Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение послеродовых септических заболеваний

-- "1 . < .. и

. ... -*

1 1 гшшши ордена трудового красного знамени

государственной медицинские институт

УДК 618.7-002-08-039

Лукашевич Георгий Алексеевич

профилактжа и лечение послеродовых септических заболевании

14.00.01 — "Акушерство и гинекология"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Минск — 1996

Работа выполнена в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

Научный консультант — Заслуженный деятель науки РБ,

доктор медицинских наук, профессор Герасимович Г.И.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, академик БИА, профессор Малевич К. И.

— доктор медицинских наук, профессор Ракуть B.C.

— доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РБ, профессор Крюк А.С.

Оппонирующая организация — Институт педиатрии, акушерства и

гинекологии АМН Украины (г.Киев )

Запдата состоится « 17 » октября 1996 г. в 15 час. 00 мин. на заседании совета по защите диссертаций Д. 03.18.01 в Минском государственном медицинском институте : 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

-//» од

Автореферат разослан « ' ' » LS J 1996 г

Ученый секретарь совета по защите диссертаций

Л. М. Беляева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Актуальность исследования состоит в том, что в результате значительного падения индекса здоровья женщин по причине сложных социальных, экономических и экологических потрясений в Республике Беларусь в настоящее время наблюдается рост послеродовых септических заболеваний (ПСЗ) и тенденция к переходу их в конечную фазу - развитие сепсиса. ПСЗ являются одной из основных причин материнской заболеваемости, смертности и инвалидности женщин репродуктивного возраста. Разввитию ПСЗ способствуют также рост патологического течения беременности и родов, увеличение сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний у беременных, оперативных вмешательств и медицинских технологий. Степень разработанности настоящего вопроса недостаточна, что требует от государства значительных экономических затрат на лечение и реабилитацию больных. Поэтому выполнение настоящей теш является актуальной для РБ.

Связь работы с крупными научными программами, темами. Выполнение теш связано с планом мероприятий МЗ СССР по реализации Л Совещания министров Здравоохранения социалистических стран по вопросам перинатологии от 3 октября 1979 г., решением III съезда акушеров-гинекологов БССР (05-07 сентября 1979 г.), решением XV Всесоюзного съезда акушеров-гинекологоЕ (28-30 ноября 1989 г.). В Минском государственном медицинском институте выполнение диссертации явилось результатом плана института, включающего на 1988-1990 годы программу: "Профилактика, диагностика и лечение инфекционных осложнений в акушерстве в группах повышенного риска" (№ госрегистрации 01890016386) .

Цель и задачи исследования. Целью работы ставилась разработка организационных и лечебно-профилактических мероприятий по снижению частоты ПСЗ у родильниц и материнской смертности.

В соответствии с поставленной целью необходимо было решить следующие задачи: определить частоту и структуру ПСЗ у родильниц г. Минска и РБ; уточнить некоторые вопросы этиологии и прогнозирования ПСЗ у родильниц; определить группы риска по данной патологии и предложить методы профилактики ПСЗ у родильниц этих групп; провести анализ некоторых показателей гомеостаза, иммунитета и гормонов у родильниц с нормальным течением послеродового периода (ПП ) и ПСЗ; разработать методы первичной и вторичной профи-

.тактики ПСЗ у родильниц; внедрить систему первичной и вторичной профилактики ПСЗ у родильниц в родовспомогательные учреждения РБ.

Научная новизна полученных: результатов:

- установлена частота и структура ПСЗ у родильниц г.-Минска и РБ, а также влияние ее на материнскую смертность;

- дан анализ причин развития ПСЗ у родильниц при дородовом излитии околоплодных: вод (ДИОВ), нарушении сократительной деятельности матки С СДМ), патологическом течении последового периода, макросомш плода, наличии симфизиопатий у беременных: (группы высокого риска);

- впервые предложен способ профилактики маточных кровотечений в родах и раннем ПП (A.c. № 1616673 от 01.09.1990; диплом ВДНХ БССР от 26.09.1990, № 1);

- впервые предложен способ определения массы плода (A.c. № 1732937 от 15.01.1992);

- впервые предложен способ профилактики ПСЗ у родильниц путем применении анаприлина (A.c. № 1777877 от 01.08.1992);

- впервые предложен способ профилактики ПСЗ у родильниц путем применения теоникола (A.c. № 1821200 от 12.10.1992);

- впервые установлено, что послеродовая субинволщия матки у родильниц является легкой формой эндометрита (кроме лохио- и гематометры) и предложен способ лечения данной патологии с целью предупреждения развития тяжелых: форм эндометрита (положительное решение ВНШГПЭ на выдачу A.c. от 21.08.1992 по заявке № 58634/14 (066189);

- впервые в комплексную терапию тяжелых: форм послеродовых эндометритов у родильниц внедрена экстракорпоральная гемосорбция (серебряная медаль ВДНХ СССР, постановление от 31.10.1984 № 646-Н );

- усовершенствован метод комплексной терапии послеродового эндометрита у родильниц путем включения в нее кюретажа матки (по показаниям), закрытого и открытого промывного дренажа полости матки;

- усовершенствован способ комплексной терапии послеродовых язв промежности у родильниц с включением по показаниям наложения вторичных швов и закрытого промывного дренажа;

- доказаны возможности гематогенного пути инфицирования лонного сочленения из наружных: и внутренних половых органов у родильниц;

- усовершенствован способ комплексного лечения послеродовых симфизитов у родильниц путем иммобилизации лонного сочленения специальным лечебным поясом и активной санации очагов инфекции наружных и внутренних половых органов;

- предложен способ прогнозирования возникновения и эффективности лечения ПСЗ у родильниц по количественной оценке лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИП ) и гематологического показателя интоксикации (ГШ );

- даны положительные итоги первичной профилактики и удовлетворительные отдаленные результаты лечения ПСЗ у родильниц; усовершенствованы реабилитационные мероприятия у больных с ПСЗ после выписки из стационара;

- даны рекомендации по организации первичной и вторичной профилактики ПСЗ у родильниц на этапам: детская консультация -женская консультация - родильный дом - женская консультация; обоснована целесообразность специализированных родильных домов (отделений) для лечения беременных, рожениц и родильниц с очагами гени-тальной и зкстрагенитальной инфекции;

- получены прямые результаты проведенной работы в г.Минске и РБ: снижение ПСЗ и материнской смертности от сепсиса.

Практическая значимость полученных результатов. Предложены методы ранней диагностики доклинических и клинических форм ПСЗ у родильниц и проведения комплексной интенсивной терапии. Наряду с рациональным применением антибактериальных препаратов, иммунокор-ректоров, трансфузионной терапии разработаны активные методы лечения родильниц с ПСЗ: бережный кюретаж содержимого матки при субинволюции или эндометрите с проведением в тяжелых случаях закрытого и открытого промывного дренажа, гемосорбции; наложение вторичных швов при расхождении краев раны промежности и закрытого промывного дренажа; профилактика симфизиопатий и компрессия тазового кольца при сиыфизитах; первичная и вторичная профилактика ПСЗ у беременных и родильниц в женской консультации и стационаре. Данные настоящего исследования апробированы и внедрены в родовспомогательных учреждениях РБ, в роддоме № ^ г.Одессы. По результатам исследования внедрены 10 методических рекомендаций, 9 рационализаторских предложений, 4 изобретения; получены серебряная медаль ВДНХ СССР и диплом ВДНХ БССР. Материалы исследования использованы в чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинских вузов РБ. Результатами исследований явилось снижение

материнской заболеваемости и смертности в РБ.

