Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация лечения больных с острой травмой средней зоны лица и профилактика посттравматических деформаций



о-

"ч На правах рукописи

N.

УДК 617.52-089: 616-08-039.71

ТРУНИН Дмитрий Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТРАВМОЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА И ПРОФИЛАКТИКА ПОСГ ГРЛВ.МАГИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ

Специальность: 14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-1998

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ России

Научный консультант:

профессор, доктор медицинских наук В.П. Ипполитов.

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук A.B. Алимский; профессор, доктор медицинских наук A.A. Лимберг; профессор, доктор медицинских наук В.И. Гунько.

Ведущее научное учреяздение -

Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Семашко

Защита состоится " .1998 года в ж- часов

на заседании Диссертационного Совета Д 169.05.01 Открытого акционерного общества "Стоматология" по адресу: 119840, г. Москва, Г-21, ул. Тимура Фрунзе, д. 16, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского инс

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Т.В. Кулаженко

Актуальность исследования. Высокий рост травматизма, отсутствие в стране единого подхода к лечению пострадавших с патологией костей лица и черепа приводит к резкому увеличению числа больных с посттравматическими деформациями, дефектами, нередко к их инвалидности и смерти. Эта проблема в последнее время приобрела максимально важное значение в связи с увеличением количества пострадавших в зонах стихийных бедствий и при дорожно-транспортных происшествиях (Безруков В.М.,1984; Ипполитов В.П., с сдавт. 1986-1998г.г.; Краснов А.Ф., Соколов В.А.,1995; Лурье Т.М.,1986;Медведев Ю.А., 1992; Зотов В.М., 1997).

Тяжелые множественные переломы костей средней зоны лицевого скелета, сопровождающиеся черепно-мозговой травмой различной степени, кровотечением и ликвореей, часто бывают внешне малозаметны, так как скрыты выраженным отеком, кровоизлияниями в мягкие ткани, и могут быть определены только при целенаправленном специализированном обследовании. Данные виды обследования и оказание специализированной медицинской помощи возможно только в условиях многопрофильных центров. Поэтому эти виды травм не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжело пострадавших с наличием явно выраженных повреждений других локализаций (Титова А.Т., Лимберг A.A., 1979-1996 г.г.; Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П., 1995).

Несвоевременная или не в полном объеме оказанная специализированная помощь способствует развитию воспалительных процессов, утяжеляющих течение травматической болезни, удлинению сроков и ухудшению исходов лечения больных.

Несмотря на современные достижения костно-реконструктивной травматологии, возрастает число больных с посттравматическими деформациями костей лица и черепа (Marchac et al., 1974; Ипполитов В.П., Бельченко В.А., Кочанов С.М., 1991-1997 г.г. и другие). Технические аспекты такой хирургии весьма сложны, но широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в

практику черепно-лицевой хирургии в значительной степени изменило традиционный подход к диагностике и лечению больных с травмами средней зоны лица с целью профилактики развития посттравматических деформаций.

Мы не обнаружили достаточного количества работ, в которых при лечении больных с острой травмой средней зоны лица были бы изучены и учтены причины развития посттравматических деформаций. Очевидна необходимость углублённого рассмотрения данной проблемы, как в организационном плане, так и в совершенствовании лечебной тактики.

Цель работы. На основе изучения причинно-следственных связей развития посттравматических деформаций средней зоны лица научно обосновать и разработать организационные подходы, методы лечения больных с острой травмой средней зоны лица для совершенствования оказания помощи этой группе пострадавших и профилактики осложнений.

Основные задачи исследований.

1. Провести анализ результатов лечения больных с посттравматическими деформациями по данным Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (СОКБ) и ЦНИИ стоматологии.

2. Изучить причины развития, посправматических деформаций средней зоны лица и ошибки при оказании медицинской помощи больным с травмой.

3. Усовершенствовать систему организационных и лечебных мероприятий при оказании медицинской помощи больным с острой травмой для профилактики посттравматических деформаций средней зоны лица.

4. Создать алгоритмы лечебной тактики, в которых будут представлены методы хирургического лечения больных с повреждениями костей средней зоны лица, показания к ним и их техническое обеспечение.

5. Провести оценку эффективности лечения больных с острой травмой средней зоны лица по данным СОКБ.

Научная новизна. Проведен анализ лечения больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица на базах ЦНИИС и СОКБ и установ-

лено, что основными причинами развития посттравматических деформаций средней зоны лица являются: плохая диагностика на догоспитальном этапе, неверный выбор лечебной тактики, недостаточный набор современного диагностического и лечебного оборудования, отсутствие в стране центров реконструктивной черепно-лицевой хирургии и плохое финансирование этого вида медицинской деятельности.

Впервые на основе выявленных причин развития посттравматических деформаций средней зоны лица, усовершенствована система и разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи пострадавшим с механическими повреждениями средней зоны лица, в которых представлены методы медицинской помощи, показания к ним и их техническое обеспечение.

Впервые созданы инструменты и разработаны методы хирургического лечения больных с повреждениями костей средней зоны лица, позволяющие наименее травматично проводить хирургические манипуляции и обеспечивающие раннее восстановление утраченных функций и структур, полноценное питание и гигиенический уход за полостью рта.

Проведённая оценка эффективности лечения больных с острой травмой средней зоны лица по данным СОКБ показала, что усовершенствованная система реабилитации больных с травмой средней зоны лица позволила уменьшить количество послеоперационных осложнений: инфекционно-воспалительных в 3,8 раза; количество смещений костных фрагментов в 3,9 раза; сократить койко-день в 1,4 раза и уменьшить сроки нетрудоспособности на 4,1 дня.

Практическая значимость.

1. На основе выявленных причин развития посттравматических деформаций средней зоны лица, усовершенствована система оказания медицинской помощи пострадавшим с травматическими повреждениями средней зоны лица.

2. Разработанные алгоритмы позволяют улучшить процесс лечения больных с травмами средней зоны лица и осуществить комплекс мер по профилактике

посттравматических деформаций, в них указаны показания к применению различных методов лечения и их техническое обеспечение.

3. Показано, что при оказании экстренной хирургической помощи больным с острой травмой средней зоны лица необходимо использовать весь арсенал инструментов и методов, применяемый при лечении больных с посправма-тическими деформациями данной области. Оказание необходимой медицинской помощи нужно проводить в наиболее ранние сроки, а это возможно в условиях хорошо оснащенной многопрофильной больницы.

