Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Современная лучевая диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников

на правах рукописи

ВОРОНЦОВА Светлана Викторовна

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ

*

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2002

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Л.М.Портной

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.П.Калиннн

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Щетинин Доктор медицинских наук, профессор В.И. Овчинников

Ведущее учреждение - Гематологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится 24 июня 2002 года в_часов на заседании диссертационного совета Д.084.07.01 в Российском научном центре рештенорадаологии МЗ РФ (117837, Москва, ул. Профсоюзная 86). Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета

кандидат медицинских наук

Е.М. Полнтова

Р С0, V-:'-; - ч%) о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Гормонально-активные опухоли надпочечников являются одной из наиболее поясных и тяжелых форм эндокринной патологии (Ипполитов Л.И., 1995 г., Werbel S. S. et [., 1995, Dannick N. R. et al., 1996, Казанцева И.А. с соавт., 1998 г., Батлаева Н.К., 1998 г., алинин А.П., 2000 г.). Практически все гормонопродуцирующяе поражения надпочечников эпровождаются развитием артериальной пшертензии, которая составляет по данным пличных авторов 5-20% в структуре всех видов гипертоний (Шкроб О.С. с соавт., 1996 г., едов И.И. с соавт., 1997 г.). В 1/3 случаев надпочечниковая гипертензия протекает «¡качественно и приводит к инпалидизашш и даже гибели больных в наиболее зудоспособном возрасте (Арабидзе Г.Г, 1992 г., Трофимов В.М. с соавт., 1992 г., Bravo Е.

1994, Shulkin В. L. et al., 1999). В связи с этим, проблема раннего выявления и 1екватного лечения гормонально-активных опухолей надпочечников является не только едицинской, но и социально значимой.

Диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников основывается, режде всего, на данных клинико-лабораторных методов исследования. Однако, 1бораторные методы сложны и трудоемки, и даже в хорошо оснащенных клинических Мораториях, чаще всего, возможно определить некоторые группы соединений, гражающие только отдельные стороны функционального состояния железы. На основании шнических данных и результатов гормональных исследований не всегда возможно аличить заболевания со сходной клинической симптоматикой (Брехуненко Т.Ф., 1998, ¡гатырев О.П. с соавт., 1999 г.), и тем более, определить локализацию поражения. В связи с им, особую актуальность приобретает топическая диагностика гормонально-активных гухолей надпочечников, от правильности проведения которой во многом зависит юснованпость и эффективность хирургического лечения (Ветшев П.С. с соавт., 1994 г., :ремисян В.М. с соавт.,1996 г., Celen О. et al., 1996, Hough F. S., 1996, Пальцев M.A. с авт., 1997 г., Калинин А.П., Богатырев О. П. с соавт., 2000 г.).

t Особенности клинической картины подавляющего большинства

монопродуцируюгцих опухолей надпочечников (высокие цифры артериального давления юльных феохромоцитомой и первичным гиперальдостеронизмом, тяжелые сердечяо-удистые нарушения, выраженный остеопороз и трофические расстройства у больных

гиперкортицизмом) делают наиболее предпочтительным применение таких неинвазивных лучевых методов исследования, какими являются ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (РКТ и МРТ) (Авдеева Т.Ф., 1992 г., Komiya I. et al, 1994, Ипполитов Л.И., 1995 г., Korobkin М. et al, 1995). Сцинтиграфия и ангиографические методики, имеющиеся в арсенале методов топической диагностики гормонально-активных опухолей надпочечников, в настоящее время имеют вспомогательное значение (Sheaves R. et al., 1996, Беличенко О.И. с соавт., 1997 г., Гарагезова А.Р., 2000 г.).

На данный момент в достаточной степени определены достоинства и недостатки УЗИ, РКТ и МРТ. Имеется довольно значительное число публикаций, посвященных визуализации опухолей адреналовых желез с помощью данных методов (Цыб А.Ф. с соавт., 1993 г., Mcdoughlin R. et al, 1994, Korobkin M. et al, 1995, Шария M.A. с соавт.. 1997 г., Щетинин В.В. с соавт., 1997 г., Кармазановский Г.Г. с соавт., 2000 г.). В определенной степени обоснована роль УЗИ, РКТ и МРТ в выявлении гормонопродуцирующих опухолей надпочечников (Авдеева Т.В., 1992 г., Араблинский А.В., 1993 г., Малин М.В., 1997 г.). С другой стороны, наряду с совершенствованием методи» исследования и диагностической аппаратуры, все большим распространением ее в лечебно-диагностических учережденнях, сохраняется тенденция к дублированию многих виден исследований у одного и того же пациента, что значительно удлиняет сроки и увеличивает стоимость обследования больного. Все это диктует необходимость дальнейшего изученш возможностей и места каждого метода в общем комплексе современной лучево* диагностики гормонально-активных опухолей адреналовых желез. Остается ряд нерешенньп вопросов, касающихся непосредственно топической диагностики при этой патологии. Н; данный момент нет единого мнения о возможностях каждого из современных лучевьп методов (УЗИ, РКТ и МРТ) в выявлении опухолей надпочечников (Портной Л.М. с соавт. 1990 г., Кузнецов Н.С. с соавт., 1996 г.). Дискутируются вопросы дифференциально) диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований желез (Искендеро Ф.И., 1994 г., Boland G. W., et al. 1997, Korobkin M. et al., 1998, Mirowitz S. A., 1998). Пр: этом существует мнение, что способность опухоли к метастазированию и рецидивированиш зависит от ее величины, в связи с чем особую важность приобретает раннее выявленл небольших новообразований. Данные различных исследователей в отношени минимальных размеров опухолей, выявляемых при УЗИ, РКТ и МРТ, различны (Портно Л.М. с соавт., 1990 г., Живарев Г.А. с соавт., 1997 г., Дедов Н.И. с соавт., 1997 г., Ulapi M.A. с соавт., 1997 г., Павленко А.К. с соавт., 2001 г.). Не сформулирована единая точ-зрения на возможности отмеченных методов в предположении природы новообразован

из коры или мозгового вещества надпочечников), имеющей особую актуальность для гравилыюго ведения больных с гормонопродуцирующими опухолями адреналовых желез Котляров П.М., Власов П.В., 1999 г., Slapa R, Z. et al., 2000). Важность изучения :труктурнь!Х характеристик различных опухолей надпочечников по данным УЗИ, РКТ и ЛРТ определяется возрастанием частоты случайно выявляемых новообразований на фоне убклинических проявлений адренальной гиперфункции (Довганюк B.C., 1996 г., Ветшев I.C. с соавт., 1998 г., Богатырев О.П. с соавт., 2000 г.). К настоящему времени еще пе 1азработан оптимальный диагностический алгоритм для выявления гормонально-активных аболсваний надпочечников. При этом важность коррекции применения УЗИ, РКТ и МРТ пределяется также материальными и временными затратами на проведение каждого сследования.

Таким образом, совокупность нерешенных вопросов, касающихся уточненной иагностики гормонально-активных опухолей надпочечников с помощью современных еинвазивных лучевых методов исследования определила актуальность и явилась мотивом яя выполнения настоящей работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы - получение объективной всеобъемлющей характеристики возможностей эвременных лучевых методов в визуализации гормонально-активных опухолей адпочечников для оптимизации и рационализации их диагностики.

