Оптимизация лечения тяжелых гестозов с учетом скорости мозгового кровотока

Матвеева, Ольга Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения тяжелых гестозов с учетом скорости мозгового кровотока

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Матвеева, Ольга Владимировна Самара 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения тяжелых гестозов с учетом скорости мозгового кровотока

На правах рукописи

МАТВЕЕВА

Ольга Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ГЕСТОЗОВ С УЧЕТОМ СКОРОСТИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Линева Ольга Игоревна доктор медицинских наук, профессор Целкович Людмила Савельевна доктор медицинских наук, профессор Горячев Владимир Валерьянович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «£3» декабря 2004 года в '-/О :ОР _часов на заседании диссертационного Совета К 208.085 01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, ул.К.Маркса, 165-Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гестоз является одним из наиболее часто встречающихся осложнений беременности, родов и послеродового периода. Частота гестоза составляет от 2,3% до 18,6% (Серов В.И., 2001; Кулаков В.И., 2004).

Данная патология занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Помимо этого, она крайне неблагоприятно отражается на состоянии здоровья женщины, а также на физическом и интеллектуальном развитии ребенка, приводя к стойким хроническим нарушениям различных органов и систем. Все это определяет в целом показатели здоровья нации (Кулаков В.И., Серов В.И., 1998).

В настоящее время патогенез гестоза достаточно хорошо изучен в трудах отечественных и зарубежных ученых (Родкина РА., 1978; Черкасов С.Н., 1995; Липатов И.С., 1996; Сидорова И.С., 1997; Линева О.И., 1997; Горячев В.В., 1999; Мельников ВА, 2000; Целкович Л.С., 2000). Патогенетическое комплексное лечение гестоза часто позволяет только предотвратить переход его в более тяжелую форму, но сохранить жизнь матери и плода возможно лишь в результате досрочного родоразрешения.

Ведущие причины смерти женщин с эклампсией включают мозговые и субарахноидальные кровоизлияния. Отек мозга, который многие продолжают считать ведущим симптомом эклампсии, при аутопсии выявляется только в 18% случаев (Шифман Е.М., 2002). В большинстве своем судорожный синдром при развитии эклампсии обязан спазму мозговых сосудов и ишемии, а мониторирование уровня артериального давления для оценки степени тяжести гестоза является недостаточно информативным.

Все это требует разработки дополнительных критериев оценки степени тяжести гестоза. Одним из таких критериев может быть оценка показателей линейной скорости мозгового кровотока, с использованием доступного в качестве скринингового метода транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга.

Цель настоящего исследования - разработка программы комплексной терапии тяжелых гестозов с учетом линейной скорости мозгового кровотока.

Задачи исследования:

1. Провести клиническую оценку течения беременности, родов и состояния плода и новорожденных у женщин, страдающих гестозом различной степени тяжести, с исследованием типов гемодинамики, осмоляльности плазмы, отдельных параметров гомеостаза и оценкой фетоплацентарного комплекса.

2. Дать оценку допплерографическому ультразвуковому исследованию скорости мозгового кровотока у здоровых беременных по триместрам.

3. Исследовать скорость мозгового кровотока у беременных с различной степенью тяжести гестоза до и после лечения.

4. Сравнить показатели транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга с клинической картиной и данными типа гемодинамики.

5. Исследовать скорость мозгового кровотока у родильниц в раннем и позднем послеродовом периоде.

6. Определить прогностическую ценность метода транскраниальной допплерографии.

7. Разработать индивидуально ориентированную программу комплексной терапии гестозов с учетом скорости мозгового кровотока.

Научная новизна работы.

Впервые получены данные по триместрам беременности о состоянии скорости мозгового кровотока при физиологическом ее течении с помощью метода транскраниальной допплерографии.

Выявлена связь между степенью изменения скорости мозгового кровотока с тяжестью клинических и лабораторных проявлений преэклампсии и эклампсии.

Проведен контроль качества комплексной терапии гестозов с учетом данных ТКДГ сосудов головного мозга.

Практическая значимость. Внедрен в клиническую практику метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) сосудов головного мозга для определения скорости мозгового кровотока у беременных с гестозом и у родильниц, перенесших преэклампсию и эклампсию.

Результаты исследования позволили выработать научно-обоснованную программу инфузионной, гипотензивной, магнезиальной терапии беременных с

различной степенью тяжести гестоза в зависимости от показателей транскраниального допплерографического ультразвукового исследования скорости мозгового кровотока и провести коррекцию комплексной терапии на основе полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. При развитии тяжелого гестоза отмечается значительное увеличение скорости мозгового кровотока по сравнению со здоровыми беременными. Степень изменения скорости мозгового кровотока коррелирует с тяжестью клинических и лабораторных проявлений.

2. У больных с тяжелым гестозом динамика скорости мозгового кровотока в течение 24-48 часов после родоразрешения еще остается отрицательной. Мозговой кровоток у больных, перенесших эклампсию, полностью восстанавливается только к восьмой неделе послеродового периода.

3. Данные транскраниальной допплерографии подтверждают высокую эффективность сульфата магния в сочетании с нимодипином при лечении эклампсии.

Апробация диссертации и внедрение. Основные положения диссертации доложены на Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2002), акушерской секции IX Областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов и социальных работников Самарской области (Сызрань, 2003), Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Саранск, 2004), внутрибольничной конференции акушеров и гинекологов (Самара, 2004), совместном заседании профильных кафедр акушерства и гинекологии (Самара, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ^страницах машинописного текста, содержит рисунков, таблиц.

Состоит из введения, 5 глав, результатов исследования и практических рекомендаций, выводов. Указатель литературы включает источника, из

которых ¿ОЛ работ отечественных авторов и^нЬстранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на проспективном наблюдении за 120 беременными, проживающими в различных районах города Самара. Работа выполнена на базе акушерских отделений (20, 21 и 29) ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» г. Самара (главный врач-Заслуженный врач РФ - Ромашев П.Н.).

90 женщин с различной степенью тяжести гестоза составили основную группу. Контрольная группа - 30 беременных с физиологическим течением гестационного процесса, которая формировалась по методу «копи-пара» и является идентичной с основной группой. Во всех группах осуществлялось наблюдение за протеканием беременности, оценивалось состояние внутриутробного развития плода, анализировалось течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных.

У всех 120 беременных, составивших основную и контрольную группу, произведены общеклинические и биохимические лабораторные анализы: определение количества эритроцитов, тромбоцитов, показателя гематокрита, общего белка сыворотки крови, белковых фракций, билирубина крови, клеточных ферментов (АсАТ, АлАТ), мочевины, креатинина крови, калия, натрия в плазме крови; определение осмоляльности плазмы по стандартным методикам (Меньшиков В.В., 1999).

Проведен комплекс функциональных методов обследования, включающий: ультразвуковое исследование, кардиотокографию, электрокардиографию. Осуществлены консультации окулиста и терапевта. Произведена оценка состояния новорожденных, матери которых находились под нашим динамическим наблюдением: по шкале Апгар, параметрам физического развития и неврологическому статусу. Выполнялось гистологическое исследование плацентарной ткани.

Состояние системы кровообращения оценивали путем определения частоты сердечных сокращений, артериального давления, ударного объема, минутного объема кровообращения, сердечного индекса, общего периферического

сопротивления сосудов, работы сердца, сердечного компонента, фракции изгнания. Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем выполненных исследований

Методы исследования Основная группа сравнения (п=90) Контроль (п=30) Всего (п=120)

Клинико-статистический 90 30 120

Общий анализ крови 200 30 230

Общий анализ мочи 210 30 240

Биохимические исследования 190 30 220

ЭКГ, определение типа гемодинамики 90 30 120

Кардиотокография 180 30 210

УЗИ 180 30 210

УЗДГ 90 20 110

ТКДГ сосудов головного мозга 110 90 200

Морфо-и гистологическое исследование плацентарной ткани 90 30 120

Специальные исследования выполнялись методом транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга у беременных с гестозом и у женщин с физиологическим течением гестационного процесса по триместрам беременности с определением линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА); передней мозговой артерии (ПМА); внутренней сонной артерии; в глазничной артерии. Использовался аппарат MultiDop B+, фирма-производитель «Oxford». Показатели нормы систолической скорости мозгового кровотока вне беременности были взяты из методических рекомендаций НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко, РАМН, где мы проходили стажировку усовершенствования по овладению данной методикой и которые получены на идентичном аппарате.

Материалы диссертации обработаны на персональном компьютере с использованием стандартных электронных таблиц «Microsoft Exel».

Эффективность использования методов диагностики базировалась по определению чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительных и отрицательных результатов (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение гестозов в основной группе происходило следующим образом: у 30 женщин (33,3%) наблюдался гестоз легкой степени тяжести, у 30 (33,3%) - среднетяжелый и у 30 женщин (33,3%) тяжелая форма гестоза.

Обращает на себя внимание большой процент больных старше 39 лет в группе с тяжелым течением гестоза (23,3%+4,5%, в контроле - 3,3%+3,2%).

Процент женщин с высоким инфекционным индексом среди беременных основной группы значительно превышает данные контроля (70,1+4,8%; в контроле -12,5 + 6,0%; р<0,001).

Общая распространенность экстрагенитальной патологии в основной группе наблюдения 152,3+4,2% (в контроле- 80,1+4,96%, р<0,001).

Частота встречаемости нарушений менструальной функции и заболеваний, передающихся половым путем, оказалась достоверно выше у женщин основной группы: соответственно 36,7+5,1% и 37,8%+5,1%, а в контроле 6,7+2,6% и 10,0+5,5%; р<0,001.

При анализе течения настоящей беременности установлено, что у 62,5% повторнородящих основной группы во время данной беременности повторилось развитие гестоза. Клинические симптомы гестоза у 21,4% этих беременных проявились при сроках 20-22 нед и у 45,8% при сроках 22-28 нед гестации. Нарастание степени тяжести гестоза и неэффективность лечения у 51,3% повторнородящих послужили основанием к досрочному родоразрешению.

У беременных основной группы с гестозами в 51,1+5,4% наблюдений (в контрольной группе - 20,0+7,3%, р<0,001) имели место симптомы раннего токсикоза, что позволяет думать о возможной патогенетической связи этих патологических состояний.

Сочетание гестоза и железодефицитной анемии обнаружено у 54,4+5,3% пациенток основной группы; в контроле - у 40,0+8,9%.

У беременных с тяжелым вариантом гестоза среднее содержание гемоглобина в периферической крови было 117,1+1,5 г/л, показатели гематокрита

- 0,36+0,01. Уровень тромбоцитов в периферической крови в основной группе был равен 182,9+4,5x10% (в контроле 205,7+3,6хЮ9/л; р<0,001).

Определялись показатели осмоляльности плазмы. При гестозе тяжелой степени отмечалось в 6,7% случаев - гипоосмоляльное состояние плазмы, в 16,7%

- нормоосмоляльное состояние и в 76,7% - гиперосмоляльное состояние плазмы. Минимальное значение было 276 мОсм/кг НгО, максимальные цифры - 329,6 мОсм/кг Н2О. При этом среднее значение осмоляльности в группе беременных с тяжелой степенью гестоза составило 302,6+2,4 мОсм/кг Н2О. По этим показателям выбирали объем и концентрацию растворов для инфузионной терапии.

