Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечения гнойных осложнений нейроишемической формы диабетической стопы

На правах рукописи

Трифоненко Алексей Егорович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.11 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Ярославль-2013

005536029

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Ковалев Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», профессор кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины.

Дряженков Игорь Геннадьевич, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « »_2013 г. на заседании

диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» октября 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) является наиболее известным и распространенным эндокринологическим заболеванием последних лет в мировой практике. Одним из самых часто встречающихся и тяжелых его осложнений является синдром диабетической стопы (СДС) (Andersen С.А., 2010).

Наиболее сложной и нерешенной проблемой гнойной, реконструктивной и сосудистой хирургии остается лечение пациентов с осложненными формами СДС. СД во многом способствует ухудшению течения гнойно-некротического процесса стопы и вызывает значительные трудности при их хирургическом лечении (Шор Н.А. и соавт., 2010; Гарелик П.В. и соавт., 2011; Jeffcoate W.J. et al., 2008). В настоящее время нет убедительных данных относительно выбора оперативного вмешательства при путях распространения и локализации, как местных, так и общих проявлений инфекции (Светухин A.M. и соавт., 2008; Грекова Н.М. и соавт., 2009; Бенсман В.Н. и соавт., 2009). По-прежнему, остается высоким риск ампутации конечности при рецидиве инфекции у больных СДС после оперативных вмешательств (Ворохобина Н. В. И соавт., 2009; Nassan S. et al., 2007).

По данным литературы, одним из эффективных методов по сохранению конечности является артериальная реконструкция пораженного участка с использованием эндоваскулярпой методики, способной значительно снизить уровень ампутации (Зеленов М.А. и соавт., 2008; Осинцев Е.Ю. и соавт., 2009; Хамитов Ф.Ф. и соавт., 2009; Frykberg R.G. et al., 2006). В последнее время появилась тенденция к выполнению «малых» и «экономных» вмешательств на стопе в сочетании с реконструктивными вмешательствами на артериях нижних конечностей (Оболенский В.Н. и соавт., 2010; Митиш В.А. и соавт., 2012).

Использование современных методов реваскуляризации пораженной

конечности, а также экономных ампутаций с адекватной местной терапией

раневого процесса - позволяет сохранить опорную функцию стопы до 86 %

больных СДС (Дедов И.И., 2010; Осинцев Е.Ю. и соавт., 2012). Однако, по-

прежнему остается высоким риск инфицирования ран высокорезистентными

з

микроорганизмами (Оболенский В.Н. и соавт., 2010; Земляной А.Б. и соавт., 2012). Профилактической мерой по борьбе с интраоперационными инфекционными осложнениями может быть использование средств местного лечения, способных снизить бактериальную обсемененность раны.

В комплексном лечении гнойно-некротических поражений СДС важное место занимает местная терапия с использованием современных перевязочных материалов, позволяющих контролировать раневой процесс и добиваться благоприятного заживления. В литературе имеются сообщения, что современные серебросодержащие перевязочные материалы, применяемые в местной терапии раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС, способны улучшить общие результаты лечения (Храмилин В.Н., 2010; Randall С.Р. et al., 2013). Однако их применение в качестве антисептических и пролиферативных средств у больных СД в условиях полирезистентной микрофлоры остается мало изученным.

Таким образом, несмотря на имеющиеся исследования, остаются недостаточно изученными вопросы, отражающие результаты комплексного лечения гнойно-некротических поражений СДС. Недостаточно освещены вопросы профилактики и лечения раневой инфекции у больных после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей. Вышеизложенные моменты определили цель нашего исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нейроишемической формы синдрома диабетической стопы путем оптимизации современных методов и разработки на этой основе комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения послеоперационных гнойных осложнений, высоких ампутаций и летальных исходов после выполнения малых оперативных вмешательств на стопе у больных сахарным диабетом.

2. Определить эффективность открытых и рентгенэндоваскулярных операций на сосудах нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.

3. Оценить влияние различных методов лечения на клинико-лабораторные показатели, показатели течения раневого процесса и динамику артериального кровотока пораженной конечности.

4. Исследовать эффективность комплексного лечения гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы с применением современных серебросодержащих раневых повязок в условиях регионарной гипоксии.

5. Изучить в эксперименте противомикробную активность различных концентраций растворов серебра и его стабилизаторов в отношении ведущих возбудителей гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

6. Улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.

Научная новизна

1. Изучены особенности течения раневого процесса при различных способах хирургического лечения больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп и выявлено, что использование методики комплексного подхода способствует значительному снижению количества послеоперационных осложнений.

2. Впервые у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при помощи лазерной доплеровской визуализации применена методика клинического исследования состояния микроциркуляторного русла конечностей после его восстановления традиционным и рентгенангиохирургическим методом.

3. В эксперименте изучены результаты противомикробного действия различных концентраций серебра и стабилизаторов на клинические штаммы

возбудителей инфекций больных сахарным диабетом.

5

4. Оптимизирована методика комплексного лечения гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы с использованием серебросодержащих перевязочных материалов.

