Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лечения эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии

На правах рукописи

БИЛЫК Наделода Любомировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003465251

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

кандидат медицинских наук, доцент

СЕМЕНЦОВ Валерий Константинович

СИТНИКОВ Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

ВОЙНОВСКИЙ Евгений Александрович

ЕСИПОВ

Александр Владимирович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь МО РФ им. академика H.H. Бурденко.

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Зубрицкий В.Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИ автономная иннервация

AMP активная мышечная релаксация

АЭА амплитуда электрической активности

ВОД веноокклюзивная дисфункция

ГТ гипокситерапия

ИКФТ интракавернозный фармакотест

ИПЭР интегральный показатель эмоциональной регуляции

КПСА количество потенциалов спонтанной активности

ЛРПЖ локализованный рак предстательной железы

МКФ мужская копулятивная функция

НГТ нормобарическая гипокситерапия

НМ недержание мочи

НСРПЭ нервосберегающая радикальная простатэктомия

ОРПТ объемная рациональная психотерапия

ПД психологический дистресс

ПИ пенильная иннервация

ПИПСА продолжительность периода импульса потенциала

спонтанной активности ПС психоэмоциональное состояние

ПФС психофизиологический статус

РПЖ рак предстательной железы

РПЭ радикальная простатэктомия

СНП сосудисто-нервные пучки УЗДГ ультразвуковая допплерография

ФДЭ фосфодиэстеразы

ЭД эректильная дисфункция

ЭНМГ электронейромиография ЭФ эректильная функция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эрекция является наиболее уязвимым сексологическим феноменом, её нарушения встречаются у 40-52% мужчин [Возианов А.Ф., Горпинченко И.И., 2002]. И, как правило, пациенты испытывают не только сексуальную неудовлетворенность, но также страдают от затруднений во взаимоотношениях с партнерами, семьей и в социальном плане [Meuleman Е., 1992, 2002].

В последнее время, в связи с ростом онкологической заболеваемости, с улучшением диагностики отмечается увеличение числа относительно молодых мужчин с диагнозом рака предстательной железы (РПЖ), которым показана операция - радикальная простатэктомия (РПЭ). Одним из частых осложнений после операции РПЭ является эректильная дисфункция (ЭД). Несмотря на уточнение особенностей анатомической локализации сосудисто-нервных пучков (СНП), а также совершенствование оперативной техники, частота встречаемости ЭД достаточно высока. По данным разных авторов, от 29 до 88% больных даже после нервосберегающей РПЭ (НСРПЭ) продолжают страдать ЭД [Велиев Е.И., 2003; Матвеев Б.П. и др., 1999; Пушкарь Д.Ю., 2002; Geary Е. et al„ 1995; Quinlan D. et al„ 1991].

Несмотря на существенный прогресс в решении этой проблемы, разработку новых нервосберегающих оперативных методик, целый ряд вопросов остается невыясненным. Разноречивость мнений о причинах возникновения эректильных нарушений после РПЭ обусловливает отсутствие единого подхода к диагностике и лечению этого осложнения. Представления о характере патологических процессов, приводящих к развитию ЭД после РПЭ, носят теоретический характер, не опираясь на методы объективной диагностики.

Практически отсутствуют объективные критерии оценки пенилыгой иннервации (ПИ) и диагностики ЭД. Существующие методики оценки показателей электронейромиографии (ЭНМГ) являются малоинформативными и далеко не всегда достоверными.

Несмотря на большое количество работ, посвященных ЭД, как осложнения

РПЭ:

- нет алгоритма оценки ЭД после РПЭ;

- не определена валидность методик исследования ЭД;

- не определены четкие сроки исследования и коррекции ЭД после РПЭ.

В большей мере лечение носит симптоматическую, а не патогенетическую направленность, что, безусловно, снижает его эффективность.

Цель работы: усовершенствовать методы диагностики и коррекции эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии, определить спектр наиболее эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий по оптимизации эректильной функции (ЭФ).

Задачи исследования:

1. Оценить степень нарушения эректильной функции у пациентов в

различные сроки после радикальной простатэктомии по результатам оценки субъективного статуса.

2. Обосновать необходимость проведения электронейромиографического исследования для определения тактики лечения у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии.

3. Оценить показатели электронейромиографии в различные сроки после радикальной простатэктомии для определения прогностических критериев оценки эректильной дисфункции в соотношении с показателями субъективного статуса и допплерографии сосудов полового члена.

4. На основе полученных данных разработать алгоритм оценки нарушений эректильной дисфункции с определением прогностических критериев в различные сроки после радикальной простатэктомии для определения стратегии лечения эректильной дисфункции.

5. Оценить эффективность различных методов лечения эректильной дисфункции после нервосберегающей радикальной простатэктомии.

Научная новизна

1. В данной работе впервые оценена динамика регресса эректильной дисфункции с позиций изучения показателей и ассоциативных связей объективного, субъективного и психофизиологического статусов.

2. В целях оценки сохранности пенильной иннервации и степени ее нарушения проводилась электронейромиография с использованием игольчатых электродов. Определены показатели электронейромиографии, наиболее валидные в диагностике эректильной дисфункции.

3. Определены параметры электронейромиографических показателей, характерных для различных видов нарушения пенильной иннервации.

4. Анализируя динамику изученных показателей электронейромио- графии, ультразвуковой допплерографии, субъективного и психо- физиологического статусов больных, определены оптимальные сроки исследования нарушения эректильной функции.

5. Для оценки степени и скорости развития эрекции применена модифицированная шкала Юнема. Данная шкала дополнена временным фактором и пробаллирована.

6. Для выявления взаимосвязи нарушений психоэмоционального состояния с тяжестью нарушения эректильной функции как позднего осложнения после радикальной простатэктомии анкета сексуального здоровья мужчины (ПЕР-5) дополнена вопросом о психологическом дистрессе от нарушенной эректильной функции.

7. Проведена оценка эффективности различных методик лечения эректильной дисфункции у пациентов после нервосохраняющей радикальной простатэктомии.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили широко рекомендовать электронейромиографию как один из наиболее валидных методов исследования для

оценки эректильной дисфункции как позднего осложнения после нервосохраняющей радикальной простатэктомии.

Впервые нарушение эректильной функции предложено рассматривать как одно из основных и значимых осложнений после радикальной простатэктомии, влияющее на качество жизни больных.

В целях оптимизации лечебно-реабилитационного процесса у больных, перенесших нервосохраняющую радикальную простатэктомию, доказана необходимость проведения оценки эректильной функции до операции и углубленного исследования нарушения эректильной функции в ближайшем послеоперационном периоде (3 мес).

Для оптимизации комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории больных методы коррекции эректильной дисфункции дополнены психокоррекционными методиками.

Подготовлены практические рекомендации, определяющие применение модифицированных шкал и опросников для оценки эректильной дисфункции, а также адекватных методик ее коррекции.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты реализованы в лечебном процессе урологического центра ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Для объективизации и упрощенности оценки такого позднего осложнения радикальной простатэктомии, как эректильная дисфункция, необходимо использовать различные шкалы опросников и тестов: анкета оценки сексуального здоровья мужчины (ПЕР-5), шкала мужской копулятивной функции (МКФ), шкала Юнема.

Для углубленной оценки пенильной иннервации и степени ее нарушения целесообразно в ряду инструментальных методов исследования применять электронейромиографию, допплерографию сосудов полового члена на фоне интракавернозного фармакотеста. Характеристики электронейромиографии являются одними из наиболее валидных критериев оценки степени нарушения эректильной функции пациента.

Диагностика эректильной дисфункции у больных, перенесших радикальную простатэктомию, должна быть комплексным мероприятием, включающим валидные методы оценки субъективного, объективного, а также психофизиологического статусов больных.

Применение на различных этапах послеоперационного периода комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий (ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа, интракавернозные инъекции простогландина Е1, гипокситерапия, психофармакотерапия) позволяет значительно улучшить эректильную функцию.

Апробация диссертации

Основные положения работы обобщены и доложены на Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, июнь 2008 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений и списка литературы из 149 источников (39 отечественных и 110 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы легли результаты обследования и лечения 158 пациентов с локализованным и местно-распространенным РПЖ. Все больные проходили обследование и оперативное лечение в урологическом центре ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» за период 2000-2007 гг.

Возраст пациентов составил от 46 до 73 лет в (среднем 59,5±1,01 года). Большинство обследованных лиц относились к возрастной группе от 60 до 73 лет, что соответствовало среднему возрасту первичной выявляемое™ РПЖ.

