Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комбинированное применение электросна и углекислых ванн в восстановительном лечении больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях

На правах рукописи

Прусова Яна Андреевна

Комбинированное применение электросна и углекислых ванн в восстановительном лечении больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях

14. 00. 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия. 14.00.06.- кардиология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии Минздрава России на кафедре восстановительной медицины и курортологии.

Научные руководители : доктор медицинских наук,

доцент Кубушко Ирина Владимировна; заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Каспаров Эдуард Вильямович

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,

профессор Шустов Леонид Петрович; доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич. Ведущая организация ГУ «Пятигорский НИИ курортологии» МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «_» «_» 2004г. в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д.208.100.01. в ГУ « Томском НИИ курортологии и физиотерапии» МЗ РФ по адресу : 634050, г.Томск, ул. Р.Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ.

Автореферат разослан «¿^¿¿^ » 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Г.Г.Решетова

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Вопросы восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют большое практическое значение. Это определяется ее распространенностью и социальной значимостью. Существенную роль в процессе реабилитации играют немедикаментозные методы, в частности методы физической терапии [ Сорокина Е.И.,1989; Гриднева Т.Д., 1997; Куликова Н.В.,1997; Ким Ю.О.,1997; Клеменков С.В.,2001; Чащин Н.Ф.,2001 и др.]. В течении последнего десятилетия было изучено влияние общих углекислых, радоновых, йодобромных, хлоридных натриевых, азотных, кислородных, хвойножемчужных ванн, преформированных физических факторов (синусоидальных модулированных токов, низкочастотного переменного магнитного поля, электромагнитных полей сверхвысокой частоты, электросна), в том числе в сочетании с физическими тренировками на велоэргометре на течение ИБС с аритмиями [ Макаркин А.С.,1996;Сифоркина Л.Н., 1996; Атрашкевич О.Г., 1998; Кубушко И.В.,1998; Авцинов В.Ю., 1998; Чащин Н.Ф., 1998; Мовчан Е.Ю.,1999; Токарев А.Е.,1999; Макаренко В.А., 1999; Понкратенко Н.Ю., 2001; Чащин Н.Ф.,2001; Клеменков А.С.,2002; Явися А.М.,2002 и др]. Эти исследования позволили выявить особенности влияния различных бальнеофакторов и определить дифференцированные подходы их применения у больных ИБС с нарушениями ритма. Однако вопросы комбинированного применения электросна и общих углекислых ванн у больных ИБС с экстрасистолией изучены недостаточно.

Цель исследования - Обоснование комбинированного применения электросна и общих углекислых ванн в восстановительном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2

желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией (ЭС) в амбулаторных условиях.

Задачи исследования;

1. Путем комплексного клинико-инструментального исследования оценить состояние физической работоспособности больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК до и после курсового лечения с применением электросна и общих углекислых ванн в амбулаторных условиях.

2. Оценить влияние на экстрасистолию, болевую и " немую " ишемию миокарда у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК курсового применения электросна и общих углекислых ванн в амбулаторных условиях.

3. Оценить отдаленные результаты лечения, больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с экстрасистолией комбинированным применением, электросна и общих углекислых ванн в амбулаторных условиях.

4. Определить показания и противопоказания для комбинированного применения электросна и общих углекислых ванн у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с экстрасистолией в амбулаторных условиях.

Научная новизна. Впервые показано, что комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) и общих углекислых ванн (1,2 г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с желудочковыми аритмиями 1- 4а класса по Б. Лауиу, наджелудочковой ЭС приводит к повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца в амбулаторных условиях.

Впервые показано, что комбинированное применение электросна (10 и 20Гц) и. общих углекислых ванн (1,2 г/л) оказывает антиаритмическое воздейслвие-у-больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК в амбулаторных условиях. желудочковых аритмий 1 - 4а класса по Б.

Лаупу достоверно уменьшается за сутки на 85,9 - 87,3 % , наджелудочковых экстрасистол на 91,4 - 93,5 % у больных ИБС. Антиаритмическое воздействие электросна (10 и 20Гц ) в комбинации с общими углекислыми ваннами (1,2 г/л) у больных ИБС коррелирует с уменьшением. проявлений ишемии миокарда; оно также зависит от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Установлено, что комбинированное применение электросна ( 10 и 20Гц ) с общими углекислыми ваннами (1,2 г/л) при курсовом лечении; оказывает одинаковое тренирующее и антиаритмическое воздействие у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК.

Впервые установлено, что комбинированное применение электросна (10 и 20Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2 г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 46 класса по Б. Лауну приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

Практическая значимость. Проведенными исследованиями показана возможность комбинированного применения электросна (10 и 20Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2 г/л) в восстановительном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с желудочковыми аритмиями- 1-4а класса по Б Лауну, наджелудочковой экстрасистолией в амбулаторных условиях.

