Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности в современном акушерстве

г/ГУ

А '

АКАДЕМИЯ. МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗШШЕНИ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ АМН СССР

ОЫЕЛЬЯШК Евгения Владимировна

ДРОЗИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНОШИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬЮМИ В- СОВРЕМЕННОМ АКУ1ШРСГВЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЗДК 618.5-08(043.3)

Ленинград - 1989

Работа-выполнена в Ордена Трудового Красного Знамени Институте акушерства и гинекологии АМН СССР.

Официальные оппоненты: Член-корр.АД1Н СССР, доктор медицинских наук»профессор

Л.Ь.Тимошенко Доктор медицинских наук профессор В.В.Корхов Доктор медицинских наук профессор Л . А . СуСЛОПЭрОВ

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерсТЕа и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР

Защита состоится " "_198 г. в " " часов

на заседании спецкалиэироганного Совета (Д.001.21.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Институте акушерства к гинекологии МН СССР С199164, Ленинград, линия Менделеева,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института акушерства и гинекологии АМН СССР.

Автореферат разослан " "__1989 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Н.Н.Константинова

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы и обоснование выбора направления исследований. Охрана здоровья матери и ребенка остается одной из важнейших задач медицины. Успехи в ее решении во многом связаны с разработкой теоретических основ профилактики, диагностики и лечения аномалий сократительной деятельности матки (СДМ), частота которых достаточно высока (Михайленко Е.Т., Чернега М.Я., 1984 ; Старостина Т.А., Размахнина Н.И., 1985 ; Кур шева К.А., Раскуратов Ю.В., 1986). Поэтому фундаментальное изучение физиологических основ СДМ, в том числе вопросов регуляции активности биохимических процессов в миоыетрии женщин представляет большой практический интерес. Разработка отдельных аспектов этой проблемы проводится на протяжении многих лет. Показано, что регуляция ОДЫ - это сложный многозвеньевой процесс, который осуществляется за счет местных, гуморальных и рефлекторных механизмов (Пет-ченко A.M., 1948 ; Персианинов Л.С. и соаЕТ., 1975 ; Бакшеев Н.С., Орлов P.C.,1976; Филимонов В.Г.,1976; Гармашева Н.Л», Константинова H.H.,1978 ; Караш Ю.М.,1982 ; Чернуха Е.А.,1982 ; Герасимович Г.И, Дуда И.В. ,158-1; Арбамченко В.В. и ссавт. ,1986 ; Давыдов С.Н. и соавт.,1986 ; Сааро а.,1956 ; Reynolds н. ,1965 ;

¡¿osier К.-Ы.,1968; Friedman 3. Д978 ; Puchs А.-а., 1985). Однако и до настоящего времени не создана общая теория регуляции СДМ, отсутствует общепризнанная теория индукции родов, остается неясным вопрос о механизмах торр.кженияСДМ, о механизме родоиндуцирующего действия простаглавдинов, а также о роли в регуляции Сда, окситоцина, катехоламинов, антагонистов кальция.

Изучение механизмов сократительной активности миометрия, начатое еще в 1907 r.S.Kebxer , проводится многими исследователями и до настоящего времени (Петченко А.И.,1948 ; Персианинов Л.С., 1952 ; ЛаноЕой И.Д.,1966 ; Орлов P.C., Васильев А.Г., 1972 ; Чуб В.В., 19°2 ; Кудрин А.Н. и соавт.,1973,1979 ; Бакшеев Н.С., Орлов P.C. ,1976; Филимонов В.Г. ,1976 ; Дуда И.В., Белова И.В.,1984'; Савицкий Г.А., Шелковников С.А.,1986, Циркин В.И., 1987, Скрыпнюн Е.Т.,1989).

Обширный экспериментальный материал последних лет приводит к мысли о том,что необходимо придавать все более важное значение конформационнъш перестройкам в механизме сокращения, что позво-

лит на молекулярном уровне выявить структурные изменения при патологии Сда. Недостаточность знаний по биохимии сокращения матки является одним из факторов, тормозящих изучение патогенеза нарушений еда.

Актуальность данного исследования заключается в необходимости уточнения сведений об активности биохимических процессов миометрия, в частности, его аденилатциклазной системы, определяющих сократительную активность матки, а также выяснении преимуществ различных методов лечения аномалий родовой деятельности с учетом их влияния на состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Все это и послужило основой для выполнения настоящей работы

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования -изучение биохимических особенностей миометрия, в частности, его аденилатциклазной системы и функциональных характеристик бета-адренорецепторов при беременности, в родах и при слабости родовой деятельности и разработка принципов патогенетической терапии аномалий родовой деятельности (АРД).

Конкретные задачи состояли в следующем: I) изучить особенности аденилатциклазной системы миометрия женщин при разных функциональных состояниях, а именно, при доношенной беременности, в родах длительностью не более 6 часов и при слабости родовой деятельности ; '¿) изучить влияние на активность АЦ окситоци-на, простаглаедишв, бета-адреномиметиков, антагонистов кальция} 3) изучить функциональные характеристики бета-адренорецепторов в мембранах миометрия женщин при разных функциональных состояниях ; 4) выяснить преиъцущества применяемых с целью родостимуля-ции простагландинов и ¡Ь> по сравнению с окситоцином; Ь) изучить эффективность применения бета-адреномиметиков для про филактики и лечения АРД; 6) изучить влияние антагонистов кальция на организм женщины, состояние внутриутробного плода и новорок-денного и разработать показания к применению антагонистов кальция для профилактики и лечения АРД; 7) разработать и обосновать рациональные схемы комплексного лечения АРД и изучить их влияние на состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Диссертация выполнена в соответствии с основным профилен и планом научно-исследовательских работ Института акушерства и гинекологии АШ СССР , в родильном отделении Института (зав.родиль

ным отделением - проф.В.В.Абрамченко).

На этапе биохимических исследований миометрия женщин научные консультации осуществлялись проф.М.Н.Перцевой (зав.лабораторией биохимических основ коммуникаций Института эволюционной физиологии и биохимии км.И.М.Сеченова АН СССР), в указанной лаборатории выполнялись биохимические исследования миометрия.

Научная новизна исследований.

1. Впервые проведено исследование " in vitro " аденилат-циклазной системы миометрия кегсцин при разных функциональных состояниях: доношенной беременности, в родах и слабости родовой деятельности,

2. ВперЕые проведено изучение влияния окситоцина, проста-гландинов Г2.1 и Eg» бета-адреномииетиков и антагонистов кальция на активность аденилатциклазной системы миометрия при указанных функциональных состояниях.

3.Впервые проведено сравнительное изучение функциональных характеристик бета-адренорецепторов в мембранах миометрия при беременности, в родах и слабости родовой деятельности.

4. Впервые проведено изучение влияния антагонистов кальция (блокаторов кальциевых ионных каналов) на организм матери, состояние плода, новорожденного и разработаны показания к применению антагонистов кальция для профилактики и лечения АР Д.

5. Впервые разработаны и обоснованы рациональные схемы комплексного лечения АРД сочетаннкм применением токолитических и утеротонических средств с учетом их влияния да состояние плода и новорожденного.

Научная значимость работы. Выявлена патогенетическая роль ослабления функции адренергического механизма в миоыетрии, а также наличие дефекта, локализованного в двух звеньях катехо-ламиночувствительной аденилатциклззы при слабости родовой деятельности . Установлено влияние утеротонических и токолитических средств на функциональную активность аденилатциклазной системы миометрия.

