Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация лекарственного обеспечения в хирургическом лечении детей раннего возраста с заболеваниями системы кровообращения на основе медико-экономического анализа

На правах рукописи

Золотарев Никита Юрьевич

Оптимизация лекарственного обеспечения в хирургическом лечении детей раннего возраста с заболеваниями системы кровообращения на основе медико-экономического анализа

14.02.03—Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

005534136

Москва-2013

005534136

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева" Российской академии медицинских наук, г. Москва

Научный руководитель:

Ступаков Игорь Николаевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Дубынина Елена Ивановна доктор медицинских наук, профессор кафедры управления экономики здравоохранения и медицинского страхования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Чумаков Борис Николаевич доктор медицинских наук, профессор заведующий общеуниверситетской кафедрой физиологии, экологии и медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования города Москвы «Московский городской педагогический университет».

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится OQ НОЯ£РЯ 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01 при Федеральном государственном унитарном предприятии «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены роспотребнадзора» (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, корп. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного унитарного предприятия «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены роспотребнадзора» (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, корп. 1).

Автореферат разослан " /¿Г" СЕНТЯБРЯ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Врожденные пороки сердца составляют до 22% от всех врожденных пороков развития и встречаются с частотой 8-12 на 1000 живорожденных детей. За последние десять лет отмечается неуклонный рост данной патологии, что придает проблеме социально-экономическое значение (Симонова, 2005). Необходимость экономического анализа определяется несколькими причинами. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения и общим удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах (Гиляровский, 2003).

В публикациях ряда отечественных ученых и организаторов здравоохранения (Сточик, 2000; Винокуров, 2001; Гриненко, 2001; Лучкевич, 2002; Семенов, 2002; Вардосанидзе, 2003; Медик, 2004; Потапов, 2005; Вялков, 2005 и др.) подчеркивается, что прерогативой российского здравоохранения должна стать разработка и внедрение ресурсосберегающей и высокотехнологичной модели управления отраслью, направленной на улучшение показателей общественного здоровья. Современные статистические данные (Тищук, 2002; Овчаров, 2002) свидетельствуют о том, что одно только интенсивное внедрение эффективных систем управления здравоохранением позволит улучшить показатели общественного здоровья и здравоохранения на 8 -10%.

Предполагается, что эта проблема может иметь решение только путем государственных, управленческих и образовательных мер, одной из которых является внедрение в практику медицинских учреждений доказательной медицины, ключевые положения которой легли в основу формирования и внедрения в повседневную врачебную практику инструментария медико-экономического анализа (МЭА) лечебных учреждений. Во всех странах мира для принятия взвешенных решений о выборе тех или иных медицинских технологий, включающих, в том числе, лекарственные средства, используют различные принципы регулирования расходов на лекарственное обеспечение. Одним из таких принципов является разработка формуляра, в основе которого заложено затратно-эффективное рациональное назначение и использование лекарственных средств на основе комплексного медико-экономического анализа результатов применения медицинских вмешательств в сфере лекарственного обеспечения, именуемого как фармакоэконмика (Кобина, 2001; ПИрБ Б., 2001; Воробьев, 2004).

Формуляр представляет собой динамически развивающийся док> мент с постоянно уточняющимся и пополняющимся содержанием отдельных разделов и статей. Он носит ограничительный характер и поощряет использование только тех лекарственных средств, которые в него включены. Врачи при постоянном использовании ограниченного набора лекарственных средств способны не только досконально изучить их фармакологические свойства, но и приобрести практический опыт работы с этими препаратами (Ушкалова, 2008).

Для решения проблем качества отечественного здравоохранения, финансового управления и рационального расходования ресурсов на оказание высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, требуются систематические усилия, а также регулярный контроль над выполнением поставленных целей. Сказанное подтверждает актуальность проведения настоящего исследования: анализ высокозатратной статьи бюджета на обеспечение медикаментозной терапии кардиохирургических больных, что включает в себя выделение существующих схем лечения, проведение медико-экономического анализа и оптимизацию дальнейшего лечебного процесса пациентов.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось на основании медико-экономического анализа медикаментозной терапии обосновать мероприятия по разработке оптимальных алгоритмов лечения детей раннего возраста с ВПС.

Задачи исследования.

1. Дать медико-социальную характеристику детей раннего возраста, госпитализированных в отделения хирургического лечения заболеваний системы кровообращения.

2. Исходя из полученных данных, а также категорий сложности оперативного вмешательства, провести анализ схем лечения кардиохирургических больных с ВПС.

3. Посредством медико-экономического анализа провести актуализацию перечня терапевтического лечения и разработать практическую модель повышения эффективности расходуемых ресурсов.

4. Оценить и обосновать эффективность дальнейшего внедрения разработанною формуляра лекарственной терапии в работу клинических подразделений.

5. Провести анализ сравнения утвержденных схем лечения кардиохирургических больных и реальной практики использования лекарственных препаратов в условиях стационара, оказывающего помощь при врожденных пороках сердца.