Практическая значимость работы

Предложена методика комплексного лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, в том числе с коррекцией артериального кровотока и использованием современных серебросодержащих перевязочных материалов. Данная тактика лечения способствует значительному снижению микробной обсемененности ран, предотвращает повторное инфицирование на этапах хирургического лечения, повышает регенераторно-репаративные процессы.

Использование предложенных методов позволяет снизить число послеоперационных гнойных осложнений со стороны раны с 15,8% до 2,4%, частоту высоких ампутаций с 16,8% до 4,7%, госпитальную летальность с 10,3% до 2,4%.

Для оценки эффективности проводимого консервативного и хирургического лечения целесообразно использовать лазерную доплеровскую визуализацию микроциркуляторного русла стопы.

Проведенные экспериментальные исследования в отношении противомикробных свойств ионов серебра и стабилизатора хитозана, позволяют рекомендовать их для изготовления лекарственные формы препарата в лечении инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У 25,2% больных, которым выполняются малые оперативные вмешательства на стопе по поводу диабетических гнойно-некротических поражений, в послеоперационном периоде развиваются раневые осложнения. Частота выполнения высокой ампутации конечности составляет 16,8%, а число летальных исходов 10,3%.

2. Применение в хирургической практике комплексных методов лечения больных синдромом диабетической стопы способствует повышению уровня кровотока в пораженной конечности, снижению микробной обсемененности и повторного инфицирования раны на этапах хирургического лечения, а также ускоряет процессы заживления.

3. Для создания современной лекарственной формы антисептика целесообразно использовать предложенную нами концентрацию раствора серебра и стабилизатора хитозана, которые позволят повысить эффективность лечения инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения общей хирургии ГБУЗ клинической больницы № 10 г. Ярославля. Результаты исследований используются при проведении учебного процесса на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами IV курса лечебного факультета, интернами и клииическими ординаторами.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях: Конференции-конкурсе научно-исследовательских работ молодых ученых и студентов «Наследие Н.И.Пирогова», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Ярославль, 2010); VII Научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летшо Тверской областной клинической больницы (Тверь, 2012); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова (Ярославль, 2012); заседании Ярославского областного научно-практического общества хирургов (Ярославль, 2013).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 218 источников; из них 133 отечественных и 85 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 22 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе представлены результаты хирургического лечения 179 больных с гнойно-некротическими поражениями нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. В исследование были включены пациенты с III и IV степенью поражения тканей стоп по классификации Wagner W.F (1979), а также с IV степенью хронической артериальной недостаточности по классификации Фонтейна-Покровского (1989).

Все больные, в зависимости от способа лечения, были разделены нами на две группы. В контрольную группу исследования включены 107 больных, с традиционным лечением в период 2008 - 2012 гт. В основную группу вошли 72 пациента, у которых проводилось комплексное лечение, в том числе с применением эндоваскулярных вмешательств и современных серебросодержащих раневых повязок.

Среди вошедших в исследование больных было 97 (54,2%) женщин и 82 (45,8%) мужчин. Средний возраст больных составил 69,5±2,1 лет. В исследование были включены только пациенты с сахарным диабетом 2 типа. Длительность заболевания СД составила 15,6±1,7 лет. Больше, чем в половине

случаев, - у 109 (60,9%) больных выявлена IV степень поражения тканей стоп.

8

Исследование включало три этапа. Первый этап — ретроспективный анализ результатов традиционного лечения гнойно-некротических поражений СДС у больных, которым выполнялись малые оперативные вмешательства на стопе. Второй этап — изучение особенностей течения раневого процесса при традиционном и оптимизированном комплексном лечении больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп. Третий этап -экспериментальное изучение противомикробной активности различных концентраций серебра, стабилизаторов серебра, и оценка их влияния на развитие популяций клинических штаммов микроорганизмов.

Традиционное лечение 107 больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп включало в себя: компенсацию сахарного диабета, дезинтоксикационную терапию, консервативную сосудистую терапию пораженной конечности, щадящие хирургические вмешательства, местную терапию раны (обычные повязки).

Алгоритм комплексного лечения 72 больных с гнойно-некротическими поражениями СДС включал в себя: инфузионную и медикаметнозную терапию; открытые сосудистые и эндоваскулярные операции (баллонную ангиопластику и стентирование) на артериях нижних конечностей; щадящие оперативные вмешательства на стопе; местное лечение современными перевязочными материалами; пластическое закрытие раны.

Шунтирующие сосудистые операции на артериях нижних конечностей выполнены 30 больным СДС. Эндоваскулярные операции в качестве основного способа восстановления артериального кровотока, выполнены - у 42 больных.

Тактика оперативного лечения зависела от характера течения раневого процесса. При тяжелом гнойно-некротическом процессе - влажной гангрене, флегмоне или абсцессе стопы, — первым этапом выполняли вторичную хирургическую обработку (ВХО) раны, а затем, на 7-е сутки после стихания воспаления, — реваскулярзацию пораженной конечности. В послеоперационном периоде рану ввели открытым способом, проводили местное лечение. После чего выполняли радикальную хирургическую обработку (РХО) и пластическое закрытие раны.

