Оптимизация лечения ран промежности у родильниц с неспецифическим кольпитом

Пиценко, Андрей Николаевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения ран промежности у родильниц с неспецифическим кольпитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пиценко, Андрей Николаевич Омск 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения ран промежности у родильниц с неспецифическим кольпитом

На правах рукописи

п •

ПИЦЕНКО Андрей Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН ПРОМЕЖНОСТИ У РОДИЛЬНИЦ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ КОЛЬПИТОМ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2002

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор А.А.Летучих

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Е.Б. Рудакова

заседании диссертационного совета К.208.065.01 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

кандидат медицинских наук Г.Н. Бочарникова

Ведущая организация: Алтайский Государственный

медицинский университет

Защита состоится «_»

2002 г. в

часов на

Автореферат разослан «

2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К.208.065.01 доктор медицинских наук, доцент

И.Г.Ваганова

ру:/-г. 7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Акушерский травматизм промежности родильниц и его неблагоприятные последствия для организма женщины остаются по-прежнему актуальной проблемой современного акушерства. Усовершенствованная в последнее время технология ведения родов не снижает уровень родового травматизма промежности, и он, оставаясь высоким, составляет 10,2 - 39,0% (Вехновский В.О., 1991; Чернуха Е.А., 1991; Кулаков В.И. и соавт., 2000).

Несмотря на многообразие методов лечения акушерской травмы промежности и профилактических мероприятий, у 13,8 - 21% родильниц с неспецифическим кольпитом (НК) развивается гнойно-воспалительный процесс в ране (Кисе-левич М.Ф., 1983; Аржанова О.Н. и соавт., 1988; Лукашевич Г.А. и соавт., 1988; Бодяжина В.Н. и соавт., 1995; Полянская Р.Т. и соавт., 1997), что отрицательно сказывается на течении послеродового периода (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996).

Заживление инфицированной раны вторичным натяжением приводит к нарушению анатомии мышц и фасций промежности и развитию функциональной недостаточности мышц тазового дна, что способствует через 2-3 года росту гинекологической заболеваемости среди этих женщин (Мухаметшина Н.Г., 1981; ГлебоваН.И. и соавт., 1987; Фетисова Т.И., 1988; Вехновский В.О., 1991; Бутова Е.А. и соавт., 2000; Bump R.C. et al., 1998).

Наиболее серьезным осложнением несостоятельности мышц тазового дна является развитие опущения и выпадения половых и тазовых органов (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2000; Cordon H. et al., 1995). У 43% пациенток с частичным или полным пролапсом гениталий развивается затрудненное мочеиспускание вплоть до острой задержки мочи, недержание ее при напряжении (Краснополь-ский В.И., 2000).

Несостоятельность мышц тазового дна приводит к нарушению половой функции, отмечается снижение либидо, аноргазмия. Взаимная неудовлетворенность супругов нередко служит почвой для возникновения конфликтных ситуаций в семье (Вехновский В.О., 1991).

Таким образом, несмотря на многообразие методов и способов лечения ран промежности после родов и профилактики осложнений раневого процесса, процент неблагоприятных последствий в ближайшие и отдаленные сроки после лечения родильниц с НК остается высоким, что вызывает неудовлетворенность акушеров-гинекологов и побуждает их к поиску новых путей решений проблемы исходов заживления ран промежности при НК после акушерских травм.

Наряду с успехами теоретической и клинической медицины, определяющими уровень здравоохранения, важными являются разработка и внедрение немедикаментозных методов лечения и технологий, а также специализированных медицинских аппаратов. Одним из перспективных направлений современного акушерства является применение в клинической практике медицинского озона.

Медицинский озон с успехом используется в хирургии (Кудрявцев Б.П. и соавт., 1995; Мошуров И.П. и соавт.,1995; Глухов A.A., 1998; Горбунов С.Н. и соавт., 1998; Колесова O.E. и соавт., 1998; Семенов C.B. и соавт., 1998; Сниго-ренко A.C. и соавт., 1998), неврологии (Потехйна Ю.П. и соавт., 1998; Густов A.B. и соавт., 2001), оториноларингологии (Пестов C.B. и соавт., 1998; Теренть,-ева A.B., 1998; Эделева А.Н. и соавт., 1998), травматологии (Азолов В.В. и соавт., 1998; Позднякова Б.Я. и соавт., 1998), гинекологии и акушерстве (Усачева О.Н., 1996; Быков А.Т. и соавт., 1998; Побединский М.Н. и соавт., 1998; Ананьев В.А. и соавт., 2000; Бутова Е.А. и соавт., 2000; Холодов В.В. и соавт., 2Q00; Чернуха Е.А. и соавт., 2000). Изучены физико-химические свойства медицинского озона, определены дозы и диапазон его применения.

-»

Экспериментальное и клиническое применение медицинского озона, при его локальном использовании, выявило выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеутоляющее действие (Криваткин C.J1. и соавт., 1995; Зайцев В.Я. и соавт., 1998; Маланчук В.А. и соавт., 1998; Семенов C.B. и соавт., 1998; Снигоренко A.C. и соавт., 1998; Fahmy Z., 1995). Положительные результаты в лечении объясняются улучшением микроциркуляции, повышенной локальной оксигенацией, стимуляцией процессов регенерации в тканях (Колесова O.E. и соавт., 1995; Косумьян С.А. и соавт., 1995; Куликов А.Г. и соавт., 1998; Лебкова Н.П., 1998). По сообщениям некоторых исследователей, в небольших дозах озон обладает иммуномодулирующим действием на организм человека (Колесова и соавт., 1995;БояриновГ.А. исоавт., 1998;КачалинаТ.С. и соавт., 1998; Werkmeister H., 1991). Медицинский озон обладает выраженным бактерицидным, вирулицид-ным и фунгицидным действием (Муравьев A.B., 1990; Гречко В.Н., 1998; Криваткин С.Л. и соавт., 1998; Sunnen G.V., 1989; Rovira Dupla С. et al., 1990).

Доказано, что диапазон терапевтических доз озона достаточно широк, а биологические и клинические эффекты озонотерапии непосредственно зависят от его концентрации в озоно-кислородной смеси и используемой транспортной среды (Лазарева Е.Б. и соавт., 1995; Зуев Б.М. и соавт., 1998; Козлов Д.Б. и соавт., 1998).

Так, при местном применении озонотерапии высокие концентрации озона в газовой смеси оказывают бактерицидный эффект, средние - противовоспалительный, низкие обеспечивают регенерацию и заживление ран (Гутов A.B. и соавт., 2001).

Лечебные свойства медицинского озона, основанные на дозозависимых эффектах при его использовании, а также отсутствие в специальной литературе работ по его применению в лечении ран промежности у родильниц с НК дали нам возможность оценить эффективность его применения у данного контингента женщин и разработать патогенетический подход ведения их в пуэрперальном периоде с целью оптимизации исходов заживления ран.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения и профилактировать гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с ранами промежности при неспецифическом кольпите.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения раневого процесса в тканях промежности в условиях длительной воспалительной реакции в стенке влагалища при дозо-зависимом воздействии медицинским озоном.

2. На основании результатов экспериментальных и клинических исследований разработать подход и приниципы лечения родильниц с ранами промежности при НК с использованием дозозависимого воздействия медицинским озоном.

3. Оценить эффективность дозозависимого воздействия медицинским озоном в лечении родильниц с ранами промежности при НК на основании результатов клинических, бактериологических, цитологических, гематологических, иммунологических и биохимических исследований.

4. Изучить и оценить результаты лечения родильниц с ранами промежности при НК с использованием дозозависимого воздействия медицинским озоном в отдаленные сроки.

Научная новизна. Впервые в эксперименте на модели акушерской травмы промежности в послеродовом периоде проведено изучение влияния дозозависимого воздействия медицинским озоном на течение и исход раневого процесса в условиях длительно существующего воспаления в поврежденных тканях.

Разработан новый подход и принципы лечения ран промежности у родильниц при НК с использованием дозозависимых эффектов озонотерапии, доказана их высокая клиническая эффективность.

Впервые показано, что дозозависимое воздействие медицинским озоном при лечении родильниц с акушерскими ранами промежности при НК благоприятно сказывается на течении послеродового периода, что подтверждается гематологическими, иммунологическими и биохимическими исследованиями.

Практическая значимость работы. Предложенный подход и принципы лечения ран промежности у родильниц при НК с использованием дозозависимого воздействия медицинским озоном предупреждает развитие гнойно-воспапитель-ных заболеваний послеродового периода, сокращает сроки лечения родильниц с данной патологией, снижает число осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после родов.

Использование дозозависимого воздействия медицинского озона в лечении родильниц с ранами промежности при НК способствует физиологическому течению послеродового периода, позволяет уменьшить эндогенную интоксикацию, уменьшить вероятность возникновения генерализации инфекционного процесса и улучшить результаты лечения данного контингента родильниц.

Существенно снижается медикаментозная нагрузка на организм родильниц и уменьшается степень риска токсического влияния фармакологических препаратов на вскармливаемого новорожденного, что, несомненно, экономично и одновременно безопасно.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящих исследований вошли в практику научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ОГМА по теме: «Современные подходы к использованию новых технологий у женщин с воспалительными заболеваниями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы». Результаты настоящих исследований внедрены в работу Клинического родильного дома № 6 г. Омска. Утверждены методические рекомендации: «Озонотерапия акушерского травматизма промежности при неспецифическом кольпите».

Публикации. По материалам настоящей работы опубликовано 14 печатных работ. Получены: приоритетная справка по заявке на выдачу патента на изобретение «Способ лечения акушерского травматизма мягких тканей родовых путей и устройство для его осуществления» №99118179/20 (0188861) от 17.08.99 г. и три рационализаторских предложения: «Влагалищно-промежностный ра-ноограничитель» № 2382 от 12.03.99 г., «Способ лечения акушерского травматизма мягких тканей родовых путей» № 2383 от 12.03.99 г. и «Способ моделирования акушерской травмы мягких тканей родовых путей экспериментальных животных» № 2462 от 05.06.01 г., выданные ОГМА.

Апробация работы. Основные положения настоящей работы доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практнческой конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине», Нижний Новгород, 1998 г.; на 5-й региональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы РФ и 60-летию медико - профилактического факультета ОГМА «Проблемы экологии здоровья населения», Омск, 1998 г.; на V Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине», Тенериф, 1999 г.; на 1-й Международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатоло-гии», Москва, 2000 г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой-сис-

темы женщин», Омск, 2000 г.; на II Российском конгрессе по патофизиологии с Международным участием «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы», Москва, 2000 г.; на международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфоло-гии», Новосибирск, 2000 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработан и экспериментально обоснован новый патогенетический подход и принципы лечения ран промежности при НК у родильниц с использованием дозозависимого воздействия медицинским озоном.

2. Использование медицинского озона в лечении родильниц с ранами промежности при НК снижает процент гнойно-воспалительных осложнений, происходит активная элиминация микробной флоры в ране и ускоренный переход от воспалительного процесса к регенераторному, что подтверждает высокий его клинический эффект.

3. Внедрение в клиническую практику разработанного нами метода лечения родильниц с ранами промежности при НК позволяет добиться сокращения сроков пребывания женщин в стационаре, снижает количество осложнений, что способствует физиологическому течению послеродового периода.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста (143 страницы основного текста) и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 16 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 250 работ, из них 184 отечественных и 66 иностранных авторов.

Морфологические и лабораторные исследования выполнены на базе ЦНИИ и кафедре анатомии человека ОГМА. Автор сердечно благодарит и выражает глубокую признательность всем сотрудникам лаборатории за оказанную помощь при проведении научных исследований.

Морфологический раздел работы консультирован доктором медицинских наук, профессором Путаловой И.Н.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая работа включает два раздела: экспериментальный и клинический, посвященных разработке и клинической апробации патогенетического подхода в ведении родильниц с травмами промежности при НК.

Экспериментальный раздел выполнен на 28 половозрелых крысах-самках популяции \Vistar, массой 180-200 граммов, в послеродовом периоде. В эксперименте были использованы только те крысы-самки, которые имели проявления воспаления влагалища-гиперемия стенок, гноевидные выделения. Бактериальный этиологический фактор кольпита подтверждали микроскопическим исследованием отделяемого влагалища после окраски по Граму.

Рану промежности моделировали в первые 4-6 часов после родов. При этом крысе-самке под эфирным наркозом проводили разрез промежности под углом 30-40° длиной 1 см: рассекали кожу, подкожную жировую клетчатку и подлежащие мышцы на глубину 0,3 см. После этого рану промежности ушивали отдельным кетгутовыми швами.

Животные были разделены на две группы. Первой группе животных (16 крыс-самок) проводили лечение ран промежности с использованием дозозависимых эффектов медицинского озона; второй группе (12 крыс-самок) рану обрабатывали 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого один раз в день (контроль).

Материал для исследования (участок раны промежности) забирали, используя ножевую биопсию, на 5-е и 10-е сутки послеродового периода. Полученный материал фиксировали в жидкости Теллесницкого. После обезвоживания в серии спиртов и ксилолов по общепринятой методике препараты заливали в парафин-воск. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм изготавливали на ротационном микротоме и окрашивали по общеморфодогическим методикам гематоксилином Майера и эозином, по Ван-Гизону, описанными в руководствах В.Г.Елисеева и соавт. (1972), РЛилли (1969).

При проведении эксперимента использовано следующее оборудование: аппарат озонотерапии АОТ-Н-01-Арз-01, специальный раноограничитель. В качестве среды-переносчика медицинского озона на раны экспериментальных животных использовали физиологический раствор. В зависимости от поставленных задач (достижение бактерицидного, противовоспалительного эффектов или стимуляции регенерации и эпителизации) использовали соответствующие концентрации озона в газовой фазе - 10000 мкг/л, 5000 мкг/л и 2000 мкг/л.

Клинический раздел представлен результатами комплексного обследования, динамического наблюдения и лечения 132 родильниц с акушерской травмой промежности (разрывы, разрезы) и НК на базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Омской государственной медицинской академии (МУЗ Родильный дом № 6 г. Омска) за период с 1998 по 2001 гг.

Для сравнительной оценки результатов лечения родильницы с ранами промежности и НК были разделены на две группы:

- первая группа (основная) - 68 родильниц, лечение которых проводилось методом проточного орошения ран озонированным физиологическим раствором с использованием различных концентраций озона в газовой смеси на выходе аппарата в зависимости от заданных биологических и клинических эффектов, необходимых для курации пациенток на различных этапах раневого процесса при НК;

- вторая группа (контрольная) - 64 родильницы, лечение которых проводилось традиционными методами (обработка ран промежности 1%-ным раствором бриллиантового зеленого).

Диагноз НК устанавливался на основании клинических его проявлений, среди которых отсутствовали специфические симптомы, характерные для гонорейной, трихомонадной, кандидозной и другой инфекции, а при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого не обнаруживались специфические возбудители. Все пациентки имели отрицательные результаты реакции Вассермана.

В процессе выполнения исследования родильницы с ранами промежности обследованы по разработанной нами схеме, включающей в себя изучение общего и акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения настоящей беременности, родов и послеродового периода. При клиническом обследовании в динамике использовались общепринятые лабораторные показатели, проведены бактериологические, цитологические исследования раневого экссудата, иммунологические и биохимические данные.

При визуальном осмотре раны промежности и стенок влагалища обращалось внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации в области слизистой оболочки и раны, сопоставление ее краев и на характер раневого экссудата. Были учтены общее самочувствие и субъективные жалобы родильниц.

Гематологические исследования касались изучения показателей периферической крови: содержания лейкоцитов и количественной оценки основных популяций клеток (лейкограмма), показателей гемоглобина, СОЭ у родильниц исследуемых групп на первые, третьи и пятые сутки послеродового периода (Меньшиков В.В., 1982; Лебедев К.А. и соавт., 1990). '

Биохимические исследования сыворотки крови. Содержание общего белка в сыворотке крови определялось рефрактометрическим методом, содержание белковых фракций в сыворотке крови методом микрозонного электрофореза на целлюлозе проводилось на аппарате «Весктап», С-реактивный белок определялся с помощью реакции преципитации (Меньшиков В.В., 1982).

Бактериологические исследования закрытых ран промежности, заживающих первичным натяжением, проводились у родильниц, руководствуясь приказом Министерства здравоохранения СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Исследования проводились на первые, третьи и пятые сутки послеродового периода. Определялись следующие параметры:

1. Общее микробное число (ОМЧ);

2. Наличие (или отсутствие) ассоциаций возбудителей;

3. Вид выделенной культуры;

4. Степень чувствительности выделенной культуры к антибиотикам.

Забор материала проводили специальным тампоном. Ткани вокруг раны предварительно очищались от лохий. Материал доставлялся в бактериологическую лабораторию для немедленного посева в течение 30 минут — 1 часа.

Содержимое тампона эмульгировали в 1 мл стерильного физиологического раствора, условно принимали полученную взвесь за разведение 1:10 (10"'). Из этой эмульсии готовили серийные разведения (0,5 мл из предыдущего разведения + 4,5 мл физиологического раствора) до разведения 10"7, каждый раз меняя пипетки. Засевали по 0,1 мл из разведений 10"7, 10"\ 103, 10"1 на чашки Петри с 5% кровяным агаром. Чашки инкубировали в течение суток при 37°С. На следующие сугки определяли ОМЧ по количеству микроорганизмов в максимальном разведении, где еще был рост данного вида бактерий. Отмечали наличие ассоциаций микроорганизмов и преимущественный рост отдельных видов бактерий. Проводили отсев колоний на элективные питательные среды с целью их идентификации. Идентификацию выделенных чистых культур проводили по морфологическим, культурным и биохимическим признакам. Чувствительность к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием бумажных дисков. При постановке заключительного бактериологического диагноза выделенных культур использовали классификацию микроорганизмов Вег§еу (1984).

Цитологическое исследование раневого экссудата у родильниц исследуемых групп проводилось на первые, третьи и пятые сутки после родов. Раневое отделяемое для последующих исследований получали методом отпечатков, разработанным М.П.Покровской и С.М. Макаровым (1942).

С целью изучения клеточного состава экссудата, приготовленные раневые отпечатки окрашивали гематоксилином и эозином, а для обнаружения микробной флоры отпечатки окрашивали по Граму. Окрашенные цитологические отпечатки раневого экссудата исследовались в соответствии с критериями, предложенными З.Н.Кацнельсон (1947), с количественной оценкой характера клеток с помощью условных обозначений (+ + + +) с последующим составлением цитограмм и определением их типов (Костюченок Б.М. и соавт., 1990).

