Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая характеристика, факторы риска подагры у мужчин г. Иркутска

На правах рукописи

СИДОРОВА АННА СТЕПАНОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ФАКТОРЫ РИСКА ПОДАГРЫ У МУЖЧИН г. ИРКУТСКА

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2009

00340510525322

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ГУЗ Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр

Ведущая организация: учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

Защита состоится 1Е ноября 2009 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Меньшикова Лариса Васильевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Горяев Юрий Аркадьевич;

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Владимир Владимирович

100.

Автореферат разослан « 2009

г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Стародубцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (Насонова В.А. и др., 2003).

В большинстве стран мира подагра является актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространённостью, прогрессирующим характером течения заболевания, поражением преимущественно мужчин среднего возраста, высокой частотой осложнений. По данным эпидемиологических исследований имеет место истинное увеличение распространенности болезни как в странах с высоким экономическим уровнем жизни (Arromdee Е. et al., 2002; Wallace K.L. et al., 2004; Mikuls T.R. et al., 2005), так и в последнее время в регионах, в которых ранее подагра считалась редким заболеванием (McGill P.E. et al, 2002).

В настоящее время известно, что клинические проявления подагры не ограничиваются поражением опорно-двигательного аппарата и почек. Общепринято мнение разных авторов рассматривать подагру как серьезную первично хроническую системную патологию, протекающую с постоянным образованием и накоплением микротофусных депозитов в различных органах и тканях организма (Насонова В.А. и др., 2004; Bieber J.D. et al., 2004; Schumacher H.R. et al., 2005). Особенностью подагры является частое сочетание с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет II типа, для которых характерен высокий риск сердечнососудистых осложнений (Wyngaarden J.B. et al., 1976; Emmerson В., 1998; Vazquez-Mellado J. et al., 2004; Барскова В.Г., 2006).

Несмотря на то, что острый артрит первого плюснефалангового сустава является классическим проявлением подагры, в настоящее время, как и ранее, имеет место поздняя диагностика заболевания. Подагра диагностируется через 5 -10 лет от начала дебюта болезни на стадии хронического подагрического артрита и множественных системных проявлений (Новоселова Т.М., 1982; Otto W., 1982; Мухин H.A., 1994; Насонова В.А., 1998).

Подагра приводит к частой временной и стойкой потере трудоспособности, ограничению профессиональной деятельности, что делает это заболевание актуальной проблемой здравоохранения и тяжелой социальной и экономической ношей для общества (Wyngaarden J.B. etal., 1976; RoubenoffR., 1990).

По данным ежегодной статистической отчетности ревматологической службы г. Иркутска, имеется неуклонный рост общей и первичной заболеваемости подагрой населения по обращаемости за последнее десятилетие.

Актуальность данной темы обусловлена достаточно высоким и неуклонно возрастающим уровнем заболеваемости подагрой в г. Иркутске, региональными особенностями уклада жизни сибиряков, прежде всего связанных с характером питания, недостаточной изученностью клинических характеристик и, в связи с

этим, поздней диагностикой заболевания, неблагоприятными прогностическими данными.

Цель работы - изучить клинические проявления подагры у мужчин, частоту сопутствующей патологии, выявить и провести прогностическую оценку основных факторов риска развития подагры и степени тяжести течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления подагры у мужчин, проживающих в г. Иркутске.

2. Выявить частоту сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии, ИБС, сахарного диабета и других).

3. Определить частоту встречаемости метаболического синдрома и его признаков у больных подагрой, а также оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

4. Выделить наиболее значимые факторы риска развития подагры у мужчин.

5. Разработать модели индивидуального прогнозирования риска развития и оценки степени тяжести течения подагры у мужчин.

Научная монизма. Впервые у мужчин г. Иркутска изучена клиническая картина подагры в зависимости от возраста пациентов, наличия сопутствующей патологии (артериальной гипертонии, ИБС, метаболического синдрома).

Впервые выявлены изменения липидного, пуринового обменов в зависимости от возраста пациентов, а также проведена оценка функциональной способности почек у больных подагрой.

Проведено исследование активности камнеобразования мочи с помощью диагностического теста «Литос-система» и показана необходимость диагностики нефролитиаза у больных подагрой на доклинической его стадии.

Определена частота сопутствующих заболеваний и метаболического синдрома у мужчин с подагрой в г. Иркутске. Проведена оценка уровня суммарного сердечно-сосудистого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Выявлены факторы риска возникновения подагры и определена их прогностическая значимость у мужчин. На основании установленных факторов риска разработан способ прогнозирования развития подагры у мужчин, основанный на дискриминантном анализе, позволяющий выделить группы риска (патент на изобретение № 2364342 «Способ прогнозирования развития подагры у лиц мужского пола»).

Впервые разработана модель прогноза степени тяжести течения подагры у мужчин независимо от возраста.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования о клинических проявлениях подагры у мужчин в г. Иркутске и частоте сопутствующих заболеваний могут быть использованы врачами различных специальностей для своевременной диагностики подагры.

Показана необходимость своевременного выявления нарушений в спектре липидов, как основы ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы у больных подагрой.

Обоснована целесообразность исследования мочи по «Литос-системе» у больных подагрой без признаков нефролитиаза, позволяющая диагностировать латентную стадию нефролитиаза.

Показана необходимость расчета суммарного сердечно-сосудистого риска у больного подагрой с целью проведения профилактических мероприятий.

Выявление прогностически неблагоприятных факторов риска развития подагры, позволяет выделять лиц, «угрожаемых» по возникновению заболевания и предполагает один из наиболее реальных и рациональных путей профилактики - коррекцию «управляемых» факторов риска.

Разработанная прогностическая медицинская модель оценки степени тяжести течения подагры у мужчин позволяет индивидуально прогнозировать прогрессирование заболевания, развитие осложнений и необходимость назначения ранних лечебных и профилактических мероприятий.

Вдедренне результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу областного центра профилактики ревматических заболеваний и остеопороза ГУЗ Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр, МУЗ Поликлиника № 1, № 2, № 3, № б г. Иркутска.

Основные положения диссертации используются в педагогической и научно-практической деятельности кафедры семейной медицины ГОУ ДПО ИГИУВ. По материалам диссертации изданы монография, методические рекомендации, пособие для врачей и учебное пособие, рекомендованное к использованию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Патент на изобретение № 2364342 «Способ прогнозирования развития подагры у лиц мужского пола» (Сидорова A.C., Меньшикова JI.B., Михалевич И.М.) зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.08.2009 г.

Положении, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления подагры зависят от возраста пациента, длительности болезни, а также наличия сопутствующей патологии.

2. Частота сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии и ожирения), метаболического синдрома у больных подагрой, проживающих в г. Иркутске, выше, чем у лиц. не имеющих подагры. Мужчины, больные подагрой, имеют высокий и очень высокий 10 летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Основными факторами риска развития подагры у мужчин являются гиперурикемия, нефролитиаз, наследственная предрасположенность к подагре и мочекаменной болезни, ожирение, артериальная гипертония, метаболический синдром, систематический прием алкоголя.

4. Применение разработанных систем индивидуального прогнозирования позволяет количественно оценить вероятность возникновения подагры у мужчин независимо от возраста, а также осуществить прогноз степени тяжести течения

заболевания и на основании полученных результатов избрать оптимальную тактику лечения.

