Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения преждевременных родов с помощью бета-адреномиметиков

РГ6

\ \3 ( МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИШРСИТЕТ

На правах рукописи

УДК 618.39-036.3-085.217.22 САИД МУХАММЕД ХАМДАН

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕЖДЕВРИШШХ РОДОВ С ПОМОЩЬЮ ЕЕТА-АДРЕНШШЕТИКОВ

14.00.01 - акупврство в гинекология

Автореферат

диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.В.Стрижова

Официально оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Н.Стрижаков

Доктор медицинских наук, профессор В.М.Синельникова Ведущее учерездение: Московский медицинский стомотологи-ческий институт им. Н.И.Семашко

Защита состоится .......... 1993 г.

в . ."часов на заседании специализированного ученог< совета К 0841403 при Российском Государственном медицинском университете по адреоу: 117869, Москва, ул.Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РШУ. Автореферат разослан ...... ... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета

кандидат ^Я?СКИХ Наук' Л.В.Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблема. Основными задачами современного акушерства являются дальнейшее снижение перинатальной заболеваемости и смертности новсрожденного, и со^танение здоровья женщины-матери. Именно поэтому, проблема преждевременных родов и выхаживания недоношенных детей относится к числу актуальных проблем современного акушерства. Большое социально-медицинское значение этой проблемы обусловлено ее влиянием на уровень рождаемости, детской смертности, здоровье и детородную функцию женщины, выхаживания недоношенных детей, приростом населения /Лызиков Н.Ф., Крылова Т.И., 19R1 г.; Новикова Л.Н. 19"? г.; Сиделъникова В.М., Слзпцова С.И, 19Я9 г.; /i>a,kJLe6lnß L. /9И г•} АпЖл-Мъ G,. г /

Преждевременные роды являются одной из наиболее серьезных причин перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости, а также последующих нарушений состояния ребенка /Абуллаева Э.А., 1987 г.; Савельева Г.М., 1989 г.; Загаров И.З., 1989 г./.

На долю недоношенных детей приходится 60~70% ранней неонатальной смертности и 65-75?? детской смертности, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах /Вафакулова Г.Б., 1989 г.; Куликова В.К.,' 1989 г.; Расулова М.Х., 1990 г./.

Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных. На долю недоношенных детей приходится 1/2 -1/3 всех случаев ранней детской смертности и до 10JS всей смертности до одного года /Ныркова В.Н., Соколова З.П., Голубев В.А., 1985 г.; вBrk.9*oitz G, .f. f9Sf г.; //. £?. (3i6 г. /

В последние годы во всем мире уделяется большое внимание развитию специлизированной медицинской помощи по борьбе с преждевременными родами. Достигнуты значительные успехи в вопросах диагностики

изыскания рациональных методов лечения, ведения преждевременных родов. Однако, несмотря на расширение исследований в области репр дуктивной физиологии и применение новых медикаментозных средств для профилактики и лечения недонашивания беременности, частота превдевременных родов остается в пределах 5-12$ от общего числа родов и не имеет тенденции к снижению /Дядина Н.В., Груздева З.И, 1984 г.; Савельева Г.М., 1987 г.; Мурашко Л.Е., 1992 г./,

В настоящее время решающее значение в эффективном решении проблемы профилактики и терапии преждевременных родов принадлежи1: изучению современных методов торможения родовой деятельности.

Большим достижением в патогенетической терапии преждевременных родов, в последние два десятилетия, явилось применение бета-адреномиметиков, тормозящих сократительную активность миометрия.

Большинство исследователей подчеркивают эффективность действия бета-адреномиметаческих средств и перспективность их применения для снижения частоты преждевременных родов и перинатальной смертности /Кудрина Е.А., 1978 г.; Тузанкина Е.Б.Г 1983 г.,; Серов В.Н., 1984 геЬ*£. Н&х.г^СлгЬЬя.р. N.(9gi(r./

Однако, отсутствие четких рекомендаций в отношении преимуще■ ства того или иного препарата, рекомендаций по максимальной доз* ровке, различий в методах введения и продолжительности поддержания его концентрации на нужном уровне, пути обеспечения и сохранения терапевтической концентрации остается вопросом дискусии. В связи с этим, приобретает больное значение изучения действия различных медикаментозных средств на сократительную активность матки.

Цель исследования. Изучить возможность оптимизации метода пролонгирования беременности при угрозе прерывания с помощью бе-та-адреномиметиков.

Задачи исследования.

1. Исследовать влияние гинипрала на состояние сократительной деятельности матки и состояние сердечно-сосудистой системы женщины и состояние плода.

2. Сравнить эффективность гинипрала и партусистена в .течении угрозы преждевременных родов.

3. Изучить возможности и показания к применению гинипрала в родах.

4. Отработать оптимальные схемы лечения и дозы гинипрала при продолжительной, интенсивной и экстренной терапии.

Научная новизна. Новизна работы заключается в оптимизации ведения угрозы преждевременных родов с помощью гинипрала симпа-томиметика, действующего избирательно на бета-2 рецепторы матки, с высоким селективным индексом.