Иммунологические исследования проводились с целью изучения клеточного и гуморальных факторов иммунитета у родильниц исследуемых групп. Для этого определяли абсолютное и процентное количество Т-, В-, О-лимфоцитов, субпопуляции Т-клеток (Т-хелперы и Т-супрессоры), фагоцитарную активность нейтрофилов, содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и иммуноглобулинов А, М и в классов.

Изучение Т- и В-лимфоцитов проводилось методом исследования розетко-образующих клеток (спонтанное /Е—РОК/ и комплиментарное /ЕАС—РОК/ ро-зеткообразование), которое основано на процессе взаимодействия лимфоцитов с ксеногенными эритроцитами (Новиков Д.К. и соавт., 1976). Содержание О-лимфоцитов определялось по разнице между 100 и суммой процентов Т- и В-лимфоцитов. Для постановки реакции использовались лейкоциты, выделенные по методике A.Boyum (1974). Субпопуляционная принадлежность Т-клеток к Т-хелперам и Т-супрессорам определялась по чувствительности этих клеток к теофиллину (Нерпина Г.С. и соавт., 1980).

Для оценки функционального состояния лейкоцитов периферической крови использовали тест фагоцитоза. В основу метода положена способность нейтро-филов поглощать и переваривать микроорганизмы при контакте с ними. При постановке метода использовалась культура золотистого стафилококка (штамм 209). Результат оценивали во время микроскопии мазка, приготовленного из осадка реакции и окрашенного азур-эозином, после определения фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ) (Подопригора Г.И. и соавт., 1976).

Определение ЦИК в крови определяли методом Ю.А. Гриневича и А.Н. Алферова (1981). Метод основан на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75% растворе полиэтиленгликоля с последующим фотометрическим определением плотности преципитата.

Количественное определение сывороточных IgA, IgM и IgG классов проводилось методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по методике G.Manhcini et al. (1964). При постановке реакции использовали набор сывороток моноспецифических против IgA, IgM и IgG человека, сухих (Москва).

Иммунологические исследования проводились в динамике на первые и пятые сутки послеродового периода.

Биохимическая регистрация эндогенной интоксикации оценивалась по методу М.Я. Малаховой (1995). Методика предусматривает определение веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме крови родильниц на первые, третьи, пятые сутки послеродового периода. В основе способа определения ВНСММ лежит осаждение крупномолекулярных белков плазмы крови раствором тетрахлоруксусной кислоты 150 г/л и регистрации спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне длин волн от 238 до 290нм. Для проведения данной методики мы использовали спектрофотометр «СФ-46». Значение экстин-ций водного супернатанта плазмы крови выражали в условных единицах (у.е.), количественно равных показателям спектрофотометра. Расчет конечного результата производился путем интегрального измерения площади фигуры, образованной осью абсцисс и полученными значениями экстинций для каждого типа определения.

Исследование процессов ПОЛ и ферментативного звена АОС защиты организма было направлено на изучение содержания в эритроцитах периферической крови диеновых коньюгат (ДК) по методике Z.Plazer (1968), малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д. и соавт., 1977), липофусциноподобного пигмента (ЛФПП) по методике B.L. Fletcher et al. (1973), активности супероксид-дисмутазы (СОД) методом, предложенным В.Н. Чумаковым и Л.Ф. Осинской (1977), каталазы по методу P.Hubl et R. Bretschneider (1964) в модификации В.Д.Конвая и соавт. (1982), глутатионредуктазы (ГР) по методу E.Racker (1955), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) по методике Ю.Л. Захарьина (1968), а также уровня восстановленного глутатиона по методу J. Sedlak et R.H. Lindsey (1968), уровня общих липидов по методу J.H. Bragdon (1951), а также определение содержания в плазме молочной кислоты по H.J. Hohorst (1970).

Статистическая обработка результатов исследований проведена общепринятыми методами вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М) и показателя (Р), определением средней ошибки средней арифметической (шм) и средней ошибки показателя (тр). Оценка достоверности между средними показателями осуществлялась по критерию t Стьюдента (Каминский А.С., 1964; Маймулов В.Г. и соавт., 1996). Доверительным считалось различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95%, 99% и 99,9% (р<0,05, р<0,01 и р<0,001).

Обработка полученных цифровых данных и графические рисунки производились с использованием прикладных программ статистического анализа Microsoft Excel 97, version 7,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнивая полученные в эксперименте результаты, мы пришли к выводу, что под воздействием медицинского озона смена фаз раневого процесса у основной группы животных происходит более динамично, чем в группе контроля, и заживление ран промежности крыс-самок происходит первичным натяжением, отмечается более быстрая эпителизация ран и ликвидация симптомов воспаления влагалища. В эксперименте у животных, лечение которым проводили традиционным способом, заживление моделированной раны промежности происходило на фоне длительно сохраняющейся гистиолимфоцитарной инфильтрации подлежащих тканей, при этом имел место некроз и фиброз стенок сосудов, эпителизация краев ран начиналась только с 10-х суток послеродового периода.

Полученные положительные результаты эксперимента, с одной стороны, подтвердили данные литературы о преимуществах озонотерапии перед другими методами и доказали эффективность известных параметров, с другой позволили разработать и провести клиническую апробацию нового патогенетического подхода в ведении родильниц с ранами промежности при НК.

Для проведения озонотерапии ран промежности у родильниц использовали серийно выпускаемый аппарат озонотерапии А0Т-Н-01-Арз-01 (Мед-озонс-БМ) и специально сконструированный нами влагалищно-промеж-ностный раноогранчитель.

Лечение родильниц с ранами промежности осуществлялось с первых суток послеродового периода, при этом проводилась обработка ушитых ран промежности (разрыва или разреза) стерильным озонированным физиологическим раствором. Указанный раствор в количестве 400 мл готовили непосредственно перед применением методом барботирования в герметическом флаконе через воздушную иглу в течение 20 минут озонокислородной смесью при температуре 17-20°С с заданной концентрацией озона на выходе аппарата, скорость подачи газовой 02/03 смеси -1 литр в минуту.

С первых суток в лечении раны промежности использовались высокие бактерицидные концентрации озона в газовой фазе — 10000 мкг/л с целью ликвидации бактериального фактора НК и гнойно-воспалительного процесса в ране. По мере исчезновения гноевидного отделяемого влагалища, уменьшения признаков воспаления его стенок и в области раны промежности использовались средние противовоспалительные концентрации озона — 5000 мкг/л с целью создания благоприятных условий для начала процессов репаративной регенерации в ране. С момента окончательного исчезновения симптомов воспаления во влагалище и ране использовали низкие концентрации — 2000 мкг/л, обеспечивающие регенерацию, эпителизацию и заживление.

Способ осуществляют следующим образом. Родильницу располагают на гинекологическом кресле в положении Тренделенбурга. Во влагалище вводят вла-

галищную часть устройства до места прикрепления к ней полого металлического полуконуса. С помощью подъемного механизма осуществляют подъем верхней створки относительно нижней до достаточного обнажения ран промежности, после чего закрепляют достигнутое положение фиксатором. Затем промежностную часть устройства плотно прижимают к коже промежности с тем расчетом, чтобы кожная часть раны находилась внутри полого металлического полуконуса. Через озо-порезистентную силиконовую трубку, соединенную с флаконом со стерильным физиологическим раствором, озонированным непосредственно перед применением, заполняют влагалище и полый металлический полуконус, который задерживает раствор на кожной части раны в течение всего времени лечения. Через отверстие у верхушки полуконуса осуществляется пассивная эвакуация использованного, загрязненного лохиями, раневым отделяемым озонированного раствора. Подача раствора на раны происходит за счет его пассивного вытекания из флакона. Лечение проводят 5-10 минут ежедневно в течение 6-8 дней.

Специальным методам исследования предшествовала клиническая интерпретация анамнестических данных.

При изучении возрастного состава родильниц было установлено, что средний возраст женщин был 24,84±3,25 лет.

При изучении соматического анамнеза было обнаружено, что ведущее место среди экстрагенитальных заболеваний принадлежит сердечно-сосудистой патологии и хроническим железодефицитным анемиям, которые соответственно пыявлены у 43 (32,57±4,08%) и у 89 (67,42±4,08%) пациенток обеих групп, хронические воспалительные процессы мочевой системы имели 25 (18,94±3,41%) женщин, 19 (14,39±3,05%) - инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, ожирением страдали 14 (10,60±2,68%) человек.

При анализе гинекологической заболеваемости было выяснено, что в анамнезе имели: эрозию шейки магки - 32 (24,24±3,73%) родильницы, хронические воспалитель-I !ые заболевания придатков и хронический эндометрит, соответственно 6 (4,54±1,81%) и 6(4,54±1,81%) пациенток, эктопическую беременность - 5 (3,79£1,66%).

Анализ характера репродуктивной функции показал, что большинство родильниц- 125 (94,69±1,95%) были первородящими, 7 (5,30±1,95%) родильниц - повторнородящими, из них в анамнезе имели 1 медицинский аборт - 28 (21,21±3,36%), два и более - 10 (7,57±2,30%) женщин, не имели абортов - 94 (71,21±3,94%) пациентки. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе имели 9 (6,82±2,19%) пациенток в исследуемых группах.

Полученные данные о частоте и характере осложнений беременности у родильниц исследуемых групп показали, что все женщины перед родами имели НК, а значит, роды и травматизация тканей промежности произошли на фоне воспалительных изменений в стенках влагалища.

Поздний гестоз в форме отечного синдрома и нефропатия беременных I степени имел место у 42 (61,76±5,90%) женщин основной группы и у 39 (60,94±6,10%) — в группе контроля (р>0,05). Ранний токсикоз был ранее диагностирован у 8 (11,76±3,91%) пациенток основной группы и у 14 (21,87±5,17%) женщин в контрольной группе (р>0,05). Гестационный пиелонефрит наблюдался у 11 (16,17±4,46%) родильниц основной группы. В контрольной группе он был отмечен у 17 (26,56±5,52%) человек (р>0,05).

Анализ течения родов у родильниц исследуемых групп показал, что большинство родов были срочными: у 63 (92,65±3,16%) представительниц основ-. ной группы и у 61 (95,31±2,64%) женщин контрольной группы (р>0,05), количество женщин, у которых роды произошли переношенным плодом, составило соответственно 5 (7,35±3,16%) и 3 (4,69±2,64%) (р>0,05).

По продолжительности родового акта количество женщин в исследуемых группах распределилось следующим образом: роды оказались стремительными у 2 (2,94±2,05%) родильниц основной и у 2 (3,12±2,17%) родильниц контрольной группы (р>0,05); быстрые роды произошли у 14 (20,59±4,90%) пациенток основной группы, в группе контроля их оказалось 8 (12,50±4,13%) (р>0,05), в то время как роды с продолжительностью более 6 часов наблюдались у 52 (76,47±5,14%) женщин в основной и у 54 (84,37±4,54%) женщин группы контроля (р>0,05). Кроме того, анализируя характер родов у родильниц исследуемых групп, мы обнаружили, что безводный промежуток не превышал 12 часов у 55 (80,88±4,77%) женщин основной и 55 (85,94±4,35%) родильниц контрольной группы (р>0,05); у 13 (19,12±4,77%) женщин основной группы и у 9 (14,06±4,35%) группы контроля безводный период оказался более 12 часов (р>0,05). Более чем в половине случаев течение родового акта осложнилось несвоевременным излитием околоплодных вод: у 36 (52,94 ± 6,05%) пациенток основной группы и у 40 (62,50±6,05%) пациенток контрольной группы (р>0,05).

Слабость родовой деятельности зарегистрирована у 5 (7,35 ± 3,16 %) родильниц основной группы, количество родильниц с этой аномалией родовой деятельности в группе контроля составила 8 (12,50 ± 4,13%) (р>0,05).

У 5 (7,35 ± 3,16%) родильниц основной группы и у 2 (3,12± 2,17%) родильниц группы контроля (р>0,05) была диагностирована острая стадия ПК, у 18 (26,47 ± 5,35%) и у 19 (26,69 ± 5,71%) женщин соответственно (р>0,05) подострая стадия НК, и соответственно у 41 (64,06 ± 5,99%) и у 47 (69,12 ± 5,60%) пациенток хроническая стадия НК (р>0,05).

Не удалось избежать разрывов промежности у 9 (13,24 ± 4,11%) родильниц основной группы и у 10(15,63 ± 4,54%) родильниц контрольной группы (р>0,05), причем разрыв промежности I степени произошел у 7 (10,29 ± 3,86%) и у 8 (12,50 ± 4,13%) женщин соответствующих групп (р>0,05). У 2 (2,94 ± 2,05 %) женщин основной группы и у 2 (3,13 ± 2,17 %) группы контроля имелся разрыв промежности II степени (р>0,05). Рассечение промежности в родах произведено у 59 (86,76 ± 4,11%) женщин основной группы и у 54 (84,37 ± 4,54%) женщин группы сравнения (р>0,05).

Сочетание повреждений промежности в родах с травмами мягких тканей родовых путей было у 18 (26,47±5,35%) родильниц основной группы и у 19 (26,69±5,71%) родильниц группы контроля (р>0,05). В сочетании с разрывами шейки матки было в соответствующих группах у 10 (14,71±4,29%) и у 14 (21,87±5,17%) женщин (р>0,05), с разрывами стенок влагалища соответствен-ноу 8 (11,76±3,91%) и у 5 (7,81±3,35%) пациенток (р>0,05).

Таким образом, отсутствие достоверных различий в сравниваемых показателях двух групп при оценке клинико-анамнестических данных свидетельствует о репрезентативности сравниваемых групп.

Оценка гематологических сдвигов в динамике с учетом правильной интерпретации клинических данных и оценкой факторов, способных вызывать количественные изменения клеток в крови при физиологических процессах в организме, является объективным критерием течения раневого процесса, незаменимым прогностическим показателем (Фенчин K.M., 1969; Костюченок Б.М. и соавт., 1990).

Наши исследования показали, что в первые сутки послеродового периода у родильниц имеют место низкий уровень гемоглобина, повышенные СОЭ и общее количество лейкоцитов, отмечается снижение процентного содержания в крови лимфоцитов, что согласуется с литературными данными и связано с предшествующими изменениями в организме беременной женщины (Лебедева К. А. и соавт., 1990; Чернуха Е.А. и соавт., 1996; Бутова Е.А. и соавт., 2000).

Также нами было установлено, что в динамике на третьи и пятые сутки послеродового периода в показателях крови родильниц исследуемых групп имелись существенные изменения, однако в большей степени они касались родильниц основной группы. Уже на третьи сутки послеродового периода происходило достоверное снижение показателя СОЭ (р<0,01), еще выраженнее оно было на пятые (р<0,001), в то время как достоверное снижение этого показателя в контрольной группе обнаруживалось только на пятые сутки (р<0,05), и тем не менее у родильниц, в лечении которых использовали медицинский озон, в это время этот показатель был существенно ниже (р<0,001).

В динамике изменения общего количества лейкоцитов были положительные в обеих исследуемых группах, однако достоверное снижение лейкоцитов в крови на третьи и пятые сутки послеродового периода отмечалось только в основной группе (р<0,01), а в группе контроля на третьи сутки этот показатель был намного выше, чем в те же сутки у родильниц основной группы (р<0,001).

Выявленная в первые сутки послеродового периода у родильниц обеих групп лимфоцитонения ликвидировалась у женщин основной группы уже на третьи сутки с достоверным увеличением процентного содержания этих лейкоцитов в периферической крови (р<0,001). На пятые сутки, в сравнении с третьими, происходило дальнейшее увеличение количества лимфоцитов по отношению к другим лейкоцитам крови (р<0,01).

В группе родильниц с ранами промежности при НК, получавших традиционное лечение, достоверное увеличение — нормализация процентного содержания лимфоцитов в периферической крови наблюдалась только на пятые сутки после родов (р<0,05), и в то же самое время он был значительно ниже, чем у родильниц основной группы (р<0,001).

Таким образом, подводя итог анализу изменений количественных и качественных показателей периферической крови родильниц исследуемых групп в динамике, можно сделать заключение, что предложенный нами подход к ведению родильниц с НК и раной промежности с использованием влечении дозоза-висимых эффектов медицинского озона благоприятно сказывается на течении послеродового периода. Более достоверная и ранняя нормализация показателей крови, изменения которых связаны с предшествующей беременностью и родами, в основной группе родильниц свидетельствует о том, что инволюционные процессы у них в организме происходят более активно, они менее подвержены гнойно-воспалительным заболеваниям послеродового периода.

Анализ биохимических исследований белкового обмена показал, что в первые сутки после получения травмы промежности в крови родильниц исследуемых групп наблюдается гипопротеинемия, диспротеинеинемия (гипоапьбуми-немия, гипер а,, а2, у- глобулинемия), снижение А/Г коэффициента, что отражает начальный этап раневого процесса, так как катаболические процессы преобладают над анаболическими, а организм отвечает на повреждение воспалительной реакцией, что истощает в нем белковые запасы и нарушает взаимоотношения между отдельными белковыми фракциями (Фенчин K.M., 1969; Костюче-нок Б.М. и соавт., 1990).

ных на восстановление целостности поврежденных тканей. Настораживало в отношении благоприятного течения раневого процесса у родильниц контрольной группы резкое увеличение фракции оц-глобулинов (р<0,001). В основной группе этот показатель оставался неизменным. Снижение уровня у-глобулинов в исследуемых группах было одинаковым, лишь с большей достоверностью в основной группе (р<0,001), чем в контрольной (р<0,01), что косвенно свидетельствовало о снижении иммунологической напряженности в организме.

На пятые сутки у родильниц основной группы происходило достоверное уве- < личение содержания общего белка в плазме крови (р<0,001), в то время как у родильниц контрольной группы была тенденция к снижению этого показателя (р>0,05). У родильниц основной группы достоверно увеличивались альбумины (р<0,001) и уменьшались глобулины (р<0,001). В группе контроля изменения были противоположными: достоверно уменьшалась фракция альбуминов (р<0,001) и возрастала фракция глобулинов (р<0,001), в основной группе повышался А/Г коэффициент (р<0,001), а в группе контроля снижался (р<0,001). В фракции а2-глобулинов произошли существенные изменения: в основной группе было достоверное ее снижение (р<0,05), тогда как в контрольной группе достоверное увеличение этих глобулинов (р<0,001). Уровень у-глобулинов продолжал динамично падать в крови родильниц основной группы (р<0,001) и оставался неизменным у родильниц группы контроля (р>0,05).

Гипопротеинемия, снижение А/Г коэффициента, повышение содержания а2 и у-глобулинов в фазу регенерации свидетельствуют о развитии раневой инфекции, что прослеживалось у родильниц контрольной группы, в то время как показатели белкового обмена и их динамические изменения у родильниц основной группы демонстрировали прогрессировать анаболических процессов в организме, подтверждали полноценность регенераторной фазы раневого процесса, давали нам возможность сделать благоприятный прогноз в отношении заживления ран (Фенчин K.M., 1969; Костюченок Б.М. и соавт., 1990).

