Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация лечения переломов нижней челюсти у больных хроническим алкоголизмом



На правах рукописи

ШИРОКОВ ВЯЧЕСЛАВ ЮРЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛИЗМОМ

14.00.21 - Стоматология

14.00.16 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание учёней степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 1997

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

. доктор медицинских наук профессор A.B. Лспилин доктор медицинских наук профессор А.И. Воложин

доктор медицинских наук профессор М.П. Водолацким доктор медицинских наук профессор В.В. Моррнсои

Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится « £> » 997 годг в /О часов на за-

седании Диссертационного совета К 084.54.05 при Волгоградской медицинской академии {400066, Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент Л.Д. Вейсгенм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В тактике лечения переломов нижней челюсти объектом пристального внимания является сопутствующая патология, осложняющая течение раневого процесса. Среди этих заболеваний наименее изучен алкоголизм, нередко сочетающийся с челюстно-лицевой травмой (А.Ж. Петрикас, 19816; Н.М.. Александров, 1986; В.А. Козлов, 1986; И.С. Пинелис, 1992 и др.).

Хроническая алкогольная интоксикация, при которой нарушаются минеральный и другие виды обмена в организме, приводит к развитию остеопороза, возникающего как соматическое её последствие. (Г.В. Морозов, 1983). Одной из причин развития остеопороза является замедление физиологической регенерации и минерализации костного матрикса (Ю. Франке, Г. Рунге, 1995). Поэтому у лиц, злоупотребляющих алкоголем, снижаются прочностные свойства кости, что создает предпосылки для наиболее легкого возникновения переломов, даже при незначительной нагрузке (Ю.П. Лисицын, П.И. Сидоров, 1990). Исследования в этом направлении проведены, главным образом, при патологии костей опорного скелета - нижних конечностях и позвоночнике. Установлено, что при хроническом алкоголизме имеют место повышенный травматизм и замедление, консолидации переломов. Возможным механизмом замедленной консолидации переломов является как прямое токсическое влияние этанола на костные клетки и, в первую очередь, остеобластического ряда, так и снижение образования активной формы витамина Д (А.Е. Дмитриев, с соавт., 1987). Длительное действие алкоголя приводит к нарушению в костях гомеостаза кальция, и вследствие этого уменьшается масса скелета у больных хроническим алкоголизмом.

Подобные изменения в костях благоприятствуют возникновению переломов, препятствуют их заживлению, облегчая развитие осложнений.

Статистические данные, приведённые многими исследователями, свидетельствуют о том, что будучи в алкогольном опьянении пострадавшие часто госпитализируются в стоматологические стационары (А.Ж. Петрикас, 19816; Н.М. Александров, 1986; В.А.Козлов, 1986; Г.Р. Кочарян, 1986; Ю.П. Лисицин, П.И. Сидоров, 1990 и др.). Они, как правило, не выполняют назначенного лечения и нарушают больничный режим, часто покидают стационар, в результате их госпитализируют повторно, нередко с осложнениями гнойно-воспалительного характера.

Оптимальная лечебная тактика в отношении больных с переломами нижней челюсти, страдающих хроническим алкоголизмом, ещё не разработана. Имеются лишь отдельные сведения о клиническом

течении у больных алкоголизмом переломов нижней челюсти (Г.Р. Кочарян, 1986).

Цель исследования

Изучение некоторых патогенетических особенностей течения ре-паративного остеогенеза у больных с переломами нижней челюсти, страдающих хроническим алкоголизмом, и оптимизация лечебных мероприятий в отношении данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Определить частоту, виды переломов нижней челюсти и их осложнений у больных хроническим алкоголизмом.

2. Изучить динамику репаративных процессов после переломов нижней челюсти у больных, в зависимости от вида травмы и от стадии алкоголизма.

3. Установить значение клинических, ультразвуковых и иммунологических исследований для прогнозирования осложнений переломов нижней челюсти у больных хроническим алкоголизмом.