Для ее выполнения были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку эффективности УЗИ, РКТ и МРТ в выявлении фмонально-активных опухолей надпочечников.

2. Уточнить ультразвуковую и рентгено-компьютерную картину опухолей коры и эзгового вещества надпочечников для выяснения возможностей каждого из этих методов в даближении к предположению природы новообразований.

3. Изучить МРТ семиотику гормонально-активных опухолей надпочечников и аделить наиболее информативные импульсные последовательности для диагностики .ждого их вида.

4. Провести сопоставление данных лучевой диагностики и морфологических следований.

5. Обозначить роль каждого метода в визуализации и дифференциальной диагностике рмснально-активных опухолей надпочечников и разработать рациональный агностический алгоритм применения УЗИ, РКТ и МРТ, в т.ч. с учетом вопросов

¡¡омики при их использовании.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе дана всесторонняя объективная оценка современных методов лучевой диагностики в визуализации гормонально-активных опухолей надпочечников, составляют» один из самых сложных разделов клинической эндокринологии.

На большом клиническом материале впервые проведено сопоставление данны? основных современных лучевых методов (УЗИ, РКТ и МРТ) с результатам! патоморфологического исследования удаленных новообразований.

На основании этого впервые сделана попытка обосновать потенции каждого и: лучевых методов исследования в предположительной оценке морфологической структурь различных гормонально-активных опухолей надпочечников.

Научно обоснованы подходы к решению конкретных диагностических проблем i разработан рациональный диагностический алгоритм их применения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Использование в практической медицине полученных результатов позволяем неинвазивно, по существу без риска для больного проводить диагностику j дифференциальную диагностику гормонально-активных опухолей надпочечников. Уче: изученных возможностей УЗИ, РКТ и МРТ в предположительной оценке морфологическо! структуры каждого вида опухолей способствует уточнению тактики обследования, лечени) и прогноза заболевания. Разработанный диагностический алгоритм комплексной применения УЗИ, РКТ и МРТ в каждом конкретном случае способствует повышении диагностической эффективности и сокращению экономических затрат и времеш обследования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные этапы и результаты исследований были представлены н; заседаниях Московской областной научной ассоциации лучевых диагностов и лучевьс терапевтов (г.Москва 2000, 2001 г.г.), на научно-практической конференции молодых учены) и врачей Московской области (г.Москва, 2000 г.), на VIII Всероссийском съезд! рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого i комплексного лечения больных» (г.Москва, 2001 г.), на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отдела, отделений хирургической эндокринологи* гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, кафедры лучевой диагностики ФУ1 МОНИКИ (2002 г.).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Результаты сравнительной оцепки возможностей современных лучевых методов тозволяют считать УЗИ первичным, но не основным методом диагностики гормонально-штивных опухолей надпочечников.

2. Комплексное обследование больных с клинико-лабораторными данными, федполашощими гормонопродуцирующую опухоль надпочечника, должно обязательно ¡клгочать в себя РКТ или МРТ.

3. Сопоставление данных лучевых (особенно РКТ и МРТ) и патоморфологнческих «следований предполагает выбор наиболее рациональных комбинаций методов лучевой даагностики в визуализации гормонально-активных опухолей адреналовых желез.

4. Предположительная оценка природы различных гормонально-активных опухолей ¡адпочечников (из коры или мозгового вещества) посредством определенной РКТ и МРТ :емиотики оказывает существенную помощь в дифференциальной диагностике, уточненин ■актики обследования и лечения больного, а также прогноза заболевания.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на /^страницах машинописного текста, состоит из введения, |бзора литературы, результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и фактических рекомендаций. Содержит 16 таблиц, 2 схемы и 49 рисунков, ¡пблиографический указатель включает 96 отечественных и 90 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе проанализированы результаты комплексного лучевого обследования 193 Ьльпых с гормонально-активными опухолями надпочечников и другими их поражениями, отребовавшими проведения дифференциальной диагностики. Верификация данных роводилась интраоперационно, с последующим морфологическим изучением полученного атериала.

Число пациентов с гормонально-активными опухолями составило 133 (69%). Из fx: аденомы при первичном гиперальдостеронизме (ПГА) диагностированы у 60 больных (в . в 5 наблюдениях - двусторонние), при синдроме Иценко-Кушинга (СИК) - у 20, при

адреногенитальном синдроме (АГС) - у 1, аденокарциномы - у 10 пациентов, фсохромокитоМы - у 42 (в т.ч. в 1 случае - двусторонние и в 2 - вненадпочечниковые в воротах левой почки).

В плане дифференциальной диагностики проанализированы результаты исследования 54 больных с гиперплазией коры надпочечников при болезни Иценко-Кушинга (БИК) и идиопатическом гиперальдостеронизме (ИГА), а также 6 пациентов с артериальной пшертензией н подозрением (по клиническим данным) на гормонально-активную опухоль адреналовой железы, у 2 из которых диагностированы ганглионевромы, у 1 - миелолипома и у 3 - кисты надпочечников.

Среди больных было 147 женщин (76%), и 46 мужчин (24%) (таблица 1). Соотношение лиц женского и мужского пола составило 3,2:1. Пациенты молодого и среднего, т.е. трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет), составили 73,6% от всех обследованных.

Результаты комплексного обследования верифицированы у 192 (99,5%) больных при изучении макропрерпаратов и гистологическом исследовании удаленных надпочечников и образований, у 1 (0,5%) больного - при гистологическом исследовании полученного при пункционной биопсии опухоли материата.

В комплекс современных методов лучевой диагностики входили ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. УЗИ и РКТ выполнены всем 193 пациентам, МРТ - 47 больным-(таблица 2).

УЗИ осуществлялось на аппаратах "Aloka-SSD-1700" и "Aloka-SSD-680" (Япония), работающих в режиме реального времени и снабженных конвексньши и линейными датчиками частотой от 2,5 до 7,5 МГц.

РКТ выполнялась на компьютерных томографах "CT МАХ" фирмы "General Electric" (США).

МРТ проводилась на магнитно-резонансном томографе "Signa Contur" фирмы "General Electric" (США) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл. Использовались: поисковая программа Localaiser во фронтальной плоскости в режиме Т1 взвешенных изображений (ВИ), стандартные импульсные последовательности (ИП): SE в режиме Т1 В1 и FAST SE в режиме Т2 ВИ, а также дополнительные: ИП GE (out of phase) в режиме Т1 В! и ИП IR в режиме Т2 ВИ. Исследование проводилось в аксиальной, фронтальной i сагиттальной проекциях. Дня оценки структуры опухоли вычислялись: 1) относительна; интенсивность сигнала (ОИС) от опухоли по отношению к интенсивности сигнала о' печени: C(ab) = (Sa - Sb)/Sb, где Cab - ОИС, Sa - абсолютная интенсивность сигнала о опухоли, Sb - абсолютная интенсивность сигнала от печени (Коновалов А.Н. с соавт., 199

г.), 2) химсдвиговый индекс (CSI) - соотношение, отражающее потерю интенсивности сигнала от опухоли на Т1 ВИ в ИП GE (out of phase) по сравнению с Т1 ВИ в ИП SE, зависящее от ее липид-содержания: CSI = la-Ib/Ia, где CSI ■- химсдвиговый индекс, 1а -интенсивность сигнала от опухоли в ИП SE в режиме Т1 ВИ, lb - интенсивность сигнала от опухоли в ИП GE в режиме Т1 ВИ (out of phase) (Slapa R. Z. et al, 2000).