На третьи и пятые сутки у родильниц контрольной группы содержание С-реак-тивного белка в сыворотке крови было значительно выше, чем у родильниц основной группы, следовательно, у родильниц контрольной группы воспалительная реакция протекала более интенсивно и дольше сохранялась в организме, что свидетельствовало об удлинении воспалительной фазы раневого процесса и возможном присоединении гнойной инфекции.

Таким образом, результаты сравнительного анализа показали, что к пятым суткам послеродового периода у родильниц с НК, получавших лечение ран промежности медицинским озоном, преобладают анаболические процессы над ка-таболическими, стимулируется активность посттравматического пластического восстановления, данный метод препятствует генерализации воспалительного процесса, улучшает результаты лечения и снижает количество осложнений в процессе заживления ран.

В патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний ран промежности при НК существенная роль принадлежит наличию болезнетворных бактерий в тканях еще до их повреждения, контаминации тканей микроорганизмами в момент их повреждения в родах, либо последующей бактериальной инвазии в глубину раны в процессе ее заживления, что побуждает к поиску новых подходов в лечении и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний ран промежности.

Проведенные исследования показали, что на первые-пятые сутки послеродового периода из ран промежности при НК у родильниц исследуемых групп высевались представители аэробной и факультативной анаэробной флоры, отдельные представители которой входят в состав резидентной флоры гениталь-

ного тракта и являются возбудителями НК. Более 50 % родильниц в раневом экссудате имеют ассоциации нескольких микроорганизмов. Чаще всего обнаруживалась кишечная палочка, стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, наиболее чувствительные к антибиотикам цефалоспоринового ряда, аминогликози-дам и фторхинолонам. Установленный полиморфизм микробной флоры и преобладание ассоциаций микроорганизмов в раневом экссудате уже в первые сутки после травмы объясняется инфицированием тканей промежности при НК задолго до их повреждения в родах.

Мы установили, что при лечении родильниц с ранами промежности медицинским озоном в рамках предлагаемого нами подхода, в динамике на третьи -пятые сутки послеродового периода достоверно снижается количество родильниц, имеющих микробные ассоциации в раневом экссудате, что исключает по-тенциирование вирулентных свойств одних микроорганизмов другими, значительно снижается бактериальная обсемененность ран.

Применение предлагаемого нами подхода в лечении родильниц с НК про-филактирует возникновение гнойно-воспалительных заболеваний ран промежности и осложнений пуэрперального периода, позволяет отказаться от применения антибиотиков в профилактических или лечебных целях, что создает благоприятные условия для грудного вскармливания новорожденного, предотвращает дисбиотические изменения в организме матери и ребенка, существенно снижает необходимые материальные затраты для лечения и послеродовой медицинской реабилитации женщин.

Исходя из результатов представленных бактериологических исследований, предложенный подход в лечении ран промежности при НК у родильниц с использованием медицинского озона является более результативным и клинически эффективным, по сравнению с общепринятыми традиционными методами.

С помощью цитологической диагностики можно судить о характере морфологических изменений в ране, состоянии неспецифических факторов защиты, эффективности проводимого лечения, четко определить фазы течения раневого процесса, уточнить показания к использованию определенных лечебных мероприятий (Костюченок Б.М. и соавт., 1990).

При цитологическом исследовании раневого экссудата в первые сутки у родильниц исследуемых групп различий после анализа составленных цитограмм выявлено не было. Все женщины имели некротический или дегенеративно-воспалительный тип цитограмм (р>0,05). Микробы были представлены палочковой и кокковой флорой в значительном количестве, которая располагалась вне-клеточно.

Наши исследования показали, что течение раневого процесса в исследуемых группах оказалось различным. Если в основной группе отмечались быстрый переход от воспалительных процессов к регенераторным, минимальная воспалительная реакция в тканях, быстрая, полноценная элиминация микробной флоры, то в группе с традиционным лечением динамика цитограмм свидетельствовала о вялом течении процессов репаративной регенерации, пролонгировании фазы воспаления раневого процесса, нарастающем инфицировании ран.

наблюдали активный, идущий до конца фагоцитоз нейтрофилами, макрофагами; быстрое и массовое появление полибластов, фибробластов; значительное уменьшение количества микроорганизмов вплоть до полного их исчезновения, что свидетельствовало о достаточном иммунобиологическом ответе организма на внедрение инфекционного агента в поврежденные ткани и, как результат, уменьшение его вирулентных свойств.

Фагоцитарная активность нейтрофилов, макрофагов в ране при воздействии на нее медицинским озоном позволяет нам предположить помимо его бактерицидного действия стимулирующее влияние на факторы естественной резистентности организма и иммунный ответ при раневой инфекции.

Таким образом, разработанная нами тактика ведения родильниц с НК и раной промежности с использованием дозозависимых эффектов медицинского озона на различных этапах заживления раны обоснована и является патогенетической. Цитологические исследования раневого экссудата не только доказывают эффективность и целесообразность выбора доз озона в зависимости от поставленных задач при лечении ран промежности у родильниц с НК, но и позволяют точно сориентироваться, когда в лечении нужно переходить на более низкие концентрации озона в газовой фазе.

Иммунитет и факторы естественной резистентности призваны сохранять иммунологический гомеостаз, т.е. единство внутренней среды макроорганизма. Это достигается только при условии недопущения существования разнородных клеток — соматических и инфекционных.

Защитная реакция организма представляет собой определенную цепь событий. Между началом и исходом защитной реакции существует ряд стадий, определяемых только лабораторными методами. Полноценность развития этих стадий имеет кардинальное значение для эффективности действия защитных сил (Белоцкий С.М. и соавт., 1990).

Сравнительный анализ динамических изменений показателей иммунологического статуса родильниц основной группы показал, что к пятым суткам послеродового периода происходит достоверное увеличение процентного содержания в крови Т-лимфоцитов (р<0,05), а также их субпопуляции Т-хелперов (р<0,05), достоверно снижается концентрация ЦИК (р<0,01).

На пятые сутки послеродового периода у родильниц контрольной группы имело место уменьшение процентного отношения О-клеток к Т- и В-лимфоци-там (р<0,01), без существенных изменений их относительного количества (р>0,05), достоверное повышение в сыворотке крови ^М (р<0,01) и снижения показания ФИ (р<0,05).

именно: отсутствие достоверности в снижении общего количества лейкоцитов, вялая динамика повышения процентного содержания лимфоцитов в периферической крови, снижение содержания О-клеток, без какой-либо динамики в отношении процентного содержания в крови Т- и В-лимфоцитов, повышение концентрации в сыворотке крови ^Ми снижение ФИ в сочетании с клинической картиной продолжающегося воспаления в поврежденных тканях и стенках влагалища - указывают на снижение иммунной системы, недостаточность ее Т-клеточного звена, перенапряжение гуморального иммунитета, вялую воспалительную реакцию организма на внедрение чужеродного агента и тенденцию к хронизации процесса, свидетельствуют о возможности возникновения инфекционных осложнений в ране (Кудайбергенов К.К., 1985; Белоцкий С.М. и со-авт., 1990; Лебедева К.А. и соавт., 1990).

Таким образом, очевидно, что использование дозозависимых эффектов медицинского озона у родильниц с ранами промежности при НК оказывает положительное действие на макроорганизм, что создает благоприятные условия для течения раневого процесса и борьбы с раневой инфекцией.

В настоящее время к числу токсических веществ, или к так называемым эндотоксинам, отнесены ВНСММ, методы определения которых получили значительное распространение в клиниках (Булынин В.И. и соавт., 1999; Долгих и соавт., 1999). Однако в доступной литературе мы не обнаружили сведений по определению ВНСММ в плазме крови у родильниц с травмами промежности при НК.

В связи с чем, с целью сравнительной оценки предлагаемого нами подхода, мы исследовали содержание эндотоксинов в плазме крови у родильниц с акушерской травмой промежности при НК, лечение которых производилось с использованием различных концентраций медицинского озона в газовой фазе и общепринятыми методами.

При анализе данных, полученных при расчете ВНСММ, было обнаружено, что их уровень в плазме крови у родильниц с неосложненным течением послеродового периода достоверно повышается с 9,19±0,20 у.е. до 10,73±0,70 у.е. (р<0,01), а к пятым суткам послеродового периода происходит дальнейшее повышение их уровня до 13,46±0,93 у.е. (р<0,001).

В группе родильниц с травмами промежности при НК, которым проводилось лечение с использованием медицинского озона, уровень эндотоксинов в плазме крови достоверно снижался, а именно с 11,80±0,93 у.е. на первые сутки до 7,93±0,34 у.е. на третьи сутки (р<0,001) послеродового периода, к пятым стукам послеродового периода уровень ВНСММ значительно не менялся — 8,53±0,66 у.е. (р>0,05).

родильниц с ранами промежности при НК, которым проводилось лечение с использованием дозозависимых эффектов медицинского озона, происходил постепенный переход фазы воспаления раневого процесса в фазу регенерации. Этому соответствовало уменьшение или полное прекращение процессов деструкции тканей и образования эндотоксинов, вследствие чего и обнаруживается достоверное снижение уровня ВНСММ в плазме крови, что, по-нашему мнению, является отражением физиологического течения раневого процесса.

Полученные в настоящем исследовании результаты по определению эндотоксинов в плазме крови родильниц подтверждают высокую эффективность использования медицинского озона влечении родильниц с ранами промежности при НК, а диагностический метод определения в плазме крови родильниц ВНСММ может быть использован для объективной оценки течения раневого процесса, послеродового периода и может служить критерием для перехода в лечении от противовоспалительных концентраций озона к регенераторным.

Избыточное ПОЛ мембран в ответ на повреждающее действие инфекционного агента ведет к активации разрушительных процессов на уровне субклеточных структур, что в конечном итоге вызывает нарушение тканевого дыхания и накопление биологически активных веществ. На органном уровне биохимические эффекты реализуются в виде реакции экссудации и пролиферации в очаге воспаления. На системном уровне имеют место такие эффекты, как интоксикация, нарушение иммунного ответа, что в свою очередь на организменном уровне формирует патологическую систему регуляции и неадекватные адаптационные реакции (Владимиров Ю.А., 1987; Абрамченко В.В. и соавт., 1995).

Контролирует и ограничивает процессы ПОЛ в нормально функционирующем и больном организме АОС. Сдерживающая способность АОС ограничена, при многих патологических процессах возникает ее перенапряжение и даже срыв, что приводит к антиоксидантной недостаточности, свободнорадикальной патологии, синдрому пероксидации.

При исследовании ПОЛ у родильниц контрольной группы было обнаружено, что содержание первичных и конечных продуктов ПОЛ сохранялось на исходном уровне, а концентрация МДА несколько увеличивалась (р>0,05).

В основной группе родильниц наблюдалось снижение активности ПОЛ в эритроцитах, о чем свидетельствовало достоверное снижение ДК (р<0,001) и ЛФПП (р<0,05) на пятые сутки после травмы.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что интенсивность процессов ПОЛ у родильниц с ранами промежности при НК не снижается в течение первых пяти суток после родов, о чем свидетельствуют показатели пероксидации в эритроцитах у родильниц контрольной группы. Использование при лечении родильниц с акушерскими ранами промежности при НК озона способствовало укорочению сроков «окислительного стресса», более быстрому снижению уровня показателей ПОЛ.

Известно, что интенсивность свободно-радикальных процессов определяется активностью АОС. При исследовании изучаемых показателей АОС крови родильниц контрольной группы обнаруживалось снижение активности СОД на третьи (р<0,001) и пятые сутки (р<0,001) и повышение активности ГР на пятые сутки (р<0,05).

В основной группе родильниц подобного снижения активности СОД не наблюдалось, ГР сохранялась к пятым суткам на исходном уровне, однако обнаружилось повышение активности каталазы с третьих на пятые сутки (р<0,05) и увеличение содержания глютагиона на третьи сутки (р<0,05).

Подтверждением положительного воздействия озона на течение послеродового периода является обнаруженный нами факт более выраженного снижения

уровня молочной кислоты в сыворотке у родильниц основной группы, что указывает на преобладание аэробных процессов окисления.

Положительный эффект озона может быть обусловлен, с одной стороны, увеличением активных форм кислорода (АФК). Использование озона, вероятно, оказывает защитную функцию от инфицирующих агентов, способствует формированию кислород-зависимой биоцидной системы клетки. С другой стороны, применение озона вызывает активацию антиоксидантных энзимов (катала-зы, СОД), восстанавливает функцию митохондральной цепи дыхания (Контор-щикова К.Н., 1995). Экзогенные АФК всегда воздействуют на клетку через стимуляцию ПОЛ в плазматической мембране. Компоненты антиокислительной защиты также характеризуются специфическим действием на различные звенья свободно-радикального окисления. Основная роль в защите клетки от экзогенных АФК принадлежит глутатионпероксидазе, а эндогенные АФК элиминируют СОД, каталаза и пероксидаза.

Функционирование различных компонентов АОС связано с количеством восстановленного глутатиона и, соответственно, активностью глутатионредукта-зы. Восстановление глутатиона определяется также уровнем НАДФН, который зависит от активности пентозофосфатного цикла и его лимитирующего фермента Г-6-ФДГ. Таким образом, активность Г-6-ФДГ, ГР, уровень глутатиона определяют уровень активации глутатионпероксидазы — основного компонента АОС от экзогенных АФК. Обнаруженный нами более высокий уровень глутатиона на третьи сутки послеродового периода при озонотерапии способствует, вероятно, более быстрому снижению интенсивности ПОЛ и нормализации клинической картины.

Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о благоприятном влиянии медицинского озона на процессы ПОЛ и состояние АОС организма родильниц с травмами промежности при ПК, применение медицинского озона позволяет добиться нормализации процессов ПОЛ без истощения АОС в послеродовом периоде.

Анализируя результаты клинических наблюдений, мы пришли к выводу, что течение раневого процесса в сравниваемых группах оказалось различным. В группе родильниц с ранами промежности при НК, в лечении которых использовали медицинский озон, наблюдалось достоверно меньшее количество случаев отека, гиперемии и инфильтрации раны в динамике на третьи и пятые сутки послеродового периода в сравнении с группой родильниц, в курации которых использовался традиционный подход. Нами отмечен выраженный анальгезиру-ющий эффект медицинского озона при местном применении. В кратчайшие сроки от начала лечения ликвидировались проявления НК, а следовательно, и этиологический фактор гнойно-воспалительных осложнений раневого процесса, что, на наш взгляд, существенно повлияло на исход заживления ран.

Сравнительный анализ ближайших результатов лечения у родильниц исследуемых групп показал, что в группе контроля у 9 (14,0б±4,34%) родильниц произошло полное расхождение сопоставленных тканей, при этом дно раны, представленное мышцами тазового дна, было покрыто гнойным налетом; у 5 (7,81±3,35%) родильниц разошедшимися оказались кожа промежности и слизистая влагалища (частичное расхождение сопоставленных тканей) с признака-, ми гнойного воспаления в них. В основной группе родильниц это осложнение наблюдалось лишь у 2 (2,94±2,05%) женщин, причем расхождение сопоставленных тканей было частичным.

Анализируя течение послеродового периода, мы пришли к выводу, что осложнения возникают чаще в группе родильниц с ранами промежности при НК, лече-

ние которых осуществлялось традиционным способом. Так, у 21 (32,81±5,87 %) родильницы контрольной группы в послеродовом периоде наблюдалась субинволюция матки, в то время как данное осложнение наблюдалось только у 7 (10,29±3,68 %) родильниц основной группы (р<0,001), лохиометра была выявлена соответственно у 11 (17,19±4,72 %) и у 4 (5,88±2,85 %) родильниц исследуемых групп (р<0,05). Ни у одной родильницы основной группы течение послеродового периода не осложнилось эндометритом, тогда как у 3 (4,68±2,64 %) родильниц контрольной группы диагностировано это гнойно-воспалительное осложнение.

Предложенный нами метод лечения ран промежности при НК с использованием медицинского озона позволяет сократить сроки лечения родильниц и их пребывания в стационаре в 1,6 раза. Средняя продолжительность пребывания в акушерском стационаре родильниц основной группы составила 5,29±0,62 дня, в то время как сроки лечения родильниц контрольной группы были 8,55±1,33 дня (р<0,05).

Обнаружено, что через 1,5-2 года после родов у пациенток контрольной группы чаще, чем у пациенток основной группы, встречаются рубцовая деформация шейки матки, снижение полового чувства, опущение стенок влагалища и недержание мочи при напряжении. Гинекологическая заболеваемость в основной группе была в 3,2 раза ниже, чем среди женщин группы контроля (22,79 ± 9,14% и 73,68 ± 10,37% соответственно).

Таким образом, использование разработанного нами патогенетического подхода в курации родильниц с ранами промежности при НК с использованием дозозависимых эффектов медицинского озона позволяет профилактировать гнойно-воспалительные осложнения течения раневого процесса, благодаря чему происходит заживление ран первичным натяжением с формированием нежного рубца, существенно снизить сроки пребывания родильниц в условиях стационара, что профилактирует инфицирование родильниц и их новорожденных госпитальными штаммами микроорганизмов, ощутимо экономит материальные затраты, необходимые для борьбы с инфекционными осложнениями послеродового периода, снижает количество неблагоприятных отдаленных последствий акушерских травм промежности. Медицинский озон хорошо переносится родильницами и не вызывает аллергических реакций в организме.

Учитывая достаточно высокую эффективность предложенного подхода, простоту методики, минимальные затраты времени на проведение процедуры, отсутствие осложнений, следует рекомендовать более широкое использование медицинского озона в послеродовом периоде с целью лечения акушерских ран промежности при НК, так как это позволяет профилактировать гнойно-воспалительные осложнения и снизить количество случаев расхождения швов промежности.

Предложенный нами подход к лечению ран промежности у родильнице НК является новым, современным, перспективным, позволяющим сократить сроки лечения, снизить число осложнений и способствовать правильному физиологическому течению послеродового периода.

Новизна, перспективность и клинико-морфологическая обоснованность подхода как мощного средства профилактики определяют целесообразность его внедрения в акушерскую практику.

ВЫВОДЫ

го процесса при заживлении ран промежности при длительно существующем воспалении в стенке влагалища, о чем свидетельствуют отуствие воспалительной реакции в тканях и и полная эпителизация раны на 10 сутки.

2. Разработаны и обоснованы новые подход и принципы к лечению больных с акушерскими ранами промежности при НК с использованием дозозависимо-го воздействия медицинским озоном на зону травмы и стенку влагалища.

