Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Компьютерные плеопто-ортоптические методы лечения вторичной амблиопии у детей

005008326

ЕФИМОВА Елена Леонидовна

КОМПЬЮТЕРНЫЕ ПЛЕОПТО-ОРТОПТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ АМБЛИОПИИ У ДЕТЕЙ

14.01.07-глазные болезни

1 9 ЯНВ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

005008326

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сомов Евгений Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексееи Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Куглеев Александр Александрович

Ведущая организация - ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита состоится « » февраля 2012 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « » декабря 2011 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

Актуальность проблемы

Разработка эффективных методов лечения амблиопии является одной из важных проблем детской офтальмологии. Об этом свидетельствует не только достаточно значительное число больных с патологией этого вида (от 1,07% до 6% детей), но и все еще недостаточная эффективность существующих методов их лечения (Логай И.М., Бойчук И.М., 1995; Сидоренко Е.И., Парамей О.В., Аверкиева Л.Н.,1996; Венгер Л.В., 2000). Активная работа в данном направлении ведется давно, но особенно интенсивно с: середины 50-х гг. XX века. За это время в диагностике и лечении амблиопии получены определенные положительные результаты.

Несмотря на многочисленность имеющихся способов лечения амблиопии, основными по-прежнему остаются стимулирующие световые воздействия различного вида на периферический отдел зрительного анализатора.

Позднее в лечении пациентов, страдающих амблиопией, были использованы методики, базирующиеся на новых достижениях науки и техники. В частности, это касается использования лазерного излучения как особого вида светового воздействия на сетчатку, обладающего специфическими (когерентность, монохроматичность) свойствами (Аветисов Э.С., 1977; Федоров С.Н., Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А. с соавт., 1979, Федоров С.Н., Ханина Л.Ю., Кумал И.Г., 1983), а также методик, которые дают возможность непосредственно воздействовать на корковый отдел зрительного анализатора. В 1978 году 1:.\¥.СатрЬе11 и И-.Р.Нсхз разработали метод стимуляции зрительного анализатора посредством предъявления ребенку движущихся контрастных решеток различной пространственной частоты. В этом же направлении были выполнены работы и некоторых отечественных авторов (Чередниченко В.М., Башорун Джоан Лола, СлышковаГ.С. и др., 1991).

Большие надежды многие офтальмологи возлагали на терапевтические методики, основанные на реализации принципа биологической обратной связи. Для лечения амблиопии использована тренировка альфа-ритма коры головного мозга посредством функционального бис управления, поскольку становление этого ритма определяется зрительной афферентацией (Туманян С.А., Богданов О.В., Мовсисянц С.А., Михайленок Е.Л. и др., 1981-1996; Светова И.В., 1997). Эффект повышения остроты зрения при тренировках альфа-ритма объясняется мобилизацией зрительного внимания, улучшением зрительной фиксации и, как следствие, лучшим

усвоением зрительной информации. Созданные для реализации этой идеи приборы отличаются сложностью конструкции и высокой стоимостью.

В настоящее время в комплексе мероприятий для лечения тяжелых форм амблиопии широко используются различные методики стимуляции функции сетчатки, а так же зрительного нерва.

Несмотря на обилие уже выполненных работ, ряд вопросов, касающихся поиска оптимальных методов лечения, прогнозирования: результатов терапии и оценки ее эффективности, остается нерешенным, что побуждает к дальнейшему поиску более оптимальных направлений в оценке состояния зрительных функций у детей с амблиопией и поиск новых путей терапии патологии данного вида.

Цель исследования: повышение эффективности лечения детей с вторичной рефракционной, страбизматической или рефракционно-страбизматической (комбинированной) амблиопией за счет использования компьютерных тренировочных программ, стимулирующих функцию коркового отдела зрительного анализатора.

Для достижения поставленной цели имелось в виду решить следующие задачи:

1. оценить и сравнить эффективность плеоптического лечения детей, страдающих рефракционной, страбизматической или комбинированной формами амблиопии с помощью тренировочных компьютерных программ;

2. оценить и сравнить эффективность ортоптического лечения тех же детей также с помощью тренировочных компьютерных программ, но уже иного типа;

3. определить критерии отбора детей с упомянутой выше патологией для планируемого лечения по компьютерным программам.

