Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения опухолей надпочечников

На пра$ах рукописи ООЗОВ7472

Филиппов Давид Станиславович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.0027 -хируршк

АВТОРЕФЕРАТ

ш соискацие ученой степени кандидата медшинеких наук

Казань 200«

003067472

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования "Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова"

Научный руководитель:

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук профессор Волков Анатолий Никандровнч

Доктор медицинских наук профессор Давлетшин Амирхан Хасанович Доктор медицинских наук профессор Галеев Ринат Харпсович

Ведущая организация: ГОУВПО "Нижегородская

государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

А- л^Ам

ионного Совета ДО08.

Защита состоится "С г ^^/(АЛАлл 2007 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д?208.033.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, ул. Муштари,11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. МуштариД 1).

Автореферат разослан " р " ¿ЦудАНМ/ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Достижения научно-технического прогресса способствовали созданию новых высокотехнологичных методов диагностики. Это позволило увеличить частоту выявления многих заболеваний, ранее считавшихся редкими. К таким заболеваниям относятся и артериальные гипертонии (АГ) надпочечникового генеза (Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И., 2000; Conn J.W., 1955; Cornell J.M., 2002; Kaplan N.M., 2001).

Считается, что в структуре заболеваний, сопровождающихся повышением АД, до 25-35% составляют симптоматические АД (Арабидзе Г.Г., 1982; Маколкин В.И., 1999; Дзизинский A.A., Куликов А.К., Быкова Н.М., Привалов Ю.А., 2002; Connell J.M., 2002).

Среди четырех основных групп симптоматической гипертонии (почечная, эндокринная, гемодинамическая и нейрогенная) эндокринные занимают 2-е место после почечной.

По данным ВОЗ, у 4% больных с артериальной гипертонией причинами возникновения болезни были опухоли надпочечников, которые в принципе поддаются лечению.

По литературным данным (Чернышев В.Н., 2003; Jordan R.D., 2001), среди заболеваний надпочечников с выраженной гипертонией наиболее часто встречаются феохромоцитома и синдром Конна.

Однако количество выполняемых адреналэкгомий по поводу феохромоцитомы, синдрома Конна все еще незначительно, что, естественно, не соответствует количеству больных, потенциально нуждающихся в подобной операции.

Среди огромного количества больных артериальной гипертонией отобрать для дальнейшего обследования больных с феохромоцитомой и первичным гиперальдостеронизмом весьма трудно, так как болезни протекают без внешних эндокринных проявлений (Майстеренко И.А., Ромашенко П.Н., Довганюк B.C., 2001; Бельцевич Д.Г., 2002; Blumenfeld J.D., Vaughan E.D., 1999).

Известно, что прогноз лечения феохромоцитомы, первичного гиперальдостеронизма и других опухолей надпочечников зависит от своевременной диагностики заболевания. Применение адекватных методов лечения в более ранние сроки заболевания позволяет избежать развития грозных осложнений и существенно повысить качество жизни (Ветшев П.С., Симоненко В.Б., Ипполитов Л.И. и соавт., 2002; Чернышев В.Н., Хамидуллин A.A., Аюпов A.A., 2002; Полозов А.Б., Солун М.Н., Новожилова М.В., 2002; Анчикова Л.И. и соавт., 2004; Hozita Y., Juenago Т., Nakajama Н. et al., 2001). По мнению большинства исследователей (Калинин А.П. с соавт., Ветшев П.С., Майстеренко И.А., Загравски С., Рыбаков С.М., Бельцевич Д.Г., Бондаренко В.О., Коваленко Т.И., Кузнецов Н.С.), патогенетическим методом лечения опухолей надпочечников является их удаление. Высокий операционный риск, возможность развития тяжелых гемодинамических нарушений на всех этапах госпитального лечения, серьезных осложнений во время и после операции представляю^" комплекс клинических проблем, пока еще далеких от своего окончательного решения.

Результаты хирургического лечения опухолей надпочечников

далеко не однозначны: по данным многих авторов, после своевременного удаления феохромоцитомы и первичной альдостеромы нормализация артериального давления наступает почти в 100% случаях, однако, по мнению Ю.Г. Цуканова с соавт. (2000), хирургическое лечение феохромоцитом, гиперальдостеронизма в большинстве случаев ведет только к купированию кризового течения и плохо прогнозируемому снижению АД.

Все это и побудило нас предпринять попытки к оптимизации диагностики и хирургического лечения опухолей надпочечников и изучить его отдаленные результаты.

Цель исследования : улучшение результатов лечения больных с опухолями надпочечников путем усовершенствования диагностики и оптимизации хирургических операций.

Для достижения цели решали следующие задачи:

1. Разработать и предложить новую функциональную структуру в системе практического здравоохранения по диагностике и лечению больных с симптоматической гипертонией.

2. Изучить заболеваемость населения Чувашской Республики гормонально-активными опухолями надпочечников.

3. Провести сравнительную оценку диагностической ценности лучевых методов диагностики объемных образований надпочечников, на основе которой разработать алгоритм выявления и лечения опухолей надпочечников.

4. Разработать оптимальный вариант предоперационной подготовки при хирургическом лечении больных с опухолями надпочечников в зависимости от нозологических форм, размеров и гормональной активности надпочечников.

5. Определить оптимальные варианты оперативного доступа при хирургическом лечении опухолей надпочечников в зависимости от их нозологических форм и размеров.

Научная новизна работы: Предложена трехэтапная система обследования больных с симптоматической АГ, что позволило увеличить выявляемость больных с эндокринной АГ в 2 раза.

Установлен ежегодный уровень заболеваемости населения Чувашской Республики гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников. Выявлено значительное превышение уровня заболеваемости по сравнению с другими регионами Российской Федерации.

Первичным скрининговым методом диагностики опухолей надпочечников является УЗ сканирование, оно оказалось эффективным в 90% случаев. Однако отрицательные данные эхосканирования при наличии клинико-биохимических признаков феохромоцитомы и синдрома Конна требует проведение КТ и МРТ надпочечников, эффективность их достигает 100%, в том числе в диагностике опухолей размерами до 1 см.

Оптимальными вариантами предоперационной подготовки больных с феохромоцитомой является использование альфа-адреноблокаторов до устойчивого снижения АД в пределах 130/80 Мм рт.ст., а при синдроме Конна требовалось не менее 4-х недель калийсберегающего и кардиотонизирующего лечения. Больным синдромом Иценко-Кушинга требуется коррекция

метаболических осложнений, профилактика тромбоэмболических

осложнений и развития острой надпочечниковой недостаточности.

Оптимальным вариантом доступа для адреналэктомии при феохромоцитоме, кортикостероме и других опухолях надпочечника больших размеров является торакофренолюмботомия.

Практическая значимость работы:

1. Предложена новая функциональная организационная структура в системе практического здравоохранения по выявлению больных с надпочечниковой артериальной гипертонией, которая, в свою очередь, позволила повысить частоту выявляемости пациентов с гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников в 2 раза.

2. Определена ежегодная заболеваемость гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников среди населения Чувашской Республики, которая составляет 11 больных на 1 млн населения в год.

3. Разработано комбинированное использование методов лучевой визуализации надпочечников и биохимических исследований и на их основе внедрены в клиническую практику алгоритмы выявления и лечения пациентов с феохромоцитомой, гиперальдостеронизмом, гиперкортицизмом и инциденталомой, что способствовало своевременному выявлению больных и проведению патогенетически обоснованной терапии до начала развития характерных осложнений.

4. Хирургическое лечение больных с опухолями надпочечников с учетом их гормональной активности позволило устранить симптоматическую гипертонию или перевести ее из злокачественных форм в медикаментозно регулируемую у 93% пациентов, тем самым значительно улучшить их качество жизни Использование торакофренолюмботомного доступа для адреналэктомии при феохромоцитоме и других опухолях надпочечников больших размеров оказалось рациональным и безопасным.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существующие формы организации диагностики симптоматических гипертоний, в том числе надпочечниковых форм, не позволяют обеспечить их достоверную выявляемость, так как требуется внедрение новых функциональных организованных структур в практическом здравоохранении, так как эта проблема носит мультидисциплинарный характер.

2. Уровень заболеваемости населения с гормонально-активными опухолями надпочечников значительно выше, чем тот, который в настоящее время публикуется в печати.

3. Ультразвуковое сканирование как скрининг-метод является высокоинформативным методом визуализации и эффективно для окончательной топической диагностики объемных образований надпочечников. Для диагностики гиперальдостеронизма, атипичных локализаций феохромоцитомы, выявления опухолевых тромбов в сосудах и прорастания опухоли в соседние органы при гиперкортицизме необходимо использование КТ или МРТ.

4. Гипотензивный эффект адреналэктомии зависит от своевременной диагностики и формы надпочечниковой патологии. Достигнута удовлетворительная продолжительность и приемлемое качество жизни после удаления феохромоцитомы, альдостеромы, андростеромы свидетельствует об

эффективности использования предложенного алгоритма диагностики

и хирургического лечения больных с данной патологией.

