Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Кандидозный вульвовагинит и беременность: клиника, диагностика, лечение, перинатальные исходы



На правах рукописи

АКУДОВИЧ Наталья Витальевна

Кандидозный вульвовагинит и беременность: клиника, диагностика, лечение, перинатальные исхрды.

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. Куперт

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук

Т.Е. Белокриницкая И.Г. Зорин

Ведущая организация: Новосибирская Государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.001.038.02 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (664003, г.Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.001.038.02, И.М. Мадаева

кандидат медицинских наук

АКТУАЛЬНОСТЬ

РАБОТЫ.

Вагинальный кандидоз по праву

считается «болезнью цивилизации» (Кулаков В.И., 2003). Кандидозный вульвовагинит у беременных развивается в 3 - 4 раза чаще, чем у небеременных и встречается в 19,9 % - 50,8 % случаев (Литяева Л.А., 1991, Simoes I.A., 1998).

В последние годы отмечается • рост вульвовагинального кандидоза, особенно у беременных. Установлено, что около 60 % вагинитов вызываются. Candida albicans. В последние годы выявляется четкая тенденция к увеличению роли Candida не-albicans (С. glabrata, crusei, tropicalis и другие) в возникновении вагинитов (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2001; Антипов М.С., 2003).

Актуальность проблемы вагинального кандидоза в акушерстве обусловлена высокой частотой развития осложнений беременности. Инфекция половых путей при беременности является доминирующим фактором риска развития эндометрита, и инфицирования новорожденного (Анкирская А.С., 1989; Левицкая С.К., 1991; Лаврова Д.Б., Самсыгина Г.А. Михайлов А.В., 1997).

Эффективное лечение вульвовагинального кандидоза. у беременных остается актуальной проблемой в современном акушерстве (Анкирская А.С., 1998; Багирова Н.С., 2001; Жумакова Е.Н., Асцатурова О.Р., Никонов А.П., 2001; Прилепская В.Н. и соавт, 2003).

Предлагаемые фармакологические средства, как моно-, так и поликомпонентные, не всегда отвечают предъявляемым требованиям по терапевтической эффективности и возможности безопасного применения во время беременности (Куперт А.Ф., Кравчук Л.А., Солодун П.В., 2000; Байрамова Г.Р., 2001; Прилепская В.Н., 2001).

Поскольку современные антимикотические препараты обладают недостаточной эффективностью при лечении кандидозных вагинитов у беременных, является оправданным поиск новых методов лечения. С этой точки зрения перспективным является применение протеолитических иммобилизованных пролонгированных ферментов. Они действует как «биологический, скальпель», путем некролиза «вскрывают» микроабсцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления и прокладывает путь антибиотикам, что, несомненно, способно увеличить эффективность лечения (Салганик Р.И., Коган А.С., Гончар А.М., 1983; Кравчук Л.А., 2000). Представителем нового поколения является имозимаза, которая, как и другие протеолитические ферменты, обладает противовоспалительным, дегидратационным, антитоксическим, иммуномодулирующим действием.

До настоящего времени в акушерстве и гинекологии для лечения гнойно-воспалительных заболеваний использовался фермент - профезим. Он нашел применение в лечении эндометритов после родов (Куперт А.Ф. и соавт., 1992), в профилактике и лечении

эндометритов после медицинского аборта при внутриматочном его введении (Самчук П.М., 1994; Кулинич СИ., 2000), в комплексном лечении трихомонадных (Куперт М.А., 1991), кандидозных и неспецифических (Кравчук Л.А., 2000) вагинитов у беременных.

До настоящего времени лечение вульвовагинального кандидоза у беременных и профилактика послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний матерей и новорожденных остаются нерешенными до конца проблемами в современном акушерстве.

Все это обусловило цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Выявить особенности клинического течения, лечения вульвовагинального кандидоза у беременных в зависимости от вида грибов рода Candida, a также особенности течения беременности, родов и неонатального периода в зависимости от метода лечения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить распространешюсть и структуру вульвовагинального кандидоза у беременных в зависимости от вида грибов рода Candida.

2. Изучить особенности клинического течения и диагностики кандидозных вагинитов у беременных в зависимости от вида возбудителя.

3. Обосновать и. разработать методику комплексного лечения с применением имозимазы кандидозных вагинитов у беременных и провести сравнительный анализ эффективности монотерапии тержинаном и предлагаемой комплексной терапии с использованием имозимазы кандидозных вагинитов у беременных.

4. Выявить особенности течения беременности, родов и неонатального периода у беременных женщин с вульвовагинальным каядидозом в зависимости от метода лечения

Научная новизна. Выявлены особенности клинического течения вульвовагинального кандидоза у беременных при различных видах возбудителя.

Обосновано применение имозимазы - в комплексном лечении вульвовагинального кандидоза у беременных и показана его значимость в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у матерей и их новорожденных.

Показана зависимость эффективности лечения кандидозных вагинитов от вида грибов рода Candida.

Практическая значимость работы. Разработанный метод комплексного лечения кандидозных вагинитов у беременных с применением имозимазы позволяет: - повысить эффективность лечения на 16,15 % вульвовагинального кандидоза у беременных;

- сократить сроки лечения в два раза (отпадает необходимость в применении эубиотиков;

- снизить частоту рецидивов кандидозных вагинитов при беременности в 3 раза;

- снизить частоту осложнений в родах (в.З раза), в послеродовом (в 13 раз) и раннем неонатальном (в 2,5 раза) периодах.

Видовая идентификация грибов рода Candida позволяет прогнозировать эффективность лечения.

Внедрение в практику. Лечение вагинального кандидоза с применением пролонгированных протеолитических иммобилизованных ферментов (профезим, имозимаза) в течение последних лет используется в практике Областного перинатального центра, в акушерских и гинекологических отделениях лечебных учреждений г. Иркутска и области.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на международном конгрессе акушеров-гинекологов (г. Москва, 2003), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов и педиатров по проблеме «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» Иркутской области (г. Иркутск, 2003), на годичных научных сессиях Иркутского государственного медицинского университета (г.Иркутск, 2002, 2003), на Региональной конференции врачей - микробиологов, бактериологов и цитологов (г. Иркутск, 2003г.), Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Улан-Удэ, 2003), II Всероссийский. конгресс «Профессия и здоровье» (г. Иркутск, 2003 г.), IV международной научно-практической конференции (г. Иркутск, 2003г), межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г. Иркутск, 2003), Российский конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 5-9 апреля 2004 г.).