Впервые проведен сравнительный анализ влияния гинипрала и партусистена на сократительную активность матки, сердечно-сосудистую систему матери, состояние плода. Показано болзе эффективное действие гинипрала на сократительную деятельность матки при менее выраженных побочных влияниях, по сравнению о партусистеном.

Практическая значимость. Проведенные исследования, позволили установить высокую клиническую эффективность гинипрала в лечении угрозы прежде временных родов. Отработаны показания для экстренного применения гинипрала. Отработаны схемы и дозировки для длительной, интенсивной и экстренной терапии гинипралом.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные нами результаты внедрены в клиническую практику, отделение патологии беременных и родильные отделения базового родильного дома Л 3 г.Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии 18 2 лечебного факультета РГМУ и сотрудников родильного дома № 3 Гагаринского района г.Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Влияние бета-адреномиметика гинипрала на сократительную активность матки, состояние сердечно-сосудистой системы женщины и состояние плода.

2. Эффективность гинипрала и партусистена в лечении угрозы преждевременных родов.

3. Возможности и показания к применению гинипрала в родах.

4. Оценка эффективности лечения гинипралом при продолжительной, интенсивной и экстренной токолитической терапии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, выв< дов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 75 источников отечественной и 167 зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач, наш было изучено течение беременности и исход родов для матери и плода у 203 беременных с угрозой преждевременных родов со сроком от 28 до 38 недель беременности. Женщины были разделены на две группы. Первая группа - основная, в нее входили 133 женщины, получали в качестве токолитической терапии гинипрал. Вторая группа - сравнительная, в нее входили 70 женщин, получалг в качестве токолитической терапии паргусистен. Кроме этого, то-колитическую терапии в родах получали 15 рожениц с острой гипоксией плода, 25 - с дискоординацией родовой деятельности.

Больные обследованы с применением комплекса клинико-лабора-торных', кардиомониторных, ультразвуковых наблюдений за характером сократиельной деятельности матки и состоянием плода, до и на фоне лечения.

У всех обследованных женщин были исключены экотрагениталь-ные заболевания, являющиеся противопоказанием к вводимым бета-адреномиметикам. Особое внимание било уделено состоянию сердечно-сосудистой системы. Измеряли артериальное давление и считали пульс, до начала и на фоне лечения. Также проводилась электрокардиография, до и на фоне терапии.

Для контроля за характером сократительной деятельности матки и сердечной деятельности плода, до лечения и в динамике его, нами использован метод наружной кардиотокографии и гистографии.

Кардиомониторные наблюдения проводились с помощью аппарата "Биомонитор", продолжительность исследования составляла 20-30 минут. Исследования проводились всем женщинам, до и на фоне то-колитической терапии гинипралом и партусистеном.

Характер сократительной деятельности матки также оценивался с помощью однокамерного динамоутерографа ДУ-1. С помощью динамо-утеографа оценивали частоту и интенсивность схваток, отражающих характер и степень сокращения матки, а также определяли эффективность проводимого лечения.

Для решения тактики ведения женщин с угрозой преждевременных родов, состояния плода, его дыхательной функции и двигательной активности, нами был применен метод ультразвукового сканирования. Исследования проводились на ультразвуковом аппарате фирмы "Алока" /Япония/ с использованием датчиков на 2,25 и 3,5 МГц.

Для объективной оценки акушерской ситуации при угрожающих преждевременных родах, нами использован индекс токолиза по Баум-гартену, позволяющему индивидуально назначать план ведения и решать вопрос о целесообразности пролонгирования беременности.

Токолитическая терапия гинипралом и партусистеном была разделена на продолжительную, интенсивную и экстренную. Продолжительную токолитичеокую терапию гинипралом применяли в случаях угро-

зы прерывания беременности, не приводящей к изменению со стороны шейки матки. Токолитический индекс составлял 0-3 балла. Доза ги-нипрала составляла 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза составляла около 110 мкг. После успешного угнетения маточных сокращений в течение 24-48 часов, переходили на пероралышй прием препарата. Интенсивная токолитическая терапия проводилась с целью угнетения эффективных преждевременных сокращений матки, с одновременным укорочением и расширением шейки матки. Индекс токолиза составлял 4-8 баллов. В таких случаях, токолитическую терапию начинали с 10 мкг гинипрала, разведенного в 20 мл Ъ% раствора глюкозы или физраствора, внутривенно, медленно, в течение 5-10 минут. Затем токолитическая инфузионная терапия продолжалась в дозе 0,3 мкг/мин. Максимальная суточная доза составляла около 430 мкг. Экстренная токолитическая терапия гинипралом проводилась с целью подавления маточных сокращений во время родов, при острой гипоксии плода, дискоординации родовой деятельности, для снятия родовой деятельности перед подготовкой к оперативному родоразре-шению. В этих случая, для достижения быстрого эффекта, гинипрал вводился в дозе 10 мкг внутривенно, струйно, в течение 40-60 секунд.

Кроме гинипрала, нами использовался бета-адреномиметик пар-тусистен. Скорость введения партусистена и дозы менялись также в зависимости от индекса токолиза, данных кардиоваскулярных пара метров и субъективных ощущений женщин. Скорость введения партуси стена женщинам с легкой возбудимостью матки, с редкими безболезненными схватками, не приводящими к изменениям со стороны пейки матки /индекс токолиза 0-3 балла/, составляла 10-15 капель в минуту/1-1,5 мкг/мин/. При индексе токолиза в 4-8 баллов скорость введения партусистена составляла 25-30 капель в минуту.