Проведенные комплексные исследования по применению окситоцина, простагландинов и ^»бета-адреномиметиков и анта~

гонистов кальция при аномалиях родовой деятельности позволили разработать и обосновать рациональные схемы комплексного лечения АРД при отсутствии отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.

- б -

Практическая значимость. Полученные данные могут быть использованы в акушерских стационарах и родильных домах для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности на основе:

1) полученных критериев сократительной деятельности матки как при патологическом прелиминарном периоде и в родах, осложненных аномалиями родовой деятельности, так и на фоне различных методов коррекции указанных состояний ;

2) полученных данных кардиомониторного каб&одения за состоянием плода, кислотно-основного состояния крови плода и ро~е-ниц с АРД в процессе различных методов терапии ;

3) полученных данных лабораторных исследований по содержанию стероидных гормонов, ионов кальция, эндогенных простагланди-нов у беременных и рожениц с нарушениями сократительной деятельности матки ;

4) разработанных рациональных схем комплексного лечения АРД.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения,

разработанные в процессе изучения методов профилактики и лечения АРД и Еыработки наиболее рациональных схем лечения на осноЕе патогенетического подхода внедрены в работу акушерских стационаров и родильных домов г.Ленинграда и Ленинградской области.

Для уменьшения числа осложнений при патологическом прелиминарном периоде (1111)1) и АРД изданы и внедрены в практику следующие рационализаторские предложения и методические материалы:

1. Способ медикаментозной подготовки беременной кендины к родам при отсутствии биологической готовности и наличии прелиминарного периода (в соавторстве с В.В.Абрамченко). Рационализаторское предложение 216, НАГ АМН СССР, Л., 1977.

2. Способ диагностики готовности организма женщины к родам при нормальном и патологическом прелиминарном периоде. Рационализаторское предложение Р 22Ъ, ИАГ А1.Ш СССР,Л., 1978.

3. Способ регуляции родовой деятельности . Рационализаторское предложение Ш 272, ИА1' АМН СССР, Л.,1979.

4. Методические рекомендации по обезболиванию при нормальных родах (в соавторстве с й.Б.Абрамченко), ИАГ АМН СССР,Л.,1977.

5. Методические рекомендации по регуляции родовой деятельности спазмоанальгетиками (в соавторстве с В.й.Абрамченко), ИАГ АМН СССР ,Л.,1979.

6. Методические рекомендации по диагностике функционального

;сстояния внутриутробного плода в родах (в соавторстве с Ю.И.Но-шковш), ИАГ АМН СССР,J1. ,1981. .

7. Методические рекомендации по применению антиадренерги-зеских веществ в акушерской практике (в соавторстве с В.В.Абра-лченко), ИАГ АШ СССР,!. ,1981.

8. Методические рекомендации по регуляции родовой деятель-■юсти спазмолитическими, анальгетическими, холинометическими, здренергическими средствами (в соавторстве с В.В.Абрамченко), 4АГ АМН СССР, Д.,1982.

9. Методические рекомендации по интранатальной охране пло-ца (в соавторстве с В.Д.Баскаковым, В.В.Абрамченко).ВМОЛА им. З.М.Кирова, ИАГ АМН СССР, ЛСГМИ, Л.,1983.

10. Методические рекомевдащи по применению бета-адреноми-метаков и антигипоксантов в акушерской практике (в соавторстве с В.В.Абрамченко),ИАГ АМН СССР, Л. ,1986.

11. Методические рекомендации по применению альфа-адреноблокаторов в акушерской практике (в соавторстве с В.В.Абрамченко), ИАГ АМН СССР, Л.,1987

12. Аномалии родовой деятельности. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Учебно-методическое пособие "Избранные вопросы акушерства и гинекологии".-Л.,1988, с.12-17.

13. Методические рекомендации по применении антагонистов кальция в акушерской практике. ИАГ АМН СССР. Л.,1988.

14. Методические рекомендации по применению простагланди-нов в акушерской практике (в соавторстве с В.В.Абрамченко); ИАГ АМН СССР, Л., 1989.

15. Профилактика аномалий родовой деятельности (Монография. Издательство "ИР" Орджоникидзе - 60 стр. в соавторстве с В.В.Абрамченко).

Апробация работы. Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии научного совета НИИ при акушерстве и гинекологии АМН СССР. Фрагменты диссертации по ходу выполнения исследований доложены на 10 научных конференциях, съездах республиканского и всесоюзного значения в различных городах, внедрены при обучении специалистов на рабочих местах, клинических ординаторов, включены в программу обучения студентов ЛСГМИ.

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, Ь глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения (параметры сократительной дея-

- в -

тельности катки)» изложена на страницах машинописи, имев'

таблиц; графиков, рисунков. В указателе литературы

названий ( отечественных и иностранных) источник*

Публикации. Но теме диссертации опубликовано 22 научные рг боты, из них I монография, 10 методических рекомендаций.

Кроме того внедрено 3 рационализаторских предложения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход к изучению клиники, параметров сокрг тительной деятельности матки при беременности, в родах и слабос ти родовой деятельности, экспериментальные исследования "in vitro " функциональных характеристик аденилатциклазной сист£ мы и бета-адренорецепторов миометрия позволяют решить некоторые вопросы патогенеза аномалий родовой деятельности.

2. Применение токолитических препаратов (бета-адреномимету. ков и антагонистов кальция) является эффективным методом профилактики и лечения аномалий родовой деятельности и связанных с i ыи гипоксических состояний плода.

3. Необходимость дифференцированного подхода к терапии анс малий родовой деятельности, основанного на клинических, лаборат рных и экспериментальных методах исследования позволяет обосновать применение рациональных схем комплексного лечения нарушен« сократительной деятельности матки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Совокупность примененных методов исследования основывалась на патогенетическом подходе к решаемой проблеме.

Объектом комплексного изучения были 342 беременных с патол гическим прелиминарным периодом, которым с целью коррекции его применялся бета-адреиомиметик бриканил С182 беременные) и антагонист кальция, коринфар (160 беременных). Средний возраст первородящих составил 26 + 0,1 лет, повторнородящих - 32,6 + 0,1. Отягощенный акушерский анамнез имел место у 179 (Ь2,33%). У все: беременных тщательно собирался анамнез по специально разработанной карте-опроснику,лроводилось клиническое обследование и при необходимости ультразвуковая диагностика. Всем обследованным в процессе терапии ШШ применялась кардиотокография.

Для выяснения преимуществ применяемых с целью родостимуля-

ции при слабости родовой деятельности утеротоническнх препаратов (окситоцина, простагландина Р^ и Eg), объектом изучения послужили 36b рожениц со ОЕД, из которых 65 получили родостимуля-цяю инфузиями IIP Y21. (энзапрост), ЮО-простагландином Eg (простеган) , МО-окситоцином. 90 розницам со СРД применен метод внутренней гистерографии, 275 -метод кардиотокографии. Первородящих было 287 (78,63*), повторнородящих - 78 (21,36%). В возрасте от 17 до 30 лет было 264 рожениц (72,32$) от 30 лет и старше - Î0I (27,67^).

Изучая эффекты токолиткков при аномалиях родоеой деятельности 48 роженицам (у 18 - быстрые роды, у 30 - дискоординирован-ная родовая деятельность) применяли инфузшо бриканила с лечебной целью под контролем КХГ. Кроме того, 30 роженицам с симптомами внутриутробной гипоксии плода проведен предоперационный острый токолиз бриканилом с использованием пробы Еалинга для определения КОС плода и матери.

