Дифференциальная лучевая диагностика первичных и вторичных опухолей надпочечников

Правосудов, Виктор Васильевич

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Дифференциальная лучевая диагностика первичных и вторичных опухолей надпочечников

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Правосудов, Виктор Васильевич Санкт-Петербург 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальная лучевая диагностика первичных и вторичных опухолей надпочечников

На правах рукописи

ПРАВОСУДОВ Виктор Васильевич

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова и в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор В.М.ЧЕРЕМИСИН Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор А.Г.ВЕСНИН Доктор медицинских наук профессор А.Л.ДУДАРЕВ

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится /¿'■/¿'У^ <Г 2002 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д. 215.002.11. в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова по адресу: 194044 Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан « » ¿¿Сс'-^- 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Б.И.ИЩЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Накопленные к настоящему времени многочисленные сведения свидетельствуют о том, что опухоли надпочечников встречаются не столь редко, как предполагалось ранее. Злокачественные опухоли надпочечников по данным различных авторов составляют 0,02 -0,06% от всех злокачественных опухолей [Н.Н.Трапезников и др., 1991, Ф.И.Искендеров, 1995]. Частота обнаружения феохромоцитомы по данным вскрытий составляет 0,011 - 0,25%. [Г.Г.Арабидзе и др., 1992]. Наиболее часто опухолевые заболевания надпочечников встречаются у людей активного в социальном плане возраста от 20 до 50 лет [В.М.Черемисин и др., 1996, В.Б.Симоненко и др. 1997]. В 26% случаев больные со злокачественными опухолями надпочечников поступают в клинику с IV стадией болезни [Ф.И.Искендеров, 1995].

Радикальное излечение от опухолей надпочечников возможно достичь только хирургическим путем. Прогресс в хирургическом лечении обусловил потребность в их более точной и своевременной диагностике [Н.А.Майстренко и др., 1996, В.Б.Симоненко и др., 1997, Ю.Н.Сухопара, 2001, I.Gill, 2001]. В настоящее время, развитие техники визуализации значительно улучшило диагностические возможности. Успехи достигнутые в последние годы в обнаружении опухолей надпочечников, связаны с широким применением компьютерно-томографического (КТ), магпитно-резонансного (МРТ) и ультразвукового исследований (УЗИ) [А.И.Нечай, А.Н.Кишковский и др. 1984, О.С.Шкроб и др., 1995, М.В.Малин, 1997, С.В.Воронцова и др., 2001, C.Allan et al„ 2000, E.Caoili et al., 2000].

Литературные сведения о возможности с помощью КТ, УЗИ и МРТ дифференцировать различные опухоли надпочечников весьма противоречивы [Н.А.Соловьева, 1995, И.Г.Пчелин, 1996, N.R.Dunnick, 1990, M.Korobkin et al. 1998]. Большинство исследователей считает, что такая идентификация

опухолей невозможна и задачей лучевого исследования является только установление самого факта наличия опухоли и уточнение ее взаимоотношений с соседними органами [А.И.Бухман и др., 1988, Н.В.Смольянинова и др., 1989]. Однако, в последние годы появились отдельные сообщения о некоторых лучевых признаках, характеризующих опухоли в зависимости от их гистологической природы. Считается, что опухоли надпочечников более 3-4 см в диаметре, особенно с наличием участков распада, должны вызывать подозрение как злокачественные [В.М.Черемисин и др., 1996, И.Г.Пчелин, 1996, N.R.Dunnick, 1994, M.Korobkin et al., 1996]. В то же время известно, что доброкачественные опухоли надпочечников нередко достигают размеров 8-12 см в диаметре, могут иметь неоднородную структуру и участки некроза [Р.И.Габуния, Е.К.Колесникова, 1995, N.R.Dunnick et al., 1996].

В последнее время значительно возросло число случаев обнаружения бессимптомно протекающих опухолей надпочечников, что в первую очередь связано с широким внедрением в клиническую медицину неинвазив-ных исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства - УЗИ, КТ и МРТ [П.С.Ветшев и др., 1998, J.Doppman, 1991, M.Korobkin et al., 1996]. Долгие годы гормонально неактивные опухоли надпочечников выявлялись только на секции [H.Hedeland et al, 1968]. Сейчас, благодаря широкому использованию современных лучевых технологий визуализации, эта патология все чаще становится клинической, а не секционной находкой [В.Ю.Блохин, 1998, Babiska et al., 2000]. По данным лучевых исследований случайно обнаруженные опухоли надпочечников, или так называемые ин-циденталомы, могут выявляться с частотой от 1 до 4 % [М.Виц и др., 1999, N.Iamakita et al., 1990, C.Letizia et al., 2000]. Инциденталомы являются новой и мало изученной проблемой эндокринологии и эндокринной хирургии [В.С.Довганюк, 1996, П.С.Ветшев и др., 1998, G.Favia et al., 2000, F.Mantero et al., 2000].

Несмотря на высокие возможности современных методов лучевого исследования (КТ, МРТ, УЗИ) в диагностике объемных образований надпочечников, не все вопросы остаются до конца решенными. До настоящего времени недостаточно изучена компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная и ультразвуковая семиотика различных опухолей надпочечников. Спорным остается вопрос о роли и месте каждого из этих методов в комплексной лучевой диагностике. Мало изучена проблема экономической эффективности использования различных методов лучевой диагностики патологических изменений надпочечников. Недостаточно освещена лучевая семиотика вторичных опухолей надпочечников. Не определена тактика лучевого обследования пациентов при проведении дифференциальной диагностики между бессимптомной первичной и вторичной опухолями надпочечников.

Цель исследования: совершенствование эффективности комплексной лучевой дифференциальной диагностики опухолей надпочечников.

Задачи исследования:

1. Уточнить возможности, роль и место компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования в определении характера опухолевого процесса по совокупности лучевых признаков.

2. Изучить варианты лучевой картины надпочечников в норме и уточнить особенности компьютерно-томографической, магнитно-резонансной и эхографической семиотики различных объемных образований надпочечников.

3. Определить возможности распознавания первичных и вторичных опухолей надпочечников на основании результатов комплексного кли-нико-лучевого обследования.

4. Уточнить тактику лучевого исследования при обнаружении бессимптомно протекающих опухолей надпочечников Разработать алгоритм

дифференциальной лучевой диагностики объемных образований надпочечников.

Основные положения выносимые на защиту:

- Комплексное КТ, МРТ и УЗ исследование высокоэффективно в выявлении опухолей и опухолевидных образований надпочечников и позволяет в абсолютном большинстве случаев правильно определить наличие, локализацию, объем, характер и распространенность опухолевого процесса.

- Методом выбора в клинико-лучевой диагностике объемных образований надпочечников является К'Г-исследование. УЗИ и МРТ позволяют получить дополнительную информацию и имеют важное значение в дифференциальной диагностике выявленных объемных образований надпочечников.

- Особенности клинико-лучевой картины различных объемных образований надпочечников, основанные на данных комплексного применения КТ, УЗИ и МРТ, позволяют в типичных случаях проводить их дифференциальную диагностику, в том числе высказаться о возможной морфологической структуре выявленного объемного образования.

- Применение КТ с внутривенным «усилением» и МРТ в алгоритме дифференциальной диагностики бессимптомных объемных образований надпочечников повышает информативность лучевого исследования и способствует эффективности их распознавания.

Научная новизна исследования. Работа является обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексного применения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования в диагностике объемных образований надпочечников. В процессе исследования оптимизирована тактика проведения лучевого исследования больных с опухолями надпочечников, уточнена лучевая семиотика, выделены основные клинико-лучевые дифферен-

циально-диагностические признаки опухолей надпочечников различного гистологического строения.

Установлено, что результаты комплексного лучевого исследования имеют высокую диагностическую значимость в выявлении природы объемных образований надпочечников и в большинстве случаев их адекватная оценка, с учетом клинической картины и биохимических показателей, позволяет приблизиться к выводам гистологического исследования. Доказано, что эти методы дают возможность изучить не только нормальную анатомию надпочечников, но и выявить различные объемные образования в них, подтвердить или опровергнуть поставленный ранее диагноз, а также уточнить распространенность и характер процесса, оценить взаимоотношение опухоли с соседними органами и сосудами, наметить объем предстоящей операции, провести контроль в динамике и на этапах медицинской реабилитации. Применение современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ) практически исключило использование таких трудоемких и инвазивных методик исследования надпочечников как рентгенография (томография) на фоне пневморетроперитонеума, артериография, венография.

Практическая значимость работы. Применение результатов работы на практике дает возможность существенно повысить качество диагностики объемных образований надпочечников, определить оптимальный подход к тактике лечения, позволяет хирургам адекватно планировать объем и способ предстоящей операции.

Внедрение результатов исследования. В настоящее время результаты работы используются: в Военно-медицинской академии, в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко, 2 ЦВКГ, 3 ЦВКГ, 442 ОВКГ им. З.П.Соловьева.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на научных конференциях, посвященных современным возможностям лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужа-1

щих (ВМедА, апрель 1997 и 2001 года, г. Санкт-Петербург), на Первой научной конференции "Спиральная компьютерная томография - технология XXI века" (ВМедА, 19-20 февраля 1998 года, Санкт-Петербург), на итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов (ВМедА, 22 апреля 1998 года, г. Санкт-Петербург), на итоговых конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (декабрь 1999, 2000 и 2001 года, г. Москва).

Публикация результатов исследования. Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 12 публикациях.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 163 машинописных страницы, 44 рисунка, 11 таблиц, 2 графика, 1 диаграмму, 1 схему. Список литературы включает 240 наименований работ, из них 95 отечественных и 145 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты клинических и лучевых исследований надпочечников 503 пациентов, которые прошли обследование на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии и в рентгенологическом центре Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко. Для научного анализа все пациенты были распределены на три группы.

Основную группу составили 206 больных, которым выполнено хирургическое лечение различных объемных образований надпочечников в клинике абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии и в Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н.Бурденко с 1982 по 2000 год. Распределение больных по полу и возрасту в этой группе, представлено в таблице 1.

Большинство обследованных больных составили женщины - 65%, а мужчин было 35%. Абсолютное большинство пациентов (82%), были людьми активного в социальном плане возраста от 20 до 59 лет.