Для каждого метода расчитывали чувствительность - способность выявить наличие имеющейся в действительности опухоли (Ипполитов Л.И., 1995).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение возможностей УЗИ и РКТ в диагностике опухолей надпочечников и их сравнительная оденка проводились в зависимости от локализации, размеров, структурных характеристик, формы, взаимоотношений с ближайшими анатомическими структурами и распространенности опухолевого процесса. Оценивалась роль каждого из этих методов в определении предположительной морфологической структуры опухоли и оценке состояния обоих надпочечников.

Аденомы коры надпочечников при первичном гиперальдостеронихме (ПГА) диагностированы у 60 больных, в т.ч. у 5 (8%) двусторонние (всего 65 опухолей).

Возможности УЗИ в визуализации аденом при ПГА, по нашим данным, невысоки: из 65 опухолей выявлено 38, из них 29 (85%) - правосторонних и 9 (29%) - левосторонних. В 5 наблюдениях отмечены трудности и в определении органной принадлежности выявленных новообразований (проводился диффференциальный диагноз опухоли надпочечника с образованием почки (п=2), внеорганным образованием (п=2), опухолью стенки желудка

(п=1)).

При компьютерной томографии диагностированы все 65 опухолей при ПГА, четко определена их интраадренальная локализация.

РКТ размеры аденом практически полностью совпали с отмеченными при морфологическом исследовании. Наибольшее количество составили опухоли диаметром 2-3 :м (42%) и 1-2 см (35%). 15% аденом имели размеры от 3 до 4 см, 5% - более 4 см и 3% - от ),5 до 1 см. Средний размер аденом при ПГА составил 2,3 см.

I Все аденомы диаметром до 1 см оказались за пределами разрешающей способности /ЗИ. Наибольшие трудности возникли при диагностике данным методом опухолей от 1 до 2 м (выявлено 26%). Аденомы диаметром 2-3 см диагностированы в 70%. УЗ диагностика пухолей более 3 см оказалась стопроцентной.

Наименьший диаметр выявленной при УЗИ правосторонней аденомы при ПГА составил 1,0 см, левосторонней - 1,8 см. Наименьший диаметр адренокортикальной аденомы (АКА), диагностированной при РКТ - 0,5 см.

Эхогенность аденом при ПГА в 95% случаев была пониженной, в 2,5% - средней и 2,5% - повышенной. УЗ структура большинства (74%) верифицированных АКА была однородной.

Плотность аденом при ПГА составила от -45 до +20 ед.Н (в среднем -1 ед.Н): в 57% наблюдений их денситометрические значения находились в диапазоне жира (от -45 до 0 ед.Н), в 43% - жидкости (от 0 до +20 ед.Н). Структура большинства опухолей (85%) была гомогенной. Только при РКТ (в отличие от УЗИ) по контуру двух аденом (3%) определялись единичные точечные кальцинаты.

В КТ изображении данные АКА имели округлую (47%), овальную (40%), или каплевидную (10%) форму. 2 крупные (более 4 см) аденомы отличались многоузловым строением и неправильно овальной формой. Все аденомы при ПГА на компьютерных томограммах имели четкие ровные контуры за счет наличия «нежной» капсулы. Во всех случаях достоверной визуализации АКА при УЗИ отмечено совпадение формы и очертаний аденом, выявленных при РКТ.

Большинство (98%) верифицированных аденом при ПГА оказались доброкачественными. Лишь одна опухоль по данным патомсрфологического исследования соответствовала аденоме с неопределенным потенциалом малигнизации, ее УЗ и КТ картина не имела каких-либо отличительных признаков.

Чувствительность РКТ в выявлении аденом при ПГА составила 100%, УЗИ- 59%. При этом процент диагностированных при УЗИ правосторонних опухолей оказался значительно выше, чем левосторонних (соответственно 85% и 29%). Трудности выявления левосторонних опухолей были обусловлены ограничениями возможностей метода в оценке левого надпочечникового треугольника и малыми размерами аденом.

Все 20 адренокортикапьных аденом при синдроме Ицгнко - Кушинга (СИК), были одиночными, односторонними.

Потенции УЗИ в диагностике кортикостером оказались выше, чем в визуализации аденом при ПГА, - выявлено 16 опухолей из 20: 8 из 9 правосторонних (89%) и 8 из 1! левосторонних (73%). При РКТ диагностированы все кортикостеромы. Наибольшее количество опухолей (60%) составили аденомы размерами от 3 до 4 см, 30% опухолей имели размеры от 2 до 3 см и 10% - более 4 см. Средний размер кортикостером - 3,2 см.

Наиболее сложными для ультразвуковой диагностики оказались опухоли размерами менее 3 см, диагностированные в 50% наблюдений. Аденомы от 3 до 4 см выявлены при УЗИ в 92% случаев, более 4 см - в 100%.

При УЗИ эхогешюсть 81% аденом была пониженной, 19% - средней. Структура 81% кортикостером характеризовалась гомогенностью.

При РКТ плотность кортикостером составила от 0 до +54 ед.Н (в среднем +26 ед.Н). При этом 55% опухолей имели денситометрические значения от 0 до +20 ед.Н, 45% - от +20 по +54 ед.Н. 70% кортикостером на компьютерных томограммах выглядели однородными, 30% - отличались нерезко выраженной негомогенностыо структуры.

Аденомы до 4 см имели овальную (п=9), округлую (п=5) или каплевидную форму [п=4), четкие ровные контуры за счет наличия тонкой, едва заметной капсулы. Две крупные «эртикостеромы (до 6,2 см и 7,5 см) в УЗ и КТ изображении отличались неправильно жальной формой.

Вне зависимости от размеров, 3 кортикостеромы по результатам гистологического «следования были отнесены к аденомам с неопределенным потенциалом малигнизации. По [анным УЗИ и РКТ в двух таких случаях опухоли размерами до 3,7 см и 3,5 см не имели гакаких отличительных признаков, в третьем - в структуре опухоли, размерами 6,2x7,5x5,2 м, визуализировались крупные кальцииаты - один из морфологических симптомов локачественности (по системе Van Slooten, 1985 г.) Вследствие их выраженности оценить стальную структуру опухоли при УЗИ (в отличие от РКТ) оказалось затруднительно.

Чувствительность РКТ в диагностике кортикостером составила 100%, УЗИ - 80%. )грзничения ультразвуковой визуализации были связаны с характерным избыточным азвятаем жировой клетчатки у пациентов с СИК и со сложностями оценки области левого адпочечника (преобладающее число трудных для УЗ диагностики наблюдений (3 из 4) асалось левосторонней локализации аденом.

