Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация работы дневного стационара для взрослых в условиях крупного травматолого-ортопедического учреждения

ООЗ169442

На правах рукописи

Корнилова Галина Ивановна

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ДЛЯ

ВЗРОСЛЫХ

В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО

УЧРЕЖДЕНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 МАП 2008

Санкт - Петербург 2008

003169442

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Шапиро Клара Ильинична

доктор медицинских наук Мамонтов Виктор Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кочорова Лариса Валерьяновна

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Неверов Валентин Александрович

Ведущая организация:

МОРФ «ГОУ ВПО» Военно-медицинская академия имени С М.Кирова

Защита состоится _ _июня 2008 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.090 04

при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете

имени академика И.П.Павлова (197089, СПб, улица Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университете имени академика И П Павлова

Автореферат разослан «_» апреля 2008 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.В.Дискаленко

Актуальность исследования. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренная Постановлением Правительства РФ 05.11 97 № 1387, поставила актуальными задачами обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению, интенсификацию использования дорогостоящего коечного фонда, поиск средств повышения эффективности лечения больных, внедрение в практику ресурсосберегающих технологий.

Реформы, проводимые в народном хозяйстве страны, в значительной мере затрагивают интересы социальной сферы, в том числе и здравоохранения Социальные и экономические изменения в России за последнее десятилетие обусловили ряд негативных тенденций в здоровье населения' увеличение частоты травм и заболеваний костно-мышечной системы у взрослых, утяжеление их последствий, увеличение продолжительности временной нетрудоспособности, инвалидности, летальности (Миняев В.А., Вишняков Н И, 1997, Лучкевич В.С , 1997; Куценко Т И, 1998; Шевченко Ю.Л., 2001; Корнилов Н В с соавт, 2001)

Произошло сокращение наиболее затратного, с точки зрения экономики, коечного фонда травматолого-ортопедической службы с 1987 г по 1997 г. на 4,2%, к 2001 г. на 6,6% (Максимова М А, 1999, Санникова Е В , 1999) Вместе с тем, в условиях ограниченного финансирования не может не беспокоить наметившаяся тенденция к увеличению количества госпитализируемых больных и повышению стоимости стационарного лечения Так, по официальным статистическим данным в Санкт-Петербурге в 2002 году на травматологические койки для взрослых госпитализировано на 53,7 % больше больных, чем в 1996г, а на ортопедические - на 62,7 % больше (Красильников И.А с соавт, 2003, 2004), хотя количество коек практически не изменилось

Реформирование системы здравоохранения, изменение механизмов его финансирования выявило необходимость поиска новых рациональных ресурсосберегающих форм и методов медицинского обслуживания населения.

В Послании к Федеральному Собранию президент РФ В В Путин отметил. «Главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения». В соответствии с Планом мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», утвержденной постановлением Правительства РФ от 05 11.1997№0387 на 2001-2005 и на период до 2010 г актуальной задачей отрасли является обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению за счет широкого внедрения в практику малозатратных технологий и развитие стационарозаме-щающих форм организации медицинской помощи

Одним из возможных и наиболее эффективным источником ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий являются дневные стационары Они представляют собой структурные подразделения лечебно-профилактических учреждений и могут быть образованы как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных учреждениях здравоохранения. Предпосылками для их создания послужили ограниченные финансовые средства, выделяемые на здравоохранение, и при этом удорожание стационарного этапа медицинской помощи, необходимость применения на поликлиническом уровне методов диагностики и лечения, не укладывающихся в рамки амбулаторной помощи, отказ ряда пациентов от госпитализации по разным обстоятельствам

Дневные стационары как форма улучшения качества медицинской помощи и повышение ее доступности населению нашли применение в хирургической службе (В С. Земсков с соавт, 1992 г.; Т.К. Рогов с соавт, 1996, Варга с соавт., 2003, Винник Л.Ф., 2003), при травмах и заболеваниях кисти (Воробьев В В. с соавт., 2003, Попович ИД с соавт, 2003), при термических повреждениях (Воробьев В В. с соавт, 2003)

С.Г. Погосян (2002), проводя научное обоснование интенсификации использования коечного фонда хирургического профиля в условиях реформирования здравоохранения, указывал, что при проведении стратегического плани-

рования развития стационарной сети в каждой больнице необходимо четкое обоснование штатной структуры с учетом реальных потребностей пациентов в разных видах помощи, включая стационарозамещающие

Концепцией перспективного развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2010 года предусматривается развитие стационарозамещаю-щих технологий, в т ч. и дневных стационаров (Павлов Ю П, 2002) По данным И.А. Красильникова (2003) число коек дневного стационара в больницах Санкт-Петербурга с 1999 года по 2002 год увеличилось с 70 до 357 (в 5,1 раз), число пролеченных в них больных - с 366 до 4874 (в 13,3 раза), а проведенных ими койко-дней - с 3934 до 77208 (в 19,6 раз)

Научно обоснованные сведения о лечении больных с повреждениями ко-стно-мышечной системы в условиях специализированного дневного стационара единичны (Говердовская И Н, 2002)

В Санкт-Петербурге дневные стационары появились в 1987 году. В 2006 году по данным координационного совета при Комитете по здравоохранению (92) в городе насчитывалось 148 дневных стационаров общей мощностью 1432 койки, работающих по 30 профилям Из них в стационарах находятся лишь 14% При этом предложено считать целесообразным дифференцированный подход к установлению процентного состава коек дневных стационаров в больницах с учетом типа лечебно-профилактического учреждения, уровня интенсивности лечебно-диагностического процесса и его профиля

А.Н Сафиулов и МН Карякина (2004), анализируя работу дневного стационара, показали, что 45,2%, в них составляют больные с патологией сердечно-сосудистой системы, 12,5% приходится на болезни органов дыхания, а 9,9% - патологию системы пищеварения, на долю больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата приходится менее 5%

До настоящего времени научно не обоснованы контингенты больных и штаты врачебного и среднего медицинского персонала дневного стационара, не разработаны протоколы ведения больных с разными заболеваниями и по-

б

следствиями травм ОДА. Не отработана сама форма организации дневного стационара при специализированной больнице или отделении стационара, где возможно оказание квалифицированной специализированной помощи

Цель исследования оптимизация организации и функционирования дневного стационара для пациентов травматолого-ортопедического профиля.

Задачи исследования:

• изучить контингент больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, лечившихся в дневном стационаре, по полу, возрасту, социальному положению, характеру патологии;

• проанализировать работу дневного стационара, объем и характер проведенного обследования и лечения, длительность пребывания, исходы лечения, провести экспертную оценку качества и эффективности оказания специализированной помощи,

• провести сравнительную оценку характера и объема специализированной помощи, средней длительности лечения и его результатов на примере больных с одинаковыми заболеваниями, лечившихся в круглосуточном и дневном стационарах, и определить эффективность организации дневного стационара для больных травматолого-ортопедического профиля;

• изучить затраты времени медицинского персонала на оказание помощи пациентам дневного стационара (путем хронометража),

• изучить источники финансирования пребывания пациентов в дневном стационаре,

• изучить мнение пациентов и врачей о работе дневного стационара - как критерии оценки качества его деятельности;

• предложить пути совершенствования травматолого-ортопедической службы для взрослых на основе внедрения стационарозаме-щающих технологий.

