Возможности методов лучевого исследования в диагностике новообразований надпочечников

Смоленцева, Надежда Витальевна

Диссертации по медицине → Эндокринология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Возможности методов лучевого исследования в диагностике новообразований надпочечников

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Смоленцева, Надежда Витальевна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности методов лучевого исследования в диагностике новообразований надпочечников

На правахрукописи

СМОЛЕНЦЕВА НАДЕЖДА ВИТАЛЬЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.00.03 — эндокринология 14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ворохобина Наталья Владимировна доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Котова Светлана Михайловна заслуженный деятель наук РФ доктор медицинских наук, профессор Тютин Леонид Авраамович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « года в I« "^о^иас.

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

« Л » лл^Миъ

Автореферат разослан « 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

^ А. М Лила

Актуальность проблемы. Многие годы диагностика заболеваний надпочечников считалась одним из самых трудных разделов клинической эндокринологии и радиологии. Существовавшие методы визуализации желез и новообразований, исходящих из них, являлись малоинформативными и сопровождались проведением болезненных инвазивных манипуляций [Бухман А.И., 1988; Кузнецов Н.С., 1994; Yamakita N., 1990; Dunnick N.R., 1996]. В настоящее время, благодаря широкому внедрению в клиническую практику новых методов лучевого исследования, а именно эхографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, произошел качественный скачок в обследовании больных с новообразованиями надпочечников.

Несмотря на значительные достижения, своевременная и достоверная диагностика опухолей надпочечников все еще остается чрезвычайно важной проблемой. Так, по данным Научно-исследовательского института клинической онкологии РАМН, около 26% пациентов со злокачественными опухолями надпочечников поступают в стационар уже с IV стадией заболевания [Искендеров Ф.И., 1995]. Среди бессимптомных новообразований надпочечников, так называемых инциденталом, от 9,4% до 25% опухолей имеют признаки злокачественного роста, что требует раннего выявления данной патологии [Saruta Т., 1993; Kloos R.T., 1995].

Анализ данных литературы свидетельствует об интересе исследователей к проблеме лучевой диагностики новообразований надпочечников. Несмотря на активное изучение, некоторые аспекты данной проблемы весьма противоречиво освещаются разными авторами. Например, до сих пор спорным остается вопрос о возможностях методов лучевой диагностики в идентификации опухолей надпочечников различного гистологического строения. Существует мнение, что с их помощью можно только установить факт наличия опухоли и оценить ее взаимоотношения с окружающими органами [Бухман А.И., 1988; Смольянинова Н.В., 1989]. В то же время тактика ведения пациентов с новообразованиями надпочечников во многом зависит от предполагаемой гистологической структуры обнаруженной опухоли, что диктует необходим обт^Ай^У^^^^^ I лучевых признаков.

^ 08 ,

Принимая во внимание гетерогенность <",H"ITOPf''f"Y гинпрп»*^.

возникающих на фоне неопластического поражения надпочечников, интерес

nnnfngi ■ ■ *

представляет разработка лучевой семиотики опухолей в зависимости от характера их гормональной активности. Если клинико-лабораторные признаки гормонсекретирующих опухолей надпочечников хорошо освещены в литературе, то проблема гормональной активности инциденталом остается не до конца решенной. В этой связи актуальным является изучение гормонального статуса больных с инциденталомами надпочечников, необходимое для определения диагностических критериев субклинического гиперкортизолизма, оценки лучевой картины нефункционирующих и гиперфункционирующих инциденталом надпочечников.

Для оптимизации обследования больных с новообразованиями надпочечников необходимо решить вопрос о роли и месте каждого из лучевых методов исследования в комплексном обследовании данной категории пациентов. В этой связи оценка диагностической эффективности методов лучевого исследования в идентификации различных новообразований надпочечников представляет безусловный научно-практический интерес.

Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики опухолей надпочечников на основе комплексного клинико-лучевого обследования.

Задачи исследования:

1. Изучить компьютерно-томографическую, магнитно-резонансную и эхографическую семиотику опухолей надпочечников различного гистологического строения.

2. Определить характерные лучевые признаки новообразований надпочечников в зависимости от типа гормональной активности.

3. Изучить особенности гормонального статуса больных с инциденталомами надпочечников и оценить лучевую картину нефункционирующих инциденталом и опухолей с субклинической гормональной активностью.

4. Провести анализ динамики изменений лучевых и гормональных Показателей у больных с инциденталомами надпочечников.

5 Оценить диагностические возможности современных методов лучевого исследования при различных опухолях надпочечников.

6. Разработать оптимальный алгоритм лучевого обследования пациентов с новообразованиями надпочечников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методы лучевого исследования являются важным источником информации о наличии, локализации, объеме и характере неопластического поражения ч надпочечников и тем самым способствуют выработке оптимальной тактики лечения.

2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются наиболее информативными методами лучевой диагностики новообразований надпочечников, достаточно точно отображая морфологические характеристики опухоли. Ультразвуковое исследование дает важную информацию о характере патологического образования, но при диагностике опухолей небольших размеров его эффективность снижается.

3. Комплексное клинико-гормональное и лучевое обследование пациентов с опухолями надпочечников с применением современных методов изучения спектра кортикостероидов позволяет получать наиболее полную информацию о характере патологического процесса, выявлять субклинические формы гиперкортизолизма, способствуя назначению адекватного лечения.

Научная новизна. Углубленный анализ результатов комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с новообразованиями надпочечников позволил доказать высокую диагностическую значимость лучевых методов исследования в оценке природы опухоли. Установлены основные дифференциально-диагностические лучевые признаки различных новообразований надпочечников, на основании изучения которых можно делать выводы об их морфологической принадлежности. Уточнена лучевая семиотика опухолей с различным типом и характером гормональной активности.

Исследование состояния гипофизарно-адреналовой системы, изучение спектра кортикостероидов в крови и моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии у больных с инциденталомами надпочечников позволило определить секреторную активность опухолей, диагностировать субклинические гормональные нарушения.

В ходе наблюдения в динамике за больными с инциденталомами было установлено, что некоторые опухоли имеют тенденцию к медленному росту, активизации гормональной секреции, в связи с чем требуется выполнение повторных лучевых и гормональных исследований.

Разработаны математические модели для дифференциальной диагностики гормонально-активных и гормонально-неактивных новообразований надпочечников. Доказано, что использование модели, включающей в себя данные только лучевых методов исследования, позволяет с высокой степенью точности диагностировать инциденталомы надпочечников различной гистологической структуры. Установлено, что в диагностике гормонально-активных опухолей лучевые методы исследования важны, но имеют вспомогательное значение, так как в основе постановки диагноза лежат результаты клинйко-гормонального обследования пациентов.

Произведена оценка эффективности каждого из лучевых методов исследования в диагностике различных новообразований надпочечников. Доказана роль эхографии как скринингового метода в выявлении новообразований надпочечников.

Разработан алгоритм лучевого обследования пациентов с опухолями надпочечников.

Практическая значимость работы. Полученные данные о лучевой семиотике различных новообразований надпочечников способствуют повышению качества получаемой диагностической информации и достаточно точно отражают характер патологоанатомических изменений, что необходимо для выработки оптимальной тактики ведения больных.

Выявленные нарушения в стероидогенезе у пациентов с инциденталомами надпочечников позволяют диагностировать субклинические формы гиперкортизолизма, что способствует назначению адекватного лечения.

Проведенный анализ эффективности каждого из лучевых методов исследования при различных неопластических поражениях надпочечников позволяет оптимально и целенаправленно использовать средства лучевой диагностики.

Разработанные математические модели являются простым и удобным средством дифференциальной диагностики опухолей надпочечников и могут широко использоваться в практической деятельности.

Предложенный диагностический алгоритм позволяет сократить время обследования пациентов с новообразованиями надпочечников, способствуя своевременному назначению адекватного лечения.

Реализация результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии и кафедры эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, в практическую деятельность отделений лучевой диагностики медицинского центра Федерального государственного унитарного предприятия «Адмиралтейские верфи», Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, городской больницы № 23, отделения эндокринологии больницы Святой преподобномученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга.

Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора выразилось в проведении обследования больных с использованием методов -лучевой диагностики, в анализе данных клинико-гормонального обследования, статистической обработке полученных материалов, подготовке текста диссертации.

Апробация работы. Материалы работы были доложены и обсуждены на Ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, ноябрь 2000 г.), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2001 г.), Научном обществе рентгенологов и радиологов г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, ноябрь 2002 г.), XI (XIII) Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль 2003 г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 226 источников, из которых 93 отечественных и 133 зарубежных. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 53 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач были обследованы 174 пациента (131 женщина и 43 мужчины) с новообразованиями надпочечников, в возрасте от 15 до 78 лет (средний возраст 51,9±9,66 года).

Диагноз устанавливался на основании совокупности данных анамнеза и клинического обследования, показателей гормонального фона, результатов лучевого исследования.

По признаку гормональной активности обследованные пациенты были разделены на две группы:

1-я группа — больные с гормонально-активными опухолями надпочечников (52 человека);

2-я группа — пациенты с инциденталомами надпочечников (ИН) (122 человека).

Для определения нормальных показателей содержания гормонов в крови и моче была отобрана контрольная группа, состоящая из 16 практически здоровых лиц (10 женщин и 6 мужчин), в возрасте от 21 до 67 лет (средний возраст 49,25±3,34 года), с неотягощенной наследственностью по заболеваниям эндокринной системы.

Критерием отбора пациентов 1-й группы являлось наличие клинической картины того или иного синдрома, связанного с гиперпродукцией гормонов надпочечников, подтвержденного данными лабораторного исследования. В указанную группу были включены пациенты, страдающие синдромом первичного гиперальдостеронизма (ПГА), синдромом Иценко — Кушинга (СИК) и феохромоцитомой. В соответствии с клиническими показаниями все больные 1-й группы были прооперированы.

2-ю группу составили пациенты с новообразованиями надпочечников, выявленными случайно, при проведении лучевых исследований по поводу других заболеваний. Специфические клинические проявления гормональной активности у больных данной группы отсутствовали.

В зависимости от предпринятой тактики ведения среди пациентов с ИН было выделено две группы:

— прооперированные больные с морфологически верифицированным диагнозом (73 человека);

— неоперированные больные, находящиеся под наблюдением в динамике с использованием лучевых и гормональных методов исследования (49 человек).

Всем больным с новообразованиями надпочечников проводилось общеклиническое, эндокринологическое и лучевое обследование.