4. Разработан инструментарий, позволяющий наименее травматично проводить этапы хирургического пособия пострадавшим с механическими повреждениями средней зоны лица.

5. Предложены и внедрены новые методы оперативных вмешательств, позволяющие точно и одномоментно восстанавливать поврежденные костные структуры.

6. Разработанные инструменты и методы хирургических вмешательств дают возможность значительно сократить время оперативного вмешательства и уменьшить количество осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.

7. Новые инструменты и методы лечения больных с механическими повреждениями средней зоны лица внедрены в клиническую практику городов Самары, Москвы, Санкт-Петербурга, Тольятти, Чебоксар.

8. Полученные в диссертации результаты используются в лекционных курсах и при проведении практических занятий на факультетах последипломной подготовки Самарского государственного медицинского университета и ФУВС (г. Москва).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ результатов лечения больных с посттравматическими деформациями по данным Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина и ЦНИИ стоматологии.

2. Причины развития посттравматических деформаций средней зоны лица.

3. Разработанные алгоритмы лечения больных с травмами средней зоны лица и профилактики посттравматических деформаций, в которых представлены показания к применению различных методов лечения и их техническое обеспечение.

4. Новые методы оперативных вмешательств при лечении пострадавших с острой травмой средней зоны лица.

5. Усовершенствованная система оказания помощи больным с механическими повреждениями средней зоны лица в современных условиях обязательного медицинского страхования.

6. Выбор метода хирургического лечения больных с острой травмой средней зоны лица должен определяться видом травмы и степенью сопутствующих повреждений. При проведении оперативного вмешательства, поврежденные костные структуры нужно восстановить одномоментно и наиболее полно.

7. При лечении больных с механическими повреждениями в области придаточных пазух носа их санация должна осуществляться как во время проведения реконструктивного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

8. Новые хирургические инструменты и их научно-техническое обоснование.

9. Анализ результатов лечения больных с травмами средней зоны лица.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

1. Итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте им. Д.И. Ульянова (Самара, 1988,1994 - 1996 гг.);

2-1906

2. Научно-практических конференциях факультета усовершенствования врачей Самарского государственного медицинского университета (Самара , 1993- 1998 г.г.);

3. Научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1994 г.);

4. Научной конференции по геронтологии и гериатрии, организации медицинской, лекарственной и медико-социальной помощи ветеранам Отечественной войны, посвященной 50-летию Победы (Самара, 1995 г.);

5. Научно-практической конференции, посвященной 60-летию службы скорой помощи в г. Самаре (Самара, 1995г.);

6. Областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной стоматологической поликлиники (Самара, 1995г.);

7. Коллегии Проблемной комиссии № 31.03. "Хирургическая стоматология и обезболивание" Межведомственного научного совета по стоматологии (Москва, декабрь 1995г.);

8. П-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт -Петербург, 1996г.);

9. Международных семинарах по проблемам пожилых (Россия, г. Самара, 1996, 1998 г.г.);

Ю.Коллегии Проблемной комиссии № 31.03. "Хирургическая стоматология и обезболивание" Межведомственного научного совета по стоматологии (Москва, сенябрь 1998 г.).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделения черепно-лицевой хирургии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения имплантологии и эктопротезирования, отделения рентгенологии ЦНИИ стоматологии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФУВС (Москва, 14 сентября 1998 г.).

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук.

Диссертационная работа выполнена в научно-клиническом отделе (консультант, доктор медицинских наук, профессор В.П. Ипполитов) Центрального научно-исследовательского института стоматологии (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.М. Безруков) в соответствии с планом научных работ ЦНИИ стоматологии по проблеме 31.03 "Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания", номер государственной регистрации темы 01970003366, а также на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии (доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии РФ Г.П. Котельников) Самарского государственного медицинского университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 29 печатных работ, получено 4 авторских свидетельства и 3 положительных решения на выдачу патента.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 171 страницах машинописного текста и сотоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 22 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 317 источников, из них 228 отечественных и 88 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В работе проведён анализ лечения 2883 больных с механическими повреждениями лица, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (СОКБ) (24,9% от числа госпитализированных) и 1061 больного с посттравматическими деформациями средней зоны лица, которым оказывали высококвалифицированную медицинскую помощь в Центральном научно-

исследовательском институте стоматологии (ЦНИИС, г. Москва) за 1990-1997 гг.

Под нашим наблюдением находилось 395 больных с острой травмой и посттравматическими деформациями средней зоны лица, лечившихся в СОКБ. Количество пациентов с данной патологией выросло с 41 в 1990 году до 123 в 1994, т.е. в 3 раза. Увеличилась тяжесть полученных повреждений. Отмечено ежегодное увеличение числа посттравматических деформаций средней зоны лица.

За этот же период в ЦНИИС проведено лечение 476 больным с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица. Количество пациентов с данной патологией из года в год остаётся примерно одинаковым, что по-видимому связано с пропускной способностью этого лечебного учреждения, а не с возрастающими потребностями.

Полученные данные указывают на возрастающую актуальность изучаемой проблемы и необходимость решения организационно практических вопросов при оказании помощи данному контингенту пострадавших.

Наиболее часто пациентами были лица молодого возраста от 21 до 40 лет, преимущественно мужского пола. Мужчины составляли - 81,3% с острой травмой средней зоны лица, 75,8% с посттравматическими деформациями (СОКБ) и 64,5% (ЦНИИС). Основное количество больных составляют рабочие (от 28,2 % при посттравматических деформациях ЦНИИС до 44,2% при травмах СОКБ). Значительно реже травматические повреждения средней зоны лицевого скелета наблюдались у служащих, колхозников, студентов и учащихся и прочих (пенсионеров, временно не работающих, иждивенцев). Инвалидов среди больных с посттравматическими деформациями было в СОКБ 7 человек (5,5%), в ЦНИИС 107 человек (22,5%).

По проведённым нами исследованиям в Самарской областной клинической больнице имеет место явное преобладание бытовой травмы, как следствие

и

различных социальных факторов. При острой травме 73,8 % и посттравматических деформациях 60,2% случаев. Второе место занимает транспортная травма и её последствия. Причём, большой процент - 70,2 % больных с посттравматическими деформациями в ЦНИИС, имеющих в анамнезе дорожно-транспортную травму объясняется тем, что в этом лечебном учреждении получает медицинскую помощь наиболее сложный контингент пострадавших.