В группе беременных с гестозами содержание общего белка составило 60,3+0,78 г/л, против 67,33+0,82 г/л в группе контроля (р<0,001). Уровень гипопротеинемии коррелировал с тяжестью клинических проявлений патологии: 63,5+1,1 г/л при легкой степени, 61,75+1,01 г/л - при средней и 55,74+1,59 г/л -при тяжелой степени заболевания.

Отмечается высокий процент хронических заболеваний почек и мочевыводящих путей среди беременных с гестозом у 51,1+5,3% женщин (в контроле-у 16,7+6,8%; р<0,001). Клиника острого пиелонефрита, выражающаяся лихорадкой, болями в пояснице, мочевым синдромом, наблюдалась в разные сроки беременности у 27,8+4,7% пациенток основной группы, в то время как в контрольной группе этих проявлений не было.

Хроническая плацентарная недостаточность обнаружена у 90+3,2% беременных с гестозами (в контроле - у 36,7+8,8%; р<0,001). Критическое состояние фетоплацентарного кровотока, потребовавшее досрочного родоразрешения, имело место в 10,0+3,2% случаев только в основной группе женщин.

Самопроизвольные срочные роды в основной группе имели место в 36,7л':5Д% наблюдений (в контроле - 93,3+4,6%; р<0,001) преждевременные - в 22,2+4,4% (в контроле - 10+5,5%). В 64,7% наблюдений преждевременные роды связаны с нарастанием тяжести гестоза на фоне неэффективности лечения

средних и тяжелых форм, что явилось показанием к досрочному экстренному родоразрешению.

Путем операции кесарева сечения были родоразрешены 60+5,2% женщин основной группы (6,7+4,6% в контроле; р<0,001), из них в экстренном порядке 27,8+4,7%.

Обращает на себя внимание высокая частота первичной слабости родовой деятельности среди рожениц с гестозом (27,8+4,7%, в контроле - 3,3+3,2%; p<0.001).

Перинатальная смертность имела место в 3-х случаях у пациенток с тяжелым сочетанным гестозом, составив 3,3+1,9%. Причинами перинатальных потерь явились глубокая недоношенность и асфиксия тяжелой степени.

Средняя масса новорожденных составила в основной группе 3116,7+80,4 г (в контроле-3425,3+64,1 г; р<0,001).

Нарушения периферической и органной гемодинамики приводят к формированию синдрома задержки развития плода. В результате проведенных исследований синдром задержки развития плода наблюдался в 20,0+4,2% случаев только основной группы женщин.

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения в группе с гестозом была равна в среднем 6,75+0,17 и 7,84+0,19 баллов; в группе контроля - 7,6+0,09 и 8,3+0,09 баллов соответственно.

Результаты гистологического исследования плацентарной ткани выявили прямую зависимость между степенью сосудистых нарушений в ней и тяжестью гестоза. Выраженные дистрофические изменения сосудов эндотелия, тромбоз, отек и склероз стромы, ишемические инфаркты, кровоизлияния в децидуальную оболочку, некрозы ворсин или резкое утолщение базальной мембраны трофобласта имели место в 76,7+4,5% случаев у пациенток с тяжелой степенью гестоза и в 36,7+8,8% у пациенток с гестозом средней степени; р<0,001.

По мере нарастания тяжести гестоза наблюдалась тенденция к снижению объемных показателей центральной гемодинамики - ударного индекса (УИ) и систолического индекса (СИ); параллельно происходило повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (табл.2).

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики и периферической сосудистой резистентное™ в зависимости от степени тяжести гестоза

Параметры Гестоз

легкий среднетяжелый тяжелый

СИ, л/мин. х м* 3,15+0,47 3,0+0,38 2,85+0,41

УИ, мл/м2 38,1+4,4 36,5+4,1 35,1+5,4

ОПСС, дин х с/см1 1428+301 1601+221 1895+482

Исходя из результатов комплексной оценки центральной гемодинамики, обследуемые группы беременных были разделены на 3 патогенетических типа системной материнской гемодинамики: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический (табл. 3).

Таблица 3

Распределение беременных основной и контрольной групп наблюдения в зависимости от патогенетического типа системной материнской гемодинамики

Патогенетический тип материнской гемодинамики Контроль Гестоз

п=30 (%) легкой степени средней степени тяжелой степени

п=30 (%) п=30 (%) п=30 (%)

Гиперкинетический 29 96,7+3,2 27 90+5,5 20 66.7+8,6 12 40,0+8,9

Эукинетический 1 3,313.2 3 10+5,5 8 26.7+8,1 12 40,0+8,9

Гипокинетический - - - - 2 6.7+4,6 6 20,0+7,3

Как видно из таблицы, во всех группах доминирует гиперкинетический тип материнской гемодинамики. Однако, эукинетический и гипокинетический типы чаще встречаются при гестозе тяжелой степени, именно у этих беременных было отмечено раннее начало гестоза, более выражена гипопротеинемия, высокий процент преждевременных и оперативных родов.

Выявленная гемодинамическая неоднородность явилась основой для разработки индивидуально направленном антигипертензивной терапии при тяжелых формах артериальной гипертензии, обусловленной беременностью.

Изучение скорости мозгового кровотока с использованием новой методики обследования беременных - транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга позволило углубить представления о параметрах мозгового кровотока по триместрам беременности при ее физиологическом течении и у женщин с гестозами.

Средняя систолическая скорость кровотока во всех триместрах беременности укладывалась в пределы нормы для небеременных (таблица 4).

Таблица 4

Динамика параметров кровотока в артериальной сети головного мозга по триместрам беременности у женщин контрольной группы

Параметры кровотока Систолическая скорость кровотока (см/сек.)

название глубина вне первый второй третий

артерий локали- беремен- триместр триместр триместр

зации, ности беремен- беремен- беремен-

(мм) (Никитин ности ности ности

Ю.М., п=30 п=30 п=30

1998)

М2 46 102+21 96,8+1,8 99,4+1,8 101,2+1,8

средняя 50

мозговая 56 113+23 101,75+1,8 104,1+1,8 105,2+2,3

М, 60

передняя

мозговая А, 65-70 77+20 74,75+2,3 76,2+2,3 81,5+2,3

внутр.сонная

сифон 60 63+17 57,9+1,4 61,7+1,4 65,8+2,3

на шее 60 61+16 55,2+1,4 55,3+1,4 1 64,4+1,8

глазничная 35-55 ! 41+11 i 40,2+1,1 42,7+1,1 ! 42,6+1,1

Однако в третьем триместре беременности намечается тенденция к нарастанию линейной скорости кровотока по мозговым сосудам (разница статистически не достоверна).

На рисунке 1 представлены допплерограммы сосудов головного мозга при физиологической беременности в третьем триместре.

Состояние мозгового кровотока у беременных и родильниц с тяжелой формой гестоза (куда входили больные с преэклампсией и эклампсией) соответствовало допплерографическому изображению сосудистого ангиоспазма, выражающемуся в резком увеличении средней скорости (табл. 5).

Таблица 5

Динамика параметров кровотока в артериальной сети головного мозга у беременных в III триместре и у беременных с тяжелой формой гестоза

Название Глубина ЛСК у беременных ЛСК у беременных и

артерий локализации в III триместре родильниц с гестозом

(мм) п=30 тяжелой степени (ПЭ и Э)

(см/с) п=30 (см/с)

средняя Мг 46

50 101,2+1,8 135,6+3,6***

мозговая 56

М| 60 105,2+2,3 137,9+4,1***

передняя

мозговая 65-70 81,5+2,3 106,8+4,1***

А,

внутренняя

сонная

сифон 60 65,8+2,3 86,5+1,4***

на шее 60 64,4+1,8 68,1+1,4

глазничная 35-55 42,6+1,1 46,5+0,7

***р<0,001

Рис 1 Допплерограммы линейной скорости кровотока сосудов головного мозга беременной М , 28 лет

В зависимости от степени увеличения ЛСК в СМА принято различать три степени вазоспазма интракраниальных артерий:

- легкая - до 140 см/с,

- средняя - от 140 - 200 см/с,

- тяжелая - более 200 см/с.

В наших исследованиях отмечался вазоспазм только легкой и средней степени тяжести. ЛСК в СМА выше 200 см/с не наблюдалась ни в одном случае.

Средняя ЛСК по СМА в М| сегменте составила 137,9+4,1 см/с в основной группе, в контроле - 105,2+2,3 см/с (р<0,001), и по ПМА в А] сегменте 106,8+4,1 см/с в основной группе, в контроле - 81,5+2,3 см/с (р<0,001).

На рис. 2 представлены допплерограммы сосудов головного мозга больной П., 32 лет, с тяжелой формой гестоза. Пиковая систолическая скорость кровотока в Mi сегменте средней мозговой артерии составила 166 см/с, в А| сегменте передней мозговой артерии - 115 см/с. Эти показатели соответствуют ангиоспазму средней степени.

Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов сравнивали на основе следующих показателей: чувствительность и специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов. Было выявлено, что наиболее значимые гемодинамические изменения происходит в средней мозговой артерии (СМА) и в передней мозговой артерии (ПМА); чувствительность метода составила 96,7% и 93,3% соответственно и специфичность метода - 97,8% для СМА и 96,6% для ПМА. Прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) метода составила 93,5% для СМА и 90,3% для ПМА и прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - 98,9% для СМА и 97,8% для ПМА.

В ходе наших наблюдений была проведена параллель между типами гемодинамики беременных и родильниц с тяжелой формой гестоза (преэклампсия, эклампсия) и линейной скоростью мозгового кровотока. Было выявлено, что при гипокинетическом типе гемодинамики ЛСК выше, чем гипер- и эукинетических вариантах (табл. 6).

Рис 2. Допплерограммы линейной скорости кровотока сосудов головного мозга больной П , 32 лет

Таблица 6

Данные ЛСК в артериальной сети головного мозга с учетом типов гемодинамики у беременных и родильниц с тяжелой формой гестоза

Систолическая скорость кровотока (см/с) Типы гемодинамики

гиперкинетический эукинетический гипокинетический

средняя мозговая артерия 130,6+3,2 140,0+2,5 143,3+0,45***

передняя мозговая артерия 105,6+3,2 106,6+0,9 108,3+0,23

***р<0,001

Мы, как и большинство авторов, считаем, что спазм сосудов головного мозга и артериальная гипертензия являются компенсаторными механизмами, позволяющими в создавшихся условиях поддержать нормальную перфузию головного мозга (Шифман Е.М., 2003, Belfort MA, 1999).

Не случайно при допплерографических исследованиях у больных с тяжелой формой гестоза чаще выявляется спазм сосудов головного мозга (Demarin V. ct al). В связи с этим было бы ошибочно рассчитывать на коррекцию гемодинамических нарушений как на единственный способ профилактики эклампсии.

Следующим этапом нашего исследования была оценка эффективности применяемых методов лечения гестозов в плане коррекции нарушений мозгового кровотока.