Производилась оценка гормональных показателей путем определения в крови базального уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в 08.00, суточного ритма секреции кортизола в 08.00 (Ку) и 20.00 (Кв), альдостерона, активности ренина плазмы крови. Изучение функционального состояния системы гипофиз — кора надпочечников проводилось с помощью функциональных проб на подавление кортизола с 2 мг и 8 мг дексаметазона. Для выявления феохромоцитомы определялось содержание адреналина и норадреналина в суточной моче. Определение концентрации кортизола в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью стандартных тест-наборов фирмы «Immunotech», АКТГ — радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы «Cis Bio International». Исследование суточной экскреции катехоламинов в моче осуществлялось методом флюорометрии.

Дня изучения надпочечникового стероидогенеза у больных с ИН проводили количественное определение кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-дезоксикортикостерона(Е)ОС), 11-дезоксикортизола(8) в крови, свободного кортизола и свободного кортизона в моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с получением хроматографических профилей кортикостероидов. Исследование выполнялось с помощью жидкостного хроматографа фирмы «LKB» (Чехия).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников осуществлялось на ультразвуковых аппаратах «L0GIQ-500» (США), «Aloka-SSD-500» (Япония) с применением конвексных и секторных датчиков, работающих с частотой 3,5 МГц и 5 МГц. Для выявления кровотока в опухоли использовалось цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК).

Компьютерная томография (КТ) выполнялась на рентгеновском компьютерном томографе «SOMATOM AR» (Германия). Изучение области надпочечников проводилось срезами толщиной 3 мм или 5 мм с уменьшением поля зрения до 20-25 см. Пациентов обследовали с

применением контрастного усиления. Использовались контрастные препараты «Ультравист-370», «0мнипак-350» из расчета 0,5-1 мл/кг массы тела.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников производилась на МР-томографе «Vectra» 0,5 Тл (США). МРТ включала в себя выполнение Т1 взвешенных изображений (ВИ), Т2 ВИ, STIR импульсной последовательности (ИП) в аксиальной плоскости сканирования; Т1 ВИ, Т2 ВИ в корональной плоскости сканирования.

Объем клинико-гормонального и лучевого обследования пациентов представлен в табл. 1.

Таблица 1

Объем клинико-гормонального и лучевого обследования пациентов

Методы исследования 1-я группа (п=52) 2-я группа (п=122) Всего (п=174)

абс. число % абс. число % абс. число %

Клинические 52 100 122 100 174 100

Лабораторные

Альдостерон, ренин, АКТГ, 52 100 122 100 174 100

кортизол в крови

Проба с 2 мг дексаметазона 29 55,8 97 79,5 126 72,4

Проба с 8 мг дексаметазона 18 34,6 36 29,5 54 31,0

Катехоламины в сут. моче 27 51,9 30 24,5 57 32,8

ВЭЖХ 17 32,3 97 79,5 114 65,5

Лучевые

УЗИ, кт 52 100,0 122 100,0 174 100,0

КТ + контрастирование 43 82,7 108 88,5 151 86,7

МРТ 18 34,6 38 31,1 56 32,2

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Использовались непараметрические методы статистики (критерий Манна— Уитни). Для оценки информативности лучевых признаков опухолей надпочечников использовался дисперсионный однофакторный анализ. Разработка математических моделей опухолей надпочечников осуществлялась при помощи дискриминантного анализа. Результаты

считались достоверными при коэффициенте доверительной вероятности р<0,05, что соответствует общепринятым требованиям, предъявляемым к биологическим и медицинским исследованиям.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящей работе можно выделить три основных раздела. Первый из них посвящен разработке лучевой семиотики гормонально-активных опухолей надпочечников. При анализе распределения больных 1-й группы по характеру заболевания выяснилось, что наиболее часто (в 40% случаев) пациенты страдали синдромом ПГА. Больные с СИК и феохромоцитомой встречались практически в равном процентном соотношении (31% и 29% соответственно).

Синдром ПГА в 95% наблюдений развивался на фоне доброкачественной аденомы коры надпочечника, причем светлоклеточный тип строения аденомы превалировал над смешанноклеточным (70% и 30% соответственно). У одного пациента была выявлена адренокортикальная карцинома. В лучевом изображении доброкачественные альдостеромы надпочечников характеризовались небольшими размерами (в среднем 2,7±1,5 см), имели однородную структуру, четкие, ровные контуры. Эхогенность опухолей была сниженной. При ЭДК в '/з опухолей был зафиксирован перинодуллярный кровоток. КТ выявила характерный признак альдостеронпродуцирующих аденом, а именно низкие показатели плотности (в среднем -3,24±1,27 HU), способность умеренно накапливать контрастное вещество (со средним градиентом плотности 6,77 HU). При МРТ опухоли обладали гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, гипо-, изоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и STIR ИП.

Среди кортизолпродуцирующих опухолей, приводящих к развитию ,СИК, абсолютно преобладали доброкачественные аденомы коры надпочечников (в 14 из 15 случаев заболевания). У одного пациента заболевание развилось на фоне адренокортикальной карциномы. Адренокортикальные аденомы имели как светлоклеточный, так и смешанноклеточный тип строения, однако доля смешанноклеточных опухолей оказалась значительно большей (86% случаев). При лучевом

исследовании кортизолпродуцирующие аденомы имели средний размер 3,85±1,65 см. В '/з наблюдений структура опухолей была неоднородной. Новообразования обычно имели сниженную эхогенность. У половины пациентов допплеровское картирование зафиксировало перинодуллярный кровоток в опухолевом узле. В 20% случаев визуализировалась тонкая капсула. Средние показатели плотности кортизолпродуцирующих аденом составили 19,38±3,08 HU, при этом после введения контрастного вещества они - повышались в среднем на 11,05 HU. MPT была выполнена в 2 наблюдениях, поэтому статистический анализ МРТ-признаков аденом при СИК нами не проводился.

Феохромоцитома надпочечника в лучевом изображении отличалась крупными размерами (в среднем 7±2,86 см), неровными контурами, четкой визуализацией капсулы. Большинство новообразований (73,7%) имели неоднородную структуру. В каждой пятой опухоли выявлялись кальцинаты. При УЗИ преобладали опухоли повышенной эхогенности с гипоэхогенными включениями. Важным отличительным признаком феохромоцитом было наличие в опухоли кровотока, который имел как перинодуллярный, так и ишранодуллярный характер. Анализ денситометрических показателей феохромоцитом показал, что опухоли имеют высокую плотность (в среднем 25,4±8,69 HU), обладают способностью значительно накапливать контрастное вещество (с градиентом плотности 15 HU). MPT позволила выявить отличительную особенность феохромоцитом, а именно гиперинтенсивный сигнал от опухолевого узла на Т2 ВИ и STIR ИП.

Во втором разделе исследования были изучены особенности гормонального статуса больных с инциденталомами надпочечников и разработана лучевая семиотика гормонально-неактивных опухолей различного гистологического строения.

Среди больных с ИН 73 человека были оперированы, 49 пациентов находились под наблюдением в динамике. В основу разделения прооперированных пациентов с ИН на группы легли данные гистологического исследования удаленных опухолей. Среди них наиболее многочисленными оказались аденомы (53,4%), адренокарциномы (19,2%) и кисты (19,2%) надпочечников. В 8,2% случаев были обнаружены метастазы (у 2 человек) и редкие неадренокортикомедуллярные опухоли (миелолипома, мезенхимальная тератома, ангиосаркома).

Комплексное гормональное обследование было выполнено 97 больным с ИН. Сравнение гормональных показателей гипофизарно-адреналовой системы больных с ИН и здоровых лиц представлено в табл. 2.

Таблица 2

Гормональные показатели системы гипофиз — кора надпочечников у больных с инциденталомами и у здоровых лиц

Группы Ку, нмоль/л к* нмоль/л АКТГ, пг/мл К/КуХ х100% К„р/КуХ х100%

Здоровые лица(п=16) 416,8±24,5 137,7±11,5 2б,4±ЗД 29,0±2,6 16,3±2,4

Больные с ИН (п=97) 463,8±13,3 184,2±8,5* 21,9±1,3 40,0±1,4* 24,5±1,7

р<0,01 в сравнении с показателями здоровых лиц.

Из табл. 2 следует, что среди больных с инциденталомами надпочечников отмечалось достоверно значимое в сравнении с группой контроля повышение содержания Кв, а также снижение амплитуды ритма секреции кортизола в течение суток. При анализе показателей уровня гормонов в зависимости от гистологической принадлежности опухоли оказалось, что в группе больных с аденомами коры надпочечников, помимо вышеперечисленных нарушений, отмечалось неполное подавление кортизола на пробе с дексаметазоном, снижение среднего содержания базального кортикотропина.

По данным литературы последних лет, пациенты без явных клинических проявлений гиперкортизолизма, имеющие не менее двух признаков нарушения регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы могут рассматриваться как больные с субклиническим Кушинг-синдромом |^е11а в., 2001]. В соответствии с этими критериями у 8 (8,2%) из 97 пациентов с ИН был диагностирован субклинический Кушинг-синдром, причем во всех случаях заболевание развивалось на фоне адренокортикальной аденомы.

Изучение особенностей стероидогенеза у больных с ИН осуществлялось путем определения содержания гормонов в сыворотке крови методом ВЭЖХ (табл. 3).

Таблица 3

Содержание кортикостероидов в сыворотке крови у больных с инциденталомами надпочечников и у здоровых лиц

Группы F, нг/мл Е, нг/мл В, нг/мл DOC, нг/мл S, нг/мл F/E

Здоровые пица(п=16) 58,5±4,5 30,4±2,4 12,8±1,6 11,8±1,3 3,4±0,б 2,0±0,1

Больные с ИН (п=97) 74,6±2,8* 28,0±0,9 18,5±1,2 16,Otl,3 10,0±1,0* 2,8±0,1**

р<0,05; ** — р<0,01 в сравнении с показателями здоровых лиц

Среди больных с ИН было выявлено достоверно значимое повышение содержания F, S, соотношения F/E в сравнении со здоровыми лицами. Нарушения в спектре кортикостероидов чаще отмечалось у больных с аденомами и раком коры надпочечников, причем среди пациентов с адренокортикальными аденомами, кроме вышеуказанных отклонений, в показателях хроматограммы было выявлено увеличение содержания В, а у больных с раком коры надпочечников — повышение среднего значения DOC.

В проведенном исследовании у 27 (27,8%) из 97 больных с ИН, обследованных методом ВЭЖХ, выявлено повышение показателей содержания кортикостероидов в крови, что свидетельствует об увеличении гормональной активности этих опухолей.

Исследование экскреции свободного кортизола и свободного кортизона с мочой показало, что у больных с ИН достоверно повышены экскреция свободного кортизола и отношение свободного кортизола к свободному кортизону в сравнении со здоровыми лицами.