Научная новизна

Установлено, что компьютерные тренировочные программы использованного типа стимулируют развитие у слабовидящих детей осмысленной зрительной работы, что положительно сказывается на конечных результатах их лечения.

Доказано, что у детей, страдающих амблиопией, показатели нарушений остроты и характера зрения для дали и близи выражены в неодинаковой степени, что необходимо учитывать при оценке их зрительной работоспособности и прогнозировании результатов планируемого лечеиия.

Определены критерии, позволяющие правильно спланировать терапию ребенку, страдающему амблиопкей.

Разработано устройство, позволяющее определять характер зрения для близи у детей от 5-ти лет и старше.

Научно-практическая значимость

Разработана схема комплексной оценки офтальмологического статуса больных с вторичными формами амблиопии и определены критерии прогнозирования возможных результатов их лечения.

Предложена эффективная схема лечения детей, страдающих вторичной рефракционной, страбизматической и комбинированной амблиопией, пригодная к широкому использованию как в условиях поликлиники, так и в домашней обстановке.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Получен патент на полезную модель № 60336 «Устройство для определения характера зрения на близком расстоянии» от 27.01.2007г.

Основные результаты исследования доложены на следующих научных форумах:

- Научной юбилейной конференции «Педиатрия на рубеже веков», посвященной 75-летию СПбГПМА (Санкт-Петербург, 2000);

- II Евро-Азиатской конференци и по офтагшмохирургии (Екатеринбург, 2001);

- Научно-практической конференции по вопросам коррекции аномалии рефракции (Москва, 2002);

- Юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (Санкт-Петербург, 2005);

- На заседаниях детской секции Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (2006, 2008, 2009);

- Юбилейной научной конференции «Невские горизонты», посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (Санкт-Петербург, 2010)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Компьютерные программы игрового типа, рассчитанные на активизацию функции коркового отдела зрительного анализатора, являются доступным средством для повышения эффективности лечения детей, страдающих вторичной амблиопией.

2. Конечный результат лечения детей-амблиопов зависит от суммы исходных факторов, но он всегда более высокий при сохранности у них бинокулярного зрения для близи.

3. Лечение детей с амблиопией любого типа можно считать успешно законченным лишь в случае развития у них бинокулярного зрения.

4. Количество тренировочных курсов терапии зависит от тяжести амблиопии.

Практическое внедрение результатов работы

В ходе работы разработан прибор, позволяющий определять характер зрения для близи у детей от 5-ти лет и старше.

Разработанные нами схемы лечения детей-амблиопов с помощью компьютерных программ игрового типа используются в работе отделения «Микрохирургии глаза» Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, в отделении «Микрохирургии глаза» детской областной больницы, специализированных детских садах, а также в глазных кабинетах районных поликлиник Санкт-Петербурга.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 160 источников, из них 129 отечественных, 31 -зарубежных. Диссертация изложена на 110 страницах машинописи, включает 39 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Представляемый материал базируется на результатах обследования и лечения 145 пациентов с различными клиническими типами вторичной амблиопии. Все их разграничительные признаки определяли в соответствии с классификацией, предложенной Е.Е. Сомовым (табл. 1). По этой же причине степень тяжести заболевания устанавливали не по остроте зрения заинтересованного глаза, а руководствуясь интегральным показателем функционального состояния зрительного анализатора пациента - характером его зрения.

По клиническому типу выявленной амблиопии все обследованные дети были разделены нами на три группы. I группа включала в себя 36 пациентов с вторичной амблиопией рефракционного типа, II - 33 ребенка с вторичной амблиопией страбизматического типа и III - 76 детей с вторичной амблиопией рефракционно-страбизматического типа (табл. 2).

Возраст пациентов колебался в пределах от 4 до 15 лет. Мальчиков было 78 (53,8%), девочек 67 (46,2%) - соотношение 1:0,86. Основную группу составили дети в возрасте 4-7 лет (118 человек).

Всем пациентам с различными клиническими типами вторичной амблиопии было выполнено комплексное обследование по разработанному нами алгоритму (схема 1.).

Схема 1.

