Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике патологии надпочечников

Курьянов, Денис Петрович

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике патологии надпочечников

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Курьянов, Денис Петрович Казань 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике патологии надпочечников

На правах рукописи

003488987

Курьянов Денис Петрович

«Оптимизация лучевых методов исследования в диаг ностике патологии надпочечников»

14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2009

003488987

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ренат Фазылович Акберов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ильдар Исхакович Камалов доктор медицинских наук, профессор Гульнар Рифатовна Вагапова

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита состоится «...»_2009 г. в 10.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «......»......................2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Интерес эндокринологов, клиницистов, онкохирургов, специалистов лучевой диагностики к заболеваниям надпочечников обусловлен как их распространенностью, разнообразием, часто схожестью клинических симптомов и синдромов, которыми они проявляются, так и трудностями диагностики (Майстренко H.A., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф. и др., 2001; Щетинин В .В., Майстренко H.A., Егиев В.Н., 2002; Ремняков В.В., 2005; Ремняков В.В., Ремнякова Е.И., 2003, 2006; Ремняков В.В., Акберов Р.Ф., Михайлов М.К. и др., 2007; Сафиуллина Л.Р., 2008; Мельниченко Г.А., Устюга-нова A.B., Калашникова М.Ф. и др., 2009; Mantero F., Arnaldi G., 2000; F. Mantero, M. Terzolo, G. Arnaldi, 2000; Vaughan E.D., 2004; Cvijovic G., Yamashita S.A., Micic D., 2007).

Актуальность проблемы своевременной диагностики опухолей надпочечников возрастает в связи с разработкой видеоэндоскопических, хирургических методов лечения, подавления гиперфункции надпочечников, облучения гипофиза, абляции, применения рентгено-эндоваскулярной деструкции надпочечников (Богданов Ф.Ю., 1998; Кармазановский Р.Г., Федоров В.Д., 2000; Калинин А.П., Майстренко H.A., 2000; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Б.А., 2003; Маро-ва Е.И., Минченко О.В., Воронцов A.B. и др., 2008; Brunt L.M., Bennett H.F., Teefleu S A. et al., 1999; Maki D.D., Yaskob Z.J., Matthies A. et al., 2000; Gill I.S., Meraney A.M., Thomas J.C. et al., 2001; C.T.Wu, Y.J. Chiang, C.C. Chou et al, 2006; Erbil Y., Barbaros U., Karaman G. et al., 2009).

Подобно «чуме» XX века, частота «эндокринного СПИДА» (Adrenal Incidentalama Discovered Serendipitously) быстро увеличивается с наступлением эры лучевых методов диагностики (Бондаренко В., Ермолов A.C., Ахметов A.C. и др., 2000; Гончаров Н.П., Кация Г.В., Колесникова Г.С. и др., 2000; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2003; Устюганова A.M., Калашникова М.Ф., Бельцевич Д.Т., 2008; Caplan R.H., Kisken W.A., Huirás С.М., 1991; Mantero F., Tezzolo G., 2000). Внедрение в клиническую практику современных УЗ-технологий, РКТ, МРТ, ПЭТ, тонкоигольной биопсии существенно повысило частоту прижизненного выявления инциденталом (Калашников С.А., Довганюк B.C., 1995, Ветшев П.С., Шкарб О.С., Кондра-шин С.А. и др., 1999; Майстренко H.A., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф. и др., 2001; Mayo-Smitt W.W., Caoili Е.М., Korobkin M., 2003; Sahdev A., Reznek R.H., 2004; Vaughan E.D., 2004). Инциденталомы надпочечни-

ков, гипофиза, легких, печени и других локализаций относят к так называемым болезням новых технологий. Выбор метода активной и выжидательной тактики у больных с инциденталомами - общемедицинская проблема (Бахлаев В.А., 1991; Старкова Н.Г., 2002; Дедов Н.Й., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С. и др., 2005; Устюганова A.B., Калашникова М.Ф., Бельцевич Д.Г., 2008; Gaboardi F., Carbone M., Bozzola A. et al., 2001) Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗИ, РКТ, МРТ в диагностике заболеваний, опухолей, метастатического поражения надпочечников представлена в многочисленных публикациях (Митьков В.В., Хитрова А.Н., 1996; Митина JI.A., 2003; Ремняков В.В., 2005; Ремняков В.В., Ремнякова И.Н., 2003, 2006; Ghanera N.. Altehoefer С., Thuri С. et al., 2004; Israel G.M., Korobkin M., Wang С. et al., 2004). Клинические аспекты инци-денталом представлены в работах (Miamori I., 2004; Sandev A., Reznek R.H., 2004).

Ввиду отсутствия специфических лучевых симптомов опухолей надпочечников, за исключением миелолипомы, кист, туберкулеза, в их морфоверификации основную роль играет тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ или РКТ (Смольяникова Н.В., 1990; Довганюк B.C., 1996; Бондаренко В.О., Горчаков В.К., Путилина А. и др., 1997; Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М., Хайруллова З.И., 2002; Фадеев В.Д., Пчелин И.Г., Аносов H.A. и др., 2008; Okada К., Kojima M., Karaoik К. Karaoi et al., 1998; Mazzaglia P.J., Monchik J.M., 2009). Следует учесть тот факт, что в опухоли могут содержаться участки феохромоцитомы, рака, гиперплазии, кортикостеромы одновременно, что затрудняет правильную диагностику даже при гистологическом исследовании (Бондаренко В.О., Горчаков В.К., Путилина O.A., 1997). Значительные трудности сохраняются в дифференциации фео-хромоцитом и феохромобластом, карцином (Sandev A., Reznek R.H., 2004; Ghanem N., Altehoefer С., Thuri С. et al., 2004; Goldstein D.S., Ei-senhofer G., Flenn T.A. et al., 2004; Ilias I., Pacak K., 2004; Louvet A., Lazard P., Denis В., 2005).

активный рак коры надпочечника может продуцировать кортикосте-роиды, андрогены, эстрогены, минералокортикоиды и проявляться СИК (синдром Иценко-Кушинга), смешанными эндокринными синдромами, а в 5% - гиперальдостеронизмом (Искандеров Ф.И., 1995; Щетинин В.В., Майстренко H.A., Егиев В.Н., 2002). С учетом вышеизложенного актуальным является определение признаков злокачественности выявленного новообразования надпочечника и инцидента-лом на дооперационном этапе с помощью РКТ, МРТ. Дифференцировать кортизолпродуцирующую, альдостеронпродуцирующую аденому, андрогенпродуцирующую аденому по данным современных УЗ-технологий, РКТ, МРТ не представляется возможным. У большинства больных с аденомами надпочечников наблюдается артериальная гипертензия (АГ) (Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А., 1999/ 25-27% населения земного шара страдает АГ. Распространенность первичного гиперальдостеронизма (ПГА) у больных с АГ составляет 17% всех АГ и до 35% вторичных АГ (Чахладзе Н.М., Чазова И.Е., 2006). Частота альдостеромы в структуре ПГА - от 40 до 85% наблюдений, а альдостеронпродуцирующей карциномы - 0,3-1% (Бельцевич Д.Т., Кузнецова Н.С., Ирмякова А.Р., 2007).

Изучение гормонального статуса имеет важное значение в установлении точного дооперационного диагноза. Исследования суточного мониторинга кортизола в слюне - высокоэффективный метод изучения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей и взрослых (Гончаров Н.П., Кация Г.В., Марова Е.И. и др., 2008; Лапшина A.M., Марова Е.И., Гончаров Н.П. и др., 2008). В Европе первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ПХНН) составляет 12-13 на 100000 населения. В общей популяции ПХНН увеличилась в три раза. Частота идиопатической атрофии по данным аутопсий - 17%. Частота поражения надпочечников при активном туберкулезе снизилась с 70% до 5% (Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Мельниченко Г.А., Марьина Г.Л., Александрова Г.Ф., 2006; Марова E.H., Беляева A.B., Иловайская И.А., 2008).

Широкое внедрение современных методов лучевой диагностики диктует необходимость разработки программ, алгоритмов комплексной лучевой диагностики с учетом клинических, субклинических синдромов; гормонального статуса для топической диагностики до-операционной морфоверификации, дифференциации добро- и злокачественных опухолей надпочечников, инциденталом и разработки тактики лечения (Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2003;

Ремняков В.В., Акберов Р.Ф., Михайлов М.К. и др., 2007; Марова Е.И., Беляева A.B., Иловайская И.А., 2008).

Целью исследования явилась оптимизация лучевой диагностики заболеваний и опухолей надпочечника.

Задачи исследования:

1. Разработать программу и алгоритмы лучевой диагностики патологии надпочечников с учетом клинических, «немых»», субклинических, смешанных эндокринологических синдромов и симптомов дисфункции надпочечников.

2. Изучить дифференциально-диагностические критерии вазоре-нальной, нефрогенной, эндокринной артериальной гипертензии, гипертонической болезни с использованием комплекса современных УЗ-технологий, рентгенологических методов исследования, СКТА.

3. Установить частоту и нозологические формы инциденталом по результатам рентгеновской компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства за период с 1990 по 2008 гг.

4. Провести сравнительный анализ результатов лучевого, цито-гистологического исследования и данных оперативных вмешательств в диагностике патологии надпочечников.

Научная новизна. Впервые разработаны программа и алгоритмы лучевого исследования с использованием современных методов ультразвуковых технологий, РКТ, МРТ, позволяющих с учетом клинических, субклинических, «немых», смешанных эндокринологических синдромов, гормонального статуса произвести топическую диагностику, дифференциацию добро- и злокачественных опухолей надпочечников, инциденталом и разработать тактику лечения.

На большом клиническом материале с позиций доказательной медицины установлено, что комплексное использование ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием, ультразвуковым дуплексным сканированием в сочетании с внутривенной экскреторной урографией, спиральной компьютерно-томографической ангиографией позволяет провести дифференциацию гипертонической болезни с вазоренальной, нефрогенной, эндокринной артериальной гипертензией.

вания тонкоигольной пункционной биопсии позволили провести топическую диагностику гормонально-активных опухолей, инцидента-лом, дооперационную дифференциацию добро- и злокачественных новообразований надпочечников и разработать тактику лечения.

Комплексное изучение гемодинамики, функционального состояния почек у больных с артериальной гипертензией с использованием современных УЗ-технологий, внутривенной урографии, СКТА позволили провести дифференциацию вазоренальной, нефрогенной, эндокринной АГ с гипертонической болезнью, прогнозировать нормализацию АГ после хирургической или эндоскопической адреналэк-томии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, Больницы скорой медицинской помощи г. Наб. Челны, городского онкологического диспансера г. Наб. Челны, городских клинических больниц №1 и №5 г. Набережные Челны, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2006); Республиканской научно-практической конференции «Комплексная клинико-лучевая диагностика патологии надпочечников» (Казань, 2009), лучевой диагностики, кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндокринологии и кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (Казань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ, 1 монография и учебное пособие для врачей.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 223 источника (113 отечественных и 110 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 7 таблицами и 66 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Медицинская интроскопическая визуализация является обязательным компонентом диагностики патологии надпочечников, экст-раадреналовых опухолей и инциденталом. Ввиду отсутствия достоверных специфических лучевых признаков опухолей надпочечников, продуцирующих кортизол, альдостерон, андрогены, катехоламины, дооперационными верифицирующими методами являются лабора-торно-функциональные исследования и тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, PKT.

2. Большие размеры (>5-6 см) масса более 100 грамм, неровные, бугристые контуры, неоднородность структуры (участки некроза, кистозной дегенерации, кальцификации) инвазия в окружающие ткани, наличие увеличенных лимфоузлов, метастазов при РКТ характерны для адренокортикального рака и злокачественной феохромоцито-мы (феохромобластомы).

3. Комплексное ультразвуковое исследование с ЦДК, ультразвуковой допплерографией, дуплексным сканированием в сочетании с внутривенной экскреторной урографией, СКТА позволяют провести дифференциацию вазоренальной, нефрогенной, эндокринной артериальной гипертензии и гипертонической болезни.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведен анализ данных РКТ органов грудной, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза 15917 больных за период с 1990 по 2008 годы, проведенных по поводу различных заболеваний на кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии и в Республиканской клинической больнице №2 МЗ РТ, городского онкологического диспансера г. Набережные Челны, городских больниц №2 и №5 г. Набережные Челны.