Разработаны и рекомендованы в практику показания и противопоказания > для примененя электросна (10 и 20Гц) и общих углекислых ванн ( 1,2 г/л) в; восстановительном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с экстрасистолией в амбулаторных условиях.

Положения , выносимые на защиту;

1. Комбинированное применение электросна (10 и 20Гц) и общих углекислых ванн (1,2 г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по БЛауну, наджелудочковой

экстрасистолией приводит к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца в амбулаторных условиях. 2'. Курсовое применение электросна (10 и 20Гц) и общих углекислых ванн (1,2 г/л), у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК оказывает антиаритмическое воздействие, проявляющееся в достоверном уменьшении за сутки среднего числа желудочковых аритмий 1-4а класса по Б.Лауну на 85,9 - 87,3% , наджелудочковых экстрасистол на 91,4-93,5% (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ.). 3. Антиаритмическое воздействие электросна (10 и 20 Гц) в комбинации с общими углекислыми ваннами (1,2 г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК коррелирует с уменьшением показателей, характеризующих болевую и " немую " ишемию . миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки), по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ ; оно также зависит от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Апробация работы. Материалы, диссертации докладывались на заседаниях Красноярского краевого научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов (Красноярск,2001,2002); 4ой международной научно-практической конференции " Здоровье и образование в XXI веке " (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической, конференции " Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины " (Чита, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками; состоит

из введения и четырех глав; обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 142 источника: 89 отечественных и 53 иностранных авторов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику физиотерапевтического отделения дорожной поликлиники станции Красноярск, физиотерапевтического отделения клиники НИИ медицинских проблем Севера; учебный процесс кафедры восстановительной медицины и курортологии Красноярской государственной медицинской академии.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находился 121 больной ИБС со стабильной стенокардией 2 функционального класса (ФК) по Канадской классификации с желудочковой и наджелудочковой ЭС. Больные находились на лечении в санатории «Лесной» г.Красноярска. Длительность заболевания, степень коронарной недостаточности, формы и степень.тяжести аритмий определялись у больных ИБС с помощью сбора анамнеза, ЭКГ, велоэргометрии, амбулаторного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

В зависимости от метода лечения больные ИБС были разделены на 3 равноценные группы по основным клиническим показателям. Группы больных формировались слепым методом рандомизации. Медикаментозное лечение в группах больных ИБС проводилось с помощью

42 больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с ЭС, получавшие процедуры электросна с частотой импульсов-10 Гц и общие искусственные углекислые ванны (концентрация углекислоты 1,2 г/л ),которые назначались через день (1 группа, средний возраст 51 ± 2 года); 38 больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с ЭС, получавшие процедуры электросна с

частотой импульсов 20 Гц. и общие искусственные углекислые ванны (концентрация углекислоты 1,2 г/л ), которые назначались через день ( 2 группа, средний возраст 50 ± 3 года); 41 больной ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с ОС, получавшие общие искусственные углекислые ванны (концентрация углекислоты 1,2 г/л ), которые назначались через день( 3 группа, средний возраст 51 ± 3 года, контрольная).

Сопутствующая гипертоническая болезнь 1 степени выявлялась у 13 человек, 2 степени у 13 человек по классификации ВОЗ. Исследование рондомизированное, контролируемое. Группы пациентов формировались слепым методом рондомизации.

Одним из критериев включения больных в исследование служило отсутствие патологии со стороны центральной нервной системы (эпилепсия, синдром " судорожной готовности "), для чего больные были осмотрены до проведения лечения невропатологом, им проводилась электроэнцефалография.

Для решения поставленных целей и задач помимо комплекса общеклинического обследования были выполнены следующие исследования:

1. Оценка физической работоспособности больных ИБС с помощью спировелоэргометрического исследования на аппаратах ВЭ-02 (Россия), «Мингограф-34» (Германия), «Спиролит - 2» (Германия). На пороговой физической нагрузке рассчитывали потребление кислорода на 1 кг массы тела, частное отдыха, двойное произведение (произведение систолического артериального давления на частоту сердечных сокращений, деленное на 100). Определяли также мощность пороговой нагрузки.

2. Оценка центральной и периферической гемодинамики с помощью тетраполярной грудной реографии по методике Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1977) на реоплетизмографе РПГ- 2-02 (Россия). На пороговой физической нагрузке рассчитывали ударный (УИ) и сердечный индексы (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

3. Амбулаторное мониторирование ЭКГ с помощью амбулаторной системы ЭКГ «Хыолетт-Паккард» (США). Определяли следующие показатели:

3.1 .Среднее число желудочковых ЭС, в том числе парных за 24 часа (желудочковые аритмии 1 - 4а класса по БЛауну);

3.2.Среднее число пароксизмов желудочковой тахикардии (три и более подряд желудочковых ЭС) за 24 часа (желудочковые аритмии 46 класса по Б Лауну);

3.3.Среднее число наджелудочковых ЭС за 24 часа;

3.4Средний сердечный ритм за сутки;

3.5.Среднее количество эпизодов болевой и «немой» ишемии миокарда за 24 часа;

3.6.Среднюю длительность 1 эпизода болевой и «немой» ишемии миокарда (мин);

3.7.Общую длительность болевой и «немой» ишемии миокарда за 24 часа (мин.).