5. Использование эффективных методов предоперационной подготовки больных феохромоцитомой, кортикостеромой, альдостеромой, адекватное интра-и послеоперационное лечение при адреналэктомии позволяют получить хорошие и удовлетворительные результаты у 93% больных при послеоперационной летальности не более 1,5% и небольшом количестве осложнений. Этому способствует и выбор оптимального доступа при адреналэктомии, каким является торакофренолюмботомия.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в урологическом и хирургическом отделениях и отделении лучевой диагностики Республиканской клинической больницы МЗ и CP ЧР, и в Республиканской клинической больнице Минздрава республики Марий Эл и используются в учебном процессе медицинского факультета Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова и на кафедре урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия».

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на съезде врачей по лучевой диагностике в г.Казань (2003 г.); конференции урологов Российской Федерации в Абзаково Республики Башкортостан (2005 г.); конференции молодых ученых-кардиологов г.Москва (2005 г.); межрегиональной научно-практической конференции урологов в г. Чебоксары (2005 г.); пятнадцатом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г.Рязань (2005 г.), международной конференции хирургов и урологов в г. Нижнем Новгороде (2006 г.), конгрессе Российского общества онкоурологов в Москве (2006 г.); на межкафедральной конференции кафедр общей и неотложной хирургии, эндоскопии и эндоскопической хирургии, урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры хирургических болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2006 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, отражающих основное содержание диссертации.

Объем и структура диссертации. Основной материал диссертации изложен на 161 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, 25 таблицами.

Список основной использованной литературы состоит из 27б источников, из них 106 иностранных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное и рентгено-сонографическое обследование 134 больных в возрасте от 3,5 до 64 лет, которым была проведена адреналэктомия по поводу гормонально-активных и гормонально-неактивных

опухолей надпочечников в урологическом отделении

Республиканской клинической больницы №1 МЗ и CP Чувашской Республики.

В период с 2001 по 2005 г. в клинике были оперированы 82 больных, которые находятся под диспансерным наблюдением. Истории болезни 52 оперированных больных с 1990 по 2000 г. рассмотрены ретроспективно.

У наблюдаемых нами больных с заболеваниями надпочечников выявлены следующие нозологические формы: феохромоцитома — 63, альдостерома — 23, синдром Иценко-Кушинга - 16, МЭН - 4, эктопированный надпочечник - 2 и 26 больных с инциденталомами, включая метастатические опухоли в надпочечники.

Первопричинами обращения за врачебной помощью у большинства наблюдаемых нами больных были артериальная гипертония и мочевой синдром, т.е. признаки симптоматической гипертонии. Это привело нас к осознанию необходимости использовать скрининг-систему, позволяющую с привлечением врачей функционирующих медицинских структур проводить целенаправленный поиск больных с надпочечниковой артериальной гипертонией.

Была разработана трехэтапная система обследования больных с подозрением на симптоматическую гипертонию. На 1-м этапе скрининг-отбор больных проводили терапевты, семейные врачи в поликлинике, ЦРБ. Они у впервые выявленных больных артериальной гипертонией, особенно у молодых или при возникновении АГ у лиц после 55 лет с 3-й стадией и злокачественным течением, и у пациентов, толерантных к лечению гипотензивными препаратами, анамнестически исключали или подозревали симптоматический характер гипертонии. При этом должны были быть получены ответы на вопросы: наличие семейной склонности к гипертонии; имеющиеся факторы риска эссенциальной гипертонии; возрастные критерии дебюта заболевания; наличие или отсутствие симптомов почечно-надпочечникового заболевания.

С учетом определенной значимости отдельных симптомов, характерных для симптоматических гипертоний, нами был составлен перечень обязательных исследований таких больных на поликлиническом этапе: ортостатическая проба; повторные анализы мочи; определение сахара натощак, а в случае его повышения проведение сахарной кривой при нагрузке; определение электролитов крови -натрия и калия.

Безусловно, с широким распространением и доступностью УЗИ оно стало скрининг-методом при любом подозрении на поражение надпочечников.

Исходя из опыта нашей клиники, мы признаем, что почечная гипертензия является доминирующей среди симптоматических гипертоний, поэтому всегда проводим наряду с УЗИ почек эхосканирование надпочечников.

Итогом первого этапа считали выявление явных или скрытых признаков симптоматической гипертонии или четкой картины гипертонической болезни. Обследование пациентов, отнесенных к первой группе, продолжали на втором этапе.

Целями второго этапа считали: установление диагноза объемного образования в надпочечнике и возможной связи его с артериальной гипертонией; или определение отсутствия достоверных инструментально-лабораторных подтверждений артериальной гипертонии надпочечникового характера.

Показаниями к направлению на второй этап обследования являлись: ортостатическая гипотония более 30 мм; устойчивый мочевой синдром с

протеинурией, изогипостенурией, устойчиво щелочной реакцией мочи;

гипокалиемия; больные с злокачественньш и кризовым течением АГ, толерантные к гипотензивной терапии; больные с выраженными клиническими проявлениями эндокринопатии (специфическое отложение жира на участках тела, прекращение менструаций); АГ у молодых или возникновение ее после 55 лет.

Второй этап обследования больных проводился в урологическом, эндокринологическом, хирургическом кабинетах поликлиники Республиканской клинической больницы №1, осуществлялись дополнительные или повторные исследования: УЗИ, экскреторная урография, МРТ, анализ крови на гормоны: катехоламины, кортизол, альдостерон и суточное выдёление ВМК. После второго этапа диагностических процедур были оформлены 5 групп пациентов: пациенты с явным диагнозом надпочечниковой гипертонии — 29; пациенты с выявленными объемными образованиями надпочечника, когда взаимоотношение объемного образования надпочечника и клинические проявления заболевания вызывают некоторые сомнения - 47; больные с убедительными данными, свидетельствующими о надпочечниковом генезе АГ, но без изменений надпочечников по данным первичного эхосканирования - 12; лица со случайно выявленными опухолями надпочечников без всяких клинических проявлений на момент проведения УЗИ - 20 и группа пациентов, у которых уже по результатам проведенного обследования можно исключить поражение надпочечников. Эта группа больных нуждалась в продолжении наблюдения у терапевтов, семейных врачей.

На втором этапе диагностики целенаправленное УЗИ надпочечников способствовало выявлению объемных образований надпочечников от 0,6 до 42,6% среди различных контингентов обследуемых.

Как видно из табл. 1, из 89 больных, у которых были клинические и биохимические симптомы эндокринной патологии или проявления почечных заболеваний при УЗИ, объемные образования надпочечников, в основном гормонально-активные, выявлены у 38 (42,6%).

Таблица 1

Частота выявления объемных образований надпочечников при УЗИ

Причины для исследования Количество больных Объемные образования

абс %

Наличие симптомов эндокринного и почечного заболевания (мочевого синдрома) 89 38 42,6

Обследование по поводу артериальной гипертонии 835 18 2,1

Профилактическое исследование 1887 12 0,6

Случайное выявление объемного образования надпочечников при проведении УЗИ внутренних органов (из разных УЗИ кабинетов Республики) 17

Среди 835 больных с артериальной гипертонией, у которых клинические проявления заболевания и анамнестические данные не позволяли исключить симптоматическую гипертонию, поэтому им было проведено эхосканирование надпочечников, которые были направлены из различных кабинетов УЗИ со случайно выявленными новообразованиями надпочечников, опухоли обнаружены у 18 (2,1%). Кроме того, у 17 больных подтверждены случайно выявленные объемные образования надпочечников. При проведении профилактических осмотров в организованных группах с включением эхосканирования объемные образования в надпочечниках выявлены у 12 (0,6%) из 1887 осмотренных.

Больные, отнесенные к первой группе после второго этапа обследования, были госпитализированы для оперативного лечения.

Таблица 2

Опухоли надпочечников и болезнь Иценко-Кушинга _у больных, выявленные в 2001-2005 гг.__

Заболевания 2001 2002 2003 2004 2005 Всего

Феохромоцитома 8 6 7 8 9 38

Синдром Конна 2 3 4 3 2 14

Синдром Иценко-Кушинга 2 1 3 2 3 11

Болезнь Иценко- 5 5 6 5 4 25

Кушинга

Инциденгаломы 2 4 2 5 .> 16

Всего 19 19 22 23 21 104

Пациенты, отнесенные к 2- и 3-й группам, на третьем этапе продолжали дообследование и после топической диагностики гормонально-активной опухоли надпочечника также направлялись на оперативное лечение.

Лица, у которых объемные образования надпочечников были выявлены случайно при проведении эхосканирования внутренних органов, когда клинические данные и биохимические показатели не подтверждали гормональную активность опухоли, направлялись на оперативное лечение, если новообразование надпочечников превышало в размерах 3 см, остальные продолжали оставаться под наблюдением.

Результатом проведенной работы стало почти двукратное увеличение количества выявленных больных феохромоцитомой и синдромом Конна. Так, если в клинике за 11 лет с 1990 по 2000 г. были оперированы 52 больных с надпочечниковой гипертонией, в том числе с феохромоцитомой 25, синдромом Конна 9, то за последние 5 лет 82, 38 и 14 соответственно, что мы связываем с улучшением диагностики (табл. 2).