3. В клинической практике эффективность предложенных нами подхода и принципов лечения родильниц с ранами промежности при НК с использованием дозозависимого воздействия медицинским озоном доказывается объективными методами оценки течения раневого процесса: быстрый переход от воспа-пительно-дегенеративных процессов к регенераторным, полноценная элиминация микробной флоры и, как следствие, снижение степени обсемененности ран. В основе действия медицинского озона присутствует высокое бактерицидное, противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеутоляющее и стимулирующее действия.

4. Использование медицинского озона благоприятно сказывается на течение послеродового периода, приводит к нормализации гематологических показателей и белкового обмена, способствует снижению уровня эндогенной интоксикации, нормализации перекисного окисления липидов без истощения антиок-сидантной системы, адекватному иммунному ответу организма родильниц при заживлении ран промежности на фоне НК.

5. Анализ клинических результатов лечения показал, что применение дозозависимого воздействия медицинским озоном в комплексе лечебно-профилак-гических мероприятий у родильниц с НК позволяет значительно уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений раневого процесса у родильниц, снизить число осложнений послеродового периода, сократить сроки лечения в 1,6 раза по сравнению с общепринятыми методами лечения ран промежности, уменьшить гинекологическую заболеваемость у женщин в отдаленном периоде травмы в 3,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований позволяют предложить следующие рекомендации практическому здравоохранению:

1. Для внедрения в практику родовспомогательных учреждений рекомендуется новый метод лечения ран промежности у родильниц при НК.

2. Указанный новый метод лечения ран промежности с дозозависимым воздействием медицинским озоном показан родильницам с НК.

3. Лечение ран промежности при НК у родильниц с использованием предложенных подхода и принципов осуществляется сертифицированным серийно выпускаемым аппаратом «Медозонс-БМ» с использованием специального влагалищно-промежностного раноограничителя. Лечение ран промежности при НК должен осуществлять врач, прошедший специальную подготовку и имеющий навыки работы с аппаратурой для озоноте-рапии.

4. Для контроля за течением процесса заживления ран промежности при НК и показаниями к изменению концентраций озона в озоно-кислород-ной смеси рекомендуется использовать помимо клинических данных комплекс лабораторных методов: бактериологических, цитологических, гематологических, иммунологических и биохимических исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: I

1. Влияние низкочастотного ультразвукового фонофореза в сочетании с га зообразными компонентами на рН раневого отделяемого в эксперименте; // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: Сб. начн. тр. -Выпуск 5. -Красноярск, 1997. - С. 245-246.'(соавт. Е.А.Бутова, В.В.Пед-дср).

2. Озонотерапия акушерского травматизма // Озон и методы эфферентног терапии в медицине: Тез. докл. 3 Всероссийской научно-практическоГ конференции. — Н.-Новгород, 1998.-С.53. (соавт. Е.А.Бутова, А.А.Летучих).

3. Теоретические основы применения медицинского озона в медицине (обзор литературы). - Омск, 1998. -~50 с. - Деп. в ГЦНМБ № Д - 26006 (соавт. Е.А.Бутова, А.А.Летучих).

4. Лечебные свойства медицинского озона и перспективы его использования при воспалительных и дистрофических заболеваниях промежнос™ //Тез. докл. юбилейной научно-практической конференции. -Омск, 1998

- С. 16. (соавг. А.А.Летучих, Е.А.Бутова, В.В.Педдер, Т.Н.Артюх).

5. Этиология инфекционных осложнений послеродового периода // Про блемы экологии и здоровья населения: Материлы 5-й региональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации и 60-летию медико-профилактического факультета Омской медицинской академии. - Омск 1998. - С. 193-195. (соавт. Е.А.Бутова, А.А.Летучих).

6. Акушерская травма шейки матки.—Омск, 1999.-27 с. - Деп. вГЦНМЕ № Д - 26157. (соавт. Е.А. Бутова, Е.В.Лупинова).

7. Использование аппаратных методов в медицинской реабилитации родильниц, имеющих разрывы или разрезы мягких тканей родовых путей // Международный журнал по иммунореабилитации. - № 12. -1999. -С.66. (со авт. Е.А.Бутова, Е.Г.Галянская).

8. Этиопатогенетические факторы возникновения акушерского травматизм; мягких тканей родовых путей. - Омск, 1999. -53с. - Деп. в ГЦНМБ № I

- 26357. (соавт. Е.А.Бутова, Е.В.Лупинова, А.П.Денисов, Е.В.Андреева)

9. Биохимически-гематологические исследования в сравнительной характеристике течения раневого процесса у родильниц при лечении медицине ким озоном // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатоло гии:Тез. 1-й Междунар. конфер. молодых ученых.-Москва, 2000.-С. 17 18. (соавт. Е.А.Бутова, Е.Г.Галянская, О.В.Савина, Т.А.Коновалова).

10. Диагностическое значение биохимической регистрации эндогенной интоксикации при лечении родильниц с травмами мягких тканей родовьи путей // Воспалительные заболевания и гиперпластические процессь половой системы женщин: Мат. межрегион, научн. практ. конференции

- Омск, 2000. - С. 38-40. (соавт. Е.А.Бутова, И.Н.Путалова, Л.В.Шелпа кова).

11. Лечение родильниц с акушерскими травмами мягких тканей родовы; путей: клинико-цитологическое обоснование применения метода проточ ного орошения ран озонированным физиологическим раствором // Вое палительНые заболевания и гиперпластические процессы половой сис темы женщин: Мат. межрегион, научн. практ. конференции.-Омск, 2000

- С. 41-44. (соавт. Е.А.Бутова, И.М.Чусова).

12. Морфофункциональные критерии в оценке дренажно-детоксикационно! функции лимфатического региона // Патофизиология органов и систем

Типовые патологические процессы: Тез. докл. 2-го Российского конгресса по патофизиологии с междунар. участием. - Москва, 2000. - С. 280-281. (соавт. И.Н.Путалова, Е.Л.Бутова, А.С.Рождественский, В.П.Родькин, Ю.А.Власов).

13. Оценка эффективности дренажно-детоксикационныых процессов у родильниц с травмами мягких тканей родовых путей при использовании в лечении современных медицинских технологий // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Матер. Междунар. симпозиума. - Новосибирск, 2000. - С. 243-245. (соавт. И.Н.Путалова, Е.А.Бутова).

14. Использование бактерицидных и фунгицидных свойств медицинского озона в профилактике гнойно-воспалительных заболеваний ран промежности у родильниц // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. -Красноярск, 2000. - Выпуск 7. - С. 197-203. (соавт. Е.А.Бутова, Э.Г.Потиевский, Д.М.Селиванова, С.Б. Сидорович).

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 22.03.2002 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательство ОГМА 644099 г. Омск ул. Ленина, 12 тел: 232-888

Оглавление диссертации Пиценко, Андрей Николаевич :: 2002 :: Омск

ВВЕДЕНИЕ.

РАЗДЕЛ ПЕРВЫЙ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ОБ АКУШЕРСКОЙ РАНЕ ПРОМЕЖНОСТИ У РОДИЛЬНИЦ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ КОЛЬПИТОМ И МЕТОДАХ ЕЕ

ЛЕЧЕНИЯ (Обзор литературы).

1.1. этиология, патогенез, клиническая характеристика i юврежде11ий промежности в родах.

1.2. Влияние неспецифического кольпита на течение раневою процесса при травме промежности и ею исход. 1 ь

1.3. Методы и средства лечения женщин с акушерс кой и'авмой промежности при неспецифическом кольпите. i1)

1.4. Обоснование возможности использования дозозависимых

ЭФФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАН III'OMl Alloc III \ РОДИЛЬНИЦ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ колыши

РАЗДЕЛ ВТОРОЙ СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика и методы жсперимеш альных исследований.

2.2. Моделирование акушерской i равмы промгжнск iiiiimdoiii

НЕСПЕЦИФИЧЕСК'ОГО КОЛЫ 1И I А У )К( 1ПТИМ1 III ЛЛЬНЫХ AIIBoi МЫ\

2.3. Обоснование возможности использования дозозавис iimoi о воздействия медицинским озоном в лечении ран lll'OMl Alloc I и lll'll неспецифическом кольпите у )кс 11ериме111 альных жив() 111ы \.

2.4. Результаты морфологических методов исследования ьиош мои ран промежности экспериментальных животных после возд1 йс i вия медицинским озоном.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Общая характеристика клинического материала.

3.2. Методы исследования.

ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ АППАРАТУРА ДЛЯ ОЗОНО ГЬРАПИИ И

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКИХ РАН ПРОМЕЖНОС ТИ

ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ КОЛЬПИТЕ. %

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ГГ 41 ИМЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРОМЕЖНОСТИ ДО И I ЮСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РОДИЛЬНИЦС НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ КОЛЬПИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА

5.1. Pi зулы л i ы п маюлог ич| с ких ис с л|довлнии ш риф! рич! с м >н

КРОВИ У РОДИЛЬНИЦС РАНАМИ I1POMI Ж1КХ 1И И HI С III ЦИФИ41 ( КИМ КОЛЫ1ИЮМ ПРИ Л1 41 НИИ Ml ДИЦИНС КИМ ОЮНОМ

5.2. Pi ЗУЛЫ МЫ ИС С -II ДОВАНИЯ iiokaimi.ii И Ы IKOBOI () (>1Л!1 II \ \ РОДИЛЬНИЦС РАНАМИ IIPOMI ЖНОС 1И И III С III ЦИФИЧ1 С КИМ ко П.ПШОМ iipii JIF 41 НИИ Ml ДИЦИНСКИМ ОЗОНОМ.6(

5.3. Р13УЛЫА1Ы ЬАК 11 РИОЛО! ИЧ1 CKOI О ИСС Л1 ДОВАНИЯ Р\Н1 BOI о

ЖССУДА IA HPOMI ЖНОС I И У РОДИ 1Ы1ИЦС III С III ЦИФИЧ1 С КИМ КО 11,1111 ЮМ

ПРИ Л1 41 НИИ МГДИЦИНС КИМ ОЗОНОМ.1 ^

5.4. Pi ЗУЛЫ A I Ы ЦИ IOJIOI ИЧ1 С KOI О ИС С Л1 ДОН \НИЯ Р МП В( )| о )|\( ( \ I \ I \ 11 POM I-ЖНОС I И У РОДИЛЬНИЦС III С III ЦИФИЧ1 С КИМ К0.1Ы1И10М lll'll II 41 НИИ МЕДИЦИНСКИМ ОЗОНОМ.К

5.5. Результаты исследования гуморального и клеточного иммуни те i л у родильницс ранами промежности и н ес п е цифи ч ес к и м кольни юм при лечении медицинским озоном.

5.6. Результаты исследования эндогенной интоксикации при лечении родильницс ранами промежности при неспецифическом кольпите медицинским озоном.

5.7. Результаты исследования перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной системы крови родильницс ранами промежности и неспецифическим кольпитом при лечении их медицинским озоном. I о I

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ОЗОНОТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ РАН ПРОМЕЖНОСТИ У

РОДИЛЬНИЦС НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ КОЛЬПИТОМ. 1 ()()

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Пиценко, Андрей Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы. Акушерский травматизм промежноаи родильниц и его неблагоприятные последствия для организма женщины остаются по-прежнему актуальной проблемой современного акушерства. Усовершенствованная в последнее время технология ведения родов не снижает уровень родового травматизма промежности, и он, оставаясь высоким, составляет 10,2-39,0% [31, 88, 175].

При сочетании развивающегося инфекционно-воспалшельно! о процесса в ране с экстрагенитальной патологией родильницы или отягощенным течением беременности и родов, снижающих иммунную реакг ивнос i ь opi лип змл. гнойно-септическая инфекция может распространяться на оркиш ма ioio и-за или генерализовываться [49, 51,87, 178].

Заживление инфицированной раны вторичным нагяжением приноцп к нарушению анатомии мышц и фасций промежносш и развитию функциональной недостаточности мышц газового дна, что способеib\ci через 2-> i ода росту гинекологической заболеваемости среди лих женщин |26. >1, 42. 108, 146, 170, 196].

Наиболее серьезным осложнением несосюягельносш мышц кнопок» дна является развитие опущения и выпадения половых и кповых оркшов [80, 139, 190, 191, 202, 221]. Гак, по данным В.И Краснопольско! о (2000). \ 43 % пациенток с частичным или полным пролапсом гению ши развивлеки затрудненное мочеиспускание вплоть до острой задержки мочи, недержание ее при напряжении [79].

Несмотря на многообразие методов и способов лечения ран промежности после родов и профилактики осложнений раневого процесса, процент неблагоприятных последствий в ближайшие и отдаленные сроки после лечения родильниц с НК остается высоким, что вызывает неудовлетворенность ак\-шеров-гинекологов и побуждает их к поиску новых путей решений проблемы исходов заживления ран промежности при НК после акушерских травм.

Наряду с успехами теоретической и клинической медицины, определяющими уровень здравоохранения, важными являются разработка и внедрение немедикаментозных методов лечения и технолог ий, а 1акже специализированных медицинских аппаратов. Одним из перспективных направлений современного акушерства является применение в клинической пракшке медицинского озона.

Медицинский озон с успехом используекя в \ир\р1ии [41, 84, 106. I 18, 136, 153, 160], неврологии [115, 117, 134], оюринолариж оло1 ии | 100, 160. 181], травматологии [73, 182], гинекологии и акчшерсмве [2у 28. 62. 1 I V I 16. 168, 173, 177]. Изучены физико-химические свойсмва медицинскою о ими. определены дозы и диапазон его применения.

Экспериментальное и клиническое применение медицинскою otona, при его локальном использовании, выявило выраженное npoi ивовоспади ic плюс, десенсибилизирующее, болеу тляющее дейс i вне 157, 8 1, 147. I 60. is2. 204, 205]. Положительные результаты в лечении объяснякися \д\чтением микроциркуляции, повышенной локальной оксигенацией, С1им\ляциеи процессов регенерации в тканях [35, 82,93, 118, 120, 147. 182|. 11о сообщениям некоторых исс ic ювателей, в небольших дошх own обладаем имм\номо i\лирующим действием на организм человека [34, 62, 63, 113, 118, 153, 182, 247]. Медицинский озон обладает выраженным бактерицидным, вирулицид-ным и фунгицидным действием [46, 82, 107, 160, 182, 234, 239, 247].

Так, при местном применении озонотерапии, высокие концентрации озона в газовой смеси оказывают бактерицидный эффект, средние - противовоспалительный, низкие - обеспечивают регенерацию и заживление ран [115].

Лечебные свойства медицинского озона, основанные на дозозависимых эффектах при его использовании, а также отсутствие в специальной ш юра-туре работ по его применению в лечении ран промежности \ родильниц с ПК дали нам возможность оценить эффективность его применения \ данного контингента женщин и разработать патогенетический подход ведения их в пуэрперальном периоде с целью оптими зации исходов заживления ран

Цель исследования. Повысить )ффективноси> течения и профи мк ш-ровать гнойно-воспалительные осложнения \ родильниц с ранами промежности при неспецифическом кольпите.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения раневого процесса в тканях промежности в условиях длительной воспалительной реакции в стенке влакиища при дозозависимом воздействии медицинским озоном.

2. На основании результатов экспериментальных и клинических и с с ic дований разработать подход и приниципы лечения родильниц с ранами промежности при НК с использованием дозо'зависимо!о воздействия медицинским озоном.

3. Оценить эффективность дозозависимого воздействия медицинским озоном в лечении родильниц с ранами промежности при НК на основании результатов клинических, бактериологических, цитологических, гематоло! и-ческих, иммунологических и биохимических исследований.

Разработан новый подход и принципы лечения ран промежности \ родильниц при НК с использованием дозозависимых )ффектв ounioiepainni. дозозависимого воздействия, доказана их высокая клиническая н|)феклив-ность.

Впервые показано, что дозозависимое воздействие медицинским озоном при лечении родильниц с акушерскими ранами промежност при НК б кпо-приятно сказывается на течении послеродового периода, чю под i верждае i ея гематологическими, иммунологическими и биохимическими исследованиями.

Практическая значимость работы. Предложенный подход и принципы лечения ран промежности у родильниц при НК с исподьнжапием юи)зависимого воздействия медицинским озоном предупреждав развшие i ношю-воспалительных заболеваний послеродового периода, сокращае1 сроки лечения родильниц с данной патологией, снижает число осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после родов.

Существенно снижается медикаментозная нагрузка на организм родильниц и уменьшается степень риска токсического влияния фармакологических препаратов на вскармливаемого новорожденного, что, несомненно, жоно-мично и одновременно безопасно.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящих исследований вошли в практику научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ()I МЛ но ie-ме: «Современные подходы к использованию новых технолог ий у женщин с воспалительными заболеваниями и гиперпласгическими процессами репродуктивной системы». Результаты настоящих исследований внедрены в работу Клинического родильного дома № 6 г. Омска. Утверждены мою шческие рекомендации: «Озонотерапия акушерского травматизма промежносш при неспецифическом кольпите».

Публикации. По материалам настоящей работы опубликовано 14 печатных работ. Получены: приоритетная справка по заявке на выдачу naienia на изобретение «Способ лечения акушерского травматизма мя1ких i канон родовых путей и устройство для его осуществления» № 9е) I 1817е) 20 (0188861) от 17.08.99 г. и три рационализаторских предложения: «В laia.iiini-но-промежностный раноограничитель» № 2382 oi 12 Oi 99 i . «Способ течения акушерского травматизма мягких тканей родовых путей» .4° 2 38 4 oi 12.03.99 г. и «Способ моделирования акушерской травмы мя1ких тканей родовых путей экспериментальных животных» № 2462 oi 05.06.01 i., выданные ОГМА.

Апробация работы. Основные положения настоящей работы доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине», Нижний Новгород, 1998 г.; на 5-й региональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы РФ и 60-летию медико-профилактического факультета ОГМА «Проблемы экологии здоровья населения», Омск, 1998 г.; на V Международном конгрессе «Иммунореабилита-ция и реабилитация в медицине», Генериф, 1999 г.; на 1-й Международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Москва, 2000 г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщин», Омск, 2000 г.; на II Российском конгрессе по патофизиологии с Международным участием «Патофизиоло! ия органов и систем. Типовые патологические процессы», Москва, 2000 i.; на международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной. клинической и профилактической лимфологии», Новосибирск, 2000 i.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработан и экспериментально обоснован новый naioi еиешческип подход и принципы лечения ран промежности при НК \ родильниц с испо п.-зованием дозозависимого воздействия медицинским озоном.

2. Использование медицинского озона в лечении родильниц с ранами Г промежности при НК снижает процент гнойно-воспалительных осложнений, происходит активная элиминация микробной флоры в ране и ускоренный переход от воспалительного процесса к регенераторном), чт^ ю.и верждае i высокий его клинический эффекг.