Основную группу составили 399 (2,4%) больных которые разделены на две подгруппы: I подгруппа - 190 пациентов (1,2%) с новообразованиями надпочечников. Мужчин было 88 (46,2%), женщин -102 (53,6%). II подгруппа - 209 (1,2%) с инциденталомами. Мужчин было 91 (44%), женщин - 118 (56%). Возраст основной группы составил от 12 до 79 лет (средний возраст - 57±8,6 года).

Контрольная группа - 70 больных того же возраста с гипертонической болезнью.

Всем больным основной группы проведены современные УЗ технологии (УЗИ в «В» режиме с ЦЦК - аппарат «Antares» фирмы «Siemens») РКТ (фирмы «Phillips» 6 slice»), МРТ(фирмы «Siemens» 1.5 Тэ).

70 больным проведена модифицированная экскреторная уро-графия с рентгенометрией, УЗИ с ЦЦК почечных артерий, аортогра-фия. РКТ, МРТ, УЗИ проводилась в РКБ №2 МЗ РТ, городских больницах №2 и №5 г. Набережные Челны.

150 больным проведена тонкоигольная аспирационная пункци-онная биопсия (ТПАБ) под контролем УЗИ, у 190 диагноз верифицирован при помощи цитогистологических, оперативных данных.

Гистоморфологические исследования проведены в лаборатории ГМБ №3 г. Нижнекамска (главный врач к.м.н. Г.Г. Исмагилов). У 200 больных исследован гормональный статус. Гормональные исследования проведены в лабораториях ГМБ №3 г. Нижнекамска, РКБ №2 МЗ РТ.

Выполнено сравнение данных комплексного клинико-лучевого исследования с результатами хирургических вмешательств, цитогистологических данных.

Статическая обработка результатов исследования выполнена на ПК «Pentium-4» с использованием программы Microsoft Office Excel с вычислением тир. Результаты исследования считались достоверными при р<0,01.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Распределение больных по гистоморфологическому строению опухолей и гиперплазии надпочечников в зависимости от пола представлены в таблице 1. Из 190 пациентов с новообразованиями надпочечников наиболее часто встречались: гиперплазия надпочечников -у 43 (22,6%) обусловленная аденомой гипофиза; кортизол продуцирующие аденомы коры - кортикостеромы - у 28 (14,7%); метастазы в надпочечники у 49 (25,8%); феохромоцитомы - у 19 (10%); адрено-кортикальный рак - у 17 (8,9%); альдостеромы - у 16 (8,4%); кисты - у 9 (4,3%); миелолипомы - у 9 (4,3%); андростеромы - у 2 женщин. Типичные клинические проявления БИК и СИК наблюдались лишь у 60% (у 42 из 71) пациентов с гиперкортицизмом. Светлоклеточные аденомы диагностированы по данным цитогистологического исследования в 69%, темноклеточные в 23%, смешанноклеточные аденомы коры - в 8%. У 71,9% больных с новообразованиями как коркового,

так и мозгового слоя надпочечников АГ была единственным проявлением заболевания. Специфические симптомы СИК, СК, АГС отсутствовали в 60,1%, так у 11 больных, с СИК (28,9%) единственным симптомом в 63,7% была АГ, характерное ожирение 72,2%. У 40% больных с ПГА клиническая картина характеризовалась АГ в сочетании или с нейромышечными симптомами, такими как повышенная утомляемость, миоплексия, парестезии, или почечными симптомами (полидипсия, никтурия). Большинство больных (83,3%) с феохромо-цитомами, которые обращались к врачу по поводу повышения АД в течении длительного времени (от 3 до 8 лет) лечились по поводу ГБ, ИБС, нейроциркуляторной дистонии.

Таблица 1

Распределение пациентов по гистоморфологическому строению

опухолей и гиперплазии надпочечников в зависимости от пола

№ Вид поражения Женщины Мужчины Всего

абс. % абс. % абс. %

1. Гиперплазия 25 13,1 18 9,5 43 22,6

2. Кортикостерома 13 6,08 5 7,62 28 14,7

3. Рак коры 9 4,07 8 3,83 17 8,9

4. Феохромоцитома 10 5,5 9 4,5 19 10

5. Альдостерома 8 4,2 8 4,2 16 8,4

6. Метастазы 25 13,1 24 12,6 49 25,7

7. Миелолипома 5 2,6 4 2,1 9 1,64

8. Киста 5 2,6 4 2,1 9 4,7

9. Андростерома 2 1,05 - - 2 1,05

Всего: 102 53,6 88 46,4 190 100

РКТ семиотика новообразовании надпочечников представлена в таблице 2. При помощи лучевых методов исследования (УЗИ, РКМ, МРТ) не представлялось возможным установить морфодиагноз опухоли надпочечников без изучения гормонального статуса и проведения тонкоигольной пункционной биопсии (ТПАБ) под контролем УЗИ. ТПАБ позволили в 82±3% (р<0,001) установить морфодиагноз с учетом гормонального статуса. Наиболее информативным в дифференциации добро- и злокачественных опухолей явились РКТ, МРТ. Чувствительность УЗИ в диагностике рака коры надпочечников составила 67%, что согласуется с результатами исследованиями В.В. Митькова (2003), чувствительность и точность были низкими; общая точность РКТ в выявлении адренокортикального рака составили:

67%, 97%, 95% соответственно, а МРТ - 66,7%, 94,7%, 92,7%, а в выявлении метастатического поражения надпочечников при РКТ -86,8%, 96%, 93%; МРТ - 71,4%, 88,2%, 85,4% (таблица 3).

Таблица 2

КТ семиотика новообразований надпочечников_

Признак Кортико-стерома Адрено-корти-кальиый рак Феохромо-цитома Метастаз

Размер (мм) 25±15 66,5±41 80±60 39±29

Форма Округлая в 29,4±5,95, овальная в 70,6±5,95 Не правильная Округлая в 62,5±4,5%, овальная в 36,4±4,5% Округлая в 64,7±2,9% треугольная в 23,53±2,9%

Контуры Четкие, в 82±5,9% Четкие, в 25% Четкие, в 77,3±4,5% Четкие, в 61,7±5,2%

Структура Однородная в

41±5,9% 16,7±4,2% 31,8±4,5% 52,6±5,2%

Плотность 24,45±1,6% 40±10HU 50±10HU 26±5,4%

Накопление контраста Увеличение на

ю±зни 15±5 HU 25±5 HU 15±5 HU

Капсула опухоли Присутствует в

82±5,9% 83,3±4,2% 31,8±6,3% Не выявляется

Зоны дегенерации Выявляются в

41,2±5,9% 75±4,2% 27,3±4,5% 23,68±5,2%

Кровоизлияния Не выявлены Выявляются в Не выявлены

50±8,3% 25±4,5%

Обызвествления Не выявлены Выявляются в Не выявлены

41,7±4,2% 25%

Лимфоаденопа-тия Не определяется Определяется в Не выявлены

58,3±4,2% | 13,6±4,5%

Инвазия опухоли Определяется в

Не определяется 75±8,3% 13,6±4,5% Не определяется

Ткань надпочечника Определяется в

70,8±5,9% 16,6±4,2% 9,8±4,5% 28,94±5,2%

Противоположный надпочечник Атрофичен в Изменен в

53±5,9% 33±4,2% 9,8±4,5% 18,4±5,2%

д остоверность более 99% (р<0,001)

Чувствительность, диагностики

Таблица 3

специфичность и общая точность методов лучевой в выявлении образований надпочечников (%)_

Заболевание

Методы исследования

УЗИ РКТ МРТ

чув- чув- спе- об- чув- специ- общая

стви- ств и- ци- щая ств и- фич- точ-

тель- тель- фич- точ- тель- ность ность

ность ность ность ность ность

Гиперплазия 60 76,91 94 92 71,4 96,3 87,8

Кортикостерома 65 76,5 94,7 87,8 66,7 94,7 87,8

Рак коры 67 67 97 95 66,7 94,7 92,7

Альдостерома 54 84,6 100 98 100 97,4 97,6

Феохромоцитома 72 76 95 91 75 100 95,1

Метастаз 64 86,8 96 93 71,4 88,2 85,4

Киста - 100 100 100 100 100 100

Миелолипома - 100 100 100 - - -

Злокачественные формы новообразований надпочечников выявлены в 64 из 70 наблюдений (р<0,001). Из них у 17 пациентов адрено-кортикальный рак, у 4 - феохромобластома, у 43 - метастатическое поражение надпочечника. Рак коры характеризуется неровными, бугристыми контурами, крупными размерами (от 40 до 150 мм) плотность его 30-40 ед. HU, негомогенностыо структуры, наличием некрозов и кровоизлияний в опухоли, наличием при РКТ метастазов, в печень, почки, регионарные ЛУ, инвазией в окружающие ткани, НПВ. В 81% опухоль имеет плотную капсулу при внутривенном усилении КТ изображения рак коры повышает плотность на 25,0±5,0 HU. Рак коры - в 80% (р<0,01) гормонально активен. В отличие от корти-костеромы, при сходной клинической картине адренокортикальный рак имеет неровные контуры, негомогенную структуру. Для феохро-моцитом характерна высокая плотность (40-50 ед. HU) негомогенная структура, крупные размеры (от 20 до 120 мм), хорошая васкуляриза-ция. Основным критерием в дифференциальной диагностике корти-костером и альдостером является низкая плотность (-15- +15 HU) альдостером. Для достоверности необходимы лабораторные исследования на содержание кортизола, альдостерона и ренина. Одной из причин низкой чувствительности УЗИ в диагностике кортикостером является отложение жира в забрюшинной и подкожной клетчатке, что

подтверждается результатами исследования В.В. Митькова, А.Н. Хитрова (1996), В.В. Митькова (2003). Основными МРТ признаками рака коры надпочечника являются крупные размеры, негомогенная структура образования с наличием участков гипо- и гиперинтенсивности сигнала на Т1 и гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ, соответствующим участкам некрозов и кровоизлияний. Преимущества МРТ в диагностике адренокортикального рака заключается в определении распространенности процесса, инвазии в сосуды и окружающие ткани и метастатического поражения регионарных ЛУ.

Диагноз альдостеромы при РКТ выявлен у 11 из 16 больных. КТ признаки: небольшие размеры (15,0±10 мм) овальная или округлая форма, гомогенная структура, низкая плотность (-16 HU), четкие, равные контуры. Низкая чувствительность УЗИ в выявлении альдо-стером (54%) из-за небольших размеров и высокого содержания ли-пидов в клетках опухоли. На МРТ для альдостером характерен гипо-интенсивный сигнал в режиме Т1 и гиперинтенсивный в режиме Т2 по сравнению с паренхимой печени. Эффективность МРТ в диагностике альдостером высокая как при РКТ. Диагноз феохромоцитомы на КТ установлен у 15 из 19. В 4-х случаях оказалась феохромобла-стома. При РКТ для феохромоцитомы характерны сравнительно крупные размеры (40-120 мм) ровные четкие контуры, повышенная плотность (40-60 ед. HU), негомогенная структура с участками распада, кровоизлияниями и некрозами.

Для феохромобластомы наиболее характерны неровные, нечеткие контуры, инфильтративный рост опухоли в окружающие ткани. Феохромоцитому необходимо дифференцировать с кортикостеромой, адренокортикальным раком, метастазами. Рекомендуется оперативное лечение при отсутствии отдаленных метастазов рака, феохромоцитомы, феохромобластомы. Для феохромоцитомы характерен гиперинтенсивный сигнал на МРТ на Т2 ВИ. У 50% больных с феохромо-цитомами на МРТ определяется инвазия опухоли в окружающие ткани, НПВ, селезеночную вену. Метастазы на КТ установлены у 43 (чувствительность - 86,4%) из 49 больных. Для метастазов на КТ характерна разнообразная форма, гомогенная структура, нечеткие контуры. Надпочечник увеличен, но сохраняет свою форму, повышает плотность при контрастировании на 15,0±5,0 ед. HU. Двухсторонние поражения отмечены в 30,8%. При метастатическом поражении надпочечников, сохраняющих свою форму возникает необходимость дифференциации с гиперплазией. Кисты выявлены при РКТ у 9 паци-

ентов. Характерные симптомы кист на КТ: округлая форма, четкие ровные контуры, выраженная капсула, гомогенная структура с плотностью от 0 до 10 ед. HU. После внутривенного усиления в 16% наблюдалось повышение плотности опухолей на 10,0±6,0 ед. HU. Капсула выявляется в 100%, кальцикаты - в 50%.