Показывая данные адреналэктомий, выполненных в нашей клинике за последние 5 лет, мы хотели подчеркнуть ошибочность все еще существующего мнения о большой редкости феохромоцитомы, первичного

гиперальдостеронизма. Да, они имеют место не у каждого из большого количества больных, страдающих артериальной гипертензией, но встречаются не столь редко, как это принято считать.

Как видно из табл. 3, среди 134 оперированных больных с объемными образованиями надпочечников доброкачественные опухоли были выявлены у 103 (76,8%), злокачественные - у 31 (23,2%).

Таблица 3

Распределение больных с объемными образованиями

Заболевания надпочечников Объемные образования Всего

доброкачественные Злокачественные

1 Гиперальдостеронизм (синдром Конна) 23 (100%) - 23

2 Синдром Иценко-Кушинга 8 (50%) 8 (50%) 16

3 Феохромоцитома 54 (85,7%) 9 (14,3%) 63

4 МЭН 4 - 4

5 Эктопированные опухоли надпочечника 1 (50%) 1 (50%) 2

6 Инциденталомы гормонально-неактивные опухоли кисты прорастание и метастаз рака почки в надпочечники 10 (38,5%) 1 (50%) 9 16 (61,5%) 1 (50%) 15 26 2 9 15

ВСЕГО 103 (76,8%) 31 (23,2%) 134

Таблица 4

Распределение оперированных больных с опухолями надпочечников по полу

Заболевания Мужчины Женщины Всего

Альдостеронизм 8 (34,8%) 15 (65,2%) 23

Феохромоцитома 25 (39,7%) 38 (60,3%) 63

Синдром Иценко-Кушинга 5(31,2%) 11 (68,8%) 16

МЭН - 4 4

Эктопированные опухоли надпочечников 1 1 2

Инциденталомы

гордгонально-неактивные опухоли кисты 1 б (66,6%) 1 3 (33,4%) 2 9

прорастание и метастаз рака почки в надпочечники 8 (53,3%) 7 (46,7%) 15

Всего 54 (40,3%) 80 (59,7%) 134

Анализ разделения больных с опухолями надпочечников по полу показывает (табл 4), что синдром Конна, феохромоцитома и синдром Иценко-Кушинга наблюдаются чаще у женщин, чем у мужчин, причины этого пока не ясны. Возраст больных колеблется от 3,5 года до 64 лет, средний возраст составил 43 года. У лиц в возрасте до 18 лет гиперальдостеронизм был у мальчика в возрасте 8 лет и у девушек 16 и 18 лет. Доброкачественная глюкокортикостерома обнаружена у девушки в возрасте 18 лет, кортикостерома - у мальчика 3,5 года. Наиболее часто гормонально-активные опухоли выявлялись у лиц в возрасте 1940 лет - у 13 мужчин и у 33 женщин. В возрастных группах 41-60 и 21-40 лет гормонально-активные опухоли обнаружены у одинакового количества больных, но в последней группе наблюдали еще 9 случаев кист надпочечника и 14 случаев прорастания почечно-клеточного рака в надпочечник и метахронный ипсилатеральный метастатический рак у одной больной.

Кроме клинического исследования больных проводились клинико-биохимические, рентгенологические, УЗИ, МРТ, КТ.

Полученные данные обрабатывались статистически с

использованием программы Microsoft Excel-2000 операционной системы Windows ХР с применением метода вариационного анализа. Результаты статистического анализа приведены в виде М±т(Р), где М - среднее, т - ошибки среднего, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Причиной объединения больных с ФХЦ и синдромом Конна является своеобразная клиническая картина этих заболеваний. Избыток как КА, так и альдостерона сопровождается тяжелой АГ. В то же время при этих заболеваниях в подавляющем большинстве отсутствуют яркие внешние проявления болезни, наблюдаемые, например, при глюкокортикостероме. Избыток катехоламинов при ФХЦ формирует широкий спектр клинических признаков, часто главным и единственным признаком болезни является тяжелой степени артериальная гипертония. Стабильная гипертония была у 34(53,1%), а пароксизмальная - у 27 (42,8%). У последней группы больных систолическое АД повышалось до 280 мм рт. ст. и выше при нормальных показателях в межкризовые периоды. Причины кризов не всегда были ясны, но иногда ими становились физические нагрузки, работа в наклонном положении, прием лекарств и другие.

Средняя продолжительность болезни ФЦХ составила 9,5±0,4 года, при синдроме Конна - 7,4±0,2 года. Кроме гипертонической болезни, от которой лечилось большинство больные ФХЦ, у них диагностировались также атеросклероз сосудов мозга - 4, нейроциркуляторная дистония - 11, ХПН -1.

В анамнезе нарушение мозгового кровообращения было у 11 больных, у 8 -инфаркт миокарда, один больной М., 48 лет, в течение года четырежды перенес инфаркт миокарда и был оперирован по жизненным показаниям.

До окончательной диагностики ФХЦ 6 больных (9,5%) лечились по поводу сахарного диабета, трое из них принимали инсулин на протяжении от одного до шести лет.

Наши наблюдения позволили выделить симптомы (табл. 5), при которых вероятность наличия феохромоцитомы считали возможной: гипертензивные кризы с высокими цифрами АД (систолическое больше 220 мм рт.ст). с тенденцией к самостоятельному снижению его до нормальных показателей; при этом часто приступы сопровождались бледностью кожных покровов и заканчивались обильным мочевыделением.

Самой простой и функциональной пробой была ортостатическая, которая сопровождается симптомами ортостатической гипотензии (головокружение, подташнивание, тахикардия). Эта проба была положительной у 30 (71,4%) из 42 больных.

Известно, что в норме в ночные часы систолическое давление заметно ниже, чем днем, приблизительно на 10-15 мм рт.ст. У больных с феохромоцитомой этот физиологический феномен отсутствует и нередко имеет извращенный суточный режим - ночью АД выше, чем днем. У наблюдаемых нами больных ночное повышение АД было у 54,7%.

У большинства больных с гормонально-активными опухолями надпочечников были те или иные отклонения в функции почек, что манифестировалось в анализах мочи (табл. 6).

Таблица 5

Частота клинических проявлений у больных феохромоцптомой н синдромом Конна

Симптомы Феохромоцитома Синдром Конна

п-63 п-23

абс - % абс %

Артериальная гипертония

пароксизмальная 27 42 8 2 87

смешанная 34 53 1 19 82 6

Провоцирование гипертензии

каким- либо фактором 41 65 0 2 86

Головная боль 61 96 8 20 86 9

Сердцебиение 32 50 7 13 56 5

Брадикардия 2 3 1 2 86

Слабость, утомляемость 9 14 2 19 82 6

Нервозность 8 12 6 6 26 0

Боли в животе 5 79 2 86

Расстройство зрения 12 19 0 10 43 4

Тошнота, рвота 3 47 1 43

Сахарный диабет либо нарушение

углеводного обмена 6 95 - -

Полиурия 4 63 18 78 2

Никтурия - 6 26 0

Парестезии - 12 52.1

Бессимтомное течение 2 3 1 2 86

Таблица 6

Частота нарушений функции почек у больных с гормонально-активными опухолями надпочечников_

ФХЦ п-46 Гипераль-достерома п-16 Синдром Иценко-Кушинга п-11

Протеинурия 12 (26,0%) 7 (43,7%) 8 (72,7%)

Эритроцитурия (чаще проходящая) 44 (95,6%) 8 (50,0%) 9 (81,8%)

Гипоизостенурия 8 (17,4%) 9 (33,1%) 2(18,1%)

Скорость клубочковой фильтрации, мл/м 64,6±1,2 76,0±4,7 77,7±5,8

Асимметричные кривые ренограмм 21 (45,6%) 3 (18,7%) 4 (36,3%)

Из табл. 6 видно, что почечные нарушения наиболее выражены у больных феохромоцитомой, у половины из них отмечались протеинурия, эритроцитурия, снижение скорости клубочковой фильтрации. Именно эти изменения в моче нередко являлись первопричиной подозрения на симптоматическую гипертонию у больного артериальной гипертонией.

Алгоритм диагностики п лечения феохромопитомы

Артериальная гипертензия, слабо поддающаяся гипотензивной терапии, гипертонические кризы с высоким уровнем АД (систолическое больше 220 мм рт ст.), с тенденцией к самостоятельному снижению до нормальных значений, с положительной ортостатической пробой, периодически возникающей гипергликемией при отсутствии заболеваний почек

Положительный результат +

Биохимическое подтверждение феохромоцн гомы

КТ,МРТ (по необходимости)

Опухол^в надпочечнике Хирургическое лечение

УЗИ надпочечников * Отрицательный результат *

Биохимическое подтверждение феохромоцитомы

Положительный Отрицательный результат результат

МРТ,КТ

I I

Динамическое

наблюдение

Положительный результат

Хирургическое лечение

Отрицательный результат

Повторение МРТ, КТ через 6-12 месяцев

Для ускорения диагностики феохромоцитомы в нашей клинике используется вышеприведенный алгоритм.

