Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Функция почек после перенесённого гестоза и возможности её коррекции

На правах рукописи

Сипа Кассим Баггаш

4841725

ФУНКЦИЯ ПОЧЕК ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЁННОГО ГЕСТОЗА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ КОРРЕКЦИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 (иАР 2011

Санкт-Петербург 2011

4841725

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования" Федерального агентства по здравоохранению1 и социальному развитию.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Линде Виктор Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Татарова Нина Александровна доктор медицинских наук, профессор Баласаням Виктория Григорьевна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 31 марта 2011 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 28 февраля 2011 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Долгов Г.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Гестоз или поздний токсикоз беременных является одной из сложных и актуальных проблем акушерства. Известен он, по крайней мере в высшей степени своих проявлений - в виде эклампсии, еще со времен Гиппократа. Гестоз - сложный нейрогуморальный патологический процесс, который характеризуется глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем (Айламазян Э.К., 2005; Бикмуллина Д.Р. и др., 2009).

В практической деятельности врачей акушеров-гинекологов часто приходится сталкиваться с проблемой гестоза. Это обусловлено возрастающей частотой данного осложнения беременности, которое в последнее время имеет тенденцию к дальнейшему росту (Гайдуков С.Н., 2003; Репина М.А.. 2005).

Гестоз - это специфическое осложнение течения беременности, проявляющееся, как правило, во второй ее половине и характеризующееся глубоким расстройством всех видов обмена, изменением деятельности сосудистой и нервной систем, нарушением функции плаценты, почек, печени и других жизненно важных органов в результате их функциональных и морфологических повреждений (Бодяжина В.И. и др., J995; Айламазян Э.К., 2005). Для объяснения природы этой патологии предложено большое количество различных теорий, ни одна из них так и не стала общепризнанной (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000; Савельева Г.М. и др., 2006).

Одной из первых была предложена почечная теория. В 1880 г. Стольников Я.Я., сотрудник клиники, руководимой Боткиным С.П., обратил внимание на роль ишемизации в развитии почечных заболеваний. Несколько позже в 1937 году Gold Blat в эксперименте на беременных собаках после пережатия почечных сосудов получил гипертензию, альбуминурию, судороги и кому. Если животные не погибали, то после родов состояние их быстро улучшалось (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000).

В настоящее время большинство авторов в качестве пускового механизма развития гестоза рассматривают эндотелиоз, который в качестве основного звена патогенеза характерен и для почечной патологии (Шалина Р.И., 2007; Parra М. et al., 2005). Для гестоза характерно параллельное нарастание его тяжести и снижение суточного диуреза (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000). Некоторые авторы считают, что тяжелый гестоз нужно рассматривать как пограничное с острой почечной недостаточностью состояние (Шехтман М.М., 1997; Васильева З.В. и др., 2003).

Одной из причин нарушений функции почек при гестозе могут быть характерные для него морфологические изменения, специфические в клубочковом аппарате и неспецифические в канальцевой системе (Музеева Л.Ф., 1999). А именно: диффузное набухание эндотелиапьиых клеток клубочкового аппарата (гломерулярно-капилярный эндотелиоз) и отложение в мезангиальном матриксе фибриноподобного материала и иммуноглобулинов

классов M и, рейсе, G, приводящее к уменьшению просвета капилярных петель клубочков (Сидорова И.С., 2005).

Трудно представить, что подобные изменения в почках будут проходить, как и симптоматика гестоза, сразу после родов. В ряде работ показано, что функциональные изменения в печени после перенесённого гестоза требуют и послеродовом периоде соответствующего контроля и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение её функции (Шехтман М.М., 1997; Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000).

Оценка экскреторной функции почек на фоне гестоза также важна как с клинической, так и с исследовательской точки зрения. Однако, такое рутинное исследование, как проба Реберга, не отвечает современным требованиям, предъявляемым к чувствительности методик (Геддес К.Г. и др., 2008). Следовательно, оценка функционального состояния почек после перенесённого гестоза выглядит актуальной и обоснованной.

Цель исследования: оценить влияние перенесенного гестоза на функцию почек у женщин и возможность коррекции выявленных нарушений.

Задачи:

1. Оценить информативность современных методов определения функционального состояния почек при беременности и в раннем послеродовом периоде.

2. Уточнить скорость клубочковой фильтрации при физиологическом течении раннего послеродового периода.

3. Определить скорость клубочковой фильтрации после перенесенного гестоза в зависимости от степени его тяжести.

4. Оценить эффективность назначения родильницам, перенёсшим гестоз, препарата Канефрон® в раннем послеродовом периоде.

Научная новизна.

Впервые в акушерской практике оценена информативность клиренса креатинина по формуле Кокрофта—Голта (Cockcroft - Goult, FCG) и уравнения MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease) с альбумином и без него при определении скорости клубочковой фильтрации.

Проведён сравнительный анализ информативности различных методик определения скорости клубочковой фильтрации.

Уточнена скорость клубочковой фильтрации при физиологическом течении раннего послеродового периода.

Определены изменения скорости клубочковой фильтрации в раннем послеродовом периоде после перенесённого гестоза в зависимости от степени тяжести его течения.

Впервые оценена эффективность назначения препарата Канефрон® в раннем послеродовом периоде пациенткам, перенёсшим гестоз.

Научно-практическая значимость работы.