Впервые применяя инфузию препаратов группы антагонистов кальция при аномалиях родовой деятельности (финоптин) у 20 рожениц, изучали их влияние не только на течение и исход родов, состояние плода и новорожденного, показатели сократительной деятельности матки, но и на состояние сердечно-сосудистой системы и центральной гемодинамики у 20 рожениц. Таким образом, обследованию подверглись 815 беременных и рожениц, которым проведено 557 кардиотокографических исследований, в 90 наблюдениях произ-. водилась внутренняя гистерография, в 20 - интегральная реография тела, у 40 рожениц определялось кислотно-основное состояние крови плода и матери.

Лабораторные исследования по определению стероидных гормонов, ионов Са + р ади о имму н о л о г и ч е с к им методом проведены у 30 беременных с патологическим прелиминарным периодом, а определение содержания эндогенного простагландина Eg в сыворотке крови у 40 рожениц. Использовали стандартные наборы Kit фирмы "с SA- JHS-Sorin

Экспериментальные исследования сократительной активности различных отделов матки при воздействии утеротонических средств и бета-адреномиметика тербуталина (бриканила) производились " in vitro" на 24 половозрелых крысах-самках массой 160-180 г (поставлено 92 опыта). На электронном миотонографе исследовалась сократительная активность трех отделов матки, пришеечного, сред-

него и верхнего. Испытуемые препараты вводились в раствор Тиро-де, омывающий исследуеьщй отрезок матки. Учитывалось в процессе исследования изменение частоты сокращений, амплитуды и изменение тоц/са по сравнению с.исходным уровнем.

Экспериментальные исследования функциональных свойств аде-нилатциклазной системы и бета-адренорецепторов "in vitro " в миометрии при беременности, в родах и слабости родовой деятельности проведено у 7b женщин (I0t>0 исследований).

Объектом исследования служили кусочки ьяометрия массой не менее 5 г, взятые из нижнего сегмента матки во время операции кесарева сечения у беременных и рожениц. Исследования функциональных свойств аденилатциклазной системы и бета-адренорецепторов проводили в лаборатории биохимических основ коммуникаций Института эволюционной физиологии и биохимии им.И.М.Сеченова АН СССР, для чего кусочки миометрия гомогенизировали в 20 мМ трис-HCl рК 7,5 (1:10), затем гомогенат центрифугировали, а осадок взвешивали в 20 мУ трис НС1 рН-7,&, так, чтобы I мл содержал 1мг мембраны.

Определение активности аденклатциклазы (АТР - пирофосфат-лиаза, циклизующая, 4.6.I.I) проводилось 2 методами: с набором Kit для определения цАМ5 согласно рекомендациям Ткачука с неболышши изменениями и с ЭН-АТ5. Хроматографию проводили на пластинах " silufQl UV -2t>4". Радиоактивность проб измеряли на счетчике " SL " (£-ранция). Активность аденилатциклазы выражали в пикомолях с AI5P на I мг белка в I мин.

И опытах использовали ДЬ - кзопротеренол, ДЬ -нсрадрена-лин, гуаноэиниыкдотрифосфатлитиевую соль (" ssrva ",5РГ), до-памин (" Kerck" ,ФР1'), АТР- натриевую соль, TP-натриевую соль (« fieenal Венгрия), 3Н -АТР - аммонийную соль ("Изотоп", СССР), а таюсе ряд других реактивов фирмы " Beanal " кли отечественного производства.

Для исследования функциональных сеойств бета-адренорецеп-тора в мембране мкометрия изучали связывание 3Н дигидроольпре-налола (ДНА) с мембранами определяли по методу Ткачука. Мембраны (400-СШ мкг белка/мл) ин^биросали в 20 ¡.а трис-KCl - буфере, рН-7,5, содержещем 5 мМ MqClg к радиолиганд в концентрации от 5 до 100 кМ, в течение 30 мин при 37°С. Объем пробы - ЬОО ¡,vji Для определения неспецифического связывания мембраны инкубировали в присутствии немеченного агониста (I0~4 М). Уровень неспеци-

фического связывания ке превышал 5-15% от общего.

Результаты исследования н их обсуждение

Результат!,.' проведенного исследования позволили дополнить существующие представления о патогенезе нарушений сократительной деятельности катки при беременности и в родах, разработать и внедрить е практику оригинальное направление в выборе методов лечения агд с использованием ноеой для акушерства группы фарг,?а-кологнческпх препаратов с токолитическим действием - антагонистов кальция.

Я >;астоящее время принято считать, что аденилатцикяазиая систему СА1#) , пр'.*.кн:-:а"я,2я участие в реализации действия ряда гор;.:сиогз, ос^ес^еллемогс посредством представляет надмоле-

кулярный *<ногокомлонэнткыЯ коотлекс, локализованный в пределах плазкатпчесгозя мембраны. Регуляторный компонент АЦС представлен в клетке ГН-связываюцими белками. Метаболизм пткх нуклеотидов в «летке - ужекн играет ключевую роль в регуляции функций многокомпонентного мембранного комплекса, ответственного за восприятие гормонального сигнала и его трансформацию в каталитическую активность АЦ. Работ по определению активности АЦС в «иометрии яенщин мы не встретили, что побудило тс попытаться изучить динамику активности аденилатциклазной системы (АЦС) миометрия при разных функциональных состояниях, а именно: при донесенной бере-i'oiiKocrsi, родах и слабости родовой деятельности (СРД).

Исследования базальной активности АЦ миометрия показали на присутствие фермента во всех 3 изучаемых группах. Вязальная активность АЦ у беременных несколько выпе, чем в родах и при слабости родовой деятельности. Таким образом, каталитический компонент АЦ функционирует нормально у беременных, однако при слабости родовой деятельности имеется тенденция к снижению активности АЦ. Четкие различия кег^ду беременными и роженицами со СРД обнаружены наш во влиянии »зопрогеренола (синтетического аналога адреналина^ на AI'1';.

При слабости родовой деятельности падает адренореактивность миоиетрия к иэоггротеренолу, что связано с дефектом как на уровне бета-адреиорецепторкого аппарата (снижение числа и сродства рецепторов), так и на стадии взаимодействия B-АР со стимулирующим ГТ5-связывак5щик белком (ослабление негативной регуляции сродства рецепторов), так и на стадии взаимодействия B-АР со стимулируэди!-

ГТФ-сеязьтающим белком (ослабление негативной регуляции сродства рецептора к агонисту). Кроме того, вцутри группы со СРД снижается величины стимулирующих эффектов иэопротеренола и ГН, не способных увеличить этот эффект.

Таким образом, мы наблюдали дефект в проведении гормонального сигнала по крайней мере в двух звеньях катехоламиночувст-.Битеяьной АЦ: на уровне адренорецептора и ГГ£-связывающего белка.

При слабости родовой деятельности с целью родостимуляции в клинике широкое применение находят окситоцин и простагландикы, что побудило нас исследовать их влияние и vitro » на АДС ми-ометрия при СРД и сравнить их действие на АЦС беременной матки.

h наших экспериментах окситоцин у беременных и рожениц слегка ингибировал АД (Ii>-20$), тогда как при слабости родовой деятельности он антивироеал фермент (Р 0,Ub).

Используя простенон, мы обнаружили, что ни у беременных,ни у рожениц Ш1^ не стимулирует АД и совместное его действие с ГТФ не приводит к активирующему результату.

