Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Инциденталомы надпочечников: дифференциальная диагностика, хирургическая тактика

На правах рукописи

ПРИВАЛОВ ЮРИИ АНАТОЛЬЕВИЧ

ИНЦИДЕНТАЛОМЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 4 АПР 2014

005547622

Красноярск-2014

005547622

Работа выполнена на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Куликов Леонид Константинович Официальные оппоненты:

Григорьев Евгений Георгиевич - доюгор медицинских наук, профессор чл.-корр. РАМН, ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН, директор

Сергийко Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, заведующий

Пинский Семен Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, профессор

Ведущая организация — ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2014 г. в /Р часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте krasgmu.ru, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.02 кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Термин «инциденталомы» (от англ. incident— случай, побочное обстоятельство) используют для обозначения различных объемных образований, выявленных случайно при лучевых исследованиях (Куликов JI.K. и др., 2003; Ветшев П.С. и др., 2004; Калинин А.П., 2005; Майстренко Н.А. и др., 2008; Aran D.C., 2001; Barzón L. et al., 2002; Linos D.A., 2003). Частота инциденталом надпочечников (ИН), обнаруженных при абдоминальной компьютерной томографии (КТ), достигает 7 % (Kievit J. et al., 2002). Количество ИН прогрессивно увеличивается в связи с широким внедрением в клиническую практику визуализирующих исследований, что дало основание говорить о новой неинфекционной «эндокринной эпидемии» (Калинин А.П., 2005; Пинский С.Б., 2009; GrifFing G., 1994).

Проблема точной дооперационной верификации злокачественных новообразований надпочечников не решена. В связи с этим, актуальной задачей является поиск различных маркеров злокачественности: лучевых, молекулярно-биоло-гических, гистологических, иммуно-гистохимических, генетических и др. (Полякова Г.А. и др., 1998; Бритвин Т.А., 2006; Александров Ю.К. и др., 2008; Белошиц-кий М.Е., 2013; Fishman Е.К. et al., 1987; Flecchia D. et al., 1995; Harrison J. et al., 2000; Terzolo M. et al., 2000).

У 45-81,8 % лиц с ИН встречается артериальная гипертензия (АГ), что значительно чаще, чем в общей популяции (Чернышов В.Н., 1998; Майстренко Н.А. и др., 2001; Быкова Н.М., 2002; Ullian М.Е., 1999; Young W.F. et al., 2007). Причиной АГ может быть первичный гиперальдостеронизм, эндогенный гиперкортицизм, не диагностированная ранее феохромоцитома.

У больных с ИН отмечается более высокая, чем в популяции, частота встречаемости ожирения, сахарного диабета, остеопороза, нарушения толерантности к углеводам (Быкова Н.М., 2002; Virkkala A. et al., 1989; Fernandez-Real J.M. et al., 1998; Rossi R. et al., 2000; Terzolo M. et al., 2002). Дискутируется вопрос о причинно-следственной связи ИН с метаболическим синдромом (Terzolo М. et al., 2002; Erbil Y. et al., 2009). У 3-10 % пациентов ИН ассоциированы с «немой» феохромоцитомой, которая может быть причиной тяжелых кардиоваскулярных осложнений и преж-

3

девременной смерти как на этапах обследования, так и во время операции (Николаев О.В. и др., 1965; Бельцевич Д.Г., 2003; Bravo E.L., 2002; Young W.F., 2007). Диагностические критерии скрыто протекающего первичного гиперальдостеро-низма, субклинического синдрома Кушинга и «немой» феохромоцитомы до настоящего времени не стандартизированы.

Существуют разногласия в определении объёма обследования пациентов с ин-циденталомами надпочечников (Ветшев П.С. и др., 1999; Майстренко Н. А. и др., 1999; Куликов Л.К. и др., 1999; Калинин А.П. и др., 2000; Copeland P.M., 1983; Barzón L., 2000; Young W.F., 2000; Brunt L.M., 2001). Нередко выполняется необоснованно большое число диагностических исследований, что ведет к значительным финансовым затратам (Кузнецов Н.С. и др., 2011). До настоящего времени отсутствует единая позиция исследователей в определении роли пункционной биопсии и ангиографии в дифференциальной диагностике ИН (Куликов Л.К. и др., 2003; Майстренко H.A. и др., 2004; Александров Ю.К. и др., 2008; Белошицкий М.Е., 2013; Gaboardi F. et al., 1991; Gillams A. et al., 1992; Dusenbery D. et al., 1996; De Agustin P. et al., 1999; Duenschede F. et al., 2008). Требуют уточнения и показания к сравнительному забору крови (СЗК) для определения гормональной активности ИН (Magill S. et al., 2001; Daunt N. et al., 2005; Patel S., 2007).

Тактика ведения пациентов с ИН четко не определена (Дедов И.И. и др., 2000; Калинин А.П. и др. 2008; Майстренко H.A. и др., 2008; Nieman L., 2010). С внедрением в практику эндовидеохирургической адреналэктомии в 1992 г., число операций по поводу ИН значительно возросло (Ветшев П.С. и др., 1999; Калинин А.П. и др., 2006; Young W.F., 2007). Некоторые авторы производят адреналэктомию большинству пациентов с ИН, аргумешируя свою позицию стремлением избавить их от потенциально опасной проблемы. Другие считают, что большинство ИН не имеют реального клинического значения и не менее половины пациентов с ИН могут находиться под наблюдением без какого-либо ущерба для здоровья и качества жизни (Быкова Н.М., 2002; Ветшев П.С. и др., 2004; Кузнецов Н.С. и др., 2011; Barry M.K. et al., 1998; Aron D.C., 2001). Немногочисленные литературные данные, касающиеся длительного наблюдения за неоперированными пациентами с ИН, показывают, что

только в единичных случаях развиваются клинические или субклинические эндокринные синдромы (BondanelliM. et al., 1997; Barzón L. et al., 1999).

Несмотря на широкое внедрение эндовидеохирургических вмешательств на надпочечниках, сохраняет актуальность выбор оптимального хирургического доступа для открытой адреналэктомии (Калинин А.П. и др., 2005; Куликов JI.K. и др., 2010; Сергийко C.B., 2010). В литературе недостаточно освещен вопрос о паллиативных подходах в лечении пациентов высокого хирургического риска. Особый интерес представляет эндоваскулярное подавление» гиперфункции надпочечника, учитывая высокую эффективность лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательств при легочных, желудочно-кишечных кровотечениях, в сердечно-сосудистой хирургии, урологии, колопроктологии и других областях хирургии (Григорьев Е.Г. и др., 2009,2012; Галкин Е.В. и 45., 2011; Захарченко А.А. и др., 2009).

Таким образом, инциденталомы надпочечников представляют собой сложную междисциплинарную медицинскую проблему, многие вопросы которой на сегодняшний день остаются дискутабельными и нерешенными, что и предопределило целесообразность настоящего исследования.

Цель исследования - разработка принципов дифференциальной диагностики и тактики ведения пациентов с инциденталомами надпочечников.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность компьютерной томографии и ангиографии в дифференциальной диагностике объемных образований надпочечников.

2. Изучить особенности клинических, биохимических и метаболических проявлений гормональной активности инциденталом надпочечников.

3. Определить значение сравнительного селективного забора крови из над-почечниковых вен в диагностике первичного гиперальдостеронизма и субклинического гиперкортицизма при инциденталомах надпочечников.

4. Разработать способ дифференциальной диагностики симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза на основе искуственных нейронных сетей и определить его эффективность.

5. Исследовать взаимосвязи между лучевыми, функциональными и морфологическими характеристиками инцидентапом надпочечников.

6. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при инциденталомах надпочечников.

7. На основании анализа результатов лечения и длительного динамического наблюдения определить критерии медицинского прогноза для пациентов с ин-циденталомами надпочечников.

Научная новизна исследования. Впервые изучены взаимосвязи между лучевыми, функциональными и морфологическими характеристиками инцидента-лом надпочечников. Установлен «лучевой фенотип» наиболее часто встречающихся объемных образований надпочечников. Выявлены преимущества и недостатки компьютерной томографии в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников. Научно обоснована целесообразность ангиографических исследований в диагностике адренокортикальной гиперплазии и злокачественных опухолей надпочечников. Исследована вариантная анатомия надпочечниковых вен, и впервые систематизирована ангиографическая семиотика новообразований надпочечников. Разработан протокол селективного забора крови из надпочечниковых вен и интерпретации результатов гормональных исследований, применительно к инциденталомам надпочечников с субклинической гормональной активностью. Впервые для диагностики артериальной гипертензии надпочечникового генеза создана экспертная система на основе искуственных нейронных сетей. Разработан оригинальный алгоритм выбора тактики ведения пациентов с ИН. На основании многолетнего диспансерного наблюдения выявлены основные факторы, определяющие прогноз для пациентов с инциденталомами надпочечников. Новизна исследования подтверждена двумя патентами РФ на изобретение.

Практическая значимость исследования. Разработаны принципы дифференциальной диагностики ИН. Определено место ангиографии в диагностическом алгоритме. Разработан протокол сравнительного забора крови из надпочечниковых вен. Создана экспертная система на основе искусственных нейронных сетей

для диагностики АГ надпочечникового генеза у пациентов с ИН. В практическое здравоохранение внедрен научно обоснованный протокол диспансерного наблюдения за неоперированными пациентами с ИН.

Результаты исследования могут служить основой для разработки новых ма-лоинвазивных методов диагностики и лечения опухолей надпочечников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Большинство инциденталом надпочечников может быть охарактеризовано на основании стартового обследования, включающего мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) в нативном режиме и гормональный скрининг на феохро-моцитому, субклинический гиперкортицизм, первичный гиперальдостеронизм.

2. Для меньшей части пациентов с инциденталомами надпочечников (около 30 %) требуется расширенная диагностическая программа, включающая МСКТ с контрастированием, флебографию надпочечников, сравнительный забор крови из надпочечниковых вен.

3. При хирургическом лечении доброкачественных опухолей надпочечников операцией выбора является лапароскопическая адренапэктомия из бокового доступа, при конверсии - транскостальная люмболапаротомия.

4. Диспансеризация является одним из основных вариантов лечебной тактики при инциденталомах надпочечеников.

Внедрение в практику. Результаты исследования и рекомендации внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений города Иркутска, Иркутской области и Бурятии, используются в учебном процессе кафедры хирургии ИГМАПО.