Научная новизна. Работа является первой в проведении комплексного медико-экономического анализа лекарственной терапии, применяемой в сердечно-сосудистой хирургии. В рамках настоящей

работы обоснованы методологические подходы к совершенствованию медико-экономического анализа и оценки применения технологий в терапевтическом лечении.

Практическая значимость. Практическая значимость работы состоит в том, что на основании медико-экономического анализа фактического материала сформулированы конкретные пути совершенствования медицинской помощи в хирургическом лечении детей раннего возраста с врожденными пороками (далее - ВПС); определены наиболее оптимальные подходы в решении медико-экономических проблем терапевтического лечения в хирургическом пособии. Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой поиска наиболее рациональных и эффективных принципов использования терапевтического лечения детей раннего возраста с заболеваниями системы кровообращения и дать дополнительный стимул к проведению дальнейшей работы в этом направлении.

Положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика детей раннего возраста с ВПС, госпитализированных в кардиохирургические подразделения за 2009, 2010,2011 гг. 2. Сформированные группы детей раннего возраста с ВПС на основе категорий сложности оперативного лечения, а также схемы лечения в данных группах в зависимости от этапа оказания медицинской помощи (до оперативного вмешательства, после операции, и этапе оказания помощи пациенту, находившемуся в отделении реанимации и интенсивной терапии). 3. Медико-экономический анализ: методы, этапы и результаты на каждом этапе проведения исследования; практическая модель использования медикаментов кардиохирургических больных с ВПС. 4. Анализ клинических и экономических показателей на этапе до- и последующем внедрении формуляра в работу подразделений. 5. Комплекс мер по оптимизации лечебного процесса на основе результатов анализа сравнения утвержденного стандарта лечения детей с ВПС и реальной практики использования медикаментов в условиях стационара.

Внедрение результатов исследования в практику. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева» Российской академии медицинских наук, Краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Алтайский краевой кардиологический диспансер», Федеральном казенном учреждении здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Алтайскому краю».

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических Центров.

Личный вклад автора. Автором разработана программа комплексного медико-экономического анализа лекарственной терапии, используемой при хирургическом лечении детей раннего возраста с заболеваниями системы кровообращения. Также проработаны этапы и пути исследования медико-социальной сферы детей раннего возраста с врожденными пороками сердца клинических подразделений Центра.

Проведен аналитический обзор применения в отечественном здравоохранении и зарубежный опыт создания стандартов медико-экономического анализа.

Автор непосредственно участвовал в сборе первичных материалов, составлении программы обработки результатов исследования, осуществил обобщение и статистический анализ результатов исследования.

Автором проведена работа с экспертами по вопросам эффективности и необходимости лекарственных средств, применяемых в клинических подразделениях Центра.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы были доложены на шестнадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2012 г.), на Заседании Комитета Торгово-промышленной палаты по содействию модернизации и технологическому развитию экономики России на тему: «Государственная политика в развитии фармацевтической промышленности и медицинской техники» (Москва, октябрь 2012 г.), на XVIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов России (Москва, ноябрь 2012 г.).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 3 глав, посвященных результатам собственного исследования и их обсуждению, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 181 источников, из них 104 отечественных и 77 на иностранном языке. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 30 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость

работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный научным исследованиям, в которых рассматриваются вопросы, касающихся методологии медико-экономического анализа (далее - МЭА) медицинских технологий, раскрыт опыт исследования в РФ и зарубежных странах, освещена организационная структура проведения МЭА, законодательные и нормативно-методические документы по стандартизации МЭА в медицинских учреждениях. Отдельно рассмотрено социально-гигиеническое значение заболеваний системы кровообращения у детей раннего возраста с ВПС.

Проведенный обзор литературы свидетельствует об актуальности исследования и необходимости разработки предложений по использовании медико-экономического анализа для оптимизации работы кардиохирургического стационара.

Во второй главе изложена программа каскадного исследования (рисунок 1), которая состоит из семи этапов и 4-х уровней, основной

Рисунок 1 Программа проведения каскадного медико-экономического анализа

задачей которой было выделение экономических групп препаратов для определения резерва бюджетных средств лекарственного фонда. Также определения и выделения препаратов, которые требуют усиления контроля и препаратов, выносимых для рассмотрения на заседании формулярной комиссии для исключения их из перечня закупаемых медикаментов; составления списка препаратов, рекомендуемых для включения в перечень ЖНВЛС по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».

Источники и объемы информации: данные электронной базы Автоматизированной истории болезни «MedWork» детей раннего возраста с ВПС за 2009,2010 и 2011 гг., данные компьютерных баз данных НЦССХ, данные письменного анкетирования врачей из профильных отделений для определения экспертного мнения.

Предметом исследования явилась методика проведения медико-экономического анализа деятельности медицинского персонала учреждений, оказывающих специализированную и высокотехнологичную помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».