РКТ явилась единственным методом диагностики в случае небольшой (до 2,4 см), еоднородной по структуре, левосторонней адрепокортикалъной аденомы при дреногенитальном синдроме (АТС).

Адснокарциномы коры надпочечников диагностированы у 10 больных, у 6 из рторых они проявлялись отчетливой симптоматикой синдрома Иценко - Кушинга (СИК), у - отличались не столь выраженной клинической картиной гиперсекреции адренатовых ероидов. У 6 больных адепокарциномы исходили из правого надпочечника, у 4 - из левого, мечены их односторонность и одиночность. У 3 пациенток с СИК, перенесших авостороншою адредалэхтомию, соответственно через 5, 5,5 и 12 месяцев после операции

диагностированы рецидивные опухоли. Все аденокарциномы выявлены как при УЗИ, так и при РКТ.

Большинство первичных опухолей отличалось большими размерами - от 5 до 16 см. Лишь в 1 наблюдении аденокарцинома имела размеры - 2,7x2,7x2 см.

Затруднения в топической (преимущественно ультразвуковой) диагностике касались первичных опухолей (п=2), размеры которых превышали 12 см.

Все аденокарциномы отличались неправильной формой, неровными (бугристыми) контурами. В УЗ изображении опухоли имели негомогенно пониженную эхогенность или отличались чередованием зон повышенной и пониженной эхогенности. КТ структура аденокарцином также отличалась неоднородностью: в массиве опухолей с денситометрическими значениями от +18 до +47 ед. Н определялись участки пониженной (от 0 до +17 ед. II) плотности различных размеров и очертаний. Особенностью внутреннего строения аденокарцином явилось наличие крупных (обширных) обызвествлений, отмеченное в 50% первичных опухолей при УЗИ и РКТ.

В 6 наблюдениях первичных аденокарцином по данным РКТ подозревалось прорастание опухоли в соседние анатомические структуры. На операции лишь в 1 случае было выявлено врастание в левые поясничные мышцы и диафрагму, в остальных отмечено интимное спаяние.

УЗ и КТ картина рецидивных опухолей отличалась более выраженными фрагментарностью и распространенностью злокачественного процесса по сравнению с первичной опухолью.

Возможности РКТ в количественной и качественной оценке метастазов аденокарцином в лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, отмеченных в двух наблюдениях, оказались выше, чем при УЗИ. Метастазы в печень чаще (в 3 случаях) выявлялись при ультразвуковом, чем при компьютерно-томографическом исследовании (в 1 случае), при котором не визуализировались метастатические очаги размерами до 0,5 см. РКТ явилась уточняющим методом в оценке метастатического поражения легких, отмеченного в 3 наблюдениях.

Чувствительность УЗ и КТ методов в визуализации аденокарцином надпочечников составила 100%.

Нами проанализированы результаты обследования 42 больных с феохромоцитомами, среди которых у 2 диагностированы экстраадренальные опухоли (в воротах левой почки), у 1 - двусторонние, у 4 - рецидивные (всего 44 феохромоцитомы).

При РКТ из 25 правосторонних и 19 левосторонних опухолей диагностированы все. При УЗИ выявлены все феохромоцитомы правосторонней локализации, а в

визуализации левосторонних опухолей возможности УЗИ оказались ниже: выявлено 16 (84%) фсохромоцитом (не диагностированы 3 опухоли размерами от 1,8 до 3,5 см).

Феохромоцитомы в нашем исследовании варьировали к размерах от 1,8 до 14 см и, с учетом КТ структуры и размеров были условно разделены нами на две группы: 1 группа - до 4 см (21 опухоль), 2 группа - свыше 4 см в диаметре (23 опухоли).

Эхогашость феохромоцитом 1 группы была пониженной в 69%, средней - в 25% и повышенной - в 6%. При этом неоднородность их УЗ структуры определялась в 25%. Очертания феохромоцитом 1 группы при УЗИ визуализировались четко.

Эхогенность ткани феохромоцитом 2 группы была средней в 50%, пониженной - в 25%, повышенной - также в 25%. Структура опухолей отличалась негомогенностью, контуры - четкостью УЗ отображения в 92%.

В компьютерно-томографическом изображении особенностью феохромоцитом 1 группы явилась гомогенность структуры, отмеченная нами в 86%. Плотность их составила ог +18 до +50, в среднем +35 ед. Н. Небольшие феохромоцитомы имели четкие ровные контуры, округлую (62%), овальную (24%) или неправильно овальную (14%) форму.

Структура 91% опухолей 2 группы отличалась негомогенностью. Большие феохромоцитомы имели округлую (60%), неправильную (25%) или овальную (15%) форму. Контуры опухолей 2 группы в КТ изображении были относительно четкими на всем протяжении у большинства (78%) опухолей.

В 14% наблюдений феохромоцитом в капсуле или в самом массиве опухоли определялись мелкие кальцинаты, в визуализации которых РКТ оказалась информативнее УЗИ.

При УЗИ возникли сложности в установлении органной принадлежности опухоли в 3 случаях феохромоцитом 1 группы и в 4 наблюдениях опухолей из второй группы.

С помощью РКТ выявлены все феохромоцитомы. Однако в установлении органной принадлежности опухоли при РКТ также возникли затруднения: в двух случаях больших левосторонних и в 4 наблюдениях небольших левосторонних феохромоцитом (локализующихся в области ворот почки или достигающих этой зоны).

При сопоставлении интраоперационных результов с данными УЗИ и РКТ нами ¡угмечено отсутствие истинного прорастания феохромоцитом 2 группы в смежные органы и кани, в т.ч. и в случаях с «подозрительной» на инвазию УЗ (8%) и КТ (26%) картиной. По :ашему мнению, относительная нечеткость контуров при УЗИ и РКТ не является .остоверным признаком злокачественности и прорастания феохромоцитомы в соседние рганытак же, как большие размеры и негомогенность внутреинего строения этой опухоли.

Абсолютным признаком злокачественной природы феохромоцитомы является лишь наличие регионарных и (или) отдаленных метастазов.

Диагностированные нами рецидивные феохромоцитомы отличались небольшими размерами (1,8 до 4 см). В 1 наблюдении рецидивной опухоли только при РКТ выявлены метастазы в паранефральную клетчатку.

Чувствительность УЗИ в выявлении феохромоцитом составила 93%, РКТ -100%.

В целом (таблица 3), отмечена высокая, эффективность РКТ в выявлении гормонально-активных опухолей надпочечников - чувствительность метода 100%. УЗИ информативно в выявлении феохромоцитом и, особенно, аденокарцином (чувствительность 93% и 100%). В диагностике адренокортикальных аденом, особенно при ПГА, УЗИ значительно уступает РКТ (чувствительность 59%).

При анализе возможностей УЗИ и РКТ в дифференциальной диагностике различных гормонопродуцирующих опухолей наряду с учетом наиболее характерных для каждой опухоли размеров, формы и очертаний проводилась сравнительная оценка внутренней структуры по результатам обоих исследований.