Апробация работы. Материалы работы представлены на девятом (Челябинск, 2000), десятом (Смоленск, 2002), двенадцатом (Ярославль, 2004), пятнадцатом (Рязань, 2005), шестнадцатом (Саранск, 2007), семнадцатом (Пермь, 2008), восемнадцатом (Ижевск, 2009), девятнадцатом (Челябинск, 2010) Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии; первом (Киев, 2006), втором (Харьков, 2011) и третьем (Запорожье, 2013) Украинско-Российских симпозиумах

«Современные аспекты хирургической эндокринологии»; Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001); конференции, посвященной 20-летию СФ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск, 2001); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003); региональных научно-практических конференциях врачей хирургических специальностей ВСЖД (Иркутск, 2006-2008).

Апробация диссертации проведена 7 февраля 2014 года на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГБОУ ДПО ИГМАПО.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 76 печатных работ, в том числе 22 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Изданы руководство для врачей, монография, учебные пособия, методические рекомендации, пособия для врачей. Имеются два патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 216 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 88 рисунками, 34 таблицами и 17 клиническими примерами. Список литературы содержит 238 источников, из них 82 отечественных и 156 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 31 «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий», утвержденной МЗ РФ 01.12.2000 г. в разделе «Эпидемиология, диагно-

стика и лечение опухолей надпочечников» и НИР кафедры хирургии ГБОУ ДПО ИГМАПО МЗ РФ, № 01201054930.

В основу работы положены сведения о 322 пациентах (216 женщинах и 106 мужчинах) с инциденталомами надпочечников, которые находились на обследовании, лечении и под диспансерным наблюдением в эндокринологическом отделении МАУЗ «Городская клиническая больница № 10» города Иркутска и в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД». Дизайн работы: клиническое проспективное когортное исследование. Сроки проведения исследования: январь 1998 - январь 2013 гг.

Инциденталомы надпочечников обнаружены при УЗИ у 112 (34,8 %) пациентов, при КТ - у 206 (63,9 %), при МРТ - у 4 (1,2 %). У 291(90,4 %) обследованного выявлены ИН односторонней локализации, у 31 (9,6 %) - с двух сторон. Характеристика ИН по локализации и размерам представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Локализация и размеры инциденталом надпочечников

♦Локализация "Размеры, см Всего

< 1,0 1,0-3,0 3,1-6,0 >6,1 п %

Слева 3 92 28 5 128 39,7

Справа 10 112 34 7 163 50,6

С двух сторон 5 25 1 - 31 9,6

ВСЕГО 18 229 63 12 322 100

* - в области надпочечника; ** - максимальный размер, определенный при лучевом исследовании (УЗИ, КТ, МРТ).

Таблица 2 - Поводы для визуализирующих исследований, при которых выявлены инциденталомы надпочечников

Причина обследования Количество лиц с ИН

Абс. %

Диспансеризация 68 21,1

Гепатохолецистопатия 74 22,9

Панкреатопатия 53 16,5

Нефропатия 55 17,1

Спондилопатия 19 5,9

Неспецифические абдоминальные боли 53 16,5

Достоверно чаще встречались правосторонние инциденталомы, что связано с массовыми профилактическими УЗИ гепатобилиарной зоны. Размеры ИН колебались от 0,7 до 17 см (в среднем 2,9 ± 0,3 см). Поводы для обследований, при которых выявлены ИН, не были связаны с предположением о патологии надпочечников, как следует из данных таблицы 2.

Всем пациентам проведена комплексная лучевая диагностика и скрининг гормональной активности ИН. По результатам первичного (стартового) обследования когорта пациентов с ИН разделена на три группы в зависимости от избранной тактики ведения (таблица 3).

Таблица 3 — Распределение больных на группы в зависимости от тактики

ведения, определенной при стартовом обследовании

Тактика ведения Количество лиц с ИН

Абс. %

Хирургическое лечение 149 46,3

Динамическое наблюдение 152 47,2

Парахирургическое лечение 21 6,5

ВСЕГО 322 100

Всего с учетом пациентов, показания к операции у которых определены в процессе динамического наблюдения, оперировано 169 (52,5 %) больных: женщин - 116 (68,6 %), мужчин - 53 (31,4 %). Локализация ИН справа - 87; слева -78, с двух сторон — 4. Средний размер опухоли 3,59 см (от 0,7 до 17). 167 пациентам произведена адрсналэктомия с опухолью (в одном случае — двухсторонняя), двум больным - эксплоративная лапаротомия, биопсия опухоли. Средний возраст оперированных больных 46±12,5 лет (от 17 до 76).

Открытые хирургические доступы применены у 117 (69,2 %) больных, эн-довидеохирургические (с 2007 г.) - у 52 (30,8 %).

Гистологические варианты выявленной патологии в соответствии с критериями Международной гистологической классификации новообразований эндокринных органов (ВОЗ, Лион, 2004 г.) представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Гистологические варианты инциденталом надпочечников

Патогистологическое заключение Количество

Абс. %

Адренокортикальная аденома 116 68,6

Киста надпочечника 16 9,4

Феохромоцитома 15 8,8

Диффузно-узловая гиперплазия коры надпочечника 7 4,2

Адренокортикальный рак 5 3,0

Ганглионеврома 4 2,4

Миелолипома 3 1,8

Метастатическая опухоль 1 0,6

Псевдонадпочечниковые образования: забрюшинный спленоз неорганная забрюшинная киста 1 1 0,6 0,6

Процентное соотношение злокачественных и доброкачественных образований в группе оперированных больных составило 3,6 к 96,4 %. В когорте всех больных с ИН, включенных в настоящее исследование, на долю злокачественных образований пришлось 1,86 %. Функциональная характеристика инциденталом надпочечников представлена в таблице 5.

75 % адренокортикальных аденом были гормонально активными. Преобладали альдостеронпродуцирующие аденомы. У 11 больных с ИН выявили синдром Иценко-Кушинга, в три раза чаще выявляли субклинический синдром Кушинга. Доля феохромоцитом среди ИН составила 8,7 %, однако скрытое течение заболевания отмечено в лишь трех наблюдениях (1,7 %). Гормонально активный рак коры надпочечника выявили в одном из пяти наблюдений адренокортикального рака (АКР). Третья часть кист надпочечников ассоциировалась с гормональной активностью. Среди 7 случаев адренокортикальной гиперплазии, изначально верифицированной как ИН, в 6 - имела место макроузловая гиперплазия с развитием вторичных аденом, а в одном - пигментная макроузловая гиперплазия. В пяти наблюдениях адренокортикальная гиперплазия ассоциировалась с первичным гипе-ральдостеронизмом, в двух - с гиперкортизолизмом.

Гистологический диагноз п* (%) Функциональная активность

Гиперфункция Нормальная функция Гипофункция

СИК сск ПГА Фео

Адренокортикальная аденома, п (%) 116 (68,6) 8 (6,9) 27 (23,3) 52 (44,8) — 29 (25) —

Киста надпочечника, п (%) 16 (9,4) — 4 (25) 1 (6,2) — 11 (68,8) —

Феохромоцитома, п (%) 15 (8,8) — — — 12 (80) 3 (20) —

Диффузно-узловая гиперплазия коры, п (%) 7 (4,1) 2 (28) — 5 (72) —

Адренокортикальный рак, п (%) 5 (2,9) 1 (20) — — - 4 (80) —

Ганглионеврома, п (%) 4 (2,4) — — — 4 (100)

Миелолипома, п (%) 3 (1,7) — — 1 (33) — 2 (67)

Метастатическая опухоль, п (%) 1 (0,7) - — — — — 1 (100)

Забрюшинный спленоз, п (%) 1 (0,7) — — — — 1 (100)

Забрюшинная киста, п (%) 1 (0,7) — — — — 1 (100) —

ВСЕГО, п (%) 169 (100) 11 (6,3) 31 (18) 59 (35) 12 (7) 55 (33) 1 (0,7)

*п - число наблюдений.

В группу динамического наблюдения были включены 152 пациента с ИН (98 женщин и 54 мужчины), средний возраст 48±1,91 (от 16 до 74 лет). Критерии включения: размер опухоли < 4 см; отсутствие лучевых признаков злокачественного роста; отсутствие клинико-лабораторных признаков гормональной активности. Исходный средний размер ИН - 23,28±1,18 мм. Контрольные обследования проводились с периодичностью раз в полгода на протяжении первых двух лет наблюдения, в последующем - через 3, 5 и 10 лет. Оценивали динамику размеров и структуры ИН (на основании данных МСКТ), а также клинические и биохимические признаки их гормональной активности. Всего из 152 пациентов группы ди-

намического наблюдения оперированы 20 (13 %) больных (12 женщин и 8 мужчин). Показания к адреналэктомии у 12 пациентов возникли в связи с появлением гормональной активности, у 8 — в связи с увеличением размеров и/или изменением других лучевых характеристик ИН. В течение первого года наблюдения оперированы 11 (7,2 %), через 18-24 месяца - 6 (3,9 %), а через 5 лет - 3 1,9 %) больных. При морфологическом исследовании верифицированы 2 феохромоцитомы, 16 адренокортикальных аденом, 2 ганглионевромы.

Группа больных, получивших парахирургическое лечение, состояла из 21 пациента с гормонально-активными доброкачественными инциденталомами надпочечников. Средний возраст составил 69,3±4,21 лет. Критериями включения в группу были отказ больных от оперативного лечения, относительные показания для адреналэктомии, высокий операционно-анестезиологический риск. Пациентам этой группы с целью подавления гиперфункции надпочечников произведены рентгенэндоваскулярные вмешательства (РЭВ). Во всех случаях оценен ближайший результат лечения, в 10 - отдаленный результат.

Лабораторные методы исследования. Клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко выполнялись унифицированными методами в лабораториях МАУЗ ГКБ № 10 Иркутска и НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД». Концентрацию калия и натрия в цельной сыворотке крови определяли на ионоселективном микроанализаторе «Иономер ЭЦ-59» (ТОО «Кверти-мед», Россия); в моче - на этом же аппарате в десятикратном разведении. Сахар определяли глюкозооксидазным методом в цельной капиллярной крови.

