Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей

На правок рукописи

Решетников Андрей Николаевич

Оптимизация лечения больных

с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара 2005

Работа выполнена в государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Научный консультант:

академик РАМН, Краснов

доктор медицинских наук, профессор Александр Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор демичев

Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор ИЗМАЛКОВ

Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор МИТРОШИН

Александр Николаевич

Ведущая организация: Государственное учреждение

«Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Защита состоится «У/» м^жя 2005 г. в /£■ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01. при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 1656).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « Р » 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Иванова В.Д.

106 У^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ложные суставы и дефекты длинных костей нижних конечностей относятся к наиболее тяжёлым последствиям повреждений опорно-двигательного аппарата. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении переломов, количество осложнений, связанных с замедленной консолидацией отломков вследствие нарушения репаративной остеорегенерации, остаётся высоким (Котельников Г.П. и соавт., 1995; Краснов А.Ф. и соавт., 1996). Переломы длинных костей в 4,5-16% случаев осложняются псевдоартрозами (Аршин В.М., 1978) и их количество продолжает увеличиваться, что связано, прежде всего, с тенденцией утяжеления травм (Башуров З.К., 1974; Илизаров Г.А. и соавт., 1977; Журавлёв С.М., 1997; Карлов A.B., 2003). Удельный вес больных с ложными суставами и костными дефектами составляет от 15,7% до 57,6% среди других повреждений опорно-двигательного аппарата (Ьарабаш A.A., 1998). По данным литературы, частота несращений переломов шейки бедренной кости после консервативного лечения составляет 30-82,1% (Черкес-Заде Д.И. и соавт., 1991; Seiler et al., 1992), после остеосинтеза с костной ауто- и аллопластикой - 16,5-40,3% (Яруллин И.М. и соавт., 1994; Nehrer, 1992). В структуре последствий травм длинных костей дефекты и псевдоартрозы бедра занимают 3—4 место, составляя 10,7-30,8% по частоте, голени - 15-50,6%, а образующиеся при этом анатомо-функциональные нарушения конечности являются в 11,6-44,9% причиной стойкой инвалидности больных (Шевцов В.И. и соавт., 1996).

Ведущими факторами в патогенезе замедленной консолидации являются ухудшение кровоснабжения и стойкие гемоцир-куляторные нарушения в повреждённом сегменте (Балаки-на B.C., 1973; Лаврищева Г.И., 1988; Колесников Ю.П., 1996; Heitemeyer et al., 1992). Сложность проблемы заключается также в ограниченном количестве методов лечения, способных в короткие сроки полноценно восстановить повреждённую кость (Яшков A.B., 1998; Карпов И.Н., 2002).

Использование ауто- и аллопластики, керамических и углеродных имплантатов, полимерных штифтов, гидроксиалатита

ЮС. I' ,:!>.<-.* ;АЛЬНАЯ f.; . v i,Z*A

при лечении данной патологии сопряжено с дополнительной травмой сосудистого русла повреждённой конечности и риском развития осложнений в 10-54,5% случаев (Демичев Н.П., 1978; Воронович И.Р., 1996; Анисимов А.И. и соавт., 1998; Красно-яров Г.А. и соавт., 2002; Берченко Г.Н. и соавт., 2004; и др.), а сложность пластики на питающей ножке ограничивает её широкое применение в клинической практике (Сикилинда В.Д., 1995). Поэтому возникла необходимость разработать эффективный и малотравматичный способ воздействия на остеогенез.

Улучшить условия для остеорегенерации можно несколькими способами. Один из них - примёнение биостимуляторов -брефоостеоматрикса или фетальной костной ткани, содержащих факторы роста (Калнберз В.К. и соавт., 1963; Костандян Л.И. и соавт., 1967; Яунземе И.В., 1969; Котельников Г.П. и соавт., 1994, 1995; Волова Л.Т., 1997; Малахов O.A. и соавт., 2002, Омельяненко Н.П. и соавт., 2002; Волова JI.T. и соавт., 2004; Малахов O.A. и соавт., 2003, 2004; Шевцов В.И. и соавт., 2004).

Другой путь - комплексное воздействие на костеобразова-ние, включающее хирургическое вмешательство, медикаментозные средства и физиотерапию (Каныкин А.Ю. и соавт., 2002). Для этого используют гипербарическую оксигенацию (Котельников Г.П. и соавт., 1994; Краснов А.Ф. и соавт., 1996), электростимуляцию (Ткаченко С.С., 1989), магнитные поля (Калинин A.B., 1999; Кочетков Ю.С., 2002), лазерное излучение (Вялько В.В., 1998; Мазуркевич Е.А., 2001), лекарственные препараты (Измал-ков С.Н. и соавт., 2001; Родионова С.С. и соавт., 2002; Калашников A.B., 2003; Yeh et al., 1994).

Исходя из этого, мы предположили, что комплексное применение брефоостеоматрикса, лазерного излучения, улучшающего микроциркуляцию, и средств, усиливающих костеобразо-вание, позволило бы активизировать оссификацию новообразованной костной ткани, что привело бы к ускорению восстановления двигательной и опорной функции конечности и сокращению сроков лечения больных.

Вместе с тем, сведений клинического или экспериментального характера о сочетанном использовании брефоткани, лазерного излучения и остеостимулирующих препаратов при лечении больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей в доступной литературе мы не встретили. Важность практического решения перечисленных выше проблем

и возможность применения комбинированного воздействия на остеогенез явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей, путём разработки способа стимуляции репаративной регенерации костной ткани.

задачи исследования

1. Разработать способ стимуляции репаративной регенерации костной ткани в эксперименте.

2. Изучить морфологические и гистохимические изменения костной ткани у экспериментальных животных после оперативных вмешательств в динамике.

3. Проанализировать архивный материал по лечению больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей традиционными методами.

4. Изучить результата комплексного лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей и провести сравнительную оценку с данными, полученными при лечении традиционными методами.

5. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность применения способа стимуляции репаративной регенерации костной ткани при лечении больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей.

