Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение кольпитов и бактериальных вагинозов у беременныхв жарком климате

РГО 1 3

оа

анв да

На правах рукописи

СЕРЕБРЯННИК Елена Львовна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОЛЬПИТОВ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАГИНОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ В ЖАРКОМ КЛИМАТЕ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1996

Работа выполнена в Туркменском Государственном Медицинском Институте.

Научный руководитель:

академик УАН НП, доктор медицинских наук, профессор РАДЗИНСКИИ В. Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КОШЕЛЕВА Н Г доктор медицинских наук, профессор КИРА Е Ф

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт

Защита состоится

Л*- часов на

заседании диссертационного совета Д.001.21.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (199034, г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Автореферат разослан " 1( " X//_199£г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук БОБКОВ В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Инфекционно-воспалительные заболевания матери являются наиболее частой причиной невынашивания беременности, мертворождений и занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. По данным мировой литературы (Грибань A.A., 1990; Миносянц В.М., 1991; Шаронина Л.Б., 1996; Petersen Е., 1990), частота гибели плодов и новорожденных от инфекции колеблется в пределах 17,0-36,0% по отношению к общему показателю перинатальной смертности. Результаты исследований состояния здоровья беременных женщин Туркменистана (Радзинский В.Е., Лапина В.М., Парцалис Е.М., 1989; ГоджаеваА.О., 1990; ОзолсА.Л., 1990; Кулиева Н.О., 1996), показали, что у них более 70,0% всех, в том числе и гинекологических заболеваний, относятся к инфекционно-воспалительным. Анализ течения беременности при генитальной инфекции выявил ряд особенностей. Угроза прерывания беременности встречалась у каждой второй-третьей беременной с кольпитом. У каждой пятой-шестой беременной с генитальной инфекцией беременность заканчивалась спонтанным абортом. Велика частота многоводия и гестозов (Кошелева Н.Г., 1996). Сочетаясь в большинстве случаев с анемией и ранним гестозом, как фоновой патологией во время беременности, эти воспалительные процессы формируют группу риска по развитию гипотрофии и перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного.

В последние годы наблюдается резкое возрастание вирусной и бактериальной обсемененности гениталий, увеличивается частота кольпитов, но особенно - бактериального вагиноза (БВ) (Кира Е.Ф., 1995). Частота БВ в общей популяции женщин колеблется от 20,0 до 65,0% (HillierS.L. et а!., 1992). Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста.

Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен не только широким распространением БВ во многих странах мира, но и тем, что они относятся к установленным факторам риска, а в ряде случаев и к непосредственным причинам развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного. В то же время нет единого взгляда на этиологию и патогенез данного заболевания. До настоящего времени окончательно не известны этиология и патогенетические механизмы БВ, их зависимость от состояния эндокринной системы, местного и общего

иммунитета, нет информативных критериев для надежной дифференциальной диагностики между различными кольпитами и БВ. По данным A.C. Анкирской (1995), в отличие от кольпитов, для БВ характерны следующие признаки: гомогенные, молочной консистенции, выделения из влагалища, увеличение pH влагалищной среды более 4,5; положительный аминный тест и наличие "ключевых клеток" во влагалищном отделяемом при отсутствии воспалительной реакции. Кроме того, изменение структуры инфекций в акушерской и неонатологической практике и биологических свойств возбудителей обусловливают существенные трудности в проведении рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии БВ.

Несмотря на имеющиеся сведения об эффективности новых методов санации родовых путей беременных при их повышенной обсемененности бактериальной микрофлорой (Лапина В.М., 1989; Быковский В.И., 1991; Ли М.А., 1992; Мамедова Л.М., 1992), недостаточно изучен гомеостаз и иммунологическая резистентность беременных с наиболее распространенным в жарком климате, в том числе в Туркменистане, гинекологическим воспалительным процессом -кольпитом; не прослежена взаимосвязь кольпита родильницы с инфекционной патологией новорожденного, влияние инфекции на основные звенья его гомеостаза; не изучена этиологическая структура кольпитов, состояние неспецифической иммунорезистентности при различных видах вирусной и бактериальной инфекции. Остаются мало изученными механизмы развития плацентарной недостаточности у беременных с кольпитом и БВ.

Вышеуказанное, а также отсутствие реальной перспективы снижения частоты инфекционно-воспалительных заболеваний матери и младенца определило актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить научно обоснованные методы профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у матери, плода и новорожденного при кольпитах и бактериальных вагинозах у беременных с учетом их этиопатогенеза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить этиологическую структуру вагинозов и кольпитов у беременных в Туркменистане.

2. Выявить патогенетические особенности вагинозов и кольпитов беременных в зависимости от этиологических факторов, акушерской и экстрагенитальной патологии; паритета и сезонности.

3. Установить особенности иммунорезистентности у беременных с вагинозом и кольпитом.

4. Разработать эффективные методы профилактики и лечения вагинозов и кольпитов у женщин во время беременности.

5. Оценить эффективность предложенного комплексного метода для снижения инфекционно-воспалительных заболеваний матерей и новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые проведено комплексное системное изучение особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин с бактериальным вагинозом и проведено сопоставление полученных данных с аналогичными показателями у женщин с бактериальным кольпитом.

Впервые на основании микробиологических иммунологических и гормональных исследований у беременных женщин проведено изучение роли бактериальных вагинозов и кольпитов в возникновении инфекционно-воспалительных заболеваний беременных, родильниц и новорожденных, дана оценка эффективности различных методов лечения этих заболеваний и разработана рациональная патогенически обоснованная терапия с учетом паритета и сезона года.