В качестве скрининговых тестов выявления гормональной активности ИН применяли ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, рассчитывали апьдосте-рон-рениновое соотношение, определяли суммарные катехоламины в суточной моче, ванилилминдальную кислоту в 3-часовой порции мочи после гипертонического криза, экскрецию метанефрина и норметанефрина в суточной моче (с 2004 г.). Гормональные исследования проводили в лаборатории радионуклидной диагностики ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница». Забор крови из локтевой вены

осуществляли дважды в сутки (в 8 и 24 ч), из надпочечниковых вен - утром без дополнительной стимуляции кортикотропином. Сравнительный забор крови считали успешным, если концентрация кортизола плазмы (ККП) в надпочечниковых венах не менее чем в три раза превышала ККП в периферической крови. Для выявления стороны гиперсекреции (латерализации) рассчитывали показатели нормализованного альдостерона и кортизола. Уровень кортизола исследовали методом радиоиммунного анализа (РИА) с применением тест-систем производства «Immunotech» (Чехия/Франция), а так же методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «Стероид ИФА-кортизол» (Алкор Био, Россия). Уровень альдостерона определяли методом РИА на тест-системах CIS bio International (Франция). Активность ренина плазмы измеряли по уровню ангиотензина-1 в плазме крови, взятой натощак после небольшой физической нагрузки с помощью стандартных наборов «Immunotech angiotensin 1 RIA» (Чехия/Франция). Общие ме-танафрины и норметанефрины в суточной моче исследовали методом ИФА.

Инструментальные методы исследования. УЗИ надпочечников проводили на аппаратах «Aloka SSD-630», «Aloka SSD-2000», «Aloka SSD-4000» (Aloka, Япония) конвексными датчиками с частотой 3,5 Мгц. Осуществляли продольное и поперечное сканирование области надпочечников в положении больного на спине и на боку, а также, при необходимости, в положении стоя с наклоном туловища в сторону или вперед. Определяли форму, размеры, эхоструктуру выявленного субстрата, взаимоотношение с окружающими тканями.

КТ (МСКТ) надпочечников выполняли на компьютерных томографах «Soma-tom ARTX» ( Siemens, Германия), «Brilliance 16Р» (Philips, Голландия), «СТ MAX» (General Electric, США). При нативном сканировании определяли локализацию опухоли, ее размеры, плотность, струюуру, контуры, наличие капсулы, топографо-анатомические взаимоотношения с соседними органами и структурами. У 86 (26,7 %) пациентов проводили МСКТ с болюсным внутривенным усилением («Омнипак 350» или «Ультравист 370» 1мл/кг массы тела со скоростью 3,5 мл/с) со сканированием в артериальную, портальную и паренхиматозную фазы. 36 (9,3 %) больным проводили динамическую МСКТ с отсроченным сканированием на 15-й минуте после внутривенного контрастирования.

Флебографию надпочечников и забор крови из надпочечниковых вен производили в рентгеноангиохирургическом отделении ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский (зав. Н.С. Мешков) на ангиографическом комплексе «Siemens Polistar Т.О.Р.» (Siemens, Германия). 141 (35,6 %) пациенту произведена флебография надпочечников, 12 (8,5 %) - селективная почечная артериография, 6 (4,25 %) - целиако-графия, 4 (2,8 %) - селективная ангиография верхней брыжеечной артерии, 3 (2,1 %) - селективная артериография надпочечниковых артерий. У 83 больных осуществлен СЗК из надпочечниковых вен для гормональных исследований.

Морфологические исследования выполнены Е.К. Алексиной в патологоана-томическом отделении ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский (зав. С.М. Высоких), а также в отделе патоморфологии и цитологии Иркутского областного диагностического центра (зав. канд. мед. наук С.С. Голубев). Микропрепараты консультированы доктором медицинских наук, профессором Г.А. Поляковой в патоморфо-логическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель д-р мед. наук, проф. И.А. Казанцева).

Объектами гистологического исследования были новообразования надпочечников, параадреналовая клетчатка, биоптаты опухолей. Фиксация материала проводилась в забуференном нейтральном 10 %-м растворе формалина. Вакуумная проводка материала выполнялась в автомате «VIP-E150F» фирмы Sacura (Япония). Автоматическая заливка проводилась в системе «TEC-IV» фирмы Sacura (Япония). Резка срезов осуществлялась на роторных микротомах «СМ-502» фирмы Microm (Германия) с использованием одноразовых ножей. Покраска срезов гистологическими методиками проводилась в автомате «DRS-601A» фирмы Sacura (Япония). Использовали гистологические окраски гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван - Гизону. Покрытие срезов на предметных стеклах покровными стеклами выполнялось в автомате «CoverTech» фирмы Microm (Германия). Микроскопическое и морфометрическое исследования препаратов проводились с помощью компьютерной микроскопической видеосистемы «Quantimet 550IW» фирмы Leica (Англия) для цифрового анализа патоморфоло-гического материала и углубленной диагностики с камерой высокого разрешения,

позволяющей проводить количественный анализ изображения по реальным цветам или оптическим плотностям с форматом изображения 6 000><4 ООО пикселей.

Статистический анализ полученных результатов проведен с помощью пакета программ 81аизЬса 7.0. При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадратической ошибкой (М ± 8). При количестве наблюдений в выборке менее 20 или в случае ненормального распределения, данные представляли в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й процентили) - Ме [25; 75]. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках при ненормальном распределении проводили по критерию Манна - Уитни (М\^0, для связанных выборок - по критерию Вилкоксона (\У). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Для сравнения достоверности различий дискретных переменных использовали критерий 5с2. Корреляционный анализ данных в выборках проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (г5).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведено сопоставление результатов лучевых исследований надпочечников с патогистологическими заключениями и результатами исследований гормональной активности у 169 оперированных пациентов с ИН. Характерное сочетание лучевых характеристик - «лучевой фенотип» определен для большинства ИН.

При КТ средний размер адренокортикальных аденом (АКА) составил 2,5±0,5 см, нативная плотность - 9,82±5,6 Ни. Структура 77,5 % АКА была однородной. Форма варьировала от округлой до овальной. Контуры аденом были четкими и ровными. При внутривенном контрастировании плотность аденом повысилась в среднем на 12±3,2 (от 8 до 16 Ни). При отсроченном сканировании через 15 мин все АКА освобождались от контраста более чем на 50 %. Чувствительность и специфичность неконтрастной КТ в диагностике АКА составили 82,3 и 94 % соответственно, а общая точность метода - 84,3 %. Диагностическая цен-

ность МСКТ с контрастированием достоверно выше нативного исследования: чувствительность - 96,2 %, специфичность - 97,8 %, общая точность - 97,6 %.

При сравнении КТ семиотики альдостеронпродуцирующих (АПА) и корти-золпродуцирующих аденом (КПА) отмечены статистически значимые различия (таблица 6).

Таблица 6 - Сравнительная КТ характеристика гормонально-активных адренокортикальных аденом

КТ признак АПА (п=52) КПА (п=35) Р

Размер, см 1,58±0,80 3,5±0,7 <0,05

Нативная плотность, Ни 8,2±0,5 16±0,6 <0,05

Гетерогенная структура, абс. (%) 2 (3,8) 26 (74) <0,05

Капсула, абс. (%) 14 (27) 12 (34) <0,05

Кальцинаты, абс. (%) - 4(11,4) <0,05

Противоположный надпочечник, абс. (%): норма атрофия гиперплазия 37 (71) 1(2) 14 (27) 27 (77) 8(23) = 0,41 <0,05 <0,05

Выявлены характерные лучевые признаки АКР. При КТ опухоли визуализировались в виде образований овальной или неправильной бугристой формы. Диаметр АКР составил 12 [4,5; 20] см. Контуры АКР во всех случаях были неровными. В половине наблюдений опухоли были окружены капсулой. Медиана плотности АКР равнялась 48 [36; 63] Ни. Структура всех опухолей была неоднородной. Капьцинаты выявлены в 3 наблюдениях. При внутривенном усилении у 4 больных контрастность возрастала на 10-18 Ни и незначительно снижалась через 15 мин. Чувствительность нативной КТ в диагностике АКР составила 80 %, специфичность - 95,6 %. Чувствительность динамической МСКТ в диагностике АКР составила 100 %, специфичность — 96 %.

Отличительной особенностью лучевого фенотипа феохромоцитом явилась относительно высокая нативная КТ плотность - 36±12 (от 32 до 56 НЦ), что связано с гиперваскулярностью, которая не характерна для аденом. Диаметр феохромоцитом колебался от 3 до 17 см, в среднем был равен 6±1,9 см. Форма большинства феохромоцитом была округлой или овальной, в трех наблюдениях—узловатой. Контуры опухолей во всех наблюдениях были четкими и ровными. Структура феохромоцитом в

17

большинстве случаев была выражено гетерогенной из-за кровоизлияний, кальци-натов, некрозов и кист. КТ без контрастирования, по нашим данным, является низкочувствительным, но высокоспецифичным методом диагностики феохромоцитом.

Кисты надпочечников при КТ характеризуются четкими и ровными контурами, однородной структурой с лучевой плотностью жидкости, которая не изменяется при контрастировании. Средний размер кист составил 6,5±3,5см (от 1,9 до 12). В отличие от аденом, которые уплощаются по мере увеличения размеров, все кисты имели правильную шаровидную форму. Большинство крупных кист оттесняли смежные органы. Структура кист была, в основном, однородной. Средняя плотность содержимого составила 8±2,3 Ни (от 0 до 14). При контрастировании плотность не изменялась. Ткань надпочечника на стороне кисты верифицирована в половине наблюдений. Противоположный надпочечник в большинстве случаев не был изменен. Чувствительность и специфичность МСКТ без контрастирования в диагностике кист надпочечников составила 87,5 и 98 % соответственно. При внутривенном контрастировании чувствительность метода незначительно снизилась до 85,7 % при специфичности 100 %.

У 7 больных адренокортикальная гиперплазия изначально верифицирована как надпочечниковая инцидентапома. Во всех случаях отмечено увеличение линейных размеров одного или обоих надпочечников. Выделены два варианта патологии: диффузная гиперплазия, при которой тело и ножки надпочечника равномерно утолщены, и диффузно-узловая гиперплазия, при которой визуализируются узлы, не отграниченные от ткани надпочечника, со сходными с ней денситометрическими характеристиками. Медиана плотности гиперплазированных желез при нативном сканировании составила 26 [21; 35] Ни. В трех наблюдениях макронодулярные изменения в одном из надпочечников ошибочно расценены нами, как опухолевое поражение. Чувствительность МСКТ в диагностике гиперплазии коры надпочечников составила 70 %, специфичность - 90,5 %, общая точность - 89,3 %.

