инвалидов занимает одно из важных мест в системе медико-социальных проблем во всем мире. Реабилитация, или восстановительное лечение больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, и имеющих разнонаправленные нозологические формы» сердечно-сосудистой патологии» является« одним/ из актуальных направлений отечественного здравоохранения.

Данная проблема определяется ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью. Параллельно растет и количество оперативных вмешательств на желчном- пузыре и желчных протоках. Одновременно в индустриально развитых странах увеличилась частота сердечно-сосудистых заболеваний. Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь -далеко не гериатрическая проблема: люди все более молодого возраста становятся жертвами этих заболеваний: На сегодняшний день данные нозологические формы болезней, развиваются, к сожалению; особенно в нашей стране, практически бесконтрольно; заболеваемость растет в ускоренном темпе.

В последние два десятилетия» отечественное здравоохранение и здравоохранение зарубежных стран достигли больших успехов в лечении острых внутренних заболеваний, в том)числе органов гепатобилиарной зоны. Это стало возможным благодаря внедрению эндоскопических методов' лечения, новых организационных принципов терапии и, в частности, реабилитации оперированных больных. Применение лапароскопических методов оперативного вмешательства на желчных путях и желчном пузыре, являющихся менее травматичными дало толчок к увеличению числа данных видов операций.

Актуальность такой программы, ее перестройка диктуется основными задачами, стоящими перед восстановительным лечением: обеспечить пациенту наилучшие условия для медицинской, физической, профессиональной, социальной реабилитации, чтобы- он мог в кратчайший срок вернуться к активной деятельности в обществе.

Недостаточное исследование восстановительного периода, малая осведомленность практических врачей об особенностях его течения, единичные работы зарубежных авторов, отечественных ученых по данной проблеме, все это требует создания программы реабилитационных мероприятий, как в раннем послеоперационном периоде, так и при длительном диспансерном наблюдении за этой категорией.больных.

В настоящее время не разработаны и не дифференцированы методики реабилитационных программ в ранние сроки после оперативного вмешательства с учетом расстройств сердечно-сосудистой системы, отсутствуют научные обоснования для определения оптимальных сроков реабилитации данного контингента больных, что определяет большую актуальность данной проблемы в прогнозе восстановления трудоспособности больных.

Цель исследования - провести сравнительный медико-экономический анализ хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью различными методами: лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), традиционной холецистэктомии (ХЭ) и минилапаротомным доступом (MJI) в стационарных условиях с разработкой алгоритма лечебно-диагностического и реабилитационного процессов у постхолецистэктомических больных с измерением качества их жизни в раннем послеоперационном периоде.

Для достижения цели нами поставлены и последовательно решены-следующие задачи: f

1. Получить медико-социальную характеристику контингента больных, прошедших оперативное лечение в стационаре по поводу желчнокаменной болезни с последующей реабилитацией в санатории в раннем послеоперационном периоде.

2. Проанализировать результаты сравнительного медико-экономического исследования при лечении больных желчнокаменной болезнью тремя различными методами: традиционной (открытой) холецистэктомией, лапароскопическим и минилапаротомным доступом, а также рассчитать, сравнить и проанализировать среднюю себестоимость ее оперативного лечения, проведенного различными методами.

3. Изучить объем, характер, качество и эффективность комплекса реабилитационных мероприятий в санаторно-курортном учреждении у постхолецистэктомических больных в раннем послеоперационном периоде.

4. Определить экономическую эффективность стационарозамещаю-щих технологий в хирургии и предпосылки для разработки протокола ведения хирургических больных желчнокаменной болезнью.

5. Разработать и научно обосновать блок-схему алгоритма лечебно-диагностического и реабилитационного процесса при желчнокаменной < болезнис измерением качества жизни постхолецистэктомических больных в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые: -представлено современное состояние изучаемой проблемы по данным отечественных и зарубежных источников, в частности проанализированы малоинвазивные вмешательства в сравнительном контексте в области абдоминальной хирургии и изучен опыт восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни;

- получена медико-социальная характеристика контингента больных, прошедших оперативное лечение в стационаре по поводу желчнокаменной болезни с последующей реабилитацией в санатории;

- проведен социологический опрос (анкетирование, интервьюирование) пациентов, перенесших операцию по поводу желчнокаменной болезни;