Порядок первичного офтальмологического исследования детей с вторичной амблиопией

Сбор анамнеза Определение остроты ^зения для дали и близи Определение характера^рения для дали и близи Определение угла косоглазия Рефрактометрия в условиях циклоплегии Офтальмоскопия в условиях мидриаза и определение зрительной фиксации

Схема 2.

Этапная терапия детей, страдающих рефракционной амблиопией

Подбор оптимальной оптической коррекции выявленной аномалии рефракции

Окклюзия ведущего (лучше нидяшего) глаза

Упражнения по стимуляции остроты зрения амблиопичного глаза

с помощью компьютерных программ *

После достижения остроты зрения, при которой становится возможным развитие бинокулярного зрения, отмена окклюзии и переход к упражнениям по развитию и укреплению бинокулярного зрения с помощью компьютерных программ

Схема 3.

Этапная терапия детей, страдающих амблиопией страбизматического типа, на фоне альтернирующего косоглазия

Клинические варианты

Угол косоглазия менее 15° Угол косоглазия 15° и более

1 1

▼ Оперативное лечение

В1|<

Ппеоптическое, а затем ортоптическое

лечение Плеоптическое, а затем ортоптическое

лечение

Схема 4.

Этапная терапия детей, страдающих амблиопией страбизматического типа, на фоне монолатерального косоглазия

Окклюзия ведущего глаза +

Упражнения по стимуляции остроты зрения амблиопичного глаза *

После достижения остроты зрения, при которой становится возможным развитие бинокулярного зрения, попеременная окклюзия, с целью перевода монолатерального

косоглазия в альтернирующее *

При наличии угла девиации в 15° и более - хирургическое лечение

V

Развитие и укрепление бинокулярного зрения

Схема 5.

Этапная терапия детей, страдающих амблиописй рефракциошю-страбизматического типа, на фоне альтернирующего косоглазия

Подбор оптимальной оптической коррекции выявленной

аномалии рефракции *

Окклюзия ведущего глаза *

Упражнения по стимуляции остроты зрения амблиопичного глаза

После достижения остроты зрения, при которой становится возможным развитие бинокулярного зрения, отмена окклюзии

При наличии угла девиации в 15° и более - хирургическое лечение

Развитие и укрепление бинокулярного зрения

Схема 6.

Этапная терапия детей, страдающих амблиопией рсфракцнонно-страбизматнческого типа, на фоне понолатерального косоглазия

Подбор оптимальной оптической коррекции выявленной аномалии рефракции

Окклюзия ведущего глаза

Упражнения по стимуляции остроты зрения амблиопичного глаза +

После достижения успеха попеременная окклюзия, с целью перевода

монолатерального косоглазия в альтернирующее +

При наличии угла девиации в 15° и более - хирургическое лечение

+

Развитие и укрепление бинокулярного зрения

При выявлении, в условиях циклоплегии, аномалии рефракции всем детям назначали постоянное ношение корригирующих очков, а при анизометропии высокой степени - мягких контактных линз.

Окклюзию ведущего глаза ребенка осуществляли на целый день, то есть до момента подготовки его к ночному сну. При монолатеральном косоглазии окклюзию проводили до тех пор, пока разница в остроте зрения с коррекцией в парных глазах не сокращалась до 0,2 - 0,3. После этого сразу же переходили на попеременную окклюзию правого и левого глаза с целью перевода монолатерального косоглазия в альтернирующее.

Таблица 1.

Клиническая классификация амблиопий (Сомов Е.Е., 1997)

Разграничительные признаки

По виду По генезу, определяющему клинический тип По стороне выраженности По характеру зрительной фиксации По тяжести По прогнозу

Первичные (врожденные) Не ясного генеза, т.е. без видимых патологических изменений в анатомических структурах глаза • Односторонние • С правильной (центральной) зрительной фиксацией • С неправильной зрительной фиксацией: • Легкие (сохранено бинокулярное зрение хотя бы для близи) • Средней тяжести (зрение одновременное для близи, для дали такое же или монокулярное) • Курабильные (легкие и средней тяжести) • Сомнительно курабильные (тяжелые) • Инкурабиль-ные (особо тяжелые)

Вторичные (врожденные или приобретенные) • Обскурационные • Рефракционные (изо- и анизометропи-ческие) • Страбизматические • Нистагмоидные • Ахромазийные • Комбинированные (рефракционно-страбизматические) • Двусторонние (парафовеолярной, макулярной, парамакулярной, периферической) • Без фиксации • Тяжелые (зрение монокулярное для дали и для близи) • Особо тяжелые (зрение монокулярное, зрительная фиксация неправильная или отсутствует)

Таблица 2.

