Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ НЕФРОПАТИЕЙ.

На правах рукописи

АННЕНКОВ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ НЕФРОПАТИЕЙ.

14.01.23 -урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииои47899 ..........1 и ЯНВ 2013

Москва 2012

005047899

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»

Научный руководитель:

Зав. кафедрой урологии и оперативной нефрологии ФГБОУ ВПО РУДН

доктор медицинских наук, профессор В.П. Авдошин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО

ММА им. И.М. Сеченова В.В. Борисов

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник клиники

урологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского С.Б. Уренков

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2013 года в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан « »_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Г

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

ВМП - верхние мочевые пути

ГУЕ - гнперурикемия

ГУУ - гиперурикозурия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КВП - кардиоваскулярная патология

КК - креатинин крови

ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент

МКБ — мочекаменная болезнь

МКК - мочевая кислота крови

МКМ — мочевая кислота мочи

МЛТ — магнито-лазерная терапия

МС — метаболический синдром

МУН — моноурат натрия

НИЛТ - низкоинтенснвная лазеротерапия

НГТВП - нестероидиые противовоспалительные препараты

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХП — хронический пиелонефрит

ЦЦК - цветовое доплеровское картирование

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЧГ1НС - чрескожная пункционная нефростомия

Р] — индекс пульсаторности

рН мочи — уровень кислотности мочи

[\1 — резистнвный индекс

Ув - систолическая скорость артериального кровотока Ус1 - диастолическая скорость артериального крововтока

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Больные с мочекаменной болезнью по данным разных авторов составляют более 1/3 всех урологических больных. В структуре заболеваемости МКБ в последнее время отмечается увеличение частоты уратного уролитиаза. По данным некоторых исследователей, она составляет 20 - 30% от всех случаев МКБ [Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2011]. Среди причин уратного уролитиаза выделяют нарушения метаболизма в почках и в организме в целом, нарушения микроциркуляции паренхимы почек, повышенное выделение литогенных веществ, стойкие изменения кислотности мочи. К факторам риска мочекаменной болезни относят также метаболический синдром, в том числе такое заболевание, как подагра [Daudon М., 2006]. Заболеваемость подагрой неуклонно растет. В России она составляет около 0,2% населения, тогда как в США и Европе - около 2% [Барскова В.Г., 2008]. За последние 20 лет в вышеуказанных странах наблюдается многократный рост заболеваемости подагрой [Stamatelou К.К., 2003]. Распространенность подагры среди мужчин примерно в 5 раз выше таковой среди женщин, однако с возрастом заболеваемость женщин растет быстрее и к 75 годам соотношение заболевших женщин к мужчинам составляет примерно 1/2. Поражение суставов является типичным для этого заболевания. Однако, многие авторы полагают, что именно почки при подагре являются основным органом-мишенью, а наличие у пациентов с нарушением пурпнового обмена уратной нефропатии значительно ухудшает прогноз заболевания. Частота поражения почек у больных подагрой колеблется от 30 до 80% случаев заболевания [Николаев А.Ю., 2006]. Понятие «подагрическая нефропатпя» включает различные формы поражения почек, вызванные нарушениями пурпнового обмена и другими метаболическими и сосудистыми изменениями, свойственными подагре. Для подагрической нефропатии характерно при наличии гиперурикемии отложение солей мочевой кислоты в просвете канальцев нефрона, ЧЛС и в интерстициальной ткани почек, с развитием типичной воспалительной реакции. Кристаллы мочевой кислоты могут образоваться в ЧЛС почек также при гиперурикозурии. Следует отметить, что при формировании кристаллов в области почечных сосочков возможно развитие некротического папиллита [Колпаков И.С., 2006]. Исходом воспаления является склероз интерстициальной ткани, приводящий к развитию и прогрессированию ХПН. Отмечено, что риск развития ХПН у больных при стойкой гиперурикемии более 500мкмоль/л возрастает в 3 - 10 раз [Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 2006]. Выделяют 3 основные формы подагрической нефропатии: хронический интерстидиалъный нефрит, уролитиазная форма и острая обструктивная уратная нефропатия. Наиболее часто встречающиеся интерстицнальный подагрический

нефрит и уролитиаз нередко осложняются пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. По данным некоторых авторов, уролитиаз у больных подагрой встречается в сотни раз чаще, чем в популяции и нередко предшествует поражению суставов [Chen S.Y., 2003]. Подагрической нефропатии часто сопутствуют заболевания, входящие в состав метаболического синдрома: ожирение, атеросклероз сосудов, ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2т., что несомненно отягощает течение основного заболевания [Мухин H.A., Фомин В.В., 2009].

Учитывая особенности патогенеза уратного уролитиаза, золотым стандартом в лечении данной патологии является литолитическая терапия [Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 2006; Rose B.D., 2003]. Литолитическая терапия включает в себя не только назначение препаратов, оказывающих растворяющее действие на мочекислые камни (цитраты), но также препараты, понижающие уровень мочевой кислоты крови, оказывающие урикодепрессорное действие [Каприи А.Д., Иваненко К.В., 2003]. С этой целью обычно назначают аллопуринол и его аналоги. Однако, применение вышеуказанных препаратов не всегда позволяет достичь желаемого терапевтического эффекта. Кроме того, некоторые из них (аллопуринол) могут оказывать серьезные побочные эффекты, наиболее частыми из которых являются гепато- и нефротоксичность, аллергические реакции [Братчпков О.И., Крюкова А.Я., 2011]. Необходимость принимать эти препараты в течение всей жизни практически не оставляет больным шансов избежать побочного действия.

Одним из важнейших компонентов метафилакгики мочекислого нефролнтиаза является фитотерапия [Борисов В.В., 2011].

В литературе нами не было найдено препаратов, которые оказывали бы эффективное разнонаправленное воздействие на все звенья патогенеза заболевания у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией, в связи с чем остается актуальным поиск новых методов лечения данной категории пациентов. Все вышеуказанное определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту возникновения мочекаменной болезни и нефропатии у больных подагрой в зависимости от длительности заболевания.

2. Выявить особенности клинического течения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией.

3. Дать оценку пуринового обмена, функционального состояния почек и состояния почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией.

4. Оценить клиническую эффективность препарата Трометамол Н в комплексной терапии мочекаменной болезни и подагрической нефропатии.

5. Разработать комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение функционального состояния почек путем воздействия на основные звенья патогенеза заболевания для достижения более длительной ремиссии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые дана оценка особенностей клинического течения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией, при проведении сравнительного исследования функционального состояния почек у больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом в зависимости от длительности заболевания. Проведена оценка допплерометрических показателей артерий почечной паренхимы (систолической и диастолической скоростей артериального кровотока, индексов резистивности и пульсаторности) у больных с подагрической нефропатией и уролитиазом в зависимости от длительности заболевания. Оценена взаимосвязь уровней мочевой кислоты и давности заболевания у данной категории больных. Впервые показана динамика уровней мочевой кислоты, показателей функционального состояния почек (мочевины, креатиннна крови, СКФ), микроциркуляции почечной паренхимы у больных уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией с различной давностью заболевания на фоне комплексной терапии с применением препарата Трометамол Нив процессе метафилактики с использованием фитотерапии и доказана их высокая клиническая эффективность.