В наших исследованиях при лечении гестозов мы руководствовались методическими рекомендациями и стандартами, утвержденными Министерством здравоохранения РФ (1996,2001). Лечение было комплексным, корректировка его основывалась на данных церебральной гемодинамики. Сроки родоразрешения определялись степенью тяжести гестоза.

Антигипертензивная терапия проводилась с учетом типа гемодинамики. Скорость и качество вводимых сред для проведения инфузионной терапии - с учетом осмоляльности плазмы и среднего артериального давления (САД). Особое внимание уделялось терапии сульфатом магния и препаратам, улучшающим

мозговой кровоток. Их назначение и дозировка велись под контролем допплерографического исследования скорости мозгового кровотока.

При отсутствии изменений скорости мозгового кровотока (по данным ТКДГ) подбор дозы и скорости введения сульфата магния осуществлялся в зависимости от исходного среднего артериального давления (САД). При вазоспазме легкой степени (ЛСК в СМА до 140 см/с) лечение не отличалось от стандартного алгоритма. При вазоспазме средней степени (ЛСК в СМА 140-200 см/с) скорость введения сульфата магния не менее 2г/час (8 мл/час) и объем не менее 30 мл 25% раствора. Кроме того, к лечению добавлялся нимодипин (нимотоп) в количестве 20 мл в сутки. В случае увеличения ЛСК в мозговых артериях дозу сульфата магния увеличивали до 3,2 г/час (12 мл/час), независимо от показателей САД, до получения клинического эффекта и не превышая суточную дозу 12 г сухого вещества, и дозу нимотопа - до 30 мл в сутки (см. схему 1). Введение сред осуществлялось через дозирующее устройство (инфузомат).

Параметры изменения ЛСК по среднемозговой и переднемозговой артериям у беременных и родильниц с тяжелой формой гестоза до лечения, в процессе лечения и на 8-й неделе после родоразрешения представлены в таблице 7.

Таблица 7

Динамика параметров кровотока в артериальной сети головного мозга у женщин с тяжелой формой гестоза в процессе лечения

Название артерии Систолическая скорость кровотока (см/с)

до лечения в процессе лечения на 8-й неделе

п=30 п=30 после родоразрешения п=10

средняя мозговая 137,6+9,7 125,4+6,5 107,3+4,3

передняя 106,3+9,2 102,1+4,3 86,9+3,2

мозговая

На рисунках 3, 4 представлены допплерограммы линейной скорости кровотока сосудов головного мозга больной М, 25 лет, в первые сутки после родоразрешения по поводу тяжелого гестоза и через 8 недель после родоразрешения.

Рис 4. Допплерограммы линейной скорости кровотока сосудов головного мозга больной М., 25 лет, через 8 недель после родоразрешения

В первые сутки родоразрешения пиковая систолическая скорость кровотока в Ml сегменте СМА составила 199 см/с, в А1 сегменте ПМА - 113 см/с, что соответствует ангиоспазму средней степени. На 8-й неделе после родоразрешения - систолическая скорость кровотока по СМА и ПМА в пределах нормы.

В дальнейших наших исследованиях мы сравнили эффективность лечения в двух группах родильниц, перенесших тяжелую форму гестоза. В обеих исследуемых группах отмечался спазм сосудов головного мозга средней степени. Средняя скорость кровотока по сосудам составила 138,75+5,98 см/с и 154,38+8,64 см/с в первой и во второй группах соответственно. Во всех группах использовались стандартные методы лечения, включающие инфузионную, гипотензивную, магнезиальную терапию с учетом осмоляльности плазмы, типа гемодинамики и САД. Отличительной чертой было то, что во второй группе родильниц к лечению добавлен нимодипин (нимотоп). Препарат является блокатором кальциевых каналов, с преимущественным влиянием на кровоснабжение мозга. Он оказывает дилатирующее действие на сосуды головного мозга и устраняет спазм сосудов. По данным литературы имеется два противоречивых мнения. С одной стороны доказана высокая эффективность нимодипина при лечении эклампсии (Akins P.T. et al., 1996), и в то же время существует мнение, что применение нимодипина у больных с тяжелой преэклампсией и эклампсией пока неоправдано (Wee L. et al., 2001). Нами были получены следующие результаты: во второй группе родильниц темп снижения ЛСК по мозговым сосудам был выше, чем у родильниц без добавления к лечению нимодипина. Уже на 5-6 сутки с момента лечения у них отмечалась снижение ЛСК на 15% от исходной скорости и в первой группе на 4,5% (табл. 8).

Нами выявлено, что при назначении нимодипина больным с преэклампсией и эклампсией значительно снижается скорость кровотока в средней мозговой артерии матери. Этот факт делает оправданным его назначение при повышенных цифрах ЛСК по мозговым артериям. Нами ретроспективно проанализирован клинический эффект применения нимотопа у 20 родильниц, перенесших преэклампсию и эклампсию. Отмечен более быстрый темп восстановления клиники полиорганной недостаточности и неврологической симптоматики. Переход на спонтанное дыхание у этих больных отмечался на 16 часов раньше и перевод из ОРИТ в послеродовое отделение - быстрее на 36 часов.

Таблица 8

Сравнительная оценка параметров мозгового кровотока в зависимости от использования нимодипина у женщин с тяжелой формой гестоза

Сравниваемые группы Средняя систолическая скорость кровотока в СМА (см/с/ Снижение ЛСК в процессе лечения (%)

до лечения на 5-6 сутки лечения

стандартный алгоритм лечения без добавления нимодипина (п=10) 138,8+5,9 132,5+5,3 4,5 (р>0,05)

с добавлением нимодипина (п=10) 154,4+8,6 131,3+4,7 15,0 (р<0,05)

Исходя из вышесказанного, необходимо индивидуально подходить к лечению тяжелых форм гестоза, выбор препаратов, доз должен проводиться с учетом не только осмоляльности плазмы, типа гемодинамических нарушений, САД, но и показателей допплерографических исследований сосудов головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Особенности течения гестозов с эу- и гипокинетическим типами гемодинамики следует считать: раннее начало, сочетание с анемией в 54,4%. наличие структурно-пластического дефицита, заболевания почек и мочевыводяших путей, хроническая плацентарная недостаточность 90%; высокий процент преждевременных 22,2% и оперативных 60,0% родов (разница с контролем статистически достоверна).

2. Средняя систолическая скорость кровотока в мозговых артериях во всех триместрах беременности при ее физиологическом течении укладывается в пределы нормы для небеременных.

3. По мере нарастания тяжести гестоза наблюдается тенденция к снижению объемных показателей центральной гемодинамики (ударного индекса и систолического индекса), повышение общего периферического сосудистого сопротивления, развитию гипокинетического типа гемодинамики и гиперосмоляльного состояния плазмы (302,6+2,4мОсм/кг Н2О).

4. Состояние мозгового кровотока у беременных и родильниц с тяжелой формой гестоза характеризуется сосудистым ангиоспазмом, выражающимся в резком увеличении средней скорости: 137,9 см/с в средней мозговой артерии и 106,8 см/с в передней мозговой артерии (в контроле 105,2 см/с; 81,5 см/с соответственно), что проявилось более высокими цифрами при гипокинетическом типе гемодинамики по сравнению с гипер- и эукинетическом вариантах материнской гемодинамики.

5. У родильниц, перенесших преэклампсию и эклампсию в течение 24-48 часов после родоразрешения, отмечается увеличение скорости мозгового кровотока, которая полностью восстанавливается только к 8 неделе послеродового периода.

6. Чувствительность метода транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга составляет по параметрам среднемозговой артерии 96,7%, переднемозговой артерии - 93,3%, специфичность соответственно 97,8% и 96,6%, прогностическая ценность положительного результата - 93,5% и 90,3%, прогностическая ценность отрицательного результата - 98,9% для среднемозговой артерии и 97,8% для переднемозговой артерии.

7. Индивидуально ориентированная программа комплексной терапии пре- и эклампсии должна базироваться на данных типа гемодинамики, осмоляльности плазмы и скорости мозгового кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доказана эффективность оценки степени тяжести гестоза с помощью метода транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга. Следует включить этот метод в алгоритм обследования беременных, родильниц со средней и тяжелой степенью тяжести гестоза и в течение 2-х суток послеродового периода. В зависимости от степени увеличения линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии следует различать три степени тяжести вазоспазма интракраниальных артерий: легкая - до 140 см/с, средняя - 140-200 см/с, тяжелая - более 200 см/с

2. Считать обоснованным относить беременных с гипокинетическим типом гемодинамики в сочетании со спазмом мозговых сосудов к гестозу тяжелой степени тяжести.

3. При отсутствии изменений скорости мозгового кровотока и при вазоспазме легкой степени (линейная скорость кровотока в средней мозговой артерии до 140 см/с) подбор дозы и скорости введения сульфата магния осуществляется в зависимости от среднего артериального давления согласно общепринятым установкам. В случае вазоспазма средней степени (линейная скорость кровотока в средней мозговой артерии 140-200 см/с) скорость введения сульфата магния должна быть не менее 2 г/час и объем не менее 30 мл 25% раствора. При нарастании линейной скорости кровотока по мозговым артериям дозу сульфата магния следует увеличить до 3,2 г/час независимо от показателей среднего артериального давления, до получения клинического эффекта и не превышая суточную дозу (12 г сухого вещества).

4. При диагностировании спазма сосудов головного мозга в сочетании с гестозом средней и тяжелой степени тяжести следует назначать нимодипин (нимотоп) как во время беременности, так и в послеродовом периоде. При спазме сосудов средней степени - 20 мл нимотопа в сутки, в случае повышения линейной скорости кровотока в мозговых артериях дозу нимотопа следует увеличить до 30 мл в сутки. Введение препарата осуществлять через дозирующие устройства.

5. Женщинам, перенесшим тяжелый гестоз, необходимо проводить реабилитационные мероприятия по месту жительства под контролем транскраниальной допплерографии совместно с неврологом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патогенетическая индивидуальная программа комплексной терапии при родоразрешении женщин с гестозом // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Материалы юбилейной конференции, посвященной 15-летию кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей АГМУ. - Барнаул,2001. - С. бЗ- 65.

2. Метод ультразвуковой транскраниальной допплерографии для определения скорости мозгового кровотока у беременных с гестозом // Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии: тезисы Поволжской региональной научно-практической конференции. -Ул ьяновск,2002.-С. 100-103.

3. Применение метода транскраниальной ультразвуковой допплерографии для коррекции лечения больных гестозом // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара,2003.-С.114-115.

4. Оценка мозгового кровотока у беременных с тяжелой формой гестоза с помощью транскраниальной допплерографии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы научно-практической конференции. - Спб.,2004.-С.40-41.

5. Новое в диагностике тяжелых форм гестозов // Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов. -Саранск,2004.-С.74-76.

6. Современные технологии диагностики и лечения гестозов. // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения - 2004: Сборник материалов, докладов V научной конференции молодых ученых. - Самара, 2004. - С. 189-191.

Схема 1.

