Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация лечения сочетанной микотической инфекции полости рта и половых путей у беременных

ПИНКИНА Александра Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ МИКОТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА И ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ

14.01.14 - Стоматология 14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Самара-2011

4858207

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Архипов Вячеслав Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Целкович Людмила Савельевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гильмияров Эдуард Максимович доктор медицинских наук, профессор Давидян Лиана Юрьевна

Ведущая организация: «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится « » 2011 года в /О- часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.08fi.02 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития Россию» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совете доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

На сегодняшний день проблеме кавдидомикозов у беременных уделяется все больше внимание, так как являются частой причиной развития внутриутробного инфицирования плода, воспалительных осложнений в период гестации, в родах и послеродовом периоде (Егорова А.Т. и др., 2010; Кузьмин В.Н., 2010; Куперт А.Ф. и др., 2008).

Во время беременности заболеваемость кандидозом увеличивается в 3-4 раза под влиянием гормональных и иммунологических изменений, происходящих в организме женщины (Кантин О.М. и др., 2007; Mendiratta D.K. etc, 2006). Сочетанное поражение слизистой оболочки полости рта и половых путей встречается у 35,7% беременных с отягощенной акушерской и сопутствующей патологией (Гришаева Н.В., 2007).

На сегодняшний день выявлено несколько десятков факторов, предрасполагающих к данному заболеванию (Вирясова Н.А. и др., 2010; Геппе Н.А. и др., 2010; Farah C.S. etc, 2010; Richardson R. etc, 2010; Sharon V. etc, 2010). Но, несмотря на это, до сих пор не было уделено достаточно внимания значению микрофлоры полости рта, местных стоматологических и ряда общих факторов, уровня знаний и навыков в сфере гигиены полости рта, характера питания. Кроме того не проводилась объективная сравнительная оценка значимости факторов, которые следует учитывать при составлении программы лечения беременных с сочетанной микотической инфекцией полости рта и половых путей.

Далеко не все антимикотические препараты могут быть использованы в период гестации из-за своего эмбриотоксического действия (Манухин И.Б. и др., 2009; Чепанова В.И., 2008). Кроме того, терапия сочетанной кандвдозной инфекции полости рта и половых путей требует эффективного взаимодействия врачей нескольких специальностей, что невозможно без четкой тактики ведения таких женщин.

Все вышеперечисленное определило актуальность темы и послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность методов лечения сочетанной микотической инфекции полости рта и половых путей у беременных.

Задачи исследования

1. Исследовать анамнестические показатели репродуктивного здоровья, соматической и гинекологической заболеваемости у беременных с микотической инфекцией половых путей.

2. Оценить состояние гигиены полости рта беременных, страдающих урогенитальным кандидозом.

3. Изучить показатели стоматологической заболеваемости у обследуемых женщин.

4. Провести сравнительное исследование микрофлоры полости рта и половых путей у беременных.

5. Изучить биохимические показатели ротовой жидкости у обследуемых женщин.

6. Выявить и ранжировать по значимости факторы риска развития сочетанного кандвдоза полости рта и половых путей у беременных.

7. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методы лечения и профилактики кандидозной инфекции у женщин в период гестации.

Научная новизна работы

Исследование представляет одно из современных направлений в изучении этиопатогенетических аспектов развития орального кандвдоза у женщин с микотической инфекцией половых путей.

Впервые математическими методами доказательной медицины определена относительная значимость всех выявленных факторов риска развития сочетанного поражения слизистых оболочек полости рта и влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida.

Впервые на федеральном уровне разработана и внедрена в практическое здравоохранение тактика ведения беременной с сочетанной кандидозной инфекцией.

Практическая значимость работы

Внедрение результатов исследования в практику стоматологических поликлиник, женских консультаций, акушерских и гинекологических стационаров повысит эффективность лечения кандидоза, позволит оптимизировать результаты санации полости рта и половых путей у женщин в период гестации, а также расширит знания женского населения РФ в сфере гигиены.

Беременных с микотической инфекцией половых путей, в полости рта которых выявляется кандидоносительство, следует выделять в группу повышенного риска развития сочетанной патологии. Женщинам этой группы необходимо своевременно проводить профилактические мероприятия с учетом выявленных факторов риска развития заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. C.albicans является возбудителем сочетанной кандидозной инфекции слизистой оболочки полости рта и половых путей у беременных. При этом культуры грибов, конгаминирующие полость рта, имеют достоверно большую резистентность к антимикотическим средствам, чем C.albicans, выделенные в половых путях.

2. Обильный рост дрожжеподобных микроорганизмов в полости рта у беременных с микотической инфекцией половых путей является угрожаемым в развитии орального кандидоза на фоне предрасполагающих факторов.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития кандидоза полости рта на фоне микотической инфекции половых путей у беременных являются наличие кариеса, нерегулярное проведение профессиональной гигиены полости рта, угнетение местного иммунитета, дисбаланс микрофлоры, а также местные травматические факторы.

4. Разработанная программа лечения сочетанной кандидозной инфекции полости рта и половых путей во время беременности позволяет снизить

количество случаев рецидива данного заболевания в 2,5 раза, не требует применения ангимикотиков системного действия, и позволяет добиться хорошей оценки гигиены полости рта.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу Самарской областной клинической стоматологической поликлиники, ММУ «Стоматологическая поликлиника №7» г.Самары, ООО «Дентальная студия Архипова» г.Самары, ООО «Денг - Арт» г.Самары, отделения невынашивания беременности ЦПСиР г.Самары. Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре стоматологии ИПО, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвития России». Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами базовых учреждений.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009); заседании научного совета Минздрава РФ и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 2009); региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные - медицине» Аспирантские чтения -2009 (Самара, 2009); XV Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2010; диплом I степени за доклад); II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010); Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные - медицине» Аспирантские чтения - 2010 и 2011 (Самара, 2010 и 2011); XVI Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2011); 14-й межрегиональной специализированной выставке -форуме «Дентал-Экспо. Самара 2011» (Самара, 2011); межкафедральном заседании коллективов кафеяр стоматологии ИПО, стоматологического факультета, акушерства и гинекологии №1, 2, акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвития России», сотрудников ММУ «Стоматологическая поликлиника №7», ЦПСиР и СОККД.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России». Номер государственной регистрации 01.2.006 14037

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений и их обсуждений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы, приложения. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами, 17 рисунками. Список литературы содержит 263 источника, в том числе 90 иностранных. Приложение состоит из актов внедрения, итогов статистической обработки данных, что отражает достоверность первичного материала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы и объем исследования

Настоящее исследование проводилось на базе кафедры стоматологии ИПО ГБОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвигия России», акушерского отделения ЦПСиР, 19 отделения СОККД города Самары за период с октября 2007 по март 2010 года. Обследованию подверглись 180 женщин с микотической инфекцией половых путей. Женщины были разделены на две группы по типу копи - пара: основная — 90 беременных, страдающих сочетанным кандидозом полости рта и половых путей; сравнения — 90 беременных, не имеющих орального кандидоза. В группе сравнения выделили 2 подгруппы. В подгруппу 1 вошла 51 женщина с кавдидоносительством в полости рта, а в подгруппу 2 — 39 женщин, в полости рта которых грибы рода Candida не обнаруживались.

Беременные, вошедшие в группы обследования, были сопоставимы по возрасту, уровню образования, трудовому стажу работы, семейному и социальному положению, жилшцно-бьгтовым условиям, возрасту начала половой жизни, сроку беременности и различались только наличием кандидоза слизистой оболочки полости рта.

Клинические исследования. В специально разработанную карту обследования беременной производилась выкопировка анамнестических данных. Полученная информация дополнялась и уточнялась в ходе индивидуального собеседования с каждой женщиной. Для получения данных о санитарно-гигиенических знаниях и навыках ухода за полостью рта, привычек питания было проведено анкетирование по 40 вопросам, составленных на основе методик других авторов (социологические исследования). Стоматологическое обследование включало внешний осмотр и осмотр собственно ПР. Обследование проводилось при естественном и искусственном освещении с помощью набора стоматологических инструментов. Данные заносились в карту обследования беременной женщины. Производили расчет следующих показателей стоматологической заболеваемости: распространенность, интенсивность кариеса по индексу КПУз, упрощенный гигиенический индекс Грина-Вермиллиона (ИГРУ), упрощенный индекс зубного налета на апроксимальных поверхностях (API), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), индекс кровоточивости десневых сосочков (PBI), комплексный периодонтальный индекс (КПИ). А также измеряли глубину пародонтальных карманов пуговчатым зондом, чем руководствовались при постановке диагноза пародонтига и его степени тяжести.

Лабораторные исследования включали общепринятые, а также микробиологические и биохимические методы исследования.

Микробиологические и бактериологические исследования проводились в отделе гигиены и эпидемиологии в городе Самара ЦГУЗ центра гигиены и

эпидемиологии Самарской области согласно приказу Минздрава СССР от 22.04.1985г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». При исследовании полости рта материалом являлся налет со спинки языка, слизистой щек по линии смыкания зубов. При исследовании половых путей материалом являлись соскобы эпителия заднего свода влагалища, цервикального канала и влагалищной части шейки матки. Из полученного материала готовили мазки по Граму и микроскопировали с иммерсионным объективом. А также готовили ряд десятикратных серийных разведений (от 10г до 108) в пробирках со средой СКС-199. Биохимическую идентификацию микроорганизмов проводили согласно инструкции к постановке «СТРЕПТОтест 16», «СТАФИтест 16», «НЕФЕРМтест 24», «АНАЭРОтест 23», «ЭН-КОККУСтест».