Разработка лучевой семиотики ИН осуществлялась в зависимости от гистологической принадлежности опухоли. Среди гормонально-неактивных аденом коркового вещества надпочечников светлоклеточный вариант строения опухоли преобладал над смешанноклеточным (69% и 39%

соответственно). В лучевом изображении опухоли характеризовались небольшими размерами (в среднем 3,42+0,02 см), в 2/з случаев они имели однородную структуру. Более чем в наблюдений визуализировалась тонкая капсула. Эхогенность большинства опухолей была снижена. Кровоток в аденомах был выявлен в 14,5% случаев, причем во всех наблюдениях он имел перинодуллярный характер. Плотность аденом в среднем составила 8,9±7,3 HU и после введения контрастного вещества менялась незначительно (средний градиент плотности 3 HU). При МРТ опухоли имели гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гипо-, изоинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и STIR ИП.

Рак коры надпочечников при лучевом исследовании отличался крупными размерами (в среднем 7,13±0,42 см). В 25% случаев опухоль имела многоузловое строение. Абсолютное большинство новообразований имело неоднородную структуру с включением кальцинатов, наличием крупных зон распада в опухолевом узле. Капсула опухоли, как правило, не визуализировалась. ЦДК и ЭДК позволили выявить отличительный лучевой признак адренокарцином, а именно наличие смешанного кровотока, который был зафиксирован в 75% наблюдений. Характерными признаками адренокарцином при КТ были высокие показатели плотности — в среднем 30,9±17,7 HU и существенное изменение денситометрических характеристик после введения контрастного вещества (градиент плотности 14,5 HU). При МРТ опухоли имели гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и STIR ИП, что отличало адренокарциному от доброкачественных опухолей коры надпочечников.

При УЗИ кисты надпочечников обычно имели характерные эхографические признаки жидкостного новообразования. Средняя плотность кист составила 8,8±6,36 HU. После введения контрастного вещества изменения денситометрических показателей не отмечалось. Статистический анализ МРТ-признаков кист надпочечников нами не проводился ввиду малого числа наблюдений.

Анализ частоты встречаемости субклинического Кушинг-синдрома у больных с ИН различной гистологической принадлежности показал, что в 62% случаев заболевание развивается у пациентов с аденомами коры надпочечников. При сравнении лучевых признаков гормонально-неактивных и гиперфункционирующих аденом оказалось, что достоверно

значимых различий между ними не существует, что свидетельствует об отсутствии специфических лучевых признаков у аденом надпочечников при субклиническом Кушинг-синдроме.

49 больных с ИН не были прооперированы ввиду малых размеров опухолей (2,5±0,8 см) и отсутствия гормональных нарушений. Контроль в динамике с применением лучевых методов исследования проводился 1 раз в 6 месяцев, а клиническое и гормональное обследование — 1 раз в год. За период наблюдения у 5 (10,2%) больных было зарегистрировано увеличение размеров новообразований (в среднем на 3 мм), у 2 человек появились гормональные нарушения. Полученные данные позволили сделать вывод, что некоторые гормонально-неактивные опухоли надпочечников имеют тенденцию к медленному росту, активизации гормональной секреции.

Третий раздел исследования был посвящен оценке эффективности методов лучевой диагностики в идентификации различных новообразований надпочечников и разработке математических моделей для диагностики гормонально-активных опухолей и инциденталом.

При разработке диагностической модели ИН наиболее информативными дифференциально-диагностическими признаками оказались размер и структура опухоли по данным КТ, характер кровотока при допплеровском картировании, плотность опухоли после введения контрастного вещества, а также возраст пациента. Диагностическая эффективность полученной модели составила 87,3%, что свидетельствует о возможности дифференциальной диагностики инциденталом надпочечников на основании данных лучевых методов исследования.

ЛВ процессе построения второй диагностической модели для гормонально-активных опухолей надпочечников наиболее информативными лучевыми признаками оказались размер и плотность новообразования при КТ. Модель, построенная только по двум указанным переменным, имела диагностическую эффективность 76,4%. Однако при включении в нее показателей содержания гормонов информативность лучевых признаков становилась недостоверной, а показатели диагностической эффективности модели значительно возрастали (88,9%). Полученные данные позволили сделать вывод, что в дифференциальной диагностике гормонально-активных опухолей надпочечников методы лучевого исследования важны, но имеют вспомогательное значение. В

основе постановки диагноза лежат результаты клинико-лабораторного обследования пациентов.

Для оценки эффективности лучевых методов исследования в идентификации различных новообразований надпочечников мы сравнили признаки опухолей, выявленные с применением каждого из методов лучевой диагностики, с результатами морфологического исследования макропрепарата. Сравнивались следующие характеристики новообразований надпочечников: размер, структура, наличие капсулы и инвазии опухоли в окружающие ткани.

Наиболее информативными методами лучевой диагностики в идентификации перечисленных характеристик опухолей оказались КТ и МРТ. Комплексная оценка диагностической * информативности методов лучевого исследования показала, что для всех типов опухолей УЗИ имеет достоверно. меньшую чувствительность в сравнении с КТ и МРТ. Необходимо подчеркнуть низкую чувствительность эхографии в диагностике альдостеронпродуцирующих опухолей надпочечников. КТ и МРТ для всех клинико-морфологических групп опухолей показали близкие, достоверно не различающиеся результаты (табл. 4).

Таблица 4

Чувствительность лучевых методов исследования в диагностике различных новообразований надпочечников

Клинические группы Чувствительность, %

опухолей УЗИ КТ МРТ

Аденомы 84,2 86,8 94,1

(п=34) (п=39) (п=12)

Адренокарциномы 62,5 81,3 99,2

(п=14) (п=14) (п=6)

Кисты 57,1 71,4 Нет данных

(п=14) (п=14) (п=2)

Первичный. 45,0 95,0 88,9

гиперальдостеронизм (п=12) (п=21) (п=9)

Синдром Иценко — 90,9 98,3 Нет данных

Кушинга (п=15) (п=15) (п=2)

Феохромоцитома 52,9 76,5 66,7

(п=18) (п=19) (п=7)

Все опухоли 64,8 84,3 85,4

(п=107) (п=122) (п=38)

На основании результатов разработан алгоритм лучевого новообразованиями надпочечников.

проведенного исследования был обследования пациентов с

АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

ОПЕРАЦИЯ

ВЫВОДЫ

1. Методом выбора в диагностике и дифференциальной диагностике новообразований надпочечников является компьютерная томография с внутривенным контрастированием или магнитно-резонансная томография, чувствительность которых составляет 84,3% и 85,4% соответственно. Ультразвуковое исследование в диагностике новообразований надпочечников характеризуется более низкой чувствительностью (64,8%) и может рассматриваться как метод скрининга.

2. Гормонально-активные опухоли надпочечников диагностируются с помощью лучевых методов исследования с показателями чувствительности ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии 72,3%, 89,6% и 84,3% соответственно. Эхография малоэффективна в выявлении альдостеронпродуцирующих аденом (чувствительность метода 45,0%).

3. По данным лучевого обследования феохромоцитома характеризуется высокой рентгеновской плотностью, выраженной реакцией на внутривенное контрастирование, смешанным кровотоком при цветовом и энергетическом допплеровском картировании, гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ и STIR ИП. Для альдостеронпродуцирующей аденомы характерны размеры до 3 см, однородная структура, низкие показатели плотности.

4. В диагностике и дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников методы лучевого исследования имеют ведущее значение, так как позволяют выявить опухоль (чувствительность ультразвукового исследования 68,9%, компьютерной томографии — 80,8%, магнитно-резонансной томографии — 89,3%), оценить характер ее роста, сделать предположение о ее морфологической структуре.

5. Гормонально-неактивный рак коры надпочечника в лучевом изображении обычно имеет большие размеры (более 6 см), неоднородную структуру, пери- и (или) интранодуллярный кровоток при цветовом и энергетическом допплеровском картировании, гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и STIR ИП, высокие показатели плотности до и после внутривенного контрастирования, что отличает его от доброкачественных гормонально-неактивных адренокортикальных опухолей и кист надпочечников.

6. Инциденталомы надпочечников в 27,8% случаев протекают с субклинической гормональной секрецией, которая наиболее часто

встречается при аденомах коркового вещества надпочечника. Сопоставление лучевых признаков нефункционирующих аденом и опухолей, вызывающих субклинический Кушинг-синдром, не выявило статистически достоверных различий.

7. У пациентов с инциденталомами надпочечников в процессе наблюдения в 10,2% случаев происходит увеличение размеров опухоли или возникают нарушения в стероидогенезе, что требует наблюдения в динамике с применением лучевых и гормональных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства целесообразно включение в зону исследования области надпочечников для скрининга бессимптомно протекающих опухолевых поражений. В случае выявления новообразования надпочечника независимо от его размеров для уточнения характера выявленных изменений необходимо проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

2. Информативным дифференциально-диагностическим признаком опухолей надпочечников является степень и характер васкуляризации, поэтому ультразвуковое исследование с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования необходимо включать в алгоритм обследования пациентов.

3. Для выявления нарушений в стероидогенезе и оценки гормональной активности опухоли у больных с инциденталомами надпочечников рекомендуется исследование спектра кортикостероидов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

4. При отсутствии гормональных и лучевых признаков злокачественного роста у больных с инциденталомами надпочечников размером менее 3 см рекомендуется наблюдение в динамике с проведением повторных обследований 1 раз в 6-12 месяцев.

5. В ходе предоперационной подготовки у пациентов с гормонально-активными опухолями надпочечников или инциденталомами более 3 см в диаметре необходимо выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием или магнитно-резонансной томографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трофимова Т.Н. и др. Особенности диагностики и тактики ведения больных с некоторыми опухолями надпочечников / Т.Н.Трофимова, Н.В.Ворохобина, Ю.В.Назинкина, Л.И.Великанова, Н.В.Смоленцева, З.Р.Шафигуллина // Лучевая диагностика на рубеже веков: Сб. тез. конф., посвящ. 80-летию каф. рентгенологии СПбМАПО.—СПб., 1999.—С. 149-151.

2. Трофимова Т.Н. и др. Описание случая инциденталомы надпочечника / Т.Н.Трофимова, Н.В.Ворохобина, З.Р.Шафигуллина, Н.В.Смоленцева, А.Ю.Рывкин, А.П.Курилин Н.С.Бельчикова, Е.В.Арефьева // Актуальные вопросы эндокринологии: Сб. тез. докл. Росс, конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. акад. АМН СССР В.Г.Баранова.— СПб., 2000.— С. 256-257.

3. Смоленцева Н.В. и др. Лучевая диагностика инциденталом надпочечников / Н.В.Смоленцева, Т.Н.Трофимова, Т.А.Голимбиевская, Ю.В.Назинкина // Актуальные вопросы эндокринологии: Сб. тез. докл. Росс, конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. акад. АМН СССР В.ГБаранова.— СПб., 2000.— С. 254.