Трудности возникают при геморрагических кистах, при наличии локального утолщении стенки, мягкотканых образований в полости кисты. Возникает необходимость пункционной биопсии. Миелоли-помы на КТ диагностирована у 9 больных. Это образования жировой плотности (-90-120 HU). На MP томограммах отличается ярким сигналом в последовательно взвешенных по Т1 и Т2, четко визуализируются п$и использовании градиентного эха.

Лучевая диагностика инцидснталом. Критериями включения больных в группу инциденталом, гормональных неактивных новообразований явилось наличие патологического образования надпочечников по данным РКТ, критериями исключения явились: гипокалие-мия, клинические проявление гиперкортицизма (стрии, матронизм, гинекомастия, вирильный синдром), наличие в анамнезе опухолей экстра адреналовой локализации, синдромов множественных неопла-зий. Среди сопутствующих заболеваний АГ была у 160 (75%) из 209 больных с ГНОН. Частота гормонально неактивных опухолей надпочечника составила 1,2% (у 209 из 15917 обследованных больных) что соответствует данным A.M. Устюговой (2008), Г.А. Мельниченко, А.В. Устюговой, М.Ф. Калашникова (2009).

По результатам проведенного ретроспективного клинико-луче-вого, лабораторно-биохимического исследования обнаружена следующая частота различных заболеваний надпочечников: светлокле-точные аденомы - у 51% (у 109 из 209), карциномы -1,8%, феохромо-цитомы - 4,3%, миелолипома - 2%, метастатическое поражение -1,8%, невробластомы, псевдокистозные опухоли - 2,3%, кисты - 0,2%. ГНОН в 9,2% сопровождались субклиническим синдромом Кушинга, в 4,2% скрытой клиникой феохромоцитомы, в 1,6% альдостеромы. У больных с аденомами коркового слоя надпочечников наиболее часто (у 70% р<0.01) встречалась АГ.

В 12% больные отмечали боли в поясничной области, в 7% боли в животе. У 10 больных отмечалось повышение температуры. У 2 больных пальпировалось большое образование, обусловленное «шоколадной» кистой большого размера.

В связи с тем, что наиболее частым симптомом у больных с

гормонально активными опухолями надпочечников и с ГНОН, является АГ, а также с учетом направительного диагноза гипертоническая болезнь, сопутствующих заболеваний почек и среднего возраста больных 57,0±8,6 года возникла необходимость проведения дифференциальной диагностики вазоренальной (ВРГ), нефрогенной, эндокринной АГ гипертонической болезни.

Использование программы и алгоритмов комплексной лучевой диагностики патологии надпочечников с учетом клинических, «немых» субклинических, смешанных эндокринно-логических синдромов позволили в 92,0±3,2% (р<0,001) установить форму, структуру образований надпочечников, предположить морфологическую природу изучить топографо-анатомические взаимоотношения опухоли с окружающими тканями, органами, провести дифференциальную диагностику добро- и злокачественных опухолей. Окончательный диагноз и метод лечения может быть установлен только на основании ци-тогистологического исследования. Даже макроскопически невозможно установить точный диагноз.

Нами установлено, что унифицированная методика экскреторной урографии с проведением рентгенометрии в сочетании с УЗИ, УЗИ ЦДК ЭД позволили в 85% случаев провести дифференциацию ВРГ, нефрогенной, эндокринной АГ и гипертонической болезни, установить характер, степень уро-гемодинамических нарушений почек у больных с эндокринной АГ в зависимости от длительности АГ, прогнозировать нормализацию, стабилизацию АГ. После операций установлено, что в почечных артериях при ГБ и эндокринной АГ возникают идентичные изменения, зависящие от длительности АГ. ВРГ выявлено у 30% больных, в возрасте старше 60 лет, ФМД - у 7% пациентов. ГНОН по данным РКТ исследования установлены у 209 (1,2%) из 15917 обследованных.

Установлено совпадение результатов диагностики добро- и злокачественных опухолей надпочечников лучевыми методами исследования (УЗИ, РКТ, МРТ) с данными оперативного лечения и цитоги-стологического обследования в 85,0±1,0%, морфодиагноз, окончательный диагноз может быть установлен лишь на основании данных гистологического, гистохимического исследования, так как в фео-хромоцитомах могут быть элементы кортикостеромы, рака коры, а в гормонально активных адренокортикальных раках - феохромобла-стомы, кортикостеромы, а клинические проявления представлены смешанными эндокринологическими синдромами.

Приводим разработанные нами и внедренные в клиническую практику алгоритмы комплексной клинико-лучевой диагностики патологии надпочечников, которые с учетом гормонального статуса, цито-гистологических данных позволили в 90,0±3,8% установить диагноз и разработать тактику лечения (рис. 1, 2 и 3).

Программа комплексной клинико-лабораторно-лучевой диагностики патологии надпочечников

Основополагающей в диагностике патологии надпочечников является функциональная активность железы: СИК, СК, АГС, надпо-чечниковая недостаточность. При наличии субклинической (при ин-циденталомах) или выраженной гормональной дисфункции надпочечников возникает необходимость проведения топической лучевой диагностики.

Первым этапом лучевого исследования является ультразвуковой мониторинг: проведение УЗИ щитовидной, паращитовидных желез, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для выявления экстраадреналовой локализации опухолей (хемо-дектомы, хромафиномы, невробластомы). При обнаружении на УЗИ образования или увеличения надпочечников с учетом клинических синдромов гиперкортицизма проводится краниография, МРТ головного мозга, рентгенография позвоночника для дифференциации БИК или СИК, РКТ брюшной полости, забрюшинного пространства.

При наличии АГ, гипокалиемии, признаков нарушения функции почек, сердечно-сосудистой системы, нейромышечных расстройств для установления альдостеромы производится РКТ, МРТ. Наиболее информативными в диагностике аденом (альдостером) по результатам наших исследований явились РКТ, МРТ (р<0,001), что согласуется с результатами исследований других авторов (Щетинин В.В., Кол-пинский Г.Н., Зотов Е.А., 2003; Ремняков В.В., Акберов Р.Ф., Михайлов М.К. и др., 2007). Достоверными признаками злокачественности опухолевого процесса являются большие размеры, неровные, бугристые контуры, инвазивный рост в окружающие органы, ткани, сосуды, увеличенные регионарные лимфоузлы, неоднородность структуры опухоли: псевдокисты, зоны некроза, кровоизлияния, микрокаль-цинаты.

При наличии артериальной гипертензии возникает необходимость проведения дифференциации вазоренальной (ВРГ) - фиброму-скулярная дисплазия почечных артерий, атеросклеротический стеноз

Рис. 1. Алгоритм лучевой диагностики синдромов дисфункции надпочечников.

Рис.

2. Алгоритм диагностики гормонально-неактивных опухолей надпочечников (ГНОН).

Рис. 3. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной, артериальной гипертензии с гипертонической болезнью.

почечных артерий, неспецифический аортоартериит, нефрогенной, эндокринной АГ и гипертонической болезни с использованием современных УЗ-технологий, СКТ, при необходимости аортографии. Следует учесть возможность возникновения гормонально-активной опухоли из клеток хромафинной ткани располагающейся в бронхах, легких, яичниках, яичках (или опухолей с метастазами в надпочечники), параганглиях. В массе доброкачественной опухоли надпочечников часто наблюдаются различные гистоструктуры: фокус карциномы, феохромоцитомы.

В связи с отсутствием достоверных специфических лучевых признаков аденом секретирующих глюкокортикоиды, минералокор-тикоиды, андрогены возникает необходимость цито-гистологической верификации прижизненных биоптатов полученных при ТАПБ, с учетом клиники, гормонального статуса, результатов операций. Несмотря на использование современных УЗ-технологий, РКТ, МРТ сохраняются трудности в дифференциации феохромоцитомы, феохро-мобластомы, адренокортикалыгого рака, метастатического поражения надпочечников. При установлении диагноза метастаза надпочечника рекомендуется проведение КТ легких, почек, мочеполовых органов, УЗИ щитовидной железы, молочных желез, половых органов, почек.

Во всех случаях аденом, СИК, СК, АГС, феохромоцитомы, фео-хромобластомы, адренокортикального рака, метастазах надпочечников показаны хирургические или лапароскопические, торакоскопиче-ские, видеоэндоскопические, эндоскопические методы адреналэкто-мии.

При геморрагическом содержимом кисты, наличии клеток над-почечниковой ткани в биоптатах показано хирургическое лечение.

Выводы

1. Программа и алгоритмы комплексной лучевой диагностики патологии надпочечников с учетом клинических, «немых» субклинических, смешанных эндокринологических синдромов позволили в 92 ±3,2% (р<0,001) установить форму, структуру образований надпочечников, предположить морфологическую природу, изучить топографо-анатомические взаимоотношения опухолей с окружающими тканями, органами провести дифференциальную диагностику добро и злокачественных опухолей. Окончательный диагноз и метод лечения может быть установлен только на основании цито-морфологического исследования.

2. Унифицированная методика экскреторной урографии с проведением рентгенометрии (ФЦИ, ЛПК, РКИ, Ипар, ППО) в сочетании с современными УЗ технологиями - высоко информативный метод дифференциальной диагностики вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной эндокринной АГ, гипертонической болезни, позволяющий в 85±2,3% случаев (р<0,001) изучить характер и степень гемо-уродинамических нарушений у больных с патологией надпочечников в зависимости от длительности эндокринной артериальной гипертен-зии.

3. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников (инциден-таломы) по данным РКТ исследования органов брюшной полости, за-брюшинного пространства обнаружены в 1,8% (у 209 и 15917 обследованных). Аденомы составили 51%, феохромоцитомы - 4,3%, псев-докистозные опухоли - 2,3%, альдостеромы - 1%, адренокортикаль-ный рак - 1,8%, метастатическое поражение - 1,8%, кисты - 0,2%, инциденталомы в 85% случаев были гормонально неактивными, в 9,2% сопровождались субклиническим синдромом Кушнига, в 4,2% скрытой клиникой феохромоцитомы, в 1,6% альдостеромы.

У больных ГНОН с аденомами коркового слоя надпочечников наиболее часто (75%, р<0,01) встречающимся симптомом была АГ.

4. Установлено совпадение результатов диагностики добро- и злокачественных опухолей надпочечников лучевыми методами исследования (УЗИ, РИТ, МРТ) с данными оперативного лечения и ци-тогистологического исследования в 85,0±1,0%.

Практические рекомендации

1. Всем больным при подозрении на опухоль забрюшинного пространства и патологию надпочечников целесообразно проведение ультразвукового мониторинга с исследованием щитовидных, пара-щитовидных, молочных желез, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и целенаправленного исследования надпочечников.

2. При выявлении патологии надпочечников по данным ультразвукового мониторинга необходимо проведение РКТ, СКТА. Для морфоверификации новообразований надпочечников необходимо проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ с учетом клинических проявлений и данных гормонального статуса.

3. При выявлении метастатического поражения надпочечника

целесообразно проведение MPT головного мозга, легких, позвоночника, лучевое исследование желудка.

4. В дифференциальной диагностике опухолей в кистах, инци-денталомах следует прибегать к тонкоигольной пункционной биопсии под контролем УЗИ или PKT. При наличии геморрагического содержимого и клеток надпочечниковой ткани, неровных контуров кист при внутривенном контрастировании показано оперативное лечение.

5. Предложенные нами программа и алгоритмы клинико-луче-вой диагностики опухолей надпочечников могут быть использованы специалистами лучевой диагностики, эндокринологами.

6. Для дифференциации вазоренальной, паренхиматозной, неф-рогенной, эндокринной артериальной гипертензии, гипертонической болезни необходимо проведение УЗИ с Ц ДК почечных артерий, экскреторной урографии, аортографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гилязутдинов И.А. Возможности лучевой диаг ностики опухолей надпочечников /И. А. Гилязутдинов, Д.П. Курьянов //Практическая медицина. - 2006. - №3 (17). - С. 15-16.

2. Хасанов Р.Ш. Клинико-лучевая диагностика опухолей надпочечников /Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов, Д.П. Курьянов //Практическая медицина. - 2007. - №2 (21). - С. 13-16.

3. Гилязутдинов И.А. Диагностика объемных образований надпочечников /И.А. Гилязутдинов, Д.П. Курьянов, Р.Ш. Хасанов, И.И. Иванова //Материалы 5-го съезда онкологов и радиологов СНГ. -Ташкент, 2008.-С. 116.

4. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика патологии надпочечников: монография /Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Д.П. Курьянов. - Казань, 2009. - 124 с.

5. Гилязутдинов И.А. Клинико-лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике синдрома и болезни Иценко-Кушинга /И.А. Гилязутдинов, Д.П. Курьянов //Каз. мед. журнал. -2009. - Т. ХС. - №2. - С. 259-262.

6. Акберов Р.Ф. Новообразования надпочечников: учебное пособие /Р.Ф. Акберов, Д.П. Курьянов, С.Р. Зогот, JI.B. Бардина, K.11I. Зыятдинов. - Казань: КГМА, 2009. - 53 с.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, ¡/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПДМ7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 2S.10.2009 г. Усл. п.л 1,0 Заказ № К-6780. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Оглавление диссертации Курьянов, Денис Петрович :: 2009 :: Казань

Список условных сокращений

Введение

Глава 1. Литературный обзор

1.1. Клиника, диагностика и общие принципы лечнеия ноовобразовнаий Надпочечников

1.2. Лучевые методы исследований в диагностике опухолей надпочечников

1.3. Опухоли мозгового вещества надпоченчиков адреналовых параганглиев)

1.4. Инциденталомы «Гормонально-неактивные» или случайно выявленные опухоли надпочеников

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика

2.2. Методы исследования

Глава 3. Комплексная лучевая диагностика новообразования надпочечников

3.1. Программа и алгоритмы комплексной клинико-лабораторной диагностики паталогии надпочечников

3.2. Дифференциальная диагностика системной и симптомтической артериальной гипертепзии 104 Обсуждение полученных результатов 110 Выводы 118 Практические рекомендации 120 Список основной использованной литературы

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АТС - адреногенитальный синдром

АКТГ — адренокортикотропный гормон

БИК — болезнь Иценко-Кушинга

ВИ - взвешенные изображения (Tl, Т2)

ВВГ - врождённая вирилизирующая гиперплазия

ВРГ - вазоренальная гипертензия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГНОН - гормонально-неактивные опухоли надпочечников

ДЭА - дегидроэпиандростерон

ИГА — идиопатический гиперальдостеронизм

КУ - контрастное усиление

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВ — нижняя полая вена

ПГА - первичный гиперальдостеронизм

ПХНН - первичная хроническая надпочечниковая недостаточность

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РААС — ренин-ангиотснзип-альдостероновая система

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

СИК — синдром Иценко-Кушинга

СМК — синдром минералокортицизма

CK - синдром Кона

ТПАБ - тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦДК — цветовое доплеровское картирование

1ДДС - цветовое дуплексное сканирование

ЭГ - энергетический допплер

ЭУ - экскреторная урография

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Курьянов, Денис Петрович, автореферат

Актуальность темы. Интерес эндокринологов, клиницистов, онкохи-рургов, специалистов лучевой диагностики к заболеваниям надпочечников обусловлен как их распространенностью, разнообразием, часто схожестью клинических симптомов и синдромов, которыми они проявляются, так и трудностями диагностики (Майстренко H.A., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф. и др., 2001; Щетинин В.В., Майстренко H.A., Егиев В.Н., 2002; Ремняков В.В., Рем-някова Е.И., 2003, 2006; Ремняков В.В., 2005; Ремняков В.В., Акберов Р.Ф., Михайлов М.К. и др., 2007; Сафиуллина J1.P., 2008; Мельниченко Г.А., Устю-ганова A.B., Калашникова М.Ф. и др., 2009; Mantero F., Arnaldi G., 2000; F. Mantero, M. Terzolo, G. Arnaldi, 2000; Vaughan E.D., 2004; Cvijovic G., Yama-shita S.A., Micic D., 2007).

Актуальность проблемы своевременной диагностики опухолей надпочечников возрастает в связи с разработкой видеоэпдоскопических, хирургических методов лечения, подавления гиперфункции надпочечников, облучения гипофиза, абляции, применения рентгено-эндоваскулярной деструкции надпочечников (Богданов Ф.Ю., 1998; Кармазановский Р.Г., Федоров В.Д., 2000; Калинин А.П., Майстренко H.A., 2000; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Б.А., 2003; Марова Е.И., Минченко О.В., Воронцов A.B. и др., 2008; Brunt L.M., Bennett H.F., Teefleu S A. et al., 1999; Maki D.D., Yaskob Z.J., Matthies A. et al., 2000; Gill I.S., Meraney A.M., Thomas J.C. et al., 2001; C.T.Wu, Y.J. Chiang, C.C. Chou et al., 2006; Erbil Y., Barbaros U., Karaman G. et al., 2009)."

Подобно «чуме» XX века, частота «эндокринного СПИДА» (Adrenal In-cidentalama Discovered Serendipitously) быстро увеличивается с наступлением эры лучевых методов диагностики (Бондареико В., Ермолов A.C., Ахметов A.C. и др., 2000; Гончаров Н.П., Кация Г.В., Колесникова Г.С. и др., 2000; Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2003;Устюганова A.M., Калашникова М.Ф., Бельцевич Д.Т., 2008; Caplan R.H., Kisken W.A., Huirás С.М., 1991; Mantero F., Tezzolo G., 2000). Внедрение в клиническую практику современных УЗ-технологий, РКТ, МРТ, ПЭТ, тонкоигольной биопсии существенно повысило частоту прижизненного выявления инциденталом (Калашников С.А., Довганюк B.C., 1995, Ветшев П.С., Шкарб О.С., Кондрашин С.А. и др., 1999; Майстренко H.A., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф. и др., 2001; Mayo-Smitt W.W., Caoili Е.М., Korobkin M., 2003; Sahdev A., Reznek R.H., 2004; Vaughan E.D., 2004). Инциденталомы надпочечников, гипофиза, легких, печени и других локализаций относят к так называемым болезням новых технологий. Выбор метода активной и выжидательной тактики у больных с инциденталомами - общемедицинская проблема (Бахлаев В.А., 1991; Старкова Н.Г., 2002; Дедов Н.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С. и др., 2005; Устюганова A.B., Калашникова М.Ф., Бельцевич Д.Г., 2008; Gaboardi F., Carbone M., Bozzola A. et al., 2001) Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗИ, РКТ, МРТ в диагностике заболеваний, опухолей, метастатического поражения надпочечников представлена в многочисленных публикациях (Митьков В.В., Хитрова А.Н., 1996; Митина J1.A., 2003; Ремняков В.В., 2005; Ремняков В.В., Ремнякова И.Н., 2003, 2006; Ghanem N., Altehoefer С., Thuri С. et al., 2004; Israel G.M., Korobkin M., Wang С. et al., 2004). Клинические аспекты инциденталом представлены в работах (Miamori I., 2004; Sandev A., Reznek R.H., 2004).

Ввиду отсутствия специфических лучевых симптомов опухолей надпочечников, за исключением миелолипомы, кист, туберкулеза, в их морфовери-фикации основную роль играет тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ или РКТ (Смольяникова Н.В., 1990; Бондаренко В.О., Горчаков В.К., Путили-на А. и др., 1997; Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М., Хайруллова З.И., 2002; Довганюк B.C., 1996; Фадеев В.Д., Пчелин И.Г., Аносов H.A. и др., 2008; Okada К., Kojima M., Karaoik К. Karaoi et al., 1998; Mazzaglia P.J., Monchik J.M., 2009). Следует учесть тот факт, что в опухоли могут содержаться участки феохромоцитомы, рака, гиперплазии, кортикостеромы одновременно, что затрудняет правильную диагностику даже при гистологическом исследовании (Бондаренко В.О., Горчаков В.К., Путилина O.A., 1997). Значительные трудности сохраняются в дифференциации феохромоцитом и феохромобластом, карцином (Sandev A., Reznek R.H., 2004; Ghanem N., Altehoefer C., Thuri C. et al., 2004; Goldstein D.S., Eisenhofer G., Flenn T.A. et al., 2004; Ilias I., Pacak 1С., 2004; Louvet A., Lazard P., Denis В., 2005).

Частота рака коры надпочечника составляет 2:1000000 населения, а летальность в течение года после установления диагноза колеблется от 70 до 92%. В 61,5% наблюдений диагностируется IV стадия. На момент обнаружения опухолей у 40%) больных имеются метастазы. В литературе представлен широкий диапазон статистических данных о гормональной гиперпродукции рака коры надпочечника - от 24 до 96% (Sharma N., Dogra P.N., Mathur S., 2008). Гормонально-активный рак коры надпочечника может продуцировать кортикостероиды, андрогены, эстрогены, минералокортикоиды и проявляться СИК (синдром Иценко-Кушинга), смешанными эндокринными синдромами, а в 5% - гиперальдостеронизмом (Искандеров Ф.И., 1995; Щетинин В.В., Май-стренко H.A., Егиев В.Н., 2002). С учетом вышеизложенного актуальным является определение признаков злокачественности выявленного новообразования надпочечника и инциденталом на дооперационном этапе с помощью РКТ, МРТ. Дифференцировать кортизолпродуцирующую, альдостеронпродуци-рующую аденому, андрогенпродуцирующую аденому по данным современных УЗ-технологий, РКТ, МРТ не представляется возможным. У большинства больных с аденомами надпочечников наблюдается артериальная гипертензия (АГ) (Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А., 1999J. 25-21% населения земного шара страдает АГ. Распространенность первичного гиперальдостеро-низма (ПГА) у больных с АГ составляет 17%) всех АГ и до 35%о вторичных АГ (Чахладзе Н.М., Чазова И.Е., 2006). Частота альдостеромы в структуре ПГА -от 40 до 85%) наблюдений, а альдостероппродуцирующей карциномы - 0,3-1%) (Бельцевич Д.Т., Кузнецова Н.С., Ирмякова А.Р., 2007).

Н.П., Кация Г.В., Марова Е.И. и др., 2008; Лапшина A.M., Марова Е.И., Гончаров Н.П. и др., 2008). В Европе первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ПХНН) составляет 12-13 на 100000 населения. В общей популяции ПХНН увеличилась в три раза. Частота идиопатической атрофии по данным аутопсий - 17%. Частота поражения надпочечников при активном туберкулезе снизилась с 70% до 5% (Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Мельниченко Г.А., Марьина Г.Л., Александрова Г.Ф., 2006; Марова E.H., Беляева A.B., Иловайская И.А., 2008).

Широкое внедрение современных методов лучевой диагностики диктует необходимость разработки программ, алгоритмов комплексной лучевой диагностики с учетом клинических, субклинических синдромов; гормонального статуса для топической диагностики дооперационной морфоверификации, дифференциации добро- и злокачественных опухолей надпочечников, инци-денталом и разработки тактики лечения (Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2003; Ремняков В.В., Акберов Р.Ф., Михайлов М.К. и др., 2007; Марова Е.И., Беляева A.B., Иловайская И.А., 2008).

Целыо исследования явилась оптимизация лучевой диагностики заболеваний и опухолей надпочечника.

Задачи исследования:

2. Изучить дифференциально-диагностические критерии вазоренальной, нефрогенной, эндокринной артериальной гипертензии, гипертонической болезни с использованием комплекса современных УЗ-технологий, рентгенологических методов исследования, СКТА.

4. Провести сравнительный анализ результатов лучевого, цитогистоло-гического исследования и данных оперативных вмешательств в диагностике патологии надпочечников.

На большом клиническом материале с позиций доказательной медицины установлено, что комплексное использование ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием, ультразвуковым дуплексным сканированием в сочетании с внутривенной экскреторной урографией, спиральной, компьютерно-томографической ангиографией позволяет провести дифференциацию гипертонической болезни с вазоренальной, нефрогенной, эндокринной артериальной гипертепзией.

Практическая значимость. Разработанная и внедренная в клиническую практику программа и алгоритмы комплексной лучевой диагностики патологии надпочечников с учетом клинических проявлений, гормонального статуса, результатов цитологического исследования тонкоигольной пункционной биопсии позволили провести топическую диагностику гормонально-активных опухолей, инциденталом, дооперационную дифференциацию добро- и злокачественных новообразований надпочечников и разработать тактику лечения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, Больницы скорой медицинской помощи г. Наб.Челны, городского онкологического диспансера г. Наб.Челны, городских клинических больниц №1 и №5 г. Наб.Челны, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздра-ва».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2006); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2007); Республиканской научно-практической конференции «Комплексная клинико-лучевая диагностика патологии надпочечников» (Казань, 2009).