Научная новизна исследования обусловлена тем, что практически отсутствуют публикации, посвященные деятельности специализированных

дневных стационаров для больных травматолого-ортопедического профиля Впервые проведен комплексный анализ деятельности дневного стационара, развернутого на базе специализированного травматолого-ортопедического учреждения, проанализированы показатели работы этого отделения в динамике Проведен сравнительный анализ объема оказания специализированной помощи, сроков и исходов лечения и временной нетрудоспособности у однотипных групп пациентов, лечившихся в дневном и круглосуточном стационаре Произведена оценка качества лечебно-диагностической работы ДС по данным экспертных оценок, анкетирования врачей травматологов-ортопедов г Санкт-Петербурга и пациентов дневного стационара Выявлены источники финансирования при лечении больных в дневном стационаре дифференцированно для лиц разного возраста, социального положения, характера патологии и числа оказанных услуг На основе обобщения опыта работы ДС разработаны рекомендации по технологии ведения больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата в условиях дневного стационара По результатам хронометража определены оптимальные штатные нормативы врачей, работающих в ДС высококвалифицированного научного травматолого-ортопедического учреждения

Практическая значимость исследования состоит в том, что в работе обоснованы роль и место дневных стационаров в системе организации травма-толого-ортопедической помощи взрослому населению, дана экспертная оценка работы дневного стационара, разработаны рекомендации по материально-технической базе ДС (штаты и нагрузка врачей и среднего медицинского персонала дневного стационара, необходимые помещения, оснащение); разработаны рекомендации по ведению больных в дневном стационаре при травмах и ортопедических заболеваниях и совершенствованию этой формы организации, как этапа специализированной помощи Разработан подтвержденный патентом способ пункции тазобедренного сустава, используемый в дневном стационаре

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Дневной стационар на базе специализированного травматолого-ортопедического Центра - перспективная форма стационарозамещающих технологий, позволяющая добиться высокого качества лечения при значительном сокращении общих затрат на содержание больных.

2. В дневном стационаре должны лечиться пациенты с заболеваниями и последствиями повреждений костно-мышечной системы, не нуждающиеся в круглосуточном наблюдении, но требующие сложных лабораторно-ди-агностических обследований и лечения в объемах, оказываемых в стационаре.

3. ДС на базе крупного травматолого-ортопедического Центра позволяет одновременно использовать его материальные ресурсы и кадровый потенциал, освободив при этом значительную часть рабочего времени врачей и среднего персонала для оказания помощи наиболее тяжёлым пациентам

Личный вклад автора в проведение исследования

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме Разработаны задачи исследования, статистический инструментарий Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, в обобщении и анализе материала - 95% Изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.

Апробация и реализация результатов исследования

Работа выполнена по отраслевому плану НИР ФГУ «Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена».

Основные положения и результаты работы доложены на1 8-ом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2003г), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница. Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004г.); городской научно-

практической конференции «Деятельность дневных стационаров государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга» (СПб, 2005 г), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2006 г.), на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2007 г)

Материалы исследования используются и практической деятельности1 травматологических отделений Александровской и Мариинской больниц и в педагогической деятельности в Институте реформ здравоохранения Публикации

По теме исследования опубликовано 16 работ, из них в журналах, лицензированных ВАК - 2.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Библиографический указатель содержит 184 источников, из них - 148 отечественных, и 36 зарубежных

Работа иллюстрирована 40 таблицами, 1 рисунком и 4 приложениями.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы анализируется история и основные положения организации дневных стационаров (ДС), «стационаров одного дня» и других стациона-розамещающих технологий в России и за рубежом Проанализирована нормативная база организации ДС в Российской Федерации и динамика их развития в Санкт-Петербурге Выявлены актуальные и недостаточно проработанные аспекты организации ДС

В главе 2 характеризуются база, материал и методика исследования.

Для изучения состава лечившихся больных, характеристики объема и качества оказанной медицинской помощи была разработана специальная «Карта больного, лечившегося в дневном стационаре», в которую были внесены все необходимые сведения из историй болезни пациентов ДС Общее количество составило 1800 карт. На эти карты выкопированы сведения из историй болезни пациентов контрольной группы - с идентичной травмой кисти и с патологией позвоночника (преимущественно остеохондрозом), т.е те, которые преобладали среди экстренных и среди плановых пациентов в основной группе, лечившиеся в стационаре круглосуточного наблюдения, всего заполнено 500 карт.

Для обоснования штатного расписания дневного стационара проведен хронометраж работы врача и медицинских сестер отделения в течение рабочей недели Данные хронометража внесены в специально разработанную «Карту хронометража работы врача дневного стационара». Всего заполнено 20 карт.

Для изучения качества работы персонала дневного стационара использован метод экспертных оценок. Всего подверглись экспертизе 2300 историй болезни (1800 - основной и 500 - контрольной группы) В качестве экспертов выступали сотрудники ФГУ «РосНИИТО им. Р.Р Вредена».

Качество лечебно-диагностической работы ДС оценивалось с использованием социологических методик исследования. Было изучено мнение врачей и пациентов путем заполнения респондентами «Карты изучения мнения врачей» и «Карты изучения мнения пациентов» Всего проанализировано 30 анкет врачей и 120 анкет пациентов

Изучено влияние источников финансирования на организацию работы отделения по данным историй болезни 1800 больных

Всего изучено 2470 документов

Для подтверждения достоверности полученных данных использовались статистические методы, оценка достоверности показателей и средних величин

и существенности их различий, показатели динамических рядов, критерии связи

Изучаемые разделы Единица наблюдения Учетные документы и объем наблюдений Полученные результаты

Работа дневного стационара Больной, лечившийся в дневном стационаре (пп 1-16) Карта больного, лечившегося в дневном стационаре Медико-социальная характеристика пациентов ДС, объем работы ДС по оказанию лечебно-диагностической помощи при патологии оде

N=1800

Объем и характер оказания помощи пациентам с однотипной патологией в стационаре, работающем круглосуточно Больной с травмой кисти, больной с остеохондрозом, лечившиеся в круглосуточном стационаре (контрольная группа) Карта больного, лечившегося в стационаре Сравнительная оценка объемов и сроков лечения пациентов с однотипной патологией в дневном и круглосуточном стационаре

N = 500

Затраты времени врачей на оказание помощи в дневном стационаре Врач дневного стационара Карта хронометража работы врача и медсестры дневного стационара Затраты времени на отдельные виды работ

N = 20

Оценка качества оказания помощи в дневном стационаре Пациент дневного стационара (экспертные оценки) Карта больного, лечившегося в дневном стационаре (п 17) Выявление дефектов полноты и своевременности диагностических и лечебных мероприятий

N = 2300

Пациент дневного стационара (социологическое исследование) Карта изучения мнения пациентов

N=120

Врач травматолог-ортопед Карта изучения мнения врачей

N=30

Рис 1 Информационная схема исследования

Глава 3 посвящена анализу организации работы дневного стационара. В ходе исследования нами были разработаны показания для лечения в ДС как для плановых больных с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями, так и для экстренных

Установлено, что из общего числа больных, лечившихся в ДС РосНИИ-ТО им. Р.Р Вредена экстренные (с «острой» травмой после оказания хирургической помощи в приемном отделении института) составили 47,8±1,1%, плановые -52,2±1,1%

Анализ возрастно-полового и социального состава больных, лечившихся в ДС, позволил установить, что наибольший удельный вес составили молодые люди в возрасте 20 - 29 лет (27,8 %), эта категория преобладала как среди экстренных, так и плановых больных, гораздо реже в ДС лечились пожилые люди (4,9 %) преимущественно по поводу заболеваний и последствий травм. 58,3 % пациентов дневного стационара работали: служащие и ИТР составили 34,7 %, рабочие - 20,5 %, частные предприниматели - 3,1 %, пенсионеры - 4,6 %, учащиеся - 18,8 %, не работающие, иждивенцы - 17,6 %, прочие - 0,7 %

Выявлено, что каналы поступления больных в ДС разнообразны: приемное отделение и клиника института (после оказания хирургической помощи), травматологические пункты города, поликлиники и другие ЛПУ, страховые компании; часть пациентов обратились самостоятельно

Проведенный анализ состава больных, лечившихся в ДС, позволил установить, что, несмотря на довольно широкий круг показаний, в нем преобладали пострадавшие с травмами кисти, которые в порядке скорой помощи были прооперированы в приемном отделении института, они составили около половины (47,8 %) всех пациентов ДС На втором месте были заболевания ОДА (33,8%), на третьем - последствия травм (18,4 %).