Изучена возможность применения современных методов оценки функции почек, а именно скорости клубочковой фильтрации в акушерской практике.

Проведён сравнительный анализ информативности различных методов оценки скорости клубочковой фильтрации при физиологическом течении раннего послеродового периода и при перенесённом гестозе.

Определен оптимальный объём исследования функции почек у женщин при указанной патологии.

Уточнен уровень скорости клубочковой фильтрации при физиологическом течении раннего послеродового периода. Выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации в раннем послеродовом периоде у родильниц, перенёсших гестоз. Показана зависимость степени снижения скорости клубочковой фильтрации от степени тяжести перенесенного гестоза.

Разработана эффективная методика коррекции сниженной скорости клубочковой фильтрации у родильниц, перенёсших гестоз, с использованием препарата Канефрон®.

Внедрение результатов работы. Результаты, полученные при выполнении работы, используются в процессе преподавания для слушателей, клинических ординаторов и интернов на кафедре акушерства и гинекологии №2 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования" Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию. Результаты работы используются в лечебной деятельности Санкт-Петербургского городского центра планирования семьи и репродукции, а также женской консультации № 35 г. Санкт-Петербурга.

Заключение этического комитета. Методы работы были одобрены этическим комитетом при ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава", протокол № 1, от 12 января 2011 года.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно осуществлено планирование и проведение исследования по разделам диссертационной работы, формирование цели и задач. Самостоятельно проведено клиническое обследование женщин, перенесших гестоз, а также обработка и анализ полученных результатов. Доля личного участия автора » сборе, накоплении, обобщении и анализе полученных результатов составила более 80%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее информативна в послеродовом периоде оценка функционального состояния почек с использованием формулы Кокрофта—Голга (FCG). Оценка скорости клубочковой фильтрации в послеродовом периоде с помощью методики Modification of Diet in Rénal Diseas.e (MDRD) с альбумином (MDRDa) более информативна, чем без альбумина (MDRD6).

2. Перенесённый гестоз отрицательно влияет на функциональное состояние почек женщин в послеродовом периоде. Причём это влияние носит пролонгированный характер.

3. Степень отрицательного влияния гестоза тем выше, чем тяжелее было его течение. Степень снижения функции почек на 8-12 сутки послеродового периода может служить косвенным уточняющим критерием тяжести перенесённого гестоза.

4. Назначение в раннем послеродовом периоде родильницам, перенёсшим гестоз, препарата Канефрон® позволяет быстро нормализовать функциональное состояние почек.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2009); на научно-практической конференции молодых ученых Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (г. Санкт-Петербург, 2009).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных печатных работах, в том числе - 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследованя, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 8 рисунками. Список литературы состоит из 238 литературных источников, из них 171 отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных историческим аспектам теорий возникновения гестоза, патогенетическим механизмам развития гестоза, клинике, диагностике и современным подходам по профилактике и лечению данной патологии, а также влиянию проявлений гестоза на здоровье женщины.

Во второй главе представлена программа, материалы и методы исследования.

При выполнении работы в период с 2006 по 2010 гг. проведено клиническое и инструментальное обследование 131 женщины с перенесенным гестозом различной степени тяжести, они составили основную группу. 37 женщин с нормальным течением беременности вошли в контрольную группу.

Степень тяжести гестоза оценивали по унифицированной шкале бальной оценки, учитывающей как степень проявления заболевания, так и его длительность. Гестоз рассматривали как лёгкой степени (ГЛС) при сумме баллов до 7. Гестоз средней степени тяжести (ГСС) соответствовал 8-11 баллам. Гестоз тяжёлой степени (ГТС) диагностировали при сумме баллов 12 и более.

Кроме того, 32 родильницам, у которых беременность протекала на фоне гестоза, в раннем послеродовом периоде была проведена коррекция нарушенной функции почек препаратом Канефрон®. Среди пациенток, получивших терапию Канефроном®, у 7 женщин был гестоз легкой степени (ГЛС), у 14 обследованных - гестоз средней степени тяжести (ГСС) и у 11 больных - тяжелый гестоз (ГТС).

С учетом поставленных задач всем женщинам с гестозом и контрольной группы использовали комплекс анамнестических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования, позволяющих оценить общее состояние, клинические параметры течения гестоза у женщин, состояние сердечно-сосудистой системы, печени и, что особенно важно, мочевыделительной системы обследуемых. А также обследовались и оценивались параметры кровообращения в фето-плацентарном комплексе и органах малого таза женщин.

То есть, все женщины были обследованы с использованием общепринятых клинических и лабораторных методов исследования, соответствующих отраслевым стандартам объёмов обследования в акушерстве, принятых в Российской Федерации. Стандарт обследования беременных выполнялся в соответствии с приказом МЗ РФ № 50 от 10.02.2003г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

В динамике выполнялись общеклинические и биохимические анализы крови и мочи. Также беременные консультировались врачами-специалистами (терапевтом, отоларингологом, стоматологом и др.).

Средний возраст обследуемых основной группы составил 27,3±1,2 года, а контрольной группы - 25,8±1,4 года.

Критериями включения женщин в основную группу обследуемых были: развитие гестоза после 20-й недели беременности, отсутствие у женщин в анамнезе любой соматической патологии, в том числе различных заболеваний почек, наличие до настоящей беременности у женщин нормальных анализов, характеризующих ненарушенную функцию почек.