Апробацпя работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на I съезде терапевтов России (Новосибирск, 2004), межрегиональной научной конференции, посвященной 45-летию ревматологической службы Иркутской области «Современные проблемы ревматологии» (Иркутск, 2005), заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (2007), конференции в рамках выставки «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 1 -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Изданы учебное пособие и методические рекомендации для врачей.

Структура п объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников, содержащего 199 публикаций, их них - 50 отечественных и 149 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Обследовано 385 больных первичной подагрой (все - мужчины) за период с 2001 по 2006 гг. в возрасте от 27 до 79 лет. Средний возраст пациентов, страдающих подагрой, составил 52,9±10,7 года. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании и прошли комплексное обследование в Иркутском областном клиническом консультативно-диагностическом центре (ИОККДЦ). Предварительно, перед началом работы, протоколы исследования и информированные согласия пациентов были рассмотрены и одобрены на заседании Этического комитета ГОУ ДПО ИГИУВ.

Для выявления возможного влияния возраста на клинические проявления подагры больные были разделены на подгруппы: 1-я подгруппа - от 27 до 40 лет (45 человек), 2-я подгруппа - от 40 до 49 лет (101 человек), 3-я подгруппа - от 50 до 59 лет (131 человек), 4-я подгруппа - от 60 до 69 лет (89 человек) и 5-я подгруппа - 70 лет и старше (19 человек).

В соответствии с задачами исследования была сформирована контрольная группа из лиц, стратифицированных по возрасту, прошедших обследование в ИОККДЦ в рамках предварительных медицинских осмотров и не имеющих проявлений подагры. В нее вошли 210 мужчин в возрасте от 27 до 79 лет, средний возраст составил 53,5±11,4 года.

На каждого больного заполнялась карта, включавшая изучение жалоб больного и анамнеза, данных объективного статуса, результатов лабораторных и

инструментальных исследований. К факторам риска развития подагры были отнесены возраст, место работы, основная профессия, образование, семейный анамнез, особенности питания, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), состояние здоровья (перенесенные и сопутствующие заболевания, длительность приема лекарственных средств). Всем больным проводились антропометрические измерения, включающие определение окружности талии (ОТ), роста, массы тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ).

Злоупотреблением алкоголем считали случаи систематического приёма алкогольных напитков (водка, вино, коньяк, пиво) не реже 1 раза в неделю в объеме не менее 200 г в пересчете на чистый спирт. К эпизодическим потребителям алкогольных напитков относили мужчин, потребляющих алкоголь от нескольких раз в году до 1 - 2 раз в месяц, к систематическим потребителям -принимающих алкоголь не реже 1 раза в неделю.

Наследственность считалась отягощенной по мочекаменной болезни, подагре, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии (АГ) и сахарному диабету (СД), если у ближайших родственников (родители, родные братья и сестры) обследуемого имелось указанное заболевание.

В комплекс методов обследования входили: ЭКГ, при необходимости -суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД), нагрузочная проба на велоэргометре, эхокардиография. Для выявления патологии со стороны внутренних органов выполняли рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пораженных суставов, ультразвуковое исследование почек, органов брюшной полости, при необходимости - УЗИ суставов, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) магистральных артерий головы, аорты, артерий нижних конечностей, почечных артерий.

Для постановки диагноза подагра применялись классификационные критерии S.L. Wallace (1977), одобренные для клинической практики ВОЗ (2000). Диагноз артериальная гипертония устанавливался в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению AT (ВНОК, 2001, 2004). Ишемическую болезнь сердца диагностировали гга основании типичного болевого синдрома, при необходимости - данных велоэргометрии, холтеровского мониторирования ЭКГ (критерии ВОЗ, 1979). Для постановки диагноза хроническая сердечная недостаточность (ХСН) применялись Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2003). Для диагностики нарушений углеводного обмена использовались критерии ВОЗ (1999). Оценка индекса массы тела проводилась согласно рекомендациям ВОЗ (1997). Клиническая диагностика метаболического синдрома (МС) осуществлялась на основании критериев Международной Федерации диабета (2005). По таблицам Framingham (2002) и шкале SCORE (2003) был проведен расчет суммарного сердечно-сосудистого риска.

Лабораторные методы обследования выполнялись в лабораторгш ИОККДЦ. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови определялся на автоматическом биохимическом анализаторе «СХ 4 DELTA» фирмы «Beckman-Coulter» (США) с помощью колориметрического ферментативного теста с уриказой. Содержание

мочевой кислоты сыворотки крови у мужчин считали нормальным по значению < 420 ммоль/л (показатель лаборатории).

Исследование показателей липидного обмена (уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП)) после 12 часового голодания проводилось на биохимическом многоканальном анализаторе с ионоселективным блоком «B/M HITACHI 902» фирмы «Roche-B/M» (Швейцария) и с использованием реактивов этой же фирмы. Уровень ОХ в сыворотке крови был исследован ферментативным (энзиматическим) методом, ТГ определялись ферментативным колориметрическим методом по конечной точке, ХС ЛПВП -прямым методом с использованием полианионов. ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП определялись расчетным методом по Фридвальду (Т. Friedewald, 1972).

В качестве границ нормы для характеристик липидного спектра крови использовались методзависимые значения, рекомендуемые фирмой-производителем реактивов, а также (для расчетных параметров) уровни, рекомендуемые Европейским обществом по изучению атеросклероза (2003). Содержание ОХ считали нормальным при его уровне < 5,2 ммоль/л, ХС ЛПВП -выше 1,03 ммоль/л, ХС ЛПНП - ниже 3,0 ммоль/л, ТГ - ниже 1,7 ммоль/л.

Креатинин крови исследовался на биохимическом анализаторе «СХ 4 DELTA» (США) кинетическим методом с использованием реакции Яффе. За нормокреатинемию принимали показатель креатинина сыворотки крови < 120 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по клиренсу эндогенного креатинина с использованием формулы MDRD (J. Lin, 2003): СКФ (мл/мин/1,73 м2) = минутный диурез (мл/мин) х креатинин мочи (мкмоль/л) х 1000/креатинин сыворотки крови (мкмоль/л).

Диагностика мочекаменной болезни проводилась при морфологическом исследовании мочи с использованием наборов «Литос-система». Метод основан на феномене патологической кристаллизации солей мочи в белковой среде. С помощью диагностического теста определено наличие или отсутствие процесса камнеобразования в почках, а также оценена степень его активности (слабая, умеренная и высокая).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением методов статистики, используемых в медико-биологических исследованиях (Гланц С., 1998). Предварительно проведен анализ каждого исследуемого признака на нормальность распределения по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В зависимости от вида распределения - нормального или отличного от нормального - применялись соответственно параметрические и непараметрические методы оценки. Количественные данные в случае нормального распределения представлены в виде средних значений (М) и среднеквадратичного отклонения (SD). Значительная часть полученных данных представлена в виде медианы (Me) и интерпроцентильного интервала [5-й процентиль; 95-й процентиль].

Различия между группами оценивались с помощью непараметрического рангового критерия Вилкоксона и U-критерия Манна-Уитни. Сравнение трех и более независимых групп проводилось с применением метода ANOVA по Краскелу-Уоллису (Н-тест). Для сравнения частот качественных признаков в несвязанных группах применялись точный критерий Фишера, критерий yj. Достоверность статистических гипотез оценивалась с использованием порогового уровня значимости менее 0,05.