При оценке догоспитального этапа лечения установлено, что 35,9% до поступления в ДС ничем не лечились, 47,8 % оперированы в приемном отделении, 3,0 % - были оперированы в других ЛПУ, 1,7 % получали медикамен-

тозное лечение, 0,6 % - физио-функциональное, 0,2 % - мануальную терапию, 10,8 % - несколько видов лечения.

В ходе работы был выработан и внедрен перечень обязательного обследования больных, поступающих в дневной стационар: общий анализ крови, биохимический анализ крови (протромбиновый индекс, содержание глюкозы, билирубина и трансаминазы - AJIT, ACT), анализ крови на RW (Lues), гепатит В и С, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, флюорографию, рентгенологическое исследование пораженных сегментов

Анализ обеспеченности больных исследованиями в ДС показал, что полное обследование (обязательная программа) выполнено 72,1 % больных, 18,7 % обследованы частично, остальные поступили уже обследованными на предшествующих этапах лечения. Кроме того, 171 больному были произведены дополнительные исследования, из них: КТ - 5,9 %, МРТ, УЗДГ - 4,1 %, УЗИ - 2,9 %, денситометрия -1,2 %, оптическая топография - 52,6%, ЭКГ -26,9%, несколько исследований - 5,3%

В консультациях врачей смежных специальностей нуждались 8,9 % пациентов. Из них 4,1 % консультированы несколькими специалистами, 3,7 % неврологом, 0,2 % - инфекционистом, 0,6 % - терапевтом, остальные - прочими специалистами (гинекологом, дерматологом, окулистом, отоларингологом и другими).

Оперативные вмешательства больным, лечившимся в ДС, проводились дежурными врачами приемного отделения Наиболее частыми операциями были репозиция и остеосинтез костей кисти, затем, в порядке убывания, первичная хирургическая обработка ран и восстановление целостности повреждённых мягких тканей, формирование культей фаланг кисти при размозжениях и отрывах концевых фаланг кисти, вправление вывихов и удаление инородных тел

Медикаментозную терапию получили 15,3 % больных, лечившихся в ДС, внутривенные капельные введения препаратов применялись в 60,0 % слу-

чаев, внутривенные струйные введения - 58,3 %, внутримышечные и подкожные инъекции выполнены 50,5 % больных ДС

Важное место в консервативной терапии занимали лечебная физкультура (выполнялась 44,5 %), физиотерапия (52 %) и массаж (45,6 %) Они широко использовались среди больных всех возрастных категорий, но преобладали у самых молодых и самых пожилых, среднее количество занятий ЛФК составило 9 - 10, физиотерапевтических процедур (электро,- светолечение) 16 - 17, массажа 6-7 процедур, при этом разница среди всех возрастных групп не была существенной.

Водные процедуры назначались в качестве лечебного фактора 38,4 % больных; в среднем на одного пациента приходилось 10,2 водных процедуры

Мануальная терапия и иглорефлексотерапия были платными, так как не входили в обязательный перечень лечебных мероприятий, поэтому, несмотря на популярность данных видов лечения, пользовалась ими сравнительно небольшая часть лечившихся (0,4 % и 2,1% больных соответственно) Среднее число процедур мануальной терапии достигало 6-7, курс иглорефлексотерапии составлял 9-10 сеансов

Одним из важных разделов работы врача дневного стационара является экспертиза временной утраты трудоспособности. В выдаче листка нетрудоспособности нуждались 33,6 % пациентов ДС со средним сроком ВН 21,9±0,4 дней, в выдаче справки о ВН -7,9 % больных (средний срок ВН - 16,2±0,3 дней).

Анализ 1800 историй болезни позволил выявить влияние источников финансирования на основные показатели работы отделения

Основным источником финансирования у рабочих (62,9 %) и служащих (50,2 %) является ОМС, у остальных - собственные средства Высокий удельный вес оплаты по ДМС наблюдается у служащих и частных предпринимателей, он составил 8,7 % и 9,2 % соответственно.

За счет ОМС оплачивается подавляющее большинство (92,8 %) больных, поступивших по экстренным показаниям; половина (51,7 %) - с заболеваниями ОДА и лишь четвертая часть (27,6 %) - с последствиями травм.

За счет собственных средств лечилось более 90 % больных с энцефалопатией, деформациями позвоночника, врожденными дисплазиями ОДА

Среди тех, кто оплачен по ОМС, полностью обследованные составили 77,9 %, за счет собственных средств - 65,8 %, а за счет ДМС - 84,3 % Большая часть (66,7 %) дополнительных исследований были оплачены за счет средств пациентов, 28,7 % - за счет ОМС и лишь 4,7 % - за счет ДМС. Вместе с тем, надо отметить, что ОМС оплачивает сравнительно недорогие исследования. Так, ЭКГ оплачено ОМС в 56,5% случаев, УЗИ - 100,0 %, а МРТ - только 28,6 %, оптическая топография - 6,7 % исследований

Экспертная оценка, проведенная независимыми специалистами, показала, что тактика лечения не зависела от способа оплаты Вместе с тем, статистически достоверно установлено, что при оплате за счет пациента и по ДМС обследование и лечение в ДС осуществлялось более полно, и срок лечения в ДС был наиболее оптимальным.

Проведенный хронометраж работы врачей и среднего медперсонала ДС позволил определить норматив нагрузки на одну должность палатной медсестры - 1 пост на 20 коек и врача - 16-17 больных на 1 ставку.

В главе 4 представлена сравнительная оценка лечения больных травма-толого-ортопедического профиля в дневном и круглосуточном стационаре

Для проведения сравнительной оценки объемов лечения в дневном и круглосуточном стационаре была сформирована контрольная группа из 500 пациентов, лечившихся в круглосуточном стационаре института

Различия в полноте проведенного обязательного обследования в круглосуточном и дневном стационарах несущественны (t=2,2), однако дополнитель-

ными исследованиями пациенты круглосуточного стационара обеспечены лучше.

Пациентам, лечившимся в дневном стационаре, в основном проводились операции по поводу ран и размозжений (отрывов) концевых фаланг кисти, в то время как в круглосуточном стационаре значительно выше удельный вес операций ушивания мышц, сухожилий, нервов и сосудов, а также репозиций костей. В целом в дневном стационаре удельный вес лечившихся консервативными методами, был существенно выше (72,3 % против 50,9 %). В среднем пациентам ДС осуществлялось 4,2 вида лечения, а в круглосуточном - 3,5 Из консервативных методов лечения в ДС значительно чаще, чем в круглосуточном, применялись внутривенные капельные вливания, внутривенные струйные инъекции, блокады Пациенты дневного стационара также в большем проценте случаев были обеспечены лечебной физкультурой, массажем, физиотерапевтическими процедурами, ИРТ, чем в круглосуточном стационаре, и эти процедуры выполнялись в среднем в большем количестве. В то же время обеспеченность медикаментозным лечением, водными процедурами, мануальной терапией практически не отличались.