При слабости родовой деятельности как ДГF 2а, так и HFEg' в сочетании с ГН не активирует АЦ. Результаты, полученные нами на ыиометрии человека, отличаются от сведений литературы, где приводятся данные о стимулирующем действии ПГЕ^ на активность АЦ миоыетрия млекопитающих животных ( MoryE. Careten et all., 1988).

Широкое применение бета-адреномиметиков в акуиерстве побудило нас исследовать их влияние на АДС при беременности, родах и СРД. Доследования показали, что алупент, бриканил, гкнепрал, пар-тусистен у беременных стимулирует АД. Бриканил и пар ту си стен в среднем на гинепрал значительно сильнее на 200%, а алупент не оказывал стимулирующего влияния. Эти различия достоверно (Р 0,01). В родах партусистен активировал фермент на 100$, ги-непрал - на 300%,

При СРД алупент не приводит к достоверному увеличению активности АД, бриканил достоверно увеличивает активность АД на 110^, партусистен и гинепрал - на 250$.

Полученные данные показывают,что бета-адреномиметики в меньшей степени активируют АЦ в миометрии беременных, чем при СРД.

Изучение влияния антагониста Са финоптина на АЦС шометрия

у беременных показало,что при СРД в миометрии наблюдает с л достоверная стимуляция акткшости фермента.

Исследуя функциональные свойства бйта-адрегюрадепторов (B-АР) в миометрии беременных и рожениц со СРД,3мы использовали в качестве радиолиганда 3Н-дигидроальпренолол ( К«ДИА) и установили, что связывание этого лиганда было быстрш, сбратипй! и насыщаете, с высоким сродством.

Известно, что бета-агоннст изопротереиол, связываясь рецептором, образует комплекс горкон-рецептор, который фукацпонаяъио взаимодействует со стимулирующим .'«-белком, активируя его.

При изучении бета-адрекорецепторов были построены кривые вытеснения, которые анализировали методом Скетчарда и вычисляли константу диссоциации, которая характеризует сродство рецепторов к меченому лиганду, максимальное число связывающих мест (В оах ), т.е. число рецепторов и

hlai'.n было обнаружено,что в ткани миометрия при беременности и слабости родовой деятельности присутствуют ДЕа класса связывающих мест как для Bg-AP, количество которых составляет примерно от бсзх имеющихся в ткани B-АР, так и Bj-AP (15-20$) с низким сродством к лигаццу.

Проведенные изучения влияния ГН на кривые вытеснения у беременных и рожениц со СРД показала, что у беременных C^q при действии ГН снижается в 10 раз, а при слабости родовой деятельности только в 5 раз. Подученные данные свидетельствуют о том, что при слабости родовой деятельности снижается: ' • *

1) количество B-АР в ткани миометрия;

2) сродство рецепторов к меченому лиганду ;

3) эффективность сопряжения B-АР и стимулирующего #~бедка по сравнению с беременными.

Полученные факты являются доказательством уменьшения чувствительности миометрия при СРД к бета-агонистам, что связано с нарушением функционирования в молекуле рецептора как домена связывания гормона, так и домена сопряжения молекулы B-АР с ¡^белком. Эти результаты хороао согласуется с вышеизложенными о слабом влиянии на Щ изопротеренояа и отсутствии потенцирования ГН-эффекта в ниометрии при слабости родовой деятельности.

Обнаруженные факты позволяет предположить,что при СРД наблюдается нарушение адренергического механизма как на уровне рецепторов, так и на пострецепторных стадиях. Последнее может быть

связано с нарушением в функции стиьуяирукацего Р-беяка.

Совокупность полученных данных указывает.что при слабости родовой деятельности имеет место нарушение в функционировавши адренергического механизма в мкометрии. Теоретически дефект в любом звене АЦС может приводить к изменению адренореактивности клетки-мишени.Однако наиболее широкого спектра нарушения будут возникать при дефекте следующих узловых звеньеа горшкочувсгви-тельноЯ системы:

а) рецепторнэго компонента, как-то изменение чкежа или сродства рецептора к агонксту ;

б) взаимодействия рецептора с Г—белком;

в) сопряжения 5^-беяков с каталитическим кошонеитом АЦ.

Специфичность наруие1з:я адредареактивноста, вероятно, обеспечивается в первую очередь, на уровне рецапторной системы, которая определяется потерей или снижением чувствительности к бета-агонисту.

При повреждении по стрс-цепторкых уровней клетка можат утрачивать чувствительность не только к катехолаыинам, но и к другим веществам, например, к группе цАМ5Б зависимых гормонов.

Работа основана на сравнительном изучении эффективности воздействия различных токолитиков (бета-адреноиикзтяка брккздаяа и антагонистов кальция коринфара и финоптина у беретнних с патологическим прелиминарным периодом и у ронениц с аномалиями родовой деятельности. Подобный методический подход позволил дифференцированно подойти к выбору того или иного ызтода патогенетической терапии.

Известно,что в генезе аномалий родовой деятельности значительная роль отводится патологическому прелиминарному периоду (1ШП). '

До данным различных авторов ППП предшествует родам от II до 40% и сопровождается значительным количеством осложнений. Из них слабость родовой деятельности возникает в 11,4 ~ 53% (Т.А.Гусарова, 1969 ; Г.Г.Хечишшзили, 1973 ; Ю.Б.Раскуратов,1975 ; Е.В.Оме-льянюк» 1977 ; И.Ы.Еетоева, IS87).

В литературе нет четкого ответа на вопрос, воздействие каких групп препаратов наиболее эффективно для снятия патологической сократительной активности матки у беременных с ППП.

Нами проведены комплексные клинические исследования у 342 беременных с ПШ при применении им токолитиков с анализом после-

- lb -

дующего течения и исхода родов. С этой целью беременные с ШШ были, разделены на 3 группы: I - контрольную группу составили 100 беременных, которым не предпринималось медикаментозное лечение; во-П группу вошли 82 женщины,которым назначался бриканил ; в Ш группу - 160 беременных, получавших коринфар.

Анализ течения и исхода родов в контрольной группе показал, что у всех роды начались самопроизвольно.Длительность-родов у перзородящих составила 13,9+0,8 часа, у повторнородящих -9^08+0,93 часа. Преждевременное излитие еод наблюдалось у 10+3,0$ беременных. Рашее излитие вод у 20^4,0$.

Слабость родовой деятельности развилась в родах у 33+_4,7$ рожениц. Всем женщинам была-Ьроведена родостимуляция по схеме, принятой в ЯАГ АМН- СССР в результате чего у 25 схватки усилились и они благополучно родоразрешились, а 8+2,7$ роженицам,учитывая наличие упорной слабости родовых сил, после проведенного тура ро-доетимуляции, предпринято ЕнутриЕенное капельное введение окси-тоцина. Быстрые и стремительные роды имели место у 4+1,95$. Дкс-координация родовой деятельности зарегистрирована у 1+0,9$ женщин. Общее количество аномалий родовой деятельности составило 38+4,85$.

Оперативное родоразрешение было у 9+2,86$: кесарево сечение у 4,7$, выходные акушерские щипцы 3,3$ и вакуум-экстракция плода у 1,2$..

Кровотечение в послеродовом периоде с кровопотерей более 400 мл' отмечет у 7$гонщин и позднее послеродовое кровотечение с кровопотерей до 800 мл у 1$ родильниц.

Бриканил (сульфат тербуталина) по химическому строению приближается к катехоламинам. Химическое название: 2-третичный/ бу-тяяашно-1/3,5 дигидроксафешл/этанолсульфат, I таблетка содержит 2,5 мг тербуталина сульфата, I екнула содержит 0,5 мг тербуталина сульфата.