Распределение обследованных детей с вторичной амблиопией различного генеза

Генез амблиопии Сопутствующие клинические особенности амблиопии Степень тяжести амблиопии п* п'

Изометропия Легкая 4 7

Рефракционная Легкая 12 12

Анизометропия Средней тяжести 8 8

Тяжелая 12 12

Альтерн ирующее Средней тяжести 9 9

Страбизматическая косоглазие Тяжелая 6 6

Монолатеральное косоглазие Тяжелая 18 18

Легкая 8 10

Рефракционно-страбизматическая Альтернирующее косоглазие Средней тяжести 6 6

Тяжелая 41 52

Монолатеральное косоглазие Тяжелая 21 21

Всего: 145 161

* Здесь и далее п - число детей, п' - количество глаз

Производимое детям офтальмологическое исследование включало в себя подробный сбор анамнеза развившейся патологии (с участием родителей), внзометрию для дали и близи по таблицам Сивцева и/или Орловой без коррекцией и с адекватной коррекцией. Определение клинической рефракции производили п>тем скиаскопии и авторефрактометрии. Характер зрения при двух открытых глазах определяли с двух дистанций - 5 м и 33 см. В первом случае использовали прибор ЦТ-1, а во втором - разработанное нами устройство, позволяющее разделять поля зрения парных глаз методом «мягкой» гаплоскопии по Баголини (Ва§оНт В., 1961).

Зрительную фиксацию амблиопичного глаза определяли с помощью электрического офтальмоскопа, снабженного специальной меткой, проецирующейся на глазное дно. Страбометрию проводили по методу Гиршберга.

Для целенаправленного лечения пациентов с различными клиническими типами вторичной амблиопии, нами разработаны и использованы типовые алгоритмы их лечения (схемы 2, 3,4, 5 и 6).

Для повышения остроты зрения амбяиопичного глаза использовали аппаратно-программный комплекс для функционального лечения с пакетом программ «ОКУЛИСТ» по ТУ 9442-001-18864190-2009, регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07499 разработанный сотрудниками ООО "Астроинформ СПЕ". В ходе исследования была использована компьютерная программа «Крестики», входящая в данный пакет.

Параллельно с окклюзией ведущего глаза, пациентам всех групп проводились тренировки с помощью компьютерной программы «Крестики». Тренировки назначались 3 раза в день по 20-30 минут каждая в течение 10 дней. После завершения этого цикла проводилось контрольное исследование ребенка. Если острота зрения амблиопичного глаза не повышалась до уровня, позволяющего переводить пациента на ортоптическое лечение, то указанные выше тренировки они должны были продолжить. Контрольные осмотры в таких ситуациях проводились с интервалом 2 недели. В ходе лечения, в зависимости от остроты зрения и результатов занятий, изменялись параметры тренировочной программы (цвет, уровень и контраст) в сторону усложнения задачи.

Для восстановления и укрепления бинокулярного зрения нами использовался интегрированный лечебно-диагностический комплекс «Академик» (сертификат соответствия № РОСС 1Ш. СП07.Н00035), разработанный с учетом последних достижений в области нейрофизиологии и психофизики зрения сотрудниками института проблем передачи информации Российской Академии Наук, в частности программа «Клинок».

Устранение остаточного угла косоглазия, а также поэтапное восстановление характера зрения, велось по нескольким направлениям - с применением мелькания, бификсации в режиме колебания и развития фузионных резервов. Все тренировки проводились в условиях разделения полей зрения с помощью красно-синих очков. Раз в две недели проводились контрольные осмотры пациентов и коррекция терапии при необходимости.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛЕОПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С АМБЛИОПИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

В результате проведенного плеоптического лечения у 4 пациентов с амблиопией. рефракционного типа легкой степени на фоне изометропического

рефракционного баланса и у 12 и 8 с амблиопией легкой и средней степени тяжести соответственно на фоне анизометропического рефракционного баланса острота зрения после первых 10 тренировочных сеансов повысилась последовательно на 0,26, 0,35 и 0,30 усл.ед., а после 20 сеансов - еще на 0,2, 0,08 и 0,11 (Р<0,05). У пациентов с амблиопией тяжелой степени также отмечалось значительное увеличение остроты зрения: с 0,23±0,156 до 0,85±0,200 (Р<0,05). Однако для достижения такого результата потребовалось провести им уже 30 сеансов компьютерных тренировок (табл. 3).