3. Внедрение в клиническую практик) разрабоишно! о нами меюда лечения родильниц с ранами промежности при НК позволяет добпп.ся сокращения сроков пребывания женщин в стационаре, снижаем количество осложнений, что способствует физиологическому течению послеродового периода.

Объем и структура диссертации

Морфологические и лабораторные исследования выполнены на базе ЦНИЛ и кафедре анатомии человека ОГМА. Автор сердечно благодари! и выражает глубокую признательность всем сотрудникам лабораюрии за оказанную помощь при проведении научных исследований.

Морфологический раздел работы консультирован доктором медицинских наук, профессором Путаловой И.Н.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения ран промежности у родильниц с неспецифическим кольпитом"

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на крысах-самках в послеродовом периоде обоснована эффективность использования дозозависимого воздействия медицинским озоном как средства лечения и профилактики инфекционных осложнений раневого процесса при заживлении ран промежности при длительно существующем воспалении в стенке влагалища, о чем свидетельствуют отуствие воспалительной реакции в тканях и полная эпителизация раны на 10 сутки.

2. Разработаны и обоснованы новые принципы и подход к лечению больных с акушерскими ранами промежности при НК с использованием дозозависимого воздействия медицинским озоном на зону травмы и стенку влагалища.

3. В клинической практике эффективность предложенных нами подхода и принципов лечения родильниц с ранами промежности при НК с использованием дозозависимого воздействия медицинским озоном доказывается объективными методами оценки течения раневого процесса: быстрый переход от воспалительно-дегенеративных процессов к регенераторным, полноценная элиминация микробной флоры и, как следствие, снижение степени обсемененно-сти ран. В основе действия медицинского озона присутствует высокое бактерицидное, противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеуюляющее и стимулирующее действия.

4. Использование медицинского озона благоприяню сказываемся на 1ече-ние послеродового периода, приводит к нормализации гематологических показателей и белкового обмена, способствует снижению уровня эндогенной интоксикации, нормализации перекисного окисления липидов без истощения ан-тиоксидантной системы, адекватному иммунному ответу организма родильниц при заживлении раны промежности на фоне НК.

5. Анализ клинических результатов лечения показал, что применение дозозависимого воздействия медицинским озоном в комплексе лечебнопрофилактических мероприятий у родильниц с НК позволяет значительно уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений раневого процесса у родильниц, снизить число осложнений послеродового периода, сократить сроки лечения в 1,6 раза по сравнению с общепринятыми методами лечения ран промежности, уменьшить гинекологическую заболеваемость у женщин в отдаленном периоде травмы в 3,2 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Акушерский травматизм промежности родильниц и его неблагоприятные последствия для организма женщины остаются по-прежнему актуальной проблемой современного акушерства. Усовершенствованная в последнее время технология ведения родов не снижает уровень травматизма тканей промежности и он, оставаясь высоким, составляет 10,2 — 39,0 % [31, 88, 175].

НК в конце беременности и после родов, по данным ряда авторов, встречается у 25-47,3 % женщин [5, 15, 20, 70, 78, 155, 156], а у 13,8-21 % родильниц с НК развивается гнойно-воспалительный процесс в ране [21, 70, 97, 131, 135].

Заживление инфицированной раны вторичным натяжением приводит к нарушению анатомии мышц и фасций промежности и развитию функциональной недостаточности мышц тазового дна [26, "51, 42, 146, 196].

Наиболее серьезным осложнением несостоятельности мышц uhoboio дна является развитие опущения и выпадения половых и газовых ортанов, а также нарушении их функции [79, 80, 139, 190, 191, 202, 22 1 |

Существующие методики лечения ран промежности у родильниц разработаны без учета влияния НК на раневой процесс, чю снижает их >ффекшв-ность и побуждает к поиску решения проблемы исходов заживления ран у данного контин!ента женщин. Одним из перспективных направлений с -временной медицины мы считаем применение в клинической практике медицинского озона.

Экспериментальное и клиническое применение медицинского озона, при его локальном использовании, выявили выраженное противовоспалительное, бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное, дессенбили зирутощее, болеу ю-ляющее действие [46, 57, 82, 107, 147, 153, 160, 182, 205, 234, 239J По южительные результаты в лечении объясняются улучшением микроциркуляции, повышенной локальной оксигенацией, стимуляцией процессов регенерации в тканях [35, 82, 93, 118, 120, 147, 182], а также иммуномодулирующим действием медицинского озона [34,62,63, 113, 1 18, 153, 182, 247].

Так, при местной озонотерапии высокие концентрации озона в газовой смеси оказывают бактерицидный эффект, средние - противовоспалительный, низкие обеспечивают регенерацию и заживление [115].

Лечебные свойства медицинского озона, основанные на его дозозависи-мых эффектах, а также отсутствие в специальной литературе работ по применению озона в лечении ран промежности у родильниц с НК дали нам возможность оценить эффективность его применения у данного контингента женщин и попытаться разработать патогенетический подход ведения их в пуэрперальном периоде с целью оптимизации исходов заживления ран.

Настоящее исследование состоит из двух разделов: экспериментально! о и клинического, посвященных разработке и клинической апробации па тот е-нетического подхода в ведении родильниц с травмой промежности при НК В эксперименте осуществлен способ моделирования акушерской травмы промежности крысам-самкам с длитетьно существующей воспа пне плюй реакцией в стенке влагалища в послеродовом периоде, при ном изучены изменения морфологической структуры тканей ран промежности животых в динамике раневого процесса под воздействием медицинского озона в сравнении с эффектом от традиционных способов обработки ран

При проведении эксперимента использовано следующее оборудование, аппарат озонотерапии АОТ-Н-01-Арз-01, специальный раноограничигель. В качестве среды-переносчика медицинского озона на раны экспериментальных животных использовали физиологический раствор. В зависимости от поставленных задач (достижение бактерицидного, противовоспалительного эффектов или стимуляции регенерации и эпителизации) использовали соответствующие концентрации озона в газовой фазе - 10000 мкг/л, 5000 мкг/л и 2000 мкг/л.

Сравнивая полученные в эксперименте результаты, мы пришли к выводу, что под воздействием медицинского озона смена фаз раневого процесса у основной группы животных происходит более динамично, чем в группе контроля, и заживление ран промежности крыс-самок происходит первичным натяжением, отмечается более быстрая эпителизация ран и ликвидация симптомов воспаления влагалища. В эксперименте у животных, лечение которым проводили традиционным способом, заживление моделированной раны промежности происходило на фоне длительно сохраняющейся гистиолимфо-цитарной инфильтрации подлежащих тканей, при )том имеет место некроз и фиброз стенок сосудов, эпителизация краев ран начиналась юлько с 10-х суток послеродово; о периода.

Для проведения озонотерапии ран промежности у родильниц использовали серийно выпускаемый аппарат озонотерапии АОТ-Н-ОI - Лрз-01 (\1ei-озонс-БМ) и специально сконструированный нами влакитпщно промеж-ностный раноогранчитель (рационализаторское предложение № 2382 от 12.03.99 г.).

Клиническая часть работы представлена результатами обследования 1 32 родильниц с ранами промежности при НК, распределенных на две группы:

- первая группа (основная) — 68 родильниц с ранами промежности при НК, лечение которых проводили методом проточного орошения ран озонированным физиологическим раствором с использованием различных концентраций озона в газовой фазе на выходе аппарата в зависимости от нужных биологических и клинических эффектов необходимых для кура-ции пациенток на различных этапах раневого процесса при НК;

- вторая группа (контрольная) — 64 родильницы с ранами промежности при НК, лечение которых заключалось в обработке ран 1 % раствором бриллиантового зеленого по линии швов.

С целью решения поставленных задач, родильницам, находящимся под нашим наблюдением, проведено комплексное обследование, заключающееся в оценке объективных данных о течении раневого процесса при НК (клинические наблюдения, бактериологические и цитологические исследования) и интерпретация результатов обследования общего состояния организма (гематологические, биохимические, иммунологические исследования). Полученные результаты были использованы для обоснования эффективноеiи предложенного новою патогенетического подхода в ведении роди гьнин с НК и ранами промежности с использованием медицинского озона.

Специальным методом исследования предшествовала клиническая интерпретация анамнестических данных.

При изучении возрастного состава родильниц было установлено, чю средний возраст женщин был 24,84±3,25 лет.

При изучении соматического анамнеза было обнаружено, что ведущее место среди экстрагенитальных заболеваний принадлежи! сердечнососудистой патологии и хроническим железодефицитным анемиям, которые соответственно выявлены у 43 (32,57±4,08%) и у 89 (67,42±4,08%) пациенток обеих групп, хронические воспалительные процессы мочевой системы имели

25 (18,94±3,41%) женщин, 19 (14,39±3,05%) - инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, ожирением страдали 14 (10,60±2,68%) человек.

При анализе гинекологической заболеваемости было выяснено, что в анамнезе имели: эрозию шейки матки - 32 (24,24±3,73%) родильницы, хронические воспалительные заболевания придатков и хронический эндометрит, соответственно 6 (4,54±1,81%) и 6 (4,54±1,81%) пациенток, эктопическую беременность - 5 (3,79±1,66%).

- 28 (21,21±3,36%), два и более - 10 (7,57±2,30%) женщин, не имели абортов

- 94 (71,21 ±3,94%) пациентки. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе имели 9 (6,82±2,19%) пациенток в исследуемых группах.

Полученные данные о частоте и характере осложнений беременности у родильниц исследуемых групп показали, что все женщины перед родами имели НК, а значит роды и травмагизация тканей промежности произошли на фоне воспалительных изменений в стенках влагалища.

Поздний гестоз в форме отечного синдрома и нефропатия беременных 1 степени имел место у 42 (61,76±5,90%) женщин основной группы и у 39 (60,94±6,10%) — в группе контроля (р>0,05). Ранний гоксико? был ранее диагностирован у 8 (1 1,76±3,91%) пациенток основной группы и у 14 (21,87±5,1 7%) женщин в контрольной группе (р>0,()5). Гесгационный пиелонефрит наблюдался у 1 1 (16,1 7±4,46%) родильниц основной фупиы. В контрольной группе он был отмечен у 17 (26,56±5,52%) человек (рЧ),05).

Анализ течения родов у родильниц исследуемых групп показал, чю большинство родов были срочными: у 63 (92,65±3,16%) основной группы и у 61 (95,31±2,64%) женщин контрольной группы (р>0,05), количество женщин, у которых роды произошли переношенным плодом составили соответственно 5 (7,35±3,16%) и 3 (4,69±2,64%) (р>0,05).

По продолжительности родового акта количество женщин в исследуемых группах распределилось следующим образом: роды оказались стремительными у 2 (2,94±2,05%) родильниц основной и у 2 (3,12±2,17%) родильниц контрольной группы (р>0,05), быстрые роды произошли у 14 (20,59±4,90%) пациенток основной группы, в группе контроля их оказалось 8 (12,50±4,13%) (р>0,05), в то время как роды с продолжительностью более 6 часов наблюдались у 52 (76,47±5,14%) женщин в основной и у 54 (84,37±4,54%) женщин группы контроля (р>0,05). Кроме того, анализируя характер родов у родильниц, исследуемых групп мы обнаружили, что безводный промежуток не превышал 12 часов у 55 (80,88+4,77%) женщин основной и 55 (85,94+4,35%) родильниц контрольной группы (р>0,05), > 13 (19,12±4,77%) женщин основной группы и у 9 (14,06±4,35%) группы контроля безводный период оказался более 12 часов (р>0,05). Более чем в половине случаев течение родового акта осложнилось несвоевременным излинтем околоплодных вод: у 36 (52,94 + 6,05%) пациенток основной 1р>ппы и > 40 (62,50+6,05%) пациенток контрольной группы (р>0,05).

Слабость родовой деятельности зарегистрирована > 5 (7,35 + 3,16 %) родильниц основной группы, количество родильниц с этой аномалией родовой деятельности в группе контроля составила 8 (12,50 + 4,13%) (р -0,05).

У 5 (7,35 + 3,16 %) родильниц основной группы и у 2(3,12^2,17%) родильниц группы контроля (р > 0,05) была диагностирована острая стадия НК, у 18 (26,47 + 5,35 %) и у 19 (26,69 + 5,71 %) женщин соответственно подост-рая стадия НК (р > 0,05), и соответственно > 41 (64,06 ь 5,99 %) и \ 47 (69,1 2 + 5,60 %) пациенток хроническая стадия НК (р - 0,05).

Не удалось избежать разрыва промежности у 9 (13,24 + 4,1 1°о) родильниц основной группы и у 10 (15,63 ± 4,54%) родильниц контрольной тр\пиы (р>0,05), причем разрыв промежности I степени произошел у 7 (10,29 +

3,86%) и у 8 (12,50 ± 4,13%) женщин соответствующих групп (р>0,05). У 2 (2,94 ± 2,05 %) женщин основной группы и у 2 (3,13 ± 2,17 %) группы контроля имелся разрыв промежности II степени (р>0,05). Рассечение промежности в родах произведено у 59 (86,76 ± 4,11%) женщин основной группы и у 54 (84,37 ± 4,54%) женщин группы сравнения (р -0,05).

Сочетание повреждений промежности в ролах с травмами мягких тканей родовых путей было у 18 (26,47±5,35%) родильниц основной группы и у 19 (26,69±5,71%) родильниц группы контроля (р>0,05). В сочетании с разрывами шейки матки было в соответствующих группах у 10 (14,71 ±4,29%) и у 14 (21,87±5,17%) женщин (р>0,05), с разрывами стенок влагалища cooieeici-венно у 8(11,76±3,91%) и у 5 (7,81 ±3,35%) пациенток (р>0,05).

Наши исследования показали, что в первые сутки послеродового периода у родильниц имеют место низкий уровень гемоглобина, повышенные СО') и общее количество лейкоцитов, отмечается снижение процентного содержания в крови лимфоцитов, что согласуется с литературными данными и связано с предшествующими изменениями в организме беременной женщины [27, 92, 176].

Так же нами было установлено, что в динамике на третьи и пя1ые с\ п<и послеродового периода в показателях крови родильниц исследуемых групп имелись существенные изменения, однако в большей степени они касались родильниц основной группы. V>Ke на третьи сутки послеродового периода происходило достоверное снижение показателя СОЭ (р<0,01), еще выражен-нее оно было на пятые (р<0,001), в то время как достоверное снижение этого показателя в контрольной группе обнаруживалось только на пятые сутки (р<0,05), и тем не менее у родильниц, в лечении которых использовали медицинский озон, в это время этот показатель был существенно ниже (р<0,001).

В динамике изменения общего количества лейкоцитов были положительные в обеих исследуемых группах, однако достоверное снижение этих лейкоцитов в крови на третьи и пятые сутки послеродового периода отмечалось только в основной группе (р<0,01), а в группе контроля на третьи сутки этот показатель был намного выше, чем в те же сутки у родильниц основной группы (р<0,001).

Выявленная в первые сутки послеродового периода у родильниц обеих групп лимфоцитопения ликвидировалась у женщин основной группы уже на третьи сутки с достоверным увеличением процентного содержания лейкоцитов в периферической крови (р<0,001). На пятые сутки, в сравнении с третьими, происходило дальнейшее увеличение количества лимфоцитов по отношению к другим лейкоцитам крови (р<0,01).

В группе родильниц с ранами промежности при НК, получавших традиционное лечение, достоверное увеличение - нормализация процентного содержания лимфоцитов в периферической крови наблюдалась юлько на ия1ые сутки после родов (р<0,05), и в то же самое время он был значительно ниже, чем у родильниц основной группы (р<0,001).

Таким образом, подводя итог анализу изменений количественных и качественных показателей периферической крови родильниц исследуемых групп в динамике, можно сделать заключение, что предложенный нами подход к ведению родильниц с НК и раной промежности с использованием в лечении дозозависимых эффектов медицинского озона благоприятно сказывается на течении послеродового периода. Более достоверная и ранняя нормализация показателей крови, изменения которых связаны с предшествующей беременностью и родами, в основной группе родильниц свидетельствует о том, что инволюционные процессы у них в организме происходят более активно, они менее подвержены гнойно-воспалительным заболеваниям послеродового периода.

Анализ биохимических исследований белкового обмена показал, что в первые сутки после получения травмы промежности в крови родильниц исследуемых фупп наблюдается гипопротеинемия, диспротеинеинемия (гипо-альбуминемия, гипер аь аг, - глобулинемия), снижение А/Г коэффициента, что отражает начальный этап раневого процесса, так как катаболические процессы преобладают над анаболическими, а организм отвечает на повреждение воспалительной реакцией, что истощает в нем белковые запасы и нарушает взаимоотношения между отдельными белковыми фракциями [77, 169].

Последующий анализ полученных данных показал, что у родильниц основной и контрольной групп на третьи сутки послеродового периода достоверно увеличивалось содержание в крови общего белка, соответственно (р<0,01) и (р<0,001), альбуминов — (р<0,001) и (р<0,01) соответственно, снижалось процентное содержание глобулинов — (р<0,()01) и (р' 0,01), повышался А/Г коэффициент - (р<0,001) и (р<0,001). Данные изменения в биохимических анализах обеих групп свидетельствовали о начале анаболических процессов в организме, направленных на восстановление целостности поврежденных тканей. Настораживало в отношении благоприятного течения раневого процесса у родильниц контрольной группы резкое увеличение фракции сь-глобулинов (р<0,001). В основной группе этот показатель оставался неизменным. Снижение уровня у-глобулинов в исследуемых труппах было одинаковым, лишь с большей достоверностью в основной группе р<0,001), чем в контрольной (р<0,01), что косвенно свидетельствовало о снижении иммунологической напряженности в организме.

На пятые сутки у родильниц основной группы происходило достоверное увеличение содержания общего белка в плазме крови (р<0,001), в то время как у родильниц контрольной группы была тенденция к снижению этого показателя (р>0,05). У родильниц основной группы достоверно увеличивались альбумины (р<0,001) и уменьшались глобулины (р<0,001). В группе контроля изменения были противоположными: достоверно уменьшалась фракция альбуминов (р<0,001) и возрастала фракция глобулинов (р<0,001), в основной группе повышался А/Г коэффициент (р<0,001), а в группе контроля снижался (р<0,001). В фракции а2тлобулинов произошли существенные изменения: в основной группе было достоверное ее снижение (р<0,05), тогда как в контрольной группе достоверное увеличение этих глобулинов (р<0,001). Уровень у-глобулинов продолжал динамично падать в крови родильниц основной группы (р<0,001) и оставался неизменным у родильниц группы контроля (р>0,05).