Объектом исследования явились дети раннего возраста с ВПС, проходивших лечение в клинических подразделениях Центра за2009,2010 и 2011гг.

Для проведения каскадного медико-экономического анализа были использованы ABC-анализ, частотный анализ, VEN-анализ и метод Дельфи, интегрированные матрицы ABC-VEN и ABC-XYZ анализов, совокупный анализ и анализ чувствительности.

ABC-анализ использовался для определения наиболее значимых направлений расходов на лекарственные средства. В пределах каждого из классов «А», «В» и «С» медикаменты были распределены еще и по степени прогнозируемое™ их расхода. Для оценки значимости медикаментов в зависимости от частоты потребления был применен XYZ-анализ. Распределение лекарственных средств по степени их значимости производилось при помощи VEN-анализа. Присвоение групп «V», «Е» или «N» проводили «Формальный» или «Экспертный» методами. Для компетентного учета данных всех экспертов был применен метод Дельфи.

Степень связанности оценивалась при наличии более двух наборов ранжирования и расчете коэффициента Кенделла, являющегося индексом отклонения наблюдаемой согласованности в ранжировании от максимально возможной скоординированности. Также рассчитывался коэффициент Каппа, который отражает степень согласия между двумя экспертами, использующими один и тот же диагностический метод.

Контент-анализ карт пролеченных больных позволил выделить 197 торговых наименований препаратов с разными дозировками и формами введения, использованных в ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН за

период с 01.01.2009 г. по 31.12.2011 г. Результаты ABC, XYZ, экспертного и формального VEN-анализов были сведены в интегрированные матрицы ABC-VEN и ABC-XYZ анализов. Все данные сведены в таблицы Excel, Access, статистическая обработка осуществлялась с помощью программы SPSS 17.0 для Windows.

Для оценки влияния неопределенных переменных на надежность результатов исследования был проведен анализ чувствительности.

В трех последующих главах нашли отражение материалы собственных исследований.

Результаты исследования.

В первой главе собственных исследований приведена медико-социальная характеристика детей раннего возраста с заболеваниями системы кровообращения (на этапе проведения хирургического лечения).

Для данного исследования был произведен сбор материала методом выкопировки клинических данных го карт пролеченных больных отделений, где проводилось хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

За отчетный период в отделениях детей раннего возраста было пролечено 2529 пациентов. Практически равное количество среди обследованного контингента составили мальчики 1163 (45,99%) и девочки -1366(54,01%).

Среди данного контингента больных были выделены две группы: дети, получившие инвалидность при рождении и дети-инвалиды, которым диагноз был поставлен уже после рождения. Детей-инвалидов насчитывалось 724 человека, из них мальчиков 343 (47,38%), девочек—381 (52,62%); инвалидов с детства — 13 0 пациентов (52,31 % мальчиков и 47,69% девочек).

Выбранная группа за 2009-2011 гг., также была дифференцирована по условиям проживания. Среди жителей городской местности насчитывалось 1776 человека и 753 человека проживали в сельской местности.

Общее количество проведенных, за выбранный отчетный период, койко-дней в стационаре, было 27 283. Из них достоверно выше (р < 0,05) у мальчиков было 13 5 64 койко-дней (49,72%), в то время как у девочек -13 719 (50,28%). Также, достоверно выше (р < 0,05) у мальчиков было проведенное количество койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии, и составляло 2 548 (54,63%), ау девочек2 116 койко-дня (45,37%). То есть, в среднем, приходившееся количество койко-дней стационара на мальчиков и девочек составило 11,66 и 10,04 соответственно, а в отделении реанимации и интенсивной терапии 2,19 и 1,55 дней. Из этих данных видно, что превалирует на 14,52% в стационарном отделении и на 29,22% в отделении реанимации и интенсивной терапии - мужской контингент.

Согласно анализу карт пролеченных стационарных больных, из отдельных нозологических форм чаще всего диагностировались за отчетный период: дефект межжелудочковой перегородки (19,4%), дефект межпредсердной перегородки (12,6%), тетрада Фалло (9,8%), открытый артериальный проток (8,8%), дефект предсердно-желудочковой перегородки (8,4%), дискордантное желудочково-артериальное соединение (6,8%), коарктация аорты (4,9%), удвоение выходного отверстия правого желудочка (4,4%), атрезия клапана легочной артерии (1,9%), удвоение выходного отверстия желудочка (1,7%), врожденный стеноз аортального клапана (1,7%), стеноз легочной артерии (1,7%), врожденный стеноз клапана легочной артерии (1,5%), атрезия легочной артерии (1,5%), синдром правосторонней гипоплазии сердца (1,4%), общий артериальный ствол (1,1 %) и синдром левой гипоплазии сердца (1,1 %). Остальные нозологии заболеваний системы кровообращения были в количестве менее 1%.