4. Выработать оптимальную тактику ведения больных, страдающих алкоголизмом, и обосновать применение гидроксиапатитсодер-жащих препаратов фирмы "Полистом" для лечения переломов нижней челюсти и профилактики осложнений.

Научная новизна

Установлено, что возрастание числа переломов нижней челюсти, изменение их характера обусловлено не только нарушением психической сферы у злоупотребляющих алкоголем, но и снижением физической прочности костей лицевого скелета.

Выявлена взаимосвязь изменений иммунологических показателей с частотой развития осложнений переломов нижней челюсти у больных, страдающих алкоголизмом.

Впервые определена зависимость степени деминерализации костной ткани нижней челюсти, в зависимости от стадии алкоголизма.

Разработана методика применения "Гидроксиапола" и "Колапола" в лечении переломов нижней челюсти и травматических остеомиелитов.

Практическая ценность работы

Применение в комплексе обследования больных с переломами нижней челюсти, экспертной оценки клинического течения костной раны, динамического наблюдения процессов репарации в ней с помощью эхоостеометрии и показателей иммунитета позволяет кон-

тролировать заживление переломов, коррегировать их лечение, в конечном счёте, снизить количество осложнений.

Проведённые иммунологические исследования показали выраженный уровень депрессии, преимущественно клеточного звена иммунной системы у больных с переломами нижней челюсти на фоне алкоголизма, который был более длительным по сравнению с пациентами, не злоупотребляющими алкоголем.

Введение в костные раны препаратов Тидроксиапола" и "Колапола" позволило снизить частоту осложнений переломов нижней челюсти и рецидивов травматического остеомиелита, а в случаях их развития, уменьшить тяжесть течения.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии ММУ городской больницы № 9 г. Саратова.

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях центральной и местной печати, доложены на 57-й, 58-й, 59-й научных конференциях молодых учёных и студентов Саратовского государственного медицинского университета (1995, 1996, 1997г.г.).

Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, патологической физиологии, наркологии и традиционной медицины Саратовского государственного медицинского университета (27 сентября 1997г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных статей.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 214 источников, из них 144 отечественных и 70 иностранных. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками.

Основные положения, выносимые иа защиту

1. При хроническом алкоголизме наблюдается увеличение частоты и тяжести переломов нижней челюсти, изменяется их характер, чаще возникают осложнения. Это связано как с болезненным состоянием психики пострадавшего, так и с изменениями свойств костной ткани, снижением её репаративной способности.

2. Клинические, эхоостеометрические, иммунологические методы и метод прямой оценки порозности костной ткани нижней челюсти позволяют объективизировать нарушения минерализации, регенерации и иммуносупрессию у больных, страдающих алкоголизмом, а также на ранних этапах заживления костной раны дают возможность диагностировать осложнения и предотвращать их развитие.

3. Обоснование тактики оптимального лечения переломов нижней челюсти у больных, злоупотребляющих алкоголем, с использованием "Гидроксиапола" и "Колапола", нормализует репаративный остеогенез в костной ране.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных целей и задач, нами обследован 421 больной, находящийся под наблюдением, которым было проведено лечение переломов нижней челюсти. Среди них были пострадавшие с осложнённым и не осложнённым течением заживления переломов. Все обследуемые был^ разделены на две группы: первая -больные, получавшие традиционное лечение, вторая - больные, получавшие лечение с использованием гидроксиапатитсодержащих препаратов. Каждую группу составили две подгруппы: а - больные, не злоупотребляющие алкоголем, б - страдающие алкоголизмом. Подгруппу 1а, с не осложнённым заживлением переломов нижней челюсти, составили 31 человек, с осложнённым - 4 человека, 2а -48 и 6 человек, 16 - 133 и 29 человек, 26 - 148 и 22 человека соответственно. Возраст больных был в пределах от 19 до 59 лет, из них 77,9% - от 30 до 49 лет. Обследовались только лица мужского пола.