Классические признаки синдрома Конна в основном обусловлены недостаточностью калия в организме и проявляются триадой признаков: функциональными и морфологическими изменениями почек: полиурия, никтурия, протеинурия и полидипсия, щелочная или нейтральная реакция мочи (они наблюдались у 13 (61,9%) больных); нервно-мышечными расстройствами в виде приступов мышечной слабости, миоплегии, иногда переходящими в вялые параличи у 18 (78,2%) больных; сердечно-сосудистыми расстройствами, высокой артериальной, особенно диастолической гипертонией, болями в сердце, постоянной головной болью, изменениями глазного дна у 21 (91,3%) больных.

В нашей клинике используется нижеописанный алгоритм для выявления и лечения больных минералокортицизмом.

Больные были в возрасте от 8 до 64 лет, преобладали женщины (15 из 23). Давность артериальной гипертонии у больных составляла от 4 до 11 лет. У большинства больных долгие годы основным диагнозом была гипертоническая болезнь в совокупности с другими гипертензивными заболеваниями почек. Так диагноз гипертонической болезни был поставлен 12 больным, хронического пиелонефрита - 4, хронического гломерулонефрита - 2, диэнцефального синдрома - 4, несахарного диабета - 1 больному. Эти ошибки при первоначальном определении диагноза закономерны, так как у всех больных была АГ и у большинства из них в осадке мочи обнаруживалась умеренная протеинурия (0,033 - 0,99 г/л), лейкоцитурия (10-30 в поле зрения): эритроцитурия, цилиндрурия. Скоропроходящие «нарушения мозгового кровообращения» наблюдались у 2 больных трижды и у 4 однократно.

Алгоритм диагностики и лечения первичного гнперальдостероннзма

Артериальная пшертензия (у молодых, без семейного анамнеза, с симптомами полиурии, парестезии, мышечной слабости, судорожной готовности, резистентными к ангиотензивным препаратам)

1

Гипокалиемия, тенденция к гипокалиемии (меньше 3,1 ммоль/л)

I

УЗИ, КТ, МРТ надпочечников, определение альдостерона

Опухоль + повышение альдостерона

4

Ачьдостерома 1

Адреиалэкгомия

Отсутствие опухоли и диффузное увеличение надпочечников 1

Идиопатический гиперальдостеронизм

Консервативное лечение у кардиолога,эндокринолога (спиралактон, амилорид, 1Шгибиторы АПФ, антагонисты ионов Са)

I

Динамическое наблюдение (УЗИ, КТ, МРТ надпочечников)

У всех обследованных альдостерон в крови был повышен с колебаниями от 702 до 2918 нмоль/л, колебание содержания калия в плазме от 2,7 до 4,0 ммоль/л. Гипокалиемия у человека, получающего нормальное питание и не принимающего никаких препаратов, в отсутствие диареи и рвоты - показатель избытка минералокортикоидов.

В последнее время, наряду с классическим вариантом синдрома Конна, встречались больные (2) с клинико-лабораторными показателями гиперальдостеронизма, сочетающегося с симпатоадреналовыми кризами, характерными для гиперфункции хромаффинной ткани. С кризовыми проявлениями АГ протекал гиперальдостеронизм у двоих нами оперированных больных.

Первичный гиперальдостеронизм у детей встречается редко, развивающаяся при этом гипокалиемическая нефропатия с резким снижением концентрационной способности почек и полиурией может привести к ошибочному заключению о страдании больного хронической почечной недостаточностью, энурезом, несахарным диабетом, что отмечено у наблюдаемого нами больного в возрасте 8 лет.

Синдром Иценко-Кушинга - это клиническое проявление избыточного содержания глюкокортикоидов.

Если опухоль исходит преимущественно из сетчатой зоны коры надпочечника, то характерных для гиперкортицизма симптомов может и не быть, как это было у наших 4 пациенток с односторонней опухолью, исходящей из сетчатой зоны коры надпочечника. У них было повышенное выделение 17-КС (27,1-49,2 мг/с), но отсутствовали проявления обменных нарушений.

У больных со смешанной симптоматикой имелись и обменные нарушения. Эти опухоли обнаружены у 7 женщин и 5 мужчин. Среди всех 16 больных синдромом Иценко-Кушинга у 8 были доброкачественные и 8 -злокачественные опухоли.

У б больных СИК, кроме внешних проявлений болезни (лунообразное лицо, ожирение, наличие стрий на коже живота, внутренней поверхности бедер), отмечалась периодически появляющаяся глюкозурия, а явный сахарный диабет был у 2 пациенток. Артериальная гипертония при гиперкортицизме характеризовалась постепенным развитием, пропорциональным повышением систолического и диастолического давления, отсутствием кризов и резистентностью к гипотензивным средствам. Подобное наблюдалось у 15 (93,75%) больных.

Для больных с СИК характерно повышение уровня кортизола в крови (1151±119,9 нмоль/л), который не снижается при проведении пробы с дексаметазоном (1176,6±122,0 нмоль/л).

Совершенствование лучевых методов диагностики с конца XX в. столкнуло клиницистов с принципиально новой и не изученной ранее проблемой случайно выявленных, клинически «немых» опухолей надпочечников, так называемых «инциденталом».

Наблюдали 26 пациентов со случайно обнаруженными опухолями надпочечников, у которых отсутствовали симптомы синдрома Конна, Кушинга и ФХЦ. Среди них были «немые» аденомы - 2, кисты надпочечников - 9, прорастание рака почки в надпочечники выявлено у 14, метахронный метастаз рака почки в надпочечник - у 1 больной.

Для диагностики опухолей надпочечников всем пациентам проведены рентгенография верхних мочевыводящих органов и УЗИ надпочечников. Необходимость использования других лучевых методов исследования (КТ, МРТ, ангиография) определялась в каждом конкретном случае индивидуально.

При первоначальном ультразвуковом сканировании надпочечников ошибки были допущены в 11 (10,8%) наблюдениях, из них в 2 (1,9%) -ложноположительные, в 9 (8,9%) - ложноотрицательные, последние в основном были при исследовании левого надпочечника.

Ложноотрицательные результаты УЗИ зависели от небольших размеров альдостером левого надпочечника (4), технических параметров используемой аппаратуры (2) и методических ошибок, допущенных при исследовании пациента (2), т.е. отмечена корреляция между количеством ошибок, локализацией и размерами новообразований надпочечников. При диагностике ФХЦ ошибки были только в 2 случаях, так как у больных к моменту диагностики опухоли были размером 5 см и больше.

Компьютерную томографию для диагностики ФХЦ провели 27 больным в тех случаях, когда данные УЗИ были нечеткими или были сомнения в отношении формы и размеров контралатерального надпочечника. При КТ феохромоцитомы были с четким ровным контуром, негомогенной структуры плотностью 26-40 ед. НИ. В 5 случаях (18,5%) определялись участки распада в виде зон низкой плотности.

После инъекции больному контрастного вещества во всех случаях определено повышение плотности феохромоцитом на 10-20 НИ, увеличение

плотности в периферической части опухоли встречалось чаще, чем в центральной.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) провели для дополнительной диагностики ФХЦ у 21 пациента. Феохромоцитомы чаще были гиперинтенсивные по сравнению с паренхимой печени и представляли собой негомогенное объемное образование с участками различной интенсивности, более однородное по периферии, с ровными краями.

При проведении КТ у 7 больных синдромом Конна все аденомы локализовались в одном из надпочечников, имели вид одиночного образования с четким контуром и однородной интенсивностью. Альдостеромы отличались низкой плотностью и практически не накапливали контрастного вещества, поэтому контрастное усиление не способствовало улучшению топической диагностики.

В случаях с явной клинической картиной заболевания, но при отрицательных результатах ультразвуковой и компьютерной визуализации, динамическое наблюдение и КТ-сканирование с шагом среза 0,5 см считаем обязательным.

В нашей практике необходимость проведения МРТ после УЗИ возникла у 8 больных синдромом Конна, которая подтвердила данные исследования УЗИ. МРТ была более информативным из неинвазивных методов исследования. Количественные параметры, полученные при МРТ, позволяют с высокой вероятностью определить структурные изменения в надпочечниках.

При УЗИ и КТ, проведенных по различным показаниям, случайно были обнаружены объемные образования у 17 пациентов, среди них 9 с кистами надпочечников. Метахронный метастаз опухоли почки в ипсилатеральный надпочечник был выявлен у больной при послеоперационной диспансеризации. У 14 больных синхронное прорастание рака почки в надпочечник было обнаружено в период подготовки и проведения операции нефрэктомии по поводу опухоли почки.

Больные с гормонально-неактивными опухолями диаметром меньше 3 см подвергались динамическому наблюдению.

В подобных случаях используется следующий алгоритм.

Инцидеяггалома, обнаруженная при УЗИ, КТ, МРТ

Анамнез, клиническое обследование и биохимические анализы

I *

Проявление парциальной Опухоль без гормональной

гормональной активности активноста

+ I

Продолжение дополнительных Повторная лучевая визуализация

исследований Динамическое + ^ |

наблюдение Киста > 3 см Рак Опухоль

операция <3 см (включая < 3 см

наблюдение метастатический) наблюдение хирургическое лечение

Лечение феохромоцитом

Спонтанное излечение феохромоцитомы наблюдается исключительно редко. Оно может наступить вследствие кровоизлияния в опухоль, поэтому хирургическое удаление ФХЦ считается почти безальтернативным способом излечения. Несмотря на внедрение в хирургическую практику эндовидеохирургических и миниинвазивных вариантов адреналэктомии, стандартно выполняемая адреналэктомия до настоящего времени остается основным способом хирургического лечения больных с феохромоцитомой. Базис-терапия в предоперационной подготовке включала блокаторы альфа-1-адренергических рецепторов, селективные бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов. В оценке адекватности предоперационной подготовки больных с катехоламинсекретирующими опухолями надпочечников придерживались следующих критериев:

1. любой ЭКГ-признак, указывающий на перенапряжение миокарда, должен быть нивелирован в течение двухнедельного стационарного лечения;

2. может возникать ортостатическая артериальная гипотегоия, но она не должна быть ниже 80/45 мм рт.ст.

