Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика невынашивания беременности у женщин с микотической инфекцией половых путей

На правах рукописи

ЧЕПАНОВА ВИКТОРИЯ ИВАНОВНА

ПРОФИЛАКТИКА НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С МИКОТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2008

003450634

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ доктор медицинских наук, профессор Людмила Савельевна Целкович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук Елена Петровна Шатунова доктор медицинских наук Лиана Юрьевна Давидян

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области.

Защита диссертации состоится 21 ноября 2008 года в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443099, г. Самара, пр. К. Маркса, 165»Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (ул. Арцыбушев-ская, 171).

Автореферат разослан 20 октября 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С.Н. Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия во многих странах мира отмечается рост инфекций влагалища у беременных женщин. Одной из наиболее распространенных инфекций, уступающих по частоте только бактериальному вагинозу, является вагинальный кавдидоз, частота которого по данным различных авторов составляет 24-36% среди всех инфекционных поражений вульвы и влагалища (В.Н. Кузьмин, 2003; Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, И.Ф. Вишневская, 2005; Citemesi A., Formica G. et al, 1996 и др.). Наличие вульвовагинальной микотической инфекции в период беременности представляет реальную опасность как для матери, так и для плода (Crino G.P., 1999; Stephens R.S., 2001). По данным клиницистов, при этом заболевании повышается вероятность преждевременного прерывания беременности, возрастает риск антенатального и интранатального поражения плодов и новорожденных, развития гнойно- септических осложнений в послеродовом периоде (Карась И.Ю., 2005; Sweeten К.М., Ericsen N.L., 1997; Seo К., McGregor J.A. et al, 1992). Поскольку нижние отделы ге-нитального тракта у беременных являются резервуаром большого количества потенциально вирулентных микроорганизмов, их сочетание с канди-дозной инфекцией значительно увеличивает риск развития перечисленных нарушений (Куценко И.И., 2003; Caim W, Mazor М. Е. et al, 1997; Calleri L., Porcelli A. et al, 1997).

Особого внимания заслуживают вопросы терапии кандидозов в период беременности, так как далеко не все антимикотические препараты могут быть использованы в период гестации из-за своего эмбриотоксического действия (А.Я. Ивлева, Р.М. Поплавко и др. 1997; Т.С. Качалина, О.В. Качалина, 2006 и др.). Помимо этого, широко распространенные многокомпонентные препараты местного действия недостаточно эффективны. Связано это с тем, что грибы рода Candida проникают в подслизистый слой и становятся недоступными для применяемых местно препаратов (В.Н. Ларина, 1999; А.П. Никонов, С.Р. Белокрысенко и др., 2003).

Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени механизмы развития невынашивания беременности при микотической инфекции остаются недостаточно изученными. Не решены вопросы зависимости частоты прерывания беременности от видового состава грибов Candida. Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии кандидозного вульвовагинита, поскольку существующие терапевтические подходы в большинстве своем не адаптированы к процессу гестации.

Вышеизложенное определило актуальность проблемы и послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - разработать тактику дифференцированной терапии невынашивания беременности у женщин с микотической инфекцией половых путей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать анамнестические показатели репродуктивного здоровья, соматической и гинекологической заболеваемости беременных женщин с микотической инфекцией половых путей.

2. Оценить характер течения настоящей беременности у женщин с микотической инфекцией, основанного на клинико-лабораторных и ультразвуковых данных.

3. Изучить микробиоценоз половых путей обследуемых женщин, сопоставив микробиологические и микроскопические показатели с особенностями течения настоящей гестации.

4. Выявить осложнения родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с микотической инфекцией половых путей, угрожаемых по невынашиванию.

5. Сопоставить эффективность методов терапии беременных женщин с микотической инфекцией половых путей.

6. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение алгоритм обследования и лечения женщин с микотической инфекцией как один из методов профилактики невынашивания у этого контингента больных.

4

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые выявлены особенности развития невынашивания беременности у женщин с микотической инфекцией в зависимости от микробного пейзажа половых путей и состояния здоровья женщин.

Определена роль различных видов грибов в формировании невынашивания беременности.

Оптимизирован алгоритм обследования и лечения женщин с микотической инфекцией половых путей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты внесли дополнительную информацию о роли микотической инфекции в развитии невынашивания беременности у женщин. Предложенный алгоритм обследования и лечения беременных с микотической инфекцией позволяет значительно снизить число случаев невынашивания, осложнений родов и послеродового периода.

Выделение беременных с отдельными видами микотической инфекции в группу «повышенного риска» по невынашиванию беременности позволяет своевременно начать дифференцированную терапию и, тем самым сохранить настоящую беременность.

Предложенные автором рекомендации дают возможность обоснованно применять результаты микробиологических и клинических исследований в оценке прогноза течения настоящей беременности, что важно для профилактики развития патологии послеродового периода и состояния здоровья новорожденных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Реализация детородной функции у женщин с микотической инфекцией половых путей протекает на фоне высокой соматической и гинекологической заболеваемости, нарушенной менструальной функции. Эти состояния, наряду с существующей инфекцией, способствуют самопроизвольному прерыванию гестации.

2. Осложненное течение гестационного процесса у женщин с микотиче-ской инфекцией обусловлено видом микробного возбудителя; наиболее благоприятный прогноз при этом, в плане вынашивания беременности, отмечается при выявлении монокандидаинфекции с присутствием только Candida albicans.

3. Дифференцированное лечение микотической инфекции в период гестации является надежной профилактикой её благополучного завершения и позволяет снизить частоту осложнений гестации, а также риск гнойно-септической патологии матери и новорожденного более чем в 2 раза.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении микотической инфекции у женщин, угрожаемых по невынашиванию беременности, внедрены в лечебно-диагностическую работу отделений Центра планирования семьи и репродукции (г. Самара), ММУ городской поликлиники №8 женской консультации Ленинского района (г. Самара), ММУ городской клинической больницы №3 ЦПСиР, гинекологического отделения, акушерского отделения патологии беременности (г. Самара), ММУ городской клинической больницы №15, ММУ городской клинической больницы №2 им. H.A. Семашко, ММУ Центральной городской больницы г. Новокуйбышев-ска, ММУ городской клинической больницы №13, женской консультации, ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета Рос-здрава РФ (кафедра акушерства и гинекологии №2).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного медицинского университета.

Личный вклад автора заключается в проведении обследования и проспективного клинико-статистического анализа состояния 200 беременных женщин, которые получали сохраняющую терапию в акушерском отделении патологии беременности ЦПСиР ММУ городской клинической больницы №3 г. Самары. Эти женщины в течение 2 лет (с 2006 по 2008 год) состояли на учете в Центре планирования семьи и репродукции, родоразре-шались в родильном отделении СОККД г. Самары.

Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения беременных женщин с микотической инфекцией половых путей в зависимости от характера микробного поражения, своевременно выявлять осложнения гестации и назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована 22 сентября 2008 г. на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Самарского государственного медицинского университета, кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования. В обсуждении принимали также участие практические врачи родильных домов и женских консультаций, на базе которых проводились исследования по диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Самарской области (2006,2007,2008 гг.), на заседаниях и семинарах Самарского отделения Российской Ассоциации акушеров - гинекологов.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 14 работах, две из которых опубликованы в журнале, реферируемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 17 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 215 источников, из них 119 отечественных и 96 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (материал, методы и объем исследования)

В основу настоящего исследования положено определение влияния микотической инфекции у беременных женщин на течение гестации, состояние плода и новорожденного. Под наблюдением находились 200 беременных женщин в возрасте от 18 до 39 лет, из которых 128 страдали микотической инфекцией (основная группа), и 72 не имели данной патологии и были практически здоровы (контрольная группа). Распределение обследуемых женщин по группам было сопоставимым по таким параметрам, как возраст, социальный статус, образовательный уровень, семейное положение. Различие состояло только по наличию микотической инфекции.

Исследование проводилось на базе родильного дома СОККД и акушерского отделения палаты патологии ЦПСиР г. Самары. Клиническая часть работы выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии №2 СамГМУ. Бактериологические исследования осуществлялись в «Центре гигиены и эпидемиологии в Самарской области» (зав. В.Г. Щелокова).

О перенесенных заболеваниях до и во время настоящей беременности судили по данным социально-гигиенических, биохимических, бактериологических и статистических методов исследования. Для сбора анамнестических данных были использованы унифицированные диспансерные книжки формы №096/у истории, формы №097/у истории развития новорожденного, №113/у обменной карты родильного дома. После сбора анамнестических данных с каждой женщиной проводилось индивидуальное собеседование для уточнения полученной информации.

Характер микроорганизмов влагалища оценивали по отсутствию роста на 5% кровяном агаре, что свидетельствовало о принадлежности выделенных микроорганизмов к группе строгих анаэробов.

Для выявления угрозы прерывания беременности, а также оценки состояния плода и фето-пладентарного комплекса, в ходе выполнения работы всем беременным основной и контрольной групп было проведено ультразвуковое исследование на ультразвуковом сканере экспертного класса «ACUSON Antares» (Siemens) с пакетом акушерских расчетов и возможностью различных форматов сканирования (линейный, секторный, наклонный трапециевидный, конвексный) и изменения масштаба (Zoom) для прочтения записи. В случае необходимости выполнялась дополнительная ультразвуковая оценка состояния плода. Общее число ультразвуковых исследований составило 958. В ранние сроки беременности ультразвуковое исследование осуществлялось трансвагинальным доступом, в более поздние сроки -трансабдоминальным. При выраженных клинических проявлениях кацди-дозного вульвовагинига у беременных основной группы исследование проводилось только трансабдоминально.

Клинические проявления угрозы прерывания беременности определялись на основании оценки жалоб пациенток. Повышение тонуса матки, регистрируемое топографически, структурные изменения шейки матки выявлялись нами при гинекологическом обследовании.

В случае установления угрозы прерывания беременности женщина госпитализировалась в стационар, в зависимости от срока гестации (до 22 недель беременности - в гинекологический, после 22 недель - в акушерский).

Количественную оценку микробиоценоза проводили в соответствии с модифицированной методикой, предложенной Добрыниным В.М. и соавт. (1994).

Результаты статистики обработаны на персональном компьютере SAMSUNG-R40 с процессором Pentium М Celeron с использованием статистического пакета программ BIOSTAT 2001 (С. Гланц, 1999). Достоверность корреляционных связей подтверждали регрессионным анализом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема невынашивания беременности у женщин с микотической инфекцией половых путей является одной из актуальных в акушерской практике. На ее изучение направлены многочисленные фундаментальные и клинические исследования. Но причина этого заболевания до конца не раскрыта. Нами в основу настоящего исследования было положено определение влияния микотической инфекции на течение гестационного процесса, состояние плода и новорожденного.

В связи с возможностью влияния микоза на течение и исходы гестации, пациентки основной группы были распределены по срокам реализации кан-дидозной инфекции в зависимости от триместра беременности и длительности течения инфекции до начала лечения. Было выявлено, что у 26,6% пациенток основной группы кандидозный вагинит развился в первом триместре беременности, у 36,7% - во втором и у такого же количества беременных - в третьем триместре гестации. Рецидивирующее течение микоза было установлено у 74 (57,8%) пациенток. Длительность заболевания кандидоз-ным вагинитом до назначения лечения у 73,4% женщин продолжалась до 2-х недель, а у остальных 26,6% - более 2-х недель.

Для выяснения особенностей состояния здоровья обследуемых женщин и установления факторов, предрасполагающих к микотической инфекции, был проведен ретропроспективный анализ соматической патологии у 128 беременных основной группы и у 72 беременных группы контроля. До наступления настоящей беременности на первом месте по частоте были выявлены детские инфекционные заболевания - скарлатина, паротит, грипп, корь и др. На них указывали 94 (73,4±3,9%) пациентки основной и 15 (20,8±4,8%) контрольной группы (р<0,001), на хронические болезни миндалин - 25 (19,5±3,5%) и 5 (6,9±3,0%) соответственно (р<0,01). Достоверные различия получены также по перенесенным заболеваниям дыхательной системы - 18 (14,1±3,1%) и 4 (5,5±2,7%) соответственно (р<0,05).

Отмечена высокая частота заболевания почек и мочевыделительной системы - 39 (30,4+4,1%) в основной и 2 (2,7±1,9%) в контрольной группе (р<0,001). По остальным нозологическим формам достоверных различий в изучаемых группах выявлено не было (р>0,05).

На оперативные вмешательства в прошлом указывали 24 (18,7+3,4%) беременные женщины основной и 5 (6,9+3,0%) контрольной группы (Р<0,05).

Среди гинекологических заболеваний в анамнезе наиболее часто отмечались воспалительные заболевания женской половой сферы. Так, аднекси-ты встречались у 24 (18,7±3,4%) женщин основной и у 5 (6,9+3,0%) контрольной группы (р<0,01), перенесенные метриты - у 15 (11,7+2,8%) и у 2 (4,1±2,3%) соответственно (р<0,05), кольпиты и вульвовагиниты -у 128 (100%) и 7 (9,7+3,5%) пациенток (р<0,001).

С одинаковой частотой регистрировались перенесенные патологические процессы на шейке матки, а также нейроэндокринные расстройства (синдром предменструального напряжения) различной степени выраженности.

Обращает на себя внимание большое количество нарушений менструального цикла в анамнезе беременных основной группы - 21 (16,4±3,2%) при 3 (4,1 ±2,3%) в контрольной (р<0,001).

При изучении анамнеза репродуктивной функции достоверных различий в числе родов и абортов в группах выявлено не было: среднее число беременностей на 1 женщину в обеих группах было примерно одинаковым и составило 1,3±0,2 беременностей в основной при 1,2±0,1 в группе контроля. Большинство беременностей в обеих группах закончились медицинским абортом. Так, у женщин основной группы зарегистрирован 71 (55,4±4,4%) медицинский аборт, в группе контроля - 43 (59,7±5,8%) (р>0,05).

Вместе с тем анамнестические данные свидетельствовали о наличии у женщин основной группы таких осложнений, как эктопическая беременность - у 5 (3,9±1,7%), поздний самопроизвольный выкидыш -у 2 (1,5±1,1%), замершая беременность - у 6 (4,6+1,8%). В контрольной

группе анамнестических данных на развитие подобных осложнений выявлено не было. При этом отметим, что у 3 (2,3±1,3%) женщин основной группы беременность замерла на раннем сроке, у 9 (7,0±2,2%) произошел самопроизвольный выкидыш в сроки до 12 недель.

Следовательно, основываясь на анамнестических данных состояния здоровья обследуемых женщин во время настоящей беременности, можно заключить, что перечисленные нарушения могут служить определенным фоном для развития генитальной микотической инфекции, которая в свою очередь способна оказывать неблагоприятное воздействие на течение беременности, родов и послеродового периода.

Анализ настоящей беременности показал, что ее течение у большинства женщин основной группы имело ряд особенностей. В частности, у 44 (34,3±4,2%) женщин основной группы и у 7 (9,7±3,5%) контрольной гестация осложнилась развитием раннего токсикоза (р<0,001). Поздние гес-тозы регистрировались у 48 (37,5+4,2%) и у 11 (15,2±4,2%) беременных соответственно. В легкой форме они были выявлены у 13 (10,1±2,6%) женщин основной и у 2 (2,7±1,9%) контрольной группы, средней тяжести -у 6 (4,6±1,8%) и тяжелый гестоз - у 2 (1,5±1,1%) беременных, страдающих микотической инфекцией. В контрольной группе гестоза средней и тяжелой степени тяжести выявлено не было. Следует отметить, что ни у одной беременной основной группы не встречались единичные проявления осложнений беременности, практически у них у всех регистрировалось более двух осложнений настоящей гестации.

Следующим осложнением по частоте являлась анемия беременных различной степени выраженности. В основной группе эта патология была отмечена у 29 (22,6+3,7%), в контрольной - у 3 (4,1+2,3%) беременных (р<0,01). Хроническая недостаточность фетоплацентарного комплекса была клинически диагностирована у 28 (21,8±3,6%) беременных основной и только у 2 (2,7±1,9%) контрольной группы (р<0,01). Обращает на себя вни-

мание большое число многоводия. Оно выявлено у 19 (14,8±3,1%) беременных основной и только у 1 (1,3+1,3%) контрольной группы (р<0,0)).

Беременность осложнилась угрозой прерывания у каждой четвертой жен-шины основной группы - у 32 (25,0±3,8%). Из них в ранние сроки - у 25 (19,5+3,5%) женщин. В контрольной группе угроза выкидыша была отмечена только у 5 (6,9±3,0%) женщин, из них в ранние сроки у 4 (5,512,7%) (р<0,001).

Анализ течения родового акта и послеродового периода у женщин, страдающих микотической инфекцией, также выявил ряд особенностей. В основной группе у 9 (7,0+2,2%) женщин беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроки от 7 до 12 недель (рис. 1), у 3 (2,3+1,3%) выявлена замершая беременность. В контрольной группе таких женщин не было.

Рис. 1. Сонограмма беременной O.A. 29 лет. Основная группа.

Срок гестации 7 недель. Начавшийся самопроизвольный выкидыш.

Роды у большинства женщин в обеих группах проходили через естественные родовые пути, однако при этом у каждой пятой - 28 (24,1+3,9%) женщин беременность завершилась в сроки до 37 недель, в группе контроля -только у 6 (8,3+3,2%) (р<0,001). Почти каждую шестую пациентку основной группы родоразрешили кесаревым сечением, в контрольной группе таких женщин было достоверно меньше - 19,8+3,7% и 8,3+3,2% соответственно (р<0,05).

Роды, закончившиеся самопроизвольно, также имели некоторые особенности. Так, средняя продолжительность родов в основной группе составила 8,3±0,2 час, из них у первородящих - 10,б±0,2, у повторнородящих -6,4±0,5 час. В контрольной группе - 7,6±0,3 час, у первородящих - 10,6±0,3, у повторнородящих - 6,3±0,5 часа. Различия в продолжительности родов были преимущественно за счет первого периода родов.

На каждую женщину контрольной группы осложнений родового акта приходилось почти в 6 раз меньше, чем у женщин, страдающих микотиче-ской инфекцией. Наиболее часто встречались такие нарушения, как несвоевременное излитие околоплодных вод - у 23 (19,8±3,7%) в основной и у 3 (4,1±2,3%) в контрольной группе (р<0,001) и первичная слабость родовой деятельности у 21 (18,1±3,5%) и у 4 (5,5±2,7%) соответственно (р<0,01), которая требовала медикаментозной коррекции. Укажем, что такое грозное осложнение, как кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде диагностировалось только у женщин основной группы, в контроле подобных случаев определено не было. Помимо этого, обращает на себя внимание частота дискоординированной родовой деятельности: в основной группе это осложнение встречалось достоверно чаще, чем в контрольной: 12 (10,3±2,8%) и 1 (1,3±1,3%) соответственно (р<0,01). Также в основной группе достоверно чаще были зарегистрированы родовые травмы.

Необходимо указать, что помимо перечисленных осложнений у 8 (6,8±2,3%) женщин основной и у 1 (1,3+1,2%) контрольной группы были зарегистрированы послеродовые септические осложнения (р<0,001). У родильниц основной группы в 4-х случаях был выявлен послеродовый эндометрит, у 2 женщин - мастит, у 2 - расхождение швов на промежности после эпизиоррафии. В контрольной группе у одной женщины имело место расхождение швов на промежности.

Полученные результаты дают основание предполагать, что перечисленные нарушения являются результатом воздействия микотической инфекции половых путей, которая, распространяясь восходящим путем, обусловливает самопроизвольное прерывание беременности (преимущественно в ранние сроки). Полученные нами данные, отраженные на рис. 2, согласу-

ются с результатами исследований, полученными Т.Э. Акопян (1996), Е.И. Боровковой, И.С. Сидоровой (2005). Отмечено неблагоприятное влияние микотической инфекции на прогноз вынашивания беременности.

Роды в 41-42 недели Роды в 38-40 недель

Роды в 28-37 недель

Самопроизвольный выкидыш

Замершая беременность

® Основная группа £3 Контрольная группа

Рис. 2. Исходы настоящей беременности у женщин основной и контрольной групп

Далее, нами было оценено состояние 188 новорожденных детей, из которых 116 родились от беременных, страдающих кандидозным вульвоваги-нитом, а 72 - от практически здоровых женщин. Установлено, что недоношенных детей в основной группе было достоверно больше, чем в контрольной - 28 (24,1±3,9%) и 6 (8,3±3,2%) соответственно (р<0,001). При сравнении средних значений росто-весовых показателей у новорожденных было отмечено, что в основной группе средняя масса новорожденных составила 3052,9±51,7 г, в контрольной - 3342,5±54,9 г, что достоверно выше (р<0,001). В долевом соотношении число доношенных маловесных детей в основной группе было достоверно больше, - 28 (21,1±3,9%), чем в контрольной - 6 (8,3±3,2%) (р<0,01).

Ша

':"""] 90.2

&S7

$2,3

0 20 40 60 80 100

Средние показатели роста новорожденных также имели достоверные различия и составили в основной группе 49,8±1,4 см, в контрольной -52,6+1,2 см. При этом достоверные различия массы тела наблюдались в основном среди детей до 3000 г. У беременных, страдающих микотической инфекцией, их было почти в 4 раза больше, чем у практически здоровых родильниц. На наш взгляд, это указывает на перенесенное внутриутробное страдание плода во время беременности матери, обусловленное длительным влиянием инфекционного агента и имеющей место сопутствующей беременности патологии, что согласуется с мнением Л.й. Мазур, Н.И. Пиме-новой и др. (2005) о клинических проявлениях внутриутробной инфекции.

Сравнительная оценка состояния новорожденных показала высокий удельный вес патологии у детей в основной группе по сравнению с детьми, рожденными от женщин контрольной группы. Наиболее встречаемой патологией у новорожденных основной группы была гипоксия различной формы и степени тяжести, частота которой более чем в 3 раза превышала аналогичный показатель контрольной группы. Выявленные различия были обусловлены в основном преобладанием хронических форм гипоксии - 21 (18,1+3,5%) и 4 (5,5±2,7%) соответственно (р<0,01), что подтверждает её длительное существование в периоде гесгации. При этом острая гипоксия встречалась в единичных случаях, а частота ее не различалась в исследуемых группах - 3 (2,6+1,4%) и 1 (1,3±1,3%) соответственно. Развитие острой гипоксии было обусловлено, в основном, тугим обвитием пуповины вокруг шеи новорожденного и в одном случае - истинным узлом пуповины.

Обращает на себя внимание высокая частота - 12 (10,3±2,8%) внутриутробного инфицирования в основной группе в сравнении с контролем - 2 (2,7±1,9%) и родовой травмы - 8 (6,8+2,3%) и 1 (1,3±13%) соответственно (р<0,05).

Задержка физического развития, которая нашла свое отражение в формировании гипотрофии новорожденных, также достоверно чаще определя-

16

лась в основной группе. Важно подчеркнуть, что наиболее тяжелые проявления гипотрофии встречались только у новорожденных от пациенток с ми-котической инфекцией половых путей. В группе контроля данная патология не выявлялась. Показатели внутриутробного инфицирования, нарушения мозгового кровообращения и родовой травмы были почти в 3 раза выше аналогичных в контрольной группе, что свидетельствовало о длительном нарушении состояния плодов в период гестации, обусловленном инфекционным агентом.

Для выявления роли кандидаиифекции в реализации указанных выше осложнений гестационного процесса и нарушений состояния новорожденных нами были проведены микроскопические, микробиологические и ПЦР-исследования содержимого влагалища и половых путей женщин, страдающих кандидозным вульвовагинитом.

Анализ бакгериоскопических результатов исследования влагалищных мазков показал, что у всех женщин основной группы до проведения лечения IV степень чистоты мазка была за счет присутствия грибов рода Candida, а у части женщин - у 12 (9,3±2,6%) грибковая флора сочеталась с другой специфической инфекцией - трихомонадами. В контрольной группе мазки IV степени чистоты были выявлены у 8 (11,1±3,7%) пациенток за счет присутствия трихомонад и кокковой флоры, III степень чистоты была определена у 53 (73,6±5,2%) женщин, II степень - у 11 (15,3±4,3%). Следует отметить, что достоверных различий в сопутствующей патогенной флоре (за исключением грибов) в группах выявлено не было, что позволяет сделать заключение о патогенном влиянии именно микоза на характер осложнений гестационного процесса. При проведении микроскопического анализа влагалищных мазков было установлено, что у женщин в период гестации отмечается большая вариабельность в показателях, обусловленная не толь-

ко наличием патогенной микрофлоры, но и характером течения гестацион-ного процесса, в частности возможной угрозой прерывания беременности.

Так, для 5 (3,9+1,7%) беременных основной и 19 (26,3±5,2%) контрольной группы характерно наличие до 10 лейкоцитов во влагалищных мазках (р<0,001), от 10 до 20 лейкоцитов регистрировалось у 57 (44,5±4,4%) и у 32 (44,4±5,9%) пациенток соответственно (р>0,05). Отметим, что более 20 лейкоцитов выявлено у половины - 66 (51,6+4,4%) беременных женщин с кандидозным вульвовагинитом, что достоверно выше, чем в группе контроля - 21 (29,1+5,4%) (р<0,01). Различия в содержании лейкоцитов во влагалищных мазках у беременных женщин обследуемых групп можно объяснить имеющимся кандидозным вульвовагинитом, который сопровождается характерной воспалительной реакцией слизистой оболочки.

У 74 (57,8±4,4%) (< 0,001) женщин основной группы имелась повышенная выработка цервикальной слизи, что является косвенным признаком угрозы прерывания беременности, поскольку в период гестации происходит снижение секреторной способности шейки матки, обусловленное действием половых стероидов. Помимо этого, у пациенток основной группы по сравнению с контрольной было выявлено большее число эпителиальных клеток - 74 (57,8±4,4%) (<0,001), что также свидетельствует о гормональном дисбалансе в организме конкретной беременной женщины.

Из сопутствующей хронической урогенитальной инфекции, определяемой методом ПЦР, у обследуемых наиболее часто регистрировались Herpes simplex virus 1-2: в основной группе - у 31 (24,2±3,8%) пациенток, в контрольной - у 14 (19,4±4,7%), а также Mycoplasma genitalium - у беременных основной группы — 11 (8,6+2,5%) случаев, в контрольной -8 (11,1±3,7)%. При анализе частоты рассматриваемой инфекции было установлено, что изолированных форм патологических микроорганизмов прак-

пиески не встречалось, поэтому в данном контексте можно говорить только о микст-инфекции. В общей сложности в основной группе с микст-инфекцией в различных её сочетаниях было 34 (26,6±3,9%) беременных, а в контрольной - 17 (23,6±5,0%) - различия не достоверны.

Следует отметить, что достоверных различий в числе женщин с хронической урогенитальной инфекцией в сравниваемых группах не было. Это еще раз свидетельствует о том, что в развитии осложнений гестации у изучаемых нами женщин ведущая роль принадлежит кандидозной инфекции.

Бактериологические исследования содержимого влагалища позволили оценить качественный (идентифицированный до рода) и количественный состав микрофлоры у обследуемых женщин. В процессе исследования было выделено 1088 штаммов микроорганизмов в основной и 123 в контрольной группе. При этом у беременных основной группы 412 штаммов (37,9%) были представлены аэробами, а 676 (62,1%) - анаэробами и анаэробно-аэробными ассоциациями микроорганизмов, у женщин контрольной группы - 74 (60,2%) и 49 (39,8%) соответственно. Таким образом, соотношение анаэробов/аэробам составило в основной группе 1,6:1, в группе сравнения - 0,7:1.

Нами был проведен детальный анализ присутствующей анаэробной и аэробной бактериально-микробной флоры половых путей у женщин сравниваемых групп. Было установлено, что среди анаэробов доминировали бактероиды, которые высевали у беременных основной группы в 102 (79,7±3,4%) случаев, в среднем количестве 5,22+0,52 ^ КОЕ/мл и достоверно реже - в контрольной группе - 28 (38,9±5,8%) в среднем количестве 3,45±0,42 ^ КОЕ/мл (р<0,001).

Пепгосгрептококки у женщин основной группы выделены в 82 (64,0±4,3%) случаях в среднем количестве 6,02±0,42 !§ КОЕ/мл (р<0,001), у обследованных

контрольной группы эти показатели были достоверно ниже и составили 9 (12,5+3,9%) в среднем количестве 3,45±0,42 lg КОЕ/мл (р<0,001).

Лактобактерии в обеих группах определялись гораздо реже, что, возможно, связано с физиологическими изменениями микрофлоры в период гестации и были выделены в 69 (53,9±4,4%) и 22 (30,6+5,5%) случаях, в среднем количестве 2,21±0,34 lg КОЕ/мл и 2,25±0,45 lg КОЕ/мл соответственно (р<0,01).

Пропиобактерии высеяны в основной группе в 34 (26,6+3,9%) случаях, в количестве 4,02±0,32 lg КОЕ/мл и в 3 (4,1±2,4%) случаях в небольшом количестве 0,55+0,21 lg КОЕ/мл в группе сравнения (р<0,001).

Среди аэробов наиболее часто выявлялись коринебактерии - в 15 (11,7±2,9%) случаях, в среднем количестве 2,01±0,32 lg КОЕ/мл в основной группе и несколько больше в контрольной группе - в 13 (18,1±4,6%) случаях в количестве 3,15±0,32 lg КОЕ/мл (р>0,05). Стафилококки были обнаружены в 7 (5,4±2,0%) и 11 (15,3±4,3%) случаях у женщин сравниваемых групп (р<0,05), стрептококки - в 6 (4,7±1,9%) и 7 (9,7+3,5%) (р<0,01) случаях, в средних количествах 2,16±0,35 lg КОЕ/мл и 2,24±0,31 lg КОЕ/мл, 0,55+0,21 lg КОЕ/мл и 1,58+0,22 lg КОЕ/мл соответственно. Энтеробакте-рии в небольшом количестве регистрировались в обеих группах -5 (3,9±1,7%) в основной и 4 (5,6±2,7%) в контрольной группе), в незначительных количествах - 0,21+0,12 lg КОЕ/мл и 0,24+0,15 lg КОЕ/мл соответственно (р>0,05).

Грибы рода Candida в контрольной группе беременных не выявлялись. В основной группе, помимо C.albicans, которые высевались у 100% пациенток, нами были обнаружены следующие виды: С. tropicalis 8 (б,3±2,1%), С. crusei 9 (7,0±2,3%), С. paxapsilosis 9 (6,3±2,1%) и С. pseudotropicalis 13 (10,1+2,7%). Следует отметить, что у 38 (29,7%) пациенток канидозная инфекция была сочетанной, при этом в количественном отношении наи-

большее число микроорганизмов - 8,02±0,35 lg КОЕ/мл были вида C.albicans, а наименьшее - 0,50+0,21 lg КОЕ/мл - вида C.pseudotropicalis.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить прямую умеренную зависимость между видом грибов рода Candida и частотой угрозы прерывания беременности у женщин основной группы 0^,= + 0,56 ±0,112 при V = 5,0), а также между частотой прерывания беременности и ростом грибковой флоры (г„у= + 0,56 ± 0,087 при t,= 6,4)'.

При проведении корреляционного анализа было установлено, что присутствие C.albicans не коррелирует с угрозой или досрочным прерыванием беременности. В то же время сочетание C.albicans с такими видами грибов, как С. tropicalis, C.crusei, C.parapsilosis или C.pseudotropicalis, имеет неблагоприятное прогностическое значение в плане вынашивания беременности.

Итак, результаты исследования показали, что у женщин с микотиче-ской инфекцией половых путей имеются множественные осложнения гестационного процесса. Основные из них: невынашивание беременности, гес-тационый пиелонефрит, анемия беременных, многоводие, внутриутробное инфицирование плода. Число и характер осложнений в значительной степени зависят от вида присутствующего инфекционного агента: наличие моно-кандидаинфекции, когда в посевах присутствует только C.albicans, более благоприятно как для женщины, так и для новорожденного ребенка. При сочетанной кандидаинфекции число и тяжесть перечисленных осложнений возрастают. Такое состояние обследуемых беременных диктует необходимость оптимизации диагностического алгоритма и коррекции проводимой терапии. Алгоритм обследования и лечения беременных с кандидаинфекци-ей представлен на рис. 3. Внедрение его в клиническую практику будет способствовать снижению количества неблагоприятных патологических моментов, пролонгированию беременности до срока жизнеспособного пло-

1 Примечание: Гху - коэффициент линейной корреляции;

mr - средняя ошибка коэффициента корреляции; tr - критерий достоверности.

да и проведению профилактики осложненного течения родов и послеродовых септических осложнений.

I Этап -лечебно-диагностический

Диагностика микоза Методы диагностики: микроскопические (для определения наличия инфекции); микробиологический (для видовой идентификации грибов и чувствительности их к антимикотикам)

Лечение микоза Длительность лечения 7-10 дней I триместр беременности: у носительниц C.albicans - санация влагалища 0,05% раствором хлоргексидина с последующим интравагинальным введением полиена пимафуцина. При выявлении смешанных штаммов и сопутствующей кокковой флоры -комбинированный препарат тержинан. Иммунокорректоры- в начале беременности (8-10 недель), настой ромашки аптечной по 30-50мл 3 раза в день в течение двух недель, витаминотерапия. После перерыва при сроке гестации 12-14 недель - лимонник (продолжительность курса 14 дней), повторно витаминотерапия. С 20 недели гестации -имунофан по 1мл 0,005% раствора препарата через день, всего 5 инъекций в сочетании с витаминотерапией и приемом метионина. Местно - фермент имозимаза, разовая доза 1,5 мл.

II триместр беременности в комплексе с интравагинальным лечением, перорально флуконазол в разовой дозе 150 мг однократно.

II этап - восстановительный

Восстановление биоценоза влагалища посредством местного применения эубиотиков: лактобактерина и бифидумбактерина ишравагинально в течение 10 дней.

Рис. 3. Алгоритм обследования и лечения беременных с кандидаинфекцией

Согласно задачам исследования, все пациентки с микотической инфекцией, получавшие лечение, были разделены нами на 2 подгруппы по принципу копи-пара: первую подгруппу составили 64 беременные женщины, лечение которых проводилось с использованием только антимикотиков (1-я схема). Во вторую подгруппу вошли 64 беременные, в терапию которых, помимо антимикотиков, были включены ферменты и растительные иммуномодуляторы с учетом патогенеза микоза (инвазия в эпителий, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов) (2-я схема). Отме-

тим, что 45 (70,3%) женщин в каждой подгруппе являлись носительницами только С. albicans, а у 19 (29,7%) С. albicans сочеталась с различными штаммами грибов рода Candida. Терапия микоза проводилась с учетом срока гестации и фармакологических особенностей используемых препаратов.

Лечение кандидозного вульвовагинита осуществлялось в соответствии с разработанным нами алгоритмом в 2 этапа - непосредственно после установления диагноза, подтвержденного результатами бактериологического исследования, и затем после окончания антимикотического лечения, включающего восстановление биоценоза влагалища посредством местного применения эубиотиков: лактобактерина и бифидумбактерина. Препараты вводились интравагинально в течение 10 дней.

На первом этапе лечение назначалось с антимикотических препаратов в комплексе с санирующими воздействиями. У женщин первой подгруппы - носительниц С. albicans, проводилась санация влагалища 0,05% раствором хлоргек-сидина с последующим ишравагинальным введением полиена пимафуцина (на-тамицина в дозе 100мг/сут). При выявлении смешанных штаммов и сопутствующей кокковой флоры использовался комбинированный препарат тержинан (в его состав входил тернвдазол - производное имвдазола, неомицин сульфат -адшбиотик широкого спектра действия из группы аминогликозвдов и нистатин -полиен и преднизолон). Д лительность лечения составляла 7-10 дней. В первом триместре беременности использовалось только местное шправагинальное лечение с применением антимикотических средств.

Со второго триместра беременности при рецидиве заболевания, в комплексе с интравагинальным лечением, перорально назначался флуконазол (триазольное соединение) в разовой дозе 150 мг однократно.

При лечении женщин второй подгруппы, наряду с указанными средствами мы назначали иммуномодуляторы. Выбор препаратов основывался на их фармакологическом действии и возможности применения в различные

сроки беременности. Нами использовалась схема иммуномодулирующей терапии для беременных, предложенная Л.С. Целкович (2000 г.): в начале беременности (8-10 недель) - настой ромашки аптечной по 30-50 мл 3 раза в день в течение двух недель, витаминотерапия. После перерыва при сроке гестации 12-14 недель - прием лимонника (продолжительность курса 14 дней), повторно витаминотерапия. С 20-й недели гестации - имунофан по 1мл 0,005% раствора препарата через день, всего 5 инъекций в сочетании с витаминотерапией и приемом метионина.

Помимо иммунокорректирующих средств беременным второй подгруппы назначался фермент имозимаза место в течение 10 дней (разовая доза 1,5 мл). Этот ферментный препарат, получаемый иммобилизацией бактериальных протеаз на полиэтиленоксиде, обладает протеолитическим действием (йстивность 50ПЕ/мл).

Второй этап терапии проводился беременным обеих групп после окончания антимикотического лечения и включал: восстановление биоценоза влагалища посредством местного применения эубиогаков: лакгобакгерина и бифи-думбакгерина. Препараты вводились ишравагинально в течение 10 дней.

Эффективность применяемой терапии оценивалась после окончания лечения и основывалась на отсутствии рецидивов заболевания, а в последующем на отсутствии данных о наличии микотической инфекции у новорожденных и отделяемом из половых путей в послеродовом периоде у родильниц.

Исследования показали, что эффективность лечения различна в выделенных подгруппах и зависит от ввда применяемого воздействия: более чем у половины пациенток первой подгруппы, получавших лечение по 1-й схеме, через месяц после проведенной терапии развился рецидив кандидозного вульвовагинита, который помимо лабораторных признаков характеризовался субъективными жалобами на зуд половых органов, наличием характерных «творожистых» белей. Во второй подгруппе пациенток, лечение кото-

рых проводилось по 2-й схеме, рецидив заболевания регистрировался только в 30% случаев. Сравнение эффективности проводимого лечения в зависимости от микробного пейзажа половых путей показало, что более эффективным лечение было у женщин - носителей С. albicans В подгруппе со смешанной микотической инфекцией эффективность терапии была более низкой и у 94,7% пациенток, у которых применялись только антимикотики, через 30 дней регистрировался рецидив заболевания, что достоверно ниже, чем в подгруппе женщин со смешанной микотической инфекцией, использующих комбинированную терапию (р<0,001). Выявлено также, что у беременных с сочетанной микотической инфекцией частота осложнений и степень выраженности патологических проявлений достоверно выше, чем у женщин с C.albicans. При этом наибольшее число осложнений в процессе гестации имели женщины с сочетанной микотической инфекцией, которые получали лечение по 1-й схеме. Это еще раз подтверждает, что именно со-четанная кандидаинфекция имеет неблагоприятный прогноз в плане развития осложнений беременности и способствует её невынашиванию (схема невынашивания беременности представлена на рис. 4). Лишь адекватно подобранная терапия уменьшает число указанных осложнений и позволяет пролонгировать беременность до развития жизнеспособного плода.

Весьма важными нам представляются сравнительные данные исходов беременности и сроков ее завершения. Выявлено, что у женщин с сочетанной кандидаинфекцией только 13,2% беременностей закончились срочными родами, у 28,9% беременность прервалась в ранние сроки, у 36,8% имели место преждевременные роды, у 21,1% произведено кесарево сечение, т.е. каждой пятой пациентке. У женщин с монокаццвдаинфекцией срочными родами закончились 64,4% беременностей, а самопроизвольный выкидыш в ранние сроки регистрировался только в одном случае. Беременность завершилась прежде-

временно у 7 (15,5±3,8%) женщин, что было достоверно ниже данных, полученных от женщин с сочетанной кандвдаинфекцией -14 (36,8±7,9) р<0,05).

Изменение микрофлоры влагалища (увеличение числа анаэробов, доминирование бактероидов, снижение числа лактобацилл, изменение рН _влагалищной среды)_

JJ

Повышение вирулентности патогенны! штаммов грибов рода Candida

тг

•О-

Инфицирование плодного яйца восходящим путем

отек, ишемия, некроз хориальной пластины (за счет действия липолитических и других ферментов, продуцируемые _грибами)_

Гибель эмбриона

тг

Изгнание плодного яйца из матки

Рис. 4. Патогенез невынашивания беременности при микотической инфекции половых путей

Сравнивая показатели послеродовых септических осложнений, отметим, что 75% из них пришлись на долю родильниц с сочетанной кандида-инфекцией, которые получали лечение по 1-й схеме (без использования ферментов и адаптогенов). У этих женщин имелись высокодостоверные различия с родильницами с монокандидаинфекцией по многим показателям. В частности, число осложнений в этой подгруппе пациенток было наибольшим - 38,4%. Из 13 женщин у 4 был выставлен диагноз послеродового эндометрита и у одной расхождение швов на промежности. Регистрировалось также большее число случаев родового травматизма - разрывов шейки матки, влагалища, промежности, гематомы влагалища.

Таким образом, анализ течения гестации и сроков её завершения у женщин с микотической инфекцией показал, что при выборе адекватной терапии с использованием патогенетически обоснованных ферментных и адаптогенных воздействий возможно достоверное снижение осложнений гестации, а также успешное её вынашивание до развития жизнеспособного плода. Всего беременность доносили до жизнеспособного плода 57 (89,0±3,9%) женщин, получавших стандартное лечение микоза, и 59 (92,2±3,4%) женщин, получавших комплексное лечение с использованием ферментов и адаптогенов. Число родов через естественные родовые пути составило соответственно 47 (82,4±5,0%) и 46 (77,9±5,4%), остальные женщины были родоразрешены путем операции кесарево сечение. Однако, несмотря на тенденцию к снижению перинатальных осложнений у женщин с сочетанной кандидаинфекцией, лечившихся по предложенной нами 2-й схеме, достоверных различий в состоянии здоровья новорожденных, лечение матерей которых осуществлялось по общепринятой схеме, получено не было. Мы объясняем этот факт тем, что развитие сочетанной кандидаин-фекции и её рецидивирующее течение связано, в том числе, и с общим состоянием организма матери, которое складывалось до настоящей гестации и могло наряду с инфекцией оказывать влияние на внутриутробное развитие

плода. В этой связи необходимо, помимо санирующих мероприятий, качественное проведение подготовки женщины к гестационному процессу с эффективной компенсацией экстрагенитальной и гинекологической патологии.

Итак, анализ данных применения в клинической практике разработанного нами алгоритма диагностики и лечения беременных с кандидаинфек-цией позволяет заключить, что коррекция патологических состояний материнского организма до беременности, внедрение в обследование дифферен-цировки сопутствующей инфекции до вида с выделением женщин в группу «высокого риска по невынашиванию», выбор адекватной терапии с использованием патогенетически обоснованных ферментных и адаптогенных воздействий послужат надежной профилактикой возникновения гестационных и перинатальных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Анализ анамнестических данных позволил установить, что до развития настоящей гестации женщины с кандидозным вульвовагинитом перенесли заболевания почек и мочевыводящей системы (30,4%), хронические болезни миндалин (19,5%), воспалительные заболевания репродуктивной системы (35,9%).

2. Исследования микробиоценоза половых путей женщин с кандидозным вульвовагинитом показали, что в присутствии инфекции происходит значительное нарушение микроэкологической системы половых путей: увеличивается число анаэробов - соотношение анаэробов/аэробам составило 1,6:1; среди анаэробов доминируют бактероиды, которые высевались в 79,7±3,4% случаев, в среднем количестве 5,22±0,52 lg КОЕ/мл; снижается уровень лактобактерий - 53,9±4,4% случаев, в количестве 2,25±0,45 lg КОЕ/мл.

3. Изучение видового состава грибов Candida у пациенток с микотической инфекцией указывает на то, что у 29,7% женщин, угрожаемых по невынашиванию беременности, присутствует грибковая ассоциация, в

которой, наряду с С. albicans, доминирующее положение занимают грибы С. pseudotropicalis (10,1 ±2,7% беременных).

4. Выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между видом грибов рода Candida и частотой угрозы прерывания беременности у женщин основной группы (гху= + 0,56 ± 0,112 при tr= 5,0), а также между частотой прерывания беременности и ростом грибковой флоры (Гху— + 0,56 ± 0,087 при t,= 6,4).

5. У женщин с кандидозной инфекцией имеются множественные осложнения беременности, наиболее значимыми из которых являются поздние гестозы - 37,5%, анемия - 22,6%, гестационный пиелонефрит -14,1%, угроза прерывания беременности - 25,0%, при этом худшие показатели регистрируются у женщин с сочетанной кандидаинфекцией.

6. У родильниц, страдающих микотической инфекцией, нарушен биоценоз влагалища, что создает фон для развития послеродовых септических осложнений. Роды отличаются высоким травматизмом (39,6±4,5%), практически каждая пятая беременность заканчивается оперативным родо-разрешением (19,8±3,7%) по совокупности показаний.

7. У новорожденных от женщин с кандидаинфекцией регистрируется высокий удельный вес маловесных детей (32,7±4,7%), новорожденных с хронической внутриутробной гипоксией (18,1±3,5%), часто регистрируется внутриутробная задержка развития плодов (17,2±3,5%). Эти нарушения являются результатом воздействия инфекционного агента, оказывающего повреждающее влияние, как на женский организм, так и на развивающийся плод.

8. Введение в комплексное лечение микоза ферментов и адаптогенов позволяет в 2 раза снизить число родовых и септических послеродовых осложнений у женщин с микозами половых путей, а также является надежной профилактикой невынашивания беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех беременных женщин, страдающих кавдидозным вульвовагинитом, необходимо выделять в группу «повышенного риска» по невынашиванию беременности и угрожаемых по развитию гнойно-септической патологии в послеродовом периоде.

2. При выявлении микоза в период беременности необходимо обследовать женщин на видовой состав грибов для выбора адекватной комплексной антимикотической терапии.

3. Лечение кандидозной моноинфекции (C.albicans) в первом триместре беременности целесообразно проводить следующим образом: санация влагалища 0,05% раствором хлоргексидина с последующим интравагиналь-ным введением полнена пимафуцина (натамицина в дозе 100 мг/сут).

4. При выявлении смешанных штаммов и сопутствующей кокковой флоры рекомендуется интравагинально использовать комбинированный препарат тержинан (состав: тернидазол - производное имидазола; неомицин сульфат - антибиотик широкого спектра действия из группы аминогли-козидов, нистатин -полиен и преднизолон) в течение 7-10 дней.

5. При выявлении кандидаинфекции во втором триместре беременности или при рецидивирующей инфекции целесообразно в комплексе с интра-вагинальным лечением перорально назначать флуконазол (триазольное соединение) в разовой дозе 150 мг однократно как препарат с отсутствием тератогенного и эмбриотоксического действия.

6. Для повышения эффективности антимикотической терапии и профилактики невынашивания беременности у женщин с сочетанной кандидаин-фекцией необходимо назначать иммуномодуляторы - настойка ромашки аптечной, адаптоген - лимонник китайский, синтетический полипептид - имунофан, а также витамины (токоферола ацетат, ретинола ацетат, аскорбиновая кислота) и метионин, местно использовать ферментный препарат - имозимазу в разовой дозе 1,5 мл.

7. После окончания антимикотической терапии в качестве второго этапа лечения беременным женщинам показаны препараты, восстанавливающие биоценоз влагалища - местное применение эубиотиков: лактобакте-рина и бифидумбактерина в течение 10 дней.

8. Для профилактики возникновения кандидаинфекции в период беременности и осложнений, связанных с её присутствием, необходимо повышение качества догестационной подготовки со своевременным выявлением и коррекцией экстрагенитальной и гинекологической патологии, что имеет решающее значение для формирования здорового ребенка и благоприятного исхода родов для матери.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Р.Б. Балтер, C.B. Ватагина, В.И. Чепанова. Особенности состояния новорожденных детей от женщин с инфекцией половых путей // Акт. вопросы последипл. образов, и здравоохр.: Матер, межрегион, науч.-пракг. конф. - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 144-145.

2. C.B. Ватагина, В.И. Чепанова, Т.Г. Сулейманова. Микробиологическая характеристика состояния половых путей у женщин с невынашиванием беременности // Акт. вопросы последипл. образов, и здравоохр.: Матер, межрегион, науч.-практ. конф. - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 145-147.

3. JI.C. Целкович, Р.Б. Балтер, В.И. Чепанова, A.A. Черкасова, Н.В. Черты-ковцева. Особенности состояния репродуктивного здоровья женщин в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания // Акт. вопросы акуш., гинек., перинат. и охраны репродукт. здоровья семьи: Сб. науч. тр., поев. 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 61-65.

4. U.C. Целкович, Р.Б. Балтер, В.И. Чепанова, Ю.М. Родкина. Характер течения беременности и родов у женщин с вагинальным кандидозом в зависимости от метода лечения // Акт. вопросы акуш., гинек., перинат. и охраны репродукт. здоровья семьи: Сб. науч. тр., поев. 25-летию кафед-

ры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара, СамГМУ, 2008. -С.236-240.

5. Л.С. Целкович, В.И. Чепанова, Р.Б. Балтер, A.A. Черкасова, Н.В. Черты-ковцева. Состояние новорождённых от матерей с кандидозной инфекцией // Акт. вопр. акуш., гинекол., перинат. и охраны репродукт. здоровья семьи: Сб. науч. тр., поев. 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 240-242.

6. Л.С. Целкович, С.Н. Черкасов, С.В. Ватагина, В.И. Чепанова. Особенности течения настоящей беременности у женщин с перенесенной в анамнезе гонореей нижнего отдела половых путей // Акт. вопросы последишь образов, и здравоохр.: Матер, межрегион, науч.-практ. конф. -Самара, СамГМУ, 2008.-С. 154-155.

7. Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, В.И. Чепанова, Ю.М. Родкина Характер течения послеродового периода у женщин с вагинальным кандидозом в зависимости от метода лечения // Сб. тез. науч.-практ. конф., поев. 65-летию ММУ «Городской клинической больницы №2 им. H.A. Семашко». - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 44-47.

8. В.И. Чепанова, Т.А. Сивохина, A.A. Лашкина, Р.Б. Балтер, Э.Н. Малютина. Влияние факторов риска на формирование репродуктивной функции девочек // Вест. Самар. госуд. ун-та. - Самара, 2006. - №9(19). -С. 252-259.

9. В.И. Чепанова, Т.А. Сивохина, A.A. Лашкина, Р.Б. Балтер, Э.Н. Малютина. Репродуктивное здоровье девочек. Роль цигокинов в системе гемостаза при ювенильных маточных кровотечениях // Вест. Самар. госуд. ун-та. - Самара, 2006. - №9(19). - С. 260-268.

10. В.И. Чепанова, Р.Б. Балтер, Т.Г. Сулейманова, М.В. Калинин. Сравнительная оценка лечения беременных с кандидозной инфекцией монотерапией и комплексным методом // Акт. вопросы акуш., гинек., перинат. и охраны репродукт. здоровья семьи: Сб. науч. тр., посвящ. 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 77-81.

11. В.И. Чепанова, Н.В. Чертыковцева, A.A. Черкасова, Т.Г. Сулейманова. Течение беременности и родов у женщин в разных возрастных группах

// Акт. вопросы акушерства, гинекологии, перинат. и охраны репродукт. здоровья семьи: Сб. науч. тр., поев. 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 230-235.

12. В.И. Чепанова, Р.Б. Балтер, A.A. Черкасова, J1.C. Целкович. Особенности клинического течения и диагностики кандидозных вагинитов у беременных в зависимости от вида возбудителя // Акт. вопр. акуш., гине-кол., перинат. и охраны репродукт. здоровья семьи: Сб. науч. тр., поев. 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара, СамГМУ, 2008. — С.247-249.

13. В.И. Чепанова, Т.В.Иванова, О.А.Коваленко, М.В.Калинин, Т.А. Сиво-хина. Лечение гиперплазии эндометрия агонистами ГНРГ II А кг. вопр. акуш., гинекол., перинат. и охраны репродукт. здоровья семьи: Сб. науч. тр., поев. 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 298-302.

14. В.И. Чепанова, C.B. Ватагана. Роль соматической патологии до наступления настоящей беременности у женщин с микотической инфекцией половых путей // Акт. вопросы последипл. образов, и здравоохр.: Матер, межрегион, науч.-практ. конф. - Самара, СамГМУ, 2008. - С. 156-157.

ЧЕЛАНОВА Виктория Ивановна Профилактика невынашивания беременности у женщин с микотической инфекцией половых путей

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Корректор Н.Е. Петрополъская Компьютерная верстка £.Э. Парсаданян

Подписано в печать 18.10.2008 г. Бумага офсетная 60x84 1/16 Печать оперативная. Гарнитура Тайме. Усл. печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» г. Самара, ул. Советской Армии, 217, тел. 926-07-51