- выполнен сравнительный медико-экономический анализ оперативного лечения желчнокаменной болезни тремя различными методами: лапароскопической холецистэктомии, традиционной (открытой) холецистэктомии и минилапаротомным доступом;

- рассчитана средняя себестоимость оперативного лечения желчнокаменной болезни по различным методикам и проведена оценка затрат, приходящихся на единицу эффективности, при лечении ЖКБ в условиях стационара;

- для сравнительного медико-экономического анализа применен ряд критериев, таких как: стоимость медикаментозного лечения, стоимость основных диагностических (лабораторных, инструментальных) исследований по каждому из трех методов оперативного лечения желчнокаменной болезни, средняя продолжительность пребывания больного в стационаре, средняя стоимость одного койко-дня, стоимость операции и ряд показателей постгоспитального амбулаторно-поликлинического долечивания; кроме того, сравнительная характеристика дополнена расчетом затрат по социальному страхованию в связи с временной утратой трудоспособности, а также приведен расчет общей суммы* ущерба при лапароскопической, традиционной (открытой) холецистэктомии и оперативном вмешательстве из минилапаротомного доступа;

- изучены объем, характер, качество и эффективность комплекса реабилитационных мероприятий у постхолецистэктомических больных в раннем послеоперационном периоде;

-разработаны и предложены в послеоперационном- периоде для реабилитации базисная- терапия (диета) в сочетании с применением питьевой минеральной воды и комплексом лечебной гимнастики для больных, перенесших оперативное вмешательство на желчном пузыре и желчных протоках, с наличием различных сопутствующих форм патологии сердечно-сосудистой системы;

- проведен маркетинговый анализ потребности в информации по оздоровлению среди реальных потребителей реабилитационных услуг с помощью расчета коэффициента востребованности;

-разработан алгоритм (блок-схема) лечебно-диагностического и реабилитационного процесса при желчнокаменной болезни;

-определена экономическая эффективность стационарозамещающих технологий в хирургии;

- определены предпосылки для- разработки протокола ведения хирургических больных желчнокаменной болезнью и обосновано значение анализа типичной практики ее оперативного лечения при разработке стандарта;

- приведена методика измерения и анализа качества жизни постхолецистэктомических больных в раннем послеоперационном периоде с помощью специального опросника, разработаны основные принципы оценки качества жизни хирургических больных, а также наглядно продемонстрирована технология построения и последующего клинического использования опросника с учетом общих и специфических особенностей оперированных.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику

Постоянно возрастающие объемы лапароскопических операций объясняются прежде всего, сокращением времени пребывания больного в стационаре и уменьшением сроков временной нетрудоспособности.

Повышение качества жизни больных и безусловный косметический эффект также относят к достоинствам этих операций.

Лапароскопические методы; оперативного > вмешательства; на; желчном пузыре и желчных путях являются менее травматичными;, сочетают в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный' пузырь с конкрементами)' с малой' травматичностью (почти полностью сохраняется целостность, мягких тканей; брюшной, стенки; прежде всего апоневроза и мышц); благодаря чему значительно сокращаются.: сроки восстановления; трудоспособности пациентов. Холецистэктомия? из; мини-доступа; приводит к существенному уменьшению: времени послеоперационной; госпитализации: Немаловажной! является и сравнительно более низкая; стоимость инструментов* для выполнения- минилапаротомного доступа, а также возможность быстрого обучения; хирургов; Холецистэктомия из мини-доступа дает меньшее количество послеоперационных осложнений;, чем* традиционная. Время госпитализации больных; перенесших холецистэктомию и вмешательство на. общем; желчном, потоке из мини-доступа, в два, разш меньше, чем, у больных; оперированных традиционно; и для;выполнения операции; из мини-доступа .требуется меньшее время.