Для адренокортикальных аденом характерно локальное изменение венозной архитектоники надпочечника вследствие оттеснения притоков центральной вены опухолью (рисунок 1).

Рисунок 1 - Флебограмма микроаденомы коры правого надпочечника

Флебосемиотика диффузно-узловой гиперплазии коры характеризуется выраженными изменениями венозной архитектоники. Надпочечник имеет ячеистую структуру за счет аваскулярных зон. Центральная надпочечниковая вена, как правило, расширена. В отличие от флебографической картины адренокортикальных аденом, изменения венозной архитектоники при гиперплазии затрагивают весь надпочечник (рисунок 2).

Рисунок 2 - Флебограмма левого надпочечника при гиперплазии коры. Венозная архитектоника деформирована. Стрелки указывают на крупные узлы

Киста надпочечника при флебографии выявляется как бессосудистое объемное образование правильной округлой формы, окруженное «венозной капсу-

лой», связанной с венами надпочечника. Доказательством надпочечникового происхождения кисты является контрастирования сосудов её стенки через надпочеч-никовые вены (рисунок 3).

Рисунок 4 - Правосторонняя почечная артериограмма больного П. Диагноз: адренокортикальный рак правого надпочечника. Почка оттеснена вниз. Контрастируется нижний полюс опухоли правого надпочечника с ангиографическими признаками злокачественности (стрелка)

Флебографическими признаки адренокортикального рака: большие размеры опухоли, отсутствие четкой венозной капсулы, узурация вен, «ампутации» венозных ветвей различного порядка. При новообразованиях надпочечников, диаметр

Рисунок 3 - Флебограмма кисты левого надпочечника: белая стрелка - надпочечник; черная стрелка - киста

которых превышает 6 см, часто центральная вена надпочечника (ЦВН) «блокирована» опухолевой массой. В этих случаях более информативным методом диагностики является почечная артериография, которая позволяет обнаружить источники кровоснабжения опухоли и оценить её инвазивный рост (рисунок 4).

Диагностическая точность флебографии надпочечников оказалась наибольшей в выявлении адренокортикапьной гиперплазии (чувствительность - 96,4 %, специфичность - 98,9 %) и злокачественных поражений надпочечников (чувствительность - 94,2 %, специфичность - 97,4 %).

Определение гормональной активности инциденталом надпочечников

Всего среди инциденталом выявлено 15 (4,6 %) феохромоцитом: до операции у 11 больных, интраоперационно - у 4 (26,6 %). Артериальная гипертензия имела место у 12 (80 %) больных. Пароксизмальная форма АГ наблюдалась у 7(45,5 %), постоянная - у 2 (18,2 %), смешанная - у 3 (27,3 %) больных. Эмоциональная окраска гипертонического криза и некоторые вегетативные проявления отмечены лишь у 6 (40 %) больных феохромоцигомами.

Повышение уровня суточной экскреции суммарных катехоламинов зафиксировано у 10 (66,6 %) пациентов, положительный тест на ванилилмивдальную кислоту (ВМК) - у 5 (33,3 %). У всех больных, которым определяли метилированные производные катехоламинов, отмечено превышение их референтных значений, преимущественно за счет норметанефрина.

Диагностическая значимость определения суточной экскреции катехоламинов с мочой оказалась невысокой: чувствительность - 66 %, специфичность - 96 %. Большее диагностическое значение имело исследование метанефринов в суточной моче: чувствительность — 96 %, специфичность - 100 %.

Первичный гиперальдостеронизм диагностирован у 80 пациентов с ИН: альдостеронпродуцирующие аденомы у 52 (16,15 %), идиопатический гиперальдостеронизм - у 28 (8,7 %).

Таблица 7 - Частота основных проявлений первичного гиперальдостеронизма

Признак Форма ПГА Всего (п = 80)

АПА (п = 52) ИГА (п = 28)

Абс. % Абс. % Абс. %

Артериальная гипертензия 52 100 28 100 80 100

Нейромышечные проявления 36 69,2 17 60,7 53 66,2

Почечные проявления 33 63,5 15 53,5 48 60,0

Гипокалиемия 23 44,2 13 46,4 36 45,0

Повышение КАП 13 25,0 4 14,3 17 21,2

Низкая АРП 32 61,5 17 60,7 49 61,2

КАП/АРП > 30 52 100 28 100 80 100

Как следует из данных таблицы 7, классическая триада ПГА (сочетание АГ, нейромышечного и почечного синдромов) выявлена у 43 (53,7 %) больных, в том числе у 30 с АПА и 13 с идиопатическим гиперальдостеронизмом (ИГА). У 16 (20 %) пациентов (из них 13 с АПА и 3 с ИГА) отмечено только повышение уровня АД, без гипокалиемии, нейромышечного синдрома и почечных проявлений.

Медиана концентрации альдостерона плазмы периферической крови у больных ПГА не превысила референтных значений (таблица 8).

Таблица 8 - Показатели гормонов и электролитов плазмы крови у больных

первичным гиперальдостеронизмом

Показатель Норма Форма ПГА

АПА, п = 52 Ме [25; 75]. ИГА, п = 28 Ме [25; 75].

Концентрация калия в плазме крови, ммоль/л 3,5-5,3 3,5 [3,1; 3,9] 3,58 [3,2; 3,9]

Концентрация натрия в плазме крови, ммоль/л 130-150 135,5 [128; 142] 136,5 [131; 1391

Концентрация альдостерона плазмы, пг/мл 30-355 271,5 [194; 375] 229 [187; 258]

Концентрация кортизола плазмы крови, нмоль/л 50-350 286,5 [196; 364] 278 [161; 381]

Активность ренина плазмы, нг/мл/ч 0,6-1,9 0,5 [0,3; 0,6] 0,5 [0,2; 0,6]

Активность ренина плазмы у большинства больных ПГА была низкой, и ее медиана в обеих группах составила по 0,5 нг/мл/ч. Соотношение концентрации альдостерона плазмы к активности ренина плазмы (КАП/АРП) у всех больных было > 30. Экскреция адреналина, норадреналина, ВМК с мочой не превышала верхних границ нормы. Различия лабораторных показателей между группами АПА и ИГА статистически не значимы.

У 42 (13 %) больных с инциденталомами надпочечников диагностирован эндогенный гиперкортицизм (ЭГ). Классический синдром Иценко - Кушинга (СИК) выявили у 11(26,2 %) больных, субклинический синдром Кушинга (ССК) -у 31 (73,8 %). Среди прооперированных доля больных ЭГ составила 24,8 %.

Частота основных клинико-метаболических проявлений ЭГ представлена в таблице 9.

Таблица 9 — Основные проявления эндогенного гиперкортицизма

Признак Формы ЭГ Всего

СИК п=11 ССК п=31

Артериальная гипертензия , п (%) 11(100) 24 (77,4) 35 (83,3)

Избыточная масса тела и ожирение, п (%) 9(81,8) 27 (87,0) 36 (85,7)

Изменения кожных покровов, п (%) 11 (100) 13 (46,4) 24(57,1)

Нарушения углеводного обмена, п (%) 8 (72,7) 15 (53,5) 23 (54,7)

Нарушения половой функции, п (%) 11 (100) 4 (12,9) 15 (35,7)

Остеопороз, п (%) 9(81,8) 4(12,9) 15 (35,7)

Лабораторная диагностика эндогенного гиперкортицизма у больных с ИН базировалась на выявлении гиперкортизолемии и нарушения циркадного ритма выработки кортизола при нормальном или сниженном уровне адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) (таблица 10).

У 10 больных с подозрением на ССК результаты ПТД-1 не позволили исключить или подтвердить автономную секрецию кортизола опухолью надпочечника (уровень утреннего кортизола от 50 до 140 ммоль/л). Этим больным для подтверждения кортикостеромы произведен сравнительный забор крови из надпо-чечниковых вен (таблица 11).

Таблица 10 - Показатели уровня кортизола и АКТГ крови у больных

с эндогенным гиперкортицизмом

Показатель Форма ЭГ

СИК п=11 ССК п=31

Кортизол в 8 ч, нмоль/л (И 260-720) 760,6±82,4 659,2±84,0

Кортизол в 24 ч, нмоль/л (Ы 50-350) 496,6±62,3 382,7±53,4

Количество случаев повышения кортизола утром, п (%) 9(81,8) 5(16,1)

Количество случаев повышения кортизола ночью, п (%) 7 (63,3) 8(25,8)

Количество случаев нарушения циркадно-го ритма кортизола, п (%) 7 (63,3) 8 (25,8)

АКТГ, пг/мл (N10-50) 9,2±3,5 18,4±6,5

Таблица 11 - Результаты сравнительного забора крови при при субклиническом синдроме Кушинга (п=10)

Показатель Место забора крови

Нижняя полая вена ЦВН на стороне КПА ЦВН на другой стороне

ККП, нмоль/л 560 [386; 630] 6223 [4660; 8442] 2065 [1242; 5412]

КАП, пг/мл 240[225; 316] 628 [591; 952] 649 [626; 1569]

НК 2,3 [1,72,0] 9,9 [7,8; 8,8] 3,1[1,9;3,4]

У больных ССК выявлен высокий градиент латерализации по кортизолу, что убедительно свидетельствовало об автономной продукции кортизола. Чувствительность СЗК в определении стороны гиперпродукции основных адренокортикаль-ных гормонов (кортизола и альдостерона) составила 98 %, а специфичность -100 %.

Нейронные сети в прогнозировании гормональной активности инциденталом надпочечников

Учитывая высокую распространенность артериальной гипертензии у пациентов с инциденталомами надпочечников в рамках настоящего исследования разрабо-

тан «Способ диагностики симптоматической артериальной гипертензии» (пат. № 2458640 РФ / Быкова Н.М., Куликов Л.К., Привалов Ю.А.; заявитель и патентообладатель Иркутский гос. ин-т усовершенствования врачей. - № 2011103525/14; за-явл. 01.02.11; опубл. 10.08.12, Бюл. № 22. - 12 е.), в основу которого положен математический метод искусственных нейронных сетей (ИНС). Для их моделирования применяли пакет прикладных программ системы МАТЬАВ 6. Для прогнозирования использовали многослойный персептрон - сеть, состоящую из нескольких слоев, в которой нейроны каждого слоя не связаны между собой, а выходной сигнал с каждого нейрона поступает на входы всех нейронов следующего слоя. В качестве алгоритма обучения использовали стандартный алгоритм обратного распространения. Чувствительность разработанной экспертной системы составила 79,1 %, специфичность - 96,2 %, общая точность -92,9 %. У 103 (88,0 %) пациентов подтверждена эссенциальная АГ, у 14(12 %) АГ надпочечникового генеза. Анализ результатов адреналэктомии подтвердил у этих больных наличие симптоматической АГ, обусловленной различными морфологическими вариантами опухолей надпочечников.