В ходе исследования нами установлено, что средние сроки временной утраты трудоспособности отобранных групп пациентов при лечении в дневном стационаре (21,9 дней) не отличаются от сроков ВН у лечившихся в круглосуточном стационаре (21,3 дня), а средние сроки нетрудоспособности по справке были ниже и составили 16,2 и 18,5 дней соответственно

При сравнении исходов лечения в обеих группах наблюдения выявлено, что у лечившихся в ДС удельный вес больных, выписавшихся на работу, и с улучшением (71,2 %), был выше, чем у пациентов контрольной группы -49,2%. Наконец, проведенная в ходе исследования экспертная оценка позволила установить, что тактика, полнота обследования и лечения больных и сроков их лечения в дневном стационаре не уступают этим показателям в контрольной группе

Проведенное исследование позволило разработать тактику ведения в дневном стационаре больных с разными нозологическими формами травмато-лого-ортопедического профиля

В 5 главе представлены данные, характеризующие качество работы дневного стационара

В литературе описано довольно большое число методов оценки качества работы учреждений здравоохранения Основными из них являются исходы лечения, экспертные оценки, социологическое изучение мнения пациентов и врачей.

Наши данные показали, что из общего числа лечившихся в ДС были выписаны на работу 40,2 %; с улучшением 31,0 %, состояние здоровья не изменилось у 0,4 %, выписаны с улучшением и рекомендациями продолжить дальнейшее лечение 28,35 %, на момент исследования отмечено ухудшение и рекомендовано продолжить лечение - 0,05 % больных

По данным экспертных оценок тактика лечения в ДС была признана правильной в 99,7 % случаев; обследование признано достаточным в 98 %, лишь в 3,9 % случаев лечение было недостаточно полным Сроки лечения признаны оптимальными у 95 % больных, укороченными - у 4,7 %, а у 0,3 % - затянутыми

С использованием критерия доказано, что неполнота обследования больных не повлияла на полноту проведенного лечения, а неполно проведенное лечение не повлияло на его сроки, т.к отступления от регламентированных объемов обследования и лечения были не очень существенными и отмечены у небольшого числа пациентов

Анкетирование 30 врачей травматологов-ортопедов, работающих как в амбулаторных, так и в стационарных ЛПУ, показал, что врачи одобрительно относятся к организации ДС и в поликлиниках и в стационарах Спектр патологии, с которой, по мнению врачей, целесообразно лечение в ДС, довольно широкий: «острая» травма при отказе в госпитализации в круглосуточный ста-

ционар, ожоги и раны, осложненные нагноением, не осложненные переломы конечностей, заболевания позвоночника (в т.ч остеохондроз), деформирующий остеоартроз, контрактуры суставов, плече-лопаточный периартроз, медицинская реабилитация после травм и другие

Из 22 врачей, направлявших своих больных в ДС, 13 оценили качество проведенного там лечения на «хорошо», 8 - «удовлетворительно», 1 - «плохо» Сроки лечения в ДС оценили как оптимальные 13 врачей, недостаточные - 6, завышенные - 3 врача. В целом оценили работу ДС как «хорошую» 15 врачей, на «удовлетворительно» - 7 врачей При изучении представления врачей о дальнейших перспективах организации ДС оказалось, что 17 врачей считают, что количество ДС будет увеличиваться, 10 — что будут изменяться показания для направления в ДС и качество оказания медицинской помощи в них. Однако 3 врача считали, что ДС в перспективе будут ликвидироваться.

При этом 17 респондентов при оценке перспективы отдавали приоритет развитию ДС при больницах, 10 - при поликлиниках, 1 - развитию стационара на дому и 2 - организации центров амбулаторной хирургии.

Результаты анкетирования 120 пациентов показали, что качество диагностики и качество лечения в дневном стационаре получили достаточно высокие оценки. Наибольшее влияние на степень удовлетворенности пациента оказывают внимательное отношение и частота осмотра врачами, удовлетворенность объемом диагностических исследований, комплексность лечебных мероприятий, деонтологическое поведение персонала. 2/3 пациентов (66,4 %) оценили качество лечения на «отлично", 31,9 % - на «хорошо» и лишь 1,7 % -на «удовлетворительно» Средняя оценка качества лечения (4,65±0,36) также оказалась достаточно высокой. Удельный вес пациентов, планировавших и в дальнейшем лечиться в данном ДС, варьировал от 80 % среди жителей Калининского района до 60 - 50 % среди респондентов, проживающих в прилегающих и отдаленных районах Санкт-Петербурга

В ходе анкетирования удалось определить факторы, отрицательно влияющие на формирование мнения пациента об организации лечебного процесса в ДС Прежде всего, это касается организации приема больных. Так, каждый пятый пациент (21,5 %), поступающий в порядке экстренной помощи, находился в приемном отделении более 1,5 часов, 6,2 % - более часа

Все пациенты отметили хорошее санитарно-гигиеническое состояние и эстетическое оформление отделения, и лишь 3,3 % были не удовлетворены необходимостью оплаты собственных средств за проводимое лечение.

Выводы

1. В дневном стационаре специализированного травматолого-ортопедического учреждения пациенты обеспечены широким комплексом лечебных мероприятий (в среднем по 4,2 вида медицинской помощи), что позволяет в значительной степени разгрузить круглосуточно работающие отделения института для оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с более сложной патологией Полное обследование (обязательная программа) выполнено 72,1 % больных, 18,7 % обследованы частично, остальные обследованы на предшествующих этапах лечения 9,5% произведены дополнительные исследования: из них. КТ, МРТ, УЗДГ, УЗИ, денситометрия, оптическая топография.

2. Показаниями для направления в дневной стационар служили заболевания (33,8%) и последствия травм костно-мышечной системы (18,4 %), а также «острая травма» после оказания неотложной хирургической помощи, не требующая круглосуточного наблюдения (47,8 %).

3. Основными пациентами дневных стационаров были люди молодого (20-29 лет) возраста (27,8 %); работающие (58,3 %) или учащиеся (18,8 %), что обусловило социальную значимость работы ДС В выдаче документов по временной нетрудоспособности нуждались 41,5 % пациентов.

4. В последние годы активно расширяются источники привлекаемых средств; растёт приток средств индивидуальных плательщиков и ДМС. ОМС является прерогативой работающего населения, у служащих и частных предпринимателей - ДМС, у остальных - собственные средства За счет ОМС оплачивается основное большинство экстренных случаев При оплате за счет пациента и по ДМС обследование и лечение в дневном стационаре осуществлены более полно, а срок лечения этих больных был наиболее оптимальным

5 Экспертная оценка, социологическое исследование мнения врачей и пациентов подтверждают высокий уровень качества и эффективности лечения взрослого населения с патологией органов опоры и движения в условиях дневного стационара.

Предложения для внедрения в практику

1. Предложения по организации работы дневных стационаров травма-толого-ортопедического профиля, штатного расписания, материально-технической базы могут использоваться органами управления и учреждениями здравоохранения при планировании и организации этого вида помощи.

2. Предложения по технологии ведения больных с патологией костно-мышечной системы могут использоваться дневными стационарами как амбу-латорно-поликлинических, так и стационарных учреждений

3. Учитывая результаты проведенного обследования целесообразно принять тариф за лечение в условиях дневных стационаров до 1/2 от цены койко-дня круглосуточного стационара при однотипной патологии

Список работ, опубликованных: по теме диссертации

1 Корнилова, Г И Некоторые аспекты лечения плече-лопаточного периартроза в условиях дневного стационара РНИИТО им Р Р.Вредена / Г.И Корнилова, Н.В. Мельничук, С.Н. Иванов // «Настоящее и будущее техноло-

гичной медицины». Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий. - 2002. - С. 111.