Таблица 1

Распределение больных прооперированных по поводу объемных образований надпочечников по полу и возрасту (п=206)

Возрастные группы Женщины Мужчины Всего

абс. % абс. % абс. %

До 20 лет 3 1,5 7 3,4 10 4,9

20-29 17 8,3 2 0,9 19 9,2

30-39 34 16,5 10 4,9 44 21,4

40-49 47 22,8 24 11,7 71 34,5

50-59 19 9,2 16 7,7 35 16,9

Более 60 14 6,8 13 6,3 27 13,1

Итого 134 65 72 35 206 100

Для определения критериев разграничения нормы и патологии при лучевом исследовании надпочечников, изучения возрастных особенностей, а также уточнения вариабельности формы, размеров и локализации нормальных надпочечников ретроспективно были проанализированы результаты 224 КТ-исследований области надпочечников второй группы пациентов, не имевших клинических и лучевых признаков патологии надпочечников, которым исследование живота проводилось по поводу других заболеваний.

Проанализированные нами данные о нормальном состоянии надпочечников, позволили более достоверно оценивать патологические изменения в них. Установлено, что в норме надпочечники в КТ-изображении имеют правильную форму, определенные размеры и рентгеновскую плотность, 2*

которые отличаются вариабельностью. У взрослых людей в течение жизни форма и размеры надпочечников не меняются, не зависят от пола и возраста. У лиц старше 60 лет, отмечается постепенное существенное снижение (на 10-15 HU) рентгеновской плотности надпочечников.

Для уточнения лучевой семиотики вторичных опухолей надпочечников (что важно в дифференциальной лучевой диагностике бессимптомно протекающих первичных и вторичных опухолей надпочечников) проанализированы результаты обследования третьей группы - 73 пациентов с вторичными опухолями надпочечников, у которых диагноз метастатического поражения подтвержден на основании повторных лучевых исследований в течение 1-2 лет, а также морфологического исследования у части больных.

Перед операцией проводилось комплексное клиническое обследование больных. Решающее значение в предоперационном определении локализации опухоли, характеристике ее формы, размеров, структуры, оценке соотношения с соседними органами имели лучевые исследования.

КТ области надпочечников выполнена 188 больным первой группы. В процессе исследования при необходимости контрастировали кишечник путем перорального приема водорастворимого контрастного препарата и применяли методику "усиления" (внутривенное болюсное введение 50 мл водорастворимого контрастного вещества: Омнипак. 350, Ультравист 370 или Тразограф 76%) с целью изучения кровоснабжения опухоли в различные фазы (артериальную, паренхиматозную и венозную). Ультразвуковое исследование надпочечников было проведено 159 пациентам. Магнитно-резонансная томография выполнена 45 больным. В диагностически неясных случаях на дооперационном этапе проводили морфологическую верификацию опухоли с помощью тонкоигольной пункционной биопсии под контролем КТ или УЗИ. Выполнено б таких исследований.

Проводилось сопоставление данных клинического, лучевого обследования больных и результатов гистологического исследования удаленных

опухолей, а также специальный анализ частоты отдельных лучевых признаков в зависимости от морфологического строения опухолей.

Распределение прооперированных больных по гистоморфологическо-му характеру объемных образований надпочечников в зависимости от пола представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по гистоморфологическому характеру объемных образований надпочечников в зависимости от пола (п=20б)

Гистологический характер объемных образований надпочечников Женщины Мужчины Всего

абс. % абс. % абс. %

Глюкостерома 30 22,4 - - 30 14,6

Альдостерома 17 12,7 4 5,6 21 10,2

Андростерома 3 2,2 - - 3 1,5

Рак коры надпочечников 5 3,7 2 2,8 7 3,4

Феохромоцитома 36 26,9 31 43 67 32,5

Кисты опухолевые 11 8,2 7 9,7 18 8,7

Кисты истинные 3 2,2 - - 3 1,5

Аденомы гормонально неактивные 24 17,9 18 25 42 20,4

Ганглионеврома 2 1,5 1 1,4 3 1,5

Миелолипома 1 0,7 - - 1 0,5

Метастазы других опухолей 2 1,5 9 12,5 11 5,3

ИТОГО 134 100 72 100 206 100

У больных с гормонально активными опухолями надпочечников наиболее часто встречались феохромоцитомы 32,5%, а также кортизолпродуци-рующие опухоли коры надпочечников (светлоклеточные и смешанные аденомы, рак) - 18%, и альдостеромы - 10,2%. Среди бессимптомно протекающих опухолей надпочечников чаще встречались гормонально неактив-3

ные аденомы - 20,4%, опухолевые кисты - 8,7% и метастазы - 5,3%. Другие опухоли встречались редко.

У мужчин наиболее часто диагностировали феохромоцитому - 43%, гормонально неактивные аденомы - 25%, метастазы - 12,5%. У женщин преобладали гормонально активные опухоли надпочечников (феохромоци-тома, глюкостерома и альдостерома), они имели место более чем в половине случаев.

Распределение больных с объемными образованиями надпочечников в различных возрастных группах представлено на графике.

График 1

Распределение больных с опухолями надпочечников по возрасту

20-29 30-39 40-49 Возраст (лет)

"Бессимптомные образования

— —Феохромоцитома

50-59 более 60

Гормонально активные аденомы

- Метастазы

80% больных с гормонально активными опухолями надпочечников были в возрасте от 30 до 50 лет. У пациентов в возрасте старше 50 лет в большинстве случаев (60%) выявлены гормонально неактивные объемные образования. Больных старше 70 лет с гормонально активными опухолями в нашем исследовании не было. Среди всех бессимптомно протекающих

объемных образований надпочечников - "инциденталом", наиболее часто встречались гормонально неактивные аденомы коркового слоя и метастазы.

Большинство больных с вторичными опухолями надпочечников (80%) были в возрасте старше 50 лет. Вероятность метастатического поражения надпочечников у людей старше 60 лет возрастает в 2 раза по сравнению с возрастом 40-50 лет и в 4 раза по сравнению с возрастом до 40 лет.

Основным методом научного исследования было сопоставление данных гистологических и лучевых исследований со специальным анализом отдельных признаков лучевых изображений. Результаты научного исследования подвергались статистической обработке с вычислением средних значений и критерия достоверности различий по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании данных выполненного исследования были получены следующие результаты.

Феохромоцитома в лучевом изображении в абсолютном большинстве случаев представляла собой опухоль округлой формы, размерами от 40 до 120 мм, с ровными и четкими контурами. Она имела повышенную плотность на компьютерных томограммах (40-45 Ни). В 2/3 случаев структура ее была неоднородной, с участками обызвествлений и распада, которые хорошо выявлялись при ультразвуковом исследовании. Специальный анализ лучевых признаков феохромоцитомы надпочечников позволил выделить четыре наиболее характерные варианта ее компьютерно-томографического изображения. В МР-изображении феохромоцитома имела гиперинтенсивный неоднородный сигнал на Т2 взвешенных томограммах.

У 5 больных (7,5%) опухоль из хромаффинной ткани развивалась вне надпочечников. В двух наблюдениях (3%) она локализовалась в мочевом пузыре, в одном - в воротах почки, в одном парааортально и еще в одном паравертебрально.

Для глюкостеромы - аденомы Иценко-Кушинга, типичны небольшие размеры 20-40 мм, овальная или округлая форма, ровные и четкие контуры, гомогенная структура с плотностью не превышающей 20-30 HU в КТ-изображении, гипоэхогенная однородная структура в УЗ-изображении и ги-поинтенсивный, однородный MP-сигнал на Т2 взвешенных томограммах.

Для альдостеромы характерны малые размеры 15-25 мм, ровные и четкие контуры, пониженная плотность (8-12 HU) в КТ-изображении., гипоэхогенная однородная структура в УЗ-изображении, однородная структура сигнала на магнитно-резонансных томограммах.

Андростеромы среди гормонально активных аденом отличались более крупными размерами (до 5-6 см), неоднородной структурой.

Гормонально неактивные аденомы в КТ, УЗ и MP изображении практически не отличались от гормонально активных аденом. В абсолютном большинстве случаев они имели округлую форму, небольшие размеры (3-4 см), ровные и четкие контуры, однородную структуру и низкую плотность в КТ-изображении, не превышающую 10-20 HU.

Низкодифференцированный рак коры надпочечников характеризовался большими размерами от 60 до 150 мм, неровными, бугристыми контурами, неоднородной структурой, повышенной плотностью (40-50 HU) в КТ-изображении, гиперинтенсивным, неоднородным MP-сигналом на Т2 взвешенных томограммах. Опухоль может распадаться, сдвигать и прорастать соседние органы.

Ганглионевромы - нехромаффинные опухоли мозгового вещества надпочечников, среди других инциденталом выделялись крупными размерами и неоднородной структурой.

Лучевая картина кист надпочечников наиболее характерна была при МРТ и УЗИ, которые являются методами выбора в диагностике жидкость-содержащих образований. При УЗИ кисты выглядели как анэхогенные объемные образования с наличием капсулы, с ровными, четкими контурами,

сопровождались эффектом "дорзального усиления". В МР-изображении имели однородный гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1 взвешенных томограммах и гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2 взвешенных томограммах. Псевдокисты (опухолевые кисты) в отличии от истинных характеризовались неоднородной структурой за счет сохранившейся части опухолевой ткани, более толстыми стенками, неправильной формой полости, неровным, лад-картообразным внутренним контуром..

Миелолипома визуализировалась как крупное округлое объемное образование с ровными, четкими контурами, неоднородной структурой и низкой (жировой) плотностью на компьютерных томограммах.

Метастазы отличались вариабельностью размеров, формы и структуры. Имели размеры от 2-3 до 6-8 см в диаметре, чаще неоднородную структуру, иногда с участками распада. В 1/3 случаев контуры опухоли были неровными. Характерными отличиями метастазов являлись гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2 взвешенных томограммах и накопление контрастного вещества при внутривенном "усилении" в КТ-изображении более, чем на 20

ни.

По результатам выполненного исследования была составлена сводная таблица дифференциально-диагностических признаков, характерных для опухолей надпочечников различного гистологического строения. В таблицу вошли как клинические признаки - пол, возраст, продолжительность заболевания, гормональная активность опухоли, так и лучевые - положение, форма, размеры, структура, контуры образования в КТ, УЗ и МР-изображениях. Для гормонально активных опухолей наиболее достоверными признаками являлись характерные клиниические проявления гормонопродуцирующей опухоли (синдром гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма и др.) и гормональная активность опухоли, выявляемая лабораторными методами. Для диагностики гормонально неактивных опухолей диагностическая ценность этих признаков минимальна, так как симптомы заболевания чаще

всего были невыраженными или отсутствовали, а уровень гормонов - не изменен.

Дифференциальная диагностика бессимптомно протекающих опухолей надпочечников, особенно первичных и вторичных, представляла наибольшую трудность и проводилась с учетом всего комплекса клинико-лучевых признаков (таблица 3).