Анализ взаимосвязи количественных или порядковых качественных признаков проводился с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена (г). Влияние отдельных факторов риска на развитие подагры определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) - отношение шансов, показывающей, во сколько раз риск развития изучаемого события выше у лиц, имеющих данный фактор, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. Для прогнозирования развития подагры и степени тяжести её течения использовался линейный дискриминантный анализ с определением линейной дискриминантной функции (F). Дискриминантный анализ выполнен на кафедре информатики ГОУ ДПО Иркутского ГИУВа (заведующий кафедрой доцент Михалевич И.М.).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 2.1. Клинико-лабораторпая характеристика больных подагрой

Изучены клинические признаки подагрического артрита и «внесу ставные» проявления подагры в зависимости от возраста.

Распределение пациентов подагрой в зависимости от возраста приведено на рисунке 1.

140

120 100

80

г?

80

40 20 0

Рис. 1. Распределение больных подагрой по группам d зависимости от возраста

до 40 лег 50-59 лет 70-79 лет

40-49 лет 60-69 лет

Возраст, годы

Наибольшее количество больных подагрой приходится на мужчин в возрасте от 50 до 59 лет (34,0%), наименьшее - на мужчин старше 70 лет (4,9%); мужчины до 40 лет составили 11,7%. Таким образом, 72,0% пациентов - мужчины трудоспособного возраста.

В 86,0% случаев начало заболевания отмечено в молодом и среднем возрасте (до 60 лет), медиана возраста дебюта подагры составила 45 [30,0; 64,0] лет.

Дебют подагры с артрита первого плюснефалангового сустава среди всех обследованных выявлен у 61,6% пациентов. Начало болезни с коленного сустава регистрировано в 19,2% случаев, с суставов предплюсны и плюсны - в 10,6%. Редкими локализациями оказались суставы верхних конечностей - 4,7% и у 3,9% мужчин заболевание началось с воспаления других суставов. Одностороннее поражение сустава у больных подагрой в дебюте заболевания наблюдалось у 76,6% пациентов, двустороннее - у 23,4% (р<0,0001).

Интересна зависимость выявления локализации суставного синдрома в дебюте заболевания от возраста пациентов. Частота встречаемости на начальном этапе болезни «классической» локализации (артрит первого плюснефалангового сустава) была практически одинакова во всех возрастных группах (59,3%-66,7%), как среди молодого, так и у пожилых мужчин. С другой стороны, отмечено увеличение с возрастом частоты дебюта подагры с суставов верхних конечностей (от 4,4% у больных моложе 40 лет до 15,8% у пациентов старше 70 лет, однако, разница статистически недостоверна).

Несмотря на типичное начало болезни лишь 42.1% больных диагноз подагра был установлен в течение первого года болезни, остальным 57,9% пациентов - значительно позже. У 132 (34,3%) больных подагра диагностирована в течение 2 - 5 лет, у 58 (15,1%) - в течение 6 - 10 лет и у 33 (8,6%) - на 11-м и более году болезни.

Особенностью клинического течения подагры является преобладание рецидивирующего характера её течения - 67,8%, хроническое выявлено в 32,2% (р<0,001). У 18,0% пациентов на момент осмотра не найдено признаков воспаления в суставах. Длительность болезни у мужчин с хроническим течением выше, чем у мужчин с рецидивирующим течением и составила 10,0 [1,0; 27,0] лет против 3,0 [0,1; 20,0] лет, р<0,0001. Возраст пациентов с острым течением подагрического артрита достоверно отличается от возраста мужчин с затяжным и хроническим течением и составляет 50,0 [32,0; 68,0] лет, 57,0 [40,0; 68,0] лет и 56,0 [39,0; 71,0] лет, соответственно (р<0,001). Статистически значимым оказалось увеличение с возрастом выявления хронического варианта артрита, и наоборот, уменьшение частоты острого характера его течения.

На момент обследования у 71,9% больных подагрой выявлена гиперурикемия. Медиана мочевой кислоты сыворотки крови значительно превышала границу нормы и составила 487,0 [290,0; 700,0] ммоль/л. Сывороточная концентрация мочевой кислоты у пациентов находилась в диапазоне от 171,0 до 1120,0 ммоль/л. Гиперурикемия в момент обследования в каждой возрастной группе обнаружена практически с одинаковой частотой

(68,7%-73,3%), за исключением мужчин старше 70 лет (57,9%), при этом межгрупповые различия недостоверны (рис. 2). У трети пациентов уровень мочевой кислоты не был повышен.

500,0

420,0 -Н-:-1-1-----1-г---<

до 40 лет 40 49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и

старше

Рис. 2. У ровни мочевой кислоты в сыворотке крови у больных подагрой и частота гиперурикемии в зависимости от возраста (р>0,05)

Частота тофусной формы подагры составила 44,4% и увеличивалась с возрастом от 33,7% - у пациентов младше 40 лет до 63,3% - у больных старше 70 лет (р<0,001). Лица с тофусной подагрой старше лиц без тофусов (средний возраст 55,6±10,4 лет и 50,9±10,5 лет, соответственно, р<0,0001). Длительность болезни у пациентов с тофусной подагрой превышает длительность болезни пациентов, не имеющих тофусы (6,0 [0,5; 20,0] лет и 3,0 [0,2; 16,0] года соответственно; р<0,0001).

Нефролитиазная форма подагрической нефропатии обнаружена у 54,3% больных. Возраст пациентов с нефролитиазом составил 55,1±10,6 лет, без него -50,4±10,6 года (р<0,0001). Длительность болезни у лиц с нефролитиазом превышает длительность подагры у лиц, не имеющих нефролитиаз (6,0 [0,1; 30,0] года 4,0 [0,1; 27,0] лет и соответственно; р<0,0001).

Оценка активности камнеобразования в моче с помощью «Литос-системы» определена у 56 мужчин с подагрой без нефролитиаза. Результаты исследования показали наличие активности камнеобразования у 78,6% обследованных, в том числе слабой степени - у 66,1%, умеренной - у 12,5%. Процесс камнеобразования отсутствовал у 21,4% пациентов. Проведенное исследование позволило установить активность процесса камнеобразования в моче у пациентов без клинических и ультразвуковых признаков уролитиаза, что свидетельствует о наличии латентной стадии нефролитиаза у больных подагрой.

У 68 (17,7%) пациентов с подагрой обнаружена хроническая болезнь почек (ХБП). Средний возраст мужчин с ХПН составил 59,1±9,5 лет, без ХБП -51,6±10,5 лет (р<0,0001). Длительность болезни у пациентов подагрой с ХБП равна 8,4 года и достоверно превышает длительность подагры лиц, с сохраненной почечной функцией - 6,5 лет (р=0,03). При оценке функционального состояния почек у больных подагрой установлено снижение скорости клубочковой фильтрации в зависимости от возраста пациентов: с 117,8 [78,2; 157,1] мл/мин/1,73 м2 - у мужчин младше 40 лет до 75,0 [39,5; 160,0] мл/мин/1,73 м2 - у мужчин старше 70 лет (р<0,0001), а также от длительности заболевания - со 108,5 [63,0; 140,0] мл/мин/1,73 м2 - у лиц с продолжительностью заболевания менее 5 лет до 84,3 [53,1; 137,1] мл/мин/1,73 м2 - свыше 10 лет (р<0,01).