3. не должно быть подъема АД выше 160/90 мм рт.ст. за 2 дня до хирургического вмешательства.

Были приняты все меры по предупреждению резких колебаний АД путем подбора альфа-адреноблокатора начиная с 125 мг/сут прозазина с постепенным увеличением дозы. Нарушения ритма устраняли назначением бета-адреноблокаторов, в предоперационном периоде дополнительно назначали седативные препараты.

Во время операции использовали всегда интратрахеальный наркоз, в качестве вводного наркоза - фентанил (5-7 мкг/кг) + барбитураты. В качестве релаксанта использовали ардуан в дозе 0,05-0,07 мг/кг массы тела. Применяли ингаляцию закисно-кислородной смеси в соотношении 3:5. На этапе операции, продолжающемся до перевязки центральной вены надпочечника или удаления всей опухоли, стремились удерживать АД введением альфа-блокаторов. После перевязки сосудов надпочечника тотчас прекращали инфузию препаратов, обладающих гипотензивным эффектом, и начинали инфузию коллоидных растворов, плазмы. В ряде случаев приходилось вводить вазопрессоры, использовать допамин-титрование под контролем АД. В дозе 5 мг/кг/мин допамин выступает в качестве агониста бета-адренергических рецепторов и тем самым увеличивает сократительную способность миокарда и сердечный выброс без заметного повышения системного сосудистого сопротивления. Из 63 оперированных умер 1 больной, оперированный по поводу двусторонней феохромоцитомы, от полиорганной недостаточности.

Надпочечник - труднодоступный для хирурга орган. От правильного выбора хирургического доступа во многом зависят безопасность и результат оперативного вмешательства.

Если до конца 1980-х годов в нашей клинике еще осуществляли доступ к надпочечникам из нижнереберного разреза, что, естественно, не всегда позволяло безопасно проводить адреналэктомию, то по мере накопления опыта в последние 15 лет успешно применяем торакофренолюмботомию (ТФЛ), что создает хороший обзор, самое главное, позволяет безопасно перевязать центральную вену

надпочечника, т.е. выполнить весьма ответственный этап адреналэктомни. ТФЛ нами была использована чаще (в 77,2% случаях).

Лапаротомный разрез был использован лишь в 3 случаях (2,4%) при феохромоцитоме (2) и синдроме Конна (1), когда место локализации опухоли вызывало сомнение. Переднебоковая люмботомия была проведена в 18 (14,2%) случаях, в основном при гормонально-неактивных опухолях и альдостероме небольших размеров.

Торакофренолюмботомию чаще использовали при опухолях больших (больше 5 см) размеров. При этом интраоперационная кровопотеря не превышала 150-250 мл.

Осложнения в хирургии надпочечников чаще связаны с повреждением крупных сосудов (нижняя полая вена и др.), хвоста поджелудочной железы, селезенки, кишечника и почек. Интраоперационное кровотечение в общей группе оперированных больных было в 2 случаях, повреждение хвоста поджелудочной железы в 1 случае, селезенки у 1 больного, повреждение сосуда почки, потребовавшее нефрэктомии, - у 1 больной и резекция верхнего сегмента почки понадобилась 1 пациентке.

В раннем послеоперационном периоде практически у большинства больных имеется скрытая кортикальная надпочечниковая недостаточность (слабость, тахикардия, медленное восстановление общего тонуса), а в ряде случаев и адинамия, что заставляло применять гидрокортизон в течение нескольких дней в дозе 50 мг 2-4 раза в сутки. В первые 4-5 дней после операции больным назначали внутривенно 5% раствор глюкозы с инсулином, 5% раствор аскорбиновой кислоты, витамин группы В.

Оперативное лечение первичного гиперальдостеронизма

При альдостеронпродуцирующей аденоме, адренокортикальном раке мы, как и многие другие, придерживаемся точки зрения о необходимости оперативного лечения. Подготовку всех 23 больных синдромом Конна проводили с учетом калиевого дефицита у больного: переливали глюкозо-калиевую смесь, вводили коронаротоники (кокарбоксилаза, панангин), витамины группы В и С. При высоких цифрах АД длительность предоперационной подготовки удлинялась (до 1-3 месяцев) и назначали спиронолактон 50-100 мгв день, коринфар по 30-50 мг 3 раза в день. Все это позволяло значительно снизить АД.

После односторонней адреналэктомии, произведенной по поводу альдостеромы, обычно не было необходимости в специальной заместительной терапии минерало- или глюкокортикоидными препаратами, так как функция контралатерального надпочечника быстро восстанавливалась.

Хирургическое лечение больных синдромом Иценко- Кушинга Основным и, как правило, единственным методом лечения, используемым при гормонально-активных опухолях коркового вещества надпочечников, остается адреналэктомия.

Нами оперативному лечению были подвергнуты 16 больных с надпочечниковой формой СИК в возрасте от 3,5 до 56 лет. Среди них было 11 женщин и 5 мужчин. Длительность заболевания у больных колебалась от 2 до 5 лет.

Размеры опухоли надпочечника уже к моменту ее диагностики были больше 5 см в диаметре, а чаще даже ближе к 10 см. При установлении диагноза

опухоли коры надпочечника показания к операции становятся абсолютными при условии отсутствия явных указаний на распространенные метастазы в легкие, костную систему, печень.

Введение в анестезию осуществляли тиопенталом натрия, поддержание анестезии осуществляли фентанилом (0,06-0,09 мкг/кг/мин) при выключении сознания больного закисью азота.

Известно, что кортикостерома, вызывающая развитие тотального гиперкортицизма с СИК, часто сопровождается гипоплазией противоположного надпочечника (от «бездействия»), и поэтому развитие острого гипокортицизма после удаления опухоли является почти правилом.

За 2 часа до операции больному вводили 100 мг гидрокортизона и продолжали его введение и в послеоперационном периоде, дозу и длительность лечения определяли индивидуально. Обычно продолжительность заместительной стероидной терапии составляла 25-30 дней. Техника адреналэктомии при СИК и раке надпочечника не отличалась от операции при других заболеваниях надпочечников. Размеры удаленных аденом при синдроме Иценко-Кушинга колебались от 3 до 6 см, а при раке от 7 до 20 см в диаметре.

Интраоперационное осложнение в виде кровотечения из нижне -диафрагмальных сосудов справа, потребовавшее релюмботомию, было у 1 пациентки. Необходима была остановка кровотечения, включая и применение гемостатической губки.

Повреждение хвоста поджелудочной железы при удалении раковой опухоли левого надпочечника было у 1 пациентки. Случай закончился благополучно, хотя заживление раны несколько затянулось из-за истечения из раны панкреатического сока.

В нашей клинике было оперировано 26 больных инциденталомой. Основная группа состояла из 14 пациентов с синхронным прорастанием первичного почечно-клеточного рака в ипсилатеральный надпочечник и метахронной метастатической опухолью у 1 больной и 9-е кистами надпочечников.

Опухоли надпочечника более 3 см в диаметре независимо от наличия гормональной активности были подвергнуты хирургическому лечению. Опухоли менее 3 см без признаков злокачественного рака, гормональной активности не подвергали оперативному вмешательству. Продолжается наблюдение за больными. Контрольное обследование (УЗИ или КТ, гормональные обследования) проводим через 12 месяцев, а затем 1 раз в 2-3 года. Показаниями к оперативному лечению служили наличие субклинических проявлений гормональной активности, размер опухоли больше 3 см из-за высокой частоты их малигнизации (70-86%).

Косвенные признаки злокачественного роста (неровные, нечеткие контуры, неоднородная структура, наличие кальцинатов), независимо от размера опухоли, а также ее рост при динамическом наблюдении или проявление гормональной активности тоже являлись показаниями к операции. Прорастание опухоли почки в надпочечник и обратно окончательно диагностировались интраоперационно.

Метахронный метастаз опухоли почки в ипсилатеральный надпочечник был у 1 больной. Больная, 62 лет, была оперирована по поводу почечно-клеточного рака 13 лет тому назад.

надпочечников составляют также группу гетерогенной патогенезу патологии, относящейся к опухолевидным

Кисты по этиологии заболеваниям.

Нами прооперировано 9 больных - 6 женщин и 3 мужчин в возрасте от 18 до 62 лет. При диагностике были выявлены округлые образования эхонегативной структуры у 3 (33,3%), у остальных 6 (66,7%) - округлое образование плотностью до 10 НИ. КТ показала отсутствие накопления контрастного вещества после его внутривенного ведения. Удаленные кисты представляли измененный надпочечник, т.е. исходили непосредственно из надпочечника.