Таблица 3

Дифференциальная диагностика гормонально неактивных аденом и метастазов

Признаки Опухоль

Аденома гормонально неактивная Метастазы

Локализация. Односторонняя 90%-односторонняя. 10%-двухсторонняя

Форма. Округлая. 80%-округлая, 20%-овальная.

Размеры Чаще 3-4 см От 1 до 10 см

Структура Однородная. Чаще однородная, нет обызвествлений и капсулы.

Контуры Ровные, четкие 70%-ровные, 30%-неровные

Взаимоотношение с соседними органами Не сдавливает, не оттесняет, не прорастает При больших размерах может сдавливать и оттеснять. В 10%-прорастает

Плотность (Ни) при КТ От 10 до 30 Ни От 10 до 65 Ни, Чаще (80%) 32-42 Ни

Плотность (НС1) при «усилении» Не повышается Повышается на 20 Ни

Интенсивность и структура МР-сигнала (Т2 ВИ) Гипоинтенсивный, однородный Средне- и высокоинтенсивный, неоднородный

Эхогенность и структура при УЗИ Гипоэхогенная, однородная Гипоэхогенная, однородная

Динамика роста опухоли Выявляются случайно. Длительное время без динамики Чаще выявляются случайно. Чаще быстрая динамика

Представленная таблица в целом, с учетом всей совокупности клини-ко-лучевых признаков, позволяет дифференцировать обнаруженные опухоли надпочечников, в том числе высказаться о возможной морфологической структуре.

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм лучевого обследования в случае обнаружения объемного опухолевидного образования надпочечника (схема 1).

Схема 1

Алгоритм дифференциальной лучевой диагностики при обнаружении объемного образования надпочечника

Всем больным с выявленными объемными образованиями надпочечников размером более 4 см и с гормонально активными опухолями выполняется уточняющее лучевое исследование в плане предоперационной подготовки. Гормонально активные опухоли, а также размеры которых превышают 4 см, как правило, должны подлежать оперативному удалению.

В случаях обнаружения небольших (менее 4 см) бессимптомных образований надпочечников в первую очередь необходимо проводить дифференциальную диагностику между первичной гормонально неактивной аденомой и метастазом с учетом как клинических (пол, возраст, наличие первичной опухоли и отдаленных метастазов других органов) так и лучевых признаков. Рекомендуется проанализировать по КТ, УЗ и МР-изображениям размеры, структуру, контуры, показатели денситометрической плотности, интенсивность МР-сигнала и особенно возможность накопления контрастного вещества при внутривенном "усилении".

Если выявленная бессимптомно протекающая опухоль имеет гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-взвешенных томограммах, высокую рентгеновскую плотность (более 30 Ни) в КТ-изображении, которая повышается более чем на 20 Н11 при внутривенном "усилении", то она должна вызывать подозрение как злокачественная и не зависимо от размеров подлежать оперативному удалению.

Во всех случаях когда ситуация остается неясной необходимо выполнение тонкоигольной пункционной биопсии под контролем КТ или УЗИ.

При отрицательном результате цитологического исследования полученного материала, а также когда нет лучевых признаков указывающих на злокачественный характер образования (опухоль имеет небольшие размеры, ровные, четкие контуры, низкую рентгеновскую плотность (до 20 Ни) в КТ-изображении, которая не повышается при внутривенном «усилении», гипо-интенсивный МР-сигнал на Т2 взвешенных томограммах), то целесообразно

назначение динамического лучевого наблюдения с через 3, б, 12 мес. и далее ежегодно.

При метастатическом поражении надпочечника, если не выявлена первичная опухоль, рекомендуется провести целенаправленный клинический и лучевой поиск первичного новообразования с детальным обследованием тех органов, опухоли которых наиболее часто метастазируют в надпочечники.

По нашим данным это в первую очередь рак почки, легкого, опухоли желудочно-кишечного тракта (диаграмма 1). Реже метастазируют в надпочечники другие опухоли (лимфома, меланома, семинома, и др.).

Диаграмма 1

Структура метастазирования различных злокачественных опухолей в надпочечники

□ Рак почки ШРак легкого

□ Опухоли ЖКТ

□ Остальные опухоли

Если при расширенном поиске первичная опухоль не обнаружена, то после удаления метастатической опухоли надпочечника необходимо динамическое наблюдение за больным (клиническое и лучевое). Рекомендуется обследование с периодичностью 1 раз в 3 месяца.

22%

21%

ВЫВОДЫ

1. Комплексное КТ, МРТ и УЗ исследование высокоэффективно в диагностике кист и опухолей надпочечников и позволяет в большинстве случаев правильно установить наличие, локализацию, форму, размеры объемного образования, определить его взаимоотношение с соседними органами и сосудами.

2. В норме надпочечники в КТ-изображении имеют правильную форму, определенные размеры и рентгеновскую плотность, которые отличаются вариабельностью. У взрослых людей в течение жизни форма и размеры надпочечников не меняются, и не зависят от пола и возраста. У лиц старше 60 лет, отмечается существенное снижение (на 10-15 HU) рентгеновской плотности надпочечников.

3. Основным методом клинико-лучевой диагностики объемных образований надпочечников является КТ-исследование. УЗИ и МРТ позволяют получить дополнительную информацию и имеют важное значение в дифференциальной диагностике выявленных объемных образований. При использовании нескольких лучевых методов результаты исследования необходимо анализировать в комплексе.

4. Особенности клинико-лучевой картины различных объемных образований надпочечников позволяют в типичных случаях по данным комплексного применения КТ, УЗИ и МРТ проводить их дифференциальную диагностику, в том числе высказаться о возможной морфологической структуре обнаруженного объемного образования.

5. В лучевом изображении злокачественные первичные и вторичные опухоли надпочечников отличаются от доброкачественных более высокой рентгеновской плотностью, накапливают контрастное вещество при выполнении КТ с внутривенным «усилением» на 15-20 HU и имеют гиперинтенсивный MP-сигнал на Т2 взвешенных томограммах.

6. При обнаружении бессимптомно протекающей опухоли надпочечника размером менее 4 см в диаметре необходимо проводить дифференциальную диагностику между первичной аденомой и метастазом, ориентируясь на данные КТ-исследования с внутривенным "усилением", и на более высокую интенсивность сигнала в MP-изображении. В неясных случаях производится тонкоигольная пункционная биопсия под контролем КТ или УЗИ. При отрицательном результате цитологического исследования биопта-та показано динамическое лучевое обследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с гормонопродуцирующими опухолями надпочечников и образованиями размером более 4 см в плане предоперационной подготовки следует выполнять КТ или МРТ для уточнения положения опухоли и ее взаимоотношения с соседними органами и сосудами.

2. При обнаружении бессимптомной опухоли надпочечника менее 4 см рекомендуется выполнить КТ с внутривенным «усилением» и МРТ для исключения метастатического поражения надпочечника. Если опухоль характеризуется высокой рентгеновской плотностью в КТ-изображении, накапливает контрастное вещество при внутривенном «усилении» более чем на 20 HU и при этом имеет гиперинтенсивный MP-сигнал на Т2 взвешенных томограммах, она, как правило, подлежит оперативному удалению.

3. При противоречивых результатах связанных с незначительным накоплением опухолью контрастного вещества по данным КТ с внутривенным «усилением», наличием гипоинтенсивного MP-сигнала на Т2 взвешенных томограммах, молодом возрасте больного, целесообразно выполнение пункционной биопсии под контролем КТ или УЗИ. С особой осторожностью следует назначать пункцию при подозрении на феохромоцитому, из-за опасности катехоламинового шока.

4. При метастатическом поражении надпочечника и не обнаруженной первичной опухоли, в первую очередь рекомендуется выполнить комплексное лучевое исследование почек, легких и желудочно-кишечного тракта для выявления опухоли.

5. При наличии характерных клинических и биохимических признаков феохромоцитомы и отсутствии образования в надпочечниках, целесообразно расширить объем лучевых исследований, в первую очередь выполнить КТ брюшной и грудной полости с целью поиска опухоли вненадпочеч-никовой локализации.

6. В процессе динамического лучевого наблюдения за больными с доброкачественными первичными опухолями надпочечников предпочтение следует отдать УЗИ. При сомнительных результатах обязательно выполнение КТ и МРТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастные изменения надпочечников в компьютерно-томографическом изображении у лиц пожилого возраста // Тез. докл. конф. военно-науч. общества. - ВМедА, СПб., 1998. - С. 144-145. (Соавтор: А.В.Зайцев).

2. Возможности лучевых методов исследования альдостером // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: Материалы науч. конф. - ВмедА, СПб., 1999. - С. 13. (Соавторы: М.А.Кокоткин, И.Г.Пчелин, В.Д.Фадеев).

3. Возможности лучевой диагностики феохромоцитомы // Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Тез. докл. науч. конф. - ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, М., 1999.- С. 195-196. (Соавторы: Г.К.Козлов, А.Б.Воинский).

4. Комплексная лучевая диагностика вторичных опухолей надпочечников // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: Сборник статей науч. сессии. - ВМедА, СПб., 2001. - С. 164-165. (Соавторы: И.Г.Пчелин, В.Г.Никитин).

5. Компьютерно-томографическая картина нормальных надпочечников у лиц пожилого возраста // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих: Тез. докл. науч. сессии. - ВмедА, СПб., 1997. - С. 50-51. (Соавтор: И.Г.Пчелин).

6. Критерии нормального развития надпочечников у детей по данным компьютерно-томографическоких исследований // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих: Тез. докл. науч. сессии. - ВмедА, СПб., 1997. - С. 50. (Соавторы: И.Г.Пчелин, Н.А.Ильина).

7. Лучевая диагностика вторичных опухолей надпочечников // Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований: Материалы научно-практической конференции. - ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, М., 2000. - С. 34. (Соавторы: В.В.Богданов-Гайдуков, В.Н.Троян, В.Д.Харланов).

8. МРТ как эффективный метод лучевой диагностики объемных образований надпочечников // Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф. - ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, М., 2001,- С. 233-236. (Соавторы: Г.К.Козлов, П.С.Карусинов).

9. Особенности лучевой диагностики феохромоцитомы // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы науч. конф. - ВмедА, СПб., 1996. (Соавторы: И.Г.Пчелин, В.Д.Фадеев).

10. Правосудов В.В. Особенности лучевой диагностики феохромоцитомы // Тез. докл. конф. военно-науч. общества. - ВМедА, СПб., 1998. - С. 144.

11. Спиральная компьютерная томография в диагностике опухолей надпочечников // Спиральная компьютерная томография - технология XXI века: Материалы науч. конф. - ВМедА, СПб., 1998. - С. 27-29. (Соавторы: И.Г.Пчелин, В.Д.Фадеев).

12. Тактика и объем лучевого обследования больных с подозрением на феохромоцитому // Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих: Тез. докл. науч. сессии. - Вме-дА, СПб., 1997. - С. 51-52. (Соавторы: И.Г.Пчелин, В.Д.Фадеев).

Подписано в печать «Л/ Объем п.л.__

Формат 60х84/1(| Заказ № МО

Типография ВМедА

Оглавление диссертации Правосудов, Виктор Васильевич :: 2002 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИХ ДИАГНОСТИКИ (Обзор литературы).

1.1. Данные о заболеваемости и возможностях клинико-лабораторной диагностики объемных образований надпочечников.

1.2. Современные методы лучевой диагностики объемных образований надпочечников.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. НОРМАЛЬНЫЕ НАДПОЧЕЧНИКИ В КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ В РАЗЛИЧНОМ ВОЗРАСТЕ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ С ОБЪЕМНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ РАЗЛИЧНОГО ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ.

4.1 Феохромоцитома.

4.1.1. Особенности диагностики феохромоцитомы вненадпочечниковой локализации.

4.2 Глюкостерома.

4.3 Альдостерома.

4.4 Андростером а.

4.5 Рак коры надпочечников.

4.6 Кисты надпочечников.

4.7 Аденомы гормонально неактивные.

4.8 Ганглионеврома.

4.9 Миелолипома.

4.10 Вторичные опухоли надпочечников.

ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ РАЗЛИЧНОГО ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ И АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Правосудов, Виктор Васильевич, автореферат

Накопленные к настоящему времени многочисленные сведения свидетельствуют о том, что опухоли надпочечников встречаются не столь редко, как предполагалось ранее. Злокачественные опухоли надпочечников по данным различных авторов выявляются в 0,02 - 0,06% от всех злокачественных опухолей [28, 81]. Частота обнаружения феохромоцитомы по данным вскрытий составляет 0,011 - 0,25%. [2]. Наиболее часто опухолевые заболевания надпочечников встречаются у людей активного в социальном плане возраста от 20 до 50 лет [28, 73, 89]. При этом, в 26% случаев больные со злокачественными опухолями надпочечников поступают в клинику с IV стадией болезни [28].

Радикальное излечение от опухолей надпочечников возможно достичь только хирургическим путем [39, 73]. Прогресс в хирургическом лечении обусловил потребность в их более точной и своевременной диагностике. В настоящее время, развитие техники визуализации значительно улучшило наши диагностические возможности [52, 94]. Успехи достигнутые в последние годы в обнаружении опухолей надпочечников, связаны с широким применением компьютерно-томографического (КТ), магнитно-резонансного (МРТ) и ультразвукового исследований (УЗИ).

Литературные сведения о возможности с помощью КТ, УЗИ и МРТ дифференцировать различные опухоли надпочечников весьма противоречивы [123]. Большинство исследователей считает, что такая идентификация опухолей невозможна и задачей лучевого исследования является только установление самого факта наличия опухоли и уточнение ее взаимоотношений с соседними органами [12, 75]. Однако, в последние годы появились отдельные сообщения о некоторых лучевых признаках, характеризующих опухоли в зависимости от их гистологической природы. Считается, что опухоли надпочечников более 3-4 см в диаметре, особенно с наличием участков распада, должны вызывать подозрение как злокачественные [69, 123, 170]. В то же время известно, что доброкачественные опухоли надпочечников (феохромоцитома, андростерома) нередко достигают размеров 8-12 см в диаметре, могут иметь неоднородную структуру и участки некроза [17,170].

В последнее время значительно возросло число случаев обнаружения бессимптомно протекающих опухолей надпочечников, что в первую очередь связано с широким внедрением в клиническую медицину неинвазив-ных исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства - УЗИ, КТ и МРТ [13, 14]. Долгие годы гормонально неактивные опухоли надпочечников выявлялись только на секции [136]. Сейчас, благодаря широкому использованию современных лучевых технологий визуализации, эта патология все чаще становится клинической, а не секционной находкой [13, 14, 192]. Случайно выявленные опухоли надпочечников, или так называемые инциденталомы, являются новой и мало изученной проблемой эндокринологии и эндокринной хирургии [7, 14].

Однако, несмотря на высокие возможности современных методов лучевого исследования (КТ, МРТ, УЗИ) в диагностике объемных образований надпочечников, не все вопросы остаются до конца решенными. До настоящего времени недостаточно изучена компьютерно-томографическая, магнитно-резонансная и ультразвуковая семиотика различных опухолей надпочечников. Спорным остается вопрос о роли и месте каждого из этих методов в комплексной лучевой диагностике. Мало изучена проблема экономической эффективности использования различных методов лучевой диагностики патологических изменений надпочечников. Недостаточно освещена лучевая семиотика вторичных опухолей надпочечников. Не определена тактика лучевого обследования пациентов при проведении дифференциальной диагностики между бессимптомной первичной и вторичной опухолями надпочечников.

Задачи исследования:

4. Уточнить тактику лучевого исследования при обнаружении бессимптомно протекающих опухолей надпочечников Разработать алгоритм дифференциальной лучевой диагностики объемных образований надпочечников.

Основные положения выносимые на защиту:

Комплексное КТ, МРТ и УЗ-исследование высокоэффективно в выявлении опухолей и опухолевидных образований надпочечников и позволяет в абсолютном большинстве случаев правильно определить наличие, локализацию, объем, характер и распространенность опухолевого процесса.

Методом выбора в клинико-лучевой диагностике объемных образований надпочечников является КТ-исследование. УЗИ и МРТ позволяют получить дополнительную информацию и имеют важное значение в дифференциальной диагностике выявленных объемных образований надпочечников.

Особенности клинико-лучевой картины различных объемных образований надпочечников, основанные на данных комплексного применения КТ, УЗИ и МРТ, позволяют в типичных случаях проводить их дифференциальную диагностику, в том числе высказаться о возможной морфологической структуре выявленного объемного образования.

Применение КТ с внутривенным «усилением» и МРТ в алгоритме дифференциальной диагностики бессимптомных объемных образований надпочечников повышает информативность лучевого исследования и способствует эффективности их распознавания.

Применение современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ) практически исключило использование таких трудоемких и инвазивных методик исследования надпочечников как рентгенография (томография) на фоне пневморетроперитонеума, артериография, венография.

Практическая значимость работы. Применение результатов работы на практике дает возможность существенно повысить качество диагностики объемных образований надпочечников, определить оптимальный подход к тактике лечения, позволяет хирургам адекватно спланировать объем и способ предстоящей операции.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на научных конференциях посвященных современным возможностям лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих (ВМедА, апрель 1997 и 2001 года, г. Санкт-Петербург), на Первой научной конференции "Спиральная компьютерная томография - технология XXI века" (ВМедА, 19-20 февраля 1998 года, Санкт-Петербург), на итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов (ВМедА, 22 апреля 1998 года, г. Санкт-Петербург), на итоговых конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (декабрь 1999, 2000 и 2001 года, г. Москва).

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференциальная лучевая диагностика первичных и вторичных опухолей надпочечников"

ВЫВОДЫ

1. Комплексное КТ, МРТ и УЗ-исследование высокоэффективно в диагностике кист и опухолей надпочечников и позволяет в большинстве случаев правильно установить наличие, локализацию, форму, размеры объемного образования, определить его взаимоотношение с соседними органами и сосудами.

2. В норме надпочечники в КТ-изображении имеют правильную форму, определенные размеры и рентгеновскую плотность, которые отличаются вариабельностью. У взрослых людей в течение жизни форма и размеры надпочечников не меняются и не зависят от пола и возраста. У лиц старше 60 лет, отмечается существенное снижение (на 10-15 HU) рентгеновской плотности надпочечников.

6. При обнаружении бессимптомно протекающей опухоли надпочечника размером менее 4 см в диаметре необходимо проводить дифференциальную диагностику между первичной аденомой и метастазом, ориентируясь на данные КТ-исследования с внутривенным "усилением", и на более высокую интенсивность сигнала в MP-изображении. В неясных случаях производится тонкоигольная пункционная биопсия под контролем КТ или УЗИ. При отрицательном результате цитологического исследования био-птата показано динамическое лучевое обследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Правосудов, Виктор Васильевич

1. Айдогдыев К.А. Злокачественные гормонально неактивные опухоли надпочечников: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1990.

2. Арабидзе Г.Г., Потапова Г.Н. Феохромоцитома // Кардиология. -1992.-Т. 32, №2.-С. 92-98.

3. Арабидзе Г.Г., Чихладзе Н.М. Альдостерома (синдром Конна) // Кардиология. -1991. № 12. - С. 90-95.

4. Балаболкин М.И. Эндокринология. М., 1998.

5. Беленков Ю.Н., Арабидзе Г.Г., Беличенко О.И., Пустовитова Т.С. Диагностические возможности MP томографии надпочечников у больных артериальной гипертензией // Терапевт, архив. 1986.-Т. 58, № П.- С. 11-14.

6. Беличенко О.И., Дедов И.И., Марова Е.И., Зенкова Т.С., Шария М.А., Михайлов Д.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечников // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т. 43, № 2.-С. 25-28.

7. Блохин В.Ю. Сравнительная оценка информативности различных диагностических методов при гормонально неактивных опухолях надпочечников: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1998.

8. Богин Ю.Н., Шапиро Н.А., Бондаренко О.В. Клиническое применение эхотомографии с прицельной аспирационной пункцией и срочным цитологическим исследованием // Клин, медицина. 1990. - № 2. - С. 84-87.

9. Богин Ю.Н., Шульцев Г.П., Бондаренко В.О. и др. Прижизненное эхотомографическое определение массы почек и надпочечников при их опухолевых поражениях // Клин. мед. 1987. Т. 65, №1. - С. 121-122.

10. Бухман А.И. Пределы, возможности и перспективы рентгенологического исследования в диагностике изменений надпочечников // Проблемы эндокринологии. 1982. - Т. 28, № 1. - С. 51-56.

11. Бухман А.И., Свириденко Н.Ю. Некоторые соображения о диагностической ценности различных методов распознавания опухолей надпочечников // Терапевт, архив. 1988. - Т.60, № 9. - С. 123-124.

12. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Синатулина В.А. Инцидентало-мы надпочечников // Проблемы эндокринологии. 1998. - Т. 44, № 2. - С. 42-46.

13. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. Инциденталомы надпочечников // Проблемы эндокринологии. 1998. - Т.44, № 5. - С. 20-26.

14. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кузнецов Н.С., Лотов А.Н., Кулезне-ва Ю.В. Комплексное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников // Проблемы эндокринологии. 1994. - № 6. - С. 38-47.

15. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. Руководство. М., 1995.

16. Габуния Р.И., Колесникова Е.К., Степанова В.К., Арабидзе Г.Г. Компьютерная томография в диагностике поражений надпочечников при артериальной гипертензии // Кардиология. 1981. - № 3. - С. 50-53.

17. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертен-зии. -Л., 1978.

18. Григорян С.В., Кучинский Г.А., Молчанов Г.В. Особенности клинического течения и диагностики гигантских опухолей коры надпочечников // Тер. архив. 1989. - № 1. - С. 124-128.

19. Демидов В.Н., Казеев К.Н., Базарова Э.Н. Эхография в диагностике объемных образований надпочечников // Сов. медицина. 1983. -№ 4. -С. 21-25.

20. Денисова Л.Б., Емельянова Л.Н., Воронцова С.В. Лучевая диагностика опухолевых заболеваний надпочечников // Материалы науч. конф. -СПб., 1997.-С. 45.

21. Денисова Л.Б., Емельянова Л.Н., Воронцова С.В. Лучевые методы исследования в диагностике опухолевых заболевании надпочечников // Актуальные вопросы мед. радиологии: Материалы межригион. конф. Челябинск, 1997.

22. Джон Ф. Лейкок, Питер Г. Вайс Основы эндокринологии. Руководство / Под ред. И.И. Дедова. М., 2000.

23. Довганюк B.C. Гормонально неактивные опухоли надпочечников: Дисс. . канд. мед. наук. ВмедА, СПб., 1996.

24. Ипполитов Л.И. Гормонально активные опухоли надпочечников, протекающие с синдромом эндокринной гипертонии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1995.

25. Искендеров Ф.И. Злокачественные опухоли надпочечников: Дисс. . докт. мед. наук. М., 1995.

26. Казеев К.Н. Достижения в области хирургического лечения эндокринных больных // Вестн. АМН СССР. 1980. - № 7. - С. 44-49.

27. Калашников СЛ., Трофимов В.М., Вересова А.А. Прогностическое значение морфологических признаков злокачественности феохромоци-томы // Вопр. онкологии. 1979. - Т. 25, № 6. С. 47-51.

28. Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.А. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы. Учебное пособие. М., 1998.

29. Кишковский А.Н. Диагностические возможности компьютерной томографии при заболеваниях надпочечников // Вестн. рентгенол. и радиол.- 1984.-№4.-С. 72-75.

30. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство / Под ред. Н.М. Мухарлямова. М., 1987. - Т. 2. - С. 17-28.

31. Князева Л.И., Белова М.В., Цисар А.А. и др. Случай метастази-рования нефробластомы в надпочечник с клиникой гормонально-активной опухоли // Человек и его здоровье: Сборник научных работ. Курск, 1999. -С. 14--142.

32. Кокоткин М.А., Пчелин И.Г., Фадеев В.Д., Правосудов В.В. Возможности лучевых методов исследования альдостером // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: Материалы науч. конф. ВмедА, СПб., 1999. - С. 73.

33. Колесникова Е.К. Компьютерная томография в диагностике опухолей забрюшинного пространства: Дисс. . докт. мед. наук. М., 1983.

34. Костеников Н.А., Тютин J1.A., Кузнецова Е.Е. и др. Применение метода позитронной эмиссионной томографии в диагностике опухолей // Материалы науч. конф. СПб., 1997. - С. 56.

35. Краснов J1.M. Оценка гемодинамики эндокринной регуляции кровообращения у больных с гормонально активными опухолями надпочечников при их хирургическом лечении: Дисс. канд. мед. наук. ВМедА, СПб., 1993.

36. Круминя Г.А., Раса И.И., Галваньш А.В. и др. Топическая диагностика альдостеромы с помощью компьютерной томографии // Материалы III Всесоюзн. съезда эндокринологов. Ташкент, 1989. - С. 492-493.

37. Кузнецов Н.С. // Болезни органов эндокринной системы / Под ред. И.И. Дедова. М., 2000. - С. 367-372.

38. Кузнецов Н.С., Лотов А.Н., Кулезнева Ю.В. Ультразвук в исследовании надпочечников // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 75-76.

39. Кузнецов Н.С., Янгельский В.П., Кулезнева Ю.В. Сравнительная оценка различных методов диагностики при заболеваниях надпочечников // Хирургия. 1994. - № 1. - С. 37-41.

40. Кулезнева Ю.В. Комплексное поэтапное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников и гормонально активных забрюшинных новообразованиях: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1994.

41. Лавин Н. Эндокринология. М., 1999.

42. Мазин В.В., Буйлов В.М., Буров Б.Н. Лихорадка и синдром Штофера при опухолях почек и надпочечников // Врачебн. дело. 1987. - № 8. - С. 87-89.

43. Майстренко Н.А., Калашников С.А., Довганюк B.C. Диагностика и лечение гормонально неактивных образований надпочечников // Вестн. хир. 1996. - Т. 155, № 6. - С. 39-44.

44. Малин М.В. Комплексная лучевая диагностика объемных образований надпочечников: Дисс. канд. мед. наук. М., 1997.

45. Мамаева В.Г., Серпуховитин С.Ю., Базарова Э.Н. и др. Инци-денталомы надпочечников // Хирургия эндокринных желез: Материалы 4-ого (IV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Уфа, 1995.-С. 87-92.

46. Михайлов Д.В., Шария М.А., Беличенко О.И. Магнитно-резонансная томография с применением парамагнитных контрастных средств у больных с опухолями почек и надпочечников // Материалы науч. практ. конф. СПб., 1996. - С. 126-128.

47. Нечай А.И., Кишковский А.Н., Трофимов В.М., Ланцов В.П. Значение компьютерной томографии в предоперационном распознавании изменений надпочечников // Вестн. хирургии. 1984.- № 3. - С. 71-74.

48. Портной Л.М., Калинин А.П., Федорович Ю.И. Лучевая диагностика опухолей надпочечников // Вестн. хирургии. 1983. - № 3. - С. 20-23.

49. Правосудов В.В. Особенности лучевой диагностики феохромоцитомы //Тез. докл. конф. военно-науч. общества. ВМедА, СПб., 1998. - С. 144.

50. Правосудов В.В., Зайцев А.В. Возрастные изменения надпочечников в компьютерно-томографическом изображении у лиц пожилого возраста // Тез. докл. конф. военно-науч. общества. ВМедА, СПб., 1998. - С. 144-145.

51. Пустовитова Т.С., Беличенко О.И. Диагностика опухолей хро-маффинной ткани методом магнитно-резонансной томографии // Терапевт, архив. 1989. - № 8. - С. 77-80.

52. Пчелин И.Г. Характерные КТ признаки злокачественных опухолей надпочечников // Вопросы лучевой диагностики актуальные для военно-медицинской службы: Тез. докл. научн. конф. ВмедА, СПб., 1995. - С. 60.

53. Пчелин И.Г. КТ признаки опухолей надпочечников различного гистологического строения // Вестн. рентгенол. и радиол. 1996. - № 4. - С. 76-77.

54. Пчелин И.Г. Правосудов В.В. Фадеев В.Д. Особенности лучевой диагностики феохромоцитомы // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы науч. конф. ВмедА, СПб., 1996.

55. Пчелин И.Г. Фадеев В.Д. Возможности КТ диагностики опухолей надпочечников // Вопросы лучевой диагностики актуальные для военно-медицинской службы: Тез. докл. научн. конф. ВмедА, СПб., 1995. - С. 62.

56. Пчелин И.Г. Фадеев В.Д. Правосудов В.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике опухолей надпочечников // Спиральная компьютерная томография технология XXI века: Материалы науч. конф. -ВМедА, СПб., 1998. - С. 27-29.

57. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. НЛ. Старковой. СПб., 1996. - 544с.

58. Савина П.Н., Сергазина С.К., Струбовщиков Е.П. Запоздалая диагностика альдостеромы // Сов. медицина. 1987. - № 11. - С. 125-126.

59. Савченко А.П., Семченко Е.А., Пхакадзе Е.Г., Мамаев В.В. Компьютерная томография в диагностике бессимптомных объемных образований надпочечников // Вестник рентгенол. и радиол. 1987. - № 1. - С. 41-46.

60. Сененко А.Н., Симоненко В.Б., Трофимов В.М., Тюрин Е.И. О трудностях дифференциальной диагностики феохромоцитом // Актуальные вопросы гипертонической болезни и пограничных состояний: Материалы науч.-практ. конф. JL, 1985.- С. 41-45.

61. Сененко А.Н. Симоненко В.Б., Тюрин Е.И. и др. Дифференциальная диагностика феохромоцитомы // Гипертоническая болезнь и нейро-циркуляторная дистония у военнослужащих: Материалы науч.-практ. конф. -Л., 1980.-С. 36-37.

62. Сененко А.Н., Нечай А.И., Симоненко В.Б. и др. О диагностике вненадпочечниковых феохромоцитом // Врач. дело. 1982. - № 10. - С. 99101.

63. Симоненко В.Б., Скляр А.Н., Трофимов В.М. Феохромоцитома // Клиническая медицина. 1997.- Т. 75, № 10. - С. 31-35.

64. Скляр А.Н. Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения феохромоцитомы: Дисс. канд. мед. наук. М., 1998.

65. Смольянинова Н.В., Богин Ю.Н., Бондаренко В.О. и др. Аспи-рационная пункционная биопсия в предоперационной диагностике опухолей надпочечников // Хирургия. 1989. - № 5. - С. 94-97.

66. Соловьева Н.А. Морфологическая гетерогенность аденом коры надпочечников // Архив патологии. 1995. - Т. 57, № 4. - С. 45 - 50.

67. Сухопара Ю.Н. Организационные и лечебные принципы применения лапароскопической техники в неотложной хирургии: Дисс. . докт. мед. наук. ВмедА, СПб., 2001.

68. Терновой С.К., Беличенко О.И., Шария М.А. Магнитно-резонансная томография с повышенным контрастированием у больных с объемными поражениями почек и надпочечников (препарат «Магневист») // Визуализация в клинике. 1994. - № 5. - С. 39 - 46.

69. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. Атлас. М., 1991.

70. Трапезников Н.Н., Церковный Г.Ф., Двойрин В.В. Злокачественные образования в СССР ь 1980-89 г.г. М., 1991. - С. 339.

71. Трофимов В.М. Хирургическое лечение больных с гиперкорти-колизмом (синдромом Иценко-Кушинга) при различных морфологических изменениях в надпочечниках: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Л., 1986.

72. Трофимов В.М., Губин В.В. Хромаффинные опухоли надпочечников у мальчика 14 лет // Вестн. хир. 1986. - Т. 136, № 5. - С. 107-108.

73. Трофимов В.М., Тюрин Е.И. Пневморетроперитонг-м в диагностике опухолей надпочечников // Вестн. рентгенологии и радиологии. -1981.№6. -С. 36-39.