Алгоритм обследования и лечения беременных и родильниц со средней и тяжелой степенью тяжести гестоза

Подписано в печать 11.11.04 г. Формат 60*84\ 16 Бумака ксероксная. Печать оперативная. Объем -1,75 усл. П. Л. Заказ № 42 Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии 0 0 0 « Инсома-пресс» Ул. Сов. Армии,217

»25 4 36

Оглавление диссертации Матвеева, Ольга Владимировна :: 2004 :: Самара

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ

ТЕРАПИИ ГЕСТОЗОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Этиология и патогенез гестозов в историческом аспекте.

1.2. Современные методы диагностики оценки степени тяжести гестозов.

1.3. Современные методы лечения тяжелых форм гестоза.

Глава 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Характеристика объекта исследований.

2.2. Клинико-анамнестические методы обследования беременных.

2.3. Биохимические методы исследования.

2.4. Функциональные методы диагностики.

2.5. Применяемые методы лечения.

2.6. Статистические методы исследования.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ

ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ ГЕСТОЗОВ.

3.1. Анализ социально-бытовых факторов.

3.2. Анализ анамнестических данных.

3.3. Клиническое течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин с различными клиническими вариантами гестозов.

3.3.1. Особенности клинического течения беременности.

3.3.2. Дополнительные методы исследования для оценки степени тяжести гестозов.

3.3.3. Течение родов и раннего послеродового периода.

3.3.4. Оценка состояния плода и новорожденного.

Глава 4. ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ

ГОЛОВНОГО МОЗГА КАК НОВЫЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ГЕСТОЗОВ.

4.1. Системные нарушения гемодинамики у беременных с различными вариантами гестозов.

4.2. Допплерографические показатели кровотока в интракраниальных артериях у беременных в разные сроки гестации.

4.3. Исследование скорости кровотока в артериальной сети головного мозга у беременных и родильниц с тяжелым гестозом.

Глава 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЯЕМЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЕСТОЗОВ В ПЛАНЕ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА.

5.1. Возможности коррекции лечения гестозов с учетом показателей транскраниальной допплерографии.

5.2. Состояние мозгового кровотока у родильниц с тяжелой формой гестоза в послеродовом периоде.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Матвеева, Ольга Владимировна, автореферат

В настоящее время патогенез гестоза достаточно хорошо изучен в трудах отечественных и зарубежных ученых (Родкина Р.А., 1978; Черкасов С.II., 1995; Липатов И.С., 1996; Сидорова И.С., 1997; Линева О.И., 1997; Горячев В.В., 1999; Мельников В. А., 2000; Целкович Л.С., 2000). Патогенетическое комплексное лечение гестоза часто позволяет только предотвратить переход его в более тяжелую форму, но сохранить жизнь матери и плода возможно лишь в результате досрочного родоразрешения.

Ведущие причины смерти женщин с эклампсией включают мозговые и субарахноидальные кровоизлияния. Отек мозга, который многие продолжают считать ведущим симптомом эклампсии, при аутопсии выявляется только в 18% случаев (Шифман Е.М., 2003). В большинстве своем судорожный синдром при развитии эклампсии обязан спазму мозговых сосудов и ишемии, а мониторирование уровня артериального давления для оценки степени тяжести гестоза является недостаточно информативным.

Цель настоящего исследования - снижение материнской заболеваемости и смертности путем внедрения программы комплексной терапии тяжелых гестозов с учетом линейной скорости мозгового кровотока.

Задачи исследования:

5. Исследовать скорость мозгового кровотока у родильниц в раннем п позднем послеродовом периоде.

6. Определить прогностическую ценность метода транскраниальной допплерографии.

Научная новизна работы.

Подтверждено значительное увеличение скорости мозгового кровотока у больных преэклампсией и эклампсией по сравнению со здоровыми беременными, установлены сроки нормализации показателей в послеродовом периоде. Выявлена связь между степенью изменения скорости мозгового кровотока с тяжестью клинических и лабораторных проявлений преэклампсии и эклампсии.

Проведен контроль качества комплексной терапии гестозов с учетом данных ТКДГ сосудов головного мозга.

Результаты исследования позволили выработать научно-обоснованную программу инфузионной, гипотензивной, магнезиальной терапии беременных с различной степенью тяжести гестоза в зависимости от показателей транскраниального допплерографического ультразвукового исследования скорости мозгового кровотока и провести коррекцию комплексной терапии на основе полученных результатов.

Положения, выносимые па защиту:

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения тяжелых гестозов с учетом скорости мозгового кровотока"

133 Выводы

1. Особенности течения гестозов с эу- и гипокинетическим типами гемодинамики следует считать: раннее начало, сочетание с анемией в 54,4%, наличие структурно-пластического дефицита, заболевания почек и мочевыводящих путей, хроническая плацентарная недостаточность 90%; высокий процент преждевременных 22,2% и оперативных 60,0% родов (разница с контролем статистически достоверна).

Практические рекомендации

1. Доказана эффективность оценки степени тяжести гестоза с помощью метода транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга. Следует включить этот метод в алгоритм обследования беременных, родильниц со средней и тяжелой степенью тяжести гестоза и в течение 2-х суток послеродового периода. В зависимости от степени увеличения линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии следует различать три степени тяжести вазоспазма интракраниальных артерий: легкая - до 140 см/с, средняя -140-200 см/с, тяжелая - более 200 см/с.

137

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Матвеева, Ольга Владимировна

1. Абрамченко В.В., Баскаков В.П., Соколовский В.В., Костюшов Е.В. Роль антиоксидантной недостаточности в патогенезе позднего токсикоза беременных// Акуш. и гин.-1998.-№ 2.-С.67-71.

2. Абрамченко В.В., Костюшов Е.В. Гипокальциемия как причина возникновения гестоза // Тез. докл. III межобл. науч.-практ. конф.-Саратов, 1997.-С. 19-21.

3. Абрамченко В.В., Моисеев И.Н., Саркисян Н.К., Власов И.Н. Основные показатели гемодинамики у беременных и рожениц в норме и при позднем токсикозе беременных// Акуш. и гин.-1992.-№ 3-7.-С.17-19.

4. Айламзян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике.-Н.Новгород, 1995.-281 с.

5. Айламазян Э.К. О классификации позднего токсикоза беременных // Акуш. и гин.-1988.-№> 12.-С.56-58.

6. Айламазян Э.К. Антиоксиданты в комплексной терапии позднего токсикоза беременных и связанной с ним хронической гипоксии плода // Акуш. и гин.-1991.-№> З.-С.31-34.

7. Айламазян Э.К. Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при поздних токсикозах беременных.-М.,1985.-47с.

8. Активность каталазы у беременных женщин с ОПГ-гестозом / Машек О.Н., Беднарский А.С. и др. // Тез. докл. Науч. практ. конф.-Спб.,1994.-С.35-36.

9. Алиева Э.М., Железнов Б.И., Кирющенков А.П. Патоморфология плаценты при нефропатии, развившейся на фоне хронического пиелонефрита // Акуш. и гин.-1988.-№ 6.-С.29-30.

10. Алиева Э.М., Кирющенков А.П. Некоторые особенности эндокринной функции фетонлацентарной системы у беременных с хроническими пиелонефритом и нефропатией //Акуш. и гин.-1989.-№ 12.-С.14-18.

11. Алиферова В.Р. Неврологические осложнения при поздних токсикозах беременных.-Киев: Здоровье, 1982.-183с.

12. Алиферова В.Р. Поражения нервной системы при поздних токсикозах беременных (патогенез, клиника, лечение, катамнез): Автореф.дис.д-ра мед. наук.-Киев, 1972.-39с.

13. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении поздних токсикозов беременных / Шагина Р.И., Кущ И.Б. и др. // Акуш. и гин.-1989.-№ 5.-С.37-40.

14. Ануфриева В.Г., Захарова Л.И. Взаимосвязь артериальной гипотензии у беременных и синдрома задержки развития плода (СЗРП) // Материалы 3 областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терепевтов,-Самара, 1993 .-С.47-49.

15. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ.-М.: Медицина, 1989.-655 с.

16. Астахова Т.В., Медведев Б.И. Шкала диагностики степени тяжести позднего токсикоза беременных// Акуш. и гин.-1989.-№ 12.-С.28-33.

17. Баллюзек М.Р., Зиц С.В., Орлов А.В. Артериальная гипертония.-Л.,1988.-С.21-27.

18. Балуда В.П., Баркаган Э.С., Гольдберг Е.Д. Лабораторные методы исследования системы гемостаза.-Томск, 1980.-310 с.

19. Баранов И.П. Плазмаферез в лечении ОПГ-гестоза: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1995.-25 с.

20. Барков Л.А., Алещенко И.Е. Компенсаторно-приспособительная реакция в плаценте при нефропатии беременных и внутриутробная гипотрофия плода // Акуш. и гин.-1988.-№ 6.-С.32-35.

21. Бергман Л.С. Сосудистая дистония и беременность.-М., 1983.-118 с.

22. Береснева О.А. Клинико-иммунологическое обоснование аутогемотрансфузии с сорбцнонной очисткой в комплексной терапии позднего токсикоза беременных: Автореф. дис.канд. мед. наук.-Харьков, 1988.-22 с.

23. Буриходжаева Н.Х. Мембранодеструктивные процессы в патогенезе ЕРН-гестоза и антенатального повреждения плода, пути их коррекции: Автореф. дне. канд. мед. наук.-Ташкент, 1991.-20 с.

24. Бурлев В.А. Свободно-радикальное окисление в системе мать-плацента-плод при акушерской патологии: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 1992.-40 с.

25. Бурлев В.А., Високольн Э.И., Юсеф А. Перекисное окисление липидов в системе мать-плацента-плод при нефропатии и рождении плодов с малой массой тела // Акуш. и гин.-1987.-№ 8.-С.30-33.

26. Быстрицкая Т.С. Гестозы беременных: Профилактика тяжелых форм,-Благовещенск, 1995.-136с.

27. Василенко Л.И., Михайлов А.В. Антиоксиданты в комплексной терапии субклинических проявлений поздних гестозов // Тез. докл. Ill межобл. науч.-практ. конф.-Саратов,1997.-С.34-36.

28. Ващилко С.Л. О нарушениях адаптационно-регуляторных механизмов при позднем токсикозе беременных// Акуш. и гин.-1981.-№ 5.-С.22-25.

29. Ващилко С.Л. Поздний токсикоз беременных, нарушение адаптационных механизмов, пути их коррекции и профилактики: Автореф. дне. д-ра мед. наук.-Киев, 1981.-51 с.

30. Ветров В.В. Гомеостаз у беременных с гестозом // Акуш. и гин.-1998.-№ 2.-С.12-13.

31. Ветров В.В., Леванович В.В. Роль молекул средней массы в патогенезе позднего токсикоза беременных // Акуш. и гин.-1990.-№ 6.-С.5-54.

32. Ветров В.В., Воинов В.А., Леванович В.А. Применение аутотрансфузии облученной ультрафиолетом крови, гемосорбции и нлазмафереза в комплексном лечении гестозов. Методические рекомендации.-Воронеж,1992,-14 с.