Критериями исключения из исследования были: наличие у обследуемых патологических образований почек (пороков развития, в том числе врожденных, опухолей почек, мочекаменной болезни), наличие до беременности у женщин патологических показателей анализов, характеризующих нарушенную функцию почек.

Проводимое исследование соответствовало всем между народным и этическим нормам, изложенным в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» и требованиям, изложенным в основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям, о чем свидетельствует «разрешение на проведение исследования», полученное от этического комитета Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Инструментальные методы обследования включали в себя, измерение артериального давления, проведение электрокардиографии (ЭКГ), выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) плода и органов малого таза женщин, почек и др., осуществение допплерографни и гардиотокографии плода (КТГ).

Для количественной оценки параметров КСК использовались следующие показатели сосудистого сопротивления: индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое отношение (СДО) и пульсацконный индекс (ПИ). Кроме того, рассчитывалось церебро-плацентарное отношение (ЦПО) - отношение ИР средней мозговой артерии плода к ИР в артерии пуповины.

Оценка экскреторной функции почек важна как с клинической, так и с исследовательской точки зрения. Известно, что повышение уровня креатинина сыворотки, снижение клиренса креатинина или расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурия являются независимыми прогностическими факторами сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, гипертензионного синдрома (Кобалава Ж.Д. и др., 2007).

Точное прямое измерение СКФ методологически сложно, поэтому до последнего времени в клинической практике широко использовали и до сих пор используют косвенные показатели, такие как уровень креатинина в плазме крови и специальные формулы (основанные via возрасте пациента, половой принадлежности и уровне сывороточного креатинина и т.д.). Однако такие рутинные исследования как проба Реберга не отвечают современным требованиям к чувствительности методики (Геддес К.Г. и др., 2009; Mahajan S. et al., 2005).

Поэтому в современной практике для оценки СКФ в последние годы стали использовать уравнение MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) и/или клиренс креатинина по формуле Кокрофта—Голта (Cockcroft - Goult, FCG) (Васильева З.В. и др., 2003; Геддес К.Г. и др., 2009). Однако в акушерстве и гинекологии данные методы исследования СКФ до сих пор не использовались. При этом их использование не только возможно, но и не предполагает существенного увеличения затрат на оценку функции почек при несомненном увеличении точности исследования.

Формула Кокрофта—Голта: СКФ^ {(140-возраст) х масса тела/ Креатинин сыворотки (мг/дл) х 72} х 0,85, где {} геометрическое отношение (дробь), которое умножается на коэффициент 0,85 для женщин.

Уравнение MDRD: СКФ = 170 х (креатинин х 0,0113) ~°'999 х возраст ~°'176 х (мочевина х 2,8) -°',7х альбумин °'318

Мы сочли необходимым использовать обе методики, поскольку в доступной литературе не нашли данных по их использованию в акушерстве и, следовательно, не могли оценить степень их эффективности в послеродовом периоде. Кроме того, уравнение MDRD рассчитывали как с учётом уровня в крови альбумина (MDRDa), так и без него (MDRD6).

Состояние ребенка при рождении оценивали по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой

минутах жизни по следующим параметрам: окраске кожных покровов, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости, частоте сердечных сокращений и характеру дыхания.

Оценка физического развития новорожденного проводилась с учетом массы тела, роста, окружности головы и груди, массо-ростового коэффициента, которые сопоставлялись с данными таблиц центильного типа.

Для коррекции скорости клубочковой фильтрации у женщин, перенесших гестоз использовали препарат Канефрон®, при этом 100 г раствора содержат: 29 г водно-спиртового экстракта Centaurii herba (травы золототысячника), 0,6 г, Levistici radix (корня любистока лекарственного), 0,6 г, Rosmarini folia (листьев розмарина), а также содержание этанола - 16,0-19,5 % (в объёмном отношении). Одно же драже Канефрона® содержит измельченное лекарственное растительное сырье (порошок) в составе: 13 мг Centaurii herba (травы золототысячника), 18 мг Levistici radix (корня любистка лекарственного), 18 мг Rosmarini folia (листьев розмарина). Назначали препарат женщинам с гестозом с первых суток послеродового периода по 50 кап. пли по 2 др. 3 раза в сутки.

Выбор препарата был обусловлен тем, что Канефрон® хорошо себя зарекомендовал при различных заболеваниях почек и мочевыделительной системы. Кроме того, Канефрон® достаточно широко используется при беременности (Печерина B.JI., Мозговая Е.В., 2000; Гуменюк Е.Г., 2005). Есть данные, что во время беременности, при развивающемся гестозе, данный препарат может увеличивать диурез, уменьшать отёки и снижать концентрацию креатинина в крови (Репина М.А. и др., 2004).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш) - для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Обработка полученных данных выполнялась с помощью специализированных пакетов прикладных программ для медико-биологических исследований («Excel-2003» и «Statistica 5.0» for Windows).

Критический уровень вероятности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) был равен 0,05.

Третья глава посвящена характеристике групп женщин. У 131 женщины (основная группа) диагностирован гестоз различной степени тяжести, а у 37 (контрольная группа) - отмечалось неосложненное течение беременности.

Средний возраст женщин основной группы составил 27,3+1,2 года. Средний возраст обследуемых женщин контрольной группы был 25,8+1,4 года.