Из клинических методов обследования использовались жалобы пострадавшего, данные анамнеза, сроки первичного обращения в специализированное лечебное учреждение. Выясняли обстоятельства травмы, характер оказания помощи первой медицинской, квалифицированной и специализированной помощи. В зависимости от характера и локализации повреждений клиническое обследование проводили совместно с хирургами, травматологами, нейрохирургами, реаниматологами, невропатологами и оториноларингологами в максимально короткие сроки. Уделяли внимание перенесённым и сопутствующим заболеваниям, которые могли оказать влияние на план консервативного лечения, ход операции и послеоперационный период. Проводили полный общий осмотр пациента, изучая состояние других органов и систем. При этом определялись характер, объём и последовательность лечебных мероприятий.

Знание причин возникновения травм и деформаций средней зоны лица необходимо для правильной организации системы профилактических мероприятий несчастных случаев, организации и проведения реабилитационных мероприятий на всех её этапах.

Анализ ошибок и осложнений, которые наблюдаются на различных этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями челюстно-лицевой области, показывает, что на каждом этапе встречается сложное переплетение социальных, диагностических, лечебных и организационных погрешностей, а это отрицательно влияет на процесс реабилитации и приводит к возникновению посттравматических деформаций и дефектов средней зоны лица.

3-1906

При исследовании клинического материала и рассмотрении организационно-практических вопросов оказания помощи больным с механическими повреждениями средней зоны лица нами выявлен ряд причин развития посттравматических деформаций:

- Плохая диагностика данного вида повреждений на догоспитальном этапе, вследствие отсутствия достаточных санитарных знаний у населения (23 % больных с острой травмой не обращались за медицинской помощью);

- Недостаточная подготовка врачей скорой медицинской помощи, травматологических пунктов, стоматологических поликлиник методам диагностики и оказания первой медицинской помощи пострадавшим с травмами средней зоны лица;

- Отсутствие должного укомплектования бригад скорой помощи, травматологических пунктов и стоматологических поликлиник врачебным составом, диагностическим и лечебным оборудованием, медикаментами, ввиду недостаточного финансирования;

- Редкая сеть стационаров, оказывающих специализированную помощь пострадавшим с тяжёлыми травмами;

- Поздняя доставка пострадавших и зачастую позднее оказание специализированной медицинской помощи;

- Отсутствие необходимого объёма знаний и навыков по черепно-лицевой травматологии у врачей экстренных челюстно-лицевых отделений;

- Устаревшее диагностическое оборудование в лечебных учреждениях, оказывающих экстренную помощь больным с повреждениями средней зоны лица;

- Неполный набор современного хирургического инструментария и аппаратов, недостаточный выбор трансплантационных материалов;

- Неверный выбор лечебной тактики, ввиду отсутствия единой концепции в оказании помощи больным с механическими повреждениями средней зоны лица;

- Не комплексное лечение пострадавших из-за отсутствия в лечебном учреждении специалистов разного профиля, которые должны при необходимости оказывать специализированную помощь;

- Лечение пострадавших с травмами средней зоны лица не в профильных стационарах, где изменениям в челюстно-лицевой области не уделялось достаточного внимания (4,6% по данным СОКБ и 17,8% по данным ЦНИИС больных с посттравматическими деформациями получали помощь по поводу острой травмы не в профильных стационарах);

- Отсутствие в стране сети центров реконструктивной черепно-лицевой хирургии, где оказывали бы высококвалифицированную помощь пострадавшим с тяжёлыми механическими повреждениями челюстноглицевой области.

В связи с этим, поиски новых малотравматичных способов и инструментов, разработка алгоритмов лечебной тактики и решение организационно-практических вопросов при лечении больных с травмами средней зоны лица остаются насущной проблемой челюстно-лицевой хирургии.

При лечении больных с травмами средней зоны лица мы стремились восстановить не только форму и функцию, но и создать оптимальные условия для заживления раны и предупреждения развития инфекционно-воспалительных осложнений и посттравматических деформаций. Лечение было комплексным с применением местных и общих факторов воздействия на организм. Выбор комплекса лечебных мероприятий определялся индивидуальными особенностями пострадавшего с учётом данных общего и местного статуса.

В основу комплексного лечения больных с травматическими повреждениями легли два принципа: минимальность и достаточность объёма медицинской помощи.

Для улучшения качества специализированного лечения больных с травмой средней зоны лица нами разработаны алгоритмы лечебной тактики, новые

хирургические способы и инструменты. В алгоритмах представлены показания к их применению и выделены методы и инструменты, предложенные автором.

Лечение больных с травматическими повреждениями костей носа.

Изолированные переломы костей носа в практике челюстно-лицевого

хирурга встречаются относительно редко. Чаще имеют место множественные

повреждения, при которых одним из проявлений являются переломы костей носа.

Несмотря на вышесказанное, при лечении постгравматических деформаций, деформации костей носа отмечаются довольно часто. Это говорит о том, что при оказании медицинской помощи больным с острой травмой челюстно-лицевой области данной проблеме уделяют мало внимания, считая переломы костей носа менее тяжкими повреждениями, что побудило нас к созданию алгоритма и методик лечения переломов костей носа (Рис. 1).

Репозицию отломков костей носа мы проводили устройством, на которое получено A.C. №1734717.

Устройство состоит из основных и дополнительных костных щипцов, которые шарнирно связанны между собой.

Репозицию и фиксацию костных фрагментов осуществляли устройством для лечения переломов и деформаций костей носа.

Для этой цели нами разработано устройство для лечения переломов костей носа АС № 1718859.

Данное устройство может применяться как для лечения пациентов с переломами, так и с деформациями костей носа.

Лечение пострадавших с переломами скуловой кости и дуги.

Переломы скуловой кости и дуги наиболее часто встречающийся вид повреждений средней зоны лица. По нашим исследованиям в челюстно-лицевом отделении (СОКБ) пострадавших с данной патологией наблюдалось 38,2% от числа больных с острой травмой средней зоны лица.

Физиотерапия, рациональная антибактериальная терапия, сосудосуживающие капли в нос, глазные капли, десенсибилизирующая терапия, болеутоляющие препараты, обшеукрепляюшая терапия

Рис. 1 Алгоритм лечения переломов костей носа.