У больных на фоне сухой гангрены и отсутствия гнойного процесса, первым этапом, в течение 24—48 часов от момента поступления, выполняли реваскуляризацию пораженной конечности, а затем хирургическую обработку (ХО) раны.

В фазе воспаления, на протяжении первых 3-х дней, местно применяли марлевые салфетки, пропитанные 1% раствором йодопирона или мази на водорастворимой осгюве (бетадиновая, йодопироновая). Затем переходили на атравматические перевязочные материалы (альгинатные, гидрогелевые, гидроколлоидные). Местное лечение ран в группе больных с шунтирующими сосудистыми операциями проводили при помощи современных перевязочных материалов. В группе больных с эндоваскулярными вмешательствами использовали современные серебросодержащие раневые повязки.

На втором этапе изучены особенности течения раневого процесса при традиционном и комплексном лечении больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп. Для оценки эффективности использования различных методов лечения использовали: лейкоцитарный и гематологический индекс интоксикации (исследование проводили до операции, на 1-е, 3-е, 7-е и 10-е сутки после выполнения ХО); С-реактивный белок (отбор выполняли до операции, на 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода). Изучали показатели течения раневого процесса: бактериологическое - качественное и количественное (посев с ран проводили при поступлении и на 15-е сутки после лечения), цитологическое (исследование отпечатков ран проводили до операции, на 3-е, 7-е и 15-е сутки после лечения) и планиметрическое исследование (измерения выполняли после операции, на 3-е, 9-е и 14-е сутки лечения). Для оценки гемодинамических данных артериального русла пораженной конечности были выбраны: лазерная допплеровская визуализация и рентгеноконтрастная ангиография. Измерение показателей проводили при поступлении, на 7-е сутки после коррекции артериального кровотока и перед выполнением пластики раны.

На третьем этапе, в эксперименте проведено изучение

антибактериального действия ионов серебра в отношении чистых культур

ю

микроорганизмов, выделенных у больных с гнойно-некротическими поражениями диабетической стопы. Нами исследованы клинические штаммы бактерий, наиболее часто колонизирующие раны больных СД: Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida. Изучено противомикробное действие ионов серебра в концентрациях - 5, 10 и 25 мкг/л, а также их совместное использование со стабилизаторами: желатин, хитозан, полиэтиленгликоль.

Чувствительность тестовых культур к действию частиц серебра определяли методом диффузии в агар и методом аппликации на питательной среде АГВ в соответствии с методиками, рекомендованными NCCLS (Kim Jong-Seok, 2007).

Результаты

При использовании традиционной методики хирургического лечения 107 больных с гнойно-некротическими поражениями нейроишемической формы СДС нами получены следующие результаты. Анализируя различные способы ведения послеоперационной раны, было выявлено, что в послеоперационном периоде наиболее часто осложняется открытый способ — 55,6% случаев (таб. 1). При этом нагноения раны возникли у 9 (20%) больных, высокие ампутации выполнялись у 8 (17,8%), летальные исходы имели место в 5 (11,1%) случаях.

Таблица 1

Послеоперационные осложнения за период 2008-2012 гг.

Осложнения Закрытая рана, (п=62), абс. (%) Открытая рана, (п=45), абс. (%)

Нагноение 8 (12,9%) 9 (20%)

Некроз (гангрена) 7(11,3%) 3 (6,7%)

Высокие ампутации 10 (16,1%) 8 (17,8%)

Летальный исход 6 (9,7%) 5 (11,1%)

Всего 31 (50,0%) 25 (55,6%)

и

При изучении показателей динамики течения раневого процесса было выявлено, что продолжительность очищение раны составляет 12,4±0,5 дней. Образование здоровых грануляций происходит на 8,8±0,4 сутки, а эпителизация раны наступает к 12,2±0,7 суткам. Общая продолжительность госпитализации больных при наличии влажного некроза (гангрены) стопы составила 42,5±2,6 койко-дней, сухого - 37,4±2,1.

Таким образом, неудовлетворительные клинические результаты, полученные при традиционном лечении с использованием открытого способа ведения послеоперационной раны, послужили основанием для дальнейшего исследования и поиска путей их улучшения.

Проведена оценка результатов комплексного лечения 72 больных. Открытые шунтирующие операции на артериях нижних конечностей, выполнены — у 30 больных. Бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование выполнено у 17 (56,7%) больных, бедренно-берцовое у 8 (26,7%). У 5 (16,7%) пациентов проводились гибридные оперативные вмешательства на артериях нижних конечностей (шунтирование в сочетании с эндоваскулярной ангиопластикой). В полном объеме восстановить магистральный кровоток в пораженной конечности удалось лишь у 14 (46,7%) больных.

Осложнениями в послеоперационном периоде были: тромбоз аутовены у 4 (13,3%) больных и инфицирование зоны реконструкции у 1 (3,3%). В связи с нарастающими признаками интоксикации и гангрены пораженной конечности 4 (13,3%) больным выполнены высокие ампутации: у двух пациентов на уровне с/3 бедра и у двух на уровне в/3 голени. Летальный исход был в 2 (6,7%) случаях.