74. Тюрин Е.И. К рентгендиагностике вненадпочечниковых фео-хромоцитом // Клинич. медицина. 1967. - Т. 45, № 7. - С. 59-62.

75. Уранова Е.В. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. -М., 1982.

76. Федин О.В., Кабиров С.Б. Опыт лечения опухолей надпочечников в урологическом отделении // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: Сб. научн. трудов. Владимир, 1999.

77. Харченко В.П. Основные направления развития НИР в области лучевой диагностики и лучевой терапии в РФ // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - № 4. - С. 5-6.

78. Черемисин В.М., Пчелин И.Г., Савелло В.Е. и др. Компьютерно-томографическая характеристика опухолей надпочечников // Вестн. рентге-нол. и радиол. 1996. - № 2. - С. 22-25.

79. Шария М.А., Беличенко О.И., Михайлов Д.В. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением при опухолях почек и надпочечников // Медицинская визуализация. 1997. - № 1. - С. 21 - 26.

80. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Беличенко О.И., Ипполитов Л.И. Информативность различных диагностических методов при синдроме Ку-шинга // Хирургия. 1995. - № 1. - С. 4-7.

81. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Ипполитов Л.И. Информативность различных диагностических методов при синдроме Кушин-га // Тез. докл. Всероссийского съезда эндокринологов. Самара, 1994. - С. 33-34.

82. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Лотов А.Н., Кулезнева Ю.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование при болезни и синдроме Иценко-Кушинга // Хирургия. 1993. - № 6. - С. 79-83.

83. Эпштейн Е.В., Олейник В.А., Тронько Н.Д., Имшинецкий П.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний эндокринных желез. Киев, 1992.

84. Югринов О.Г. Ангиография и рентгеноэндоваскулярная хирургия при заболеваниях коры надпочечников: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-Киев, 1989.

85. Allan С.А., Kaltsas G., Perry L. et al. Concurrent secretion of aldosterone and Cortisol from an adrenal adenoma value of MRI in diagnosis // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 2000. - Vol. 53, N 6. - P. 749-753.

86. Ambrosi В., Re Т., Passini E. et al. Clinical and preclinical aspects of adrenal Cushing syndrome // Minerva Endocrinol. 1995. - Vol. 20, N 1. - P. 39-47.

87. Appetecchia M., Chilelli M., Sciarretta F. et al. Bilateral symptomatic adrenal myelolipoma // Urol. Int. 1999. - Vol. 62, N 1. - P. 37-39.

88. Arnaldi G., Masini A.M., Giacchetti G. et al. Adrenal incidentaloma // Braz. J. Med. Biol. Res. 2000. - Vol. 33, N 10. - P. 1177-1189.

89. Arribas Del Amo D., Valcarreres Guinda A., Escartin Arias A. et al. Adrenal gland pseudocyst: 2 cases manifesting with acute abdominal pain and shock // Arch. Esp. Urol. 2001. - Vol. 54, N 2. - P. 173-176.

90. Babiska A., Linde J., Sworczak K. Incidental discovery of an adrenal mass (incidentaloma) contemporary opinion // Pol.Arch. Med. Wewn. - 2000. -Vol. 104, N 1. - P. 391-400.

91. Bardet S., Rohmer V., Murat A. et al. 1311-6 beta-iodomethylnorcholesterol scintigraphy: an assessment of its role in the investigation of adrenocortical incidentalomas // Clin. Endocrinol. Oxf. 1996. - Vol. 44, N5.-P. 587-596.

92. Bartolacci M., Bartolacci S., Leombruni E. et al. Adrenal incidenta-loma: a dopamine-secreting pheochromocytoma with an atypical picture // Ann. Ital. Chir. 1998. Vol. 69, N 6. - P. 805-814.

93. Barzon L., Scaroni C., Sonino N. et al. Risk factors and long-term follow-up of adrenal incidentalomas // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84, N 2. - P. 520-526.

94. Belldegrum A., Hussain S., Seltzer S.E. et al.: Incidentally discovered mass of the adrenal gland // Surg. Gynecol. Obstent. 1986. - Vol. 163. - P. 203-208.

95. Bergstrom M., Juhlin C., Bonasera T.A. et al. PET imaging of adrenal cortical tumors with the 11 beta-hydroxylase tracer 11 C-metomidate // J. Nucl. Med. 2000. - Vol. 41, N 2. - P. 275-282.

96. Blickman J.G., Falke Th.M. Computed tomography of pheochromocytoma // Ann. Radiol. 1985 - Vol. 28, N 6. - P. 447-452.

97. Boland G.W., Goldberg M.A., Lee M.J. et al. Indeterminate adrenal mass patients with cancer: evaluation at PET with 2-F-18.-fluoro-2-deoxy-D-glucose//Radiology. 1995.-Vol. 194, N 1. - P. 131-134.

98. Bonati L., Rubini P. Assessment and treatment of incidentally discovered adrenal tumors // Minerva Chir. 1999. - Vol. 54, N 11. - P. 787-794.

99. Bordallo Cortina A., Romero Perez P., Andrada Becerra E. Mieloli-poma suprarrenal. Aportacion de un caso у revision de la literatura // Arch. Esp. Urol. 1996.-Vol. 49, N2.-P. 184-187.

100. Brunt L.M., Moley J.F. Adrenal incidentaloma // World J. Surg. -2001.-Vol. 25, N7.-P. 905-913.

101. Cachat M., Fontana E., Delacretaz F. et al. Primary bilateral adrenal lymphoma // Schweiz. Med. Wochenschr. 2000. - Vol. 130, N 31-32. - P. 11201124.

102. Caoili E.M., Korobkin M., Francis I.R., Cohan R.H., Dunnick N.R. Delayed enhanced CT of lipid-poor adrenal adenomas // Am. J. Roentgenol. -2000.-Vol. 175, N5.- P. 1411-1415.

103. Coperland P.M. The incidentally discovered adrenal mass // Ann. Surg.- 1984.-Vol. 199. P. 116-122,

104. Costa J., Brandao A., Correia A. Extra-adrenal pheochromocytoma simulating acute myocardial infarction // Rev. Port. Cardiol. 1999. - Vol. 18, N 11.-P. 1025-1029.

105. Crazier F., Lechevallier E., Eghazarian C. et al. Retroperitoneal non secreting paraganglioma // J. Radiol. 1999. - Vol. 80, N 2. - P. 150-152.

106. Dahami Z., Debbagh A., Dakir M. et al. Phenotype В primitive adrenal lymphoma, diagnosed by percutaneous aspiration biopsy // Ann. Urol. 2001. -Vol. 35, N 1. - P. 22-25.

107. DeAtkine A.B., Dunnick N.R. The adrenal glands // Semin. Oncol. 1991.-Vol. 18, N2.-P. 131-139.

108. Doppman J.L. Adrenal imaging // Radiol, diagn. 1989. - Vol. 30, N 4.-P. 413-415.

109. Doppman J.L. Differentation of adrenal masses by MRI // Surgery. -1987. Vol. 102, N 6. - P. 1018-1026.

110. Doppman J.L. CT and MR imaging of massive macronodular adrenocortical disease: a rare cause of autonomas primary adrenal hypercorti-solism // Comput. Assist. Tomogr. -1991. Vol. 15, N. 5. - P. 773-779.

111. Dunnick N.R. Adrenal carcinoma // Radiol. Clin. North. Am. 1994. Vol. 32, N 1. - P. 99-108.

112. Dunnick N.R. Hanson lecture. Adrenal imaging: current status // Am. J. Roentgenol. 1990. - Vol. 154, N 5. - P. 927-936.

113. Dunnick N.R., Korobkin M., Francis I.R. Adrenal radiology: distinguishing benign from malignant adrenal masses // Am. J. Roentgenol. 1996. -Vol. 167,N4.-P. 861-867.

114. Dunnick N.R., Leder R.A., Roubidoux M.A. Percutaneous biopsy of the kidney and adrenal glands // Urol. Radiol. 1990. - Vol. 12, N 3. - P. 125-129.

115. Dunnick N.R., Leight G.S., Roubidoux M.A. et al. CT in the diagnosis of primari aldosteronism: sensitivity in 29 patients // Am. J. Roentgenol. -1993. Vol. 160, N 2. - P. 321-324.

116. El-Desouki M., Al-Nuaim A., Mofti A., Shanna A. Pheochromocy-toma in the organ of Zukerkandl: 1-131 MIBG scintigraphic localization // Clin, nucl. Med. 1989. - Vol. 14, N 6. - P. 446-448.

117. Favia G., Lumachi F., Basso S. et al. Management of incidentally discovered adrenal masses and risk of malignancy // Surgery. 2000. - Vol. 128, N6.-P. 918-924.

118. Fernandez Ruiz M., Diez Ferez P., Vizcaino Lopez A. et al. Adrenal hemangioma: unusual cause of retroperitoneal hemorrage // Arch. Esp. Urol. -1995.-Vol. 48, N l.-P. 82-85.

119. Fischler L., Ensner R., Bernhardt D. Preoperatively asymptomatic left adrenal incidentaloma // Schweiz. Med. Wochenschr. 1999. -Vol. 129 (27-28),N 13.-P. 1033-1038.

120. Fontana D., Porpiglia F., Destefanis P. et al. What is the role of ultrasonography in the follow-up of adrenal incidentalomas ? // Urology. 1999. -Vol. 54, N4.-P. 612-616.

121. Fransis I.R., Smid A., Gross M.D. et al. : Adrenal masses in oncologic patients: functional and morphologic evaluation // Radiology. 1988. -Vol. 166.-P. 353 -356.

122. Gill I.S. The case for laparoscopic adrenalectomy // J. Urol. 2001. -Vol. 166,N2.-P. 429-436.

123. Godine L.B., Berdon W.E., Brasch R.C., Leonidas J.C. Adrenocortical carcinoma with extension into inferior vena cava and right atrium. Report of 3 cases in children // Pediatr. Radiol. 1990. - Vol. 20, N 3. - P. 166-168.

124. Graham D.J., McHenry C.R. The adrenal incidentaloma: guidelines for evaluation and recommendations for management // Surg. Oncol. Clin. N. Am. 1998. - Vol. 7, N 4. - P. 749-764.

125. Hedeland H., Ostberg G., Hokfeld B. On the prevalence of adrenocortical adenomas in on autopsy material in relation to hypertension and diabetes // Acta med. Scand. 1968. - Vol. 184. - P. 211 - 214.

126. Herrera M.F., Grant C.S., Van Heeden I.A. et al. : Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective // Surgery. 1991. - Vol. 110.-P. 1014-1021.