Публикации. По результатам выполненных исследований имеется 10 публикаций. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика обследованных беременных, результаты проведенных исследований с обсуждением их итогов), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на русском языке на 182 страницах машинописного текста, включает 32 таблицы и 28 рисунков. Библиография включает 262 источника, из которых 184 опубликовано в отечественных и 78 в зарубежных изданиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Установлено снижение роли Calbicans (52,01 %) и возрастание роли Candida ие-albicans за счет ранее редко встречающихся видов (C.glabrata (12,42 %), C.parapsilosis (7,04 %) и другие) в развитии кандидозных вагинитов у беременных.

2. Установленная зависимость особенностей клинического течения кандидозных вагинитов от вида грибов рода Candida является основой предварительной диагностики их и начала этиологически обоснованного эффективного лечения.

3. Комплексное лечение кандидозных вагинитов у беременных с применением имозимазы позволяет повысить эффективность лечения их на 16,15 % и снизить частоту инфекционно-воспалительпых осложнений у матерей в 13 раз и у их новорожденных в 2,5 раза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для реализации поставленной- цели нами проведены проспективные и ретроспективные наблюдения за течением беременности, родов, послеродового и неонатального периодов у 398 пациенток с кандидозными вульвовагинитами за период 20002003 года. Исследования проводились в Областном перинатальном центре (ОПЦ), являющегося клинической базой кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета.

Также были обследованы 42 пациентки с нормобиоценозом влагалища при беременности и 23 пациентки с вульвовагинальным кандидозом при беременности, не получавшие лечение на дородовом этапе.

Во II и Ш триместрах беременности 164 пациенткам с кандидозным вульвовагинитом проводилось лечение. В зависимости от метода лечения были выделены 2 группы беременных: 76 пациенток, получавших предлагаемую комплексную терапию кандидозных вагинитов тержинаном с применением имозимазы (основная группа) и 88 пациенток, получавших монотерапию тержинаном (контрольная группа).

Использованы клинические (опрос, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки при помощи гинекологических зеркал; проведение- тестов «Золотого диагностического стандарта» для исключения бактериального вагиноза) методы исследования. Для изучения клинической картины нами предложена 5-ти балльная оценка выраженности каждого симптома заболевания: 0 — отсутствие симптома, 1 - слабо выраженный симптом, 2 - умеренно выраженный, 3 - выраженный, 4 — ярко выраженный

симптом. По консистенции выделения из влагалища оценивались как

творожистые, молочные и слизистые.

Кольпоскопическое исследование проводилось пациенткам с патологическими изменениями шейки матки.

Обследование женщин проводилось до, в процессе и после лечения.

Также использовались цитологический (содержимого влагалища) и бактериологический (содержимого влагалища и прямой кишки беременных, ротовой полости новорожденного, определение видовой принадлежности грибов рода Candida) методы исследования.

Окрашивался препарат для цитологического исследования азур-эозиновыми смесями по Романовскому - Гимзе. Исследование проводилось при помощи микроскопа "Olympus CH - В145 - 2" при 100-кратном и 1000-кратном увеличении.

При оценке результатов цитологического исследования использовали дополненную нами классификацию типов цитограмм. При этом оценивалась динамика цитограмм в процессе, и после лечения (воспалительно-регенераторный, регенераторный типы). Всего изучено 890 вагинальных мазков. Характер влагалищной микрофлоры уточнялся - при бактериологическом исследовании.

Бактериологическое исследование проводили по общепринятой методике с использованием элективных и дифференциально-диагностических сред (без анаэробной технологии). Для выращивания грибов рода Candida использовали питательную среду Сабуро с добавлением антибиотика (гентамицин 80 мг на 100 мл среды). Выросшие микроорганизмы идентифицировались до рода и вида. Количественно определяли их соотношение в исходном материале. Чувствительность культур к антимикотикам определяли методом стандартных бумажных дисков.

Бактериологическое исследование проводилось до и после лечения. Всего выполнено 791 посев.

Выявление хламидий и генитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) проводилось методами прямой флюоресценции (ПИФ), иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследования проводились в Областном перинатальном центре.

Видовую принадлежность грибов рода Candida определяли на основании результатов оценки морфологических типов роста на твердой и жидкой питательных средах Сабуро и биохимической активности ассимиляции углеводов с использованием индикаторов Андреде и 0,1 %-го раствора бромфенолового синего, методом «пёстрого ряда». Исследование

проводилось на базе бактериологической лаборатории Иркутской

государственной областной клинической больницы и лаборатории природных синтонов и лигандов Иркутского института химии СО РАН.

Согласно методическим рекомендациям (1994) для определения ферментативной активности грибов используется реактив Андреде (многокомпонентный - фуксин кислый, гидроокись натрия, дистиллированная вода, требующий больших затрат времени при приготовлении - 96 часов). Нами же использовался 0,1 %-ый раствор бромфенолового синего, так как рН изменения окраски у этих реактивов находится в одном интервале (4,0 -4,6). Проведена серия параллельных опытов с использованием как одного, так и другого индикаторов. Были получены идентичные результаты в 100 % случаев. Интервал рН изменения окраски индикаторов был доказан путем титрования.

Достоверность данного метода определения видовой принадлежности грибов рода Candida подтверждена с помощью автоматического микробиологического анализатора "Bio Merieux" (Франция) с использованием тест-систем.

Для определения иммуноглобулинов во влагалищном отделяемом использовались диагностические моноспецифические сыворотки против Ig M, Ig G, Ig А. Количественное содержание иммуноглобулинов определяют методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (Антонова Н.В. и соавт., 1981). Всего исследовано 90 проб (270 с учетом тройного опыта). Данное исследование проводилось на базе лаборатории природных синтонов и лигандов Иркутского института химии СО РАН.

В послеродовом периоде, при ведении родильниц согласно общепринятого стандарта проводилось эхографическое исследование матки на 3-4 сутки после родов на аппарате "Aloka SSD - 650" и "Shimadzu SDR - 310" (Япония). При подозрении на эндометрит с диагностической и санационной целью проводилось эндоскопическое исследование полости матки с помощью гистероскопа фирмы "Storz" (Германия) методом жидкостной гистероскопии с использованием растворов хлоргексидина и фурацилина.

Для определения характера микрофлоры у новорожденного производили забор материала из зева новорожденного в первые сутки. В случае обнаружения грибов рода Candida проводилась их видовая идентификация по выше описанной методике.