У пациенток основной группы во время беременности был выявлен гестоз различной степени тяжести: у 39 пациенток диагностирован гестоз легкой степени (ГЛС), у 58 отмечался гестоз средней степени и у 34 пациенток диагностирован тяжелый гестоз (ГТС). Длительность проявления гестоза в группах женщин представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Средняя продолжительность клинического проявления гестоза.

Группа/ параметр ГЛС ГСС ГТС

Количество наблюдений (п) 39 58 34

Длительность наблюдений (нед) 8,1+0,6 12,5 ±0,6 12,7 ±0,7

Из 131 обследованной женщины основной группы, большинство - 114 (76%) состояли в браке или имели постоянного полового партнера, в то же время у 17 (13,6%) беременных была нерегулярная половая жизнь, следовательно и беременность не всегда являлась самоцелью. Информация о семейном положении обследованных пациенток имела большое значение для объективной оценки их репродуктивной функции.

При характеристике течения гестоза выявлено, что у 54 (41,2%) пациенток основной группы из симптомов гестоза были выявлены только отеки беременных, у 34 (26,0%) женщин отмечалось повышение артериального давления. Еще у 12 (9,2%) обследуемых, гестоз проявлялся моносимптомом -протеинурией. Кроме того, следует отметить, что у 31 (23,7%) пациентки имело место сочетание симптомов гестоза. При этом у 27 (20,6%) больных сочетались проявления отеков беременных и гипертензии и еще у 4 (3,0%) отеки сочетались с проявлением протеинурии.

Среди перенесенных экстрагенитапьных заболеваний больший удельный вес у обследованных имели заболевания гепато-билиарной системы и желудочно-кишечного тракта, меньший удельный вес составляли заболевания щитовидной железы, болезни системы дыхания и сердечно-сосудистой системы.

При анализе менструальной функции обращает на себя внимание позднее наступление месячных (в 15-16 лет), отмеченное у 71 (54,2%) женщины основной группы. У женщин контрольной группы позднее наступление месячных было у 7 (18,9%).

При изучении гинекологического анамнеза, таковой был отягощен у 32 женщин основной группы (24,4%) и у 8 обследованных контрольной группы (21,6%). У 22 (16,8%) женщин основной группы "и 6 (16,2%) контрольной группы в анамнезе было хроническое воспаление придатков матки. У 9 пациенток основной группы (6,9%) и у 2 женщин контрольной группы (5,4%) до беременности диагностировалось первичное или вторичное бесплодия, по поводу которого они неоднократно проходили курсы лечения.

Следует отметить, что 23,7% женщин основной группы и 21,6% женщин контрольной группы имели в анамнезе один и более искусственных аборта.

Первородящих женщин в исследовании было 69,5% в основной группе (91 женщина) и 67,6% в контрольной группе (25 женщин).

Кроме проявлений гестоза у женщин основной группы при течении настоящей беременности отмечались такие акушерские осложнения, как анемия (52,6%), угроза прерывания беременности в различные сроки (28,2%), маловодие (6,1%), многоводие (12,2%), кольпит (56,5%) и другие. У 29 (22,1%) женщин отмечалось сочетание нескольких видов акушерских осложнений.

У обследуемых женщин основной группы проводили оценку состояния геиатобилиарной системы. Среди биохимических показателей обращали на себя внимание концентрации в крови аминотрансфераз (АлАТ и/или АсАТ). Так, у пациенток с ГЛС концентрации АлАТ и АсАТ соответствовали 21,2+4,7 и 23,4+3,6 Ед/л соответственно. При ГСС имелась чёткая тенденция к повышению данных параметров. Уровень АлАТ соответствовал 29,4+3,7 Ед/л, а АсАТ - 31,2+4,1 Ед/л. При ГТС концентрация обеих аминотрансфераз был статистически достоверно выше, чем при ГЛС (р < 0,05) и соответствовала 37,3+4,7 Ед/л при измерении АлАТ и 41,4+4,6 Ед/л при измерении АсАТ. Полученные данные свидетельствовали о напряжении работы гепатобилиарной системы на фоне возникшей акушерской патологии.

Для оценки состояния плода, решения вопроса о тактике ведения беременности и способе родоразрешения проводилась допплерометрия -исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и средней мозговой артерии плода с оценкой кривых скоростей кровотока и определением систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса и индекса резистентности. Изменения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» характеризовались повышением сосудистой резистентности разной степени и прогрессировали в зависимости от степени тяжести гестоза.

При этом средние значения ИР в артериях пуповины имели следующие значения: в группе с ГЛС он соответствовал 1,82 + 0,08, в группе с ГСС он составил 1,73 ± 0,06, а в группе с ГТС он был 1,66+ 0,06. Разница между показателями в группах с ГЛС и ГТС статистически достоверна (р < 0,05).

Родоразрешились в срок все обследуемые беременные женщины контрольной группы и группы с гестозом легкой степени. А также в срок роды были у 91,4% женщин с гестозом средней степени тяжести (53 обследуемые) и 79,4% женщин с тяжелым гестозом (27 наблюдений). Средняя продолжительность течения беременности по группам обследованных женщин представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Средняя продолжительность течения беременности у обследованных женщин.

Параметр /Группа Контрольная группа ГЛС ГСС ГТС

л 37 39 58 34

Недели 39,4 + 0,2 39,3 ± 0,2 38,6 ±0,5 37,4 + 0,4*

* разница с группами контроля и ГЛС статистически достоверна, р < 0,001.