В 6,6% случаев (135 пациентов) имеет место сочетание врожденных пороков сердца с другими сердечными дефектами, то есть выявляются несколько пороков. Самый большой процент сочетания имели пять нозологий: удвоение выходного отверстия правого желудочка (7,3% от общего количества комбинированных пороков), дефект межжелудочковой перегородки (24,4%), дефект предсердной перегородки (17,1%), дефект предсердно-желудочковой перегородки (17,1%) и коарктация аорты (19,5%).

Также, в общую клиническую характеристику детей раннего возраста с ВПС вошли анализ летальности и исходов лечения на этапе госпитализации.

Был проведен анализ схем лечения кардиохирургических больных

с ВПС.

Дети раннего возраста были нами разделены на три группы в зависимости от категории сложности проводимого оперативного вмешательства. Также нами были разделены медикаменты, в зависимости от этапа оказания медицинской помощи в стационарном отделении до оперативного вмешательства, после операции, и этап оказания помощи пациенту, находившемуся в отделении реанимации и интенсивной терапии (таблица 1).

Во второй главе собственных исследований был проведен анализ терапевтического лечения кардиохирургического лечения детей с ВПС. Для проведения каскада анализов и получения в конечном итоге формулярного выверенного перечня терапевтического пособия была сформирована сводная таблица лекарственных препаратов, используемых у пролеченных детей раннего возраста всех категорий сложностей за отчетный период в научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н. Бакулева. Был сформирован реестр в натуральных единицах из торгового наименования лекарственного препарата, суммарного количества пролеченных больных за 2009-2011 гт. и усредненные затраты на приобретение для одного больного (таблица 2).

Согласно результатам АВС-анализа, на 10 препаратов (5,1% от общего числа наименований), вошедших в группу «А», пришлось 77,7% общих затрат. Установлено, что препаратами, затративших наибольшую долю лекарственного бюджета, являются симдакс (26,19%), пентаглобин 5% (20,05%), меронем (11,76%).

Низкий уровень затрат при расходовании данных препаратов, используемых как медикаментозное пособие в хирургическом лечении, обусловлен рядом причин. Так, в аптечном ассортименте клинических отделений присутствуют дорогостоящие и редко используемые наименования (Симдакс 2.5 мг/мл 5,0 со средней стоимостью 40958.42руб.

Таблица 1

Лекарственные препараты применяемые в хирургическом лечении детей раннего возраста 4 категории сложности (выдержка)

№ Этап Наименование препарата Средняя курсовая доза Кол-во пролеченных больных Частота предоставления

1 Дооп. Аксетин 750мг №100 1250 мг 2 0.3

2 Дооп. Альбумин 10%-100,0 100 мл 1 0.2

3 Дооп. Гепарин 5 тыс.МЕ/мл - 5 мл №50 1.2 мл 1 0.2

21 После оп. Дексаметозон 4мг 1мл №25 12 мг 1 0.2

22 После оп. Димедрола раствор д/и 1% 1мл 2.7 мл 1 0.2

43 Реан. Зинацеф 750мг №1 1260 мг 1 0.2

Таблица 2

Распределение препаратов по количеству пролеченных детей (выдержка)

№ п/п Наименование Количество ЛС Сумма, руб.

6 Альбумин 10%- 100,0 120 1400,11

39 Гепарин 5000МЕ/мл 5мл №5 39 37,24

61 Допмин 40мг\мл 5мл №5 21 35.20

— 3 флакона в год), часто потребляемые лекарственные препараты (на фоне других позиций данной группы) с низкой стоимостью (натрия хлорид 0,9% 250 мл со средней стоимостью 24,87 руб. -1537 флакона в год). Таким же образом проанализированы остальные группы препаратов.

Для определения стабильности и возможного прогнозирования потребления нами был проведен расчет вариации среднеквартального потребления изучаемых лекарственных препаратов. По значениям коэффициента вариации определялась принадлежность лекарственных препаратов к группам «X», «Y», «Z».

Так, группа «X» характеризуется слабой вариацией, т.е. значение коэффициента вариации менее 25 %. Группа «Y» имеет умеренную вариацию, значения коэффициента вариации находятся в промежутке от 25 до 50 %. Позиции лекарственных препаратов с коэффициентом вариации более 50 % сформировали группу «Z». При этом потребление позиций группы «X» имеет стабильный характер, непостоянство случайное, предсказуемость составляет свыше 95 %. Группа «Y» характеризуется определенными тенденциями потребления, предсказуемость потребления менее 70 %. Группа «Z» не имеет закономерности потребления. Нами были рассчитаны удельные веса групп «X», «Y», «Z» в аптечном ассортименте лекарственных препаратов, применяемых при хирургическом лечении заболевании системы кровообращения у детей раннего возраста: удельный вес в общей номенклатуре группы «Y» составил 4,2%, препараты группы «X» в общей номенклатуре -11,2% и препараты группы «Z» - 84,6%. Кроме того, был проведен XYZ-анализ по отделениям.