Оценка состояния новорожденных после родов проводилась по

- 7 -

шкале Апгар на первой и пятой минутах.

Статистическая обработка полученных данных, производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической, среднеквадратического отклонения и средней ошибки средней арифметической, которые были определены по специально разработанной программе для микрокалькуляторов типа "Электроника МК-61". Различие средних сравниваемых групп считали достоверным при значении вероятности р-^0,05.

Результаты исследования и обсуждение. Средний возраст женщин с угрожающими преждевременными родами в 1 и П группах составил 25,6 ± 0,4 и 26,3 ± 0,4 соответственно.

Инфекционный индекс в 1 и П группах в среднем, достоверно не отличался, и составил 1,96 £ 0,1 в первой группе и 1,89 ± 0,3 у женщин во второй группе, что является относительно высоким и могло оказать отрицательное влияние на процессы роста и развития организма, в частности, на становленле менструальной функции.

При оценке становления менструальной функции у обследуемых женщин отмечено, что в основном, возраст менархе приходится на 12-14 лет. Средний возраст менархе составил 13,3 ± 0,1 у женщин первой группы и 13,6 £ 0,1 - во второй группе. Однако, у каждой шестой женщины в первой группе и у каждой пятой'- во второй группе, имело место позднее менархе. У 36/27,1%/ женщин первой группы и у 32/45,7$/ женщин второй группы, были различные ввды нарушений менструальной функции и их сочетания: альгоменорея, дисфункция яичников.

Анализ гинекологических заболеваний показал, что 77/57,9??/ женщин первой группы перенесли различные гинекологические за'бо-' левания, причем у 31 /23,2%/ из них, отмечено сочетание нескольких заболеваний. Во второй группе у 43 /61,4$/ из обследованных женщнп, были воспалительные заболевания /аднекситы, эндометриты.

эрозия шейки матки и т.д./. У 70/52,женщин первой группы выявлены такие заболевания как: эндометрит, сальпингоофорит, которые в большинстве случаев развивались после предшествующего искусственного аборта или самопроизвольного выкидыша. Из представленных выше данных видно, что перенесенные гинекологические заболевания, особенно воспалительного характера, играют большую роль в преждевременном прерывании беременности.

Анализируя полученные данные об исходе предшествующих беременностей у обследованных беременных женщин, можно отметить, что среди повторнобеременных, почти у половины женщин - 46,7$ в первой группе и 51,2$ - во второй группе, имели в анамнезе искуст-венные аборты, причем среди них, почти у каждой второй, было два и более искуственных аборта. Из 41 женщины во второй группе, своевременные роды были у 14. Причем у двух из них, предшествующая беременность протекала с явлениями угрозы прерывания. У каждой четвертой женщины в первой группе /23,3$/, был самопроизвольный выкидыш в различные сроки беременности, который почти у каждой третьей женщины осложнялся воспалительным процессом. Почти половина женщин второй группы /48,7$/ имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши. Из них 18 женщин, имели по одному, две женщины -по два самопроизвольных аборта. Утрех женщин послеабортный период осложнился обострением хронического воспаления придатков матки. Неразвивающаяся беременность имела место у одной женщины первой группы и у двух женщин второй группы. Во всех случаях диагноз был подтвержден при ультразвуковом исследовании.

Таким образом, более чем у 2/3 повторнобеременных женщин с угрозой преждевременных родов, было искусственное или самопроизвольное прерывание беременности, которое предшествовало данной беременности.

При изучении "течения настоящей беременности у женщин с угро-

зой преждевременных родов выявлено, что угроза самопроизвольного выкидыша была у каждой третьей женщины обеих групп. Каждая третья женщина была госпитализирована неоднократно. У 18,8$ женщин первой группы и 21,4$ - во второй группе, имелись признаки угрозы преждевременных родов до настоящей госпитализации. В период гестации у 1/3 обследованных женщин обеих групп отмечалось ОРЗ и другие вирусные инфекции, причем среди них у большинтства, имело место повышение температуры выше 37,5°. В первом триместре беременности 8,2$ женщин перенесли ОРЗ, 15$ - во втором триместре и 15,6$ - в третьем триместре и нередко данное заболевание предшествовало признакам угрозы прерывания беременности.

При анализе экстрагенитальной патологии выявлено, что у 20,3$ обследованных женщин обеих групп, данная беременность протекала на фоне различных сопутствующих заболеваний, среди которых наиболее часто встречался хронический пиелонефрит. Гипертоническая болезнь и вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, отмечены у 8,3$ беременных. У 9,7$ пациенток отмечена патология со стороны желудочно-кишечного тракта, анемия беременных была отмечена у 2,5$ беременных.

При поступлении большинство женщин /138/ предъявляли жалобы на нерегулярные, схваткообразные боли внизу живота и в области поясницы, остальные /65/ - жаловались на тянущие боли внизу живота, болезненное напряжение матки. Температура тела и пульс были в пределах нормы, артериальное давление находилось в пределах 110/70 - 120/80 мм.рт.ст. Патологических изменений со стороны внутренних органов, патологических прибавок в весе не наблюдалось во время оболедования.