Обосновано преимущество комплексного метода лечения с применением ультрафиолетового облучения аутокрови и дифференцированной биологической коррекции биоценоза родовых путей без применения антибиотиков. Выявлены наибольшие нарушения иммунитета у многорожавших, показана роль этих изменений в патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволил повысить неспецифическую, общую и местную иммунорезистентность, способствуя восстановлению микробиоценоза родовых путей, снизить частоту гнойно-воспалительных заболеваний родильниц и новорожденных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Туркменского государственного медицинского института МЗ Туркменистана.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях научного общества акушеров-гинекологов г.Ашгабата (1988, 1989, 1993, 1994), на XII Всесоюзном съезде педиатров (Москва, 1993), республиканском семинаре "Актуальные вопросы акушерства и неонатологии" (октябрь 1988), на областных (3) и районных (7) семинарах для акушеров-гинекологов Туркменистана (1990-1993 гг.) и включены в программу подготовки студентов VI курса лечебного факультета (акушерство).

Клинические исследования, анализ и интерпретация лабораторных данных, разработка и внедрение лечебно-профилактического комплекса мероприятий проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу женских консультаций поликлиник №1,2,7,8 г.Ашгабата, отделения патологии беременных ЦКБ Туркменистана, в работу отделений невынашивания беременности, планирования семьи НИИ охраны здоровья матери и ребенка МЗ Туркменистана. По результатам исследования опубликованы две статьи.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Проведена дифференциальная диагностика между бактериальным вагинозом и кольпитом, установлены патогенические признаки бактериального вагиноза во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Показана микробная флора влагалища у беременных с бактериальным вагинозом и кольпитом при нормальном и осложненном течении беременности.

2. При бактериальном вагинозе и кольпите беременность, роды и послеродовый период протекают с высоким процентом осложнений, частота которых при кольпитах в 1,5-2 раза выше, чем при бактериальном вагинозе.

3. В основе патогенеза вагинозов и кольпитов у беременных лежит снижение иммунологической и неспецифической резистентности, особенно в жаркие сезоны (весна-осень).

4. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний матери, плода и новорожденного у беременных с вагинозами и

кольпитами основана на использовании комплексного метода санации родовых путей, заселении их молочнокислыми бактериями и ультрафиолетовым облучением аутокрови без применения антибактериальной терапии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 11 рисунков. Указатель литературы включает 154 работы, из них 80 - на русском и 74 - на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая:

— клинйко-статистический анализ течения беременности, родов состояния новорожденных у обследованных женщин с кольпитом и бактериальном вагинозом (210);

— определение реакции содержимого влагалища (83);

— аминотест - реакция с гидроокисью калия (85);

— бактериологические исследования обследуемого контингента (840);

— цитологические исследования влагалищного содержимого (1050);

— комплекс иммунологических исследований крови (1890);

— гормональные исследования крови (630);

— математическую обработку полученных результатов.

Для решения поставленных задач было обследовано 210 беременных женщин в сроки беременности от 6 до 40 недель. Все обследованные женщины были разделены на три группы. В первую группу вошли 30 здоровых женщин (контроль), вторую группу составили 94 женщины с кольпитом (из них 34 с анемией и 37 с ранним гестозом) и третью - 86 женщин с бактериальным вагинозом (30 с анемией и 36 с ранним гестозом).

Существенных отличий между группами по возрасту, кратности и исходам предыдущих беременностей не отмечено.

Общеклинические и специальные методы исследования выполнялись на базе лабораторно-диагностического отдела Научно-исследовательского института охраны здоровья матери и ребенка АМН и МЗ Туркменистана.

Микробиологическое исследование содержимого родовых путей и мочи проводилось в соответствии с Приказом МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985 г. "Об унифицировании микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях" (Москва, 1985).

Выявление родоспецифического липополисахарида Chlamydia проводилось методом прямой иммунофлюоресценции на основе моноклональных антител.

Цитологические исследования проводили по общепринятой методике с окраской мазков по Романовскому-Гимза.

Иммунологические исследования включали определение показателей клеточного и общего гуморального иммунитета. Т-лимфоциты оценивали по реакции розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК). Обнаружение В-лимфоцитов проводили методом комплементарного розеткообразования. Для характеристики гуморального иммунитета беременных определяли иммуноглобулины классов А, М, G. Местный иммунитет родового тракта оценивался по показателям секреторного иммуноглобулина А. О неспецифической резистентности судили по содержанию лизоцима.

Во время беременности определялись концентрация плацентарного лактогена (ПЛ), кортизола, эстриола (ЕЗ) в плазме крови радиоиммунологическим методом с использованием наборов "СТЕРОН-К-125-1-М", "СТЕРОН-ЕЗ-125-1"РИО-ПЛ-125-1", гамма-счетчика ТАММА-1" (Ташкент).

Все основные результаты клинических исследований обработаны с использованием методов вариационной статистики по специально разработанной программе для ЭВМ марки "IBM-PC/AT".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У женщин, страдающих кольпитами и вагинозами, установлена высокая частота осложнений беременности - 178 (84,8%) в сравнении со здоровыми (табл. 1).