При оценке липидного спектра сыворотки крови у большинства больных подагрой зарегистрировано повышение липидно-белковых показателей, за исключением ХС ЛПВП. Наиболее выраженные изменения выявлены в уровне триглицеридов, их повышение зарегистрировано у 82,6% человек. Частота гиперхолестеринемии установлена 75,3% больным подагрой, уровень ХС ЛПНП повышен у 76,9% человек. Низкий уровень ХС ЛПВП выявлен у 25,2% мужчин. При этом медиана уровня ОХ составила 5,81 [4,17; 7,42] ммоль/л, ТГ - 2,5 [1,13; 4,84] ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,41 [1,93; 5,13] ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,19 [0,84; 1,78] ммоль/л. Установлено статистически значимое снижение выраженности показателей ХС ЛПВП и ТГ с возрастом у больных подагрой.

Таким образом, для пациентов с подагрой, характерно «классическое» вовлечение в дебюте заболевания первого плюснефалангового сустава и суставов стопы, как среди лиц молодого возраста, так и у пожилых. Несмотря на типичный суставной синдром в дебюте болезни у большинства мужчин имеет место несвоевременная диагностика заболевания.

С помощью «Литос-системы» достаточно часто у больных подагрой без клинических и ультразвуковых признаков уролитиаза обнаружено наличие активного процесса камнеобразования в моче, свидетельствующее о наличии латентной стадии нефролитиаза.

Нами выявлены значительные изменения в показателях пуринового и липидного обменов у больных подагрой, а также нарушения функционального состояния почек и установлена зависимость большинства показателей липидного спектра и скорости клубочковой фильтрации от возраста пациентов.

2.2. Сопутствующие заболевания у больных подагрой

Из сопутствующих заболеваний у больных подагрой наиболее часто встречается артериальная гипертония - в 74,0% случаев, в группе сравнения частота АГ составила 38,1% (р<0,0001).

Среди лиц с подагрой младше 40 лет с повышенным артериальным давлением выявлены достоверно более низкие абсолютные значения артериального давления, соответствующие в основном первой степени АГ (60,9%), в меньшей степени - второй (30,4%) и лишь в 2-х случаях (8,7%) -

третьей (рис. 3). У мужчин в возрасте от 40 до 49 лет артериальная гипертензия I степени определена у 32 (47,1%) больных подагрой, II степени - у 16 (23,5%) больных и III степени - у 20 (29,4%) больных. Среди других возрастных подгрупп больных подагрой различия частоты уровней артериального давления статистически недостоверны.

® АГ 1 степеви Ш АГ II степени В АГ III степени

Рис. 3. Частота уровней артериального давления у больных подагрой в зависимости от возраста (%)

Примечание: * - р<0,05, ** - <0,01, *** - <0,001 - различия между группа™.

ИБС выявлена у 26,8% больных подагрой, в группе сравнения - у 21,4% (р=0,15). Достоверные данные о перенесенном инфаркте миокарда установлены 31,1% пациентов с подагрой в сочетании с ИБС. У 68,9% мужчин с ИБС выявлена стенокардия напряжения 1-3 ФК. Хроническая сердечная недостаточность 1 - 2 ст. диагностирована у 6,5% лиц.

Сахарным диабетом страдают 7,0% пациентов с подагрой (в 96,3% случаях ассоциированным с артериальной гипертонией), в группе сравнения - 5,2% (р=0,398), нарушение толерантности к глюкозе - 5,7% и 2,4%, соответственно (р<0,001). Среди больных подагрой достоверно чаще выявлено ожирение по сравнению с контрольной группой (49,1% и 19,5%, соответственно р<0,0001) и реже - избыточная масса тела (33,8% и 48,1%, соответственно р<0,001).

Проведено изучение клинических проявлений подагры в зависимости от наличия или отсутствия у обследованных пациентов артериальной гипертонии и

Установлено, что средняя продолжительность артериальной гипертонии значительно превышает длительность течения подагры и составляет 11,0 [1,0; 23,0] лет и 5,0 [0,1; 30,0], соответственно (р<0,001). У больных с артериальной гипертензией наиболее часто встречаются тофусные формы подагры - у 137

0

до 40 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и

старше

ИБС.

(48,1%) пациентов и 32 (32,0%) в группе с нормальным уровнем артериального давления (р=0,007), а также нефролитиаз - у 167 (58,6%) больных и у 42 (42,0%), соответственно (р=0,005). По количеству пораженных суставов за всё время течения подагры и длительности последнего обострения болезни статистической разницы между изучаемыми группами не получено. Давность течения подагры сопоставима с таковой по отношению к больным подагрой с нормальным уровнем артериального давления (5,0 [0,2; 20,0] лет и 4,0 [0,2; 21,0] года, соответственно, р=0,07).

Таблица 1

Сравнительная характеристика биохимических показателен крови у больных подагрой с АГ и без АГ (Ме [5-й процептнль; 95-й процентиль])

Показатель Больные подагрой с АГ (п=285) Больпые подагрой 6eï АГ (п=100) Р

Мочевая кислота, ммоль/л 490,0 [290,0; 711,0] 473,5 [299,0; 690,5] 0,04

Общий холестерин, ммоль/л 5,83 [4,3; 7,451 5,7 [3,89; 6,9] 0,007

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,19 [0,82; 1,781 1,2 [0,89; 1,91] 0,33

ХС ЛПНП, ммоль/л 3.47 [1,98; 5,231 3,28 Г 1,89; 4,34] 0,03

Триглицериды, ммоль/л 2,43 [1,17; 5,281 2,66 [1,03; 4,261 0,87

Глюкоза крови, ммоль/л 5,34 [4,48; 7,731 5,18 [3,97; 6,851 0.002

Креатинин, мкмоль/л 103,0 [68,0; 160,0] 96,5 [59,2; 127,0] 0,0005

Группа больных подагрой с артериальной гипертонией отличалась от больных без АГ в среднем более высоким уровнем мочевой кислоты, ОХ, ХС ЛПНП, глюкозы и креатинина сыворотки крови.

Сравнительный анализ клинических проявлений подагры показал, что больные подагрой в сочетании с ИБС отличались от больных подагрой без ИБС количеством пораженных суставов за всё время болезни (5 [2; 12] и 3 [1; 8], соответственно, р=0,02), длительностью последнего обострения болезни (4 [1; 11] недели и 2 [1; 9] недель, соответственно, р<0,001), а также частотой нефролитиаза (65,0% и 50,4%, соответственно, р=0,011).

Уровень гиперурикемии у больных подагрой с ИБС достоверно выше, чем в группе пациентов, не страдающих ИБС, и составляет 497,19±122,31 ммоль/л и 459,84±124,57 ммоль/л, соответственно (р=0,009).

Таким образом, у больных подагрой установлена высокая частота сопутствующих заболеваний - артериальной гипертонии, ожирения по сравнению с контрольной группой, а также выявлено их влияние на клинические проявления подагры.

2.3. Метаболический синдром и суммарный сердечно-сосудистый риск

у больных подагрой

У 268 (69,6%) из 385 больных подагрой и у 53 (25,2%) из 210 пациентов контрольной группы диагностирован метаболический синдром (р<0,0001).

Частота выявления артериальной гипертонии, абдоминального ожирения и гипертриглицеридемии у больных подагрой оказалась в 2 раза выше, чем в группе сравнения. Полученные данные о частоте метаболического синдрома и отдельных его признаках у больных подагрой сопоставимы (за исключением ХС ЛПВП) с результатами немногочисленных отечественных и зарубежных публикаций, посвященных изучению метаболического синдрома у больных подагрой (Takahashi S. et. al., 2001; Vazquez-Mellado J. et. al., 2004; Барскова В.Г., 2006).

Частота обнаружения количества диагностических признаков метаболического синдрома в обеих группах представлена на рисунке 4.