Экономическая значимость полученных результатов. Заключается в предупреждении (в 1,5-2 раза эффективнее), улучшении качества лечения ПСЗ и восстановлении здоровья родильниц; значительно уменьшение срока пребывания больных в стационаре (снижение койко -дней в среднем на 3,45±0,8б); ограничение количества применяемы! химиопрепаратов и перевязочного материала в результате активного комплексного лечения больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- ПСЗ у родильниц в 1968-1987 гг. занимали ведущее место в материнской летальности (1 -3 место); наиболее часто среди них встречаются субинволсция матки, эндометриты, послеродовые язвы, симфизит;

- в возникновении ПСЗ у родильниц ведущую роль играет грам -отрицательная микрофлора, стафилококки, стрептококки при постоянном наличии входных ворот для инфекции;

- инфицирование очагов поражения происходит каналикулярным путем (кольпиты, затяжные роды, ДИОВ) и гематогенным (при симфизи-тах) на фоне выраженного иммунодефицита при осложнениях беременности и родов (ДИОВ, аномалии родовой деятельности, акушерские операции, макросомия плода, субинволюция матки, анемии и кровотечения) ;

- субинволюцию матки как симптом следует считать до 5-6 суток ПП, после чего она рассматривается как легкая форма эндометрита, которая может перейти в тяжелую форму; поэтому с 6 суток субинволюция матки у родильниц должна лечиться активно: бережный кюретаж или вакуум-аспирация содержимого матки с последующей комплексной терапией, включающей открытый промывной дренаж антисептиками;

- эндометриты расцениваются как гнойная рана; поэтому следует провести бережный кюретаж или вакуум-аспирацию матки для удаления некротических масс, активную комплексную терапию, включающую при тяжелых формах ГС и закрытый промывной дренаж антисептиками;

- послеродовые язвы расцениваются как гнойные раны, которые подлежат активной местной терапии с применением антисептиков, ферментов и после санации - наложению вторичных швов и закрытого промывного дренажа (по показаниям);

- послеродовой симфизит является результатом сочетания симфи-зиопатий во время беременности, травмы во время родов через естественные родовые пути и наличия очагов генитальной инфекции,

которая попадает в лонное сочленение гематогенным и лимфогенннм путем; лечение симфизитов должно быть кошшексным, включающим обязательную санацию других очагов инфекции, иммобилизацию лона фик-сиругацим поясом и активное ведение ПП;

- для профилактики в группах риска и лечения ПСЗ у родильниц рекомендуется применение иммуномодуляторов, которые должны обладать дополнительно утеротоническим и другими положительными свойствами;

- наиболее объективно отражают состояние организма родильницы морфологические и биохимические показатели крови, которые следует использовать для прогнозирования ПСЗ и оценки эффективности их лечения;

- организация первичной и вторичной (лечение) профилактики ПСЗ у родильниц должна проводиться на этапах: детская поликлиника

- женская консультация - родильный дом - женская консультация - поликлиника (реабилитация); наиболее перспективной формой профилактики ПСЗ является организация обсервационных отделений (роддомов).

Личный вклад соискателя. Автор диссертацию выполнил самостоятельно. Совместные публикации обусловлены проведением иммунологических: и гормональных исследований в ЦНИЛ Минского мединститута. Разработка архивного материала и лечение всех больных с применением новых способов профилактики, диагностики и интенсивной комплексной терапии проведены лично автором.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях III (Гродно, 1979), IV (Витебск, 1985), V (Брест, 1991) съездов акушеров-гинекологов РБ; V (Гродно, 1987), VI (Минск, 1993) съездов педиатров РБ; пленумов Белорусского научного медицинского общества акушеров-гинекологов (Минск, Мозырь, Пинск, Лида, Бобруйск, Гомель, Жлобин, Могилев, Барановичи) в 1982-1992 гг.; V съезде фармацевтов, фармакологов и токсикологов РБ (Минск, 1989); I съезде патологоанатомов и судебных медиков РБ (Минск, 1990); научной конференции BMA (Ленинград,

1985); республиканском симпозиуме (Вильнюс, 1984); III научно-практической конференции акушеров-гинекологов Украины (Днепропетровск, 1985); VIII съезде акушеров-гинекологов Украины (Львов,

1986); на пленумаз: Всесоюзного научного медицинского общества акушеров-гинекологов (Запорожье, 1977; Иваново-Франковек, 1985; Ташкент, 1986); республиканских научно-практических конференциях акушеров-гинекологов (Ленинград, 1987; Тюмень, 1987; Брест, 1988;

Тарту, 1989; Казань, 1991); I съезде акушеров-гинекологов Туркменистана (Ашхабад, 1988), Молдовы (Кишинев, 1989); XV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Махачкала, 1989); III съезде акушеров-гинекологов Узбекистана (Ташкент, 1990).

Опубликованноеть результатов Как отдельные главы, в монографиях, сборниках научных трудов, научных журналах, тезисах съездов и конференций опубликовано 108 научных трудов; получены 4 авторские свидетельства на изобретение; опубликовано 2 проспекта на ВДНХ СССР; издано и внедрено на республиканском уровне 10 методических рекомендаций. Все изданные материалы являются результатом научных исследований по диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 9 глав, выводов и списка использованных источников. Диссертация изложена на 265 страницах, иллюстрирована 27 рисунками (17 стр.) и 57 таблицами (39 стр.). Список использованных источников состоит из 361 наименований отечественных и 121 иностранных авторов (40 стр.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Частота, структура и анализ материнской смертности от ПСЗ изучены на основании годовых отчетов Минздрава РБ (архив), отдела здравоохранения г.Минска (архив), анализа историй родов 1, 3, 5 городских клинических больниц г.Минска (всего 3.288.562 родов). Анализ некоторых показателей работы женских консультаций ; менструальной, половой и генеративной функций и заболеваемости у женщин г.Минска после родов проведен у 1770 родильниц 1 и б городских клинических больниц на основании специально разработанных анкет. Клинико-лабораторное обследование и лечение в 3 клинической больнице г.Минска проведено 542 родильницам с эндометритом, 288 -с субинволщией матки, 135-е послеродовыми язвами промежности, 136-е послеродовым симфизитом и сакроилеитом.

Иммунный статус родильниц оценивали комплексно, используя в работе рекомендации Всесоюзной проблемной комиссии по оценке иммунного статуса и эпидемиологии иммунодефицитов, применяя современные методы изучения важнейших параметров иммунитета: система комплемента (Резникова JI.C., 1967); Т-система лимфоцитов (Jondal М. et al., 1972); содержание Т„ и Т„- клеток (Moretta L. et al.,

а

19Гб, 1977); B-система лимфоцитов (Mandes H.F. et а!., 1973); моноцит'-комплементарная индекс (Титов J1.II., 1978); коэффициент Tj/Tj, (Чернышов В.П. и др., 1988); количество О-лимфоцитов (Титова И.П., 1987). Всего выполнено 2772 исследований у 275 родильниц.

Гормональный гомеостаз оценивался по функциональному состоянию щитовидной железы, яичников, коры надпочечников, поджелудочной железы с применением методов радиоиммунологического анализа. Использованы стандартные наборы различных фирм. Выполнено 1341 исследование у 143 родильниц. Подсчет радиоактивности осуществлен на гамма-установке "1272 Gl i ni gamma" фирмы "LKB" (Швеция).

Экспериментальные исследования по оценке влияния /^-адренобло-каторов на неспецифическую иммунорезистентность организма проводили на беспородных крысах-савдах. Препараты вводили в разных дозировках на протяжении 5-15 дней (совм. с Дудой В.И., Дудой И.В., Титовым Л.П. и др.). В динамике определены следующие параметры: масса животных, температура тела, частота сердечных сокращений; количество нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов (по стандартным методикам); активность комплемента, фагоцитарная активность нейтрофилов, моноцит-комплементарный индекс. На 84 крысах проведено 1680 исследований.

Сократительная деятельность матки (СДЮ в послеродовом периоде регистрировалась по Мойеру (Караш Ю.М., 1981), в послеродовом периоде - по общепринятой методике наружной токографии (Чернуха Е.А., 1979, Зайцев Л.М., 1985). Выполнено 86 исследований у 25 родильниц.