2 Корнилова, Г И Тактика лечения сколиоза позвоночника у взрослых в условиях дневного стационара / Г И Корнилова, Н В. Мельничук, С Н Иванов // Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» -СПб -2002.-С 193-194

3 Мельничук, Н.В. Метод электромиографической биологической обратной связи в комплексном консервативном лечении плече-лопаточного периартроза / Н В. Мельничук, Г.И. Корнилова, С.Н. Иванов // «Здоровье России и биологическая обратная связь» Материалы XVI общероссийского форума -СПб -2003.-С 135-136.

4 Корнилова, Г.И. Итоги внедрения стационарозамещающих технологий в условиях специализированного травматолого-ортопедического учреждения / Г.И Корнилова, В Д Мамонтов, С Н. Иванов // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» - СПб. - 2003. -С. 16-17

5 Корнилова, Г.И Принципы терапии болезни Шейермана-Мау, основанные на ее патогенетических особенностях / Г.И Корнилова, С Н Иванов С А Михайлов // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб - 2003. - С 180

6. Корнилова, Г.И. Дневные стационары - форма оказания специализированной помощи взрослым с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы / Г И Корнилова // Амбулаторная хирургия - 2004 - № 1-2. - С. 7-8.

7 Иванов, С Н Особенности комплексного консервативного лечения болезни Шейермана-Мау в условиях дневного стационара / С Н Иванов, Г.И. Корнилова // «Современные проблемы травматологии и ортопедии» Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Великий Новгород. -2004 - С. 85.

8 Тихилов, Р М Опыт внедрения стационарозамещающих технологий в условиях специализированного травматолого-ортопедического учреждения / P.M. Тихилов, Г.И Корнилова, С Н Иванов // «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательной системы в условиях механических воздействий» Материалы научно-практической конференции. - Курган. - 2004 - С. 306-307.

9 Корнилова, Г.И Преимущества использования стационарозамещающих технологий при лечении больных в условиях специализированного травматолого-ортопедического учреждения / Г.И. Корнилова, С Н Иванов // Материалы V III Съезда травматологов ортопедов России - Самара - 2006 -С 80

10 Корнилова, Г И Тактика лечения болей в плече в условиях дневного стационара / Г И. Корнилова, С Н Иванов // Материалы V III Съезда травматологов ортопедов России - Самара -2006.-С 81

11 Иванов, С Н. Лучевая диагностика остеохондропатического кифоза с остеопеническим синдромом / С Н Иванов, С.А. Михайлов, Г.И Корнилова и др. // Материалы V III Съезда травматологов ортопедов России. - Самара -2006.-С 690

12 Корнилова, Г И. Особенности консервативной терапии сколиоза позвоночника у взрослых в условиях дневного стационара / Г.И Корнилова, С Н. Иванов // Материалы V III Съезда травматологов ортопедов России. -Самара. - 2006 - С. 706

13 Корнилова, Г И Консервативная терапия остеоартроза крупных суставов в условиях дневного стационара / Г.И. Корнилова, С Н Иванов // Травматология и ортопедия России. - 2006.-С 165.

14 Корнилова, Г И. Эффективность и перспективы работы дневного стационара для взрослых в условиях крупного травматолого-ортопедического учреждения / Г И. Корнилова, С Н. Иванов // Травматология и ортопедия России - 2006.-№2 -С. 163

15. Корнилова, Г.И. Организация деятельности дневного стационара для взрослых в условиях травматолого-ортопедического центра / Г.И. Корнилова, Л.Г.Буканова, С Н. Иванов и др. // Деятельность дневных стационаров государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга Материалы науч.-практ конф. 24 ноября 2005 г. /под ред К И. Шапиро. - СПб : Изд-во «ВВМ», 2006 - С. 49-51

16. Грязнухин, Э.Г. Способ пункции тазобедренного сустава / Э.Г. Грязнухин, К Э Грязнухин, Г И Корнилова, Л.Г. Пестерев // Патент на изобретение № 2285480 - Государственный реестр изобретений РФ. - 2006.

Подписано в печать 21 04 2008 Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 129 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», СПб, пер Гривцова 6 Б Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г

Актуальность исследования. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренная Постановлением Правительства РФ 05.11.97 № 1387, поставила актуальными задачами обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению, интенсификацию использования дорогостоящего коечного фонда, поиск средств повышения эффективности лечения больных, внедрение в практику ресурсосберегающих технологий.

Реформы, проводимые в народном хозяйстве страны, в значительной мере затрагивают интересы социальной сферы, в том числе и здравоохранения. Социальные и экономические изменения в России за последнее десятилетие обусловили ряд негативных тенденций в здоровье населения: увеличение частоты травм и заболеваний костно-мышечной системы у взрослых, утяжеление их последствий, увеличение продолжительности временной нетрудоспособности, инвалидности, летальности (Миняев В.А., Вишняков Н.И., 1997; Лучкевич B.C., 1997; Куценко Т.Н., 1998; Шевченко IO.JL, 2001; Корнилов Н.В. с соавт., 2001).

Произошло сокращение наиболее затратного, с точки зрения экономики, коечного фонда травматолого-ортопедической службы: с 1987 г. по 1997 г. на 4,2%, к 2001 г. на 6,6% (Максимова М.А., 1999; Сашшкова Е.В., 1999). Вместе с тем, в условиях ограниченного финансирования не может не беспокоить наметившаяся тенденция к увеличению количества госпитализируемых больных и повышению стоимости стационарного лечения. Так, по официальным статистическим данным в Санкт-Петербурге в 2002 году на травматологические койки для взрослых госпитализировано на 53,7 % больше больных, чем в 1996г., а на ортопедические - на 62,7 % больше (Красильников И.А. с соавт., 2003, 2004), хотя количество коек практически не изменилось.

Реформирование системы здравоохранения, изменение принципов и механизмов его финансирования выявило необходимость поиска новых рациональных ресурсосберегающих форм и методов медицинского обслуживания населения.

В Послании к Федеральному Собранию президент РФ В.В.Путин отметил: «Главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения». В соответствии с Планом мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», утверждённой постановлением Правительства РФ от 05.11.1997№0387 на 2001-2005 и на период до 2010 г. актуальной задачей отрасли является обеспечение максимальной доступности стационарной помощи населению за счёт широкого внедрения в практику малозатратных технологий и развитие стационарозаме-щающих форм организации медицинской помощи.

Одним из возможных и наиболее эффективным источником ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий являются дневные стационары. Они представляют собой структурные подразделения лечебно-профилактических учреждений и могут быть образованы как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных учреждениях здравоохранения. Предпосылками для их создания послужили ограниченные финансовые средства, выделяемые на здравоохранение, и при этом удорожание стационарного этапа медицинской помощи, необходимость применения на поликлиническом уровне методов диагностики и лечения, не укладывающихся в рамки амбулаторной помощи, отказ некоторых пациентов от госпитализации по семейным и другим обстоятельствам.

Дневные стационары как форма улучшения качества медицинской помощи и повышение её доступности населению нашли применение в хирургической службе (B.C. Земсков с соавт., 1992 г.; Т.К. Рогов с соавт., 1996; Варга с соавт., 2003; Винник Л.Ф., 2003), при травмах и заболеваниях кисти (Воробьев В.В. с соавт., 2003; Попович И .Д. с соавт., 2003), при термических повреждениях (Воробьев В.В. с соавт., 2003).