У 42 больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп нами выполнялись рентгенэндоваскулярные операции (транслюминальная эндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование). Вмешательства проведены на 44 конечностях больных (у 2-х пациентов на обеих ногах). Один из примеров проведенного эндоваскулярного вмешательства представлен на рис. 1.

Рис. 1. Ангиснрамма до выполнения эндоваскулярной операции - бедренного (А), берцового (В) и стопного (Д) сегментов и после (Б, Г, Е).

По данным ангиографичсского исследования окклюзионные поражения артерий нижних конечностей встречались гораздо чаще, чем стснотичсскис. Окклюзии бсдрснно-подколсиного сегмента диагностировали - у 6 (14,3%) больных; ПББА - у 7 (16,7%), ЗББА - у 14 (333%), МБА - у 4 (9,5%), артерий стопы - у 3 (11,9%). Поражения артерий голени, в основном двух или трех, встречались - у 97,4% пациентов. Комбинированное поражение бедренного, подколенного, берцового и стопного сегментов было выявлено - у 24 (57,4%) больных. Окклюзионно-стенотические поражения артерий голени и стопы встречалась - у 17 (40,5%) больных.

При восстановлении артериального кровотока в пораженной конечности баллонная ангиопластика выполнена - у 27 (64,3%) больных, а у 15 (35,7%) была дополнена стснтированисм (таб.2). Эндоваскулярныс вмешательства только на артериях голени выполнялись - в 23 (54,8%) случаях, при сочетании с бедренно-подколенной - в 13 (30,9%). с артериями стопы - в 6 (14.3%).

По результатам проведенной эндоваскулярной ангиопластики полиостью восстановить магистральный кровоток к артериям стопы удалось у 37 (88,1%) больных. У 5 (11,9%) пациентов кровоток был восстановлен частично. Из них -у 2 (4,7%) пациентов в связи с прогрессироваиием гангрены была выполнена высокая ампутация конечности.

Таблица 2

Распределение больных по виду эндоваскулярного вмешательства

Зона реконструкции Исследуемые больные, (п=42)

ТЭБА*, абс. (%) ТЭБА и ТЭС*, абс. (%)

БПС 7 (16,7%) 6 (14,3%)

ПББА 5(11,9%) 7 (16,7%)

ЗББА 5(11,9%) 2 (4,7%)

МБА 4 (9,5%) -

Артерии стопы 6 (14,3%) -

Всего 27 (64,3%) 15 (35,7%)

Примечание. ТЭБА — транслюминальная эндоваскулярная баллонная ангиопластика; ТЭС - транслюминалыюе эндоваскулярное стентирование.

Осложнениями в послеоперационном периоде были: гематома в области пункции - у 3 (7,1%) больных, кровотечение - у 1 (2,4%), летальных исход - у 1 (2,4%).

Малые хирургические вмешательства на стопе выполнялись у 72 (100%) больных. Анализ результатов проводился в двух группах больных: 1-я группа -шунтирующие сосудистые вмешательства, 2-я группа - эндоваскулярные. Наиболее частыми оперативными вмешательствами на стопе были: хирургическая обработка раны и экзартикуляция одного или нескольких пальцев - 44 (61,1%). У 28 (38,9%) пациентов оперативные вмешательства производили путем резекции и ампутаций стопы на разных уровнях. Во всех случаях послеоперационную рану вели открытым способом.

Показателями эффективности лечения являлись: частота гнойных послеоперационных осложнений, количество высоких ампутаций, летальность.

В первой группе послеоперационные осложнения со стороны раны выявлены у 5 (16,7%) пациентов. Из них: нагноение раны было в 3 (10%) случаях, сухой некроз в 2 (6,7%). Высокая ампутация на уровне в/3 голени выполнена у 2 (6,6%) больных, на уровне бедра у 2 (6,6%). Послеоперационная летальность составила 6,7%.

Во второй группе осложнения со стороны раны были выявлены у 3 (7,1%) больных, - всем им выполнялась повторная хирургическая обработка раны (этапные некрэктомии). Причиной осложнений у 1 (2,4%) пациента было нагноение послеоперационной раны, обусловленное наличием патогенной микрофлоры. В 2 (4,7%) случаях имел место коагуляционный некроз без признаков инфицирования. Высокая ампутация на уровне в/3 голени выполнена 2 (4,7%) больным. Летальный исход был в 1 (2,4%) случае.

После выполнения малых хирургических операций на стопе, стихания воспалительных процессов и образования полноценного грануляционного ложа - выполняли пластическое закрытие раневого дефекта у 63 (87,5%) больных.

Используемый комплексный подход совместно с эндоваскулярными операциями у больных диабетическими гнойно-некротическими поражениями стоп способствовал значительному снижению частоты гнойных осложнений со стороны раны с 10% до 2,4%, количества высоких ампутаций конечности с 13,3% до 4,7%, летальности с 6,7% до 2,4%.

Параллельно с хирургическим лечением проводили местную терапию ран современными перевязочными материалами. В группе больных с открытыми сосудистыми операциями использовали - современные повязки; в группе пациентов с эндоваскулярными операциями - серебросодержащие.