4-1906

Из них 11,8% имели место переломы скуловой кости и дуги без смещения отломков и у 88,2% со смещением в разных плоскостях и направлениях.

В предложенном нами алгоритме лечения острых травм скуло-глазничного комплекса (Рис. 2), после оказания неотложных мероприятий проводится либо репозиция костных фрагментов, либо создание соустья или условий для промывания и введения лекарственных веществ в верхнечелюстной синус.

Для этой цели применяли устройство для пункции верхнечелюстной пазухи (заявка на выдачу патента РФ № 96104563 от 19 марта 1996 г.).

Устройство состоит из трубки, режущего и репонирующего наконечников.

Использовалось устройство следующим образом.

После проведения обезболивания рычагообразным движением подводили режущий наконечник в нижний носовой ход, надавливая на ручку прокалывали медиальную стенку верхнечелюстной пазухи, затем фиксировали трубку пальцами. Режущий наконечник выводили из трубки. Слизист!о-надкостнично-Костный лоскут попадал между торцом трубки и режущим наконечником и вырезался. Срабатывал эффект ножниц. При извлечении стержня с режущим наконечником происходило удаление вырезанного фрагмента. Затем проводили лечебные манипуляции (промывание синуса антисептиками, остановку кровотечения, осмотр пазухи гаймороскопом, репозицию костных фрагментов репо-нирующим наконечником, катетеризацию и фиксацию.).

ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ кости И ДУГИ

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Наложение асептической повязки

При повреждениях кожных покровов

Введение кровоостанавливающих средств__

При кровотечениях

Колод на повреждённую область_

При свежих повреждениях, кровоизлияниях н гематомах

Тампонада носа передняя или передне-задняя

При кровотечениях из носа

Дача болеутоляющих препаратов

При выраженном болевом синдроме

Назначение снмптоматиче-

ского лечения_

В зависимости от выявленных сопутствующих повреждений

При свежих легковправим ых переломах. Вместо пальца можно использовать шпатель

Шпателем, лопаткой Буяльского или элеватором Карапетяна

При свежих переломах.

\|/

Крючком Лимберга

При значительном смещении отломков

Гаппаратурняя!

При незначительном смещении отломков

Ж

устройств ом" ДЛЯ[" п'у ПК

цни вч синуса н релози ВИН костных отломков

При оскольчатых переломах

открытая репозиция

При мелкооскольчатых переломах, интерпозииии мягких тканей и повреждении подглазничного непва

Щипцами Лимберга-Гхал ария, Дюшанта

При застарелых переломах

ФИКСАЦИЯ на 14-21 сутки

Ж

Гайморотомия

Тампонада верхнечелюстного синуса йодоформной турундой, смоченной в вазелиновом масле, с выведением в нижний носовой ход

Шов кости или спицы Киршнера гпособ осгео? :интеза скуловой ;ости I

ЗЕ

ШЬоакиве !111 Мннипла- Пластика

аппарата I стины, ми- дефекта

внешней 1 нишурупы, транс-

фиксации 1 перфориро- плантан-

5" 1 ванная тита- ё том или

1 новая пла- имплан-

стина тантом

Введение лекарственных веществ и создание оттока из верхнечелюстного синуса

Сосудосуживающие капли в нос

Пункция пазухи или катетеризация Игла Куликовского или внутривенный катетер

Наложение соустья в нижний носовой ход ' Устройство" ^уикияй верхнечелюпюго синус|

Наложение соустья при гайморотомии

Щипцы Дорофеева

РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Челюстной стол, физиотерапия, рациональная антибактериальная терапия, сосудосуживающие капли в нос, глазные капли, десенсибилизирующая терапия, болеутоляющие препараты, общеукрепляющая терапия

Рис. 2. Алгоритм лечения переломов скуловой кости и дуги.

После проведения вправления костных фрагментов известными способами и получения удовлетворительного положения отломков в зависимости от вида переломов использовались различные методы фиксации. У 13,7% пациентов положение отломков оставалось стабильным и не требовалась дополнительная фиксация. 74,5% больным применяли различные хирургические методы фиксации.

Способ лечения переломов скуло-глазничного комплекса (A.C. № 1662507) осуществлялся следующим образом.

Под обезболиванием производили разрез по переходной складке преддверия полости рта верхней челюсти от второго резца до второго моляра. Распатором отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, выявляли места переломов. Затем производили трепанацию передней стенки верхнечелюстной пазухи. После ревизии верхнечелюстного синуса проводили репозицию отломков скуловой кости. При помощи наконечника с переходником и инъекционной иглы прокалывали кожу, мягкие ткани до кости и просверливали отверстия по обе стороны от мест переломов (в области нижнеглазничного края). Инъекционные иглы вводили в верхнечелюстную пазуху: по ним проводили металлическую проволоку. Концы проволоки выводили наружу, проводили через заранее выбранную металлическую пластину. Затем их стягивали и фиксировали. После наложения соустья в нижний носовой ход рану в полости рта ушивали наглухо. Через 14-18 дней шов кости и металлическую пластину удаляли.

Лечение переломов скуловой кости и дуги при помощи аппарата внешней фиксации.

При лечении больных с переломами скуловой кости и дуги мы применяли аппарат внешней фиксации (заявка на выдачу патента РФ № 95118483 от 10.10.1995 г.).

Аппарат состоит из шурупов с упором, ортодонтического винта, фиксатора с резьбовыми отверстиями. Фиксатор может включать в себя несколько отверстий для проведения шурупов и выполнен изогнутым, а так же распола-

гаться последовательно в зависимости от видов переломов.

После проведения обезболивания и репозиции отломков известными способами производили проколы кожных покровов сверлом, наносили отверстия, отступя от линии перелома на 1,5-2 см. Собирали устройство: ортодонти-ческий винт ввинчивали в фиксатор таким образом, чтобы отверстия для проведения шурупов находились на расстоянии проколов кожи. Затем ввинчивали шурупы так, чтобы расстояние от упора до нижнего края устройства было чуть больше толщины мягких тканей. Устройство фиксировали, вкручивая шурупы в кость до упора. Поворотом ортодонтического винта проводили компрессию или дистракцию костных фрагментов. Аналогично накладывали в аппараты области других переломов. Если переломы множественные, то устройство фиксировали последовательно. Также осуществляли фиксацию переломов скуловой дуги.

Разработанные нами способы лечения и репозиции переломов скуловой кости и дуги дают следующие преимущества:

-отсутствуют разрезы на кожных покровах;

-достигается надёжная фиксация отломков с меньшей травматичностью;

-имеется возможность для проведения компрессии и дистракции при лечении переломов;

-проведение коррекции положения костных фрагментов в послеоперационном периоде.

Лечение больных с изолированными переломами верхней челюсти.

Изолированные переломы верхней челюсти встречались в 6,7% случаев от всех пострадавших с острой травмой средней зоны лица. Этот вид механических повреждений из изолированных травм челюстно-лицевой области считается наиболее тяжёлыми. Алгоритм лечения переломов верхней челюсти представлен на рисунке № 3. Важнейшим моментом при лечении переломов верхней челюсти является качественная репозиция костных фрагментов..

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Наложение асептической повязки

При повреждениях кожных покровов

Холод на повреждённую

область_

При свежих повреждениях, кровоизлияниях и гематомах

Тампонада носа передняя или передне-задняя

При кровотечениях из носа

Введение кровоостанавливающих средств_

При кровотечениях

Дача болеутоляющих препаратов

При выраженном болевом синдроме

Назначение симптоматического лечения_

В зависимости от выявленных сопутствующих повреждений

ручная

При свежих лепсовправи-мых переломах

инструментальная

При свежих трудно-вправимьгх переломах ШиОЩ4 дй/ретози]

ш^ШШшШм

¡аппаратурная!

При незначительном смешении отлдомков

V

Ж.

ФИКСАЦИЯ на 14-30 суток

Назубные двучелюст-ные шины с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией +

пращевидная повязка * ~

Шюже--

Ы алла

«та

нешней

зе

-е>

открытая репозиция

При мелкооскольчатых переломах, интерпозиции мягких тканей и повреждении полглачничного непва

Шов кости или спицы Киршнера

10

Минипласти-ны, минишуру-пы, перфорированная титановая пластина

ж.

ж.

Пластика дефекта трансплантантом или имплантантом

\Г

Введение лекарственных веществ и создание оттока из верхнечелюстного синуса

Пункция пазухи или катетеризация Игла Куликовского или внутривенный катетер

Наложение соустья в нижний носовой ход """

{¡У»

¡и

^птиии» ¡состу^^ПЬ^

Наложение соустья при гайморотомин

Щипцы Дорофеева

ж.

РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Челюстной стол, физиотерапия, рациональная антибактериальная терапия, сосудосуживающие капли в нос, глазные капли, десенсибилизирующая терапия, болеутоляющие препараты, общеукрепляющая терапия

\

Рис. 3. Алгоритм лечения переломов верхней челюсти .

У 22,2% пациентов диагностированы переломы верхней челюсти со смещением отломков.

Для этой цели мы использовали щипцы для репозиции костных фрагментов верхней челюсти АС № 1734718.

Если при проведении оперативного лечения проводят интубацию больного через рот или нос, то нет условий для постановки зубов по прикусу и наложения ранее описанных щипцов. Для этого мы применяли устройство для репозиции и фиксации переломов верхней челюсти (заявка на выдачу патента РФ № 95118484 от 10 ноября 1995 г.). Получив удовлетворительный прикус, осуществляли контроль положения костных фрагментов и их фиксацию известными способами.

Способ лечения переломов верхней челюсти при помощи аппарата внешней фиксации.

При лечении больных с переломами верхней челюсти мы использовали шпарат внешней фиксации.

При переломе верхней челюсти по среднему типу аппарат внешней фик-:ации накладывали в области нижнеглазничного края и скуловой дуги. При пе-эеломе верхней челюсти по верхнему типу в области височных отростков верхней челюсти. Если после проведения фиксации отмечалась подвижность состных отломков, то накладывались дополнительные аппараты внешней фик-;ации в области скуловых дуг.

В остальных случаях (77,8%) лечение изолированных переломов верхней гелюсти проводили консервативными методами.

Лечение больных с множественными и сочетанными повреждениями средней зоны лица.

Сочетанные и множественные повреждения челюстно-лицевой области от-госятся к наиболее тяжелым видам травм. Их клинические проявления обу-ловлены возникновением и развитием синдрома взаимного отягощения, что 'сугубляет течение заболевания и ведет к значительному увеличению числа

ранних и поздних осложнений. Особенно тяжело сочетанная травма протекает на фоне черепно-мозговых повреждений. При сочетанных травмах повреждения костей лица выявляют, как правило, несвоевременно.

В отделении челюстно-лицевой хирургии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина на лечении находилось 204 больных с тяжёлой травмой средней зоны лица, что составило 10,8% от числа госпитализированных с травмами. Из них у 124 пострадавших имели место сочетание травмы средней зоны лица и других органов. У 18 больных была множественная травма средней зоны лица.

У 204 пострадавших выявлено 475 повреждений. Черепно-мозговая травма диагностирована у 190 больных (93,1%). Переломы костей опорно-двигательного аппарата отмечены у 62 пациентов (30,4%).

Сочетанная травма с поражением среднего отдела лица выявлена у 35,3%, с поражением нижнего отдела 39,2%и обеих челюстей 25,5%.

Мы отдаем предпочтение раннему хирургическому вмешательству, при имеющихся для его проведения соответствующих показаний. Хирургические методы фиксации костных фрагментов проведены у 59,3% пострадавших. Ортопедические методы лечения применены у 33,8% больных, поступивших в стационар. Комбинированные методы (хирургическое+ортопедическое) использованы у 6,9% пациентов.

Следует отметить, что создание алгоритма лечения больных с сочетанными повреждениями ввиду разнообразия клинической картины, общего состояния больного и местных проявлений травм средней зоны лица, к сожалению, практически невозможно. Для оказания медицинской помощи больным с данной патологией мы предлагаем использовать алгоритмы лечения изолированных повреждений средней зоны лица и их сочетание, а так же симптоматическое и этиопатогенетическое лечение в зависимости от клинических проявлений сопутствующих повреждений.

Проведённый нами анализ причин развития посттравматических деформаций позволил усовершенствовать систему оказания помощи больным с травмой средней зоны лица и разработать мероприятия по профилактике посттравматических деформаций. С целью улучшения качества оказания помощи пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области мы придавали большое значение вопросам совершенствования организационных и лечебных мероприятий. Проводились они в нескольких направлениях:

• организация целевой подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов. В соответствии с приказом МЗ РФ № 33 готовятся специалисты для многопрофильных стационаров и отделений санитарной авиации, имеющие навыки ведения, диагностики и лечения больных с травмами челюстно-лицевой области;

• введение в циклы последипломной подготовки для врачей - травматологов, нейрохирургов, скорой помощи, семейных врачей и др. специалистов вопросов клиники, диагностики и лечения больных с механическими повреждениями челюстно-лицевой области;

• обучение специалистов, оказывающих экстренную помощь пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области, методам черепно-лицевой хирургии;

• реорганизация межрайонных центров в сельской местности, находящихся около крупных автомагистралей, по типу многопрофильных больниц для оказания неотложной помощи пострадавшим с механическими повреждениями;

• создание центров реконструктивной черепно-лицевой хирургии. Например, на базе нейрохирургического и челюстно-лицевого отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина совместно с ЦНИИС. Приказ Самарского УЗОЗ №43 от 17.03.1994г. Основная задача центра -оказание экстренной помощи и проведение реконструктивных вмеша-

тельств при устранении посттравматических деформаций больным с механическими повреждениями лица и черепа;

• разработка новых хирургических методов, инструментов и алгоритмов лечебной тактики для оказания помощи больным с острой травмой средней зоны лица;

• организация банков трансплантационных материалов при отделениях экстренной челюстно-лицевой хирургии;

• оснащение операционных блоков данных отделений моторными системами и наборами для остеосинтеза, содержащих различные виды фиксирующих систем;

• использование компьютерной томографии, позволяющей проводить наиболее полную рентгенологическую диагностику повреждений, как костных структур, так и образований головного мозга, внутренних органов и планировать вид и объем лечебных мероприятий;

• компьютеризация больниц дает возможность быстрее заполнять истории болезни, обследовать больных с привлечением специалистов разного профиля и получать наиболее полную информацию о проведенном лечении на различных этапах;

• согласование вопросов финансирования данного вида медицинской помощи между лечебными учреждениями, страховыми компаниями и ассоциациями врачей.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Внедрение разработанных нами алгоритмов лечебной тактики и организационно-практических мероприятий, на модели Самарской области и г. Самары позволило получить следующие результаты лечения больных с острой травмой средней зоны лица.

Изучение сроков поступления больных с травмами средней зоны лица показало, что только 39% пострадавших поступают в первые сутки и 29% в те-

чение вторых-третьих. За контрольные группы нами выбраны больные с переломами скуловой кости и дуги и с сочетанной травмой как наиболее статистически достоверные. Больные с переломами скуловой кости стали поступать в первые сутки с 13,6% от числа госпитализированных с этим диагнозом в 1992 году до 45,1% в 1994 году. А пострадавшие с политравмой поступали в челю-стно-лицевое отделение в течение первых суток с 8,3% в 1990 году до 51,2 % в 1994 году (фактически половина пациентов с травмой средней зоны лица поступает в специализированный стационар в первые сутки). Отмечена динамика увеличения поступления в дежурный челюстно-лицевой стационар количества пациентов в первые трое суток.

Проведённые нами исследования сроков оказания специализированной помощи пострадавшим с механическими повреждениями средней зоны лица показали, что практически всем поступившим в течение первых трех суток от момента травмы был проведён полный объём диагностических и лечебных мероприятий за сутки пребывания в стационаре. Госпитализированным в более поздние сроки проведение хирургических вмешательств откладывалось ввиду развития воспалительных осложнений и ухудшения общего состояния больного.

Развитие воспалительных осложнений в послеоперационном периоде отмечено у 7,1% больных с травмой средней зоны лица. Количество послеоперационных воспалительных осложнений снизилось в 3,8 раза.

Одним из наиболее грозных осложнений возникающем в послеоперационном периоде является смещение костных фрагментов, которое приводит к развитию посттравматических деформаций. По нашим данным этот вид осложнение наблюдался у 4,5% больных, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии СОКБ. Смещение костных фрагментов в послеоперационном периоде у пациентов с травмой средней зоны лица уменьшилось в 3,9 раза.

Средние сроки стационарного лечения больных с травмами средней зоны лица составили 12,9 дня и нетрудоспособности 26,2 дня. Они зависели от вида травмы и тяжести повреждений.

Выявлена динамика уменьшения сроков пребывания на стационарном лечении пациентов с переломами скуловой кости и дуги с 15,7 койко-дня до 9,6 дня, т.е. в 1,6 раза. При этом время нетрудоспособности данного контингента уменьшилось на 3,3 дня. Проведённые нами исследования показали, что сроки нахождения больных с сочетаниями повреждениями средней зоны лица снизились в среднем на двое суток за этот же период, а потеря нетрудоспособности около пяти.

• Таким образом, лечение больных с травмами средней зоны лица целесообразно проводить с использованием разработанной нами системы оказания медицинской помощи. Применение алгоритмов лечебной тактики: улучшение оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, уменьшение сроков диагностики полученных повреждений и оказания специализированной медицинской помощи, санация очагов воспаления и профилактика их развития, создание надёжной фиксации костных фрагментов и одномоментное применение костной пластики позволяет создать оптимальные условия для регенерации костной ткани и восстановления повреждённых структур. Комплексное решение данной проблемы позволило улучшить исходы лечения, снизить процент осложнений и сократить сроки медицинской реабилитации этого сложного контингента больных.

ВЫВОДЫ:

1. Проведённый анализ результатов лечения больных с механическими повреждениями средней зоны лица показал, что количество пострадавших выросло за пять лет в 3 раза, увеличилась тяжесть полученных повреждений, по данным СОКБ. По данным ЦНИИС количество пациентов остаётся одинаковым, что связано с пропускной способностью этого лечебного учреждения, а не с возрастающими потребностями;

2. Выявлены ошибки в системе оказания помощи больным с повреждениями средней зоны лица и причины развития посттравматических деформаций;

3. Усовершенствована и внедрена в практическое здравоохранение современная концепция восстановительного лечения больных с острой травмой для профилактики посттравматических деформаций средней зоны лица;

4. Разработаны алгоритмы лечебной тактики для больных с переломами костей носа, скуловых костей и дуг и верхней челюсти, в которых представлены этапы реабилитации этого контингента пострадавших, способы оказания медицинской помощи, показания к их применению и техническое обеспечение;

5. Предложенные новые способы хирургического лечения больных с повреждениями костей средней зоны лица с использованием разработанных устройств позволяют обеспечить раннее восстановление утраченных функций, полноценное питание пациентов и гигиенический уход за полостью рта;

6. Разработанные и внедрённые нами организационно-практические мероприятия позволили получить положительные анатомические, функциональные и косметические результаты; уменьшить количество послеоперационных воспалительных осложнений в 3,8 раза; снизить число смещений костных фрагментов в 3,9 раза; сократить койко-день в 1,4 раза и уменьшить сроки не-грудоспособности на 4,1 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с механическими повреждениями средней зоны таца необходимо пользоваться усовершенствованной нами системой оказания медицинской помощи.