При сопоставлении эхогенности различных гормонопродуцирующих опухолей коры и мозгового вещества надпочечников каких-либо существенных отличий нами не было выявлено. Небольшие опухоли как коры, так и мозгового вещества надпочечников чаще всего были гипоэхогенными (95% аденом при ПГА, 81% аденом при СИК и 72% феохромоцитом). Большие феохромоцитомы и аденокарциномы имели негомогенную структуру и также не отличались друг от друга (за исключением визуализации обширных обызвествлений в аденокарциномах).

По нашему мнению, основную диагностическую информацию о гормонально-активных опухолях надпочечников можно получить с помощью РКТ за счет возможности оценки их плотности в единицах Хаунсфилда (таблица 4). Наиболее достоверные данные РКТ диагностики получены нами при адренокортикальных аденомах, и в первую очередь, при ПГА: небольшие, гомогенной структуры опухоли плотностью менее +18 ед.Н, по нашему мнению, чаще всего являются адренокортикальными аденомами.

При дифференциальной диагностике больших гормонопродуцирующих опухолей надпочечников одним из характерных УЗ и КТ признаков аденокарцином, по нашему мнению, можно считать наличие выраженных обызвествлений в их структуре.

Общим для всех гормонально-активных опухолей надпочечников явилось накопление контрастного перпарата после его в/в введения, что, в частности, является одним из дифференциальных признаков, отличающим аденомы от кист надпочечников.

Важным преимуществом РКТ (по сравнению г УЗИ) в дифференциации гормонально-активных опухолей надпочечников является возможность оценки обеих адреналовых желез. При этом характерным КТ признаком для опухолей при С.ИК можно считать атрофии коитралатерального надпочечника, выявленную, в частности, в 74% наших наблюдений при кортикоетероме.

В плане дифференциальной диагностики с гормонально-активными опухолями надпочечников нами проанализировано 49 наблюдений диффузной и диффузно-узелковой гиперплазии при КИК и ИГА и 5 - микро-макроаденоматозной гиперплазии при БИК.

Из весх 54 наблюдений гиперплазии коры надпочечников при БИК и ИГА с помощью УЗИ увеличение желез выявлено в 11 (20%) случаях. При РКТ адренокортикальная гиперплазия диагностирована в 52 наблюдениях (96%).

Наиболее чаето - в 65% выявлялась диффузно-узелковая гиперплазия, которая при РКТ характеризовалась увеличением размеров, нечеткостью, неровностью контуров и неоднородностью структуры надпочечников (в т.ч за счет визуализации мелких узелков). Дифференциально-диагностическим КТ критерием односторонней еолнтарной аденомы при БИК в 3 таких наблюдениях явилась гиперплазия коитралатерального надпочечника.

Таким образом, УЗИ существенно ограничено в выявлении гиперплазии коры надпочечников (чувствительность 20%), и основная роль в ее диагностике принадлежит РКТ (чувствительность метода 96%).

Нами проанализировано 6 наблюдений доброкачественных неорганоспецифичных образований надпочечников у больных е артериальной гипертензпей и подозрением иа гормонально-активную опухоль надпочечника. Нейрогеяные опухоли мозгового слоя надпочечника - ганглиопевроны (п=2) имели размеры до 4,7 и 8,8 ем, пониженную эхогеикоеть (при УЗИ), плотность +20 и +25 ед.Н (при РКТ). Еще одна редкая адренаяьная опухоль мезенхимального происхождения - миелолипома, состоящая преимущественно из зрелых жировых клеток, а также гемопоэтической ткани, отличалась специфической именно для таких опухолей УЗ н КТ картиной. 3 кисты надпочечников (от 3 до 5 см) имели карактерное изображение жидкостных образований при УЗИ, в диагностике которых данный метод превосходит РКТ.

Изучение возможностей МРТ проводилось с учетом клинике-лабораторных данных, ! постоянном сравнении е результатами УЗИ, РКТ и морфологического исследования.

Анализ МРТ картины аденом проводился на основании МР-иееледований надпочечников 17 больных с аденомами при ПГА и 5 - с аденомами при СИК. 1 Аденомы при ПГА визуализировались в виде объемных образований размерами от ,8 до 4 ем (в среднем 2,5 см), округлой или овальной формы, с четкими контурами,

расположенных в надпочечниках. На Т1 ВИ в ИП SE они имели подобную или пониженную интенсивность MP-сигнала в сравнении с паренхимой печени, ОИС находилась в пределах от -0,34 до -0,08 (в среднем -0,24). На Т2 ВИ в ИП FAST SE аденомы при ПГА были изо- или несколько гиперинтенсивны паренхиме печени, ОИС варьировала от -0,02 до +1,04 (в среднем +0,47). На Т1 ВИ в ИП GE (out of phase) ОИС от них находилась в интервале от -0,92 до -0,54 (в среднем -0,75) то есть прослеживалась тенденция данных опухолей к различной степени потери интенсивности сигнала по сравнению со стандартными Т1 ВИ. Визуально значительная потеря сигнала тканью аденом определялась в 76% наблюдений при значениях ОИС от -0,92 до -0,63. В то же время аденомы хорошо определялись на Т2 ВИ в ИП IR (с подавлением жира). Большинство (77%) аденом имели гомогенную структуру.

Размеры аденом при СИК варьировали от 2,5 до 4 см (в среднем 3,3 см). Форма их была округлой или овальной, контуры четкими ровными.

Интенсивность сигма!а от кортикостером на Т1 ВИ в ИП SE была чуть ниже или подобна паренхиме печени, ОИС колебалась от -0,32 до -0,03 (в среднем -0,19). В режиме Т2 ВИ в ИП FAST SE ОИС от аденом при СИК варьировала от +0,14 до +0,91 (в среднем +0,62), опухоли отличались изо- или незначительной гиперинтенсивностью по сравнению с паренхимой печени. На Т1 ВИ в ИП GE (out of phase) отмечалась более низкая интенсивность сигнала от кортикостером по сравнению со стандартными Т1 ВИ (ОИС от -0,75 до -0,06, в среднем -0,46), в двух случаях (40%) при ОИС -0,73 и -0,75 визуально определялась довольно значительная потеря сигнала в сравнении с Т1 ВИ в ИП SE (-0,32 и -0,23). Аналогично аденомам при ПГА, кортикостеромы хорошо визуализировались на изображениях с подавлением жира.

Структура двух аденом при СИК в MP-изображении во всех ИП отличалась негомогенностью.

Аденокарциномы надпочечников (3 - правосторонние, 1 - левосторонняя) отличались большими (8-11 см) размерами, бугристыми контурами, неоднородной структурой. МР-сигнал от них изо- или гипоинтенсивен по отношению к паренхиме печени на Т1 ВИ в ИП SE (ОИС от -0,25 до -0,21, в среднем -0,23). На Т2 ВИ FAST SE аденокарциномы были умеренно гиперинтенсивны печеночной паренхиме (ОИС от +0,97 до +1.22, в среднем +1,09). На Т1 ВИ в ИП GE (out of phase) ОИС опухолей практически не отличалась от ее значений на стандартных Т1 ВИ: от -0,34 до -0,1 (в среднем -0,22). На Т2 ВИ с подавлением жира изображения аденокарцином также практически аналогичны таковым на стандартных Т2ВИ.