Кроме традиционного общеклинического обследования, исследовали наркологический статус каждого больного с использованием клинических и лабораторных критериев постановки диагноза, принятых в нашей стране (А.А.Портнов, И.Н.Пятницкая, 1971; Г.В.Морозов с соавт., 1983; Э.Е.Бехтель, 1986 и др.). Первая стадия алкоголизма диагностирована у 73-х человек, вторая - у 226-и и третья у 33-х.

Проводили дополнительное наблюдение и лечение 68 больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти (из них злоупотребляющих алкоголем было 37, не злоупотребляющих - 31), тради-

ционное лечение получали 21, с использованием гидроксиапатитсо-держащих препаратов - 47 человек.

Кроме общепринятых клинических, рентгенологических и лабораторных методов обследования, необходимых для стоматологического (Н.М.Александров, 1986; Т.Г.Робустова, 1996) и наркологического больного (Г.В.Морозов с соавт., 1983; Э.А.Бабаян, М.Х.Го-нопольский, 1987), всем пациентам проводилась экспертная оценка посттравматической и воспалительной реакции тканей, расположенных в области перелома, и общего состояния организма по продолжительности боли, отёка, инфильтрации и экссудации из раны, продолжительность повышенной температуры тела.

Динамика заживления костной раны оценивалась аппаратом "Эхоостеометр" ЭОМ-ОДц методами абсолютных измерений и "приращения базы", разработанными Н.К.Логиновой с соавт., (1989). Измерение ультразвуковой проводимости при переломах нижней челюсти осуществлялось до сопоставления костных отломков, в 1-е, 3-й и 10-е сутки после сопоставления, у больных с травматическим остеомиелитом до операции некросеквестрэктомия, в 1-е, 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода.

Иммунологические исследования проведены у больных с переломами нижней челюсти (у 20-ти страдающих алкоголизмом и 20-ти - не страдающих). Контрольные группы составили Ю практически здоровых и 10 человек, страдающих алкоголизмом, без травмы. Клеточные показатели иммунитета изучались с помощью монокло-нальны.х антител, полученных в Институте иммунологии Минздрава РФ, в иммунофлуоресцентном тесте. Гуморальные показатели, белки острой фазы воспаления С^ комплемента определялись методом радиальной иммунодиффузии в 1,5% агаре по Манчини. Иммунная система исследовалась в критические сроки репаративного остеоге-неза: 1-3-и; 5-7-е; 10-12-е сутки, в контрольных группах однократно.

Для определения степени порозности костной ткани нижней челюсти использован метод Г. П. Ступакова и А. И. Воложина (1989). Исследовано 20 костных блоков у не злоупотребляющих и 20 у злоупотребляющих. алкоголем больных. Фрагменты кости забирались во время оперативного лечения переломов.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В обеих группах больных использовали традиционные методы лечения переломов нижней челюсти, заключающиеся в обеспечении лечебной иммобилизации, репозиции отломков консервативно или оперативно, профилактике гнойно-воспалительных осложнений переломов, в подгруппах б (злоупотребляющих алкоголем) назначали психокоррегирующую терапию. Всем больным 2-й группы, вместе с традиционными, методами лечения использовали гидроксиапатитсо-держащие препараты "Гидроксиапол" (ГАП), в двух формах - по-

рошкообразной и гранулированной и "Колапол" (КП). ГАП в зависимости от условий вводился в костную рану при консервативной и оперативной репозиции костных отломков нижней челюсти по поводу её перелома, КП - только во время операции остеосинтез. Оперативное лечение травматических остеомиелитов также предусматривало заполнение послеоперационного дефекта кости ГАП или КП. При введении препаратов из полости рта в щель перелома рану слизистой оболочки ушивали или закрывали йодоформным тампоном.