4. Определяли вегетативный индекс Кердо (ВИ).

5. Состояние хронотропного резерва сердца оценивалось по разработанным нами критериям (В.А. Шульман и соавт., 1989).

Методики лечения. Комплексное лечение больных ИБС осуществлялось на фоне диеты № 10 и включало занятия лечебной гимнастикой, прогулки на открытом воздухе. Медикаментозное лечение в группах больных ИБС проводилось с помощью

1. Электросон с частотой ( 10Гц) и общие углекислые ванны . Применялись общие искусственные углекислые ванны (концентрация углекислоты 1,2г/л ). Температура ванны 35-36 °С, продолжительность процедуры 10-12 минут; количество ванн на курс лечения 10. Уровень наполнения ванны - до середины груди. Электросон отпускался на аппарате «Электросон-4» ,форма импульсов прямоугольная, сила тока 7-8 мА, продолжительность процедуры 30-40 минут , на курс 14 процедур.

Чередовались с приемом общих углекислых ванн через день; день ванна, день - электросон. Назначались углекислые ванны спустя 1,5-2 часа после приема пищи. После приема ванны больные отдыхали в течении 1,5-2 часов.

2. Электросон с частотой (20Гц) и общие углекислые ванны . Чередовались с приемом общих углекислых ванн ( концентрация углекислоты 1.2 г/л) через день: день ванна, день - электросон с частотой 20Гц.

3. Общие углекислые ванны.

Назначались общие углекислые ванны (концентрация углекислоты 1,2 г/л ) .Температура ванны 35-36 °С, продолжительность процедуры 10-12 минут; количество ванн на курс лечения 10.

Санаторий «Лесной» находится в черте г. Красноярска. Больные лечились амбулаторно. После лечения больные уезжали домой, на следующую процедуру приезжали вновь.

Эффективность лечения определялась с помощью оценки динамики клинических симптомов, функциональных показателей.

Исследование проводилось до и после курса лечения. Изучались отдаленные результаты лечения больных ИБС 1-3 групп. Через 6,9,12, месяцев после лечения больным ИБС 1-3 групп была проведена велоэргометрия. Все полученные данные подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Intel Pentium III Достоверность различий анализировали с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера для связанных и несвязанных выборок в доверительном- интервале более 95%, при нормальном распределении вариационного ряда. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции (г). Достоверность коэффициентов корреляции и их различий принимали при р<0,05.

Основные результаты и их обсуждение. Введение общих углекислых ванн и электросна в лечение больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с экстрасистолией существенно улучшает клиническое течение заболевания.

При этом у большинства больных ИБС отмечалось исчезновение или урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущений перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД. у лиц с сопутствующей гипертонической болезнью. Только у 4 из 42 пациентов 1 группы в процессе курсового лечения-отмечалось учащение приступов стенокардии, что вынуждало отменять на несколько дней лечение и назначать нитраты.

У большинства больных ИБС ( 90,5% ) со стабильной стенокардией 2 ФК с экстрасистолией курсовое лечение общими углекислыми ваннами и электросном с частотой 10Гц приводит к достоверному повышению уровня-физической работоспособности и коронарного резерва сердца. Это проявлялось достоверным повышением мощности пороговой нагрузки, двойного произведения, частного отдыха, потребления кислорода на 1 кг массы тела, ударного и сердечного индексов, уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления, на пороговой нагрузке, т.е. происходило повышение уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца этих пациентов.

Итак, лечебный, комплекс у больных ИБС 1 группы со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковой и наджелудочковой ЭС оказывает существенный тренирующий эффект.

Общие углекислые ванны и электросон оказывают существенное-антиаритмическое воздействие у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК. При этом среднее число желудочковых экстрасистол за сутки достоверно уменьшалось на 85,9 %, наджелудочковых экстрасистол на 91,4% (по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ). ( Рис.1).

Общие углекислые ванны и электросон приводят также к достоверному уменьшению у больных ИБС показателей, характеризующих болевую и

«немую» ишемию миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки) на 68,3- 82,1% (поданным амбулаторного мониторирования ЭКГ, рис 2.)

. Антиаритмическое влияние общих углекислых ванн и электросна у больных ИБС с экстрасиетолией коррелировало, с уменьшением ишемии миокарда. Коэффициент корреляции (г) между средним количеством эпизодов болевой ишемии миокарда и средним количеством желудочковых экстрасистол за 24. часа составил + 0,66; между средним количеством эпизодов «немой» ишемии миокарда и средним количеством, желудочковых экстрасистол составил + 0,64. Можно полагать, что антиаритмическое воздействие лечебного комплекса у больных ИБС 1 группы во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

Однако антиаритмическое воздействие общих углекислых ванн и электросна у больных ИБС обусловлено не только уменьшением ишемии миокарда, но и воздействием их на экстракардиальные механизмы регуляции сердечной деятельности. Косвенно, значение экстрахардиальных механизмов в формировании лечебного эффекта можно оценить по состоянию хронотропного резерва сердца (ХРС) у больных ИБС.