Роды через естественные родовые пути произошли у подавляющего большинства женщин контрольной группы и группы с гестозом легкой степени. В остальных группах женщин пришлось прибегнуть к искусственному родоразрешению с помощью операции кесарева сечения (табл. 3).

Таблица 3.

Часгота кесаревых сечений у обследованных женщин.

Параметр /Группа Контрольная группа ГЛС ГСС гтс

п 5 6 16 17

% 13,5 + 5,6 13,0+5,3 22,2 ±3,7 37,8 + 8,3*

* разница с группами контроля и ГЛС статистически достоверна, р < 0,02.

Средняя кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила в контрольной группе рожениц 214,7±24,6 мл, у рожениц с гестозом легкой степени тяжести - 228,9±43,2 мл, у рожениц с гестозом средней степени тяжести - 240,6±37,8 мл и у рожениц с тяжелым гестозом - 257,6±5,7 мл.

После родоразрешения у всех женщин дети родились живыми. Средняя масса их детей при рождении коррелировала с продолжительностью беременности (табл. 4). Наибольшей она была в контрольной группе и группе рожениц с гестозом легкой степени и наименьшей - у рожениц с тяжелым гестозом.

Таблица 4.

Средняя масса новорождённых.

Параметр /Группа Контроль ГЛС ГСС ГТС

п 37 39 58 34

г 3550,6 ±75,2 3570,8 ±86,2 3227,6 ±69,7 2832,4 ±81,3*

* разница с группами контроля и ГЛС статистически достоверна, р < 0,001

По шкале Апгар на 8-10 баллов родилось большинство детей в контрольной группе и группе с гестозом легкой степени тяжести. В группе с тяжелым гестозом этот процент был ниже (табл. 5). Новорождённых с оценкой по шкале Апгар б и менее баллов в контрольной группе зафиксировано не было, в группе с гестозом тяжелой степени тяжести количество таковых составляло 5,8%.

Состояние новорождённых по шкале Апгар.

Количество Контрольная глс ГСС ГТС

баллов / Группа группа %/абс %/абс % / абс

%/абе.

10-8 %(п) 91,9 (34) 92,3 (36) 91,3 (53) 82,3 (28)

7-6% (п) 8,1 (3) 7,7(3) 8,7(5) 11,7(4)

Менее 6 % (п) 0 0 0 5,8 (2)

Показатели физического развития новорожденных (масса, рост, массо-ростовой коэффициент, окружность живота) существенно не отличались от параметров, соответствующих гестационному возрасту и не различались по сравнению с контрольной группой (табл. 6).

Таблица 6.

Антропометрические показатели новорожденных исследуемых групп (М±т)

Показатели Обследуемые группы

Контроль-ная группа ГЛС ГСС ГТС.

п = 37 п=39 п=58 п =34

Масса тела (г) 3353 ±121,7 3210 ±87,4 3221 ±118,2 3176 ±83,7

Длина тела (см) 52,5 ±0,83 52,2 ±0,34 52,3 ±0,23 51,6 ±0,77

Массо-ростовой коэффициент (усл. ед.) 63,8 ±1,35 61,2± 1,26 62,5 ±1,56 61,5 ±4,72

Окружность живота (см) 33,3 ±0,22 33,3 ±0,27 32,1 ±0,16 30,9± 1,18

Таким образом, в результате нашего исследования, исходом беременности, осложненной различной степенью тяжести течения гестозом, явилось рождение доношенных детей на фоне различной степени изменений в ф его плацентарном комплексе в виде компенсаторных реакций. Данные изменения подчеркивают, каким саморегулирующим механизмом обладает организм женщин, что несмотря на имеющиеся нарушения в фетоплацентарном комплексе, это не отразилось или незначительно отражалось на состоянии плода и новорожденного.

Все это диктует необходимость дальнейшего исследования границ компенсаторных механизмов на тканевом и клеточном уровнях при различной акушерской патологии. А также диктует необходимость продолжения исследований взаимосвязи возникновения нарушений с имеющимися факторами риска и осложнениями течения беременности у матерей для разработки критериев ранней диагностики, оценки эффективности лечения, прогнозирования перинатальных исходов и оптимизации акушерской тактики.

В четвертой главе проведено исследование и коррекция функции почек у женщин после перенесённого гестоза.

У всех обследованных женщин проводили исследование и оценку экскреторной функции почек, а именно скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При этом использовали различные методики, в том числе и уравнение MDRD (Modification of Diet in Rénal Disease) и/или оценку клиренса креатинина по формуле Кокрофта—Гаулта (Cockcroft - Goult, FCG).

Мы сочли необходимым использовать обе методики, поскольку в литературе не нашли данных по их использованию в акушерстве и, следовательно, не могли оценить степень их информативности в послеродовом периоде. Кроме того, уравнение MDRD мы рассчитывали как с учётом уровня в крови альбумина (MDRDa), так и без него (MDRD6).

В послеродовом периоде клинические проявления гестоза у обследованных женщин исчезали в основном в течение первых трёх суток. На третьи-чегвертые сутки послеродового периода некоторые симптомы еще незначительно сохранялись практически только у пациенток с ГСС и ГТС.

Жалобы на лёгкие дизурические явления в раннем послеродовом периоде имели место у 22,1% женщин основной группы и 18,9% женщин контрольной группы. Некоторая тенденция к увеличению частоты встречаемости дизурических явлений (23,5%) у женщин из группы ГТС по сравнению с женщинами из контрольной группы (18,9%) была статистически не достоверна (р>0,05).