Всем пациентам выполнена позадилонная РПЭ. РПЭ с сохранением СНП была выполнена 52 (32,9%) больным. Среди них двусторонняя НСРПЭ проведена 34 (21,5%) больным, а РПЭ с односторонним сохранением СНП - соответственно 18 (11,4%) больным. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 180±22,4 мин. Объем интраоперационной кровопотери 797±61,2 мл и варьировал от 350 до 2500 мл.

При плановом гистоморфологическом исследовании полученных макропрепаратов 146 оперированных пациентов мы получили следующие данные. Локализованный РПЖ (ЛРПЖ) диагностирован у 88 пациентов, что составило 60,3% от общего количества больных. Распространение ракового процесса за пределы капсулы ПЖ выявлено у 47 (32,2%) больных, из них прорастание в семенные пузырьки злокачественным новообразованием отмечено у 7 (4,8%). Прорастания шейки мочевого пузыря, прямой кишки не выявлено. Метастазирование в регионарные лимфоузлы диагностировано у 5 (3,4%) пациентов.

Для решения поставленных в работе задач мы проводили комплексное обследование, включающее оценку объективного, субъективного и психофизиологического статуса (ПФС).

В целях оценки ЭФ и степени ее нарушения до и через 3, 6, 9, 12 мес после НСРПЭ мы использовали краткий вариант анкеты сексуального здоровья мужчины - IIEF-5 [Rosen R. et al., 1998].

Для взаимосвязи тяжести ЭД с психоэмоциональным состоянием бланковые методики, оценивающие ЭД, были дополнены вопросом о психологическом дистрессе (ПД) от нарушенной функции со следующей шкалой интенсивности. Так, вопрос «Как бы Вы отнеслись к тому, что у Вас после операции всю оставшуюся жизнь будет нарушение эрекции?» имел следующие варианты ответов: «Меня это не волнует в связи с отсутствием нарушений эрекции» (0 баллов), «Меня это не расстроит» (1 балл), «Незначительно расстроит» (2 балла - слабый ПД), «Расстроюсь, но не очень сильно» (3 балла - средний ПД), «Сильно расстроюсь» (4 балла - сильный ПД). Таким образом, мы могли понять, как и насколько волнует пациента нарушение ЭФ и соответственно влияет на его качество жизни.

Психофизиологический статус мы оценивали с помощью следующих психофизиологических методик: САН, CMHJI, «Сигнал», «ОСУ», шкала депрессии (тест Тейлора). Первичное исследование ПФС больных, перенесших РПЭ, проводилось через 2 мес после операции ввиду наличия на этом этапе наблюдения максимальной психологической напряженности.

Гемодинамичекие показатели кровотока в сосудах полового члена мы оценивали на аппарате «SONOLINE Antares» (датчик Multi-D, VFX 9-4) методом допплерографии до и после интракавернозного фармакотеста (ИКФТ). Исследование проводили до и в сроки 3, б, 9,12 мес после НСРПЭ.

При выполнении УЗДГ измерялись следующие показатели: V sis. -систолическая линейная скорость кровотока в см/с (a. cavernosos dextra et sinistra, а. dorsalis dextra et sinistra, v. dorsalis); IR - индекс резистентности; S cav. - площадь кавернозных тел.

После проведения ИКФТ скорость и степень развития эрекции определялись по модифицированной шкале Юнема [Ситников Н.В. и др., 2005]. Данная шкала была дополнена временным критерием и пробаллирована. Балл вычислялся в зависимости от фазы эрекции и времени ее наступления. При достижении максимальной фазы эрекции меньше чем за 10 мин от начала введения препарата определяемый балл был выше (максимальная оценка - 10 баллов).

Исходя из цели данной работы, особое внимание нами уделялось ЭНМГ как основному методу, который позволяет оценить сохранность автономной иннервации кавернозных тел, а также оценить степень ее нарушения.

Измерение спонтанной электрической активности гладких мышц кавернозных тел мы проводили по методике, описанной в пособии для врачей «Нейрофизиологическая диагностика эректильной дисфункции» (Ростов-на-Дону, 2002). Исследование проводилось до и в сроки 3, 6, 9, 12 мес после операции НСРПЭ.

Использовался многофункциональный компьютерный комплекс Нейро-ЭМГ ООО «Нейрософт» (Россия). Для проведения ЭНМГ мы использовали монополярный концентрический игольчатый электрод.

Учитывали следующие ЭНМГ-показатели, благодаря которым мы можем извлекать максимальную диагностическую информацию при записи электромиограммы:

- количество потенциалов спонтанной активности за 30 мин;

- максимальная амплитуда электрической активности возникающих потенциалов;

- продолжительность импульса потенциала спонтанной активности.

Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени нарушения ЭФ до операции (результаты шкалы ПЕР-5) и оценки общего самочувствия (результаты теста САН).

В 1-ю группу (16 больных) вошли пациенты, у которых признаков нарушения ЭФ до операции не было, и с хорошими результатами оценки самочувствия (методика САН).

2-я группа (12 больных) состояла из пациентов с легкой степенью нарушения ЭФ до операции и удовлетворительными результатами оценки самочувствия (методика САН).

В 3-ю группу (6 больных) вошли пациенты с умеренной степенью нарушения ЭФ до операции и удовлетворительными результатами оценки самочувствия (методика САН).

В целях решения одной из поставленных в работе задач, касающейся важности специфической коррекции ЭД у больных после НСРПЭ, в состав лечебно-реабилитационных мероприятий входили: медикаментозная терапия (ингибиторы ФДЭ 5-го типа, сосудорасширяющие препараты и препараты, улучшающие нейромышечную проводимость), интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, сеансы гипокситерапии (ГТ) в нормобарическом варианте (НГТ) и психокоррекционные мероприятия (с учетом типа и степени расстройств ПФС).

Лечение назначалось по результатам первичного обследования (проводилась оценка субъективного, объективного, ПФС статусов) и корригировалось на протяжении всего периода наблюдения с учетом динамики ЭФ пациента (табл.1).

Таблица 1

Выбор средств нормализации ЭФ у больных в зависимости от характера

»степени тяжести расстройств ЭФ (примерные схемы)

Степень расстройства

Легкая Умеренная Выраженная

Сиалис - 20 мг 2 раза в неделю, трентал - 400 мг по 1/2 т. 2 р./д., нейромедин - 20 мг 1/2 т. 2 р./д., ГТ Сиалис - 20 мг 3 раза в неделю, трентал - 400 мг по 1/2 т. 2 р./д., нейромедин -20 мг по 1/2 т. Зр./д., коррекция ПФС Сиалис - 20 мг 3 раза в неделю, интракавернозные инъекции Каверджекта (10 мг) 2 раза в неделю, трентал - 400 мг по 1/2 т. 2 р./д., нейромедин - 20 мг по 1 т. 2р./д.

С ингибиторов ФДЭ 5-го типа пациенты принимали «Сиалис». Для интракавернозного введения вазоактивных препаратов мы применяли препарат «Каверджект» в дозе 10 мкг.

Курс ГТ состоял из 10 сеансов дыхания гипоксической газовой смесью (ГГС) в нормоксических условиях: начинался с 16% Ог в 1-й день и уменынлся к 5-му сеансу до 12% по 30 мин ежедневно (патент на изобретение от 20.08.2005 г. № 2258540 «Способ лечения заболеваний простатовезикулярного комплекса с использованием нормобарической гипокситерапии»).

Психокоррекционные мероприятия включали: 1) психотропные препараты (использовался индивидуальный подход к выбору оптимальной схемы психофармакокоррекции); 2) объемная рациональная психотерапия (ОРПТ); 3) методика активной мышечной релаксации (АМР).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Количественные данные в группах проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро -Уилка (Shapiro - Wilk's W-test), затем проверялась гипотеза о равенстве дисперсий с помощью теста Левена (Leven). Для проверки статистических гипотез был использованы непарный

t-тест Стьюдента и непараметрический критерий Манна - Уитни для оценки значимости межгрупповых различий по количественным признакам. Для выявления значимости внутригрупповых различий использовались парный t-тест Стьюдента и непараметрический критерий Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ результатов исследования субъективного статуса пациентов с эректильной дисфункцией после НСРПЭ

В послеоперационном периоде в целях мониторинга нарушений ЭФ, а также контроля эффективности корригирующих мероприятий субъективный статус оценивался начиная с 3-го месяца после оперативного вмешательства и проводился в установленные сроки с 3-месячными интервалами.

После операции в нашем исследовании принимали участие 34 пациента с двусторонним сохранением СНП. Из них на дооперационном этапе у 16 (47%) больных нарушений ЭФ не наблюдалось, у 12 (35,4%) отмечалась легкая ЭД и у 6 (17,6%) зарегистрирована ЭД средней степени тяжести (рис. 1).