В момент начала токолитического лечения бета-адреномиметиками гинипралом и партусистеном, 49 беременных были со сроком 28-30 недель, что составило 24,1$, 81 беременная была со сроком беремен-

ности 31-33 недели, что составило 39,9%, 73 беременных были со сроком 34-36 недель, что составило 36.0Й от общего числа наблюдаемых женщин.

У большинства обследованных женщин 152/74,9%/ индекс токоли-эа по Баумгартену составил 0-3 балла, из них 103 жвнщшы получали гинипрал, 49 женщин получали партусистен, у 43/21,2%/ индекс токолиза составил 4-5 баллов, из них 25 женщин, получали гинипрал, 18 женщин получали партусистен, у 8/3,8$/ женщин индекс токолиза составил 6-8 баллов, из них 5 женщин получали гинипрал, 3 женщины получали партусистен.

Всем женщинам при поступлении было проведено наружное гисте-рографическое и кардиомониторное исследование. Показатели этих исследований свидетельствовали о повышенной сократительной деятельности матки. На гистерограммах регистрировались сокращения первого порядка, в среднем о цродолжительностью более 40-50 сек и амплитудой свыше 5 г/см2.

Диагноз угрожающие преждевременные роды был поставлен на основании жалоб; клинических признаков: повышенная возбудимость матки при пальпации, изменения со стороны шейки матки и данных наружного гистерографического исследования сократительной деятельности матки.

Продолжительную токолитическую терапию гинипралом проводили женщинам о легкой возбудимостью матки, с редкими безболезненными схватками, не приводящими к изменениям со стороны шейки матки, индекс токолиза составлял 0-3 балла. Такую терапию получали большинство женщин первой группы - 103 /77,4%/. Две ампулы гинипра-ла, содержащие 25 мкг, были разведены в 250 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Полученный раствор, вводился внутривенно, со скоростью 15 капель в минуту, что соответствовало концентрации раствора 0,075 мкг/мин. Длительность лечения за-

висила от результативности терапии и колебалась от 8 до 48 часов. Максимальная суточная доза гинипрала составила около 110 мкг. После успешного угнетения преждевременных маточных сокращзний в течение 24-48 часов, перешли на пероральный прием препарата. Приблизительно за 2-3 часа до окончания парентерального введения препарата начали пероральный прием. Вначале 1 таблетка на 3 часа, затем каждые 4-6 часов /всего 8-4 таблетки в день/.

Данные тонусометрии показали, что у 72 женщин /69,9$/ в течение 20 первых минут после начала инфузии, активность матки снизилась на 30$ от исходной величины /до начала терапии/, в последующие 10 минут - на 20$. У остальных 31 женщины, доза препарата • была увеличена до 0,123 мкг/мин - 25 капель в минуту. При такой скорости введения в течение 20 минут удалось снизить сократительную активность матки на 40$ от исходной величины. В последующие 20 минут сократительная активность матки снизилась еще на 40Е£,

По истечение 50-60 минут от начала внутривенного введения гинипрала, у всех женщин наблюдалось прекращение активности матки полностью.

Интенсивную токолитическую терапию гинипралом получали оставшиеся 30 женщин, входившие в первую группу; так как индекс токо-лиза варьировал от 4 до 8 баллов. Эффективные преждевременные сокращения матки приводили одновременно к укорочению и расширению шейки матки. Двадцати пяти женщинам был введен гинипрал в дозе 0,3 мкг, т.е. 2 ампулы гинипрала, содержащие по 25 мкг в 250 мл 5$ раствора глюкозы или физиологического раствора, со скоростью введения 60 капель в минуту. Остальным пяти женщинам, у которых индекс токолиза составлял 6-8 баллов, до внутривенного введения • гинипрала с концентрацией 0,3 мкг/мин, предворительно, внутривенно, струйно было Ьведазно 10 мкг гинипрала.

При этом данные тонусометрии показали, что по истечение 30

минут от начала терапии интенсивность и сила маточных сокращений снизилась на 80% от исходной величины. Частота схваток снизилась на 70$. Показатели сократительной активности матки продолжали снижаться в последующие 30 минут. У 27 женщин по истечение 60 минут от начала токолитической терапии гинипралом, на гистерограммах было зарегистрировано прекращение преждевременной сократительной активности матки. Двадцати женщинам через 24-48 часов удалось отменить парантеральный путь введения и перейти на таблетированный препарат. У трех женщин с индексом токолиза 7-8 баллов, не удалось сохранить беременность и роды перешли в активную фазу.

Необходимо отметить, что желаемый токолитический эффект от введения гинипрала, во многом зависил от акушерской ситуации до начала терапии. Хороший токолитический эффект от введения гинипрала был достигнут у женщин о токолитическим индексом 4 или менее баллов. Худший результат был у женщин с токолитическим индексом более 4 баллов.

При анализе данных продолжительности токолитической терапии гиницралом отмечено, что 96,256 наблюдаемых женщин, получали ги-нипрал более трех дней, 90,25? - более 7 дней, 48,9$ - более 14 дней, более 21 дня получали лечение 48,9^ женщин.