По нашим данным ( В .А.Шульман и соавт., 1989) у многих больных ИБС со сниженным ХРС преобладают парасимпатические влияния на сердце. Косвенными подтверждениями этого являются также достоверно меньшая величина среднего сердечного ритма (по Холтеру) у больных ИБС со сниженным ХРС и отрицательный ВИ Кердо, а у больных ИБС с адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку (АРН) -достоверно большая величина среднего сердечного ритма за; сутки и положительная величина вегетативного индекса Кердо.

Можно полагать, что у больных ИБС со сниженным ХРС преобладают парасимпатические, а у больных ИБС с АРН симпатические влияния на сердце [ Жаринов О.И. и соавт., 1993;Клеменков СВ. и соавт., 2003 ].

и с; и ж

г ?5

о о

5 5

Ф X

О- Й о я

« И 5 О

х 2

в) О *

X

100 л

90 -|

во -;

70 ! 60 ' 50 н 40 30 -20 ■ 10 0

85,9

76,3

6,9

7,1

Г

Желудочковые аритмии 1-4а класса по Б. Лауну

Желудочковые аритмии 46 класса по Б. Лауну

91,4

85,1

наджелудочковые экстрасистолы

□ 1 группа больных ИБС

13 группа больных ИБС

Градации экстрасистолии

Р < 0,05 по сравнению с исходной величиной

Рис. 1 Изменение среднего числа экстрасистол у больных ИБС 1 и 3 групп после лечения электросном (10 Гц) и общими углекислыми ваннами.

5 5

2 О

э

>5

0> С

Р

ГС

п л м

о с к 5 X

О *

5 X О

Болевая ишемия миокарда

90 80 70

5 60 н

« 50 О 40 ■! 5 30 1 20 ! 10 -I п -!•-•

82.1

к

74,4 •

41.9

С

58,3

£

"немая" ишемия миокарда

68,3

В

55,2

43.2

а

20,9

Р

58.9

а

Среднее к-во средняя дл-ть общая дл-ть Среднее к-во средняя дл-ть общая дл-ть

эпизодов за 24 1 эпизода ишемии эпизодов за 24 1 эпизода ишемии

ч. (мин) миокарда за ч.' (мин) миокарда за

24 ч. (мин) 24 ч. (мин)

□ 1 группа больных ИБС

13 группа больных ИБС

¡х] Р < 0,05 по сравнению с исходной величиной Рис 2 Изменение болевой и «немой» ишемии миокарда у больных ИБС 1 и 3 групп после лечения электросном (10 Гц) и общими углекислыми ваннами.

По данным Сорокиной Е.И1989); Клеменкова С.В.(2003) углекислые ванны снижают симпатические влияния на сердце. Поэтому вероятно, общие углекислые ванны и электросон у больных ИБС с АРН оказываются достоверно более эффективными при желудочковой экстрасистолии (82,1% ), наджелудочковой экстрасистолии (80,5%) , чем у больных ИБС со сниженным ХРС (49,5% и 51,4% соответственно ).

У 9,5% больных ИБС с ЭС после курса лечения общими углекислыми ваннами и электросном показатели физической работоспособности достоверно снизились: уменьшилась мощность пороговой нагрузки, частное отдыха, потребление кислорода на 1 кг массы тела, двойное произведение, сердечный и ударный индексы на пороговой нагрузке, т.е.. происходило снижение уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца. Это были больные со стабильной стенокардией 2 ФК. При пробе с физической нагрузкой после лечения у них выявлена депрессия сегмента 8Т, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных общая длительность болевой, «немой» ишемии миокарда увеличивалась, что подтверждало ухудшение коронарного кровоснабжения. До лечения у этих пациентов при мониторировании ЭКГ выявлялись желудочковые аритмии 46 класса по Б.Лауну, среднее количество которых после лечения недостоверно увеличивалось.

Значит, применение общих углекислых ванн и электросна противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 46 класса по Б.Лауну, потому что приводит к ухудшению коронарного кровообращения.

У большинства больных ИБС ( 92,2%) со стабильной стенокардией 2 ФК. с экстрасистолией курсовое лечение общими углекислыми ваннами и электросном с частотой 20Гц приводило к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца. Это проявлялось в увеличении мощности пороговой нагрузки, двойного произведения, частного отдыха, потребления кислорода на 1 кг массы тела, ударного и сердечного

индексов, уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления на пороговой нагрузке.

Значит, лечебный, комплекс у больных ИБС 2 группы со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией оказывает тренирующий эффект.