Использование малоинвазивных методик, обеспечивающих более;легкое течение послеоперационного; периода; позволяет значительно ограничить необходимость в применении; дополнительных методов?послеоперационного обследования- и интенсивной- терапии;. То обстоятельство; что применение1 техники^ малоинвазивных вмешательств (в частности, холецистэктомия; из мини-доступа и лапароскопическая)- существенно сокращает количество послеоперационных осложнений;, способствует более ранней; выписке и тем самым уменьшает сроки; пребывания больных в стационаре; позволяет более рационально использовать бюджет учреждения, что» является? актуальной проблемой современного здравоохранения;

Правильное построение; программы; реабилитационных мероприятий' у данной: категории больных в; ближайшем и> отдаленном послеоперационном периоде во многом обуславливает эффективность их проведения и уровень социальной активности больного в дальнейшем, а в конечном итоге будет определять прогноз. Реабилитация больных после проведенной холецистэктомии ведет к более ранней адаптации ко всем видам нагрузок, быстрейшему восстановлению трудоспособности, что имеет большое социальное значение. Раннее подключение базисной терапии (диеты) в сочетании с минеральной водой и комплексом упражнений по лечебной гимнастике в ближайшем послеоперационном периоде у больных с сопутствующей середчно-сосудистой патологией необходимо для быстрого восстановления функций печени и системы кровообращения.

При расчете средней себестоимости лечения желчнокаменной болезни по различным методикам, с клинической и экономической точек зрения, более оправданным является применение лапароскопического метода оперативного лечения желчнокаменной болезни, при котором клиническая эффективность наименьшая, а соотношение «затраты - эффективность» ниже и не превышает среднего показателя.

Использование стационарозамещающих технологий в хирургии позволяет сократить затраты лечебного учреждения, достичь экономии финансовых средств, с учетом действующего тарифа оплаты за один койко-день стационара и дня пребывания в дневном стационаре, оказывает влияние на структуру коечного фонда хирургической службы больницы. Возможность амбулаторной хирургической службы позволяет сократить число коек традиционного стационарного хирургического отделения и организовать лечебно-диагностическое отделение по принципу дневного стационара или стационара краткосрочного пребывания, в задачу которого входит проведение диагностических исследований и лечебных мероприятий до этапа лечения в специализированном отделении, что позволяет интенсифицировать работу и сократить пребывание больных на дорогостоящих койках специализированных отделений больницы. Таким' образом, использование стационарозамещающих технологий позволяет сэкономить финансовые средства, сократить нагрузку и оптимизировать работу хирургических стационарных отделений.

Преемственность между амбулаторно-поликлиническим звеном и стационаром позволяют повысить объемы и качество диагностики как на догоспитальном этапе, так и после оперативного пособия, эффективность использования коечного фонда, расширить возможности амбулаторно-поликлинической службы в организации лечебно-диагностического процесса на современном уровне, минимализировать сроки обследования и постановки диагноза с обеспечением необходимого уровня качества диагностической работы, увеличить спектр своевременно диагностируемых заболеваний, разработать и внедрить алгоритмы диагностики и оптимальной тактики лечения больных в условиях совместной деятельности диагностов и клиницистов, резко сократить дублирование исследований в ЛПУ, перенести объем диагностической нагрузки со стационарного на амбулаторный этап, снизить сроки пребывания больного на койке, сократить средний койко-день до операции и после нее, увеличить работу койки в году, повысить оборот койки, снизить экономические затраты.

Стандартные программы лечения, а именно протоколы ведения хирургических больных позволяют интенсифицировать и рационализировать с клинико-экономических позиций технологии лечения желчнокаменной болезни, характеризующиеся уменьшением частоты послеоперационных осложнений, сокращением общей продолжительности пребывания в стационаре, уменьшением послеоперационного пребывания в стационаре у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

Статистический и графический анализ измерения качества жизни постхолецистэктомических пациентов в ранние сроки после операции позволяет определять клинически значимые изменения качества жизни после оперативного вмешательства по поводу удаления желчного пузыря, а также оценить, какой компонент в наибольшей степени влияет на изменение общего качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Предложенная модель исследования качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде позволяет осуществлять индивидуальный мониторинг качества жизни отдельного пациента и при появлении отклонений от определенных контрольных пределов течения раннего послеоперационного периода определять причину и степень отклонений и проводить коррекцию лечения. Исследование качества жизни пациентов в рамках отдельного подразделения или целого учреждения позволяет оценить системные отклонения раннего послеоперационного периода, связанные с организацией всего лечебно-диагностического процесса. Основываясь на вышесказанном, предложенная модель исследования качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде может быть рекомендована к внедрению в широкую сеть лечебно-профилактических учреждений.