33. Взаимообусловленность эндокринных и иммунных нарушении у беременных с гестозом на фоне гипертонической болезни / Манухин И.Б., Малахова Е.И., Смирнова Л.И. и др. // Материалы Междунар. симп. акуш. и гин.-М., 1998.-С.56-60.

34. Витковский Ю.А., Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И. О возможной роли цитокинов и нейтрофилов в патогенезе хронического ДВС-синдрома у беременных с поздним гестозом // Акуш. и гин.-1998.-№3.-С.13-15.

35. Вихляева Е.М. Волемические нарушения в акушерско-гинекологической клинике и их коррекция.-М.:Медицина,1977.-232с.

36. Вихляева Е.М. Эпидемиология гипертензивных нарушений при беременности // Акуш. и гин.-1988.-№4.-С.З-6.

37. Вихляева Е.М., Супряга О.М. Артериальная гипертония у беременных:клинико-эпидемиологическое исследование // Тер. архив.-1988.-Т.70.-С.29-33.

38. Гаврилов O.K., Сидорова И.С., Козинец Г.И., Азирева Д.А. Сравнительная оценка некоторых показателей крови в динамике неосложненной беременности и при гестозе // Акуш. и гин.-1989.-№ 12.-С.11-14.

39. Галеев Э.М., Хамадьянов И.Р. Ранние критерии для выбора метода родоразрешения беременных со среднетяжелым ОПГ-гестозом, резистентным к терапии//Материалы республ. науч.-практ. конф.-Екатеринбург, 1996.-С.52-53.

40. Гестозы (патогенез, диагностика, терапия) / Савельева Г.И., Шапина Р.И., Панина О.Б. и др. // Материалы международного симп. акуш.-гин.-М.,1998.-С.8-9.

41. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмазамещяющих инфузионных растворов // Вестник службы крови.-1998.-№3.-С.41-45.

42. Голубев В.А., Пиганова J1.H. Направления научны исследований ведущих университетских центров Западной Европы и Северной Америки в области акушерства и гинекологии (1986-1995 гг.) // Акуш. и гин.-1996.-№ 4.-С.37-40.

43. Городков В.Н., Наумов А.В., Посисеева JI.B. Равновесие кислот и оснований крови пари гестозах// Росс. вест, перенат. и пед.-1993.-№1.-С.15-18.

44. Горячев В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода.-М.:Медицина,-1990.-160с.

45. Горячев В.В., Парфенов JI.JI. Пути профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности // Респ. сб. науч. тр. Моск. обл. НИИ акуш. и гин.-М.,1993-С.2-24.

46. Горячев В.В., Парфенов JI.JI. Коррекция гемодинамических нарушений в комплексной терапии гестоза.-Астрахань, 1999.-100с.

47. Горячев Ю.Е., Шишкина С.Р. К вопросу об изменениях на глазном дне при гестозах // Сб. науч. тр. Перм. гос. мед. ин-та.-Пермь,1991.-С.15-19.

48. Гоцадзе Т.Г. Иммунологические взаимоотношения матери и плода при физиологически протекающей беременности и поздних токсикозах. Дне.канд. мед. наук.-Тбилиси,1990.-102 с.

49. Григорьева В.В. Иммунология репродукции // Материалы 3-го Всесоюзного симпозиума с международным участием.-М.,1987.-С.47-48.

50. Грищенко В.И., Щербинин Н.А. Современные подходы к диагностике и лечению гестозов//Акуш. и гин.-1988.-№ 9.-С.60-64.

51. Грищенко В.И., Лупояд B.C. Использование гемосорбции в комплексной терапии гипертонической болезни и сочетанного с ней позднего гестоза // Акуш. игин.-1990.-№ 12.-С.11-14.

52. Дживелогова Г.Д., Шалина Р.И., Уварова Ю.М. Влияние инфузионной терапии при позднем токсикозе беременных на реокоагуляционные свойства крови //Акуш. и гин.-1984.-№ 3.-С.47-51.

53. Добронецкая Д.В. Клиническое значение эндотоксинемии при ОПГ-гестозе: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Казань, 1994.-23 с.

54. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство.-Минск,1997.-604с.

55. Дюгеев А.Н., Фомин М.Д., Заварзина О.О. Принципы интенсивной терапии тяжелых атипичных форм позднего гестоза // Российский медицинский журнал.-1999.-№1.-С. 13-16.

56. Дюгеев А.И., Фомин М.Д. Патогенетические аспекты гемоваскуляторпых нарушений при гестозе // Материалы Междунар. симп. акуш.-гин.-М.,1998.-С.34-35.

57. Железнов Б.И., Авдеева Т.В., Ежова JI.C. Структурные и гистохимические изменения плаценты при позднем токсикозе беременных // Акушерство и гинекология.-1981 .-№3 .-С. 13-14.

58. Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В., Баранова О.В. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала в клинической практике // Terra medica.-1999.-№1.-С.16-18.

59. Захарова Т.П. Состояние системы гемостаза при физиологической и осложненной поздним токсикозом беременности: Автореф. дисс.канд.мед.наук.-М., 1982.-18с.

60. Зильбер А.П. Интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии.-Петрозаводск, 1982.-152с.

61. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога.-Петрозаводск.-1997.-359с.

62. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Павлов А.Г. Преэклампсия и эклампсия: клинико-физиологические основы и алгоритмы диагностики.-Петрозаводск, 1997.-52с.

63. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Вартанов В.Я. Нормализация давления с помощью аденозинтрифоефата у беременных с преэклампсией // Вестник интенсивной терапии.-1999.-№ 1.-С.56-59.

64. Значение показателей эндотоксемии при ОПГ-гестозах / Манухин И.Б., Смирнов Л.И., Валид С.А. // Материалы междунар. симп. акуш.-гин.-М.,1998.-С.52-53.

65. Иванов И.П. Современные подходы к ранней диагностике гестозов, как один из возможных путей предупреждения их тяжелых форм // Акуш. и гин.-1989.-№3.-С.44-48.

66. Иванов И.П., Ващилко С.Л., Прокопенко Ю.П. Ранняя диагностика позднего токсикоза беременных и пути профилактики его тяжелых форм.-Караганда, 1980.-24С.

67. Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Гордиловская А.П. Современные аспекты патогенеза, клинических проявлений и диагностики гестоза // Вестник-Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1998.-№3.-С. 104-109.

68. Иванян А.П., Крюковский С.Б., Гордиловская А.П., Абузяров P.P. и соавт. Современные аспекты терапии и профилактики гестозов // Вест. Российской ассоциации акуш.-гин.-1998.-№4.-С.112-119.

69. Ивченко В.Н., Богданова Г.Ю. Эклампсия.-Киев: Здоровье, 1984.-169 с.

70. Изменение некоторых биохимических и биофизических показателей при беременности, осложненной гестозом / Александров Л.С., Побединский Н.М., Размахнина Н.И., Острахович Е.А. и др. // Акуш. и гин.-1994.-№ 3.-С.46-47.

71. Инструментальные методы иследования сердечно-сосудистой системы (Справочник) / Под ред. Т.С. Виноградовой.-М.:Медицина,1986.-416с.

72. Калашников С.А., Культербаева М.А. Особенности гемодинамики матери и плода при ОПГ-гестозах// Акуш. и гин.-1993.-№6.-С.18-22.

73. Кеда Ю.М. Влияние соматотропина на углеводный обмен и взаимодействие соматотропина с инсулином // Проблемы эндокринологии.-1985.-т.31,№ 6-С.75-80.

74. Керимова Н.Р. Прогнозирование гестоза и возможности его предупреждения на доклинической стадии: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Фрунзе,1990,- 21 с.

75. Китаев М.И., Лехтман С.М. Тканевая аллергия при токсикозе беременных // Акуш. и гин.-1973.-№9.-С.14-18.

76. Клиническая лабораторная аналитика / Под ред. В.В. Меньшикова.-М.:Лабинформ-РАМЛД, 1999.-3 52с.

77. Козлов Л.А., Садыков Б.Г., Никонова Л.В. и др. Микроциркуляция в системе мать-плацента-плод.-М.:Медицина, 1982.-С.98-103.

78. Коломейчук Л.В. Плацентарная недостаточность при позднем токсикозе беременных: профилактика и выявление в условиях женской консультации // Акуш. и гин.-1987.-№ 8-С.27-30.

79. Комаров Р.И., Коровкин Б.Р., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике.-Л.: Наука, 1976.-296 с.

80. Конычева Е.А., Данаева С.Д., Сумская Г.Р., Слепнева Л.В., Корзо Т.М. Состояние системы гемостаза у беременных с гестозом на фоне инфузионной терапии // Акуш. и гин.-1997.-№ 2.-С 19-22.

81. Косточек Д.Р., Соколова Л.В., Башук С.В. Эндотоксикоз при беременности, осложненной гестозом // Тез. докл. III межобл. науч.-практ.копф.-Саратов, 1997.-С.53-55.

82. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина.-Самара,2000.-116 с.

83. Кузик Ф.А. Кандидатская диссертация.-М., 1998.-112с.

84. Кузнецов А.Н., Возшок И.А. Справочник по церебральной допплерографии.-СПб, 1999.-79с.

85. Кулаков В.И., Серов В.II., Браршиев Ю.И., Фролова О.Г. и др. Руководство по безопасному материнству.-М., 1998.-С.319-344.

86. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А. Клиникобиохимические аспекты патогенеза гестозов // Акуш. и гин.-1995.-№ 6.-С.З-5.

87. Кулаков В.И., Пронина И.В. Экстренное родоразрешение.-Н.Новгород: Изд-во НГМН, 1996.-272 с.

88. Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии.-М.,1998.-С.44-61.

89. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова 3.3. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации // Акуш. и гин.-2004.-№ 2.-С.З-5.

90. Кулешова М.А. Изменения показателей гемодинамики при позднем токсикозе беременных // Поздний токсикоз беременных (Актуальные вопросы патогенеза, клиники и терапии):Сб. науч. трудов 1 Ленинградского мед. института им. И.П. Павлова.-Л.,1989.-с.12-15.

91. Лазерное облучение крови и гемосорбция в комплексной терапии тяжелых форм сочетанного позднего гестоза / Керимов Н.Р., Рыбалкина Л.Д., Платонов В.В. и др. // Новые достижения лазерной медицины.-М.,1993.-С.462-464.

92. Ларичева И.П., Титченко Л.И., Соколов А.К. Функциональное состояние сердечно-сосудистой и фето-плацентарной систем при позднем токсикозе // Акуш. и гин.-1987.-№ 4.-С.21-24.

93. Ленинджер А. Биохимия.-М.: Мир,1976.-956 с.

94. Леуш С.С.,Тимошенко Л.В. По поводу статьи Н.В. Стрижовой «Некоторые дискуссионные вопросы проблемы гестозов» // Акуш. и гин.-1988.-№6.-С.71-72.

95. Линева О.И. Пути профилактики экопатологии репродуктивной системы // Докл. на международном конгрессе «Женщины за охрану окружающей среды».-М., 1993.-5с.