Гипопротеинемия, снижение А/Г коэффициента, повышение содержания а2 и у-глобулинов в фазу регенерации свидетельствую! о рашшии раневой инфекции [77, 169], что прослеживалось у родильниц кошрольной фуппы, в то время как показатели белкового обмена и их динамические изменения у родильниц основной группы демонстрировали прогрессирование анаболических процессов в организме, подтверждали полноценность регенератрной фазы раневого процесса, давали нам возможность сделать благоприя!ный прогноз в отношении заживления ран.

На третьи и пятые сутки у родильниц контрольной фуппы содержание С-реактивного белка в сыворотке крови было значительно выше, чем у родильниц основной группы, следовательно, у родильниц контрольной группы воспалительная реакция протекала более интенсивно и дольше сохранялась в организме, что свидетельствовало об удлинении воспалительной фазы раневого процесса и возможном присоединении гнойной инфекции.

Таким образом, результаты сравнительного анализа показали, что к пятым суткам послеродового периода у родильниц с НК, получавших лечение ран промежности медицинским озоном, преобладают анаболические процессы над катаболическими, стимулируется активность пост травматического пластического восстановления, данный метод препятствует генерализации воспалительного процесса, улучшает результаты лечения и снижает количество осложнений в процессе заживления ран.

Проведенные исследования показали, что на первые-пятые сугки послеродового периода из ран промежности при НК у родильниц исследуемых групп высевались представители аэробной и факульташвной анаэробной флоры, отдельные представители которой входят в состав резидентной флоры генитального тракта и являются возбудителями НК. Более 50 % родильниц в раневом экссудате имеют ассоциации нескольких микроорганизмов. Чаще всего обнаруживалась кишечная палочка, стафилококк, клебсиелла, эн-теробактер, наиболее чувствительные к антибиотикам цефалоспоринового ряда, аминогликозидам и фторхинолонам. Установленный полиморфизм микробной флоры и преобладание ассоциаций микроорганизмов в раневом экссудате уже в первые сутки после травмы объясняется инфицированием тканей промежности при НК задолго до их повреждения в родах.

Мы установили, что при лечении родильниц с ранами промежности медицинским озоном в рамках предлагаемого нами подхода в динамике на третьи - пятые сутки послеродового периода достоверно снижается количество родильниц, имеющих микробные ассоциации в раневом экссудате, что исключает потенциирование вирулентных свойств одних микроорганизмов другими, значительно снижается бактериальная обсемененность ран.

Применение предлагаемого нами подхода в лечении родильниц с НК профилактирует возникновение гнойно-воспалительных заболеваний ран промежности и осложнений пуэрперального периода, позволяет отказался от применения антибиотиков в профилактических или лечебных целях, что создает благоприятные условия для грудного вскармливания новорожденного, предотвращает дисбиотические изменения в организме матери и ребенка, существенно снижает необходимые материальные затрат для 1ечения и послеродовой медицинской реабилитации женщин.

Исходя из результатов представленных бактериологических исследований, предложенный подход в лечении ран промежности при НК \ родильниц с использованием медицинского озона является более резчлыагивным и клинически эффективным, по сравнению с общепринятыми традиционными методами.

С помощью цитологической диагностики можно с\дшь о характере морфологических изменений в ране, состоянии неспецифических факторов защиты, эффективности проводимого лечения, четко определить фазы течения раневого процесса, уточнить показания к использованию определенных лечебных мероприятий [77].

При цитологическом исследовании раневого жсс\дага в первые с\ikh \ родильниц исследуемых групп различий после анализа составленных ци го-грамм, выявлено не было. Все женщины имели некротический или дегенеративно-воспалительный тип цитограмм (р>0,05). Микробы были предо авлены палочковой и кокковой флорой в значительном количестве, которая располагалась внеклеточно.

Наши исследования показали, что течение раневого процесса в исследуемых группах оказалось различным. Если в основной группе отмечались быстрый переход от воспалительно-дегенеративных процессов к регенераторным, минимальная воспалительная реакция в тканях, быстрая, полноценная элиминация микробной флоры, то в группе с традиционным лечением динамика цитограмм свидетельствовала о вялом течении процессов репара-тивной регенерации, пролонгировании фазы воспаления раневого процесса, нарастающем инфицировании ран.

Нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов, разрушение клеточной мембраны фагоцитов, сопровождающееся выходом из них микроорганизмов, массовое появление дегенеративно измененных лейкоцитов, наличие огромного количества микроорганизмов в отпечатках без наклонностей к уменьшению их при последующих исследованиях мы наблюдали при анализе ци-гограмм раневого экссудата промежности родильниц контрольной группы. При изучении цитограмм раневого экссудата промежности родильниц основной группы мы наблюдали активный, идущий до конца фагоцитоз нейтрофи-лами, макрофагами, быстрое и массовое появление полибласгов, фибробла-сгов, значительное уменьшение количества микроорганизмов впло1ь до полного их исчезновения, что свидетельствовало о достаточном иммунобиологическом ответе организма на внедрение инфекционного агеша в поврежденные ткани и, как результат, уменьшение его вирулешных свойств.

Таким образом, разработанная нами тактика ведения родильниц с НК и раной промежности с использованием дозозависимых эффектов медицинского озона на различных этапах заживления раны обоснована и является патогенетической. Цитологические исследования раневого экссу ата не только доказывают эффективность и целесообразность выбора доз о юна в зависимости от поставленных задач при лечении ран промежности у родильниц с НК, но и позволяет точно сориентироваться, когда в лечении нужно переходить на более низкие концентрации озона в газовой фазе.

Защитная реакция организма представляет собой определенную цепь событий. Между началом и исходом защитной реакции существует ряд стадий, определяемых только лабораторными методами. Полноценность развития этих стадий имеет кардинальное значение лля эффективности действия защитных сил [19].

Сравнительный анализ динамических изменений показателей иммунологического статуса родильниц основной группы показал, что к пятым суткам послеродового периода происходит достоверное увеличение процентного содержания в крови Т-лимфоцитов (р<0,05), а также их субпопуляция 1-хелперов (р<0,05), достоверно снижается концентрация ЦИК (р<0,()1).

На пятые сутки послеродового периода у родильниц контрольной труппы имело место уменьшение процентного отношения О-клеюк к 1-й В-лимфоцитам (р<0,01), без существенных изменений их относительною количества (р>0,05), достоверное повышение в сыворотке крови IgM (р- (),() 1) и снижения показания ФИ (р<0,05).

На основании того, что у родильниц с ранами промежности и НК при лечении медицинским озоном к пятым суткам послеродового периода происходили достоверные снижение и нормализация общего количества лейкоцитов, повышение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови, увеличение содержания в крови Т-лимфоцитов, а также их субпопуляции Т-хелперов, снижение содержания в сыворотке крови ЦИК на фоне клинической картины заживления ран промежности первичным натяжением и ликвидации симптомов НК, можно сделать заключение о том, что иммунный ответ в организме родильниц данной группы был адекватным на внедрение чужеродного (инфекционного) агента в ткани раны промежности, воспалительная реакция организма оказалась достаточной для быстрой и полноценной элиминации возбудителей гнойно-воспалительных осложнений в ране, и в очаге повреждения репаративные процессы начинали преобладать над деструктивно-воспалительными. Обнаруженные изменения в иммунограм-мах родильниц контрольной группы, а именно: отсутствие достоверности в снижении общего количества лейкоцитов, вялая динамика повышения процентного содержания лимфоцитов в периферической крови, снижение содержания О-клеток, без какой-либо динамики в отношении процентного содержания в крови Т- и В-лимфоцитов, повышение концентрации в сыворотке крови Ig М и снижение ФИ в сочетании с клинической каршнои продолжающегося воспаления в поврежденных тканях и сменках влатадища указывают на снижение иммунной системы, недостаточность ее Г-клеючного звена, перенапряжение гуморального иммунитета, вялую воспалительную реакцию организма на внедрение чужеродного атеша и тенденцию к хронизацип процесса, свидетельствуют о возможности возникновения инфекционных осложнений в ране [19, 83, 92].

Таким образом, очевидно, что использование дозозависимых эффектов медицинского озона у родильниц с ранами промежности при НК оказываем положительное действие на макроорганизм, что создает благоприятные условия для течения раневого процесса и борьбы с раневой инфекцией.

В настоящее время к числу токсических веществ, или к так называемым эндотоксинам, отнесены ВНСММ, методы определения которых получили значительное распространение в клиниках [23, 151]. Однако, в доступной литературе мы не обнаружили сведений по определению ВНСММ в плазме крови у родильниц с травмами промежности при НК.

При анализе данных, полученных при расчете ВНСММ, было обнаружено, что их уровень в плазме крови у родильниц с неос южненным течением послеродового периода достоверно повышается с 9,19*0,20 у.е. до 10,73*0,70 у.е. (р<0,01), а к пятым суткам послеродового периода происходит дальнейшее повышение их уровня до 13,46*0,93 у е (р<0,001).

В группе родильниц с травмами промежности при НК, которым проводилось лечение с использованием медицинского озона, уровень эндотоксинов в плазме крови достоверно снижался, а именно с 1 1,80*0,93 у.е. на первые сутки до 7,93*0,34 у.е. на третьи сутки (р<0,001 ) послеродовою периода, к пятым стукам послеродового периода уровень ВНСММ значительно не менялся — 8,53*0,66 у.е. (р>0,05).

На уровень эндогенной интоксикации в послеродовом периоде существенно влияют продукты расщепления нежизнеспособных тканей. К ним относятся не только омертвевшая децидуальная ткань, но и ткань, образовавшаяся при родовой травме, а также некротическая ткань, образовавшаяся oi действии бактерий при НК. Доказательством этого являются полученные в настоящем исследовании результаты — высокий уровень эндотоксинов (ВНСММ) на 1-5-е сутки послеродового периода у родильниц с раной промежности при НК и с нормальным течением пуэрперия. Поэтому логично предполагать, что эндотоксины, содержащиеся в ранах промежности, стенке влагалища при НК, подвергаясь резорбции, приводят к увеличению эндогенной интоксикации в организме родильниц даже в норме. В то же самое время при использовании медицинского озона в лечении родильниц с травмами промежности при НК мы получили достоверное снижение уровня эндогенной интоксикации. К пятым суткам послеродового периода у родильниц с ранами промежности при НК, которым проводилось лечение с использованием дозозависимых эффектов медицинского озона, происходил постепенный переход фазы воспаления раневого процесса в фазу регенерации. Этому соответствовало уменьшение или полное прекращение процессов деструкции тканей и образования эндотоксинов, вследствие чего и обнаруживается достоверное снижение уровня ВНСММ в плазме крови, что, по-нашему мнению, является отражением физиологического течения раневог о процесса.

Полученные в настоящем исследовании результаты по определению эндотоксинов в плазме крови родильниц подтверждают высокую эффективность использования медицинского озона в лечении родильниц с ранами промежности при НК, а диагностический метод определения в плазме крови родильниц ВНСММ может быть использован для объективной оценки течения раневого процесса, послеродового периода и может служить критерием для перехода в лечении от противовоспалительных концентраций озона к регенераторным.

Избыточное ПОЛ мембран в ответ на повреждающее тействпе инфекционного агента ведет к активации разрушительных процессов на уровне субклеточных структур, что в конечном итоге вызывает нарушение тканевого дыхания и накопление биологически активных веществ. На органном уровне биохимические эффекты реализуются в виде реакции экссудации и пролиферации в очаге воспаления. На системном уровне имеют место гакие эффекты. как интоксикация, нарушение иммунного ответа, что в свою очередь на орга-низменном уровне формирует патологическую систему регуляции и неадекватные адаптационные реакции [1, 32, 33].

Контролирует и ограничивает процессы ПОЛ в нормально функционирующем и больном организме АОС. Сдерживающая способность АОС ограничена, при многих патологических процессах возникает ее перенапряжение и даже срыв, что приводит к антиоксидантной недостаточности, своооднора-дикальной патологии, синдрому пероксидации.

В основной группе родильниц наблюдалось снижение активности IIOJI в эритроцитах, о чем свидетельствовало достоверное снижение ДК (р<0,001) и ЛФПП (р<0,05) на пятые сутки после травмы.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что интенсивность процессов ПОЛ у родильниц с ранами промежности при НК не снижается в течение первых пяти суток после родов, о чем свидетельствуют показатели пероксидации в эритроцитах у родильниц контрольной труппы. Использование при лечении родильниц с акушерскими ранами промежности при НК озона способствовало укорочению сроков «окислительною стресса», более быстрому снижению уровня показателей ПОЛ.

В основной группе родильниц подобного снижения активности СОД не наблюдалось, ГР сохранялась к пятым суткам на исходном у ровне, однако обнаружилось повышение активности каталазы с третьих на пятые сутки (р<0,05) и увеличение содержания глютатиона на третьи сутки (р<0,05).

Подтверждением положительного воздействия озона на течение послеродового периода является обнаруженный нами факт более выраженного снижения уровня молочной кислоты в сыворотке у родильниц основной группы, что указывает на преобладание аэробных процессов окисления.

Положительный эффект озона может быть обусловлен, с одной стороны, увеличением АФК. Использование озона, вероятно, оказывает защитную функцию от инфицирующих агентов, способствует формированию кислород-зависимой биоцидной системы клетки. С другой стороны, применение озона вызывает активацию антиоксидантных энзимов (каталазы, СОД), восстанавливает функцию митохондральной цепи дыхания [75, 187]. Экзогенные АФК всегда воздействуют на клетку через стимуляции ПОЛ в плазматической мембране. Компоненты антиокислительной защиты также характеризуются специфическим действием на различные звенья свободно-радикального окисления. Основная роль в защите клетки от экзогенных АФК принадлежит глутатионпероксидазе, а эндогенные АФК элиминируют СОД, катала за и пе-роксидаза.

Функционирование различных компонентов АОС связано с количеством восстановленного глутатиона и, соответственно, активностью глукнионре-дуктазы. Восстановление глутатиона определяется гакже уровнем НАДФН, который зависит от активности пентозофосфатного цикла и его лимитирующего фермента Г-6-ФДГ. Таким образом, активность Г-6-ФДГ, ГР, уровень глутатиона определяют уровень активации глутатионпероксидазы основного компонента АОС от экзогенных АФК. Обнаруженный нами более высокий уровень глутатиона на третьи сутки послеродового периода при озонотерапии способствует, вероятно, более быстрому снижению интенсивности ПОЛ и нормализации клинической картины.

Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о благоприятном влиянии медицинского озона на процессы ПОЛ и состояние АОС организма родильниц с травмами промежности при НК, применение медицинского озона позволяет добиться нормализации процессов ПОЛ без истощения АОС в послеродовом периоде.

Анализируя результаты клинических наблюдений, мы пришли к выводу, что течение раневого процесса в сравниваемых группах оказалось различным. В группе родильниц с ранами промежности при НК, в лечении которых использовали медицинский озон, наблюдалось достоверно меньшее количество случаев отека, гиперемии и инфильтрации раны в динамике на третьи и пятые сутки послеродового периода в сравнении с группой родильниц в ку-рации которых использовался традиционный подход. Нами отмечен выраженный анальгезирующий эффект медицинского озона при местном применении. В кратчайшие сроки от начала лечения ликвидировались проявления НК, а, следовательно, и этиологический фактор гнойно-воспалительных осложнений раневого процесса, что на наш взгляд существенно повлияло на исход заживления ран.

Сравнительный анализ ближайших результатов лечения у родильниц исследуемых групп показал, что в группе контроля у 9 (14,06+4,34%) родильниц произошло полное расхождение сопоставленных 1каней, при и ом дно раны, представленное мышцами тазового дна, было покрыю тонным налетом; у 5 (7,81+3,35%) родильниц разошедшимися оказались кожа промежности и слизистая влагалища (частичное расхождение сопоставленных тканей) с признаками гнойного воспаления в них. В основной группе родильниц это осложнение наблюдалось лишь у 2 (2,94+2,05%) женщин, причем расхождение сопоставленных тканей было частичным.

Анализируя течение послеродового периода, мы пришли к выводу, что осложнения инфекционного характера возникают чаще в группе родильниц с ранами промежности при НК, лечение которых осуществлялось традиционным способом. Так у 21 (32,81 ±5,87 %) родильницы контрольной группы в послеродовом периоде наблюдалась субинволюция матки, в то время как данное осложнение наблюдалось только у 7 (10,29±3,68 %) родильниц основной группы (р<0,001), лохиометра была выявлена соответственно у 11 (17,19±4,72 %) и у 4 (5,88±2,85 %) родильниц исследуемых групп (р<0,05). Ни у одной родильницы основной группы течение послеродового периода не осложнилось эндометритом, тогда как у 3 (4,68±2,64 %) родильниц контрольной группы диагностировано это гнойно-воспалительное осложнение.

Обнаружено, что через 1,5-2 года после родов у пациенюк кон [рольной группы чаще, чем у пациенток основной группы, встречаются рубцовая деформация шейки матки, снижение полового чувства, опущение сменок влагалища и недержание мочи при напряжении. 1 инеколо! ическая заболеваемость в основной группе была в 3,2 раза ниже, чем среди женщин фуппы кот роля (22,79 ±9,14% и 73,68 ± 10,37% соответственно).

Таким образом, использование разработанного нами патогенетического подхода в курации родильниц с ранами промежности при НК с использованием дозозависимых эффектов медицинского озона позволяем нрофилакi и-ровать гнойно-воспалительные осложнения течения раневого процесса, благодаря чему происходит заживление ран первичным натяжением с формированием нежного рубца, существенно снизить сроки пребывания родильниц в условиях стационара, что профилактирует инфицирование родильниц и их новорожденных госпитальными штаммами микроорганизмов, ощутимо экономит материальные затраты, необходимые для борьбы с инфекционными осложнениями послеродового периода, снижает количество неблагоприятных отдаленных последствий акушерских травм промежности. Медицинский озон хорошо переносится родильницами и не вызывает аллергических реакций в организме.

Предложенный нами подход лечению ран промежности у родильниц с НК является новым, современным, перспективным, позволяющим сократить сроки лечения, снизить число осложнений и способствовать правильному физиологическому течению послеродового периода.

Новизна, перспективность и клинико-морфолог ическая обоснованное i ь подхода как мощного средства профилактики определяют целесообразность его внедрения в акушерскую практику.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Пиценко, Андрей Николаевич

1. Абрамченко В.В., Костюшов Е.В., Щербина J1.A. Антиоксиданты и ан-тигипоксанты в акушерстве. СПб: Logos, 1995. - 120 с.

2. Агаджанова J1.M. Перекисное окисление липидов, антиоксидантная система при нормальной беременности с фактором риска // Фундаментальные и прикладные аспекты современной биохимии: Тр. научной конференции. Санкт-Петербург, 1998. - Т. 1. - С. 444-448.

3. Адамян Л.В., Мынбаев О.А., Джахан Н. Применение фибринового клея в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. 1991. - № 11. -С. 3-4.