У трех детей с рефракционной анизометропической амблиопией острота зрения для дали до начала лечения была менее 0,1, но, несмотря на это, после 30 сеансов ее удалось повысить до 0,бЗ±0,15. Пациентам из этой же группы, но с остротой зрения более 0,1, понадобилось всего 10 сеансов для достижения таких же результатов и 20 - для получения остроты зрения порядка 0,80±0,21(табл. 4).

В группе детей с амблиопией страбнзматического типа эффективность лечения и количество тренировочных сеансов напрямую зависели от вида косоглазия. Так при альтернирующих его формах достаточно было 10 сеансов компьютерных тренировок, чтобы острота зрения для дали повысилась с 0,47±0.058 до 0,80±0,100 у детей с амблиопией средней тяжести и с 0,28±0,076 до 0,77±0,089 -при тяжелой степени ее выраженности (табл. 5).

Все дети с монолатеральным косоглазием имели исходно низкую остроту зрения на заинтересованном глазу. Поэтому эффективность их лечения после 10 сеансов тренировок оказалась невысокой. Однако повторные их курсы позволили повысить остроту зрения этих детей сначала с 0,15±0,102 до 0,49±0,242, а затем и до 0,6±0,141 (табл. 5).

У всех пациентов с альтернирующим косоглазием и остротой зрения выше 0,1, а также у некоторых с такой же остротой зрения, но монолатеральным косоглазием, уже после 10 сеансов терапии удалось повысить остроту зрения у первых с 0,37±0,063 до 0,78±0,095, а у вторых - с 0,20±0,100 до 0,36±0,167. Дальнейшее их лечение принесло еще более высокие результаты (табл. 6).

У детей с монолатеральным косоглазием и остротой зрения для дали ниже 0,1 конечные результаты длительной терапии (30 сеансов) дали более скромные результаты (острота зрения повысилась с 0,07±0,117 до 0,47±0,115).

Пациентам с тяжелыми формами рефракционно-страбизматической амблиопии для получения положительного результата, т.е. повышения остроты

Таблица 3.

Динамика изменений остроты зрения для дали у детей с рефракционной амблиопией различной степени

тяжести

Рефракционный баланс Степень тяжести амблиопии п п' Острота зрения до лечения Острота зрения на различных этапах плеоптического лечения Р"

через 10 сеансов через 20 сеансов через 30 сеансов

Изометропия легкая 4 7 0,50±0,057 0,76±0,082 0,96±0,049 <0,001

Анизометропия легкая 12 12 0,51±0,142 0,86±0,165 0,94±0,107 <0,005

средняя 8 8 0,54±0,103 0,84±0,153 0,95±0,063 <0,005

тяжелая 12 12 0,23±0,156 0,51 ±0,277 0,78±0,289 0,85±0,2 <0,005

Таблица 4.

Динамика остроты зрения для дали у детей с рефракционной анизометропической амблиопией

Клинические группы детей п п' Острота зрения до лечения Острота зрения после плеоптического лечения Р

через 10 сеансов через 20 сеансов через 30 сеансов

С остротой зрения менее 0,1 3 3 0,07±0,010 0,13±0,060 0,33±0,150 0,63±0,150 <0,05

С остротой зрения 0,1 и выше 29 29 0,29±0,196 0,63±0,273 0,80±0,212 - <0,05

* Здесь и далее п - количество детей, п' - количество глаз

** Здесь и далее достоверность различий между начальными и конечными результатами лечения

Динамика изменений остроты зрения для дали у детей с страбизматической амблиопией

различной степени тяжести

Вид косоглазия Степень тяжести амблиопии п п' Острота зрения до лечения Острота зрения на различных этапах плеоптического лечения Р

После 10 сеансов После 20 сеансов После 30 сеансов

Альтернирующее Средняя 9 9 0,47±0,058 0,80±0,100 _ <0,01

Тяжелая 6 6 0,28±0,076 0,7710,089 <0,01

N4 он о л 2тс~ ралыюе Тяжелая 18 18 0,15+0,102 0,2910,176 0,4910,242 0,6+0,141 <0,005

Таблица 6.