Научная новизна

Впервые проведено экспериментальное обоснование эффективности брефопластики и лазерного излучения на процесс остеорегенерации при лечении костных дефектов на основании динамики клинических, гистоморфометрических и рентгенологических исследований.

Впервые экспериментально доказано, что сочетанное использование брефотран-сплантатов и лазерного излучения стимулирует метаболические процессы в остеогенных клеточных элементах формирующегося регенерата. Это проявляется в повышении функциональной активности остеобластов и накоплении в них гликозаминогликанов, что свидетельствует о готовности данных клеток к образованию коллагена - основного структурного компонента костной ткани.

Доказана возможность оптимизации остеорегенерации при применении брефоткани и лазерного излучения, что проявляется в синхронности ускорения процессов резорбции брефотранс-плантатов и созревания костного регенерата.

Впервые установлено, что у кроликов после брефопластики костного дефекта и последующего введения им глюкозамин-сульфата происходит ускорение формирования полноценного костного регенерата, благодаря способности глюкозаминсуль-фата стимулировать синтез протеогликанов, предотвращать ферментативное разрушение коллагена и нормализовать отложение кальция в костной ткани.

Впервые в эксперименте установлены механизмы воздействия брефоткани, лазерного излучения и глюкозаминсульфата на различные звенья репаративной остеорегенерации. Для оценки морфогенеза проведён количественный анализ структурных компонентов регенерата кости, выявлены особенности течения репаративного процесса при замещении диафизарного дефекта лучейой кости при раздельном и одновременном воздействии вышеназванных внешних факторов.

Впервые в эксперименте установлены режим лазерного излучения и дозировка глюкозаминсульфата, оптимизирующие остеорепарацию и вызывающие высокую активность пролифе-ративных процессов в оСтеобАастах, интенсивное формирование ретикулофиброзной и пластинчатой костной ткани.

Впервые выявлен характер нарушений биомеханических (статических, кинематических и динамических), реографических и электромиографических показателей функции нижних конечностей у больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей до и после оперативных вмешательств, в том числе и после применения способа стимуляции репаративной остеорегенерации.

Впервые отработана тактика и методика комплексного применения брефоткани, лазерного излучения и глюкозаминсульфата с целью стимуляции репаративной регенерации костной ткани при лечении больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей.

Впервые разработано «Устройство для остеосинтеза проксимального конца бедренной кости» (патент на изобретение №2074669 от 10.03.1997 г.), позволяющее устранить ротацию головки бедренной кости при оперативном вмешательстве и

обеспечить надежную фиксацию фрагментов шейки на протяжении всего периода лечения.

Впервые разработан «Способ лечения переломов шейки бедренной кости» (патент на изобретение №2128017 от 27.06.1999 г.), позволяющий восстановить анатомическую шейку бедренной кости при её дефекте, обеспечить прочное соединение костных фрагментов и улучшить кровоснабжение шейки.

Впервые разработан «Способ хирургического лечения травматических повреждений костей» (патент на изобретение № 2180534 от 20.03.2002 г.), позволяющий сократить сроки восстановления целостности трубчатой кости за счёт оптимизации процессов репаративного остеогенеза.

Впервые разработан «Способ лечения травм, их последствий, ортопедических и других патологий и Устройство для лазеротерапии» (патент на изобретение № 2196624 от 20.01.2003 г.), позволяющий повысить эффективность лечения больных за счёт воздействия на область повреждения разными режимами лазеротерапии.^ ", 1! - ,

Впервые разработано «Усвойство для остеосинтеза шейки бедренной кости» (свидетельство на полезную модель №21509 от 27.01.2002 г.) применение которого позволяет сократить сроки лечения больных с последствиями травм шейки бедренной кости за счёт прочного, надежного соединения отломков и стимуляции остеогенеза в области повреждения с помощью лазерного излучения.

Впервые разработано' «Устройство для остеосинтеза проксимального Отдела бедренной кости» (свидетельство на полезную модель № 21510 от 27.01.2002 г.), применение которого позволяет сократить сроки лечения больных с повреждениями шейки и проксимального отдела бедренной кости за счёт прочного, надежного соединения отломков и стимуляции остеогенеза в области повреждения с помощью лазерного излучения.

Впервые разработано «Физиотерапевтическое устройство» (свидетельство на полезную модель №21524 от 27.01.2002 г.), позволяющее обеспечить воздействие лазерным облучением на область повреждения.

Впервые для активизации репаративной регенерации костной ткани разработаны «Способ лечения повреждений костей при замедленной консолидации» (решение о выдаче патента на изобретение от 17.12.2004 г. по заявке № 2003130654) и «Способ

хирургического лечения повреждений костей» (№2003130656, заявл. 16.10.2003 г.).

Практическая значимость

В клиническую практику внедрён новый способ стимуляции костной регенерации при лечении больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей и устройства для его осуществления.

Установлены параметры лазерного излучения и дозировка глюкозаминсульфата, оптимизирующие репаративную остеоре-генерацию.

Обоснованный дифференцированный подход к выбору методики и тактики оперативного вмешательства при ложных суставах и дефектах длинных костей нижних конечностей с учётом возраста больного и тяжести анатомо-функциональных нарушений тканей поражённого сегмента позволяет в значительной степени сократить число неблагоприятных исходов оперативных вмешательств или избежать их. Проведённые и примененные на практике способы восстановительных операций дали возможность получите' сращения отломков шейки бедренной кости у 94,7% больных, ведренной кости - у 86,7%, болынеберцовой кос-Тй'- 94,1%, а после использования комбинированного способа стимуляции рейкративной регенерации добиться костного сращения у всех пациентов.

Применение способа позволило сократить срок лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей по сравнению с традиционными оперативными методами в 1,6-2,7 раза.

Разработанные способы оперативного лечения ложных суставов с дефектом шейки бедренной кости позволили отказаться от гипсовой иммобилизации конечности и приступить к функциональному лечению со второго дня после операции.

После проведённого лечения с использованием способа стимуляции репаративной регенерации снизился уровень инвалидности больных с ложными суставами с дефектом шейки бедра на 80%, с ложными суставами и дефектами бедренной кости -на 35%, с ложными суставами с дефектами болынеберцовой кости - на 30,4%.