4. Ворохобина Н.В. и др. Особенности диагностики некоторых опухолей коры надпочечников / Н.В.Ворохобина, А.Е.Борисов, Т.Н.Трофимова, Л.И.Великанова, Н.В.Смоленцева, З.Р.Шафигуллина // Сб. работ науч.-практ. ежег. конф. Ассоциации хирургов СПб.— СПб., 2001.— С. 65-68.

5. Ворохобина Н.В. и др. Особенности гормонального статуса больных с инциденталомами надпочечников / Н.В.Ворохобина, З.Р.Шафигуллина, А.Ю.Рывкин, Т.Н.Трофимова, Н.В.Смоленцева, Е.В.Арефьева // Мат. IV Всерос. конгр. эндокринологов.— СПб., 2001.— С. 488.

6. Трофимова Т.Н. и др. Некоторые аспекты диагностики гормонально-неактивных аденом надпочечников / Т.Н.Трофимова, Н.В.Ворохобина, Н.В.Смоленцева, З.Р.Шафигуллина, Л.И.Великанова // Мат. межрег. XXXV науч.-практ. конф. «Проблемы и перспективы защиты здоровья людей».— Ульяновск, 2001.—С. 579-580.

7. Смоленцева Н.В. Возможности компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике инциденталом надпочечников // Сб. тез.науч.-практ. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины».— СПб., 2001.— С. 38-40.

8. Борисов А.Е. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний надпочечников и их пункционная биопсия под контролем ультразвука: Уч. пос. / А.Е. Борисов, Т.Н.Трофимова, Л.М.Краснов, Н.С.Бельчикова, З.М.Парижский, С.А.Пащевский, Н.В.Смоленцева.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2002.— 18 с.

9. Смоленцева Н.В. и др. Лучевая диагностика новообразований надпочечников / Н.В.Смоленцева, Т.Н.Трофимова, Н.В .Ворохобина, Л.М.Краснов, З.Р.Шафигуллина // СПб. Радиологическое общество. Календарь работы. Окт. 2002 — янв. 2003 г.— СПб., 2002.— С. 7.

10. Борисов А.Е. и др. Опыт 202 операций на надпочечниках. Особенности предоперационной подготовки и выбор оперативного доступа / А.Е.Борисов, Л.М.Краснов, В.А.Семенов, СЛ.Непомнящая, Н.Э.Заркуе, И.Х.Баталов, Э.Г.Вердиев, М.Д.Шавладзе, Н.В.Смоленцева // Мат. XI (XIII) Росс. симп. с междунар. участием по хир. эндокринологии.— СПб., 2003.— С. 3-8.

Тип. "Издательский дом СШМАГО". Зак. 767. Тираж 100 экз. Подписано в печать 01.03.04г.

0 - 4 883

Оглавление диссертации Смоленцева, Надежда Витальевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Клинико-морфологическая характеристика новообразований надпочечников.

1.2. Лучевая диагностика новообразований надпочечников.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов

2.2. Общая характеристика методов обследования

2.2.1. Клиническое обследование

2.2.2. Лабораторные методы исследования

2.2.3. Методы лучевого исследования

2.2.3.1. Ультразвуковое исследование

2.2.3.2. Компьютерная томография

2.2.3.3. Магнитно-резонансная томография

2.2.4. Гистологическое исследование

2.3. Методы хирургического лечения .:

2.4. Статистический анализ

Глава 3. Лучевая диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников

3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с гормонально-активными опухолями надпочечников.

3.2. Лучевая диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников

3.2.1. Опухоли надпочечников при синдроме первичного гиперальдостеронизма

3.2.2. Опухоли надпочечников при синдроме Иценко-Кушинга

3.2.3. Феохромоцитома

Глава 4. Лучевая диагностика инциденталом надпочечников.

4.1. Клинико-морфологическая характеристика инциденталом надпочечников

4.2. Лучевая диагностика инциденталом надпочечников

4.2.1. Аденомы коркового вещества надпочечников

4.2.2. Адренокарциномы надпочечников

4.2.3. Кисты надпочечников

4.2.4. Редкие гормонально-неактивные новообразования надпочечников

4.2.5. Инциденталомы с субклинической гормональной активностью

4.2.6. Наблюдение в динамике за пациентами с инциденталомами надпочечников

Глава 5. Оценка эффективности лучевых методов исследования в диагностике новообразований надпочечников

5.1. Сравнение эффективности лучевых методов исследования в диагностике новообразований надпочечников

5.1.1. Эффективность оценки размеров новообразований надпочечников

5.1.2. Эффективность оценки структуры новообразований надпочечников .Г.

5.1.3. Эффективность методов лучевого исследования в выявлении капсул новообразований надпочечников

5.1.4. Эффективность методов лучевого исследования в выявлении инвазивного роста опухолей надпочечников.

5.1.5 Комплексная оценка эффективности лучевых методов исследования в диагностике новообразований надпочечников.

5.2. Разработка диагностической модели опухолей надпочечников.

5.2.1. Диагностическая модель для гормонально-неактивных опухолей надпочечников

5.2.2. Диагностическая модель для гормоналыю-активных опухолей надпочечников

Глава 6. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Смоленцева, Надежда Витальевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Многие юды диагностика заболевании надпочечников считалась одним из самых трудных разделов клинической эндокринологии и радиологии. Существовавшие методы визуализации желез и новообразований, исходящих из них, являлись малоинформативными и сопровождались проведением болезненных инвазивных манипуляций [16, 46, 60, 119, 120, 225]. В настоящее время, благодаря широкому внедрению в клиническую практику новых методов лучевого исследования, а именно эхографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, произошел качественный скачок в обследовании больных с новообразованиями надпочечников.

Несмотря на значительные достижения, своевременная и достоверная диагностика опухолей надпочечников все еще остается чрезвычайно важной проблемой. Так, но данным Научно-исследовательского института клинической онкологии РАМН, около 26% пациентов со злокачественными опухолями надпочечников поступают в стационар уже с IV стадией заболевания [31]. Среди бессимптомных новообразований надпочечников, так называемых шшиденталом, ог 9,4% до 25% опухолей имеют признаки злокачественного роста, что требует раннего выявления данной патологии [41, 201].

Анализ данных литературы свидетельствует об интересе исследователей к проблеме лучевой диагностики новообразований надпочечников. Несмотря на активное изучение, некоторые аспекты данной проблемы весьма противоречиво освещаются разными авторами. Например, до сих нор спорным остается вопрос о возможностях методов лучевой диагностики в идентификации опухолей надпочечников различного гистологического строения. Существует мнение, что с их помощью можно только установить факт наличия опухоли и оценить ее взаимоотношения с окружающими органами [16, 73]. В то же время тактика ведения пациентов с новообразованиями надпочечников во многом зависит от предполагаемой гистологической структуры обнаруженной опухоли, что диктует необходимость изучения их лучевых признаков.

Принимая во внимание гетерогенность клинических синдромов, возникающих на фоне неопластического поражения надпочечников, интерес представляет разработка лучевой семиотики опухолей в зависимости от характера их гормональной активности. Если клипико-лабораторные признаки гормонсекретир)ющих опухолей надпочечников хорошо освещены в литературе, то проблема гормональной активности инциденталом остается не до конца решенной. В этой связи актуальным является изучение гормонального статуса больных с инциденталомами надпочечников, необходимое для определения диагностических критериев субклипического гиперкортизолизма, оценки лучевой картины нефункцнонирующих и гиперфункцнонирующих инциденталом надпочечников.

Для оптимизации обследования больных с новообразованиями надпочечников необходимо решить вопрос о роли и месте каждого из лучевых методов исследования в комплексном обследовании данной категории пациентов. В этой связи оценка диагностической эффективности методов лучевого исследования в идентификации различных новообразований надпочечников представляет без)словный научно-практический интерес.

Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики опухолей надпочечников на основе комплексного клинико-лучевого обследования.

Задачи исследования:

3. Изучить особенности гормонального статуса больных с инциденталомами надпочечников и оценить лучевую картину нефункцнонирующих инциденталом и опухолей с субклинической гормональной активностью.

4. Провести анализ динамики изменений лучевых и гормональных показателей у больных с инциденталомами надпочечников.

5. Оцепить диагностические возможности современных методов лучевого исследования при различных опухолях падпочечников.

6. Разработать оптимальный алгоритм лучевого обследования пациентов с новообразованиями надпочечников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методы лучевого исследования являются важным источником информации о наличии, локализации, объеме и характере неопластического поражения надпочечников и тем самым способствуют выработке оптимальной тактики лечения.

2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются наиболее информативными mciодами лучевой диагностики новообразований надпочечников, достаточно точно отображая морфологические характеристики опухоли. Ультразвуковое исследование дает важную информацию о характере патологического образования, но при диагностике опухолей небольших размеров его эффективность снижается.

3. Комплексное клшшко-гормональное и лучевое обследование пациентов с опухолями надпочечников с применением современных методов изучения спектра кортикостероидов позволяет получать наиболее полную информацию о характере патологического процесса, выявлять субклинические формы гиперкортизолизма, способствуя назначению адекватного лечения.

Научная новизна.

Углубленный анализ результатов комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с новообразованиями надпочечников позволил доказать высокую диагностическую значимость лучевых методов исследования в оценке природы опухоли. Установлены основные дифференциально-диагностические лучевые признаки различных новообразований надпочечников, па основании изучения которых можно делать выводы об их морфологической принадлежности. Уточнена лучевая семиотика опухолей с различным типом и характером гормональной активности.

Исследование состояния гнпофнзарпо-адрепаловой системы, изучение спектра кортикостероидов в крови и моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии у больных с ипциденталомами надпочечников позволило определить секреторную активность опухолей, диагностировать субклииические гормональные нарушения.

В ходе наблюдения в динамике за больными с инцидеиталомами было установлено, что некоторые опухоли имеют тенденцию к медленному росту, активизации гормональной секреции, в связи с чем требуется выполнение повторных лучевых и гормональных исследований.

Разработаны математические модели для дифференциальной диагностики гормонально-активных и гормонально-неактивных новообразований надпочечников. Доказано, что использование модели, включающей в себя данные только лучевых методов исследования, позволяет с высокой степенью точности диагностировать ипциденталомы надпочечников различной гистологической структуры. Установлено, что в диагностике гормонально-активных опухолей лучевые методы исследования важны, но имеют вспомогательное значение, так как в основе постановки диагноза лежат результаты клинико-гормонального обследования пациентов.

Произведена оценка эффективности каждого из лучевых методов исследования в диагностике различных новообразований надпочечников. Доказана роль эхографии как скринипгового метода в выявлении новообразований надпочечников.

Разработан алгоритм лучевого обследования пациентов с опухолями надпочечников.

Практическая значимость работы.

Полученные данные о лучевой семиотике различных новообразований надпочечников способствуют повышению качества получаемой диагностической информации и достаточно точно отражают характер патологоанатомических изменений, что необходимо для выработки оптимальной тактики ведения больных.