96. Линева О.И., Гильмиярова Р.Н., Спиридонова Н.А. Патогенетические основы профилактики гестозов в условиях экологического неблагополучия // Акуш. и гин.-1998.-№ 5.-С.60-63.

97. Линева О.И., Гильмиярова Р.Н., Спиридонова Н.А. Патогенетические основы профилактики гестозов в условиях экологического неблагополучия // Акуш. и гин.-1998.-№ 5.-С.60-63.

98. Линева О.И., Суслина Е.А., Засыпкин М.И. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов // 1-й Международный симпозиум.-М., 1997.-С.163-169.

99. Линников В.И. Состояние системы гемостаза при физиологически протекающем гестационном процессе: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1982.-18 с.

100. Липатов И.С. Клиническая оценка иммунных проявлений повреждений сосудистой стенки при физиологической и осложненной гестозом беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Самара, 1993.-22 с.

101. Липатов И.С. Патогенез, диагностика и профилактика сосудистых нарушений на раннем этапе формирования патологической беременности: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 1996.-44 с.

102. Лопатченко О.И. Прогностическое значение содержания плацентарного лактогена и эстриола в крови беременных // Акуш. и гин.-1981.-№ 5.-С.32-34.

103. Макацария А.Д. Клиническая и лабораторная диагностика синдрома диссименированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике//Акуш. и гип.-1983.-№ 8.-С.68-71.

104. Макацария А. Д., Мищенко А.Л. Дифференциальная диагностика геморрагических синдромов, обусловленных патологией гемостаза в акушерско-гинекологической практике // Акуш. и гин.-1989.-№10.-С.8-12.

105. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Значение и возможности исследования тромбоцитарного звена системы гемостаза в акушерско-гинекологической практике//Акуш. и гин.-1985.-№10.-С.71-77.

106. Малахова Е.И. Лопухина В.О., Долгов A.M. Роль нейроэндокринной регуляции в иммуногенезе гестоза на фоне гипертонической болезни // Мед. реф. журн.-1993.-Разд.Х.-№ 1-3.-С.10-13.

107. Мацугова Т.Н. Некоторые показатели иммунного статуса у беременных с риском развития позднего токсикоза // Иммунодиагностика и иммунотерапия.-Л.,1986.-С.24-33.

108. Мелахова Т.А. Иммунологические взаимоотношения в системе мать-плацента-плод у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита. Прогноз для плода и новорожденного: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Барнаул, 1997.-23 с.

109. Мельников В.А. Клинико-патогенетическое обоснование профилактики и лечение гестоза на ранних сроках беременности: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-Казань,2000.-56 с.

110. Мельников В.А., Купаев И.А., Липатов И.С. Противососудистые антитела у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью //Акуш. и гин.-1992.-№ З.-С. 19-21.

111. Мернакри B.C. Прогнозирование, доклиническая диагностика и профилактика ОПГ-гестоза: Автореф. дис.канд. мед. наук.-Иркутск, 1993.-32с.

112. Метод верификации типа гемодинамики при гестозе / Гладун Е.В., Вартанов В.Я., Шифран Е.М. и др. // Мед.курьер.-1991.-№ 6.-С.8-10.

113. Михайленко Е.Т., Василенко Л.В., Зимина И.Л., Веропотвелян П.Н. Прогнозирование вероятности развития гестозов // Акуш. и гин.-1991.-№ 6.-С.10-13.

114. Михайленко Е.Т., Чернига М.Я. Роль некоторых нейроприоральных факторов в патогенезе позднего токсикоза беременных // Акуш. и гин.-1986.-№ 4.-С.6-9.

115. Мохова Л.Н. Особенности течения беременности и родов у женщин с сочетанными гестозами: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1990.-27 с.

116. Мурашко JT.Е., Юсупова Л.Н., Бурлев В.А., Сокур Т.Н., Коноводова Е.Н. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом // Акуш. и гин.-1998.-№5.-С. 18-22.

117. Назаренко Г.И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований.-М.:Медцина,2002.-544с.

118. Некоторые показатели иммунитета в диагностике претоксикоза у женщин с повышенным риском развития позднего гестоза / Воронин К.В., Крячков И.В., Яковлева Н.И. и др. // Акуш и гин.-1991.-№ 2.-С.26-28.

119. Никитин Ю.М., Труханов А.И. Клиническая допплерография окюиозирующих поражений артерий мозга и конечностей. Учебно-методическое руководство.-М.,1997.-С.6-26.

120. Нодель М.Л. Использование антиоксидантов в комплексной терапии гипоксии у реанимационных больных: Автореф. дис.канд. мед. наук.-М.,1990.-16 с.

121. О патогенетической связи ранних и поздних гестозов / Манухин И.Б., Лопухин В.О., Малахова Е.Н. и др. // Материалы Междунар. симп. акуш. и гин,-М.,1998.-С.28-29.

122. Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. Учебно-методическое пособие.-Самара,1997,-С.30-48.

123. Основные показатели гемодинамики у беременных и рожениц в норме и при позднем токсикозе беременных / Абрамченко В.В., Моисеев В.Н., Саркисян Н.К. и др. // Акуш.-гин,-1992.-№3.-С. 17-18.

124. Патогенетическое обоснование гестоза как болезни адаптации // Материалы Междунар. симп. акуш.-гин.-М., 1998.-С.27-28.

125. Перспективы массовой защиты населения от эндотоксикантов: поиски и решения / Гильмиярова Р.Н., Радомская В.М., Виноградова JI.H. и др. // Тез. докл. Всеросс. науч.-практ.конф. «Экология и здоровье человека».-Самара, 1994.-С.28-44.

126. Петров-Маслаков М.А., Сотникова Л.Г. Поздний токсикоз беременных.-Л.,1971.-160с.

127. Пиганова Н.Л. Эндотелиины и их роль в акушерской патологии // Акуш. и гин.-1995.-№ 2.-С.9-11.

128. Пикуза О.И., Шакирова Л.З. Эндогенная интоксикация и факторы опсонической кооперации в системе мать-плод-новорожденный при гестозе // Педиатрия.-1995.-№ 3.-С.8-11.

129. Плазмаферез в комплексном лечении легких и среднетяжелых форм ОПГ-гестоза / Баранов Н.И., Абубакирова A.M., Марушко Л.Е. и др. // Акуш. и гип,-1996.-№ 2.-С.24-27.

130. Плацентарная недостаточность / Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сигинава Л.Г.-М., 1991 .-272 с.

131. Погорелова А.Б. Профилактика ОПГ-гестоза на основе выявленных ранних доклинических форм // Международный симпозиум «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза».-М.,1998.-С.128-131.

132. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Чукарева Н.А. Гестационная гипертензия. Критерии и методы диагностики. Принципы терапии. Учебное пособие.-М.,2003.-36с.

133. Практическое руководство по анестезии и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерстве / Под ред. В.М. Егорова и Н.Н. Кузнецова.-Екатеринбург, 1997.-65с.

134. Прогнозирование возникновения гестоза и его профилактика в группах высокого риска / Пасман Н.М., Черных Е.Р., Поздняков И.М. и др. // Проблемы ОПГ-гестозов: Тез. докл. науч.-практ.конф.-Чебоксары,1996.-С.168.

135. Принципы профилактики и лечения ОПГ-гестозов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Дживелегова Г.Д. и др. // Акуш. и гин.-1992.-№ 3-7.-С.14-17.

136. Репина М.А. Гестоз: клинические, диагностические и лечебные аспекты и проблемы//Акуш. и гин.-1988.-№ 9.-С.64-67.

137. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике.-М.'.Медицина, 1988.-248 с.

138. Родкина Р.А., Зинковский В.В. Токсикозы беременных. Учебное пособие по акушерству.-Куйбышев, 1978.-120 с.

139. Родкина Р.А., Зинковский В.В., Королюк И.П. Содержание плацентарного лактогенного гормона при позднем токсикозе беременных // Акуш. и гин.-1978.-№ 4.-С.28-30.

140. Россиева Т.В. Клинико-лабораторные показатели при позднем токсикозе беременных: Автореф.дис. . канд.мед. наук.-Красноярск,1984.-20 с.

141. Рябов Г.А., Пасечник И.Н., Азизов Ю.М. Активированные формы кислорода и их роль при некоторых патологических состояниях // Анес. и реан.-1991 .-№3.-С.63-69.

142. Савельева Г.М., Ефимов B.C., Гришин В.А. Современные понятия о возможностях корреляции нарушений гемокоагуляции при поздних токсикозах беременных // Акуш. и гин.-1989.-№ 5.-С.14-17.

143. Савельева Г.М. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики гестозов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1998.-№2.-С.21-26.

144. Савельева Г.М., Федорова М.В., Горячев В.В. Плацентарная недостаточность (клиника, диагностика, профилактика, лечение). Методич. рекоменд.-М.,1987.-23с.

145. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов // Акуш. и гин,- 1998.- №5.-С.З-6.

146. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Дживелегова Г.Д., Кашежева А.З., Гандур Д. Принципы профилактики и лечения ОПГ-гестозов // Акуш. и гин.-1992.-№3-7,-С.14-17.

147. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Кашежева А.З. Значение ранней диагностики и терапии гестозов // Акуш. и гин.-1989.-№ 1.-С.73-77.

148. Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И. Гемореология в акушерстве.-М., 1986.-256 с.

149. Садчиков Д.В., Василенко JI.B., Елютин Д.В. Гестоз.-Саратов,1999.-228с.

150. Сандакова Е.А. Церебральные вегетативные нарушения при раппем гестозе: Автореф. дне.канд. мед. наук.-Пермь,1993.-22 с.

151. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях.-М.:Геотар-Мед,2001 .-256 с.

152. Серов В.Н. Национальные программы охраны репродуктивного здоровья женщины // Педиатрия.-1994.-Специальпый выпуск: Материалы Российской Ассамблеи «Охраны здоровья матери и ребенка».-С.25-26.

153. Серов В.Н., Маркин С.А., Шпектер В.А. Особенности интенсивной терапии в акушерстве // Акуш. и гин.-1987.-№ 8.-С.16-21.

154. Серов В.Н., Маркин С.А. Дискуссионные вопросы диагностики и терапии тяжелых форм гестоза// Акуш. и гин.-1988.-№ 9.-С.67-71; 1989.-№ 5.-С.11-14.

155. Серов В.Н., Маркин С.А., Чижова Г.В. Особенности корреляции волемических нарушений у больных с тяжелыми формами ОПГ-гестозов // Вопр. охр. мат.-1988.-№ 1.-С.65-68.

156. Серов В.Н., Пасман Н.М., Бородин Ю.И., Бурухина А.Н. Гестоз болезнь адаптации.-Новосибирск:РИПЭЛ плюс, 2001.-208с.

157. Серов В.Н., Сивочалова О.В., Кожин А.А. Методологические аспекты исследования влияния экологических факторов на репродуктивную систему женщин // Акуш. и гин.-1990.-№ 3.-С.6-9.

158. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству.-М.:МИ А, 1997.-С. 106-150.