Положения, выносимые на защиту:

1. Медицинская иптроскопическая визуализация является обязательным компонентом диагностики патологии надпочечников, экстраадреналовых опухолей и инциденталом. Ввиду отсутствия достоверных специфических лучевых признаков опухолей надпочечников, продуцирующих кортизол, альдосте-рон, андрогены, катехоламины, дооперационными верифицирующими методами являются лабораторно-функциональные исследования и тонкоигольная пункционная аспирациопная биопсия под контролем УЗИ, PKT.

3. Комплексное ультразвуковое исследование с ЦЦК, ультразвуковой допплерографией, дуплексным сканированием в сочетании с внутривенной экскреторной урографией, СКТА позволяют провести дифференциацию вазо-ренальной, нефрогенной, эндокринной артериальной гипертензии и гипертонической болезни.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике патологии надпочечников"

ВЫВОДЫ

1. Программа и алгоритмы компьютерной лучевой диагностики патологии надпочечников с учетом клинических, «немых» субклинических, смешанных эндокринологических синдромов позволили в 92±3,2% (р<0,001) установить форму, структуру образований надпочечников, предположить морфологическую природу, изучить топографо-анатомические взаимоотношения опухолей с окружающими тканями, органами провести дифференциальную диагностику добро и злокачественных опухолей. Окончательный диагноз и метод лечения может быть установлен только на основании цито-морфологического исследования.

2. Унифицированная методика экскреторной урографии с проведением рентгенометрии (ФЦИ, ЛПК, РКИ, Ипар, ППО) в сочетании с современными УЗ технологиями — высоко информативный метод дифференциальной диагностики вазоренальной, нефрогенной, паренхиматозной эндокринной АГ, гипертонической болезни, позволяющий в 85±2,3% случаев (р<0.001) изучить характер и степень гемо-уродинамических нарушений у больных с патологией надпочечников в зависимости от длительности эндокринной артериальной гипер-тензии.

3. Гормонально - неактивные опухоли надпочечников (инцидентало-мы) по данным РКТ исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства обнаружены в 1,8% (у 209 и 15917 обследованных). Аденомы составили 51%о, феохромоцитомы - 4,3%, псевдокистозные опухоли — 2,3%, аль-достеромы — 1%, адреиокортикальный рак — 1,8%), метастатическое поражение -1,8%, кисты - 0,2%о, инциденталомы в 85%о случаев были гормонально неактивными, в 9,2% сопровождались субклиническим синдромом Кушинга, в 4,2% скрытой клиникой феохромоцитомы, в 1,6%о альдостеромы.

У больных с аденомами коркового слоя надпочечников наиболее часто (70%, р<0,01) встречающимися симптомами были АГ.

4. Установлено совпадение результатов диагностики добро- и злокачественных опухолей надпочечников лучевыми методами исследования (УЗИ, РКТ, МРТ) с данными оперативного лечения и цитогистологического исследования в 85,0±1,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным при подозрении на опухоль забрюшинного пространства и патологию надпочечников целесообразно проведение ультразвукового мониторинга с исследованием щитовидных, паращитовидных, молочных желез, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и целенаправленного исследования надпочечников.

2. При выявлении патологии надпочечников по данным ультразвукового мониторинга необходимо проведение РКТ, СКТА. Для морфоверификации новообразований надпочечников необходимо проведение тонкоигольной аспи-рационной биопсии под контролем УЗИ с учетом клинических проявлений и данных гормонального статуса.

3. При выявлении метастатического поражения надпочечника необходимо проведение МРТ головного мозга, легких, позвоночника, лучевое исследование желудка, для разработки тактики лечения.

4. В дифференциальной диагностике опухолей в кистах, инцидента-ломах следует прибегать к тонкоигольной пункционной биопсии под контролем УЗИ или РКТ. При наличии геморрагического содержимого и клеток над-почечниковой ткани, неровных контуров кист при внутривенном контрастировании показано оперативное лечение.

5. Предложенные нами программа и алгоритмы клинико-лучевой диагностики опухолей надпочечников могут быть использованы специалистами лучевой диагностики, эндокринологами.

6. Для дифференциации вазоренальной, паренхиматозной, нефроген-ной, эндокринной артериальной гипертензии, гипертонической болезни необходимо проведение УЗИ с ЦДК почечных артерий, экскреторной урографии, аортографии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Курьянов, Денис Петрович

1. Авдеева Т.Ф. Возможности неинвазивных методов исследования в топической диагностике гормонально-неактивных опухолей надпочечников /Т.Ф. Авдеева, К.Н. Казеев, В.Н. Демидов и др. //Материалы 1-го Всероссийского симпозиума. С-Петербург, 1992. - С. 3-4.

2. Авдеева Т.Ф. Сравнительная оценка методов топической диагностики гормонально-неактивных опухолей надпочечников: автореф. дисс . канд. мед. наук /Т.Ф. Авдеева. М., 1992. - 27 с.

3. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика опухолей надпочечников: учебное пособие / Р.Ф. Акберов, М.К. Михайлов, В.В Ремня-ков. Казань, 2005. - 75 с.

4. Акберов Р.Ф. Лучевая диагностика опухолей почек, надпочечников, и пороков развития мочевых путей / Р.Ф. Акберов, М.К. Михайлов, М.М. Яхин З.И. Хайруллова. Казань, 2002. - 197 с.

5. Арабидзе Г.Г. Артериальная гипертония / Г.Г. Арабидзе, Ю.Б Белоусов, Ю.А. Карпов. М., 1999. - 139 с.

6. Бахлаев В.А. Ганглионеврома мозгового слоя надпочечника / В.А. Бахлаев // Архив патологии. 1991. -№10. - С. 58-60.

7. Беличенко О.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечииков / О.И. Беличенко, И.И. Дедов, Е.И. Марова и др.

8. Проблемы эндокринологии. 1997. - Т. 43. -№2. - С. 25-28.

9. Бельцевич Д.Г. Дифференциальная диагностика первичного гипе-ральдостеронизма и показания к операции / Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов, А.Р. Ирмякова // Проблемы эндокринологии. 2007. - №6. - С. 48-51.

10. Блохин В.Ю. Сравнительная оценка информативности различных диагностических методов при гормонально-неактивных опухолях надпочечников: автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.Ю. Блохин. М., 1998. - 23 с.

11. Богданов Д.Ю. Эндовидеохирургическая адреналэктомия: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Д.Ю. Богданов. М., 1998. - 22 с.

12. Бондаренко В.О. Возможности эхографии в комплексной диагностике инциденталом надпочечников / В.О. Бондаренко, A.C. Ермолов, A.C. Ахметов и др. // Ультразвуковая диагностика. — 2000. №1. — С. 15-27.

13. Бронштейн М.Э. Морфологические варианты «немых» объемных образований забрюшинного пространства / М.Э. Бронштейн, Н.С. Кузнецов // Материалы VII Симпозиума по хирургической эндокринологии — Липецк, 1998.-С. 31-3.

14. Варданян Г.Д. Диагностическая значимость УЗ-сканирования у больных с заболеваниями почек и надпочечников, сопровождающихся артериальной гипертензией / Г.Д. Варданян, Р.И. Мегремишвили, С.М. Жданова // Кровообращение. 1990. - Т. 13. - №5. - С. 54-60.

15. Ветшев П.С. Ангиологические методы в диагностике и хирургическом лечении заболеваний надпочечников / П.С. Ветшев, С.А. Кондрашин, М.Т. Миннибаев // Проблемы эндокринологии. 1999. - Т. 45. - №6. - С. 42-46.

16. Ветшев П.С. Возможности компьютерной томографии в диагностике новообразований надпочечников / П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов, И.М. Королева, Е.И. Коваленко // Хирургия. 2002. - №6. - С. 9-13.

17. Ветшев П.С. Инциденталомы надпочечников / П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов, А.Н. Логов и др. // Проблемы эндокринологии. 1998. - Т. 44. -№5. - С. 20-26.

18. Ветшев П.С. Случайно выявленные опухоли надпочечников. Хирургическое лечение или динамическое наблюдение? / П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, С.А. Кондрашин и др. // Хирургия. 1999. - №5. - С. 4-10.

19. Власов П.В. Комплексная лучевая диагностика забрюшинных опухолей и опухолевидных состояний / П.В. Власов, П.М. Котляров // Вестник рентгенологии и радиологии. 1998. -№3. - С. 30-40.

20. Гарагезова А.Р. Диагностика и лечение минералокортицизма / А.Р. Гарагезова, А.П. Калинин, B.C. Лукьяичиков // Клин, медицина. 2000. - №11. -С. 4-8.

21. Гарагезова А.Р. Классификация, этиология и патогенез синдрома минералокортицизма / А.Р. Гарагезова, А.П. Калинин, B.C. Лукьянчиков // Клин, медицина. 2000. - №10. - С. 4-7.

22. Гончаров Н.П. параметры надпочечникового стероидогенеза у женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением / Н.П. Гончаров, Г.С. Колесникова // Проблемы эндокринологии. 2008. - №6. - С. 16-21.

23. Дедов И.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников / И.И.Дедов, Ю.Н. Беленков, О.И. Беличенко, Г.А. Мельниченко. М., 1997. - 83 с.

24. Дедов И.И. Недостаточность надпочечников / И.И. Дедов, В.В. Фвдеев, Г.А. Мельниченко. М, 2002. - С. 98-107.

25. Дедов И.И. Синдром гиперкортицизма. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы / И.И. Дедов. М, 1995. - 107 с.

26. Дедов И.И. Феохромоцитома / И.И. Дедов, Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов. М, 2005. - 317 с.

27. Дейбук Г.Д. Гигантская киста надпочечника / Г.Д. Дейбук, B.C., Тымчук, B.C. Степаненко // Клин, хирургия. 1985. - №12. - С. 44.

28. Денисова JI.IO. Роль новых лучевых технологий (УЗИ, KT, MPT) в диагностике инциденталом / J1.IO. Денисова, C.B. Воронцов, JI.H. Емельянов // Вестник рентгенологии и радиологии. 2004. - №5. - С. 25-32.

29. Довганюк B.C. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников (диагностика и лечение): автореф. дисс. . канд. мед. наук / B.C. Довганюк. — С-Петербург, 1996. 24 с.

30. Женчевский P.A. Гигантская киста надпочечника / P.A. Женчев-ский // Вестник хирургии. 1982. - Т. 127. - №4. - С. 81-82.

31. Искандеров Ф.И. Злокачественные опухоли надпочечников (клиника, диагностика и лечение): автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Ф.И Искандеров.-М., 1995.-44 с.

32. Казанцева И.А. Клиническая морфология кортикальных опухолей и гиперплазии надпочечников: пособие для врачей / И.А. Казанцева, А.П. Калинин, Г.А. Полякова и др.. М.: МОНИКИ, 1998. - 35 с.

33. Казанцева И.А. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохро-моцитомы: пособие для врачей / И.А. Казанцева, А.П. Калинин, Г.А. Полякова и др.. М.: МОНИКИ, 1998. - 33 с.

34. Калашников С.А. Значение морфологического строения кист надпочечников в хирургической практике / С.А. Калашников, B.C. Довганюк // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — С-Петербург, 1995. — С. 80-81.

35. Калинин А.П. Сочетание кисты и гормонально-активной опухоли надпочечника / А.П. Калинин//Врач, дело. 1996. - №7. - С. 114-115.

36. Калинин А.П. Феохромоцитома надпочечников: морфологические и биохимические коррекции / А.П. Калинин, И.А. Казанцева, Г.А. Полякова // Материалы VI Симпозиума по хирургической эндокринологии. — Саранск, 1997.-С. 114-117.

37. Калинин А.П. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохро-моцитомы / А.П. Калинин, И.А. Казанцева, Г.А. Полякова и др.. М.: Не-ксия, 1998.-36 с.

38. Калинин А.П. Хирургическое лечение заболеваний надпочечников / А.П. Калинин.-М.: Медицина. 2000. С. 136-166.

39. Калинин А.П. Хирургия надпочечников / А.П. Калинин, H.A. Май-стренко. М.: Медицина, 2000. - 216 с.

40. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография органов поджелудочной железы и забрюшинного пространства / Г.Г. Кармазановский, В.Я. Федоров. М. Паганель, 2000. - 292 с.

41. Котляров П.М. Лучевая диагностика заболеваний надпочечников / П.М. Котляров //Мед. визуализация. 1999. - №2. - С. 31-37.