Отдаленные результаты адреналэктомии по поводу гормонально-активных опухолей надпочечников

Приводим отдаленные результаты хирургического лечения 82 больных (табл. 7), оперированных по поводу гормонально-активных опухолей надпочечников. Сроки наблюдения от одного до 10 лет. Клинически здоровыми считаются 41 больной после удаления феохромоцитомы, 15 после удаления альдостеромы и все 4 пациентки после удаления андростеромы.

Необходимость продолжения гипотензивной терапии после удаления феохромоцитомы имеется у 7 (14,6%), но АД ни у одного из наблюдаемых больных не достигало дооперационного уровня. Смерть больного через год после адреналэктомии по поводу феохромоцитомы не была связана с основным заболеванием, второй больной умер через 5 лет после операции из-за осложнений сахарного диабета.

Из 9 оперированных по поводу феохромобластомы живы 7. Самое длительное наблюдение за оперированными равно 6 годам, и у них нет рецидива заболевания, двое умерли через 1 и 4 года после адреналэктомии. После удаления злокачественной кортикостеромы 4 больных умерли в течение 2-6-летнего наблюдения. Остальные 4 больных, срок наблюдения которых не превышает 3 лет, чувствуют себя удовлетворительно и признаков рецидива у них не выявлено.

Известно, что феохромоцитома может быть двусторонней, но клиническое проявление может оказаться несинхронным, что подтверждает наше наблюдение. У больной через 5 лет после удаления феохромоцитомы справа с нормализацией АД возникла феохромоцитома на контралатеральном надпочечнике.

Таблица 7

Отдаленные результаты хирургического лечения с доброкачественными

Форма заболевания Число наблюдаемых Результаты Умерли в течение 10-летнего наблюдения

излечение улучшение

Феохромоцитома 50 41 (82,0%) 7 (14,0%) 2 (4,0%)

Альдостерома 20 15 (75,0%) 5 (25,0%) -

Синдром Иценко-Кушинга 8 5 (62,5%) 2(25,0%) 1 (12,5%)

МЭН 4 - 3(66,7%) 1(33,3%)

Всего 82 61 (73,9%) 17(20,7%) 4 (5,4%)

Этот факт - подтверждение того, что больные, оперированные по поводу гормонально-активных опухолей надпочечников, особенно после удаления

феохромоцитом, кортикостером, нуждаются в пожизненном

наблюдении, чтобы своевременно установить появление опухоли в контралатеральном надпочечнике или вне него, а также развитие МЭН.

Среди остальных наблюдаемых больных, оперированных с катехоламинпродуцирующими опухолями надпочечников, за период наблюдения от одного года до 10 лет осложнение, свойственное артериальной гипертензии, возникло только у одного больного (инфаркт миокарда). Клиническое течение у лиц, оперированных по поводу феохромоцитомы, у которых АД не достигло нормальных цифр, напоминало гипертоническую болезнь, но при этом подъемы АД, как правило, хорошо корригировались обычными гипотензивными препаратами.

После удаления альдостеромы устойчивая нормализация АД через 3 месяца и более наступила у 15 (75,0%) оперированных. Выраженность гипертензии уменьшилась у 5 (25,0%) пациентов, которые продолжают принимать гипотензивные препараты. У них так же, как и у больных, оперированных по поводу феохромоцитомы, АД не повышалось до уровня дооперационного периода. У больных с продолжающейся гипертонией после удаления альдостеромы сохраняется мочевой синдром, т.е. имеются незначительная протеинурия, микрогематурия, и поэтому не исключаются причины сохраняющейся гипертензии как последствия длительного воздействия минералокор гицизма на паренхиму почек.

Имеет место резкое снижение возможных специфических для гормонально-активных опухолей надпочечников осложнений, таковыми являются инфаркт миокарада, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет.

Если до удаления феохромоцитомы такие осложенения были у 25 (50,0%), после операции только у 2 (4,2%), при синдроме Конна осложнения до операции зафиксировано у 8 (34,8%), после удаления альдостеромы у 1 (4,3%), после удаления доброкачественной кортикостеромы такие осложнения были у 1 из 8 пациентов (12,5%). Подобных осложнений у больных, оперированных по поводу андростеромы, не было.

Таким образом, основной задачей хирургии надпочечников считаем своевременную диагностику заболевания и адекватными способами удаление гормонопродуцирующих опухолей надпочечников с целью повышения качества жизни пациента.

Общая оценка здоровья после операции зависела от характера патологии и развития до- и послеоперационных осложнений.

Значительное улучшение качества жизни после операции констатируется у больных, оперированных по поводу феохромоцитомы, так как основные клинические проявления исчезли. Такое же положение можно отметить у больных, оперированных по поводу доброкачественной опухоли клубочковой зоны коры надпочечника.

После удаления андростеромы, можно сказать, что пациенты просто преобразились, так как фактически все дооперационные клинические признаки болезни у них исчезли.

Таким образом, из всего вышеизложенного видно, что благодаря разработанному нами методу трехэтапного скрининг-отбора больных с надпочечниковой гипертонией, который позволил сократить время от начала

болезни до ее диагноза, широкому проведению клинико-биохимических исследований, применению УЗИ (при необходимости и MPT, КТ) нам удавалось диагностировать гормонально-активные опухоли надпочечников еще до развития необратимых изменений в сердечно-сосудистой системе, почках и других органах и выполнять адекватные операции при оптимальном анестезиолого-реанимационном обеспечении их - все это явилось надежным гарантом хороших и удовлетворительных результатов в 93,0%, низкой послеоперационной летальности, равной 1,5%.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная и внедренная трехэтапная система диагностики и лечения больных с надпочечниковой АГ позволила увеличить частоту выявляемости этой группы больных в 2 раза.

2. Заболеваемость населения Чувашской Республики надпочечниковой АГ составляет 11 на 1 млн населения, в том числе феохромоцитомой 6 на 1 млн населения в год. Высокий уровень заболеваемости по сравнению с аналогичным показателем в других регионах подтверждает эффективность диагностики, с использованием трехэтапной системы выявления.

3. Скрининг-методом визуализации опухолей надпочечников является УЗ исследование, которое в 90% случаев можно использовать для точной топической диагностики опухолей надпочечников. Установлено, что при наличии клинико-биохимических признаков феохромоцитомы и синдрома Конна, но отрицательных данных эхосканирования надпочечников, требуется проведение КТ и МРТ, тогда выявляемость опухолей надпочечника достигает 100%, в том числе размерами не превышающих в диаметре 1 см.

4. Разнообразие клинических проявлений гормонально-активных опухолей надпочечников нередко зависит от сочетанного поражения мозгового и коркового слоев надпочечника. Гормонально-неактивные опухоли могут находиться в предклиническом состоянии и потенциально склонны к известным осложнениям (катехоламическому кризу, нарушению мозгового кровообращения И др.).

5. На результаты адреналэктомии при различных по характеру заболеваниях влияют своевременность диагностики, адекватная предоперационная подготовка и анестезиологическая помощь, а также принятие интра- и послеоперационных патогенетически обоснованных мер с учетом возможных сочетанных гиперфункции катехоламин- минерало- и глюкокортикоидопродуцирующих участков надпочечника. Своевременно выполненная адреналэкгомия позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты у 93,0% больных при послеоперационной летальности, равной 1,5%.

Практические рекомендации

1. Для своевременного выявления больных с опухолями надпочечников с гормонально-активными и гормонально-неактивными проявлениями необходимо внедрить новую систему обслуживания больных с участием терапевтов, кардиологов, нефрологов, урологов, хирургов и специалистов лучевой диагностики.

2. Использование разработанного алгоритма по выявлению больных с гиперкатехоламинемией и минералокортицизмом с учетом факторов риска

позволяет отобрать пациентов среди большой группы больных АГ для топической диагностики заболевания без больших экономических затрат.

3. Целесообразно шире использовать эхосканирование надпочечников у больных гипертонической болезнью, особенно у лиц, имеющих факторы риска по заболеваниям надпочечников. Случайное выявление объемного образования в надпочечнике должно стать предметом обсуждения эндокринолога и хирурга.

4. За окончательным диагнозом феохромоцитомы, синдрома Конна и даже бессимптомных опухолей размерами больше 3 см в диаметре должна последовать адреналэктомия; чем раньше выполнена операция, тем лучше ее гипотензивные результаты.

5 Больные после нефрэктомии, выполненной по поводу почечно-клеточного рака, и адреналэктомии, произведенной по поводу гормонально-активных опухолей, подлежат регулярному обследованию с целью выявления метахронного рака надпочечника и своевременного выявления возможной МЭН.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Газымов М.М. Диагностика и хирургическое лечение объемных образований надпочечников / Газымов М.М., Филиппов Д.С. // Вестник Чувашского университета. 2002. - №2. - С. 87-89.

2. Газымов М.М. Лучевая диагностика объемных образований надпочечников: (Тезисы) / М.М.Газымов, Л.А.Ерезеева, Т М.Егорова, Д.С.Филиппов // Эхография.-2003.-Том4,-№3-С. 314.