159. Сиднев Д.А. Рациональная подготовка и индукция досрочных родов у беременных с поздним гестозом: Автореф. дис.канд. мед. наук.-Уфа, 1993.-25с.

160. Сидорова И.С. Поздний гестоз.-М.,1996.-222с.

161. Сидорова И.С., Ансрахунов A.M. Основные пути снижения перинатальной смертности и перинатальной патологии в регионе с неблагоприятной экологической ситуацией // Сов. медицина.-1991.-№ 8.-С.45-48.

162. Сидорова И.С., Калюжина JI.C. Профилактика гестоза антиагрегантами и антиоксидантами у беременных с артериальной гипертензией // Акуш. и гин.-1998.-№5.-С.55-60.

163. Сидорова И.С., Макаров И.О. Возможности прогнозирования исходов гестоза для матери и плода // Международный симпозиум «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза».-М.,1998.-С.94-95.

164. Сидорова И.С., Макаров И.О., Полубенцев Д.Ю. Состояние плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока у беременных с ОПГ-гестозом // Ультразвуковая диагностика в акуш., гин. и пед.-1993.-№2.-С.45-49.

165. Системная эндотоксемия в патогенезе ОПГ-гестоза / Серов В.Н., Добронецкая Д.В., Уразаева Р.А. и др. // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гин.-1995.-т.1-№ 2.-С.12-16.

166. Смолин И.В., Туяков Б.С. Определение степени тяжести гестоза с помощью молекул средней массы // Здравоохранение Казахстана.-1991.-№ 12.-С.26-28.

167. Соловьев Г.М. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании.-М.:Медицина,1990.-С.9-47.

168. Состояние энергопластических процессов при физиологической беременности и гестозах в неблагоприятных экологических условиях / Линева О.И., Краснова Н.А., Клейман М.С. и др. // Материалы Междунар. симп. акуш. и гин.-М.,1998.-С.54-55.

169. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Гигорян Г.А., Медведев М.В. Информативность допплерометрии в прогнозировании возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода// Акуш. и гин.-1990.-№7.-С.12-15.

170. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Клинико-диагностическое значение оценки кровотока в системе мать-плацента-плод при ОПГ-гестозе // Акуш. и гин.-1993.-№ З.-С.12-14.

171. Стрижова Н.В. Нефропатия беременных. Этиопатогенетические аспекты.-М. .-Медицина, 1987.-С.4-7.

172. Стрижова Н.В., Дюгеев А.Н. Об итогах дискуссии по проблеме гестозов // Акуш. и гин.-1989.-№9.-С.73-75.

173. Стрижова Н.В., Дюгеев А.Н., Восков В.Г. Особенности терапии при массивной кровопотери у родильниц с гестозом // Акуш. и гин.-1989.-№12.-С.33-36.

174. Тарасова М.А. Иммуногенетические особенности беременных и аллосенсибилизация к HLA антигенам плода в прогнозе и диагностике позднего токсикоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л., 1986,- 19с.

175. Тищенко М.И., Смирнов А. Д., Данилов П.И. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии нового метода измерения ударного объема// Кардиология.-1973.-№ 11.-С.54-58.

176. Токсикоз беременных. Сборник рефератов / Под. ред. А.И. Трещинского.-Киев,1995.-96 с.

177. Тромбоцитарный гемостаз при физиологической и осложненной поздним гестозом беременности / Шевлюкова Т.П., Полякова В.А., Соловьева В.А. и др. //Материалы Междунар. симп. акуш.-гин.-М.,1998.-С.36-37.

178. Трубникова Jl.И. Особенности маточно-нлацентарного кровотока при токсикозах беременных и терапия плацентарной недостаточности // Материалы 6 Конгресса Европейской ассоциации акушеров-гинекологов.-М.,1991.-С.188.

179. Туманова Л.Е., Коломийцева А.Г., Макаренко Т.И. Кислородтранспортная функция эритроцитов у беременных с поздним токсикозом // Акуш. и гин,-1986.-№ 4.-С.26-28.

180. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.П. Синдром эндогенной интоксикации.-Киев, 1979.-С.З-74.

181. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода.-М.:Медицина,1982.-205 с.

182. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности.-М.:Медицина,1986.-253 с.

183. Флорова М.А. Социально-бытовые факторы риска развития акушерско-гинекологической патологии // Тез. докл. Международного конгресса «Женщины за охрану окружающей среды».-М., 1993.-С.28.

184. Функциональное состояние фетоплацентарной системы при длительном течении позднего токсикоза беременных / Вихляева Е.М., Авдеева Т.В., Бадаева Р.С. и др. //Акуш. и гин.-1981.-№ 3.-С.9-12.

185. Ханимов М. Экстракорпоральная детоксикация в интенсивной терапии поздних токсикозов беременных: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М.,1990.-26с.

186. Хаустова М.Ю., Шалина Р.И., Курцер М.А. и др. Наш опыт эпидуральной аналгезии в акушерстве // Акуш. и гин.-2000.-№ 4.-С.22-24.

187. Храмова Л.С., Мусаев З.М., Лящепко Е.А. Состояние центральной и периферической материнской гемодинамики при неосложненном течении беременности и ОПГ-гестозах // Акуш. и гин.-1989.-№ 12.-С.22-25.

188. Хрипунова Г.И., Брилль Г.Е., Чеснокова Н.П. Биохимические маркеры тяжести сочетанного ОПГ-гестоза // Проблемы ОПГ-гестозов: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф.-Чебоксары,1996.-С.99.

189. Целкович J1.C. Нарушение репродуктивной функции женщин и состояние новорожденных в зависимости от техногенной нагрузки условий проживания (Клинико-иммунологическое и социально-гигиеническое исследование): Автореф.дис.д-ра мед. наук.-М.,2000.-40 с.

190. Черкасов С.Н. Клинико-диагностические возможности прогнозирования ОПГ-гестоза: Дис.канд.мед.наук.-Самара, 1995.-170с.

191. Шабалина В.Н., Серова Л.Д. Клиническая иммуногематология.-Л.,1988.-312с.

192. Шабалов Н.П., Шабалова Н.И. Иммунологические взаимоотношения матери и плода//Вопр. охр. мат.-1987.-№11.-С.68-72.

193. Шакирова Л.З. Эндогенная интоксикация и факторы опсоническои кооперации в системе мать-плод-новорожденный при гестозе: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Казань, 1984.-19 с.

194. Шалина Р.И., Джавелегова Г.Д., Кущ и др. Особенности структуры эритроцитарных мембран у беременных с поздним токсикозом // Акуш. и гин.-1986.-№ 4-С.28-32.

195. Шатунова Е.П. Метаболические аспекты клинических вариантов ЕРН-гестозов: Автореф. дис.канд. мед. наук.-Самара,1993.-16 с.

196. Шатунова Е.П., Линева О.И., Гильмиярова Р.Н. Метаболические аспекты ЕРН-гестозов в условиях неблагоприятного эколого-профессионального воздействия // Сб. тр. 1 Сев.-Кавк. Съезда акуш.-гин. Владикавказ,-1994.-С.21-23.

197. Шехтман М.М., Елохина Т.Б. Прогнозирование позднего токсикоза у беременных по клиноортостатической пробе // Акуш. и гин.-1996.-№1.-С.15-18.

198. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.-М.,1993.-С.11-64.

199. Шифман Е.М. Клинико-физиологическое обоснование интенсивной терапии преэклампсии. Автореф. Диссерт. до. мед. наук.-М.,2001.- 46с.

200. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром.-Петрозаводск:Интел Тек,-2003.-430с.

201. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве.-Петрозаводск: Интел Тек,2001.-304 с.

202. Эндогенная интоксикация и ее терапия в ходе формирования полиорганной недостаточности при критических состояниях/Михайлович В.А., Марусанов В.Е., Мишкин В.И. и др. // Респуб. сб. науч. тр. Лен. мед. ин-та,-Л.,1989.-С.68-73.

203. Яковлев А.А., Гутман Л.Б., Меллина И.М. Роль простогландинов в развитии сочетанного позднего токсикоза беременных у больных гипертонической болезнью // Акуш. и гин.-1991.-№ 2.-С.34-36.

204. Akins Р.Т., Levy K.J., Cross A.N. Postpartum cerebral vasospasm treated with hypervolemic therapy // Ain.J.Obstet. Gynecol.- 1996.-Vol.175.-N 5.-P. 1386-1389.

205. Allen D.G., Davey M.E., Daore D. Plasma volume expansion in pregnancy hypertension // Obstet. Gynecol.-1989.-Vol.73.-N 6.-P.928-933.

206. Atterbury J.L., Groome L.J., Haff C. Blood pressure changes in normotensive women readmitted in the period with severe preeclampsia / eclampsia // J-Matern-Fetal-Med.- 1996. Vol.5. - N 4. - P.201-205.

207. Babikian V.Z., Wechsler Z.R. Transcranial Doppler Ultrasonography.-St.Louis, Baltimore: Mosby.-1993.-323p.

208. Barton J.R., Sibai B.M., Mercer B.M. The effect of nifedipine on urinary excretion of calcium in preeclampsia//Am. J.Perinatol.- 1997.- Vol.14.- P.609-612.

209. Belfort M.A., Grunenwald C. et. al. Preeclampsia may cause both overperfusion and underperfusion of the brain: a cerebral perfusion based model // Acta Obstet. Gynecol. Scand.-l999.-Vol.78.-P.586-591.

210. Belfort M.A., Gmnenwald С. et. al. The cerebral circulation in preeclampsia: abnormalities in autoregulation and perfusion // Acta Obstet. Gynecol. Scand.-2001.-Vol.87.-P.453-472.

211. Belfort M.A., Saade G.R. et. al. Nimodipine in the management of preeclampsia: Maternal and fetal effects // Am.J. Obstet. Gynecol.-1994. Vol. 171.-P.614-617.

212. Belfort M.A., Saade G.R. et. al. Change in estimated celebral perfusion pressure after treatment with nimodipine or magnesium sulfate in patients with preeclampsia // Am.J. Obstet. Gynecol.-1999.Vol.81. (2 Pt 1).

213. Belizan J.M., Villar J., Repke I. The relation ship between calcium intare and pregnancy-induced hypertension: Up-to-date evidence // Amer. J. Obstetr. and Gynecol.- 1989,-Vol. 158.- N 4.-P.898-902.

214. Beller F., Dame W., Ebert C. Pregnancy induced hypertension complicated by HELLP-syndrome // Aesst. N. Leal. Obstet. 1985. - Vol. 22. - N 2. - P.83-86.

215. Bloor B.C., Fukunaga A.E., Ma C., Flacke W.E., Ritter J., Van Etten A. Myocardial hemodinamic during induced hypotension: a comparison between sodium nitroprusside and adenasine triphosphate // Anesthesiology. 1985. - Vol.63. -P.517-525.

216. Boldt J., Mueller M., Menges Т., et al. Influence of different volume therapy regimens on regulators of the circulation in the critically ill // Br. J. Anaesth. 1996.- Vol.77.-P.480-487.