42. Кузнецов Н.С. Ультразвук в исследовании надпочечников / Н.С. Кузнецов, В.И. Юнкеров, A.C. Кобзев //Хирургия. 1996. - №1. - С. 75-76.

43. Лапшина A.M. Исследование свободного кортизола в слюне для оценки функции коры надпочечников / A.M. Лапшина, Е.И. Марова, Н.П. Гончаров и др. // Проблемы эндокринологии. 2008. - №2. - С. 22-27.

44. Лапшина A.M. Клинико-морфологическая характеристика опухолей у пациентов с АКТГ-эктопическим синдромом / A.M. Лапшина, Е.И. Марова, А.Ю. Абросимов и др. // Проблемы эндокринологии. 2008. - №6. С.- 21-26.

45. Лапшина A.M. Клиническая и морфофункциональная характеристика опухолей продуцирующих адренокортикотропный гормон / A.M. Лапшина, А.Ю. Абросимов, Е.И. Марова и др. // Проблемы эндокринологии. 2008. -№4.-С. 49-53.

46. Лукьянчиков B.C. Гиперальдостеронизм: учебное пособие / B.C. Лукьянчиков, А.П. Калинин, P.A. Агаев. М,: МОНИКИ, 1991. - 35 с.

47. Майстренко H.A. Гормонально неактивные опухоли надпочечников /H.A. Майстренко, B.C. Довгашок, Н.Ф. Фомин. С. Петербург, 2001. - 173 с.

48. Майстренко H.A. Диагностика и лечение гормонально-неактивных образований аденом надпочечников / H.A. Майстренко // Вестник хирургии. -1996.-Т. 155. -№6. -С. 39-42.

49. Майстренко H.A. Диагностика и лечение гормонально-неактивных образований надпочечников / H.A. Майстренко, А.Г. Вавилов, B.C. Довганюк, С.А. Калашников // Вестник хирургии. 1996. - Т. 155. - №6. - С. 39-43.

50. Майстренко H.A. Клинико-морфологические особенности свет-локлеточных аденом надпочечников / H.A. Майстренко, С.А. Калашников,

51. B.C. Довганюк // Тез. докл. 3-го Всероссийского съезда эндокринологов. М.,1996.-С. 216.

52. Майстренко H.A. Опухолевые псевдокисты надпочечников / H.A. Майстренко, B.C. Довганюк, С.А. Калашников // Медицинские новости.1997. №6.-С. 30-37.

53. Майстренко H.A. Особенности морфогистологического строения опухолевых псевдокист надпочечников / H.A. Майстренко, B.C. Довганюк,

54. C.А. Калашников // Материалы VIII (X) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Казань, 1999. - С. 211-213.

55. Майстренко H.A. Проблемы и перспективы хирургии надпочечников / H.A. Майстренко, А.Г. Вавилов, Ю.И. Сухопара и др. // Вестник хирургии. 1999. - Т. 158. - №6-С. 99-100.

56. Майстренко H.A. Ретроперитонеоскопическая супраренэктомия / H.A. Майстренко, Ю.И. Сухопара, B.C. Довганюк и др. // Вестник хирургии. 1999.-Т. 158. - №2 -С. 95.

57. Майстренко H.A. Настоящее и будущее (малоинвазивной) эндови-деохирургии надпочечников / H.A. Майстренко, Ю.И. Сухопара, П.Н. Рома-щенко и др. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - Т. 5. - №3. - С. 52-53.

58. Майстренко H.A. Современные аспекты хирургии надпочечников / H.A. Майстренко, А.Г. Вавилов, B.C. Довганюк, П.Н. Ромащенко // Хирургия. -2000.-№5.-С. 21-26.

59. Майстренко H.A. Эндовидеохирургические вмешательства на надпочечниках / H.A. Майстренко, Ю.И. Сухопара, П.Н. Ромащенко и др. // Материалы 3-й Московской международной конференции по эндоскопиче-ской хирургии.-М-, 1999.-С. 176-177.

60. Мамаева В.Г. Инциденталомы надпочечников (клиника, диагностика и тактика ведения больных): автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Мамаева. М., 1997.-24 с.

61. Мамаева В.Г. Лучевая диагностика опухолей надпочечников: автореф. дисс. .докт. мед. наук. М., 2005. - 42 с.

62. Марова Е.И. Болезнь Иценко-Кушинга (патогенез, клиника, диагностика, лечение) /Е.И. Марова, С.Д. Аранова, JI.B. Бельченко. М., 2000. -140 с.

63. Марова Е.И. Болезнь Иценко-Кушинга /Е.И. Марова //Нейроэндокринология. Ярославль: ДИАпресс, 1999. - С. 81,-144.

64. Марова Е.И. Нейроэндокринология: клинические очерки,/Е.И. Марова. Ярославль: ДИАпресс, 1999. - 505 с.

65. Марова Е.И. Опыт радиохирургического лечения пациентов с болезнью Иценко-Кушинга без выявленной аденомы гипофиза. /Е.И. Марова, О.В. Минченко, A.B. Воронцов и др. // проблемы эндокринологии. 2008. -№3,-С. 21-27.

66. Марова Е.И. Роль эктопированных рецепторов коры надпочечников в патогенезе АКТГ-независимого синдрома Кушинга /Е.И. Марова, A.B. Беляева, И.А.Иловайская // Проблемы эндокринологии. 2008. - №3. - С. 40-46.

67. Мельниченко Г.А. Алгоритм скринингового обследования пациентов с инциденталомами надпочечников / Г.А. Мельниченко, A.B. Устюгова, М.Ф.Калашникова и др. // Проблемы эндокринологии. 2009. - №1. — С. 2328.

68. Мельниченко Г.А. Современные аспекты этиологии и патогенеза первичной хронической надпочечниковой недостаточности / Г.А. Мельниченко, Т.Л. Марьина, Г.Ф. Александрова // Проблемы эндокринологии. 2006. -Т.52. - № 6. - С. 95-101.

69. Митина JI.А. Возможности ультразвукового исследования в выявлении метастатического поражения надпочечников /Л.А. Митина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - №3. - С. 22-27'.

70. Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний надпочечников / В.В. Митьков, А.Н. Хитрова //Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. — Т. 1. - С.302-308.

71. Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний надпочечников /В.В. Митьков //Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/В.В. Митьков. -М.: Видар, 2003.-Т. 1.-С. 495-501.

72. Нечай А.И. Значение КТ в предоперационном распознавании изменений надпочечников / А.И. Нечай, А.Н. Кишковский, В.М. Трофимов // Вестник хирургии. 1984.-Т. 132. -№3. - С. 71-74.

73. Омаров Ю.Ш. Случай злокачественной меланомы надпочечника с множественными метастазами в кожу / Ю.Ш. Омаров // Сб. научн. трудов Дагестанского мед. института. Махачкала, 1986. - №6. - С. 300-310.

74. Орлова Е.М. Клинический полиморфизм врождённой Х-сцепленной гипоплазии надпочечников /Е.М. Орлова, М.А. Кареева // Проблемы эндокринологии. 2009. - №2. - С.15-19.

75. Полякова Г.А. Адренокортикальные опухоли: митотический индекс и величина ядер как критерии дифференциальной диагностики и прогноза / Г.А.Полякова, И.А. Казанцева, А.П. Калинин и др. // Архив патологии. -1999. -№3.- С. 30-34.

76. Полякова Г.А. К морфологической характеристике феохромоцитом / Г.А. Полякова, Т.В. Безуглова, О.П. Богатырев // Материалы IV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Уфа, 1995. — С. 107-111.

77. Портной Л.М. Лучевые методы диагностики опухолевых заболеваний надпочечников / JLM. Портной, Л.Ю. Денисов, Л.П. Емельянова и др. // Материалы VI Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 232-234.

78. Ремняков В.В. Комплексная лучевая заболеваний надпочечников: автореф. дисс . канд. мед. наук /В.В. Ремняков. Казань, 2005. - 24 с.

79. Ремняков В.В. Лучевая диагностика заболеваний надпочечников /Ремняков В.В., Р.Ф. Акберов, М.К. Михайлов и др.. Ижевск, 2007. - 100 с.

80. Ремняков В.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечников / В.В. Ремняков, A.B. Ремнякова // Российские морфологические ведомости. 2003. - №1-2. - С. 76-78.

81. Ремняков В.В. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике опухолей надпочечников / В.В. Ремняков, A.B. Ремнякова // Тез. докл. 3-й межрегиональной научной конференции молодых ученых. Ижевск, 2006. -С. 219-221.

82. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз /Л.Я. Рожинская. М., 2000.-46 с.

83. Ромащенко П.Н. Обоснование доступов при эндовидео-хирур-гических вмешательствах на надпочечниках: автореф. дисс . канд. мед. наук /П.Н. Ромащенко. С-Петербург, 2000. - 24 с.

84. Сафиуллина Л.Р. УЗИ в диагностике гипертонической болезни и вазоренальной гипертонии / Л.Р. Сафиуллина //Тез. докл. молодых ученых КГМА. Казань, 2008. - С. 81-83.

85. Сафиуллина Л.Р. Ультразвуковые технологии в диагностике гипертонической болезни / Л.Р. Сафиуллина //Тез. докл. молодых ученых КГМА. -Казань, 2008.-С. 79-81.

86. Смольяникова А.Я. Аспирационная биопсия в предоперационнойдиагностике опухолей надпочечника / А.Я. Смольяникова, Ю.Н. Богин, В.О. Бондаренко //Хирургия. 1989. - №5. - С. 94-96.

87. Смольяникова Н.В. Цитологическая диагностика опухолей и некоторых неопухолевых процессов в надпочечниках: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Н.В. Смольяникова. М., 1990. - 22 с.

88. Соловьева H.A. Морфологическая гетерогенность аденом коры надпочечника / H.A. Соловьева //Архив патологии. — 1995. — №4. С. 45-50.

89. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология: руководство / Н.Т. Старкова. С-Петербург, 2002. - С. 310-327.

90. Трофимов В.М. Редкие новообразования надпочечников / В.М. Трофимов, А.П. Калинин, JI.M. Краснова // Росс. мед. журнал. 1997. - №3. - С 27-31.

91. Уранова Е.В. Опухоли коры надпочечников / Е.В. Уранова //Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. М.: Медицина, 1993.-Т. 2.-С. 406-409.

92. Уранова Е.В. Опухоли параганглионарных структур / Е.В. Уранова, A.B. Смольянников //Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. -М.: Медицина, 1993. Т. 2. - С. 410.

93. Устюганова A.B. Скрининговое обследование пациентов с инци-денталомой надпочечников / A.B. Устюганова, М.Ф. Калашникова, Д.Т. Бель-цевич //Проблемы эндокринологии. 2008. - №4. - С. 45-49.

94. Фадеев В.Д. Комплексная лучевая диагностика кист надпочечников / В.Д. Фадеев, И.Г. Пчелин, H.A. Аносов H.A. и др. //Сб. науч. трудов: Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы. С-Пб: Военно-мед. академия, 2008.—С. 83-84.

95. Ходжаев К.Х. Гемангиома надпочечника, симулирующая острый живот / К.Х. Ходжаев, З.А. Семиков // Здравоохранение Таджикистана. 1989. -№17.-С. 96-97.

96. Чахладзе Н.М. Симпатические артериальные гипертонии. Диагностика и лечение / Н.М. Чахладзе, И.Е. Чазова // Болезни сердца и сосудов.2006.-Т. 1. №3. - С.30-33.

97. Чахладзе Н.М. Симпатические артериальные гипертонии. Эндокринные артериальные гипертонии / Н.М. Чахладзе, И.Е. Чазова // Болезни сердца и сосудов. 2006. - №4. - С.24-31.

98. Чахладзе Н.М. Симпатические артериальные гипертонии: диагностика и лечение. Артериальная гипертония при хронических заболеваниях почек / Н.М. Чахладзе, И.Е. Чазова // Болезни сердца и сосудов. 2006. - №2. -С.24-29.

99. Чуркина Т.П. Редкий случай феохромобластомы с симптомом хронической почечной недостаточности / Т.П. Чуркипа, JLP. Тимофеева, Б.А. Тюнников и др. // Клиническая медицина. 2004. - №7. - С.63-65.

100. Щетинин В.В. Новообразования надпочечников / В.В. Щетинин, Н.А. Майстренко, В.Н. Егиев. М.: ИД Медпрактика, 2002. - 195 с.