Бактериологические исследования материала из крови, грудного молока, мочи; содержимого зева, носа, матки, цервикального канала, влагалища, язв промежности, околоплодных вод, ушных раковин новорожденных проводились общепринятыми методами (Левин E.H. с соавт., 1983) с последующим определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам методом "дисков". Обследовано 5937 беременных, родильниц и новорожденных, выполнено 6154 исследований.

Интенсивность лактации оценивали по шкале СоаКе et al. (Вихляе ва Е.М. с соавт., 1979).

Рентгенограммы лонного сочленения производились на стационарном аппарате Р1УМ-20 при напряжении 70-80 kB, 150 мА, 03-05 сек. на пленке 18,24. Анализ проведен у 173 родильниц, выполнено 248 исследований.

Морфологическое исследование последа проведено у 63 родильниц при дородовом излитш околоплодных вод С ДЙОВ). I группу составили последы родильниц с безводным периодом 6ч, II - от 6 до 12 ч, III - 12 ч и более. Кусочки тканей последа фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина, проводились через батарею спиртов восходящей крепости и заливались в парафин. Гистологические срезы толщиной 5-7 мк окрашивались гематоксилин-эозином по Ван Гизон, при необходимости ставилась реакция Косса. Изучено 1278 гистологических препаратов.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определялся по формуле Я.Я.Каль$-Калифа (1941), гематологический показатель интоксикации (ГПГО - по формуле Васильева B.C. и Комар В.И. (1983).

Статистическая обработка цифрового материала проводилась по методике, описанной Герасимовичем А.И. (1983).

Результаты исследований

За 1968-198Т гг. частота заболеваемости послеродовым сепсисом родильниц РБ составила 0,006%. Однако, в I десятилетии частота послеродовых септических заболеваний (ПСЗ) составила 0,6%, во II -0,5%; 1 больная сепсисом выявлена соответственно на 65 и 212 родильниц. В обеих группах на I месте в материнской смертности находился сепсис: 31,4 и 24,1%. Снижение смертности рожениц и родильниц от сепсиса уменьшилось на 7,3%, в то время как сепсис экстрагенитальной этиологии у родильниц остается почти на прежнем уровне.

В историческом аспекте ПСЗ у 4356 родильниц за 1950 г. (г.Минск) выявлены в 21,7%. В 1984-1988 гг. на 137266 родов послеродовой сепсис выявлен у 10 (0,0СГГ%), умерли только 2 родильницы от экстрагенитального сепсиса в хирургических стационарах.

Частота и структура ПСЗ зависят от стационара, где произошли роды. В физиологическом родильном отделении ПСЗ выявлены у 4,5%, в обсервационном отделении - у 7,5%, в специализированном городском родильном доме - у 7,3% родильниц. Наиболее часто (от 67,8 до 83,9%) в этих стационарах выявлены эндометрит, субинволюция .матки, послеродовые язвы и симфизит. С 1984 по 1988 гг. общее количество ПСЗ уменьшилось, однако частота послеродовых эндометритов выросла с 33,2% до 39,5%, язв - с 11,1% до 12,4%, симфизитов - с 3,0 до 3,8%, частота субинволюций матки снизилась с 25,6% до 16,7%.

Проведенный анализ показал, что частота сепсиса после родов

остается на прежнем уровне, но легальность от него уменьшилась в 1,5 раза, чему способствовала организация впервые в г.Минске с 1977 г. специализированного отделения, а с 1988 г. - специализированной клиники, куда изолируется беременные, роженицы и родильницы с очагами генитальной, экстрагенитальной и послеродовой инфекции. Началось детальное изучение социально-биологических и медицинских аспектов ПСЗ, внедрение новых организационно и лечебных мероприятий по профилактике, диагностика и лечению ПСЗ у родильниц г.Минска и РБ.

На развитие ПСЗ значительную роль оказывает экология влагалища : III - Л степень чистоты влагалища выявлена при поступлении у 21,7^ беременных физиологического и 45,2^ - обсервационного стационара. Инфицирование матки и плода при родах через естественные родовые пути происходит восходящим путем: при исследовании бакпо-севов из наружного слухового прохода новорожденных через 2-3 мин. после родов рост микрофлоры выявлен у 97'%.

Инфицированию матки способствует отсутствие такого мощного биологического барьера, как плодный пузырь. ПСЗ у таких родильниц выявлены достоверно чаще - 8,4%. Причем, чем длительнее безводный период, тем чаще и тяжелее инфицирование (до б ч. - 1%, 24 ч. ¡г более - 88,9-100%). Влияние инфекции на разрыв плодного пузыря доказано морфологическими исследованиями последа: при безводном периоде >б ч. воспалительные изменения в нем обнаружены от 38,9 до 42,9%. Подтверждением этого факта является бактериологическое исследование посевов во время операции кесарева сечения из околоплодных вод , полости матки роженицы при отсутствии плодного пузыря и наружного слухового прохода у новорожденных, когда рост микрофлоры не получен только в 35%, а ПСЗ выявлены в 1,8 раза чаще, чем при целом плодном пузыре.

Подтверждением вышеуказанного является морфологическая картина крови у этих родильниц в ПП: показатели ЖИ и ГПИ у родильниц при отсутствии плодного пузыря достоверно вше по сравнению с контрольной группой.

Причиной развития ПСЗ являются нарушения СДМ, патологическая кровопотеря и снижение иммунитета родильницы.

Увеличение продолжительности последового периода сопровождается нарастанием величины кровопотери: до 5 мин.- 157,1±14,2 мл, 20 мин и больше - 268,8±29,09 мл (Р<0,05). Таким образом, даже физиологические пределы кровопотери принимает патологический

характер, особенно у рожениц с анемией, которая имеет место у 15-ЗОй беременных. Если клинически продолжительность III периода родов составила 11,25±Q,81 мин, то токографически I и II фаза последового периода - 280,9±42,03 сек, то есть в 2 раза короче. Причем при токографш наименее продолжительное отделение последа составило 1 мин, наиболее продолжительное - 10 мин 15 сек. Отсюда вытекает вывод о целесообразности определения признаков отделения последа уже через 1 мин после рождения плода и при их наличии приступить к выделению, что достоверно уменьшает общую кровопо-терю.

При анализе токограмм в ПП выявлено, что активная СДМ продолжается после родов с первых минут, нарастая к концу 1 суток и постепенно снижаясь к 5 суткам. Снижение СДМ в раннем ПП может явиться прогностическим признаком развития субинволюцш матки (эндометрита).

Одним из ведущих факторов в развитии ПСЗ является снижение иммунного статуса родильниц. С физиологическим течением ПП изменение иммунорезистентности в течении 5 суток реализуется в основном на уровне Т-звена иммунитета.

Таким образом, основные факторы, могущие привести к реализации ПСЗ у родильниц, выявляются в основном к 5 суткам ПП. *

Группой риска по развитию ПСЗ являются беременные с крупным плодом, частота которого возросла с 8,8% в 1950 г. до 13,в 1988 г. Частота родов крупным плодом достоверно чаще при гестаци-онном сроке 43 недели и больше; у женщин, имеющих в анамнезе аборты, болеющих фибромиомой матки.

Изучение некоторых гормонов в организме беременной на протяжении гестационного периода дало несколько противоречивые результаты: выявлен достоверно более высокий уровень содержания эстрадаола, пролактина, кортизола и инсулина по сравнению с беременными, родивши.® детей с нормальной массой. Возможно, именно эта особенность содержания половых и других гормонов способствует развитию макросом®! плода, хотя этот феномен можно рассматривать как одну из форм общей акселерации человека.

С целью прогнозирования исхода родов и профилактики ПСЗ нами (Лукашевич Г.А., Герасимович Г.И., Китунович Б.Н., 1981) предложена формула для дородового определения массы плода: X = (Д-кЯ )*100, где X - предполагаемая масса плода в граммах, Д - длина плодного овоида в матке от верхнего до нижнего полюса (в см), Л - лобно--затылочный размер (в см), 100 - коэффициент (найден эмпирически).