** A ¿ ft ft

В Боль иле подагрой ШГрупш сравнения

Рис 4. Частота признаков метаболического синдрома у больных одагрой и в группе

сравнения

Примечание: * - р<0,001; ** - 0.0001 - значимость различий между группами.

У больных подагрой с высокой частотой обнаружено сочетание двух и более признаков МС. Достоверность различий между сравниваемыми группами установлена независимо от количества компонентов метаболического синдрома за исключением сочетания двух диагностических признаков.

Частота метаболического синдрома у пациентов с подагрой во всех возрастных группах была достоверно выше, чем у мужчин группы сравнения - в 2-7 раз (табл. 2). Установлено, что частота метаболического синдрома у больных подагрой не увеличивается с возрастом, а даже снижается у лиц старше 70 лет. Полученные данные согласуются с результатами отечественных авторов (Барскова В.Г., 2006), но не соответствуют данным популяционных исследований (Ford E.S. et. al., 2002), продемонстрировавших увеличение частоты выявления метаболического синдрома с возрастом.

Отсутствие 1 пдогонэк 1 тфмзяака 3 тфпзнак > 4 лризнакэ ? пргонаков пртшта МС МС МС Ж МС

МС

Таблица 2

Частота выявления метаболического синдрома у больных подагрой п в группе сравнения в зависимости от возраста, н ( %)

Возрастная группа Больные подагрой с МС, п=268 Группа сравнения с МС, п=53 Р

до 40 лет 28 (62,2) 6 (25,0) 0,003

40-49 лет 78 (77,2) 11 (20,4) 0,0001

50-59 лет 95 (72,5) 21 (30,4) 0,0001

60-69 лет 60 (67,4) 14(31,8) 0,0001

70 лет и старше 7 (36,8) 1 (5,3) 0,013

Таким образом, метаболический синдром достоверно чаще встречается у больных подагрой и частота его не зависит от возраста. Среди пациентов с подагрой выявлена высокая частота трех и более признаков метаболического синдрома.

Суммарный сердечно-сосудистый риск рассчитан у 385 больных подагрой на основании таблиц Framingham. 43,7% пациентов отнесены к группе высокого риска. Низкий суммарный сердечно-сосудистый риск определен в 23,6% случаев и средний - в 32,7%. Установлено наличие умеренной положительной корреляционной связи между суммарным сердечно-сосудистым риском и возрастом обследованных (г=0,49; р<0,0001), длительностью подагры (г=0,30; р<0,01) и количеством пораженных суставов (г=0,29; р<0,05).

Сравнительная оценка суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений проведена у больных подагрой и в контрольной группе с использованием шкалы SCORE. У пациентов с подагрой высокий и очень высокий риск сердечнососудистых осложнений определен у 36,1% мужчин, умеренный - у 23,9% и низкий - у 40,0%; в группе сравнения - у 22,9%; 26,7% и 50,4%, соответственно. Высокий и очень высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний статистически значимо выше у больных подагрой, чем в группе сравнения (р<0,001).

Таким образом, мужчины, страдающие подагрой, имели высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также, высокий и очень высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

2.4. Факторы риска развития подагры у мужчин

Влияние факторов риска развития подагры изучалось у 385 больных подагрой и у 210 мужчин группы сравнения. С помощью логистического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию подагры у мужчин (табл. 3).

Таблица 3

Значимые факторы рпска развития подагры у мужчин

Параметры Больные подагрой, п=385 Группа сравнения, п=210 ОН (доверительный интервал) Р

Абдоминальное ожирение (ОТ > 94 см) 288 (74,8) 81 (38,6) 4,73 (3,24; 6,90) 0,0001

ИМТ > 30,0 кг/м2 189 (49,1) 41 (19,5) 3,97 (2,63; 6,02) 0,0001

Наследственная предрасположенность к подагре 12 (ЗД) 1 (0,5) 6,72 (0,9; 139,42) 0,035

Наследственная предрасположенность к МКБ 13 (3,4) 1 (0,5) 7,3 (0,99; 150,63) 0,026

Систематическое потребление алкоголя 220 (57,1) 98 (46,7) 1,52 0,07; 2,17) 0,014

Нефролитиаз 209 (54,3) 32 (15,2) 6,61 (4,23; 10,36) 0,0001

Метаболический синдром 268 (69,6) ^ 53 (25,2) 6,79 (4,56; 10,11) 0,0001

Артериальная гипертония 285 (74,0) 80 (38,1) 4,63 (3,18; 6,75) 0,0001

Мочевая кислота сыворотки крови более 420 ммоль/л 277 (71,9) 29 (13,8) 16,0 (9,98; 25,81) 0,0001

Значимыми факторами риска, непосредственно связанными с заболеванием, были гиперурикемия (011=16,01) и нефролитиаз (011=6,61).

Риск развития подагры повышался при наличии в анамнезе у родственников первой линии родства МКБ (011=7,30) и подагры (011=6,72). Достоверные, но менее выраженные различия между больными подагрой и лицами группы сравнения выявлены по антропометрическим показателям (окружность талии, ИМТ). Абдоминальное ожирение, оцениваемое по величине окружности талии 94 см и более, повышало риск развития подагры в 4,7 раза (ОЯ=4,73), при индексе массы тела >30 кг/м2 риск возрастал в 4 раза (ОЯ=3,97).

Имели непосредственное значение наличие метаболического синдрома (011=6,79), артериальной гипертонии (011=4,63).

Систематическое употребление алкоголя повышало риск развития подагры в 1,5 раза (011=1,52), однако, в действительности риск развития заболеваши должен быть выше, что обусловлено недостоверной информацией от пациентов, часто скрывающих факт приема алкоголя.

Не выявлено влияния на развитие подагры места проживания, образовательного уровня, профессиональной принадлежности, курения, наследственной отягощенности к артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и сахарному диабету.

На основании дискриминантного анализа разработана модель индивидуального прогнозирования развития подагры у лиц мужского пола, в которой определена прогностическая ценность антропометрических и клинико-лабораторных показателей, представленных в таблице 4.

Таблица 4

Градации факторов риска, единицы средних значений (М) п стандартных отклонений (вБ) для прогнозирования развития подагры у мужчин

Факторы риска (независимые переменные), единицы измерения Градации/ значеппе (а.) М

Окружность талии, см 31 95,8 14,37

Индекс массы тела, кг/м- а2 29,64 4,49

Возраст, годы аз 53,48 12,76

Мочевая кислота в сыворотке крови, ммоль/л а4 434,77 132,02

Установленным факторам риска (ах . 4) присвоены градации и числовые значения. Далее факторы риска а] - а4 стандартизируют. Единицы средних значений и стандартных отклонешга факторов риска представлены в таблице 5.

В результате проведения дискриминантного анализа установлены коэффициенты линейной функции Б: и Р2 (табл. 6), а также и значения констант для Б] и Р2 равные - 1,29 и - 3,93, соответственно и выведены линейные дискриминантные уравнения:

р! =- 1,29 + 1,99*31- 1,12*а2+ 1,34*а3 + 0,54*а4; Р2 = - 3,93 - 3,65*а! + 2,06*а2- 2,45*а3- 0,99*а4,

где а1...4 - градации и числовые значения факторов риска обследуемого. Затем в дискриминантных уравнениях и Р2 суммируется константа уравнения и произведения величин градаций факторов риска на их дискриминантные коэффициенты.