Статистическая обработка полученных цифровых результатов проводилась с использованием как параметрических, так непараметрических методов вариационной статистики. При нормальном распределении цифровых значений и достаточном количестве наблюдений в выборке (более 60) использовались параметрические методы (критерий Стьюдента). При малом же количестве наблюдений и (или) ненормальном распределении

полученных данных использовались непараметрические методы (критерий

Фишера, Вилкоксона, критерий

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявлено, что самой распространенной формой влагалищной инфекции среди обследованных пациенток оказался вагинальный кандидоз (35,43 %). Особо следует отметить, что за последние годы отмечается тенденция к увеличению числа смешанных кандидозных вагинитов, которые в нашем исследовании составляют 37,59 %, что в 2 раза выше, чем по данным Л.А.Кравчук (2000) -19,4 %.

При изучении видовой принадлежности грибов рода Candida нами выделены 9 видов грибов - возбудителей капдидозного вагинита у беременных (рисунок 1).

C.kefyr

52,01%

п=398

Рисунок 1. Виды грибов рода Candida - возбудителей кандидозного вагинита у беременных

Для определения видовой принадлежности грибов рода Candida нами использовался метод «пестрого ряда». Однако следует отметить, что нам не удалось в одном случае методом «пестрого ряда» определить вид, который был идентифицирован при помощи полуавтоматического микробиологического анализатора «Bio Merieux» (Франция). Это оказался редко упоминаемый в литературе^те^ G. et al., 1999) вид - С. sake. На основании

полученных на анализаторе данных об особенностях расщепления Сахаров, а также на основании особенности морфологической структуры спор и колоний при этом виде грибов стало возможным расширить диагностический спектр «пестрого ряда» в выявлении ЁИДОВ грибов.

Полученные нами данные отличаются от данных Прилепской В.Н. и Байрамовой Г.Р. (2001), которые выделяют 5 основных клинически значимых видов грибов рода Candida, a также отличаются от мнения Сергеева А.Ю. и Сергеева Ю.В. (2001). которые описывают только три основных возбудителя - С. albicans, С. glabrata и C.krusei.

Как следует из рисунка I, доминирующим возбудителем кандидозных вагинитов у беременных является Candida albicans, составляя в структуре кандидозных вагинитов всего 52,01 % . Полученные данные противоречат устоявшемуся мнению о том, что Candida albicans играет главенствующую роль при вульвовагинальном кандидозе и составляет 85-95 % (Акопян Т.Э, 1996; Антонов В.Б., Мирзабалаева А.К., Шевяков М.А., 1994; Прилепская

B.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В., 1997; Жуманова Е.Н., Асцатурова О.Р., Никонов А.П., 2001). Однако они отражают наметившуюся в последние годы тенденцию в повышении роли С. не- albicans в этиологии кандидозных вагинитов (Otero L; Palacio V; Carreno F et al., 1998; Cardona-Castro, Nora, 2002; Therby A. et al.f 2003).

По нашим данным, возросла роль С. glabrata (12,42 %), C.parapsilosis (7,04 %),

C.tropicalis (4,7 %) в этиологии кандидозных вагинитах у беременных женщин. На долю же оставшихся видов (C.kefyr, Ckrusei, C.intermedia, C.utilis, C.guillirmondii) приходится 9,74%.

Микст - инфекция (сочетание двух и более видов грибов рода Candida) обнаружена у 42 (14,09 %) пациенток. Основным ассоциантом во всех случаях были грибы вида Candida albicans - 38 (90,48 %). Из других ассоциантов выявлялись C.glabrata - у 16 (38,10 %) пациенток, C.parapsilosis - у 12 (28,57 %), C.kefyr - у 6 (14,29 %), C.tropicalis - у 4 (9,52 %), C.utilis - у 4 (9,52 %),C.intermedia - у 4 (9,52 %). У 4 (9,52 %) беременных выявлено инфицирование тремя видами грибов рода Candida.

Многими авторами описывается клиническая картина кандидозного вагинита, как у беременных, так и у небеременных женщин без учета видовой принадлежности грибов рода Candida (Репина М.А., Садовый О.Т., Сафронова М.И., 1985; Липова В.А., Ермолова Т.П., Котов В .А., 2001; Саидова Р.А., 2001; Потекаев Н.Н., Годжиев М.Н., 2002; Суколин Г.И.,1997; Гуртовой Б.Л., 1996; Фролова Е.В., Шабашова Н.В. и соавт., 1999; Goode МЛ. et al., 1994; Spitzbart H., 1988). Только Кисина В.И. и соавт. (2000) выявили зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита у не беременных пациенток от видового

Особенности клинической картины кандидозного вагинита в зависимости от вида грибов рода Candida.

Клинические ^проявления Вид возбудителя^ Субъективные проявления (в баллах) Объективные проявления (в баллах)

зуд жжение Дизурия Диспареуния Количество выделений Характер выделений Гиперемия Сумма баллов М±2о

albicans 3,95±1,02 1,45±1,2 3,58±0,86 3,78±0,92 3,9±0,3 твор 3,15±0,65 19,81± 0,83т*

glabrata 0,82±0,94 2,3 ±0,64 2,5±0,76 2,75±0,83 3,6±0,66 мол 3,27±0,86 15,24±0, 78м*

parapsilosis 0 0 0 2,17±0,69 0,67±0,75 слиз 0 2,83± 0,72с*

tropicalis 1±1,41 0 0 0 3 мол 3 7±0,47 м*

kefyr 1 1 3,5±0,5 0 3,15±0,65 Твор-мол 3,33±0,93 11,98± 0,69тм*

utilis 1,94±0,54 1,94±0,73 0 0 2±0,59 Твор-мол 1,29±0,46 7,18± 0,58тм*'

guillirmondii 1,94±0,54 1,88±0,58 0 0 3,77±0,42 мол 2,06±0,54 9,65± 0,52 м*

krusei 2,33±1,25 2,66±0,94 1±1,41 0 3,33±0,94 Твор-мол 2,67±0,42 12± 0,84тм

intermedia 1,29±0,46 0 0 0 3,12±0,58 слиз 2,06±0,42 6,47± 0,48с*

т* - преобладают творожистые выделения, м* - преобладают молочные выделения, с* - преобладают слизистые выделения и т.д.

состава грибов рода Candida. Данных же по изучению особенностей клинического течения вагинального кандидоза у беременных в зависимости от вида возбудителя нет.

Нами, в отличие от них, подробно изучены и детализированы субъективные и объективные клинические проявления кандидозного вагинита у пациенток во II и Ш триместрах беременности в зависимости от вида грибов рода Candida. Клиническую картину описывали на основании предложенной нами S-ти балльной шкалы оценки выраженности симптомов (таблица 1, стр. 11).

При изучении клинической картины кандидозных вагинитов выявлены различия в зависимости от вида возбудителя. Наиболее выраженная клиническая картина по сумме баллов, с превалированием творожистых выделений и частым отсутствием чувства жжения выявлена у беременных при инфицировании грибами вида Candida albicans (19,81т), при поражении же С. glabrata выраженность клинической картины составляет 15,24 м баллов, с преобладанием молочных выделений и отсутствием выраженного зуда. Для С. guilliimondii (9,65 м) характерны выраженные зуд и жжение во влагалище и в области наружных половых органов. Следует особо отметить, что при вагините, вызванном Cparapsilosis (7,04 %) практически отсутствуют клинические проявления (2,83 с). При этом имеется единственный симптом — диспареуния (болезненность при половом контакте и введении влагалищных зеркал).

Для разработки качественных и количественных критериев оценки характера воспалительного процесса во влагалище у беременных в зависимости от вида грибов рода Candida до, в процессе и после лечения нами изучена цитологическая картина влагалищного содержимого.

При изучении значений рН влагалищного содержимого, нами выявлены более высокие, по сравнению с нормомикробиоценозом (4,31±0,34), значения рН (5,2±0,25) у беременных с бессимптомным кандидоносительством (Р<0,05), что подтверждает наше предположение о кандидоносительстве - как дисбиозе влагалища, требующего проведения специфического лечения. При прогрессированиа воспалительного процесса, появлении клинических проявлений воспаления рН увеличивается и достигает своего максимума при смешанном кандидозном вагините (6,52±0,43) (Р < 0,001).

Основными критериями воспалительного процесса в цитограмме является количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула и наличие активнофагоцитирующих лейкоцитов.

Нами внесены дополнения в классификацию воспалительных типов цитограмм (А.Ф.Куперт, 1998; Л.А.Кравчук 2000), которые представлены в таблице 2.

Выявленные нами дополнительные цитологические показатели влагалищного отделяемого при кандидозных вагинитах беременных

Показатель Воспалительный тип А (острое воспаление) М±2ст Воспалительный тип В (хроническое воспаление) М±2а

Деструкция нейтрофилов (%) . 91,98±16,84*** 53±12,76***

Количество эпителия (балл) 2,62±1,92 3,15±1,54.

Лизирование эпителия (%) 60,69±20,16 18,8± 10,03

Количество спор в поле зрения (балл) 2,33±1,4 1,79±0,79

Количество мицелия в поле зрения (балл) 3,51±0,81* 0,87±0,8*

*Р<0,05; *** Р<0,001(по критерию Виякоксона)

Установлено, что для вульвовагинального кандидоза в зависимости от вида возбудителя характерны различные воспалительные типы цитограмм. Так, воспалительный тип А характерен для вагинитов, вызванных Candida albicans (95,48 %), Candida glabrata (81,82 %), Candida krusei (72,73 %). Хроническое рецидивирующее течение (воспалительный тип В) характерно в большей степени для C.parapsilosis (66,67 %). Для вагинитов, вызванных инфицированием грибами C.tropicalis и C.kefyr, характерно как острое, так и хроническое воспаление.

Кроме цитологических показателей нами был изучен и микробный пейзаж влагалищного содержимого при вульвовагинальном кандидозе.

Нами отмечено, что у 138 (84,15 %) пациенток вульвовагинальный кандидоз вызывается ассоциациями микроорганизмов. Среди ассоциантов, кроме грибов, наиболее часто высевались Staphylococcus haemolyticus (21,95 %) и Staphylococcus epidermidis (9,15 %). Истинный кандидозный вагинит (в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (более 4 lg КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов) выявлен у 70 (42,68 %) пациенток.

С диагностической целью, а также для определения эффективности лечения нами изучено содержание иммуноглобулинов А, М, G во влагалищном отделяемом. Установлено, что при кандидозном вагините происходит значительное снижение иммуноглобулинов А, М, G (наиболее значительно снижается иммуноглобулин А (Р<0,05).

Нами проведено лечение кандидозных вульвовагинитов 164 пациенткам во П и Ш триместрах беременности. Из них 88 женщин (контрольная группа) получали традиционное

лечение тержинаном, а 76 женщин (основная группа) в комплексе с этим препаратом применялся отечественный иммобилизованный протеолитический фермент -имозимаза (Imosimasum).

Методика комплексного лечения кандидозных вульвовагинитов с применением имозимазы (Imosimasum).

Для комплексного лечения кандидозных вагинитов использовалась имозимаза (№ партии 010402, регистрационный номер 94/128/5) с протеолитической активностью 60 ПЕ/мл. Нами был модифицирован метод лечения, предложенный М.А.Купертом и соавт. (1991). После обработки слизистой влагалища раствором имозимазы, удаляется налет, гнойное отделяемое. Затем в задний свод влагалища вводится вагинальная таблетка тержинана и, обильно смоченная имозимазой (общий объем 5 мл), марлевая полоска во влагалище. Женщина самостоятельно удаляет полоску из влагалища через 6 часов. Так как имозимаза в очаге воспаления действует в течении 4-5 суток, то эта процедура повторяется через каждые 4 дня (всего 3 раза). Напомним, что Куперт М.А. и Кравчук Л.А. вводили полоску ежедневно в течение 3-5 дней. В промежутках между введениями тержинана с имозимазой женщина самостоятельно на ночь во влагалище вводит таблетку тержинана. Следует отметить, что ни у одной женщины, получавшей лечение с имозимазой, не возникло дискомфорта в связи со способом его применения. Также важно отметить, что при данном методе лечения ни в одном случае не возникла угроза прерывания беременности. Напротив, в процессе лечения нивелировались имеющиеся симптомы угрожающего самопроизвольного аборта.

Эффект лечения нами оценивался как отличный эффект - купирование воспалительного процесса, подтвержденное цитологически (снижение лейкоцитов до единичных и отсутствие спор и мицелия грибов) и бактериологически (отсутствие роста грибов); хороший эффект - значительное улучшение клинической картины, результатов цитологического исследования (снижение лейкоцитов до 15-20 в поле зрения) и снижение -бактериальной обсемененности влагалищного содержимого (менее ^ 3 КОЕ/мл); без эффекта - воспалительный процесс не купировался и (или) цитограмма мазка и посев вагинального содержимого оставались без изменений.

Эффективность лечения кандидозных вагинитов тержинаном и тержинаном с применением имозимазы представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Сравнительная оценка эффективности лечения кандидозных вагинитов у беременных

*Р<0,01;**Р<0,001

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что все пациентки, получавшие комплексное лечение, отметили значительное улучшение к концу первых суток лечения, на 3 сутки жалоб не предъявляли. Переносимость данного метода лечения была хорошей у всех женщин. Для оценки динамики купирования воспалительного процесса во влагалище нами изучено среднее количество нейтрофилов, бластоспор и псевдомицелия грибов рода Candida в вагинальных мазках в процессе лечения (при ежедневном исследовании). Количество нейтрофилов в мазке при комплексном лечении в течение первых суток уменьшается более чем в 2 раза, а к концу третьих суток в поле зрения остаются единичные нейтрофилы. При монотерапии снижение количества лейкоцитов в поле зрения мазка не столь демонстративно (снижается в 2 раза к третьим суткам лечения и только к 10-м суткам снижается в 3 раза, оставаясь выше нормы).

Таким образом, нами выявлена высокая эффективность (93,42 %) комплексного лечения (по сумме отличных (80,26 %) и хороших (13,16 %) результатов, с преобладанием отличных в 6,1 раза). Следует особо отметить, что у 5 (6,58 %) пациенток, несмотря на то,

что нам не удалось добиться микробиологического эффекта, мы достигли выраженного клинического эффекта (исчезновение жалоб, выделений, гиперемии слизистой). Традиционный способ лечения тержинаном оказался менее эффективным (77,27 %), что на 16,15 % ниже, чем при комплексной терапии. При данном методе лечения у 20 (22,73%) пациенток не удалось добиться ни клинического, ни микробиологического эффектов. Различия эффективности различных методов лечения статистически достоверны (Х2==7,03; Р<0,01).

Нами выявлено, что эффективность монотсрапии тержинаном при наиболее часто встречающихся видах грибов C.albicans, C.glabrata значительно ниже, чем при комплексной терапии с использованием имозимазы (57,8 % и 91,2 % соответственно). В то же время эффективность комплексной терапии при редко встречающихся видах возбудителей (C.parapsilosis, C.guillirmondiv, C.tropicalis) достигает 100% и намного ниже выражена при монотсрапии (66,7 %, 66,7 % и 33,3 % соответственно). Особо следует подчеркнуть, что при инфицировании C.krusei мы не добились микробиологического эффекта от лечения ни при монотерапии тержинаном, ни при комплексной терапии с имозимазой. C.krusei оказалась не чувствительна к предлагаемым методам лечения, что не противоречит имеющимся данным о видовой устойчивости данного вида ко всем антимикотикам (Дж. С. Бингем, 2000; Spinillo A., Nicola S., Colonna L. et а1, 1994).

После комплексного лечения тержинаном и имозимазой лактобактерии в цито граммах вагинальных мазков и при бактериологическом исследовании выявились у 74 женщины (97,37 %), что в 2 раза чаще, чем после монотерапии (45,45 %), и микробное число их достигало 4 - 6 lg КОЕ/мл. Таким образом, у этих женщин отпала необходимость во втором этапе лечения (курс эубиотиков), за счет чего длительность лечения сокращена вдвое.

Нами отмечено, что после проведенного курса местной терапии с применением имозимазы происходит значительное увеличение (на 61,18 % в среднем) концентрации иммуноглобулинов А, М, G во влагалищном отделяемом, с максимальной активацией секреции иммуноглобулина А (Р < 0,05). После монотерапии тержинаном секреция иммуноглобулинов повышается лишь на 38,23 %. Из полученных данных можно предположить, что имозимаза, кроме противовоспалительного и опосредованного антибактериального эффекта, обладает местным иммуномодулирующим эффектом, что согласуется с данными Пекарева О.Г. (1996).

Поскольку полной эрадикации возбудителя мы не добились пи при комплексной терапии и 6,58 %, ни, тем более, при монотерапии тержинаном в 22,73 %, нами были изучены рецидивы заболевания на протяжении данной беременности в основной и

контрольной группе. Рецидивы в контрольной группе возникли у каждой третьей пациентки (32,96 %). что более чем в 3 раза чаше, чем после комплексной терапии (9,21 %). Различия по критерию Стьюдента (Р<0,001) и критерию х* = 9,06 (Р<0,01) достоверны. Следует отметить, что рецидивы заболевания наблюдались у женщин с хорошим эффектом от лечения, а также при обнаружении грибов рода Candida в прямой кишке.

Видовая принадлежность грибов в прямой кишке полностью совпадала с таковой во влагалище и была представлена: Candida albicans - 5 (62,5 %), C.parapsilosis - 2 (25 %), Candida glabrata - 1 (12,5 %). Иятересно отметить, что у этих пациенток наблюдалось рецидивирующее течение кандидозного вагинита, что, очевидно, связано с реинфекцией из прямой кишки. Следовательно, возникает необходимость обследования пациенток на носительство грибов рода Candida в прямой кишке и проведение санации желудочно-кишечного тракта, т.к. по нашим данным у каждой четвертой беременной (25,8 %) с кандидозным вагинитом имеется резервуар грибов в прямой кишке.

Нами показано, что лечение бессимптомного носительства грибов рода Candida у беременных более эффективно (100 %) и необходимо, поскольку предупреждает развитие вагинитов и, естественно, связанных с ними осложнений беременности.

Самым частым осложнением при кандидозном вагините является угроза прерывания беременности (49,39 %). Но, несмотря на то, что угроза прерывания возникала у каждой второй пациентки, после комплексного лечения кандидозного вагинита при беременности роды у всех пациенток произошли в срок, что доказывает высокую эффективность комплексного метода лечения, ликвидирующего причину угрозы прерывания беременности. В контрольной же группе в 12,5 % произошли преждевременные роды.

При изучении особенностей течения родов выявлено, что у пациенток основной группы дородовое излитие околоплодных вод наблюдались реже в 2,2 раза, чем у пациенток контрольной группы (Р<0,05).

В родах у пациенток основной и контрольной групп выявлены существенные различия в частоте разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности (Р<0,01, Р<0,001), что также связано с более эффективным устранением воспалительного процесса в гениталиях, способствующего травматизму их, при комплексном лечении с применением имозимазы.

Анализируя течение послеродового периода выявлено, что, у женщин, получавших традиционную монотерапию кандидозных вагинитов при беременности тержинаном (контрольная группа), послеродовый период осложнился эндометритом в 13 раз чаще, чем у

женщин, которым проводилось комплексное лечение с применением имозимазы (основная группа), (17,05 % и 1,32 % соответственно).

При изучении неонатального периода нами выявлено, что дети от матерей получавших лечение тержинаном чаще рождаются в состоянии гипоксии. Снижение оценки по шкале Апгар у новорожденных от матерей после монотерапии происходило из-за снижения мышечного тонуса (снижение двигательной активности), рефлекторной активности (снижение сосательного рефлекса) и изменением окраски кожных покровов (локальный и общий цианоз). На первой минуте оценка по шкале Апгар составила соответственно 7,46 и 7,92 балла, а на 5-й минуте - 8,42 и 8,98 балла.

По нашим данным, весо-ростовые показатели новорожденных в обеих группах существенно не отличаются, но динамика веса имеет характерные черты. Так, у новорожденных от матерей получавших лечение тержинаном выявляется значительное падение веса в первые сутки после родов, продолжающееся до 4 суток. Восстанавливается вес лишь на 6-7 сутки. У новорожденных же основной группы не выявлено резкого падения массы тела. Исходная масса тела восстанавливается к 4 суткам, что соответствует динамике веса при нормобиоценозе.

Заживление и отпадение пуповинного остатка у новорожденных женщин с нормобиоценозом влагалища и после комплексного лечения вульвовагинального кандидоза при беременности происходит приблизительно в одно и тоже время (на 3,72 и 3,64 сутки). У новорожденных же от женщин после монотерапии процесс регенерации несколько замедляется, и пуповинный отросток отпадает на 4,05 сутки. Это, очевидно, объясняется снижением процессов регенерации у новорожденных с «синдромом инфицированности» (Берлев И.В., Кира Е.Ф., Белевитина А.А., 2000).

При изучении течения раннего неонатального периода было выявлено, что осложнения у новорожденных от матерей с кандидозным вульвовагшштом после лечения тержинаном встречаются в 66,24 % случаев, что в 3 раза больше, чем у новорожденных от женщин, получавших комплексную терапию (22,03 %).

По нашим данным, токсическая эритема у новорожденных контрольной группы встречается в 7 раз чаще (14,77 %), желтуха различной степени выраженности - у каждой второй пациентки (42,05 %), что в 4,69 раз чаще, пиодермия - в 3,5 раза чаще (4,55 %), чем у новорожденных основной группы.

Изучая обсемененность грибами ротовой полости новорожденных в первые сутки жизни, нами выявлена зависимость её от метода лечения кандидозного вагинита при беременности. В основной группе женщин, получавших комплексное лечение, грибы рода

Candida были обнаружены только у 16,28%, что реже почти в 3 раза, чем после монотерапии (45,71 %). Различия достоверны (Р<0,01). Следует отметить, что инфицировались дети, рожденные от матерей, у которых не удалось добиться полной эрадикации возбудителя. Интересно отметить, что у этих женщин выявляются грибы рода Candida не только во влагалище, но и в прямой кишке. При отсутствии лечения кандидозного вагинита при беременности в ротовой полости грибы рода Candida высеваются у 73,91 % новорожденных.

У новорожденных из ротовой полости чаще всего выявлялись Candida albicans - у 23 (57,5 %), у 11 (27,5 %) - в ротовой полости были выявлены грибы C.parapsilosis, а С. glabrata - у каждого седьмого новорожденного (15 %). Виды грибов рода Candida во влагалище у матери и в ротовой полости новорожденных идентичны.

Подтверждением внутриутробного инфицирования плодов явилось обнаружение нами грибов, идентичных материнским, в ротовой полости у 65 % детей, родившихся путем операции кесарева сечения.

В позднем неонатальном периоде кандидозный стоматит (хейлит, глоссит) в контрольной группе выявлен в 2,5 раза чаще, чем у новорожденных основной группы (45,46 % и 19,15 % соответственно). Различия статистически достоверны (Р0.02). В контрольной группе ринит выявляется у каждого четвертого (27,27 %) новорожденного первого месяца жизни, что достоверно выше, чем в основной группе (8,81%) (Р<0,05). Явления дисбактериоза (диарея, запоры) в контрольной группе у новорожденных выявлены в 3 раза чаще (63,64 %). Опрелости и кожная сыпь также встречаются значительно чаще в контрольной группе и локализуются в паховой и перианальной областях, что, скорее всего, связано с нарушением стула (понос).

Нами установлено, что воспалительные изменения плацентарной ткани, сочетанные с плацентарной недостаточностью у женщин, получавших монотерапию тержинаном, встречаются достоверно чаще, чем у пациенток, получавших комплексное лечение с применением имозимазы (основная группа). Аналогичные данные получены при изучении раннего неонатального периода. Так, заболевания в раннем неонатальном периоде (затяжная желтуха) у новорожденных от женщин с воспалительными изменениями в плаценте встречается достоверно чаще, чем у новорожденных от женщин без изменений в плаценте (50 % и 11,11 % соответственно).

Таким образом, проведенное исследование позволяет утверждать, что разработанный нами способ комплексного лечения с применением имозимазы является оптимальным, высокоэффективным (93,42 %), доступным методом лечения кандидозного вагинита у

беременных и приводит к снижению инфекционно-воспалительных

осложнений в послеродовом периоде, как у матерей, так и у их новорожденных.

ВЫВОДЫ.

1. Вульвовагинальный кандидоз является самой распространенной формой влагалищной инфекции у беременных (35,43 %), в структуре их отмечается снижение роли C.albicans (52,01 %) и возрастание роли Candida не-albicans за счет С. glabrata (12,42 %), C.parapsilosis (7,04 %), C.tropicalis (4,7 %) и микст-инфекции (14,09 %) - сочетание двух и более видов грибов рода Candida.

2. Клиническая картина кандидозяых вагинитов у беременных зависит от вида грибов рода Candida. Наиболее выраженная клиническая картина по сумме баллов выявлена у беременных при инфицировании грибами вида albicans (19,81т), при поражении С. glabrata -15,24 м баллов, а при инфицировании C.parapsilosis (7,04 %) имеется единственный симптом -диспареуния.

3. Цитограммы воспалительных типов мазков, с выявленными нами дополнительными критериями (деструкция нейтрофилов, количество и лизис эпителия, соотношение в баллах бластоспор и псевдомицелия), позволяют повысить эффективность цитологической диагностики.

4. Рецидивирующему течению кандидозного вагинита у беременных и более частому инфицированию новорожденных способствует неполная эрадикация возбудителя при современных методах монотерапии и носительство грибов рода Candida в прямой кишке, выявляемое у каждой четвертой (25,8 %) беременной женщины.

5. Разработанный нами комплексный метод лечения кандидозных вагинитов у беременных тержинаном с использованием имозимазы является этиологически обоснованным и оптимальным. Эффективность лечения составляет 93,42 %, сроки лечения сокращаются в 2 раза, а рецидивы заболевания - в 3 раза.

6. Предлагаемое комплексное лечение кандидозных вагинитов у беременных способствует снижению частоты родового травматизма матери в 3 раза, послеродовых эндометритов в 13 раз, осложнений раннего и позднего неонатального периодов в 3 и 2,5 соответственно, что обусловлено снижением частоты восходящего инфицирования фетоплацентарного комплекса.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности применяемых методов лечения каядидозных вагинитов у беременных необходимо определять видовой состав грибов рода Candida.

2. Для снижения частоты рецидивов кандидозных вагинитов у беременных и инфицирования новорожденных необходимо выявлять наличие грибов рода Candida в прямой кишке у беременных и проводить соответствующее лечение.

3. Предлагаемый нами - комплексный метод лечения с использованием имозимазы высокоэффективен (93,42 %), доступен и является методом профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у матерей и их новорожденных.

4. Для лечения кандидозных вагинитов, вызванных устойчивым видом C.crusei, рекомендуется использовать предлагаемый нами комплексный метод, т.к. он позволяет добиться полного клинического эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Акудович, Н.В. Новое в лечении кандидозных вагинитов у беременных / Н.В. Акудович, А.Ф. Куперт, О.В. Хороших // Забайкальский медицинский вестник. - 2002. - № 4. - С. 58-59.

2. Акудович, Н.В.Альтернативный метод лечения кандидозных вагинитов у беременных/ Н.В. Акудович, А.Ф. Куперт //Международный Конгресс Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». Москва, 12-16 мая 2003 г. - М., 2003. - С. 4.

3. Акудович, Н.В. Особенности клиники и диагностики кандидозных вагинитов у беременных / Н.В. Акудович, А.Ф. Куперт // Международный Конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». Москва, 12-16 мая 2003 г. - М., 2003. - С. 5.

4. Акудович, Н.В. Видовой состав возбудителей и особенности клинического течения вагинального кандидоза у беременных / Н.В. Акудович, А.Ф. Куперт, С.А. Верещагина, Т.В. Хмель // Сборник научно-практических трудов «Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии». Выпуск VII: Под редакцией проф. Т.Е. Белокриницкой. -Чита, 2003.-С. 60-63.

5. Акудович, Н.В. Новое в лечении кандидозных вагинитов у беременных / Н.В. Акудович, А.Ф. Куперт, О.В. Хороших // Сборник научно-практических трудов «Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии». Выпуск VII: Под редакцией проф. Т.Е. Белокриницкой. -Чита, 2003. -С. 63-65.

7.

8.

9.

10.

Куперт, А. Ф. Особенности клинической картины вагинального кандидоза у беременных в зависимости от вида грибов рода Candida / А.Ф. Куперт, Н.В. Акудович, Ю.В. Павлова // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинаталогии. Материалы научно-практической Всероссийской конференции: Под ред. проф, д.м.н. Л.В. Посисеевой, проф., д.м.н. Т.П. Васильевой. - Иваново, 2002.-С. 27-29.

Куперт, А.Ф. Новый подход к лечению неспецифических и кандидозных вагинитов у беременных / А.Ф. Куперт, Л.А. Кравчук, Н.В. Акудович // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2002. - № 5. - С. 49-51.

Куперт, А.Ф. Новые подходы к лечению кандидозных вагинитов / А.Ф. Куперт, Н.В. Акудович, Л.А. Кравчук //Материалы IV Российского форума «Мать и Дитя». Москва, 21-25 октября 2002 г. - М., 2002. - С. 217-219.

Куперт, А.Ф.Особенности течения беременности, родов и раннего неонатального периода при вульвовагинальном кандидозе у беременных /А.Ф. Куперт, Н.В. Акудович // Материалы IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии». Иркутск - Гренобль - Улан-Батор, 14-15 октября 2003 г. -Иркутск,2003.-С. 51-56.

Куперт, А.Ф. Особенности клиники и лечения вагинального кандидоза у беременных в зависимости от вида грибов рода Candida / А.Ф. Куперт, Н.В. Акудович, О.В. Хороших, СЛ. Верещагина, Т.В. Хмель // Гинекология, -2003. - Том 5. - № 5. - С. 190-192.

Диссертант

Акудович Н.В.

1 -927»

1. Актуальность работы.

Вагинальный кандидоз по праву считается «болезнью цивилизации» (Кулаков В.И., 2003). Кандидозный вульвовагшшт у беременных развивается в 3-4 раза чаще, чем у небеременных и встречается в 19,9 % - 50,8 % случаев (Литяева Л.А.,1991, Simoes I.A., 1998).

В последние годы отмечается рост вульвовагинального кандидоза, особенно у беременных. Установлено, что около 60 % вагинитов вызываются Candida albicans. В последние годы выявляется четкая тенденция к увеличению роли Candida не-albicans (С. glabrata, crusei, tropicalis и другие) в возникновении вагинитов (Сергеев АЛО., Сергеев В.Ю., 2001; Антипов М.С., 2003).

Актуальность проблемы вагинального кандидоза в акушерстве обусловлена высокой частотой развития осложнений беременности (невынашивание, мертворождение). Инфекция половых путей при беременности является доминирующим фактором риска развития эндометрита и инфицирования новорожденного (Анкирская A.C. и соавт., 1989; Левицкая С.К.и соавт., 1991; Лаврова Д.Б., Самсыгина Г.А., Михайлов A.B., 1997).

Эффективное лечение вульвовагинального кандидоза у беременных остается актуальной проблемой в современном акушерстве (Анкирская A.C. и соавт., 1998; Багирова Н.С., 2001; Жуманова E.H., Асцатурова О.Р., Никонов А.П., 2001; Прилепская В.Н. и соавт., 2003). Предлагаемые фармакологические средства, как моно-, так и поликомпонентные, не всегда отвечают предъявляемым требованиям по терапевтической эффективности и возможности безопасного применения во время беременности (Куперт А.Ф. и соавт., 2000; Прилепская В.Н., 2001).

Поскольку современные антимикотические препараты обладают недостаточной эффективностью при лечении кандидозных вагинитов у беременных, является оправданным поиск новых методов лечения. С этой точки зрения перспективным является применение протеолитических иммобилизованных пролонгированных ферментов. Они действуют как «биологический скальпель», путем некролиза «вскрывает» микроабсцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления и прокладывает путь антибиотикам, что, несомненно, способно увеличить эффективность лечения (Салганик Р.И. и соавт., 1981; Кравчук Л.А., 2000). Представителем нового поколения является имозимаза, которая, как и другие протеолитические ферменты, обладает противовоспалительным, дегидратационным, антитоксическим, иммуномодулирующим действием.

До настоящего времени в акушерстве и гинекологии для лечения гнойно-воспалительных заболеваний использовался фермент - профезим. Он нашел применение в лечении эндометритов после родов (Куперт А.Ф. и соавт., 1992, Куперт М.А., 1999), в профилактике и лечении эндометритов после медицинского аборта при внутриматочном его введении (Самчук П.М., 1994; Кулинич С.И. и соавт., 2000), в комплексном лечении трихомонадных (Куперт М.А. и соавт., 1992), кандидозных и неспецифических (Кравчук J1.A., 2000) вагинитов у беременных.