Общие углекислые ванны и электросон оказывают существенное антиаритмическое воздействие у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК. При этом среднее число желудочковых экстрасистол за сутки достоверно уменьшилось на 87,3 %, наджелудочковых ЭС на 93,5 % (рис.3).

Общие углекислые ванны и электросон приводят также к достоверному уменьшению показателей, характеризующих болевую и «немую» ишемию миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки) на 71,1— 83,1 % (по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ, рис.4).

Антиаритмическое влияние общих углекислых ванн и электросна у больных ИБС коррелировало с уменьшением ишемии миокарда. Коэффициент корреляции (г) между средним количеством эпизодов болевой ишемии миокарда и средним количеством желудочковых экстрасистол за 24 часа составил + 0,70; между средним количеством эпизодов «немой» ишемии миокарда и средним количеством желудочковых экстрасистол составил + 0,71. Можно полагать, что антиаритмическое воздействие лечебного комплекса у больных ИБС 2 группы во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

Антиаритмическое воздействие общих углекислых ванн и электросна у больных ИБС обусловлено не только уменьшением ишемии миокарда, но и воздействием их на экстракардиальные механизмы регуляции сердечной деятельности. Косвенно, значение экстракардиальных механизмов в формировании лечебного эффекта можно оценить по состоянию хронотропного резерва сердца (ХРС) больных ИБС.

По данным Сорокиной Е.И. (1989); Клеменкова СВ. (2003) углекислые ванны снижают симпатические влияния на сердце. По нашим данным у многих больных ИБС со сниженным ХРС преобладают парасимпатические влияния на сердце, а у больных ИБС с ЛРН (адекватной реакцией пульса на физическую нагрузку) - симпатические влияния на сердце.

Поэтому, вероятно, общие углекислые ванны и электросон у больных ИБС с ЛРН оказываются достоверно более эффективными при желудочковой экстрасистолии (88,1 %), наджелудочковой экстрасистолии ( 94,8 %), чем у больных ИБС со сниженным ХРС ( 62,9 % и 61,8 % соответственно).

У 7,8 % больных ИБС с ЭС после курса лечения общими углекислыми ваннами и электросном показатели физической работоспособности достоверно снизились: уменьшилась мощность пороговой нагрузки, частное отдыха, потребление кислорода на 1 кг массы тела, двойное произведение, сердечный и ударный индексы на пороговой нагрузке, т.е. происходило снижение уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца. Это были больные ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК. При пробе с физической нагрузкой после лечения у них выявлена депрессия ST, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных общая длительность болевой и «немой» ишемии миокарда увеличивалась, что указывало на ухудшение коронарного кровообращения. При мониторировании ЭКГ до лечения у этих пациентов выявлялись желудочковые аритмии 46 класса по БЛауну, среднее количество которых после лечения недостоверно увеличивалось.

Значит,применение общих углекислых ванн и электросна противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 46 класса по Б.Лауну, потому что приводит к ухудшению коронарного кровоснабжения.

При исследовании отдаленных результатов лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с ЭС в течение 12 месяцев выявлено, что

О 100 и

X

о я о. н

о «в

5

X У

2 о

X

о. о к

5

X

ф

к

X X

и

90 80 70 60 50 40 30 20 10

87,3

3.7

7.1

Желудочковые аритмии Желудочковые аритмий 1-4а класса по Б. Лауну 46 класса по Б. Лауну

93,5

Градации экстрасистолии

наджелудочковые экстрасистолы

□ 2 группа больных ИБС

13 группа больных ИБС

Р < 0,05 по сравнению с исходной величиной

Рис 3. Изменение среднего числа экстрасистол у больных ИБС 2 и 3 групп после лечения электросном (20 Гц.) и общими углекислыми ваннами.

Болевая ишемия миокарда

«Немая» ишемия миокарда

л с( в. а

90 80 70 60 50 . 40

п

в 30

о с к X X

О) *

2 X X £

01 3

X

>х

ф

с; ф

20 10 О

и

о4

83,1

В

74,4

гг

45,2

0

Среднее к-во эпизодов за 24 ч.

средняя дг>ть 1 эпизода (мин)

60,1 I

71И 0

общая ДЛ-ТЬ ишемии за 24 ч. (мин)

□ 2 группа больных ИБС

46,5

¡5

Среднее к-во эпизодов за 24 ч.

средняя дл-ть 1 эпизода (мин)

13 группа больных ИБС

61,6 ш

Характер« стнка ^ ишемии миокарда

общая ДЛ-ТЬ ишемии за 24 ч. (мин)

В р < 0,05 по сравнению с исходной величиной Рис. 4 Изменение болевой и «немой» ишемии миокарда у больных ИБС 2 и 3 групп после лечения электросном (20 Гц.) и общими углекислыми ваннами.

уровень физической работоспособности и коронарного резерва сердца не снижается после курсового лечения общими углекислыми ваннами и электросном (10 и 20 Гц) в течение 12 месяцев; после курсового лечения общими углекислыми ваннами в течение 9 месяцев (рис.5).