Реализация результатов

Изданы и внедрены 4 пособия для врачей, утверждённые УМС МЗ и СР РФ: «Способ хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости (Саратов, 1996), «Способ оперативного лечения медиальных оскольчатых переломов шейки бедренной кости» (Саратов, 1999), «Способ стимуляции редаратианого остеогенеза при дефектах длинных костей» (Саратов, 20С)3), «Комплексное лечение больных с ложными суставами и дефектом трубчатых костей нижних конечностей (Саратов, 2004).

Материалы исследования включены в учебную программу кафедр травматологии и ортопедии Самарского и Саратовского государственных медицинских университетов, используются в работе Саратовского НИИТО, в ортопедических отделениях 2-ой и 9-ой городских больниц г. Саратова, больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса, областных клинических больницах гг. Саратова и Астрахани, Республиканских клинических больницах гг. Нальчика и Элисты.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X научно-практической конференции молодых ученых (Саратов, 1990); на заседаниях областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 1990-1996, 2003); межрегиональной конференции по заболеваниям крупных суставов (Саратов, 1990); юбилейной научной сессии Саратовского НИИТО (Саратов, 1995); выездной сессии СарНИИТО (Нальчик, 1998); на 2-м международном конгрессе «Лазер и здоровье» (Москва, 1999); на научно-практической конференций с международным участием «Новые технблогии в медицине» (Курган, 2000); областных конференциях травматологов-ортопедов (Саратов, 2001, 2003); Первом Всероссийском симпозиуме «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов» (Курган, 2002); Дне травматолога-ортопеда (Саратов, 2003); на заседании областного научно-практическом общества терапевтов и ревматологов «Актуальные вопросы фармакотерапии остеоартроза» (Саратов, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 работ, из них 31 - в центральной печати, в том числе 4 пособия для врачей. Получено 5 патентов на изобретения, 3 свидетельства на полезные модели. Две работы депонированы во ВНИИМИ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 273 страницах, состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 82 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы содержит 563 работы, из них 482 отечественных и 81 иностранных авторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Стимуляция процесса костеобразования и перестройки формирующейся костной ткани достигается комбинированным воздействием биологических, физических и биохимических факторов, эффективными среди которых являются брефопла-стика, применение лазерного излучения или глюкозаминсульфа-та.

2. Органотипический костный регенерат при комплексном лечении животных формируется к 3-х месячному сроку наблюдения. При отсутствии пластики полного восстановления утраченной кости не происходит в течение 4-х месяцев.

3. Применение энергобиологического способа сокращает время сращения костных фрагментов, сроков лечения и инвали-дизации больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей и улучшает их анатомические и функциональные результаты.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, указаны основные положения, выносимые на защиту, научная новизна и практическая значимость исследования, внедрение в практику, апробация работы и публикации результатов исследования, объём и структура диссертации.

Глава 1. Обзор литературы

На основании анализа литературных данных отечественных и зарубежных авторов по лечению ложных суставов и дефектов длинных костей и стимуляции репаративной регенерации определены основные тенденции и методы лечения последствий переломов нижних конечностей, их преимущества и недостатки.

Глава 2, Материал и методы исследования

Разработан энергобиологический способ стимуляции репаративной регенерации костной ткани, который включает пластику места повреждения незрелой костной тканью (брефотранспланта-том) и использование после операции низкоинтенсивного лазерного излучения или лекарственного препарата «Дона» (патент на изобретение №2180534; решение о выдаче патента от 17.12.2004 г. по заявке на изобретение №2003130654). Применение лазерного света улучшает микроциркуляцию в зоне брефо-пластики и стимулирует компенсаторные реакции организма местного и общего характера. «Дона» была использована при непереносимости больными лазеротерапии как дополнительный стимулятор остеогенеза, поскольку входящи.1 в её состав глкжоза-минсульфат способствует нормальному отложению кальция в костной ткани и подавлению образования ферментов, разрушающих коллаген - главный структурный компонент костной и хрящевой ткани. Комбинация воздействия этих факторов на патологический процесс создала эффект оптимизации регенерации костной ткани, что привело к сокращению сроков восстановления целостности кости.

В работе использованы экспериментальный, клинический, рентгенологический, морфологический, гистохимический, биомеханический, реовазографический, электромиографический и статистический методы исследования. Все полученные данные обрабатывались с использованием методов вариационной статистики и критерия достоверности Стьюдента. Достоверным считали результат при р<0,05, что соответствует требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям.

Экспериментальные исследования проведены на базе лабораторий аллотканей и морфологии института (зав. лабораторией морфологии - канд. мед. наук Н.М. Овчинникова, зав. лабораторией аллотканей - A.A. Вещемова) на 57 половозрелых кроликах-самцах породы «Русская Шиншилла» (вес 2-2,5 кг, возраст 1-1,5 года). У животных создавали полный дефект диафиза правой лу-

чсвой кости длиной 1 см, в который помещали ксенобрефотранс-плантат, изготовленный из длинных костей 25-28 дневного эмбриона кролика. Для изучения отобраны 50 животных, семь кроликов погибли в ранние сроки после операции, но результаты их исследований также вошли в опыт. Всего проведено 5 серий исследований. В первой серии была выполнена брефопластика дефекта 10 животным. Во второй серии 9 кроликов получали «Дону» после замещения дефекта брефотрансплантатом. В третьей серии воздействовали лазерным излучением на костный дефект (9 животных). 13 животных четвёртой серии получали лазерное излучение на место брефопластики. В пятоц серии костный дефект у 9 кроликов оставался свободным.

Животные получали «Дону» по 21,4 мг/кг массы тела в сутки перорально в течение одного и двух месяцев. Параметры лазерного облучения (длина волны - 0,89 мкм, 3000 Гц, 1 Вт, 5 минут) были апробированы экспериментально и клинически (Черток В.М. и соавт., 1991; Теплов А.В. и соавт., 1997; Болтру-кевич С.Й. и соавт., 1998; Мазуркевич Е.А. и соавт., 2001). Фототерапию выполняли в течение 10 дней после операции. Сроки наблюдения за животными были от 1 недели до 5 месяцев после операции.