По результатам исследования обоснованы рациональность применения малоинвазивных вмешательств в сравнительном контексте в области абдоминальной хирургии и целесообразность использования восстановительного лечения больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.

Материалы диссертации используются в работе отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной* железы Российского научного Центра хирургии РАМН.

Предлагаемые методические подходы к проведению сравнительного медико-экономического анализа использования различных методик оперативного лечения желчнокаменной болезни в стационаре применяются в Учебном центре Российского научного Центра хирургии РАМН, на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, хирургии высоких медицинских технологий на тематических циклах повышения квалификации по организации здравоохранения и хирургии.

Апробация материалов и результатов исследования

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: -конференциях Российского научного Центра хирургии РАМН (2004, 2005 гг.);

-конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова (2005); -межкафедральной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики; управления здравоохранением; экономики и социологии факультета управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова (2005).

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В возникновении желчных камней большое значение имеют возрастно-половые факторы: женщины в возрасте 30 - 67 лет болеют чаще, чем мужчины того же возраста, каждая пятая женщина и каждый пятнадцатый мужчина страдают холециститом, желчнокаменной болезнью или перенесли холецистэктомию. Частота холелитиаза увеличивается с возрастом, как у мужчин, так и у женщин, что связано с физическим старением организма и нарушением обменных процессов.

2. Применение техники малоинвазивных вмешательств при оперативном лечении желчнокаменной болезни требует меньших затрат времени на выполнение операции; обеспечивает малую степень травматизации тканей передней брюшной стенки (косметический эффект вмешательства) и более быструю реабилитацию, повышает качество жизни больных, способствует более ранней выписке, значительно сокращает сроки восстановления трудоспособности пациентов, что в совокупности позволяет более рационально использовать финансовые и кадровые ресурсы учреждений здравоохранения.

3. С клинической и экономической точки зрения более оправдано применение лапароскопического метода лечения желчнокаменной болезни, при котором клиническая эффективность наибольшая, а соотношение «затраты - эффективность» ниже и не превышает среднего уровня показателя. Использование стационарозамещающих технологий в хирургии позволяет сэкономить финансовые средства, сократить нагрузку и оптимизировать работу хирургических коек стационара. Протоколы ведения хирургических больных позволяют интенсифицировать и рационализировать с клинико-экономических позиций технологии лечения желчнокаменной болезни.

4. Модель измерения качества жизни постхолецистэктомических пациентов в ранние сроки после операции позволяет осуществлять индивидуальный мониторинг качества жизни отдельного пациента и при появлении отклонений от определенных контрольных пределов течения раннего послеоперационного периода определять причину и степень отклонений и проводить коррекцию лечения.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 15 рисунками, 2 схемами. Библиографический указатель включает 130 источников, в том числе 28 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Средний возраст пациентов, прошедших оперативное лечение по поводу ЖКБ составил 45,7 ± 0,3 лет. Средний возраст пациентов, прошедших восстановительное лечение составил 55,6 ± 2,4'лет, число женщин значительно превышало число мужчин.

2. Холецистэктомия выполняется в основном из лапароскопического доступа (80,4%), из минилапаротомного доступа — в 15,3%) и традиционный (открытый) доступ используется только в 4,3% случаев. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила: при ЛХЭ - 6 ±0,6 дней; при ХЭ - 16-± 0,9 дней; при МЛ - 13 ± 0,7 дней. Выписка больных после лапароскопического вмешательства возможна уже на 2-3 сутки после операции; сравнение разных видов оперативных доступов также подтвердило, что после видеоэндоскопического вмешательства для реабилитации больного требуется достоверно меньше времени.

3. Интраоперационные осложнения в группах больных, перенесших холецистэктомию из разных доступов, или вообще отсутствовали, или1 встречались в небольшом проценте случаев (р > 0,05). Наибольшее число послеоперационных осложнений как в 1(ЛХЭ), так и в III (МЛ) группах было обусловлено нагноениями раны на этапе освоения методики. При исключении этих больных, процент осложнений был практически одинаков у больных I и II групп и несколько выше в III группе, различия недостоверны. Тяжелые послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных операций или длительного лечения (желчный перитонит, механическая желтуха, кровотечение, панкреатит) были у 2% больных в I группе, у 4,2% больных в III группе и у 1,7%) больных во II группе (р > 0,05).