3. Газымов М.М. Топическая диагностика объемных образований надпочечников и их хирургическое лечение /М.М.Газымов, Д.С.Филиппов // Мед. журнал Чувашии. 2004. - №1. - С. 41-45.

4 Газымов М.М. Опухоли надпочечников, их топическая диагностика и результаты оперативного лечения / Газымов М.М., Филиппов Д.С. // Урология. -2005,-№5.-С. 9-12.

5. Филиппов Д.С. Диагностика и хирургическое лечение больных с артериальной надпочечниковой гипертензией / Филиппов Д.С. // Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссйской конференции молодых ученых кардиологов. М., 2005. - С. 61.

6 Газымов М.М. Адреналэктомия при раке почки и объемных образованиях в надпочечниках / Газымов М.М., Филиппов Д.С. // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - №3. - С. 181-182.

7. Газымов М.М. Опыт хирургического лечения объемных образований надпочечников / М.М. Газымов, Д.С. Филиппов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Рязань, 2005. - С.96-99.

8. Филиппов Д.С. Надпочечниковая гипертония у мужчин / Филиппов Д.С., Газымов М.М. // Мужское здоровье и долголетие: Материалы 4-й Российского научного форума. М., 2006. - С.74.

9. Филиппов Д.С. Доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечников и их хирургическое лечение / Филиппов Д.С., Газымов М.М // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - Специальный выпуск. - С. 97.

Ю.Филиппов Д.С. Адреналэктомия при раке почки и заболеваниях надпочечников / Филиппов Д.С., Газымов М.М. // Материалы 1 конгресса Российского общества онкоурологов М. 2006. - С. 162-163.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

СИК - Синдром Иценко-Кушинга

ФХЦ - феохромоцитома

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭН - множественная эндокринная неоплазия

НИ - плотность в единицах Хаунсфилда

ВМК - ванилинминдальная кислота

КА - катехоламины

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова 428015 Чебоксары, Московский проспект, 15

Актуальность проблемы Достижения научно-технического прогресса способствовали созданию новых высокотехнологичных методов диагностики Это позволило увеличить частоту выявления многих заболеваний, ранее считавшихся редкими К таким заболеваниям относятся н артериальные гипертонии (АГ) надпочечникового генеза (Николаев О В с соавт, 1965, Калинин А П., 1977, Дедов ИИ, Балаболкин М И., Марова Е.И, 2000. Corn J.W , 1955, Connell J.M, 2002, Kaplan N.M. 2001),

Внедрение в широкую врачебную практику ультразвуковой визуализации, компьютерной н магнитно-резонансной томографии сделало возможным выявление опухолей надпочечников с гормонально-активными и гормонально-неактивными проявлениями (Айвазян АВ. 1971, Аметов А.С., Касаткин Ю.Н. Герасименко ПЛ., 1979, Встшев П С , Шкроб О С'., Кузнецов Н-С и лр, 1994, Гарагезова АР, Калинин АП( Лукьянчнков ВС, 2000, Бондаренко В О и соавторы. 2001. Акбсров РФ., Михайлов М К , Яхин М М , Хайруллова 3 И , 2002. Дергачев А И , 2003, Blichiitait J , Folke Th , 19S5. Bravo EL, 1993, Komida J, 1993, Taksa J , Ohara К el al , 1994. MaKilI S В , Harohel R . Shake/ A. el al ,2001}

Как известно в структуре заболеваемости населения индустриально развитых стран доминирующее положение занимают заболевания сердечно сосудистой системы, а среди них - ишемкческав болезнь сердца и артериальная гипертония Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в России примерно 40% взрослого населения страдают АГ Частота распространения гормонально - активных опухолей надпочечников неизвестна По мнению А П Калинина, Н А Майстеренко (2003), заболеваемость фсохромоцнтомон составляет не более I человека на 2 млн населения в гол Точных данных по эпидемиологии гиперкортнщгзма н гнперальдостероннз.чи нет.

Считается, что в структуре заболеваний, сопровождающихся повышением АД, до 25-35% составляют симптоматические АД (АрабйДЭС Г Г, 1982, Маколкни В.И., 1999. Дзнзннский А А, Куликов А,К., Быкова Н.М. Привалов Ю-А., 2002. Epstein F Н., 3976, Schmazecn Е.» 1977, F. Connctl J М , 2002)

Среди четырех основных групп симптоматической гипертонии (почечная, эндокринная, гемодииамическая hi кейрогенная) эндокринные занимают 2-е место после почечной

По данным ВОЗ, у 4% больных с артериальной гипертонией причинами возникновения болезни являются опухоли надпочечников, которые в принципе поддаются лечению.

Однако количество выполняемых адрсналэктомнй по поводу феохромошггомы и синдрома Кона все сшс незначительно, что, естественно, не соответствовует количеству больных, потенциально нуждающихся ь подобной операции

Одной из причин такого положения считалась трудность диагностики особенно я поликлиническом звене, обусловленная рядом причин Во-первых, недостаточно широкий кругозор врачей общей лечебной сета в вопросах этнологии АГ приводит к тому* что любое повышение АД расценивается как проявление -мгсенциадыюй АГ Во-вторых, относительная успешное) ь эмпирической гипотензивной терапии нередко позволяет врачу отказаться от продолжения поисков возможных причин АГ (Ветшев СП и соавт, 2004) Поэтому, по мнению Л К Куликова , А I I Калинина , Ю А Привалова, (2003), нужна неленалрпаленная, углубленная подготовка врачей терапевтического профиля и семейных врачей в плане диагностики заболеваний гнлоталамо-гнлофизарно-надпочечннковой системы Применяемые методы топический диагностики ограничивались обзорной и экскреторной урографнен, а проводимый прееакральный пневморетронеритонеум был не всегда информативным и далеко не безопасным (Газымои ММ, 1974. Трофимов А Л с соавт., 1985. MeZachlan M S , Roberts ЕЕ, 3971).

Среди огромного количества больных артериальной гипертонией отобрать для дальнейшего обследования больных с феохромоинтомой и первичным гиперальдостероннзмом весьма трудно, так- как болезни мот протекать беч внешних эндокринных проявлений (Майсгеренко ИА, Ромашенко П Н, Довганюк В С , 2001, Бсльцевнч Д Г, 2002. Bravo E.L, 1991, Blumenfeld J D , Vaughan ED, 1999)

Клинические проявления феохромошггомы настолько разнообразны, что данное ей название «великий имитатор» вполне оправданно (Потапова Г.Н., Казеев К Н,, Арабидзе Г Г., 1985. Богатырей О П и соавт. 2001. Вегшев П С и соавт. 2001),

Нет единства взглядов на частоту возникновения феохромобластом среди больных хромаффнннымн опухолями, которые колеблются, по данным различных авторов, от 5 до 25 % (Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Елисеева Т С, 2001, Juhn С I I, Jaegez Р Z, Engez W А , Hauzi D-, 1997).

По данным ВОЗ, известно, что прогноз лечения феохромоцитомы, первичного гиперальдостероннзма и других опухолей надпочечников зависит от своевременной диагностики 'заболевания, так как применение адекватных методов лечения возможно в более ранние сроки с момента установления причины повышения АД. что позволяет избежать развития грозных осложнений и существенно повысить качество жизни (Герасименко Г Г , 1987 Встшсв П С , Снмоиенко В Б , Ипполитов Л И и соавт , 2002, Чернышев В II Хамидуллин А А , Аюпов А А., 2002, Полозов А Б, Сопун М Н , Новожнло-ва М.В., 2002, Мсак F A ei at, 19%; Neumann Н R. Bernkz В U . Remeckel e« al. 1999, Hozita Y , Juenago T, N'akajama H ct at t 2001) Оперативное удаление феохромоцнтом не лишено недостатков, по некоторым данным, детальность при открытых адреналэктомиях колеблется от 14 до 23% (Чиж Г В . 2000)

По мнению большинства исследователей (Калинин А П с соавт . Ветше в ПС , Май стере нко И А , Загравски С , Рыбаков С М , Бельиевич Д.Г., Бондарснко ВО. Коваленко Т. И., Кузнецов НС), патогенетическим метолом лечения опухолей надпочечников является их удаление, хотя имеются предложения по лечению новообразований надпочечников путем чрезарте-рнального введения этанола в альдостерому (Hakajo М, Hokoiete Н. TsuchimachA et at ,2000)

Результаты хирургического лечения опухолей надпочечников далеко не однозначны по данным многих авторов, после своевременного удаления феохромопитомы и первичной альдостеромы нормализация артериального давления наступает почти в 100% случаях, однако, по мнению Ю Г Цуканова с соавт (2000), хирургическое лечение феохромоинтом, гнперапьдостережнзм» в большинстве случае» ведет только к купированию крнзового течения и плохо прогнозируемому снижению АД В различные сроки после радикального лечения у некоторых больных с первичным гниеральдоетероннзмом синдромом Иценко-Кушннга и фсохромоиктомой АГ имеет склонность к сохранению или рецнднвнрованню

В имеющихся публикациях по хирургическому лечению больных с гормонально-активными опухолями надпочечников в основном посвящены оценке ближайших результатов, в меньшей степени уделяется внимание отдаленным результатам и на качество жизни пациентов