4. Айламазян Э.К. Современное состояние проблемы перинатльных инфекций // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. -1995.-№ 2.-С. 3-11.

5. Акушерство: Учебник / Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков и др.; Под ред. Г.М.Савельевой. М.: Медицина. 2000. 816 с.

6. Алехина С.П., Пикалова Г.М., Горбунов С.Н. Лечение озоном трофических язв ниж шх конечностей // Озон в биолог ии и медицине: 1ез. докл. II Всерос. науч—практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 73-74.

7. Ананьев В.А. Сравнительная оценка некоторых методов рассечения и восстановления промежности в родах: Автореф. дис. . канд. мед. на\к. -Москва, 1987.- 21 с.

8. Ананьев В.А., Шаферман М.А. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных образований промежности и способы ее рассечения в акушерской практике // Акушерство и гинекология. 1988. - № 2. - С. 61-62.

9. Андикян В.М. Озонотерапия и структурные трансформации в плаценте /'

10. Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Сб. тез. I Междунар. конф. молодых ученых 19-20 апреля 2000. Москва, 2000. С. 7-8.

11. Антиоксидантный статус крови в ранних критических периодах беременности / Кумерова А.О., Быкова Е.Я., Шкестерс А.П. и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. - № 1. - С.27.

12. Артифексова А.А., Артифексов С.Б.Гречканёв Г.О. Влияние озона на морфогенез эмбрионов // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. Ill Всерос. науч.-практич. конф. 16-18 сентября 1998. -Н.Новгород, 1998. С. 15-16.

13. Арутюнян Б.Н. Сравнительная оценка эффективности воздействия биологически активного и обычного шовного материала на профилактику нарушения заживления ран и течение раневого процесса. Авюреф. дисканд. мед. наук. Москва, 1979. -15 с

14. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности послеродовою периода // Акушерство и гинекология 1997 - № 6 С 3-7

15. Бактериальный вагиноз. Под редакцией профессора И Б Манухинл М ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. 28 с.

16. Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова f-.II Инфекция и бактериальная колонизация урогенигалий у беременных женщин, в шяние на течение беременности, плод и новорожденною ребенка Лкушерсмво и гинекология. 1995. - № 1. - С. 15-18.

17. Башмакова М.А., Савичева A.M. Особенности акушерских инфекций Вестник Российской ассоциации акушеров i инеко ioiob 1997 - Nf" 3 С. 78-82.

18. Белокуров Ю.Н., Молодкин В.М. Возможности озонотерапии трофических язв венозной патологии у лиц пожилого возраста U Озон в биолог ии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ конф 6-8 сентября 199S

19. Н.Новгород, 1995. С.46-47.

20. Белокуров Ю.Н., Молодкин В.М. Озонотерапия гнойных ран // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практич. конф. 6-8 сен-тябр 1 '95. Н.Новгород, 1995. С.29-30.

21. Белоцкий С.М., Карлов В.А. Иммунология раневой инфекции // Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - С. 169-185.

22. Берлев И.В., Кочеровеч В.И., Добрынин В.М. Особенности микробиоценоза влагалища у беременных с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 2. - С.88-91.

23. Бодяжина В.Н., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. 4-е изд., перераб. и доп. — Курск: АП «Курск», 1995. 496 с.

24. Бородин Ю.И. Лимфатические структуры при токсикозе и еорбеншой детоксикации // Морфология: Материалы V конгресса международной ассоциации морфологов. 2000. - Том 1 1 7. - № 3. С. 25.

25. Булынин В.И., Глухов А.А. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессивных технологий '' Хирург ия. 1999. № 7. С. 9-1 1

26. Брагина Л.Н., Васильева Л.И. Дисбиозы женской половой сферы при неспецифических вагинитах И Тез. докл. «Дисбактериозы и эубиошки». Москва, 1996. С.8.

27. Бутова Е.А. Применение низкочастотного ультразвука при лечении ран промежности у родильниц: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 1992.-20 с.

28. Вехновский В.О. Влияние акушерских гравм мягких гканей родовою канала на состояние здоровья женщин // Рациональное ведение родов и здоровье матери: Сб. науч. гр. М., 1991. - С. 204-208.

29. Владимиров Ю.А., Аргаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Наука, 1972. - 234 с.

30. Владимиров Ю.А. Свободно-радикальное окисление липидов и физические свойства липидного биослоя мембран // Биофизика. 1987. Вып. 32. -№5.-С. 830-844.

31. Влияние озонированных растворов на показатели иммунологическою статуса у больных с термической травмой / Бояринов Г.А., Васин Н.И.,

32. Верхнее В.А. и др. // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. -Н.Новгород, 1998. С. 88-89.

33. Влияние эндотоксикоза на лимфатические сосуды / Дергачева Т.Н., Бородин Ю.И., Курганов С.А., Старкова ЕВ. // Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии: Материалы международной конференции. Новосибирск, 1996. - С. 90-91.

34. Возможности озона при лечении трофических язв нижних конечностей / Ромашов Ф.И., Горбунов С.П., Горбунова Л.В. и др. " Озон и меюды эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. начч.-пракл конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 134.

35. Воропаева С.Д. Условно-патогенные бактерии-возбудители госпшаль-ных инфекций И Акушерство и гинекология. 1983. № 7. С. 71-7^

36. Глебова Н.Н., Вехновский В.О. Акушерские фавмы мя1 ких 1каней родовых путей // Акушерство и гинекология. 1988. № 2. С. 64-65.

37. Глебова Н.Н., Мухаметшина Н.Г. О применении аллопластическото шовного материала при родовых травмах шейки матки, вдаталища и промежности И Акушерство и гинекология. 1980. № 1. С. 57.

38. Глебова Н.Н., Мухаметшина Н.Г. Опыт лечения и реабилитации женщин, перенесших травмы мягких тканей родовых путей 'i Акушерство и гинекология. 1983. - № 4. С. 49-5 1.

39. Глебова Н.Н., Мухаметшина Н.Г. Шувалова Н.Г. Отдаленные последствия родовых травм тазового дна и шейки матки И Акушерство тт гинекология. 1979.-№ 2.-С. 53.

40. Глухов А.А. Опыт применения озона при санациях брюшной полости // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 72-73.

41. Г речко В.Н. Влияние озона и озонированных растворов на наютенную микрофлору гнойных ран /<' Озон и методы эфферентной герапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-пракг. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 28-29.

42. Гречко В.Н. Использование озона и озонированных растворов в течени i гнойных ран > Озон и методы эфферентной герапии в медицине. 1см. докл. Ill Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 74-75.

43. Гриневич К).А., Алферов А.Н. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных </ Лабораторное дело. 1981. jN"u 8 С 493-496

44. Гуртовой Б.Л. Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве Вестник Российской ассоциации аку шеров-i инекодо! ов. 1994. № 1. С. 16-21.

45. Гуртовой Б.Л., Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Диагностическое значение определения эндотксинов у родильниц с эндометритом / Акушерство игинекология. 1997. - № 2. - С. 33-36.

46. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Издательство «Русфармамед», 1996. - 141 с.

47. Дворянский С.А. К характеристике раневого процесса при послеродовых травмах промежности. Пермь, 1989. 6 с. - Деп. в НПО «Союзмедин-форм» 18.09.89, № 18514.

48. Джумбаев С.У. Местная лимфатическая терапия, как метод детоксика-ции тканей // Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма: Матер, международного симпозиума. Новосибирск, 1995. С. 97-100.

49. Динамика теофиллинчувствлтельных Т-лимфоцитов у больных лимфогранулематозом / Нерпина Г.С., Ярилин А.А., Пантелеев Ь.С ., Савина Н.П. // Иммунология. 1980. - № 6. - С. 59-64.

50. Железнова Е.Б., Стругацкий В.М. Лечение гнойной раны после акушерских операций: клинико-цитологическое обоснование применения электромагнитного поля СВЧ ' Акушерство и i ипеколо! ия. 1998 № 6. С. 16-20.

51. Зайдиева З.Н., Мусаев О.Х., Нурмагомедов С.П. Течение беременное i и и исходы родов у первородящих старше 30 ;iei Акушерство и i инеколо-гия. 1983. - № 8. - С. 37-38.

52. Зайцев В.Я., Разумовский С.Д. Озонидотерапия '/ Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. Ill Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998.-Н.Новгород, 1998. С. 11-12.

53. Захарьин Ю.Л. Изменение активности глюкозо 6 фосфат дет идро! ена-зы и 6-фосфоглюконатдегидрогеназы в печени и мозге крыс под влиянием различных физиологических факторов И Вопр. мед. химии. 1968. Т. 14, №4. - С. 348-355.

54. Защита промежности в родах с помощью промежносгных зеркал I енык

55. И.А., Грыжак И.П., Кварцаный Е.М. и др. // Акушерство и гинекология.- 1975,-№5.-С. 75-76.

56. Землинская И.И. Видоизмененный кожный шов по Донати при разрывах и разрезах промежности // Советская медицина. 1961. - № 3. -С. 60-64.

57. Зуев Б.М., Побединский Н.М., Джибладзе Т.А. Озонотерапия в гинекологии // Акушерство и гинекология. 1998. - № 3. - С. 3-5.

58. Каминский А.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. М.: Медицина, 1964. - 252 с.

59. Картушина Л.П., Каченюк К).А. Особенное in 1ечения беременности и родов при крупном плоде /7 Акушерство и гинекология. 1984. № 1. С 23 - 25.

60. Качалина Т.С., Сошников А.В., Гречканев Г.О. Применение озонотерапии в комплексном лечении беременных с ожирением Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Гез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 56-57.

61. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Терминология и классификация бактериальных инфекционных забопеваний женских половых органов // Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов. 1998. - № 2. - С 72-77.

62. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001. -364 с.

63. Киселевич М.Ф. Микрофлора влагалища во второй половине беременности и результаты санации с целью снижения послеродовой заболеваемости матери и новорожденного: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Курс, 1983.-22 с.

64. Козлов Д.В., Конторщикова К.Н. Дозозависимый эффект озона и структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. 111 Всерос. науч.-пракг. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 14.

65. Комбинированное оперативное лечение генигального пролапса ' Макаров О.В., Мазо Е.Б. Кривобородов Г\Г., Медведев С.П. Ч Акушерство и гинекология. 2000. - № 1. - С. 40-44.

66. Конвай В.Д., Лукошин А.В., Смирнова В.Б. О возможных механизмах пероксидации липидов печени крыс в восстановительном периоде после механической асфиксии // Вопр. мед. химии. 1982. Т. 28, № 4. С. 4246.

67. Конторщикова К.Н. Биохимические основы эфферентности озонотерапии // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. - С. 80-81.

68. Конторщикова К.Н. К вопросу о биорегуляторном эффекте озона // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 12-13.

69. Костюченок Б.М., Карлов В.А. Клиника раневого процесса // Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. С. 186-222.

70. Кравчук Л.А. Лечение вагинитов у беременных один из принципов профилактики эндометритов после родов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Иркутск, 2000. - 21 с.

71. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Савельева И.С. Реабилитация больных с опущением и выпадением внутренних половых органов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - № 1. - С. 105110.

72. Краснопольский В.И. Актуальные вопросы урогинекологии // Акушерство и гинекология. 2000. - № 1. - С. 17-18.

73. Криваткин С.Л., Криваткина Е.В. Озонотерапия заболеваний кожи / Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 97-98.

74. Криваткин С.Л., Криваткина Е.В. Озон в дерматологии: миф и реальность // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 125-127.

75. Кудайбергенов К.К. Клинико-иммунологическая характеристика родильнице послеродовой бактериальной инфекцией '' Акушере i во и i и-некология. 1985. - № 10. - С. 11-14.

76. Кудрявцев Б.П., Мирошин С.И., Семенов С.В. Использование озонированных растворов в комплексном лечении перитонита И Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995.

77. Н.Новгород, 1995. С. 36-37.

78. Кузин М.И., Шимкевич Л.Л. Патогенез раневого процесса // Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. С. 90124.

79. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. М.: Медицина, 1984. - 159 с.

80. Кулаков В.И., Зак И.Р., Смекуна Ф.А. Принципы антибиотикотерапии послеродовых инфекционных заболеваний // Акушерство и гинекология. 1984.-№ 9.-С. 37-40.

81. Кулаков В.И., Чернуха Е.А. Несостоятельность сфинктера прямой кишки после родов // Акушерство и гинекология. 2000. - № 1. - С. 11-14.

82. Кучеренко Ю.А. Клинико-иммунологическое обоснование профилактики и лечения послеродовых воспалительных заболеваний промежности и влагалища: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1990. - 22 с.

83. Лабораторные животные / Западнюк И.П., Западнюк В.И., Захария Н.А., Западнюк Б.В Киев.: Висша школа, 1983. 380 с.

84. Ларсен Б. Микроф тора половых путей в норме И Репродуктивное здоровье. Т. 1: Общи :нфекции / Под ред. Л.Г.Кейга: Пер. с am л. М.: Медицина, 1988 С 17-44.

85. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. М.: Наука, 1990. 224 с.

86. Лебкова Н.П. Ультраструктурные аспекты озонотерапии Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 33

87. Летучих А.А. Кольпиты: Патогенез, классификация, диагностика: Сообщение 1. // Акушерство и гинекология. 1985. - № 2. - С. 61 -66.

88. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая тисюхимия. М.: Мир, 1969.-645 с.

89. Ломоносова И.Н. Подкожный кетлутовый шов при разрывах промежности после родов // Акушерство и гинекология. 1988. - № 2. - С. 43-44.

90. Лукашевич Г.А., Герасимович Г.И., Платковская Л.И. Профилактика и лечение инфицированных травм промежности у родильниц // Акушерство и гинекология. 1988. - № 9. - С. 23-27.

91. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия. 1995. - Т. 1. - № 1. - С. 61-64.

92. Мартынова М.А., Матус В.К., Конев С.В. Резкое снижение озонорези-стентности клеточных липидов при выделении мембранных препаратов // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 7.

93. Метелкин Б.В. Опыт парентерального применения озонотерапии в наркологической практике // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сешября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 1 15.

94. Микробиологические критерии прогнозирования послеродовых гнойно-септических осложнений / Белоусова Т.Н., Бакулева Л.П., Нестерова А.А. и др. // Вопр. охр. мат. 1988. - № 4. - С. 22-25.

95. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Студеная Л.Б. Вагиниты. / Вестник акушера-гинеколога. 1992. - № 4. - С. 35-43.

96. Мирзоян Ж.В. Эффективность озонотерапии при лечении невынашивания беременности у женщин с генитальной герпетической инфекцией Сб. тез. I Междунар. конф. молодых ученых 19-20 апреля 2000. Москва, 2000. С. 87-88.

97. Михальчук А.И. Профилактический шов, как метод снижения травматизма промежности в родах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Винница, 1970.-20 с.

98. Мошуров И.П., Сороколетов Ю.Н. Озонотерапия гнойных ран // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 29.

99. Муравьев А.В. Озонотерапия гнойных ран и трофических язв: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1990. - 24 с.

100. Мухаметшина Н.Г. Методы лечения и реабилитация женщин, перенесших акушерские травмы мягких родовых путей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1981. - 14 с.

101. Озонотерапия в неврологии / Густов А.В., Котов С.А., Конторщиковл К.Н., Потехина Ю.П. Н.Новгород.: «Литера», 2001. - 179 с.

102. Озонотерапия разлитого перитонита / Колесова О.Г., Алексеева Л.М., Васильев И.Т. и др. // Озон в биологии и медицине: Гез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 32-33.

103. Озонотерапия хронических уретритов / Артюхин А.А., Зуев В.М., Джиб-ладзе Т.А., Александров Л.С. // Озон в биологии и медицине: Гез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 49-50.

104. Озонотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Касумьян С.А., Лелянов А.Д., Смирнов В.Я., Гусева Г.Д. '/ Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С.75-76.

105. Омельянюк Е.В., Покровский С.Э. Комплексное лечение лазером женщин с послеродовыми воспалительными заболеваниями с учетом состояния антиоксидантной системы // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - № 3. - С. 82-83.

106. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки в сочетании с недержанием мочи при напряжении / Ищенко А.И., Чушков Ю.В., Слободянук А.И. и др. // Акушерство и гинекология. 2000. -№ 1. - С. 32-36.

107. Основы гистологии и гистологической техники / Елисеев В.Г., Субботин Т.Я., Афанасьев Ю.И., Котовский Б.Ф. М.: Медицина, 1972. -268 с.

108. Основы научно-литературной работы в медицине / Маймулов В.Г., Луч-кевич B.C., Румянцев А.П., Семенова В.В. СПб.: Специальная литература, 1996. - 128 с.

109. Перетягин С.Г1. Патофизиологическое обоснование оютнерапии постгеморрагического периода: Автореф. дис. . док г. мед. паук. Казань, 1991.-29 с.

110. Перинео- и зпизиорафия швами гю Shute / Чернуха Е.А., ктьцова-Стрелкова Л.И., Комиссарова JI.M. и др. // Акушерство и гинекодошя. 1983,-№4.-С. 46-48.

111. Побединский Н.М., Зуев В М., Джибладзе Т.А. Современные аспект применения лазерного излучения в акушерско-гинеколог ической практике // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. -№ 3. С. 103-105.

112. Подопригора Г.И., Андреев В.Н. Современные методы изучения фагоцитарной активности лейкоцитов // Журнал микробиологии. 1976. - № 1. -С 19-25.

113. Покровская М.П., Макаров М.С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран. М.: Медгиз, 1942. - 42 с.

114. Полянская Р.Т., Кузнецова О.В., Ананин В.В. Исходы заживления промежности после разрывов, перинео- эпизиотомии // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии Красноярской государственной медицинской академии. Красноярск, 1997. - № 5. - С. 216-221.

115. Применение лазера для профилактики осложнений ран промежности у родильниц / Аржанова О.П., Серебренникова З.Л., Вашмакова М.А. и др. // Акушерство и гинекология. 1988. № 9. С. 50-5 1.

116. Применение озонотерапии в дерматологической практике Разнатовский

117. И.Р., Третьякова Н.Н., Спичкин Г.Л. и др. // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. -Н.Новгород, 1995. С. 86.

118. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных форм недержания мочи у женщин // Акушерство и гинекология. 2000. - № 1. - С. 3-7.

119. Пушкарь Д.Ю., Телвин К.П., Лоран О.Б. Оперативное лечение сложных форм недержания мочи у женщин // Акушерство и гинекология. 2000. -№ 1. - С. 23-25.

120. Раисова Г.К. Лазерная терапия разрывов мягких гканей родовых п\ гей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Алма-Ата, 1993. - 22 с.

121. Разумовский С.Д., Зайков Г.Н. Озон и его реакция с органическими соединениями. М.: Наука, 1974. 322 с.