Результаты формального VEN-анализа: 151 препарат (76,35% от общего количества), вошедших в группу «V», было израсходовано средств ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН на 84,68% от общих затрат; на 46 препаратов (23,35% от общего количества), группы «N» (остальные препараты, не вошедшие в стандарт) израсходовано 15,32% от общих затрат.

Результаты экспертного VEN-анализа показали, что на 33 препарата (16,75% от общего количества) группы «V» израсходовано 60,07% средств; на 69 препаратов группы «Е» (35,03%) - расходуется35,56%; 4,38% бюджета

— на группу «N», которая состоит из 95 препаратов (48,22%).

Таким образом, практически 70% позиций лекарственных средств отнесено к группе «V» и это свидетельствует о рациональном использовании и соблюдении принципов фармакотерапии перечня медикаментов. Иная тенденция прослеживается в экспертном мнении: 33% относится к группе «V» - это говорит о максимальном дисбалансе в делении по группам, нерациональном расходовании бюджетного фонда и большом запасе для экономии посредством перераспределения из групп «Е» и «N».

При создании интегрированной матрицы ABC-VEN анализа весь перечень лекарственных препаратов, используемых в хирургии для

лечения заболеваний системы кровообращения у детей раннего возраста, был разделен на 9 блоков (групп), каждый из которых имел две характеристики: долю затрат лекарственного фонда учреждения и клиническую эффективность. В результате сравнения двух методов выявлены группы лекарственных препаратов, требующие особого внимания - «АЕ», «ВЕ» и «BN». Первая группа «АЕ» характеризуется наибольшей долей затрат и средней эффективностью, включает 12 лекарственных препаратов. Вторая группа препаратов «ВЕ» имеет средний уровень затрат и эффективности, включает 23 номенклатурных позиции. В третью группу «BN» вошли 14 малоэффективных, не значимых препаратов со средней долей затрат. Группы «CV», «CE», «CN» интегрированной ABC-VEN матрицы не окажут существенного влияния на рациональность клинической составляющей и использования финансовых ресурсов при сокращении или прекращении их закупки, следовательно, не требуют особого внимания.

Существенные расхождения потребления лекарственных препаратов в каждом клиническом подразделении обусловлены спецификой работы этого отделения. Данный факт свидетельствует о том, что создание интегрированных матриц ABC-XYZ анализа необходимо проводить также и раздельно. Создание таблиц проводилось в каждом подразделении с последующим обсуждением с экспертами на заседании формулярной комиссии Центра. Распределение JIC по стабильности приведено в таблице 3.

Объединением результатов ABC- и XYZ-анализа стало возможным выделить ключевые позиции в перечне лекарственных препаратов. При планировании структуры и создании объемов лекарственных препаратов изучаемых фармакотерапевтических групп следует обратить внимание в матрице ABC-XYZ на группы с высоким маркетинговым потенциалом -

Таблица 3

Распределение лекарственных средств по стабильности, возможности прогнозирования потребления и месту в структуре затрат Центра

Категория Число лекарственных средств каадой категории в группе

"А" "В" "С"

Абс. % Абс. % Абс. %

"Хп 7 25,9 14 23,7 212 67,1

и Ym 4 14,8 5 8,5 13 4,1

"Z" 16 59,3 40 67,8 91 28,8

АХ, АУ, ВХ, ВУ и СУ: прогноз потребления этих лекарственных препаратов можно предсказать со статистической достоверностью.

Для проведения совокупного анализа была сформирована таблица, которая объединяла данные анализа расходов, частоты потребления и данные экспертного и формального УЕИ-анализа. Для аналитического контроля было добавлено помимо торгового названия - международное непатентованное название.

Исходя из результатов анализа и распределения медикаментов относительно групп «АУ» и «СИ», можно сделать следующие выводы:

1. Препараты, вошедшие в группу «АУ» и вошедшие по формальному критерию в группу «И» - могут быть рекомендованы для включения в перечень ЖНВЛС. Но после проведенного нами совокупного анализа каскадного медико-экономического исследования, таких лекарственных средств не оказалось.

2. Исключить из итогового формулярного перечня все те препараты, вошедшие в группу «С№>. Доля исключенных препаратов, от общего исходного перечня медикаментов, составила 32,99% (65 торговых наименований).

Для детерминированного анализа чувствительности был проведен первичный маркетинговый анализ рынка с целью определения предельно допустимых отпускных ценах на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП), предельно допустимых размерах оптовых и розничных надбавок.

В таблице 4 приведен расчет результатов однофакторного анализа чувствительности ретроспективного МЭА терапевтического пособия. В качестве исходных изменяемых параметров были приняты: годовой бюджет лекарственного фонда, использованного при хирургическом вмешательстве у детей раннего возраста с заболеваниями кровообращения, предельно допустимые оптовые цены с НДС на эти препараты и предельно допустимые розничные цены с НДС также на данные виды медикаментов.

В результате видно, что наибольший удельный вес из всех переменных имеет влияние предельно допустимой розничной цены с НДС, но при этом наименьшее влияние наблюдается у исходных данных, а не у предельно допустимой оптовой цены с НДС. Наглядно это отображено на диаграмме Торнадо (рисунок 2).