Благодаря возможности получения при МРТ полипроекционных изображений в двух случаях аденокарцином надпочечников было исключено прорастание в почку,

заподозренное при РКТ, что указывает на важную роль этого метода в оценке взаимоотношений больших аденокарцином с прилежащими органами и структурами.

Так же как и при РКТ, при анализе MP-томограмм нами не отмечено четких (абсолютных) критериев в определении доброкачественности или злокачественности горомонопродуцирующих адренокортикальных опухолей. Так, в двух наблюдениях больных СИК с типичной МРТ картиной небольших доброкачественных аденом коры и характерными признаками атрофии контралатерального надпочечника, лишь гистологические данные выявили признаки потенциальной малипшзации опухолей. Нам встретилось только одно наблюдение небольшой аденокарциномы надпочечника, п котором при МРТ именно по большему значению ОИС от опухоли (И,22) в ИП FAST SE, чем у адренокортикальных аденом, можно было исключить аденому. При предшествующих УЗИ и РКТ в опухоли выявлялись обызвествления - признак, наиболее характерный именно для злокачественных адренокортикальных опухолей. При МРТ обызвествления предполагались лишь по наличию мелких гштоиятенсивных участков потери сигнала в структуре аденокарциномы, что не является специфичным признаком кальщшатов.

Выявленные при МРТ феохромоцитомы (5 - в правом, 3 - в левом надпочечнике) имели большие размеры - от 4,5 до 11,5 см диаметром, округлую форму, четкие контуры. По результатам наших наблюдений интенсивность сигнала от ткани феохромоцитомы ниже интенсивности сигнала от печени на Т1 ВИ в ИП SE (ОИС от -0,47 до - 0,05, в среднем -0,29) и ИП GE (ОИС от -0,46 до +0,06, в среднем -0,22). Важной особенностью феохромоцитом явилась их значительная гиперинтенсивность на Т2 ВИ (ОИС в ИП FAST SE от +1,03 до +2,03, в среднем +1,5) и выраженная неоднородность структуры. Такое "пестрое" изображение феохромоцитом на Т2 ВИ, вероятно, обусловлено обильной васкуляризацией опухоли; сосуды с выраженной скоростью кровотока имеют вид неправильной формы линий или округлых очагов с потерей сигнала, а области с высокой интенсивностью сигнала обусловлены медленным кровотоком и самими опухолевыми клетками. Отдельные пшеринтенсивные зоны являются MP-отображением кистоподобных полостей в результате вторичных (дегенеративных) изменений в опухоли.

Важным достоинством МРТ при больших размерах феохромоцитом является возможность проведения полипроекционного исследования без изменения положения тела пациента для выяснения органной принадлежности опухоли (интра- или экстраадренальная) и оценки ее взаимоотношений с окружающими органами и структурами. Так, в одном наблюдении крупной (6 см) забрюшинной опухоли у больной с артериальной гипертензией, 'по УЗ и КТ картине установить органную принадлежность опухоли оказалось затруднительно. При МРТ исследовании-во фронтальной плоскости четко определена связь

опухоли с нижними отделами латеральной ножки надпочечника, что укачало на ее надоочечниковое происхождение, а тканевые MP-характеристики (повышенная ОИС и выраженная неоднородность структуры) позволили предположить феохромоцитому. На операции исходный рост опухоли из надпочечника, а также ее предполагаемая морфология подтвердились.

Для полной характеристики взаимоотношений больших гормонопродуцирующих опухолей надпочечников с окружающими анатомическими структурами важно выполнение МРТ во всех трех плоскостях исследования, для диагностики небольших опухолей достаточно информации, полученной на аксиальных и (или) фронтальных томограммах.

Возможности МРТ в оценке обоих надпочечников при различных гормонопродуцирующих опухолях желез совпали с таковыми при PKT.

Чувствительность МРТ в диагностике гормонально-активных опухолей по результатам нашей работы составила 100%.

По нашему мнению, МРТ обладает большими возможностями и в дифференциальной диагностике гормонопродуцирующих опухолей надпочечников, базирующимися, в первую очередь, на анализе основной их MP-характеристики - относительной интенсивности сигнала (ОИС) (таблица 4).

По нашим данным гормонально-активные опухоли надпочечников имеют небольшие отличия ОИС на "П ВИ: аденомы и аденокарциномы коры надпочечников изо- или слегка шпоинтенсивны, феохромоцитомы гяпоинтенсивны по отношению к паренхиме печени. На Т2 ВИ аденомы изо- или слегка гиперинтенсивны паренхиме печени, аденокарциномы -умеренно повышенной интенсивности сигнала, феохромоцитомы имеют выраженно гиперинтенсивный сигнал. На Т1 ВИ в ИП GE (out of phase) только для аденом в большом проценте случаев (в 76% - аденом при ПГА и 40% - СИК) характерна значительная потеря интенсивности сигнала в сравнении со стандартными Т1 ВИ в ИП SE,

Таким образом, для приближения к предположению природы различных гормонально-активных опухолей надпочечников по данным МРТ наиболее целесообразно использование ИП FAST SE в Т2 режиме, позволяющей на основании учета значений относительной интенсивности сигнала и анализа внутренней структуры провести их предположительную морфологическую дифференциацию. При этом наиболее специфичной является картина феохромоцитом, имеющих высокую интенсивность сигнала и выраженную неоднородность структуры на Т2 ВИ. ИП IR (с подавлением жира) в режиме Т2 ВИ не имеет практического значения в диагностике непосредственно гормонально-активных опухолей надпочечников. Наиболее диагностически значимой в определении аденом является ИП GE в режиме Т1 ВИ (при сравнении с Т1 ВИ в ИП SE).

Рассматриваемые п плане дифференциальной диагностики возможности МРТ в выявлении гиперплазии коры надпочечников оказались высокими: гиперплазия при БИК и ИГА выявлена у 9 из 10 (90%) обследованных больных. МРТ признаками наиболее часто встречающейся се формы - диффузпо-узелковой - так же, как при РКТ явились увеличение размеров, неоднородность структуры и неровность контуров надпочечников.

При МРТ обследовано 3 больных с артериальной пшертензией и неорганоснецифичньши образованиями: 1 - с гаиглионевромой, 1 с миелолипомой и 1 - с кистой надпочечника. При этом MP-картина гаиглионевромы не выявила специфичных для данной опухоли признаков.

В случае миелолипомы (клинически - подозрение на феохромоцитому) МРТ продемонстрировала специфичную для нее картину жировой опухоли. При этом диагностически значимой, по нашему мнению, можно считать ИП IR (с подавлением жира) в режиме Т2 ВИ, выявляющую потерю сигнала от миелолипомы в сравнении со стандартным изображением в Т2 режиме (ИП FAST SE). Данная особенность миелолипомы является характерным признахом, отличающим ее от адренокортикальной аденомы, "теряющей" интенсивность сигнала при проведении MP-исследования в И17 GE в режиме Т1 ВИ (по сравнению с Т1 ВИ в ИП SE) и хорошо визуализирующейся на Т2 ВИ в ИП 1R.