Из вышеизложенного видно, что несмотря на определенные успехи и хирургическом лечении объемных образований надпочечников все же нельзя считать его результаты достаточно оптимальными К тому же надо подчеркнуть и то, что отдаленные результаты лечения больных с данной патологией недостаточно изучены Все это н побудило нас предпринять попытки оптимизации хирургического лечения опухолей надпочечников и изучения отдаленных результатов

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с опухолями нал почечников путем усовершенствования диагностики к оптимизации хирургических операций

Для достижения цели решали следующие задачи

1 Разработать и предложить новую функциональную структуру в системе практического здравоохранения по диагностике н лечению больных с симптоматической гипертонией

2 Изучить заболеваемость населения Чувашской Республики гормонально-активными опухолями надпочечников

3 Пронести сравнительную оценку диагностической ценности лучевых методов диагностики объемных образований надпочечников, на основе которой разработать алгоритм выявления и лечения опухолей надпочечников

I Разработать оптимальный вариант предоперационной подготовки при хирургическом лечении больных с опухолями надпочечников и зависимости от нозологических форм, размеров и гормональной активности

5 Определить оптимальные варианты оперативного доступа при хирургическом лечении опухолей надпочечников в зависимости от их нозологических форм и размеров

Научная новизна пяботы: Предложена трехэтапная система обследования больных с симптоматической А.Г. что позволило увеличить выявляемость больных с эндокринной АГ в 2 раза

Установлен ежегодный уровень заболеваемости населения Чувашской Республики гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников Выявлено значительное превышение уровня заболеваемости по сравнению с другими регионами Российской Федерации.

Первичным скрининговым методом диагностики опухолей надпочечников является УЗ сканирование, оно оказалось эффективным в

90% случаев Однако отрицательные данные эхосканнроваиия при наличии клнннко*бнохимнческих признаков феохромоиитомы н синдрома Копни требует проведение КТ и МРТ надпочечников, эффективность их достигает 100%, в том числе в диагностике опухолей размерами до I см

Оптимальными вариантами предоперационной подготовки больных с феохромоцитомой является использование альфа-адрсноблокаторов до устойчивого снижения ДД в пределах 130/S0 мм рт ст, а при синдроме Конка требовалось не менее 4-х недель калнйсберсгающего и карднотоннзнруюшего лечения Больным синдромом Ииснко-Кушннгэ требуется коррекция метаболических осложнений, профилактика тромботмболнческих осложнений н развития острой надпочечннковой недостаточности.

Оптимальным вариантом доступа для адреналэкгтомии при феохромоцитоме, кортикостсроме н других опухолях надпочечника больших размеров является торакофрснолюмботомия

Пластическая жачнчость пайпты.;

1 Предложена новая функциональная организационная структура в системе практического здравоохранения по выявлению больных с налпочечинковон артериальной гииертонией, которая, в свою очередь, позволила повысить частоту выявляемое™ нацистов с гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников в 2 рам

2 Определена ежегодная заболеваемость гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников среди населения Чувашской Республики, которая составляет 11 больных на I млн населения в тд.

3 Разработано комбинированное использование методов лучевой визуализации надпочечников и биохимических исследований и на их основе виелрены в клиническую практику алгоритмы выявления и лечения пациентов с феохромоннгомой, гиперальдостеронишом. гнперкортнцизмом и ннциденталомой, что способствовало своевременному выявлению больных it проведению патогенетически обоснованной терапии до начата развития характерных осложнений

-I Хирургическое лечение больных С опухолями надпочечников с учетом нх гормональной активности позволило устранить симптоматическую гипертонию или перевести се из злокачественных форм в медикаменгозно регулируемую у 93% пациентов, тем самым значительно улучшить их качество жизни Использование торакофренолюмбстомного доступа для адрснатжгомин при фсохромоцитоме и других опухолях надпочечников больших размеров оказалось рациональным и безопасным

Положении, выносимые на защиту;

1 Существующие формы организации диагностики симптоматических гипертоний, а том числе надпочечннковых форм, не позволяют обеспечить их достоверную выявляемое»., так как требуется внелренис новых функциональных организованных структур в практическом здравоохранении, так как эта проблема носит мультнлнецнплннарный характер

2 Уровень заболеваемости населения с гормонально-акгняными опухолями надпочечников значительно выше, чем тот, который в настоящее время публикуется в печати

3 Ультразвуковое сканирование как скрининг-метод является высокой «формативным методом визуализации и эффективно для окончательной топической диагностики объемных образовании надпочечников Для диагностики гиперальдостероннзма, атипичных локализаций феохромоцитомы, выявления опухолевых тромбов в сосудах и прорастания опухали в соседние органы при гнперкортицнзме необходимо использован не КТ или МРТ

4 Гипотензивный эффект аареналакгомнн зависит от своевременной диагностики и формы надпочечниковой патологии Достигнутая удовлетворительная продолжительность н приемлемое качество жизни после удаления феохромоинтомы. альлостеромы, аидростсромы свидетельствует об эффективности использования предложенного алгоритма диагноста к и и хирургического лечения больных с данной патологией

5 Использование эффективных методов предоперационной подготовки больных феохромощггомой, кортикостеромой, альдоетеромой, адекватное нигер - и послеоперационное лечение при адреналэктомии позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты у 93% больных при послеоперационной летальноетн не более 1,5% и небольшом количестве осложнений Этому способсгвопует н выбор оптимального доступа при апреналэктомни, каким является торакофрснолюмботомня Рсал1пяция результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническою практику в урологическом и хирургическом отделениях ГУЗ ''Республиканская клиническая больница №Г МЗ и СР ЧР. Республиканском клиническом онкологическом диспансере

Основные положения работы используются при обучении студентов IV-VI курсов медицинского института Чувашского государстве иного университета им И Н Ульянова, на циклах но подготовке врачей -интернов, клинических ординаторов и тематического усовершенствования врачей на кафедре хирургии Чувашского ГНДУЕз, на кафедре урологии и нефролог ии ГОУ ДГЮ «Казанская государственная медицинская академия»

В процессе выполнения работы разработано и внедрено 3 рационализаторских предложения

выводы

1 Предложенной! и внедренная грехлаиная система диагностики и лечения больных с надпочечннковой ЛГ позволила увеличить частоту выявляемое™ этой группы больных в 2 раза

2 Заболеваемость насел синя Чувашской Республики надиочечин копой АГ составляет II на 1 млн населения, в том числе феохромоиитомой 6 на 1 млн населения в год Высокий уровень заболеваемости по сравнению с аналогичным показателем в других регионах подтверждает эффективность диагностики, с использованием трехэтапной системы выявления

3 Скрининг-методом визуализации опухолей надпочечников является УЗ исследование, которое в 90% случаев можно использовать для точной топической диагностики опухолей надпочечников Установлено, иго при наличии кднннко-бнохнмнчсскнх признаков феохромопитомы и синдрома Конка, но отрицательных данных эхосканировання надпочечников, требуется проведение КГ и МРТ, тогда выявляемость опухолей надпочечника достигает 100%, в том числе размерами не превышающих в диаметре I см

4 Разнообразие клинических проявлений гормонально-активных опухолей надпочечников нередко зависит от сочетянного поражения мозгового и коркового слоев надпочечника Гормонально-неактивные опухоли могут находиться в предхлиннческом состоянии и потенциально склонны к известным осложнениям (катехоламнчсскому кризу, нарушению мозгового кровообращения и др.)

5 На результаты адрелалэктомни при различных по характеру заболеваниях влияют своевременность диагностики. адекватная предоперационная подготовка и анестезиологическая помощь, а также принятие и игра- и послеоперационных патогенетически обоснованных мер с учетом возможных сочетании \ гиперфункции катехоламин- минерал о- и глюкокортикоилопродуиируюших участков надпочечника Своевременно выполненная алреналжтомня позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты у 93,0% больных при послеоперационной летальности, равной 1,5%

Практические рекомендации 1 Для своевреме иного выянлсиия больных с опухолям и надпочечников с гормонально-активными и гормонально-неактивными проявлениями необходимо внедрить новую систему обслуживания больных с участием терапевтов, кардиологов, нефрологов, урологов, хирургов н специалистов лучевой диагностики

2, Использование разработанного алгоритма по выявлению больных с гиперкатехоламинемней и мннералокортицнзмом с учетом факторов риска позволяет отобрать пациентов среди большой группы больных АГ для топической диагностики заболевания без больших экономических затрат

3. Целесообразно шире использовать эхосканирование надпочечников у больных гипертонической болезнью, особенно у лиц, имеющих факторы риска по заболеваниям надпочечников Случайное выявление объемного образования в надпочечнике должно стать предметом обсуждения эндокринолога и хирурга

4 За окончательным диагнозом феохромоцитомы, синдрома Канна И лаже бессимптомных опухолей размерами больше 3 см в диаметре должна последовать адреиялзктомии. чем раньше выполнена операция, тем лучше се гипотензивные результаты

5 Больные после нсфрзктомии, выполненной по поводу почечно-клеточного рака, и адреналэктомни, произведенной по поводу гормонально-активных опухолей, подлежат регулярному обследованию с целью выявления метахронного рака надпочечника н своевременного выявления возможной МЭН