47,0%

Рис. 1. Распределение больных по степени тяжести ЭД до операции Примечание. На рисунке показано распределение больных по степени тяжести ЭД, участвующих в исследовании на до- и послеоперационных этапах.

□ Нормальная ЭФ Щ Легкая Э Д

H Средняя ЭД

На начальном этапе обследования, через 3 мес после НСРПЭ, у всех больных, участвующих в исследовании, отмечены низкие результаты анкетирования по шкале ПЕР-5 (4,6-9,44 балла), которые соответствуют ЭД тяжелой степени (табл. 2).

Таблица 2

Динамика результатов оценки ЭД (в баллах) по шкале ПЕР-5 больных _ обследованных групп (М±а) после НСРПЭ (п=34)_

Группа Период наблюдения

3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

1-я (п=16) 9,1+0,34 **,*** 11,3±0,6 ***** 15,2±0,28 **,*** 17,6+0,5 **,***

2-я (п=12) 6,9±1,24 *,*** 9,1±0,92 *,*** 12,9±0,78 **** 13,7±0,21 *,***

3-я (п=6) 5,2+0,6 *,** 7,42±0,53 *, ** 7,26+0,44 *,** 7,9±0,18 *,**

* Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению с 1-й группой (р<0,05).

** Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению со 2-й группой (р<0,05).

*** Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению с 3-й группой (р<0,05).

Примечание. Здесь и далее в таблицах и на рисунках, если это не оговорено особо: 1-я группа - больные, у которых проводились фармакотерапия и нормобарическая гипокситерапия в ст. режиме ; 2-я группа - больные, у которых проводились фармакотерапия и коррекция ПФС; 3-я группа - больные, у которых проводились фармакотерапия и инъекции вазоактивных препаратов.

На протяжении всего периода наблюдения по данным анкеты ПЕР-5 у пациентов 1-й и 2-й групп наблюдалась положительная динамика. В 1-й группе к 12-му месяцу наблюдения индекс анкеты МИЭФ составил в среднем 17,6 балла, а во 2-й группе - 13,7 балла. Наиболее низкие показатели на всем периоде наблюдения зарегистрированы у пациентов 3-й группы: в среднем 7,9 балла.

Через год после операции ЭД легкой степени, по данным шкалы МИЭФ, наблюдалась у 8 (23,5%) больных 1-й группы.

По результатам выполнения пациентами теста САН в процессе наблюдения через 3 мес после РПЭ самооценки состояния оказались весьма низкими, что свидетельствует о выраженных нарушениях субъективного состояния пациентов, обусловленных, по всей видимости, не только проведенным у них оперативным вмешательством, но и нарушенным психоэмоциональным фоном.

При анализе результатов исследования, проведенного на заключительном этапе, обращает на себя внимание значительное улучшение субъективного состояния. При этом наиболее выраженные различия по сравнению с фоном регистрировались по показателю, отражающему настроение больных (показатель «настроение» наиболее тесно связан с состоянием психоэмоционального фона больных). Также отмечалось наличие достоверно более высоких самооценок самочувствия и активности по сравнению с их значениями в исходном состоянии, что определяло значимое превышение средних оценок теста САН по отношению к фону.

Анализ результатов исследования психофизиологического статуса пациентов с эректилъной дисфункцией после РПЭ

В целях оценки эффективности проведенных нами психокоррекционных мероприятий на динамику регресса ЭФ мы отдельно выделили группу больных (п=15), в которой провели оценку ПД от нарушенной ЭФ. В 1-й группе (п=9) мы проводили психокоррекционные мероприятия, во 2-й группе (п=6) не проводили. Мы получили следующие результаты.

Через 2 мес после РПЭ среднесильный (3-4 балла) ПД от нарушенной функции отмечался у 7 (77,8%) больных 1-й группы и у 5 (83,3%) больных 2-й группы. Слабый ПД (2 балла) зарегистрирован лишь у 2 (22,2%) пациентов 1-й группы и у 1 (16,7%) пациента 2-й группы. На этапе 3-6 мес отмечается тенденция к росту количества больных со слабым ПД: до 6 (66,7%) больных в 1-й группе и до 3 (50%) больных во 2-й группе. Соответственно на данном этапе наблюдения уменьшилось количество больных со среднесильным ПД: 3 (33,3%) больных 1-й группы и 3 (50%) больных 2-й группы. Причинами, которые оказывали значительное негативное влияние на уровень ПД на данных этапах наблюдения после РПЭ, являлись: наличие болевого и астенического синдрома, начало периода социальной адаптации, недержание мочи (НМ) разной степени тяжести, канцерофобия.

среднесильный ПД I- Группа 1

слабый ПД -В-

среднесильный ПД Группа 2

слабый ПД

Рис.2. Динамика ПД от нарушенной ЭФ у больных сравниваемых групп в различные сроки после РПЭ в зависимости от проведения коррекции ПФС

Несмотря на уменьшение степени тяжести ЭД через 9, 12 мес после РПЭ, отмечена тенденция к росту числа больных со среднесильным ПД. При проведении дополнительного опроса пациентов, принимавших участие в исследовании, мы пришли к выводу, что через 9-12 мес после НСРПЭ проблема восстановления ЭФ выступает на первый план. Тем не менее у больных 1-й группы, где проводились психокоррекционные мероприятия, наблюдается незначительная негативная динамика: среднесильный ПД отмечен у 4 (44,4%) больных, слабый ПД зарегистрирован у 5 (55,6%). Во 2-й группе количество больных со среднесильным ПД увеличилось до 5 (83,3%), и только у 1 (16,7%) больного зарегистрирован слабый ПД. Таким образом, у больных 2-й группы, где коррекция ПФС не проводилась, на 12-м месяце наблюдался аналогичный результат ПД от нарушенной ЭФ в начальном этапе наблюдения (рис.2).

Анализ полученных данных исследования с помощью теста СМИЛ показал, что у всех больных через 2 мес после РПЭ имеют место полиморфные личностные нарушения, где невротические расстройства и психотические проявления могут быть представлены в равной мере у 1 пациента. Помимо этого, характерным являлось повышение сенситивности и даже наличие шизоидных и паранойяльных акцентуаций.

Через 12 мес после РПЭ в 1-й группе больных, где проводились мероприятия психофизиологической коррекции, отмечалось увеличение значений по всем исследованным шкалам, в частности по шкале психастении и социальной интроверсии. В то же время во 2-й группе, где коррекция ПФС не проводилась, отмечались негативные сдвиги большинства шкал, в частности шкалы истерии, психастении и социальной интроверсии.

При оценке динамики ПФС с помощью «шкалы депрессии» у больных 1-й группы к 6-9-му месяцу наблюдения уровень астенодепрессивных проявлений снизился в среднем на 22-24% от исходного состояния. У пациентов 2-й группы максимальное снижение астенодепрессивных проявлений за данный период наблюдения составило примерно 11% от исходного уровня.

Аналогичные результаты мы наблюдаем и при оценке динамики показателя психоэмоциональной регуляции сравниваемых групп с использованием методики ОСУ. Через 2 мес после НСРПЭ у всех больных отмечались низкие значения интегрального показателя эмоциональной регуляции (ИПЭР).

В течение дальнейшего наблюдения в 1-й группе отмечался прирост ИПЭР и достигал максимума к 9-му месяцу наблюдения (по сравнению с исходным состоянием составил в среднем 23%). В то же время во 2-й группе в течение периода наблюдения регистрировался регресс ИПЭР (значения показателя к концу 12-месячного периода снизились по сравнению с исходным уровнем в среднем на 6%).

При исследовании, проведенном с использованием метода оценки риска аутоагрессивного поведения больных РПЖ (методика «Сигнал»), было установлено, что число больных с впервые выявленными признаками наличия аутоагрессивных тенденций через 2 мес после операции составило примерно 17% и существенных межгрупповых различий не наблюдалось.

На этапе 6 мес после РПЭ в 1-й группе были отмечены тенденции к нормализации показателя суицидального риска (его средний прирост составил

примерно 12% по сравнению с исходным состоянием), тогда как во 2-й группе имелась невыраженная тенденция к его снижению начиная с 9-го месяца после РПЭ.

Вероятно, нарушение ЭФ является одной из ведущих причин суицидальных мыслей у больных РПЖ, а последние крайне негативно влияют на скорость нивелирования послеоперационной ЭД.

Анализ результатов электронейромиографического исследования у пациентов с эрентилъной дисфункцией после РПЭ

С помощью ЭНМГ как метода, основанного на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных и переферических нервных волокон, мы имели представление о функциональном состоянии мышцы, степени ее вовлечения в процесс, сохранности иннервации или определении объема реиннервации в период всего процесса наблюдения.