У каждой второй женщины с кольпитом (71,58±1,68%) и каждой третьей с БВ (24,22±0,55%) роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, что значительно превышало подобные осложнения в популяции (9,38+1,84%). С удлинением продолжительности

Таблица 1

Частота осложнений беременности у обследованных женщин

Группа п Угроза . прерывания беременности Поздний токсикоз Многоводие Преждсвре-менные роды Пиелонефрит Преждевременное излитие околоплодных вод

абс. вел. процент абс. вел. процент абс. вел. процент абс. вел. процент абс. вел. процент абс. вел процент

Здоровые 32 7 21,88±3,67 6 18,75±2,37 5 15,63±3,63 1 3,13±0,28 7 21,88±2,62 3 9,38±1,84

Вагиноз 83 34 40,96±1,05 р<0,05 35 42,17±3,84 р<0,05 30 36,14±2,93 р<0,05 7 8,43±1,47 р>0,05 17 20,48±3,37 р>0,05 20 24,22±0,55 р<0,05

- анемия 35 15 42,86±1,95 р<0,05 18 S1.42i5.75 р<0,05 14 40,0±3,73 р<0,05 4 11,43±0,23 р<0,05 6 17,14±3,75 р>0,05 11 31,43±0,51 р<0,05

- ранний гестоз 27 10 37,03±2,02 р>0,05 9 33,33±3,01 р<0,05 12 44,44±1,01 р<0,05 2 7,40±0,18 р>0,05 7 25,93+1,44 р<0,05 7 25,93±1,82 р<0,05

Кольпит 95 54 56,84±2,02 р<0,05 58 61,05±2,65 р<0,05 43 45,26±1,4 р<0,05 27 28,42±0,51 р<0,05 29 30,53±2,51 р>0,05 68 71,58±1,68 р<0,05

- анемия 37 21 56,76±3,04 р<0.05 25 67,57±3,01 р<0,05 20 54,02±3,39 р<0,05 10 27,03±1,21 р<0,05 13 35,14+1,77 р>0,05 28 75,68±2,12 р<0,05

- ранний гестоз 31 17 54,84±3,92 р<0,05 20 64,52±2,35 р<0,05 15 51,б7±1,01 р<0,05 9 29,03±1,04 р<0,05 10 32,23+2,89 р>0,05 20 64,52±3,75 р<0,05

р — достоверность изменения по отношению к анологичной группе женщин без кольпита и вагиноза.

безводного периода более 12 часов (14,5% при кольпитах, 7,5% при БВ) эндометриты отмечены в 16,8±1,13 и 7,23±0,55% соответственно.

Более чем в 2,5 раза чаще при кольпитах и в 1,5 раза чаще при БВ по сравнению с контрольной группой (табл. 2) роды у женщин осложнились аномалиями родовой деятельности, которые имели место у 43,16±6,12% беременных с кольпитом и у 30,12+5,75% при БВ. Из них слабость родовой деятельности была у 16 (17,9%), быстрые и стремительные роды у 19 (11,2%), дискоординированная родовая деятельность у 6 (14,4%) женщин с кольпитами и у 10,5% 16,7% и 2,9% женщин с БВ соответственно. Высоким оказался акушерский травматизм. Так, у беременных с кольпитами разрыв шейки матки произошел в 9,47+2,5% случаев и в 7,23±1,18% при БВ, что значительно больше, чем в контрольной группе. У женщин с кольпитами и БВ по сравнению с контрольной группой выявлена тенденция к увеличению частоты родов, осложненных последовым и ранним послеродовым кровотечением. Весьма характерными оказались у больных кольпитами и БВ показатели гнойно-септической послеродовой заболеваемости (табл. 3). В группе больных кольпитами эндометрит выявлен в 16,8±1,13%; при БВ - у 7,23±0,55% родильниц. Частота преждевременных родов оказалась максимальной при кольпите, вызванном стрептококком группы В (21,7%) или бактериями грамотрицательной флоры (20,5%), а также при кандидозных кольпитах (20%). У каждой второй беременной при наличии стрептококков группы В или кишечной палочки развивался поздний гестоз, также способствующий преждевременным родам. Частота многоводия составила 17%, плацентарной патологии - 13% (Башмакова М.А., 1995). В наших исследованиях частота осложнений беременности и родов у женщин с кольпитами (39,5+1,81%) и БВ (45,3±2,1%) достоверно выше по сравнению с контрольной группой (15,2±0,92%).

Нами были изучены данные о физическом развитии и состоянии новорожденных, особенности течения у них периода адаптации, наличии различных заболеваний и патологических состояний за время пребывания в отделении новорожденных. У женщин с кольпитами и БВ родилось достоверно больше детей в асфиксии, чем в контрольной группе (32,1; 24,0 и 9,3% соответственно). Ряд авторов указывает на наличие причинно-следственной связи между перинатальной смертностью и состоянием плаценты при инфекции матери (Кира Е.Ф., 1995), нарушением иммунологической системы и ряда обменных процессов в фетоплацентарной системе при кальпитах у беременных (Лапина В.М., 1990), а также с состоянием плодов и новорожденных. У беременных с кольпитом родилось 24,9% новорожденных с внутриутробной гипотрофией, а при БВ - 13,2%, что в 9 и 3 раза чаще, чем у детей здоровых матерей. Выявлена высокая частота

Таблица 2

Частота осложнений родов у обследованных женщин

Группа п Аномалии родовой деятельности Тазовое предлежание плода Лихорадка в родах * "Плацентарная недостаточность" Преждевременная отслойка нормально расположен-нов плаценты Плотное прнклеллевие плаценты Кровотечение в последовом и послеродовом периоде