При массе беременных 75 кг и выше в формулу внесена поправка:

I = (Д+Л+КГОЛОО С А.с. » 1732937 от 15.01.92 г.), где К2Е - толщина кожно-жировой складки в см в точке пересечения средней подмышечной линии с верхним краем подвздошной кости. Различий предполагаемой массы плода от истинной ±500 г и вше не выявлено.

Выявлена достоверная зависимость массы новорожденного от массы женщины до беременности, от роста, размера стопы и индекса Соловьева матери. Поэтому с целью прогнозирования массы плода до или на первых неделях гестации и для профилактики макросомии предложена формула: для женщин ростом до 168 см включительно -X = ИСх2С8; для женщин ростом 169 см и вше - X = ЙС*240, где X -прогнозируемая масса плода в граммах, ИС - индекс Соловьева матери з см, 208 и 240 - коэффициенты, полученные эмпирическим путем.

Предложенные формулы позволили прогнозировать массу новорожденного до беременности, определять ее перед родами и, в свою очередь, проводить профилактику ПСЗ у родильниц.

В структуре ПСЗ наиболее часто встречаются эндометриты (39,50 , субинволюция матки (16,7%), послеродовые язвы (12,4%) и симфизиты (3,8%). Своевременная диагностика и активная комплексная терапия данных ПСЗ является профилактикой развития сепсиса с целью снижения материнской летальности.

Под нашим наблюдением и лечением находились 542 больные послеродовым эндометритом. Из них: легкой формой - 53,3%, средней тяжести - 33% и тяжелой формой - 13,7%. Послеродовой эндометрит наступил практически у всех родильниц с отягощенным анамнезом, при наличии сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, с развившимися осложнениями во время беременности, родов и в раннем ПЛ.

При поступлении в стационар клинические симптомы заболевания были типичными, однако, у 92,4% родильниц выявлены сопутствующие осложнения (в том числа у 77,8% - септические). Патогенная и условно патогенная микрофлора высеяна из матки у 84,8%, из крови -у 16,1% родильниц. На I месте стоит грам-отрицательная палочка, на

II - гемолитический стафилококк.

Изучение морфологии крови при поступлении у больных выявило достоверное увеличение по сравнению со здоровыми ЛИИ и ГЕИ; увеличение Т-лимфоцитов и снижение О-лимфоцитов и комплемента; снижение содержания в крови кортизола. Все эти факторы указывали на наличие условий для развития ЛСЗ.

Кроме комплексной терапии эндометрита, нами предложена активная тактика лечения: бережный кюретаж или вакуум-аспирация содержимого матки при пиометре, остатках плаценты или оболочек в матке, выраженной субинволющш матки, наличии обильных выделений (независимо от их характера), отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Эта тактика обосновывалась подходом к эндометриту как к раневой инфекции.

Для ликвидации тяжелой эндогенной интоксикации 16 из 43 родильниц с тяжелой формой эндометрита проведена экстракорпоральная ГС, из них - у 5 после удаления матки, у 4 - после кюретажа матки, у 1 - после задней кольпотомии, у 1 - после вскрытия мастита. Всего выполнено 39 операций ГС, осложнений не наблюдалось. Показаниями для ГС служили: синдром эндогенной интоксикации; развитие сепсиса, септического шока и наличие хорошего оттока лохий из матки; экстирпация ..датки или удаление другого гнойного очага при ПСЗ; почечно-печеночная недостаточность; ПСЗ и сахарный диабет, гестозы. Противопоказаниями явились наличие у родильницы недренированных гнойников, кровотечений, анемии, тяжелых расстройств сердечно-сосудистой системы. За научное обоснование и внедрение в практику экстракорпоральной ГС с целью детоксихации у больных с ПСЗ получена серебряная медаль ВДНХ СССР (пост, от 31.10.84 № 646-Н ). Экстракорпоральная гемосорбция способствовала значительному улучшению общего состояния больных непосредственно после операции, в дальнейшем выявлено ее шмуномодулирукщее влияние, улучшение основных показателей крови, нормализация функции печени и углеводного обмена.

При наличии противопоказаний для ГС у родильниц с тяжелым эндометритом применен бережный юсретаж матки, закрытый внутрима-точный диализ антисептиками в течение 3-4 суток и общая комплексная терапия. У 8,7% родильниц проведен открытый промывной дренаж матки путем обильного орошения ее полости 2 раза в сутки антисептиками.

Все больные послеродовым эндометритом выздоровели. К концу лечения стабилизировались показатели клеточного иммунитета, комплемента, нормализовался гормональный обмен, ЛИИ и ГПИ. Отдаленные результаты лечения являются удовлетворительными.

Проведено лечение 288 родильниц, ПП у которых осложнился субинволюцией матки. Отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности и другие ПСЗ имели место практически у всех больных.

При бактериологическом исследовании содержимого матки патогенная и условно патогенная микрофлора выделена у 90,4-% (грам-отрицательная палочка, золотистый стафилококк, стрептококки), кольпит выявлен у 72,6% родильниц.

Учитывая полученные данные и клинику (лихорадка - 18%, тахикардия - 21,9%, общая слабость - 24%, озноб - 8%, головная боль -субинволюция матки - 100й, болезненность матки - 32,6%, патологические лохии - 10,4^, боли внизу живота - 30,6%), субинволюция матки нами расценивалась как гнойная раневая инфекция, что требовало наряду с комплексной терапией активной санации матки путем удаления остатков плацентарной ткани, оболочек, сгустков крови, фибрина, лохий, некротического детрита. Кюретаж матки проведен у 37,81 родильниц.

Наши выводы подтвердились результатами гистологических исследований удаленных из матки тканей: явления воспаления выявлены у 73,4« родильниц, что дало основание поставить диагноз легкой формы эндометрита; остатки плацентарной ткани - у 15,6%; лохиомет-ра - у б, 47«; гематометра -у4,й родильниц.

Всем больным проведено комплексное лечение, включающее санацию очагов сопутствующих ПСЗ (как при эндометритах). Все больные выздоровели. 3|фективность терапии подтверждена нормализацией показателей крови, коагулограммы, иммунного статуса. Отдаленные результаты лечения положительные.

Проведенные исследования по лечению родильниц с послеродовой субинволюцией матки показали, что настоящий диагноз часто не оправдан. Субинволюция матки может иметь место только до 5 суток ПП, после чего она является симптомом или легкой формы послеродового эндометрита, или остатков последа, или лохио-, гематометры. Лечение таких больных должно быть комплексным, с обязательным включением по показаниям бережного кюретажа матки, что является способом профилактики развития тяжелых форм ПСЗ С положительное решение ВНИИГПЭ от 21.08.1992 г. на выдачу а.с. по заявке № 58636/14 (066189) с приоритетом от 05.08.1991 г.].

Проведено лечение 135 родильниц с инфицированием и расхождением швов ран промежности. Послеродовые язвы - это I этап послеродовой инфекции, однако, являясь входными воротами, они могут привести к развитию эндометрита, сепсиса, дефекту промежности (в последующем - аномалий положения матки и развитию хронических очагов инфекции в половых органах). Частота данной патологии зависит от

стационара: от 0,4% - в физиологическом до 2,1% родильниц - в обсервационном отделении. Развитие данной патологии происходит при патологических родах на фоне многочисленных очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции и наличия у 80% родильниц других очагов послеродовой инфекции. Причиной инфицирования явились грам-отрица-тельные палочки (63,9%), стафилококки (25,4%), стрептококки (10,7%) и другие. Показатели гомеостаза были идентичны при вышеуказанных осложнениях.