Выявленные нарушения в стероидогепезе у пациентов с инцидеиталомами надпочечников позволяют диагностировать субклипические формы гиперкортизолнзма, что способствует назначению адекватного лечения.

Реализация результатов исследования.

Результаты нроведенпого исследования внедрены в учебный процесс кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии и кафедры эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, в практическую деятельность отделений лучевой диагностики медицинского центра Федерального государственного унитарного предприятия «Адмиралтейские верфи», Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, городской больницы № 23, отделения эндокринологии больницы Святой преподобномученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы.

Материалы работы были доложены и обсуждены на Ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, ноябрь 2000 г.), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2001 г.), Научном обществе решгепологов и радиологов г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, ноябрь 2002 г.), XI (XIII) Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль 2003 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 226 источников, из которых 93 отечественных и 133 зарубежных. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 53 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности методов лучевого исследования в диагностике новообразований надпочечников"

ВЫВОДЫ

2. Гормонально-активные опухоли надпочечников диагностируются с помощью лучевых методов исследования с показателями чувствительности ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии 72,3%, 89,6% и 84,3% соответственно. Эхография малоэффективна в выявлении альдостероппродуцирующих аденом (чувствительность метода 45,0%).

3. По данным лучевого обследования феохромоцитома характеризуется высокой рентгеновской плотностью, выраженной реакцией на внутривенное контрастирование, смешанным кровотоком при цветовом и энергетическом допплеровском картировании, пшериптепсивпым сигналом на Т2 В.И. и STIR И.П. Для альдостеронпродуцирующей аденомы характерны размеры до 3 см, однородная структура, низкие показатели плотности.

4. В диагностике и дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников методы лучевого исследования имеют ведущее значение, так как позволяют выявить опухоль (чувствительность ультразвукового исследования 68,9%, компьютерной томографии — 80,8%, магнитно-резонансной томографии — 89,3%), оценить характер се роста, сделать предположение о ее м о р ф о л о г и ч с с ко й стру ктур е.

5. Гормонально-неактивный рак коры надпочечника в лучевом изображении обычно имеет большие размеры (более 6 см), неоднородную структуру, пери-и (или) иптранодуллярный кровоток при цветовом и энергетическом допплеровском картировании, гнперинтенсивный сигнал на Т2 В.И. и STIR И.П., высокие показатели плотности до и после внутривенного контрастирования, что отличает его от доброкачественных гормонально-неактивных адренокортикальных опухолей и кист надпочечников.

6. Инциденталомы надпочечников в 27,8% случаев протекают с субклинической гормональной секрецией, которая наиболее часто встречается при аденомах коркового вещества надпочечника. Сопоставление лучевых признаков нефункционирующих аденом и опухолей, вызывающих субклинический Кушинг-синдром, не выявило статистически достоверных различий.

7. У пациентов с инциденталомами надпочечников в процессе наблюдения в

10,2% случаев происходит увеличение размеров опухоли или возникают нарушения в стероидогенезе, что требует наблюдения в динамике с применением лучевых и гормональных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Информативным дифференциально-диагностическим признаком опухолей надпочечников является степень и характер васкуляризации, поэтому ультразвуковое исследование с использованием цветового и энергетического допнлеровского картирования необходимо включать в алгоритм обследования пациентов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Смоленцева, Надежда Витальевна

1. Аденомы эндокринных желез: Учебно-методическое пособие. JI., 1978.60 с.

2. Арабидзе Г.Г., Потапова Г.Н. Феохромоцитома // Кардиология. 1992. - Т.32, №2.-С. 92-98.

3. Арабидзе Г.Г., Чихладзе Н.М. Альдостерома (синдром Конна) //

4. Кардиология. 1991. - № 12. - С. 90-95.

5. Араблинский А.В., Легостаева Т.Б., Юрескул И.В., Рослов A.JI.

6. Сравнительная оценка ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии в диагностике заболеваний надпочечников // Медицинская радиология. 1992. - № 5 - 6. - С. 10-13.

7. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг, 1998. - 520 с.

8. Баранов В.Г., Нечай А.И. Синдром Иценко-Кушинга. JL: Медицина, 1988.222 с.

9. Бахлаев В.А. Гапглионеврома мозгового слоя надпочечника // Архивпатологии. 1991. - №10.-С. 58- 60.

10. Беличенко О.И., Дедов И.И., Марова Е.И., Зенкова Т.С., Шария

11. М.А., Михайлов Д.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечников // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т. 43, №2.-С. 25-28.

12. Блохин В.Ю. Сравнительная оценка информативности различныхдиагностических методов при гормонально неактивных опухолях надпочечников: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1998. -24 с.

13. Богин Ю.Н., Шульцев Г.П., Бопдарепко В.О. и др. Прижизненное эхотомографическое определение массы почек и надпочечников при их опухолевых поражениях // Клин. мед. 1987. Т. 65, №1. - С. 121-122.

14. И. Бондаренко О.В. Эхотомография, телетермография и компьютерная томография в комплексной диагностике хирургических заболеваний надпочечников: Дис. . канд. мед. наук. М., 1989. 193с.

15. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. — М.: Филин, 1997. - 110 с.

16. Брегадзе И.Л., Смирнов В.А. Хирургическое лечение кист надпочечников // Хирургия. 1981. - №8. - С. 47 - 49.- 158/

17. Бронштейн М.Э. Патоморфологические аспекты заболеваний коры надпочечников // Материалы 4-го (IV) Рос. симп. по хирург, эндокринологии. Уфа, 1995. - С. 17-23.

18. Бух.ман А.И. Пределы, возможности и перспективы рентгенологического исследования в диагностике изменений надпочечников // Проблемы эндокринологии. 1982. - Т. 28, № 1. - С. 51-56.

19. Бухман А.И., Свириденко НЛО. Некоторые соображения о диагностической ценности различных методов распознавания опухолей надпочечников // Терапевт, архив. 1988. - Т.60, № 9. - С. 123-124.

20. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Лотов А.П. и др. Инциденталомы надпочечников. // Проблемы эндокринологии. 1998. - Т.44, №5. - С. 20 - 26.

21. Ветшев П.С., Кондрашин С.А., Миннибаев М.Т. Ангиологические методы в диагностике и хирургическом лечении заболеваний надпочечников // Проблемы эндокринологии. 1999. - № 6. - С. 42-45.

22. Ворохобина Н.В., Борисов А.Е., Трофимова Т.Н., Великанова Л.И.,

23. Смоленцева Н.В., Шафигуллипа З.Р. Особенности диагностики некоторых опухолей коры надпочечников // Сб. работ пауч.-практ. ежег. конф. -Ассоциации хирургов СПб.— СПб., 2001.— С. 65-68.

24. Габуния Р.И., Колесникова Е.К., Степанова В.К., Арабидзе Г.Г. Компьютерная томография в диагностике поражений надпочечников при артериальной гинертензии // Кардиология. 1981. - №3. - С. 50 - 53.

25. Герасименко П.П. Диагностика заболеваний коры надпочечников, сопровождающихся артериальной гипертепзией // Кардиология. 1981. -№ 5.-С. 109-114.

26. Гланс С. Медико-биологическая стастистика: Пер. с англ. М.: Практика,1998.-459 с.

27. Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. М.: Медицина,1992.-256 с.

28. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. -М.: Медицина, 2000. 632 с.

29. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. JI.: Медицина, 1983. -406 с.

30. Димова М.П., Васькой В.М., Игумнова Ю.Э. Диагностика и лечебная тактика при гормонально-неактивных опухолях надпочечников // Материалы 1-го Всерос. симпоз. «Хирургия надпочечников». СПб., 1992.-С. 13- 15.

31. Довганюк B.C. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников: Дисс. . канд. мед. наук. ВмедА, СПб., 1996. 160 с.

32. Женчевский Р.А. Гигантская ложная киста надпочечника // Вестгг. хир.1982. Т. 128, № 4. - С.81-82.

33. Ипполитов Л.И. Гормонально-активные опухоли коры надпочечников, протекающие с сггндромом эндокриггггой гипертонии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995. - 21с.

34. Искендеров Ф.И. Злокачественные опухоли надпочечников: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1995. - С. 44.

35. Казеев K.II. Достижения в области хирургического лечения эндокринных больных // Вестн. АМН СССР. 1980. - №7. - С. 44 - 49.

36. Калашников С.А., Трофггмов В.П., Шевченко В.В. Клинико-морфологические показатели опухолей коркового слоя надпочечников у лиц пожилого и старческого возраста // Труды Ленинградского научного общества иаталогоанатомов- 1983. Вып.24.- С.87-89.

37. Калинин А.II., Казанцева И.А., Полякова Г.И. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы. М.: Нексил, 1998. - 36с.

38. Калинин А.П., Майстренко Н.А. Хирургия надпочечников: М.: Медицина, 2000.-216 с.

39. Карякин A.M., Лисак Б.И., Иванов М.А. Диагностика и лечение кист надпочечников // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1987. - №11. -С.59 - 62.

40. Коваленко Т.И., Бондарен ко В.О. и др. Светлоклеточиые аденомы (СА) коры надпочечников особенности клиники и диагностики // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов "Актуальные проблемы современной эндокринологии". - СПб., 2001. - С. 495.

41. Колесникова Г.С., Гончаров В.П., Тодуа Т.П. Характеристика стероидогенеза при гормонально-активных опухолях коры надпочечника // Материалы 6-го (8-го) Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии.: Тез. докл. Саранск, 1997. - С. 137 - 138.

42. Колпинский Г.И., Абалмасова Е.И., Абалмасов В.Г. Инциденталома как проблема лучевой диагностики // Эхография. 2001. - Том. 2 , №3. - С. 304-309.

43. Котляров Н.М., Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний надпочечников // Медицинская визуализация. 1999. - №10. - С. 31-36.

44. Краевский П.А., Смольянникова А.В., Саркисова Д.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство для врачей: М.: Медицина. - 1982. - 512с.

45. Краснов JI.M. Оценка гемодинамики эндокринной регуляции кровообращения у больных с гормонально-активными опухолями надпочечников при их хирургическом лечении: Дис. . канд. мед. наук. — СПб., 1993.-276 с.

46. Кузнецов Н.С., Янгельский В.П., Кулезнева Ю.В. Сравнительная оценка различных методов диагностики нри заболеваниях надпочечников // Хирургия. 1994. - № 1. - С. 37-41.

47. Кулезнева Ю.В. Комплексное поэтапное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников и гормонально активных забрюшинных новообразованиях: Автореф.дисс.канд. мед. наук.-М., 1994.-20 с.

48. Майстренко Н.А., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н. «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников. СПб.: Издательство «Элби», 2001. - 171 с.

49. Макдермотт М. Секреты эндокринологии. 2-е изд. исправ. и доп. - Пер. с англ. - СПб.: Невский диалект, 2001. -464 с.