Хирургическое лечение

На основании результатов стартового обследования были оперированы 149 больных. Из 152 пациентов группы динамического наблюдения определены показания к адреналэктомии ещё 20. Таким образом, всего оперировано 169 (52,5 %) больных с ИН. «Открытые» доступы применены у 117 (69,2 %), эндовидеохирур-гические — у 52 (30,8 %). В ближайшем послеоперационном периоде умерла одна больная (0,6 %).

До 2007 г. мы применяли только «открытые» доступы к надпочечникам, в основном «Транскостальная люмболапаротомия (ТКЛЛ)» (патент №2165740 РФ/Куликов Л.К., Алабердин СБ., Привалов Ю.А., Соботович В.Ф.; заявитель и патентообладатель Иркутский гос. ин-т усовершенствования врачей. - № 99124490/14; заявл. 22.11.99; опубл. 27.04.01, Бюл. № 12. - 8 е.). Этот доступ позволил улучшить «подход» к центральным венам надпочечников, перевязка или клипирование которых

при ТКЛЛ производится под прямым или близким к прямому углам операционного действия. ТКЛЛ обеспечивает техническую возможность выполнения комбинированных и симультантных операций благодаря хорошей экспозиции и надежному визуальному контролю крупных сосудов (нижней полой вены, почечных вен, селезеночных сосудов, аорты). Основные параметры разработанного нами доступа приведены в таблице 12.

Таблица 12 - Основные параметры операционной раны при транскостальной

люмболапарото м ии

Параметр доступа Справа Слева

Длина раны, см 17,46±0,27 17,27±0,38

Ширина раны, см 15,62±0,38 15,36±0,28

Глубина до надпочечника, см 8,15±0,37 6,5±0,43

Глубина до ЦВН, см 9,54±0,37 7,7±0,34

Угол операционного действия по длине к надпочечнику, град. 90,77±1,32 97,64±3,68

Угол операционного действия по длине к ЦВН, град. 75,62±3,69 82,73±2,84

Угол операционного действия по ширине к надпочечнику, град. 78,62±2,41 81,2±2,49

Угол операционного действия по ширине к ЦВН, град. 64,92±3,20 67,9±3,76

С 2007 г. применяем эндовидеохирургические доступы для адреналэктомии (таблица 13).

Таблица 13 — Характеристика эндовидеохирургических доступов к надпочечникам

Расположение объемного

Оперативный доступ образования

правостороннее левостороннее

Лапароскопический боковой 22 11

Лапароскопический прямой 2 -

Ретроперитонеоскопический боковой 7 10

Всего 31 21

В 5 (9,6 %) произведена конверсия доступа на этапе освоения эндовидеохи-рургических технологий. Преимуществами этих операций перед традиционными оперативными вмешательствами являются уменьшение интраоперационной кро-вопотери, сокращение периода пребывания в реанимационно-анестезиологическом отделении (РАО), ранняя активизация больных, сокращение числа послеоперационных осложнений и времени стационарного лечения, лучшие функциональные и косметические результаты (таблица 14).

Таблица 14 — Сравнительные результаты открытых и эндовидеохирургических

доступов

Показатель Оперативный доступ

открытый п=117 эндовидео-хирургический п=52

Среднее операционное время, мин* 87,8±12,2 120,6±23,6

Среднее время до клипирования ЦВН,мин 38,3±16,4 23,9±8,7

Интраоперационная кровопотеря, мл* 350,9±24,5 50,6±15,6

Длительность нахождения в РАО, дни* 3,0±1,7 1,0±0,5

Интраоперационные осложнения, п (%)* 14(11,9) 5 (9,6)

Послеоперационные осложнения, п (%)* 14(11,9) 3(5,7)

Послеоперационная грыжа, п (%)* 5 (4,2) 0(0)

* - р < 0,005.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 148 человек (87,5 %). От основного заболевания умерли 6 (4 %) человек: 5 больных АКР в течение трех лет наблюдения и один больной через два года после тотальной адре-напэктомиипо поводу метастатических опухолей надпочечников (МОИ). От других причин, не связанных с основным заболеванием, умерли 4 человека.

У 9 (60 %) больных, оперированных по поводу феохромоцитомы, наступила стойкая нормализация АД, у 4 (40 %) нормотензивных пациентов уровень АД не изменился. Рецидивов адреналовых кризов в отдаленном послеоперационном периоде не было. По результатам контрольных обследований уровни метанефринов нормализовались у 100 % обследованных.

Результат хирургического лечения ПГА оценивали по истечении 6 и более месяцев после операции в зависимости от морфологических изменений в надпочечниках.

В группе пациентов с аденомой на фоне нормальной коры гипотензивный эффект у 84 % пациентов, у 16 % АД не изменилось. У всех больных исчезли мышечные и почечные проявления: мышечная слабость, ниюурия, полиурия. Установлено достоверное (р=0,03) снижение концентрации альдостерона после хирургического лечения, достоверное (р<0,001) увеличение медианы активности ренина плазмы с 0,5 до 0,9 нг/мл/ч и увеличение медианы концентрации калия с 3,6 ммоль/л до 4,2 ммоль/л (р=0,02). В группе из 14 пациентов с аденомой на фоне гиперплазированной коры АД нормализовалось у 7, течение АГ улучшилось у 6, а у 1 больного гипотензивного эффекта после операции не наступило. Тем не менее, так же, как и в группе пациентов с «чистой» аденомой, установлено достоверное (р=0,02) снижение медианы концентрации альдостерона с 270 до 95,5 пг/мл. Отмечено статистически достоверное (р<0,001) увеличение медианы активности ренина плазмы с 0,5 до 0,95 нг/мл/ч, увеличение медианы концентрации калия с 3,8 до 4,4 ммоль/л (р=0,04). У пациентов с гиперплазией надпочечников после односторонней адреналэктомии в двух случаях наступила нормализация АД, гормональных и электролитных показателей. В трех случаях хирургическое лечение было неэффективным. У больных с псевдокистой и миелолипомой, ассоциированных с ПГА, после адреналэктомии наступило абортивное развитие всех клинических проявлений заболевания и нормализация лабораторных показателей.

У оперированных по поводу кортикостеромы отмечен хороший клинический эффект с регрессом основных симптомов гиперкортицизма в течение первого месяца после операции: побледнели стрии, исчез гирсутизм, изменился внешний вид. Нормализация АД наблюдалась у 26 (74,2 %) из 35 гипертензивных больных, у 9 уровень АД значительно снизился. Кортизол в плазме крови нормализовался у 24 больных с исходной гиперкортизолемией, у 3 (8,57 %) развилась надпочечниковая недостаточность, что потребовало проведения заместительной гормонотерапии.

У 21 больного проведена рентгенэндоваскулярная окклюзия центральной вены функционально доминирующего надпочечника (у 15 - с эндогенным гипер-кортицизмом, у 6 - с первичным гиперальдостеронизмом). Критериями эффективности РЭВ считали: стойкое снижение среднего АД, снижение дозы гипотензивных препаратов, улучшение показателей центральной гемодинамики, снижение массы тела, нормализацию гормонального фона и водноэлектролитного профиля, отсутствие осложнений артериальной гипертензии в постокклюзионном периоде. Положительные результаты вмешательства констатированы у 7 больных на протяжении пятилетнего срока наблюдения. Неэкстирпационные методы подавления функции надпочечника требуют дальнейшей разработки.

Нехирургическое ведение пациентов с инциденталомами надпочечников

В группе динамического наблюдения оценивали динамику размеров ИН (на основании данных МСКТ), клинические и биохимические признаки гормональной активности надпочечников.

Изменения исследуемых признаков выявлены у 36 (23,6 %) пациентов. Увеличение размеров ИН произошло у 29 (19 %), из них увеличение более чем на 5 мм отмечено у 12 (7,9 %), более чем на 10 мм - у 17(11,2 %) пациентов. Рост опухолей отмечен у пациентов с исходными размерами ИН около 30 мм. У 24 пациентов увеличение размеров ИН произошло в течение первых двух лет наблюдения, у 4 -спустя 5 лет. Через 10 лет незначительное увеличение размеров ИН отмечено только у одного пациента. У 12 пациентов увеличение размеров ИН на 8,97± 0,1 мм произошло в течение первого года наблюдения, у 11 отмечен рост ИН от исходных данных на 10,2±0,2 мм за два года. Одновременное увеличение размеров ИН и изменение других лучевых характеристик (формы, структуры, плотности) выявлено в четырёх случаях. В трех наблюдениях произошло уменьшение размеров ИН на 5±0,5 мм.

Появление гормональной активности ИН отмечено у 12 (7,9 %) из 152 пациентов. Первичный гиперальдостеронизм выявлен у 7, субклинический синдром Кушинга — у 3, феохромоцитома — у 2 пациентов.

Концентрация альдостерона плазмы увеличилась у больных первичным гиперальдостеронизмом в 5,2 раза от стартовых показателей (р<0,05). У одного пациента ПГА диагностирован в течение первого года наблюдения, у 5 — через 2 года, у одного больного - через 5 лет. Увеличение уровня кортизола сыворотки крови более чем в два раза отмечено у одного пациента через 2 года наблюдения, а у двух больных - через 5 лет. Увеличение концентрации суммарных катехола-минов в суточной моче в 4,5 раза отмечено у двух больных через 12 и 18 месяцев наблюдения, при этом клинические проявления феохромоцитомы отсутствовали.

Всего из 152 пациентов группы динамического наблюдения оперированы 20 (13 %) больных. В течение первого года наблюдения - 11 (7,2 %), через 18-24 месяца - 6 (3,9 %), а через 5 лет - 3 (1,9 %) больных. При морфологическом исследовании удаленных опухолей верифицированы 2 феохромоцитомы (надпо-чечниковые параганглиомы), 16 адренокортикальных аденом, 2 ганглионевромы.