Впервые определена клиническая эффективность квантовой терапии в комплексе лечебных и метафнлактических мероприятий у больных подагрой, осложненной нефропатией н мочекаменной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Описанный в настоящей работе анализ функционального состояния почек, состояния пуринового обмена, почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, оценка особенностей течения мочекаменной болезни, частоты ее возникновения в зависимости от длительности заболевания позволяет улучшить диагностику подагрической нефропатии, определить прогностически значимые критерии эффективности лечения больных уролитиазом на фоне подагры. Полученные данные о высокой эффективности применения препарата Трометамол II в комплексной

терапии больных уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатней способствуют улучшению результатов лечения этой категории больных. Оценка воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на область почек (в комплексной терапии уролитиаза на фоне подагрической нефропатии с применением препарата Трометамол Н), на суставы, тофусы позволяет рекомендовать данный вид лечения больным уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией, а также больным с обострением подагрического артрита. Сравнительная оценка эффективности метафилактических мероприятий с применением фитотерапии, способствующих нормализации показателей пуринового обмена и функционального состояния почек, дает возможность рекомендовать снижение дозы традиционных протнвоподагрических препаратов, а также позволяет рекомендовать фитопрепараты Урнсан, Пролит и Пролит Септо с целыо метафилактики у больных мочекаменной болезпыо на фойе подагры, осложненной нефропатией. Внедренне в практику

Разработанные в диссертации основные положения исследования внедрены в работу урологического отделения ГКБ №29. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Результаты проведенного исследования выявили поражение почек (нефропатию) у 92 (69%) пациентов с подагрой. У 78 (58%) больных подагрой, осложненной нефропатией выявлены уратные конкременты верхних мочевых путей. У 56 (72%) больных уролитиазом на фоне подагры выявлен хронический пиелонефрит. У 114 (85%) больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом диагностированы сопутствующие терапевтические заболевания, входящие в состав метаболического синдрома.

2. Допплерографическая оценка почечного кровотока у больных подахрой, осложненной мочекаменной болезнью выявила нарушения кровотока в 78% наблюдений, которые находятся в прямой зависимости от длительности заболевания, степени нарушения пуринового обмена, что ведет к угнетению функции почек, вплоть до развития ХПН.

3. Применение препарата Трометамол Н на фоне магнито-лазерной терапии является высоко эффективным методом лечения уролитиаза у больных подагрой, осложненной нефропатией, проявляется нормализацией показателей пуринового обмена и улучшением функционального состояния почек, а также улучшением состояния опорно-двигательного аппарата. На фоне лечения полный литолиз достигнут у 38 (48,7%) пациентов. Частичный литолиз с отхождением мелких фрагментов конкрементов достигнут у 28 (35,9%) пациентов. У 10 (12,8%) пациентов после терапии конкременты ВМП уменьшились в размерах. Только у 2 (2,6%) пациентов размеры конкрементов после лечения не изменились, что потребовало проведения метафилактических мероприятий.

4. Проведение метафилактических мероприятий, включающих фитотерапию, наружную МЛТ на фоне базисной терапии противоподагрическими препаратами, предотвращает обострение основного заболевания, приводит к стабильной нормализации пуринового обмена, функционального состояния почек и почечного кровотока. В результате лечения частота рецидивов камнеобразования составила 5,9% наблюдений в течение 12 месяцев.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной Студенческой Научно-практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2010), на XI международном конгрессе «Здоровье н образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010), на III Международной Студенческой Научно-практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011), на X Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на Международной Научно-практической конференции «Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития» (Одесса, 2011), апробированы на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН и сотрудников урологического отделения ГКБ№29.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 202 источника, из которых 105 - на русском и 97 - на иностранных языках. Диссертация содержит 11 таблиц и 40 рисунков.

Содержание работы Контингент, материалы и методы исследования

В ходе проведенного исследования в клинике РУДН на базе урологического и терапевтических отделений Городской клинической больницы №29 в период с 2009г. по 2012г. было обследовано 134 больных с Диагнозом: Подагра, Мочекаменная болезнь на фоне подагры. Возраст пациентов составил от 42 до 87 лет, средний возраст 58+7 лет. В исследовании участвовали 91 мужчина (67,9%), 43 женщины (32,1%). Длительность подагры у больных составшга от 2 до 30 лет, в среднем 10,2+4,9 лет. Все больные были разделены на 2 группы. В 1-го группу вошли 78 больных (58,2%) уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией. 2-ю группу составили 56 больных (41,8%) подагрой без признаков мочекаменной болезни. При обследовании пациентов бьиго отмечено, что большинство из них страдали сопутствующими заболеваниями, входящими в состав метаболггческого синдрома: ИБС - 87 пациентов (64,9%) , гипертонической болезнью - 93 пациента (69,4%), атеросклерозом сосудов — 89 пациентов (66,4%), сахарным диабетом II тггпа - 22 пациента (16,4%), ожирением - 46 пациентов (34,3%).

Критериями исключения для групп являлись декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного дггабета, тяжелая и терминальная стадии ХИН (с уровнем СКФ менее 15 мл/мин).

Программа исследования включала:

• клинико-анамггестический анализ (п=134, 100%);

• исследование клинического анализа крови (п=134, 100%);

• исследование общего анализа мочи (п=134, 100%);

• определеггие бггохггмичеекггх показателей сыворотки крови, включая мочевую кислоту (п=134, 100%);

• определение СКФ по формуле Кокрофта-Гаулта (п=134, 100%);

• исследование мочевой кислоты мочи (п=134, 100%);

• бактериологическое исследование мочи (п=134, 100%);

• Рентгенологические методы: обзорная (п=78, 58%) и в/в урографггя (п=21, 16%);

• ультразвуковое исследование почек с допплерографией (п=134, 100%);

• статистическую обработку полученных результатов

Всем пациентам при поступлении было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. При сборе анамнеза учитывалось наличие подагры со слов пациентов, подтвержденное медицинской документацией, наличие в прошлом атак артрита, эпизодов почечной коликгг, болей в поясничной области, сопровождаемых отхождением

мелких конкрементов. В работе использовались диагностические критерии подагры В.А. Насоновой, М.Г. Астапенко 1989г.

Клинические методы исследования Лабораторное обследование выполнялось при поступлении, во время и после терапии, включало общий анализ мочи, клинический анализ крови, посев мочи, биохимический анализ крови с определением мочевины, креатинтша, мочевой кислоты, также проводилось исследование мочевой кислоты в моче. Определение скорости клубочковой фильтрации производилось по формулам Кокрофта-Гаулта (Cockcroft D.W., Gault М.Н., 1976) и MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (Levey A.S., 1999). Ультразвуковое исследование почек выполнялось при поступлении, во время и после терапии, на аппарате Voluson Е8 Expert в B-режиме с применением секторного датчика с частотой 3,5МГц слева и справа, определяли размеры, структуру почек, состояние 4JIC, размеры и локализацию конкрементов и в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) на уровне дуговых артерий почек, оценивались показатели: систолическая, диастолическая скорости артериального кровотока, индексы резистивности (Ri) и пульсаторности (Pi).

Рентгенологическое обследование включало обзорную и в/в урографию, выполнялось больным уролитиазом. Экскреторная урографня выполнялась при отсутствии противопоказаний (аллергия на йодсодержащие препараты, наличие признаков ХПН), выполнена у 21 пациента (15,7%).

Всем пациентам проводилась комплексная терапия с применением препарата Трометамол Н парентерально. Препарат Трометамол Н во флаконах по 500мл назначался в/в капельно 1 р/сутки со скоростью от 30 до 60 капель в минуту на курс 10 инфузий. В то же время проводилась наружная лазеротерапия в следующем режиме: частота импульсов 1000 Гц, средняя импульсная мощность 4 Вт, общая мощность излучения светодиодов менее 120 мВт, время экспозиции 10 минут двумя полями на проекцию почек. Данное лечение проводилось за 30 минут до начала инфузионной терапии Трометамолом Н всем пациентам 1-й и 2-й групп, курсом 10 сеансов. Кроме того, при обострении подагрического артрита на фоне инфузии 'Грометамола Н проводилось воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на пораженные суставы и на тофусы. По поводу хронического пиелонефрита, ХПН больные получали антибактериальную (в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам), инфузионную терапию, а также симптоматическое лечение сопутствующих терапевтических заболеваний.

Методы статистической обработки результатов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке в программе Statistika 6.0 (фирмы StatSoft Inc.)

методами вариационной статистики (средний показатель - М, стандартное отклонение -SD). Достоверность различий между показателями сравниваемых величин оценивали по критерию Стьюдента для связанных и независимых выборок. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически значимыми (достоверными) при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ С целью оценки клинического течения уролитиаза и нефропатии на фоне подагры группы больных сравнивались по следующим признакам: наличие и активность хронического пиелонефрита, признаки острого пиелонефрита, наличие и стадия ХПН. Кроме того, в группе больных уролитиазом оценивались частота возникновения почечной колики, размеры и локализация конкрементов. При обследовании пациентов были получены следующие результаты. Мочекаменная болезнь была выявлена у 78 пациентов (58%). Признаки ХПН, проявляющиеся повышением цифр мочевины и креагиннна крови, снижением скорости клубочковой фильтрации, были обнаружены у 92 обследованных больных (69%). При этом, в группе больных уролитиазом на фоне подагры ХПН диагностирована достоверно чаще, чем в группе больных подагрой без признаков МКБ и составила 73% и 62,5% соответственно (р<0,05). Признаки хронического пиелонефрита выявлены у 91 пациента, что составило 67,9%. Причем, в группе больных уролитиазом хронический пиелонефрит диагностирован достоверно чаще, чем в группе больных подагрой без мочекаменной болезни и составил 72% и 62,5% соответственно (р<0,05). По результатам общего анализа мочи и посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам были получены следующие лабораторные данные. У больных с пиелонефритом на фоне подагрической нефропатии и мочекаменной болезни имела место лейкоцитурия от 8-10 в п/зр. до 80-100 в п/зр., а также бактериурия. В посевах мочи 62 пациентов 1-й группы (79,5%) и 24 пациентов 2-й группы (42,9%) выявлялись следующие возбудители. E.Coli 101- 10-, чувствительная к фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин), цефалоспоринам 2 и 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) и устойчивая к пенициллиновым антибиотикам и цефалоспоринам 1 поколения выявлена у 34 больных 1 -й группы (43,6%) и у 15 больных 2-й группы (19.2%). Enterobacter cloace 10^ - lO5 выявлена у 4 больных 1-й группы (5,1%) и у 2 больных 2-й группы (3,6%). Enterococcus fecalis 101- 10- выявлена у 6 больных 1-й группы (7,7%) и у 2 больных 2-й группы (3,6%). Вышеуказанные 2 вида возбудителей были чувствительны к цефалоспориновым антибиотикам, амоксиклаву и фторхинолонам. У 3 больных 1-й группы (3,9%) в посеве мочи выявлена E.Coli 102 , чувствительная только к ванкомицину и рифампицину и устойчивая к фторхинолонам, полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидным

антибиотикам. У 12 пациентов 1-й группы (15,4%) в посеве мочи была выявлена смешанная микрофлора E.Coli 10^ чувствительная к цефалоспоринам и амоксиклаву, Klebsiella рп. 10- чувствительная к фторхинолонам и цефалоспориновым антибиотикам 3 поколения, Staphylococcus aureus 102, чувствительный к цефалоспоринам 3 поколения. У 3-х пациентов 1-й группы (3,8%) был выявлен возбудитель Proteus mirabilis 10- , чувствительный к аминогликозидам, цефалоспоринам II - III поколения. У 1 пациента (1,3%) в посеве мочн выявлена Pseudomonas aeruginosa 10"1 , чувствительная к карбенициллину. Таким образом, госпитальная флора, представленная Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, полирезистентной E.Coli и смешанной микрофлорой, выявлена у 19 пациентов (24,4%). Полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте хронического пиелонефрита у больных подагрой, осложненной уролитиазом по сравнению с больными подагрой, осложненной нефропатией, но без признаков мочекаменной болезни, что по нашему мнению не только усугубляет течение основного заболевания, но и способствует более быстрому развитию ХПН у данной категории больных.

Конкременты были выявлены у 22 (16,4%) больных с давностью заболевания от 1 до 5 лет, у 27 (20,1%) пациентов с давностью подагры от 6 до 10 лет и у 29 (21,6%) больных с давностью заболевания 11 лет и более. При исследовании размеров конкрементов у больных с выявленным уролитиазом в зависимости от давности заболевания установлено, что конкременты небольших размеров у больных с давностью подагры от 1 до 5 лет встречались чаще, чем у больных с давностью заболевания 11 лет и более (19,2 и 15,4% соответственно). Размеры конкрементов от 11 до 20 мм чаще встречались у больных с давностью подагры 11 лет и более, 19 пациентов (24,4%). При оценке локализации конкрементов установлено, что в ЧЛС почек конкременты чаще локализовались у больных с давностью подагры 11 лет и более, у 22 пациента (28.2%), а камни мочеточников чаще выявлялись у больных с давностью подагры от 1 до 5 лет, что составило 15 больных (19,2%) (р<0,05). Отмечено, что частота одностороннего поражения почек МКБ на фоне подагры была достоверно выше по сравнению с частотой двухстороннего поражения. У больных уролитиазом с давностью подагры от 1 до 5 лет односторонний характер поражетм наблюдался в 10 раз чаще, чем двухсторонний. Однако, частота двухстороннего поражения почек МКБ существенно увеличивалась у больных с длительностью заболевания 11 лет и более, где соотношение одностороннего поражения к двухстороннему составило 2:1 (р<0,05).

Эпизоды почечной колики у исследуемых больных отмечены в 39,7% случаев (31 больной). Самостоятельное отхожденне почечных камней в анамнезе отмечали 65 пациентов (83,3%). При сборе анамнеза у больных мочекаменной болезнью на фоне

подагры было выявлено, что 19-ти из них (24,4%) ранее производилось внутреннее стентирование ВМП, 3 пациентам (3,8%) выполнялась катетеризация почечной лоханки, 9 пациентов (11,5%) в анамнезе перенесли ЧПНС по поводу обструкции камнем ВМП. 7 пациентов (9%) 1-й группы указывали на ДЛТ в анамнезе. У 2 пациентов (2,6%) в анамнезе была уретеролитотомия.

Таблица 1.

Размеры и локализация конкрементов у больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией в зависимости от давности заболевания (п=78).

Давность заболевания Размеры конкремента Локализация конкрементов Характер поражения

от 5 до от 11 до ЧЛС Моче- Односто- Двухст

10мм 20мм почек точник ронние 0-ронние

от 1 до 5 лет 15 7 9 15 20 2

(19,2%) (9%) (11,5%) (19,2%) (25,6%) (2.6%)

16 13 18 10 22 5

от 6 до 10 лет (20,5%) (16,7%) (23,1%) (12,8%) (28,2%) (6,4%)

12 19 22 9 19 10

11 лет и более (15.4%) (24,4%) (28.2%) (11,5%) (24,4%) (12,8%)

Результаты исследования показателей пуринового обмена показали, что концентрация мочевой кислоты крови у больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом оказалась выше нормальных значений для данного показателя в среднем на 25 - 30% и составила в среднем 566+149,1мкмоль/л, тогда как у больных подагрой без признаков мочекаменной болезни данный показатель был ниже на 4,4% и составил 542,3+138.6мкмоль/л (р<0,05). Средний уровень мочевой кислоты в моче больных уролитиазом на фойе подагры составил 206,2+89,2мкмоль/л, при этом в группе больных подагрической нефропатией без признаков МКБ данный показатель оказался более, чем в 3 раза выше (690,6+279,5мкмоль/л), что свидетельствует о выраженном нарушении выведения мочевой кислоты почками у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией. Более выраженные нарушения пуринового обмена отмечены у больных уролитиазом на фоне подагры с более длительным течением заболевания. Так при давности заболевания от 6 до 10 лет средний уровень МКК составил 595+113,7мкмоль/л, что оказалось на 19% выше данного показателя у больных уролитиазом с давностью подагры от 1 до 5 лет (500+125,1мкмоль/л). Уровень МКМ у больных с давностью заболевания от 1 до 5 лет составил в среднем 281+101,8мкмоль/л, тогда как у больных с давностью заболевания от 6 до 10 лет данный показатель был на 11,4% ниже и составил 249+95,бмкмоль/л. При этом, у больных с давностью

заболевания 11 лет и более средний уровень МКМ был в 4,8 раза ниже, чем у пациентов с давностью заболевания от 1 до 5 лет и составил 59,1+18,5мкмоль/л. При исследовании функционального состояния почек отмечено повышение показателей мочевины, креатинина крови, СКФ у обследуемых пациентов. При этом средний уровень мочевины крови в группе больных уролитиазом на фоне подагры составил 9,79+2,5 мкмоль/л, что оказалось на 8,7% выше данного показателя в группе больных подагрой без признаков МКБ (р<0,05). Выявлено, что средний показатель креатинина крови у больных уролитиазом составил 168,9+37,6 мкмоль/л и был на 18,9% выше аналогичного показателя у больных подагрой без конкрементов (142,1+39,8 мкмоль/л). Исследование уровня креатинина сыворотки крови выявило, что у больных с давностью заболевания от 1 до 5 лет его уровень составил 132,6+19,5 мкмоль/л. А при давности заболевания от 6 до 10 лет уровень креатинина крови был на 9,2% выше и составил 144,8+24,3 мкмоль/л. Самым высоким показатель креатинина крови был у больных с давностью подагры 11 лет и более, 225,6+49,7 мкмоль/л, что было на 55,8% выше, чем у больных с давностью заболевания от 6 до 10 лет. Оценка скорости клубочковой фильтрации показала, что в 1-й группе больных (с камнями) данный показатель составил 53,8+12,8 мл/мин, во 2-й группе больных СКФ была на 9,7% выше и составила в среднем 59+16,4 мл/мни, что свидетельствует о более выраженном нарушении фильтрационной функции у больных уролитиазом. При сравнительном анализе скорости клубочковой фильтрации у 78 больных мочекаменной болезнью с различной давностью подагры было выявлено, что у больных с давностью заболевания до 5 лет этот показатель составил 70+14.1 мл/мин, тогда как у больных с давностью подагры от 6 до 10 лет средний уровень СКФ был на 23,1% ниже и составил 53,8+7,8 мл/мин, а у больных с давностью заболевания 11 лет и более СКФ была на 24% ниже, чем во 2-й подгруппе и составила в среднем 40,9+6,7 мл/мин. Вышеуказанные данные свидетельствуют о более тяжелом нарушении функции почек у больных уролитиазом на фоне подагры по сравнению с больными подагрой без признаков МКБ. Причем, степень нарушения функционального состояния почек у больных уролитиазом была прямо пропорциональна длительности подагры.

По данным литературы изменения почечного кровотока у больных подагрой наблюдаются на уровне сегментарных, междолевых и дуговых артерий примерно в равной степени. В связи с этим в нашей работе для исследования показателей кровотока произвольно был выбран уровень междолевых артерий. При оценке почечного кровотока по показателям систолической и диастолической скоростей артериального кровотока, индексов резистентности и пульсативности на междолевых артериях было отмечено, что средний уровень диастолической скорости артериального кровотока (Ус1)

почечной паренхимы у обследованных больных составил 7,1+2,5 см/сек. У пациентов с подагрой без МКБ Ус! составила 7,9+2,5 см/сек, тогда как у больных уролитиазом на фоне подагры данный показатель был ниже на 15,2% и составил 6,7±2,5 см/сек. Следует отметить, что средний уровень систолической скорости артериального кровотока (Ув) почечной паренхимы у обследованных больных составил 29,5+10,4 см/сек. Исследование показало, что у больных уролитиазом на фоне подагры средний показатель Уз составил 31,2+11,1 см/сек, что на 14,5% ниже нормы, тогда как у пациентов без МКБ данный показатель составил 26,8+9,8 см/сек и был на 14,1% ниже, чем у больных уролитиазом (р<0,05).

2 1,8 1,6 1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

1,53 1,607 1,563

.......... 0.712 0,759 0 777

¡¡¡¡|

В И ■ Р|

1 2 3

1 - 1 -я подгруппа с давностью подагры от 1 до 5 лет. 2-2-я подгруппа с давностью подагры от б до ] 0 лет. 3 - 3-я подгруппа с давностью подагры от 11 лет и более.

Рис. 1 Динамика показателей Ш и Р1 у больных уролитиазом на фоне подагры (п=78).

Резистивный индекс у больных уролитиазом на фоне подагры составил 0,76+0,06 , что на 16,9% выше нормы и на 8,6% выше, чем у больных подагрой без МКБ, у которых данный показатель составил 0,7+0,05. Индекс пульсативности (Р1) у больных уролитиазом составил 1,56+0,14 , на 75,3% выше нормальных величин и на 20% выше, чем у больных подагрой без уролитиаза, у которых Р1' составил 1,3+0,19 (р<0,05). Таким образом, анализ полученных в ходе исследования результатов свидетельствует о нарушении почечного кровотока у больных подагрой, причем, достоверно более выраженное нарушение отмечено у пациентов с уролитиазом. При исследовании показателей почечного кровотока у больных уролитиазом на фоне подагры наблюдалась прямая зависимость степени нарушений от давности заболевания. У больных с давностью заболевания 11 лет и более степень нарушения микроциркуляции почек была более тяжелой.

Комплексная терапия с применением препарата Трометамол Н у больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией продемонстрировала высокую эффективность. Положительное влияние проводимого лечения на пуриновый обмен проявилось снижением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в обеих группах. Причем, у больных уролитиазом на фоне подагры снижение МКК было более значимым, с 566± 109,1 до 432,6+99,2мкмоль/л, на 23,7%. В группе больных подагрой без признаков МКБ уровень МКК снизился с 608,7+126,6 до 531±119,7 мкмоль/л, на 12,6% (р<0,05).

—♦—давность заболевания

от 1 до 5лет "•—давность заболевания от 6 до 10лет давность заболевания 11 лет и более

Рис. 2 Динамика уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у больных уролитиазом на фоне терапии Трометамолом Н в зависимости от длительности течения подагры (п=78)

В группе больных уролитиазом наибольшая положительная динамика МКК наблюдалась у пациентов с давностью течения подагры от 6 до 10 лет, в среднем с 595+138,3 до 375+83,1 мкмоль/л. на 37%. У больных с давностью заболевания от 1 до 5лет данный показатель снизился на 16% , с 500+75,3 до 420+68,1 мкмоль/л и в подгруппе пациентов с давностью заболевания от 11 лет и старше данный показатель снизился всего на 6,3% , в среднем с 510+89,4 до 478+65,Змкмоль/л (р<0,05). При этом нами отмечено достоверное повышение уровня мочевой кислоты в моче, более выраженное у пациентов с уролитиазом, где уровень данного показателя возрос на 59,6%, с 206,2+89,2 до 329,1+115,9мкмоль/л. Анализ динамики МКМ у больных уролитиазом в зависимости от давности течения подагры показал наибольший прирост этого показателя у больных с давностью заболевания от 6 до 10 лет, с 249+108,9 до 456+232,8мкмоль/л, на 83,1%.

♦ давность заболевания от 1 до 5лет •"♦•«давность заболевания от 6 до Юлет

давность заболевания 11 лет и более

Рис. 3 Динамика уровня мочевой кислоты в моче у больных уролитиазом на фоне терапии Трометамолом Н в зависимости от длительности течения подагры (п=78)

На фоне проводимого лечения было отмечено достоверное улучшение показателей функционального состояния почек, которое оценивалось по динамике Креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации. Было отмечено, что у 92 (68,7%) больных подагрой имела место ХПН с уровнем СКФ менее 90 мл/мин. При этом, у 36 (26,9%) пациентов выявлена ХПН 1ст. с уровнем СКФ 60-89 мл/мин. У 53 (39,6%) пациентов диагностирована ХПН НА ст. с уровнем СКФ 30-59 мл/мин. 3-е пациентов (2,2%), у которых выявлена ХПН IIB ст., имеющих значения СКФ 15-29 мл/мин были из числа больных с острой обструктивной уропатией.

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин

Ш до лечения □ после лечения

Рис. 4 Динамика показателей СКФ у больных подагрой на фоне лечения (п=134)

В результате проводимой терапии количество больных с ХПН IIB ст. уменьшилось с 3 до 1 человека, что составило 0,75%. Число больных, имеющих признаки ХПН НА ст. снизилось до 40 человек (29,9%). При этом было отмечено увеличение количества

пациентов с ХПН I ст. до 48 человек (35,8%). А количество больных без признаков ХПН в результате лечения увеличилось до 45 (33,6%).

У больных уролитиазом на фоне подагры наблюдалось максимальное снижение уровня креатинина крови на фоне лечения на 29%, с 168,9+47,6 до 119,9+33,6 мкмоль/л. Во 2-й группе пациентов данный показатель снизился только на 9,6% , с 142,1+39,8 до 128,5+43,2 мкмоль/л (р<0,05). В большей степени уровень креатинина снизился у больных уролитиазом с давностью подагры 11 лет и более, на 41,1%, с 225,6+32,1 до 132,9+21,2 мкмоль/л.

240 200 160 120 80 40 : 0

у давность

заболевания от 1 до

5 лет

давность

заболевания от 6 до

Юлет

давность

заболевания 11 лет

_Ц бппдр-

во время лечения после лечения

Рис. 5 Динамика уровня креатинина сыворотки крови у больных уролитиазом на фоне терапии Трометамолом Н в зависимости от длительности течения подагры (п=78)

Такая же положительная динамика отмечена в отношении СКФ. У больных уролитиазом СКФ на фоне лечения возросла на 23%, с 53,8+12,8 до 66,2+16,Змл/мин. при этом у больных 2-й группы данный показатель повысился всего на 5,3% , с 59+16,4 до 62,1+25,5мл/мин. При исследовании динамики СКФ у больных уролитиазом в зависимости от давности подагры в большей степени улучшение данного показателя наблюдалось у больных с давностью заболевания 11 лет и более, с 40,9+7,1 до 61+8,9 мл/мин (на 49,1%). Однако уровень как креатинина крови, так и СКФ в конце лечения у данной подгруппы пациентов был ниже, чем аналогичные показатели у больных с давностью подагры до 10 лет.

Динамика показателей кровотока почечной паренхимы продемонстрировала достоверное улучшение диастолической скорости артериального кровотока (Ус1), резистивного (И) и пульсативного (Р1) индексов у исследуемых больных, причем, в большей степени у пациентов уролитиазом. На фоне лечения в 1 -й группе больных Ус1 возросла на 31.3%, с 6.7+2,5 до 8,8+4,7 см/сек, Кл снизился на 4%, с 0,76+0.06 до 0,73+0,08, Р1 снизился на 5,8%, с 1,56+0,14 до 1,47+0,09. Во 2-й группе пациентов соответственно Ус! возросла на 18,9%, с 7,9+2,5 до 9,4+3,4см/сек, И снизился на 2,9%,

с 0,70+0,05 до 0,68+0,06 , Р1 снизился только на 0,8% , с 1,30+0,19 до 1,29+0,3 (р<0.05). Уже в первые дни терапии у больных уролитиазом на фоне подаг-ры наблюдалось достоверное повышение рН мочи на 36,6%, в среднем с 5,27+0,4 до 7,2+0,3, что явилось оптимальным условием для успешного литолиза.

""* '"давность

заболевания от 1 до 5лет

давность

заболевания от 6 до

Юлет

давность

заболевания 11 лет и более

до лечения во время лечения после лечения

Рис. 6 Динамика уровня СКФ у больных уролитиазом на фоне терапии Трометамолом Н в зависимости от длительности течения подагры (п=78)

Результаты литолиза были следующими. У 38 пациентов 1-й группы (48,7%) конкременты ВМП растворились полностью. У 28 пациентов (35,9%) после частичного литолиза отошли фрагменты конкрементов размерами до 0,3 - 0,4 см. У 9 пациентов (11,5%) на фоне лечения конкременты уменьшились в размерах до 0,5-0,7см. Еще у 2-х больных (2,6%) размеры конкрементов после литолиза уменьшились на 35 - 45% и составили 1.1-1,Зсм. Только у 1 пациента (1,3%) размеры конкремента после лечения остались прежними.

0,79 0,76 Е 0,73

X

° П -7

§ 0,7

о.

^ 0,67 0.64

0,76 П 74

0,73

0,7 1,695

0,68 вам

Я

во время лечения

после лечения

□ 1-я группа (п=78) ■ 2-я группа (п=56)

Рис. 7 Динамика Ш у больных подагрой на фоне терапии Трометамолом Н (п=134)

Таким образом, проводимая комплексная терапия с применением препарата Трометамола Н на фоне МЛТ продемонстрировала высокую эффективность у больных уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией, проявившуюся полным и частичным литолизом уратных конкрементов, улучшением состояния пуринового обмена, улучшением показателей функционадьного состояния почек и почечного кровотока.

В связи с тем, что подагра является обменным заболеванием, а подагрическая нефропатия нередко протекает бессимптомно и приводит к тяжелым необратимым последствиям, в частности к прогрессировали) ХПН, больные подагрой нуждаются в длительном лечении и наблюдении. В нашем исследовании после выписки из стационара в течение 1 года наблюдались 112 больных подагрой, осложненной нефропатией. Курс метафилактики включал молочио-растительную диету, питьевой режим до 2,0л в сутки, фитотерапию. Базисная терапия подагры проводилась препаратом аллоиуринол 100мг х 2 раза в сутки в течение всего периода наблюдения. В связи с сопутствующей терапевтической патологией больные получали соответствующее симптоматическое лечение. 12 (10,7%) пациентов с МКБ на фоне подагры, у которых после выписки из стационара сохранились конкременты ВМП, получали терапию цитратными смесями курсом 3 месяца. 68 (60,7%) больных уролитиазом на фоне подагры, из которых у 56 (50%) пациентов конкременты ВМП растворились в процессе стационарного лечения, получали фитотерапию препаратами Урисан 550мг по 2 капсулы 2 раза в день и Пролит 600мг по 2 капсулы 2 раза в день курсом 3 месяца. 58 (51,9%) больных хроническим пиелонефритом на фоне подагрической нефропатин получали фитотерапию препаратами Урисан (по вышеуказанной схеме) и Пролит Септо 600мг по 2 капсулы 3 раза в день. 44 (39,3%) пациента с подагрической нефропатией без МКБ получали фитотерапию только препаратом Урисан также курсом 3 месяца. Повторный курс фитотерапии проводился всем пациентам с 9 по 12 месяцы наблюдения. Кроме того, всем больным проводилась наружная МЛТ. Курс лечения составил 10 сеансов. В течение года больным было проведено 2 курса наружной МЛТ с интервалом 6 месяцев. Клинико-лабораторное обследование проводилось через 3. 6, 9 и 12 месяцев.

У больных уролитиазом на фоне подагры через 3 месяца наблюдалось снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови на 13,4%, с 434+48,1 до 376+45,7мкмоль/л (р<0,05), в последующем отмечена тенденция к стабилизации данного показателя (рис.8). Аналогичные изменения показателей МКК наблюдались у больных подагрой без МКБ. Уровень мочевой кислоты в моче у больных МКБ на фоне подагры через 3 месяца наблюдения возрос на 37.2%, с 328+49.8 до 450+57,1мкмоль/л. В последующие 9

месяцев данный показатель увеличился еще на 6,4% и составил 479+51,Змкмоль/л (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют об улучшении функции выведения мочевой кислоты почками у больных уролитиазом на фоне подагры в процессе метафилактики. На фоне проводимых лечебно-профилактических мероприятий у больных уролитиазом также было отмечено умеренное снижение (на 4,2%) и стабилизация показателя креатинина сыворотки крови, составившего в конце исследования 115,9+35мкмоль/л.

£ 550

528

469 -сп

Щ434 >439"......

лиш^ ___

ТВ-276-— «пГ ......

больные МКБ на фоне подагры

"больные подагрой без МКБ

до лечения через 3 мес. через 6 мес. через 9 мес. через 12

мес.

Рис. 8 Динамика показателей мочевой кислоты крови у больных подагрой на фоне метафилактики (п=112)

до лечения через 3 мес, через 6 мес. через 9 мес. через 12

мес.

'»♦""больные уролитиазо м на фоне подагры

•"ф"" больные

подагрой без МКБ

Рис. 9 Динамика скорости клубочковой фильтрации у больных подагрой на фоне метафилактики

(п=112)

Полученные в ходе метафилактики результаты исследования СКФ продемонстрировали достоверное улучшение и стабилизацию данного показателя у больных уролитиазом на фоне подагры (рис.9), уровень СКФ через год лечения составил 63+18.1 мл/мин (р<0,05).

Также в процессе метафилактики отмечена стабилизация показателей почечного кровотока. Резистивный индекс через 3 месяца снизился у больных уролитиазом на фоне подагры на 5,5%, с 0,73±0,07 до 0,69±0,06 (р<0,05). В следующие 9 месяцев лечения наблюдались незначительные колебания данного показателя (рис. 10).

Э 0,72

i 0,7

ffi g

S o,es

», 0,73

0,705

0,69

0,69

0.67

0,675

0,69

до печения через Змее, черезбмес. черезЭмес. через 12

мес.

больные уролитиазо м на фоне подагры

больные подагрой без МКБ

Рис. 10 Динамика резистивного индекса у больных подагрой на фоне метафилактики (п-112)

Пульсативный индекс на фоне лечения снизился на 4,8% и составил 1,4+0,13 (р<0,05). В процессе метафилактики у больных уролитиазом на фоне подагры колебания рН мочи были незначительными со смещением в сторону слабощелочной реакции, что создавало благоприятные условия для литолиза и профилактики камиеобразования. В течение первых 3-х месяцев лечения у 3 (25%) из 12 больных с камнями ВМП наблюдалось полное растворение конкрементов, у 4 (33,3%) пациентов отошли мелкие конкременты диаметром 2-Змм. В последующие 6 месяцев метафилактики у 3 (4,4%) из 68 пациентов с уролитиазом на фоне подагры наблюдался рецидив заболевания, были выявлены конкременты от 5 до 7мм в диаметре, локализовавшиеся в ЧЛС почек. У 1 (8,3%) из 12 пациентов с камнями ВМП отмечено отхождение конкремента диаметром 4мм, причем, процесс отхождения сопровождался почечной коликой. В последние 3 месяца проведения лечебно-профилактических мероприятий наблюдался полный литолиз конкремента еще у 1 (8,3%) из 12 пациентов с камнями ВМП, у 1 (1,5%) из 68 больных уролитиазом отмечен рецидив камиеобразования, был выявлен конкремент 5мм в ЧЛС почки. По результатам обследования через 1 год только у 2 (16,7%) из 12 больных с камнями ВМП размеры конкрементов 12-13мм на фоне проводимого лечения не изменились, что потребовало рекомендовать данным пациентам другие методы лечения (комбинацию ДЛТ и литолитической терапии).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии метафилактики на течение мочекаменной болезни у больных подагрой, проводимые

мероприятия способствуют снижению частоты рецидивов камнеобразования до 5,9%, увеличению продолжительности ремиссии заболевания до 12 месяцев. Применение фитотерапии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий способствовало нормализации показателей пурииового обмена, стабилизации показателей функционального состояния почек. Применение наружной МЛТ способствовало улучшению почечного кровотока у данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Нефропатия является частым осложнением у больных подагрой и развивается в 69% случаев. Мочекаменная болезнь у больных подагрой встречается в 58% случаев и находится в прямой зависимости от длительности заболевания.

2. Особенностями клинического течения мочекаменной болезни у больных подагрой являются: частые приступы почечных колик - 39,7% наблюдений, самостоятельное отхождение конкрементов - 83,3% наблюдений, хронический пиелонефрит - 72% наблюдений.

3. Основными звеньями патогенеза мочекаменной болезни у больных подагрой являются: превышение гиперурикемии на 4,4%, снижение уровня СКФ на 9,7% и нарушение кровотока почечной паренхимы, проявляющееся повышением пульсаторного и резистивного индексов на 2,9% и 8,5% соответственно.

4. Применение препарата Т'рометамол Н на фоне наружной МЛ'Г в комплексном лечении больных подагрой, осложненной уролитиазом и иефропатией, улучшает микроциркуляцию в паренхиме почкн, что приводит не только к снижению уровня мочевой кислоты сыворотки крови на 23,7%, увеличению выведения ее с мочой на 59,6%, увеличению СКФ па 23%, но и к полному или частичному литолизу в 87,2% наблюдений.

5. Разработанный комплекс метафилактических мероприятий способствует стабилизации показателей пуринового обмена, функционального состояния почек и почечного кровотока у больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропагией, при этом, частота рецидивов камнеобразования составляет 5,9% в течение 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления повреждения почек у больных подагрой рекомендуем выполнение УЗИ почек с обязательной допплерографией, определение состояния пуринового обмена, уровня азотистых шлаков и скорости клубочковой фильтрации.

2. Рекомендуем для нормализации пуринового обмена, функционального состояния почек и почечного кровотока, а также для литолиза выявленных уратных конкрементов проведение комплексной терапии с в/в введением препарата Трометамол Н на фоне наружной МЛТ.

3. С целью купирования обострения подагрического артрита, уменьшения тофусов рекомендуем в/в введение препарата Трометамол Н с наружной МЛТ.

4. Рекомендуем больным подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией проводить курсы лечебно-профилактических .мероприятий с обязательным включением фитотерапии и наружной МЛТ не менее 2-х раз в год длительностью 3 месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Исрафилов М.Н., Анненков A.B. Комбинированное лечение уратного и смешанного уролитиаза // Материалы II Международной Студенческой Научной Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». - РУДН. - Москва. - 2010. - С. 43 - 44.

2. Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Применение препарата Трометамол Н в комплексной терапии больных с подагрической нефропатией // XI международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». - РУДН. - Москва. - 2010. - С. 369 -370.

3. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н., Ольшанская Е.В. Клиническая эффективность Трометамола Н в комплексной терапии больных подагрой, осложненной нефропатией // Клиническая фармакология и терапия. -2011. - №1. - С. 26-29.

4. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н., Анненков A.B., Ольшанская Е.В. Оценка клинической эффективности препарата Трометамол Н в комплексной терапии уратного и смешанного уролитиаза // Трудный пациент. - 2011. - №1. - Т. 9. -С. 51-54.

5. Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Оценка эффективности препарата Трометамола Н в комплексном лечении больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом // Материалы III Международной Студенческой Научно-практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». - РУДН. - Москва. - 2011. - С. 18 - 19.

6. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Комплексное лечение больных подагрой, осложненной нефропатией и мочекаменной болезнью с

применением препарата Трометамол H // Материалы X Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 187- 188.

7. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н., Анненков A.B. Оптимизация лечения уратного и смешанного литиаза // Материалы X Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 319.

8. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н., Анненков A.B. Оценка клинической эффективности препарата Трометамол H в комплексном лечении уратного и смешанного уролнтиаза // Саратовский научио-меднцнискнй журнал. -2011.-Т. 7,-№2.-С. 105.

9. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Оценка эффективности препарата Трометамол H в комплексном лечении уролнтиаза у больных подагрой, осложненной нефропатией // Саратовский научно-медицннскнн журнал. - 2011. - Т. 7. - №2. - С. 104.

Ю.Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Оптимизация лечения больных с подагрической нефропатией и уролитиазом // Материалы Международной Научно-практической конференции «Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития». - Одесса. -

2011.-Т. 27. - С. 23-26.

П.Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н., Анненков A.B., Атаманова Е.А. Лечение и метафнлактика уратного и смешанного уролнтиаза // Урология. - М. -

2012. -№3.-С.7-11.

12. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Лечение и метафнлактика подагры, осложненной нефропатией и уролитиазом // Урология. - М. -2012. -№5.-С.18-21.

13. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Особенности клинического течения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией // Материалы XII съезда российского общества урологов. - Москва. -2012.-С. 165-166.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ НЕФРОПАТИЕИ.

Анненков Андрей Викторович (Москва)

Диссертационное исследование посвящено изучению патогенетических механизмов развития мочекаменной болезни у больных подагрой, особенностей клинического течения заболевания с целью улучшения лечения данной категории больных. Выявлено, что повреждение почек развивается у большинства больных подагрой, при этом наиболее частой и тяжелой формой поражения является мочекаменная болезнь, развивающаяся на фоне нарушения метаболизма мочевой кислоты и микроциркуляцни паренхимы почек. Отмечено частое сочетание уролитиаза, хронического пиелонефрита, ХПН, а также нарушение функции выведения мочевой кислоты почками у данной категории больных. По результатам исследования для внедрения в практику предложена комбинированная терапия с применением препарата Трометамол Н на фоне наружной МЛТ, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

OPTIMIZATION OF THE TREATMENT OF UROLITHIASIS IN PATIENTS WITH GOUT COMPLICATED NEPHROPATHY.

Andrey V. Annenkov (Moscow)

Dissertational research is devoted to the study of pathogenetic mechanisms of urolithiasis in patients with gout, the study of features of the clinical course of the disease, to improve the treatment of these patients. Revealed a kidney damage occurs in most patients with gout, the most common and severe form of injury is urolithiasis, developing due to disorder of uric acid metabolism and microcirculation of kidney parenchyma. Noted the frequent combination of urolithiasis, chronical pyelonephritis, chronical renal failure, and impaired function of excretion of uric acid by the kidneys in these patients. According to the study, offered a combined therapy with the medicine Trometamol N with external laserotherapy, and a complex of therapeutic measures for introduction in practice.

Подписано в печать 07.12.12. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5. Заказ 1653

Типография Издательства РУДН 115419, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З

Больные с мочекаменной болезнью (МКБ) по данным разных авторов составляют более 1/3 всех урологических больных. В структуре заболеваемости МКБ в последнее время отмечается увеличение частоты уратного уролитиаза. По данным некоторых исследователей она составляет 20 - 30% от всех случаев МКБ (Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2011; Тиктинский О.Л., 2000; Borghi L., 2002; Grases F., 2002). Среди причин уратного уролитиаза выделяют нарушения метаболизма в почках и в организме в целом, нарушения микроциркуляции паренхимы почек, повышенное выделение лито генных веществ, стойкие изменения кислотности мочи (Каприн А. Д., 2003; Moran М.Е., 2002; Tiselius H.G. 2002). Одним из заболеваний, сопровождаемых образованием уратных конкрементов является подагра. Подагра - широко распространенное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена и характеризующееся накоплением солей мочевой кислоты в различных тканях и органах. Заболеваемость подагрой неуклонно растет. В России она составляет около 0,2% населения, тогда как в США и Европе -около 2% (Барскова В.Г., 2008). Причем, за последние 20 лет в вышеуказанных странах наблюдается многократный рост заболеваемости подагрой (Stamatelou К.К., 2003). Распространенность подагры среди мужчин примерно в 5 раз выше таковой среди женщин, однако с возрастом заболеваемость женщин растет быстрее и к 75 годам соотношение заболевших женщин к мужчинам составляет примерно 1/2. Поражение суставов является типичным для этого заболевания. Однако многие авторы полагают, что именно почки при подагре являются основным органом-мишенью, а наличие у пациентов с нарушением пуринового обмена уратной нефропатии значительно ухудшает прогноз заболевания. Частота поражения почек у больных подагрой колеблется от 30 до 80% случаев заболевания (Николаев А.Ю., 2006). Понятие «подагрическая нефропатия» включает различные формы поражения почек, вызванные нарушениями пуринового обмена и другими метаболическими и сосудистыми изменениями, свойственными подагре. Для подагрической нефропатии характерно при наличии гиперурикемии отложение солей моноурата натрия в просвете канальцев нефрона и в интерстициальной ткани почек, с развитием типичной воспалительной реакции. Следует отметить, что кристаллы мочевой кислоты при гиперурикозурии могут образоваться также в 4JIC почек, а при формировании в области почечных сосочков возможно развитие некротического папиллита (Колпаков И.С., 2006). Исходом воспаления является склероз интерстициальной ткани, приводящий к развитию и прогрессированию ХПН. Отмечено, что риск развития ХПН у больных при стойкой гиперурикемии более 500мкмоль/л возрастает в 3 - 10 раз (Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 2006). Выделяют 3 основные формы подагрической нефропатии: хронический интерстициальный нефрит, уролитиазная форма и острая обструктивная уратная нефропатия. Наиболее часто встречающиеся интерстициальный подагрический нефрит и уролитиаз нередко осложняются пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. По данным некоторых авторов, уролитиаз у больных подагрой встречается в сотни раз чаще, чем в популяции и нередко предшествует поражению суставов (Chen S.Y., 2003). Подагрической нефропатии часто сопутствуют заболевания, входящие в состав метаболического синдрома: ожирение, атеросклероз сосудов, ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2т., что несомненно отягощает течение основного заболевания (Мухин H.A., Фомин В.В., 2009).

Учитывая особенности патогенеза уратного уролитиаза, «золотым стандартом» в лечении данной патологии является литолитическая терапия (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 2006; Rose B.D., 2003). Литолитическая терапия включает в себя не только назначение препаратов, оказывающих растворяющее действие на мочекислые камни (цитраты), но также препараты, понижающие уровень мочевой кислоты крови, оказывающие урикодепрессорное действие (Каприн А.Д., Иваненко К.В., 2003). С этой целью обычно назначают аллопуринол и его аналоги. Однако применение вышеуказанных препаратов не всегда позволяет достичь желаемого терапевтического эффекта. Кроме того, некоторые из них (аллопуринол) могут оказывать серьезные побочные эффекты, наиболее частыми из которых являются гепато- и нефротоксичность, аллергические реакции (Братчиков О.И., Крюкова А.Я., 2011). Одним из важнейших компонентов метафилактики мочекислого нефролитиаза является фитотерапия (Борисов В.В., 2011).

Однако в литературе нами не было найдено препаратов, которые оказывали бы эффективное воздействие на все звенья патогенеза заболевания у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией, в связи с чем остается актуальным поиск новых методов лечения данной категории пациентов. Все вышеуказанное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией.

Задачи исследования

1. Определить частоту возникновения мочекаменной болезни и нефропатии у больных подагрой в зависимости от длительности заболевания.

2. Выявить особенности клинического течения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией.

3. Дать оценку пуринового обмена, функционального состояния почек и состояния почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией.

4. Оценить клиническую эффективность препарата Трометамол Н в комплексной терапии мочекаменной болезни и подагрической нефропатии.

5. Разработать комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение функционального состояния почек путем воздействия на основные звенья патогенеза заболевания для достижения более длительной ремиссии.

Научная новизна исследования

В работе впервые дана оценка особенностей клинического течения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией, при проведении сравнительного исследования функционального состояния почек у больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом в зависимости от длительности заболевания. Проведена оценка допплерометрических показателей артерий почечной паренхимы (систолической и диастолической скоростей артериального кровотока, индексов резистивности и пульсаторности) у больных с подагрической нефропатией и уролитиазом в зависимости от длительности заболевания. Оценена взаимосвязь уровней мочевой кислоты и давности заболевания у данной категории больных.

Впервые показана динамика уровней мочевой кислоты, показателей функционального состояния почек (мочевины, креатинина крови, СКФ), микроциркуляции почечной паренхимы у больных уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией с различной давностью заболевания на фоне комплексной терапии с применением препарата Трометамол Нив процессе метафилактики с использованием фитотерапии и доказана их высокая клиническая эффективность.

Впервые определена клиническая эффективность квантовой терапии в комплексе лечебных и метафилактических мероприятий у больных подагрой, осложненной нефропатией и мочекаменной болезнью.

Практическая значимость работы

Описанный в настоящей работе анализ функционального состояния почек, состояния пуринового обмена, почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, оценка особенностей течения мочекаменной болезни, частоты ее возникновения в зависимости от длительности заболевания позволяет улучшить диагностику подагрической нефропатии, определить прогностически значимые критерии эффективности лечения больных уролитиазом на фоне подагры. Полученные данные о высокой эффективности применения препарата Трометамол Н в комплексной терапии больных уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией способствуют улучшению результатов лечения этой категории больных. Оценка воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на область почек (в комплексной терапии уролитиаза на фоне подагрической нефропатии с применением препарата Трометамол Н), на суставы, тофусы позволяет рекомендовать данный вид лечения больным уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией, а также больным с обострением подагрического артрита. Сравнительная оценка эффективности метафилактических мероприятий с применением фитотерапии, способствующих нормализации показателей пуринового обмена и функционального состояния почек, дает возможность рекомендовать снижение дозы традиционных противоподагрических препаратов, а также позволяет рекомендовать фитопрепараты Урисан, Пролит и Пролит Септо с целью метафилактики у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Результаты проведенного исследования выявили поражение почек (нефропатию) у 92 (69%) пациентов с подагрой. У 78 (58%) больных подагрой, осложненной нефропатией выявлены уратные конкременты верхних мочевых путей. У 56 (72%) больных уролитиазом на фоне подагры выявлен хронический пиелонефрит. У 114 (85%) больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом диагностированы сопутствующие терапевтические заболевания, входящие в состав метаболического синдрома.

2. Допплерографическая оценка почечного кровотока у больных подагрой, осложненной мочекаменной болезнью выявила нарушения кровотока в 78% наблюдений, которые находятся в прямой зависимости от длительности заболевания, степени нарушения пуринового обмена, что ведет к угнетению функции почек, вплоть до развития ХПН.

3. Применение препарата Трометамол Н на фоне магнито-лазерной терапии является высоко эффективным методом лечения уролитиаза у больных подагрой, осложненной нефропатией, проявляется нормализацией показателей пуринового обмена и улучшением функционального состояния почек, а также улучшением состояния опорно-двигательного аппарата. На фоне лечения полный литолиз достигнут у 38 (48,7%) пациентов. Частичный литолиз с отхождением мелких фрагментов конкрементов достигнут у 28 (35,9%) пациентов. У 11 (14,1%) пациентов после терапии конкременты ВМП уменьшились в размерах, у 1 (1,3%) пациента размеры конкрементов после лечения не изменились, что потребовало проведения метафилактических мероприятий.

4. Проведение метафилактических мероприятий, включающих фитотерапию, наружную МЛТ на фоне базисной терапии противоподагрическими препаратами, предотвращает обострение основного заболевания, приводит к стабильной нормализации пуринового обмена, функционального состояния почек и почечного кровотока. В результате лечения частота рецидивов камнеобразования составила 5,9% наблюдений в течение 12 месяцев.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные в диссертации основные положения исследования внедрены в работу урологического отделения ГКБ №29. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре урологии и оперативной нефрологии РУДН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной Студенческой Научно-практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2010), на XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010), на III Международной Студенческой Научно-практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011), на X Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на Международной Научно-практической конференции «Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития» (Одесса, 2011), апробированы на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН и сотрудников урологического отделения ГКБ№29.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, 5 из которых в рекомендуемых изданиях ВАК РФ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Исрафилов М.Н., Анненков A.B. Комбинированное лечение уратного и смешанного уролитиаза // Материалы II Международной Студенческой Научной Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». - РУДН. -Москва. - 2010. - С. 43 - 44.

2. Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Применение препарата Трометамол Н в комплексной терапии больных с подагрической нефропатией // XI международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». -РУДН.-Москва.-2010.-С. 369-370.

3. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н., Ольшанская Е.В. Клиническая эффективность Трометамола Н в комплексной терапии больных подагрой, осложненной нефропатией // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - №1. - С. 26 - 29.

4. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н., Анненков A.B., Ольшанская Е.В. Оценка клинической эффективности препарата Трометамол H в комплексной терапии уратного и смешанного уролитиаза // Трудный пациент. -2011. -№1.-Т. 9.-С. 51-54.

5. Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Оценка эффективности препарата Трометамола H в комплексном лечении больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом // Материалы III Международной Студенческой Научно-практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». - РУДН. -Москва.-2011.-С. 18-19.

6. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Комплексное лечение больных подагрой, осложненной нефропатией и мочекаменной болезнью с применением препарата Трометамол H // Материалы X Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 187- 188.

7. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н., Анненков A.B. Оптимизация лечения уратного и смешанного литиаза // Материалы X Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 319.

8. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н., Анненков A.B. Оценка клинической эффективности препарата Трометамол H в комплексном лечении уратного и смешанного уролитиаза // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - №2. - С. 105.

9. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Оценка эффективности препарата Трометамол H в комплексном лечении уролитиаза у больных подагрой, осложненной нефропатией // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - №2. - С. 104.

10. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Оптимизация лечения больных с подагрической нефропатией и уролитиазом // Материалы Международной Научно-практической конференции «Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития». - Одесса. - 2011. - Т. 27. - С. 23 - 26.

11. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Исрафилов М.Н., Анненков A.B., Атаманова Е.А. Лечение и метафилактика уратного и смешанного уролитиаза // Урология. - М. - 2012. - №3. - С.7-11.

12. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Лечение и метафилактика подагры, осложненной нефропатией и уролитиазом // Урология. - М. - 2012. - №5. - С. 18-21.

13. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Анненков A.B., Исрафилов М.Н. Особенности клинического течения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией // Материалы XII съезда российского общества урологов. - Москва. - 2012. - С. 165-166.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих материалы, методы, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 105 отечественных и 97 зарубежных источника.

126 ВЫВОДЫ

1. Нефропатия является частым осложнением у больных подагрой и развивается в 69% случаев. Мочекаменная болезнь у больных подагрой встречается в 58% случаев и находится в прямой зависимости от длительности заболевания.

2. Особенностями клинического течения мочекаменной болезни у больных подагрой являются: частые приступы почечных колик - 39,7% наблюдений, самостоятельное отхождение конкрементов - 83,3% наблюдений, хронический пиелонефрит - 72% наблюдений.

3. Основными звеньями патогенеза мочекаменной болезни у больных подагрой являются: превышение гиперурикемии на 4,4%, снижение уровня СКФ на 8,8% и нарушение кровотока почечной паренхимы, проявляющееся повышением пульсаторного и резистивного индексов на 20% и 8,6% соответственно.

4. Применение препарата Трометамол Н на фоне наружной МЛТ в комплексном лечении больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией улучшает микроциркуляцию в паренхиме почки, что приводит не только к снижению уровня мочевой кислоты сыворотки крови на 23,7%, увеличению выведения ее с мочой на 59,6%, увеличению СКФ на 23%, но и к полному или частичному литолизу в 87,2% наблюдений.

5. Разработанный комплекс метафилактических мероприятий способствует стабилизации показателей пуринового обмена, функционального состояния почек и почечного кровотока у больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией, при этом, частота рецидивов камнеобразования составляет 5,9% в течение 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления повреждения почек у больных подагрой рекомендуем определение состояния пуринового обмена, уровня азотистых шлаков, скорости клубочковой фильтрации, выполнение УЗИ почек с обязательной допплерографией.

2. Рекомендуем для нормализации пуринового обмена, функционального состояния почек и почечного кровотока, а также для литолиза выявленных уратных конкрементов проведение комплексной терапии с в/в введением препарата Трометамол Н на фоне наружной МЛТ.

3. С целью купирования обострения подагрического артрита, уменьшения тофусов рекомендуем в/в введение препарата Трометамол Н с наружной МЛТ.

4. Рекомендуем больным подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией проводить курсы лечебно-профилактических мероприятий с обязательным включением фитотерапии и наружной МЛТ не менее 2-х раз в год длительностью 3 месяца.

128