В определении жидкостной природы кисты ведущую роль сыграли МРТ и предшествующее УЗИ. При РКТ ее картина оказалась схожей с натавным изображением аденом.

Па важность дифференциации аденом с кистами и миелолипомами в отдельных клинических ситуациях указывают наши наблюдения: в 57% случаев аденом при ПГА плотность их находилась в диапазоне жира, в 43 % аденом при ПГА и 55% - при СИК опухоли имели денситометрические показатели, формально относящиеся к плотности жидкости.

При сопоставлении данных лучевых и морфологических исследований гормонально-активных опухолей надпочечников нами отмечено, что наиболее информативными в определении их размеров, формы и очертаний являются РКТ и МРТ. УЗИ испытывает затруднения не только в выявлении небольших, особенно левосторонних опухолей, но в отдельных случаях, и в оценке основных параметров новообразований. В частности, при сопоставлении данных УЗИ и морфологического исследования в 2 случаях левосторонних адеком при ПГА отмечено явное несоответствие размеров: в одном наблюдении УЗ размеры крупной (до 6,5 см) опухоли оказались меньше реальных на 2,5 см, в другом - реальные размеры аденомы (2 см) были меньше ультразвуковых (на 1,5 см). Дифференцировать различные гормонально-активные опухоли надпочечников с помощью

УЗИ (за исключением визуализации обширных обызвествлений в аденокарциномах) не представляется возможным. Данное исследование имеет преимущество в диагностике жидкостных образований. РКТ и МРТ обладают определенными возможностями в отображении внутреннего строения гормонопродуцирующих опухолей (таблица 4).

Особенностью морфологического строения адренокортикальных аденом является наличие микроскопических липидов в их клетках, особенно в небольших аденомах при ПГА, большинство из которых имеет светлоклеточное строение. Отображением значительного липид-содержания мы считаем пониженную плотность при РКТ и потерю интенсивности сигнала от опухоли на Т1 ВИ в ИП GE (out of phase) в сравнении с ИП SE при МРТ. Для оценки содержания липидов в опухоли по данным МРТ нами также вычислялся химсдвиговый индекс (CSI) (таблица 4). Наибольшие его показатели были характерны для аденом при ПГА (от 0,57 до 0,94, в среднем 0,77) и аденом при СИК (от 0,45 до 0,82, в среднем 0,65). Значения CSI для аденокарцином и феохромоцитом составили, соответствено, от 0,38 до 0,43 (в среднем 0,41) и от 0,17 до 0,33 (в среднем 0,25).

По нашему мнению, дифференциация аденокарцином и феохромоцитом более доступна для МРТ. При этом характерным признаком последних можно считать выраженную неоднородность структуры и высокую интенсивность сигнала, связанную, вероятно, с их значительным кровенасыщением. Предположить злокачественную природу феохромоцитом в отсутствие метастазирования современными методами лучевой диагностики не представляется возможным. Относительным, но довольно характерным УЗ и КТ признаком злокачественности адренокортикальных опухолей являются обызвествления в их структуре, входящие в систему определения малигнизации новообразований коры надпочечников Van Slooten (1985).

Мы считаем, что в силу повсеместной распространенности, экономичности, безопасности и простоты выполнения, первичным (скрининговым) методом диагностики у больных с клинико-лабораторными данными, соответствующими или подозрительными на гормонопродуцирующую опухоль надпочечника, должно быть УЗИ. Роль этого метода в комплексной лучевой диагностике, по нашему мнению заключается в констатации факта наличия (или отсутствия) опухоли надпочечника, дифференциации с кистозными образованиями, оценке взаимоотношений с окружающими органами и сосудистыми структурами. Данные УЗИ должны обязательно дополняться результатами РКТ или МРТ, выполнение которых необходимо на 2 этапе лучевой диагностики. Эти методы близки по своим диагностическим возможностям и превосходят УЗИ, особенно в визуализации небольших опухолей, минимальных изменений обоих надпочечников. Необходимо подчеркнуть важность проведения РКТ или МРТ при отрицательных результатах УЗИ у

больных с клиникой ПГА, а также у пациентов с СИК, АГС и подозрении на феохромоцитому. Роль данных методов в общем диагностическом комплексе состоит в выявлении новообразования, подтверждении или исключении налитая опухоли по данным УЗИ, оценке обоих надпочечников, анализе взаимоотношений с окружающими органами и сосудистыми структурами (для которого более информативным является МРТ), предположительной диагностике морфологического строения опухоли.

Вне зависимости от диагностической ценности РКТ и МРТ в визуализации гормонально-акгпвных опухолей надпочечников необходимо учитывать и недостатки каждого метода. С точки зрения экономии материальных средств и времени, необходимого для исследования, мы считаем более предпочтительным проведение PKT.

Учитывая равнозначность возможностей РКТ и МРТ в выявлении характерных для гиперплазии и аденом коры признаков, достоверную визуализацию обызвествлений в аденокарциномах при РКТ, методом выбора в диагностике корковых опухолей надпочечников можно считать РКТ. В визуализации феохромоцктом предпочтительно проведение МРТ (схема 1).

Принимая во внимание экономические аспекты и диагностическую значимость РКТ и МРТ, не следует дублировать каждый из этих методов, а максимально использовать один нз них, обладающий наибольшими возможностями в диагностике определенного вида гормонально-активных опухолей надпочечников.

ВЫВОДЫ

1. РКТ и МРТ являются высокоэффективными методами в выявлении всех видов гормонально-активных опухолей надпочечников (чувствительность 100%). УЗИ информативно в диагностике феохромоцитом и, особенно, аденокарцином (чувствительность 93% и 100%). В выявлении аденом коры надпочечников, особенно при ПГА, данный метод уступает РКТ и МРТ (чувствительность 59%).

2. В силу доступности, отсутствия лучевой нагрузки и экономичности УЗИ является скрининговым методом в топической диагностике гормонально-активных новообразований надпочечников и проводится на 1 этапе диагностического процесса.

3. На 2 этапе обязательно выполнение РКТ или МРТ, при которых помимо топической диагностики, по денштометрическими показателям (при РКТ) или значениям относительной интенсивности сигнала (при МРТ) возможна предположительная оценка морфологической структуры опухоли и состояния противоположного надпочечника.

4. При РКТ наиболее диагностически значимыми можно считать денситометрические показатели аденом коры надпочечников, и в первую очередь при ПГА:

небольшие, гомогенной структуры опухоли плотностью менее +18 ед.Н, чаще всего являются адренокортикальными аденомами.

5. Для дифференциации гормонально-активных опухолей коры и мозгового вещества надпочечников при МРТ целесообразно использовать ИП FAST SE в режиме Т2 ВИ, которая эффективна в выявлении феохромоцитом. Для диагностики аденом при ПГА и СИК предпочтительна ИП GE в режиме Т1 ВИ.