Все цифровые данные, полученные в процессе исследования, обработаны стандартными статистическими методами с учётом критерия достоверности Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у больных, страдающих алкоголизмом, возникают нарушения, осложняющие процесс заживления костной раны. Клинические проявления основных признаков посттравматической реакции тканей, окружающих место перелома, у них более выражены, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. Продолжительность болевого синдрома у больных алкоголизмом была 3,1±0,3 суток, у не злоупотребляющих алкоголем - 2,2±0,3 суток, отёка 5,5±0,4 и 3,7±0,3 суток, инфильтрации 10,3±0,9 и 7,5±0,6 суток, экссудация из послеоперационной раны 4,1 ±0,6 и 2,0±0,4 суток, повышенная температура тела 3,б±0,3 и 2,6±0,4 суток соответственно. Это подтверждается и измерением ультразвуковой проводимости поврежденного участка нижней челюсти. Несмотря на то, что в начале измерений разница ультразвуковой проводимости поврежденной кости у не злоупотребляющих алкоголем 20,91 ±3,1 % мало отличалась от больных алкоголизмом 25,75±2,9 %, к концу наблюдения, на 10-й день, она оказалась статистически достоверной 16,25±2,3 и 23,2±1,8 (р<0,05). Важно отметить, что уровень остеометрических кривых был всегда ниже в группах лиц, злоупотребляющих алкоголем на 515 %, что отражает более высокую порозность у них нижнечелюстной кости. Исследования плотности, минеральной насыщенности, зольности костных блоков взятых при оперативном лечении переломов нижней челюсти, позволили сделать заключение о том, что при хроническом алкоголизме, начиная со 2 стадии, происходит снижение плотности кости с 1,84±0,25 до 1,7±0,23 г/ см3 параллельное уменьшению зольности с 0,65±0,02 до 0,59±0,01 г/см3. Уменьшение минеральной насыщенности с 1,2 ±0,05 до 1,0±0,0б абс. ед., на 17 % соответствовало приводимым в литературе данным (Ю.Франке, Г.Рунге, 1995 ). Разница этих показателей - статисти-

чески достоверна (р<0,05) и свидетельствует о том, что уменьшение плотности происходит в основном за счет потери минерального компонента кости (рис.1).

насш^нность

Рис. 1. Уровень порозности костной ткани нижней челюсти

Снижение плотности ткани нижней челюсти приводит к увеличению частоты возникновения переломов в том или ином участке у лиц, страдающих алкоголизмом (рис.2). При анализе структуры переломов нижней челюсти у 64 больных злоупотребляющих и 72 не злоупотребляющих алкоголем отмечено относительное увеличение частоты переломов локализующихся в области тела - 10 % нижней челюсти, основания мыщелкового отростка - 16,9 %, центральных -2,2 %, тогда как у не страдающих алкоголизмом соответственно 2 %; 13 %; 1 % от общего количества всех линий переломов. У них наиболее высокие показатели локализации линий переломов в области угла - 48 % (40 % у больных алкоголизмом) и ментального отдела - 36 % (30 % у больных алкоголизмом) - характерные для бытовой травмы при боковых ударах в лицо, т.е. у больных алкоголизмом перемещение "мест слабости" происходит в отделы с наибольшими массивами губчатого вещества. Таким образом, процесс патологической потери минерального компонента нижней челюсти затрагивает прежде всего губчатое вещество. В структуре переломов у лиц, страдающих алкоголизмом, возникают более тяжелые повреждения других локализаций, чаще возникают осложнения, чем у не злоупотребляющих алкоголем.

Больные, не злоупотребляющие алкоголем

мыщелкозыи отросток 13%

центральный тело отдел 2% 1%

ангулярныи отдел 48%

подбородочный отдел 36%

мыщелковыи тело

отросток 17%

10%

Больные алкоголизмом

центральный отдел 2%

ангулярныи отдел 41%

4-7 ^ *

подбородочный отдел 30%

Рис. 2. Соотношение локализаций линий переломов нижней челюсти

Лабораторные показатели, в первую очередь клинический анализ крови, не имеют существенных отличий в группах обследованных и отражают прежде всего реакцию организма на травму и нагнои-тельные явления в костной ране. Выраженных отличий лабораторных параметров в изучаемых группах не обнаружено, что по-видимому, связано с достаточной компенсацией нарушений внутренних органов и систем организма, сопровождающих алкоголизм.

Информативными оказались изменения в иммунной системе: отмечены отличия в сдвигах, происходящих при травме у злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем, а также при использовании различных методов лечения. У больных алкоголизмом без травмы нижней челюсти абсолютные показатели Т-лимфоцитов -0,65±0,08-109 /л (относительные 56,8±4,8 %), по сравнению с практически здоровыми - 1,16±0,09-10*/л (относительные 59.5±5,4 %), резко снижены в связи с выраженной лимфопенией. Они касаются как абсолютного числа Т-хелперов 0,4±0,07-109/л (относительное 35.8±4,0 %), так и Т-супрессоров 0.2±0,03- 10ч /л (относительное 17,7±3,0 %). Уменьшение хелперов и супрессоров происходит примерно в одинаковой степени, поэтому их соотношение соответствует норме 2,0±0,23. В целом, при алкоголизме развивается выраженный клеточный иммунодефицит при неизмененном показателе иммунорегуляторного индекса.

В первом исследовании, на 1-3-и сутки после травмы нижней челюсти, у пациентов не злоупотребляющих алкоголем, существенных изменений общего числа Т-лимфоцитов не было. На фоне некоторого уменьшения числа лимфоцитов снизилось относительное число Т-хелперов при небольшом увеличении Т-супрессоров.

В динамике заживления переломов ко 2-му исследованию (5-7-е сутки) значения СД4 и СД8 достоверно не изменились, как при определении относительных, так и абсолютных показателей. Соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров было в пределах нормативных данных, принятых в лаборатории.

В 3-м исследовании (10- Г2-е сутки) при наметившейся тенденции повышения содержания Т-лимфоцитов. произошло увеличение Т-хелперов, количество Т-супрессоров осталось неизменным.

Иные значения показателей были у больных алкоголизмом с переломами нижней челюсти. Основным отличием иммунной реактивности при алкоголизме было более длительное сохранение иммуно-супрессорного состояния за счет сниженных значений субпопуляций Т-лимфоцитов и относительно повышенное содержание Т-супрессоров. Это отразилось на лммунорегуляторном индексе, который за период наблюдения не имел тенденции приближения к контролю.

У больных с переломами нижней челюсти на фоне алкоголизма обнаруживается снижение числа В-лимфоцитов, характеризующее угнетение гуморального иммунитета на протяжении всего периода исследования. Напротив, количество нормальных киллеров в период

заживления костной раны увеличивается, по сравнению с больными, не злоупотребляющими алкоголем.

Функциональное состояние гуморального иммунитета оценивалось по концентрации иммуноглобулинов. У пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, на 10-й день после травмы происходило некоторое увеличение А и существенное повышение й, что отражает сенсибилизацию организма продуктами деструкции тканей в период заживления костной раны. Изменения ^ М были не существенны на протяжении всего периода наблюдений. Подобные результаты были и у больных алкоголизмом.

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что при алкоголизме заживление костной раны происходит на фоне клеточного иммунодефицита, который более длительно сохраняется, по сравнению с больными, не злоупотребляющими алкоголем. Значительных нарушений со стороны гуморального иммунитета отмечено не было, что подтверждается определением СЗ фракции комплемента, содержание которой было стабильной у всех больных, во все сроки наблюдения.

Применение "Гидроксиапола" и "Колапола" в комплексе лечебных мероприятий переломов нижней челюсти оказало выраженное влияние на посттравматический репаративный процесс в костной ране.

При клиническом наблюдении отмечено более быстрое купирование сроков посттравматической реакции мягких тканей. Боль ликвидировалась у больных, не злоупотребляющих алкоголем, на 2,1 ±0,3 сутки, у злоупотребляющих на 2,3±0,3 сутки, отёк на 2,9±0,2 и на 3,6±0,3 сутки, инфильтрация на 7,3±0,7 и на 7,8±0,4 сутки, отделяемое из послеоперационной раны на 1,6±0,3 и на 2,3±0,2 сутки, повышенная температура тела на 1,8±0,5 и на 2,4±0,3 сутки соответственно. Особенно убедительными были показатели изменения сроков длительности отёка и отделяемого из раны (р<0,05), что свидетельствует о воздействии препаратов преимущественно на экссудативную фазу воспаления. Наибольший эффект был получен в группе больных алкоголизмом. Не только некоторое уменьшение воспалительных явлений характеризовало действие "Гидроксиапола" и "Колапола". Ускорение процессов обмена и регенерации отразилось на показателях скорости ультразвуковой проводимости кости в месте перелома по отношению к неповрежденному. Так, в присутствии препаратов отмечена более быстрая нивелировка разницы поврежденного и неповрежденного участка кости. Если в начале у не злоупотребляющих алкоголем, она была 20,5±2,8 %, а у злоупотребляющих 21,1 ±3,3 %, то к концу наблюдения 15,3±1,9 % и 16,5±2,1 %. Более выраженным влиянием на ускорение заживления костной раны, по данным эхоостеометрии, обладает КП, по сравнению с ГАП.'

Исследование иммунологических показателей как в группе пациентов, не злоупотребляющих, так и злоупотребляющих алкоголем, с использованием гидроксиапатитсодержащих препаратов, позволило отметить ряд особенностей. Общее количество Т-лимфоцитов на протяжении исследования возрастало, так же как и субпопуляция Т-хелперов. Количество лимфоцитов Т-супрессоров у больных алкоголизмом в 1-3-и сутки было значительно выше, чем у не злоупотребляющих алкоголем, а к 10-12-м суткам их уровень был одинаков. Уменьшение Т-супрессоров у больных алкоголизмом особенно отразилось на динамике их иммунорегуляторного индекса, который также быстро возрастал, и уже на 10-12-е сутки превышал показатели его у не злоупотребляющих алкоголем.

В динамике В-лимфоцитов существенных изменений не происходило. Заслуживает внимания лишь увеличение их показателей в 3-м исследовании (10-12-е сутки) .у больных алкоголизмом.

В системе гуморального иммунитета в начале исследования отмечалось значительное повышение иммуноглобулинов всех изучаемых классов у больных алкоголизмом. У не злоупотребляющих алкоголем сниженный их уровень, в динамике наблюдения, имел ровную и четкую тенденцию к увеличению. Содержание ^ А, М во 2-м исследовании уменьшалось, а в 3-м происходило скачкообразное их повышение. в отчетливо снижался на протяжении всего периода наблюдения.

Таким образом, у больных алкоголизмом использование ГАП и КП приводило к нормализации процесса репаративного остеогенеза, что отражалось на общем состоянии организма, которое оценивалось по системе иммунитета. Система клеточного иммунитета, в конечном итоге, имела показатели соответствовавшие таковым у больных не злоупотребляющих алкоголем, а преобладание продуктивной фазы иммуногенеза при исследовании гуморального иммунитета имело заметную тенденцию к нивелированию, чего нельзя сказать о группе больных алкоголизмом, где гидроксиапатитсодержа-щие препараты не использовались.

В осложненном течении переломов нижней челюсти у больных хроническим алкоголизмом отмечалась некоторая вялость клинического течения воспалительного процесса в ране, приведшая к значительному увеличению сроков воспаления при обратимых изменениях в ране. Отёк ликвидировался на 8,6±1,8 сутки, инфильтрат на 12,4±3,8 сутки, боль на 5,8±2,3 сутки, повышенная температура тела на 6,1 ±0,6 сутки. Чаще наблюдался переход воспалительного процесса в хронический - травматический остеомиелит в 72,4 % случаях по сравнению с 40 % у не злоупотребляющих в расчете от общего количества осложнений. Анализ осложнений в подгруппах, показал, что использование ГАП и КП позволило снизить их количество, особенно у больных алкоголизмом (рис. 3). Присутствие ГАП и КП в гнойной ране затягивало сроки стабилизации воспали-

тельных явлений на 1-2-е суток, в связи с тем, что происходило выделение препарата вместе с экссудатом. Лечение хронических остеомиелитов у больных, которым применяли ГАП и КП в комплексе мероприятий по поводу перелома, облегчалось тем, что препараты не полностью выходили из гнойной раны и способствовали формированию костного регенерата, достаточно надежно удерживавшего костные фрагменты. Это позволило не использовать иммобилизирую-щие конструкции после операции некросеквестрэктомии и приводило к более быстрому заживлению раны.

Использование гидроксиа-патитсодержащих препаратов в костных ранах при переломах, обусловило возможность их применения в лечении травматических остеомиелитов, тем более, что они воздействовали на воспалительный компонент раневого процесса. Отмечено положительное влияние препарата на репаративный ос-теогенез. Несомненно, в этом случае заживление было более длительным, чем при переломах, в связи с более обширным очагом деструкции кости. Показания эхоостеометрии, в начале измерений у больных алкоголизмом без использования в лечении препаратов ГАП и КП были 52,4±ЗД % разницы со здоровым участком кости, с ГАП и КП - 54,2±4,1 % и в конце, на 14-е сутки, 48,3±4,2 % и 48,4±3,9 %, т.е. практически не отличались. Тенденции его течения, во всех подгруппах - злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем, по данным клиники, характеризовались ускорением заживления костной раны, в сравнении с больными, где ГАП и КП не использовался. Так, клиническое течение послеоперационного периода у больных алкоголизмом, леченных с ГАП и КП, характеризовалось купированием боли на 3,2±0,4 сутки без ГАП и КП на 3,4±0,3 сутки, ликвидацией отёка на 4,2±0,3 и на 4,5±0,4 сутки, прекращением отделения экссудата из раны на 4,7 ±0,4 и на 4,8±0,4 сутки, длительностью инфильтрции 8,5±0,5 и 9,8±0,5 суток соответственно. Показатели длительности повышенной температуры тела были одинаковыми 2,8±0,3 суток.

Рис. 3. Осложнения и обследованных группах больных (%)

15

ВЫВОДЫ

1. Увеличение частоты и тяжести переломов нижней челюсти у лиц, страдающих алкоголизмом, связано с изменениями физических свойств костной ткани под действием прямого постоянного и опосредованного влияния этанола на костные клетки.

2. При хроническом алкоголизме выраженная деминерализация костных структур нижней челюсти затрагивает преимущественно губчатое вещество. Это является причиной перемещения мест слабости костной ткани в отделы с наибольшим массивом губчатого вещества - тело, мыщелковыё отростки и изменения характера переломов нижней челюсти у больных алкоголизмом.

3. Алкоголизм сопровождается депрессией клеточного звена иммунитета, усиливающейся вследствие травмы, что создаёт условия для патологического течения репаративного остеогенеза в костной ране при переломах нижней челюсти и обуславливает более частое возникновение осложнений.

4. Замедление репаративного остеогенеза отражается на сроках проявления острого посттравматического периода: продолжительности боли, отека, инфильтрации мягких тканей в области повреждения, отделяемого из послеоперационной раны и повышенной температуры тела, а также на снижении скорости увеличения ультразвуковой проводимости повреждённого участка кости у злоупотребляющих алкоголем, по сравнению с не злоупотребляющими.

5. Гидроксиапатитсодержащие препараты "Гидроксиапол" и "Колапол" оказывают нормализующее воздействие на репаративный остеогенез, которое отчетливо выражено даже у больных алкоголизмом, в условиях патологического течения раневого процесса при сниженных репаративных возможностях костной ткани. Это проявляется сокращением продолжительности острого посттравматического периода и более быстрым восстановлением функционального состояния нижнечелюстной кости. Применение гидроксиапатитсо-держащих препаратов позволило снизить количество воспалительных осложнений при лечении переломов нижней челюсти, а также рецидивов травматического остеомиелита, нормализовать процесс заживления костной раны, уменьшить сроки пребывания и частоту повторного лечения больных алкоголизмом с переломами нижней челюсти в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с переломами костей лица, поступающие в стоматологические стационар, по возможности должны консультироваться наркологом, в случае наличия в анамнезе факта злоупотребления алкоголем.

2. Дополнительно к рентгенологическому и другим методам исследования при травме нижней челюсти необходимо использовать метод ультразвуковой диагностики аппаратом "Эхоостеометр" ЭОМ-0,1ц. Он позволяет без частого проведения рентгенографии, определять достаточный контакт отломков нижней челюсти, следить за процессом заживления перелома и в ранние сроки диагностировать возникающие осложнения. Метод прост в исполнении, безвреден, что позволяет проводить большое число измерений.

3. Использование гидроксиапатитсодержащих препаратов в местном лечении переломов нижней челюсти и травматических остеомиелитов:

а) при консервативном лечении переломов - введение смеси порошка и гранул "Гидроксиапола" (1:1) внутриротовым доступом, непосредственно через щель перелома или через лунку удаленного зуба, не нарушая при этом контакта кортикальных пластинок отломков. Рана в полости рта или ушивается, или ведется под йодоформ-ным тампоном;

б) при оперативном лечении переломов - использование порошка и гранул «Гидроксиапола» или порошка, увлажненного до консистенции пасты, или губки "Колапол", введением в костную рану до наложения шва, скрепляющего отломки;

в) при травматических остеомиелитах - заполнение секвестраль-ной полости гранулами «Гидроксиапола» во время операции некро-секвестрэктомия.

4. Основным противопоказанием для использования гидроксиапатитсодержащих препаратов «Гидроксиапол» и «Колапол» является гнойная экссудация из раны при переломе нижней челюсти; относительным противопоказанием - отсутствие условий достаточной ретенции препарата, которые могут приводить к его выходу из костной раны и удлинять сроки ее заживления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

¡.Особенности лечебной тактики больных с переломами костей лица, страдающих хроническим алкоголизмом/ / Современные проблемы медицинской науки: Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям -Саратов," Изд-во СГМУ, 1994,- С. 105-107. (В соавт. с А. В. Лепилиным.)

2. Клиника и терапия реактивных проявлений алкогольного опьянения у пациентов с челюстно-лицевой травмой// Проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. работ - Саратов, 1995.-С.78-80. (В соавт. с А. Т. Староверовым, А. В. Лепилиным, А. Н. Хлебниковым, Т. И. Гордеевой.)

3. Клинико-статистический анализ переломов костей лица по данным отделения челюстно-лицевой хирургии больницы N 9 г. Саратова// Тез. докл. 56-й научной конференции молодых учёных и студентов СГМУ.- Саратов, 1995,- С.68. (В соавт. с И. П. Апальковым.)

4. Гидроксиапатитсодержащие препараты - новое в свойствах и способах применения// Казанский вестник стоматологии. -1996,- N2. - С. 100. (В соавт. с А. В. Лепилиным, А. И. Воло-жиным.)

5. Показания к применению препаратов гидроксиапол и колапол при лечении переломов и травматических остеомиелитов нижней челюсти у больных, страдающих хроническим алкоголизмом/ / Медицинская консультация. - 1996,- N 3,- С.40-43. (В соавт. с А. В. Лепилиным, А. И. Воложиным.)

6. Использование метода ультразвуковой остеометрии для диагностики и контроля за регенерацией костных ран при переломах и травматических остеомиелитах нижней челюсти// Инструментальные методы исследования во врачебной практике: Сб. науч. работ - Саратов, 1996.- С.120-121. (В соавт. с А. В. Лепилиным.)

7. Сравнительная оценка порозности костной ткани нижней челюсти у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и не злоупотребляющих алкоголем// Тез. докл. 58-й научной конференции молодых учёных и студентов СГМУ,- Саратов, 1997,-С.77-78. (В соавт. с Т. В. Червяковой, В. А. Чернышовым, Г. В. Сененко.)