101. Щетинин В.В. Лучевая диагностика патологии надпочечников /

102. B.В. Щетинин, Г.И. Колпинский, Е.А. Зотов. М., 2003. - 183.

103. Югринов О.Г. Селективная ангиография надпочечных желез / О.Г. Югринов, И.В. Комиссаренко //Клип, рентгенология. Киев, 1997. - Вып. 12. —1. C. 79-87.

104. Юренев А.Р. Оценка функционального состояния миокарда у больных ЭГ (гипертонической болезнь) и гиперальдостеронизмом / А.Р. Юренев, Р.В. Деверакопе, И.Н. Гончаров //Кардиология. 1999. - №9. - С. 59-63.

105. Abecassis М. Serendipitous adrenal masses: Prevalence significance and management / M. Abecassis, M.J. Longhlin, B. Langer //Am. J. Surg. 1995. -V. 149 (8).-P. 783-786.

106. Angeli A. Adrenal incidentaloma: an overiew of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group / A. Angeli, G.Osella, M. Ter-zolo // Horm. Res. 1997. - V. 47 (4-6). - P. 279-285.

107. Amau Obrer A. Solitaiy adrenal metastasis of pulmonary cancer / A. Arnau Obrerm, E. Martin Diaz, S. Roch Penderia // Arch.Bronconeumd. 1998. -V. 34 (2).-P. 99-101.

108. Aso Y. A surev onicidentaloma adrenal tumors i Japan / Y. Aso, Y. Homma // J. Urol. 1992. - V. 142 (9). - P. 1478-1482.

109. Atkinson A.B. The treatment of cushing syndrome / A.B. Atkinson // Clin. Endocrinol. 1991. -V. 34 (5). - P. 507-515.

110. Belden C.J. MR demonstration of cystic pheochromocytoma / C.J. Bel-den, C. Powers, P.A. Ros // J. MagnReson. Imaging. 1995. - V. 5 (6). - P. 13271331.

111. Bergstrom M. PET imaging cortical tumors with the 11-beta-hydroxylase tracer 11 C-metomidate / M. Bergstrom, C. Juhlin, T.A. Bonasera et al. // J. Nucl. Med. 2000. - V. 41 (2). - P. 275-280.

112. Bilal M.M. MR imaging of renal and adrenal masses in children / M.M. Bilal, J.I. Brown // J. MagnReson. Imaging. 1997. - V. 1 (1). - P. 179-197.

113. Boland G.W. Adrenal masses: characterization with delayed contrast-enhanced CT / G.W. Boland, P.F. Hahn, C. Pena, P.R. Muelller // Radiology. -1997.-V. 202.-P. 693-696.

114. Boland G.W. Magnetic resonance imaging of he adrenal gland / Boland G.W., M.J. Lee // Crit. Rev. Diagn. Imaging. 1995. - V.36. - P. 115-174.

115. Boscaro M. Cushing's syndrome / M. Boscaro, L. Barzon, F. Fallo, N. Sonino // Lancet. 2001. - V. 357 (9258). - P. 783-791.

116. Brunt L.M. Laparoscopic ultrasound imaging of adrenal tumors during laparoscopic afrenalebtomy / L.M. Brunt, H.F. Bennett, S.A. Teefleu et al. // Am. J. Surg. 1999. - V. 6. - P. 490-496.

117. Caplan R.H. Incidentally discovered adrenal masses / R.H. Caplan, W.A. Kisken, C.M. Huiras // Minn. Med. 1991. - V. 74 (2). - P. 23-27.

118. Caplan R.H. Subclinical hotmone srcretion by incidentally discovered adrenal masses / R.H. Caplan, P.J. Strut, G.G. Wickus // Arch. Surg. 1994. - V. 120 (3).-P. 291-296.

119. Chow C. Hyperglicemia lumber plexopatia and hypocaliemic rhab-domiolisis complication Conn syndrome / C. Chow, C. Symonds, D. Zochodne // Can. J. Nencol. Sci. 1997. - V. 24 (1). - P. 67-69.

120. Cvijovic G. Low Leptin level in an obese hyperandrogenic woman-potential marker for androgen secreting tumor / G. Cvijovic, S.A. Yamashita, D. Micic //Gynecol. Endocrinol. - 2007. - V. 23 (2). - P. 112-116.

121. Dackiw A.P.B. Adrenal cortical carcinoma / A.P.B. Dackiw, J.E. Lee, R.F. Gagel et al. //World. J. Surg. 2001. - V. 25 (7). - P. 914-926.

122. Delellis R.A. Tumours of Endocrine Organs / Delellis R.A., Lloyd R.V., Heitz P.U., Weiss L.V., Lion: IARCPress, 2004. - P. 135-173.

123. Dohre R. Primary bilateral limphoma as viewef by MPI Apros of a case / R. Dohre, L. Iudorel. P. Legmann et al. // J. Radiol. 1997. - V. 4. - P. 299-302.

124. Drachenberg C.B. Adrenal cortiical carcinoma with adenosquamous differentiation. Report a case with immunohistochemical and ultrastructural studies /

125. C.B. Drachenberg, H.K. Lee, D.S.Gann et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. 1995. -V. 119.-P. 260-265.

126. Duh Q.Y. Laparoscope adrenakectomy comparison of the-lateral and posterior approaches / Q.Y. Duh, A.E. Siperstein, O.H. Clark et al. // Arch. Surg. -1996.-V. 131 (8).-P. 870-875.

127. El-Nagar A.K. Oncocytic adrenal medullar carcinoma / A.K. El-Nagar,

128. D.B. Evans, B. Mackay//Ultrastruc. Pathol. 1991.- V. 15.-P. 549-556.

129. Erbil Y. The change in the principle of performing laparoscopic adrenalectomy from small to arge masses / Y. Erbil, U. Barbaras, G. Karaman et al. //J.Surg. 2009. - V. 7 (3).-P. 266-271.

130. Erickson L.A. Cystic adrenal neoplasms / L.A. Erickson, R.V. Lloyd, R. Hartman, G. Thompson // Cancer. 2004. - V. 101(7). - P. 1537-1544.

131. Favia G. Adrenocortical carcinoma: Is prognosis: different in non functioning tumors? Result of surgical treatment in 31 patients / G. Favia, F.D. Lumachi, D.F. Amico // World. J. Surg. 2001. - V. 25 (7). - P. 735-738.

132. Favia G. Cushings syndrome / G. Favia, F.D. Lumachi // Texbook of Endoctine Surg, 1997. P. 497-505.

133. Fishier D.F. Adrenal carcinoma presenting in a woman with clinical signs of virilisatior A case report with immunochistochecal and ultrastructural findings / D.F. Fishier,C. Nunez, H.S. Levin et al. //J. Surg. 1992. - V. 67 (2). - P. 147-148.

134. Fritzsche P. Vascular specifity in differentiating adrenal carcinoma from renal cell carcinoma / P. Fritzsche, P. Cahill // Radiolofy. 2006. - V. 125 (2). -P. 113-118.

135. Gaboardi F. Adrenal incidentalomas: with is the role of fine needle biopsy ? / F. Gaboardi, M. Carbone, A. Bozzola // Urol. Nephrol. 2001. - V. 23 (3). — P.197-207.

136. Ganguli A. Primary aldosteronism / A. Ganguli // New. Engl. J. Med. -1998. V. 339 (25). - P. 1828-1834.

137. Ghanem N. CT and MRI in the differential diagnosis of lesions of the adrenal gland / N. Ghanem, C. Altehoefer, C. Thurl et al. // Med. Klin. (Munich). 2004. V. 99(8). - P. 447-452.

138. Gill I.S. Thoracoscopic transdiaphragmatic adrenalectomy:, rhe initial experience / I.S. Gill, A.M. Meraney, J.C. Thomas et al. // J.Urol. 2001. - V. 165 (6).-P. 1875-1883.

139. Gohring V. When Should incidenralomas analysis of the adrenal gland be surgical treared ? / V. Gohring, R. Ziegler, PI. Buhr // Chirurg. 1990. - V. 61 (4). - P. 304-307.

140. Goldstein D.S. Diagnosis and localization of pheochromocytoma / D.S. Goldstein, G. Eisenhofer, J.A. Flynn et al. // Hypertension. 2004. - V. 43(5). - P. 907-910.

141. Goncalvesova E. Adrenal incidenralomas analysis of 23 cases discovered ultrasound / E. Goncalvesova, P.Huilica, Z. Motovska // Neoplasma. 1997. -V. 44(2).-P. 137-141.

142. Gordon R. Primary aldosteronism: a new inderstanding /R. Gordon //Clin. Exp. Hypertens. 1997. - V. 19 (5-6). - P. 857-860.

143. Granger J.K. Massive hemorrhagic functional adrenal adenoma histological mimicking angoiosarcoma / J.K. Granger, H.Y. Houn, C. Collins //Clin. N.Am. — 2004. V. 1(3).-P. 313-319.

144. Gross M.D. Is there a fututac dor adrenal scintigraphy / Gross M.D., D. Rubello, B. Shapiro // Nucl. Med. Commun. 2002. - V. 23 (3). - P. 197-202.

145. Gross M.D. Scintigraphy of incidentally discovered bilateral adrenal masses / M.D. Gross, B. Sharpio, I.R. Ftancis // Eur. J. Nucl. Med. 1995 - V. 22 (4).-P. 315-321.

146. Haider M.A. Chemical Shift MR imaging of Hyperattenuating adrenal masses: Does it still Have a Role? / M.A. Haider, CS. Hai, K. Jhaveri et al. //Radiology. 2004. - V. 231. - P. 711 -716.

147. Harrison L.E. Pathologic features of prognostic significance for adrenocortical carcinoma after curative resection / L.E. Harrison, P.B. Gandon, M.F. Brennan //Atch. Surg. 1999. -V. 134. - P. 181-184.

148. Heikkild P. Carcinoma and adenoma in the same adrenal of a patient with cushings syndrome / P. Heikkild, V.Ilvesmdski, A.I. Kahri //Pathol. Res. And Pract. 1991,-V. 187.-P. 697.

149. Hurlas C.M. Adrenal insufficiency after operative removal of apparently nonfuction adrenal adenomas / C.M. Hurlas. G.B. Pehling, R.N. Caplan //JAMA.- 1989.-V. 261 (5).-P. 894-898.

150. Hussain H.K. MR imaging of the adrenal glands. Magn. Reson. Imaging / H.K. Hussain, M. Korobkin // Clin. N. Am. 2004. - V. 2 (3). - P. 515-544.

151. Icard P. Adrenocortical carcinoma in surgically treated patients: A retrospective Study on 156 cases by the French. Association of Efdocrine Surgery / P. Icard, Y. Chapuis, B, Andreassian et al. // Surgery. 1992. - V. 4. - P. 972-984.

152. Icard P. Surgically rates and prognostic l.icdi adrenocortical carcinoma / P. Icard, A.Louveli, Y. Chapuis // World. J. Surg. 1992. - V. 16 (2). - P. 453467.

153. Ilias I. Anatomical and functional imaging of metastatic pheochromo-cytoma /1. Ilias, K. Pacak// Ann. N.Y. Acad. Sci. 2004. - V. 1018. - P. 495-504.

154. Inan Nagihan Dynamic contrast enhanced MRI in the differential diagnosis of adrenal adenomas and malignant adrenal masses / Nagihan Inan, Arzu Ar-slan, Gur Akansel et al. //J. Of European Radiology. 2008. - V. 65 (1). - P. 154

155. Israel G.M. Comparison of unenhanced CT and chemical shift MRI in evaluating lipid-rich adrenal adenomas / G.M. Israel, M. Korobkin, C. Wang et al. //Am. J. Roentgenol.-2004.-V. 183 (1). P. 215-219.

156. Jockenhovel F. Conservative and surgical management of incidentally discovered adrenal tumors / F. Jockenhovel, W. Kuck, B. Hauffa et al. // J. En-doctinol. Invest. 1992.-V. 15 (3).-P. 311-315.

157. Juhlin C. Differencial diagnosis in adrenal gland tumors using PET and 1 lC-metomi date / C. Juhlin, S. Tornblom, J. Rastad et al. // Nord. Med. 1998. -V. 113 (9).-P. 306-307.

158. Kareti R.L. Angiosarcoma of the adrenal gland / R.L. Kareti, S. Katlein, S. Siew et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. 1994. - V. 112 (11). - P. 1163-1165.

159. Kasperlik-Zeluska A.A. Incidentally discovered adrenal mass investigation and management of 208 patients / A.A. Kasperlik-Zeluska, E. Roslonowska, J. Slowinska-Srzednicka // Clin. Endocrinol. 1997. - V. 46 (1). - P. 29-37.