абс. вел. процент абс. вел. процент абс. вел. процент абс. вел. процент або. вел. абс. вел процент абс. вел процент

Здоровые 32 4 12,5±1,35 2 6,25±0,84 - - 2 6,25±1,48 1 3,13±0,67 1 3,13±0,58 2 6,25Ю,42

Вагиноз 83 25 30,12±5,75 р>0,05 7 8,43±1,51 р>0,05 8 9,64±1,37 8 9,25±2,51 р>0,05 3 3,61±0,31 р>0,05 7 8,4311,87 р<0,05 7 8,43±2,23 р>0,05

- анемия 35 10 28,57±4,25 р>0,05 3 8,57±1,56 р>0,05 3 8,57±1,05 5 14,29±3,07 р>0,05 2 5,71 ±1,45 р>0,05 3 8,5711,47 р<0,05 4 11,43±1,57 р<0,05

- ранний гестоз 27 9 33,3311,57 р<0,05 3 11,11±1,44 р<0,05 2 7,41±1,19 2 7,41±1,45 р>0,05 1 3,70±0,93 р>0,05 2 7,4111,97 р<0,05 3 11,1112,05 р<0,05

Кольпит 95 41 43,16±2,12 р<0,05 12 12,6311,23 р<0,05 7 7,36±1,51 12 12,47±1,37 р>0,05 8 8,42±2,01 р<0,05 6 6,32±0,73 р<0,05 12 12,6310,4 р<0,05

- анемия 37 17 45,95±2,33 р<0.05 5 13,51±2,01 р<0,05 3 8,12±2,43 4 10,81 ±2,41 р>0,05 5 13,5111,56 р<0,05 4 10,8112,78 р'<0,05 4 10,8111,45 р<0,05

- ранний гестоз 31 12 38,71±2,73 р<0,05 4 12,90±2,21 р<0,05 2 6,45±0,54 4 12,90±2,04 р>0,05 1 3,2310,01 р>0,05 2 6,4510,25 р<0,05 3 9,6811,35 р>0,05

р — достоверность изменения по отношению к анологичной группе женщин без кольпита и вагиноза.

Таблица 3

Частота осложнений в послеродовом периоде у обследованных женщин

Группа • п Метроэндо-метрит Субинволюция матки Инфильтрат в швах промежности Мастит Родовый травматизм Обострение хронического пиелонефрита

абс. вел. процент абс. вел. процент абс. вел. процент абс. вел. процент абс. вел. абс. вел процент

Здоровые 32 1 3,1+0,32 2 6,25±0,25 4 12,5+1,35 1 3,13+0,84 2 6,25+0,14 - -

Багиноз 83 6 7,23±0,55 р<0,05 8 9,63±0,84 р<0,05 11 13,3±0,18 р>0,05 5 6,02±0,61 р>0,05 6 7,23±1,18 р>0,05 3 3,61±0,64

- анемия 35 3 8,57±0,91 р<0,05 4 11,43±1,59 р<0,05 3 8,57±2,46 р>0,05 3 8,57±0,68 р<0,05 2 5,71±0,9 р>0,05 1 2,86±0,02

- ранний гестоз 27 1 3,7±0,76 р>0,05 2 7,41±0,95 р>0,05 3 11,1±1,42 р>0,05 1 3,70±0,32 р>0,05 2 7,4112,0 р>0,05 1 3,70±0,47

Кольпит 95 16 16,8±1,13 р<0,05 12 12,63±1,37 р<0,05 15 15,8±0,13 р>0,05 10 10,53±1,46 р<0,05 9 9,47±2,5 р<0,05 7 7,37±1,27

- анемия 37 8 21,6±1,76 р<0.05 4 10,81±1,87 р<0,05 6 16,2±3,18 р>0,05 4 10,81±1,08 р<0,05 4 10,81+1,84 р<0,05 3 8,11±2,01

- ранний гестоз 31 5 16,1±1,43 р<0,05 4 12,90±1,94 р<0,05 4 12,9+3,46 р>0,05 4 12,9±1,87 р<0,05 3 9,57+1,92 р<0,05 2 6,45±0,87

р — достоверность изменения по отношению к аналогичной группе женщин без кольпита и вагиноза.

внутриутробных инфекций у младенцев матерей с кольпитом и БВ (135%о и 98%о соответственно).

Заслуживает внимания и ранняя неонатальная инфекционно-воспалительная заболеваемость, которая составила 46 и 13%о соответственно у новорожденных от матерей с кольпитами и БВ при полном отсутствии ее в контрольной группе. Клинические проявления гнойно-септических заболеваний у детей, рожденных матерями с кольпитами и БВ, различны: в первой группе, в основном, диагностирована пневмония, во второй - омфалит и конъюнктивит.

С целью выяснения бактериальной обсемененности гениталий и мочевых путей проводилось бактериологическое исследование. При БВ выявлен рост микроорганизмов (аэробов и анаэробов) у 67 (79,8%) беременных, при кольпитах - у 84 (96,5%) беременных. В 17 (20,2%) случаях при БВ и в 6 (6,8%) при кольпитах культуральные исследования были отрицательными.

Количественные исследования микрофлоры влагалища показали, что при БВ общее число бактерий во влагалище возрастает до 1091011 КОЕ/мл выделений, при кольпитах-до 1012-1014 КОЕ/мл выделений, тогда как в нормальной вагинальной экосистеме их количество не превышало 105-Ю6КОЕ/мл выделений.