С учетом результатов исследования, разработан алгоритм принятия решений о тактике ведения пациентов с инциденталомами надпочечников, основанный на исследовании их лучевой семиотики и гормональной активности (рисунок 5).

По нашим данным, около 70 % ИН имеют характерную лучевую семиотику, что позволяет предположить морфологическую природу ИН. Среди методов лучевой диагностики ведущим является МСКТ в нативном режиме без контрастного усиления. При затруднении в определении лучевого фенотипа ИН выполняли трехфазную МСКТ с анализом накопления контраста в артериальной, паренхиматозной и отсроченной фазах. Ангиографические исследования применяли для уточнения органопринадлежности и распространенности инциденталом больших размеров, при подозрении на инвазию опухоли в крупные сосуды, а также при двустороннем поражении надпочечников.

Рисунок 5 - Алгоритм выбора лечебной тактики при инциденталомах надпочечников, базирующийся на определении лучевого фенотипа и гормональной активности

С 2004 г. скрининг гормональной активности проводили всем пациентам с ИН. Последовательность исследований зависела от клинической симптоматики и лучевого фенотипа ИН. Прежде всего, исключали феохромоцитому, как наиболее опасную своими жизнеугрожающими осложнениями. Если результаты скрининга были отрицательными, дальнейшие гормональные исследования не производили. При положительных результатах тестов на ПГА и ЭГ дальнейшая тактика зависела от лучевого фенотипа ИН. Убедительные данные в пользу альдостеромы или кортикостеромы определяли показания к оперативному лечению - односторонней адреналэктомии на стороне опухоли. У больных с сомнительной латерализацией источника гиперпро-

дукции гормонов производили сравнительный забор крови из надпочечниковых вен с определением уровней гормонов. Односторонняя гиперфункция на стороне опухоли, по результатам СЗК, являлась аргументом в пользу хирургического лечения. При выявлении асимметричной двусторонней адренокортикальной гиперплазии, с нашей точки зрения, целесообразно рассмотреть вопрос об эндоваскулярном «подавлении» доминантного надпочечника. Каждая третья киста ассоциировалась с гормональной активностью, что явилось основанием для адренапэктомии. Большие гематомы с жидкостным компонентом предпочтительно дренировать. Если кисты и гематомы оказывают компрессионные эффекты, а также при рецидиве после пункции показана активная хирургическая тактика.

Морфологический фрагмент исследования предполагал изучение гистологического строения опухолей надпочечников, изначально верифицированных как инциденталомы, во взаимосвязи с их гормональной активностью. По нашим данным, аденомы неоднородной структуры в два раза чаще, чем аденомы однородной структуры, были гормонально-активными (рисунок 6).

Рисунок 6 - Макропрепараты адренокортикальных аденом (на разрезе), ассоциированных с гиперкортизолизмом

В двух наблюдениях у больных с биохимически доказанным эндогенным гиперкортицизмом встретилась черная (пигментная) аденома (рисунок 7).

Рисунок 7 - Макропрепарат. Черная (пигментная) аденома, ассоциированная с субклиническим гиперкортизолизмом

Среди 116 АКА встретились 56 (48 %) светлоклеточных аденом. Опухоли состояли из светлых клеток полигональной формы, различного размера, с ячеистой вакуолизированной цитоплазмой и центрально расположенными компактными ядрами (рисунок 8).

Рисунок 8 - Светлоклеточная адренокортикальная аденома. Окраска гематоксилином и эозином, х 125

В альдостеронпродуцирующих аденомах часто выявляли периваскулярный фиброз и гиалинизация артериол. Дегенеративные изменения оказались весьма характерными для гормонально-активных аденом. Атрофия коры надпочечника выявлена в 8 наблюдениях при аденоме Кушинга. В 27 случаях субклинического гиперкортизолизма кора надпочечников вне опухоли имела нормальное строение.

При анализе 7 случаев адренокортикапьной гиперплазии, изначально верифицированной как «инциденталома надпочечника», обращает внимание, что в

шести наблюдениях имела место макроузловая гиперплазия, с развитием вторичных аденом (рисунок 9).

Рисунок 9 - Макропрепарат. Макроузловая гиперплазия надпочечника

В одном наблюдении у больной с односторонней адренокортикальной гиперплазией диагностирован синдром Иценко - Кушинга. Надпочечник был утолщен до 1,5 см, за счет множества узелков темно-коричневого цвета, размерами от ОД до 0,6 см (рисунок 10). При микроскопическом исследовании выявлена гиперплазия пучковой зоны, высокое содержание липофусцина в кортикальных клетках, очаговая гиперплазия мозгового вещества надпочечника.

Рисунок 10-Макропрепарат. Макроузловая гиперплазия надпочечника при первичной пигментной адренокортикальной болезни у больной с синдромом

Иценко - Кушинга

Клинически бессимптомное течение феохромоцитом связано с их кистозной трансформацией, которую мы отметили в 4 наблюдениях (рисунок 11).

Рисунок 11 - Макропрепарат. Феохромоцитома с субтотальной кистозной трансформацией

«Скрытое» биологическое поведение феохромоцитом можно объяснить значительным снижением секреции катехоламинов вследствие выраженных дегенеративных изменений опухолевой ткани.

У 5 из 17 пациентов с кистами надпочечников в клинической картине превалировала артериальная гипертензия. В одном наблюдении выявлен синдром Конна, в 4 субклинический синдром Кушинга. Ряд исследователей полагает, что в основе артериальной гипертензии лежит диффузия катехоламинов и кортизола в содержимое кисты. По нашим наблюдениям, у этих больных в ткани надпочечника обнаружена диффузно-узловая гиперплазия. Вероятно, что гормональная активность обусловлена не кистой как таковой, а гиперплазированной адренокорти-кальной тканью в стенке кисты (рисунок 12).

Рисунок 12 - Макропрепарат. Лимфангиоматозная киста левого надпочечника

В одном наблюдении гормонально неактивный адренокортикальный рак выявлен при гистологическом исследовании светлоклеточной адренокортикальной аденомы (рисунок 13).

Рисунок 13 - Макропрепарат. Адренокортикальный рак в аденоме

В центральной части опухоли обнаружен паренхиматозный тяж, резко отличающийся по компановке клеток их составу от окружающей ткани, имеющей строение светлоклеточной аденомы. Этот участок был представлен полиморфными клетками с компактной цитоплазмой, плотным расположением, гиперхро-мией и высокой митотической активностью ядер, атипичными митозами, что соответствует 5 баллам по L.M. Weiss (рисунок 14).

Рисунок 14-Фокус низко дифференцированной адренокортикальной карциномы в светлоклеточной аденоме. Окраска гематоксилином и эозином, х 400

выводы

1. Компьютерная томография является наиболее информативным методом дифференциальной диагностики инциденталом надпочечников. Чувствительность и специфичность неконтрастной КТ в диагностике адренокортикальных аденом составила 82,3 и 94 %; адренокортикальных карцином - 80 и 95,6 %; феохромо-цитом - 78,5 и 99,34 %; кист надпочечников 87,5 и 98 %; адренокортикальной гиперплазии - 70 и 90,5 % соответственно. МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием достоверно улучшило диагностику адренокортикальных аденом неоднородной структуры и карцином. Селективная флебография надпочечников наиболее информативна в диагностике адренокортикальной гиперплазии (чувствительность - 96,4 %, специфичность - 98,9 %) и злокачественных поражений надпочечников (чувствительность - 94,2 %, специфичность - 97,4 %).

2. Гормональная активность выявлена у 113 (35 %) больных, из них у 101 (31,3 %) - адренокортикальная, у 12 (3,7 %) - адреномедулярная. У трех больных «немая» феохромоцитома манифестировала жизнеугрожающими интраопераци-онными осложнениями. Субклинические варианты адренокортикальной гиперфункции встречались в три раза чаще классических.

3. Чувствительность и специфичность сравнительного забора крови из надпочечников вен в латерализации гиперпродукции кортизола и альдостерона составила 98 и 100 % соответственно. СЗК может быть рекомендован в качестве основного метода диагностики субклинической гормональной активности инциденталом надпочечников.

4. Информативность разработанного способа нейросетевой дифференциальной диагностики симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза составила 92,5 % (чувствительность - 79,1 %, специфичность - 96,2 %). Результаты могут быть улучшены при расширении спектра входных параметров.

5. Лучевая характеристика инциденталом надпочечников является отражением их морфологической структуры. Имеются статистически достоверные различия альдостеронпродуцирующих и кортизолпродуцирующих аденом по разме-

рами КТ-плотности. Морфологические признаки дегенерации опухолей надпочечников коррелируют с функциональной активностью.

6. Оперативное лечение абсолютно показано больным с инциденталомами, соответствующими лучевому фенотипу злокачественных опухолей, а также больным, у которых при комплексном обследовании выявлена гормональная активность. Динамическое наблюдение показано пациентам с гормонально-неактивными инциденталомами малого размера (< 4 см) при отсутствии лучевых признаков злокачественности. У больных с предельно высоким риском хирургического лечения целесообразны рентгенэндоваскулярные вмешательства, направленные на подавление гиперфункции надпочечников.

7. Основными прогностическими факторами при инциденталомах надпочечников являются: лучевой фенотип, гормональная активность, длительность заболевания, выбор адекватной лечебной тактики. При хирургическом лечении прогноз зависит от морфологической характеристики ИН. Риск осложнений возрастает при клинически «немых» гормонально-активных опухолях. Кумулятивный риск увеличения размеров ИН при динамическом наблюдении составил 19 %, изменения других КТ-характеристик в сочетании с увеличением размеров — 4,6 %. Кумулятивный риск появления гормональной активности имеют 8,5 % ИН. За длительный период динамического наблюдения ни в одном случае не зафиксирована злокачественная трансформация ИН с исходным доброкачественным лучевым фенотипом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инциденталомой надпочечника следует называть любое случайно выявленное объемное образование в области надпочечника при лучевых исследованиях, независимо от морфологии и гормональной активности.

2. Основным методом дифференциальной диагностики ИН является МСКТ без внутривенного усиления. При гетерогенной структуре и высокой плотности (> 20 Ни) опухоли показано внутривенное болюсное контрастирование. При дву-

сторонних ИН или подозрении на злокачественный характер опухоли целесообразно выполнить ангиографическое исследование — флебографию надпочечников.