6. Учитывая диагностическую ценность РКТ и МРТ, а также экономические аспекты их применения, нет необходимости дублировать каждый из этих методов. Методом выбора в диагностике корковых опухолей надпочечников можно считать РКТ. Для визуализации феохромоцитом предпочтительно проведение МРТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве первичного (скринингового) метода диагностики гормонально-активных опухолей надпочечников необходимо использовать УЗИ.

2. РКТ или МРТ должны выполняться на 2 этапе лучевой диагностики как при отрицательных результатах УЗИ (особенно у больных с клиникой ПГА, а также СИК, АТС и при подозрении на феохромоцитому), так и для уточнения и дополнения УЗ картины опухоли и оценки состояния противоположного надпочечника.

3. Для рационального использования современных неинвазивных методов лучевой диагностики рекомендуется учитывать представленные возможности УЗИ, РКТ и МРТ в предположительной оценке морфологического строения каждого вида новообразований надпочечников.

СПИСОК РАБОТ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сташук Г.А., Денисова Л.Б., Воронцова C.B. Сравнительная оценка диагностических возможностей лучевых методов исследования при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Материалы всеармейской научной конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих», Санкт-Петербург, 1999, С. 139-141.

2. Денисова Л.Б., Воронцова C.B. Место УЗИ в диагностике гормонально-активных заболеваний надпочечников. III съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, М., 1999, С. 97.

3. Воронцова C.B. Роль РКТ в диагностике гормонально-активных заболеваний надпочечников. Материалы второй конференции молодых ученых Московского региона, М., 1999, С.14.

4. Денисова Л.Б., Емельянова Л.Н., Воронцова C.B. Возможности компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике гормонально-активных заболеваний надпочечников (по результатам сопоставления КТ и УЗИ с операционными и гистологическими данными)// Вести, рентгенол. и радиол., 2000. N2. -С.23-31.

5. Денисова Л.Б., Воронцова C.B. Диагностический алгоритм визуализации патологии надпочечников. Сборник тезисов первого всероссийского научного форума с международным участием «Лучевая диагностика и терапия на пороге третьего тысячелетия», М., 2000, С. 174-175.

6. Денисова Л.Б., Емельянова Л.Н., Воронцова C.B. Возможности УЗИ и РКТ в диагностике гормонально-активных оп}о;олей и гиперплазии надпочечников . V Всероссийский съезд онкологов «Высокие технологии в онкологии России», Казань, Тезисы, Том 1, С. 297-299.

7. Денисова Л.Б., Емельянова Л.Н., Воронцова C.B. Возможности РКТ и УЗ метода в диагностике гормонально-активных заболеваний надпочечников. Материалы XI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Челябинск, 2000, С. 129-132.

8. Денисова Л.Б., Сафиуллина И.М., Емельянова Л.Н., Воронцова C.B. О роли МРТ в комплексной лучевой диагностике гормонально-активных опухолей надпочечников// [Вести, рентгенол. и радиол., 2001. N4. -С.27-33.

9. Денисова Л.Б., Сафиуллина И.М., Емельянова Л.Н., Воронцова C.B. К вопросу яучевой диагностики шпшдепталом надпочечников// Вестн. рентгенол. ц радиол., 2001. N5. -2.41-48.

10. Воронцова C.B. Возможности МРТ в диагностике гормонально-активных опухолей надпочечников. VIII Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов с международным участием, М., 2001, С. 241-244.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст, лет Женщины Мужчины Всего

Абс.число % Абс.число % Абс.'Шсло %

11-20 4 2,1 4 2,1 8 4,2

21-30 35 18,1 6 3,1 41 21,2

31-40 38 19,7 16 8,3 54 28

41-50 39 20,2 8 4,15 47 24,35

51-60 18 9,3 8 4,15 26 13,45

61-70 9 4,7 2 1,0 11 5,7

Старше 70 4 2,1 2 1,0 6 зд

Всего 147 76,2 46 23,8 193 100

Таблица 2. Количество обследованных больных и используемых методов лучевой

диагностики

Нозологическая форма Количество больных, обследованных с помощью

УЗИ РКТ МРТ

Аденомы при ПГА 60 60 17

Аденомы при С ПК 20 20 5

Аденомы при АГС 1 1 0

Аденокарциномы 10 10 4

Феохромоцитомы 42 42 8

Гиперплазия при БИК и ИГА 54 54 10

Миелолипомы 1 1 1

Ганглионевромы 2 2 1

Кисты 3 3 1

Всего 193 193 47

Таблица 3. Диагностическая эффективность УЗИ и РКТ при гормонально-активных опухолях надпочечников

Диагноз Методы Результаты

ИП ло ч%

Аденомы при ПГА УЗИ 38 27 59

РКТ 65 - 100

Аденомы при СИК УЗИ 16 4 80

РКТ 20 - 100

Аденомы при АТС УЗИ - 1 0

РКТ 1 - 100

Аденокарциномы УЗИ 13 - 100

РКТ 13 - 100

Феохромоцитомы УЗИ 41 3 93

РКТ 44 - 100

ИЛ - истинно - положительный результат,

ЛО—ложно-отрицательный результат, Ч- чувствительность.

Таблица 4. РКТ и МРТ структурные характеристики гормонально-активных опухолей надпочечников

Плотность ед.Н ОИСТ2 FAST SE ОИС T1 SE ОИС T1 GE CSI

Аденомы при ПГА -45-20 (ср.-1) -0,02-1,04 (ср.+0,47) -0,34-(-0,08) (ср.-0,24) -0,92-(-0,54) (ср.-0,75) 0,57-0,94 (ср. 0,77)

Аденомы при СИК 0-54 (ср.+26) 0,14-0,91 (ср.+0,62) -0,32-(-0,03) (ср.-0,19) -0,75-(-0,06) (ср.-0,46) 0,45-0,82 (ср. 0,65)

Аденокарциномы 18-47 (ср.+37) 0,97-1,22 (ср.+1,09) -0,25-(-0,21) (ср.-0,23) -0,34-(-0,1) (ср.-0,22) 0,38-0,43 (ср. 0,41)

Феохромоцитомы 18-50 (ср.+35) 1,03-2,03 (ср.+1,5) -0,47-(-0,05) (ср.-0,29) -0,46- 0,06 (ср.-0,22) 0,17-0,33 (ср. 0,25)

ОИС - относительная интенсивность опухоли надпочечника по отношению к

паренхиме печени

СБ1 - химсдвиговый индекс

Схема 1.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЗИ, РКТ И МРТ

ПО КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫМДАННЬШПРЕДПОЛАГАЕТСЯ

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АКА - адренокортикальная аденома

АТС - адреногенитальный синдром

БИК - болезнь Иценко-Кушинга

ВИ - взвешенное изображение

Ед.Н - единицы Хаунсфилда

ИГА - идиопатический гшеральдостеронизм

ИП - импульсная последовательность

КТ - компьютерно-томографическая (-ий)

MP - магнитно-резонансная (-ый)

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОИС - относительная интенсивность сигнала

ПГА - первичный гиперальдостеронизм

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

СИК - синдром Иценко-Кушинга

УЗ - ультразвуковая (-ой)

УЗИ- ультразвуковое исследование

CSI - химсдвиговый индекс

Подписано в печать 16.05.2002 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №485

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.