■ Бриканил применялся по следующей методике:

I. Внутривенное капельное введение бриканила: 0,5 иг (I мл) бриканила растворялся в 300 мл 0,86$ стерильного изотонического раствора хлорида натрия и вгадился сначала в дозе 0,8 мкг/мин, затем доза увеличивалась до 5,6 мкг/мин. Длительность введения до 1,5 часов..

2, Нерорзльно бриканил назначался в дозе 5 мг, однократно.

При анализе течения рсдов после лечения ПШ1 брнкакпяои нами выявлено,что через 26,6+1,9 мин отмечалось снижение амплитуды сокращений матки, а через 100,9+7,5 мин полное прекращение схваток. Изменения со стороны артериального-давления были незначительными, в основном, за счет уменьшения диастолического давления, в среднем, на lü tai рт.ст. учащение пульса на 15-20 уд. в I минуту было преходящим и длилось не более 20 мин.

Б роды беременные этой группы вступали, в среднем, через 17,8+1,53 часа.

Длительность родов у первородящих составила 10,7+0,7. часа, у повторнородящих 6,6+р,6 часа. Роды осложнились преждевременным излитием вод в 4,8+2,7%, раннее излитие вод наблюдалось в 19,0+ 4,9%.

Слабость родовой деятельности имела место у 12,7+4,2% рожениц. Всем им бша проведена родостимуляция по принятой в ИАГ АНН СССР модкцифированной схеме Штекна-Курдиновского. Быстрые и стремительные роды отмечены у 4,&+2,7%.

Общее количество аномалий родовой деятельностисо составило 17,Ь+4,8л. Средняя кровопотеря у рожениц составила 174,17+10,39ш.

Оперативное родоразрешение предпринято у 4,8*2,7%: кесарево сечение - 2,8t, наложение -выходных акушерских щипцов - 1,6%. Оперативные вмешательства предприняты по показаниям со стороны плода.

При изучении состояния плода и новорозвденного установлено, что применение бриканила при П1Ш позволяет снизить число гипоксий у новорожденных. Всего родилось 63 живых ребенка. Оценка по шкале Апгар 8,51+0,095 балла С в контрольной группе 8,17+0,095 балла, Р 0,05). С симптомами гипоксии родилось II,1+3,9^ детей (в контрольной груше 36+4,8^, Р<0,05).

Признание важности той роли ,юторую играет ионы кальция при сокращениях миометрия позволило применить антагонисты кальция, как токолиткческие препараты для коррекции патологического прелиминарного периода. В литературе нет сообщений о применении антагонистов кальция в акушерстве.

Общеизвестно, что кальций попадает в клетку через так называемые "медленные каналы". Существует не менее 2 типов каналов, проводящих кальций: так называемый канал, зависящий от напряжения и канал, управляемый рецептором. Антагонисты кальция препятствуют попаданию кальция в клетку через медленные каналы, блоки-

рувт вцсвоСог'^еьгис кальция из сарзсогшззк^тического рзткцулу^, тем csjaai вызывая. релаксации ккофкбрклл.

Нкфедипин (Коринфар) - производное 1,4 дигидропмридина относится к смешанный • антагонистам с »ггмбранним и внутриклеточным механизмом действия. Препараты этой группы взш'.кодвйствуот с «едленнкии каналами клеточной мембраны-и с процессами накопления и высвобождения внутри клетки.

Нифедипин применялся по слгдугяцзЯ иетодиге: 3 тайгзтяи дплина по Iü нг каждая назначались поочередно внутрь с интзрза-гса в Iü ssniyrCобщая доза 30 кг).

Средняя длительность родов у первородящих составила 15,4+ + 0,8 часа, у повторнородящих - 11,3 + 0,77 часа CP-"- 0,01) не-своевреизниоэ излитие вод имелось у 18,4?.

Роды осложнились слабостью родовой деятельности у 10,6$ рожениц.

Быстрые и стремительные роды наблюдались у 4,3+0,6&%. Общэе количество родов, осложенных аномалиями родовой деятельности, составило 1Ь% против 28% в контрольной группе (Р*- 0,05).

В 2 наблюдениях произведен) кесарево сечение, показанием к которому явилось сочетание слабости родовой деятельности и нарушение жизнедеятельности плода.

Средняя кровспотеря у режекяц составила 174,17+10,39 мл против 242,63+10,66 в контрольной (Р<0,01).

Проведенные сравнительные исследования по пр'-.мзнегега то политиков при IM1 свидетельствуют об эффективности их, что выражается в исчезновении патологической маточной активности, улучшении маточно-плацентарного кровообращения и состояния плода, более благоприятных показателях течения и исхода родов.

В соответствии с поставленными задачами № изучили особенности течения родов и их исход для матери и плода, а также провели исследования сократительной деятельности натки и состояние плода у 36b роженчц со СРД при различных ыетодах лечения. Из них 65 получили родостимуляцию Ш1 2а (I группа), 100 - Iir&g (11 группа) , 100- окситоцином внутривенно (Ш группа), Контрольную группу (1У) составили 100 рожениц со слабостью родовой деятельности,котором проводилась родостииуляция по модифицированной схеме Штей--на-Курдиновского. Из обследованных перзородщих бшо 78,63^, повторнородящих - 21,35$.

Ио возрастному составу рог.енщы распределились следующим

образом: е возрасте от 17 до 30 лет - 72,32$, от 30 лет и старше - 27,67$.

У 98,35$ женщин роды были срочными, у 4,38$ - запоздалыми. У .всех была одноплодная беременность, тазовое предлежание плода было у 6,3$. У 59$ неодин предшествующие беременности заканчивались искусственными абортами.

Проводя анализ возникновения осложнений в течение настоящей беременности, следует отметить, что такие осложнения, как угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, анемия беременных и кноговодие не имели существенных различий в сравниваемых группах.

Установлено,что наиболее частым осложнением беременности явился поздний токсикоз, количество других осложнений по всех группах существенно не различалось.

Многочисленные исследования последних лет ( jung H. ,1982, Xuzn1er в, ,IS8b, Чудинов Ю.В., 1987) указывают на положительное влияние бета-адреномиметиков на сократительцуа активность матки, следствием чего является прогрессирующее раскрытие маточного зева в родах, осложненных сладостью родоеой деятельности.

В процессе родового акта основными показаниями для применения бета-адреномиметиков являются чрезмерные маточные сокрацешя, дистресс плода, дискоординация родовой деятельности (Сидорова U.C., Оноприенко Н.В., 1987; Husalein Р. ,1983; JngeKarsson j., 1982).

В нашей работе бета-адреномиметик бриканил был применен у 48 первородящих, из них у 30 рокениц с дискоординированной родовой деятельностью и у 18 с чрезмерной родовой деятельностью. У всех роаениц проведено мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки на протяжении всего родового акта.

Бриканил применялся в начальной дозе 0,8 мкг/мин (1U капель е 1 мин) в течение первых Ю минут введения, что г.озеолило предварительно оценить реакцию матки на введение препарата. В дальнейшем дозу препарата увеличивали до 1,6 мкг/мин (20 капель в I минуту). Зта доза является эффективной для лечения дискоординированной родовой деятельности. При чрезмерной родовой деятельности и при быстрых родах целесообразно применять бриканил по той же методике, но в более высокой концентрации - от 2 до 4 мкг/мин. После наступления токолиза введение препарата прекращается.

Кардиомониторное наблюдение за сократительной деятельностью

матки в процессе применения брикаиика с целью лечения аномалий родовой деятельности показало, что у всех рожениц через Ю минут от начала введения препарата происходило снижение амплитуды маточных сокращений, уменьшение их продолжительности, урежение частоты сокращений матки. Через 20 минут от качала введения препарата отмечалось почти полное отсутствие маточных сокращений (токо-лиэ).

После прекращения инфузии бриканила через 30-40 млн вновь возникали маточные сокращения, при этом они носили координированный характер на фоне нормального базального тонуса матки.

Средняя продолжительность родового акта при быстром раскрытии маточного зева у первородящих составила 8,2+ 1,2 часа и Ь,1+0,7 часа - у повторнородящих. При дискоординированной родовой деятельности продолнительность родоеого акта у первородящих 12,4+0,7 часа и 9,2+1,1 часа - у повторнородящих.

В процессе лечения бриканилом состояние внутриутробного плода оценивалось на основании динамического изучения кардиотахо-грамм и показателей КОС крови плода. Все дети родились с оценкой по шкале Апгар - 10-7 баллов.

При проведении терапии аномалий родовой деятельности бриканилом и получении положительного эффекта за счет снижения тонуса матки и частоты маточных сокращений отмечено снижение патологических децелераций у плода.

Нами проведены исследования по применению антагониста кальция фнноптина (верапамила) у 20 рожениц с дискоординированной родовой деятельностью и разработана следующая методика его применения: 1 ашула, содержащая Ь мг препарата растворялась в 300 мл 0,86» стерильного изотонического раствора хлорида натрия непосредственно перед употреблением. Начальная доза финоптина составила 0,8 мкгД;ин (10 кап/мин), а в дальнейшем (через 10 мину) дозу увеличивали до 1,6 ккг/мин (20 кап/мин).

Исследования показали,что икфузия финоптина приводила к изменению маточной активности: интенсивность и длительность схватки в.первые 20 минут не изменялась, в то Еремя как длительность интервала мекду схватка1® увеличивалась.

Через 30 мин от начата инфузии финаптина появлялись более выраженные признаки снижения маточной активности: уменьшилась частота и длительность схватки (Р<0,05), при этом амплитуда

схватки достоверно менялась. Б дальнейшем по окончании инфузии медленное нарастание всех параметров сократительной деятельности штки, однако ичзрез 2 часа интенсивность схватки оставалась достаточно низкой. Длительность инфузии финоптина не превышала I часа.

Через 30 тщгт после введения финоптина внутривенно, статистически достоверно снижаются исследуемые параметры СДМ, снижается аюдитуда сокращений до 19,4+0,38, уменьшается продолжительность схватки и возрастают интервалы между схватками.

Общая продолжительность родов составила Iо,7+1,42 часа.Длительность П периода родов была равна 39+2,1 ши. Некоторое удлинение П периода родов вероятно было связано с токояитичееккм воэ-действием финоптина.

Сравнительная характеристика показателей СДМ при применении в родах токолитиков представлена в таблице I.

Таблица I

Показатели СДЧ по данным наружной токографии у рожениц

с аномалиями родовой деятельности при лечении бриканилом

и коринфарэгз

Средние показатели ОДМ Фоновые данные Бриканил Коринфар

Систола 45,84+4,68 37,23+3,91х 33,59^5,02х

Диастола 59,31+6,93 60,76+4,97х Ь4,97+Ъ,4?

Продолжительность схватки 97,32+9,21 92,99+6,41х 87,47+7,59*

Коэффициент асимметрии 0,84+0,09 0,63+0,06х 0,66+0,07х

Частота за 10 минут 4,24+0,46 3,2^0,29х 3,18+0,37х

х - Р*- 0,05 по сравнению с фоновыми даккьки

Исследования показали,что применение антагониста кальция финоптина (верапакила) через 30-40 мин от начала инфузии приводило к снижению базального тонуса матки, уменьшению маточной активности,исчезновению комплексов дискоординации .

Проведенные исследования дают основания полагать, что применение бета-адреномиметика тербуталина и антагониста кальция финоптина при аномалиях родовой деятельности оказывает положительное влияние на характер сократительной деятельности матки, устраняет элементы дискоординации, снижает повышенный базальный тонус матки, а также оказывает благоприятное влияние на состояние

внутриутробного плода (прежде всего за счет нормализации тонуса матки и улучшения маточного кровотока)' и позволяют рекомендовать. введение токслитиков при:

1) чрезмерно быстрых родах ;

2) гипертонической форме слабости родовой деятельности ;

3) дискоординированной родовой деятельности.

Противопоказаниями к применению токолитиков являются органические поражения сердца, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь второй стадии, гкпертирзоэ.

1'яд фундаментальных исследований (Дуда И.В.,1934 ; Шаляпина В.Г., Ракитская В.В., Абрамченко В.В., 1968) последних лет, посвященных гормональной и медкаторной функция!,! катехолакинов, позволяют считать,что катехоламшам может принадлежать роль посредника в действии других регуляторов как общего, так и местного значения, в частности простагландинов, являющихся сильными ингибиторами Са^* каналов и ингибиторами высвобождения норадре-налина, что опосредованно способствует усилению сократительной деятельности матки.

Обосновашем к сочетайте^ применению бета-адреномиметиков с простагландинают в иазих исследованиях является и тот факт, что стимуляция простагландкном специфических функцио-

нальных структур плазматических мембран клеток миокетрия создает благоприятные условия для проявления возбуждающей активности а-адренорецепторов. Исследования дают основания полагать,что при сочетанием применении бета-адреномиметиков и простагландинов соответственно в дозах 1,&-3 мкг/мин и 0,0Ь мкг/мин при слабости родовой деятельности отмечается усиление и удлинение маточных сокращений и незначительное увеличение базального тонуса матки, что обусловлено на только усилением сократительной активности миометрия, но и избирательным действием этих веществ на нижний сегмент матки.

Основными показаниями для сочетанного применения токолитиков с простагландинами в родах являются: слабость родовой деятельности с наличием схваток неправильной формы, нарушением их ритма, наличием кошлексов дискоординированных сокращений.

Известно, что основной физиологический эффект окситоцина как стимулятора сокращения матки заключается в блокировании энергозавискмого выброса кз миоцитов, что способствует повышению концентрации катиона в миоплазме-.

Проведенные ког-и клиничоссне наблюдения сочетанного применения бета-миметика бриканпла и ОТ при СРД гкпердикашпеского ти-

па соответственно разработанной методика привели к сникекию в два раза базального тонуса катки и регуляции

Рациональная методика комплексного лечения АРД показана в родах, при которых отмечаетсяфезкерно интенсивная сила маточных сокращений - 80-100 им рт.ст«., при сочетании чрезмерной интенсивности и частоты маточных сокращений, при повькгиных цифрах Оазального тоцуса.

Исследования состояния внутриутробного плода и новорожденного у рожениц с аномалиями родовой деятельности при различных методах лечения (таблица 2) свидетельствовали о наличии более частых нарушений жизнедеятельности плода у рожениц, получавших родостимуляцию ОТ внутривенно и по кодифицированной схеме Штей-на-Курдиновского, что соответствующим образом отразилось на исходе родов. Кроме оценки плода на Фишеру нами приведены данные о наличии ранних и поздних децелераций, Солее достоверно отражающих состояние внутриутробного плода по сравнению с другими признаками.

Таблица 2

Особенности состояния плода и новорожденного в родах со слабостью родовой деятельности при различных методах лечения

Показатели Модификаци-

ПГГр 111К) UT онная схема

Штейна-Кур-диновского

'Назальный уровень 137,11+0,7 138,08+0,82 138,49+1,04 I36,62+JU,90

ЧСССшкГ1) 136,86+0,68 I38,69W),78 149,24^0,92х 148,32+0,82х

Оценка по Фишеру 8,63+U,Ui> 8,64+0,06 8,&2+p,08x 8,04+0,06

Ранние де-целеряции Zfo 1%

Поздние де-целерации 7,6* 7% 8% 4

Оценка по Апгар на I мин(баллы) 8,12+0,06 8,23+0,08 7,23+0,I3x 7,64+0,I8X

Родилось в асфиксии 12% шх 26%x

х f-^U.Ub даю по отношению к ПГ.

Наиболее существенные сдвиги в состоянии плода отмечены на фоне проводимой родостимуляции. В обеих группах отмечено увеличение ЧСС плода, однако, в силу чрезвычайно широкого диапазона границ нормы ЧСС, данный фактор не имел диагностического значения. Отрицательное воздействие инфузии 01' на плод проявилось в снижении оценки по Фишеру (Р-^0,0г>). ОТ чаще вызывал появление ранних и поздних децелераций плода по отношении к другим группам воздействий.

Самый высокий процент детей, родившихся в асфиксии наблюдался в группе рожениц, где применялся ОТ и модифицированная схема Штей-на-Курдиновского, и значительно ниже он в группе с применением ПГ.

Исследования влияния терапии бета-адреномкметиками на состояние внутриутробного плода при ППП и в родах, осложненных СУД выявили положительную динамику кардиотахограмм в виде стабилизации ба-зального уровня частоты сердцебиения плода, уменьшения величины и длительности волн децелерации, что, по нашему мнению, прежде всего зависит от нормализации тонуса матки и улучшения маточного кровотока.

Оценка исходных данных КТГ при П1Ш была следующей: средняя частота сердцебиения плода составляла 135,9+1,6 уд/мин, частота шевелений плода за 30 мин - 5,2+0,4, сердечные осцилляции -4,ЕМ),5 уд/мин, миокардиальный рефлекс равнялся 12,1+0,98 уд/мин.

На фоне лечения 111111 бриканилом внутривенно капельно средняя частота сердцебиения плода составила 139,4+2,0 уд/мин (Р>0,05), частота шевелений плода за 30 минут была 7,6+0,3 (Р< 0,05), величина сердечных осцилляцяй равнялась 9,2+0,7 уд/мин (Р^У ,05), миокардиальный рефлекс 19,8+1,1 уд/мин (Р<0,05).

На фоне лечения ППП бриканилом перорально средняя частота сердцебиения плода составила 137,9+1,4 уд/мин (Р>0,05), частота шевелений плода за 30 минут была 7,8+0,3 (Р<0,05), величина сердечных осцилляций равнялась 9,3+0,5 уд/мин (Р <0,05), миокардиальный рефлекс 21,1+0,9 уд/мин (Р<0,05).

При анализе кардитахограмм беременных , получавших антагонист кальция коринфар при Ш111, отмечено уменьшение симптомов нарушения жизнедеятельности плода по сравнению с контрольной группой с 36^4,8% до 16,4+4,7% (Р<0,05).

При оценке исходных данных КТГ средняя частота сердцебиения плода составила 136,7+1,4 уд., частота шевелений плода за 30 минут

- 5,1+0,6, сердечные осцилляции 4,E*U,7 уд/мин, миокарциальный рефлекс равнялся 12,4+0,93 уд/нин.

Через час после приема коринфара средняя частота сердцебиения плода составила 139,7+2,0 уд/мин (Р>0,05), частота шевелений плода за 30 минут была 6,1+0,7 (Р >0,05), величина сердечных осцилляции равнялась 8,7+0,7 уд/мин , миокардиальный рефлекс 13,2+0,98 уд/мин (P>o7ot>).

Оценка новорожденных по скале Апгар в этой группе 8,5+0,085 балла против 8,I7+p,09i> балла в контрольной группе. С симптомами гипоксии было 6,2Ь% новорожденных против 2Ь% в контрольной (Р<0,01).

Наши исследования интенсивного токолиза бриканилом в родах с целью лечения начавшейся гипоксии плода, обусловленной наличием чрезмерной и дискоординкрованной родовой деятельности позволяют придти . к заключению об эффективности данной методики. Для этого внутривенно одномоментно вводился брикашл (0,5 мг препарата в 20 мл физиологического раствора) в течение 30-60 секунд под контролем кардиотокографии. Через I минуту после введения препарата отмечалось снижение в 2 раза базального тонуса катки и прекращение родовой деятельности на 15-20 минут. Анализ тахограмм, динамика BJC крови плода и роженицы свидетельствовали об улучшении состояния внутриутробного плода: pH крови из головки плода возрос до 7,25+0,01 (Р> 0,05), осцилляции и микрокарциальный рефлекс увеличивались до 8-12 и 14-20 сокращений в минуту.

Интенсивный токолиз для лечения начавшейся гипоксии плода, обусловленной нарушением сократительной функции матки, способствует улучшению состояния плода и сниненкю родового травматизма. Интенсивный токолиз целесообразно также использовать в случаях острой гипоксии плода в периоде изгнания при подготовке к применению акушерских щипцов и во время операции кесарева сечения за 5-6 минут до начала разреза матки и извлечения плода,

ВЫВОДЫ

I. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль ослабление функции адренергического механизма миомет-рия, что выражается "в снижении чувствительности аденилатциклаз-ной системы к бета-агонистам.

Дефект локализуется в двух звеньях катехоламиночувствительной аденилатциклазной системы: на уровне бета-адреноррецептора и

зго взаимодействия с ц-белком, а тгкже связывания последнего ; аденилатцкнлаэой.

2. Окситоцин я антагонист кальция фпноятгн не влияют на аде-лилактциклазу мяометряя у беременных, ко стаут,таугат се при слабости родовой деятельности. Это служит основанием для подтверждения существующего предположения о том, что осногной физиологический эффект окситоцина как стимулятора сокращения матки заключается в блокировали энергозавпскмого ьыСрсса ионов кальция из мкоцитов.

3. Терапия патологического прелиминарного периода токолитика-ми (бета-адреномиметиком бриканилом и антагонистом кальция корпн-фаром) приводит к уменьшению частоты развития слабости родовой деятельности с 33$ до 12$ и к достоверному сютаенкя родоразрешазощих оперативных вмешательств с 9$ до 5$.

4. Сравнительное изучение клинического течения родов, амллк-тудно-Еременных параметров сократительной деятельности матки при различных методах лечения слабости родовой деятельности (модифицированная схема Штейна-Курдиновского, икфузии окситоцина, простагландинов s^ и &>) в*'явили ряд преимуществ терапии простагландинами. Это выражалось в уменьшении длительности родов, частоты возникновения гипоксических состояний плода и, следовательно, к снижению частоты родоразресаэщих операций. Анализ гистерогра^м свидетельствует о достоверном снижения базального тонуса ьзткя, обзого ES, комплексов дпсгоовдииированзцх сохранений» что позволяет считать применение простагландинов с цель» родостимуляции наиболее физиологична методом.

Ь. Инфузии токолитиков (бета-адрекомиметика брикакила и антагониста кальция фккопткна) при аномалиях родовой деятельности обеспечивают токолиэ на 30-40 минут. При этом происходит нормализация амплитудно-временных параметров сократительной деятельности матки: снижение базального тонуса, внугр;тматочнсго давления, комплексов некоординированных сокращений, укорочение системы и удлинение диастолы схватки, снижение коэффициента ассиметрии. Следствием нормализации цЦУ является прогресскрование раскрытия маточного зева и снижение патологических децелераций плода.

6. При качавшейся и прогрессирующей гипоксии пледа применение "острого" токояиза в родах (так называемая вкутркматочная реанимация плода) с целью предоперационной подготовки приводила к улучшению состояния плода, что подтверждалось данными кардиотокографии и исследования KDC крови плода п роаешщы.

7. Применение токолитиков с последующим назначением проста-гландинов эффективно при слабости родовой деятельности с наличием комплексов дискоординированных сокращений, нарушением ритма схваток. Применение окситоцана после предварительного токолиза целесообразно при слабости родовой деятельности гипердинамического типа, с чрезмерной силой маточных сокращений {80-11)0 мм рт.ст.), при повышенных цифрах базального тонуса матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Предложен и внедрен в практику метод лечения патологического прелиминарного периода бета-адреномиметиком бриканилом в дозе 5 мг перорально, однократно.

2. Предложен и внедрен в практику метод лечения патологического прелиминарного периода антагонистом кальция коринфаром в дозе 30 мг перорально: прием препарата по 10 мг трехкратно через 10 минут.

3. Предложен и внедрен в практику метод лечения аномалий родовой деятельности инфузией токолитиков (бета-адреномикетика бри-канила и антагониста кальция фкноптина) в дозе 0 мг, что приводит к нормализации сократительной деятельности матки, прогрессии клцему раскрытию маточного зева и снижению патологических децелераций у плода.

4. Предложен и внедрен в практику метод острого токолиза бета-адреномиметиками при наличии выраженных симптомов гипоксии плода, проводимый при подготовке к родоразрешению как в периоде изгнания плода, так и с целью предоперационного токолиза за 0-10 мицут до начала разреза на матке и извлечения плода.

0. Предложены и внедрены-в практику рациональные схемы комплексного лечения аномалий родовой деятельности сочетанным применением бета-адреномиметиков и антагонистов кальция с простагла-ндинами и окситоцином при аномалиях родовой деятельности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности сократительной активности матки у беременных женщин при нормальном и атипическом течении подготовительного периода к родам.//Педиатрия, акушерство и гинекология, 1978- № Ь.-с.27-29 (соавтор В.В.Абрамченко).

2. Состояние сердечно-сосудистой системы матери и плода при

применения простагландинов //Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума "Нростагландины и кровообращение".- Ереван, 1980. - с.53-5Ь (соавторы В.В.Абрамченко, К.И.Новиков).

3. функциональные резервы плода у рожениц групп высокого риска //Тезисы докл.Х съезда ак.-гинек. Эстонской ССР -Факторы риска в акушерстве и гинекологии.Таллин, 1981, с.91-93 (в соавторстве

с В.В.Абрамченко, В.И.Фрвдманом).

4. Диагностика функционального состояния внутриутробного плода в родах: Методические рекомендации.-Л.,1981. - 2бс. (в соавторстве с Ю.И.Новиковым, В.В.Абрамченко).

5. Состояние сердечно-сосудистой системы матери и плода при пероральном, внутривенном или местном применении простагландинов //Здравоохранение Туркменистана. Ашхабад, 1981. - № 7. - с.15-17 (в соавторстве с В.В.Абрамченко, Е.И.Новиковым).

6. Антиадренергические вещества в акушерской практике: Методические рекомендации. Л., 1981. - 27 с. (в соавторстве с В.В.Аб -рамченко, Д.И.Варфоломеевым, Л.Н.Колодино й).

7. Опыт регуляции родовой деятельности простагландинами ?2cL

и Eg //Здравоохранение Туркменистана. Ашхабад, 1982. - № 2. - с .1922 (в соавторстве с В.В.Абрамчекко,Е.И.Новиковым).

8. Регуляция родовой деятельности спазмолитическими, аналь-гетическими, холинолитическими, адренергическими средствами: Не- . тодические указания., -Л.,1982. - 54 с (в соавторстве с В.В.Абрамченко, Ё.А.Ланцевым, Д.И.Варфоломеевым).

9 .Интранатальная охрана плода: Методические рекомендации.-Л.,1983. - 17 с.(в соавторстве с В.И.Баскаковым , В.В.Абрамченко, В.А.Рьщиным).

10. Применение бета-адреномиметиков в комплексной терапии гипоксии плода при осложненных родах// Тезисы доклада Х1У Всесоюзного съезда акуш.-гинекологов. , Минск, 1984. - с.31-33 (в соавторстве с В.В.Абрамченко, И.М.Бетоевой).

11. Применение бета-адреномиметика тербуталина (бриканила) для лечения дискоординстрованной родовой деятельности //Вопр.охр. мат. И дет.,1983. - № 3, с.67-68 (в соавторстве с В.В.Абрамченко, В.В.Корховым.Н.П.Макушевой, И.М.Бетоевой).

12. Лечение фетоплацентарной недостаточности в родах бета-адрекомиметиками //Республиканский сборник научных трудов "Плацентарная недостаточность",И.,1984. - с.78-79.

13, Кардкотокография при оценке влияния бета-адреномимети-ческих средств в акушерской практике //Тезисы доклада Республи-кан.симпозиума "Применение кардиотокографии в акушерской практике", Вильнюс, 1984, с.9-11 (в соавторстве с И.М.Бетоевой).

14. Применение бета-адреномиметика тербуталина (бриканила) в комплексной терапии гипоксии плода //Тезисы доклада Республи-кан.симпозиума "Применение кардиотокографии в акушерской практике", Вильнюс, 1984, сЛЮ-Щ (в соавторстве с В.А.Рывдиным, И.М.Бетоевой).

1Ь. Профилактика аномалий родовой деятельности (Издательство "ИР", Орджоникидзе, 1984, би с.(в соавторстве с В.В.Абрам-ченко, И.М.Бетоевой).

16. Бета-адреномиметики и антигипоксанты в акушерской практике: Методические рекомендации.-Л.,-1986. с.16 (в соавторстве

с В.В.Абрамченко, В.Н.Моисеевкм, Н.Б.Мининым).

17. К использованию интенсивного токолиза при осложненных родах //Тезисы доклада научной конференции "Состояние и пути совершенствования специализированной акушерско-гинекологической помощи"., Д., 1987, с.48 (в соавторстве с В.А.Рындиным, Т.В.Титовой) .

18. Альфа-адреноблокаторы в акушерской практике": Методические рекомендации.-Л.,1987,- с.26 (в соавторстве с В.В.Абрамченко, О.Н.Аржановой).

19. Опыт применения бега-адреномиметиков при патологическом прелиминарном периоде //Вопр.охр.мат. и дет. ,М. ,1987.- .¥- 9, с.17-19 (в соавторстве с В.В.Абрамченко, И.М.Бетоевой).

20. Антагонисты кальция в акушерской практике: Методические рекомендации, Л.,1988. с.13 (в соавторстве с. В.В.Абрамченко).

21. Аномалии родовой деятельности //Избранные вопросы акушерства и гинекологии: Учебно-методическое пособие. - Л. ,1988.-с.12-17.

22. Применение простагландинов в акушерстве: Методические рекомендации. Л., 1989. - с.13 (в соавторстве с В.В.Абрамченко, В.А.Цоем).