Лечение инфицированных ран промежности проводилось комплексно с включением санации сопутствующих очагов инфекции, общей антибактериальной, дезинтоксикационной (при ЛИН=4,0 и ГПИ=10,0 и больше), десенсибилизирующей, антианемической, витамино-, иммуно- и физиотерапии (включая лазерную).

Хирургическое лечение проведено 117 родильницам. Показаниями для хирургического лечения инфшифованных ран промежности явились: расхождение швов зпизио-, перинеотомной раны, разрывов промежности II-III степени, нарушение функции и анатомии мышц тазового дна. Раны расценивались как вторичные гнойные. Поэтому в I фазе раневого процесса для очищения раны местно применяли обработку ее перекисью водорода, растворами ферментов (химопсин, трипсин); для подавления инфекции - хлоргексидин биглюконат, хлорамин, димек-сид; для эвакуации содержимого - марлевые рыхлые турунды, смоченные вышеуказанными растворами. Местное лечение гнойной раны заканчивали при наличии чистой, часто покрытой у дна грануляциями раны с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани.

Перед наложением ранних вторичных швов произвводилось при необходимости щадящее иссечение кожных краев и нежизнеспособных тканей (ориентация на степень кровоточивости и инфицирования тканей, отсутствие их натяжения), соскабливание грануляций. На кожу промежности накладывались швы по Донати (58%), обычные (38,7%) и по Шуте (3,3%). При наличии расхождения швов после разрыва промежности II-III степени, зпизио-, перинеатомных ран с наличием обширной раневой поверхности, стойкой инфильтрации тканей нами впервые применен закрытый промывной дренаж. Сущность его заключалась в том, что после хирургической обработки раны на дно ее укладывалась стерильная дренажная хлорвиниловая или силиконовая трубка с перфорационными отверстиями в пределах закрытых тканей. Ушивание раны производилось обычным способом. Дренаж осуществлялся 2-4 суток до исчезновения отека тканей промежности, болей и осадка

в промывной жидкости, получаемой при закрытой дренажной система. Лечение зтим методом проведено 11 больным, заживление полное. При операциях без закрытого дренажа частичное расхождение швов имело место у 3 (2,5%) больных, которым вместе с остальными 18 родильницами проведено консервативное лечение. Показатели гомео-стаза после лечения восстановились. Отдаленные результаты на протяжении 3 лет положительные.

Проведено обследование и лечение 136 родильниц: 130 - больных симфизитом; б - больных сакроилеитом. Все родильницы с послеродовым симфизитом имели отягощенный общий и специальный анамнез, осложненное течение беременности и родов на фоне часто встречающихся перенесенных до родов симфизиопатий (39,7%), аномалий развития таза (13.9-й), родов крупным плодом С25%), аномалий родовой деятельности (16,5^) и других.

Основными жалобами при поступлении были боли в области лонного сочленения с иррадиацией в разные зоны, повышение температуры (58,1%); симптомами - боли при наружной и внутренней пальпации лона, отек мягких тканей. Рентгенологические изменения в области симфиза характеризовались: достоверным уменьшением лонно-седалищ-ного угла; наличием краевого субхондрального остеопороза, чаще в нижнем угле, с одной или обеих сторон (29,5%); закруглением чаще нижних, реже верхних краев (31,6%); наличием лонной дуги меньше 90° (25%) • наличием мелковолокнистого (5,3%) и грубоволокнистого контура (2,6%), склерозированных краев (2,6%), краевой узурации (.2,0%), костеобразования (9,2%), изогнутой формы суставной щели (2,6%) и другими. У здоровых родильниц эти изменения встречались в 4,6 раза реже.

Доказаны путем анатомического препарирования на трупах следующие гематогенные пути проникновения инфекции из очагов воспаления наружных и внутренних органов в область симфиза:

а) симфизеальная ветвь артерии круглой маточной связки через нижнюю надчревную артерию сообщается в области угла матки с маточной артерией;

б) симфизеальные ветви глубокой и дорсальной артерий клитора через внутреннюю половую артерию анастомозируют с влагалищной ветвью маточной артерии.

Благодаря сосудистому руслу органы малого таза объединяются в единый мочеполовой комплекс, что анатомически подтверждает возможный путь заноса инфекции из матки, придатков, околоматочной

клетчатки, влагалища, наружных половых органов, мочевыводящих путей в область лонного сочленения. Наличие очагов инфекции подтверждено у всех больных (кольпиты - 55,9%, субинволюция матки - 30,9%, эндометрит - 27,2%, послеродовые язвы - 14-, 1% и другие).

Полученные результаты показывают, что послеродовой симфизит явяляется результатом перенесенной во время беременносчти (часто в скрытой форме) и обострившейся во время родов под влиянием родовой травмы (крупный плод, аномалии строения таза, травмы мягких родовых путей) симфизиопатии с присоединением гематогенным путем инфекции из органов малого таза. Патогенная и условно патогенная микрофлора выделена из матки у 88,6т;, из влагалища - у 100% родильниц (грам-отрицательная, стафилококки, стрептококки и др.).

Поэтому основным способом первичной профилактики данной патологии является своевременное выявление и лечение симфизиопатий у беременных, у которых выявлено по сравнению со здоровыми достоверное снижение кальция и фосфора в сыворотке крови, тенденция к увеличению в суточной моче прегнандиола и эстриола. Для лечения применялись: глюконат и глицерофосфат кальция, туринал, витамин Д, гендевит в течении месяца; во II половине беременности - ретаболил внутримышечно, рациональное питание, ношение бандажа. Эффект лечения положительный.

Лечение послеродового симфизита, как ПСЗ, проводилось комплексно: иммобилизация лонного сочленения; активная терапия симфизита и сопутствующих воспалительных заболеваний, препараты для лечения симфизиопатий.

Иммобилизация лонного сочленения родильниц производилась при помощи иммобилизирущего пояса (по типу пояса "штангиста"), который затягивается на уровне верхней трети кресца, крыльев подвздошных костей, лона до появления незначительных болей в симфизе. Преимущества пояса: простота, доступность, зорошая фиксация костей таза; возможность в любое время снять его для проведения разных манипуляций, ослабления или усиления сдавления лона. В процессе лечения пояс фиксируется туже, и его ношение рекомендуется до кон-ПП. Функциональное лечение начиналось с 1 суток поступления больных: разрешалось хождение по палате, назначались ЛФК и массаж для верхней половины туловища, голеней, стоп. Родильница обслуживает себя самостоятельно. Остальная комплексная терапия проводилась как и при вышеуказанных ПСЗ.

Все больные выздоровели. Значительно сократилось пребывание

больных на койке. Эффективность стационарного лечения дополнялась амбулаторным лечением на протяжении месяца (физиотерапия, ЛФЮ. Отдаленные результаты на протяжении 5 лет после родов положительные.

Полученные данные позволили предложить некоторые новые пути прогнозирования, первичной и вторичной профилактики ПСЗ.

Наиболее достоверным способом прогнозирования ПСЗ у родильниц является определение признаков эндогенной интоксикации по ЛШ и ПШ. У здоровых родильниц физиологического стационара ЛИИ и ГНИ, достигая определенного уровня на 1-2 сутки, достоверно снижаются к 6-9 суткам (0,80±0,09; 1,69±0,12). У родильниц с эндометритом, субинволюцией матки, послеродовыми язвами, симфизитом ЛИИ и ПМ к 6-9 суткам достоверно выше. Повышение ЛИИ у родильниц на 3-9 сутки выше 3, ГШ - выше 6 является достоверным признаком начала развития ПСЗ или другой инфекции. Одновременно эти показатели являются хорошим прогностическим тестом для контроля за эффективностью лечения ПСЗ: уровень ЛИИ от 0,9 до 1,5 и ГПИ от 1,1 до 2,1 является критерием возможности выписки родильниц домой. Следовательно, повышение ЛИИ и ГПИ у родильниц до определенного уровня является прогнозом развития ПСЗ, а достоверное снижение - критерием эффективности лечения.