50. Малин М.В. Комплексная лучевая диагностика объемных образований надпочечников: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 27 с.

51. Мамаева В.Г. Ипциденталомы надпочечников: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1997.-21с.

52. Мамаева В.Г., Серпуховитин С.Ю., Базарова Э.Н. "Инциденталомы" надпочечников // Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии.: Тез. докл. Самара, 1994. - С. 24 - 25.

53. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. Этиологические аспекты хронической надпочечниковой недостаточности // Проблемы эндокринологии. 1998. - №4. - С. 46 - 55.

54. Николаев О.В., Керцман В.И. Кортикостерома. -М.: Медицина, 1970. — 264с.

55. Николаев О.В., Тараканов Е.И. Гормонально-активные опухоли коры надпочечника. М.: Медгиз, 1963. - 266 с.

56. Пальцев М.А., Ветшев П.С., Кузнецов Н.С. Клинико морфологический анализ аденом надпочечников // Хирургия. - 1997. - №7. - С.22 - 28.

57. Патютко Ю.И., Айдогдаев К.А. Лечение злокачественных опухолей надпочечников // Диагностика и лечение онкоурол. заболев. 1991. - №2. -С.40-44.

58. Переверзев А.С. Современные диагностические и лечебные аспекты феохромоцитомы // Международный медицинский журнал. 1999. - №1. -С.117- 122.

59. Перепуст Л.Л. Рентгенодиагностика опухолей надпочечников. М.:Медицина, 1972.-246с.

60. Пилькевич О.Я. Методические аспекты эндовидеохирургических вмешательств при новообразованиях надпочечников: : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Спб., 2000. - 23с.

61. Портной Л.М., Калинин А.П., Араблинский А.В. Некоторые вопросы лучевой диагностики заболеваний надпочечников // Тер. Архив 1994. -Т.66, №12. - С. 63 -66.

62. Правосудов В.В. Дифференциальная лучевая диагностика первичных и вторичных опухолей надпочечников: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. 163 с.

63. Пробатов Н.А., Смирнова Е.А. Ультраструктурные особенности опухолей надпочечника // Материалы 4-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.: Тез. докл. Уфа, 1995. - С. 123 - 124.

64. Пчелип И.Г. КТ признаки опухолей надпочечников различного гистологического строения // Вестн. рентгенол. и радиол. 1996. - №4. -С. 76 - 77.

65. Пытель М.Я. Урология. М.: Медицина, 1970. - 317 с.

66. Романчишеп А.Ф. Основы диагностики и хирургического лечения заболеваний эндокринной системы. Учебное пособие. СПб.: СПбПМИ. — 1994.-52 с.

67. Рыбаков С.И., Голота О.В., Беникова Е.А. Применение эхографии в диагностике заболеваний надпочечников и половых желез // Врачебное дело. 1985. -№7.-С. 48-51.

68. Сергиенко В.И. Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: Гэотар, Медицина, 2000 - 256 е.

69. Симоненко В.Б., Скляр А.Н., Трофимов В.М. Феохромоцитома // Клиническая медицина. 1997. - Т. 75, № 10. - С. 31- 35.

70. Скляр А.Н. Клиника, диагностика и отдаленные результаты дечения феохромоцитомы: Дисс . канд. мед. наук. М., 1998. 156 с.

71. Смольянинова II.В., Богин Ю.Н., Бондаренко В.О. и др. Аспирационная пункционная биопсия в предоперационной диагностике опухолей надпочечников // Хирургия. 1989. - № 5. - С. 94-97.

72. Соловьева Н.А. Морфологическая гетерогенность аденом коры надпочечников // Архив патологии. 1995. - Т. 57, №4. - С. 45 - 50.

73. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей: М.: Медицина. - 1991. - 512с.

74. Терновой С.К., Беличенко О.И., Шария М.А. Магнитно-резонансная томография с повышенным контрастированием у больных с объемными поражениями почек и надпочечников (препарат «Магневист») //Визуализация в клинике. 1994. - № 5. - С. 39 - 46.

75. Трофимов В.М. Хирургическое лечение больных с гиперкортизолизмом (синдромом Иценко-Кушинга) при различных морфологических изменениях в надпочечниках: Дис. . докт. мед. наук. J1., 1986. 400 с.

76. Трофимов В.М., Губин В.В. Хромоффинные опухоли надпочечников у мальчика 14 лег // Вестн. хир. 1986. - Т. 136, №5. - С. 107 - 108.

77. Трофимов В.М., Калинин А.П. Современные представления о тактике хирурга при гормонально-неактивных опухолях надпочечников // Хирургия. 1994. - №7. - С.38-41.

78. Трофимов В.М., Калинин А.П., Краснов J1.M. Редкие новообразования надпочечников // Российский медицинский журнал. 1992. - №3. - С.27 - 28.

79. Харченко В.П. Основные направления развития НИР в области лучевой диагностики и лучевой терапни в РФ // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - №4. - С. 5 - 6.

80. Цариковская II.Г. Вирилизм. Киев.: Здоров'я, 1987. - 182 с.

81. Черемисии В.М., Пчелин И.Г., Савелло В.Е. и др. Компьютерно-томографическая характеристика опухолей надпочечников // Вести, рентгенол. и радиол. 1996. - № 2. - С. 22-25.

82. Шария М.А., Беличенко О.И., Михайлов Д.В. Магнитно-резонансная томография е контрастным усилением при опухолях почек и надпочечников // Медицинская визуализация. 1997. - № 1. - С. 21 - 26.

83. Шафигуллина З.Р. Состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных синциденталомами надпочечников: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. 138с.

84. Шилин Д.Е. Синдром гиперандрогснии: принципы построения рабочей классификации (лекция) // Проблемы эндокринологии. 1992. - №3. - С. 31-35.

85. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Беличенко О.И. Информативность различных диагностических методов при синдроме Иценко-Кушинга // Хирургия. -1995. -№1.- С. 4-7.

86. Эпштейн Е.В., Олейник В.А., Тропько Н.Д., Имшинецкий П.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний эндокринных желез. Киев, 1992.

87. Югринов О.Г. Ангиография и рентгеноэндоваскулярная хирургия при заболеваниях коры надпочечников: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-Киев, 1989. -44с.

88. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адьюнктов и аспирантов.- СПб.: ВмедА, 2002. 266 с.

89. Abecassis М., McLoughin M.J., Langer В., Kudlow J.E. Serendipitous adrenalmasses: Prevalence, significance and management //Am. J. Surg. 1985. - Vol. 149, №8.-P. 783 -786.

90. Ambos M.A., Bosniak M.A., Lafleur R.S., et al. Adrenal adenoma associated withrenal cell carcinoma//A. J. R. 1981. - Vol. 136.-P. 81-84.

91. Arnaldi G., Masini A.M., Giacchetti G., et al. Adrenal incidentaloma // Braz. J.

92. Med. Biol. Res. 2000. - Vol. 54, №10. - P. 1177 - 1189.

93. Atkinson G.O. Kodroff M.B., Gay B.B., Ricketts R.R. Adrenal abscess in theneonate // Radiology. 1985. - Vol. 155. - P. 101 - 104.

94. Belldegrum A., Hussain S., Seltzer S.E. et al.: Incidentally discovered mass of theadrenal gland // Surg. Gynecol. Obstent. 1986. - Vol. 163. - P. 203-208.

95. Bennet A.I I., Harrison J.H., Thorn G.W. Neoplasm of the adrenal gland // J.Urol.1971.-Vol. 106.-P. 607-614.

96. Blickman J.G., Falke Th.M. Computed tomography of pheochromocytoma // Ann. Radiol. 1985 - Vol. 28, №6. - P. 447-452.

97. Bordallo C.A., Romero D.P. Myelolipoma suprarenalis de un caso у revision de la literatura //Arch. Esp. Urol. 1996. - Vol. 2. - P. 184 - 187.

98. Candel A.G., Gattuso P., Reyes C.V., Prinz R.A., Castelli M.J. Fine needle aspiration biopsy of adrenal masses in patients with extraadrenal malignancy// Surgery. 1993.-Vol. 114.-P. 1132- 1137.

99. Chidiac R.M., Aron D.C. Incidentaloma. A disease of modern trchnology// Endocrin. Metab. Clin. North Am. 1995. - Vol.24. - P. 663-710.

100. Cohk K. Adrenocortical carcinoma // Sugery. 1986. - Vol. 100, №6. - P. 1170- 1177.

101. Conn J.W., Knopf R.F., Nesbit R.M. Clinical characteristics of primary aldosteronism from an analysis of 145 causes //Am. J. Surg. 1964. - Vol.7. - P. 159- 172.

102. Constantino V., Pasquali C., Liessi G. Limfangioma cistico surrenalico. Presentasione di un caso // Minerva chir. 1992. - Vol. 47, № 23-24. - P. 1841- 1844.

103. Copeland P.M. The incidentally discovered adrenal masses // Ann. Surg. 1984. -Vol. 199.-P. 116-122.

104. Costa J., Brandao A., Correia A. Extra adrenal pheochromocytoma simulating acute myocardial infarction // Rev. Port. Cardiol. - 1999. - Vol. 18, № 11. - P. 1025- 1029.

105. Dahami Z., Debbagh A., Dakir M. et al. Phenotype В primitive adrenal lymphoma, diagnosed by percutaneous aspiration biopsy // Ann. Urol. 2001.-Vol. 35, № 1,- P. 22-25.

106. Dc la Monte S.M., Hutchins G.M., Moore G.W. Endocrine organ metastases from breast carcinoma //Am. J. Pathol. 1984.-Vol. 114. - P. 131 - 136.

107. Decker R.A., Kuehner M.E. Adrenocortical carcinoma // Am. Surg. 1991. - Vol. 57, №8.-P. 502-513.

108. Devid R., Shirkhoda A., Fisher R.G. The adrenal glands: plain film, excretory urographic and angiographic findings // Semin. Roentgenol. 1988. - Vol. 23, -P. 259 - 270.

109. Dominguez-Gadea L., Diez L., Bas C., CrespoA. Differential diagnosis of solid adrenal masses using adrenocortical scintigraphy // Clin Radiol. Vol. 49. - P. 796-799.

110. Dominick Il.C., Bachmann K.D. Neuroblastoma. In Lohr E (ed): Renal and Adrenal Tumors. Berlin, Springer-Verlag, 1987. - P. 241 -249.

111. Doppman J.L. CT and MR imaging of massive macronodular adrenocortical disease: a rare cause of autonomas primary adrenal hypercorti-solism // Comput. Assist. Tomogr. 1991. - Vol. 15, №. 5. - P. 773-779.