Таблица 5

Коэффициенты независимых переменных (факторов риска), используемые в многофакторном днскрпминантном анализе

Факторы риска (независимые переменные) кц К2.|

Окружность талии (а0 1,99 -3,65

Индекс массы тела (а2) -1,12 2,06

Возраст (а3) 1,34 -2,45

Мочевая кислота в сыворотке крови (а4) 0,54 -0,99

В результате расчетов определяют величины прогностических коэффициентов Р) и Р2, которые позволяют провести сравнение их числовых характеристик и являются оценочными критериями риска развития подагры у пациента мужского пола.

Так, если величина р! больше Р2, то пациенту прогнозируют высокий риск развития подагры, что позволяет обоснованно назначать более интенсивные лечебно-профилактические мероприятия. При значении меньше Р2

прогнозируют низкий риск развития подагры у мужчины.

Проведенное исследование показало, что предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности (94,1%) осуществить прогноз развития подагры у мужчин любого возраста.

2.5. Факторы прогноза степени тяжести течения подагры у мужчин

С помощью дискриминантного метода разработана модель персонального прогноза степени тяжести течения подагры, в основе которой лежат линейные уравнения. В модель включены 9 выделенных признаков, для которых уровень значимости но Р-кригерию р<0,05. Установленным клинико-анамнестическим, конституциональным параметрам и лабораторным показателям присваивают градации и числовые значения (табл. 6).

Таблица 6

Градации признаков, единицы средних значений (М) и стандартных отклонений (вБ) для прогнозирования степени тяжести течения подагры у мужчин

Факторы риска (независимые переменные), единицы измерения Градации/ значение (а„) М 8Б

Возраст дебюта подагры, лет 31 33,48 22,76

Длительность подагры, годы а; 6,84 6,46

Общее количество пораженных суставов за всё время болезни а3 5,54 3,42

Длительность последнего обострения за последний год, недели а4 4,05 3,57

Наличие тофусов, да-1, нет-0 а5 0,44 0,49

Наличие нефролитиаза, да-1, нет-0 а6 0,54 0,49

Наличие артериальной гипертонии, да-1, нет-0 а 7 0,74 0,44

Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, ммоль/л а8 434,77 132,02

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м' а9 92,80 26,01

Далее факторы риска а) - з9 стандартизируют. Единицы средних значений и стандартных отклонений выделенных признаков представлены в таблице 7.

После чего определены значения констант: р1= - 2,51, Р2= - 2,05 и Р'з= - 5,21 и далее по формулам определены прогностические коэффициенты Рь Р2 и Р3:

р! = - 2,51 - 1,69*а1 - 1,34*32-0,31*33-0,61*34-0,52*35-0,44*36-0,94*37 + 0,17*38 + 0,65*а9;

Р2 = - 2,05 + 2,10*31 - 0,09*а2 - 0,05*а3 - 0,13*а4 - 0,14*а5 + 0,11*з6 + 0,43*а7 -0,21*з8-0,17*а9;

Бз = - 5,21 - 0,71*31 + 2,56*з2 + 0,64*а3 + 1,34*з„ + 1,18*а5 + 0,59*а6 + 0,92*а7 + 0,06*а8-0,88*а9.

Полученные величины сравнивают между собой.

В таблице 7 приведены хзрактеристики признаков и коэффициенты дискриминантной функции (К1], К2], КЗ)). Установлено, что пациентам, у которых максимальное значение имеет величина Р3, прогнозируют тяжелую степень течения подзгры. Пзциентзм, у которых максимальные значения величин прогностических коэффициентов приходятся на и Р2, прогнозируют легкое и среднетяжелое течение заболевания, соответственно.

Таблица 7

Коэффициенты независимых переменных (признаков прогноза степени тяжести течепия подагры)

Признаки кц к

Возраст дебютз подагры (а^ - 1,69 2,10 -0,71

Длительность подагры (а2) - 1,34 -0,09 2,56

Общее количество порзженных суставов за всё время болезни (а3) -0,31 - 0,05 0,64

Длительность последнего обострения за последний год (а4) -0,61 -0,13 1,34

Нзличие тофусов (аз) -0,52 -0,14 1,18

Наличие нефролитиаза (а6) -0,44 0,11 0,59

Наличие зртеризльной гипертонии (37) -0,94 0,43 0,92

Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (а8) 0,17 -0,21 0,06

Скорость клубочковой фильтрации (з9) 0,65 -0,17 -0,88

Таким образом, с помощью данной модели больному, страдающему подагрой, можно дать индивидуальную оценку клинического состояния, а также прогнозировать степень тяжести течения данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления подагры у мужчин в дебюте заболевзния характеризуются «классическим» поражением первого плюснефалангового сустава (61,6%) и суставов предплюсны, плюсны (10,6%) с одинаковой частотой

у всех возрастных группах. Диагноз подагры в течение первого года установлен шшь 42,1% больным, в течение 2-5 лет - 34,3%, свыше 5 лет - 23,6%. Частота гофусной формы подагры составила 44,4%, увеличиваясь с возрастом (р<0,001). 1. Нефролитиаз выявлен у 54,3% больных подагрой. Высокая активность самнеобразования определена у 78,6% больных подагрой без признаков гефролитиаза. Хроническая болезнь почек с учетом СКФ и клиренса креатишша цгагностирована у 17,2% больных.

У больных подагрой частота сопутствующих заболеваний существенно зыше, чем в группе сравнения. Частота артериальной гипертонии у мужчин с годагрой составила 74,0% (в группе сравнения - 38,1%) и ожирения - 49,1% (в руппе сравнения - 19,5%). У больных подагрой в сочетании с артериальной тшертонией в отличие от больных подагрой с нормальным уровнем фтериального давления выше частота нефролитиаза и тофусов. У пациентов с годагрой и ИБС в отличие от пациентов без ИБС заболевание протекает с тожественным поражением суставов и тенденцией к хронизации течения, а акже с более высоким уровнем мочевой кислоты сыворотки крови, к Подагра в 69,6% случаев сочетается с метаболическим синдромом гезависимо от возраста пациентов, при этом с высокой частотой имеется ■.омбииация 3-4 признаков МС. Высокий и очень высокий риск смерти от ;ердечно-сосудистых заболеваний статистически значимо выше среди больных годагрой, чем в группе сравнения и определен у 36,1% и 22,9%, соответственно. 1. У мужчин, страдающих подагрой, частота гиперхолестеринемии составила '5,3%, гипертриглицеридемии - 82,6%, повышенного уровня ХС ЛПНП - 76,9%, никого уровня ХС ЛПВП - 25,2%.

|. Значимыми факторами риска развития подагры у мужчин явились иперурикемия, нефролитиаз, артериальная гипертония, ожирение, [аследственная предрасположенность к подагре и мочекаменной болезни, истематическое потребление алкоголя.

Разработаны модели прогноза развития подагры у мужчин и степени яжести её течения, позволяющие выделить лиц повышенного риска развития аболевания и проводить ранние лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность подагры в г. Иркутске, необходимо существлять своевременную диагностику заболевания при оказании первичной и пециализированной медицинской помощи.

У больных подагрой целесообразно регулярно контролировать ртериалыюе давление, определять уровень липидов в сыворотке крови, роводить индивидуальный подсчет суммарного сердечно-сосудистого риска, что дает возможность назначения профилактических мероприятий. 3. Для выявления нефролитиаза у больных подагрой до стадии формирования онкремента в почке рекомендуется исследование мочи по «Литос-системе» с целью раннего проведения лечебных или профилактических мероприятий.