4. При первом методе лечения (ЛХЭ) затраты на единицу эффективности составили 37,7 руб., при втором (ХЭ) - 228 руб., при третьем (МЛ) -101,4 руб., т.о. более оправдано применение лапароскопического метода лечения желчнокаменной болезни, при котором клиническая эффективность наибольшая, а соотношение «затраты-эффективность» ниже и не превышает уровня среднего показателя.

5. Использование стационарозамещающих технологий в хирургии позволило сэкономить финансовые средства, сократить нагрузку и оптимизировать работу хирургических коек стационара. При этом стоимость лечения 1 дня в дневном стационаре в 4,1 раза меньше, чем в хирургическом отделении, срок лечения короче на 2,7 дня, а средние сроки нетрудоспособности больных, оперированных в отделении краткосрочного пребывания на 1,9 дня меньше. Стоимость операции в 1,75 раз меньше, чем в стационаре, а итоговые затраты на лечение больных в условиях отделения краткосрочного пребывания в 2,7 раза меньше, чем в стационаре.

6. Полученная зависимость клинических проявлений в послеоперационном периоде от сроков пребывания на реабилитационном этапе в основной группе свидетельствует о том, что основное снижение клинических проявлений происходило на 9-12ый день пребывания, а в контрольной - на 16-18ш день.

7. У 80% постхолецистэктомических больных отмечено улучшение состояния здоровья, как критерий эффективности курса восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде.

8. Предпосылки, определяющие потребность в разработке протокола ведения хирургических больных желчнокаменной болезнью: развитие и внедрение новых оперативных технологий; отсутствие единой точки зрения по выбору конкретного хирургического метода лечения из их многообразия; растущая потребность в хирургической помощи; нерациональное использование имеющихся ресурсов и недостаточность финансирования в масштабах всей отрасли. 9. После лапаротомного доступа качество жизни пациентов ниже, чем после лапароскопии. Подтвердилась прямая сильная достоверная корреляционная связь между видом хирургического доступа и шкалой физического функционирования (гху=+0,9).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов управления здравоохранением ЛПУ проводить лапароскопические операции в условиях специализированных хирургических стационаров, клиник хирургии и центров хирургии.

2. Организовать рациональную подготовку как врачебного, так и среднего медицинского персонала с учетом специфики избранной специализации в составе операционной бригады.

3. При выборе метода оперативного вмешательства-необходимо, прежде всего, учитывать медицинские показания и противопоказания. При этом следует отметить, что в тактике хирурга при выборе метода лечения (операции), при прочих равных условиях, хирург должен, как правило, отдавать предпочтение более экономичному методу.

4. При выполнении лапароскопической операции следует во избежание осложнений, придерживаться протокола вмешательства и обеспечить ведение послеоперационного периода в соответствии с протоколом с целью профилактики возникновения,ранних и поздних осложнений.

5. Раннее подключение базисной терапии (диета) в сочетании с применением минеральной воды и комплексом упражнений по лечебной гимнастике в раннем послеоперационном периоде у постхолецистэктомических больных с сопутствующей кардиальной патологией необходимо для более быстрого восстановления функций печени и сердечно-сосудистой системы.

6. Использовать стационарозамещающие технологии, наращивать возросшие возможности амбулаторной хирургической' службы за счет сокращения стационарного хирургического отделения и организации лечебно-диагностического отделения по принципу стационара краткосрочного пребывания.

7. Внедрить разработанный алгоритм диагностики и оптимальной тактики лечения больных в условиях совместной деятельности диагностов и клиницистов, сократить дублирование исследований в ЛПУ за счет преемственности между амбулаторно-поликлиническим звеном и стационаром, что позволяет минимизировать сроки обследования и постановки диагноза с обеспечением необходимого уровня качества диагностической работы.

8. С помощью предложенной модели исследования качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, осуществлять индивидуальный мониторинг качества жизни отдельного пациента и при появлении отклонений от определенных контрольных пределов течения раннего послеоперационного периода, определять причину и степень отклонений и проводить коррекцию лечения.