112. Doppman J.L. Adrenal imaging// Radiol, diagn. 1989. - Vol. 30, №4. - P. 413-415.

113. Doppman J.L. Differentiation of adrenal masses by MRI // Surgery. -1987.-Vol. 102, №6. -P. 1018-1026.

114. Dunnick N.R. Adrenal carcinoma // Radiol. Clin. North. Am. 1994. - Vol. 32, №1,-P. 99- 108.

115. Dunnick N.R. Hanson lecture. Adrenal imaging: current status // Am. J. Roentgenol. 1990. - Vol. 154, № 5. - P. 927-936.

116. Dunnick N.R., Korobkin M., Francis I.R. Adrenal radiology: distin-guishing benign from malignant adrenal masses //Am. J. Roentgenol. 1996. -Vol. 167, № 4.-P. 861-867.

117. Egglin Т.К., Hahn P.F., Stark D.D. MRI of the adrenal glands // Semin. Roentgenol. 1988. - Vol. 23. - P. 280 - 287.

118. Falke Т.П., Sandler M.P. Classification of silent adrenal masses: time to get practical (editorial, comment) // J. Nucl. Med. 1994. - Vol. 35. - P. 1152-1154.

119. Favia G., Lumachi F., Basso S. et al. Management of incidentally discovered adrenal masses and risk of malignancy // Sugery. 2000. - Vol. 128, №6. - P. 918-924.

120. Favia G., Lumachi F., Carraro P. Adrenocortical carcinoma. Our experience. // Minerva Endocrinol. - 1995. - Vol. 20, №1. - P. 95 - 99.

121. Filobbos S.A., Seddon J. A. Myelolipoma of adrenal // Brit. J. Surg 1980. -Vol.67, №2-P. 147-148.

122. Fink D.W., Wurtzebach L.R. Symptomatic myelolipoma of the adrenal // Radiology. 1980. - Vol. 134. - P. 451 -452.

123. Francis I.R., Smid A., Gross M.D., Shapiro В., Naylor В., Glazer G.M. Adrenal masses in oncologic patients: functional and morphologic evaluation // Radiology'. 1988. - Vol. 166. - P. 353 - 356.

124. Glazer G.M., Woolsey E.J., Borrello J., Francis I.R., Aisen A.M. Adrenal tissue characterization using MR imaging // Radiology.1986.-Vol. 158.-P. 73-79.

125. Godine L.B., Berdon W.E., Brasch R.C., Leonidas J.C. Adrenocortical carcinoma with extension into inferior vena cava and right atrium. Report of 3 cases in children // Pediatr. Radiol. 1990. - Vol. 20, № 3. - P. 166 - 168.

126. Goncalvesova E., HnilicaP., Motovska Z. Adrenal incidentalomas analisis of 23 cases discovered by ultrasound // Neoplasma. - 1997. - V.44, №2. - P. 137 - 141.

127. Gross M.D., Shapiro В., Francis I.R., Korobkin M., Bree R.L., Schteingart D.E., McLeod M.K., Sanfield J.A., Thompson N.W. Incidentally discovered bilateral adrenal masses // Eur. J. Nucl. Med. 1995. - Vol. 22. - P. 315 - 321.

128. Guerrero L.A. Diagnostic and therapeutic approach to incidental adrenal mass // Urology. 1985. - Vol.26. - P. 435 - 440.

129. Hartley L., Perry-Keene D. Pheochromocytoma in Queens-land- 1970-83.//Aust. N.Z.J. Surg. 1985 - Vol.55. - P. 471 - 475.

130. Heaston D.K., Handel D.B., Ashton P.R., et al. Narrow gauge needle aspiration of solid adrenal masses // Am J Roentgenol 1982. - Vol. 138. - P. 1143-1148.

131. Herera M.F., Grant C.S., van Heerden J.A., et al. Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective // Surgery. 1991. - Vol. 110. - P. 1014 - 1021.

132. Hough A.J., Hollifield J.W., Page D.L., Hartmann W.H. Prognostic factors in adrenal cortical tumors. A mathematical analysis of clinical and morphologic data / / Am J. Clin Path. 1979. - Vol. 72. - P. 390 - 399.

133. Hulras C.M., Pehling G.B., Caplan R.H., et al. Adrenal insufficiency after operative removal of apparently nonfunctioning adrenal adenomas // J. A. M. A. -1989. Vol. 261, № 5. - P. 894 - 898.

134. Hussein S., Belldegrun A., Seltzer S.E., Richie J.P., Abrams ILL. CT diagnosis of adrenal abnormalities in patients with primary non-adrcnal malignancies // Eur. J. Radiol. 1986. - Vol. 6. - P. 127 - 131.

135. Hussein S., Belldegrun A., Seltzer S.E., Richie J.P., Gittes R.F., Abrams ILL. Differentiation of malignant from benign adrenal masses: predictive indices on computed tomography //AJR Am. J. Roentgenol. 1985. - Vol. 144. - P. 61 - 65.

136. Jcobs J. A., Kagan S.A. Adrenal leiomyoma: A case report and review of literature //J. Surg. Oncol. 1998.-Vol. 2. -P. 111-112.

137. Jockenhovel F., Kuck W., Hauffa B. et al. Conservative and surgical management of incidentally discovered adrenal tumors (incidentalomas)//J. Endocrinol. Invest. 1992.-Vol. 15, №3.-P. 331 -335.

138. Johnson C.D., Baker M.E., DunnickN.R. CT demonstration of an adrenal pseudocyst // J. Comput. Assist. Tomogr. 1985. - Vol. 9. - P. 817 - 819.

139. Johnson C.M., Welch Т. J., Battery R.R., Sheedy P.F. CT of the adrenal medulla // Semin. Ultra, CT, MR. 1985. - Vol. 6. - P. 219 - 240.

140. Kareti R.L., Katlein S., Siew S. et al. Angiosarcoma of the adrenal gland//Arch. Path. Lab. Med.- 1989.-Vol. 112.-№11.-P. 1163-1165.

141. Katz R.L., Patel S., Mackay В., Zornoza J. Fine needle aspiration cytology of the adrenal gland // Acta cytol. 1984. - Vol. 28. - P. 269 - 282.

142. Kiesov U., Kieser W., et al. Adrenalectomy within the scope of tumor nephrectomy over treatment? // Urology. 2001. - Vol. 40, №1. - P. 52 - 57.

143. King D.R., Lack E.E. Adrenal cortical carcinoma: a clinical and pathologic study of 49 cases // Cancer 1979. - Vol. 44. - P. 239 - 244.

144. Kloos R.T., Gross M.D., ct al. Incidentally discovered adrenal masses // Endocrine Reviews. 1995. - Vol. 16. - № 4. - P. 460 - 477.

145. Kolmannskog P., Kolbenstvedt A., Brekke I.V. CT and angiographi in adrenocortical carcinoma //Act Radiol. 1992. - Vol. 33. - P. 45 - 49.

146. Komiya et all. Analysis of adrenocortical hyperplasia by computed tomography in patient with Cushing's Disias idiopatic hyperaldosteronism and adrenogenital sindrom // Endocr. J. 1994. - Vol. 41, № 2. - P. 145 - 153.

147. Korobkin M. Overview of adrenal imaging / adrenal CT// Urol. Radiol. 1989. -Vol. l.-P. 221 -226.

148. Korobkin M., Brodeur E. J., Francis I.R., Dunnick N.R. et al. Differentiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values // Am. J. Roentgenol. 1996. - Vol. 166, № 3. - P. 531-536.

149. Korobkin M., Brodeur F.J., Francis I.R., Quint L.E., Dunnick N.R. etal. CT time-attenuation washout curves of adrenal adenomas and nonadenomas // Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 170, № 3. - P 747-752.

150. Korobkin M., Brodeur F.J., Francis I.R., Quint L.E., Dunnick N.R. etal. Delayed enhanced CT for differentiation of benign from malignant adrenal masses // Radiology. 1996. - Vol. 200, № 3. - P. 737-742.

151. Korobkin M., Dunnick N.R. Characterization of adrenal masses // Am. J. Roentgenol. 1995. - Vol. 164, № 3. - P. 643-644.

152. Korobkin M., Francis I.O., Adrenal imaging // Semin Ultrasound - CT - MR. -1995.-Vol. 16, №4.-P. 317-330.

153. Korobkin M., Francis I.R., Kloos R.T., Dunnick N.R. The incidental adrenal mass // Radiol. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 34, № 5. - P. 1037-1054.

154. Korobkin M., Giordano T.J., Brodeur F.J., Francis I.R., Dunnick

155. N.R. et al. Adrenal adenomas: relationship between histologic lipid and CT and MR findings // Radiology. 1996. - Vol. 200, № 3. - P. 743-747.

156. Korobkin M., Lombardi T.J., Aisen A.M., Francis I.R., Quint L.E., Dunnick N.R. et al. Characterization of adrenal masses with chemical shift and gadolinium-enhanced MR imaging//Radiology. 1995.-Vol. 197, №2. -P.411- 418.

157. Lack E.E. Patology of the adrenal glands. New York. - 1990.

158. Laforga J.B., Bordallo A., Ara F.I. Vascular adrenal pseudocyst: cytologic and immunohistochemical study // Diagn. Cytopatol. 2000. - Vol. 22,2 .-P. 110-112.

159. Latronico A.C., Chousos G.P. Adrenocortical tumors // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1997.-Vol. 79, №5 P. 1317- 1324.

160. Lee J.K, Sagel S.S., Stantey R.J. Computed body tomography. Raven Press. -New York. - 1989.

161. Lee M.J., Hahn P.I7., Papanicolaou N., Egglin Т.К., Saini S., Mueller P.R., Simeone J.F. Benign and malignant adrenal masses: CT distinction with attenuation coefficients, size and observer analysis // Radiology. 1991. - Vol. 78. - P. 828 - 833.

162. Lemaitre G., Solvit D., Wemeau J.L., Proge C. La tomodensitometrie dans les pheochromocytomes // J. Radiol. 1986. - Vol. 67, №1. - P.l 1-15.

163. Lewinsky B.S., Grigor K.M. et al. The clinical and pathology features of "non hormonal" adrenocortical tumors: Report of twenty new cases and review of literature // Cancer. 1974. - Vol.33. - №3. - P.778-790.

164. Luton J.P., Martinez M., Coste J. et al. Outcome in patient with adrenal incidentaloma selected for surgery: an analysis of 88 cases investigated in a single clinical center//Eur. J. Endocrilol. -2000. Vol. 143, №1.-P. Ill - 117.

165. Mantero F.,Arnaldi G. Investigation protocol: adrenal enlargement//Clinical Endocrinology. 1999. - Vol. 50. - P. 141 - 146.

166. Mantero F., Arnaldi G. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view front Ancona, Italy // Endocrinol Metab. Clin. North Am. 2000. - Vol. 29, №1. - P. 107- 125.