Динамика остроты зрения для дали у детей с страбизматической амблиопией тяжелой степени

Клинические группы детей Вид косоглазия п п' Острота зрения до лечения Острота зрения после плеоптического лечения Р

через 10 сеансов через 20 сеансов через 30 сеансов

С остротой зрения менее 0,1 Монолатеральный 6 6 0,07±0,017 0,09+0,012 0,23+0,153 0,47+0,115 <0,05

С остротой зрения 0,1 и выше Монолатеральный 12 12 0,20±0,100 0,36+0,167 0,58+0,192 0,68+0,084 <0,05

Альтернирующий 15 15 0,37±0,063 0,78+0,095 _ _ <0,05

зрения, требуется проведение от 20 до 30 сеансов компьютерного лечения. Как и следовало ожидать, более оптимальными показатели оказались у больных с альтернирующими формами косоглазия (табл.7).

Эффективность лечения детей с рефракционно-страбизматической амблиопией, развившейся на фоне монолатерального косоглазия, напрямую зависела от исходной величины остроты зрения заинтересованного глаза при равном числе (30) тренировочных занятий. Так, например, при ее значениях порядка 0,07±0,012 конечный результат терапии оказался равным 0,47±0,253, а при 0,21±0,120 достиг даже 0,70±0,097 (Р<0,05) (табл. 8).

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о высокой эффективности плеоптического лечения по разработанной нами схеме с использованием современной компьютерной программы типа «Крестики». Эффективность лечения и его продолжительность зависели от типа амблиопии, степени ее тяжести и исходной величины остроты зрения пациентов.

После окончания плеоптического лечения у всех пациентов вновь оценивали состояние характера зрения как для дали, так и для близи. При этом установлено, что заметно возросло число детей, обладающих бинокулярным зрением для дали. Так например, при рефракционной амблиопии оно увеличилось на 9 человек, а при комбинированной - на 4 человека (табл. 9). Для близи соответственно прирост составил в аналогичных группах детей 6 и 7 человек. Кроме того, к ним еще следует добавить 6 детей со страбизматической амблиопией (табл. 10).

Таблица 9.

Состояние характера зрения для дали у пациентов с вторичной амблиопией различного генеза до и после плеоптического лечения (абс./%)

Характер зрения

Тип амблиопии п До лечения После лечения

+ ± - + ± -

Рефракционная 36 10 27,8% 12 33,3% 14 38,9% 19 52,8% 8 22,2% 9 25%

Страбизматическая 33 - 6 18,2% 27 81,8% - 6 18,2% 27 81,8%

Рефракционно- 76 2 4 70 6 14 56

страбизматическая 2,6% 5,3% 92,1% 7,9% 18,4% 73,7%

Динамика изменений остроты зрения для дали у детей с рефракцнонно-страбизматической

амблиопией различной степени тяжести

Вид косоглазия Степень тяжести амблиопии п п' Острота зрения до лечения Острота зрения на различных этапах плеоптического лечения Р

через 10 сеансов через 20 сеансов через 30 сеансов

Монолатеральное тяжелая 21 21 0,19±0,117 0,37±0,188 0,57±0,159 0,70±0,102 <0,005

Альтернирующее легкая 8 10 0,54±0,143 0,80±0,231 0,94±0,127 _ <0,01

средняя 6 8 0,56±0,116 0,80±0,075 0,95±0,054 <0,005

тяжелая 41 52 0,31±0,173 0,47±0,284 0,67±0,268 0,77±0,188 <0,01

Таблица 8.