4. Мужчин, имеющих прогностически значимые факторы риска развития подагры - абдоминальное ожирение (ОТ >94 см), ИМТ > 30 кг/м2, возраст старше 35 лет, уровень мочевой кислоты сыворотки крови - 420 ммоль/л, необходимо включать в группу повышенного риска для проведения профилактических мероприятий.

5. Для своевременного выявления и лечения больных подагрой рекомендуется использовать разработанные нами новые медицинские технологии индивидуального прогноза риска развития и оценки степени тяжести течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидорова, A.C. Кардиоваскулярное поражение при подагре /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова //Науч.-практ. ревматология. - 2005. - № 3. - С. 97.

2. Сидорова, A.C. Частота висцеральных поражений и сочетанной патологии при подагре /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова //Соврем, пробл. ревматологии. -Иркутск: РИО ИГИУВа, 2005. - С. 48-52.

3. Сидорова, A.C. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных подагрой /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова //Сб. тез. I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, - 2006. - С. 658-660.

4. Сидорова, A.C. Клинические проявления подагры и факторы коронарного риска /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова //Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики. - Иркутск, 2006. - С. 96-99.

5. Сидорова, A.C. Клинические особенности и диагностика подагры /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины - Иркутск, 2006. - С. 41-42.

6. Сидорова, A.C. Метаболический синдром и его компоненты у больных подагрой /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова //Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». - Иркутск, 2007, С. 248-251.

7. Сидорова, A.C. Распространенность метаболического синдрома и его компонентов у больных подагрой /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова // Науч.-практ. ревматология. - 2007. - № 2. - С. 135.

8. Сидорова, A.C. Структура метаболического синдрома у больных подагрой молодого возраста /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова // Сибирский медицинский журнал, 2007, № 7, с. 99-101.

9. Сидорова, A.C. Оценка кардиоваскулярной патологии у больных подагрой /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова // Науч.-практ. ревматология. - 2008. - № 2. -С. 39

10. Сидорова, A.C. Клинико-лабораторные особенности больных подагрой в сочетании с артериальной гипертонией /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова //Науч.-практ. ревматология. - 2008. - Ks 2. - С. 40

11. Сидорова, A.C. Скорость клубочковой фильтрации у мужчин подагрой /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова //Актуальные проблемы клинической медицины (Материалы 13 итоговой научно-практической конференции ИГИУВа). -Иркутск, 2008. - С. 42-44.

12. Сидорова, A.C. Прогнозирование развития подагры у лиц мужского пола /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова, И.М. Михалевич // Актуальные проблемы клинической медицины (Материалы 13 итоговой научно-практической конференции ИГИУВа). Иркутск, 2008 г. - С. 44-46.

13. Меньшикова, Л.В. Диагностика и лечение подагры в общей врачебной практике: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей /Л.В.Меньшикова, A.C. Сидорова. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - 76 с.

14. Сидорова, A.C. Способ прогнозирования развития подагры у лиц мужского пола: патентное изобретение № 2364342. Рос. Федерация /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова, И.М. Михалевич; заявитель ГОУ ДПО ИГИУВ.

15. Сидорова, A.C. Способ прогнозирования развития подагры у лиц мужского пола: метод, рекомендации /A.C. Сидорова, Л.В. Меньшикова, И.М. Михалевич. - Иркутск: Изд-во ИрГТУ, 2009. - 20 с.

16. Меньшикова, Л.В. Подагра: распространенность, факторы риска, прогнозирование и профилактика: монография / Л.В.Меньшикова, A.C. Сидорова, Л.К. Назарова - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. - 166 с.

17. Меньшикова, Л.В., Сидорова A.C., Назарова Л.К. Школа для больных подагрой в общей практике: пособие для врачей / Л.В.Меньшикова, A.C. Сидорова, Л.К. Назарова - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. - 40 с.

ИД № 06506 от 26.12.2001 Иркутский государственный технический университет 664074, г. Иркутск, ул. Лермонтова, 83

Актуальность темы

Подагра - системное тофусное заболевание с отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и (или) генетическими факторами [28].

В большинстве стран мира подагра является актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространённостью, поражением преимущественно мужчин среднего возраста, прогрессирующим характером течения заболевания, высокой частотой осложнений. По данным эпидемиологических исследований имеет место истинное увеличение распространенности болезни как в странах с высоким экономическим уровнем жизни [83,99,121], так и в последнее время в регионах, в которых ранее подагра считалась редким заболеванием [135]. Эти колебания, скорее всего, зависят от различных традиций и характера питания, к которым можно отнести чрезмерное употребление мяса, жирной пищи и злоупотребление алкогольными напитками.

В настоящее время известно, что клинические проявления подагры не ограничиваются поражением опорно-двигательного аппарата и почек. Общепринято мнение разных авторов рассматривать подагру как серьезную первично хроническую системную патологию, протекающую с постоянным образованием и накоплением микротофусных депозитов в различных органах и тканях организма [8, 62, 143]. Особенностью подагры является частое сочетание с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет II типа, для которых характерен высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [81, 137, 138, 196].

Несмотря на то, что острый артрит первого плюснефалангового сустава является классическим проявлением подагры, в настоящее время, как и ранее, имеет место поздняя диагностика заболевания. Подагра диагностируется через

5-10 лет от начала дебюта болезни на стадии хронического подагрического артрита и множественных системных проявлений [25, 28, 105].

Подагра приводит к частой временной потере трудоспособности, ограничению профессиональной деятельности, инвалидности, что делает это заболевание актуальной проблемой здравоохранения и тяжелой социальной и экономической ношей для общества. Так, ежегодные затраты на лечение новых случаев острого подагрического артрита в США оцениваются в 27,4 млн. долларов, ограничение жизнедеятельности вследствие подагры за период с 1979 по 1981 гг. составило 37 млн. дней [167]. Подагра наиболее часто приводит к инвалидности лиц трудоспособного возраста [196].

Данные эпидемиологических исследований, проведенных на территории г. Иркутска, свидетельствуют об увеличении распространенности подагры с 0,02% в 1986 году [7] до 0,4% в 2006 году, она оказалась самой частой причиной артрита у мужчин старше 40 лет [35]. Кроме того, в соответствии с данными ежегодной статистической отчетности ревматологической службы г. Иркутска отмечен неуклонный рост общей и первичной заболеваемости подагрой по обращаемости за последнее десятилетие [33].

Актуальность данной темы обусловлена достаточно высоким и неуклонно возрастающим уровнем заболеваемости подагрой в г. Иркутске, региональными особенностями уклада жизни сибиряков, прежде всего связанных с характером питания, недостаточной изученностью клинических характеристик подагры и, в связи с этим, поздней диагностикой заболевания, неблагоприятными прогностическими данными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: изучить клинические проявления подагры у мужчин, частоту сопутствующей патологии, выявить и провести прогностическую оценку основных факторов риска развития подагры и степени тяжести течения заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические проявления подагры у мужчин, проживающих в г. Иркутске.

2. Выявить частоту сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии, ИБС, сахарного диабета и других).

3. Определить частоту встречаемости метаболического синдрома и его признаков у больных подагрой, а также оценить риск развития сердечнососудистых заболеваний и их осложнений.

4. Выделить наиболее значимые факторы риска развития подагры у мужчин.