По результатам проведенного анализа в целом отмечается рациональное использование лекарственных средств. Однако имеются возможности для экономии финансовых ресурсов учреждения, в первую очередь, путем оптимизации взаимодействия между специалистами клинического профиля с отделом маркетинга.

Проведенный мультифакторный каскадный медико-экономический анализ терапевтического пособия в отделениях, проводящих

Таблица 4

Результаты однофакторного анализа чувствительности ретроспективного МЭА

Изменение исходных параметров, % +/-10% +/-20% +/- 30% +/-40% +/- 50%

Влияние предельно допустимой оптовой цены с НДС +/- 7,5% +/-15,1% +/- 22,6% +/- 30,2% +/- 37,7%

Влияние предельно допустимой розничной цены с НДС +/- 23,9% +/-47,8% +/-71,7% +/-95,6% +/-119,5%

ДО 90 60 30 О 30 60 90

■ Изменение параметров, %

ш Влияние предельно допкстиыой оптовой цены с НДС

■ Влияние предельно допкпим ой розничной цены с НДС

Рисунок 2 Диаграмма Торнадо ретроспективного МЭА

хирургическое лечение детей раннего возраста с заболеваниями кровообращения, исходя из полученных нами данных, остается на сегодняшний день методом выбора для рационализации лекарственного перечня медикаментов и аргументации бюджетирования расходов на лекарственные препараты, имеет неоспоримые перспективы и нуждается в дальнейшем накоплении опыта.

Была проведена оценка уровня эффективности лечения врожденных пороков сердца на основе результатов медико-экономического анализа. Результаты госпитализации детей раннего возраста, отобранных за схожий

отчетный период после перехода подразделений на новый перечень лекарственных средств и пациентов, того же периода 2012 г., были сформированы в 7 групп. Пациентов, которым после госпитализации было оказано хирургическое лечение, явилось 570 человек за 2011 год (91,2% от общего количества госпитализированных за данный период времени) и 592 человека (93,4%) за 2012 г. Была сформирована группа пациентов, процесс лечения у которых, явился летальный исход, и составила 35 человек (5,6%) 2011 г. и 31 пациент (4,9%) 2012 г. Одна из главных сформированных групп, которая на себя обратила внимание, это когорта пациентов, у которых наблюдалось обострение сопутствующего заболевания: 11 случаев за 2011 г. (5,6%) и за последующий год 4 случая (4,9%). Группа пациентов, которым после проведенного углубленного диагностического обследования, операция была отменена ввиду недостаточных показаний, составила 3 и 2 пациента за 2011 и 2012 гг. соответственно. Группу, анализ которой проводился отдельно, составили пациенты, у которых после хирургического вмешательства наблюдались острые инфекционные заболевания, составили 3 пациента за 2011 г. и полное отсутствие пациентов за отчетный 2012 г.

Из-за тяжести врожденного порока сердца, 4 пациента за 2012 год и 2 пациента за предыдущий отчетный год, не дожили до оказания им хирургического лечения. По одному случаю за оба отчетных года наблюдался отказ родителей от проведения их ребенку хирургического лечения. Все данные отображены в таблице 5.

В третей главе исследований нами проанализированы пути оптимизации медицинской помощи в кардиохирургических отделениях детей раннего возраста. Представлен обзор утвержденного стандарта оказания медицинской помощи, больным врожденными пороками

Таблица 5

Сравнение результатов госпитализации для последующей диагностики и хирургического лечения в детские отделения Центра

№ Результат госпитализации детей с ВПС За 2011 год За 2012 год

Абс. % ь Абс. %

1 Окончание лечения 570 91,20% 592 93,38%

2 Умер после операции 35 5,60% 31 4.89%

3 Обострение сопутствующего заболевания 11 1,76% 4 0,63%

4 Отсутствие достаточных показаний к операции 3 0,48% 2 0,32%

5 Острое инфекционное заболевание 3 0,48% 0 0,00%

6 Умер без операции 2 0,32% 4 0,63%

7 Отказ от операции 1 0,16% 1 0,16%

Итого 625 100,00% 634 100,00%

развития системы кровообращения, от 5 марта 2007 г. приказом №150 Минздравсоцразвития России.

Результаты медико-экономического анализа лекарственных препаратов, использованных в хирургическом лечении детей раннего возраста за 2009, 2010 и 2011 гг., были сведены в табличную форму, распределение в которой было основано на фармако-терапевтических и анатомо-терапевтически-химических группах (таблица 6). Описан сравнительный анализ рекомендованной и реальной практики использования лекарственных препаратов в условиях стационара больных сВПС.

Посредством анализа сравнения сопоставлена клиническая и экономическая эффективность схем терапевтического пособия, по которым проходило лечение групп больных кардиохирургических отделений Центра.