Клиническая часть работы основана на результатах комплексного обследования и лечения 266 больных в возрасте от 10 до 76 лет с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей, которые находились в клинике последствий травм Саратовского НИИТО за период с 1963 по 2007 гг. Женщин было 71, мужчин - 195. Время с момента травмы до поступления в клинику составило у 226 (85%) больных от 6 месяцев до 4 лет, 72,6% пациентов были трудоспособного возраста Дер-вичная травма у 51,5% пациентов была закрытой, у 48,5% - открытой.

До поступления в институт 118 больных (44,4%) лечились консервативно (скелетное вытяжение, гипсовая повязка), 148 (55,6%) - оперативно. Из них 70 больных (26,3%) были ранее прооперированы от 2 до 3 раз.

Сопутствующие заболевания имели 149 (56%) больных, из них хронический остеомиелит был у 52. Укорочение конечности от 2 до 11 см было у 121 больного. Ходили с костылями и тростью 170 (63,9%) человек. Контрактуры тазобедренного и коленного суставов имели 243 больных. Нетрудоспособны были

202 (75,9%) больных, из них I группа инвалидности была у 7, II-у 158, III-у 37.

На рентгенограммах тазобедренного сустава был полный дефект шейки бедренной кости с признаками нарушения васку-ляризации головки. Размеры проксимального отломка были от 2 до 4 см, дистальный фрагмента бедра смещён кверху на 2-9 см. Признаки коксартроза I-II стадии определялись у 75 больных. Величина дефекта бедренной и болынеберцовой костей была от 2 до 8 см, у 31 - от 8 до 15 см. Инородные тела (трёхлопастные гвозди, стержни, шурупы, пластины) были у 42 больных.

Все пациенты были разделены на две группы: контрольная -216 больных (архивный материал), при лечении которых использовали традиционные методы лечения. Из них у 100 человек были ложные суставы с дефектом шейки бедренной кости, у 19 - ложные суставы и дефекты бедренной кости, у 97 - ложные суставы и дефекты большеберцовой кости; основная - 50 больных, при лечении которых использовали разработанный энергобиологический способ стимуляции репаративной остеорегене-рации. Из них 15 человек имели ложные суставы с дефектом шейки бедренной кости, 15 - ложные суставы и дефекты бедренной кости и 20 - ложные суставы и дефекты большеберцовой кости.

При операциях применяли брефотрасплантаты из Самарского тканевого банка. Больные получали «Дону» со следующего дня после операции перорально по 1500 мг ежесуточно два месяца. Фототерапию места брефопластики (длина волны - 0,89 мкм, 3000 Гц, 1 Вт, 5 минут, 10 сеансов) выполняли накожно через 1-2 дня после операции. Через 2-3 месяца повторяли лазеротерапию с мощностью 2 Вт.

Глава 31 Экспериментально-морфологическое исследование применения энергобиологического способа стимуляции репаративной1 регенерации костной ткани. Экспериментально установлено, что через 1 неделю после операции бре-фотрансплантат был представлен фрагментом пластинчатой костной ткани, а в пространство между ним и опилами материнской кости врастала многоклеточная ткань, в составе которой преобладали фибро- и остеобласты с примесью гистиоцитов и лимфоцитов. При этом признаки биологической несовместимости со стороны как мышечной, так и костной тканями, отсутствовали. Ответная реакция на их травматическое повреждение

проявлялась слабо выраженными признаками очагового миозита.

Через 2 педели между краями трансплантата и материнской костью прорастала остеогенная ткань. Результаты нашего исследования подтвердили данные литературы о наличии у брефотка-ней таких свойств, как антигенная инертность и способность стимулировать эффект хондро- и остеогенеза (Сулимов А.Ф. и соавт, 1995), связанные с их малой дифференцировкой и выраженной метаболической активностью (Котельников Г.Г1. и соавт., 1995).

Через 1 месяц после операции у животных 1-й, 2-й и 4-й серий, которым выполнена брефопластика, наступило восстановление опороспособности оперированной конечности за счёт формирования костного регенерата. Рентгенологически это подтверждалось появлением чёткой тени регенерата. Результаты гистоморфометрического исследования показали, что происходила резорбция трансплантата с одновременным формированием вокруг его остатков остеогенной ткани, при этом содержание метаболически активных остеобластов у животных 4-й серии (49,54±0,42%) было выше, чем в 1-й серии (38,35±0,53%, рм<0,001) и 2-й серии (41,26±0,12%, р2-4<0,001). Очевидно, что эффект стимуляции метаболической функции клеточных элементов биологически активным брефотрансплантатом у животных 4-й серии усиливался лазерным излучением, стимулирующим кровообращение при воздействии непосредственно на ткани в зоне операции. Этот эффект стимуляции на данный срок наблюдения оказался более выраженным, чем у животных 2-й серии, которым получали «Дону».

При отсутствии брефопластики (3-я и 5-я серии) конечность была неопорной, на рентгенограммах был ясно виден дефект лучевой кости со слабо выраженной тенью регенерата. У этих животных источником формирования скелетогснной ткани служили только эндост и периост материнских костей, а остеогенная ткань формировалась на краевых участках дефекта. В центральной части образовалась клеточно-волокнистая фиброзная ткань. Установленная морфометрически большая площадь, занимаемая ске-летогенной тканью у кроликов 3-й серии (31,26±0,48%), по сравнению с 5-й (20,56±0,37%, р3.5<0,001), подтвердила наши данные о стимулирующем влиянии лазерного излучения на кровообращение тканей в зоне операции.