Учитывая, что нейрогенная ЭД является основной формой у больных после РПЭ, мы считаем, что именно ЭНМГ занимает первое место среди объективных методик исследования ЭФ после НСРПЭ как в связи с максимальной объективизацией оценки тяжести ЭД в послеоперационном периоде, так и с прогнозированием успеха лечения эректильных расстройств.

На основании отдельных характеристик ЭНМГ и их динамики мы в настоящем исследовании судили о функциональном состоянии кавернозной ткани, а также о степени сохранности автономной иннервации (АИ) на различных этапах наблюдения после НСРПЭ.

На основании обследования контрольной группы нами установлены следующие нормативные параметры: количество потенциалов спонтанной активности (КПСА) за 30 мин наблюдения - от 9 до 37, амплитуда электрической активности (АЭА) - от 120 до 350 мкВ, продолжительность периода импульса потенциала спонтанной активности (ПИПСА) - от 3,0 до 8,0 мс.

При проведении анализа полученных данных мы отметили наиболее выраженную позитивную динамику по всем изучаемым показателям у больных 1-й и 2-й обследуемых групп. Также необходимо отметить, что в

1-й группе все параметры ЭНМГ в процессе всего периода наблюдения находились на более высоком уровне, чем во 2-й группе.

В 3-й группе исследуемых больных после НСРПЭ, где была отмечена низкочастотная ЭМГ-картина, мы ориентировались также на результаты допплерфармакографии с ИКФТ и данные субъективного статуса. В процессе нашего исследования мы пришли к выводу, что КПСА меньше 5/30 мин, значение АЭА ниже 90 мкВ, ПИПСА минимальная - до 1,8 мс, максимальная до 2,9 мс свидетельствуют о полном повреждении СНП.

Характеристика основных показателей ЭНМГ у наших пациентов после НСРПЭ приведена в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика показателей ЭНМГ у пациентов (п=34) по группам до и _ в различные сроки после двусторонней НСРПЭ_^

Срок Группа КПСА (кол-во за 30 мин) АЭА, мкВ ПИПСА, Мс

До операции - 20±2 156+7 Мин. 2,8 ± 0,4 Макс. 6,1 ±0,8

3 мес после операции 1-я (п=16) 13+5 117±1 ** *** # Мин. 2,5 ±0,1 Макс. 3,9+ 0,8

2-я (п=12) 6 ± 7 * *** # 108±3 * *** # Мин. 2,4 + 0,9 Макс. 3,8+ 0,5

3-я (п=6) 2 ± 6 * ** # 88±9 И= ** # Мин. 1,6 ±0,2 Макс. 2,9+0,1

6 мес после операции 1-я (п=16) 18 + з** # 142+14 ** *** # Мин. 3,3+0,4 Макс. 5,9+ 0,3

2-я (п=12) 14 ±1 * *** й 125+2 * *** # Мин. 3,2 ±0,6 Макс. 5,0+0,3

3-я (п=6) 4 ± 2 * ** # 83+7 * ** # Мин. 1,6 ±0,4 Макс. 2,7± 0,9

9 мес после операции 1-я (п=16) 22 ±1 ** *** # 151+9 Мин. 3,6 ±0,2 Макс. 5,8+ 0,7

2-я (п=12) 16 ±4 * *** # 129+11 * *** # г > " Мин. 3,4 ± 0,2 Мак с. 5,6+ 0,8

3-я (п=6) 3 ± 7 *,**,# 89±2 * ** # Мин. 1,7 ±0,6 Макс. 2,6±0,23

12 мес после операции 1-я (п=16) 31 ±3 ** *** # 166+12 ** *** # Мин. 3,8±0,2 Макс. 6,3+ 0,9

2-я (п=12) 19 ±1 » 133+4 * *** # Мин. 3,4 ±0,7 Макс. 5,9+0,3

3-я (п=6) 3±2 * ** # 85±2 * ** # Мин. 1,8 ±0,1 Макс. 2,7+0,8

* Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению с 1-й группой (р<0,05).

** Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению со 2-й группой (р<0,05).

*** Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению с 3-й группой (р<0,05).

# Статистически значимые внутригрупповые различия по сравнению с этапом «до операции» (р<0,05).

Таким образом, у больных 3-й группы наблюдалась картина «электрического молчания» (рис.3), что свидетельствует о полном повреждении СНП.

В то же время мы считаем необходимым отметить, что в связи с возможным парезом кавернозных нервов, в отдельных случаях, на начальных этапах наблюдения (3-6 мес после НСРПЭ) утверждать достоверно о сохранности либо повреждении (перерыве) СНП не представляется возможным. Исходя из результатов нашего исследования можно сделать вывод, что КПСА от 5 до 7/30 мин, значение АЭА от 90 до 120 мкВ, ПИПСА минимальная от 2,5 мс, максимальная - от 4 мс свидетельствуют о возможном парезе кавернозных нервов. Наблюдаемый нами транзиторный характер регресса паретических нарушений эректильных нервов в 1-й и 2-й группах в сроки 3 и 6 мес после НСРПЭ свидетельствует о том, что в его основе лежали обратимые функциональные изменения и применяемое лечение было адекватным.

Протокол обследования

Пяциент: Б 62 гола Дятя: 5.05.2007 Отделение: О

1. Игольчятяя ЭМГ. Спо>гтя1шяя жсгивность

2к~ еяадкгге л^ышим ксгаепмозных тел

196400 196800 19 72 О О ' 1Э 76 О О " 198000"

Рис. 3. ЭНМГ - картина «электрического молчания» (отсутствие спонтанной активности)

Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что судить достоверно о сохранности кавернозных нервов мы можем уже через 6 мес после операции. В период 6-12 мес после НСРПЭ, учитывая имеющиеся к этому времени объективные данные (результаты ЭНМГ, УЗДГ до и после ИКФТ с оценкой степени эрекции по шкале Юнема), а также субъективные показатели (шкала ПЕР-5), должен обсуждаться вопрос либо о продолжении предлагаемого лечения с возможными коррективами в случае сохранения кавернозных нервов, либо о его прекращении при полном повреждении кавернозных нервов.

Мы приводим пример данных исследования игольчатой ЭНМГ и показателей ПЕР-5 одного из пациентов после выполненной нами НСРПЭ (рис.4), с помощью которого хотим подчеркнуть надежную и прямую корреляцию данных ЭНМГ с показателями ПЕЕ-5 на всех этапах наблюдения (3-12 мес).

Пациент: К

Возраст: 59 лет

.Дата операции: 3.04.2006 г.

Дата исследования : Ю.07.2006 г.

Количество потенциалов — за ЗО мин -3 Индекс ПЕР-5 = I 2 баллов

Дата исследования : 23.10.2006 г.

Количество потеициалов — за ЗО мин - 7

Индекс ПЕР-5 = 14 баллов

Дата исследования : 15.01.2007 г.

Количество потенциалов — за. ЗО мин - 10 Индекс ПЕР-5 =15 баллов

Дата исследования : 10.04,2007 г.

Количество потенциалов — за ЗО мин - 17 Индекс ПЕР-5 =19 баллов

Рис.4. Динамика основных характеристик игольчатой ЭНМГ у больного К., 59 лет, в различные сроки после НСРПЭ

Резюмируя вышеизложенное, мы отметили, что данные ЭНМГ отчетливо коррелировали с данными оценки субъективного статуса, показателями ИКФТ и УЗДГ. Полученные данные свидетельствуют в пользу интегрированного подхода к оценке ЭФ у пациентов в различные сроки после НСРПЭ.

Анализ результатов УЗДГ с ИКФТ у пациентов с эректшьной дисфункцией после РПЭ

С помощью допплерографии сосудов полового члена мы имели возможность судить о нарушениях кавернозного кровоснабжения.

Всем больным, которым планировалась РПЭ, для исключения васкулогенной причины ЭД определяли базовый кровоток в пенильных сосудах до операции. Гемодинамические показатели кровотока в сосудах полового члена на различных стадиях развития эрекции оценивали методом допплерографии на фоне ИКФТ с аудио-видео-сексуальной стимуляцией. Полученные нами результаты приведены в табл. 4.