Связаны возникшие дизурические явления, по всей видимости, были, в основном, с родами, так как в их процессе могли возникать микротрещины, ссадины и гематомы мочевыводящих: путей. Послеродовый период протекал относительно благоприятно в обеих группах обследуемых.

Однако при углублённом анализе функционального состояния почек был выявлен достоверно меньший уровень скорости клубочковой фильтрации у родильниц основной группы по сравнению с родильницами контрольной группы по всем трём выбранным методикам оценки (табл. 7).

Скорость клубочковой фильтрации на 8-12 сутки послеродового периода у женщин основной и контрольной групп.

Группа / Метод оценки СКФ (мл/мин) гее МОЯОа МЭЯОб

Основная группа 89,2 + 5,0** 123,1 ±3,6* 87,6 ;г 2,6*

Контрольная группа 109,3 + 4,4 137,6 ±5,1 96,8 ± 3,3

*р<0,05 с контролем, **р<0,005 с контролем.

При этом наиболее выраженная разница была при оценке скорости клубочковой фильтрации по РСв: 89,2 + 5,0 мл/мин в группе пациенток с перенесённым гестозом и 109,3 + 4,4 мл/'мин в контрольном группе (рис. 1).

Рисунок 1.

Уровень скорости клубочковой фильтрации в зависимости от методики ее исследования.

1.50 ■

100

50

-ш Лв шщж.......и М--

ШШк ЩШ ШЛ *ОСН08П,1й|руНП,»

I ш I 1

Шв яаг ш здр цр

(ХЗ мотм моко)}*

■~у. ш Контрольная гэуппй

Осноанйн группа

Следовательно, уже на этом уровне анализа можно констатировать, что перенесённый гестоз отрицательно влияет на функциональное состояние почек значительно дольше, чем регистрируются его клинические проявления.

Оценка функционального состояния почек в группах пациенток с различной степенью тяжести перенесённого гестоза свидетельствует о том, что степень патологии существенно влияет на показатели скорости клубочковой фильтрации в послеродовом периоде, что нашло отражение в таблице 8.

Взаимосвязь скорости клубочковой фильтрации со степенью тяжести перенесённого гестоза.

Группы \ Показатель (мл/мин) Контрольная группа ГЛС ГСС ГТС

РСО 109,3 + 4,4 114,2 + 5,8 83,6 ±6,6*** 73,5 ± 11,2**

¡УТОЛОа 137,6 ±5,1 136,8^+3,6 122,1 ±7,5 115,4 + 5,9*

МЭЯОб 96,8 + 3,3 96,1 ±2,1 87,9 + 5,4 82,0 ±4,3*

* р<0,02 с контролем и ГЛС, **р<0,005 с контролем и ГЛС, ***р<0,002 с контролем и ГЛС.

При этом обращал на себя внимание тот факт, что по скорости клубочковой фильтрации все обследованные женщины разделились условно на две группы. В контрольной группе и у родильниц с гестозом легкой степени скорость клубочковой фильтрации по всем трём методам оценки практически не различалась между собой и была статистически достоверно выше, чем у пациенток с тяжелыми формами течения гестоза (рис. 2).

Рисунок 2.

Уровни скорости клубочковой фильтрации в контрольной группе и в группе женщин с гестозом легкой степени тяжести.

¡50

гоо

■

РС6

МОЮ»

МОМЭЬ

^Контроль 9 ГЛС

/ ГЛС Контроль

Так при перенесённом гестозе легкой степени тяжести средняя скорость клубочковой фильтрации по №ГО1Ша соответствовала 137,6 + 5,1 мл/мин, а при перенесённом гестозе тяжелой степени только 115,4 ± 5,9 мл/мин.

При гестозе средней степени тяжести и тяжелом гестозе имела место выраженная тенденция к снижению скорости клубочковой фильтрации в зависимости от степени тяжести его течения (рис. 3 и рис. 4).

Рисунок 3.

Уровни скорости клубочковой фильтрации в контрольной группе и группе женщин с гестозом средней степени тяжести.

150

Ш - Ш. \ -Н1

щ

Ш ж 1 Ш*

«? контроль шгсс

' ГСС контроль

МОКОЬ

Рисунок 4.

Уровни скорость клубочковой фильтрации в контрольной группе и группе женщин с тяжелым гестозом.

150 -Г

__— ИВ--------

Ш ■ ш т

¡■¡Я

Ш' & Ш

РСй

МОЯОа

контроль

игтс

гтс

/ контроль

М01ЮЬ

Вместе с тем, статистически достоверная разница между скоростью клубочковой фильтрации при гестозе легкой степени и гестозе средней степени тяжести была выявлена только при её оценке с помощью РСС: 114,2+5,8 и 83,6+6,6 мл/мин соответственно. При использовании 1УГО(Юа выраженность тенденции к тенденции к снижению скорости клубочковой фильтрации в зависимости от степени тяжести гестоза при ГЛС и ГСС была больше, чем при использовании МОКОб. Тенденция к снижению СКФ при тяжёлых формах гестоза от ГСС к ГТС также наибольшей была при её оценке с помощью РСС и наименьшей при её оценке с помощью МОГШб.