2. Выбор метода лечения должен проводиться с учётом показаний, лока-шзации, характера повреждений в соответствии с разработанными нами алгоритмами лечебной тактики, где указано техническое обеспечение на всех эта-1ах медицинской реабилитации.

3. У больных с переломами средней зоны лица необходимо использовать разработанные нами устройства и способы лечения, которые обеспечивают раннее восстановление утраченных функций, полноценное питание и гигиенический уход за полостью рта.

4. Проводить оказание специализированной помощи целесообразно в наиболее ранние сроки по показаниям, с одномоментным, полным восстановлением костных структур и санацией придаточных пазух носа.

5. Создавать сеть регионарных центров реконструктивной черепно-лицевой хирургии, где помощь пострадавшим должна оказываться специалистами разного профиля.

- 6. Оснащать подобные центры и отделения экстренной челюстно-лицевой хирургии современным диагностическим и лечебным оборудованием и банками трансплантационных материалов.

7. Проблема улучшения оказания помощи больным с травматическими повреждениями средней зоны лица должна решаться на основе смежных наук: челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, офтальмологии, оториноларингологии, хирургии, реаниматологии и анестезиологии, трансплантологии и других специальностей.

8. Проводить целевую подготовку специалитов в соответствии с приказом МЗ РФ № 33 и врачей смежных дисциплин с изучением методов диагностики и оказания помощи пострадавшим с травмами челюстно-лицевой области.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ

1. Костная пластика передней стенки верхнечелюстной пазухи при гай-моротомии// Материалы 21 итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте им. Д.И. Ульянова: Сб. науч. работ выпуск ХУ.-Куйбышев, 1988.-С. 63-64. (Соавт. А.Р. Левченко).

2.Устройство для лечения переломов и деформаций костей носа// Факультет усовершенствования врачей практическому здравоохранению: Тезисы докладов научно-практической конференции факультета усовершенствования врачей. Самара, Июнь, 1993. - С. 47-48.

3. Лечение больных с травматическими деформациями челюстно-лицевой области// Материалы ХХУП итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете: Сб. науч. работ выпуск ХХП. Самара,1994. -С. 161-162. (Соавт.: В.В. Пащенко, П.Н. Митрошенков).

4. Опыт санации гнойных ран в челюстно-лицевой области// Материалы ХХУП итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете: Сб. науч. работ выпуск ХХП. Самара, 1994. - С. 164166. (Соавт.: В.Д. Архипов, О.Н. Писарева, П.Н. Митрошенков).

5. Раннее функциональное лечение повреждений челюстно-лицевой об-тасти// Материалы ХХУП итоговой научной конференции профессорско-7реподавательского состава военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете: Сб. науч. работ выпуск ХХП. Самара, 1994 -С. 166-167. (Соавт.: В.Д. Архипов, О.И. Кантемиров).

6. Санация ран челюстно-лицевой области // Новое прогрессивное в фактику здравоохранения: Тезисы XXIX научно-практической конференции фачей Ульяновской области. Ульяновск. 1994. С.-71-72. (Соавт.: В.Д. Архипов, 1.Н. Митрошенков, О.Н. Писарева).

7. Опыт работы и перспективы развития Самарского областного центра >екоструктивной челюстно-лицевой хирургии // Материалы ХХУШ итоговой тучной конференции профессорско-преподавательского состава воеино-яедицинского факультета при Самарском медицинском университете: Сб. на-гч. работ выпуск ХХШ. Самара, 1995. -С. 160-163. (Соавт.: П.Н. Митрошенков, С.К. Морозов, О.И.Кантемиров).

" 8. Лечение больных с костными дефектами средней зоны лица и основания черепа// Материалы ХХУШ итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Самарском медицинском университете: Сб. науч. работ выпуск ХХШ. Самара, 1995.-С. 163-164. (Соавт.: П.Н. Митрошенков, К.К. Морозов, С.Ф. Новиков, О.И. Кантемиров, Н.Ш. Вахитов).

9. Гериатрические аспекты одонтогенного воспаления и травм лица// "Вопросы геронтологии": Материалы научной конференции по геронтологии и гериатрии, организации медицинской, лекарственной и медико-социальной помощи ветеранам Отечественной войны, Посвященной 50-летию Победы. Самара, 1995. -С. 196-198. (Соавт.: В.Д. Архипов, В.П. Кириллова, С.Ф. Веткова, A.M. Хамадеева).

10. Повреждения челюстно-лицевой области// - В кн.: "Практическая гериатрия". Самара, 1995. -С. 578-589. (Соавт.: В.Д. Архипов, В.П. Кириллова, A.M. Хамадеева, C.B. Веткова).

11. Принципы лечения больных с травмами челюстно-лицевой области// Вопросы диагностики и неотложной помощи в работе врача догоспитального этапа: Тезисы докладов конференции, посвященной 60-летию службы скорой помощи в г. Самаре. - Самара, 1995, -С. 47-49. (Соавт. В.Д. Архипов, В.П. Кириллова).

12. Использование низкочастотного ультразвука при лечении травм и воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области// Факультет последипломной подготовки врачей - практическому здравоохранению. Тезисы докладов научно-практической конференции факультета последипломной подготовки. - Самара, Июнь 1995, -С.145-146. (Соавт.: В.Д. Архипов, В.П. Кириллова, A.M. Хамадеева).

13. Вопросы тактики лечения больных с сочетанной травмой челюстно-лицевой области// "Анналы травматологии и ортопедии".- 1995.-№ 3,- С.56-58. (Соавт.: В.П. Ипполитов, Г.П. Котельников, В.Д. Архипов).