Таблица 4

Характеристика показателей пенильного кровотока у пациентов (п=158)

Сосуды Фоновая ЛСК, см/с т После ИКТ ЛСК, см/с Ы

А. сауетоБиш с!ех 26+0,95 0,78 62 ± 0,4 # 0,80

А. сауешоБит бш 25 ± 0,24 0,79 59 ± 0,27 # 0,80

А. с1огеа1ез ретя <3ех 48+0,38 0,83 66 ± 0,26 # 0,77

А. с1ог5а1ез реш5 ят 47+0,84 0,83 68 ± 0,57 # 0,73

Уепа ёогБаЬБ рыш 5,7-10,5 9-17,7 -

# Статистически значимые внутригрупповые различия по сравнению с фоновыми показателями (р<0,05).

Для выявления изменений гемодинамики полового члена после НСРПЭ в различные сроки послеоперационного периода (3, 6, 9, 12 мес) всем больным мы проводили повторные УЗДГ с ИКФТ. Результаты выполнения УЗДГ в указанные сроки наблюдения представлены в табл. 5.

При проведении анализа полученных данных мы отметили, что на ранних этапах обследования после операции показатели пенильной гемодинамики сохранялась на низком уровне как до, так и после проведения ИКФТ, что свидетельствует о наличии артериальной недостаточности в связи с остаточными явлениями после операции. На заключительных этапах обследования позитивная динамика наблюдается в 1-й и 2-й обследуемых группах.

Так, в 1-й группе максимальная систолическая скорость кровотока в кавернозных артериях после проведения ИКФТ увеличилась по сравнению с начальным этапом исследования в среднем на 16,5 мм/с, а по дорзальным артериям - на 32 мм/с. Во 2-й группе за весь период наблюдения результаты показателей пенильного кровотока были несколько ниже, и повышение максимальной систолической скорости кровотока по кавернозным артериям составляло в среднем 9 мм/с, а по дорзальным - 25,5 мм/с.

В 3-й группе на заключительном этапе обследования результаты пенильного кровотока остаются весьма низкими, что свидетельствует о присутствии артериальной недостаточности и соответственно о неблагоприятном прогнозе восстановления ЭФ после РПЭ.

Отмечена прямая корреляция повышения пенильного кровотока с результатами модифицированной нами шкалы Юнема. Результаты выполнения пациентам обследованных групп ИКФТ с оценкой по шкале Юнема в процессе наблюдения представлены в табл. 6.

Таблица 5

Динамика показателей пенильного кровотока у пациентов обследованных групп (п=34) (М±ст) после РПЭ

Срок после РПЭ Группа A. covernosum dex A. convernosum sin A. dorsales penis dex A. dorsales penis sin Vena dorsales penis

ДоИКТ После ИКТ ДоИКТ После ИКТ До ИКТ После ИКТ ДоИКТ после ИКТ ДоИКТ После ИКТ

3 мес 1-я (п=1б) 12±0,7 » 26±0,3 13±0,1 > 27±0,15 *** 15±0,35 ** *** » 31±0,2 > 19±0,85 » 29+0,7 sjc afcsts £ 5 2,1-3,7 3,2-5,5

2-я (п=12) 10±0,2 23+0,85 11±0,4 * *** » 27+0,23 *** 13±0,87 * *** > 25+0,6 * *** 16±0,74 * *** 26±0,42 * **# > 3,1-5,1 4,6-5,9

3-я (п=6) 7±0,87 * ** 15±0,34 8±0,2б * ** 15±0,3 8±0,б4 ** 13±0,15 8±0,52 20±0,2 * ** 2,3-4,4 3,7-6,3

6 мес 1-я (п=16) 13±0,1 30+0,51 12±0,3 ** *** 32±0,3 19±0,81 32±0,3 20±0,15 ** *** 32+0,43 sfcsj? sjcjfcsfc 2-5,5 5,1-8

2-я (п=12) 10±0,7 * *** 27±0,83 * 11±0,2 * *** 26+0,44 * *** 18±0,2 29±0,23 18±0,1 28±0,85 3,2-4,6 5,2-6,7

3-я (п=6) 9±0,2 * 1б±0,2 * ** 8 +0,73 15±0,4 * ** 10+0,8 * ** 16±0,54 * ** 10+0,7 >¡s 19±0,25 * 2,4-4,5 3,6-8,1

9 мес 1-я (п=1б) 19+0,2 ** *** » 40+0,3 *** 17±0,9 39±0,22 Не* 32±0,15 57±0,64 sfcifc sfssjts!« 27 ±0,81 б1±0,4 4,1-6 6,6-11,2

2-я(п=12) 13±0,8 * *** 24±0,82 * *** 14±0,1 * *** 28±0,3 * *** 24±0,б * *** 52±0,21 * *** 22±0,75 50±0,1 * *** 2,2-5,5 4,1-8,8

3-я (п=6) 10±0,3 * ** 18±0,85 * ** 11+0,21 * 5Н sie 22+0,23 * ** 17±0,9 * ** 29±0,2 18±0,4 * ** 30±0,88 2,1-4,3 4,1-6,7

12 мес 1-я (п=16) 21 ±0,7 ** * ** 53±0,4 22±0,35 * * * * * 53±0,25 47+0,8 60±0,2 43 ±0,9 ** *** 64±0,84 4,3-10,1 7-12

2-я (п=12) 16±0,7 * *** 38±0,1 * *** 17±0,7 35±0,73 * *** 40±0,15 51±0,2 гЦ *** 38±0,15 53±0,88 * *** 3,7-8,1 6-10,2

3-я(п=6) 14±0,9 * sis ь(= 20±0,76 * ** 12±0,1 * ** 26±0,23 * ** 30±0,21 35±0,73 28±0,8 * ** 39+0,25 * ** 7-9 7,6-10,1

* Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению с 1-й группой (р<0,05). ** Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению со 2-й группой (р<0,05). *** Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению с 3-й группой (р<0,05).

Таблица 6

Динамика результатов ИКФТ с оценкой по шкале Юнема (модиф.) _больных обследованных групп (М+а) после РПЭ (п=34)_

Группа Период наблюдения

3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

1-я (п=16) 2±0,86 *** 4±0,73 *** 5+0,54 *** 8+0,21 **, ***

2-я (п=12) 2±0,31 *** 3±0,84 *** 4+0,69 *** 5±0,63 *, ***

3-я (п=6) 0±0,56 *, ** 1+0,17 *, ** 2+0,32*, ** 1±0,42 *, **

* Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению с 1-й группой (р<0,05). ** Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению со 2-й группой (р<0,05). *** Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению с 3-й группой (р<0,05).

Отмечена прямая корреляция повышения пенильного кровотока с результатами модифицированной нами шкалы Юнема. Результаты выполнения пациентам обследованных групп ИКФТ с оценкой по шкале Юнема в процессе наблюдения представлены в табл. 7.

Таблица 7

Динамика результатов ИКФТ с оценкой по шкале Юнема (модиф.)

больных обследованных групп (М±о) после РПЭ (п=34)

Группа Период наблюдения

3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

1-я(п=16) 2±0,86 *** 4+0,73 *** 5+0,54 *** 8±0,21 **, ***

2-я (п=12) 2+0,31 *** 3+0,84 *** 4+0,69 *** 5±0,63 *, ***

3-я (п=6) 0±0,56 *, ** 1+0,17 *, ** 2±0,32 *, ** 1±0,42*, **

* Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению с 1-й группой (р<0,05). ** Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению со 2-й группой (р<0,05). *** Статистически значимые межгрупповые различия по сравнению с 3-й группой (р<0,05).

Уменьшение пенильного кровотока, наряду с кавернозным фиброзом, способствовало развитию веноокклюзивной дисфункции (ВОД), которая также вовлекалась в патогенез ЭД. При обследовании в установленные сроки с момента оперативного вмешательства частота артериальной недостаточности сохранялась на постоянном уровне, в то время как частота ВОД возросла с 12% в первые 3 мес до 24% через 9 мес после операции. При дальнейшем наблюдении у 31% пациентов с отсутствием сосудистых нарушений, у 63% с артериальной недостаточностью и лишь у 6% с ВОД эректильная функция восстановилась. Эти данные подтверждают, что веноокклюзивная ЭД у больных после РПЭ в большинстве случаев развивается вторично в результате фиброзных изменений кавернозной ткани, вызванных нарушениями их кровоснабжения.

Полученные данные позволяют предположить, что артериальная недостаточность и корпоральная ВОД могут быть вовлечены в патогенез сексуальной дисфункции и после НСРПЭ.

Характеристики пенильного кровотока были лучше у больных с хорошими или умеренными результатами ЭНМГ-исследования, причем более заметно в группе больных с отсутствием признаков нарушения ЭФ до операции. В то же время нами отмечено заметное уменьшение нейрофармакологических возможностей эректильной ткани, а также

снижение допплерографических параметров, особенно у больных с умеренными нарушениями ЭФ до операции.

ЭД является одним из важнейших осложнений РПЭ, негативно влияющих на качество жизни. Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к оценке нарушений ЭФ у пациентов в различные сроки после НСРПЭ и их адекватной коррекции. Крайне важным представляется углубленное исследование состояния ЭФ таких больных на дооперационном этапе, что позволяет адекватно скорригировать тактику лечебно-реабилитационных мероприятий.

Выбор метода коррекционного лечения ЭД, после РПЭ, должен решаться в индивидуальном порядке и зависеть от вида и тяжести нарушения ЭФ. Проведенные нами исследования доказали необходимость проведения лечебно-реабилитационных мероприятий уже в ранние сроки после НСРПЭ в целях профилактики «эректильного безмолвия». В нашей работе мы оценили эффективность различных методик коррекции ЭД у таких больных и отметили выраженное позитивное влияние НГТ, а также психокоррекционных мероприятий как на психоэмоциональное состояние (ПС) больных, так и на восстановление ЭФ у данной категории больных.

Таким образом, только интегрированный подход к оценке и коррекции ЭД позволит значительно улучшить качество жизни больных, перенесших РПЭ.

ВЫВОДЫ

1. Независимо от вида РПЭ через 3 мес после операции у всех (100%) больных наблюдалась тяжелая эректильная дисфункция. После РПЭ с сохранением сосудисто-нервных пучков восстановление эректильной функции наблюдается через 12 мес после операции у 67,8% больных.

2. В целях интегрированного подхода к диагностике нарушения эректильной функции у больных после РПЭ необходимо проводить оценку психофизиологического статуса и психологического дистресса от нарушенной эректильной функции не позже чем через 2 мес после РПЭ в связи началом социально-психологической адаптации больного.

3. Судить о функциональном состоянии кавернозной ткани, а также о степени сохранности иннервации на различных этапах наблюдения после РПЭ и тем самым определять эффективность и целесообразность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий позволяет только игольчатая ЭНМГ.

4. В диагностике нарушения эректильной функции после РПЭ предпочтение надо отдавать инструментальным методикам обследования (игольчатая ЭНМГ, ИКФТ, допплерография сосудов полового члена до и после ИКФТ).

5. Если через 6 мес после РПЭ по данным электронейромиографии мы наблюдаем картину «электрического молчания», то дальнейшая консервативная терапия считается нецелесообразной и рекомендуется операция фаллопротезирования.

6. Проведение ранней послеоперационной профилактики эректильной дисфункции, а также использование лечащим врачом комплексного подхода для восстановления эректильной функции значительно повысят эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий больных с эректильной дисфункцией после РПЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации диагностики ЭД как позднего осложнения после РПЭ для оценки субъективного статуса целесообразно использование анкеты IIEF-5 в предлагаемой нами модификации.

2. Для оценки влияния нарушения ЭФ у больных после РПЭ на их психоэмоциональное состояние необходимо проводить оценку ПД от нарушенной ЭФ.

3. Всем больным с нарушением ЭФ после РПЭ необходимо проводить оценку ПФС в начальный период социально-психологической адаптации пациентов, то есть приблизительно через 2 мес после операции; как объективные и легко доступные методики следует рассматривать тесты СМИЛ, ОСУ, шкалу депрессии, СИГНАЛ.

4. Для определения причин ЭД у больных после РПЭ следует использовать инструментальные методы исследования: допплерографию сосудов полового члена, электронейромиографию.

5. Пенильный кровоток при проведении УЗДГ необходимо оценивать до и после проведения ИКФТ.

6. Для оценки сохранности автономной иннервации кавернозных тел и функционального состояния эректильной ткани необходимо проводить ЭНМГ с использованием игольчастых электродов, дающую наиболее объективную информацию.

7. Стратегия ведения больных с различными степенями нарушения ЭФ должна базироваться на следующих значениях электронейромиографических параметров: количество потенциалов спонтанной активности за 30 мин наблюдения - от 9 до 37, амплитуда потенциала - от 120 до 350 мкВ, продолжительность импульса спонтанной активности - от 3,0 до 8,0 мс.

8. О парезе кавернозных нервов свидетельствуют значения электронейромиографических показателей: КПСА - 5-7/30 мин, АЭА - 90-120 мкВ, ПИПСА минимальная - до 2,5 мс, максимальная - до 4 мс. Для определения дальнейшей тактики лечения необходимо ориентироваться на данные допплерографии сосудов полового члена с ИКФТ и его интерпретацией по шкале Юнема и показатели IIEF-5. Регресс пареза кавернозных нервов свидетельствует об адекватности проводимого лечения.

9. Значения электронейромиографических показателей: КПСА - меньше 5/30 мин, АЭА - ниже 90 мкВ, ПИПСА минимальная - до 1,8 мс, максимальная - до 2,9 мс, свидетельствуют о полном повреждении сосудисто-нервного пучка, и уже на этапе 6 мес после РПЭ больным следует рекомендовать операцию фаллопротезирования.

10. В целях профилактики «эректильного безмолвия» лечебно-реабилитационные мероприятия необходимо проводить в ранние сроки после операции (примерно через 3 мес).

11. Для повышения эффективности в состав методик коррекции нарушения ЭФ после РПЭ целесообразно включить курс нормобарической гипокситерапии в стандартном режиме и психокоррекционные мероприятия.

12. Внедрить результаты представленного диссертационного исследования в практику образовательного процесса последипломного обучения и включить их в соответствующие руководящие и инструктивно-методические документы, регламентирующие деятельность урологических отделений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корреляция данных электронейромиографии с показателями допплерографии, интракавернозного фармакологического теста и данными оценки субъективного статуса у больных с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии // Матер. II конгр. Рос. общ. онкоурол.-М., 2007.-С. 53-54 (соавт.: Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Оболенский В.А., Роюк Р.В., Иванов А.О., Цибизов Д.Н.).

2. Новые аспекты диагностики поздних осложнений радикальной простатэктомии // Матер. II конгр. Рос. общ. онкоурол.-М., 2007.-С. 54-55 (соавт.: Ситников Н.В., Роюк Р.В., Иванов А.О., Кочетов А.Г., Переходов С.Н., Фокин Ю.Н., Оболенский В.А.).

3. Новые подходы к оценке качества жизни пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии // 0нкоурология.-2007. - № З.-С. 63-67 (соавт.: Ситников Н.В., Русаков И.Г., Роюк Р.В., Иванов А.О., Кочетов А.Г., Переходов С.Н.).

4. Оптимизация методов диагностики эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии // Матер. 1-го Всерос. образоват. курса «Мужское здоровье», междисциплинарная проблема,-Кисловодск, 2007.-С. 150-151 (соавт.: Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Оболенский В.А., Роюк Р.В., Переходов С.Н., Фокин Ю.Н.).

5. Ультразвуковая допплерография сосудов полового члена в диагностике эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии // Матер. 1-го Всерос. образоват. курса «Мужское здоровье», междисциплинарная проблема.-Кисловодск, 2007.-С. 151-152 (соавт.: Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Оболенский В.А., Роюк Р.В., Переходов С.Н., Фокин Ю.Н.).

6. Электронейромиография в диагностике эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии // Матер. II конгр. Рос. общ. онкоурол,-М., 2007.-С. 52-53 (соавт.: Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Оболенский В.А., Роюк Р.В., Иванов А.О.).

Актуальность темы

Эрекция является наиболее уязвимым сексологическим феноменом, её нарушения встречаются у 40-52% мужчин [8]. И, как правило, пациенты испытывают не только сексуальную неудовлетворенность, но также страдают от затруднений во взаимоотношениях с партнерами, семьей и в социальном плане [102,103].

Неспособность к полноценной половой жизни является, пожалуй, одной из самых сильных эмоциональных травм любого мужчины. Образ сильного не только духом, но и телом мужчины воспет в классических произведениях всех народов, культур и времен. Недаром этому вопросу уделялось и уделяется такое пристальное внимание.

Точная оценка распространенности эректильной дисфункции (ЭД) в мире крайне затруднительна [129,130]. Однако данные, полученные в США и в Англии, очень близки и могут служить оценивающим критерием этого показателя. Из этих данных можно заключить, что более 20 млн. человек в США и, вероятно, столько же в Европе страдают ЭД. В мире больных ЭД может быть до 140 млн. человек и полагают, что это лишь вершина айсберга [44, 60, 76, 106, 112, 136].

В последнее время, в связи с ростом онкологической заболеваемости, с улучшением диагностики отмечается увеличение числа относительно молодых мужчин с диагнозом рака предстательной железы (РПЖ), которым показана операция - радикальная простатэктомия (РПЭ). РПЭ признается достаточно сложным и инвазивным вмешательством, сопровождающимся рядом осложнений, неблагоприятно влияющих на качество жизни (КЖ) больных. Одним из частых осложнений после операции РПЭ является ЭД. Несмотря на уточнение особенностей анатомической локализации сосудисто-нервных пучков (СНП), а также совершенствование оперативной техники, частота встречаемости ЭД достаточно высока. По данным разных авторов, от 29 до 88% больных даже после нервосберегающей РПЭ (НСРПЭ) продолжают страдать ЭД. Тем не менее увеличение числа относительно молодых мужчин после РПЭ привело к повышению актуальности вопроса о КЖ больных, перенесших эту операцию. Таким образом, ЭД является одним из факторов, негативно влияющих на КЖ после РПЭ.