Одним из основных методов вторичной профилактики ПСЗ является включение в индивидуальную комплексную терапию больным антибиотиков. При поступлении назначались антибиотики широкого спектра действия, после получения антибштикограммы - антибиотики, к которым чувствителен возбудитель. Грам-отрицательные микроорганизмы были наиболее чувствительны к гентамицину (72,8%), карбеницил-лину (70,9%), мономицину (64,1%), канамицину (62,7%), левомицетину (57,8%). Стафилококки наиболее чувствительны к гентамицину <83,5%) , карбенициллину (79,7%) , тетрациклину (75,8%), оксациллину (75,1%), метициллину (67,6%). Наиболее чувствительными к антибиотикам оказались микроорганизмы стрептококковой группы: от 36% (к мономицину) до 96,3% (к ампициллину).

Проведенные исследования наметили пути первичной и вторичной профилактики ПСЗ у родильниц. Четко определяется система организации такой профилактики. Ведущее место принадлежит женской консультации, где первичная профилактика ПСЗ осуществляется у будущих родильниц до и во время беременности. Дальше она проводится в родильном доме и снова в женской консультации.

Для проведения первичной профилактики у беременных, рожениц и родильниц нами впервые предложены 2 отечественных препарата -анаприлин и теоникол.

Экспериментально, лабораторными и клиническими исследованиями нами Ссовм. с Дудой И.В., Герасимовичем Г.й., Титовым Л.П. и др.) доказано утеротоническое и иммуномодулирущее действие анадрилина (обзидана), особенно на уровне Т-звена иммунитета.

С целью снижения кровопотери в родах у рожениц со слабостью родовой деятельности или других групп риска по развитию кровотечения в последовом или раннем послеродовом периодах вводится обзидан внутривенно капельно (5-20 мг обзидана в 300-500 мл физиологического раствора) или внутривенно одномоментно медленно (2-3 мг обзидана в 20 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы), или перорально в таблетках по 10-20 мг 4 раза через 20-30 мин. (A.c. № 1616673 от 01.09.1990 г.; диплом ВДНХ БССР №217 от 26.09.1990 г.).

с целью профилактики псз у родильниц вводится обзидан от 5 до 100 мг в течении 1-2 дней до родов, в родах и в течении 3-5 дней в послеродовом периоде (A.c. № 1777877 от 01.08.1983 г.). Оба способа позволили в 1,5 раза снизить частоту псз в группах риска (4,9%) по сравнению с контрольной группой (7,5%).

Клинико-лабораторные наблюдения за применением теоникола (компламина), улучшающего микроциркуляцию в организме беременной и способствующего улучшению обменных процессов, показало наличие дополнительно у него утеротонических, иммуномодулирующих, лакто-генных и антикоагулянтных свойств (совм. с Герасимовичем Г.И., Шелег О.М., Титовым Л.П. и др.). Поэтому с целью профилактики ПСЗ в группах риска теоникол вводится родильницам перорально по 0,15 3 раза в день после еды 5-10 дней (A.c. JÍ 1821200 от 12.10.1992 г.). Частота ПСЗ у родильниц после приема препарата снизилась в 1,5 раза.

При приеме аваприлина (обзидана) и теоникола (компламина) получен также выраженный экономический эффект: родильницы после приема этих препаратов находились в стационаре меньше на 2-5 койко-дней.

Для предупреждения ПСЗ широко используется вся система первичной и вторичной профилактики. Ведущая роль в проведении первичной профилактики ПСЗ принадлежит врачам женских консультаций, которые решают этот вопрос путем диспансеризации беременных. Профи-

.тактика ПСЗ проводится у всех беременных. Диспансеризация позволяет выявить беременных, имеющих высокий риск возникновения ПСЗ. Факторы риска формируются в разные периоды развития организма женщины и во время беременности, родов, послеродового преиода.

Профилактика ПСЗ у беременных в ленской консультации включает: 1) санацию женского населения до беременности; 2) качественную диспансеризацию беременных; 3) санитарное просвещение; 4) физиопрофилактическую подготовку; 5) личную и общественную гигиену беременной; б) повышение качества работы смежных специалистов; 7) раннее выявление групп риска; 8) санацию очагов гениталь-ной и зкстрагениталъной инфекции; 9) лечение генитальной и зкстра-генитальной патологии; Ю) профилактику, раннее выявление и активное лечение патологии беременности; 11) повышение ишунорезистент-ности беременных; 12) правильный выбор стационара (отделения) для лечения и родоразрещения и своевременное направление при наличии патологии для родоразрешения.

Профилактика ПСЗ в женской консультации является первичной, носит многоплановый характер и зависит как от организационных, так и медицинских аспектов.

Профилактика ПСЗ в родах является продолжением профилактики в женской консультации, однако здесь она имеет свои особенности независимо от родильного отделения (физиологическое или обсервационное) . Этот этап первичной профилактики характеризуется непродолжительностью (до суток), однако имеет часто решающее значение, так как во время родов появляются новые группы риска рожениц, способствующих учащению ПСЗ.

Первичная профилактика ПСЗ у беременных в родильном отделении включает: 1) асептику и антисептику; 2) санацию новых очагов генитальной и зкстрагениталъной инфекции; 3) активное лечение патологии беременности и другой зкстрагениталъной патологии; 4) рациональное ведение родов; 5) рациональное ведение ПП; б) профилактику' и хирургическое лечение родовых травм; 7) повышение иммунорезис-тентности организма женщины в группах риска (в том числе и вновь появившихся); 8) ранняя диагностика хориоамнионита в родах и своевременный перевод роженицы в обсервационное отделение.

В задачу послеродового отделения по первичной профилактике ПСЗ входят следующие мероприятия: 1) гигиена родильницы; 2) активное ведение послеродового (послеоперационного) периода; 3) лечебная физкультура и преформированные методы воздействия; 4) продол-

женив лечения экстрагенитальной патологии, осложнений беременности; 5} активное лечение последствий осложненных родов; б) повышение иммунологической реактивности родильниц в группах риска;

7) подавление лактации у родильниц по медицинским показаниям;

8) раннее выявление и эвакуация в специализированное отделение (палату) родильниц с ПСЗ; 9) дача рекомендаций по реабилитации родильниц в женской консультации.

При переводе родильниц с ПСЗ в специализированное отделение проводится активная вторичная профилактика осложнений, которая начинается еще в физиологическом отделении путем раннего выявления и начала лечения. В специализированном отделении (палате) лечение должно включать: 1) асептику и антисептику; 2) гигиену родильниц; 3) лечебную физкультуру и преформированные факторы; 4) дальнейшее лечение патологии беременности и родов, экстрагенитальной патологии: 5) активную комплексную терапию ПСЗ; 6) активную санацию (кроме основного) других очагов инфекции; 7) иммуномодуляторы; 8) рекомендации женской консультации по дальнейшей реабилитации больных.

После выписки родильниц из физиологического, обсервационного и специализированного отделений диспансерное наблюдение проводится в женской консультации. Оно должно быть направлено на их полную реабилитацию, сохранение лактации и трудоспособности. В задачу женской консультации в послеродовом периоде у родильниц входит также раннее выявление, лечение или направление в специализированное отделение женщин с рецидивами или впервые выявленными ПСЗ (43% от всех больных). Реабилитация родильниц, перенесших ПСЗ, направляется на профилактику рецидивов, перехода в хроническую форму, восстановление половой, менструальной, генеративной функций и трудоспособности.

Каждый случай ПСЗ в родильном доме должен восприниматься коллективом как происшествие, которое должно вызвать большую тревогу и требовать проведения работы по анализу причин заболевания И-необходимости серьезных профилактических мероприятий.