Общее число видов микроорганизмов у здоровых женщин составило 9, что в 2,2 раза меньше, чем при БВ и в 3,5 раза меньше, чем при кольпитах.

Соотношение анаэробов к аэробам в контрольной группе составило 1,3:1,0, при БВ оно составляло 1,6:1,0, а при кольпитах увеличилось до 1,8:1,0. Количество штаммов строгих анаэробов было в 1,5 раза больше, чем аэробных микроорганизмов, а при кольпитах в 2,6 раза больше, чем в контрольной группе. При БВ, несмотря на менее выраженные видовые диапазоны микроорганизмов, чем при кольпитах, их ассоциации в этой группе отмечены у 43 пациенток, что составило 95,6%.

У здоровых пациенток значительно чаще и в большем количестве определялись молочнокислые бактерии: лактобактерии у 44 из 45 обследованных (97,7%), Lactobacillus acidophilus - у 39(86,7%), бифидобактерии - у 28 (62,2%), Bifidobacterium adolesces - у 9 (20,0%) обследованных.

Из грамотрицательных облигатных анаэробных бактерий так же, как и при БВ, доминировали бактероиды (18,7%); выделялись кишечная палочка (15,6%) и клебсиеллы (4,4%).

У больных кольпитом соотношение видов строгих анаэробов к аэробам составило 1,6:1,0. Однако, в отличие от женщин с БВ и здоровых, у пациенток с кольпитом в 1,8 раза больше было выделено аэробных, нежели анаэробных штаммов микроорганизмов. Во всех случаях кольпитов нами высевались ассоциации микроорганизмов с равным или преобладающим аэробным компонентом. При кольпитах преобладали представители энтеробактерий: кишечная палочка (45,7%),

клебсиеллы (31,4%), энтеробактерии (25,7%). В 28,6% случаев высевался золотистый стафилококк, в 25,7% - ß-гемолитические стрептококки группы В. Из строгих неспорообразующих анаэробов чаще других высевались бактероиды.

На основании сравнительного анализа микроэкологии у беременных различных групп можно констатировать, что видовой состав вагинальной флоры при БВ в значительной степени отличался от такового при кольпитах, особенно на фоне анемии и у здоровых женщин. При колонизации влагалища и шейки матки некоторыми видами микроорганизмов возможно развитие воспалительного процесса не только в гениталиях, но и в мочевыделительных органах. При обнаружении в гениталиях беременных стрептококка частота пиелонефрита беременных составляла 27,5% (Гаджиева В.Д., 1985).

В наших исследованиях частота бактериурии во всех группах была чрезвычайно высока и составила при БВ 8,5+0,36%, при кольпитах -22,2+0,92%, причем она возрастала с увеличением паритета. Анаэробные бактерии не были выделены ни в одном случае, как в чистом виде, так и в ассоциации с другими микроорганизмами. В количественном отношении степень бактериурии во всех группах не превышала в большинстве случаев 104 микробных клеток в 1 КОЕ/мл мочи.

В наших исследованиях у беременных с БВ влагалищная микрофлора состоит из комбинации аэробных, факультативно-анаэробных, оксиген-толерантных анаэробных и строгих анаэробных микроорганизмов, существующих в симбиозе друг с другом. Беременные с кольпитами отличаются чрезвычайно высокой обсемененностью родовых и мочевыводящих путей патогенной и условно-патогенной аэробной микрофлорой. При этом показатели обсемененности возрастали с увеличением паритета.

Сапрынпной O.A. (1994) было показано снижение во влагалище IgA, SlgA, IgG, увеличение IgM у больных папилломовирусной инфекцией, как известно, не сопровождающейся выраженной воспалительной реакцией и часто имеющей бессимптомное латентное течение. Аналогичные данные были получены (Кира Е.Ф.) у беременных с БВ, что свидетельствует об угнетении местных факторов защиты. Полученные данные у беременных с БВ свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунологической резистентности и умеренное напряжение гуморальных факторов (увеличение IgA и IgM). Изменения в системе местного иммунитета у беременных с БВ по сравнению с пациентками группы контроля характеризовалось достоверно более низкими концентрациями секреторного иммуноглобулина А. Общий гуморальный иммунитет был достоверно снижен у беременных с кольпитами, особенно на фоне анемии и при раннем гестозе (рис. 1).

При этом у женщин с анемией и на фоне раннего гестоза отмечены наибольшие изменения в системе Т-лимфоцитов, абсолютное и

□ ^ П1дМ П1дА - 81дА

Рис. 1. Показатели иммунологической резистентности у обследованных женщин.

относительное количество которых уменьшено за счет снижения Т-хеллеров. Наряду с характерным уменьшением количественных и качественных показателей Т-лимфоцитов, выявлено максимальное снижение В-лимфоцитов у беременных с кольпитом при анемии. Наиболее глубокие нарушения неспецифической резистентности имели место у беременных при осложненном ее течении в летнее время года.

Уровень секреторного иммуноглобулина А во влагалищном секрете беременных с кольпитом был ниже в 1,5 раза, чем при бактериальном вагинозе и в 2,0 раза ниже, чем в контрольной группе.