127. Hoeffel C., Clement A., Oudjit A. Imagerie des incidentalomes sur-renalies // J. Radiol. 1998. - Vol. 79, N 9. - P. 837-848.

128. Huang S.P., Chen C.C., Li C.C. et al. Adrenal cyst a case report // Kaohsiung J. Med. Sci. - 2001. - Vol. 17, N 3. - P. 156-160.

129. Iamakita N., Saiton M., Mercado-Asis L.B. et al.: Asymptomatic adrenal tumor: 386 cases in Japan including our 7 cases // Endocrinol. Jpn. 1990. -Vol. 37.-P. 671 -684.

130. Ishimura J., Kawanaka M., Fukuchi M. Clinical application of SPECT in adrenal imaging with iodine-131 6 beta-iodomethyl-19.-norcholesterol // Clin. nucl. Med. 1989. - Vol. 14, N 4. - P. 278-281.

131. Jares S., Komely E., Kery H.K. et al. : Adrernal incidentaloma and patients with homozygous and heterozygous congenital adrenal hyperplasia // J. Clinical Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 74. - P. 685 - 689.

132. Jebara V.A., Uva M.S., Farge A. et al. Cardiac pheochromocytoma // Ann. thorac. Surg. 1992. - Vol. 53, N 2. - P. 356-361.

133. Jensen J.C., Choyke P.L., Rosenfeld M., Pass H.I. et al. A report of familial carotid body tumors and multiple extra-adrenal pheochromocytomas // J. Urol. 1991.-Vol. 145,N5.-P. 1040-1042.

134. Juhlin C., Tornblom S., Rastad J. et al. Differential diagnosis in adrenal gland tumors using PET and 1 lC-metomidate // Nord. Med. 1998. - Vol. 113,N9.-P. 306-307.

135. Kahara Т., Nagai Y., Yamashita H. et al. Extramedullar plasmacytoma in the adrenal incidentaloma // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2001. - Vol. 55, N 2. - P. 267-270.

136. Kann P., Hengstermann C., Heussel C.P. et al. Endosonography of the adrenal glands: normal size pathological findings // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 1998. - Vol. 106, N 2. - P. 123-129.

137. Kasperlik-Zaluska A.A., Roslonowska E., Slowinska-Srzednicka J. et al. Incidentally discovered adrenal mass (incidentaloma): investigation and management of 208 patients // Clin. Endocrinol. 1997. - Vol. 46. - P. 29-37.

138. Kawashima A., Sandler C.M., Ernst R.D., Dunnick N.R. et al. Imaging of nontraumatic hemorrhage of the adrenal gland // Radiographics. Vol. 19, N4.-P. 949-963.

139. Kiesow U., Kieser W., Kohl U. et al. Adrenalectomy within the scope of tumor nephrectomy overtreatment ? // Urologe. 2001. - Vol. 40, N 1. -P. 52-57.

140. Kievit J., Haak H.R. Diagnosis and treatment of adrenal incidentaloma. A cost effectiveness analysis // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. -2000.-Vol. 29, N 1. P. 69-90.

141. Kloss R.T., Gross M.D., Francis I.R. et al. Incidentally discovered adrenal masses // Endocr. Rev. 1995. - Vol. 16. - P. 460 - 484.

142. Korobkin M., Brodeur E. J., Francis I.R., Dunnick N.R. et al. Differentiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values // Am. J. Roentgenol. 1996. - Vol. 166, N 3. - P. 531-536.

143. Korobkin M., Brodeur F.J., Francis I.R., Quint L.E., Dunnick N.R. et al. CT time-attenuaticn washout curves of adrenal adenomas and nonadenomas // Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 170, N 3. - P 747-752.

144. Korobkin M., Brodeur F.J., Francis I.R., Quint L.E., Dunnick N.R. et al. Delayed enhanced CT for differentiation of benign from malignant adrenal masses // Radiology. 1996. - Vol. 200, N 3. - P. 737-742.

145. Korobkin M., Dunnick N.R. Characterization of adrenal masses // Am. J. Roentgenol. 1995. - Vol. 164, N 3. - P. 643-644.

146. Korobkin M„ Francis I.R., Kloos R.T., Dunnick N.R. The incidental adrenal mass // Radiol. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 34, N 5. P. 1037-1054.

147. Korobkin M., Giordano T.J., Brodeur F.J., Francis I.R., Dunnick N.R. et al. Adrenal adenomas: relationship between histologic lipid and CT and MR findings // Radiology. 1996. - Vol. 200, N 3. - P. 743-747.

148. Korobkin M., Lombardi T.J., Aisen A.M., Francis I.R., Quint L.E., Dunnick N.R. et al. Characterization of adrenal masses with chemical shift and gadolinium-enhanced MR imaging // Radiology. 1995. - Vol. 197, N 2. - P. 411418.

149. Kouriefs C., Mokbel K., Choy C. et al. Is MRI more accurate than CT in estimating the real size of adrenal tumours ? // Eur. J. Surg. Oncol. 2001. -Vol. 27,N5.-P. 487-490.

150. Krestin G.P., Friedman G., Fishback K. et al.: Evaluation of adrenal masses in oncologic patients: dynamic contrast enhanced MR vs CT // Comput. Assist. Tomogr.- 1991. -Vol. 15.-P. 104-110.

151. Laforga J.В., Bordallo A., Ara F.I. Vascular adrenal pseudocyst: cytologic and immunohistochemical study // Diagn. Cytopatol. 2000. - Vol. 22, N2.-P. 110-112.

152. Lau H., Lo C.Y., Lam K.Y. Surgical implications of underestion of adrenal tumour size by computed tomography // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86, N3. P. 385-387.

153. Lauriero F., Rubini G., D'Addabbo F. et al. 1-131 MIBG scintigraphy of neoroectodermal tumors. Comparison between 1-131 MIBG and In-Ill DTPA-octreotide // Clin. Nucl. Med. 1995. - Vol. 20, N 3. - P. 243-249.

154. Lemaitre G., Solvit D., Wemeau J.L., Proge C. La tomodensi-tometrie dans les pheochromocytomes // J. Radiol. 1986. - Vol. 67, N 1. - P. 1115.

155. Lee H.H., Brenner W.I., Vardham I. et al. Cardiac pheochromocy-toma riginating in the interatrial septum // Chest. 1990. - Vol. 97, N 3. - P. 760762.

156. Lee M.P., Hana P.P. et al: Benign and malignnant adrenal masses: CT distinction with attennuation, coefficients, size and observer analisis // Radiology. 1991. - Vol. 179.-P. 415-418.

157. Letizia C., Coassin S., Massa R. et al. Incidentalomas of the adrenal glands. Personal cases and review of the literature // Minerva Endocrinol. 2000. -Vol. 25, N 1. - P. 19-27.

158. Lohr E.L., Leder D. Renal and Adrenal Tumors. Springer, Berlin. -1987.-427 p.

159. Luton J.P., Martinez M., Coste J. et al. Outcome in patients with adrenal incidentaloma selected for surgery: an analysis of 88 cases investigated in a single clinical center // Eur. J. Endocrinol. 2000. - Vol. 143, N 1. - P. 111-117.

160. Machuca Santa Cruz F., Perez Rodriguez D., Julve Villalta E. et al. Spontaneous retroperitoneal hematoma secondary to the rupture of suprarenal myelolipoma // Arch. Esp. Urol. 2000. - Vol. 53, N 8. - P. 724-725.

161. Madrid Garcia F.G., Rivas Escudero J.A., Parra Muntaner L. et al. Extra-adrenal pheochromocytoma. Report of a case // Arch. Esp. Urol. 2000. -Vol. 53, N3.-P. 260-264.

162. Mahajan R., Sharma U., Trivedi N. et al. Histoplasma capsulatum in adrenal gland aspirate a case report // Indian J. Pathol Microbiol. - 2000. - Vol. 43,N2.-P. 165-168.

163. Makino H., Ohishi Y., Kuroda A. et al. A case malignant pheochro-mocytoma of the urinary bladder // Hinyokika Kiyo. 1991. - Vol. 37, N 5. - P. 537-540.

164. Mantero F., Arnaldi G. Management approaches to adrenal inciden-talomas // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 29, N 1. - P. 107125.

165. Mantero F., Terzolo M., Arnaldi G. et al. A survey on adrenal inci-dentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol. 85, N 2. - P. 637-644.

166. Marek J., Kopecka J., Musilova J. Nove nazory a moznosti v diag-nostice feochromocytomu // Cs. les ces. 1989. - S.128, N 29. - S. 907-914.

167. Marshal G. Diagnostic imaging of the adrenal glands // European Congress of Radiology. Supplement to European Radiology. 1991. - Vol. 1, N 105.-P. 5-6.

168. Martin Fernandes J., Delgado Portela M., Ladron Gil C. Adrenal pseudocysts. Therapeutic attitude // Arch. Esp. Urol. 1998. - Vol. 51, N 8. - P. 761-765.

169. Maurea S., Klain M., Mainolfi C. et al. The diagnostic role of radionuclide imaging in evaluation of patients with nonhypersecreting adrenal masses // J. Nucl. Med. 2001. - Vol. 42, N 6. - P. 884-892.

170. Maurea S., Mainolfi C., Wang H. et al. Positron emission tomography (PET) with fludeoxyglucose F 18 in the studi of adrenal masses: comparison of benign and malignant lesions // Radiol. Med. Torino. 1996. - Vol. 92, N 6. -P. 782-787.

171. Miyamori I., Iki K., Takeda R. Pre-clinical Cushing's syndrome: report of case and the review of the literature // Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. -1994.-Vol. 70, N1.-P. 25-30.

172. Micali F., Porena M., Vespasiani G., Virgili G. Advances in diagnosis and treatment of adrenal tumors // Testicular cancer and other tumors genitourinary tract: Course Int. School Urol, and Nephrol. New York, London, 1985. -P. 475-493.

173. Mikami I., Yamamoto M., Nishimura H. et al. Four cases of adrenal tumor discovered through examination before surgery for lung cancer // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1997. Vol. 45, N 10. - P. 1733-1737.

174. Minei S., Yamashita H., Koh H. et al. Giant cystic pheochromocy-toma: a case report // Hinyokika Kiyo. 2001. - Vol. 47, N 8. - P. 561-563.

175. Mirallie E., Jafari M., Pattou F. et al. Outcome of nonoperated adrenal masses in 126 patients observed from 1986 to 1999 // Ann. Chir. 2001. -Vol. 126, N3.-P. 212-220.

176. Miyake H., Maeda H., Tashiro M. et al. CT of adrenal tumors: Frequency and clinical significance of low attenuation lesions // Amer. J. Roentgenol. - 1989. - Vol. 152, N 5. - P. 1005-1007.