Выявлены положительные моменты в применении формализованного перечня лекарственных средств, структурированных многоуровневым каскадным медико-экономическим анализом терапевтического пособия, применяемого в лечении детей раннего возраста кардиохирургических отделений Центра.

Таблица 6

Сводная итоговая таблица лекарственных препаратов, использованных у детей раннего возраста с ВПС (выдержка)

Фармако-терапевтическая группа АТХ группа Международное непатевтованное наименование Частота назначения Эквивалентная курсовая доза

Пищеварительный тракт и обмен веществ

Ингибиторы протонового насоса

Омепразол 0.80 43,51 мг

папаверин и его производные

Дротаверин 0.18 6,29 мл

Адсорбирующие кишечные

Смектит диоктаэдрический 0.08 22,16 г

Ферментные препараты

Панкреатин 0.12 1330,5 мг

Кровь и система кроветворения

Группа гепарина

I Гепарин натрия 0.20 1,56 мл

Аминокислоты

| Раствор аминокислот 0.03 914 мл

Предложенный алгоритм лечения позволит сократить длительность пребывания больного на дорогостоящей кардиохирургической койке и увеличить её оборот. Данный алгоритм нами предлагается для кардиохирургического лечения больных ВПС. Вместе с тем, начиная с момента госпитализации в стационарное отделение, он является универсальным для всех кардиохирургических больных.

В современных условиях оптимизация деятельности кардиохирургических учреждений и повышение их медико-экономической эффективности позволит увеличить объемы оказания высокотехнологичной специализированной помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. Одним из факторов экономии финансового бюджета лечебного учреждения, при введении в работу аптечных структур формулярного перечня лекарственных средств, а также создание рабочих групп формулярных комиссий, является снижение численности проведенных койко-дней пациентами, госпитализированными в отделения, с целью диагностики и последующего хирургического лечения. Так, достоверно известно, что после актуализации перечня лекарственных средств подразделений Центра, среднее количество койко-дней стационара снизилось с 26,3 до 23,3 (на 11,41%), несмотря на незначительное повышение реанимационного дня, проведенного детьми раннего возраста, с 6,3 до 6,4 (на 1,56%; учитывая и мальчиков, и девочек). Учитывая этот факт, можно судить о положительном эффекте разработанного формуляра терапевтического пособия при хирургическом лечении заболеваний системы кровообращения.

2. Также, наблюдается снижение неудовлетворительных результатов лечения при хирургическом вмешательстве, таких как обострение сопутствующего заболевания, появление острых инфекционных осложнений, в связи с перераспределением и дополнением лекарственных групп. Все случаи были отдельно проанализированы: 15 случаев повышения тяжести состояния ребенка, в связи с отягощением сопутствующего заболевания и причины острых инфекционных осложнений.

3. Все три случая наблюдаемых инфекционных заболеваний за отчетный период у оперированных больных по поводу ВПС, проистекали в отделении реанимации и интенсивной терапии. Койко-день превышал, у данного контингента больных, средний по выбранной группе пациентов за отчетный период времени. Во всех трех случаях наблюдалась, в разной степени тяжести, пневмония. Наблюдается прямая зависимость, между

пересмотром перечня лекарственных средств, оказывающих противомикробное действие (увеличена доля антибиотиков разного спектра действия в общем списке медикаментов аптечных структур), и отсутствием осложнений за выбранный отчетный период времени 2012 г. пациентов, в отделении реанимации и интенсивной терапии.

4. При пересмотре перечня лекарственных средств, относительно анатомо-терапевтическо-химической классификации, наблюдается увеличение пула профильных медикаментов (на 22,58%), а именно групп препаратов, оказывающих влияние на кровь и систему кроветворения, а также сердечно-сосудистую систему, что также явно сказывается положительно на лечебный процесс детей раннего возраста в подразделениях Центра.

5. Группа препаратов сердечно-сосудистой системы представлена более широким спектром лекарственных средств с доказанной эффективностью, основанной на данных о проведенных рандомизированных исследованиях (например, селективный бета-адреноблокатор метопролол). Также на протяжении всего нового списка медикаментов, сформированного по результатам медико-экономического исследования, наблюдаются препараты, не вошедшие в утвержденный перечень, но имеющие высокую долю потребления (например, омепразол).

6. Отмечено, что в новом перечне медикаментов приведены оптимальные курсовые дозы лекарственных средств, подобранные на примере лечения детей раннего возраста с ВПС за 2009, 2010 и 2011 гг. Рекомендованные дозы в утвержденном стандарте, превышают, на практике, прописываемые медикаменты в схемах лечения, применяемых в профильных отделениях, оказывающих высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложить учреждениям кардиохирургического профиля, в целях актуализации списка препаратов лекарственного фонда, применять в своей практике формулярный перечень, разработанный в НЦССХ.

2. Предложить рабочей группе Профильной комиссии по сердечнососудистой хирургии Экспертного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации утвердить разработанный нами формулярный перечень дотируемых лекарственных препаратов, используемых, как терапевтическое пособие, в хирургическом лечении заболеваний системы кровообращения.