Скорость введения партусистена женщинам с индексом токолиза 0-3 балла составила 10-15 капель в минуту /1-1,5 мкг/мин/. Длительность введения препарата колебалась от 24 до 72 часов. Такую терапию получали 49 женщин из числа семидесяти женщин, входящих во вторую группу.

Данные тонусометрии показали, что у 25 женщин /51,0$/ в течение 20 первых минут после начала инфузии партусистеном, активность матки снизилась на 10% от исходной величины до начала инфузии, В последующие 10 минут, сократительная активность матки • снизилась еще на 20% от предыдущей величины. У 15 женщин /30,6%/

при скорости введения раствора партусистена 10-15 капель в минуту, не наблюдалось существенных изменений в характере сократительной активности матки, поэтому скорость введения была увеличена до 20 капель в минуту. При такой скорости введения, через 30 минут наблюдалось уменьшение сократительной активности матки на 25$ от исходной величины. У оставшихся 9 женщин, такое же снижение сократительной активности матки достигалось при скорости введения раствора партусистена 25 капель в минуту.

У оставшихся 21 женщины, получавших партусистен, индекс то-колиза колебался от 4 до 8 баллов. Наблюдалось, что эффективные маточные сокращения приводили одновременно; и к изменениям со стороны шейки матки. У 18 из них, при индексе токолиза 4-5 баллов, скорость внутривенного введения раствора партусистена составляла 25-30 капель в минуту. Данные тонусометрии показали, что при такой скорости введения препарата в течение 20 первых минут, преждевременная сократительная активность матки снижается на 20$ от исходной величины, в последующие 30 минут - снижается еще на 20$ от предыдущей величины. У четырех женщин из восемнадцати, цри скорости внутривенного введения раствора-партусистена 30 капель в минуту, через 40-50 минут от начала введения препарата, появились выраженные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, в виде тахикордии и снижения диастолического давления, у одной из них, была однократная рвота. Необходимо отметить, что при отмене препарата, постепенно нормализовались показатели сердечно-сосудистой системы. Однако, вновь возобновилась преждевременная сократительная активность матки, в связи с чем перешли на гинипрал, который вводили в эквивалентной дозе /0,3 мкг/мин/. При этом наблюдалась хорошая переносимость препарата. Показатели сердечно-сосудистой системы менялись незначительно и достигался хороший терапевтический эффект.

Утрех женщин, у которых индекс токолиза варьировал от 6 до 8 баллов, несмотря на снижение сократительной активности матки в начале внутривенного введения партусистена, со скоростью 25-30 капель в минуту, сохраните беременность не удалось и роды перешли в активную фазу. Это, по-видимому, связано о акушерскими ситуациями до начала токолитической терапии.

При анализе данных продолжительности токолитической терапии партусистеном отмечено, что 87,1% наблюдаемых женщин, получали партусистен более трех дней, 80% - более 7 дней, 68,6% - более 14 дней, более 21 дня получали препарат 50% женщин.

При этом, продолжительность инфузионной терапии колебалась от 48 до 72 часов. Только в 10% случаев, удалось отменить внутривенное, капельное введение препарата в первые 24 часа и перейти к пероральному приему препарата. Более продолжительная инфу-зионная терапия объясняется тем, что в 85% случаев, при отмене внутривенного введения препарата, вновь возобновлялась цреждев-ременная сократительная активность матки.

Степень выраженности и характер кардиоваскулярных побочных явлений при токолитической терапии гинипралом и партусистеном, менялась в зависимости от дозы вводимого препарата. При дозе ги-нипрала 0,075 мкг/мин, 4epea¡ 60 минут от начала инфузии, частота пульса увеличилась на 9,9% и оставалась на таком уровне до конца инфузии. По окончании инфузии частота пульса постепенно снижалась и составила 4,5%. При дозе 0,3 мкг/мин, учащение частоты пульса через 60 минут от начала инфузии составило 12,6%, по окончании инфузии - 9,3%. Необходимо отметить, что во время токолитической терапии гинипралом, ни у одной женщины, ни наблюдалось учащение частоты пульса более 120 ударов в минуту.

При дозе партусистена 1-1,5 мкг/мин, частота пульоа через 60 минут от начала инфузии увеличилась на 25,2%, по окончании

инфузии разница от исходной величины составила 23,5$. При дозе партусистена 2-2,5 мкг/мин, учащение частоты пульса через 60 минут от начала инфузии составило 34,3$, по окончании инфузии - составило 33,9$. У четырех женщин наблюдалось учаикние частоты пульса более 115 ударов в минуту.

Систолическое артериальное давление при дозе гинипрала 0,075 мкг/мин увеличилось на 4,3$ через 60 минут от начала инфузии. Разница от исходной величины по окончании инфузии составила 2,2$. При дозе 0,3 мкг/мин, через 60 минут от начала инфузии, увеличение систолического давления составило 5,3$, по окончании инфузии - составило 4,2$.