14. Лечение больных с сочетанной травмой лица// Актуальные вопросы стоматологии: Сб. тезисов докладов областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной стоматологической поликлиники. - Самара, 1995, -С. 97-99. (Соавт.: В.П. Ипполитов, Г.П. Котельников, В.Д. Архипов).

15. Опыт лечения больных с травматическими повреждениями средней зоны лица// Актуальные вопросы стоматологии: Сб. тезисов докладов областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной стоматологической поликлиники. - Самара, 1995, -С. 100-101.

16. Применение костно-пластических материалов при лечении посттравматических деформаций средней зоны лица// Актуальные вопросы стоматологии: Сб. тезисов докладов областной научно-практической конференции, поращенной 40-летию Самарской областной стоматологичекой поликлиники. -Самара, 1995, -С. 102-103.

17. Клинико-нейрофизиологическая характеристика функционального :остояния головного мозга при травмах нижней челюсти// Материалы XXIX лотовой научной конференции профессорско-преподавательского состава во-;нно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском /ниверситете: Сб. науч. работ: выпуск ХХ1У. - Самара, 1996, -С. 45-46. (Соавт.: З.И. Кантемиров, В.Д. Архипов).

18. Сочетанные повреждения челтостно-лицевой области// Материалы ОС IX итоговой научной конференции профессорско-преподавателького соста-¡а военно-медицинского факультета при Самарском государственном меди-данском университете. Сб. науч. работ: выпуск ХХ1У. - Самара, 1996, -С. 46-[7. (Соавт.: В.Д. Архипов, О.И. Кантемиров).

19. Лечение больных с травматическими повреждениями средней зоны шца// Материалы П-ой международной конференции челюстно-лицевых хи-»ургов. - Санкт-Петербург, 1996, -С.48.

20. Аппаратурное лечение переломов нижней челюсти// Материалы П-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - Санкт-Петербург, 1996, -С. 43.(Соавт.: К.А. Русаков).

21. Новое в тактике лечения больных с сочетанной травмой челюстно-лицевой области// Медицинские и социальные проблемы в геронтологии. Сб. материалов и тезисов докладов международного семинара по проблеме пожилых. Россия, г. Самара, 3-5 июня 1996 г. - Самара, 1996, -С. 209-211.

22. Новые инструменты, используемые при лечении больных с травматическими повреждениями средней зоны лица// Медицинские и социальные проблемы в геронтологии. Сб. материалов и тезисов докладов международного семинара по проблеме пожилых. Россия, г. Самара, 3-5 июня 1996 г. - Самара, 1996, -С. 211-212.

23. Новое в организации лечения больных с сочетанной травмой челюст-но-лицевой области// "Анналы травматологии и ортопедии" - 1996, № 3. -С.51-52, (Соавт.: В.П. Ипполитов).

24. Лечение повреждений челюстно-лицевой области". Глава 40. Стоматологическая патология. Учебник. "Геронтология и гериатрия" Под. Ред. Ко-тельникова Г.П., Яковлева О.Г., Захаровой Н.О.. Москва, Самара, Самар. Дом печати, 1997, 675-685 с. (Соавт.: В.Д. Архипов, В.П. Кириллова).

25. Организация медицинской помощи больным с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области.// В сб. " Медицинские и социальные вопросы в геронтологии" статей и тез., докладов и лекций Ш Международного семинара по вопросам пожилых " Самарские лекции", Самара, Самар. Дом печати, 1998, С. 157-159.

26. Вопросы организации лечения больных с сочетанной травмой челюсно-лицевой области// Актуальные вопросы стоматологии: Материалы областной научно-практической конференции, посвященной юбилею клиники доктора Кравченко. - Самара, Изд-во "СВИР", 1998, - С. 136-138. (Соавт.: В.П Ипполитов).

27. Новые инструменты, используемые при лечении больных с гравматическими повреждениями средней зоны лица.// Актуальные вопросы стоматологии: Материалы областной научно-практической конференции, тосвящённой юбилею клиники доктора Кравченко. - Самара, Изд-во "СВИР", 1998,-С. 143-145.

28. Новое в организации лечения больных с травматическими товреждениями лица.// Факультету постдипломной подготовки СамГМУ - 15 1ет: тезисы научно-практической конференции - Самара, СамГМУ, 1998, - С. 132-234.

29. Хирургическое лечение травматических повреждений средней зоны гица с использованием новых инструментов.// Факультету постдипломной юдготовки СамГМУ — 15 лет: тезисы научно-практической конференции -Самара, СамГМУ, 1998, - С. 234-236.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ПАТЕНТЫ.

1. Способ лечения переломов скуловой кости.- Авторское свидетельство № 1662507. Зарегистрировано в Гос. реестре изобретений СССР 15 марта 1991 '. (Соавт.: А.Р. Левченко).

2. Устройство для лечения переломов и деформаций костей носа,- Автор-кое свидетельство № 1718859. Зарегистрировано в Гос. реестре изобретений :ССР 15 ноября 1991 г. (Соавт.: А.Р. Левченко, Ю.В. Момсенко).

3. Устройство для репозиции и фиксации костных отломков,- Авторское видетельство № 1734717. Зарегистрировано в Гос. реестре изобретений СССР 2 января 1992 г. (Соавт.: А.Р. Левченко, Ю.В. Момсенко).

4. Устроство для репозиции и фиксации костных отломков.- Авторское виделельство № 1734718. Зарегистрировано в Гос. реестре изобретений СССР 2 января 1992 г. (Соавт.: А.Р. Левченко, Ю.В. Момсенко).

5. Устройство для репозиции и переломов верхней челюсти. Решение по аявке на изобретение №95118484/14(0320088) с приоритетом от 10.11.95г.

6. Устройство для пункции верхнечелюстной пазухи. Решение по заявке на изобретение № 96104563/14(007430) с приоритетом от 19.03.96 г.

7. Устройство для лечения переломов костей лицевого скелета. Решение по заявке на изобретение № 95118483/14(^32086), положительное решение от 30.10.1996г.

Подписано в печать 13.10.98 г. Формат 60x84 1/16. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 150 экз. Печать офсетная, бумага офсетная. Заказ № 1906. ПО «СамВен», 443099, г. Самара, ул. Венцека, 60.