Для ориентировочной оценки роста микробной флоры в ассоциации пользовались следующими критериями: I степень (очень скудный рост) — только на жидких средах; II степень (скудный рост) на плотных питательных средах рост до 10 колоний; III степень (умеренный рост)— рост от 10 до 100 колоний; IV степень (обильный рост) — более 100 колоний.

Диагноз кандидоза ставили при наличии характерных клинических признаков, активно вегетирующих форм (псевдомицелий, почкующиеся клетки грибов Candida), а также при двукратном высеве более 1*10 КОЕ/мл (Вирясова H.A., 2010; Геппе H.A., 2010). Состояние, при котором отсутствовали клинические признаки кандидоза, но высев дрожжеподобных грибов превышал 1x10 КОЕ/мл, рассматривали как кандидоносительство (Курдина М.И., 2005).

Биохимическое исследование ротовой жидкости проводили в клинико-диагностической лаборатории ГБОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвития России» на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi - 902» фирмы «Roch - Diagnostic» (Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roch - Diagnostic» (Швейцария). Исследовалась нестимулированная смешанная слюна, забор которой осуществлялся натощак. Прозрачность слюны определяли визуально. Показатель pH определяли методом отражательной фотометрии. Концентрацию общего белка определяли методом конечной точки по образованию окрашенного комплекса с ионами меди в щелочной среде (биуретовая реакция). Концентрацию глюкозы определяли методом конечной точки по образованию 6-фосфоглюконата и восстановленного никотинамвдаденинцинуклеотида. Концентрацию иммуноглобулинов классов A, G и М определяли иммунотурбодиметрическим методом.

В ходе работы был проведен анализ 1260 проб (для 90 женщин основной и 90 женщин группы сравнения).

Статистические методы исследования. Для количественной оценки значимости факторов риска развития сочетанного кандидоза полости рта и половых путей была использована концепция относительного риска, которая рассматривает отношение между пациентами с определенной болезнью и не имеющими ее. Расчет показателей производился по программе KRelRisk 1.1, разработанной А.Н. Кузнецовым. Для определения погрешности RR вычислялся

доверительный интервал (Ci). Фактор, не влияющий на вероятность заболевания, считался в том случае, если его доверительный интервал включал значение 1,0.

Кроме того, данные исследований подвергались статистической обработке с вычислением средних относительных величин и ошибок (М±т), (Р±т), критерия Фишера-Стьюдента (t) и показателя значимости различий (р-величина). Различия считались значимыми при р<0,05. Числовые данные обработаны на ПК с использованием табличного процессора Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе соматической заболеваемости до наступления настоящей беременности наиболее значительные отличия между показателями групп наблюдались по шести формам заболеваний: вирусные инфекции — 56,7±5,2% в основной группе при 23,1±4,8% в группе сравнения (<0,01); заболевания почек и мочевыводящей системы— 35,6±5,0% при 12,8±3,7% соответственно (<0,01); эндокринопатии — 36,7±5,1% при 12,8±3,8% соответственно (<0,01); аллергические заболевания — 50,0±5,3% при 3,3±1,9% соответственно (<0,01); экстрагенитальная кавдвдозная инфекция — 46,7±5,3% при 5,1±3,2% соответственно (<0,01); заболевания крови —17,8±4,0% при 7,7±2,8% (<0,01). Так, у беременных с сочетанным кавдидозом ПР и ПП соматический статус до наступления настоящей гестации бьш более отягощенный, чем у беременных с микотической инфекцией ПП— 5,01±0,05 заболевания на одну женщину в основной группе при 2,04±0,04 заболевания в группе сравнения (р<0,01).

Исследование гинекологического анамнеза женщин показало, что в основной группе частота патологий выше в 1,8 раз— 1,58±0,03 заболевания на одну беременную, тогда как в группе сравнения — 0,87±0,04. Состояние репродуктивной функции беременных с СКПРПП значительно отличается от женщин группы сравнения: родами закончились всего 52,8±5,29% беременностей. В группе сравнения этот показатель составил 77,2±3,30% (р<0,05), в частности во 2-ой подгруппе— 81,2±4,24% (р<0,01). Обращает на себя внимание сравнительно небольшое количество первобеременных в группе сравнения: 36,7±5,08% при 65,6±5,01% в основной группе (р<0,05).

В ходе анкетирования выяснилось, что беременные с СКПРПП достоверно чаще, чем женщины группы сравнения, принимали до наступления настоящей гестации антибиотики (81,1±4,13% женщин при 40,0±5,16% в группе сравнения, р<0,01), кортикостероиды (12,2±3,45% при 3,3±1,88% соответственно, р<0,01) и гормональные препараты (55,6±5,24% при 23,3±4,46% соответственно, р<0,01), в том числе пероральные контрацептивы.

Оценивая течение настоящей беременности, можно отметить, что частота осложнений гестации была значительно выше у женщин основной группы: 1,46 осложнения на одну беременную при 0,78 в группе сравнения. Наиболее часто встречались недостаточность фетоплацентарного комплекса (32,2±4,93% женщин основной группы и 22,2±4,38% группы сравнения, р<0,05) и угроза прерывания беременности (27,8±4,72% и 13,3±3,58% соответственно, р<0,05). Значительные отличия между сравниваемыми группами отмечены по таким акушерским патологиям, как гестационный пиелонефрит - 22,2±4,38% в основной группе при

7,8±2,83% в группе сравнения (р<0,01); анемия беременных - 15,6±3,82% и 5,6±2,42% соответственно (р<0,01).

В ходе исследования сопутствующей экстрагенитальной патологии выявлено, что на каждую беременную основной группы приходится по 1,03 заболевания, тогда как на женщину группы сравнения - 0,52. Наиболее значительные отличия между показателями групп наблюдались по двум формам заболеваний: вирусные инфекции— 28,9±4,78% в основной группе при 7,8±3,75% в группе сравнения (р<0,01); аллергические заболевания— 11,1±3,31% у беременных с СКПРПП, в группе сравнения данная патология не выявлена. Статистически значимые отличия между группами наблюдаются по наличию заболеваний органов дыхания (20,0±4,22% в основной группе при 12,2±3,45% в группе сравнения, р<0,05), а также по общему количеству женщин с патологией (57,8±5,21% при 46,7±5,26% соответственно, р<0,05) и количеству женщин с сочстанной патологией (20,0±4,22% при 8,9±3,00% соответственно, р<0,05).

Оценку стоматологического статуса беременных сравниваемых групп мы начали с определения уровня информированности обследованных в отношении индивидуальной гигиены полости рта Согласно результатам опроса регулярно (2 раза в день и чаще) чистят зубы 86,7±3,58% беременных в группе сравнения при 30,0±4,83% в основной группе (р<0,01). Правильную комбинацию движений, совершаемых зубной щеткой при чистке зубов, описали 34,4±5,01% женщин основной группы и 71,1±4,78% группы сравнения (р<0,01).

В ходе исследования мы установили, что в сравниваемых группах не имелось достоверных различий в выборе зубных щеток: щетки средней жесткости использовало подавляющее большинство опрошенных женщин - 71,1±4,78% в основной группе и 85,6±3,70% в груше сравнения (р>0,05). Замену зубной щетки 1 раз в 3 месяца и чаще осуществляли только 53,4±5,26% женщин основной группы, в группе сравнения таких женщин было значительно больше — 76,7±4,46% (р<0,05). При этом большинство опрошенных в обеих группах не имели представление о том, что за три месяца происходит накопление микроорганизмов на щетинках, снижается на 50% очищающая способность зубной щетки - почему она и требует замены.

Статистически значимых отличий между группами не отмечено по применяемым зубным пастам среди беременных. Большинство женщин были плохо осведомлены о свойствах выбираемых паст— они либо затруднялись ответить на этот вопрос, либо отвечали уверенно неправильно. Отбеливающие зубные пасты использует 41,1±5,19% беременных в основной группе и 35,6±5,05% в группе сравнения. Десенситивные пасты предпочитают 23,3±4,46% и 22,4±4,39% соответственно, р>0,05.

Дополнительными средствами гигиены ПР пользуются 61,1±5,14% женщин основной группы и 95,6±2,16% группы сравнения (р<0,05). На первом месте по частоте использования оказалась зубочистка - она была востребована у 38,9±5,14% беременных с СКПРПП и у 76,7±4,46% группы сравнения. При этом 28,9±4,78% женщин основной группы и 14,4±3,70% группы сравнения используют зубочистки при тесном расположении зубов из-за отсутствия навыков пользования зубной нити. Жевательной резинке отдают предпочтение 32,2±4,93% женщин с СКПРПП и 72,2±4,72% группы сравнения (р<0,01). Причем большая часть

9

опрошенных в обеих группах осуществляют жевание резинки на протяжении 30 минут и более вместо рекомендованных 5-10 минут. Ни одна беременная не использовала средств по уходу за ортопедическими и ортодонтическими конструкциями: в основной группе их не применяли, а в группе сравнения лишь 3,3±1,88% женщин были осведомлены о них. Что касается гигиенической помады, то 24,4±4,53% женщин с СКПРПП и 37,8±5,11% группы сравнения регулярно ей пользовались (р<0,05). При этом у большинства женщин основной группы (70,0±4,83%) отмечалась сухость губ, в группе сравнения этот показатель был в два раза ниже. Трещины в углах рта отмечены у 27,8±4,72% беременных основной группы и у 13,3±3,58% группы сравнения (р<0,05). Исследование распространенности остального спектра дополнительных средств по уходу за ПР (зубной нити, ополаскивателей, ирригаторов, зубных эликсиров, освежающих аэрозолей, мятных пастилок) не выявило статистически значимых отличий между группами.

Выявлена достаточно низкая посещаемость врача-стоматолога женщинами до наступления настоящей беременности. Так, в основной группе 2 раза в год проходят стоматологическое обследование лишь 5,6±2,42% беременных. В группе сравнения таких женщин оказалось значительно больше - 67,8±4,93% (р<0,01). Каждая десятая женщина в основной группе обращалась к врачу-стоматологу «по необходимости».

Что касается проведения профессиональной гигиены ПР, являющейся обязательной профилактической процедурой, то беременные с СКПРПП чаще пренебрегали ей. Лишь 2,2±1,55% женщинам основной группы проводили профессиональное снятие зубных отложений 2 раза в год, тогда как в группе сравнения это показатель составил 47,8±5,26%, а во 2-ой подгруппе - 69,2±7,39%.

Таким образом, в ходе анкетирования мы установили, что достаточно низкий уровень знаний и навыков в сфере индивидуальной гигиены ПР преимущественно среди беременных с СКПРПП по сравнению с женщинами, не имеющими орального кавдидоза. Причем это подтверждалось показателями гигиенических индексов, значения которых были достоверно выше у женщин основной группы по сравнению с группой сравнения: ИГР-У — 4,0±0,4 и 1,21±0,1 соответственно (р<0,01); API — 92,0±0,51% и 38,1±0,90% соответственно (р<0,01). Гигиена полости рта у женщин с СКПРПП оценивалась как неудовлетворительная, в группе сравнения — удовлетворительная.

В ходе объективного обследования СОПР мы отмечали пузырьковые высыпания на красной кайме губ в 6,5 раз чаще у беременных с сочетанной микотической инфекцией ПР и ПП — 28,9±4,78% по сравнению с 4,4±2,16% группы сравнения (р<0,01). Причем во 2-ой подгруппе высыпания не выявлены. Эта показатели согласуются с количеством вирусных инфекций в ряду сопутствующей соматической патологии. Трещины в углах рта были отмечены исключительно у беременных, у которых выявлены C.albicans в ПР (27,8±4,72% в основной группе и 19,6±5,56% в 1-ой подгруппе). У 26,6±4,66% женщин с сочетанной микотической инфекцией ПР и ПП слизистая губ имела ярко — розовую окраску. А у 26 (28,9±4,78%) из 35 женщин основной группы, имеющие вредную привычку курение, она была цианотична, в 1-ой подгруппе — у 2 (3,9±2,71, р<0,01) из 6 женщин, во 2-ой - ни у одной из 2. Важно заметить, что

10

почти у всех (93,3±2,64%) женщин основной группы выявлена сухость слизистой губ и щек, причем они предъявляли жалобы на жжение и сухость во рту, усиливающуюся к утру. В группе сравнения (21,5±5,75% случаев, р<0,01) это состояние не сопровождалось субъективными ощущениями. Высыпания в виде крупинок белого цвета на слизистой щеки, твердого и мягкого неба, после поскабливания шпателем которых обнажался участок гиперемии, отмечались у 63,3±5,08% беременных основной группы. Отпечатки зубов по линии смыкания встречались достоверно чаще у беременных с СКПРПП (43,3±5,22% в основной группе и 11,1±3,31% в группе сравнения).

Отличительной особенностью беременных сравниваемых групп явилось выявление белого творожистого налета на палатинальной поверхности языка у 36,7±5,08% беременных, после поскабливания шпателем которого обнажалась гиперемированная поверхность. Такие патологии, как лакированный язык (16,7±3,93), малиновый язык (6,7±2,64), глубокие борозды на спинке (6,7±2,64), папиллома (3,3±1,88), отмечены только в основной группе. Исключительно у беременных с сочетаиной микотической инфекцией ПР и ПП слизистая дна полости рта была гиперемирована и резко выбухали выводные протоки слюнных желез в 10±3,16% случаев. У 15,5±3,81% женщин основной группы слизистая оболочка небных дужек и миндалин была гиперемирована. Что касается группы сравнения, то у беременных с кандидоносительством гиперемия отмечена лишь у 5,9±3,29% женщин (р<0,05).

На основании предъявляемых жалоб и данных осмотра С О IIP у беременных с микотической инфекцией половых путей были отмечены следующие формы кандидоза: острый псевдомембранозный кандидозный глоссит - 36,7±5,08% случаев, острый псевдомембранозный кандидозный стоматит - 63,3±5,08%. Женщины, являющихся носителями C.albicans, не имели клинических признаков кандвдоза слизистой оболочки полости рта.

Анализ основных показателей стоматологической заболеваемости выявил практически 100%-ю распространенность кариеса у беременных основной группы, тогда как в группе сравнения она составила только 5б,7±5,22%. Интенсивность кариеса по индексу КПУ среди беременных с сочетанной микотической инфекцией ПР и ПП более чем в 2 раза превышала таковой показатель у женщин, не имеющих кандидоза ротовой полости (13,2±1,0 и 5,3±0,8 соответственно, р<0,01). Значения основных показателей стоматологической заболеваемости отличаются между подгруппами в группе сравнения. Так, женщины, у которых выявлялось кандвдоносительство в ПР, имели среднюю распространенность (7б,5±5,94%) и среднюю интенсивность кариеса (6,8±1,7), удовлетворительный уровень гигиены ПР (ИГР-У - 1,б±0,2; API - 44,8±1,41%). У беременных, в ПР которых не обнаруживались грибы рода Candida, выявлена средняя распространенность (30,8±7,39%) и низкая интенсивность кариеса (КПУ - 3,4±0,9), хороший уровень гигиены ПР (ИГР-У - 0,7±0,03; API - 29,2±1,01%). Таким образом, выявлена прямая зависимость между состоянием гигиены полости рта и степенью обсемененности ее грибами Candida, что подтверждает данные научной литературы (Рединова Т.Л. и соавт,, 2009).

В ходе анализа различных форм воспалительных заболеваний пародонта у женщин сравниваемых групп отмечена высокая заболеваемость катаральным

II

гингивитом среди беременных: 72,2±4,72% в основной группе, 58,8±6,89% в 1-ой подгруппе (р<0,05) и 20,5±6,46% во 2-ой подгруппе (р<0,01). Локализованный гингивит легкой степени тяжести наблюдался исключительно у женщин группы сравнения: 15,7±5,09% случаев в 1-ой подгруппе и 20,5±6,46% - во 2-ой. Генерализованный гингивит легкой степени тяжести отмечен у 20,0±4,22% женщин основной группы и у 37,3±6,77% женщин 1-ой подгруппы группы сравнения (р<0,05). На долю генерализованного гингивита средней степени тяжести пришлось 52,2±5,26% и 5,9±3,30% соответственно (р<0,01).

Заболеваемость пародонтитом в основной группе в 1,71 раза выше, чем в группе сравнения (67,8±4,93% и 43,3±5,22% соответственно, р<0,05). Заболеваемость пародонтитом в группе сравнения составила 52,9±6,99% в 1-ой подгруппе и 30,8±6,46% во 2-ой подгруппе. Наиболее распространенной степенью тяжести пародонтита явилась легкая степень, выявленная у 32,2±4,93% беременных основной группы, у 27,4±6,24% и 23,1±6,75% (р<0,05) женщин группы сравнения соответственно. Средняя степень тяжести составила 28,9±4,77% в основной группе, 21,6±5,76% в 1-ой подгруппе и 7,7±4,27% (р<0,01) - во 2-ой подгруппе. Тяжелая степень выявлена у 6,7±2,64% беременных с СКПРПП и у 3,9±2,71% беременных, в полости рта которых выявлено кавдидоносительство. Данные объективного обследования состояния тканей пародонта подтвердились значениями индексов. Так, показатели индекса РМА составили 41,9±5,4% в основной группе и 27,3±2,3% в группе сравнения, р<0,01; индекса кровоточивости десневых сосочков - 1,7±0,24 и 0,8±0,17, соответственно, р<0,01; индекса КПИ -2,15±0,31 и 1,5±0,21 соответственно, р<0,05.

Аяализ объективной оценки ПР позволил выделить некоторые местные факторы риска развития орального кандвдоза у беременных с микотической инфекцией половых путей, способствующие повреждению СОПР, а также влияющие на состояние гигиены. Наиболее распространенными в основной группе были такие факторы, как вредные привычки (84,4±3,82%), отсутствие контактных соотношений между зубами в зубном ряду (71,1±4,78%), острые края зубов (68,9±4,88%) и пломб (58,£¿5,19%), ортопедические и ортодонтические конструкции (67,8±4,93%). В ходе подробного исследования вредных привычек женщин было установлено, что 11,1±3,31% беременных с СКПРПП имеют привычку грызть ногти, тогда как в группе сравнения таких пациенток всего 2,2±1,55% (р<0,01); привычка грызпгь твердые предметы отмечена у 2б,7±4,66% и 10,0±3,1б% соответственно (р<0,01), прикусывать iy6y и/или щеку наблюдали 34,4±3,93% и 6,7±2,64% (р<0,01). В основной группе женщин, имеющих такую вредную привычку, как курение, было в 3,8 раза больше, чем в группе сравнения -84,4±3,82% при 22,2±4,38% в группе сравнения.

В ходе исследования бытовых факторов, предрасполагающих развитию СКПРПП, наиболее значимым оказался наличие полового партнера, имеющего микотическую инфекцию (16,7±3,93% случаев в основной группе и 7,8±2,83% в группе сравнения (р<0,01).

Далее мы провели сравнительный анализ результатов качественного и количественного состава микрофлоры полости рта и половых путей у беременных. У всех обследуемых женщин имелась IV степень чистоты влагалища. У 16,7±3,93% беременных основной группы и у 12,2±3,45% группы сравнения грибы

12

Candida были сопряжены с трихомонадами и кокковой флорой. Между группами не было выявлено статистически значимых отличий в структуре штаммов и обсемененности. Возбудителем урогенитального кандидоза явился вид C.albicans у всех обследуемых (один из критериев отбора в сравниваемые группы), выделенные в количестве 8,24±0,55 lg КОЕ/мл в основной группе и 7,91±0,61 lg КОЕ/мл в группе сравнения. Среди анаэробов наиболее часто встречались бактероиды: высевались у 82,2±4,03% женщин основной группы и у 76,7±4,46% группы сравнения в средних количествах 5,41±0,36 lg КОЕ/мл и 4,78±0,33 lg КОЕ/мл соответственно. Лактобактерии в сравниваемых группах определялись гораздо реже - 62,2±5,11% в основной груше и 51,1±5,27% в группе сравнения в количестве 2,12±0,23 lg КОЕ/мл и 2,23±0,24 lg КОЕ/мл соответственно. Среди аэробов наиболее часто выявлялись коринебактерии - у 22,2±4,38% женщин основной группы и у 14,4±3,70% группы сравнения в средних количествах 2,19±0,24 lg КОЕ/мл и 2,29±0,25 lg КОЕ/мл соответственно.

При определении чувствительности выделенных культур C.albicans к противогрибковым препаратам достоверно значимых отличий не выявлено между группами. Наиболее эффективным антимикотшсом для женщин основной и группы сравнения оказался флуконазол (53,3±5,26% и 50,0±5,27% случаев соответственно).

При микроскопии мазков материала со СОПР наблюдался обильный рост дрожжеподобных грибов рода Candida у всех женщин основной группы и у 56,7±5,22% группы сравнения (1-ая подгруппа), р<0,05. Отличие мазков сравниваемых групп заключалось в следующем: у беременных основной группы обнаруживались нити псевдомицелия и почкующиеся клетки в нескольких полях зрения более 20 - 30, а в 1-ой подгруппе - почкующиеся клетки в нескольких полях зрения не более 10, отсутствие нитей псевдомицелия при первичных и повторных микробиологических исследованиях. Наряду с дрожжеподобными грибами рода Candida наблюдался обильный рост грамм-положительной кокковой флоры в 64,4±5,05% случаев в основной группе и в 14,4±3,71%-в 1-ой подгруппе, р<0,01. Грамм-отрицательные палочки выявлены в мазках женщин только основной группы - 46,6±5,26%.

В процессе бактериологического исследования соскоба со слизистой щеки, языка было выделено 259 штаммов микроорганизмов в основной группе и 166 в группе сравнения (го них 125 в 1 подгруппе). Соотношение анаэробы/аэробы составило в основной группе 1,14:1 и в группе сравнения 2,25:1. По нашим исследованиям оральный кацдвдоз вызывал только вид C.albicans, выявленный у женщин основной группы в количестве 5,25±0,19 Ig КОЕ/мл и 1-ой подгруппы -3,8±0,12 Ig КОЕ/мл. Отличительной особенностью микробного ландшафта полости рта беременных с СКПРПП явилось присутствие патогенных микроорганизмов -представителей группы кишечных палочек и золотистого стафилококка (50±5,27% и 18,9±4,13% соответственно). Raoultella omithinolytica выделена у 15,6±3,82% женщин основной группы в количестве 4,04±0,13 Ig КОЕ/мл, Enterobacter sp. -20,0±4,22% в количестве 4,04±0,13 Ig КОЕ/мл, Е. coli - 14,4±3,70% в количестве 5,06±0,18 Ig КОЕ/мл, Stph.aureus - 18,9±4,13% в количестве, превышающем нормативный показатель (5,06±0,18 Ig КОЕ/мл). В группе сравнения данные микроорганизмы не были обнаружены. Более того Str.mutans обнаружены у

13

27,8±4,72% женщин основной группы в количестве, превышающем нормативный показатель - 7,01±0,21 Ig КОЕ/мл, тогда как в группе сравнения количество составило 5,44±0,19 Ig КОЕ/мл и 3,04±0,09 Ig КОЕ/мл соответственно выделенным подгруппам. Количественные показатели в отношении стафилококков в основной группе превышают допустимые значения нормы: Stph.gallmarum - 4,42±0,14 Ig КОЕ/мл, Stph.xylosus - 5,03±0,18 Ig КОЕ/мл, Stph.sciuri - 7,02±0,21 Ig КОЕ/мл. У женщин группы сравнения эти показатели в пределах нормы.

Следует отметить, что у беременных основной группы достоверно больше выявлено резистентных культур C.albicans по сравнению с женщинами 1-ой подгруппы сравнения (р<0,01). Более того, абсолютная резистентность к флуконазолу отмечена в 100% случаев в основной группе. Наиболее эффективным антимикотическим препаратом для беременных с СКПРПП оказался нистатин (34,4±5,01% чувствительных штаммов). Что касается женщин 1-ой подгруппы, то чувствительность была выше к амфотерицину В и клотримазолу (98,0±1,96% чувствительных штаммов соответственно). Столь резкие различия между группами, по-видимому, возникли в результате более частого применения антибиотиков, кортикостероидов и гормональных препаратов женщинами основной группы. Кроме того, устойчивость грибов в основной группе свидетельствует о большей вирулентности и патогенности этих культур по сравнению с колониями, выделенными у женщин группы сравнения.

Таким образом, результатами микробиологических исследований установлено, что между видами дрожжеподобных грибов, вызывающих урогенитальный кацдидоз и выявленных в ПР у 141 беременной женщины, имеется абсолютная положительная корреляция. Сравнительный анализ показал, что культуры C.albicans, обнаруженные в ПР, имеют большую резистентность к противогрибковым средствам по сравнению со штаммами, выделенными из половых путей. Дисбиотические нарушения ротовой полости характеризуются обильным ростом аэробных микроорганизмов в присутствии грибов рода Candida. Во влагалище преобладает анаэробная флора.

Заслуживает внимание количественный показатель C.albicans у 51 женщины группы сравнения (1-ая подгруппа), среднее значение которого превышает допустимую норму. Вместе с тем, результаты объективного и микроскопического исследований не дают нам основание поставить клинический диагноз кандвдоза слизистой оболочки полости рта. Однако нельзя исключить, что столь высокая колонизация грибами C.albicans при наличии совокупности определенных факторов риска не приведет к развитию заболевания.

Данными лабораторных исследований ротовой жидкости установлено, что у беременных с СКПРПП было отмечено снижение рН до 6,0±0,08, низкое содержание белка — 190±2,71 мг/мл на фоне повышения уровня глюкозы до 6,76±0,10 ммоль/л, снижение slg А до 11,2±0,16 мг%, Ig G — до 8,1±0,11 мг% и Ig М— до 6,3±0,09 мкг/мл. У беременных 1-ой подгруппы показатели были ближе к нормативным данным, но также достоверно отличались от показателей 2-ой подгруппы обследуемых. Значение рН ротовой жвдкости - 6,2±0,12. Содержание белка снижено (200±4,21 мг/мл) на фоне повышения уровня глюкозы (4,6±0,09 моль/л), slg А - 13,3±0,26 мг%, Ig G— 8,5±0,17 мг%, Ig М— 6,2±0,12 мкг/мл. Наиболее близкими к норме значения оказались биохимические показатели

14

ротовой жидкости женщин 2-ой подгруппы: рН — 7,2±0,14, общий белок — 237±6,35 мг/мл, глюкоза - 4,3±0,17 моль/л, А - 16,8±0,36 мг%, О — 10,0±0,29 мг% и М— 8,1±0,16 мкг/мл. Таким образом, прослеживается прямая зависимость между степенью поражения СОПР дрожжеподобными грибами и биохимическими показателями слюны.

На основании полученного объема данных о факторах, предрасполагающих к развитию сочетанного кавдидоза ГЕР и ПП, был определен относительный риск каждого из этих показателей. Данные представлены на рисунке 1. Наибольшее значение в структуре соматической патологии в анамнезе имеют аллергические заболевания - ЯЯ 2,75; 95%-й доверительный интервал С! 2,15-3,52. Заболевания пищеварительной системы увеличивают риск сочетанной микотической инфекции в 2,6 раза (СЯ 1,89-3,58). Следующие по значимости - вирусные инфекции в анамнезе (ЯЯ 2,26; а 1,70-3,01), экстрагенитальная кавдвдозная инфекция (ЯЯ 2,21; С1 1,71-2,86) и хронические болезни миндалин (ЯЯ 2,16; Сх 1,69-2,76). Не подтвердилась достоверность влияния детских инфекций (ЯЯ 1,31; С10,97-1,76) и заболеваний сердечно-сосудистой системы (ЯЯ 1,27; С1 0,95-1,70) в анамнезе на вероятность развития СКПРПП. Достоверно увеличивает относительный риск заболевания гинекологический анамнез, отягощенный кольпитами и вульвовапшитами (ЯЯ2,01; С1 1,50-2,68), в том числе кандидозной этиологии (ЯЯ 2,20; С1 1,73-2,78). Выяснилось, что при первой беременности вероятность возникновения микотической инфекции ПР на фоне кандвдоза ПП выше в 1,82 раза (С"1 1,32-2,50), а при анамнезе, отягощенном абортами, - в 1,59 раза (С1 1,152,22).

Переходя к заболеваниям в период настоящей беременности, отметим, что СКПРПП достоверно чаще диагностировался у женщин с сопутствующей гинекологической патологией (ЯЯ 2,28; С1 1,40-3,71); при этом воздействие сопутствующей экстрагениталыюй патологии не подтвердилось (ЯЯ 1,25; С10,93-1,69). Из рассмотренных нами лекарственных средств, которые женщины принимали до наступления беременности, наиболее негативное воздействие оказывают антибиотики (ЯЯ 2,79; С1 1,81-4,32). Их значение также опережает по показателю ЯЯ все рассмотренные выше сопутствующие и анамнестические патологии.

Регулярность чистки зубов менее 2 раз в день увеличивает риск развития СКПРПП в 3,27 раза (С12,33-4,59), неграмотная техника чистки зубов - в 2,66 раза (С1 1,93-3,66). У женщин, пренебрегающих дополнительными средствами гигиены полости рта, вероятность сочетанной микотической инфекции в 2,3 раза (С1 1,822,90) выше, чем у беременных, использующих их.

При кариозном поражении зубов риск сочетанной микотической инфекции возрастает в 25,4 раза (С1 3,66-176,85), что на порядок превышает показатели относительного риска остальных исследованных нами факторов. Гингивит увеличивает вероятность СКПРПП в 1,94 раза (С1 1,36-2,77), пародонтат - в 1,68 раза (С1 1,21-2,34). Следующие по значимости после кариеса стали недостаточная регулярность проведения профессиональной гигиены ПР (ЯЯ 14,67; О 3,76-57,17) и низкая посещаемость врача-стоматолога (ЯЯ 9,84; С14,20-23,01).

Наличие кариеса Пренебрежение профессиональной гигиеной ПР -Низкая посещаемость врача-стоматопога -Угнетение местного иммунитета ПР Дисбаланс микрофлоры ПР Вредные привычки ■ Острые края зубов Регулярность чистки зубов <2 раз в день Острые края пломб Отсутствие контактных соотнош ений Ортодонтические и ортопедические конструкции

Антибиотики Аллергические заболевания в анамнезе Неграмотная техника чистки зубов Заболевания пищеварительной системы в анамнезе Пренебрежение дополнительными средствами гигиены ПР Сопутствующая гинекологическая патология Вирусные инфекции в анамнезе Короткие уздечки губ Экстрагенитапьная кэндидозная инфекция в анамнезе Кандидоэные кольпит, вульвовагинит в анамнезе Хронические болезни миндалин в анамнезе Патология прикуса Тесное расположение зубов Кольпит, вульвовагинит в анамнезе Неоптимальный выбор времени чистки зубов

Гингивит ■ Гормональные препараты Короткая уздечка языка Первая беременность Пренебрежение полосканием рта после приема пищи

Пародонтит Аномалии прорезывания зубов Заболевания почеки мочевыводящей системы в анамнезе

Кортикостероиды Эндокринопатии в анамнезе Бесплодие в анамнезе Аборты в анамнезе Заболевания крови в анамнезе Сочетанная сопутствующая акстрагенитальная патология Ошибки в выборе зубной щетки Малая продолжительность чистки зубов Заболевания дыхательной системы в анамнезе Нейроэндокринныэ синдромы в анамнезе Сочетанная сопутствующая гинекологическая патология

I

V

Р>

I

>

Ш:

Гранйцыа;

Рис. 17. Распределение факторов по относительному риску возникновения СЮТРПП (для всей совокупности обследованных)

Возрастает риск развития орального кандидоза на фоне микоза ПП при наличии у беременных вредных привычек (RR 4,75; Ci 2,91-7,75), острых краев зубов и пломб (RR 3,82; Ci 2,76-5,31 и RR 3,17; Ci 2,40-4,18 соответственно), отсутствии контактных соотношений между зубами в зубном ряду (RR 3,08; Ci 2,17-4,36), а также наличии ортопедических и ортодонтических конструкций (RR 2,89; Ci 2,07-4,00). Относительный риск дисбаланса микрофлоры ПР составил 6,29 (Ci 4,07-9,73). У беременных при изменении биохимических показателей ротовой жидкости СКПРПП возникал в 8,83 раза (Ci 2,94-26,46) чаще. Бытовые факторы не имели достоверного влияния на распространенность СКПРПП.

Сопоставление всех вышеперечисленных RR показало, что в число десяти наиболее значимых факторов риска развития орального кавдвдоза на фоне микотической инфекции половых путей вошли следующие (в порядке убывания относительных рисков): кариес; недостаточная регулярность проведения профессиональной гигиены полости рта; низкая посещаемость врача-стоматолога; угнетение местного иммунитета ПР; дисбаланс микрофлоры ПР; вредные привычки; острые края зубов; регулярность чистки зубов менее 2 раз в день; острые края пломб; отсутствие контактных соотношений между зубами в зубном ряду. Каждый из вышеперечисленных факторов увеличивает риск развития СКПРПП у беременных как минимум в 3,08 раза, как максимум - в 25,4 раза по сравнению с женщинами, не подвергшимися их воздействию.

Таким образом, разработанная нами программа включает следующие направления: информирование по вопросам индивидуальной гигиены полости рта и личной гигиены женщин; лечебное питание; общее лечение сочетанной микотической инфекции; местное лечение кандидоза полости рта, составление плана санации с акцентом на устранение большинства местных факторов риска и местное лечение кандидоза половых путей (таблица 1).

Для определения эффективности программы лечения и ее целесообразности все женщины основной группы были разделены на 2 подгруппы по типу копи -пара (по 45 женщин в каждой группе). Беременные I подгруппы были направлены на лечение кавдидоза СОПР к врачу-стоматологу по месту жительства, лечение урогенитального кандидоза проводилось соответственно врачом-акушером-гинекологом в ЦПСиР или 19 отделении СОККД. Беременные II подгруппы проходили лечение по нашей программе с учетом значимости выявленных факторов риска на базе кафедры стоматологии ИПО ГБОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвития России», ЦПСиР и 19 отделении СОККД.

Обследование женщин после проведенной терапии показало, что эффективность лечения различна в выделенных подгруппах. Частота рецвдивов кандидоза полости рта по данным клинических признаков и бактериологического исследования наблюдается у каждой четвертой женщины I подгруппы - 22,2% случаев. Во II группе женщин, проходивший лечение по нашей программе, этот показатель был в 2,5 раза ниже (р<0,01). Отличительным признаком результатов бактериологических исследований у женщин II подгруппы было отсутствие таких микроорганизмов, как Str. parauberis, Stph. aureus, Stph. xylosus и E. coli. Представители рода Streptococcus составили 15,5±5,39%, а рода Staphyllococcus -33,3±7,02%. Кроме того высеваемость кокковых микроорганизмов была в диапазоне, не превышающем допустимую норму.

17

Таблица 1

Программа лечения сочетанной кандидозной инфекции во время беременности

I этап лечебно - диагностический

Диагностика микоза

Методы диагностики: микроскопический (для определения наличия инфекции); микробиологический (для видовой идентификации грибов и чувствительности их к антимикотикам)_______—

Лечение микоза (сразу после диагностики)

Информирование по вопросам гигиены полости рта и личной гигиены

Лечебное питание: исключение из рациона кофе, свежей выпечки, сладкого, красных помидор и яблок, вяжущих продуктов; ограничение потребления риса, картофеля, молочных продуктов; включение в рацион моркови, морской капусты, шмона, болгарского перца, арахиса, бобовых и кисломолочных продуктов._

Общее лечение

- Энхеросгель по 1 ст.л. 2 раза в день в течение 10 дней

- Цитросепт по схеме: в первую неделю 10 капель на стакан воды 1 раз в день, во вторую неделю - 8 капель на стакан 2 раза в день, в последующем - 6 капель на стакан 3 раза в день. Курс лечения продолжали до исчезновения клинических симптомов и в течение 1 месяца после их устранения._.

Местное лечение полости рта по триместрам

I триместр

Полоскания 2 раза в день: Мирамистин 0,01% раствор, по 10 мл (в течение 10 дней); Цитросепт, 5 капель на стакан воды (курс лечения продолжали до исчезновения клинических симптомов и в течение 1 месяца после их устранения).

Аппликации 2 раза в день: 20% раствор буры в глицерине (в течение первых 5 дней после диагностики); с 6 дня Аекол на 10 минут (в течение 5 дней). Рассасывать во рту таблетки Пимафуцина 100 мг 4 раза в день (7 -10 дней) Н-Ш триместры

Полоскания 2 раза в день: Мирамистин 0,01% раствор, по 10 мл (10 дней); Цитросепт, 5 капель на стакан воды (курс лечения продолжали до исчезновения клинических симптомов и в течение 1 месяца после их устранения). Аппликации: Кандид 1% раствор 4 раза в день (в течение 7 -10 дней после диагностики); с 6 дня Аекол на 10 минут 2 раза в день (в течение 5 дней).

План санации полости рта для беременной

Обучение гигиене сразу после диагностики и в дальнейшем каждые 3 месяца

Профессиональная гигиена полости рта -на 4-ый день начала лечения кацдидоза и в дальнейшем по показаниям

Лечение кариеса -с 16 по 32 неделю ге стации

Восстановление контактных соотношений между зубами в зубном ряду

Удаление зубов, не подлежащих восстановлению

Лечение острых и обострившихся форм пульпитов и периодонтитов

Скученное положение зубов -консультация врача-ортодонта -диспансеризация

Аномалия положения зубов

Патология прикуса

Частичное отсутствие зубов -консультация врача-ортопеда -изготовление временных ортопедических конструкций по показаниям -диспансеризация

Пластика уздечки губ и языка -после родов и периода лактации

Хирургическое лечение заболеваний пародонта

Местное лечение влагалища

Первые три дня проведение санации влагалища Цитросептом 2 раза в день, предварительно разведя 10 капель препарата на литр кипяченой воды; с 4 дня -1 раз в день. После этого вводили ингравагинально тампон, пропитанный смесью сезамового масла (100 мл) и 4 каплями экстракта, на 6 часов в день. Курс лечения продолжали до исчезновения клинических симптомов и в течение 1 месяца после их устранения.

П этап - восстановительный

Назначение внутрь пробиотика Примадофилус (смесь лакто - и бифидобакгерий) по 1 капсуле 1 раз день в течение 14 дней Восстановление биоценоза влагалища посредством местного применения Вагинорм-С по 1 таблетке в течение 6 дней

Что касается женщин I подгруппы, то количество патогенных представителей группы кишечных палочек превышало таковое у женщин II подгруппы в 1,8 раз, а кокковая флора - в 2,2 раза. На долю стрептококков пришлось 33,3±7,02% микроорганизмов, а на долю стафилококков - 57,7±7,36%.

Следует отметить, что значительно улучшилось состояние гигиены полости рта женщин, прошедших лечение по нашей программе: оценка по индексу ИГР-У (1,2±0,10) - «хорошо»; значение индекса API (27,0±1,02%) свидетельствует об активном участии женщин в лечебных мероприятиях. Тогда как состояние гигиены в I подгруппе можно охарактеризовать как удовлетворительное: значения гигиенических индексов выше, чем во II подгруппе (ИГР-У=1,3±0,11, р >0,05; АР1=49,0±1,45%, р[]0,05).

В ходе сравнительных клинических и микробиологических исследований половых путей у женщин обеих подгрупп, установлено, что количество рецидивов урогенитального кавдидоза у беременных, проходивших лечение по нашей программе, было в 2,4 раза меньше (11,1±4,68% случаев против 26,6±6,58% в I подгруппе, р<0,05). При этом количество повторных случаев поражения половых путей C.albicans было несколько выше, чем слизистой оболочки полости рта, у женщин обеих подгрупп. Это может быть связано с тем, что мы не применяли антимюсотики местного действия при санации влагалища.

Таким образом, предлагаемая нами программа лечения кандидозной инфекции при беременности доказала свою эффективность.

Результаты проведенного диссертационного исследования позволили нам выработать тактику ведения беременных с сочетанной кандидозной инфекцией (рис. 2).

ВЫВОДЫ

1. Анамнестические показатели репродуктивного здоровья, соматической и гинекологической заболеваемости у беременных с сочетанной микотической инфекцией полости рта и половых путей достоверно выше, чем у женщин группы сравнения: 5,01±0,05 соматических заболеваний на одну женщину при 2,04±0,04 в группе сравнения; 1,58±0,03 и 0,87±0,04 гинекологических заболеваний соответственно; 1,64 беременностей на одну женщину основной группы и 2,17 в группе сравнения.

2. Анализ показателей стоматологических индексов выявил неудовлетворительную гигиену полости рта (ИГР-У — 4,0±0,4; API — 92,0±0,51%), высокую распространенность (98,9±1,71%) и интенсивность кариеса по индексу КПУ (13,2±1,0) среда беременных с сочетанной микотической инфекцией полости рта и половых путей, а также выраженные воспалительные явления тканей пародонга по распространенности (РМА — 41,9±5,4%), интенсивности (PBI — 1,7±0,24) и глубине дистрофических процессов (КПИ — 2,15±0,31).

3. Сравнительное исследование микрофлоры полости рта и половых путей у беременных показало, что возбудителем сочеганного кандидоза являлся вид C.albicans. Отличительной особенностью микробного ландшафта полости рта женщин основной группы явилось присутствие представителей группы кишечных палочек в 50±5,27% случаев (Enterobacter sp., E.coli, Raoultella ornithinolytica в количествах 4,04±0,13 Ig КОЕ/мл, 5,06±0,18 Ig КОЕ/мл и 4,04±0,13 Ig КОЕ/мл соответственно) и Staphylococcus aureus в 18,9±4,13% случаев в количестве 5,06±0,18 Ig КОЕ/мл.

Обследование

-•-

Выявление факторов риска кандидоза ПП

КандидозПП

Микробиологическое исследование ПР

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ

Обслед овакие

1

Кандидоз верхних отделов ЖКТ

Количественная оценка значимости выявленных факторов риска -----

Составление программы лечения

Составление программы профилактики

Лечение под контролем соответствующих врачей специалистов

Реализация профилактических мероприятий соответствующими врачами специалистами

Профилактика рецидива: периодические профилактические осмотры соответствующих врачей специалистов для мотивации и контроля состояния систем организма

Рис.2. Тактика ведения беременных с сочетанной кандидозной инфекцией

4. Выявлена прямая зависимость между степенью поражения слизистой оболочки полости рта грибами C.albicans и биохимическими показателями ротовой жидкости. Так, у беременных основной группы было отмечено снижение рН до 6,0±0,08, низкое содержание белка — 190±2,71 мг/мл на фоне повышения уровня глюкозы до 6,76±0,10 ммоль/л, снижение slg А до 11,2±0,16 мг%, Ig G— до 8,1±0,11 мг% и Ig М— до 6,3±0,09 мкг/мл. У женщин 1-ой подгруппы (группа сравнения) показатели были ближе к нормативным данным, но также достоверно отличались от показателей 2-ой подгруппы.

5. Ведущими факторами риска развития у беременных орального кавдидоза на фоне микотической инфекции половых путей, вошедшими в число первых десяти, являются (в порядке убывания значимости): наличие кариеса (RR 25,4); нерегулярное проведение профессиональной гигиены полости рта (RR 14,67); низкая посещаемость врача-стоматолога (RR 9,84); угнетение местного иммунитета полости рта (RR 8,83); дисбаланс микрофлоры (RR 6,29); вредные привычки (RR 4,75); острые края зубов (RR 3,82); регулярность чистки зубов менее 2 раз в день (RR 3,27); острые края пломб (RR 3,17); отсутствие контактных соотношений между зубами в зубном ряду (RR 3,17).

6. Беременные с микотической инфекцией половых путей, в полости рта которых определяется кандидоносительство, являются угрожаемыми по развитию заболевания в связи с высокими количественными показателями C.albicans (в среднем 3,8±0,12 Ig КОЕ/мл). Учитывая также наличие других факторов риска развития орального кавдидоза, необходимо своевременно проводить профилактические мероприятия у данного контингента женщин.

7. Разработанная программа лечения кандидозной инфекции при беременности при тесном сотрудничестве врача - стоматолога, врача - акушера -гинеколога и врача - гастроэнтеролога, в основе которой лежит количественная оценка значимости выявленных факторов риска, снижает количество случаев рецидива данного заболевания в 2,5 раза, не требует применение антимикотиков системного действия, и позволяет добиться хорошей оценки гигиены полости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с микотической инфекцией половых путей следует проводить микробиологическое исследование соскоба со слизистой оболочки языка, щеки на выявление грибов рода Candida и патогенных микроорганизмов. Это позволяет определить тактику ведения данного контингента женщин.

2. В случае выявления у беременных, страдающих урогенитальным кандидозом, высоких количественных показателей грибов рода Candida в полости рта при отсутствии клинических признаков заболевания необходимо включать женщин в группу повышенного риска развития орального кандвдоза.

3. Беременным с сочетанной микотической инфекцией полости рта и половых путей, а также в ПР которых выявлено кандидоносительство, следует рекомендовать комплексное стоматологическое и гинекологическое обследование с целью выявления факторов риска развития данного заболевания в каждом конкретном случае.

4. С целью надежной профилактики кандидозной инфекции на базе женских консультаций и родильных отделений врачам-акушерам-гинекологам следует знакомить беременных с вопросами питания и личной гигиены, а врачам-стоматологам демонстрировать технику чистки зубов на муляже искусственных челюстей и контролировать отработку соответствующих навыков.

5. Рекомендовать проводить мотивацию и контроль гигиены, а также профессиональную гигиену женщинам, в полости рта которых обнаруживаются грибы рода Candida, один раз в триместр во время беременности. Это позволит улучшить гигиеническое состояние и исключить травматические факторы слизистой оболочки полости рта, а также уменьшить воспалительные процессы в тканях пародонта.

6. Для ликвидации очагов хронической инфекции в полости рта и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта осуществлять с 16 по 32 неделю гестации лечение кариеса, восстановление контактных соотношений между зубами, а также удаление зубов, не подлежащих восстановлению.

7. С целью повышения эффективности терапии кандидоза у женщин во время беременности, оптимизации результатов санации ПР и ПП использовать разработанную комплексную программу лечения сочетанной микотической инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панкина A.C. Ведение беременных с кандидозной инфекцией влагалища и полости рта // II Всероссийская 76 итоговая студенческая научная конференция «Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты», посвященная 85-летию Студенческого Научного Общества СамГМУ: Сборник материалов. - Самара, 2008. - С. 193.

2. Пинкина A.C. Этиопатогенетические аспекты поражения слизистой оболочки полости рта у беременных, страдающих урогенитальным кандидозом / Целкович JI.C., Ткач Т.М. // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Самара, 2008. - С. 300-302.

3. Пинкина A.C. Кандидоз - проблема акушерства, гинекологии и стоматологии // Актуальные вопросы акушерского стационара: Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 35-летию родильного дома. - Тольятти, 2009. - С. 187-191.

4. Пинкина A.C. Состояние гигиены полости рта беременных, страдающих урогенитальным кавдвдозом II Аспирантские чтения 2009: Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные - медицине», посвященной 90-летию СамГМУ. - Самара, 2009. -С. 334-337.

5. Пинкина A.C. Акушерская тактика невынашивания беременности / Иванова Т.В., Звензловская O.A., Малютина Э.Н., Калюжная Н.С., Машкова Л.И. // Амбулаторно - поликлиническая служба: в развитии - залог успеха! - Сборник статей, посвященных 85-летию основания ММУ «ГП №9» Октябрьского района городского округа Самары. - Самара, 2010. - С. 109-111.

6. Пинкина A.C. Влияние инфекций, передаваемых половым путем на систему мать-плацента-плод у юных беременных женщин / Никитина С.И. // Амбулаторно - поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: Сборник статей, посвященных 70-летию основания акушерско-гинекологического отделения ММУ ГП №9. - Самара, 2010. - С.57-58.

7. Пинкина A.C. Контроль над состоянием гигиены полости рта у беременных с микотической инфекцией половых путей // XV Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые учёные в медицине»: Материалы конференции. - Казань, 2010. - С.194-195.

8. Пинкина A.C. Особенности течения бактериального вагиноза у беременных женщин, как маркёр экологически неблагоприятной среды проживания / Балтер Р.Б., Барченко А.Е., Никитина С.И., Малютина Э.Н.// Амбулаторно — поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: Сборник статей, посвященных 70-летию основания акушерско-гинекологического отделения ММУ ГП №9. - Самара, 2010. - С. 30-31.

9. Пинкина A.C. Проблема орального кандидоза у беременных с микотической инфекцией половых путей // Аспирантские чтения 2010: Материалы докладов всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные - медицине», посвящено 80-летию клиник СамГМУ. - Самара, 2010. - С. 211-214.

10. Пинкина A.C. Репродуктивное здоровье женщин и состояние новорожденных в поволжском регионе в условиях различной экологической нагрузки проживания / Балтер Р.Б., Иванова Т.В. // Амбулаторно -поликлиническая помощь - платформа женского здоровья: Сборник статей, посвященных 70-летию основания акушерско-гинекологического отделения ММУ ГП №9. - Самара, 2010. - С. 29-30.

И. Пинкина A.C. Факторы риска развития сочетанного кандидоза полости рта и половых путей у беременных // Аспирантский вестник Поволжья: Научные статьи молодых учёных. - Самара, 2011. - №1-2. - С.227-234.

12. Пинкина A.C. Ближайшие результаты реплантации зубов в эксперименте / Иващенко A.B., Байриков И.М. // Морфологические ведомости. - Самара, 2011. -№3. - С.70-73.

13. Пинкина A.C. Заболеваемость кавдидозом слизистой оболочки полости рта и половых путей у беременных // Аспирантские чтения 2011: Материалы докладов всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные - медицине». - Самара, 2011. - С.

14. Пинкина A.C. Влияние йодного дефицита на течение беременности и родов, пути коррекции у женщин города Самары I Нечаева М.В., Власова О.В. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, XVI Всероссийский конгресс «Экология и здоровье человека». - Самара, 2011. -Т.5. - С.

15. Пинкина A.C. Количественная оценка факторов риска развития сочетанного орального и урогенитального кандидоза у беременных // Аспирантский вестник Поволжья: Научные статьи молодых учёных. -Самара, 2011. - №5-6. - С.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. № 133 от 23.03.2011г. «Способ диагностики и лечения сочетанной кандидозной инфекции у беременных».

2. № 134 от 23.03.2011г. «Способ лечения сочетанного кандидат полости рта и половых путей при беременности».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦПСиР-Ценгр планирования семьи и репродукции

СОККД-Самарский областной клинический кардиологический диспансер

СКПРПП-сочетанный кандидоз полости рта и половых путей

СОПР-слизистая оболочка полости рта

ПР-полость рта

ПП-половые пути

Ш1-относительный риск

Подписано в печать 3.10.11. Заказ № 11. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Объем -1,75 усл. пл. Формат 60 х 84/16

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» г. Самара, ул. Сов. Армии, 217 тел.926-07-51

Актуальность темы. Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест как в структуре акушерско-гияекологической заболеваемости, так и поражений слизистой оболочки полости рта [25, 85, 89, 197, 250, 251]. Изменилось проявление кандидоза, уже является закономерным его рецидивирующее течение [97, 192, 207, 259]. Кроме того, лечение остается сложной задачей [122, 146, 222, 260].

По данным разных авторов, от 20 до 60% беременных женщин имеют микотическую инфекцию половых путей [30, 32, 53, 77]. Этот показатель на 10-20%, а по некоторым данным — в 2-4 раза превышает таковой у небеременных женщин [67, 220].

Урогенитальный кандидоз чреват серьезными осложнениями - от снижения качества жизни женщины вследствие упорного характера процесса и склонности к рецидивам, неблагоприятных исходов беременности до развития диссеминированных инфекционных процессов с поражением внутренних органов [71, 99, 246].

У женщин с' кандидозным вульвовагинитом, вызванным С.albicans, обнаруживаются экстрагенитальные очаги инфекции с тем же видом грибов [74, 153]. В 46,6% случаях при рецидивирующем вагинальном кандидозе резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт [74]. Сочетанное поражение слизистой оболочки полости рта и половых путей встречается у 35,7% беременных с отягощенной акушерской (недостаточность фетоплацентарного комплекса, анемия беременных, угроза прерывания) и сопутствующей (хронический пиелонефрит) патологией [43, 44]. Кроме того, у данного контингента женщин наблюдается гингивит средней степени тяжести, плохая гигиена полости рта, высокая интенсивность кариеса зубов.

Гормональная перестройка в организме женщины во время гестации повышает патогенность флоры полости рта за счет усиленной пролиферации условно-патогенных микроорганизмов, в частности грибов рода Candida [84, 145, 150]. Обретение последними агрессивных свойств в полостях связано не только с угнетением защитных свойств слизистых оболочек, но и с явлениями паразитоценоза, когда возникают ассоциации вирусов, риккетсий, патогенных бактерий и прочих микроорганизмов [149]. Общеизвестно, что им принадлежит ведущая роль в развитии кариеса зубов и его осложнений, заболеваний пародонта, а также имеет значение плохая гигиена полости рта [16, 52, 69, 82, 155, 172].

На сегодняшний день выявлено несколько десятков факторов, предрасполагающих к данному заболеванию [53, 100, 112, 128, 133^ 156;, 206]. Но, несмотря, на это, до сих пор не было уделено достаточно внимания значению микрофлоры полости рта, местных стоматологических и ряда общих факторов, уровня. знаний и навыков в сфере гигиены полости рта, характера питания. Кроме того не проводилась объективная сравнительная оценка значимости факторов, которые следует учитывать при составлении программы лечения беременных с сочетанной микотической инфекцией полости рта и половых путей.

Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии данной патологии, поскольку существующие терапевтические подходы не адаптированы к процессу гестации. Далеко не все антимикотические препараты могут быть использованы в период гестации из-за своего эмбриотоксического действия [107, 160]. Кроме того, лечение сочетанной кандидозной инфекции полости рта и половых путей требует эффективного взаимодействия врачей нескольких специальностей, что невозможно без четкой тактики ведения таких женщин.

Все вышеперечисленное определило актуальность темы и послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность методов лечения сочетанной микотической инфекции полости рта и половых путей у беременных.

Задачи исследования:

1. Исследовать анамнестические показатели репродуктивного здоровья, соматической и гинекологической заболеваемости у беременных с микотической инфекцией половых путей.

2. Оценить состояние гигиены полости рта беременных, страдающих урогенитальным кандидозом.

3. Изучить показатели стоматологической заболеваемости у обследуемых женщин.

4. Провести сравнительное исследование микрофлоры полости рта и половых путей у беременных.

5. Изучить биохимические показатели ротовой жидкости у обследуемых женщин.

6. Выявить и ранжировать по значимости факторы риска развития сочетанного кандидоза полости рта и половых путей у беременных.

7. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методы лечения и профилактики кандидозной инфекции у женщин в период гестации.

Научная новизна работы. Исследование представляет одно из современных направлений в изучении этиопатогенетических аспектов развития орального кандидоза у женщин с микотической инфекций половых путей.

Впервые математическими методами доказательной медицины определена относительная значимость всех выявленных факторов риска развития сочетанного поражения слизистых оболочек полости рта и влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida.

Впервые на федеральном уровне разработана и внедрена в практическое здравоохранение тактика ведения беременной с сочетанной кандидозной инфекцией.

Практическая значимость работы. Внедрение результатов исследования в практику стоматологических поликлиник, женских консультаций, акушерских и гинекологических стационаров повысит эффективность лечения кандидоза, позволит оптимизировать результаты санации полости рта и половых путей у женщин в период гестации, а также расширит знания женского населения РФ в сфере гигиены.

Беременных с микотической инфекцией половых путей, в полости рта которых выявляется кандидоносительство, следует выделять в группу повышенного риска развития сочетанной патологии. Женщинам этой группы необходимо своевременно проводить профилактические мероприятия с учетом выявленных факторов риска развития заболевания. Основные положения, выносимые на защиту:

1. C.albicans является возбудителем сочетанной кандидозной инфекции слизистой оболочки полости рта и половых путей у беременных. При этом культуры грибов, контаминирующие полость рта, имеют достоверно большую резистентность к антимикотическим средствам, чем C.albicans, выделенные в половых путях.

2. Обильный рост дрожжеподобных микроорганизмов в полости рта у беременных с микотической инфекцией половых путей является угрожаемым в развитии орального кандидоза на фоне предрасполагающих факторов.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития кандидоза полости рта на фоне микотической инфекции половых путей у беременных являются наличие кариеса, нерегулярное проведение профессиональной гигиены полости рта, угнетение местного иммунитета, дисбаланс микрофлоры, а также местные травматические факторы. 4. Разработанная программа лечения сочетанной кандидозной инфекции полости рта и половых путей во время беременности позволяет снизить количество случаев рецидива данного заболевания в 2,5 раза, не требует применения антимикотиков системного действия, и позволяет добиться хорошей оценки гигиены полости рта. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу Самарской областной клинической стоматологической поликлиники, ММУ «Стоматологическая поликлиника №7» г.Самары, ООО «Дентальная студия Архипова» г.Самары, ООО «Дент - Арт» г.Самары, отделения невынашивания беременности ЦПСиР г.Самары. Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре стоматологии ИПО, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами базовых учреждений.

Личный вклад автора заключается в проведении ретропроспективного клинико - статистического анализа состояния 180 беременных с микотической инфекцией половых путей, проживающих в г.Самара. Эти женщины в течение 3,5 лет (с октября 2007 по март 2010 год) находились на учете в ЦПСиР и 19 отделении СОККД, получали стоматологическую помощь на кафедре стоматологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России и стоматологических поликлиниках по месту жительства. Клиническая часть работы выполнялась на кафедре стоматологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, акушерском отделении ЦПСиР (заместитель главного врача — ЗВР Михайлова Г.А.) и 19 отделении СОККД (заведующая отделением

Цыганова М.А.); микробиологические исследования — в отделе гигиены и эпидемиологии в г.Самара ЦГУЗ центра гигиены и эпидемиологии Самарской области (заведующая - Фоменко В.Н.); биохимические исследования - в клинико-диагностической лаборатории ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (заведующая - д.м.н., доцент Гусякова O.A.).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009); заседании научного совета Минздрава РФ и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 2009); региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные - медицине» Аспирантские чтения — 2009 (Самара, 2009); XV Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2010; диплом I степени за доклад); II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010); Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные — медицине» Аспирантские чтения — 2010 и 2011 (Самара, 2010; 2011); XVI Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2011); XIV Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология XXI века», посвященном 45-летию стоматологического образования в СамГМУ (Самара, 2011).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании коллективов кафедр стоматологии ИПО, стоматологического факультета, акушерства и гинекологии №1, 2, акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, сотрудников ММУ «Стоматологическая поликлиника №7», ЦПСиР и СОККД.

Публикации и внедрения. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в сборниках материалов областных и региональных научно-практических мероприятий и в научных журналах, 4 из которых входят в список реферируемых периодических изданий, формируемых ВАК России. Приоритет разработок подтвержден двумя рационализаторскими предложениями: рацпредложение № 133 от 23.03.2011г. «Способ диагностики и лечения сочетанной кандидозной инфекции у беременных» и рацпредложение № 134 от 23.03.2011г. «Способ лечения сочетанного кандидоза полости рта и половых путей при беременности».

Связь исследования с проблемными планами. Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации 01.2.006 14037

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений и их обсуждений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами, 17 рисунками. Список литературы содержит 263 источника, в том числе 90 иностранных. Приложение состоит из актов внедрения, итогов статистической обработки данных, что отражает достоверность первичного материала.

ВЫВОДЫ

1. Анамнестические показатели репродуктивного здоровья, соматической и гинекологической заболеваемости у беременных с сочетанной микотической инфекцией полости рта и половых путей достоверно выше, чем у женщин группы сравнения: 5,01±0,05 соматических заболеваний на одну женщину при 2,04±0,04 в группе сравнения; 1,58±0,03 и 0,87±0,04 гинекологических заболеваний соответственно; 1,64 беременностей на одну женщину основной группы и 2,17 в группе сравнения.

2. Анализ показателей стоматологических индексов выявил неудовлетворительнуюî гигиену полости рта (ИГР-У — 4,0±0,4; API — 92,0±0,51%), высокую распространенность (98,9±1,71%) и интенсивность кариеса по индексу ЮТУ (13,2±1,0) среди беременных с сочетанной микотической инфекцией полости рта и половых путей, а также выраженные воспалительные явления тканей пародонта по распространенности (РМА — 41,9±5,4%), интенсивности (PBI — 1,7±0,24) и глубине дистрофических процессов (КПИ — 2,15±0,31).

4. Сравнительное исследование микрофлоры полости рта и половых путей у беременных показало, что возбудителем сочетанного кандидоза являлся вид C.albicans. Отличительной особенностью микробного ландшафта полости рта женщин основной группы явилось присутствие представителей группы кишечных палочек в 50±5,27% случаев (Enterobacter sp., E.coli, Raoultella ornithinolytica в количествах 4,04±0,13 Ig КОЕ/мл, 5,06±0,18 Ig КОЕ/мл и 4,04±0,13 Ig КОЕ/мл соответственно) и Staphylococcus aureus в 18,9±4,13% случаев в количестве 5,06±0,18 Ig КОЕ/мл.

6. Выявлена прямая зависимость между степенью поражения слизистой оболочки полости рта грибами C.albicans и биохимическими показателями ротовой жидкости. Так, у беременных основной группы было отмечено снижение рН до 6,0±0,08, низкое содержание белка -— 190±2,71 мг/мл на фоне повышения уровня глюкозы до 6,76±0,10 ммоль/л, снижение slg А до 11,2±0,16 мг%, Ig G— до 8,1±0,11 мг% и Ig М— до 6,3±0,09 мкг/мл. У женщин 1-ой подгруппы (группа сравнения) показатели были ближе к нормативным данным, но также достоверно отличались от показателей 2-ой подгруппы.

7. Ведущими факторами риска развития у беременных орального кандидоза на фоне микотической инфекции половых путей, вошедшими в число первых десяти, являются (в порядке убывания значимости): наличие кариеса (RR 25,4); нерегулярное проведение профессиональной гигиены полости рта (RR 14,67); низкая посещаемость врача-стоматолога (RR 9,84); угнетение местного иммунитета полости рта (RR 8,83); дисбаланс микрофлоры (RR 6,29); вредные привычки (RR 4,75); острые края зубов (RR 3,82); регулярность чистки зубов менее 2 раз в день (RR 3,27); острые края пломб (RR 3,17); отсутствие- контактных соотношений между зубами, в зубном ряду (RR 3-,17).

8. Беременные с микотической инфекцией половых путей, в полости рта которых определяется кандидоносительство, являются угрожаемыми по развитию заболевания "в связи с высокими, количественными показателями С.albicans (в среднем 3,8±0,12 Ig КОЕ/мл). Учитывая таюке наличие других факторов риска развития орального кандидоза, необходимо своевременно проводить профилактические мероприятия у данного контингента женщин.

9. Разработанная программа лечения кандидозной инфекции при беременности при тесном сотрудничестве врача- — стоматолога, врача- -акушера - гинеколога и врача — гастроэнтеролога, в основе которой лежит количественная оценка значимости выявленных факторов риска, снижает количество случаев рецидива данного заболевания в 2,5 раза, не требует применения антимикотиков системного действия, и позволяет добиться хорошей оценки гигиены полости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с микотической инфекцией половых путей следует проводить микробиологическое исследование соскоба со слизистой оболочки языка, щеки на выявление грибов рода Candida и патогенных микроорганизмов. Это позволяет определить тактику ведения данного контингента женщин.

2. В случае выявления у беременных, страдающих урогенитальным кандидозом, высоких количественных показателей грибов рода Candida в полости рта при отсутствии клинических признаков заболевания необходимо включать женщин в группу повышенного риска развития орального кандидоза.

3. Беременным с сочетанной микотической инфекцией полости рта и половых путей, а также в ПР которых выявлено кандидоносительство, следует рекомендовать комплексное стоматологическое и гинекологическое обследование с целью выявления факторов риска» развития данного заболевания в каждом конкретном случае.

4. С целью надежной профилактики кандидозной инфекции на базе женских консультаций и родильных отделений врачам-акушерам-гинекологам следует знакомить беременных с вопросами питания и личной гигиены, а врачам-стоматологам демонстрировать технику чистки зубов на муляже искусственных челюстей и контролировать отработку соответствующих навыков.

5. Рекомендовать проводить мотивацию и контроль гигиены, а также профессиональную гигиену женщинам, в погости рта которых обнаруживаются грибы рода Candida, один раз в триместр во время беременности. Это позволит улучшить гигиеническое состояние и исключить травматические факторы слизистой оболочки полости рта, а также уменьшить воспалительные процессы в тканях пародонта.

6. Для ликвидации очагов хронической инфекции в полости рта и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта осуществлять с 16 по 32 неделю гестации лечение кариеса, восстановление контактных соотношений между зубами, а также удаление зубов, не подлежащих восстановлению.

7. С целью повышения эффективности терапии кандидоза у женщин во время беременности, оптимизации результатов санации ПР и 1111 использовать разработанную комплексную программу лечения сочетанной микотической инфекции.