Таким образом, проведённое исследование свидетельствует о том, что перенесённый гестоз отрицательно сказывается на функциональном состоянии почек в послеродовом периоде. Причём степень отрицательного влияния тем выше, чем тяжелее течёт гестоз.

Следовательно, женщины в послеродовом периоде нуждаются в динамическом контроле функционального состояния почек и проведении улучшающих состояние почек лечебно-профилактических мероприятий. При этом выбор метода коррекции нарушенного функционального состояния почек должен зависеть от степени тяжести перенесённого гестоза.

Сопоставление между собой трёх выбранных методов оценки скорости клубочковой фильтрации свидетельствугт о том, что наиболее предпочтительным для оценки функционального состояния почек в послеродовом периоде является использование методики РСО (рис. 5).

Рисунок 5.

Различие в СКФ в группах контроля и ГТС при определении по РС6 и МО!Ша

200

Существенных различий в информативности методик КШЕШа и МОЯОб выявлено не было. Однако более выраженная динамика изменений была при использовании ¡\4DRDa.

Таким образом, можно сделать заключение о том. что перенесённый при беременности и в родах гестоз отрицательно влияет на функциональное состояние почек в послеродовом периоде. Причём это влияние носит пролонгированный характер. Степень отрицательного влияния тем выше, чем тяжелее было течение гестоза. Следовательно, выявленная степень снижения функционального состояния почек на 8-12 сутки послеродового периода может служить косвенным уточняющим критерием тяжести перенесённого гестоза.

Наиболее информативна в послеродовом периоде оценка функционального состояния почек с использованием г СО. Оценка скорости клубочковой фильтрации в послеродовом периоде с помощью методики МИШа представляется более информативной, чем с помощью методики 1УГО1Шб.

Коррекция нарушенного функционального состояния почек у женщин после перенесённого гестоза была проведена у 32 женщин в раннем послеродовом периоде. Из них у 7 женщин был гестоз легкой степени, у 14 -выявлен гестоз средней степени тяжести и 11 больных диагностирован гестоз тяжелой степени.

Препарат Канефрон® назначали пациенткам с различной степенью тяжести гестоза с первых суток послеродового периода. Дозовый режим приема препарата был по 50 капель или по 2 драже 3 раза в сутки в течение 10 дней.

При назначении Канефрона® в течение первых 10 дней послеродового периода исследование скорости клубочковой фильтрации выявляло несколько меньший её уровень по сравнению с показателями контрольной группы, но статистически достоверно больший, чем у родильниц с перенесенным гестозом, не принимавших курс препарата Канефрон®, что представлено в таблице 9.

Таблица 9.

Показатели скорости клубочковой фильтрации в сравниваемых группах женщин на 8-10 сутки послеродового периода.

Метод оценки (мл/мин) / Группа Основная группа На фоне коррекции Канефроном®

РСС 89,2 + 5,0* 103,2 + 4,6

МЭМ} 123,1+3,6* 134,3 +4,2

*р<(),05 - при сравнении.

Проведённое исследование свидетельствует о том, что перенесённый гестоз отрицательно сказывается на функциональном состоянии почек в послеродовом периоде.

При оценке динамики роста скорости клубочковой фильтрации на фоне проводимой терапии по группам пациенток, перенёсших гестоз было выявлено следующее. При использовании РСС разницы в скорости клубочковой фильтрации у пациенток с гестозом легкой степени до и после лечения выявлено не было. Наибольшая динамика скорости клубочковой фильтрации наблюдалась в группе женщин с гестозом тяжелой степени (рис. 6).

1В

Динамика скорости клубочковой фильтрации по методике FCG в группах пациенток с гестозом.

ПС |

шпосле лечен ии ^ до лечения

140

При анализе скорости клубочковой фильтрации по уравнению MDRDa динамика её роста на фоне применения препарата Канефрон® была менее выраженной (табл. 10).

Полученные результаты ещё раз подтвердили факт, отраженный в главе 3, о большей информативности оценки скорости клубочковой фильтрации в акушерской практике методом FCG по сравнению с другими используемыми методиками.

Таблица 10.

Динамика изменения скорости клубочковой фильтрации по методике MDRDa на фоне коррекции Канефроном®.

Группы \ Показатель (мл/мин) ГЛС гсс гтс

Без коррекции 136,8 ±3,6 122,1 ±7,5 115,4 ±5,9

После коррекции 138,1 ±6,2 135,2 ± 9,8* 129,2 ± 9,9**

* р<0,05 - при сравнении. **р<0.02 - при сравнении.

У пациенток перенесших гестоз легкой степени тяжести положительной динамики в отношении скорости клубочковой фильтрации на фоне проводимой коррекции Канефроном® также, как и при оценке ее методом РСС выявлено не было (рис. 7).

Полученные результаты также отметили, что увеличение скорости клубочковой фильтрации у пациенток после перенесенного гестоза средней

степени тяжести и тяжелого гестоза было практически одинаковым и незначительным.

Рисунок 7.

Динамика изменения скорости клубочковой фильтрации методом МГЖПа в группах женщин на фоне коррекции Канефроном®

Таким образом, полученные результаты исследования показали, что назначение в послеродовом периоде препарата Канефрон® позволяет быстро и бережно нормализовать функциональное состояние почек у родильниц, перенёсших гестоз различной степени тяжести.

Поэтому при возникновении гестоза и, особенно, гестоза средней степени тяжести и тяжелого гестоза, беременным и родильницам целесообразно проводить коррекцию нарушенного функционального состояния почек.