5. Разработать модели индивидуального прогнозирования риска развития и оценки степени тяжести течения подагры у мужчин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у мужчин г. Иркутска изучена клиническая картина подагры в зависимости от возраста пациентов, наличия сопутствующей патологии (артериальной гипертонии, ИБС, метаболического синдрома).

Впервые выявлены изменения липидного, пуринового обменов в зависимости от возраста пациентов, а также проведена оценка функциональной способности почек у больных подагрой.

Проведено исследование активности камнеобразования мочи с помощью диагностического теста «Литое - система» и показана необходимость диагностики нефролитиаза у больных подагрой на доклинической его стадии.

Определена частота сопутствующих заболеваний и метаболического синдрома у мужчин с подагрой в г. Иркутске. Проведена оценка уровня суммарного сердечно-сосудистого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Выявлены факторы риска возникновения подагры и определена их прогностическая значимость у мужчин. На основании установленных факторов риска разработан способ прогнозирования развития подагры у мужчин, основанный на. дискриминантном анализе, позволяющий выделить группы риска (патент на изобретение № 2364342 «Способ прогнозирования развития4 подагры у лиц мужского пола»).

Впервые разработана модель прогноза степени тяжести течения подагры у мужчин независимо от возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты исследования о клинических проявлениях подагры у мужчин в г. Иркутске и частоте сопутствующих заболеваний могут быть использованы врачами различных специальностей для своевременной диагностики подагры.

Показана необходимость своевременного выявления нарушений в спектре липидов, как основы ранней диагностики поражения сердечнососудистой системы у больных подагрой.

Обоснована целесообразность исследования мочи по «Литое - системе» у больных подагрой без признаков нефролитиаза, позволяющая диагностировать латентную стадию нефролитиаза.

Показана необходимость расчета суммарного сердечно-сосудистого риска у больного подагрой с целью проведения профилактических мероприятий.

Выявление прогностически неблагоприятных факторов риска развития подагры, позволяет выделять лиц, «угрожаемых» по возникновению заболевания и предполагает один из наиболее реальных и рациональных путей профилактики - коррекцию «управляемых» факторов риска.

Разработанная прогностическая медицинская модель оценки степени тяжести течения подагры у мужчин позволяет индивидуально прогнозировать прогрессирование заболевания, развитие осложнений и необходимость назначения ранних лечебных и профилактических мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в работу областного центра профилактики ревматических заболеваний и остеопороза ГУЗ Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр, МУЗ Поликлиника № I, № 2, № 3, № 6 г. Иркутска.

Основные положения диссертации используются в педагогической и научно-практической деятельности кафедры семейной медицины ГОУ ДПО ИГИУВ. По материалам диссертации изданы монография, методические рекомендации, пособие для врачей и учебное пособие, рекомендованное к использованию учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Патент на изобретение № 2364342 «Способ прогнозирования развития подагры у лиц мужского пола» (Сидорова A.C., Меньшикова JI.B., Михалевич И.М.) зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.08.2009г.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клинические проявления подагры зависят от возраста пациента, длительности болезни, а также наличия сопутствующей патологии.

2. Частота сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии и ожирения), метаболического синдрома у больных подагрой, проживающих в г. Иркутске, выше, чем у лиц, не имеющих подагры. Мужчины, больные подагрой, имеют высокий и очень высокий 10 летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Основными факторами риска развития подагры у мужчин являются гиперурикемия, нефролитиаз, наследственная предрасположенность к подагре и мочекаменной болезни, ожирение, артериальная гипертония, метаболический синдром, систематический прием алкоголя.

4. Применение разработанных систем индивидуального прогнозирования позволяет количественно оценить вероятность возникновения подагры у мужчин независимо от возраста, а также осуществить прогноз степени тяжести течения заболевания и на основании полученных результатов избрать оптимальную тактику лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены и обсуждены на I съезде терапевтов России (Новосибирск, 2004), межрегиональной научной конференции, посвященной 45-летию ревматологической службы Иркутской области «Современные проблемы ревматологии» (Иркутск, 2005), заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (2007), конференции в рамках выставки «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 1 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Изданы учебное пособие и методические рекомендации для врачей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

выводы

1. Клинические проявления подагры у мужчин в дебюте заболевания характеризуются «классическим» поражением первого плюснефалангового сустава (61,6%) и суставов предплюсны, плюсны (10,6%) с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Диагноз подагры в течение первого года установлен лишь 42,1% больным, в течение 2-5 лет - 34,3%, свыше 5 лет -23,6%. Частота тофусной формы подагры составила 44,4%, увеличиваясь с возрастом (р<0,001).

2. Нефролитиаз выявлен у 54,3% больных подагрой. Активность камнеобразования определена у 78,6% больных подагрой без признаков нефролитиаза. Хроническая болезнь почек с учетом СКФ и клиренса креатинина диагностирована у 17,2% больных.

3. У больных подагрой частота сопутствующих заболеваний существенно выше, чем в группе сравнения. Частота артериальной гипертонии у мужчин с подагрой составила 74,0% (в группе сравнения - 38,1%) и ожирения - 49,1% (в группе сравнения - 19,5%). У больных подагрой в сочетании с артериальной гипертонией в отличие от больных подагрой с нормальным уровнем артериального давления выше частота нефролитиаза и тофусов. У пациентов с подагрой и ИБС в отличие от пациентов без ИБС заболевание протекает с множественным поражением суставов и тенденцией к хронизации течения, а также с более высоким уровнем мочевой кислоты сыворотки крови.

4. Подагра в 69,6% случаев сочетается с метаболическим синдромом независимо от возраста пациентов, при этом с высокой частотой имеется комбинация 3-4 признаков МС. Высокий и очень высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний статистически значимо выше среди больных подагрой, чем в группе сравнения и определен у 36,1% и 22,9% соответственно.

5. У мужчин, страдающих подагрой, частота гиперхолестеринемии составила 75,3%, гипертриглицеридемии - 82,6%, повышенного уровня ХС ЛПНП - 76,9%, низкого уровня ХС ЛПВП - 25,2%.

6. Значимыми факторами риска развития подагры у мужчин явились гиперурикемия, нефролитиаз, артериальная гипертония, ожирение, наследственная предрасположенность к подагре и мочекаменной болезни, систематическое потребление алкоголя.

7. Разработаны модели прогноза развития подагры у мужчин и степени тяжести её течения, позволяющие выделить лиц повышенного риска развития заболевания и проводить ранние лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность подагры в г. Иркутске, необходимо осуществлять своевременную диагностику заболевания при оказании первичной и специализированной медицинской помощи.

2. У больных подагрой целесообразно регулярно контролировать артериальное давление, определять уровень липидов в сыворотке крови, проводить индивидуальный подсчет суммарного сердечно-сосудистого риска, что дает возможность назначения профилактических мероприятий.

3. Для выявления нефролитиаза у больных подагрой до стадии формирования конкремента в почке рекомендуется исследование мочи по «Литое - системе» с целью раннего проведения лечебных или профилактических мероприятий.

4. Мужчин, имеющих прогностически значимые факторы риска развития подагры - абдоминальное ожирение (ОТ >94 см), ИМТ >30 кг/м2, возраст старше 35 лет, уровень мочевой кислоты сыворотки крови > 420 ммоль/л, необходимо включать в группу повышенного риска для проведения профилактических мероприятий.

5. Для своевременного выявления и лечения больных подагрой рекомендуется использовать разработанные нами новые медицинские технологии индивидуального прогноза риска развития и оценки степени тяжести течения заболевания.