Через 2 месяца после операции у животных 2-й и 4-й серий рентгенологически отмечено уплотнение тени регенерата. Микроскопически у животных 1-й, 2-й и 4-й серий на месте дефекта сформировался регенерат частично губчатого, частично компактного строения. Более зрелой ткань регенерата была у кроликов 2-й и 4-й серий: объёмная плотность кости регенерата не имела различий (61,84±0,87% и 60,47±2,25%, р2-4>0,5) и была больше, чем у животных 1-й серии (38,64±1,76%, рь2<0,001, рм<0,001). Интенсивность резорбции трансплантата была одинаковой во 2-й и 4-й сериях (4,14±0,19% и 3,98±0,74%, р2-4>0,5) и менее интенсивной в. 1-й (6,27±0,48%; р1_2<0,001; рм<0,001). При сравнительном анализе гистохимического исследования содержания в активной остеобластной поверхности рибонуклео-тидов (РН) и гликозаминогликанов (ГАГ) не установлено различий их содержания во 2-й (РН' - 52,84±0,79%, ГАГ -51,12±0,76%) и 4-й сериях (РН - 53,12±0,25%, р^>0,5; ГАГ -51,74±0,82%; р2-4>0,5). У кроликов 1-й серии данные показатели были значительно ниже (РН - 22,34±0,86%, рь2<0,001, рм<0,001; ГАГ - 29,76±0,72 р!-2<0,001 рм<0,001 )Г Очевидно, что к двухмесячному сроку наблюдения «Дона» оказала эффект активизации репаративной регенерации. Полученные данные подтверждаются известными свойствами «Доны» предотвращать разрушение коллагена и нормализовать отложение кальция в костной ткани.

У кроликов 3-й и 5-й серий тень регенерата, особенно в его центральных зонах, оставалась достаточно слабой, процесс регенерации костной ткани был резко заторможен. Остеогенная ткань формировалась только вблизи эндоста и периоста материнских -Ш?тей».а дешрадьнр часть, дефекта через 2 месяца после операции была заполнена соединительнотканным регенератом. Воздействие лазерного излучения на оперированную конечность в определённой степени обеспечило условия для нормализации репара-тивного остеогенеза у животных 3-й серии, о чём свидетельствовала большая величина показателя площади, занимаемой остео-генной тканью (31,26±0,48%), и меньшая - фиброзной (45,27±0,33%) пр сравнению с аналогичными показателями кроликов 5-й серии (30,63±0,56%, р3-5<0,001; 69,37±0,34%, рз.5<0,001). Однако возможности этой стимуляции оказалось недостаточно для формирования остерегенерата на протяжении всего дефекта.

Через 3 месяца после операции у кроликов 2-й и 4-й серий целостность лучевой кости была полностью восстановлена. В зоне дефекта образовался органотипический регенерат, представленный зрелой пластинчатой костной тканью со сформированной костномозговой полостью, содержащей желтый костный мозг.

Таким образом, результаты клинико-рентгенологических и гистоморфометрических исследований показали биологическую совместимость брефотрансплантата с костной и мышечной тканями. Сочетанное использование его с лазерным излучением активизировало репаративную остеорегенерацию и привело- к формированию органотипического регенерата в месте пластики уже через 3 месяца после операции. Брефопластика с «Доной» оказала аналогичный эффект ускорения формирования костного регенерата на месте бывшего дефекта. При отсутствии пластики полного восстановления утраченной кости не произошло в течение 4-х месяцев после оперативного вмешательства.

Глава 4. Способы лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей

Реконструктивно-восстановительная операция с сохранением головки бедренной кости была выполнена 115 больным с ложными суставами с дефектом шейки бедренной кости. Из них у 15 был применён разработанный энергобиологический способ стимуляции остеорегенерации. Дня фиксации отломков мы использовали устройство для остеосинтеза (патент на изобретение № 2074669). Его модификации (свидетельства на полезную модель №21509 и №21510) обеспечили воздействие лазерным излучением на область брефопластики. Четверым больным дефект шейки замещён аутотрансплантатом ла «мышечной ножке» (патент на изобретение №2128017). Троим пациентам, с варусным положением отломков, выполнена косая межвертельная медиализирующая остеотомия бедренной кости.

По поводу ложных суставов и дефектов бедренной кости оперативное вмешательство было выполнено 34 больным. Из них 15 получили лечение по энергобиологическому способу. При лечении использовали методики чрескостного остеосинтеза по Илизарову (монолокальный компрессионный и дистракцион-ный остеосинтез) и внутрикостный остеосинтез.

Из 117 прооперированных больных с ложными суставами и дефектами болыиеберцовой кости остеостимулирующее ле-

чение получили 20 пациентов. При лечении использовали методики моно- и билокального остеосинтеза по Илизарову, межберцовое синостозирование и туннелизацию. При наличии очага инфекции больному сначала производили секвестрэктомию, иссечение свищей и рубцов, а через 6-12 месяцев замещали костный дефект.

Брефопластику остеорегенерата выполняли через один месяц после окончания дистракции при наличии на рентгенограммах признаков замедленного костеобразования: в остеорегенерат вводили 3-5 брефотрансплантатов на глубину 1,5-2 см. При мо-нолокапьном компрессионном и внутрикостном остеосинтезе брефоткань помещали между отломками во время операции. В последнем случае конечность фиксировали гипсовой повязкой на 2-3 месяца. В повязке, в проекции зоны костной пластики, делали «окно», через которое выполняли перевязки и лазеротерапию, которую осуществляли с помощью разработанного устройства (свидетельство на полезную модель № 21524, патент на изобретение № 2196624).

Во время операции межберцового сгностозирования, которую применяли при негозможности использования внеочагового или металоостеосинтеза, через разрезы мягких тканей в верхней и нижней трети голени через малоберцовую кость в большеберцовую вводили брефо- и аллотрансплантаты. После операции на голень и стопу накладывали гипсовую повязку на 4-5 месяцев.

При туннелизации, которую выполняли при обширных диафизарных костных дефектах, в мягких тканях верхней и нижней трети голени формировали туннель, через который вводили аддотрансплантат и фиксировали его концы к отломкам большеберцовой кости шурупами. После операции конечность фиксировали циркулярной гипсовой повязкой от пальцев стопы до верхней трети бедра на 6-8 месяцев.

Глава 5. Исходы хирургического лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей без применения энергобиологического способа стимуляции репаративной регенерации костной ткани

5.1. Ближайшие результаты лечения. Оперативные вмешательства без применением способа стимуляции остеорегене-рации были выполнены 216 больным. Из них реконструктивная костно-пластическая операция с сохранением головки бедра

выполнена 100 больным в возрасте от 10 до 76 лет с ложными суставами с дефектом шейки бедренной кости Мужчин было 62, женщин - 38. Ранее были оперированы в других стационарах 39 человек.