167. Mantero F., Tersolo M., Arnaldi G., et al. A Servey on adrenal incidentaloma in Italy // J. Clin. Endocrinol Metab. 2000. - Vol. 85. - №2. - P. 637 - 644.

168. Marshal G. Diagnostic imaging of the adrenal glands // European Congress of Radiology. Supplement to European Radiology. 1991. - Vol. 1, №105. - P. 5-6.

169. Medeiros L.J., Levvandorowski K.B., ViskaryA.L. Adrenal pseudocyst: a clinical and pathologic study of eight cases // Hum.Pathol. 1989. - Vol. 20. - № 7. - P. 660-665.

170. Mena A., Lawson M., Kabadi U.M. Pheochromccytoma // Endoscop. Pract. -1997. Vol. 3, №2. - P. 98 - 105.

171. Minei S., Yamashita H., Koh H. Giant cyst pheochromocytoma: a case report // Hinyokika Kiyo. 2001. - - Vol.47, № 8. - P. 561 - 563.

172. Mitchell D.G., Crovello M., Matteucci Т., Petersen R.O., Miettinen M.M. Benign adrenocortical masses: diagnosis with chemical shift MR imaging (see comments) //Radiology.- 1992.-Vol. 185. P. 345 - 351.

173. Miyake H., Maeda H., Tashiro M. et al. CT of adrenal tumors: Frequency and clinical significance of low attenuation lesions //Amer. J. Roentgenol. - 1989. -Vol. 152, №5.-P. 1005-1007.

174. Modlin I.M., Farndon J.R., Shepherd A., Johnston I.D., Kennedy T.L., Montgomery D.A., Welbourn R.B. Pheochromocytomas in 72 patients: clinical and diagnostic features, treatment and long term results // Br. J. Surg. 1979. -Vol.66, №5.-P. 456-465.

175. Musante F., Derchi L.E., Zappazodi F., Bazzocchi M., Riviezzo G.C., Banderali A., Cicio G.R., Myelolipoma of the adrenal gland: sonographic and CT features // AJRAm. J. Roentgenol. 1988.-Vol. 151. - P. 961-964.

176. Nayak K.G., Signh S.R., Shetty R. et al. Non Functional adrenal cortical carcinoma: A case report // The antiseptic. 1989. - Vol. 86, № 12. - P. 675-677.

177. Neville A.M., O'Hart M.J. The human adrenal cortex: Pathology and biology -and integrated approach. Berlin - New York, 1982. - 354 p.

178. Nolsoc C.P., Jensen L., Torp-Pedersen S. et al. Nine pheochromocytomas in the same patients/ Final mapping with ultrasound and angiography // Acta radiol. (Stockh.). 1988. - Vol. 29, №5. - P. 515 - 518.

179. O'Brien W.M., Choyke P.L., Copeland J., Klappenbach R.S., Lynch J.H. Computed tomography of adrenal abscess // J. Comput. Assist. Tomogr. 1987. -Vol. 11. - P. 550 - 551.

180. Oekers W. Diagnostic puzzle of the adrenal "incidentaloma" // Europen Journal of Endocrinology. 1995. - Vol. 132. P. 419-420.

181. Ollson C.A., Krene R.J. Adrenal myelolipoma // Surgeiy. 1973. - Vol.73. - P. 665.

182. Ozella G., Terzolo M., Borreta G., et al. Endocrine evaluation of incedentally discovered adrenal masses (incidentalomas) // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. -Vol. 79.-P. 1532 - 1539.

183. Paivansalo M., Lahde S., Mericanto J., Kallionen M. Computed tomography in primary and secondary adrenal tumors //Acta Radiol. 1988. - Vol. 29. - P. 519 -522.

184. Pastakia В., Miller I., Wolfman M., Cutler G.B., Doppman J.L. MRI of the a large adrenal cyst H J. Comput. Assist. Tomogr. 1986. - Vol. 10. - P. 710 - 711.

185. Pattou F.N., Combemale F.P., Poirette J.F. et al. Questionabiliti of the benefits of routine laparatomy as the surgical approach for pheochromocytomas and abdominal paragangliomas // Surgery. 1996. - Vol. 120, №6. - P. 1006 - 1011.

186. Porte H.L., Ernst O.J., Delebecq T. et al. Is computed tomographyguided biopsy still necessary for the diagnosis of adrenal masses in patients with respectable non-small-cell lung cancer? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - Vol. 15, N5.-P. 597-601.

187. Prando A., Wallace S., Marins J.L. et al. Sonographic findings of adrenal cortical carcinoma in children // Pediatr. Radiol. 1990. - Vol. 20, № 3. - P. 163 - 165.

188. Proye C. Adrenal incidentaloma: shadow or substance? //Am. Chir. 1988. - Vol.42, №. P. 3 - 5.

189. Radin D.R., Ralls P.N., Boswell W.D., Colctti P.M., Lapivv S.A. Pheochromocytoma. detection by unenhanced CT //Am. J. Roentgenol. 1986. -Vol. 146.-P. 741 -744.

190. Reineke M., Niekc J., Krestin G.P. et al. Preclinical Cushing's syndrome in adrenal "incidentalomas" comparison with adrenal Cushing's syndrome// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol.75. - №3. - P. 826 - 832.

191. Reining J. W., Doppman J.L., Dwyer A.J., Frank J// MRI of identification adrenal masses //Am. J. Roentgenol. 1986. - Vol. 147. - P. 493-496.

192. Reining J.W., Doppman J.L., Johnson A.R., Knop R.H. //Adrenal masses differentiated by MR// Radiology. 1986. - Vol. 158. - P. 81 - 84.

193. Ritchey M.L. Adrenal tumors: involvment of the inferior vena cava //J. Urol.- 1987.-Vol. 138, N5.-P. 1134-1136.

194. Salinas Sanchez A., Lorenzo Romero J., Segura Martin M. et al. Suprarenal surgical pathology. Experience of 10 years and review of the literature // Arch. Esp. Urol. 1998. - Vol. 51, N 3. - P. 227-240.

195. SarutaT., Suzuki H., Shibata H. Adrenal incidentaloma// Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1993. - Vol. 69, №5. - P. 509 - 519.

196. Settakorn J., Sirivanichai C., Rangdaeng S., Chaiwun B. Fine-needle aspiration cytology of adrenal myelolipoma: case report and review of the literature // Diagn. Cytopathol. 1999. - Vol. 21, N 6. - P. 409-412.

197. Shalev M., Cipolla В., Guille F. et al. Is ipsilateral adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy? // J. Urol. 1995. - Vol. 153, №5. - P. 1415 - 1417.

198. Siekavizza J.L., Bernardino M.E., Samaan N.A. Suprarenal mass and its differential diagnosis // Urology. 2001. - Vol. 18. - P. 625 - 632.

199. Sehild H.H. und Sehweden F. Nebennieren // Computertomographicin der Urologie. Gerg Thieme Verlag. Stuttgart-New-York. - 1989. - P. 28-42.

200. Singer A.A., Obuchowski N.A., Einstein D.M., Pavshter D.M. Metastasis oradenoma? Computed tomography evaluation of the adrenal masses // Cleve. Clin. J.1. Med.-Vol. 61.-P. 200-205.

201. Siren J., Haapiane R.K., Huikuri K.T. Incidentalomas of the adrenal gland: 36 operated patients and review of literature // World J. Surg. 1993. - Vol. 16. - P. 634-638.

202. Starcn E.D., Prinz R.A. Selection of Patients with Adrenal Incidentalomas for Operation 11 The Surgical Clinics of North America. 1995. - Vol. 75, №3. - P. 499-509.

203. Stark D.D., Bradley W.G. Magnatic Resonans Imaging. Mosby, Year Book. -St. Lois - Toronto. - 1992. - 1043 p.

204. Strunk II., Schild H., Kaiser P., Schunk K. Computertomographische Befunde hormonell inaktives Nebennierentumoren // Rontgenolattr. 1990. - Bd. 43, №7. -S. 305 -311.

205. Sutton M.G., Sheps S.G., Lie J.T. Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma. Review of a 50- year autopsy series // Mayo Clin. Proc. -1981.-Vol.56.-P. 354-360.

206. Terzolo M., Osella G., Ali A. et al. adrenal incidentaloma, f five year experience// Minerva Endocrinol. 1995. - Vol.20, № 1. - P. 69-78.

207. Toshikaru G., Ocamu M., Fumitishi S. Oestrogen producing adrenocortical adenoma: Clinical, biochemical and immunohistochemical studies // J. Clin. Endocrinol. And Metab. 1996. - Vol.45, № 5. - P. 643 - 648.

208. Tritos N.A., Gushing G.W., Heartley G., Libertino J.A. Clinical features and prognostic factors associated with adrenocortical carcinoma: Lahey Clinical Medical Center experience // Am. Surg. 2000. - Vol. 66, № 1. - P. 73 - 79.

209. Tsunenori K., Fumio L, Takeshi K. A case of massive adrenal malignant pheochromocytoma: Management of a large pheochromocytoma // Hinyokika Kiyo Acta urol. Jap. - 1995. - Vol.37, № 9. - P. 669 - 678.

210. Van Gils A.P., Falke Т.Н., Van Erkee A.R. et al. MR imaging and MIBG scintigraphy of pheochromocytomas and extraadrenal functioning paragangliomas // Radiographics. 1991.-Vol. 11,№ 1.-P. 37-57.

211. Wadih G.E., Nance K.V., Silverman J.F. Fine needle aspiration cytology of the adrenal glands. Fifty biopsies in 48 patients //Arch. Pathol.Lab. Med. - Vol.116. -P. 841 - 846.

212. Welch Т. et all. Pheochromocitoma: value of computed tomography // Radiology. 1983.-Vol. 148.-P. 501.

213. Werbel S.S., Ober K.P. Pheochromocytoma. Update on diagnosis, localization and management // Med. Clin. Nort. Am. 1995.-Vol. 79, № l.-P. 131 -153.

214. Willemse A.P. Magnetic resonance appearance of adrenal hemorrhage in a neonate // Pediatr. Radiol. 1989. - Vol. 19. - P. 477.

215. Winde G., Bosse A., Blum M. Des nebennierenhamangiom ein kasuistisher beitrag //Zent. Bl. Chir. - 1989. -Bd 114, Hf.18. - S. 1240 - 1244.

216. Xiao X.R. Diagnosis and treatment of pheochromocytoma. Report 48 cases // Ching Hua Wai Ко Tsa Chin. 1992. - Vol. 30, N 3. - P. 159-162.

217. Yamakita N., Saitoh M., Mercado-Asis L. Asymptomatic adrenal tumor: 386 cases in Japan including our 7 cases // Endocrinol Jpn. 1990. - Vol. 37. - C. 671-684.

218. Yeh H.C. Sonography of the adrenal glands: normal glands and small masses // Am. J. Roentgenol. 1992. - Vol. 135, - P. 1167 - 1177.