В первой группе сроки подготовки раны, от момента выполнения реваскуляризации до проведения пластики, составили в среднем 17±1,9 дней. Очищение раны происходило за 5-7 дней, а формирование здоровых грануляций после радикальной некрэктомии - в течение 7-9 дней. У 3 (10%) пациентов к концу лечения выявлены ассоциации резистентных бактерий. В 2 (6,7%) наблюдениях посев дал рост st. aureus, в 1 (3,3%) сочетание с ps. aeruginosa. Уровень бактериальной обсемененности составил 107 микробных тел на 1 г ткани. В 73,5% случаях цитограммы соответствовали регенераторно-воспалительному типу. Продолжительность госпитализации больных при наличии влажного некроза (гангрены) стопы составила 32,5±1,6 койко-дней, сухого - 29,4±3,2.

Во второй группе сроки подготовки раны от момента выполнения реваскуляризации до проведения пластики, составили в среднем 16±2,1 дней. Очищение раны происходило за 5-7 дней, а формирование здоровых грануляиий после радикальной нскрэктомии - в течение 7-9 дней. При использовании нами серсбросодержащих перевязочных материалов лишь у 1 (2,4%) пациента к концу лечения выявлена патогенная микрофлора. Бактериологическое исследование показало наличие возбудителя рода Ps. aeruginosa. Уровень микробной обсемсненности раны к проведению пластики составил 101 - I04 микробных тел на 1 г тканей. В 93,6% случаях цитограммы соответствовали регенераторному типу. Продолжительность госпитализации больных при наличии влажного некроза (гангрены) стопы составила 28.7±2,1 койко-дней, сухого - 24,5±2,0.

Один из примеров открытого способа ведения послеоперационной раны представлен на рис. 2.

Рис. 2. Открытый способ ведения раны после ампутации: а - вид раны после операции; б - наложение повязки (Ag+); в - состояние раны перед пластикой; г - окончательный вид культи.

На втором этапе проведена оценка особенностей течения раневого

процесса при традиционном и оптимизированном комплексном лечении

больных с диабетическими пюйпи-нскрш ическими поражениями стон.

В таблице 3 представлены значения уровня показателей эндогенной

интоксикации в зависимости от способа хирургического лечения.

Согласно полученным данным, показатели интоксикации нормализуются

к 7-м суткам в группе больных с комплексным и к 10-м суткам с традиционным

лечением. Это имеет определяющее значение при выборе сроков проведения

реваскулярнзацин пораженной конечности.

16

Таблица 3

Показатели эндогенной интоксикации

Показатель До лечения Контрольные точки Контрольная группа, п*=30 Основная группа, п=30 Р*

ЛИИ (усл.ед.) 4,12±0,64 1-е сутки 4,9*0,22 5,1*0,16 р>0,05

3-е сутки 4,1*0,31 3,2*0,20 р>0,05

7-е сутки 2,9*0,12 1,7*0,15 р<0,05

10-е сутки 1,7*0,14 1,4*0,08 р>0,05

ГИИ (усл.ед.) 2,18±0,13 1-е супси 2,7*0.13 2,6*0,32 р>0,05

3-е сутки 2,1*0,28 1,5*0,19 р>0,05

7-е сутки 1,5*0,14 0,8*0,12 р<0,01

10-е сутки 0,8*0,12 0,6*0,05 р>0,05

С-рсактивный белок (мг/л) 61,4*2,5 7-е сутки 27,4*0,9 16,5*1,4 р<0,05

10-е сутки 16,9*1,6 15,7*1,1 р>0,05

Примечание. ЛИИ, ГИИ - лейкоцитарный и гематологический индекс интоксикации; * - уровень значимости по сравнению с контрольной группой.

При анализе результатов бактериологического исследования гнойно-некротических ран больных СДС с высокой частотой выделялись условно-патогенные граммположительные и граммотрицатсльные микроорганизмы. Изучение характера микрофлоры гнойных очагов показало наибольшую частоту обнаружения. S.aureus - 29,3 %; Klebsiella spp. - 14,6 %; Ps. aeruginosa -9,8%; Enterobacter spp. - 9.8 %; грибы рода Candida- 9,8 %. В монокультуре бактерии выделялись у 80 (53,7%) больных и в ассоциациях - у 69 (46,3%).

Динамическое изучение количественного состава микрофлоры показало, что имеются значительные различия в исследуемых ipymiax, обусловленные способом лечения ран (рис. 4).

В контрольной группе на 15-е сутки после выполнения ХО гнойного очага, выявлено повышенное содержание бактерий - до 3,2±0,1*106, которое достоверно превышало норму (критерий Вилкоксона, р=0,001).

В основной труппе уровень бактериальной обсемененности составил -1,640,2*lO2, что статистически соответствовало норме (критерий Вилкоксона, р=0,94).

у О —

До операции | 1$ емки

После огерпцш!

Рис. 4. Количественное содержание бактерий в ранах больных с традиционным (А) и комплексным (Б) лечением.

Таким образом, открытый способ веления раны с использованием современных бактерицидных перевязочных материалов способствует снижению количественного содержания патогенной микрофлоры.