3. Для скрининга гормональной активности ИН необходимо провести подавляющий ночной тест с 1 мг дексаметозона, рассчитать альдостерон-рениновое соотношение и определить метанефрины в суточной моче. Вместо тестов, подтверждающих первичный гиперальдостеронизм и эндогенный гиперкортицизм, целесообразно выполнить СЗК.

4. Выбор лечебной тактики зависит от результатов стартового обследования. Показания к хирургическому лечению должны быть ограничены. Динамическое наблюдение необходимо рассматривать как альтернативный подход к ведению пациентов с инциденталомами надпочечников.

5. Программа динамического наблюдения должна включать контрольные обследования пациентов с периодичностью один раз в полгода на протяжении первых двух лет наблюдения, в последующем - через 3, 5 и 10 лет — с оценкой динамики размеров и структуры ИН (на основании данных МСКТ), а также клинических и биохимических признаков гормональной активности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куликов, Л.К. Оценка эффективности методов подавления гиперфункции надпочечников / Л.К. Куликов, С.В.Шалашов, Ю.А. Привалов II Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 7 (9) Рос. симп. - Липецк, 1998. -С. 138-142.

2. Артериальная гипертония и эндокринные нарушения при доброкачественных опухолях надпочечников / Л.К. Куликов, Н.М.Быкова, Ю.А. Привалов [и др.] // Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии: сб. науч.-практ. ст. - Иркутск, 1999. - С. 71-77.

3. Хирургия надпочечников (эволюция и перспективы) / Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов, В.Ф.Соботович [и др.] И Актуальные проблемы клинической медицины: материалы X науч.-практ. конф. Иркутского ГИДУВа. - Иркутск, 1999. - 4.2. - С.25-29.

4. Принципы ранней диагностики опухолей надпочечников / Ю.А. Привалов, Н.М. Быкова, C.B. Алабердин [и др.] // Актуальные вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии: сб. тез. - Иркутск, 1999. - С. 279-280.

5. Регенерация надпочечников после их криодеструкции у больных с артериальной гипертензией / C.B. Шалашов, Ю.А. Привалов, В.Ф. Соботович [и др.] // Ак-

туальные вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии: сб. тез. - Иркутск, 1999.-С.283-286.

6. Эффективность диагностики опухолей надпочечников у больных артериальной гипертензии / ¡O.A. Привалов, C.B. Алабердин, Н.М.Быкова [и др.} // Актуальные вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии: сб. тез. - Иркутск, 1999,- С. 281-282.

7. Регенерация ткани надпочечника после его криодеструкции / Л.К. Куликов, C.B. Шалашов, ¡O.A. Привалов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 8 (10) Рос. симп. - Казань, 1999. - С. 350-352.

8. Диагностика и хирургическое лечение злокачественных опухолей надпочечников / Ю.А. Привалов, Н.М.Быкова, C.B. Алабердин [и др.] // Актуальные вопросы онкологии: сб. тез. - Иркутск, 1999. - С. 65-66.

9. Клинико-морфологический анализ опухолей надпочечников / Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов, Н.М.Быкова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы IX (XI) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С.250-252.

10. Концентрация кортизола сыворотки крови и его диагностическое значение при опухолях надпочечников / O.A. Полякова, Н.М. Быкова, Ю.А. Привалов [и др.] // Развитие здравоохранения ВСЖД: материалы науч.-практ. конф. к 100-летию отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ. - Улан-Удэ, 2000. - С. 49-52.

11. Артериальная гипертензия при доброкачественных опухолях надпочечников / Н.М. Быкова, Ю.А. Привалов, C.B. Алабердин [и др.] // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы III регион, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2000. - С. 6-7.

12. Симптомы гипокалиемии у больных с адренокортикальными аденомами / Н.М. Быкова, Т.Г. Макарова, Ю.А. Привалов [и др.] // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы III регион, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2000. - С. 7-9.

13. Привалов, Ю.А. Компьютерно-томографические и ангиографические параллели в диагностике патологии надпочечников / Ю.А. Привалов, Ю.В.Шевчук, Н.С.Мешков И Развитие здравоохранения ВСЖД: материалы науч.-практ. конф. к 100-летию отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ. - Улан-Удэ, 2000. - С.6-8.

14. Сравнительная оценка параметров хирургических доступов к надпочечникам / C.B. Алабердин, Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы IX (XI) Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С.11-14.

15. Оптимизация хирургического доступа при операциях на надпочечниках / C.B. Алабердин, Ю.А. Привалов, В.Ф. Соботович [и др.] // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы III регион, науч.-практ. конф. молодых учёных. — Иркутск, 2000. - 4.2. - С.3-1.

16. Сравнительная оценка параметров комбинированных доступов к надпочечникам / C.B. Алабердин, Ю.А. Привалов, В.Ф. Соботович [и др.] //Актуальные

проблемы клинической медицины: материалы III регион, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2000. - Ч. 2. - С. 4-6.

17. Привалов, Ю.А. Критерии гормональной активности опухолей надпочечников / ¡O.A. Привалов, Н.М.Быкова, Л.К. Куликов // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы III регион, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2001.-С. 135-137.

18.Привалов, Ю.А. Артериальная гипертензия при новообразованиях надпочечников / Н.М. Быкова, Ю.А. Привалов, Л.К. Куликов // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С.66.

19. Сочетанная радиологическая диагностика очаговых и гиперпластических процессов в надпочечниках у больных с артериальной гипертензией / Ю.В. Шевчук, Н.С. Мешков, Ю.А. Привалов [и др.] // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: материалы Всерос. науч.-практ. конф.-М.,2001.-С. 71.

20. Алгоритм дифференциальной диагностики новообразований надпочечников / Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов, Н.М. Быкова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2001. - № 4. - С. 86-87.

21. Кисты надпочечников / Л.К. Куликов, В.Ф. Соботович, ЮЛ. Привалов [и др.] //Сибирский медицинский журнал.-2001.-№ 5.-Т. 29.-С. 59-61.

22. Хирургический доступ для правосторонней адреналэктомии / C.B. Ала-бердин, Ю.А. Привалов, Л.К. Куликов [и др.] //Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XI науч.-практ. конф. - Иркутск, 2001.-С. 120-121.

23. Доступ выбора при адреналэктомии слева / Л.К. Куликов, C.B. Алабердин, Ю.А. Привалов [и др.] //Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XI науч.-практ. конф.-Иркутск, 2001.-С. 131-133.

24. Привалов, Ю.А. Артериальная гипертензия при доброкачественных опухолях надпочечников / Ю.А. Привалов, Л.К. Куликов, В.Ф. Соботович // Здравоохранение ВСЖД: сб. науч. тр. врачей хирург, специальностей ВСЖД. - Иркутск, 2001. - С. 83-85.

25. Состояние мозгового кровотока и центральной гемодинамики больных с тяжелой артериальной гипертензией после хирургического подавления гиперфункции надпочечников / Л.М.Лагерев, Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов [и др.] // Здравоохранение ВСЖД: сб. науч. тр. врачей хирургических специальностей ВСЖД. - Иркутск, 2001.-С. 92-95.

26. Новый хирургический доступ при операциях на надпочечниках / C.B. Алабердин, Ю.А. Привалов, Л.К. Куликов [и др.] // Здравоохранение ВСЖД: сб. науч. тр. врачей хирург, специальностей ВСЖД. - Иркутск, 2001. - С. 86-91.

27. Транскостальная люмболапаротомия при операциях на надпочечниках / Л.К. Куликов, C.B. Алабердин, Ю.А. Привалов [и др.] // Хирургия. - 2001. -№12.-С. 11-13.

28. Транскостальная люмболапаротомия - альтернативный доступ при адрена-лэктомии / JI.K. Куликов, Ю.А. Привалов, С.В.Алабердин [и др.] // Материалы XX съезда хирургов Украины. - Тернополь, 2002. - Т. 2. - С.516-518.

29. Рентгенэндоваскулярные вмешательства при опухолях и гиперплазии надпочечников / Д.В.Соботович, Н.С.Мешков, Ю.А. Привалов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы X (XII) Рос. симп. по хирург, эндокринологии. - Смоленск, 2002. — С.328—329.

30. Флебография надпочечников / Ю.А. Привалов, Н.С. Мешков, Д.В. Собото-вич [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы X (XII) Рос. симп. по хирург, эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С.330-331.

31. Шевчук, Ю.В. Компьютерно-томографическая оценка изменений в надпочечниках после рентгенэндоваскулярных вмешательств / Ю.В.Шевчук, Ю.А. Привалов И Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы X (XII) Рос. симп. по хирург, эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 426-427.

32. Артериальная пшертензия у больных с недифференцируемыми опухолями надпочечников / A.A. Дзизинский, JI.K. Куликов, Н.М. Быкова, Ю.Л. Привалов //Терапевтический архив, — 2002.—№9.—С.60-63.

33. Привалов, Ю.А. Клиническая, интроскопическая и эндокринологическая оценка случайно выявленных опухолей надпочечников (инциденталом) / Ю.А. Привалов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - Т. 2, № 5. - С. 91-93.

34. Транскостальная люмболапаротомия при операциях на надпочечниках: метод. рекомендации / Л.К. Куликов, C.B. Алабердин, Ю.А. Привалов [и др.]. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2002. - 15 с.

35. Транскостальная люмболапаротомия при операциях на надпочечниках: пособие для врачей / Л.К. Куликов, C.B. Алабердин, Ю.А. Привалов [и др.]. - Иркутск -М.: РИО ИГИУВа, 2002. - 17 с.

36. Диагностическая программа и лечебная тактика при случайно выявленных опухолях надпочечников / Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов, Н.М. Быкова [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XI (XIII) Рос. симп. - СПб., 2003. - Т. 2. - С. 66-69.

37. Случайно выявленные опухоли надпочечников, протекающие с артериальной гипертензией / Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов, В.Ф. Соботович [и др.] // Актуальные проблемы клинической и экспериментальнрой медицины: материалы Всерос. конф. - Чита, 2003. - С. 86-87.

38. Динамика показателей кортизола и электролитов крови у неоперированных больных с «гормонально-неактивными» опухолями надпочечников / Н.М. Быкова, М.М. Литвин, H.A. Навтанович, Ю.А. Привалов // Актульные проблемы клинической медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Иркутск, 2003. — С. 116-117.