Динамика остроты зрения для дали у детей с тяжелой комбинированной монолатеральной амблиопией

Клинические группы детей п п' Острота зрения до лечения Острота зрения после плеоптического лечения Р

через 10 сеансов через 20 сеансов через 30 сеансов

С остротой зрения менее 0,1 6 6 0,07±0,012 0,23±0,115 0,41±0,167 0,47±0,253 <0,05

С остротой зрения 0,1 и выше 15 15 0,21±0,120 0,39±0,189 0,59±0,170 0,70±0,097 <0,05

Таблица 10.

Состояние характера зрения для близи у пациентов с вторичной амблиопией различного генеза до и после плеоптического лечения (абс./%)

Тип амблиопии п Характер зрения

До лечения После лечения

+ ± . + ± _

Рефракционная 36 16 44,4% 8 2:2,2% 12 33,3% 22 61,1% 6 16,7% 8 22,2%

Страбизматическая 33 - 9 27,3% 24 72,8% 6 18,2% 3 9,1% 24 72,7%

Рефракционно-страбизматическая 76 8 10,5% 6 7,9% 62 81,6% 15 19,7% 20 26,3% 41 53,9%

Таким образом, у части детей плеоптическое лечение завершилось либо полным (у 25 из 145), либо частичным (у 28 из 145) эффектом при оценке их характера зрения вдаль. Он был отмечен у детей с амблиопией легкой и средней степени тяжести.

В итоге оказалось, что по состоянию характера зрения для дали и близи в дальнейшем лечении (ортоптическом) нуждались 120 детей (82,8%). Из них у 17 зафиксирована амблиопия рефракционного генеза, 33 - страбизматического и 70 -рефракционно-страбизматического.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОПТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С АМБЛИОПИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

В результате проведенного ортоптического лечения получены положительные результаты в динамике характера зрения у детей со всеми типами амблиопии. Полный или частичный эффект для дали имели 12 детей (9 и 3) с рефракционной амблиопией, 19 (12 и 7) со страбизматической и 45 (15 и 30) с рефракционно-страбизматической. Для близи соответственно 14 (11 и 3), 20 (13 и 7) и 61 (40 и 21) (табл. 11 и 12).

Таблица 11.

Состояние характера зрения для дали у пациентов с вторичной амблиопией различного генеза до и после ортотгнческого лечения (абс./%)

Характер зрения

Тип амблиопии п До лечения После лечения

+ ± - + ± -

Рефракционная 17 - 8 47,1% 9 52,9% 9 52,9% 3 17,6% 5 29,4%

Страбизматическая 33 - 6 18,2% 27 81,8% 12 36,4% 7 21,2% 14 42,4%

Рефракционно- 70 14 56 15 30 25

страбизматическая 20% 80% 21,4% 42,9% 35,7%

Таблица 12.

Состояние характера зрения для близи у пациентов с вторичной амблиопией различного генеза до и после ортоптического лечения (абс./%)

Характер зрения

Тип амблиопии п До лечения После лечения

+ ± - + ± -

Рефракционная 17 3 17,6% 6 35,3% 8 47,1% 11 64,7% 3 17,6% 3 17,6%

Страбизматическая 33 6 18,2% 3 9,1% 24 72,7% 13 39,4% 7 21,2% 13 39,4%

Рефракционно-страбизмагическая 70 9 12,9% 41 58,6% 20 28,6% 40 57,1% 21 30% 9 12,9%

К сожалению, в результате комплексной терапии не удалось все же достичь бинокулярного зрения для дали у 44 (30,3%) детей, а для близи - у 25 (17,2%). У всех этих пациентов амблиопия была, как правило, тяжелой степени. Как и следовало ожидать, наибольшие трудности были связаны с лечением детей, страдающих страбизматической и комбинированной (рефракционно-страбизматической) амблиопией. В то же время получение у детей с тяжелыми формами амблиопии одновременного зрения следует рассматривать как

определенный успех, так как при дальнейшей настойчивой терапии у них появляется шанс на достижение более высоких функциональных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Использованная в работе тренировочная компьютерная программа «Крестики», входящая в сертифицированный аппаратно-программный комплекс «ОКУЛИСТ», позволила при курсовом использовании повысить остроту зрения у всех 145 больных детей до уровня, позволяющего переводить их на ортоптическое лечение. Причем искомый результат удалось достичь при амблиопии легкой, средней и тяжелой степени.