Лизоцимная активность влагалищного секрета во всех обследованных группах понижалась в зависимости от паритета во всех обследованных группах. ■ Самая низкая активность лизоцима наблюдалась у беременных с кольпитом при анемии и раннем гестозе, особенно в летнее время. Можно заключить, что акушерская (ранний гестоз) и экстрагенитальная (анемия) патология являются достаточно сильным стрессом для иммунной системы женщин с кольпитами. Особенно сильно его влияние на многорожавших женщин. У них наиболее выражено снижение факторов иммунологической и неспецифической резистентности (иммуноглобулинов А, М, в и лизоцима), особенно в летнее время.

Наблюдаемый при кольпите и БВ у беременных с анемией и ранним гестозом дисбаланс в микроэкосистеме влагалища проявляется изменениями и в эндокринной системе. Выявлено, что у беременных с бактериальным вагинозом достоверных различий в уровне ПЛ и кортизола по сравнению с контрольной группой не выявлено, а уровень эстриола был снижен на 23,6%, при кольпитах уровень ПЛ снижен на 23,0%, а эстриола - на 29,0% по сравнению с контрольной группой. Таким образом, можно констатировать, что при нарушениях биоценоза влагалища, при БВ и особенно при кольпите, наблюдается гипосекреция эстрогенов на протяжении всей беременности, вследствие чего ускоряются процессы пролиферации клеток эпителия влагалища. Это приводит к снижению в них гликогена и образованию "ключевых клеток" при БВ и воспалению при кольпитах, что было подтверждено цитологическими исследованиями (табл. 4).

Цитологические исследования слизистой оболочки влагалища были проведены у 210 беременных женщин. Отек, застой крови, диффузная или очаговая инфильтрация с преобладанием в инфильтрате лимфоцитов в подлежащей строме наблюдались только у беременных с кольпитом. При этом лимфоцитарные инфильтраты в сосочковом слое имели вид мелких узелков, расположенных на слизистой оболочке влагалища. У 41 (71,9%) женщин с БВ отмечены гипо- или атрофические изменения слизистой оболочки влагалища с выраженной десквамацией эпителиальных клеток и образованием ключевых клеток. У 29,1% беременных цитологическая картина соответствовала нормальному типу строения слизистой оболочки.

Микроскопическая оценка биоценоза влагалища до лечения

Таблица 4

Нормоценоз Умеренное количество лактобацилл, незначительное наличие кокковой флоры, единичные лейкоциты, макрофаги, . эпителиальные клетки Нормальный биоценоз влагалища

Вагиноз Отсутствие или малое количество лактобацилл, обильная кокковая флора, количество лейкоцитов малое, отсутствие или незавершенность фагоцитоза, множество эпителиальных клеток, гарднереллы Наблюдается у женщин без клинических признаков кольпита

Кольпит Большое количество лейкоцитов, макрофагов, зернистая дистрофия эпителиальных клеток, "пестрота пейзажа", выраженный фагоцитоз, наличие условно-патогенной и патогенной флоры Жалобы на бели, жжение, зуд

I

сл I

Эти результаты свидетельствуют о том, что для БВ не характерна воспалительная реакция. В то же время при кольпитах, кроме описанных признаков воспаления, в подавляющем большинстве случаев обнаружены почти все цитологические признаки воспаления, вплоть до нейтрофильной инфильтрации и формирования микроабсцессов.

Выраженное снижение всех факторов гуморального иммунитета в сочетании с высокой обсемененностью слизистых влагалища и мочи обусловливает выделение беременных с кольпитом и бактериальным вагинозом, особенно при раннем гестозе и анемии, в группу риска по реализации восходящей инфекции у матери и развитию инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного.

Лечебно-профилактический комплекс мероприятий при БВ и кольпитах проводился в следующих направлениях:

— целенаправленная метаболическая коррекция плацентарной недостаточности (Радзинский В.Е., 1993);

— посиндромная терапия экстрагенитальной и акушерской патологии;

— коррекция микробиоценоза родовых путей.

Восстановление микробиоценоза родовых путей ("биологическая санация") основано на применении взвеси ацидофильных бактерий штамма К3Ш24, не обладающих патогенными свойствами, с сильным кислотообразующим эффектом, угнетающих рост патогенной флоры. Введение во влагалище живых культур молочнокислых бактерий является "трансплантацией" этих микроорганизмов и их "приживаемость" во многом зависит от состояния иммунитета, эндокринного статуса и наличия факторов риска.

Тампон, пропитанный взвесью молочнокислых бактерий, вводили во влагалище беременных на 6-8 часов. Длительность терапии - 5-8 дней. Бактериологическое обследование проводилось до лечения и перед выпиской беременной. При грибковом поражении слизистой влагалища нами достигалась "стерильность" влагалища путем санации его 4,0% водным раствором хлоргексидина, с последующей восстановительной коррекцией микрофлоры молочнокислыми бактериями по вышеописанной методике. При неэффективности восстановления нормального эубиоза и прогрессировании кольпита в комплекс лечения женщин было включено УФОАК, которое проведено 42 женщинам по вышеописанной методике. Анемия и ранний гестоз корригировались в соответствии с принятыми в клинической практике института методами.

Для сравнения эффективности различных методов профилактики гнойно-воспалительных заболеваний матери, плода и новорожденного нами были обследованы 153 женщины с кольпитами и бактериальными вагинозами, в том числе на фоне анемии и перенесенного раннего гестоза.

Обсемененность влагалища беременных с БВ у первородящих снизилась до 2,6%, у повторнородящих - до 2,5% и у МРЖ - до 3,8%. У беременных с кольпитом, пролеченных только местно, обсемененность влагалища снизилась у первородящих до 14,4%, у повторнородящих - до 15,6%, у МРЖ - до 18,4%. У беременных с кольпитом, пролеченных комплексным методом, обсемененность влагалища у первородящих снизилась до 2,9%, у повторнородящих - до 3,1% и у МРЖ-до 3,1%.