39. Соботович, Д.В. Классификация рентгенэндоваскулярных вмешательств на надпочечниках / Д.В. Соботович, Ю.А. Привалов // Актульные проблемы клинической медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф. — Иркутск, 2003. — С. 116-117.

40. Соботович, Д.В. Флебосемиотика объемных образований надпочечных желез / Д.В. Соботович, Ю.А. Привалов, Н.С. Мешков // Актуальные проблемы клинической и экспериментальнрой медицины: материалы Всерос. конф. — Чита, 2003. — С. 107-108.

41. Транскостальная люмболапаротомия при операциях на надпочечниках: пособие для врачей / J1.K. Куликов, C.B. Алабердин, Ю.А. Привалов [и др.]. - Иркутск: ИГИУВ, 2003.-21 с.

42. Способы рентгенэндоваскулярных вмешательств на надпочечниках / Л.К. Куликов, Н.С. Мешков, ЮЛ. Привалов, Д.В. Соботович // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163, № 2. - С. 116-118.

43. Калинин, А.П. Доступы к надпочечникам /А.П. Калинин, Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов. -М.: Медицина, 2004.- 176 с.

44. Куликов, Л.К. Функциональная характеристика инциденталом надпочечников / Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов, М.В. Попов II Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 12 (14) Рос. симп. - Ярославль, 2004. - С. 159— 160.

45. Куликов, Л.К. Показания к адреналэктомии при новообразованиях надпочечников / Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов, В.Ф. Соботович И Актуальные проблемы клинической медицины: сб. тез. - Иркутск, 2004. - С. 129-130.

46. Соботович, Д. В. Классификация рентгенэндоваскулярных вмешательств на надпочечниках / Д.В. Соботович, В.Ф. Соботович, Ю.А. Привалов II Актуальные проблемы клинической медицины: сб. тез. - Иркутск, 2004. - С. 144—145.

47. Привалов, Ю.А. К вопросу о флебосемиотике и гормональной активности инциденталом надпочечников / Ю.А. Привалов, Л.К. Куликов, Н.С. Мешков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 13 (15) Рос. симп. — Рязань, 2005. - С. 280-282.

48. Привалов, ЮЛ. Алгоритм обследования и тактика ведения больных с инциденталомами надпочечников / Ю.А. Привалов, Л.К.Куликов, Н.М. Быкова // Бюллетень СФ ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2005. - № 7 (45). - С. 101-104.

49. Привалов, Ю.А. Инциденталомы надпочечников (конспект практического врача) / Л.К. Куликов, А.П. Калинин, Ю.А. Привалов II Медицинская газета. - 2006. -№66 (6702).-С. 9-10.

50. Оценка гормональной активности инциденталом надпочечников / Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов, Н.М. Быкова [и др.] // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии: материалы Первого Украино-Российского сим. по эндокринной хирургии с междунар. участием. - Киев, 2006 . - С. 11-116.

51. Результаты десятилетнего наблюдения за больными с гормонально-неактивными опухолями надпочечников / Ю.А. Привалов, Н.М. Быкова, Л.К. Куликов [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. - С. 436.

52. Куликов, JI.K. Современные аспекты проблемы инциденталом надпочечников / Л.К. Куликов, А.П. Калинин, ЮЛ. Привалов П Анналы хирургии. -2006.-№4.-С. 5-8.

53. Уровни гормонов в надпочечниковых венах у больных с инциденталомами надпочечников /Л.К. Куликов, ¡O.A. Привалов, Н.М. Быкова [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всерос. конгр. эндокринологов. -М, 2006.-С. 447.

54. Куликов, Л.К. Ангиография надпочечников при инциденталомах / Л.К. Куликов, ЮЛ. Привалов, Н.С. Мешков // Анналы хирургии. - 2006. - № 1. - С. 59-63.

55. Куликов, Л.К. Дифференциальная диагностика альдостерон-секретиру-ющей аденомы и идиопатического гиперальдостеронизма при первичном гипераль-достеронизме / Л.К. Куликов, ¡O.A. Привалов, М.А. Козулин // Вестник ассоциации хирургов Иркутской области. — Иркутск, 2007. — С. 95—96.

56. Первичный гиперальдостеронизм при инциденталомах надпочечников / М.А. Козулин, ¡O.A. Привалов, Н.М. Быкова [и др.]// Современные проблемы хирургии: сб. тр. науч.-практ. юбилейной конф.. - СПб., 2007. - С. 485-488.

57. Диагностика первичного гиперальдостеронизма при инциденталомах надпочечников / Л.К. Куликов, ¡O.A. Привалов, М.А. Козулин и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVI Рос. симп. по хирург, эндокринологии. - Саранск, 2007. -С. 129-131.

58. Метастатические опухоли надпочечников / А.П. Калинин, Л.К. Куликов, ЮЛ, Привалов [и др.] // Анналы хирургии. — 2007. - № 3. - С. 10-15.

59. Современные аспекты первичного гиперальдостеронизма / Л.К. Куликов, М.А. Козулин, ЮЛ. Привалов [и др.] // Анналы хирургии. - 2007. - № 7. -С. 54-58.

60. Метастатические опухоли надпочечников /А.П. Калинин, JI.K. Куликов, Ю.А. Привалов [и др.] // Медицинская газета. - 2007. -№ 12. - С. 8.

61. Гипер- и гипоальдостеронизм / А.П. Калинин, Л.К. Куликов, М.А. Козулин, Ю.А. Привалов U Клиническая медицина. - 2008. —№ 7. - С. 7-13.

62. Дифференциальная диагностика основных форм первичного гиперальдостеронизма / МЛ. Козулин, Ю.А. Привалов, Л.К. Куликов [и др.] // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы XIII итог, науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2008. - С. 127-129.

63. Инциденталомы надпочечников: учеб. пособие / А.П. Калинин, Л.К. Куликов, Т.А. Бритвин, Ю.А. Привалов [и др.]. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - 48 с. (УМО-915).

64. Изменения гормональных показателей после адреналэктомии по поводу первичного гиперальдостеронизма / М.А. Козулин, Ю.А. Привалов, Л.К. Куликов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVII Рос. симп. по хирург, эндокринологии с междунар. участием. - Пермь, 2008. - С. 110-112.

65.Характеристика опухолей надпочечников, выявленных при аутопсии у лиц, умерших от различных причин / Н.М. Быкова, С.В. Быков, Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVII Рос. симп. по хирург, эндокринологии с междунар. участием. — Пермь, 2008. -С. 48-51.

66. Клинико-морфологическая характеристика первичного гиперальдо-стеронизма / М.А. Козулии, Ю.А. Привалов, Е.К. Алексина [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 56-59.

67. Опухоли надпочечников: моногр. / Л.К. Куликов, А.П. Калинин, Ю.А. Привалов [и др.]. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. - 140 с.

68. Нейронная сеть, как способ для выявления скрытой гормональной активности у больных с инциденталомами надпочечников / Л.К. Куликов, Н.М. Быкова, Ю.А. Привалов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. — 2010. — № 2. — С.64—67.

69. Диагностика гиперальдостеронизма у больных с иницидеиталомами надпочечников при помощи нейронных сетей / Л.К. Куликов, Н.М. Быкова, ЮЛ. Привалов [и др.] // Фундаментальные исследования.—2010. - № 3. - С. 88-95.

70. Прогнозирование гиперальдостеронизма и гиперкортизолизма у пациентов с иницидеиталомами надпочечников с использованием метода нейронных сетей / Н.М. Быкова, Л.К. Куликов, ЮЛ. Привалов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 51-53.

71. Прогнозирование катехоламин-секретирующих опухолей у больных с иницидеиталомами надпочечников при помощи нейронной сети /Л.К. Куликов, Н.М. Быкова, Ю.А. Привалов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2010. -№4. - С. 40-43.

72. Динамика размеров опухолей при длительном наблюдении за больными с инциденталомами надпочечников / Н.М. Быкова, Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. — 2010. — № 6 — С. 37—39.

73. Изменения концентрации гормонов крови у больных с инциденталомами надпочечников за длительный период наблюдения / Л.К. Куликов, Н.М. Быкова, ЮЛ. Привалов [и др.] // Фундаментальные исследования. — 2011. — № 5 — С. 84-88.

74. Забор крови из надпочечииковых вен: технические аспекты и анализ результатов / ЮЛ. Привалов, Л.К. Куликов, Л .А. Смирнов [и др.] // Сибирский медицинский журнал — 2012. — № 6 — С. 77—79.

75. Дифференциальная диагностика симптоматической артериальной ги-пертензии при опухолях надпочечников / Л.К. Куликов, Н.М. Быкова, Ю.А. Привалов [и др.] // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 4 - С. 99-106.

76. Диагностика и хирургическое лечение феохромоцитом у пациентов с инциденталомами надпочечников / Ю.А. Привалов, Л.К. Куликов, Н.М. Быкова [и др.] // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 5 - С. 24-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АКА адренокортикальная аденома

АКР адренокортикальный рак

АКТГ адренокортикотропный гормон

АПА альдостеронпродуцирующая аденома

АРП активность ренина плазмы

БИК болезнь Иценко - Кушинга

ВМК ванилилминдальная кислота

ГНОН гормонально неактивная опухоль надпочечника

ИГА идиопатический гиперальдостеронизм

ИГХ иммуно-гистохимическое исследование

ИН инциденталомы надпочечников

ИНС искусственные нейронные сети

КАП концентрация альдостерона плазмы

ККП концентрация кортизола плазмы

КПА кортизолпродуцирующая аденома

КТ компьютерная томография

МОИ метастатические опухоли надпочечников

МРТ магнитно-резонансная томография

мскт мультиспиральная компьютерная томография

ПГА первичный гиперальдостеронизм

ПТАБ пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия

РАО реанимационно-анестезиологическое отделение

РИА радиоиммунный анализ

РЭВ рентгенэндоваскулярные вмешательства

СИК синдром Иценко-Кушинга

СЗК сравнительный забор крови

ССК субклинический синдром Кушинга

СФН селективная флебография надпочечников

УЗИ ультразвуковое исследование

цвн центральная вена надпочечника

Фео феохромоцитома

ЭГ эндогенный гиперкортицизм

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 2,2. Тираж 100. Заказ 1/60.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru