Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация лечения рефракционной амблиопии с учетом особенностей гемодинамики глаза у детей

На правах рукописи

ФАРХУТДИНОВА АЙГУЛЬ АНСАФОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ АМБЛИОПИИ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗА У ДЕТЕЙ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2009

003476965

На правах рукописи

ФАРХУТДИНОВА АЙГУЛЬ АНСАФОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ АМБЛИОПИИ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗА У ДЕТЕЙ

¡4.00.08- глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2009

Работа выполнена в ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Бикбов Мухаррам Мухтарамовнч Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Петухов Валерий Матвеевич

кандидат медицинских наук Развейкин Игорь Викторович

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт

глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится » октября 2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

н—

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан « ^ » г.

Ученый секретарь диссертационного совета, ^^

доктор медицинских наук В.К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Результаты многочисленных анатомических и физиологических исследований свидетельствуют о том, что амблиопия представляет собой сложное нарушение нейрональных взаимодействий, как на уровне сенсорной сетчатки, так и в центральных отделах зрительной системы - в латеральных коленчатых телах и зрительной коре (J1.A. Дубовская, 1997; A.A. Авдеева, 2000; A.M. Шамшинова с соавт., 2002; Т.К. Ботабекова, 2005, 2006; Н.С. Кургамбекова, 2005, 2006; M.JI. Митронина с соавт., 2007; Л.С. Потапова с соавт., 2007; Н. Ikeda, 1979; S.E. Navon, 1992; Kampf, 2001; S.W. Yoon et al., 2005; O. Altintas et al„ 2005; S.Y. Kee et al., 2006).

Методом ультразвуковой допплерографии при амблиопии выявлено нарушение регионарной гемодинамики мозга, проявляющееся повышением межполушарной асимметрии и снижением кровенаполнения церебральных сосудов, увеличением сосудистого тонуса, затруднением венозного оттока (JI.B Короленко с соавт., 2002; Н.С. Кургамбекова, 2006). Однако в литературе не достаточно сведений об исследовании гемодинамики глаза у детей с амблиопией, выполненных с применением ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием.

Важным этапом в лечении рефракционной амблиопии является правильная коррекция аметропии. Наиболее распространенными способами исправления оптических дефектов глаза у детей остаются очки и контактные линзы. При «непереносимости» оптических средств возникает необходимость в применении хирургических методов коррекции (С.Э. Аветисов, 2005,2006).

Традиционными и основными методами лечения амблиопии являются окклюзия, пенализация лучше видящего глаза, световая и лазерная стимуляции амблиопичного глаза. Некоторые авторы предлагают усиливать действие традиционного лечения такими методами, как магнитостимуляция, спектральная биоритмостимуляция, рефлексотерапия, электрофорез,

магнитофорез, компьютерная паттерн-стимуляция (И.В. Валькова, 1985; Т.П. Тетерина, 1996; M.JI. Митронина, 1996; С.И. Анисимов, 1997; JI.A. Дубовская 1997; А.И. Ивашина с соавт., 1998; А.Е. Белозеров, 1996, 2002, 2003; А.М. Шамшинова с соавт., 2005; Е.Л. Ефимова, 2005; U. Kampf, 1991). Разнообразие способов лечения амблиопии свидетельствует о том, что до сих пор не найден универсальный метод терапии данного заболевания у детей.

Таким образом, несмотря на многочисленные работы, посвященные проблеме амблиопии, остаются нерешенными вопросы, касающиеся механизма нарушения зрительных функций, лечебных и профилактических методов воздействия и их обоснования.

С учетом вышеизложенного поставлены соответствующие цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: повышение эффективности лечения детей с рефракционной амблиопией, обусловленной аметропией высокой степени, путем исследования особенностей кровотока в сосудах глаза, коррекции рефракции и гемодинамических нарушений.

Задача:

1. Определить гемодинамические показатели в глазной артерии, в центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях у детей в норме и при аметропии высокой степени с помощью метода ультразвуковой допплерографии.

2. Исследовать особенности гемодинамики сосудов, кровоснабжающих сетчатку глаза у детей с рефракционной амблиопией при аметропии высокой степени.

3. Разработать способ лечения рефракционной амблиопии и изучить результаты его применения у детей. Оценить изменения гемодинамических показателей в сосудах глаза.

4. Провести сравнительную оценку результатов применения разработанного способа лечения рефракционной амблиопии у детей с

хирургическими и оптическими видами коррекции аметропии высокой степени.

Научная новизна работы

Определены гемодинамические показатели (Ушах, Утт, Утес), Р1, Я1) глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий у детей в норме и при аметропии высокой степени.

Исследованы особенности гемодинамики глаза у детей с рефракционной амблиопией при аметропии высокой степени. Выявлены низкие скоростные характеристики кровотока и высокие индексы периферического сопротивления в глазной артерии, в центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях у детей с рефракционной амблиопией.

Разработан способ лечения рефракционной амблиопии, заключающийся в сочетании плеоптических методов с медикаментозным. Отмечено положительное влияние предложенного способа лечения рефракционной амблиопии на зрительные функции и на гемодинамику сосудов глаза у детей с аметропией высокой степени.

Установлено, что лечение рефракционной амблиопии разработанным способом у детей с интраокулярной и эксимерлазерной видами коррекции аметропии высокой степени позволяет получить более высокие зрительные и функциональные результаты, чем - у детей с оптическими средствами коррекции.

Практическая значимость

Установленные возрастные нормы гемодинамики глаза у детей необходимы для диагностики и контроля эффективности лечения глазной патологии.

Разработанный способ лечения рефракционной амблиопии, заключающийся в сочетании плеоптических методов с медикаментозным, направленным на улучшение кровоснабжения сетчатки, способствует повышению функциональных и зрительных результатов.

Применение разработанного способа лечения при интраокулярной и эксимерлазерной коррекции аметропии высокой степени у детей с рефракционной амблиопией позволяет добиться стабильных и высоких зрительных результатов, способствует сокращению сроков лечения, вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации детей с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

Нормы показателей гемодинамики в глазной артерии, в центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях у детей, определенные методом ультразвуковой допплерографии.

Характеристика кровотока в сосудах, кровоснабжающих сетчатку у детей с рефракционной амблиопией при аметропии высокой степени.

Способ лечения детей с рефракционной амблиопией, улучшающий гемодинамику сосудов, кровоснабжающих сетчатку, повышающий пространственную контрастную чувствительность и ведущий к более высоким и стойким показателям остроты зрения, особенно у детей с хирургической (эксимерлазерной или интраокулярной) коррекцией.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику детского отделения Уфимского НИИ глазных болезней, отделения функциональной диагностики БСМП № 22 г. Уфы, офтальмологических отделений Янаульской ЦРБ и ГБ №2 г. Октябрьска, детского отделения Самарской офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII научно - практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2005), XXVIII конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2006), Всероссийской научно - практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 2006), конференции

«Брошевские чтения 2007» (Самара, 2007), конференции «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), VIII Международной ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), международной конференции «12-th ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting» (Барселона, 2008).

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней (Протокол № 3 от 5.03.2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 работы, из них две - в журналах, рекомендованных ВАК. Научная новизна подтверждена патентом РФ на изобретение. Работа выполнена в соответствии с текущим планом основных научных работ Уфимского НИИ глазных болезней по государственным научно-техническим программам Академии наук Республики Башкортостан.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 27 таблицами. Библиография включает 228 литературных источников, в том числе 147 отечественных и 81 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клинические исследования проведены в Уфимском НИИ глазных болезней с 2003 по 2007гг. Всего обследовано 224 ребенка (347 глаз), в том числе мальчиков - 140 (62,6%) , девочек - 84 (37,4%). Средний возраст наблюдаемых детей составил 11,44±0,62 лет.

Ультразвуковая допплерография в сосудах глаза (глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях) проведена 60 здоровым детям (120 глаз) с эмметропической рефракцией.

Также были исследованы количественные показатели кровотока в сосудах глаза у 20 детей (40 глаз) с аметропией высокой степени без амблиопии. Из них 10 детей (20 глаз) были с гиперметропией высокой степени, клиническая рефракция которых составляла в среднем 6,5+0,46 Д (от 5,25 Д до 8,75 Д) и 10 детей (20 глаз) - с миопией высокой степени, клиническая рефракция которых составляла в среднем 7,25±0,54 Д (от 6,0 Д до 10,25 Д). Острота зрения с коррекцией в этой группе у всех детей с аметропией высокой степени была 1,0.

Гемодинамику глаза изучали у 53 детей (67 глаз) с рефракционной амблиопией при аметропии высокой степени, из них с гиперметропией высокой степени - 24 ребенка (24 глаза), с миопией высокой степени - 30 детей (43 глаза). Контролем служили количественные показатели кровотока 20 детей (40 глаз) с аметропией высокой степени без амблиопии. Из них 10 детей (20 глаз) были с гиперметропией высокой степени и 10 детей (20 глаз) -с миопией высокой степени.

Нами разработан способ лечения рефракционной амблиопии (Патент РФ на изобретение № 2275911 от 10.05.2006г.), включающий прием лекарственных препаратов, одновременную магнитотерапию, лазерстимуляцию макулярной области сетчатки и паттерн-стимуляцию, отличающийся тем, что в качестве лекарственных препаратов используют: миртилене форте перорально по 1 таблетке 2 раза в день, 1% раствор эмоксипина по 0,5 мл ежедневно. Курс лечения составляет 10 дней. Кроме того, дополнительно проводят лечение сосудорасширяющими препаратами: 1% раствор никотиновой кислоты внутримышечно, витаминотерапию: аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день перорально.

Традиционное плеоптическое лечение включало: окклюзию лучше видящего глаза и лазерстимуляцию амблиопичного глаза.

Клинические исследования разработанного способа лечения рефракционной амблиопии проведены у 38 детей (55 глаз) с оптической коррекцией (основная группа). Из них 18 детей (20 глаз) с гиперметропией высокой степени, 20 детей (35 глаз) с миопией высокой степени. Контрольную группу составили 25 детей (36 глаз) с оптической коррекцией, которым проводили традиционное плеоптическое лечение. В том числе 14 детей (16 глаз) с гиперметропией высокой степени, 11 детей (20 глаз) с миопией высокой степени.

Для сравнения результатов применения разработанного способа лечения рефракционной амблиопии у детей с различными видами коррекции аметропии высокой степени, пациентов разделили на 3 группы:

1-я группа - 38 детей (55 глаз) с оптической коррекцией (очки и контактные линзы). Из них 18 детей (20 глаз) с гиперметропией высокой степени, 20 детей (35 глаз) с миопией высокой степени.

2-я группа - 17 детей (17 глаз) с интраокулярной коррекцией. Из них 7 детей (7 глаз) с гиперметропией высокой степени, 10 детей (10 глаз) с миопией высокой степени.

3-я группа - 11 детей (12 глаз) с эксимерлазерной коррекцией. Из них 7 детей (7 глаз) с гиперметропией высокой степени, 4 ребенка (5 глаз) с миопией высокой степени.

Клинические исследования результатов лечения проводили детям 9 — 13 лет с поздно выявленной рефракционной амблиопией (после 6 лет).

Проведенные офтальмологические исследования включали визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биометрию, эхографию, кератометрию, рефрактометрию с применением циклоплегии. Дополнительные диагностические методики включали: исследование зрительных вызванных корковых потенциалов, электроретинографию и ретинотомографию для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений в сетчатке и зрительном нерве; визоконтрастометрию.

Визоконтрастометрию проводили на IBM совместимом компьютере с помощью программы "Зебра" (авторы А.Е. Белозеров, A.M. Шамшинова, "ООО Астроинформ СПЕ").

Допплерографические исследования выполнены в отделении функциональной диагностики Больницы скорой медицинской помощи № 22, г.Уфа (заведующая отделением к.м.н. JI.H. Какаулина) и в отделении функциональной диагностики Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, г.Уфа (заведующий отделением, к.м.н. Г.Н. Аверцев). Для исследования гемодинамики применяли ультразвуковые диагностические системы: «Acusón Sequoia 512» фирмы Siemens, HDI (HDI - High Definition Imaging System) 1500 фирмы ATL США.

Интраокулярную коррекцию аметропии высокой степени проводили методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, расчитанной по формуле SRK II. Эксимерлазерную коррекцию аметропии высокой степени выполняли на эксимерлазерной установке ЕС - 5000 фирмы «Nidek» по технологии LASIK.

Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ Statistica 6.0. Результаты обработки данных были представлены в виде таблиц с описательными статистиками.

Результаты оценки гемодинамики глаза у детей в норме и при аметропии высокой степени Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием в сосудах глаза проведено 60 здоровым детям (120 глаз) с эмметропической рефракцией. Также были исследованы количественные показатели кровотока в сосудах глаза у 20 детей (40 глаз) с аметропией высокой степени. Из них 10 детей (20 глаз) были с гиперметропией высокой степени и 10 детей (20 глаз) - с миопией высокой степени. Острота зрения с коррекцией в этой группе у всех детей с аметропией высокой степени была 1,0. В результате проведенных исследований определены показатели гемодинамики глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и

задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) у детей с различными видами рефракции.

В глазной артерии у детей при миопии высокой степени выявлены высокие индексы периферического сопротивления: пульсационный индекс (Р1) повышен на 25%, индекс резистентности (Ы) - на 6,1%, по сравнению с показателями кровотока в норме (р < 0,05).

У детей при гиперметропии высокой степени в глазной артерии отмечаются высокие скоростные показатели кровотока: средняя скорость кровотока (Утес!) повышена на 23,8%, по сравнению с показателями средней скорости кровотока при эмметропии (р < 0,05). Индексы периферического сопротивления (Р1, Ш) при гиперметропии не отличаются от данных показателей при эмметропической рефракции. Показатели гемодинамики в глазной артерии у детей с различными видами рефракции представлены в таблице 1,

Таблица 1

Гемодинамические показатели в глазной артерии у детей при различных

видах рефракции

Гемодинамические показатели Э мметропическая рефракция (п= 120) Миопия высокой степени (п = 20) Гиперметропия высокой степени (п = 20)

Ушах, см/с 37,81±1,26*,** 45,07±2,49* 45,46±2,22**

Угшп, см/с 6,74±0,32** 5,82±0,61*** 9,00±0,89**,***

Утес!, см/с 17,09±0,57** 18,95±1,07 21,15±1,03**

Р1 2,16±0,06* 2,7±0,15*, *** 2,16±0,15***

Ш 0,82±0,01* 0,87±0,01*, *** 0,80±0,02***

п - количество глаз; *р < 0,05 - различия показателей значимы между группой детей с эмметропической рефракцией и группой детей с миопией высокой степени; **р < 0,05 — различия показателей значимы между группой детей с эмметропической рефракцией и группой детей с гиперметропией высокой степени; ***р < 0,05 — различия показателей значимы между группой детей с гиперметропией высокой степени и группой детей с миопией высокой степени

В центральной артерии сетчатки у детей при миопии выявлено: снижение средней скорости кровотока (Утес!) на 15,5% и повышение пульсационного индекса (Р1) - на 9,5%, индекса резистентности (Ш) - на 3,9%, по сравнению с показателями кровотока в норме (р < 0,05).

Гемодинамические показатели у детей при гиперметропии не отличаются от данных кровотока при эмметропической рефракции.

Показатели гемодинамики центральной артерии сетчатки у детей с различными видами рефракции представлены в таблице 2.

Таблица 2

Гемодинамические показатели в центральной артерии сетчатки при различных видах рефракции

Гемодинамические показатели Эмметропическая рефракция (п = 120) Миопия высокой степени (п = 20) Гиперметропия высокой степени (п = 20)

Углах, см/с 12,10±0,34** 10,69±0,54* 10,00±0,54**

Угшп, см/с 2,87±0,12* 2,2±0,17* 2,74±0,22 ***

Утес1, см/с 5,95±0,16* 5,03±0,26* 5,16±0,29

Р1 1,79±0,07* 1,96±0,10*, *** 1,64±0,08***

М 0,76±0,01* 0,79±0,01*, *** 0,74±0,01***

п - количество глаз; *р < 0,05 - различия показателей значимы между группой детей с эмметропической рефракцией и группой детей с миопией высокой степени; **р < 0,05 - различия показателей значимы между группой детей с эмметропической рефракцией и группой детей с гиперметропией высокой степени; ***р < 0,05 - различия показателей значимы между группой детей с гиперметропией высокой степени и группой детей с миопией высокой степени

В задних коротких цшшарных артериях у детей при миопии выявлены низкие скоростные показатели гемодинамики и высокие индексы периферического сопротивления: средняя скорость кровотока (Утеё) снижена на 13,2%; пульсационный индекс (Р1) повышен на 36,8%, индекс резистентности (Щ) - на 9,9%, по сравнению с показателями кровотока в

норме (р < 0,05). Гемодинамические показатели у детей при гиперметропии не отличаются от данных кровотока при эмметропической рефракции.

Показатели гемодинамики задних коротких цилиарных артерий у детей с различными видами рефракции представлены в таблице 3.

Таблица 3

Гемодинамические показатели в задних коротких цилиарных артериях при различных видах рефракции

Гемодинамические показатели Эмметропическая рефракция (п = 120) Миопия высокой степени (п = 20) Гиперметропия высокой степени (п = 20)

Ушах, см/с 17,28±0,39 16,26±0,83 17,94±0,83

Утш, см/с 4,96±0,20* 3,70±0,39*, *** 4,77±0,35 ***

Утес!, см/с 9,08±0,23* 7,88±0,48*, *** 9,15±0,44***

Р1 1,44±0,06* 1,97±0,13*, *** 1,53±0,09***

Ы 0,71±0,01* 0,78±0,02* 0,73±0,02

п - количество глаз; *р < 0,05 - различия показателей значимы между группой детей с эмметропической рефракцией и группой детей с миопией высокой степени; **р < 0,05 - различия показателей значимы между группой детей с эмметропической рефракцией и группой детей с гиперметропией высокой степени; ***р < 0,05 - различия показателей значимы между группой детей с гиперметропией высокой степени и группой детей с миопией высокой степени

Таким образом, гемодинамика глаза у детей при гиперметропии не отличается от показателей кровотока в норме. При миопии у детей выявлено ухудшение кровоснабжения сетчатки, проявляющееся снижением скоростных показателей кровотока и повышением индексов периферического сопротивления.

Результаты оценки гемодинамики глаза у детей при рефракционной амблиопии Ультразвуковая допплерография сосудов глаза (глазная артерия, центральная артерия сетчатки, задние короткие цилиарные артерии) была проведена 53 детям (67 глаз) с рефракционной амблиопией при аметропии

высокой степени, из них с гиперметропией высокой степени - 24 детям (24 глаза), с миопией высокой степени - 30 детям (43 глаза). Контрольную группу составили 20 детей (40 глаз) с аметропией высокой степени без амблиопии, из них 10 детей (20 глаз) с гиперметропией высокой степени, 10 детей (20 глаз) с миопией высокой степени.

В глазной артерии у детей с амблиопией при гиперметропии средняя скорость кровотока (Утес1) снижена на 29,2%; индекс резистентности (III) повышен на 6,3%; при миопии статистически значимых различий в гемодинамических показателях нет. Гемодинамические показатели глазной артерии у детей с амблиопией представлены в таблице 4.

Таблица 4

Гемодинамические показатели в глазной артерии при амблиопии

Гемодинамические показатели Амблиопия при гиперметропии (п = 24) Контрольная группа (п = 20) Амблиопия при миопии (п = 43) Контрольная группа (п =20)

Ушах (см/с) 34,43±2,67* 45,46±2,22 44,63±2,27 45,07±2,49

Уппп (см/с) 5,26±0,52* 9,00±0,89 б,48±0,46 5,82±0,61

Утес! (см/с) 14,97±1,16* 21,15±1,03 19,19±0,94 18,95±1,07

Р1 2,53±0,18 2,16±0,15 2,47±0,09 2,7±0,15

Ш 0,85±0,01 0,80±0,02 0,85±0,01 0,87±0,01

п - количество глаз; * р < 0,05 - различия показателей значимы относительно контрольной группы

В центральной артерии сетчатки у детей с амблиопией при гиперметропии средняя скорость кровотока (Утес!) снижена на 10,3%; индекс резистентности (Ш) повышен на 4,1%; при миопии средняя скорость кровотока (Утес!) снижена на 19,7%; индекс резистентности (Ы) повышен на

1,-3%. Гемодинамические показатели центральной артерии сетчатки у детей с амблиопией при аметропии высокой степени представлены в таблице 5.

Таблица 5

Гемодинамические показатели в центральной артерии сетчатки при амблиопии

Гемодинамические показатели Амблиопия при гиперметропии (п = 24) Контрольная группа (п = 20) Амблиопия при миопии (п = 43) Контрольная группа (п =20)

Ушах (см/с) 9,49±0,48 10,00±0,54 8,68±0,31* 10,69±0,54

Угтип (см/с) 2,21±0,16 2,74±0,22 1,78±0,11* 2,2±0,17

Утес! (см/с) 4,63±0,23 5,16±0,29 4,04±0,16* 5,03±0,26

Р1 1,68±0,08 1,64±0,08 2,07±0,11 1,96±0,10

III 0,77±0,01 0,74±0,01 0,80±0,01 0,79±0,01

п - количество глаз; *р < 0,05 - различия показателей значимы относительно контрольной группы

Таблица 6

Гемодинамические показатели в задних коротких цилиарных артериях

при амблиопии

Гемодинамические показатели Амблиопия при гиперметропик (п = 24) Контрольная группа (п = 20) Амблиопия при миопии (п = 43) Контрольная группа (п =20)

Ушах (см/с) 15,19±0,77* 17,94±0,83 13,39±0,66* 16,26±0,83

Уггпп (см/с) 3,77±0,29* 4,77±0,35 2,85±0,21* 3,7±0,39

Ушес! (см/с) 7,44±0,38* 9,15±0,44 6,37±0,32* 7,89±0,48

Р1 1,57±0,11 1,53±0,09 1,91±0,09 1,97±0,13

Ш 0,75±0,02 0,73±0,01 0,78±0,01 0,78±0,02

п - количество глаз; * р < 0,05 - различия показателей значимы относительно контрольной группы

В задних коротких цилиарных артериях у детей с амблиопией при гиперметропии средняя скорость кровотока (Утес!) снижена на 18,7%; индекс резистентности (К1) повышен на 2,7%; при миопии средняя скорость кровотока (Утес!) снижена на 19,7%; индекс резистентности (Ш) не изменен (Таблица 6).

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют об изменении параметров кровотока в сосудах, кровоснабжающих сетчатку, у детей с рефракционной амблиопией. На этом основании можно предположить роль гемодинамических изменений в патогенезе амблиопии.

Применение разработанного способа лечения рефракционной

амблиопии

Для оценки эффективности разработанного способа лечения были проведены клинические исследования у 38 детей (55 глаз) с оптической коррекцией (основная группа). Контрольную группу составили 25 детей (36 глаз) с оптической коррекцией, которым было проведено традиционное плеоптическое лечение.

В результате лечения детей с рефракционной амблиопией разработанным способом выявили статистически значимое повышение остроты зрения на 0,15 (р < 0,05); в контрольной группе острота зрения повысилась лишь на 0,1 (р < 0,05).

Динамика пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) к ахроматическим и хроматическим стимулам на все паттерны в основной группе также больше, чем в контрольной.

В основной группе ПКЧ к белому цвету на низких частотах практически достигла нормы (повысилась в среднем на 3 дБ), в контрольной группе ПКЧ повысилась в среднем на 1 дБ (р < 0,05). В области средних и высоких частот ПКЧ основной группы существенно повысилась, динамика составила соответственно в среднем 3,3 дБ и 3 дБ, в контрольной группе - в среднем 0,7 дБ и 1,3 дБ, соответственно (р < 0,05).

По сравнению с динамикой показателей кровотока в сосудах глаза после традиционного лечения, в результате применения разработанного способа лечения отмечено статистически значимое улучшение гемодинамических характеристик в исследуемых сосудах глаза. После лечения детей с рефракционной амблиопией разработанным способом в глазной артерии отмечено статистически значимое повышение скоростных показателей гемодинамики: Ушах на 12,5%, Утт на 40,7%, Утес! на 20,9%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 17,6%, Ш на 7,1%. После лечения детей с рефракционной амблиопией традиционным методом отмечено незначительное повышение скоростных показателей гемодинамики: Ушах на 1,9%, Утт на 17,2%, Утес! на 5,6% и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 14,3%, Ы на 2,3%.

В центральной артерии сетчатки в результате лечения в основной группе исследования гемодинамики показали статистически значимое повышение скоростных показателей: Углах на 17,5%, Утт на 35,5%, Утес! на 22,2%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 12,2%, И на 6,3%. В контрольной группе после лечения отмечено повышение скоростных показателей гемодинамики: Ушах на 9,9%, Утт на 12,8%, Утес! на 15,1%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 12,6%, Ы на 2,5%.

В задних коротких цилиарных артериях после лечения детей с рефракционной амблиопией разработанным способом отмечено статистически значимое повышение скоростных показателей гемодинамики: Углах на 12,8%, Утт на 37,8%, Утес! на 21,3%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 21,7%, Я1 на 10,1%. После лечения детей с рефракционной амблиопией традиционным методом исследования показали незначительное повышение скоростных показателей гемодинамики: Ушах на 4,7%, Утт на 3,7%, Утес! на 15,1%; и статистически не значимое снижение пульсационного индекса: Р1 на 4,2%, Ы не изменился.

Таким образом, положительная динамика остроты зрения, пространственной контрастной чувствительности и гемодинамических показателей в основной группе подтверждает эффективность разработанного способа лечения рефракционной амблиопии.

Результаты применения разработанного способа лечения рефракционной амблиопии у детей с различными видами коррекции аметропии высокой степени Для сравнения результатов применения разработанного способа лечения рефракционной амблиопии у детей с различными видами коррекции аметропии высокой степени пациентов разделили на 3 группы: 1-ю группу составили 38 детей (55 глаз) с оптической коррекцией (очки и контактные линзы), 2-ю группу - 17 детей (17 глаз) с интраокулярной коррекцией и 3-ю группу - 11 детей (12 глаз) с эксимерлазерной коррекцией.

В результате применения разработанного способа лечения рефракционной амблиопии у детей с оптической коррекцией отмечалось повышение остроты зрения на 0,15 (р < 0,05); у детей с интраокулярной коррекцией - на 0,12 (р < 0,05); у детей с эксимерлазерной коррекцией - на 0,2 (р < 0,05). Наибольшее улучшение остроты зрения наблюдалось в группе с эксимерлазерной коррекцией.

ГЖЧ к белому цвету на низких частотах в группе с оптической коррекцией повысилась в среднем на 3 дБ, в группах с эксимерлазерной и интраокулярной коррекцией ПКЧ также повысилась в среднем на 3 дБ (р < 0,01). В области средних и высоких частот ПКЧ существенно повысилась, динамика в 1-й группе составила в среднем 3,3 дБ и 3 дБ соответственно, во 2-й группе в среднем 4 дБ и 5,4 дБ соответственно, в 3-й группе в среднем 3,8 дБ и 5 дБ соответственно (р < 0,01). Динамика пространственной контрастной чувствительности к ахроматическим и хроматическим стимулам на все паттерны наиболее значительна в группах с хирургической коррекцией.

Исследование кровотока в глазной артерии в результате применения разработанного способа лечения рефракционной амблиопии показало: в

группе с оптической коррекцией - повышение скоростных показателей гемодинамики: Ушах на 12,5%, Утт на 40,7%, Утес! на 20,9%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 17,6%, Я1 на 7,1% (р < 0,05); в группе с интраокулярной коррекцией - повышение скоростных показателей гемодинамики: Утах на 13,9%, Утт на 44,1%, Утес! на 23,3%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 25,5%, Ш на 8,1% (р < 0,05); в группе с эксимерлазерной коррекцией - повышение скоростных показателей гемодинамики: Ушах на 14,1%, Утт на 26,8%, Утес! на 17,5%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 10,9%, И на 3,5% (р < 0,05).

В центральной артерии сетчатки после лечения отмечено: в группе с оптической коррекцией повышение скоростных показателей: Ушах на 17,5%, Утт на 35,5%, Утес! на 22,2%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 12,2%, К! на 6,3% (р < 0,05); в группе с интраокулярной коррекцией - повышение скоростных показателей: Утах на 18,7%, Утт на 33,8%, Утес1 на 22,5%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 5,7%, Ы на 5,1% (р < 0,05); в группе с эксимерлазерной коррекцией - повышение скоростных показателей: Утах на 25,9%, Утт на 44,5%, Утес! на 31,2%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 27,9%, Ы на 8,9% (р < 0,05).

Исследования гемодинамики задних коротких цилиарных артерий в результате лечения выявили: в группе с оптической коррекцией - повышение скоростных показателей кровотока: Утах на 12,8%, Упип на 37,8%, Утес! на 21,3%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 21,7%, Ш на 10,1% (р < 0,05); в группе с интраокулярной коррекцией - повышение скоростных показателей кровотока: Утах на 27,0%, Утт на 53,0%, Утес! на 35,1%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 29,1%, Ш на 10,1% (р < 0,05); в группе с эксимерлазерной коррекцией - повышение скоростных показателей кровотока: Утах на 23,6%, Утт на 42,5%, Утес! на

31,3%; и снижение индексов периферического сопротивления: Р1 на 23,7%, Ш на 8% (р < 0,05).

Таким образом, в группе детей с хирургическими видами коррекции (интраокулярной и эксимерлазерной) в результате применения разработанного способа лечения рефракционной амблиопии достигнуты более высокие показатели остроты зрения, пространственной контрастной чувствительности и гемодинамики, чем в группе детей с оптическими видами коррекции.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, включающий оценку гемодинамики глаза до и после применения разработанного способа лечения, позволил повысить эффективность лечения детей с рефракционной амблиопией, а именно улучшить остроту зрения на 15 % и пространственную контрастную чувствительность на 20,7 %.

2. Установлено, что в норме у детей средняя скорость кровотока, пульсационный индекс и индекс резистентности следующие: в глазной артерии - 17,09±0,57 см/с; 2,16±0,06 и 0,82±0,01; в центральной артерии сетчатки - 5,95±0,16 см/с; 1,79±0,07 и 0,76±0,01; в задних коротких цилиарных артериях - 9,08±0,23 см/с; 1,44±0,06 и 0,71±0,01 соответственно. Гемодинамические показатели в сосудах глаза при гиперметропии высокой степени у детей статистически значимо не отличаются от показателей при эмметропии. При миопии высокой степени в сосудах глаза снижены скоростные характеристики кровотока и повышены индексы периферического сопротивления: в задних коротких цилиарных артериях средняя скорость кровотока снижена на 13,2%; пульсационный индекс и индекс резистентности повышены на 36,8% и на 9,9% соответственно.

3. Выявлено ухудшение кровоснабжения сетчатки у детей с рефракционной амблиопией при аметропии высокой степени, что проявляется низкими скоростными показателями кровотока и высокими индексами периферического сопротивления. В задних коротких цилиарных

артериях у детей с амблиопией при гиперметропии высокой степени средняя скорость кровотока снижена на 18,7%, индекс резистентности повышен на 2,7%; при миопии высокой степени средняя скорость кровотока снижена на 19,3%, индекс резистентности не изменен.

4. Разработан способ лечения рефракционной амблиопии, заключающийся в сочетанном применении магнитотерапии, лазерстимуляции, паттерн-стимуляции и лекарственных препаратов. Эффективность метода доказана увеличением остроты зрения (в среднем на 0,15), положительной динамикой пространственной контрастной чувствительности (в среднем на 3 дБ) и улучшением гемодинамики глаза (повышением средней скорости кровотока на 21,3% и снижением индекса резистентности на 10,1%).

5. Более высокие показатели остроты зрения, пространственной контрастной чувствительности и гемодинамики глаза достигнуты в результате применения разработанного способа лечения рефракционной амблиопии у детей после хирургической коррекции аметропии высокой степени, в сравнении с детьми в оптических средствах коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Гемодинамические показатели сосудов глаза, установленные методом ультразвуковой допплерографии, у детей в норме и с рефракционной амблиопией при аметропии высокой степени, рекомендуется учитывать при диагностике и контроле эффективности лечения глазной патологии.

Для лечения детей с рефракционной амблиопией рекомендуется применять разработанный способ, который включает сочетание лекарственных препаратов (миртилене форте перорально, 1% раствор эмоксипина парабульбарно и 1% раствор никотиновой кислоты внутримышечно) одновременно с магнитотерапией, лазерстимуляцией и паттерн-стимуляцией.

Разработанный способ лечения наиболее эффективно применять для

1ения детей с рефракционной амблиопией при интраокулярной и

;имерлазерной коррекции аметропии высокой степени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бикбов М.М. Анализ изменений гемодинамики сосудов орбиты у детей с хориоретинальной дистрофией при миопии высокой степени / М.М. Бикбов, JI.H. Какаулина, A.A. Фархутдинова // Тезисы докладов XIV Международного научного симпозиума «Одесса - Генуя» «Дистрофические заболевания органа зрения». - Одесса, 2005. - С. 15 -16.

2. Бикбов М.М. Комплексный подход к лечению рефракционной амблиопии у детей / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова // Материалы XIII научно-практической конференции офтальмологов. -Екатеринбург, 2005. - С. 15 - 16.

3. Бикбов М.М. Результаты лечения рефракционной амблиопии у детей / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Перспективы развития детской офтальмологической службы». - Ташкент, 2005. - С. 88 - 89.

4. Бикбулатова A.A. Контрастная чувствительность сетчатки у здоровых детей различного возраста / A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Научно-практический журнал «Проблемы офтальмологии». - 2005. -№2.-С. 15-17.

5. Бикбов М.М. Динамика контрастной чувствительности у детей с миопической анизометропией высокой степени при рефракционной ленсэктомии с имплантацией ИОЛ / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова П Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтапьмохирургии. — Екатеринбург, 2006. - С. 164 - 165.

6. Бикбов М.М. Возрастные нормы показателей гемодинамики сосудов глаза и орбиты у детей / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова, Л.Н. Какаулина // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2006. - Т. 6. - № 4. - С. 35 - 38.

7. Бикбов М.М. Исследование параметров гемодинамики сосудов глаза и орбиты у детей методом ультразвукового дуплексного сканирования / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова, Л.Н. Какаулина // Методические рекомендации. - Уфа, 2006. - 13 с.

8. Бикбов М.М. Лечение рефракционной амблиопии у детей при врожденной миопии высокой степени / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова // Материалы научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы». - Москва, 2006. — С. 202 - 203.

9. Бикбов М.М. Особенности гемодинамики сосудов глаза и орбиты у детей с рефракционной амблиопией / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова, JI.H. Какаулина II Сборник научных трудов, посвященных 80-летию Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии». -Уфа, 2006.-С. 17- 18.

10.Бикбов М.М. Показатели гемодинамики сосудов глаза и орбиты у детей с рефракционной амблиопией при гиперметропии высокой степени / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова, JI.H. Какаулина // Научно-практический журнал «Проблемы офтальмологии». — 2006. - № 1. - С. 39-41.

11.Бикбов М.М. Сравнительный анализ контрастной чувствительности у здоровых детей различного возраста / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Сборник научных статей «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Федоровские чтения - 2006). — Москва, 2006.-C.15- 17.

12.Фархутдинова A.A. Гемодинамика сосудов глаза и орбиты у детей с рефракционной амблиопией / A.A. Фархутдинова, М.М. Бикбов // Сборник научных работ «Актуальные проблемы офтальмологии». -Москва, 2006. - С. 495 - 497.

13. Бикбов М.М. Комплексное лечение детей с рефракционной амблиопией при аметропии высокой степени / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова // Труды Всероссийской конференции «Брошевские чтения». - Самара, 2007. - С. 425 - 427.

14.Бикбов М.М. Лазерный IN SÍTU кератомилез в лечении амблиопии у детей / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия». - Санкт-Петербург, 2007. -С. 28-29.

15.Бикбов М.М. LASIK в коррекции миопии, сопровождающейся амблиопией у взрослых пациентов / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». - Москва, 2007. -С. 90-91.

16.Бикбов М.М. Применение лазерного in situ кератомилеза в комплексном лечении рефракционной амблиопии у детей / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Сборник научных статей по материалам VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». - Москва, 2007. - С. 39 — 43.

17.Фархутдинова A.A. Гемодинамические показатели в сосудах глаза у детей с рефракционной амблиопией при аметропии высокой степени / A.A. Фархутдинова // Сборник научных трудов конференции

«Инновационные технологии в офтальмологии». - Уфа, 2007. - С. 33 — 34.

18.Бикбулатова A.A. Lasik в коррекции аметропии у детей / A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Сборник научных статей по материалам международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза». - Уфа, 2008. - С. 544 - 546.

19.Бикбов М.М. Ультраструктура роговицы у детей после LASIK / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Сборник научных статей по материалам VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2008». - Москва, 2008. - С. 96 - 97.

20.Эксимерлазерная коррекция зрения у детей / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова [и др.] // Методические рекомендации. - Уфа, 2008. - 20 с.

21.Бикбов М.М. Комплексное лечение рефракционной амблиопии / М.М. Бикбов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Методические рекомендации. - Уфа, 2009. - 21 с.

22.Бикбов М.М. Особенности гемодинамики глаза у детей с различными видами рефракции / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». - Уфа, 2009. - С. 127 - 131.

23.LASIK в лечении рефракционной амблиопии у детей / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова, Б.Т. Фаттахов // Офтальмохирургия. - 2009. - № 2. - С. 4 - 7.

24.Bikbov М.М. Laser in situ keratomileusis at ametropia correction in children / M.M. Bikbov, A.A. Bikbulatova, A.A. Farkhutdinova // 12-th ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting: Abstract book. - Barcelona. - 2008. -P. 150.

Список изобретений:

1. Способ лечения рефракционной амблиопии Патент РФ на изобретение №2275911 (бюл. №13, с. 832) / М.М. Бикбов, A.A. Фархутдинова, A.A. Бикбулатова. - Выдано 10.05.2006.

ФАРХУТДИНОВА АЙГУЛЬ АНСАФОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКЦИОННОЙ АМБЛИОПИИ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗА У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31.08.2009 г. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 281. Гарнитура «ИтезЫеууЦотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123