В современной и зарубежной медицинской литературе широко распостранен термин «качество жизни, обусловленное здоровьем» (Ilealth — related Quality of life). КЖ, обусловленное здоровьем, оценивает компоненты, ассоциированные и неасоциированные с заболеванием, и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус.

Несмотря на существенный прогресс в решении этой проблемы, разработку новых нервосберегающих оперативных методик, целый ряд вопросов остаются невыясненными. Разноречивость мнений о причинах возникновения эректильных нарушений после РПЭ обусловливает отсутствие единого подхода к диагностике и лечению этого осложнения.

Представления о характере патологических процессов приводящих к развитию ЭД после РПЭ, носят теоретический характер, не опираясь на методы объективной диагностики.

Практически отсутствуют объективные критерии оценки пенильной иннервации (ПИ) и диагностики ЭД. Существующие методики оценки показателей электронейромиографии (ЭНМГ) являются малоинформативными и далеко не всегда достоверными.

Несмотря на большое количество работ, посвященных ЭД, как осложнения РПЭ:

• нет алгоритма оценки ЭД после РПЭ;

• не определена валидность методик исследования ЭД;

• не определены четкие сроки исследования и коррекции ЭД после РПЭ.

В большей мере лечение носит симптоматическую, а не патогенетическую направленность, что, безусловно, снижает его эффективность.

Таким образом, нет четких достоверных данных по вышеизложенным пунктам, что диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы ЭД после РПЭ, разработки концепции патогенеза этого осложнения, алгоритма диагностики, лечения и возможной профилактики.

Цель работы: усовершенствовать методы диагностики и коррекции ЭД у пациентов после радикальной простатэктомии, определить спектр наиболее эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий по оптимизации эректильной функции.

Задачи исследования:

1. Оценить степень нарушения эректильной функции у пациентов в различные сроки после радикальной простатэктомии по результатам оценки субъективного статуса.

2. Обосновать необходимость проведения электронейромиографического исследования для определения тактики лечения у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии.

3. Оценить показатели электронейромиографии в различные сроки после радикальной простатэктомии для определения прогностических критериев оценки эректильной дисфункции в соотношении с показателями субъективного статуса и допплерографии сосудов полового члена.

4. На основе полученных данных разработать алгоритм оценки нарушений эректильной дисфункции с определением прогностических критериев в различные сроки после радикальной простатэктомии для определения стратегии лечения эректильной дисфункции.

5. Оценить эффективность различных методов лечения эректильной дисфункции после нервосберегающей радикальной простатэктомии.

Научная новизна

1. В данной работе впервые оценена динамика регресса эректильной дисфункции с позиций изучения показателей и ассоциативных связей объективного, субъективного и психофизиологического статусов.

2. В целях оценки сохранности пенильной иннервации и степени ее нарушения проводилась электронейромиография с использованием игольчатых электродов. Определены показатели электронейромиографии, наиболее валидные в диагностике эректильной дисфункции.

3. Определены параметры электронейромиографических показателей, характерных для различных видов нарушения пенильной иннервации.

4. Анализируя динамику изученных показателей электронейромиографии, ультразвуковой допплерографии, субъективного и психофизиологического статусов больных, определены оптимальные сроки исследования нарушения эректильной функции.

5. Для оценки степени и скорости развития эрекции применена модифицированная шкала Юнема. Данная шкала дополнена временным фактором и пробаллирована.

6. Для выявления взаимосвязи нарушений психоэмоционального состояния с тяжестью нарушения эректильной функции как позднего осложнения после радикальной простатэктомии анкета сексуального здоровья мужчины (IIEF-5) дополнена вопросом о психологическом дистрессе от нарушенной эректильной функции.

7. Проведена оценка эффективности различных методик лечения эректильной дисфункции у пациентов после нервосохраняющей радикальной простатэктомии.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили широко рекомендовать электронейромиграфию как один из наиболее валидных методов исследования для оценки эректильной дисфункции как позднего осложнения после нервосохраняющей радикальной простатэктомии.

Впервые нарушение эректильной функции предложено рассматривать как одно из основных и значимых осложнений после радикальной простатэктомии, влияющих на качество жизни больных.

В целях оптимизации лечебно-реабилитационного процесса у больных, перенесших нервосохраняющую радикальную простатэктомию, доказана необходимость проведения оценки эректильной функции до операции и углубленного исследования нарушения эректильной функции в ближайшем послеоперационном периоде (3 мес).

Для оптимизации комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории больных методы коррекции эректильной дисфункции дополнены психокоррекционными методиками.

Подготовлены практические рекомендации, определяющие применение модифицированных шкал и опросников для оценки эректильной дисфункции, а также адекватных методик ее коррекции.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты реализованы в лечебном процессе урологического центра ФГУ «3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского», Главного военного клинического госпиталя МО РФ им. академика Н.Н. Бурденко, 5 Военном клиническом госпитале военно-воздушных сил, в учебном процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положении диссертации, вынесенные на защиту

Для объективизации и упрощенности оценки такого позднего осложнения радикальной простатэктомии, как эректильная дисфункция, необходимо использовать различные шкалы опросников и тестов: анкету оценки сексуального здоровья мужчины (IIEF-5), шкалу мужской копулятивной функции (МКФ), шкалу Юнема.

Для углубленной оценки пенильной иннервации и степени ее нарушения целесообразно в ряду инструментальных методов исследования применять электронейромиографию, допплерографию сосудов полового члена на фоне интракавернозного фармакотеста. Характеристики электронейромиографии являются одними из наиболее валидных критериев оценки степени нарушения эректильной функции пациента.

Диагностика эректильной дисфункции у больных перенесших радикальную простатэктомию, должна быть комплексным мероприятием, включающим валидные методы оценки субъективного, объективного, а также психофизиологического статусов больных.

Применение на различных этапах послеоперационного периода комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, интракавернозные инъекции простогландина El, гипокситерапия, психофармакотерапия) позволяет значительно улучшить эректильную функцию.

Апробация работы

Основные положения работы обобщены и доложены на Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, июнь 2008 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 1 в центральной печати.

ВЫВОДЫ

1. Независимо от вида РПЭ через 3 месяца после операции у всех больных (100%) наблюдалась тяжелая эректильная дисфункция. После РПЭ с сохранением сосудисто-нервных пучков восстановление эректильной функции наблюдается через 12 месяцев после операции у 23,5 % больных.

2. С целью интегрированного подхода к диагностике нарушения эректильной функции у больных после РПЭ необходимо проводить оценку психофизиологического статуса и психологического дистресса от нарушенной эректильной функции не позже, чем через 2 месяца после РПЭ в связи началом социально-психологической адаптации больного.

3. Судить о функциональном состоянии кавернозной ткани, а также степени сохранности иннервации на различных этапах наблюдения после РПЭ и тем самым определять эффективность' и целесообразность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий позволяет только игольчатая ЭНМГ.

4. В диагностике нарушения эректильной функции после РПЭ предпочтение надо отдавать инструментальным методикам обследования (игольчатой ЭНМГ, ИКФТ, допплерография сосудов полового члена до- и после ИКФТ).

5. Если через 6 месяцев после РПЭ по данным электронейромиографии наблюдается картина «электрического молчания», то дальнейшая консервативная терапия считается нецелесообразной и рекомендуется операция фаллопротезирования.

6. Проведение ранней послеоперационной профилактики эректильной дисфункции, а также использование лечащим врачом комплексного подхода для восстановления эректильной функции, значительно повысит эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий больных с эректильной дисфункцией после РПЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации диагностики ЭД, как позднего осложнения после РПЭ для оценки субъективного статуса целесообразно использование анкеты IIEF-5 в предлагаемой нами модификации.

2. Для оценки влияния нарушения ЭФ, у больных после РПЭ на психоэмоциональное состояние пациентов необходимо проводить оценку ПД от нарушенной ЭФ.

3. Всем больным с нарушением ЭФ после РПЭ необходимо проводить оценку ПФС в начальный период социально-психологической адаптации пациентов, то есть приблизительно через 2 месяца после операции; как объективные и легко доступные методики следует рассматривать тесты СМИЛ, ОСУ, шкала депрессии, СИГНАЛ.