С.Г. Погосян (2002), проводя научное обоснование интенсификации использования коечного фонда хирургического профиля в условиях реформирования здравоохранения, указывал, что при проведении стратегического планирования развития стационарной сети в каждой больнице необходимо четкое обоснование штатной структуры с учетом реальных потребностей пациентов в разных видах помощи, включая стационарозамещающие.

Концепцией перспективного развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2010 года предусматривается развитие стационарозамещаю-щих технологий, в т.ч. и дневных стационаров (Павлов Ю.П., 2002). По данным И.А. Красильникова (2003) число коек дневного стационара в больницах Санкт-Петербурга с 1999 года по 2002 год увеличилось с 70 до 357 (в 5,1 раз), число пролеченных в них больных - с 366 до 4874 (в 13,3 раза), а проведенных ими койко-дней - с 3934 до 77208 (в 19,6 раз).

Научно обоснованные сведения о лечении больных с повреждениями ко-стно-мышечной системы в условиях специализированного дневного стационара единичны (Говердовская И.Н., 2002).

В Санкт-Петербурге дневные стационары появились в 1987 году. В 2006 году по данным координационного совета при Комитете по здравоохранению (92) в городе насчитывалось 148 дневных стационаров общей мощностью 1432 койки, работающих по 30 профилям. Из них в стационарах находятся лишь 14%. При этом предложено считать целесообразным дифференцированный подход к установлению процентного состава коек дневных стационаров в больницах с учетом типа лечебно-профилактического учреждения, уровня интенсивности лечебно-диагностического процесса и его профиля.

А.Н. Сафиулов и М.Н. Карякина (2004), анализируя работу дневного стационара, показали, что 45,2%, в них составляют больные с патологией сердечно-сосудистой системы, 12,5% приходится на болезни органов дыхания, а 9,9% - патологию системы пищеварения; на долю больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата приходится менее 5%.

До настоящего времени научно не обоснованы контингенты больных и штаты врачебного и среднего медицинского персонала дневного стационара, не разработаны протоколы ведения больных с разными заболеваниями и последствиями травм ОДС. Не отработана сама форма организации дневного стационара при специализированной больнице или отделении стационара, в которых возможно оказание квалифицированной специализированной помощи.

Цель исследования: оптимизация организации и функционирования дневного стационара для пациентов травматолого-ортопедического профиля.

Задачи исследования:

• изучить контингент больных с травмами и заболеваниями опорно-двигателыюго аппарата, лечившихся в дневном стационаре, по полу, возрасту, социальному положению, характеру патологии;

• проанализировать работу дневного стационара: объём и характер проведённого обследования и лечения, длительность пребывания, исходы лечения, провести экспертную оценку качества и эффективности оказания специализированной помощи;

• провести сравнительную оценку характера и объема специализированной помощи, средней длительности лечения и его результатов на примере больных с одинаковыми заболеваниями, лечившихся в круглосуточном и дневном стационарах, и определить эффективность организации дневного стационара для больных травматолого-ортопедического профиля;

• изучить затраты времени медицинского персонала на оказание помощи пациентам дневного стационара (путем хронометража);

• изучить источники финансирования пребывания пациентов в дневном стационаре;

• изучить мнение пациентов и врачей о работе дневного стационара - как критерии оценки качества его деятельности;

• предложить пути совершенствования травматолого-ортопедической службы для взрослых на основе внедрения стационарозамещающих технологий: Научная новизна исследования

Научная новизна исследования обусловлена тем, что практически отсутствуют публикации, посвященные деятельности специализированных дневных стационаров для больных травматолого-ортопедического профиля. Впервые проведен комплексный анализ деятельности дневного стационара, развёрнутого на базе специализированного травматолого-ортопедического учреждения; проанализированы показатели работы этого отделения в динамике. Проведен сравнительный анализ объёма оказания специализированной помощи, сроков и исходов лечения и временной нетрудоспособности у однотипных групп пациентов, лечившихся в дневном и круглосуточном стационаре. Произведена оценка качества лечебно-диагностической работы дневного стационара по данным экспертных оценок, анкетирования врачей травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и пациентов дневного стационара. Выявлены источники финансирования при лечении больных в дневном стационаре дифференцированно для лиц разного возраста, социального положения, характера патологии и числа оказанных услуг. На основе обобщения опыта работы ДС разработаны рекомендации по технологии ведения больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата в условиях дневного стационара. По результатам хронометража определены оптимальные штатные нормативы врачей, работающих в ДС высококвалифицированного научного травматолого-ортопедического учреждения

Практическая значимость исследования состоит в том, что в работе обоснованы роль и место дневных стационаров в системе организации травматолого-ортопедической помощи взрослому населению; дана экспертная оценка работы дневного стационара; разработаны рекомендации по материально-технической базе ДС (штаты и нагрузка врачей и среднего медицинского персонала дневного стационара, необходимые помещения, оснащение); разработаны рекомендации по ведению больных в дневном стационаре при травмах и ортопедических заболеваниях и совершенствованию этой формы организации, как этапа специализированной помощи. Разработан способ пункции тазобедренного сустава, подтвержденный патентом, используемый в дневном стационаре.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дневной стационар на базе специализированного травматолого-ортопедического Центра - перспективная форма стационарозамещающих технологий, позволяющая добиться высокого качества лечения при значительном сокращении общих затрат на содержание больных.

2. В дневном стационаре должны лечиться пациенты с заболеваниями и последствиями повреждений костно-мышечной системы, не нуждающиеся в круглосуточном наблюдении, но требующие сложных лабораторно-диагностических обследований и лечения в объёмах, оказываемых в стационаре.

3. ДС на базе крупного травматолого-ортопедического Центра позволяет одновременно использовать его материальные ресурсы и кадровый потенциал, освободив при этом значительную часть рабочего времени врачей и среднего персонала для оказания помощи наиболее тяжёлым пациентам.

Апробация и реализация результатов исследования

Работа выполнена по отраслевому плану НИР ФГУ «Российский НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена».

Основные положения и результаты работы доложены на: 8-ом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2003г.); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница. Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004г.); городской научно-практической конференции «Деятельность дневных стационаров государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга» (СПб, 2005 г.); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2006 г.); на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2007 г.).

Материалы исследования используются и практической деятельности: травматологических отделений Александровской и Мариинской больниц и в педагогической деятельности в Институте реформ здравоохранения.

Публикации

По теме исследования опубликовано 16 работ, из них в журналах, лицензированных ВАК - 2.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами и приложениями.

Выводы

1. В дневном стационаре специализированного травматолого-ортопедического учреждения пациенты обеспечены широким комплексом лечебных мероприятий (в среднем по 4,2 вида медицинской помощи), что позволяет в значительной степени разгрузить круглосуточно работающие отделения института для оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с более сложной патологией. Полное обследование (обязательная программа) выполнено 72,1 % больных, 18,7 % обследованы частично, остальные обследованы на предшествующих этапах лечения. 9,5% произведены дополнительные исследования: из них: КТ, МРТ, УЗДГ, УЗИ, денситометрия, оптическая топография.

2. Показаниями для направления в дневной стационар служили заболевания (33,8%) и последствия травм костно-мышечной системы (18,4 %), а также «острая травма» после оказания неотложной хирургической помощи, не требующая круглосуточного наблюдения (47,8 %).