У 79 больных во время операции костные фрагменты были сопоставлены под шеечно-диафизарным углом (ШДУ) в 120130°, у 21 - в 105-115°. Неполная репозиция отломков была связана с большой трудностью репозиции фрагментов из-за длительно существовавшего псевдоартроза и малой величины проксимального отломка. У четырёх больных из них во время костнопластической операции был выявлен латеральный подвывих головки бедра из-за несоответствия вертлужной впадины с малой по величине головкой, который был сразу устранён.

В 11 случаях имело место смещение фрагментов: у 4 больных в результате падения произошёл переломом стержня-шурупа (при наличии хорошо срастающихся отломков), у 5 оно возникло в результате резкого остеопороза с прорезыванием стержнем головки бедра, у 2 - в результате возникшей фрагментации истончённой головки бедренной кости. Последним больным нами выполнено эндопротезирование головки по Муру-ЦИТО.

Краевой некроз в месте операционного шва выявлен у 2 больных. Развитие очаговой пневмонии произошло после операции у 8 больных пожилого возраста, и было связано с длительно протекающими операциями на тазобедренном суставе. Проведение консервативного лечения и ранняя активизацией больных в постели способствовали благоприятному исходу.

По поводу ложных суставов и дефектов бедренной кости оперативное лечение было выполнено 19 больным в возрасте от 13 до 50 лет. Женщин было 4, мужчин - 15. Ранее быди оперированы в других стационарах 15 человек.

Монолокальный компрессионный остеосинтез был применён у 3 больных, монолокальный дистракционный остеосинтез -13, внутрикостный металлоостеосинтез — 2 и било кал ьный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез - 1.

По поводу ложных суставов и дефектов большеберцовой кости прооперированы 97 больных. Женщин было 17, мужчин -80. В возрасте до 50 лет было 90 человек. Ранее были оперированы в других стационарах 66 больных, оперированы дважды и более - 36.

Монолокальный компрессионный остеосинтез был выполнен 27 больным, монолокальный дистракционный остеосинтез -23, билокапьный комбинированный компрессионно-дистрак-ционный остеосинтез - 5, билокальный последовательный дист-ракционно-компрессионный остеосинтез - 18, внутрикостный остеосинтез - 1, межберцовое синостозирование - 17, туннели-зация - 6.

В раннем послеоперационном периоде у шести больных произошло нагноение мягких тканей. Оно было связано с обострением хронического остеомиелита. Больные получали консервативное лечение. Несмотря на воспалительный процесс, сращение отломков наступило. Причинами летальные исходы у трёх больных (1,1%) были обострение и развитие тяжёлых сопутствующих заболеваний.

5.2. Отдалённые результаты. При оценке исходов лечения мы основывались на анатомических и на функциональных результатах. Под анатомическим понимали костное сращение, под функциональным - восстановление функции и опоро-способности конечности. Учитывали пользование средствами опоры, наличие болей в конечности, степени восстановление трудоспособности, определяли рентгенологические изменения в структуре и форме сохранённой головки бедренной кости и наличие признаков коксартроза. Оценку исходов лечения проводили по трёхбалльной шкале: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.

Хороший исход лечения: отсутствие болей в оперированном тазобедренном суставе, восстановление его функции (сгибание 90° и более, отведение /приведение - 15-30°), оси и опор-ности конечности; величина ИЩУ 120-130°, шейка бедра анатомически восстановлена при укорочении конечности не более 1,2 см. Сегмент удлинён с улучшением или сохранением функции смежных суставов. Свищей, ран нет, СОЭ - до 20 мм/час, рентгенологически - отсутствие очагов деструкции кости. Трудоспособность частично или полностью восстановлена.

Удовлетворительный результат: периодические боли в оперированном суставе во время ходьбы с дополнительной опорой, ограничение функции (сгибание 60-89°,

отведение/приведение - 10-14°) при ходьбе; величина ШДУ -105-115°, укорочение конечности - 1,5-2,5 см; функции коленного и голеностопного суставов ограничены или

отсутствуют, остеомиелит купирован (свищей, ран нет или был свищ под корочкой), рентгенологически - сочетание участков остеопороза, остеосклероза и мелких очагов резорбции с мелкими единичными секвестрами или без них, коксартроз 1-И стадии; СОЭ - 20-25 мм/час. Трудоспособность частично восстановлена.

Неудовлетворительный результат: постоянные боли в оперированной конечности при ходьбе с костылями, функция в суставах конечности не восстановлена, она укорочена и неопоро-способна; ложный сустав не сросся, костный дефект не.замещен, остёомйелит не купирован. Трудоспособность стойко нарушена.

Эффективность лечения больных определяли с помощью индекса фиксации (продолжительность в днях периода фиксаций костных отломков в расчёте на 1 см удлинения) (Шевцов В.И. и соавт., 1995; Попков Д.А., 1997; Попков A.B., 1998). Также учитывали срок лечения пациента - количество дней, прошедших с момента операции до полного костного сращения, когда удаляли металлоконструкцию или демонтировали аппарат внешней фиксации.

Отдалённые результаты лечения были изучены у 178 (82,4%) из 216 больных в сроки от 1 года 2 месяцев до 24 лет (табл. 1). Результаты лечения ложных суставов с дефектом шейки бедренной кости изучены у 95 больных из 100 в сроки от 14 месяцев до 8 лет. Костное сращение наступило у 90 .(94,7%) больных. Восстановлена (утраченная вследствие лизиса шейки) длина нижней конечности, в Среднем, на 2-3 см. ШДУ после операции составил 130-137°. Сращение не произошло у 5 человек (5,3%). Хороший функциональный результат был у 56 пациентов (58,9%), удовлетворительный у 32 (33,7%), неудовлетворительный - у 7 (7,4%).