На рисунке 5 приведены данные об изменении цитологического состава мазков-отпечатков ран на 15-е сутки лечения. В цитограммах основной группы содержание нейтрофилов и лимфоцитов снижалось быстрее, при этом разница с контрольной группой была статистически значимой (и-критерий Манна-Уитни. р=0,00002).

Гр>лпа А Группа Б

' НеПтрофичы Лимфоциты ■ Макрофаги Баюфялы ■ ЭгапепиП

Рис. 5. Динамика клеточного состава мазков-отпечатков ран у больных с традиционным (А) и комплексным (Б) лечением.

В препаратах значительно преобладали макрофаги - 5,5±0,8%, а также

базофилы 6,1 ±0.9% и эпителиальные клетки 4,7±0,5%, по сравнению с

18

предоперационными значениями. Указанные изменения были статистически выше, чем в контрольной ipyiine (U-критерий Манна-Уитии, р-=0,0001). В материалах обнаруживали большое количество фибробластов, а в 90% случаях выявляли завершенный фагоцитоз.

Таким образом, результаты цитологического исследования мазков-отпечатков ран у больных СДС на фоне комплексного лечения подтверждают эффективность применяемого нами метода. Раневой процесс 1гри этом характеризовался уменьшением воспалительной реакции, возрастанием фагоцитарной и репаративной активности.

Нами были изучены результаты изменения площади ран планиметрическим методом (рис. 6). В контрольной группе исследования после проведения хирургического вмешательства tía стопе площадь ран составляла 40,5±1,2 см2.

Рис. 6. Изменение площади ран у больных с традиционным (А) и комплексным (Б) лечением.

На 14-е сутки размеры сократились до 31,2±1,5 см2. В итоге площадь уменьшилась на 22,9%, а в срслнсм за сутки рапы становились па 1,6% меньше. В основной группе площадь ран после операции составляла 42,1±0,5 см2. К 14-м суткам размеры ран составили 24,2±0,9 см2. Причем площадь ран сокращалась до 42,5%, а уменьшение за сутки происходило на 8,5%. Различия в скорости заживления с контрольной группой были значимые - 19,6% (11-крнтернй Манна-Уитни. р=0,00001).

Таким образом, планиметрическое исследование показало, что ПЛОЩАДЬ ран у больных с комплексным лечением к 14-м суткам сокращалась в 1,9 раза быстрее, чем в группе на фоне традиционного.

Одними из первых мы провели исследование состояния кожного микроцнркуляторного русла стопы с помощью лазерной доплеровской визуализации. Апробируемый аппарат Easy LDI был предоставлен компанией Aimago (Швейцария). На рисунке 7 показана динамика показателей капиллярного кровотока стопы.

В контрольной и основной группе больных, до проведения сосудистой коррекции показатели капиллярного кровотока стопы были снижены в 3 раза, по сравнению с условно здоровыми пациентами На 15-е сутки нами выявлено увеличение уровня капиллярного кровотока стоны до 94,4 усл.ед. При этом, значения были статистически ниже нормальных показателей (критерий Вилкоксона, р<0,00003).

После операции

Рисунок 7. Изменения показателей лазерной допплсровской визуализации у больных с традиционным (А) и комплексным (Б) лечением.

В основной группе на 15-е сутки показатели возросли и соответствовали значениям условно здоровых папистов. При этом, различия с группой сравнения были существенные (Ъ'-критсрий Манна-Уитни, р=0,00001).

Таким образом, проводимое комплексное лечение статистически значимо улучшает показатели микроцирку/игорного русла стопы по сравнению с традиционным методом.

Частота возникновения послеоперационных гнойных осложнений ран, «высоких» ампутаций и летальных исходов представлена в таблице 5.

В контрольной группе больных, которым проводилось традиционное лечение, гнойно-некротические осложнения со стороны раны были у 27 (25,2%) больных. В 17 (15,8%) случаях причиной развития гнойного процесса в области послеоперационной раны стопы явилась инфекция. У 18 (16,8%) больных выполнена высокая ампутация конечности. Послеоперационная летальность составила 10,3%.

В основной группе больных, которым проводилось комплексное лечение, гнойно-некротические осложнения со стороны раны выявлены у 3 (7,1%) больных. У 1 (2,4%) пациента отмечено нагноение раны, обусловленное наличием патогенной микрофлоры. Высокие ампутации (на уровне в/3 голени) выполнены 2 (4,7%) больным. Послеоперационная летальность имела место в 1 (2,4%) случае.

Таблица 5

Частота развития послеоперационных осложнений

Осложнения Контрольная группа (п=107) Основная группа (п=42) р*

Нагноение раны 17(15,8%) 1 (2,4%)** Р=0,02

Некроз (гангрена) 10 (9,3%) 2 (4,7%) Р=0,51

Высокие ампутации 18 (16,8%) 2 (4,7%) Р=0,06

Летальный исход 11 (10,3%) 1 (2,4%) Р=0,17

Всего 56 (52,3%) 6 (14,3%)** Р=0,00001

Примечание. * - точный критерий Фишера; ** - статистически значимые различия с контрольной группой, при р<0,05.