3. Основными пациентами дневных стационаров были люди молодого (20-29 лет) возраста (27,8 %); работающие (58,3 %) или учащиеся (18,8 %), что обусловило социальную значимость работы ДС. В выдаче документов по временной нетрудоспособности нуждались 41,5% пациентов.

4. В последние годы активно расширяются источники привлекаемых средств; растёт приток средств индивидуальных плательщиков и ДМС. ОМС является прерогативой работающего населения, у служащих и частных предпринимателей - ДМС, у остальных - собственные средства. За счёт ОМС оплачивается основное большинство экстренных случаев. При оплате за счет пациента и по ДМС обследование и лечение в дневном стационаре осуществлены более полно, а срок лечения этих больных был наиболее оптимальным.

5. Экспертная оценка, социологическое исследование мнения врачей и пациентов подтверждают высокий уровень качества и эффективности лечения взрослого населения с патологией органов опоры и движения в условиях дневного стационара.

Предложения для внедрения в практику

1. Предложения по организации работы дневных стационаров травма-толого-ортопедического профиля, штатного расписания, материально-технической базы могут использоваться органами управления и учреждениями здравоохранения при планировании и организации этого вида помощи.

2. Предложения по технологии ведения больных с патологией костно-мышечной системы могут использоваться дневными стационарами как амбу-латорно-поликлинических, так и стационарных учреждений.

3. Учитывая результаты проведенного обследования целесообразно принять тариф за лечение в условиях дневных стационаров до 1/2 от цены койко-дня круглосуточного стационара при однотипной патологии.

Заключение

Анализ библиографических источников оказал, что, несмотря на большое число публикаций, посвященных организации стационарозамещающих технологий, лишь единичные исследования отражают вопросы оказания медицинской помощи больным с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы в условиях дневного стационара, и эти работы носят в основном клинический характер. Вопросы организации ДС на базе специализированных травматолого-ортопедических учреждений и подразделений практически не освещены.

В ходе исследования нами были разработаны показания для лечения в ДС как для плановых больных с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями, так и для экстренных.

Установлено, что из общего числа больных, лечившихся в ДС РосНИИ-ТО им. P.P. Вредена экстренные (с «острой» травмой после оказания хирургической помощи в приемном отделении института) составили 47,8±1,1%, плановые - 52,2±1,1%.

Анализ возрастно-полового и социального состава больных, лечившихся в ДС, позволил установить, что наибольший удельный вес составили молодые люди в возрасте 20 - 29 лет (27,8 %); эта категория преобладала как среди экстренных, так и плановых больных; гораздо реже в ДС лечились пожилые люди (4,9 %) преимущественно по поводу заболеваний и последствий травм. 58,3 % пациентов дневного стационара работали: служащие и ИТР составили 34,7 %, рабочие - 20,5 %, частные предприниматели — 3,1 %, пенсионеры - 4,6 %, учащиеся - 18,8 %, не работающие, иждивенцы — 17,6 %, прочие — 0,7 %.

Выявлено, что каналы поступления больных в ДС разнообразны: приемное отделение и клиника института (после оказания хирургической помощи), травматологические пункты города, поликлиники и другие ЛПУ, страховые компании; часть пациентов обратились самостоятельно.

Проведенный анализ состава больных, лечившихся в ДС, позволил установить, что, несмотря на довольно широкий круг показаний, в нем преобладали пострадавшие с травмами кисти, которые в порядке скорой помощи были прооперированы в приемном отделении института, они составили около половины (47,8 %) всех пациентов ДС. На втором месте были заболевания ОДА (33,8%), на третьем - последствия травм (18,4 %).

При оценке догоспитального этапа лечения установлено, что 35,9% до поступления в ДС ничем не лечились, 47,8 % оперированы в приемном отделении, 3,0 % — были оперированы в других ЛПУ, 1,7 % получали медикаментозное лечение, 0,6 % — физио-функциональное, 0,2 % — мануальную терапию, 10,8 % - несколько видов лечения.

В ходе работы был выработан и внедрен перечень обязательного обследования больных, поступающих в дневной стационар: общий анализ крови, биохимический анализ крови (протромбиновый индекс, содержание глюкозы, билирубина и трансаминазы - АЛТ, ACT), анализ крови на RW (Lues), гепатит В и С, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, флюорографию, рентгенологическое исследование пораженных сегментов.

Анализ обеспеченности больных исследованиями в ДС показал, что полное обследование (обязательная программа) выполнено 72,1 % больных, 18,7 % обследованы частично, остальные поступили уже обследованными на предшествующих этапах лечения. Кроме того, 171 больному были произведены дополнительные исследования, из них: КТ - 5,9 %, МРТ, УЗДГ - 4,1 %, УЗИ - 2,9 %, денситометрия - 1,2 %, оптическая топография - 52,6%, ЭКГ -26,9%, несколько исследований - 5,3%

В консультациях врачей смежных специальностей нуждались 8,9 % пациентов. Из них 4,1 % консультированы несколькими специалистами, 3,7 % неврологом, 0,2 % - инфекционистом, 0,6 % - терапевтом, остальные - прочими специалистами (гинекологом, дерматологом, окулистом, отоларингологом и другими).

Оперативные вмешательства больным, лечившимся в ДС, проводились дежурными врачами приемного отделения. Наиболее частыми операциями были репозиция и остеосинтез костей кисти, затем, в порядке убывания, первичная хирургическая обработка ран и восстановление целостности повреждённых мягких тканей, формирование культей фаланг кисти при размозжениях и отрывах концевых фаланг кисти, вправление вывихов и удаление инородных тел.

Медикаментозную терапию получили 15,3 % больных, лечившихся в ДС, внутривенные капельные введения препаратов применялись в 60,0 % случаев, внутривенные струйные введения - 58,3 %, внутримышечные и подкожные инъекции выполнены 50,5 % больных ДС.

Важное место в консервативной терапии занимали лечебная физкультура (выполнялась 44,5 %), физиотерапия (52 %) и массаж (45,6 %). Они широко использовались среди больных всех возрастных категорий, но преобладали у самых молодых и самых пожилых; среднее количество занятий ЛФК составило 9 - 10, физиотерапевтических процедур (электро,- светолечение) 16 - 17, массажа 6-7 процедур; при этом разница среди всех возрастных групп не была существенной.

Водные процедуры назначались в качестве лечебного фактора 38,4 % больных; в среднем на одного пациента приходилось 10,2 водных процедуры.

Мануальная терапия и иглорефлексотерапия были платными, так как не входили в обязательный перечень лечебных мероприятий; поэтому, несмотря на популярность данных видов лечения, пользовалась ими сравнительно небольшая часть лечившихся (0,4 % и 2,1% больных соответственно). Среднее число процедур мануальной терапии достигало 6-7; курс иглорефлексотерапии составлял 9—10 сеансов.

Одним из важных разделов работы врача дневного стационара является экспертиза временной утраты трудоспособности. В выдаче листка нетрудоспособности нуждались 33,6 % пациентов ДС со средним сроком ВН 21,9±0,4 дней; в выдаче справки о ВН -7,9 % больных (средний срок ВН - 16,2±0,3 дней).

Анализ 1800 историй болезни позволил выявить влияние источников финансирования на основные показатели работы отделения.

Основным источником финансирования у рабочих (62,9 %) и служащих (50,2 %) является ОМС, у остальных - собственные средства. Высокий удельный вес оплаты по ДМС наблюдается у служащих и частных предпринимателей, он составил 8,7 % и 9,2 % соответственно.

За счет ОМС оплачивается подавляющее большинство (92,8 %) больных, поступивших по экстренным показаниям; половина (51,7 %) - с заболеваниями ОДА и лишь четвертая часть (27,6 %) - с последствиями травм.