У беременных с кольпитом и анемией, пролеченных местно, обсемененность, в зависимости от паритета, составила 3,8; 4,4 и 5,5% соответственно, а при комплексном лечении - 3,0; 4,7 и 5,0%. У беременных с ранним гестозом при местном лечении: 15,6; 16,4 и 18,7%, при комплексном лечении - 2,9; 5,0, и 5,5% соответственно.

Иммунологические исследования после проведенной терапии обнаружили существенные изменения в популяционных соотношениях лимфоидных клеток в виде повышения относительного и абсолютного количества Т-лимфоцотов у беременных, леченных с применением УФОАК. При этом показатели относительного содержания Т-лимфоцитов намного превосходили не только аналогичные показатели лечения без иммунокоррекции, но и здоровых беременных женщин. Что касается В-лимфоцитов, то заметных различий в их содержании не выявлено как по абсолютным, так и относительным цифрам.

При изучении иммуноглобулинов крови у обследованных отмечен ряд особенностей по основным классам. Так, у беременных, леченных с использованием УФОАК, обнаружена четкая тенденция к повышению уровня 1дС, снижение концентрации 1дМ и некоторое повышение содержания 1дА по сравнению с лечеными местно. Необходимо отметить и существенную нормализацию содержания иммуноглобулинов разных классов у беременных после иммунокоррекции: увеличение 1дС на 25%, 1дМ - на 28%, 1дА - на 23%.

Эффективность комплексной терапии определялась нормализацией обменных процессов в материнском и плодовом организмах, что способствовало созданию оптимальных условий для функционирования системы "мать-плацента-плод". Это подтверждается результатами гормональных исследований: увеличением экскреции ПЛ на 23% и стриола - на 29%.

Комплексный метод лечения, включающий немедикаментозное воздействие УФОАК, способствовал повышению иммунорезистентности и нормализации гормонального гомеостаза ФПС, снижению инфицированности мочевыводящих и родовых путей, что позволило улучшить результаты терапии и сократить сроки пребывания больных в стационаре. Этот метод уменьшил частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода, материнской и детской заболеваемости и смертности.

Клинический эффект комплексной терапии выразился в достоверно более благоприятном течении и исходе беременности по сравнению с нелеченными и беременными, пролеченными только местно.

При этом в группе пациенток, получавших комплексную терапию, досрочное прерывание беременности снизилось с 25,0 до 10,0%. Роды реже осложнялись преждевременным излитием околоплодных вод (с 23,8 до 18,0%>). Уменьшилась частота разрывов шейки матки в 3 раза и разрывов промежности в 3,5 раза. Средняя кровопотеря в родах снизилась с 315,5+15,8 до 220,7+18,7 мл.

Послеродовый период реже осложнялся метроэндометритом (до 4,7%), а инфицирование послеоперационных швов после предложенного лечения снизилось с 5,1 до 0,5%.

Позитивный эффект проводимой комплексной терапии отразился и на состоянии плода и новорожденного: массо-ростовые показатели и оценка состояния новорожденных по шкале Апгар соответствовали показателям новорожденных в контрольной группе. Частота внутриутробной гипоксии плода снизилась на 8,7%, гипотрофия плода -на 14,0%. Инфекционно-воспалительная заболеваемость уменьшилась: ОРВИ - на 5,9%, малые формы инфекции - с 12,2 до 3,5%, пневмония -с 12,5 до 4,2%.

Убедительным доказательством эффективности предложенного метода служит общее снижение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний в 2,5 раза, перинатальных потерь - в 3 раза, а также уменьшение послеродовых осложнений у пациенток (рис.2).

Контроль

6,6% 6,5%

До лечения

□ Отсутствие 06% болезни

5,2% В Гипотрофия

87,4%

Комплексный метод

13,20%

39.6%

□ Отсутствие болезни

24% в Гипотрофия

□ Гипоксия

□ ИВЗ 11,5% ВНГЛД

□ Прочие болезни

32,1%

13,8%

15,5%

1,5%

12,3%

□ Отсутствие болезни

В Гипотрофия

□ Гипоксия

□ ИВЗ НГЛД

□ Прочие болезни

Комплексный метод + ультрафиолетовое облучение аутокровн

9.7%

_ 3,9%

84% 0 Отсутствие болезни

□ Гипотрофия

□ Гипоксия

□ ИВЗ ■ НГЛД

ю I

Рис. 2. Структура перинатальной патологии в зависимости от лечения у матерей с кольпитами.

выводы

1. Среди беременных с бактериальным кольпитом, проживающих в жарком климате, первородящие составили 18%, повторнородящие -26%, многорожавшие - 56%, а среди беременных с бактериальным вагинозом эти цифры соответствуют 26; 42 и 32%.

Микроскопическая картина влагалищных мазков у женщин с бактериальным вагинозом характеризовалась в 71,9% гипо- и атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища с выраженной десквамацией эпителиальных клеток и образованием "ключевых клеток". У 29,1% беременных цитологическая картина соответствовала нормальному типу строения слизистой оболочки. При бактериальном вагинозе микрофлора влагалища состоит из аэробов и строгих анаэробных бактерий со значительным преобладанием последних. У беременных с кольпитом микроскопическая картина характеризовалась цитологическими признаками воспаления вплоть до нейтрофильной инфильтрации и формирования микроабсцессов. Микрофлора гениталий изменялась в зависимости от паритета и сезона года. В летнее время года обсемененность влагалища возрастала, у первородящих она составила 92,4%, а у многорожавших достигала 100%. У каждой третьей женщины с кольпитом выделены микробные ассоциации. Грибы рода Candida имелись у каждой третьей женщины, Esherichia coli - у каждой четвертой.

2. Беременность у женщин с кольпитами и бактериальными вагинозами, особенно на фоне анемии и раннего гестоза, по сравнению со здоровыми в 2-3 раза чаще осложняется угрозой прерывания беременности в ранние и поздние сроки (в 40,0±3,05 и 56,84±2,02% соответственно), поздним токсикозом беременных (в 42,7±3,84 и 64,5±7,35% соответственно) и многоводием.

Послеродовый период осложняется гнойно-септическими заболеваниями: эндометритом (в 7,3±0,55 и 16,8±1,13% соответственно), инфильтратом в швах промежности (в 13,3±0,18 и 15,8±0,13% соответственно).

При кольпитах в 2,5 раза чаще имеет место отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждевременное излитие околоплодных вод при бактериальных вагинозах составило 24,22±2,55%, при кольпитах -71,58+5,68%. Аномалии родовой деятельности составили при

бактериальных вагинозах 30,12+5,75%, а при кольпитах -43,16+1,05%.

3. При кольпитах и вагинозах повышена частота инфицирования мочевыделительной системы. Бессимптомная бактериурия при кольпитах составила 22,2±0,92%, при бактериальных вагинозах -8,5±0,36%.

4. В основе патогенеза кольпитов и бактериальных вагинозов беременных лежит нарушение микроэкологии влагалища, обусловленное снижением иммунологической и неспецифической резистентности. При этом бактериальные вагинозы возникают на фоне снижения местного иммунитета и активности лизоцима, а кольпиты - при выраженных изменениях лимфоцитарного потенциала (снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов, с одновременным снижением содержания В-лимфоцитов и повышением количества О-лимфоцитов):

Гуморальное звено иммунитета, практически нормальное при бактериальных вагинозах, претерпевает при кольпитах глубокие изменения, характеризующиеся снижением уровней основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови: 1дО - на 35,7%, 1дА -на 15,7%, 1дМ - на 12,7%. Выявлено снижение секреторного иммуноглобулина во влагалищном содержимом (51дА) и показателя неспецифической резистентности - лизоцима, значения которых достоверно отличаются от аналогичных при бактериальных вагинозах и от здоровых.

5. При кольпитах содержание эстриола и плацентарного лактогена в крови достоверно меньше, чем у здоровых, независимо от сезона и паритета. При вагинозах достоверное снижение эстриола в крови наблюдается только летом и увеличивается при анемии и раннем гестозе.

6. Нормализация биоценоза влагалища с использованием эубиотиков при бактериальных вагинозах позволяет приблизить исход беременности для матери и новорожденного к показателям здоровых женщин.

При кольпитах использование адаптогенов и препаратов лактобацилл эффективно лишь у 63,0%, что связано с сохраняющейся некомпетентностью гуморального звена иммунитета.

7. Применение в комплексном лечении кольпитов беременных ультрафиолетового облучения аутокрови позволяет добиться излечения у 89,9% и стойкой ремиссии у 9,2% пролеченных женщин.

8. Комплексная терапия кольпитов позволяет улучшить исход беременности и родов. Частота досрочного прерывания

беременности снижается в 2 раза, преждевременное излитие околоплодных вод - в 2,5 раза; родовой травматизм - в 1,5 раза и акушерские кровотечения - в 1,8 раза; послеродовые эндометриты -в 2,7 раза; инфекционно-воспалительная заболеваемость новорожденных - в 4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с бактериальными вагинозами и кольпитами на фоне акушерской и экстрагенитальной патологии в условиях жаркого климата должны быть включены в "группу высокого риска":

— по неблагоприятным исходам беременности (досрочное прерывание ее, преждевременное излитие околоплодных вод);

— по развитию гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде (эндометрит и инфицирование ран);

2. Новорожденные от матерей с бактериальными вагинозами и кольпитами подлежат включению в "группу риска":

— по внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;

— по повышению перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний.

3. Для восстановления микрофлоры родовых путей и нормализации местного иммунитета во время беременности рекомендовано использовать 4% водный раствор хлоргексидина и эубиотики (бактерии штамма К3Ш24, лактобактерии, бифидумбактерии, ацилакт). При неэффективности восстановления нормального эубиоза и прогрессировании кольпита в комплекс лечения беременных целесообразно включение ультрафиолетового облучения аутокрови, применяемого с целью повышения иммунорезистентности и нормализации гормонального гомеостаза ФПК, а также снижения инфицированности мочевыводящих и родовых путей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние жаркого климата на состояние иммунного статуса беременных женщин // В сб. "Региональная перинатология Туркменистана". - Ашгабат, 1993, с.14 (соавт.: Назарлиева О.В., Абрамова И.Ю., Худайбердыева Т.Х.)

2. Влияние бактериальной флоры гениталий на местный иммунитет // В сб. "Региональная перинатология Туркменистана". - Ашгабат, 1993, с.65 (соавт.: Оразвалиева Д.Р., Ордиянц И.М., Карлыева М.Ф.)