2. В итоге ортоптического лечения с помощью компьютерной программы «Клинок», входящей в сертифицированный лечебно-диагностический комплекс «АКАДЕМИК», бинокулярное зрение для дали достигнуто у 61 ребенка (42,1%), а именно: у всех 24 пациентов при легких степенях амблиопии, у 21 (из 23, 91,3%) -средней степени, у 16 (из 98, 16,3%) - тяжелой. Для близи бинокулярное зрение получено у 85 детей (58,6%), в частности у 47 (из 57, 82,4%) с амблиопией легкой и средней степени тяжести и у 38 (из 98, 38,8%) - с тяжелой.

3. Плеопто-ортоптическая терапия оказалась недостаточно эффективной у детей, страдающих монокулярным косоглазием с остротой зрения на заинтересованном глазу ниже 0,1. В остальных вариантах исследованной патологии она была более перспективной, причем в прямой зависимости от тяжести амблиопии, а также от исходного состояния характера зрения. Наличие у больного ребенка одновременного, а тем более бинокулярного зрения для близи (33см) позволяет уверенно прогнозировать благоприятный исход намечаемого его лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ефимова Е.Л. Первые результаты компьютерного лечения детей, страдающих вторичной амблиопией /Е.Л. Ефимова, Е.Е. Сомов, В.М. Кононов // Педиатрия на рубеже веков // Сборник материалов конференции, ч. И. - СПб, 2000. - С. 158-159.

2. Ефимова Е.Л. Компьютерные методы лечения детей, страдающих амблиопией / Е.Л. Ефимова, В.М. Кононов //Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России,

4. 1-М., 2000.-С. 346.

3. Ефимова Е.Л. Компьютерное лечение амблиопии у детей /Е.Л. Ефимова, Е.Е. Сомов, В.М. Кононов //Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2001. - С. 188.

4. Сомов Е.Е., Ефимова Е.Л. Новое направление в плеоптическом лечении детей, страдающих вторичной амблиопией / Е.Е. Сомов, Е.Л. Ефимова // Федоровские чтеиия, посвященные 75-летию со дня рождения академика С.Н. Федорова// Научно-практическая конференция по вопросам коррекции аномалии рефракции. - М., 2002. - С. 325-330.

5. Ефимова Е.Л. Комбинированная амблиопия и ее лечение с помощью компьютерных программ / Е.Л. Ефимова, В.М. Кононов // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии // Современные проблемы детской офтальмологии. - СПб, 2005.-С. 136-137.

6. Rozhkova G.I. Computer metods in the treatment of amblyopia in children / G.I. Rozhkova, E.L. Efimova, V.M. Kononov //15th SOE Congress//. - Berlin, 2005. -P 243.

7. Ефимова Е.Л. Современные подходы в лечении детей, страдающих страбизматической амблиопией /Е.Л. Ефимова, Е.Е. Сомов // XI съезд офтальмологов Украины. - Одесса, 2006. - С. 67-68.

8. Efimova E.L. Training software in treatment of amblyopia / E.L. Efimova, V.M. Kononov //EC VP 2006//. - St Petersburg, 2006. - P. 134

9. Ефимова ЕЛ. Результаты стимуляции коркового отдела зрительного анализатора у детей с амблиопией и косоглазием /ЕЛ.Ефимова // Клиническая офтальмология. - 2007. - Том 8. - №2. - С.59-63.

10. Efimova E.L. Use of hypercorrection in children with strabismus / E.L. Efimova, N.E. Kononova SOE 2009/The 17,h congress of the European society of ophthalmology/Amsterdam. -2009. - P. 146-147.

11. Ефимова Е.Л. Современный способ лечения амблиопии вторичного генеза и его эффективность / ЕЛ. Ефимова, Е.Е. Сомов //Офтальмологические ведомости. - Том II. - № 3. - 2010. - С. 10-14.

12. Ефимова Е.Л. Состояние зрительных функций детей, страдающих амблиопией различного генеза /Е.Л. Ефимова, Е.Е. Сомов //Материалы юбилейной научной

конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии - СПб, 2010. - С. 186-192.

13. Патент на полезную модель № 60336 «Устройство для определения характера зрения на близком расстоянии» от 27.01.2007г.

Подписано в печать 2.2.12.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 861

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.