3. Подразделению Росздравнадзора, осуществляющему проведение мониторинга ассортимента и цен на ЖНВЛС, предложить внести в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных

препаратов ряд медикаментов, необходимых для проведения терапевтического пособия в хирургическом лечении заболеваний системы кровообращения.

4. Посредством проведения комплексного медико-экономического анализа не реже чем один раз в год проводить пересмотр и переиздание Формулярного перечня медицинского учреждения лекарственных препаратов, используемых в хирургическом лечении заболеваний системы кровообращения.

5. В целях повышения знаний врачей по рациональной фармакотерапии в медицинском учреждении необходимо регулярно проводить тематические циклы усовершенствования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Бокерия Л.А., Самородская И.В., ЯрустовскийМ.Б., Попов Д.А., Золотарев Н.Ю., Мурысова Д.В., Бойков А.Н., Мамедова С.К., Никифорова М.А., Колесникова Е.А. Опыт применения ABC- и VEN-анализа в сердечнососудистой хирургии / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. — М., 2012.-Т. 13,№ 1.-С. 60-65.

2. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Золотарев Н.Ю., Тимченко Л.И., Чупина М.А. Интегрированные матрицы ABC-BEN и ABC-XYZ анализов при рационализации лекарственного фонда в неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста / Детские болезни сердца и сосудов. -М., 2012. - № 1. — С. 46-51.

3. Ступаков И.Н., Золотарев Н.Ю. Оптимизация формулярного перечня лекарственных средств в сердечно-сосудистой хирургии с помощью фармакоэкономического анализа / Клиническая физиология кровообращения. -М., 2012. -№ 3. - С. 62-64.

4. Ступаков И.Н., Золотарев Н.Ю. Опыт применения медико-экономического анализа терапевтического лечения детского населения в кардиохирургии / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистыезаболевания.-М.,2013.-Т. 14,№4.-С. 12-18.

Работы, опубликованные в других изданиях:

5. Ступаков И.Н., Золотарев Н.Ю. Сравнительный анализ рекомендованной и реальной практики оказания кардиохирургической помощи детскому населению / Здравоохранение. - М., 2013. —№ 6. - С. 84-89.

6. Бокерия Л.А., Золотарев Н.Ю. Особенности проведения АВС-анализа лекарственного бюджета в сердечно-сосудистой хирургии методом сумм / Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы

шестнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2012. - Т. 13 ,№ 3. -С. 157.

7. Бокерия JI.A., Золотарев Н.Ю., Шаталов К.В. Опыт применения интегрированных матриц ABC-VEN- и ABC-XYZ-анализов в неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы шестнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференциеймолодыхученых.-М.,2012.-Т. 13,№3.-С. 157.

8. Золотарев Н.Ю., Ступаков И.Н., Заварина А.Ю. Опыт применения каскадного медико-экономического анализа в рационализации терапевтического пособия при хирургическом лечении заболевании системы кровообращения у детей раннего возраста / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Восемнадцатый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - М., 2012. - Т. 13, № 6. - С. 279.

9. Золотарев Н.Ю., Елисеев М.Б. Однофакторный анализ чувствительности медико-экономического исследования лекарственных препаратов при формировании формуляра / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Восемнадцатый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - М., 2012. - Т. 13, № 6. - С. 282.

10. Елисеев М.Б., Золотарев Н.Ю. Правила предоставления платных медицинских услуг в соответствии с нормами федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323 ФЗ от 21.11.11 г. / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Восемнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2012. - Т. 13, № 6. - С. 281.

11. Золотарев Н.Ю., Ступаков И.Н., Елисеев М.Б. Проблемы мультиэкспертного разбора перечня лекарственных средств, задействованных в сердечно-сосудистой хирургии / Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Восемнадцатый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - М., 2012. - Т. 13, № 6. - С. 283.

12. Золотарев Н.Ю., Елисеев М.Б. Дифференциация пациентов в зависимости от сложности и этапности лечения при выборе уровня медицинского учреждения. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Восемнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. — М., 2012.-Т. 13, №6.-С. 282.

13. Золотарев Н.Ю., Бокерия JI.A., Заварина А.Ю. Пути контроля рационального использования и актуализации лекарственного фонда медицинских учреждений / Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Восемнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. -М., 2012,—Т. 13,№6.— С.283.

СПИСХЖ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТХ - анагомо-терапевтическо-химическая классификация ВПС - врожденные пороки сердца

ДРВ - отделение хирургии детей раннего возраста с врожденными пороками сердца

ЖНВЛС - перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

МЭА - медико-экономический анализ

JIC -лекарственное средство

МНН - международное непатентованное название

НХ ДРВ - отделение неотложной хирургии врожденных пороков сердца

детей раннего возраста НЦССХ - научный центр сердечно-сосудистой хирургии ОРИТ - отделение детской реанимации и интенсивной терапии детей с ВПС

РАМН - Российская академия медицинских наук ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания