Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности плазмафереза в комплексной терапии поражения почек у больных подагрой

г о '•:/..:

ПОСОШКОВА ОКСАНА ИГОРЕВНА УДК - 616.61 - 002.78 - 08:616.153.857

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ

ПОДАГРОЙ

14.00.05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПОСОШКОВА ОКСАНА ИГОРЕВНА УДК-616.61 -002.78-08:616.153.857

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ

ПОДАГРОЙ

14.00.05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Токмачев Юрий Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Заднонченко Владимир Семенович

доктор медицинских наук, профессор

Анохин Василий Нефсдовнч

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт физико-химической медицины МЗ РФ

Защита состоится «_»_2002 г. в_на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ.

Л ппрг>- 1 П^ПА/л Мпгк-яя уп Попгог^кгтокяя. 4.

¡.'II Ы И ССМХ* I -1!)Ь iKt.CC

меди^шккич 'м\

Мл. к ¡¡.¡5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Подагра - общее заболевание организма, обусловленное нарушением пу-ринового обмена и отложением мочекислых соединений в тканях, приводящим к развитию воспалительных, а также деструктивно-склеротических изменений в различных органах, чаще всего в суставах (Э.Г. Пихлак, 1970).

В настоящее время подагра известна не только как моно- или полиартрит рецидивирующего и хронического течения, но и как серьезное системное заболевание, наиболее грозным проявлением которого является поражение почек -подагрическая нефропатия (И.М. Балкаров, 1996, 1999; H.A. Мухин и соавт., 1994; В.А. Насонова, 1987). Частота поражения почек при подагре достаточно высока и по данным различных авторов колеблется от 44,7% до 100% (М.Г. Астапенко, 1989; О.Б. Крысюк, 1993; О.В. Синяченко, 1989; Т.С. Солиев, 1987).

Однако, говоря о поражении почек у больных подагрой, нельзя исключать и сопутствующую патологию, небезразличную для почек: нарушение липидно-го и углеводного обменов, артериальную гипертензию, длительный прием нестероидных противовоспалительных и базисных препаратов, нефротоксическое действие которых в настоящее время показано в ряде исследований (И.Е. Тарее-ва и соавт., 1999; Perez-Ruiz F. et al., 2000).

Следует признать, что современная терапия подагры оказывает на нефро-патию слабое действие. Уже возникший до начала систематического лечения патологический процесс в почках приостановить не удается, улучшения почечных функций на фоне лечения не наблюдается (М.Г. Астапенко, 1989; О.Б. Крысюк, 1993; О.В. Синяченко, 1989). По данным О.В. Синяченко (1989) общепринятое комплексное лечение подагры не эффективно более чем у 25% больных с поражением почек. В связи с этим возникает необходимость усовершенствования существующих методов лечения и внедрения в практику новых, более эффективных.

В последнее время, как в нашей стране, так и за рубежом, все больший интерес вызывает новое направление немедикаментозного лечения - методы экстракорпорального очищения крови (А.И. Воробьев, 1984; П.А. Воробьев, 1998; O.K. Гаврилов, 1983; Е.В. Гембицкий и соавт., 1984; A.JT. Костюченко, 2000; Peters D.K., 1981; Wallace, 1981; Goldbinger D. et al., 1980). Наиболее распространенным и доступным из них является плазмаферез (ПА). ПА нашел широкое применение в ревматологии, нефрологии, кардиологии, урологии благодаря своему мощному противовоспалительному и иммунокорригирующему действию (А.Н. Власенко, 1995; А.И. Воробьев, 1994; П.А. Воробьев, 1998; O.K. Гаврилов, 1984; Ю.С. Милованов, 1994), положительному влиянию на реологические свойства крови (П.А. Воробьев, 1998; B.C. Задионченко, 1991; Л.Л. Кириченко, 1990; Е.Ф. Кривозубов, 1992; А.Э. Радзевич, 1989; А.Ю. Коняхин, 1993; Е.И. Соколов и соавт., 1996), на почечную гемодинамику (A.B. Легконо-гов, 1987; П.А. Воробьев, 1998), выраженному гипотензивному действию (В.В. Кухарчук и соавт., 1987; Г.Н. Ярославцева, 1989; Christensen et al., 1983; Silley, 1985).

ДС)1 fJUl'l.

Задачи исследования

1. Оценить влияние ПА на обмен мочевой кислоты (МК).

9 Мгг ПГ» ПЛНЯТк ПММЯМПкА/ V П 1-1 U L1 Il П1*ППЯТППи Ul Y nniTQIQTii П0Ы 11 nnu_

3. Определить показания н противопоказания, оптимальный режим процедур, возможные осложнения при проведении ПА.

Научная новизна исследования

Впервые дано обоснование применения ПА у больных подагрой с поражением почек. Определены показания к проведению ПА у этих больных. Выявлено корригирующее влияние ПА на обмен МК, функциональное состояние почек, артериальную гипертензию у больных подагрой с поражением почек.

Практическая значимость работы

Полученные данные о влиянии ПА на обмен МК, функциональное состояние почек позволяют обосновать включение данного метода в комплексную терапию больных подагрой с поражением почек. Метод ПА позволяет сократить сроки стационарного лечения, уменьшить объем проводимой лекарственной терапии. Преимуществом метода является быстрый клинический эффект, отсутствие серьезных осложнений. Метод может быть использован в работе терапевтических стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ПА является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных подагрой с поражением почек;

2. включение ПА в комплексную терапию больных подагрой с поражением почек позволяет в короткие сроки уменьшить клинико-лабораторные проявления как самой подагры, так и сопутствующей

пгш ирпрпрцопшпгти iSmurwuiy ппрттяпятгт пибп ппи пячвитии ос-

1\рм П\) oivci.Ku-p \ *ч> ¡i.;u.!\ •:,>:.!!-чм ............ !>.••»• • M!' "

э. у больных пода! рои имеклея динилншельные фа^юры, иштич-

С!ии:1. нлр\ i.iciuu' inint.nio1 о :: : ■ i j >< i • i ч >wi ir-.. ' ро ч >; ;i '>.--

ские заболевания, длительный прием противовоспалительных и базисных препаратов, анальгетиков и др.

Внедрение в практику

Метод ПА используется в комплексной терапии больных подагрой с поражением почек в терапевтических отделениях ГКБ №67. Результаты, полученные в ходе исследования, используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета с курсом ревматологии и артрологии ФПДО и кафедре биохимии МГМСУ, на кафедре математического моделирования МГТУ им. Н.Э. Баумана, на кафедре общей физики физического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены: на научной сессии ММСИ им H.A. Семашко, посвященной 50-летию РАМН, г. Москва, 1994; на XIX итоговой научной конференции Молодых ученых, посвященной 75-летию ММСИ им H.A. Семашко, г. Москва, 1997; на V Международной научно-практической конференции «Пожилой больной, качество жизни», г. Москва, 2000; на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета с курсом ревматологии и артрологии ФПДО МГМСУ и факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова РГМУ, врачей ГКБ №67 3 апреля 2002 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 129 отечественных и 148 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 14 рисунками и 14 таблицами. Приведено 8 клинических примеров.

Автор выражает глубокую благодарность за помощь в работе, без которой это исследование не могло бы быть выполнено, доценту кафедры пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета с курсом ревматологии и артрологии ФПДО МГМСУ Пихлаку А.Э., ассистенту Логачеву В.А. и старшему лаборанту Терьянову М.Б.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных

В исследование включено 74 больных подагрой с поражением почек.

Диагноз подагры верифицировался в соответствии с диагностическими критериями Американской ревматологической ассоциации (1966). В исследование включались только больные с «определенным» диагнозом подагры. Варианты течения заболевания (легкий, средней тяжести и тяжелый) определялись согласно рекомендациям М.Г. Астапенко (1989). В программу исследования были включены только больные со среднетяжелым и тяжелым вариантами течения.

Все больные были разделены на две группы. Первую (основную) группу-40 человек, составили больные подагрой с поражением почек, в комплексную

сищил нилипилрасшйи Лс1уа|\ 1 срии 1 ика иильныл осмишюи 1руппы ни МО-

ГаОлица №1. Распределение больных подагрой, в лечении которых применят плазмаферез, по полу и возрасту на момент обследования.

.зи-оу и и о 1Э о О

40-49 0 0 9 22,5 9 22,5

50-59 1 2,5 13 32,5 14 35,0

60-69 2 5,0 7 17,5 9 22,5

>70 0 0 2 5,0 2 5,0

Итого 3 7,5 37 92,5 40 100

Как видно из таблицы, большинство больных составляли мужчины - 37 человек. Возраст больных к моменту курации варьировал от 32 до 73 лет. Средний возраст составил 53,1+1,73 года.

Длительность заболевания варьировала от 3 до 32 лет. Средняя длительность составляла 11,8+1,19 лет.

Больные основной группы разделены на 2 подгруппы - получающие ал-лопуринол (22 человека) и не получающие его (18 человек). Причины, по которым больные не получали аллопуринол, были следующими: рост уровня креа-тинина, мочевины или трансаминаз на фоне приема аллопуринола, выраженная нефропатия, аллергия на аллопуринол, длительное и выраженное обострение суставного синдрома.

Среднетяжелый вариант течения отмечался у 12 (30%) больных, тяжелый у 28 (70%) больных. Из других проявлений подагры интермиттирующий артрит отмечался у 3 (7,5%) больных, хронический у 37 (92,5%) больных. Тофусы вы-

Изменения пои проведении рентгенологического исследования суставов

} 1 1 — П^М^П'-НИП, у L.J — у и у Т — )г1ачНИ.ЛЬП01к- Vми

валась с помощью критериев ЬГешЬгоскег О. (1979). 2 функциональный класс

выявлен у 4 (10%) больных, 3 функциональный класс - у 34 (85%) больных и 4 функциональный класс - у 2 (5%) больных.

Болезнь дебютировала с поражения почек у 10 (25%) больных. Первыми проявлениями поражения почек были: мочекаменная болезнь у 6 больных (25%) и артериальная гиггертензия у 4 больных (10%).

Поражение почек подтверждалось клинико-лабораторными данными и результатами инструментального обследования. Мочевой синдром выявлен у 36 (90%) больных: протеинурия у 16 больных, лейкоцитурия у 14 больных, гематурия у 9 больных, уратурия у 15 больных, снижение удельного веса у 36 больных и у 24 больных отмечалось сочетание 2 и более проявлений мочевого синдрома. Признаки поражения почек при УЗИ выявлены у 35 (87,5%) больных: нефролитиаз у 11, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы у 17, кисты у 31, уплотнение паренхимы у 30, включения кристаллов солей в паренхиме у 26 и у 16 больных отмечалось 2 и более ультразвуковых признака поражения почек. Изменения при изотопном исследовании почек (радиоизотопная ренография или динамическая сцинтиграфия почек) выявлены у всех больных.

Артериальная гипертензия отмечалась у 36 больных (90%).

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) диагностирована у 10 больных (25%), причем I стадия отмечалась у 9 больных, а II стадия - у 1. При определении степени ХПН пользовались классификацией М.Я. Ратнер и соавт. (1977).

Больные контрольной группы были сопоставимы с больными основной группы по полу, возрасту и длительности заболевания, однако, в основной группе были более тяжелые больные.

Кроме этого в исследование были включены две группы больных, не страдающих подагрой. Первая создана для уточнения нормальных показателей клиренса МК. Группа состояла из 17 практически здоровых юношей. Вторая включена для оценки динамики урикемии (УЕ) и суточной урикозурии (УУ) в процессе проведения ПА. Группа состояла из 20 больных с различной патологией, в лечении которых применялся ПА.

Методы исследования и лечения

При проведении работы использовался комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющий поставить диагноз подагры, а также осуществлять динамический контроль за больными в процессе лечения. 1

Стандартное лабораторное обследование включало: общий анализ крови и мочи, количественное исследование осадка мочи по Нечипоренко, определение гликемии, AJIT, ACT, ЩФ, уГТП, билирубина, электролитов, общего белка и белковых фракций, СРБ, холестерина, триглицеридов, (3-липопротеидов, коа-гулограмму, реакцию Вассермана, антител к ВИЧ. При необходимости осуществлялись другие исследования. Содержание молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови определялось скрининговым методом, предложенным Н.И.

./ПО Л 4 ~

------ Jt.-----------------------^„—ж.u w^puwu -II4UOU.1 i^uiDipa-

ции (СКФ), суточная протеинурия, проба Зимницкого. Л также по данным радиоизотопной ренографии или динамической сцинтиграфии, выполняемых на ренографс «NK-361» со спектрометром «К-350» СВНР) и гяммя-к-ямгпр «МК-

Состояние пуринового обмена оценивалось в динамике по содержанию МК в крови, ее концентрации в суточной моче с расчетом суточной экскреции, клиренса МК и фракционного клиренса (ФК).

Определение уровня МК в крови и моче проводилось энзиматическим колориметрическим методом с использованием реактивов фирмы RANDOX LABORATORIES Ltd и спектрофотометра «СФ-46» (ЛОМО).

У 58 больных проведено исследование содержимого тофусов и синовиальной жидкости с помощью поляризационной микроскопии. Использовался поляризационный микроскоп марки «Полам 114» (СССР).

Методика проведения плазмафереза

ПА проводился непрерывно-поточным методом на аппарате отечественного производства «ПФ-0,5» с ротором «РПФ-0,12» по методике, предложенной Н.Н. Скачиловой с соавт. (1985). Циркуляция крови в экстракорпоральном контуре обеспечивалась роликовыми насосами аппарата «ПФ-5», одноразовыми проводящими магистралями с включенными в них помпами из силиконизи-рованной резины.

Сосудистый доступ осуществлялся пункцией кубитальных вен. Процедуры ПА проводились с интервалом в 3-5 дней. Курс ПА включал от 2 до 7 процедур с одновременной эксфузией плазмы 600-1200 мл за процеДУРУ-

т^п чгтг! /1ап \*tt nonnnnnrninvijui

-------..J-J ■----—... r . —" —.......... ...

! Л ciupilll.l

пальном контуре поддерживалось постоянным введением цитратсодержаще! о

, cMUvl.H>n.:lt$au>p.i - I .но. ицир" !• \u. ;ч p.ui, ..ичп\1 м'о >■' -к ;ч v -onio

»1.4- U! bCI!Cli> lIKllllll 11 v4H>! ношении I -l

Скорость забора крови составляла от 30 до 60 мл/мин и зависила от массы больного, объема циркулирующей крови, от общего самочувствия пациента, калибра вены забора крови, уровня артериального давления. Скорость отбора

цитомассы из ротора зависила от уровня гематокрита и составляла 60-70% от скорости подачи смеси крови и гемостабилизирующего раствора в ротор.

Во время проведения процедуры постоянно контролировалось общее состояние пациента, уровень артериального давления и частота сердечных сокращений.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы статистической обработки медико-биологических данных «StatSoft» и офисного приложения «MSExcel» с расчетом средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (5), ошибки средней (т).

Уровень вероятности считался достоверным, если он составлял 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Причины поражения почек у больных подагрой

В результате обследования у 67 (90,54%) больных подагрой, вошедших в исследование, были выявлены дополнительные факторы, способствующие про-грессированию поражения почек. Причем у 44 (59,5%) больных (27 человек из основной и 17 из контрольной группы) имелось два и более фактора. Артериальная гипертензия выявлена у 66 (89,2%) больных. Нарушение липидного обмена выявлено у 57 (77,03%) больных. Нарушение углеводного обмена выявлено у 14 (18,9%) больных, причем 5 (6,8%) из них страдали сахарным диабетом, а у 9 (12,2%) выявлено снижение толерантности к глюкозе. Сопутствующая урологическая патология имелась у 46 больных (62,16%). Из них у 33 (44,59%) - хронический пиелонефрит, у 4 (5,4%) - аденома предстательной железы, у 9 (12,2%) - хронический простатит. Практически у всех больных (71 человек или 95,9%) имелся в анамнезе длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При этом у 6 (8,1%) больных отмечался эпизодический прием НПВП (только при обострении артрита), а 65 (87,8%) человек были вынуждены принимать НПВП постоянно с увеличением суточной дозы в момент обострения суставного синдрома до максимальной. 16 (40%) больных из основной группы для купирования артрита принимали НПВП в суточной дозе, превышающей максимально допустимую в 2-20 раз. Помимо этого, наряду с НПВП, 34 человека (45,9%) злоупотребляли анальгетиками (анальгин, барал-гин, парацетамол и др.). Длительный прием базисных препаратов отмечен у 55 (74,3%) больных, причем у 5 из них отмечен рост уровня креатинина в плазме крови на фоне приема аллопуринола.

У ряда больных были выявлены и другие факторы, усугубляющие поражение почек: тяжелые соматические заболевания, сопровождающиеся системными проявлениями; аллергические реакции; токсическое действие лекарственных средств (антибиотики и др.), физических факторов (радиоактивное излучение), алкоголя и т.д.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о разнообразии причин, приводящих к поражению почек у обследованных больных.

и.63±и.()6 ммоль/л. 11пичем в I полтуппе упгтень УН гпгтяпип 0 6Ч+Л ПО

пых больных отмечалось повышение УЕ.

Средний уровень суточной экскреции МК в целом по группе исходно составил 3,89±0,22 ммоль/сутки (в 1 подгруппе средний уровень УУ был

этих больных, мы можем говорить об относительном снижении экскреции МК, о чем и свидетельствуют полученные данные по клиренсу МК и ФК.

Клиренс МК в среднем по группе составил 4,63±0,54 мл/мин (в первой подгруппе - 4,32±0,67 мл/мин, во второй - 4,94±0,94 мл/мин).

Среднее значение ФК в целом по группе составило 5,97±0,49%, причем в первой подгруппе - 5,58±0,72%, а во второй 6,36±0,66%.

При рассмотрении влияния Г1А на об,мен МК отдельно выделено изменение основных показателей, характеризующих этот обмен при проведении 1 процедуры (31 человек), поскольку при проведении ее получены неоднонаправленные изменения УЕ и УУ.

Динамика УЕ, суточной УУ, клиренса МК и ФК после проведения 1 процедуры ПА представлена в таблице №2.

Как видно из таблицы, после проведения первой процедуры отмечено снижение уровня МК в крови как в целом по группе (на 13,27%), так и в каждой подгруппе в отдельности (на 13,75% в первой и на 12,59% во второй). Однако, несмотря на снижение этого показателя в общем, у 8 (25,81%) больных отмечено повышение содержания МК в крови либо непосредственно после процедуры либо в течение трех дней после нее. Нарастание титра различных субстанций (в частности антител и иммунных комплексов) в ответ на резкое снижение их уровня в процессе проведения ПА описано в литературе как феномен или синдром «рикошета».

_________________ ___ -1---------. ПА --------. - /Г--------- - ..........-

решуш 1 ип,ЦП01Г1 ар Ц-Ш 1, 1 иррси И 1 с!, ирШ1лна.ш|шл а^нии,

гкий «рикошет« пп" провепении ПА СП П Кипиченкп 1940- А Ю Коняхин.

•п,!\ шич'н чри роим:! ИЧ1 И'ом .»■»¡пик- и < КН. мочи юнием 1 |м:н.ч I рг ■.';' ■ > я \ 11 -альнои ас1ме, ухудшением клинически! и 1счсния С1ешж<фдин.

Таблица № 2. Динамика урикемии, суточной урикозурии, клиренса мочевой кислоты и фракционного клиренса при проведении 1 процедуры плазмафереза.

Основные показатели В целом по группе (п=31) % С аллопуринолом (п=17) % Без аллопуринола (п=14) %

ДО после ДО после ДО после

УЕ (ммоль/л) 0,60+0,06 0,52±0,05 -13,27 0,62±0,08 0,53±0,08 -13,75 0,59+0,09 0,51±0,08 -12,59

УУ (ммоль/сут) 3,84+0,25 4,63±0,27* 20,53 3,89+0,31 4,54±0,25* 16,56 3,83±0,42 4,73+0,57 23,5

Клиренс МК (мл/мин) 4,48±0,58 6,79±0,63* 51,53 4,33±0,90 6,51±1,04* 50,54 4,63±1,01 7,06+1,36* 52,47

ФК(%) 6,09±0,52 8,25+0,52* 35,4 5,98±0,78 8,11±1,14* 35,54 6,21+0,76 8,39±1,38* 35,26

* р<0,05

гояят ilQQS^ считает (Ърнпмрн «пиктшгртяи пппяипрыпрлл

Как показало наше исследование, повышение уровня МК в крови после 1 процедуры отмечалось у больных, имеющих «депо» МК: множественные тофу-сы либо выраженное обострение артрита. Продолжение сеансов ПА у этих

■><> И.ИЫЧ при IX) III III !! KOHl-UMV li ..>• " 1 I I'll I С lit" . \ !

ченными при лечении ПА больных, не страдающих подагрой. Отсутствие «депо» МК у этих больных привело к достаточно однонаправленным изменениям -практически у всех больных отмечено снижение УЕ после процедуры ПА. Повышение УЕ отмечено лишь в одном случае у больной с сахарным диабетом, диабетической нефропатией, ХПН и составило 3%. У данной пациентки имелось исходное повышение уровня МК в крови, что, по-видимому, обусловлено снижением экскреции МК на фоне тяжелого поражения почек. А длительный почечный анамнез не исключает наличия «депо» МК у этой больной.

После проведения 1 процедуры отмечен рост средних показателей УУ как в целом по группе больных подагрой (на 20,53%), так и в каждой подгруппе в отдельности (на 16,56% в первой и на 23,5% во второй). Однако, динамика УУ после 1 процедуры ПА так же носила двоякий характер: повышение суточной экскреции МК отмечено у 27 (87,1%) больных, а снижение у - 4 (12,9%) больных. Причем у 2 из них имелось параллельное снижение УЕ с соответствующим ростом клиренса МК и ФК. У 2 других больных после 1 процедуры снижение экскреции МК сопровождалось повышением уровня УЕ и снижением клиренса МК и ФК. Проведение повторных процедур ПА у этих 2 пациентов привело к росту УУ, что может свидетельствовать об улучшении функционального состояния почек в процессе лечения ПА.

После 1 процедуры отмечен рост клиренса МК и ФК как в целом по группе, так и в каждой подгруппе в отдельности.

как показало наше исследование, рост уь отмечается у оольных имеющих «де-

На piicviiKC представлена цтпамика покататетей обмена МК на фот'е KVpcOROI О 1СЧСНИЯ IIA (H).ll.IIOU) k'-IO bo.IMIoii .1 III 1С 1ЫИЧ- I.PVM4 V I Г.! 1.1 I мода! рои, однако дианюл шюриые был iiociaiucu i> клинике, i luuucuu имелись м 110/Kw I цепные hm'iu-i.i. .i i.iK/i.v I мне n.iioe ounei рени.1 пи црри-кч -•>!<• .¡p: p.i-к;, к'ак пилю ш рие\нка. после первой пронерры ощенено с> шее i венное повышение УЕ (синдром «рикошета»), после второй процедуры повышение не было столь значительным, а после третьей процедуры отмечено снижение уровня МК в крови. В отличие от УЕ, отмечался рост УУ на фоне проведения

ПА, и к окончанию курса она в 1,5 раза превышала исходный уровень. Отмечался также значительный рост клиренса МК и ФК.

♦ Урикемия (ммоль/л)

Рисунок № 1. Динамика урикемии, суточной урикозурии, клиренса мочевой кислоты и фракционного клиренса больного К-го в процессе лечения плазмафере-

зом*.

Рисунок № 2. Динамика урикемии, суточной урикозурии, клиренса мочевой кислоты и фракционного клиренса больного И-ва в процессе лечения плазмафере-

зом*.

* По оси абсцисс - числа месяца; по оси ординат слева - уровни суточной урикозурии. клиренса мочевой кислоты и фракционного клиренса, справа - уровень урикемии.

этого больного не было «лепо» МК. поэтому мы вилим снижение УЬ как после

Динамика УЕ, суточной УУ, клиренса МК и фракционного клиренса после курса ПА представлена в таблице №3. Как видно из таблицы на фоне проведения курса ПА отмечено статистически значимое снижение уровня УЕ как в

рой - 33,39%. Меньшее снижение УЕ во второй подгруппе, возможно, объясняется более низкими исходными значениями УЕ у этих больных, а также тяжестью контингента этой подгруппы.

Снижение УЕ после курса ПА в три раза превысило снижение аналогичного показателя после 1 процедуры. Повышение уровня МК после курса ПА отмечено только у 1 пациента, а снижение у 39.

Снижение уровня УЕ не объясняется только механическим удалением МК из крови. Значительное повышение клиренса МК и ФК у этих больных скорее свидетельствует об улучшении функционального состояния почек, и как следствие - усилении экскреции МК почками.

После проведения ПА отмечен рост суточной экскреции МК, однако, повышение этого показателя не было статистически значимым ни в целом по группе, ни в обеих подгруппах. Объясняется это тем, что изменения УУ на фоне лечения носили двоякий характер: повышение или понижение. Так снижение уровня УУ отмечено у 10 больных (25%) (5 больных из первой подгруппы и 5 больных из второй подгруппы); повышение экскреции МК отмечалось у 29 больных (72,5%); у одного больного из второй подгруппе УУ практически не изменилась. Разнонаправленный характер изменений и отразился на среднем показателе. Однако, несмотря на отсутствие существенного роста УУ, учитывая снижение УЕ, отмечено значительное повышение клиренса МК и фракционного клиренса. Рост клиренса МК в целом по группе составил 60,22%, причем в

^ А оп/ .......4 л "7 Л ГШ/

1 О клиренса ма ЦЮНС ЛСЧСИНЛ 1 1Г\. I ал, и ц^лим ни н\л\а:>а итуу'^

Таблица №3. Динамика урикемии, суточной урикозурии, клиренса мочевой кислоты и фракционного клиренса после курсового лечения плазмаферезом.

Основные показатели В целом по группе (п=40) % С аллопуринолом (п=22) % Без аллопуринола (ч=18) %

до после до после до после

УЕ (ммоль/л) 0,63±0,06 0,40+0,03* -36,55 0,69±0,09 0,41 ±0,02* -39,45 0,58±0,07 0,39±0,04* -33,39

УУ (ммоль/сут) 3,89±0,22 4,31 ±0,24 10,66 3,84±0,27 4,29±0,30 11,66 3,95±0,40 4,33±0,43 9,7

Клиренс МК (мл/мин) 4,63+0,54 7,42±0,68* 60,22 4,32±0,67 7,55+0,86* 74,8 4,94+0,94 7,29±1,19* 47,49

ФК (%) 5,9710,49 9,19±0,71* 53,92 5,58±0,72 9,04±1,03* 61,83 6,36±0,66 9,35+1,06* 46,96

*р<0,05

При сравнении динамики показателей обмена МК в основной и кон-

1\(ДХЧ и ll^J UIIKJ4 I IIIIV 1 ,uv 1Ш11

0,63

Г_Основная группа

7,42«

В -1-36,6% 3

iL f L

^ | t!0,7°/o | jj t60,2%

Урикемия (м моль/л)

Урикозурия (ммоль/сут)

Клиренс МК (мл/мин)

Урикемия (ммол ь/л)

Урикозурия (ммоль/сут)

Клиренс МК (мл/мин)

Т53,9%

ФК

(%)

8,22*

*р<0,05

Рисунок №3. Динамика урикемии, суточной урикозурии, клиренса мочевой кислоты и фракционного клиренса на фоне лечения в основной и контрольной

группах.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положитель-

— . ~ » " - .................. TT« л,

могут носить двоякии xapaKiep, иднаки, puci клиренса mk и о ц^лит cuhmv-

го (^о'-оменп ттс гжт^тся протилопоктачием к проведению лапьнейших сеансов

! I \. v'i.i! u-ic ;i. i i:\v-: о »ov- hjvp . и ¡•.-о :.> . ■ *»чпл 1! \

Влияние плазмафереза на функциональное состояние почек

Благоприятное действие процедур ПА на функциональное состояние почек у больных подтверждено и другими лабораторными показателями. На фоне лечения отмечено снижение уровня креатинина (на 26,67%), мочевины (на 28,85%), МСМ (на 23,53%), ЦИК (на 29,5%), рост СКФ (на 14,1%), снижение суточной протеинурии (на 75%). Причем динамика этих показателей существенно отличается от динамики в контрольной группе (см. рисунок №4).

Мочевина

(ММОЛЬ/Л)

Креатинин (ммоль/сут)

СКФ (мл/мин)

ЦИК (усл. ед.)

МСМ (опт. ед.)

Суточная протеннурия (г/сут)

139,71

128,56

Контрольная группа

Ш,3%

0,30

гп

0,03 0,03

МСМ (опт. ед.)

Суточная протеииурия (г/сут)

Мочевина Креатинин СКФ ЦИК

(ммоль/л) (ммоль/сут) (мл/мин) (усл. ед.)

*р<0,05

Рисунок №4 .Динамика функционального состояния почек на фоне лечения в

основной и контрольной группах.

Поскольку в настоящее время в ряде работ показано нефротоксическое действие липидов (Неверов Н.И., 1994; Тареева И.Е., 1996; Кеап \*/.Р. е1 а1., 1988; МоогЬеас1 е1 а1., 1982), представляется важным рассмотреть влияние ПА на уровень липидов в крови у больных подагрой с поражением почек. На фоне лечения отмечено статистически достоверное снижение уровня холестерина, триглицеридов, р-липопротеидов, тогда как в контрольной группе эти показатели практически не изменились (см. рисунок №5). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии ПА и на этот механизм прогрессирования нефропатии.

[, Ц^] I. ^

Холестерин (ммоль/л) Триглицернды (ммоль/л) Р-липопротеиды (опг. ед.)

| лс>птри.1ыши группа | 2,33 2,37

Т 1,7% ¡ф

I 12,9

Холестерин (ммоль/л) Триглицернды (ммоль/л) р-липопротеиды (опт. ед.)

*р<0,05

Рисунок №5.Динамика показателейлипидного обмена в основной и контрольной группах на фоне лечения.

134,6%

422,7% ];-

Основная группа

СОЭ (мм/час) а2-глобулин (%) у-глобулин (%) СРБ (+) Фибриноген (г/л)

с: ^18.оз' с<

с с а

г.1 с г И р г а 2.09 Г С ;:1

( (I ) (ММ Ч,К'|

¿'ИС^НОК .Л^и. ипи,\1иг\и /1иг\и.>ыИи^лс.и о<_/с/<и.«с./1Н/1 о (/и/цуоаиа и лип/пуь'линии

группах на фоне лечения.

J

Поскольку основным патогенетическим механизмом развития подагры является отложение кристаллов солей МК в различных органах (в том числе в почках) с последующим кристаллиндуцированным воспалением, необходимо рассмотреть влияние ПА на показатели воспаления (см. рисунок №6).

Как видно из рисунка, на фоне лечения ПА отмечено существенное снижение СОЭ (на 53,8%), уровня а2- (на 34,6%) и у-глобулинов (на 22,7%), СРБ (на 68,6%), фибриногена (на 28,4%). Динамика аналогичных показателей в контрольной группе была менее выраженной.

Гипотензивный эффект плазмафереза

Артериальная гипертензия исходно выявлена у 36 больных (90%). В своей работе мы пользовались классификацией артериальной гипертензии, предложенной экспертами Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертонии (1999 г.). Согласно классификации, артериальная гипертензия 1 степени отмечалась у 4 (11,1%) больных, 2 степени - у 25 (69,4%), 3 степени - у 7 (19,4%).

На фоне лечения ПА снижение артериального давления (АД) отмечено у всех больных с артериальной гипертензией, причем у 19 больных (52,78%) АД нормализовалось. У 28 (77,78%) больных снижение АД отмечено уже после первой процедуры, а у 8 (22,22%) для достижения гипотензивного эффекта потребовалось проведение трех и более процедур.

Динамика АД на фоне лечения ПА в зависимости от степени гипертензии представлена в таблице №4.

Таблица №4. Влияние плазмафереза на уровень артериального давления у

больных подагрой

Категория АД СД ДД сдд

1 степень до лечения 145,0±2,88 90,0±0,0 108,34±0,96

после курса ПА 125,0±2,88* 82,5±2,5* 96,67±1,36*

2 степень до лечения 159,2±1,72 97,6± 1,19 118,13±1,07

после курса ПА 133,6±1,4* 83,2±1,4* 100,0±1,04*

3 степень до лечения 188,57±7,05 111,43±4,04 137,14±4,74

после курса ПА 145,71±4,81* 88,57±2,61* 107,62±3,06*

*р<0,05

СД - систолическое давление ДД - диастолическое давление СДД - среднединамическое давление

Из таблицы видно, что достоверное снижение ЛД происходило при всех

¿u,j-/o, ^дд - ¿i,j-/oj. па фоне проведения нл увеличение суточного диуреза

ходьбе, сокращение печени в размерах. У 8 больных улучшилась картина глазного дна. У 14 из 16 больных, которым в динамике проводилась теграполярная реоплетизмография, после курса ПА выявлено уменьшение общего перифери-

нос1и и частоты приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке, а у 10 из них отмечено улучшение данных ЭКГ, что позволило уменьшить количество принимаемых антиапгинальных препаратов.

У 3 (8,33%) больных с сопутствующим облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей после курса ПА ошечалось noieiuienne конечностей, исчезновение болезненных судорог в них, увеличилось расстояние, проходимое ими без болей, в 2 и более раза.

У 8 пациентов (22,22%) уменьшились явления гипертонической энцефалопатии (головные боли, головокружение, шум в голове, утомляемость, раздражительность, мелькание «мушек» перед глазами).

Осложнения илазмафереза, показания н противоиоказання к проведению процедур

В целом отмечалась хорошая переносимость процедур ПА больными, однако при проведении 12 процедур мы встретились с определенными техническими трудностями или осложнениями. При проведении 4 процедур возникли гипертермические реакции, в 4 случаях отмечалось тромбирование внутривенного катетера, в 3 - явления цитратной интоксикации и у 1 больного отмечалось появление Herpes labialis на следующий день после первой процедуры.

Показаниями для назначения ПА больным подагрой служили: выраженные проявления подагрической нефропатии; умеренные проявления нефропа-

Каких-либо специфических противопоказании к проведению ПА ооль-

Wlbu. W 1 IVlC "iCl ¡4 иш|Д1Л\ 1 IpU I >1 UUUW1I LI.' IM 1 e^lL»!!*.'^- Д1.1И.1иИ1., L.MV. I i W С I 111 ^ I Kl l->

комплексную терапию является патогенетически обоснованным, способствует улучшению результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Плазмаферез является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных подагрой с поражением почек.

2. Плазмаферез позволяет в достаточно короткие сроки добиться снижения уровня мочевой кислоты в крови как за счет ее механического удаления, так и за счет улучшения ее экскреции почками, о чем свидетельствует рост клиренса мочевой кислоты и фракционного клиренса.

3. Плазмаферез улучшает функциональное состояние почек у больных подагрой.

4. У больных подагрой, имеющих артериальную гипертензию, плазмаферез оказывает отчетливый гипотензивный эффект.

5. Плазмаферез может быть использован в качестве самостоятельного лечебного метода при развитии осложнений базисной и противовоспалительной терапии, а также в случаях непереносимости препаратов этих групп.

6. Феномен «рикошета» (рост уровня мочевой кислоты в крови после первой процедуры плазмафереза) отмечается у больных подагрой, имеющих «депо» мочевой кислоты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных подагрой могут быть выявлены дополнительные факторы, способствующие прогрессированию поражения почек (артериальная гипертензия, нарушение липидного и/или углеводного обменов, урологические заболевания, длительный прием противовоспалительных и базисных препаратов, анальгетиков), что необходимо учитывать при составлении плана лечения.

2. Показаниями к включению плазмафереза в комплексную терапию больных подагрой с поражением почек являются: выраженные проявления подагрической нефропатии; наличие множественных тофусов либо развитие подагрического статуса; неэффективность или отсутствие предыдущей базисной терапии, приведшие к утяжелению течения заболевания; развитие осложнений базисной терапии; поливалентная аллергия; наличие сопутствующей патологии.

3. Количество процедур на курс лечения определяется динамикой клини-ко-лабораторных показателей и составляет в среднем 3 процедуры (от 2 до 7).

4. Развитие синдрома «рикошета» не является противопоказанием к проведению процедур плазмафереза, а наоборот требует продолжения экстракорпорального лечения.

5. Использование плазмафереза не сопровождается серьезными побоч-

1. Токмачев 10.К., Пихлак Л.Э., Стиховин В.Е., Посошкова О.II. Эффективность плазмафереза в комплексной терапии больных подагрическим артритом // Матер. Всероссийского съезда ревматологов. - Оренбург, 1993. -

терапии больных подагрой // Тезисы докладов научной сессии, посвященной 50-летию РАМН. - Москва, 1994. - С.74.

3. Пихлак А.Э., Посошкова О.П., Терьянов М.Б., Стиховин В.Е. Применение плазмафереза у больных подагрой // Тезисы докладов 5-ой конференции Московского общества гемафереза. - Москва, 1997. - С.58.

4. Ряпина Ж.10., Посошкова О.И., Логачев В.А. Опыт клинического применения капотена у больных подагрой // Тезисы докладов XIX итоговой научной конференции Молодых ученых, посвященной 75-летию ММСИ. - Москва, 1997. - С.44.

5. Посошкова О.И., Стиховин В.Е., Терьянов М.Б. Клиническая эффективность плазмафереза у больных подагрической нефропатией // Тезисы докладов XIX итоговой научной конференции Молодых ученых, посвященной 75-летию ММСИ. - Москва, 1997.-С.41.

6. Пихлак А.Э, Рыжиков С.Б., Посошкова О.И., Терьянов М.Б., Логачев В.А., Ряпина Ж.Ю. Клиническая значимость определения связывающей способности альбумина у больных подагрой // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Книга 2 / Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова. -М.: ГЭОТАР, 1998. -С.37-38.

7. Пихлак А.Э., Посошкова О.И., Терьянов М.Б., Ряпина Ж.Ю. Функциональная реабилитация почек у больных подагрой // Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященная 70-летию Ассоциации ревматологов России. -

мочевой КИСЛО IЫ У иодьныл пида1рип i. dpic|jnaju>tiwn И

n Л Ъ p.T^j.i'on ГГ, Tok-sraupn 1Г) к rinivuiTKOnn ОИ Топьянгж

M ! 1,4 .IKO' ! I M I Ь .• 'ЛЧ..Ч.,! Iii Iii'-''' \ I i : ,'!J 1 "V ' ■ .

ной терапии поражения почек у больных пидлрин // дикладив V

Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. - 2000. -Т.6. -№ 7-8. -С.86.

11. Марокко И.Н., Пихлак А.Э., Посошкова О.И., Логачев В.А. Динамические клинико-биохимические параллели как фактор интеграции в преподавании нозологических форм на примере подагры // Методические проблемы совершенствования высшего медицинского образования (материалы научно-учебно-методической конференции МГМСУ). - М.: изд. МГМСУ, 2001 -ч.Ш,- С.40.

12. Терьянов М.Б., Пихлак А.Э., Посошкова О.И., Логачев В.А. Возможности гемосорбции и плазмосорбции в комплексной терапии подагры // Тезисы докладов V Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. -2001. - Т.7. - №8. - С.63- 64.