Проведенные исследования показали, что применение общих углекислых ванн и электросна (10 и 20 Гц) может с успехом применяться в восстановительном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с нарушением ритма в амбулаторных условиях.

Установлено, что выше приведенные лечебные комплексы обладают более выраженным тренирующим и антиаритмическим воздействием, чем отдельное применение общих углекислых ванн. Тренирующее и антиаритмическое воздействие общих углекислых ванн и электросна с частотой 10 и 20 Гц у больных ИБС с ЭС существенно не различается.

ВЫВОДЫ.

1. Комбинированное применение электросна. (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами(1,2г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией приводит к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца в амбулаторных условиях.

2. Комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК оказывает антиаритмическое воздействие. При этом среднее число желудочковых аритмий 1-4а класса по БЛауну достоверно уменьшается за сутки на 85,9-87,3%, наджелудочковых экстрасистол на 91,4-93,5% у больных ИБС (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ).

3. Антиаритмическое воздействие электросна (10 и 20Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) у больных ИБС коррелирует с уменьшением проявлений ишемии миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии

1 группа

2 группа

3 группа

..с • ••:?••,—л •

12

Время наблюдения (мес.) '. Рис. 5 Длительность сохранения лечебного эффекта у больных ИБС 1-3 групп.

миокарда за сутки) по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ; оно

также зависит от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности.

4. Комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) при курсовом лечении оказывает одинаковое тренирующее и антиаритмическое воздействие у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК.

5. Комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 46 класса по БЛауну приводит к ухудшению-коронарного кровобращения.

6. Уровень физической работоспособности больных: ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по БЛауну, наджелудочковой экстрасистолией после курсового лечения с применением электросна (10 и 20Гц) и общих углекислых ванн ( 1,2г/л) не снижается в течении 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Электросон (10 и 20Гц) в сочетании с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) может с успехом применяться в восстановительном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по БЛауну,наджелудочковой экстрасистолией в амбулаторных условиях. Наличие сопутствующей гипертонической болезни 1 и 2 степени по классификации ВОЗ не является противопоказанием для применения электросна и общих углекислых ванн, (2 степени при применении гипотензивных средств).

2. Методики лечения:

- Трансцеребральная импульсная низкочастотная электротерапия (метод электросна) была представлена глазнично-сосцевидной методикой с использованием прямоугольного импульсного тока частотой 10 Гц (20Гц)

при расположении катода на кожу век, анода - на кожу области сосцевидных отростков. Сила тока 7-8 мА. Длительность процедуры 3040 минут, через день. Курс 14 процедур. - Общие искусственные углекислые ванны ( концентрация углекислоты 1,2г/л), температурой 35-36 * С, продолжительность процедуры 10 минут, к концу курса лечения 12 минут, через день, на курс 10 процедур. Ванны назначались через 1,5-2 часа после приема пищи. После ванны больные отдыхали в течении 1,5-2 часов. Процедуры электросна 10Гц или 20Гц чередовались через день с общими углекислыми ваннами.

3. Комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 46 класса по> Б.Лауну.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Прусова Я.А. Влияние курсового применения электросна (10Гц) и общих углекислых ванн на физическую работоспособность больных коронарной болезнью сердца / Я.А.Прусова,С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров II Журнал «Человек и Вселенная». - Санкт-Петербург.-2003.- N 6.- С. 105-107.

2. Прусова Я.А. Влияние курсового применения электросна (20Гц) и общих углекислых ванн на физическую работоспособность больных коронарной болезнью сердца / Я.А.Прусова,С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // Журнал «Человек и Вселенная». - Санкт-Петербург.-2003.- N 6.- С.96-98.

3. Прусова Я.А. Влияние электросна (10Гц) и общих углекислых ванн на физическую работоспособность больных ишемической болезнью сердца с нарушением ритма в амбулаторных условиях / Я.А.Прусова, С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // Сб.НИР « Актуальные проблемы

клинической и экспериментальной медицины»,- Тез. Россконф.- Чита, 2003.- С.36-37.

4. Прусова Я.А. Влияние электросна (20Гц) и общих углекислых ванн на физическую работоспособность больных ишемической болезнью сердца с нарушением ритма в амбулаторных условиях / Я.А.Прусова, С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // Сб.НИР « Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины».- Тез.Росс.конф.-Чита,2003.- С.37.

5. Прусова Я.А. Влияние электросна (10Гц) и общих углекислых ванн на нарушение ритма больных стабильной стенокардией в условиях поликлиники / Я.А.Прусова,С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // Тез.докл.4 междунар. конгр.»3доровье и Образование в XXI веке».- Москва,2003.-С.298.

6. Прусова Я.А. Влияние электросна (20Гц) и общих углекислых. ванн на нарушение ритма больных стабильной стенокардией в условиях поликлиники / Я.А.Прусова,С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // там же .- С. 298.