Систолическое артериальное давление при дозе партусистена 1-1,5 мкг/мин увеличилось на 7,1$ через 60 минут от начала инфузии. По окончании инфузии изменение показателя систолического давления от исходной величины составило 6,0$. При дозе 2-2,5 мкг/мин увеличение систолического давления составило 10,У$, по. окончании инфузии - составило 9,1$ от исходной величины.

Диастолическое давление при дозе гинипрала 0,075 мкг/мин снизилось на 4,2$ через 60 минут от начала инфузии, по окончании инфузии разница от исходной величины составила 3,8$. Снижение диастолического давления при дозе гинипрала 0,3 мкг/мин через 60 минут составило 6,5$, по окончании инфузии разница от исходной величины составила 5,1$.

Диастолическое давление при дозе партусистена 1-1,5 мкг/мин снизилось на 17,3$ через 60 минут от начала ипфузшг, по окончании инфузии разница от исходной величины составила 12,5$. Снижение диастолического давления при дозе партусистена 2-2,5 мкг/мин через 60 минут ог начала инфузии составило 19,8$, по окончании инфузии этот показатель существенно не менялся.

Повышенная потливость и тремор рук на 'фоне интенсивной то-

политической терапии гинипралом наблюдались у двух женщин при дозе 10 мкг. У одной женщины, при такой же дозе, наблюдалась однократная рвота.

На фоне токолитической терапии партусистеном, тремор рук наблюдался у 9 женщин, три женщины жаловались на головные боли и повышенную потливость, у одной женщины была однократная рвота.

Таким образом, сравнивая эффект от лечения гинипралом и партусистеном беременных с угрозой преждевременных родов, можно отметить, что оба препарата эффективны в угнетении преждевременных маточных сокращений. Однако, при применении гинипрала желаемый токолитический эффект наступает гораздо быстрее, по сравнению о партусистеном. Кроме того, продолжительность эффекта от вводимой дозы гинипрала сохраняется более долгое время, по сравнению о партусистеном. Итак, гинипрал оказывает быстрый, стойкий и более продолжительный токолитический эффект по сравнению с партусистеном.

При сравнении проявления и характера побочных явлений при применении гинипрала и партусистена, можно отметить, что они, в основном, возникают в течение первого часа от начала терапии, зависят от дозы и продолжительности вводимого препарата. Однако, гинипрал в эквивалентных дозах с партусистеном, оказывает значительно меньшие кардио-васкулярные и другие побочные явления. Это объясняется высоким селективным индексом, избирательностью его. действия на маточную мускулатуру.

В первой группе роды через естественные родовые пути произошли у 128/96,2$/ женщин, у 5/3,В%/ - было предпринято оперативное вмешательство: кесарево сечение, выходные акушерские щипцы. Показаниями к операциям явились: отягощенный акушерский анамнез, упорная слабость родовых сил, гипоксия плода, пожилой возраст первородящих женщин. Перинеотомия и эпизиотомия произведены у

21/15,8$/ женщин. Ручное вхождение в полость матки произведено у четырех/3^/ женщин: по поводу частичного плотного прикрепления плаценты у двух женщин, дефектоплацентарной ткани - у одной роженицы, и в одном случае - по поводу гипотонического кровотечения. Кровопотери в родах колебались от 50,0 до 600,0 и в среднем составляли 180,0 ± 20,8. Средняя продолжительность родов составляла 9,7 ± 0,6 часов. Травмы родовых путей наблюдались у 7 женщин: разрыв шейки матки 1-П степени - у трех женщин, разрыв промежности 1 степени - у трех, и П степени - у одной женщины.

Во второй группе роды через естественные родовые пути произошли у 62/88,6$/ женщин. У 8/11,4$/ - было предпринято оперативное вмешательство, показания к которым были такие же, как и в первой группе. Перинеотомия и эпизиогомия произведены у 9/12,9/ женщин. Ручное вхождение в полость матки произведено у трех /4,3$/ женщин: по поводу частичного плотного прикрепления плаценты - у одной женщины, дефектоплацентарной ткани - у одной роженицы, и в одном случае - по поводу гипотонического кровотечения. Кровопотери в родах колебались от 50,0 до 600,0 и в среднем составляли 180,0 ± 20,8. Средняя продолжительности родов составляла 10,3 ± 0,25 часов. Травмы родовых путей шбшшмсъ у 5 женщин: разрыв шейки матки 1-П степени - у Двух женщин, разрыв промежности 1 степени - у двух, и П степени - у одной женщины.

Антенатальной и интранаталыюй гибели плодов не было ни в первой, ни во второй группах. В первой группе родилось 130/97,7%/ доношенных и 3/2,3$/ недоношенных новорожденных. Средняя масса тела новорожденных составила 2916,5 ± 20,5, Во второй группе родилось 59/84,3$/ доношенных и 11/15,7$/ недоношенных новорожденных. Средняя масса доношенных детей составила 3250,3 ± 23,3, а средняя масса недоношенных детей составила 2349,5 ± 15,3. Недоношенные дети из первой и второй группы были переведены на П этап вы-

хаживания на 7-8 сутки в клиническую больницу. Неонатальной смертности среди них не было. Остальные новорожденные были выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача-педиатра.

Токолитическая терапия гинипралдм в родах. Кроме применения гинипрала с целью предотвращения угрожающих преждевременных родов и достижения максимального пролонгирования беременности, нами он был применен и' в родах. Учитывая множество осложнений, как у матери, так и у плода, связанных с чрезмерно сильными схватками, быстрым течением родов, нами был применен гинипрал для ведения этих родов. Принимая во внимание, что избежание прогрессирующего ухудшения маточно-плацентарного кровотока у женщин с явлениями гиперактивности, гипертонуса или дискоординированных маточных сокращений можно достичь путем снятия или уменьшения родовой деятельности, применяли гинипрал у 40 рожениц.

Возраст рожениц варьировал от 19 до 40 лет. Большинство рожениц 31/77,5%/ были первородящими, среди них 25/80,®?/- первобе-ременными. Повторнородящих было 9/22,5%/ женщин. Сроки беременности колебались от 35 до 40 недель. У четырех рожениц наблюдалось преждевременное излитие околоплодных вод и у трех - раннее излитие вод.

Оценка состояния плода в процессе родов проводилась с помощью кардиомониторного контроля. Учитывался базальный ритм сердеч-' ных сокращений плода, частота осицилляций, акцелерация, децеле-рация и одновременно регистрировалась сократительная активность матки.

Диагноз острая гипоксия плода был поставлен у 15 рожениц. При анализе кардиотокограмм были выявлены признаки внутриутробного страдания плода:резкое изменение сердцебиения плода, уреже-ние частоты сердечных сокращений до 90-80 ударов в минуту, вы-

раженная аритмия. Кроме того, была зарегистрирована повышенная сократительная активность матки, частые схватки - 5 и более за 10 минут. Оценка KIT в большинстве случаев была в 5 и менее баллов.

Токолнтическая терапия гинипралом начата с внутривенного струйного введения 10 мкг препарата, или после его предварительного разведения в 10 мл 5$ раствора глюкозы. Внутривенное введение препарата колебалось от 40-60 секунд до 10 минут с одновременным кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и сократительной активностью матки. Во время введения гинипрала также наблюдали за пульсом, артериальным давлением, субъективными ощущениями женщин. В комплекс терапии также входило внутривенное введение раствора глюкозы Ъ% - 20 мл, кокарбоксилазы 50 мг, сигетина 2$ -2 мл, раствора аскорбиновой кислоты 5$ - 3 мл. Кардиотокографическое изуче míe сократительной активности матки в процессе токо-литической терапии показало, что у всех рожениц, через 10 минут от начала введения препарата происходит значительное снижение сократительной активности матки, снижается частота схваток почти в 1,5 раза, сердцебиение плода начало постепенно нормализоваться и через 20 минут от начала введения гинипрала, в среднем составило, 115-120 ударов в минуту.

В семи наблюдениях причиной тяжелого внутриутробного страдания плода явилась чрезмерно активная родовая дестельность. У трех рожениц было диагностировано выпадение петель пуповины при раскрытии шейки матки на 3,5 см. У 5 рожениц, со сроком беременности 35-36 недель, наблюдался быстрый и стремительный характер родов.

Во всех случаях удалось подавить гиперактивность матки и улучшить состояние плода однократным введением гинипрала. Продолжительность эффезЛа, от вводимой дозы гинипрала, составляла в среднем 50-90 минут. При этом отмечено снижете темпа родов в три раза в латентную фазу и в 2 раза - в активную фазу.

Трем женщинам с выпадением петель пуповины токолитическую терапию гинипралом продолжали в дозе 0,3 мкг/мин в период подготовки к операции кесарево сечение. Перед началом операции токоли-тическая терапия была остановлена. Были извлечены три живые доношенные новорожденные. Оценка по Апгару составила в среднем 7-8 баллов. Кровопотеря во время операции не превышала нормативов, и в среднем составила 700-750 мл и была полностью возмещена.

Четырем роженицам при полном открытии шейки матки были наложены выходные акушерские щипцы. Были извлечены 4 живые доношенные новорожденные. Оценка по Апгару в среднем составила 6-8 баллов. У остальных женщин роды произошли без оперативных вмешательств.

Новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии, проведены реанимационные мероприятия: освобождение дыхательных путей от слизи, аппаратная искусственная вентиляция легких; в пупочную вену вводили раствор глюкозы 10% - 10 мл, кокарбоксилазу 25 мг, гидрокортизон 0,1 или кортизол 0,3.

Недоношенные дети были переведены на П этап выхаживания в детскую клиническую больницу на 7-10 сутки жизни.

Таким образом, применение токолитической терапии гинипралом, способствовало снижению чрезмерно активной родовой деятельности и привело к плановому течению родов, и тем самым, к внутриматоч-ной реанимации и улучшению состояния плода. На наш взгляд, оптима льная доза гинипрала, в таких случаях, не должна превышать 10 мкг введенного внутривенно, медленно. В случаях, если доза гинипрала при струйном введении слишком большая, то желаемая оксигинация плода сводится к нулю. Это объясняется тем, что большие дозы могут вызвать снижение артериального давления матери, в то же время как адекватные дозы', приводят к расслаблению маточной мускулатуры, уменьшению сопротивления сосудов, и в итоге - к улучшению

- 21 -

маточно-плаце нтарн ого кр о во обраще ния.

Необходимо отметить, что для нормализации сократительной деятельности матки при дискоординации родовой деятельности, адекватная доза гинипрала составила 0,3 мкг/мин. Такую терапию получали 25 рожениц, продолжительность введения препарата, в среднем, составила 4-5 часов. По окончании токолитической терапии гинип-ралом наблюдалась нормализация родовой деятельности, схватки становились более координированы, хорошей силы и продолжительности, сердцебиение плода становилось ритмичным.

Во всех случаях роды произошли через естественные родовые пути. 7 одной женщины, после выключения родовой деятельности' и возобновления схваток, проявилась слабость родовых сил, проводилась стимуляция родовой деятельности и роды закончились операцией наложения акушерских щипцов. Кровопотеря в родах, в среднем, составила 150 £ 7,5 мл. Эпизиотомия произведена в четырех случаях. В трех случаях проводилось ручное обследование полости матки, по поводу частичного плотного прикрепления плаценты - у одной роженицы, дефекта плацентарной ткани - у одной родильницы, и в одном наблюдении - по поводу гипотанического кровотечения. Средняя продолжительность родов после токолиза гинипралом, в среднем, составила 8,5 ± 0,4 часа. Оценка по шкале Ангар, родившихся детей, в среднем, составила 7-8 баллов. Послеродовый период для всех родильниц протекал без осложнений. ;

Таким образом, полученные нами данные, свидетельствуют о том, что токолитическая терапия гинипралом во время родов под контролем кардиотокографии, является эффективным методом для лечения острой гипоксии плода, коррекции нарушенной родовой деятельности, и тем сэшм - способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

На основании проведенных исследований, можно отметить, что

использвание гинипрала в комплексном лечении угрозы преждевременных родов, способствует оптимизации лечебных мероприятий, применяемых в этих случаях. Кроме того, гинипрал является показанным в случаях, когда необходимо срочное угнетение схваток. Гинипрал также следует рекомендовать как средство, способствующее регуляции родовой деятельности, при дискоординации схваток и бурной родовой деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Гинипрал является высокоэффективным токолитическим препаратом, обладающим высоким избирательным действием на маточную мускулатуру.

2. Токолитический эффект от применения гинипрала наступает на десятой-минуте от начала введения, что гораздо быстрее, чем при применении партусистена.

3. Эффективность проводимой токолитической терапии во многом зависит от индекса токолиза Баумгартёна. Наилучший токолитический эффект от введения бета-адреномиметических препаратов достигается у женщин с индексом в 4 и менее баллов,' при этом пролонгирование беременности до сроков родов о помощью гинипрала составляет 85%, при использовании партусистена - 53%.

4. Токолитическая терапия гинипралом, в зависимости от индекса токолиза. подразделяется на продолжительную, интенсивную и экстренную,

5. Показаниями для продолжительной токолитической терапии гинипралом является легкая возбудимость матки, с редкими схватками, не приводящими к изменениям со стороны шейки матки.

6. Интенсивная токолитическая терапия гинипралом показана при преждевременных сокращениях матки с одновременным укорочением или расширением шейки матки.

7. Экстренная токолитическая терапия гинипралом показана для подавления маточных сокращений во время родов, в случае возникновения острой гипоксии плода, для релаксации матки с целью подготовки к операционному родоразрешению.

8. Применение гинипрала может быть с успехом использовано с целью регуляции родовой деятельности, при чрезмерно сильных . схватках или некоординированной родовой деятельности.

9. Гинипрал не оказывает отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему матери и состояние плода, не увеличивает кровопотери в родах.

10. По сравнению с партусистеном, гинипрал обладает значительно меньшими кардио-васкулярными и другими побочными действиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. В зависимости от индекса токолиза токолитическую терапию гинипралом рекомендуется подразделять на продолжительную, индекс токолиза от 0 до 3 баллов; интенсивную - индекс токолиза от 4

до 8 баллов; и экстренную во время редов, при необходимости снятия родовой деятельности, в таких случаях как острая гипоксия плода, дискоординация родовой деятельности.

2. Токолитическую терапию гинипралом следует начинать с внутривенного введения препарата и только после стойкого угнетения маточных сокращений в течение 24-48 часов, перейти к перо-ральному приему препарата. При этом доза гинипрала должна подбираться индивидуально, в зависимости от индекса токолиза.

3. Для продолжительной токолитической терапии, рекомендованная доза гинипрала составляет 0,075 - 0,123 мкг/мин. Максимальная суточная .доза 110 мкг. Для интенсивной токолитической терапии, рекомендованная доза - 0,3 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. В случаях экстренной токолитической терапии

терапии доза препарата составляет 10 мкг, введенная внутривенно, струйно, в течение 40-60 секунд, Количеотво вводимой жидкости во вреыя токолитической терапии не должно превышать 1500 мл в сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. "Применение гикшпрала /гексопреналина/ при угрозе преждевременных родов, острой гипоксии плода и дискоординации родовой деятельности''. // Акушерство и гинекология, - 1993, - № 2 /соавт. Н.В.Стрижова, С.К.Тумвнова, Е.Е.Комарова/.

Объем I печ.л. Тираж 100 экз. Типография