177. Moons P., Oyen R.H., Baert A.L., Baert L. Symptomatic adrenal pseudocyst // J. Beige. Radiol. 1996. - Vol. 79, N 1. - P. 23-25.

178. Morikawa Т., Suzuki M., Unno M. et al. Malignant pheochromocy-toma with hepatic metastasis diagnosed 10 yers after a resection of the primary incidentaloma adrenal lesion: report of a case // Surg. Today. 2001. - Vol. 31, N l.-P. 80-84.

179. Moteki Т., Ichizaka H., Horikoshi H. et al. A case of adenomyeioli-poma // Nippon. Igaku. Hoshasen. Gakkai. Zasshi. 1995. - Vol. 55, N 3. - P. 145-149.

180. Murai M., Baba S., Nakashima J., Tachibana M. Management of incidentally discovered adrenal masses // World J. Urol. 1999. - Vol. 17, N l.-P. 9-14.

181. Nakai T. Diagnostic applications of laboratory tests in primari medical practice endocrine disorders // Rinsho. Byori. 1995. - Vol. 43, N 6. - P. 579-85.

182. Newell-Price J., Grossman A. Adrenal incidentaloma: subclinical Cushing syndrome 11 Postgrad. Med. J. 1996. - Vol. 72, N 846. - P. 207-210.

183. Noldus J., Otto U., Conrad S., Klosterhalfen H. Pheochromocytoma of the urinari bladder. Diagnosis and therapy based on a case report // Urologe. A. 1991.-Bd 30, N 4. - S. 272-274.

184. Nolsoe C.P., Jensen L., Torp-Pedersen S. et al. Nine pheochromocy-tomas in the same patient. Final mapping with ultrasound and angiography // Acta radiol. (Stockh.). 1988. - Vol. 29, N 5. - P. 515-518.

185. Nonomura A., Mizukami Y., Kadoya M. et al. Myelolipoma of the adrenal gland found incidentally during abdominal ultrasound and computed tomography examinations // Radiat. Med. 1996. - Vol. 14, N 1. P. 37-42.

186. Park H.K., Park C.M., Ко K.H. et al. A case of Cushing syndrome in ACTH-secreting mediastinal paraganglioma // Korean. J. Intern. Med. 2000. -Vol. 15,N2.-P. 142-146.

187. Patel H.R., Harris A.M., Lennard T.W. Adrenal masses: the investigation and management of adrenal incidentalomas // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -2001. Vol. 83, N 4. - P. 250-252.

188. Pattou F.N., Combemale F.P., Poirette J.F. et al. Questionability of the benefits of routine laparotomy as the surgical approach for pheochromocy-tomas and abdominal paragangliomas // Surgery. 1996.- Vol. 120, N 6. - P. 1006-1011.

189. Pittasch D., Klose S., Schmitt J. et al. Retroperitoneal schwannoma presenting as an adrenal tumor // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2000. - Vol. 108,N4.-P. 318-321.

190. Porcaro A.B., Novella G., Ficarra V. et al. Adrenal incidentalomas: surgical treatment in 28 patients and update of the literature // J. Int. Urol. Nephrol. 2001. - Vol. 32, N 3. - P. 295-302.

191. Porte H.L., Ernst O.J., Delebecq T. et al. Is computed tomography guided biopsy still necessary for the diagnosis of adrenal masses in patients with respectable non-small-cell iung cancer ? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. -Vol. 15,N5.-P. 597-601.

192. Prando A., Wallace S., Marins J.L. et al. Sonographic findings of adrenal cortical carcinomas in children // Pediatr. Radiol. 1990. - Vol. 20, N 3. - P. 163-165.

193. Radin R., David C.L., Goldfarb H., Francis I.R. Adrenal and extra-adrenal retroperitoneal ganglioneuroma: imaging findings in 13 adults // Radiology. 1997. - Vol. 202, N 3. - P. 703-707.

194. Reich N. Computed Tomography of the Retroperitoneum: Anatomic and Pathologic Considerations. Total Body Computerized Tomography.- George Thieme Publishers. Stuttgart. - 1979.- P. 135.

195. Remer E.M., Obuchowski N., Ellis J.D. et al. Adrenal mass evaluation in patients with lung carcinoma: a cost effectiveness analysis // Am. J. Roentgenol. 2000. - Vol. 174, N 4. - P. 1033-1039.

196. Reuland P., Overkamp D., Aicher K.P. et al. Catecholamine secreting glomus tumor detected by iodin-123-MIBG scintigraphy // J. Nucl. Med. -1996. Vol. 37, N 3. - P. 463-465.

197. Ritchey M.L. Adrenal tumors: involvment of the inferior vena cava // J. Urol. 1987. - Vol. 138, N 5. - P. 1134-1136.

198. Rodrigo Gasque C., Marti Bonmati L., Dosda R. MR imaging of a case of adenomatoid tumor of the adrenal gland // Eur. Radiol. 1999. - Vol. 9, N 3.-P. 552-554.

199. Rossi R., Tauchmanova L., Luciano A. et al. Subclinical Cushing syndrome in patients with adrenal incidentaloma: clinical and biochemical features // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol. 85, N 4. - P. 1440-1448.

200. Roubidoux M., Dunnick N.R. Adrenal cortical tumors // Bull. N. Y. Acad. Med. Vol. 67, N 2. - P. 119-130.

201. Sala J.J., Coulon Ch., Viavd H. et al. Pheochromocytomes. Apropos de quatose observations // Sem. Hop. Paris. 1987. -Vol. 63, N 5. - P. 299-303.

202. Salinas Sanchez A., Lorenzo Romero J., Segura Martin M. et al. Suprarenal surgical pathology. Experience of 10 years and review of the literature // Arch. Esp. Urol. C98. - Vol. 51, N 3. - P. 227-240.

203. Sasano H., Suzuki Т., Moriya T. Recent advances in surgical pathology of adrenal incidentaloma // Biomed. Pharmacother. 2000. - Vol. 54, N1. - P. 169-174.

204. Schild H.H. und Schweden F. Nebennieren / Computertomographic in der Urologie. Gerg Thieme Verlag. Stuttgart-New-York. - 1989. - P. 28-42.

205. Schteingart D.E. Management approaches to adrenal incidentalomas // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2000. - Vol. 29, N 1. - P. 127-139.

206. Settakorn J., Sirivanichai C., Rangdaeng S., Chaiwun B. Fine-needle aspiration cytology of adrenal myelolipoma: case report and review of the literature // Diagn. Cytopathol. 1999. - Vol. 21, N 6. - P. 409-412.

207. Shalev M., Cipolla В., Guille F. et al. Is ipsilateral adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy ? // J. Urol. 1995. - Vol. 153, N 5. -P. 1415-14117.

208. Siren J., Tervahartiala P, Sivula A., Haapiainen R. Natural course of adrenal incidentalomas: seven-year follow-up study // World J. Surg. 2000. -Vol. 24, N 5. - P. 579-582.

209. Smith T.G., Clark S.K., Katz D.E. et al. Adrenal masses are associated with familial adenomatous polyposis // Dis. Colon. Rectum. 2000. - Vol. 43, N 12.-P. 1739-1742.

210. Smith C.D., Weber C.J., Amerson J.R. Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard // World J. Surg. 1999. - Vol. 23, N 4. - P. 389-396.

211. Staren E.D., Prinz R.A. Selection of patients with adrenal incidenta-lomas for operation // Surg. Clin. Nort. Am. 1995. - Vol. 75, N 3. - P. 499-509.

212. Strunk H., Schild H., Kaiser P., Schunk K. Computertomographische Befunde hormonell inaktives Nebennierentumoren // Rontgenolatter. 1990. -Bd. 43, N 7.-S. 305-311.

213. Sussi P.L., Veraldi D., Serio G., Iseppi P., Petronio R. Feocromoci-tomi: nostra esperienza // Chir. triv. 1986. - Vol. 26, N 1. - P. 3-9.

214. Suzuki Т., Kudoh S., Takahashi N. Management of adrenal inciden-taloma in Japan // Biomed. Pharmacother. 2000. - Vol. 54, N 1. - P. 203-206.

215. Tanaka K., Noguchi S., Takeda M. et al. Clinical analysis on 40 cases of primary aldosteronism long-term follow-up of blood pressure // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1995. - Vol. 86, N 5. - P. 1000-1007.

216. Tcherdakoff Ph., Fournier P., Goupil M. La plase de la scintigraphic dans la localisation des pheochromocytomes // Press, med. 1987. - Vol. 16, N 32.-P. 1567-1569.

217. Thrasher J.B., Rajan R.R., Perez L.M. et al. Pheochromocytoma of urinary bladder: contemporary methods of diagnosis and treatment options // Urology. 1993. - Vol. 41, N 5. - P. 435-439.

218. Tutuncu N.B., Gedik O. Adrenal incidentaloma: report of 33 cases // J. Surg. Oncol. 1999. - Vol. 70, N 4. - P. 247-250.

219. Van Gils A.P., Falke Т.Н., Van Erkee A.R. et al. MR imaging and MIBG scintigraphy of pheochromocytomas and extraadrenal functioning paragangliomas // Radiographics. 1991. - Vol. 11, N 1. - P. 37-57.

220. Velilla-Marco J., Gonzalo Hernendes C., Alonso Casas F. et al. In-trapericardial pheochromocytoma // An. med. interna. 1991. - Vol. 8, N 5. - P. 238-240.

221. Wang Y.X., Wu J.T., He G.X., Pan Z.L. CT of adrenal myelolipoma: report of 7 cases // JBR-BTR. 1999. - Vol. 82, N 5. - P. 231-233.

222. Werbel S.S., Ober K.P. Pheochromocytoma. Update on diagnosis, localization, and management // Med. Clin. Nort. Am. 1995. - Vol. 79, N 1. -P. 131-153.

223. Wippennan C.F., Voges G.E., Achumacher R. et al. Pheochromocytoma of the prostate: an unusual site // Mschr. Kinderheik. 1989. - Bd 137, N 12. - S. 794-795.

224. Xiao X.R. Diagnosis and treatment of pheochromocytoma. Report 48 cases // Ching Hua Wai Ко Tsa Chin. 1992. - Vol. 30, N 3. - P. 159-162, 189-190.

225. Yotsuyanagi S., Maeda Y., Fuse H. et al. Old adrenal hematoma: a case report // Hinyokika Kiyo. 2001. - Vol. 47, N 1. - P. 23-25.

226. Yumura Y., Chiba K., Urushibara M. et al. A case of retroperitoneal teratoma difficult to distinguish from adrenal myelolipoma // Hinyokika Ki\o. -2000. Vol. 46, N 12. - P. 891-894.