7. Прусова Я.А. Влияние электросна (20Гц) и общих углекислых ванн на нарушение ритма больных стабильной стенокардией в условиях поликлиники / Я.А.Прусова,С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // там же .- С. 516.

8. Прусова Я.А. Влияние электросна (10Гц) и общих углекислых ванн на нарушение ритма больных стабильной стенокардией в условиях поликлиники / Я.А.Прусова,С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // там же .- С. ПО.

9. Прусова Я.А. Влияние курсового применения электросна (20Гц) и общих углекислых ванн на нарушение ритма больных коронарной болезнью сердца / Я.А.Прусова,С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // Журнал «Человек и Вселенная». - Санкт-Петербург.-2003,- N 6.- С.93-95.

10.Прусова Я.А. Влияние курсового применения электросиа (10Гц) и общих углекислых ванн на нарушение ритма больных коронарной болезнью сердца / Я.А.Прусова,С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // Журнал «Человек и Вселенная». -Санкт-Петербург.-2003.- N 6.- С. 169-171.

11.Прусова Я.А. Влияние электросиа (20Гц) и общих углекислых ванн на физическую работоспособность и нарушение ритма больных стабильной стенокардией / Я.А.Прусова,С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // Обьединенный медицинский журнал .- Москва.-2003.- N 2.- С.85-87.

12.Прусова Я.А. Влияние электросна (10Гц) и общих углекислых ванн на физическую работоспособность и нарушение ритма больных стабильной стенокардией /Я.АЛрусова.С.В.Клеменков, Э.В.Каспаров // Обьединенный медицинский журнал.- Москва.-2003.- N 2.- С.82-84.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

1. ИБС — ишемическая болезнь сердца

2. ЭС - экстрасистолия

3. ХРС — хронотропный резерв седца

4. АРН — адекватная реакция пульса на физическую нагрузку

5. АД - артериальное давление

По материалам диссертации имеются 4 рационализаторских предложения.

Подписано в печать 30 марта 2004г. Зак. № 89 , тир. 100 эю

Отпечатано в типографии ООО «Эксклюзив - Поли»

№- 80 05

Актуальность темы. Вопросы реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют большое практическое значение. Это определяется ее распространенностью и социальной значимостью. Существенную роль в процессе реабилитации играют немедикаментозные методы, в частности методы физической терапии (1; 12; 21; 37; 68; 74; 94; 115; 120; 126 и др.), в том числе и электросон. Этим методам реабилитации посвящено большое количество работ - исследовано влияние углекислых, радоновых, йодобромных, хлоридно-натриевых, кислородных, азотных, хвойножемчужных, пресных ванн, синусоидальных модулированных токов, магнитотерапии, пелоидотерапии на течение ИБС с экстрасистолией (1; 12; 21; 37; 66; 74; 94; 115; 120; 126 и др.).

Эти исследования позволили разработать дифференцированные подходы к применению данных физических факторов в реабилитации больных ИБС с нарушением ритма.

В тоже время в литературе имеется мало сведений о комбинированном применении физических факторов у больных ИБС с аритмиями, в том числе электросна и бальнеотерапии.

Поэтому представляет практический интерес изучить с помощью комплексного клинико-инструментального исследования с применением амбулаторного мониторирования ЭКГ по Холтеру, спировелоэргометрии результаты лечения больных ИБС с желудочковой и наджелудочковой экстрасистол ией с помощью электросна и общих углекислых ванн, определить показания и противопоказания. Исследований, посвященных применению данных физических факторов у больных ИБС с экстрасистол ией недостаточно (115 и др.).

Исходя из вышеизложенного, нами были поставлены следующие цель и задачи исследования:

Цель исследования: Обоснование комбинированного применения электросна и общих углекислых ванн в восстановительном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2 функционального класса (ФК) с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией в амбулаторных условиях. Задачи исследования :

1. Путем комплексного клинико-инструментального исследования оценить состояние физической работоспособности больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК до и после курсового лечения с применением электросна и общих углекислых ванн в амбулаторных условиях.

2. Оценить влияние на экстрасистолию, болевую и " немую " ишемию миокарда у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК курсового применения электросна и общих углекислых ванн в амбулаторных условиях.

3. Оценить отдаленные результаты лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с экстрасистолией комбинированным применением электросна и общих углекислых ванн в амбулаторных условиях.

4.Определить показания и противопоказания для комбинированного применения электросна и общих углекислых ванн у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с экстрасистолией в амбулаторных условиях.

Научная новизна.

Впервые показано, что комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) и общих углекислых ванн (1,2 г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с желудочковыми аритмиями 1- 4а класса по Б. Лауну, наджелудочковой ЭС приводит к повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца в амбулаторных условиях.