За счет собственных средств лечилось более 90 % больных с энцефалопатией, деформациями позвоночника; врожденными дисплазиями ОДА.

Среди тех, кто оплачен по ОМС, полностью обследованные составили 77,9 %, за счет собственных средств - 65,8 %, а за счет ДМС - 84,3 %. Большая часть (66,7 %) дополнительных исследований были оплачены за счет средств пациентов, 28,7 % - за счет ОМС и лишь 4,7 % - за счет ДМС. Вместе с тем, надо отметить, что ОМС оплачивает сравнительно недорогие исследования. Так, ЭКГ оплачено ОМС в 56,5% случаев, УЗИ - 100,0 %, а МРТ - только 28,6 %, оптическая топография - 6,7 % исследований.

Экспертная оценка, проведенная независимыми специалистами, показала, что тактика лечения не зависела от способа оплаты. Вместе с тем, статистически достоверно установлено, что при оплате за счет пациента и по ДМС обследование и лечение в ДС осуществляется более полно, и срок лечения в ДС был наиболее оптимальным.

Для проведения сравнительной оценки объемов лечения в дневном и круглосуточном стационаре была сформирована контрольная группа из 500 пациентов, лечившихся в круглосуточном стационаре института. В контрольную группу были включены больные с патологией позвоночника и с травмами костей кисти, т.е. те, которые преобладали среди экстренных и среди плановых пациентов в основной группе. Вместе с тем характер травмы у экстренных пациентов, лечившихся в круглосуточном стационаре, был более тяжелым.

Различия в полноте проведенного обязательного обследования в круглосуточном и дневном стационарах несущественны (t=2,2), однако дополнительными исследованиями пациенты круглосуточного стационара обеспечены лучше.

Пациентам, лечившимся в дневном стационаре, в основном проводились операции по поводу ран и размозжений (отрывов) концевых фаланг кисти, в то время как в круглосуточном стационаре значительно выше удельный вес операций ушивания мышц, сухожилий, нервов и сосудов, а также репозиций костей. В целом в дневном стационаре удельный вес лечившихся консервативными методами, был существенно выше (72,3 % против 50,9 %). В среднем пациентам ДС осуществлялось 4,2 вида лечения, а в круглосуточном - 3,5. Из консервативных методов лечения в ДС значительно чаще, чем в круглосуточном, применялись внутривенные капельные вливания, внутривенные струйные инъекции, блокады. Пациенты дневного стационара также в большем проценте случаев были обеспечены лечебной физкультурой, массажем, физиотерапевтическими процедурами, ИРТ, чем в круглосуточном стационаре, и эти процедуры выполнялись в среднем в большем количестве. В то же время обеспеченность медикаментозным лечением, водными процедурами, мануальной терапией практически не отличались.

В ходе исследования нами установлено, что средние сроки временной утраты трудоспособности отобранных групп пациентов при лечении в дневном стационаре (21,9 дней) не отличаются от сроков ВН у лечившихся в круглосуточном стационаре (21,3 дня), а средние сроки нетрудоспособности по справке были ниже и составили 16,2 и 18,5 дней соответственно.

При сравнении исходов лечения в обеих группах наблюдения выявлено, что у лечившихся в ДС удельный вес больных, выписавшихся на работу, и с улучшением (71,2 %), был выше, чем у пациентов контрольной группы — 49,2%. Наконец, проведенная в ходе исследования экспертная оценка позволила установить, что тактика, полнота обследования и лечения больных и сроков их лечения в дневном стационаре не уступают этим показателям в контрольной группе.

Проведенное исследование позволило разработать тактику ведения в дневном стационаре больных с разными нозологическими формами травмато-лого-ортопедического профиля.

Наши данные показали, что из общего числа лечившихся в ДС были выписаны на работу 40,2 %; с улучшением 31,0 %; состояние здоровья не изменилось у 0,4 %; выписаны с улучшением и рекомендациями продолжить дальнейшее лечение 28,35 %; на момент исследования отмечено ухудшение и рекомендовано продолжить лечение - 0,05 % больных

По данным экспертных оценок тактика лечения в ДС была признана правильной в 99,7 % случаев; обследование признано достаточным в 98 %; лишь в 3,9 % случаев лечение было недостаточно полным. Сроки лечения признаны оптимальными у 95 % больных, укороченными - у 4,7 %, а у 0,3 % - затянутыми.

С использованием критерия %2 доказано, что неполнота обследования больных не повлияла на полноту проведенного лечения, а неполно проведенное лечение не повлияло на его сроки, т.к. отступления от регламентированных объемов обследования и лечения были не очень существенными и отмечены у небольшого числа пациентов.

Анкетирование 30 врачей травматологов-ортопедов, работающих как в амбулаторных, так и в стационарных ЛПУ, показал, что врачи одобрительно относятся к организации ДС и в поликлиниках и в стационарах. Спектр патологии, которую по мнению врачей целесообразно лечить в ДС, довольно широкий: «острая» травма при отказе в госпитализации в круглосуточный стационар, ожоги и раны, осложненные нагноением, не осложненные переломы конечностей, заболевания позвоночника (в т.ч. остеохондроз), деформирующий остеоартроз, контрактуры суставов, плече-лопаточный периартроз, медицинская реабилитация после травм и другие.

Из 22 врачей, направлявших своих больных в ДС, 13 оценили качество проведенного там лечения на «хорошо», 8 - «удовлетворительно», 1 - «плохо». Сроки лечения в ДС оценили как оптимальные 13 врачей, недостаточные - 6, завышенные - 3 врача. В целом оценили работу ДС как «хорошую» 15 врачей, на «удовлетворительно» - 7 врачей. При изучении представления врачей о дальнейших перспективах организации ДС оказалось, что 17 врачей считают, что количество ДС будет увеличиваться, 10 - что будут изменяться показания для направления в ДС и качество оказания медицинской помощи в них. Однако 3 врача считали, что ДС в перспективе будут ликвидироваться.

При этом 17 респондентов при оценке перспективы отдавали приоритет развитию ДС при больницах, 10 - при поликлиниках, 1 - развитию стационара на дому и 2 - организации центров амбулаторной хирургии.

Результаты анкетирования 120 пациентов показали, что качество диагностики и качество лечения в дневном стационаре получили достаточно высокие оценки. Наибольшее влияние на степень удовлетворенности пациента оказывают внимательное отношение и частота осмотра врачами, удовлетворенность объемом диагностических исследований, комплексность лечебных мероприятий, деонтологическое поведение персонала. 2/3 пациентов (66,4 %) оценили качество лечения на «отлично", 31,9 % - на «хорошо» и лишь 1,7 % -на «удовлетворительно». Средняя оценка качества лечения (4,65±0,36) также оказалась достаточно высокой. Удельный вес пациентов, планировавших и в дальнейшем лечиться в данном ДС, варьировал от 80 % среди жителей Калининского района до 60 - 50 % среди респондентов, проживающих в прилегающих и отдаленных районах Санкт-Петербурга.

В ходе анкетирования удалось определить факторы, отрицательно влияющие на формирование мнения пациента об организации лечебного процесса в ДС. Прежде всего, это касается организации приема больных. Так, каждый пятый пациент (21,5 %), поступающий в порядке экстренной помощи, находился в приемном отделении более 1,5 часов, 6,2 % - более часа.

Все пациенты отметили хорошее санитарно-гигиеническое состояние и эстетическое оформление отделения, и лишь 3,3 % не были удовлетворены необходимостью оплаты собственных средств за проводимое лечение.