122. Разумовский С.Д. Физико-химия озона и ее биохимические и медицинские приложения // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 4.

123. Распад озона в физиологическом растворе / Бояринов Г.А., Бояринова Л.В., Соколов В.В. и др. // Озон и методы эфферентной icpaiinn в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С.9-1 1.

124. Растворимость озона в физиологическом растворе / Бояринов Г.А., Гордецов А.С., Бояринова Л.В. и др. // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 6-9.

125. Реабилитация и диспансерное наблюдение женщин, перенесших акушерские травмы мягких тканей родовых путей / Глебова Н.И., Вехнов-ский В.О., Кульмухаметова Н.Г. и др. // IV съезд акушеров и гинекологов РСФСР: Тез. докл. Новосибирск, 1987. - С. 98-99.

126. Регенерация костной ткани нижней челюсти у крыс под воздействием малых нцентраций озона / Маланчук В.А., Кузьмичев А.И., Копчак

127. A.В. и др. // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 21.

128. Репина М.А., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септические осложнения у родильниц. Вопросы клиники и лечения. И Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения в акушерско-гинекологической практике: Материалы науч. конф. М., 1985.-С. 71 - 72.

129. Репин А.Г., Душков В.А. Метод локальной о юно-кислородной терапии трофических язв венозной патологии // Озон и методы )фференшой ie-рапии в медицине: Тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф. 16-18 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 107.

130. Роль нарушений метаболизма в миокарде крыс и ждоюксемия в naioie-незе постреанимационной кардиодепрессии / Долг их В. Г., Шик\нова Л.Г., Русаков В.В. и др // Патологическая физиология и экстремальная терапия. 1999.-№ 2. С. 15-19.

131. Руководство по клинической лабораторной диагностике Под ред.

132. B.В.Меньшикова. М.: Медицина, 1982. - 576 с.

133. Семенов Б.В., Фирсов О.В., Еремин Е.И. Озонированные растворы кристаллоидов в лечении острого пиелонефрита, осложненного уросепси ом // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-пра т. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 50.

134. Серебрянник Е.Л. Профилактика и лечение кольпитов и бактериальных вагинозов у беременных в жарком климате: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб., 1996.-23 с.

135. Симчера И.А. Состояние микробиоценоза влагалища при беременности и в послеродовом периоде: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб,1999. 21 с.

136. Сиордия А.А. Озонотерапия в акушерстве // Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности: Гез. Всерос. пленума Ассоциации акушеров-гинекологов 19-21 апреля 2000. Новосибирск, 2000. С.228.

137. Слепых А.С. Родовой травматизм матери и плода. Л.: Медицина, 1978. - 159 с.

138. Смирнов А.А. Динамика клинико-физиолог ических показателей больных дисциркуляторной >нцефалопагией в процессе вну гривенной озонотерапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Н.Новгород, 1996. 20 с.

139. Солнцева Е.М. Профилактика и хирурт ическое лечение расхождения краев раны промежности у родильниц: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Л., 1967,- 18 с.

140. Спиридонова Т.Г., Герасимова Л.И. Метод локальной озоно-кислород-ной терапии ожогов конечностей // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 47-48.

141. Стальная И.Д., Гарешвилли Т.Г. Современные методы в биохимии. М.: Наука. 1977. 392 с.

142. Терентьева А.Б. Озонотерапия в лечении гнойных верхнечелюстных синуситов !! Озон и методы эфферентной терапии в медицине: Тез. докл. 111 Всерос. науч.-практ. конф. 16-1 8 сентября 1998. Н.Новгород, 1998. С. 95-96.

143. Тоомари К.Я. Родовая травма промежности и пути ее профилактики: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1955. 16 с.

144. Усачева О.Н. Научное обоснование применения медицинского озона в комплексном лечении ОПГ-гестозов беременных: Дис. канд. . мед. наук. Н.Новгород, 1996. - 183 с.

145. Фенчин К.М. Заживление ран. Киев.: Здоровья, 1979. 167 с.

146. Фетисова Т.Н. Восстановительное лечение женщин с акушерской грав-мой промежности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 1988. 24 с.

147. Фирсов О.В., Семенов Б.В., Еремин Е.И. Применение озонированных кристаллоидов в лечении цистита // Озон в биологии и медицине: Тез.докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 51.

148. Хмиль С.В. Магнито-лазерная терапия в комплексном лечении ран промежности и трещин сосков у родильниц: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 1989.-22 с.

149. Холодов В.В., Наумов Н.В., Гороховцев В.Е. Опыт применения озонотерапии при пиелонефритах беременных // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Сб. тез. I Междунар. конф. молодых ученых 19-20 апреля 2000. Москва, 2000. С. 139-141.

150. Цвелев Ю.В., Пузычев А.Я. Перекисное окисление липидов в патогенезе эндометриоза яичников // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - № 2. - С. 26-31.

151. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Медицина, 1991. - С. 274 - 284.

152. Чернуха Е.А., Кочнева С.К., Короткова Н.А. Течение и ведение послеродового периода // Акушерство и гинекология. 1996. - № 6. С. 8-11.

153. Чижова Г.В. Иммунный статус у беременных с пиелонефритом Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности: Тез. Всерос. пленума Ассоциации акушеров-гинекологов 19-21 апреля 2000. Новосибирск, 2000. С.267.

154. Чумаков В.Н., Осинская Л.Ф. Количественный метод определения активности цинк-, медьзависимой супероксиддисмутазы в биологическом материале // Вопр. мед. химии. 1977. - Т. 23, № 5. - С. 712-716.

155. Шакутина М.К. Озонотерапия анемии при беременности ' Озон в биологии и медицине: Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. 6-8 сентября 1995. Н.Новгород, 1995. С. 7.

156. Экспериментальные модели лимфологии беременности и новорожденных / Склянова Н.А., Устюгов Е.Д., Склянов Ю.И. и др. // Проблемы лимфологии: Материалы 5-ой конференции республик С редней Азии и Казахстана. Чол-пан-Ата, 1991. - Ч.П. - С. 209-21 1.

157. Ярославский В.К., Бендарский А.С. Применение низкоинтенсивною лазера в акушерстве П Российский вестник перинатологии и педиафии. 1993. -№ 6. -С. 8-11.

158. A single radial diffusion method for the immunological quantitation of protein / Manchini G., Vaerman J.P., Carbonera A.O., Heremans J.F. Procides of the biological fluids ' Hd. N. Peeters. Amsterdam; I.; N. V : hlse\ier. 1964. P. 370-379.

159. Association between median episiotomy and severe perineal lacerations in primiparous women / M. Labrecque, L. Baillargeon, M.Dallaire, et al. C.M.A.J. 1997. - Vol. 156, № 6. - P. 797-802.

160. Balkanyi A. Interaction between medical ozone and oxygenous radicals their practical meaning // Proceedings of the IX World Congress. New York. 1989.-Vol. 3.-P. 22-27.

161. Baltin H. Ozonotherapy in oncology // Proceedings of the 12th World Congress of International Ozone Association. Lille, France.- 1995 - Vol. 3.- P. 71.

162. Bent A. E. Management of recurent gennine stress in tontinene// Clin. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 33, № 2. - P. 358-366.

163. Bertalgia A. Prolapso genitale: diagnosi e profilassi // Rivista Italianaoli Gine-cologia. 1974. - V. 55, №2. -P. 133-150.

164. Bocci V. Ozonotherapy Today // Proceedings of the 12 th World Congress. Lille, France. 1995,-Vol. 3. - P. 15-29.

165. Boyum A. Separation of blood leukocytes, granulocytes and lymphocytes U Tissue Antigenes. 1974. - Vol. 4, № 4. - P. 269-274.

166. Bragdon J. H. Colorimetric determination of blood lipids '' J. Biol. Chem. 195 1. Vol. 190, № 2. - P. 513-51 7.

167. Brunetaud J. M., Maunoury V., Mordon S. Geneialites sur les lasers 7 J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1986. - Vol. 1 c, № 4. - P. 424-426.

168. Bump R. C., Norton P. A. Epidemiology and natural history of рек ic lloor dysfunction // Obstet. Gynecol. Clin. N. Amer. 1998. Vol. 25, X» 4. P. 723-746.

169. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy and effect of treatment on outcome / G. M. Ryan, Th. N. Abdella, S. G. McNeeley. et al. " Amer. J. Obstetr. Gynecol. 1990. - Vol. 162, № 1. - P. 34-39.

170. Combs C. A., Robertson P. A., Laros R. K. Risk factors for third degree and fourth - degree perineal lacerations in forceps and vacuum deliveries ч Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990.-Vol. 163, № l.-P. 100-104.

171. Complete and complicated tears of perineum in spite of preventive incision. A study of the risk factors and the short-term consequences / J. Berthet, A. Bu

172. Buchet, M. Favier, et al. // J. Gynecol Obstet. Biol. Reprod. 1993 - Vol. 22, №4. -P. 419-423.

173. Early repair of episiotomy dehiscence / G. D. V. Hankins, J. C. Hauth, L. T. Hammond, et al. // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75, № 1. - P. 48-51.

174. Effect of ozone on plasmid DNA of Eccheria coli insitu / Ishizaki K., Sawa-daishi D„ Miura K., Shinriki N. // Nater Res. 1987. - Vol. 21, №. 7. - P. 823-828.

175. Elia G., Bergman A. Genuine Stress urinary incontinence with low urethral pressure. Five-year follow-up after the Ball-Burch procedure // J. reprod. Med. 1995. -Vol. 40, № 7. -P. 503-506.

176. Episiotomy and perineal lesions in spontaneous vaginal deliveries / Т. B. Hen-riksen, К. M. Век, M. Hedegaard, et al. // Br. J. Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 99, № 12. - P. 950-954.

177. Fahmy Z. Ozone Therepy in rheumatic diseases / Ozone in medicine: Proceedings of the ninth ozone World Congress. New York. 1989. Vol. 3. P. 28-40.

178. Fahmy Z. Correlation of plasma interleukin-1 levels with olisease astivit\ in rheumatoid arthritis with and withont ozone Proceedings oi the 12lh World Congress. Lille, France. - 1995,- Vol. 3. - P. 121-126.

179. Faro S. Infectious disease relations to cesarean section // Obstet. Gynecol. Clin. N. Amer. 1988 Vol. 15, № 4. - P. 685-695.

180. Fletcher B. L., Dillard C. J., Tappel A. L. Measurement of fluorescent lipid peroxidation products in biological systems and tissues •/ Anal. Biochem. 1973. Vol. 52, № l.-P. 1-9.

181. Gabrial H., Stetzuer F.A. A trousand obstetrical sutures of the perineum using a slow absorption synthetic suture material U J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1979. - Vol. 8. - P. - 663-665.

182. Grant A. The choice of suture materials and techniques for repair of perineal trauma: An overview of the evidence from controlled trials // Brit. J. Obstet.

183. Gynaecol. 1989. - Vol. 96, № 11. - P. - 1281 -1289.

184. Hammill H.A. Normal vaginal flora in relation to vaginitis // Obstet. Gynee. Clin. N. Amer. 1989. - Vol. - 16, № 2. - P. 329-336.

185. Hedstrom S., Martens M. G. Antibiotics in pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol/ 1993/ - Vol. 34, № 4. - P. 886-892.

186. Hohorst H. J. L (+) - Lactat Bestimung mit Lactat - Dehydrogenase und NAD // Methoden der ensymatischen Analyse. - Berlin: Academie - Verlag, 1970.-Bd. 2.-S. 1425-1429.

187. House M. J., Cario G., Jones M. H. Episiotomy and the perineum: A random controlled trial //J. Obstet. Gynecol. 1986.-Vol. 7, № 2. - P. 107-1 10.

188. Hubl P., Bretschneider R. Die Titanylsulfatmethode zur Bestimmung der Katalase in Blut, Serum und Harn // Hoppe Seylers Z. physiol. Chem. 1964.- Bd. 335, H. 2-6. S. 146-155.

189. Incidence of third-degree perineal tears in labour and outcome after primary repair / C. J. Walsh, E. F. Mooney, G. J. Upton, et al. // Br. J. Surg. 1996 Vol. 83, №2.-P. 218-221/

190. Lieberman B. A The treatment of the genital leasens <7 Clin. Obstet. Gynaecol.- 1980. № 3. - P. 621-638.

191. Loran O., Dyakov V. Int<;ret de L examen urodynamigue ambylatoire dans le diagnostic des troubles mictionnels de la femme н J. I'rol. (Paris). 1996. Vol. 102, № 1. P. 30-32.

192. Methods of suturing in plastical surgeri / P.M. Coats, k.K. Chan, M. Wilkins et al. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1980. - Vol. 87. P. 408-412.

193. Mie M.E., Grandi В., Biggeri A. Influence of the environment of perineal tears in physiological delivery // Epidemiol. Prev. 1996. - Vol. 20, № 1. P. 18-23.

194. Ozonetherapy in ischemic cardiopathy / Wong R., Menendez S., Castener J. et al. // Proceedings of the 12ht World Congress. Lille, France. - 1995. - Vol. 3.-P. 125-130.

195. Perineal muscle function after childbirth / Cordon H., Carter L., Gefferson S. et al. // Lancet. 1985. - Vol. 20. - P. 123-125.

196. Perineal rupture following vaginal delivery Long term consequences / S. M. Sorensen, H. Bondesen, O. Istre, et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1988. -Vol. 67, №4. -P. 315-318.

197. Peripheral К cells in normal human pregnancy: Decrease during pregnancy and increase after delivery / Asari S., Iwatani Y., Amino N., Tanizawa O., Miyai K.//J. reprod. Immunol. 1989.-Vol. 15,№ l.-P. 31-37.

198. Physicians beliefs and behaviour during a randomized controlled trial of epi-siotomy: consequences for women in their care / M. C. Klein, J. Kaczorowski, J. M. Robbins et al. // С. M. A. J. 1995. - Vol. 153, № 6. - P. 769-779.

199. Plazer Z. Lipoperoxidationsysteme im biologischen Material. 2. Mitt. Bes-timmung der lipoperoxidation im Saygetierorganismus // Nahrung. 1968. Bd. 12, № 6. - S. 679-684.

200. Possible mechanism of poliovirus inactivation by ozone, in Forum on Ozone Disinfection / Riesser V., Perrich J., Silver B. et al. H Proceedings of the International Ozone Instituts. Syracyse. - 1977. P. 186-192.

201. Post partum symptoms. Episiotomy or tear at vaginal delivery / I. Thranov, A. M. Kringelbach, E. Melchior et al. // Acta Obstet. Gynaecol. Scand. 1990. Vol. 69, № l.-P. 11-15.

202. Practices that minimize trauma to the genital tract in childbirth: a systematic review of the literature / M. J. Renfrew, W. Hannah, I. Albers et al. ' Birth. 1998.-Vol. 25, №3.- P. 143-160.

203. Racker E. Glutathione reductase from baker's yeast and beef liver J.Biol. Chem. 1955. - Vol. 217, № 2. - P. 855-866.

204. Rageth J.C., Buerklen A., Hirsch H.A. Spatkomplikationen nach Episiotomie // Z. Geburtshilfe, Perinatol. 1989. - Bd. 193, № 5. - S. 233-237.

205. Rilling S. The basis clical application of ozony therapy / Ozonachristen. -1985. -№ 4. -P 7-17.

206. Rilling S., Viebahn R., Haug K.F. The use of ozone in medicine. Heiedel-berg. - 1987. - P. 7-187.

207. Roberts A.D.G., McKahart D. Polyglycolic acid and catgut sutures, with and withont oral proteolytic enzymes, in the healing of episiotomies // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1983. - Vol. 90, № 7. - P. 650-653.

208. Rovira Dupla.G., Galino Pianos N. Ozone therapy in treatment of chronic ulcers of the lower extremalies // Angiologia. 1990. - Vol. 43, № 2. - P. 5-47.

209. Sedlak J., Lindsey R. H. Estimation of total, protein bound and nonprotein sulfhydryl groups in tissue with Ellmans reagent // Analyt. Biochem. - 1968. -Vol. 25, №2.-P. 192-205.

210. Siemsen C.H. The use of ozone in orthopedics. Acute and chronic painful diseases of the joints and diseases of the periartilar region // Proceedings of the 12 th World Congress. Lille, France. - 1995. - Vol. 3. - P. 125-130.

211. Stackhammer P., Barthel R., Haensel W. Die Shute Naht bei mediolateraler episiotomie - eine technic mit viellen vorteilen H Geburtshilfe Frauenheilkd. 1979. - Bd. 39. - S. 613-616.

212. Steen M., Cooper K. A tool for assessing perineal trauma /7 J. Wound Care. 1997. Vol. 6, № 9. - P. 432-436.

213. Sunnen G. V. Ozon in medicine: revien perspective directions <" Proceedings of the Ninth World Congress. New York. - 1989. - Vol. 2. P. 1-16.

214. Sureel V. J. Procedeul Rucker de perioneorafie post partum Obstet. G\ ne-col. - 1984 -Vol. 32, № 1. - P. 71-74.

215. Teraki J. Subcutaneous buried suture and figuremstress suture for incision-laceration of the perineum // Scutusinka Lissai. 1970. - Vol. 19. - P. 10121020.

216. Third and fourth - degree perineal tears 50 years experience at a university hospital / L. J. Legino, M. P. Woods, W. E. Rayburn, et al. H J. reprod. Med. -1988. - Vol. 33, № 5. - P. 423-426.

217. Ultrasound and pulsed electromagnetic energy treatment for perineal trauma.

218. A randomized placebo-controlled trial / Grant A., Sleep J., Mcintosh J. et al. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1989 - Vol. 96, № 4. - P. 434-439.

219. Vaginal endotonography. New approach to image the undisturbed anal sphincter / Sultan A. H., Loder P. В., Bartram С. I. et al. // Dis colon Rect. 1994.-Vol. 37.-P. 1296-1299.

220. Varner M. W. Episiotomy: Techniques and indications // Clin. Obstet. Gynecol. 1986. - Vol. 29, №2.-P. 309-316.

221. Viebahn R. The use of ozone in medicine Heidelberg: Kare F. Kaug Publishers. 1994. - 178 p.

222. Werkmeister H. Subatmospheric Oi/O^ treatment of therapy resistant wounds and ulcerations // Ozonachrichten. 1985. - Vol. 4. - P. 53-59.

223. Werkmeister H. The effecacy of Oi/O^ application in badly healing wounds Proceedings of the X Ozone World Congress. Monaco. - 1991. - Vol. 3. P. 41-53.

224. Wolff H.H. Therapia mit Oi // Krebs in der praxis: Med. Lit. Ver-laggesulgen. 1969. - P. 143-153.

225. Zhond D.S. Early management of perineal third-degree burning 18 cases / Chung Hua, Hsuck TSa Chia. 1985. - Vol. 65. P. 110-112