Таким образом, методика комплексного лечения статистически значимо снижают частоту осложнений в послеоперационном периоде (точный критерий Фишера, р=0,00001).

Результаты экспериментального изучения противомикробного действия ионов серебра и различных стабилизаторов на рост возбудителей инфекции у больных сахарным диабетом, представлены в таблице 6 и 7.

21

Таблица 6

Исследование спектра антимикробного действия ионов серебра in vitro

Вид возбудителя Метод диффузии в агар Метод аппликации

С*=5 С=10 С=25 С=5 С=10 С=25

Staphylococcus aureus >15* >20 <10 >15 >20 <10

Klebsiella spp. <10 >10 - <10 - <10

Enterobacter spp. >10 >15 >10 >10 >15 <10

Pseudomonas aeruginosa >10 >20 >10 >10 >20

Candida >15 >20 - >15 >20

Примечание. С - концентрации серебра (мкг/л); > - диаметр задержки роста

бактерий (мм).

Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что наиболее значительным противомикробным эффектом обладал раствор серебра в концентрации 10 мкг/л.

Таблица 7

Противомикробная активность серебра в отношении различных стабилизаторов

Ни;; возбудителя Хитозан Желатин ПЭГ*

C=5 C=10 C=25 C=5 C=10 C=25 C=5 C=10 C=25

Staph, aureus >10* >10 <10 <10 - <10 >10 >10 <10

Klebsiella spp. >10 >20 - - >10 >10 >10 >10 -

Enterobacter spp: >15 >20 <10 <10 - - >10 >15 <10

Pseud, aeruginosa >10 >15 >10 >10 >10 <10 - >10 >10

Candida >10 >10 <10 >10 >15 <10 >15 >15 <10

Примечание. ПЭГ - полиэтиленгликоль; > - диаметр задержки роста бактерий (мм).

Стабилизатор хитозан способствовал более существенному увеличению антибактериальной активности ионов серебра. Полученные экспериментальные данные дали основу для рекомендации к применению лекарственной формы серебра в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

Выводы

1. У 25,2% больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при выполнении малых оперативных вмешательств на стопе в послеоперационном периоде возникают инфекционные раневые осложнения. Частота выполнения высокой ампутации конечности достигает 16,8%, а число летальных исходов 10,3%.

2. При восстановлении артериального русла у больных сахарным диабетом более эффективными и, в тоже время, менее травматичными являются рентгенэндоваскулярные методы (в 88,1% случаев), нежели открытые шунтирующие операции (в 46,7% случаев).

3. При комплексном лечении раневой процесс характеризуется: уменьшением длительности воспалительной реакции с 10,5 до 7,1 дней; сокращением сроков очищения ран с 12,4 до 6,1 дней; снижением бактериальной обсемененности с 3,2*106 до 1,6х102 микробных тел; увеличением площади заживления раневого дефекта с 22,9% до 42,5%.

4. Использование в комплексном лечении современных серебросодержащих раневых повязок у больных с гнойно-некротическими поражениями синдрома диабетической стопы в условиях регионарной гипоксии повышает его эффективность за счет снижения риска повторного инфицирования ран на этапах хирургического лечения с 10% до 2,4%.

5. Экспериментальное исследование показало, что наиболее высокими противомикробными свойствами по отношению к возбудителям раневой инфекции у больных сахарным диабетом обладает раствор серебра с концентрацией 10 мкг/л. Стабилизатор хитозан в составе исследуемого препарата серебра in vitro способствовал увеличению антибактериальной активности.

6. Применение комплексного метода лечения гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы с использованием эндоваскулярной ангиопластики, своевременных хирургических вмешательств на стопе, местной терапии серебросодержащими перевязочными материалами позволяет снизить частоту послеоперационных гнойных осложнений с 15,8% до 2,4%, число высоких ампутаций с 16,8% до 4,7%, госпитальную летальность с 10,3% до 2,4%.

Практические рекомендации

В лечении больных с гнойно-некротическими поражениями нейроишемической формы диабетической стопы наиболее целесообразен комплексный подход, включающий: медикаментозную инфузионную терапию; реваскуляризацию пораженной конечности с помощью эндоваскулярной ангиопластики или стентирования артерий; оперативные вмешательства с максимальным сохранением опорной функции стопы; местное лечение с использованием современных серебросодержащих перевязочных материалов; пластическое закрытие раны.

При поступлении больных в стационар тактика хирургического лечения должна определяться согласно характеру течения раневого процесса. При наличии влажной гангрены, флегмоны или абсцесса стопы первым этапом рекомендуется выполнять хирургическую обработку гнойного очага. При сухом некрозе или гангрене, без признаков воспаления, первым этапом рекомендуется проводить эндоваскулярные операции, а затем хирургические вмешательства на стопе.

При явлениях влажной гангрены стопы эндоваскулярные операции рекомендуется выполнять не раньше, чем на 7-е сутки от момента проведения хирургической обработки гнойного очага и стихания воспалительных процессов, подтвержденных лабораторными показателями интоксикации. При наличии сухой гангрены эндоваскулярные вмешательства следует выполнять в течение первых 24-48 часов от момента поступления больного в стационар.