В обсуждении полученных результатов кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

!. Для оценки скорости клубочковой фильтрации в послеродовом периоде наиболее информативна формула Кокрофта—Голта (FCG), поскольку при её использовании наиболее чётко, в сравнении с другими группами, выявляется различие в скорости клубочковой фильтрации у родильниц контрольной группы (109,3 + 4,4 мл/мин) и родильниц перенесших гестоз (89,2+ 5,0 мил/мин; р<0,005).

2. Скорость клубочковой фильтрации у женщин при физиологическом течении раннего послеродового периода согласно методики Кокрофта—Голга (FCG) составляет 109,3+4,4 мл/мин, по методике Modification of Diet in Rénal Disease (MDRD) с альбумином она составляет 137,6+5,1 мл/мин, а по методике MDRD без альбумина она равна 96,8+3,3 мл/мин, что не отличается от таковой у женщин во внебеременном состоянии.

3. Перенесённый при беременности и в родах гестоз средней степени тяжести и тяжелый гестоз негативно сказывается на состоянии почек в послеродовом периоде, что проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации. Согласно результатов наиболее информативной методики оценки скорости клубочковой фильтрации Кокрофта—Голта (РСв) показатели при средней степени тяжести и тяжелом гестозе составили 83,6+6,6 мл/мин и 73,5+11,2 мл/мин соответственно. Это влияние носит пролонгированный характер.

4. Степень отрицательного влияния тяжелого гестоза на скорость клубоковой фильтрации в послеродовом периоде выше, чем при перенесённом гестозе средней степени тяжести. Степень снижения функции почек на 8-12 сутки послеродового периода может служить дополнительным критерием оценки степени тяжести перенесённого гестоза.

5. Назначение препарата из группы комбинированных растительных уросептиков, улучшающих метаболизм в капиллярах клубочков, позволяет улучшить функциональное состояние почек в течение первых 10 суток после родов у родильниц, перенёсших при беременности и в родах гестоз средней и тяжелой степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При необходимости оценки скорости клубоковой фильтрации в послеродовом периоде целесообразно использовать формулу Кокрофта—Гаулта. Формула Кокрофта—Гаулта: СКФ-- {(140-возраст) х масса тела/ Креатинин сыворотки (мг/'дл) х 72} х 0,85, где {} геометрическое отношение (дробь), которое умножается на коэффициент 0,85 для женщин.

2. Скорость клубоковой фильтрации в первые 12 суток послеродового периода, соответствующая 83,6+6,6 мл/мин, свидетельствует о том, что родильница перенесла при беременности и в родах тяжелый гестоз.

3. Родильницам, перенесшим при беременности и в родах гестоз средней или тяжёлой степени, в первые 10 суток послеродового периода целесообразно назначать препарат Канефрон® Н по 50 капель или по 2 драже 3 раза в день.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баггаш С.К. Функциональное состояние почек после перенесенного гестоза / С.К.Баггаш, В.А.Линде, В.Р.Шумилкин, О.А.Романова // Проблемы репродукции. - 2009.- № 6. - С.68 - 70.

2. Баггаш С.К. Здоровье женщин после перенесенного гестоза / С.К.Баггаш,

B.А.Линде // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - 2009. -вып. 16. - Красноярск. - С. 141 - 142.

3. Баггаш С.К. Состояние здоровья женщин после перенесенного гестоза /

C.К.Баггаш // Сборн. тез. конфер. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2009. - С. 193 - 194.

\

4. Линде В.А., Баггаш С.К. Особенности течения гестоза в России и Йемене /

B.А.Линде, С.К.Баггаш // Российский медицинский журнал. - 2010. - № 4. -

C. 21-23.

5. Баггаш С.К., Черниченко И.И. Оценка и коррекция функции почек у женщин / С.К.Баггаш, И.И.Черниченко // Сибирский медицинский журнал. - 2011. -№ 3. - С. 8 - 11.

6. Баггаш С.К., Черниченко И.И. Влияние психологических свойств личности женщин на психосоматическое состояние и адаптацию при гестозе / С.К.Баггаш, И.И.Черниченко // Матер. II Междун. конфер. студентов и аспирантов «Психология: мирвозможностей».-СПб., 2011.-С. 7 -10.

7. Баггаш С.К., Черниченко И.И., Линде В.А. Коррекция функции почек у женщин с гестозом / С.К.Баггаш, И.И.Черниченко, В.А.Линде // Российский семейный врач. - 2011. - № _. - С. - в печати.

8. Баггаш С.К., Черниченко И.И. Оценка и коррекция функции почек у женщин / С.К.Баггаш, И.И.Черниченко // Врач-аспнрант. - 2011. - № 1.2 (44). - С. - в

печати.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛС - гестоз легкой степени тяжести.

ГСС - гестоз средней степени тяжести.

ГТС - гестоз тяжелой степени тяжести (тяжелый гестоз).

КТГ - кардиотокограмма

КСК - кривые скоростей кровотока

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ЦНС - центральная нервная система

FCG - формула Кокрофта—Гоулта (Cockcroft - Goult).

MDRDa - методика по уравнению Modification of Diet in Rénal Disease с учётом альбумина крови.

MDRD6 - методика по уравнению Modification of Diet in Rénal Disease без учёта альбумина крови.

Формат 60x84/16 Заказ № 140

Подписано в печать 28.02.11

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.