Из 56 больных с хорошими результатами лечения 14 человек были пожилого возраста и имели различные сопутствующие заболевания. Из них трое были с давностью ложного сустава от 14 месяцев до '2 лет1 И ранее однократно оперированы в других стационарах. Эти наблюдения показали, что сращение отломков и восстановление трудоспособности наступало независимо от давности перелома и повторного оперативного вмешательства.

Таблица I

Отдалённые результаты оперативного лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей

Исходы оперативного печения

Характер операций Число больных Функциональный Рентгенологический Осложнения

хороший удов-летв неудовл костное сращение нет сращения асептический некроз

1 95 56 (58,9%) 32 (33.7%) 1 (7.4%) 90 (94,7%) 5 (5,3%) 3 (3,1%)

2 15 3 (20%) 10 (66,7%) 2 (13.3%) 13 (86.7%) 2 (13,3%) —

3 68 43 (63,2%) 21 (30,9%) 4 (5,9%) 64 (94,1%) 4 (5,9%) —

Всего 178 102 63 13 167 11 3

1 - реконструктивно-восстановителъная операции при ложных суставах с дефектом шейки бедренной кости,

2 - операции при ложных суставах и дефектах бедренной кости;

3 - операции при ложных суставах и дефектах болыиеберцовой кости.

Хороший результат был также получен нами у пяти больных из шести, у которых был посттравматический или гематогенный остеомиелит диафиза бедренной кости на повреждённой конечности Применение антибиотиков широкого спектра действия, физиотерапии и общеукрепляющего лечения (гемотранс-фузия, белковая диета, витаминотерапия) до и после операции предотвратило обострение воспалительного процесса, хотя большинство авторов считают его наличие в анамнезе безусловным противопоказанием к реконструктивно-восстановительным операциям на шейке бедренной кости.

У 8 больных из 32 с удовлетворительными результатами лечения возник или усугубился деформирующий артроз тазобедренного сустава П-Ш стадии, у 3 проявился асептический некроз головки бедренной кости. Эти осложнения связаны с чрезмерной нагрузкой на оперированную конечность.

Причинами неудовлетворительных результатов у 5 больных были: а) неполная репозиция отломков во время операции; б) нагноение послеоперационной раны; в) недостаточно прочная фиксация фрагментов из-за резкого остеопороза, наличия каналов и дефектов костной ткани шейки и частично головки как следствие ранее произведённых операций; г) несращение при фрагментации деструктивной головки из-за преобладания сил

срезывания над силами компрессии; д) падение и ранняя осевая нагрузка на оперированную конечность без учёта степени сращения отломков и нормализации структуры головки бедренной кости.

При анализе результатов отмечено, что появление рентгенологических признаков сращения в месте операции у больных наблюдалось через 120±12,2 дней, а полное сращения при дефекте шейки - через 555±26,1 дней после костнопластической операции. Срок лечения составил 555±26,1 дней. 12 человек из 60 переведены на III группу инвалидности. У 23 человек группа инвалидности снята.

Результаты лечения ложных суставов и дефектов бедренной кости изучены у 15 человек (табл. 1). Сращение отломков наступило у 13 пациентов (86,7%). Хороший функциональный результат был у 3 больных, удовлетворительный - у 10 и неудовлетворительный - у 2, у которых не произошло сращение отломков.

Удовлетворительный результат получен у 10 больных и был связан с ограничением функции сгибания коленного сустава (до 60-89°), при ходьбе больные использовали дополнительную опору. Обострение хронического остеомиелита было купировано. Неудовлетворительные результаты были отмечены у двух больных и связаны с невозможностью купирования остеомиелита.

Срок лечения после внутрикостного остеосинтеза составил 1346±232,7 дней, монолокального компрессионного остеосинтеза - 216,5±31,4 дней, дистракционного остеосинтеза составил, в среднем, 429,2±37,4 дней, индекс фиксации - 47,6±11,5 дней/см.

Анализ результатов лечения показал, что из 13 больных, имевших до операции II группу инвалидности, 10 человек переведены на III группу. Из-за неудовлетворительного результата двое больных остались инвалидами II группы.

Отдалённые результаты лечения ложных суставов и дефектов большеберцовой кости изучены у 68 оперированных (табл. 1). Костное сращение наступило у 64 (94,1%), у 4 - нет. Хороший функциональный результат был у 43 больных, удовлетворительный - у 21 и неудовлетворительный - у 4.

Анализ результатов показал, что для сращения отломков у больных с длительными сроками давности псевдоартрозов необходима стабильность отломков и аутопластика. При их отсутст-

вии консолидация становилась продолжительной. Именно фиксация отломков внеочаговым аппаратом остеосинтеза, а не гипсовой повязкой, позволило получить только положительные результаты лечения с полным восстановлением функции оперированной конечности. Отсутствие же полноценной иммобилизации костных фрагментов всегда приводило к замедленному костеоб-разованию.

Неудовлетворительные результаты получены у 4 (5,9%) больных. Они лечились в клинике 30-35 лет назад, когда применение антибиотиков широкого спектра действия было ограничено. Остеомиелит у этих больных не был купирован.

Срок лечения после монолокального компрессионного остеосинтеза составил 311,8±36,2 дней, после монолокального ди-стракционного остеосинтеза - 372,4±37,1 дня, индекс фиксации - 47,4±3,5 дней/см. После билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза срок лечения составил 297,8±32,9 дней, индекс фиксации - 61,5±11,7 дней/см; билокального последовательного дистракционно-ком-прессион-ного остеосинтеза - 545-t23,7 дней, индекс фиксации -66±12,1 дней/см.

Все 3 больных, имевших до операции I группу инвалидности, переведены на III группу. Из 56 больных, имевших при поступлении II группу инвалидности, 38 переведены на III группу, у 14 группа снята. Из-за неудовлетворительного результата четверо больных остались инвалидами II группы.

Глава 6. Клиническое исследование применения энергобиологического способа стимуляции репаративной регенерации костной ткани

6.1. Ближайшие результаты лечения. Оперативные вмешательства с применением способа стимуляции остеорегенера-ции были выполнены 50 больным. Из них 15 человек были с ложными суставами с дефектом шейки бедренной кости в возрасте от 37 до 67 лет. Мужчин было 10, женщин - 5. До поступления в институт были оперированы 5 больных. В клинике 12 пациентам выполнили костнопластическую операцию, 3 - ос-теосинтез костных отломков с межвертельной медиализирую-щей остеотомией.