До настоящего времени лечение вульвовагинального кандидоза у беременных и профилактика послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний матерей и новорожденных остаются нерешенными до конца проблемами в современном акушерстве.

Все это обусловило цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы.

Выявить особенности клинического течения, лечения вульвовагинального кандидоза у беременных в зависимости от вида грибов рода Candida, а также особенности течения беременности, родов и неонатального периода в зависимости от метода лечения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить распространенность и структуру вульвовагинального кандидоза у беременных в зависимости от вида грибов рода Candida.

2. Изучить особенности клинического течения и диагностики кандидозных вагинитов у беременных в зависимости от вида возбудителя.

3. Обосновать и разработать методику комплексного лечения с применением имозимазы кандидозных вагинитов у беременных и провести сравнительный анализ эффективности монотерапии тержинаном и предлагаемой комплексной терапии с использованием имозимазы кандидозных вагинитов у беременных.

4. Выявить особенности течения беременности, родов и неонатального периода у беременных женщин с вульвовагинальным кандидозом в зависимости от метода лечения.

Научная новизна.

Выявлены особенности клинического течения вульвовагинального кандидоза у беременных при различных видах возбудителя.

Обосновано применение имозимазы в комплексном лечении вульвовагинального кандидоза у беременных и показана его значимость в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у матерей и их новорожденных.

Показана зависимость эффективности лечения кандидозных вагинитов от вида грибов рода Candida. Практическая значимость работы.

Разработанный метод комплексного лечения кандидозных вагинитов у беременных с применением имозимазы позволяет:

- повысить эффективность лечения на 16,15 % вульвовагинального кандидоза у беременных;

- сократить сроки лечения в два раза (отпадает необходимость в применении эубиотиков;

- снизить частоту рецидивов кандидозных вагинитов при беременности в 3 раза;

- снизить частоту осложнений в родах (в 3 раза), в послеродовом (в 13 раз) и раннем неонатальном (в 2,5 раза) периодах.

Видовая идентификация грибов рода Candida позволяет прогнозировать эффективность лечения. Внедрение в практику.

Лечение вагинального кандидоза с применением пролонгированных протеолитических иммобилизованных ферментов (профезим, имозимаза) в течение последних лет используется в практике Областного перинатального центра, в акушерских и гинекологических отделениях лечебных учреждений г. Иркутска и области.

Положения, выносимые на защиту.

1. Установлено снижение роли C.albicans (52,01 %) и возрастание роли Candida не- albicans за счет ранее редко встречающихся видов (C.glabrata (12,42 %), C.parapsilosis(7,04 %) и другие) в развитии кандидозных вагинитов у беременных.

2. Установленная зависимость особенностей клинического течения кандидозных вагинитов от вида грибов рода Candida является основой предварительной диагностики их и начала этиологически обоснованного эффективного лечения.

3. Комплексное лечение кандидозных вагинитов у беременных с применением имозимазы позволяет повысить эффективность лечения их на 16,15 % и снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений у матерей в 13 раз и у новорожденных в 2,5 раза.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на международном конгрессе акушеров-гинекологов (г. Москва, 2003), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов и педиатров по проблеме «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» Иркутской области (г. Иркутск, 2003), на годичных научных сессиях Иркутского государственного медицинского университета (г.Иркутск, 2002, 2003), на Региональной конференции врачей - микробиологов, бактериологов и цитологов (г. Иркутск, 2003г.), Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (г. Улан-Удэ, 2003 год), II Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» (г. Иркутск, 2003 г.), IV международной научно-практической конференции (г. Иркутск, 2003г), межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г.Иркутск, 2003), Российский конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 5-9 апреля 2004 г.).

Публикации. По результатам выполненных исследований имеется 10 публикаций.

ВЫВОДЫ:

1. Вульвовагинальный кандидоз является самой распространенной формой влагалищной инфекции у беременных (35,43 %), в структуре их отмечается снижение роли С.albicans (52,01 %) и возрастание роли Candida не-albicans за счет С. glabrata (12,42 %), C.parapsilosis (7,04 %), C.tropicalis (4,7 %) и микст-инфекции (14,09 %) - сочетание двух и более видов грибов рода Candida.

2. Клиническая картина кандидозных вагинитов у беременных зависит от вида грибов рода Candida. Наиболее выраженная клиническая картина по сумме баллов выявлена у беременных при инфицировании грибами вида albicans (19,81т), при поражении С. glabrata - 15,24 м баллов, а при инфицировании C.parapsilosis (7,04 %) имеется единственный симптом -диспареуния.

3. Цитограммы воспалительных типов мазков, с выявленными нами дополнительными критериями (деструкция нейтрофилов, количество и лизис эпителия, соотношение в баллах бластоспор и псевдомицелия), позволяют повысить эффективность цитологической диагностики.

4. Рецидивирующему течению кандидозного вагинита у беременных и более частому инфицированию новорожденных способствует неполная эрадикация возбудителя при современных методах монотерапии и носительство грибов рода Candida в прямой кишке, выявляемое у каждой четвертой (25,8 %) беременной женщины.

5. Разработанный нами комплексный метод лечения кандидозных вагинитов у беременных тержинаном с использованием имозимазы является этиологически обоснованным и оптимальным. Эффективность лечения составляет 93,42 %, сроки лечения сокращаются в 2 раза, а рецидивы заболевания - в 3 раза.

6. Предлагаемое комплексное лечение кандидозных вагинитов у беременных способствует снижению частоты родового травматизма матери в 3 раза, послеродовых эндометритов в 13 раз, осложнений раннего и позднего неонатального периодов в 3 и 2,5 раза соответственно, что обусловлено снижением частоты восходящего инфицирования фетоплацентарного комплекса.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности применяемых методов лечения кандидозных вагинитов у беременных необходимо определять видовой состав грибов рода Candida.

2. Для снижения частоты рецидивов кандидозных вагинитов у беременных и инфицирования новорожденных необходимо выявлять наличие грибов рода Candida в прямой кишке у беременных и проводить соответствующее лечение.

3. Предлагаемый нами комплексный метод лечения с использованием имозимазы высокоэффективен (93,42 %), доступен и является методом профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у матерей и их новорожденных.

4. Для лечения кандидозных вагинитов, вызванных устойчивым видом C.crusei, рекомендуется использовать предлагаемый нами комплексный метод, т.к. он позволяет добиться полного клинического эффекта.