4. Для определения причин ЭД у больных после РПЭ следует использовать инструментальные методы исследования - допплерографию сосудов полового члена, электронейромиографию.

5. Пенильный кровоток при проведении УЗДГ необходимо оценивать до и после проведения ИКФТ.

6. Для оценки сохранности автономной иннервации кавернозных тел и функционального состояния эректильной ткани необходимо проводить ЭНМГ с использованием игольчастых электродов, дающую наиболее объективную информацию.

7. Стратегия ведения больных с различными степенями нарушения ЭФ должна базироваться на следующих значениях электронейромиографических параметров: количество потенциалов спонтанной активности (КПСА) за 30 минут наблюдения -от 9 до 37, амплитуда потенциала (АЭА) - от 120 до 350 мкВ, продолжительность импульса спонтанной активности (ПИПСА) от 3,0 до 8,0 секунд.

8. О парезе кавернозных нервов свидетельствуют значения электронейромиографических показателей: КПСА 5- 7/30 мин, АЭА 90

120 мкВ, ПИПСА мин. до 2,5 мсек, макс, до 4 мсек. Для определения дальнейшей тактики лечения необходимо ориентироваться на данные допплерографии сосудов полового члена с ИКФТ и его интерпретацией по шкале Юнема, показатели IIEF-5. Регресс пареза кавернозных нервов свидетельствует об адекватности проводимого лечения.

9. Значения электронейромиографических показателей: КПСА меньше 5/30мин, АЭА ниже 90 мкВ, ПИПСА мин. до 1,8 мсек, макс, до 2,9 мсек, свидетельствуют о полном повреждении сосудисто-нервного пучка и уже на этапе 6 мес. после РПЭ больным следует рекомендовать операцию фаллопротезирования.

10.С целью профилактики "эректильного безмолвия" лечебно-реабилитационные мероприятия необходимо проводить в ранние сроки после операции, примерно через 3 месяца.

11.Для повышения эффективности в состав методик коррекции нарушения ЭФ после РПЭ целесообразно включить курс нормобарической гипокситерапии в стандартном режиме и психокоррекционные мероприятия.

12.Внедрить результаты представленного диссертационного исследования в практику образовательного процесса последипломного обучения и включить их в соответствующие руководящие и инструктивно-методические документы, регламентирующие деятельность урологических отделений.

АНКЕТА ОЦЕНКИ В БАЛЛАХ СЕКСУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ МУЖЧИНЫ:

МИЭФ-5 (сокращенная)

1. Как Вы оцениваете Оценка сексуального здоровья мужчины, баллы степень Вашей уверенности в том, Половой Очень Низкая Средняя Высокая Очень что Вы можете акт низкая высокая достичь и удержать эрекцию ?

0 1 2 3 4 5

2. Когда при Сексуаль- Почти Изредка Иногда Часто Почти сексуальной ной никогда (гораздо (пример- (гораздо всегда стимуляции у Вас активнос- или реже, чем но в чаще, чем или возникала эрекция, ти не было никогда в половине в всегда как часто она была половине случаев) половине достаточной для случаев) случаев) введения полового 0 1 2 3 4 5 члена во влагалище ?

3. При половом акте Не Почти Изредка Иногда Часто Почти как часто Вам пытался никогда (гораздо (примерн (гораздо всегда удавалось сохранять совершить или реже, чем о в чаще, чем или эрекцию после половой никогда в половине в всегда введения полового акт половине случаев) половине члена во влагалище ? случаев) случаев)

0 1 2 3 4 5

4. При половом акте Не Чрезвыч Очень Трудно Немного Нетрудно было ли Вам трудно пытался айно трудно труднова сохранять эрекцию совершить трудно то до завершения половой полового акта ? акт

0 1 2 3 4 5

5. При попытках Не Почти Изредка Иногда Часто Почти совершить половой пытался никогда (гораздо (примерн (гораздо всегда акт часто Вы были совершить или реже, чем о в чаще, чем или удовлетворены ? половой никогда в половине в всегда акт половине случаев) случаев) половине случаев)

0 1 2 3 4 5

Дистресс от Меня это не Слабо Средне Сильно Меня это не нарушенной расстроит (2 балла) (3 балла) (4 балла) волнует в эректильной (1 балл) связи с функции отсутствием нарушений эректильной функции (0 баллов)

ШКАЛА КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ МУЖСКОЙ КОПУЛЯТИВНОИ ФУНКЦИИ

1. В течение последнего месяца как часто у Вас возникало желание иметь половое сношение (независимо от эрекции)? Не возникало 1-2 раза 3-4 раза 2-3 раза в неделю Почти ежесуточно Ежесуточно

0 1 2 3 4 5

II. В течение последнего месяца как часто у Вас возникали спонтанные (не связанные с половой активностью) эрекции? Не возникали Несколько раз 2-3 раза в неделю 4-5 раз в неделю Ежесуточно Ежесуточно многократно

0 1 2 3 4 5

III. Когда Вы в последний раз совершали или были способны совершить повторное половое сношение в течение суток? Никогда В возрасте от 25 до 35 лет В возрасте от 36 до 50 лет Способен в настоящее время Практикую эпизодически Практикую постоянно

0 1 2 3 4 5

IV. В течение последнего месяца каково Ваше настроение перед сношением? Из-за страха неудачи попыток не предпринимал Из-за неуверенности ищу предлог уклониться от сношения Испытывал неуверенность, но от попыток не уклонялся Неуверенности почти не испытывал Неуверенности нет Только жду наслаждения

0 1 2 3 4 5

V. В течение последнего месяца сколько попыток иметь половое сношение Вам удались? Ни одна Меньше половины Больше половины Подавляющее число Все, за редким исключением Все

0 1 2 3 4 5

VI. В течение последнего месяца какова была эрекция при половых сношениях? Отсутствовала В большинстве случаев была недостаточной для введения полового члена, пропадала перед введением или во время сношения Для ее возникновения требовалась активная стимуляция, была неполной, но обычно достаточной для сношения Была иногда неполной, но вполне достаточной для сношения Была полной за редким исключением Всегда была полной

0 1 2 3 4 5

VII. В течениепоследнего месяца какова была продолжительность половых сношений'' Нельзя определить из-за отсутствия семяизвержения при сношениях Более 15 минут (непрекращаю щиеся фрикции) или не сколько секунд Явно излишняя или около 30 с Излишняя или около 3 мин От 3 до 6 мин Могу ее регулировать

0 1 2 3 4 5

VIII. В течение последнего месяца каково было семяизвержение? Оно отсутствовало при сношениях Наступало не при каждом сношении Низкоинтенсивным (вытекание эякулята) или болезненным Умеренно интенсивным Интенсивным Крайне интенсивным

0 1 2 3 4 5

IX. В течение последнего месяца каков был оргазм? Он отсутствовал при семяизвержении Наступал не при каждом семяизвержении Низко интенсивным Умеренно интенсивным Интенсивным Крайне интенсивным

0 1 2 3 4 5

X. В течение последнего месяца сколько завершенных (независимо от их качества) половых сношений Вы имели? Ни одного От 1 до 3 1-2 в неделю 2-3 в неделю 3-4 в неделю Ежесуточно

0 1 2 3 4 5

XI. В течение последнего месяца сколько у Вас произошло семяизвержений (при сношении, поллюции, онанизме и др.)? Ни одного От 1 до 3 1-2 в неделю 2-3 в неделю 4-6 в неделю Ежесуточно одно или несколько

0 1 2 3 4 5

XII. Как давно наблюдается у Вас расстройство половой функции? С начала половой жизни От 10 до 20 лет От 1 года до 10 лет Не отмечаю существенного расстройства Не отмечаю какого-либо расстройства Не задумывался о возможности расстройства

0 1 2 3 4 5

XIII. Как Вы оцениваете свою половую потенцию за последний месяц? Полностью отсутствовала Неудовлетворительно Удовлетворительно Хорошо Хорошо-отлично Отлично

0 1 2 3 4 5

МОДИФИКАЦИЯ ШКАЛЫ ЮНЕМА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКОРОСТИ И

СТЕПЕНИ РАЗВИТИЯ ЭРЕКЦИИ (Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Роюк Р.В., 2005)

Скорость и степень (в баллах)эрекции Стадия эрекции Консистенция полового члена после 10 мин до 10 мин

0 0 ЕгО Полное отсутствие реакции на введение препарата

1 2 Erl Незначительная тумесценция

3 4 Ег2 Неполная тумесценция

5 6 ЕгЗ Полная тумесценция

7 8 Ег4 Полуригидное состояние кавернозных тел

9 10 Ег5 Полная ригидность кавернозных тел, полноценная эрекция