Впервые показано, что комбинированное применение электросна (10 и 20Гц) и общих углекислых ванн (1,2 г/л) оказывает антиаритмическое воздействие у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК в амбулаторных условиях. При этом среднее число желудочковых аритмий 1 - 4а класса по Б. Лауну достоверно уменьшается за сутки на 85,9 - 87,3 % , наджелудочковых экстрасистол на 91,4 — 93,5 % у больных ИБС. Антиаритмическое воздействие электросна (10 и 20Гц ) в комбинации с общими углекислыми ваннами (1,2 г/л) у больных ИБС коррелирует с уменьшением проявлений ишемии миокарда; оно также зависит от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Установлено, что комбинированное применение электросна ( 10 и 20Гц ) с общими углекислыми ваннами ( 1,2 г/л) при курсовом лечении оказывает одинаковое тренирующее и антиаритмическое воздействие у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК.

Впервые установлено, что комбинированное применение электросна (10 и 20Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2 г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 46 класса по Б. Лауну приводит к ухудшению коронарного кровообращения. Практическая значимость.

Проведенными исследованиями показана возможность комбинированного применения электросна (10 и 20Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2 г/л) в восстановительном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией в амбулаторных условиях.

Разработаны и рекомендованы в практику показания и противопоказания для примененя электросна (10 и 20Гц) и общих углекислых ванн ( 1,2 г/л) в восстановительном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с экстрасистолией в амбулаторных условиях.

Положения , выносимые на защиту:

1. Комбинированное применение электросна (10 и 20Гц) и общих углекислых ванн (1,2 г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией

2ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией приводит к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца в амбулаторных условиях.

2. Курсовое применение электросна (10 и 20Гц) и общих углекислых ванн (1,2 г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК оказывает антиаритмическое воздействие, проявляющееся в достоверном уменьшении за сутки среднего числа желудочковых аритмий 1-4а класса по Б.Лауну на 85,9 - 87,3% , наджелудочковых экстрасистол на 91,4-93,5% (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ.).

3. Антиаритмическое воздействие электросна (10 и 20 Гц) в комбинации с общими углекислыми ваннами (1,2 г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК коррелирует с уменьшением показателей, характеризующих болевую и " немую " ишемию миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки), по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ ; оно также зависит от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на заседаниях Красноярского краевого научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов (Красноярск,2002,2003); 4ой международной научно-практической конференции " Здоровье и образование в XXI веке " (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции " Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины " (Чита, 2003). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 9 рисунками; состоит из введения и четырех глав; обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 142 источника: 89 отечественных и 53 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией приводит к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца в амбулаторных условиях.

2. Комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК оказывает антиаритмическое воздействие. При этом среднее число желудочковых аритмий 1-4а класса по Б.Лауну достоверно уменьшается за сутки на 85,9-87,3%, наджелудочковых экстрасистол на 91,4-93,5% у больных ИБС (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ).

3. Антиаритмическое воздействие электросна (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) у больных ИБС коррелирует с уменьшением проявлений ишемии миокарда (среднее количество эпизодов,средняя длительность 1 эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки) по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ; оно также зависит от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности.

4. Комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) при курсовом лечении оказывает одинаковое тренирующее и антиаритмическое воздействие у больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК.

5. Комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами у больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 46 класса по Б.Лауну приводит к ухудшению коронарного кровобращения.

6. Уровень физической работоспособности больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по Б.Лауну, наджелудочковой экстрасистолией после курсового лечения с применением электросна ( 10 и 20Гц) и общих углекислых ванн ( 1,2г/л) не снижается в течении 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Электросон (10 и 20Гц) в сочетании с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) может с успехом применяться в восстановительном лечении больных ИБС со стабильной стенокардией 2ФК с желудочковыми аритмиями 1-4а класса по Б.Лауну,наджелудочковой экстрасистолией в амбулаторных условиях. Наличие сопутствующей гипертонической болезни 1 и 2 степени по классификации ВОЗ не является противопоказанием для применения электросна и общих углекислых ванн, (2 степени при применении гипотензивных средств).

2. Методики лечения:

- Трансцеребральная импульсная низкочастотная электротерапия (метод электросна) была представлена глазнично-сосцевидной методикой с использованием прямоугольного импульсного тока частотой 10 Гц (20Гц) при расположении катода на кожу век, анода - на кожу области сосцевидных отростков. Сила тока 7-8 мА. Длительность процедуры 3040 минут, через день. Курс 14 процедур.

- Общие искусственные углекислые ванны ( концентрация углекислоты 1,2г/л), температурой 35-36 0 С, продолжительность процедуры 10 минут, к концу курса лечения 12 минут, через день, на курс Юпроцедур. Ванны назначались через 1,5-2 часа после приема пищи. После ванны больные отдыхали в течении 1,5-2 часов.

Процедуры электросна 10Гц или 20Гц чередовались через день с общими углекислыми ваннами

3. Комбинированное применение электросна (10 и 20 Гц) с общими углекислыми ваннами (1,2г/л) противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК с желудочковыми аритмиями 46 класса по Б.Лауну.