160. Kievit J. Diagnosis and treatment of adrenal incidentaloma: A cost-efiectiveness analisis / J. Kievit, H.R. Haak //Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. -2000. -P. 69-90.

161. Kleischer B.A. Prospective analysis of the incidence adrenal mattastasis in localized renal celli catcinoma / B.A. Kleischer, J. Qian, D. Bostwick et al. // J. Urol. 1996. - V. 155(6). - P. 1844-1846.

162. Kobayashi S. Primary adrenocortical tumors in autopsi records a survey of "cumulative Reports in Japan" from 1973 to 1984 / S. Kobayashi, H. Iwase, K. Matsno et al. // Jpn. J. Surg. - 1991. - V. 24 (5). - P. 494-498.

163. Kolmannskog F. CT and angiographi in adrenocortical carcinoma / F. Kolmannskog, A. Kolbenstvedt, I.B. Brekke //Acta Radiol. 1992. - V. 33 (1). - P. 45-49.

164. Korobkin M. Adrenal adenomas: relationship between histologic lipid and CT and MR findings / M. Korobkin, T.J. Giordano, F.J. Brodeur et al. // Radiology. 1996. - V. 200. - P. 743-747.

165. Lack E.E. Recomendations for the reporting of tumors of the adrenal cortex medulla / E.E. Lack //Virchows. Arch. 1999. - V. 435. - P. 87-91.

166. Lack E.E. Tumors of the adrenal gland and extraadrenal patagan glia / E.E. Lack//Atlas of Tumor Pathology, 1997. P. 126-168.

167. Letizia C. Incidentalomas of the adrenals glands. Personals and review of the literature / C. Letizia, C. Coassin, R. Massa // Minewa Endoctinol. -2000. — V. 25 (1). P. 19-27.

168. Linnoi R.I. Histopathology od benign and malignant sympatoadrenal paragangliomas: clinikopathology study of 120 cases including unusual histological features / R.I. Linnoi. H.P. Keiser, S.M. Steinberg // Hum. Pathol. 1990. - V. 21. -P. 1168-1180.

169. Linos A.D. Adrenaloma (incidentaloma) / A.D. Linos //Textbook of Endocrinol. Surgery, 1997.-P. 475-482.

170. Linos A.D. Adrenocortical carcinoma: nondunctioning and functioning / A.D. Linos //Textbook of Endocrinol. Surgery, 1997. P. 490-496.

171. Little A. Adrenal gland an renalsonogtaphy / A. Little // World. J. Surg. -2000. V. 24 (2).-P. 171-182.

172. Lonvet A. Phaechromocytoma treated by en block resection including the suprarenal caudal vena cava in a dog /A. Louvet, P. Lasard, B. Denis //The J. Of Scmall. Animal Practice. 2005. - V. 46 (12). - P. 591-596.

173. Luton J.P. Adrenocortical carcinoma: Clinical features, prognostic and therapentic results in 105 patients from a single center (1963-1987) / J.P. Luton, S. Cerdas, L. Billaud et al. //N. Ergl. J. Med. 1999. -V. 322 (2). - P. 1195-1208.

174. Maki D.D. Percutaneous ethanol ablation of an adrenal tumor / D.D. Maki, Z.J. Haskal, A. Matlhies et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. 2000. - V. 174 (4).-P. 1031-1032.

175. Mantero F. A surkey on adrenal incidentalomas in Italy / F. Mantero, M. Terzolo, G. Arnaldi // J. Clin. Endocrine Metab. 2000. - V. 85 (2). - P. 637644.

176. Mantero F. Management approaches to adrenal incidentalomas. A viewfront Ancona. Italy. / F. Mantero, G. Arnaldi // Indocrinol. Metab. Clin. North. Am.- 2000. V. 294 (1). - P. 107-125.

177. Maroto P. A Woman with a unilateral adrenal mass. The adrenal metastases of a medullary carcinoma of the / P. Maroto, M. Bellet, Cruz F. et al. // Rev. Clin. Esp. -1995. V. 195 (12). - P. 847-848.

178. Maurea S. Positron emission tomogtraphy IPET) with fludeoxyglucose F-18 in the study of adrenal masses: comparison of benign and malignant lesions / S. Maurea, C. Mainnolfi, H. Wang et al. // Radiol. Med. (Torino). 1996. - V. 92 (6). - P. 782-787.

179. Mayo-Smith W.W. CT Characterization of adrenal masses / W.W. Mayo-Smith, E.M. Caoili, M. Korobkin // Radiology. 2003. -V. 226. - P. 289-290.

180. Mazzaglia P.J. Limited value of adrenal biopsy in the evaluation of adrenal neoplasm: a decade of experience / Mazzaglia P.J., Monchik J.M. //Arch. Surg.- 2009. V. 144 (5). - P. 465-470.

181. Miamori I. Clinical aspect of adrenal incidentaloma / I. Miamori // Nippon Rinsho. 2004. - V. 62 (5). - P. 925-928.

182. Monrand J. Coun adenoma manifesting as reversible tetraparesis and raldomyolisis / J. Monrand, P. Muller, J. Blocher // Rev. Med. 2000. - V. 19. - P. 203-205.

183. Mukherjee J.J. Pheochromocytoma: effect of nonionic contrast medi-umin CY on circulating cathecholamine levels / J.J. Mukherjee, P.D. Peppercorn, R.H. Reznck et al. // Radiology. 2005. - V. 202. - P. 227-231.

184. NcNicholas M.M. An imaging algoritm for the differential diagnosis of adrenal adenomas and metastases / M.M. NcNicholas, M.J. Lee, W.W. Mayo-Smith et al. // Ibid. 1995. - V. 165 (6). - P. 1453-1459.

185. Neri L.M. Management of adrenal cysts / L.M. Neri, F.C. Nance // Am. Surg. 1999.-V. 65 (2).-P. 151-163.

186. Neuishimura M. Cardiovascular complitcaions in primary aldosteronism / M. Neuishimura, T. Usu, T. Fujii et al. // Am. J. Kidney. Dis. 1999. - V. 33 (2).-P. 261-266.

187. Okada K. Two cases of adrenal myelolipoma diagnosed by ultrasoni cally quided percutaneous biopsy / K. Okada, M. Kojima, K. Karaoi et al. // Hi-noykika Kiyo. 1998. - V. 44 (7). - P. 485-488.

188. Prove C.A.G. Adrenocortical carcinoma: nondunctioning and functioning / C.A.G. Prove, F.N. Patton /Texbook of Endocrine Surgery. Philadelphia, Saunders, 1997. - P. 490-496.

189. Proye C. Experience gained from operation of 107 aftrnal incidentalo-mas / C. Proye, M. Jafari Manjili, F. Combemale // Langenbecks Arch. Surg. -1998.-V. 383 (5).-P. 330-333.

190. Rimmelin A. Primary hepatic pheochromocitoma / A. Rimmelin, M. Hartheiser, A. Gangi et al. // Eur. Radiol. 1996. - P. 82-85.

191. Rossi R.S. Primary bilateral lymphoma / R.S. Rossi, J.R. Salvatore // Lenk. Lymphoma. -1999 V. 34 (1-2). - P. 111-117.

192. Sahdev A. Imaging evaluation of the nonfunctioning indeterminate adrenal mass / A. Sahdev, R.H. Reznek // Trends. Endocrinol. Metab. 2004. - V. 15 (6).-P. 271-276.

193. Salvatore T.R. Primary bilateral adrenal lymphoma / T.R. Salvatore, R.S. Ross // Leuk. Lymphoma. 1999. - V.34. - P. 111-117.

194. Serra A.D. NRI characteristics of two cases adrenal ganglioneuromas / A.D. Serra, R.B. Rafal, J.A. Markisz // Clin. Imaging. 1992. - V. 16 (1). - P. 37-39.

195. Sharma N. Functional adrenal oncocytoma: a rare neoplasm /Sharma N., Dogra P.N., Mathur S. //Indian Pathol. Microbiol. 2008. - V. 51 (4). - P. 531533.

196. Shulkin B.L. PET scaning with hydroxyephedrine: an approach to 7-he localization of pheochromocytoma / B.L. Shulkin, D.M. Wielang, M. Schwaiger et al.//J. Nucl. Med. 1992.-V. 33 (6).-P. 1125-1131.

197. Shulkin B.L. Pheochromocytomas that do not accumulate metaiodo-benzylguanidine: localisation with PET ad afministration of FDG / B.L. Shulkin, R.A. Koeppe, R. Francis // Radiology. 1993. -V. 186 (3). - P. 711-715.

198. Shulkin B.L. Pheochromocytomas: imaging with fluoro-2-deoxy D-gencase PET / B.L. Shulkin, N.W. Thompson // Radiol. 1999. - P. 35-41.

199. Shumacher I. Imaging of an adrenal cortex carcinoma and its metastasis with FDG-PET /1. Shumacher, I. Brink, E. Moser // Nuklearmedicin. 1999. -V. 38 (4).-P. 124-126.

200. Silverman S.G. Predictive value of image-guided adrenal byopsi: analysis of results of 101 biopsies / S.G. Silverman, P.R. Mueller, P.M. Pinkney, S.E. Seltzer//Radiology. 1993.-V. 187. - P. 715-718.

201. Silvestri G.A. The relationship of clinical findings to CT scan evidense of adrenal metastases in the staging of bronchogenic carcinoma / G.A. Silvestri, J.E. Lenz, S.N. Harper //Chest. -1992.- V. 102 (96).-P. 1748-1751.

202. Siren J. Incidentalomas of the adrenal gland: 36 operated patients and review of literature / J. Siren, R.K. I-Iaapiane, K.T. I-iuikuri //World. Surg. 1993. -V. 16. - P. 634-638.

203. Solcia E. Histological typing of endocrine tumours / E. Solcia, Klup-pel G., Sobin L.H., Second ed. WHO. Geneva: Springer Verlag Berlin Heidelberg, 2000.

204. Szolar D.H. Adrenal adenomas and nonadenomas: assessment of washout at delayed contrast-enhanced CT / D.H. Szolar, F.H. Kammerhuber // Radiology. 1998.-V. 207.-P. 369-375.

205. Tikkakoski T. Accuracy of adrenal biopsy quided bu ultrasound and CT / T. Tikkakoski, M. Tavitsainen, M. Pdivnsalo et al. // Acta Tadiol. 1991. -V. 32 (5).-P. 371-374.

206. Trojan J. Cystic adrenal lymphangioma: incidental diagnosis on abdominal sonography / J. Trojan, W. Schwarz, G.F. Dietrich // Am. J. Roentgenal. -2000. V. 174 (4). - P. 1164-1165.

207. Tseng F.Y. A case of extraadrenal pheochromocytoma associutedwith adrenal cortical nodular hyperplasia and papillary thyroid / F.Y. Tseng, C.C. Chang, W.J. Peng et al. // Eur.Yrol. J. 1999. - V. 46 (1). - P. 35-41.

208. Van Heerden Primary carcinoma of the adrenal cortex: An istitutional surgical perspective / Van Heerden, C.S. Grant, A.L. Weaver // Acta Chir. Aust. — 1998. V. 25 (3). - P. 216-226.

209. Vaughan E.D. Diseases of the adrenal gland / E.D. Vaughan // Med. Clin. North. Am. -2004. V. 88 (2). - P. 43-66.

210. Vicks B.S. Primary adrenal lymphoma: CT and sonographic apper-ances / B.S. Vicks, M. Perusek, JJohnson // Cancer. 1999. - V. 64 (7). - P. 765778.

211. Vierhapper H. Adrenocortical tumors: clinical symptoms and biochemical diagnosis / H. Vierhapper //J. Or European Radiology. 2008. - V. 41 (2). -P. 88-94.

212. Wang Y.X. CY of adrenal myelolipoma: report of 7 cases / Y.X. Wang, J.T. Wu, G.X. He // JBR. 1999. - V. 82 (5). - P. 231-233.

213. Wu C.T. Comparative study of laparoscopic and open adrenalectomy /C.T.Wu, Y.J. Chiang, C.C. Chou et al. //Chang, Gung, Med. 2006. - V. 29 (5). -P. 468-473.

214. Yamakita N. Asumptomatic adrenal tumor 386 cases in Japan in-clunding our our 7 cases / N. Yamakita, M. Saitroh, L. Mercado-Asis // Endocrinol. Jap. 1990. - V. 37 (5). - P. 671-684.