Вторичная профилактика (лечение) ПСЗ начинается с родильного дома (хориоашионит) и заканчивается в женской консультации. Для ее проведения необходимым и правильным было создание в г. Минске в 1977 году специализированного обсервационного отделения, куда госпитализировались с целью изоляции и активной комплексной терапии все родильницы с ПСЗ не только города, но и РБ. Как дальней-

ший этал совершенствования данной службы в 1983 году открыта в г.Минске специализированная обсервационная клиника, куда госпитализируются для лечения и родоразрешения все беременные, роженицы и родильницы с очагами генитальной и зкстрагенитальной инфекции.

Проведенные мероприятия (организационные и лечебно-профилактические) позволили в РБ снизить смертность рожениц и родильниц в общей структуре от сепсиса с 31,4% в 1968-1977 гг. до 24,1« в 1978-1987 гг. В 1988-1993 гг. смертность рожениц и родильниц от сепсиса продолжала снижаться и заняла в структуре материнской смертности 4-5 место, в основном за счет септического шока и сепсиса у женщин после криминальных абортов.

ВЫВОДЫ

1. Послеродовые септические заболевания в 1968-1987 гг. явились в Республике Беларусь основной причиной материнской смертности. Основными в структура послеродовых септических заболеваний являются эндометриты (39,510 , субинволюция матки (16,7%), послеродовые язвы (12,4%), симфизиты (3,8%).

2. Предрасполагающими факторами развития послеродовых септических заболеваний у родильниц являются: несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение сократительной деятельности матки, патологическая кровопотеря, роды крупным плодом, иммунодефицитные состояния.

3. Активная тактика лечения послеродового эндометрита, включающая ранний бережный кюретаж матки, экстракорпоральную гемосорб-цию, закрытый и открытый промывной дренаж матки антисептиками, является более эффективной и способствует быстрейшему выздоровлению больных со стойкой реабилитацией.

4. Субинволюция матки расценивается как диагноз до 5 суток послеродового периода, затем как ранняя форма эндометрита, развитию которого способствуют задержки частей плодного яйца, послеродовых выделений (лохиометра) и сгустков крови (гематометра).

5. Послеродовой симфизит является следствием гематогенного и лимфогенного инфицирования симфиза при наличии острой или хронической инфекции моче-половой системы как во время беременности, так и в родах, послеродовом периоде. Возникновению симфизита способствуют патологическое течение родового акта и травмвтизм родовых путей.

6. Послеродовой эндометрит и инфицированная язва на месте разрывов промежности и влагалища расцениваются как раневая инфекция, требующая специального лечения (бережное опорожнение матки, иссечение инфицированных краев раны, внутриматочный диализ, закрытый промывной дренаж, наложение вторичных швов).

7. Комплексная первичная профилактика послеродовых септических заболеваний в женской консультации и акушерских стационарах, включающая предложенные нами иммуномодуляторы и утеротоники анаприлин и теоникол, снижает число заболеваний с 7,5% до А-,9% и способствует более легкому течению заболевания.

8. Вторичная профилактика базируется на ранней диагностике послеродовых септических заболеваний, особенно у беременных групп высокого риска, и проведении активной лечебной тактики в условиях стационара, что позволило снизить материнскую смертность на 7,3% и улучшить результаты лечения и реабилитации больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.c. 1616673 СССР, МКИ3 А 61 К 31/14. Способ профилактики маточных кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде / И.В.Дуда, Г.А.Лукашевич, Г.И.Герасимович, А.И.Балаклеевский (СССР). - № 3345822/28-14; Заявлено 08.10.81; Опубл. 30.12.90, Бш. № 48. - 34 с.

2. A.c. 1777877 СССР, МКИ3 А 61 К 31/13. Способ профилактики послеродовых септических осложнений / В.И.Дуда, И.В.Дуда, Г.А.Лукашевич, Г.И.Герасимович, Л.П.Титов (СССР). - $ 3611728/14; Заявлено 23.06.83; Опубл. 30.11.92, Бкш. №> 44. - 30 с.

3. A.c. 1732937 СССР, МКИ3 А В 10/00. Способ определения массы плода / Г.А.Лукашевич, А.Н.Шилко (СССР). - W 4739924/14; Заявлено 25.09.89; Опубл. 15.05.92, Бкш. № 18. - 19 с.

4. A.c. 1821200 СССР, МКИ3 А 61 К 31/00. Способ профилактики послеродовых осложнений / Г.А.Лукашевич, Г.И.Герасимович О.М.Ше-лег А.Н.Шилко Л.П.Титов (СССР). - № 4524970/14; Заявлено 02.06.87; Опубл. 15.06.93, Бюл, № 22. - 23 с.

5. Лукашевич Г.А. Женщине о женских болезнях. - Минск: Беларусь, 1974. - 80 с.

6. Герасимович Г.И., Лукашевич Г.А. Метросалышнгография в гинекологии: Метод, рекомендации. - Минск. - 1974. - 8 с.

7. Герасимович Г.И., Лукашевич Г.А. Организация предоперационной подготовки гинекологических больных: Метод, рекомендации. -Минск. - 1975. - 13 с.

8. Шурман В.И., Герасимович Г.И., Лукашевич Г.А. Искусственное прерывание беременности у больных миомой матки в ранние сроки: Метод, рекомендации. - Минск. - 1976. - 15 с.

9. Герасимович Г.И., Касько Л.П., Лукашевич Г.А. Организация медицинского обслуживания беременных, больных сахарным диабетом: Мтод. рекомендации. - Минск. - 1979. - 15 с.

10. Лукашевич Г.А., Герасимович Г.И., Китунович Н.В. Определение массы плода с целью прогнозирования родов // Здравоохранение Белоруссии. - 1981, № 4. - С. 63-64.

11. Герасимович Г.И., Лукашевич Г.А., Стрекалова Н.В. Анализ гинекологической летальности // Актуальные проблемы гинекологии. -Минск: Беларусь, 1981. - С. 5-18.

12. Профилактика маточных кровотечений в послеродовом периоде / Дуда И.В., Герасимович Г.И., Лукашевич Г.А., Тиковенко H.H.: Метод, рекомендации. - Минск. - 1981. - 17 с.

13. Лукашевич Г. А. Гигиена беременных // Справочник врача женской консультации. - Минск: Беларусь. - 1983. - С- 66-67.

14. Лукашевич Г.А. Питание беременных // Справочник врача женской консультации. - Минск: Беларусь. - 1983. - С- 67-69.

15. Лукашевич Г.А. Послеродовой период // Справочник врача женской консультации. - Минск: Беларусь. - 1983. - С. 79-101.

16. Дуда И.В., Лукашевич Г.А. Гигиена девочки и женщины // Справочник врача женской консультации. - Минск: Беларусь. - 1983.

- С. 176-179.

17. Дубовик А.И., Лукашевич Г.А. Лекарственные средства, применяемые в акушерско-гинекологической практике: Метод, рекомендации. - 1984. - 58 с.

18. Опыт комплексного лечения гнойно-септической инфекции у родильниц и женщин с инфицированным выкидышем / Герасимович Г.И., Лукашевич Г.А., Саватеев К.Н., Максимов A.B. // Акушерство и гинекология. - 1984, №2. - С. 60-61.

19. Лукашевич Г.А., Шуваева Б. А. Лечение аномалий родовых сил как метод профилактики других осложнений в родах и послеродовом периоде // Регуляция родовой деятельности. - Минск: Беларусь.

- 1984. - С. 102-112.

20. Экстракорпоральная гемосорбция в комплексе мероприятий интенсивной терапии послеродовых гнойно-септических осложнений / Герасимович Г.И., Остапенко В.А., Василиа А., Лукашевич Г.А., Кручинский Н.Г. // Акушерство и гинекология. - 1986, 10. - С. 52-54.

21. Лукашевич Г.А. Послеродовой период // Энциклопедия молодой семьи: Белорусская Советская Энциклопедия им. П.Бровки. -Минск, 1987. - С. 141-147.

22. Герасимович Г-Н-, Лукашевич Г.А., Тимофеева Л. Н. Особенности лечения больных с послеродовыми осложнениями // Акушерство и гинекология. - 1989, № 9. - С. 20-23.

23. Лукашевич Г.А., Герасимович Г.И., Платковская Л.И. Профилактика и лечение инфицированных травм промежности у родильниц // Акушерство и гинекология. - 1988, № 9. - С. 23-27.

24. Лукашевич Г.А., Герасимович Г.И., Шилко А.Н. Менструальная, генеративная функция и заболеваемость женщин после родов // Акушерство и гинекология. - 1988, № 10. - С. 52-54.

25. Сократительная деятельность матки и иммунорезистентность организма у родильниц в последовом, послеродовом периодах и возможности их коррекции с целью профилактики ПСЗ / Лукашевич Г.А., Воскресенский С. Л., Шилко А.Н., Титов Л. П. // Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии. - Минск: Беларусь. - 1989. - С. 76-89.

26. Пути повышения качества работы женских консультаций / Лукашевич Г.А., Герасимович Г.И., Михнюк Д.М., Шелег О.М. // Здравоохранение Белоруссии. - 1989, № 11. - С. 35-38.

27. Лукашевич Г.А., Герасимович Г.И., Брановская М.Ф. Профилактика и лечение остеопатий у беременных в женской консультации // Здравоохранение Белоруссии. - 1990, № 1. - С. 37-39.

28. Профилактика послеродовых септических заболеваний / Лукашевич Г. А., Герасимович Г.И., Дуда В.И., МихнюкД.М.: Метод, рекомендации. - Минск, 1991. - 36 с.

29. Герасимович Г.И., Лукашевич Г.А. Шилко А.Н. Субинволюция матки (диагноз или симптом ?) // Вестник акушерства и гинекологии. -Красноярск, 1992. - С. 13-24.

30. Лзташевич Г.А., Герасимович Г.И. Профилактика послеродовых септических заболеваний у родильниц // Вестник акушерства и гинекологии. - Красноярск, 1992. - С. 65-80.

31. Послеродовой период. Некоторые аспекты его ведения / Шелаг О.М., Герасимович Г.И., Дуброва B.C., Лукашевич Г.А.: Метод, рекомендации. - Минск, 1994. - 23 с.

Имеются также и другие работы (11 научных статей, 2 методические рекомендации, 64 тезиса научных работ).

Р Э 3 ю м э

Лукашэв1ч Георг1й Аляксеев1ч

ПрафХлактыка 1 лячэнне пасляродавых сэптычных захворванняу

Клшавыя словы: паслщэодавы першзд, сэптычныя захворванн1, трупы рыску, эндаметрыт, суб1нважщыя матк1, пасляродавая язва, с1мф1з1т, праф1лакгыка, лячэнне, прагназ1раванне.

Пры вывучэнн1 арх1унага матэрыялу (3.288.562 парадзШ) установлена, што асноунай прычынай смерЩ парадз1х да 1987 года з'яуляуся пасляродавы сэпс1с. У структуры пасляродавых сэптычных захворванняу у парадз!х асноунае месца займакщь эндаметрыт, суб1н-валюцыя матк1, пасляродавыя язвы, с1мф1з1г.

Кл1н1ка-лабараторнае, радаеметрычнае, патамарфалаг1чнае 1 рэнтгеналаПчнае абследаванне 1 лячэнне 1101 парадзШ з СЭПТЫЧНЫМ1 захворванням1 дазвол1ла праланаваць актыунае лячэнне хворых: прымяненне кюрэтажа матк1, гемасорбцы1, закрытага i адкры-тага прамыунога дрэнажа матк1, налажэнне пауторных швоу з закрытым дрэнажом пры язвах прамежнасц1; спосаб 1маб1л1зацы1 1 актыунага кансерватыунага лячэння с1мф1з1тау. Для першапачатковай праф1лак-тык! у парадз1х груды рыску упершыню прапанаваны 1 укараненыя у практику айчынныя прэпараты анапрылхн 1 тэан1кол, як!я маюць утэ-ратан1чныя 1 1мунамадзл1руючыя якасщ.

Укараненне прапанаваных метадау у практику дазвол1ла пан1з!ць сэптычныя захворванн1 у парадз1х у 1,5 - 2 разы 1 рззка паменышць развЩце пасляродавага сзпсЮу. У 1990-1994 гг. пасляродавы сэнс1с у структуры мацярынскай смяротнасЩ у Рэспубл1цы Беларусь займае апошняе месца.

Распрацаваны новыя спосабы прагназ1равання масы плода па формулах, пасляродавых сэптычных захворванняу па вял!чын1 лейкацытар-нага 1ндэксу 1 гематалаг!чнага паказалън!ка 1нтакс1кацы1.

РЕЗЮМЕ

Лукашевич Георгий Алексеевич

Профилактика и лечение послеродовых септических заболеваний

Ключевые слова: послеродовой период, септические заболевания, группы риска, эндометрит, субинволоция матки, послеродовая язва, симфизит, профилактика, лечение, прогнозирование.

При изучении архивного материала (3.288.562 родильницы) установлено, что основной причиной смерти родильниц до 1987 года являлся послеродовой сепсис. В структуре послеродовых септических заболеваний у родильниц основное место занимают: эндометрит, субинволюция матки, послеродовые язвы и симфизит.

Клинико-лабораторное, радиометрическое, патоморфологическое и рентгенологическое обследование и лечение 1101 родильницы с септическими заболеваниями позволило предложить активное лечение больных: применение кюретажа матки, гемосорбции, закрытого и открытого промывного дренажа матки; наложение вторичных швов с закрытым дренажом при язвах промежности; способ иммобилизации и активного консервативного лечения симфизитов.

Для первичной профилактики у родильниц групп риска впервые предложены и внедрены в практику отечественные препараты анаприлин и теоникол, которые обладают утеротоническим и иммуномодулиругацим действием.

Внедрение предложенных методов в практику позволило снизить септические заболевания у родильниц в 1,5 - 2 раза и резко уменьшить развитие послеродового сепсиса . В 1990-1994 гг. послеродовой сепсис в структуре материнской смертности в Республике Беларусь занимает последнее место.

Разработаны новые способы прогнозирования массы плода по формулам, послеродовых септических заболеваний по величине лейкоцитарного индекса и гематологического показателя интоксикации.

SUMMARY

George Lukashevlch

PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF PUERPERIUM SEPTIC DISEASES

Key words: puerperlum period, septic diseases, group of risk, endometritis, subinvolution of uterus, puerperlum ulcer, symphysitis, prophylactics, treatment, prognosis.

The puerperas mortality reason was found to be a puerperlum sepsis according to the achives document up to 1987 ( 3.288.562 puerperlum). The main septic diseases of puerperas are: endometritis, subinvolution of uterus, puerperlum ulcer and symphysitis.

Clinico-laboratory, radiometric, pathomorphology and roentgenologic Investigations and treatment, of 1101 puerperas septic diseases allowed to offer such patients active treatment of the following kind: curettage, hemosorptlon, closed and open lrrigatlonal drainage of uterus; secondary raphes appliance with closed drainage for ulcers of perineum; Immobilization method and symphysitis actlv conservative treatment.

Home preparations such as anaprellne, teonikol, possessing uterotonic and immunostlmulating effect are first used for risk group puerperas primary profilaxis.

The offered methods usage allowed to lower puerperas septic diseases about twice and diminish sharply the puerperlum period sepsis. In 1990-1994 m the republic of Belarus puerperlum sepsis occupies the last place among the maternal mortality factors.

Hew methds for the newborn weight prognosis basing on formula were developed, as well as puerperlum sepsis dlseasis basing on leukocyte index and hematological intoxication index.

Подписано в печать 27.06.96. Формат 60x84/16. Объём 2 печ.д.

Заказ 16Ц,тираж 100 .Бес платно.____

Отпечатано в МГМИ. г.Минск, улЛенинградская. 6.