В качестве стартовой антибактериальной терапии инфекционных осложнений диабетической стопы необходимо использовать фторхинолоны, ингибиторозащищенные пенициллины, карбапенемы. Дальнейшая коррекция антибактериальных препаратов должна производиться при получении результатов бактериологического исследования.

Для повышения эффективности комплексного лечения гнойно-некротических осложнений СДС в местной терапии следует учитывать фазы раневого процесса, а также использовать современные серебросодержащие перевязочные материалы. Максимальная эффективность противомикробного

24

действия в отношении возбудителей инфекции у больных сахарным диабетом достигается применением раствора серебра в концентрации 10 мкг/л, содержащего стабилизатор хитозан.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чумаков A.A., Плюта A.B., Трифоненко А.Е., Красавин Г.В., Фомин A.A. Роль интервенционных методов диагностики и лечения в хирургии диабетической стопы // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием: Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии. - Саранск, 2010. - С. 271-273.

2. Трифоненко А.Е., Хорев А.Н., Плюта A.B., Красавин Г.В. Возможности комплексного лечения больных с диабетической ангиопатией в сочетании с облитерирующим атеросклерозом // Материалы IV конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - Москва, 2011. - С. 180-181.

3. Трифоненко А.Е., Хорев А.Н., Гулыгева М.Ю. Мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2011. - С. 135-136.

4. Трифоненко А.Е., Хорев А.Н., Плюта A.B. Этиология и профилактика возбудителей инфекции у больных синдромом диабетической стопы // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 319-320.

5. Хорев А.Н., Плюта A.B., Трифоненко А.Е., Красавин Г.В. . Критическая ишемия нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Ратнеровские чтения -2011: сборник научно-практических работ. - Самара, 2011. - С. 139-141.

6. Хорев А.Н., Трифоненко А.Е., Плюта A.B. и соавт. Современные технологии лечения больных с диабетической макроангиопатией // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии». - Красноярск, 2012. - С. 823-826.

7. Трифоненко А.Е., Красавин Г.В., Бабич A.A. Роль инвазивной рентгеноконтрастной ангиографии в выборе тактики лечения больных синдромом диабетической стопы // Аспирантские и докторантские чтения. Материалы научно-практической конференции молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки. - Саратов, 2012. - С. 97-98.

8. Трифоненко А.Е., Уткина A.A. Динамика снижения уровня ампутаций нижних конечностей у больных с критической ишемией // Сучасш теорстичш та практичт аспекта кштчно! медицини (для молодих вчених i студента): наук, практ. конф. з М1жнар. участю, присвячена 155-р1ччю з дня нарордження В. В. ГНдвисоцького. Одеса: ОНМедУ, 2012. - С. 194.

9. Трифоненко А.Е. Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей // Аспиранты для науки XXI века: материалы Всероссийской научно-практической (заочной) конференции с международным участием, посвященной 25-летию Кировской ГМА. -Киров,2012.-С. 56-57.

10. Трифоненко А.Е. Особенности течения раневого процесса у больных атеросклерозом и сахарным диабетом после эндоваскулярных вмешательств // Актуальные вопросы медицинской науки: сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова. -Ярославль, 2012. - С. 176.

11. Хорев А.Н., Плюта A.B., Трифоненко А.Е., Красавин Г.В. Оценка ближайших результатов хирургического лечения больных с «диабетической стопой» // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в диабетологии и гематологии». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 46-47.

12. Хорев А.Н., Плюта A.B., Трифоненко А.Е. К оценке воспалительного процесса больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Актуальные проблемы хирургии. Сборник научных трудов VI межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора JI.B. Полуэктова. Шестой выпуск. - Омск, 2012. - С. 257-259.

13. Хорев А.Н., Плюта A.B., Трифоненко А.Е., Агаев О.И. Возможности малоинвазивной хирургии в комплексном лечении больных с синдромом

диабетической стопы И VII Успенские чтения - научно-практическая конференция врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больнице. - Тверь, 2012. - С. 44-45.

14. Трифоненко А.Е., Гульнева M.IO. Условно-патогенные микроорганизмы в этиологии гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Вестник СПбГУ, серия 11. - 2013. - Выпуск 2. - С. 115-

15. Трифоненко А.Е., Хорев А.Н., Плюта A.B., Красавин Г.В. Оптимизация консервативного и хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Врач-аспирант. - 2013. - № 2 (57). -

16. Трифоненко А.Е. Сравнительная характеристика вариантов хирургического лечения диабетической стопы // Врач-аспирант. - 2013. - № 3.1(58).-С. 136-141.

120.

С. 22-27.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЛИИ

лейкоцитарный индекс интоксикации гематологический индекс интоксикации сахарный диабет синдром диабетической стопы бедренно-подколениый сегмент передняя большеберцовая артерия задняя большеберцовая артерия малоберцовая артерия хирургическая обработка вторичная хирургическая обработка радикальная хирургическая обработка

ГИИ СД СДС БПС

ПББА

ЗББА

МБА

ХО

ВХО

РХО

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85 Тираж 100 экз. Усл. п. л. 1,5. Заказ № 308.