217. Chesly L. Diagnosis of preeclampsia // Obstet. Gynec. 1985. - Vol.65. - N 3.- P.423-425.

218. Coetzee E.J., Domisse J., Anthony J. A randomized controlled trail of intravenous magnesium gutphate versum placedo in the management of women with severe preeclampsia//Br-J-Obstet-gynecol. 1998. - Vol.300-303.

219. Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. The effect of hydroxyethyl starch and other plasma volume substitutes on endothelial cell activation; An in vitro study// Intensive Care Med. 1994. - Vol.20. - P.37-41.

220. Cotton D.V., Gonik В., Spillman Т., Donnan K.F. Intrapartum to postpartum in colloid osmotic pressure//Am. J. Obstet. Gynecol.-1984.-Vol.149.-P.174.

221. Crosby E.T., Preston R. Obstetrical anaesthesia for a parturient with preeclampsia, HELLP-syndrome and acute cortical blindness// Can. J. Anaesth.-1998.-Vol.45.-P.452-459.

222. Crystal G.J., Gurevicius J., Salem R., Zhhou X. Role of adenosine triphosphate-sentive potassium channels in coronary vasodilation by halathane, isoflurane, and enflurane//Anesthesiology. 1997. - Vol.86. -P.448-458.

223. Cunningham F.G., Twickler D. Cerebral edema complicating eclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol.-2000.-Vol. 182.-N 1.-P.94-100.

224. Davies Kelvin J.A., Sevanian Alex, Muakkassah-kelly Samar Hochstein Pauk/ Uric acid-iron ioncoinplexes. A new aspect of antioxidant function of uric asid // Biochem. J. 1986. - Vol.235. - N 3. - P.747-754.

225. Dodd R.J. The risk of transfusion-transmitted infection // N. Engl. Med.-1992.-Vol.327.-P.419-421.

226. Duley L. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from Collaborative Eclampsia trial // Lancet. 1995. - Vol.345. - P.1455-1463.

227. Eneroth E., Remberger M., Vahlne A., Ringden O. Increased serum concentrations of interleukin-2 receptor in the first trimester in women who later developed severe preeclampsia // Acta-Obstet-Gynecol-Scand.-1998.-Vol.77.-N6.-P.591-593.

228. Estelles A., Gilabert J., Grancha S., Yamamoto K., Thinnes T. Abnormal expression of type 1 plasminogen activator inhibitor and tissue factor in severe preeclampsia // Tromb-Halmost. 1998. - Vol.79. - N 3.- P.500-508.

229. Gast M.J., Rigg L.A., Amyx Ch.L., Kessler G. Constancy of serum angiotensinconverting enzymeactivity in normal and complicated pregnancy // J.perinat.Med.-1987.-N 3.-P.263-269.

230. Giannina G., Belfort M.A., Cmz A.L., Herd J.A. Persistent cerebrovascular changes in postpartum preeclamptic women: A Doppler evaluation // Am. J. Obstet. Gynecol.-1997.-V.177.-P.1212-1218.

231. Grether J.K., Hoogstate J., Selvin S., Nelson K.V. Magnesium sulfate tocolysis and risk of neonatal death // Am-J-Obstet-Gynecol. 1998. - Vol.178. -N 1. - P. 1-6.

232. Gulmesoglu A.M., Hofmeyr G.L. Ooathuisen M.M. Antioxidants in the treatment of severe preeclampsia: an explanatory randomise controkked trial // Br-J-Obstet-Gynaecol. 1997. - Vol.104. - P.689-696.

233. Hankins G., Wendel G., Cunningrham F. Longitidinal elevation of hemodinamic changes in eclampsia // Am. J. Obstet. Gynec. 1984. - Vol.159. -N 5. - P.506-512.

234. Hirtz D.G., Nelson K. Magnesium sulfate and cerebral palsy in premature intants//Curr. Opin. Pediatr. 1998. - Vol.10. - P. 131-137.

235. Huikeshoven F.J.M., Zuijderhound F.L.M. Hypocalciuria in hypotensive disorder in Pregnancy and how to measure it // Europ. J. Obstet-Gynec. 1990. -Vol.36.-N 1-2. - P.81-85.

236. Iaschevatzky O.E., Rosenberg R.P., Shoulter A. Protein / creatinineration random urine specimens for guantification of proteinuria in preeclampsia // Obstet.Gynec. 1990. - Vol.75. - N 4. - P.604-606.

237. Klunen R.W., Vliegen J.H., Gerretsen G., Smith S.J. Cerebral vasospam and vasodilatation in preeclampsia // Intensive Care Med. - 1997. - Vol.23. - N 3. -P.352-353.

238. Kupterminc M.J., Mullen T.A., Russell T.L., Silver R.K. Serum from patients with severe preeclampsia is not cytotoxic to endothelial cells // J-Soc-Gynecol-Investig. 1996. - Vol.3. - N 2. - P.89-92.

239. Kuptenninc M.J., Peaceman A.M., Aderko D., Wallach D. Soluble tumor necroses factor receptors and interleukin 6 level in patients with severe preeclampsia // Obstet.Gynec. - 1996 Sep. - Vol.88. - N 3. - P.420-427.

240. Lazarcliich J., Steebs T.M., Romein J. Predective value of fibronectin levels in normotensive gravid women destined to become preeclamptic // Am.J. Obstet.Gynec. 1986. - Vol.154. - N 5. -P.1050-1052.

241. Lee Jong H., Layman Danolol K., Bell Roma R., Norton Horace W. Response of glutatione peroxidase and catalase to access dietary iron in rats // J. Nutr.-1981 .Vol. 111.-N 12.-P.2195-2202.

242. Lopez-Liera M., Linares G. Maternal mortality ratesin preeclampsia // Obstet.Gynec. 1976. - Vol.124. -N 2. - P.149-155.

243. Mclaren M., Greer J.A., Waller J.J. et.all. // Clin exp.Hypertens. 1987. -Vol.6.- P.365-374.

244. Miles J.F., Martin J.M., Blake P.G. Postpartum eclampsia: A recurring perinatal dilemma // Obstet.Gynecol. 1990. - Vol.76. - N 3. - P.328-331.

245. Montanery C., Pedalino F., Chillemi R. Urinary steroid profiles in gestosis syndrome // Europ.J. Obstet.Gynec. 1986. - Vol.21. -N 3. - P. 151-157.

246. Nagy В., Rigo J., Fintor L., Karadi I. Apolipoprotein E alleles in wimen with severe preeclampsia // J-Clin-Pathol.-1998.-Vol.51.-N 4.-P.324-325.

247. Page E. On the patnogenesis of preeclampsia // J.Obstet.Gynecol.Brit. 1972. -Vol.79.-N 10. - P.883-894.

248. Perloff D. Hypertension and pregnancy related hypertension // Cardiology Clinics. 1998. - Vol.16. - P.79-102.

249. Pinon A., Comino R. Proteinas у lipidos en la preeclampsia // Rev. esp. Obstetr.Gynecol.-l988.-Vol.47.-N 323.-P.39-42.

250. Prithard J.A. The use of magnesium ion in the management of eclamptogenic toxemias//Surg. Gynecol. Obstet.-1995.-Vol.l00.-P.131-140.

251. Rust O.A., Bofill J.A., Zappe D.N., Hall J.E., Burnett J.C., Martin J.N. The origin of endothelin-1 in patients with severe preeclampsia // Obstet.Gynecol. -1997. Vol.89. - N 5. - P.754-757.

252. Shan D.M., Reed G. Parameters associated with adverse perinatal outcome in hypertensive pregnancies//J.Hum.Hypertens. 1996. - Vol.10. -P.511-515.

253. Shieh Т., Kosasa T.S., Tomai E., Nakayama R.T. Trasient blindness in a preeclamptic patient secondary to cerebral edema // Hawaii-Med.-J.1996. vol.55. -N 7. — P.l 16-117.

254. Sibai B.M. Eclampsia. In Rubin PC.(ed) "Handbook of hypertensive", volume 10: Hypertension in pregnancy. Elsevier, Amsterdam,1988.-P.320-341.

255. Sibai B.M. Pitfalles in diagnosis and management of preeclampsia // Amer. J. Obstetr. and Gynecol.-1988.-Vol.59.-N 1.-P.1-5.

256. Sibai B.M., Villar M.A., Mabil B.C. Acute renal failure in hypertensive disorders of pregnancy//Am.J.Obstet.Gynec. 1981. Vol.78- P.60-68.

257. Sibai B.M., Frangich A.J. Management of severe preeclampsia // Curr-Opin-Obstet-Gynecol. 1997. - Vol.8. - N 2. - P. 110-113.

258. Sibai B.M. The HELLP syndrome // Am.J.Obstet.Gynec. 1990. - Vol.162. -N2. - P.311-318.

259. Transcranial Doppler Sonography / Ed.R.Aaslid.-Wien, New York: Springer-Verlag, 1987.-176p.

260. Thompson W.L., Walton R.E. Blood changes, renal function and tissue storage following massive infusion of hydroxyethil starches // Fed.Proc. 1963. - Vol.22 -P.640.

261. Ultrasonic Diagnosis of Cerebrovascular Disease / Ed.V.P.Spenser.-Dordrecht: Martinus Nij-hoffPublishers, 1987.-306p.

262. Vigil-Dl-Gracia P., Garsia-Caceres E. Thrombocytopenia and mortality by preeclampsia // Int-J-Gynecol-Obstet. 1997. - Vol.56. - N 1. - P.61-62.

263. Walters В., Lao-T., Smith V. Fetoprotein elevation and proteinuric preeclampsia // Brit.J.Obstet.Gynec. 1985. - Vol.92. - N 4. - P.341-344.

264. Wee L., Sinha P., Lewis M. The management of eclampsia by obstetric anesthesist in UK: apostal study // International Journal of Obstetric Anesthesia.-2001.-Vol.10.-P. 108-112.

265. Weenink G., TenCat-e I., Treffers P. Hypertensive disorders // Clin.Obstet.Gynec. 1985. - Vol.28. -N 1. -P.37-45.

266. Wheller T.C., Graves C.R., Traiano N.H., Reed G.W. Base deficit and oxygen transport in severe preeclampsia // Obstet-Gynecol.-1996.-Vol.87.- N 3.- P.375-379.

267. Williams K.P., MacLean C. Peripartum changes in maternal cerebral blood flow velocity in normotensive and preeclamptic patients // Obstet.Gynecol.-1993.-Vol.82.-P.334-337.

268. Wolsh S.H., Parisi V.M. The role of arachidonic acid metabolites in preeclampsia // Seminars Perinatcol. 1986. - Vol.10. - N 4. - P.334-335.

269. Yamada K., Hamatani K., Nisnimoto H. Help (hemolysis, elerated liver enzymes and low platelets) sindrom and acute pancreatitis complicated nith severe preeclampsia // Masui. 1997. - Vol.46. - N 3. - P.373-375.

270. Yang J.M., Yang Y.C., Wang K.G. Central and peripheral hemodynamics in severe preeclampsia // Acta-Obstet-Gynecol-Scand. 1996. - Vol.75. - N 2. -P.120-126.A

271. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ СО СРЕДНЕЙ И ТЯЖЁЛОЙ1. СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА