Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное лечение и профилактика рецидивов кандиозных вульвовагинитов среди беременных

¿a

■-Э

—- IIa правая рукописи

О

il A ît E Д A АБУ-ГЛЗАЛЕ

¡ШКПЛЕШЮЕ ЛЕЧЫШЕ h проггтктикл РЕЦИДИВОВ 1ШЩКД03ЕШХ ВУЛЬЕОЗАГИПГТОЗ СРЕДИ БЕРВгШШХ

14.СП.01 - ачуиорстео » ггшеяплагсгл

АВТОРЕФЕРАТ даюертащи на сошзмшше ученоЛ ствпони кандидата иедкцкпских наук

цоскаа isea

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Московского медицинского стоматологического института им.H.A.Семашко.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор И.Б.МЛНУХИН

Официальные оппоненти: доктор медицинских Наук

профессор Н.М.ПОБЕДИШЖИЙ

доктор медицинских наук

профессор В.Е.РАДЗКНСККЙ

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский университет.

Защита'диссертации состоится 1996 года в

14 часов на заседании диссертационного совета по присуждении ученой степени кандидата медицинских наук (К084.44.04) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (1D1000,Москва, ул.Покровка,д.22А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан " / 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицински* наук

А.А.ДУТОВА

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В конце XX века частота микотичеасж вагинитов возросла в десятки раз и продолжает' занимать одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости.

Статистические данные показывают, что микотические заболевания нижнего отдела геннтального тракта составляют 537. всех обращений в урогеннтальные клиники ВЕЗз. Также резко возросла рас -пространенность кандидозных вагинитов среди женщин и составляет 202, в популяции (Morton R.S.).

Широкое распространение условно-патогенных грибов рода Candida приводит к росту заболеваемости кандидозных вульвовагинитов среди женщин России, которая к 1992г. > • по данным. Е.М.Вихляевой, составила 24%,

Установлено, что хотя бы один раз на протяжении своей жизни 75Z женщин обращаются по поводу кандидозных вульвовагинитов либо за амбулаторной, либо за клинической помощью (Sobel J.D.).

Наиболее частой причиной, вызывающей развитие заболевания, является беременность (Bingham J.S.).

Из факторов риска развития микотичёских вагинитов среди беременных прежде всега нужно отметить патологическую колонизацию дрожжей во влагалище, что приводит к проявлению клинических симптомов, особенно в первом и втором триместре (Bingham J.S.). Во-первых,в этот период увеличивается уровень циркулирующих эстрогенов и прогестерона, что, ' в свою очередь, повышает содержание гликогена в клетках влагалищного эпителия, который благоприятно влияет на пролиферацию, размножение и адгезию дрожжей. Во-вторых,

- гормоны, особенно эстрогены, целенаправлено стимулируют рост С.аИлсалэ. Результатом этих изменений является патологическая колонизация. И, наконец, дефицит клеточного иммунитета у беременных также увеличивает риск возникновения клинических проявлений.

Распространение дрожжей и плесеней на планете связано с тремя глобальными тенденциями и изменениями в образе жизни:

1. Изменение питания в сторону углеводной диеты;

2. Увеличение количества врачебных вмешательств в заболевший организм (антибиотики, ишунодепрессанты, цитостатики и т.д.)

3. Длительные курсы лечения и длительное пребывание в стационаре больного, что позволяет дрожжам создавать дополнительные Сиотош и патологические колонизации.

Дополнительными факторами риска для обследованнных беременных оказались: применение презервативов, диафрагм, оральных контрацептивов внутриматочных средств контрацепции,

Из экзогенных факторов риска исследователи отмечают еще лечение иммунодепрессивными препаратами, рентгенотерапию, зараженность грибами полового партнера, аггогенитальный секс, работу в бане, больнице, диету, богатую углеводами.

Эндогенные факторы риска развития кандидоэных вульвовагинитов представлены различного рода метаболическими нарушениями (сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга, Аддисонова болезнь), гормональными (гипотиреоидизм). Изменение минерального обмена также способствуют развитию кандидозных вульвовагинитов.

Недавние исследования показали, что дефицит железа и цинка являются факторами риска развития кандидоэных поражений. ' Однако, 1|уктором высокого риска общепризнан дефицит Т-лимфоцитов- хелперов

в организме хозяина.

При беременности миштический вагинит возникает, по данный разных авторов, приблизительна в 307. наблюдений.

Высокая частота развития микотичеокого вагинита во время беременности свивала с повышением чувствительности слизистой влагалища к инфекции, что приводит к патологической колонизации биотопа дрожжами с одной стороны, и острому клиническому течению процесса с другой.

В то же самое Бремя лечение микотичеокого вагинита в период гестацки представляет большие трудности. Есе это приводит к ряду серьезных осложнений как со стороны беременной, так и со стороны плода.

Дополнительную актуальность проблеме придает большой процент контаминации новорожденного во время родов через естественны* родовые пути, з также высокий- уровень послеродовых гнойно-септических заболеваний среди родильниц. Поэтому последние 6 лет активно обсуждается вопрос о лечении и профилактике микотичеокого вагинита среди беременных женщин, а также противоэпидемические мероприятия' в догеатацконком периоде.

Цель работы. Снижение преииаташюй еабодеваемости и смертности, а также уменьшение риска возникновения послеродовых гнойно септических заболеваний путем разработки и внедрения оптимальных методов лечения и профилактики микотических вагинитов в гестацион-ном и догеотационн'ом периоде.

Задачи:

1. Определение состояния заболеваемости и зтшюгичеокой структуры микотичеокого вагинита среди беременных г.Аммана (Иордания).

- б -

£. Выявление источников и факторов риска грибковых инфекций среди беременных и новорожденных..

.3. Сравнительная оценка антимнкотической активности препаратов ßyno-pevaryl и Gyno- travogen.

4.. Разработка и внедрение лечебно-профилактического комплекса мероприятий среди беременных с кандидозными вульвовагини-тами и оценка его' клинической эффективности.

; 5. Разработка и оценка эффективности комплекса профилактического лечения микотических вагинитов среди женпщн репродуктивного возраста.

Научная новизна и Практическая значимость. Заключается в разработке нового комплекса лечения кандидозного вульвовагинита среди беременных, включающего : местный антимикотйк,- эубиотики, витаминотерапию, желеэосодержадие.препзратк. На основании полученных результатов внедрена новая система лечебнс-прафилактических и противоэпидемических Мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, а.также уменьшение риска возникновения послеродовых гнойно-септических осложнений, ' обусловленных дрожжами.. .....

Апробация 'диссертации. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции ШЮИ им. И.А.Семашко (Москва, 1296г.). на конференции, молодых ученых ШСК им.H.A.Семашко (Москва, 1995г.'), а также на семинарах для практических врачей учреждении родовспоможения Иордании в 199Ег.

Объем и структура ртсиртации. Диссертация изложена на 130

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, обсуждения, выводов' а библиографического указателя, включающего 144 источника зарубежных авторов. .

Положения выносимы» на защиту.

1. В период гестации создаются условия для реализации мшштп-ческого вагинита: среди беременных зарегистрирован»} 10,2% кандвдоэных вульвовагинитов с клиническими проявлениями.

2. Основным возбудителем циклического вагинита среди беременных является С. albicans, тогда как среди женщин репродуктивного возраста наряду с С.albicans возбудителем является и С. elobreta.

3. Gyno-travogen в нашем исследовании показал Солее высокую эффективность в сравнении gyrio-pevaryl.

4. В сроки гестации лечебно-профилактические мероприятия . включают: лечение gyno-travog-en в комплексе с dufalao и

Fefol .г. В 36 недель проводится профилактическоелечение только антишшотикои.

б. Все выявленные среди женщин генеративного возраста канди-доэные вульрпвагиниты требует проведения лечения в догео-тадавнном периоде diflucan per оз, учитывая инвавивизсть процесса.

б. Разработанный комплекс лечебно-прсфилактичесюк и противоэпидемических мероприятий позволяет снизить частоту перинатальной ааболеваемеюти и смертности, а также послеродовых гнойно-септических заболеваний.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования.Основная часть собственных исследований выполнена с сентября 2992г. по январь 1996г. в антенатальном кабинете и в двух клинических.центрах акушерства, гинекологии и перинатологии gabal Amman Hospital и Jerusalem Haspi-' tal), расположенных в столице Королевства Иордании г.Аммане.

Объект исследования представили беременные женщины с канди-дозкым Бульвовагияитом,рожденные ими дети , а также инфицированные дрожжами небеременные женщины и их половые партнеры. За клинической помощью обратилось 12700 женщин, из них 6075 с кандидозным вульвовагинитом, 49Б5 беременных, из них 2445 с кандидоеным вуль-вовагшитом.

Непосредственно в исследовании участвовало: 108 беременных -первая группа, леченных g-yrro-travegen; 1DD беременных вторая группа, леченных gyrra-pevaryl; 147 беременных, леченных-.gyno-tra-vegen в сроках 35 - 38 недель гисгаций;140 родильниц-(группа сравнения), нелеченных антимикотикаш; 194 новорожденных от наблюдавшихся матерей; 148 небеременнык женщин с кандидозным вульвовагинитом и 30 их половых партнеров, пролеченных кетоконазолом.

Исследование проводилось на .базе гинекологического кабинета, находящегося в восточном и юго-восточном районах и обслуживающего беременных из района впадины Мертвого моря.

Диагноз кандидозного Еульвовагинита ставился на оснс'ваннн клинических н гинекологических данных, (материалом для исследования 'Глужкли отделяемое влагалища, соскобы со слизистых • рта, изгадила п кддачника ).

Выделение грибов рода Candida осуществлялось на растительной среде Сабуро. Индентификация выделенных культур производилась с помощью метода зародышевых трубочек. Исследования производились в бактериологических лабораториях вышеуказанных клиник. Клинический метод исследования включал в. себя опрос и объективное обследование по системам. Определялась масса тела, рост, уровень артериального давления, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, волос, ногтей, наружных половых органов.

Применялась- -татае кольпоскопия, проводилась микроскопия влагалищного маэка.

Иммунологические исследования составляли определение состояния клеточного звена иммунитета, а именно: общего количества лимфоцитов СД4.

У всех новорожденных определялась масса, рост, сценка по шкале Aphgar, состояние, кожных покровов, видимых слизистых и органов дыхания. Такие же исследования производились у новорожденных в возрасте 5-7 дней, 28 дней вместе с микологическими исследованиями соскобоа из полости рта, посевов из кишечника.

Достоверность различия между сравниваемыми группами определялась по значениям критерия xz, t. Различия считались, достоверными при р < 0,06, (Х2 >3,84, t > 2).

Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С 1992 года по 1996 происходит неуклонный рост кандидоэнш вульвовагинитов, регистрируемых среди беременных. .Клиническому л микологическому обследовании подлежали все 4965 беременных. Получено 2446 положительных результатов. Доля инфицированных составила

49,22.

Таким образом, среди беременных женщин. Восточного и Юго-Восточного районов Г.Аммана,(Иордания),а также района впадины Мертвого моря распространенность кандидозных вульвовагинитов превысила среднестатическую. и составила 49,2%. Доминирующим фактором риска оказались климатические условия, характеризующиеся повышенной влажностью и температурой. Равноценными факторами риска развития в этой местности являются дерматомикозы и онихомикозы, распространённые в 77,8% случаев, что значительно превышает общемировой, поэтому зарегистрированный уровень кандидомикогов среди женщ-ш очень высокий и составляет 46,9%, что значительно превышает общемировой 20%. Среди женщин других районов Иордании число зараченных женщин составляет 30% (по сводным.литературным данным).

Результаты микологического обследования среди 2445 беременных проанализированы в возрастных группах. -Оказалось, что кандидозные вульвовагиниты чаще встречаются среди молодых беременных до .двадцати четырех лет - 56%. Средний возраст составил 21,7 лет с колебаниями от 14 до 45 лет.

. По социальному, составу беременные с микозами составили однородную группу.

Обследованная группа беременных была однородна и по национальному составу.

Высокий процент заболеваемости кандидозным вульвовагшштом, отмечен у женщины, пользующихся барьерными средствами контрацепции. . .

Сопутствующие заболевания.среди 2445 беременных были зарегистрированы, в 67, 7Х случаев (1655 из 2445).

Калдидоэные поражения чаще- всего отмечаются у беременных с

гастритами, колитами, холециститами (21,25%), хроническими анемиями (20, IX), сердечно-сосудистыми (9,37.) и эндокринными нарушениями

Из гинекологических заболеваний чаще всего регистрировались кондиломы шейки матки (51,25%), хронические аднекситы (49,372.), нарушения фолликулярно- стромальной дифференциации яичников. ■

Таким образом, в данной работе дополнительными факторами риска исазались заболевания желудочно-кишечного тракта у беременных, нарушения менструального цикла по типу гиперэстрогении, поликис-тоэные изменения яичников.

Далее анализировались данные, полученные в. результате лабораторных исследований: 432 анализ'крови, 208 - от беременных с кандидоэным вульвовагинитоы.

При статистической обработке подученных данных оказалось, что в большинстве показателей выявлена незначительная рзаница между больными и здоровыми беременными. Такие показатели крови, как количество эритроцитов, лейкоцитов изменились в обеих группах приблизительно одинаково; значимой разницы между группами здоровых и больных беременных не выявлено.

Достоверное различие между группами отмечено в отношении снижения НЬ, сывор!.эчного Ре, количества т-лимфоцитов, тромбоцитов. . .

В группе беременных с кандидозным вульвовагинигом вышеперечисленные показатели встречались чаще, чем среди здоровых беременных (Р > 0,05).

У большинства беременных с кандидозным вульвовагинитом (78,3%) рн влагалищных выделений колебался в пределах от 4,1 до

5,9.

Методом зародышевых трубочек на сыворотке крови человека производилась ¡идентификация вида грибов рода Candida.

Зарегистрированы культуры дрожжей вида albicans, elabrata pä-rapsilosis, krüsei, tropicalis.

Основным возбудителем кандидозного вульвоваггашта среди беременных является C.albicans - 872.

Также к наиболее часто встречающимся у беременных дрожжам следует отнести С. glabrata -БХ, С. parapsilosis, индентифициро-ванных в 37. случаев, С. krusei - в 1,52 и'с. tropicalis - 1,5%.

Другие виды грибов были-представлены в основном дрожжеподоб-ными грибами.

Необходимо подчеркнуть,.что культура одного вида дрожжей была выделена лишь в 33,ВХ случаев, в остальном культуры бьши представлены ассоциацией разных видов грибов рода Cartdida.

. Обращает на себя внимание, что микробные ассоциации встречаются всего в 7,5Х случаев.

Еластоспоры обнаруживались воегда в микробных • ассоциациях, очень редко - псевдомицелий, что подтверядает данные о том,. что дрожжи растут в экологически чистой "нише" и являются антагонистами других микроорганизмов.

Бластоспор дрожжей, как известно,в ассоциаций со стафилококками и вирусами (цитомегаловирус, вирус папилломы человека) очень тяжело поддаются лечению, что поддерживает высокую частоту рецидивов как у беременных, так и среди неберемеиных. Полученные, данные подтверждают дачный аспект проблемы каддидомикозов.

Л-я р»в?шГ посл'-д>1ШВИ эядзч,-в частности оценки антимикотн-

- }?'-

ческих свойств цупо^гауе^еп и Егупо-реуагу! методом сплошной выборки, набраны две группы и? беременных женщин о микот1йескими вагинитами. Первая группа - 108 женщин пролечены' ^упо-ЬгаУе^еп, вторая - 100 женщин были пролечены gyno-pevaгyl,

Наряду с антимнкотнками назначалась комплексная терапия, включающая железосодержащие цинк - ГеГо1-2-, витаминотерапию -5иргас1уп~. ,и эуОиотики - ОирЬа1ас.

Режим лечения в первой группе представлен следующей схемой: £УГю-1:гауеЕ'еп по 300мг, 2 свечи во влагалище однократно на ночь и 1%-ый крем для аппликаций на неделю, ГеГо1-г- по 1 капсуле один рза в день на весь срок гестации, Зирга<3уп - по 1 таблетке один раз в день также на весь срок гестации. 0ирЬа1ас по одной чайной ложке 3 раза в день в течении 3-4 недель назначался спустя неделю от начала лечения.

Вторая группа, пролеченная еупо-реуагу1;- по 1 свечи, по 160 мг, однократно во влагалище на ночь 3 Дня подряд, 2£-ый крем цу-по-реуагу1 для аппликаций в течении недели; остальной комплекс ничем не отличался от предыдущего. .

Лечение производилось двойным слепым методом. Группы сравни-• вались между собой.

Эффективность антимикотиков оценивалась по негативации клинических И микологических данных через 1 и 4 недели, а также по наличию рецидивов, после проведенного лечения.

В срок 36 недель Гестации была набрана другая группа беремеяг ных с кандидорньти зульвсзагинитами, набранная методом сг.лаеток выборки. .Скда во вопли беременные из вышеописанных. трупа". Лечение производилось сгчрытам К9г:дсж-. Прикенялся г/г.о-1гауу8,?г;) г.с 300(>.т по ?. свечи во я лаг »да®« г-днокрагно'. на ночь с епплисациями в Т5ч?~

ние недели 1%-ьш кремом 2упо-1гаууееп.

Спустя неделю от начала лечения производился клинически« и микологический контроль в обеих группах.

В первой группе уровень излеченности (отрицательный тест) поставил 90,3%, во второй - 93,2%.

Клинические проявления исчезли в первой группе в 89,6?. случаев, во второй - в 87,9%.

Через четыре недели производился повторный микологический контроль и осмотр.

Результаты исследования Показали, что в первой группе культура оказалась отрицательной у стольких же пациенток, что и в первом контроле, и даже больше (93,IX и 95,4%), в то время как в группе принимавших нитрат эконазола зарегистрированы существенные различия, а именно, через 4 недели возросло-число позитивных тестов до 16,3%. Изменений в динамике клинических, данных не произошло.

Различия между описанными характеристиками в двух группах 'были статистически достоверными 93,1% против 83,7%.

Оба препарата уменьшали жалобы беременных на зуд, жжение, однако выделения в обеих группах больных исчезли постепенно.

В группе беременных, принимавших изоконазола нитрат, клиническая симптоматика исчезла у большего числа беременных (95,4%), чем у беременных второй группы (87,8%). Разница достоверна.

■Рецидивы в третьем триместре возникли всего у 26 человек (13,3%), все были из второй группы беременных.

В течение микотического вагинита беременные в 3 треместре характеризуются гораздо большей частотой рецидивов, а также высотой частотой асимптомного течения поражения.

Частота рецидивов обусловлена, прежде всего, наличием других

биотопов, например, кожа, ногти, рот и, в основном, кишечник, из которого происходит обсеменение гениталий.

Лечение производилось 147 беременным, которые перенесли кан-дидоэный вульвовагинит во время беременности.и уже получили анти-микотики. Таким .образом, мы проводили профилактику контаминации новорожденного, разрывов влагалища и расхождения швов у родильницы. •

Терапия производилась препаратом {ГупоЧгауоЕгеп, учитывая его высокую эффективность.

Оценка эффективности проведенного лечения в третьем тримеотре производилась по динамике исчезновения симптомов кандидозного вульвовагинита. ■ '

После недели лечения микологические и клинически? признаки КВВ исчезли в 93,7% случаев. .

Что касается дииамжи количества жалоб, то."обильные выделения" проявили удивительную стойкость на'Проведенную терапию..

Однако, отсутствие дрожжей во влагалище в эз,7Х позволило нам рекомендовать в качестве профилактики перинатальной заболеваемости новорожденного и послеродовых осложнений родильницы препарат Еу--по-Ьгауовеп в Зб-недельном сроке беременным, которые Перенесли кандидозный вульвовагинит за период гестации.

Вое новорожденные, исключая родившихся оперативным путем, подвергались микологическому исследованию в возрасте от 1 дня до 14 дней.

Посев производился из ротовой полости, кишечника, аногенп-' тальной области на транспортную среду, а в лаборатории • на среду Сабуро.

В исследовании участваяо 194 новорожденных: 64 - от лечен-

кых матерей в антенатальнсы кабинете и 130 - . спаренных по сроку родов, месту, розраогу младенцев от матерей, не леченных или леченных традиционными методами б других антенатальных практиках.

У 48 детей обнаружены С. albicans в природных биотопах, что составило 24,?%. Необходимо отметить , что из 64 новорожденных, -родивпихоя от леченных е 36 недель беременных, на третий день жизни в ротовой полости дрожжи появились у одного, и в кишечнике па десятый - у трех, всего - у четырех .младенцев, что составило 6,2БХ."

Иэ 130 новорожденных от матерей из группы сравнений дрожжевые колонии обнаружены среди 44 детей, что составило 91,0%. Разница оказалась значительной, с р< 0,001.

Кроме микологических исследований, которые производились в первые дни жизни новорожденных, все младенцы от двух групп матерей сравнивались по некоторым другим параметрам сразу же после родов.

Проиллюстрированные параметры показывают,что достоверная "зна- ' чимая разница была выявлена между новорожденными по массе (2610 против 3076). Среди не леченных матерей гораздо чаще рождались недоношенные дэти < 2500г (26% против 11%). Разница между группами младенцев,; выявленная по шкале Aphgar (<.3 баллов)., по весу (> 3550) не была значительной.

. Учитывая все вышеизложенное, ыожно рекомендовать с ц-;лыо профилактики. перинетальной заболеваемости и смертности лечение беременных с кандидсзным вулььовагинитом в анамнезе в 36 недель Бу-no-travog'en независимо от микологических и клинических данных.

Эффективность антимикотического лечения, применяемого' в 36 недель гестации, оценивзлэзь по наличию или отсутствию у родильниц гоазеродовых осложнений и.заболеваний.

Всего обследовано 204 родильницы: 1 группа (64) леченных в 36 недель гестации и Е-ая группа - 140 матерей не леченных. Среди 28 родильниц зарегистрированы осложнения, что составило 13,7?..

Всего произведено 61 эпиэио- и перинеорафий, из них у 8 произошло расхождение швов, из первой группы родильниц - у одной, и у 7 из второй группы. Эндометриты развивались в основном среди родильниц из 2-ой группы причем культурологически все были положительны на бактерии и грибы, причем в одном случае из 4 дрожжи не были обнаружены. В основном дрожжи быта представлены не вегетирую-щими формами.

У 16 матерей из 28.зарегистрированы маститы. Бактериологические исследования гнойного отделяемого выявили ер!с!еп1ис11з аигепэ (100%), С. а]Ысапа и С. рагарз11о51з.

Таким образом, исследования предполагают, что назначение ан-тимикотиков в 36 недель гестации беременным с кандидозным вульво-вагинитом является активной профилактической мерой, предупреждающей развитие послеродовых гнойно-септических заболеваний и. осложнений. •

Для решения последней задачи, а именно, разработки профилактического курса лечения кандидозного вульвовагинита в период беременности мы провели лечение женщинам, собиравшимся в скором времени рожать. . ' .

Молодые женщины в возрасте от 18 до £4 лет, обратившиеся в гинекологический кабинет по поводу "молочницы" влагалвда и в скором времени собиравшиеся рожать, были включены в уто исследование.

Всего в исследовании участвовало 148 пациенток с кзлдпдозным вульювэгинитс-ч. Исследование проводилось старшим методом.

Беременчг* и ,®?ктцрукв№ х*ншяы в исследовании не учзотвсеа-

ли. Также исключались женщины с сопутствующей микрофлорой, такой как клаынднал, трихошнадная, бактероидяая.

У всех были зарегистрированы характерные симптомы кандидозно-го вульЕовагинита. Необходимо отметить, что клинические проявления были минимальные и проявились лишь выделениями и пруритом. Клинический диагноз .«о всех случаях был подтвержден микроскопически н культурологически. При микроскопии чаще всего обнаруживались блас-тоспоры и поевдомицышй. *

Учитывая инвзаивность процесса, был применен новый пе-popajiiiibirt системный препарат - флоконазол (diflucan, Pfizer) по 150 мг однократно и подсчитано число рецидивов во время беременности,

Всего diflucan получили 50 пациенток..Для сравнения была набрана вторая группа, ■ пролеченная liizorale, которая составила 98 пациенток. •.

Diflucan назначался по 3 капсуле (150мг) однократно per os, Ketoconazole - по 200 мг два раза в день на б дней per os.

После наступления беременности рецидивы кандидозного вульво-вагинита возникли только у 19 человек из 92 наблюдавшихся беременных из двух групп, что составило всего 20,6т., причем 15 (16%) из группы пациенток, получавших кетоконазал, против 4,3% поциенток, получавших флюконазол,

Зтот факт позволил рекомендовать Diflucan в качестве средства для профилактики рецидивов кандадозного вульвовагинита во время беременности еще в догеетацнонный период. Nizorale остается препаратом даэара в случае обнаружения С. g-lshrata, которые среди не берем«;]liux женщин, живущих половой жизнью, занимает второе место по рс1с.проотранейности.-

Также можно предположить, что посевы на дрожжи ив Кишечника являются важным диагностическим методом. Динамика выявления культуры дрожжей из кишечника во время лечения позволяет судить со эффективности проведенной терапии. • ' . , • .

Как показано в, исследовании, в. догестационный период перо-ральное применение антимикотиков предпочтительнее; чем местное, тем более, что большинство женщин предпочитает именно этот метод лечения.

ВЫВОДЫ

1. Среди беременных женщин Г.Аммана (Иордания) встречаемость - КЕВ составила 49,27.. Доминирующим фактором риска оказались климатические условия,харэктеризута\иеся лрвышеннон влажностью'и температурой. Равноценными факторами риска развития заболевания среди беременных женщин южного и юго-восточного районов г. Аммана, оказз-лись снижение Т-лимфоцитов, уровня сывороточного Fe, снижение Hb. Дополнительны?«! факторами риска для беременных сказались болезни пищеварительной системы и дерматомпкозы,

. Z. Наиболее"частым возбудителем ■ кандидогного . ву.тавовагинитэ среди беременных, являлись С. albicans. Из сопутствующей микрофлоры чаще всего встречались Staph, aurens (49,3Z).

. 3. По клиническому, микологическому, профилактическому эффекту нитрат эконаэола • уступил нитрату иэокоиаэалз (S7,8*'.'tipcTiiB 95,4%) применявшемуся в комплексе с поливитамина'.!!, .чедззосодерма-щими препаратами и зубиотиками для лечения кандидсзиого зу.^вгва-гинита среди беременных.

4. Лечение игокояагслом всех беременных с кандидогным яульво-

вагинитом ь анамнезе в срок 36 недель гистации приводит к снижению количества контамикаций плода при прохождении родового канала на 31%, уменьшению послеродовых гнойно-септических осложнений в 2 раза.

5. Пршенение дифлюкана для лечения кандидозногс вулььоваги-нита среди женщин генеративного возраста снижает количество рецидивов кандидомикоэов во время беременности в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все беременные женщины, состоящие на диспансерном учете, должны быть обследованы на присутствие дрожжей во влагалище. Предпочтение отдается микологическому методу исследования с идентификацией вида СапсИс1а.

2. Кандидоэный вульвовагинит среди беременных подлежит обязательному лечении сразу же после обнаружения и дополнительно в 36 недель беременности с целью профилактики перинатальной заболеваемости и смертности, а также послеродовых гнойно-септических осложнений.

3. Рекомендуемый комплекс лечения обязательно содержит анти-микотический препарат - ВупоЧгауог&п, поливитамины, Ре, содержащие препараты и эубиотик. Супо-Ьгаусдеп (химическое название -изоконааола нитрат) применяется по следующей схеме: 2 свечи по 300 мг каждая, однократно вводится глубоко во влагалище на ночь, в положении лежа. В течение недели 1%-ым кремом БупоЧгаУое-еп производится обработка вульвы и влагалища. Поливитамины и Ре, содержащие препараты, применяются.в обычном режиме на весь срок гестации. Спустя неделю от начала лечения антимикотиком, назначается аубио-

тик сроком на 3-4 недели, перорально. Результаты лечения оцениваются через четыре недели.

4. В 38 недель беременности рекомендуется назначение местного антимикотика всем беременным, перенесшим кандидоэный вульвовагинит во время гестации, независимо от данных микроскопических и микологических исследований. Лечение проводится Gyno-traveler) в выше описанном режиме, с обработкой вульвы и влагалища IX-им кремом,Ву-no-travogen. Таким образом, родовой канал освобождается от дрожжей, что обеспечивает значительное снижение контаминации новорожденного, а также уменьшение гнойно-септических после родовых осложнений.

Б. В местностях о высокой частотой кандидоминизов, в частности дерматомикозов , необходимо лечение женщин генеративного возраста системным антимикотиком. Лечение производится дифлюканом (химическое название флюконазол), пероралъно по 1Б0 мг однократно на прием. Таким образом, значительно снижается заселенность дрожжами естественных биотов, что способствует значительному уменьшению числа рецидивов, возникающих во время беременности.

б. Перед назначением антимикотика необходима идентификация видз грибов рода Candida, т.к. С. glabrata часто регистрируется среди не беременных женщин, ведущих активную жизнь, и у мужчин -половых партнеров. Этот вид дрожжей предпочтительнее лечить длительными курсами у обоих половых партнеров нкзоралом по 200 мг два раза в день на 5 дней.