По поводу ложных суставов и дефектов бедренной кости было прооперировано 15 человек (женщин - 2, мужчин - 13). Больных в возрасте до 40 лет было 13. До поступления в клини-

ку были оперированы 10 человек, из них 8 - по два или три раза. Хронический остеомиелит был у девяти больных.

Монолокальный компрессионный остеосинтез был выполнен 5 больным, монолокальный дистракционный - 6, внутрико-стный металлоостеосинтез - 2, билокапьный остеосинтез - 2: последовательный дистракционно-компрессионный и комбинированный компрессионно-дистракционный.

По поводу ложных суставов и дефектов болъшеберцовой кости прооперированы 20 больных (женщин - 5, мужчин - 3 5). Возраст до 50 лет был у 17 человек. Пользовались костылями 17 пациентов.

Монолокальный остеосинтез был выполнен 11 больным, из них дистракционный - 5, компрессионный - 6. Билокальный остеосинтез выполнен 7 пациентам, из них комбинированный компрессионно-дистракционный - 4, последовательный дистракционно-компрессионный - 3; межберцовое синостозирование -2.

У 2 больных после операций произошло нагноение послеоперационной гематомы, у одного - подвывих головки бедра и у другого - перелом стержня-шурупа. Эти осложнения не повлияли на ход лечения - у всех пациентов наступило хорошее сращение отломков.

6.2. Отдалённые результаты лечения изучены у 41 (82%) из 50 прооперированных в сроки от 1 года 2 месяцев до 11 лет. Анатомические и функциональные исходы лечения представлены в табл. 2.

Отдалённые результаты хирургического лечения ложных суставов с дефектом шейки бедренной кости нами изучены у 13 больных (86,7%) из 15. Костное сращение наступило у всех 13 пациентов. Хороший функциональный результат был получен у 10 больных (76,9%), удовлетворительный - у 3 (23,1%).

Положительные исходы были связаны с созданием источника кровоснабжения I оловки после транспозиции спонгиозной кости из области большого вертела в место дефекта шейки, аутопластики дефекта трансплантатом из большого вертела «на мышечной ножке», применения энергобиологического способа стимуляции остеорегенерации и проведения раннего функционального лечения.

Появление признаков сращения в месте дефекта шейки у пациентов наблюдали через, 60±9,8 дней (р<0,05), а консолида-

ция - через 315± 19,4 дней (р<0,05) после операции. Срок лечения больных составил 315±19,4 дней (р<0,05). Удовлетворительный функциональный исход лечения у трёх больных был связан только с длительными сроками существования псевдоартрозов.

Таблица 2

Отдалённые результаты оперативного лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей

Исходы оперативного лечения

Характер операций Число больных Функциональный Рентгенологический Осложнения

хороший удов-летв. не-удовл костное сращение нет сращения асептический некроз

1 13 10 (76,9%) 3 (23,1%) — 13 (100%) —

2 ,и 6 (42,9%) 8 (57,1%) — 14 (100%) - —

3 '14' 10 (71,4%) 4 (28,6%) — 14 (100%) — —

Всего 41 26 15 41

1 — реконструктивно-восстановительная операции при ложных суставах с дефектом шейки бедренной кости; ' • " ' "

2 - операции при ложных суставах и дефектах бедренндй кЬсти, > •

3 - операции при ложных суставах и дефектахболыиеберцовой кости.,

Все 8 больных, имевших при поступлении П группу инвалидности, переведены на Ш группу инвалидности и продолжали работать по специальности.

Отдалённые результаты лечения ложных суставов и дефектов бедренной кости изучены у 14 больных (табл. 2). Костное сращение наступило у всех прооперированных. Хороший функциональный результат был отмечен у 6 человек, удовлетворительный - у 8 и был связан с наличием разгибательной контрактуры коленного сустава уже при поступлении больного в клинику. . ,

Срок лечения больных после монолокального дистракци-онного остеосинтеза составил 1б9±16,4 дней (р<0,05), индекс фиксации - 24,2±4,2 дня/см (р<0,05); после билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза -534±21,3 дня (р<0,05), индекс фиксации - 32,9±5,1 дня/см (р<0,05). Срок лечения после монолокального компрессионного остеосинтеза был 150±18,2 (р<0,05) дней, после внутрикостного остеосинтеза - 412,5±75,3 (р<0,05) дней.

Из 8 больных, имевших при поступлении II группу инвалидности, 5 человек переведены на III группу. У 3-х человек группа инвалидности снята.

Результаты лечения ложных суставов и дефектов больше-берцовой кости изучены у 14 больных (табл. 2). Костное сращение наступило у всех. Хороший функциональный результат был у 10 больных, удовлетворительный - у 4.

Срок лечения больных после монолокального компрессионного остеосинтеза составил 133,6±20,8 дня (р<0,05), дистрак-ционного остеосинтеза - 225±26,4 дней (р<0,05), индекс фиксации - 25±2,1 дней/см (р<0,05), после билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза - соответственно 204±31,4 дня (р<0,05) и 20,8±2,6 дней/см (р<0,05), после билокального последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза - соответственно 400,9±42,3 дней (р<0,05) и 18,8±2,5 дней/см (р<0,05).

Все 6 больных, имевших при поступлении П группу инвалидности, переведены на Ш группу, у двух больных, имевших III группу, последняя снята.

Глава 7. Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у больных с ложными суставами и дефектами длйнных костей нижних конечностей после применения энергобиологического способа стимуляции репаративной регенерации костной ткани

7.1. Биомеханические исследования показателей статической и кинематической функции нижних конечностей были проведены у 42 больных. Первую группу составили 15 больных с ложными суставами с дефектом шейки бедренной кости, вторую - 8 человек с ложными суставами и дефектами бедренной кости и третью - 19 пациентов с ложными суставами и дефектами большеберцовой кости.

У больных первой группы анализ результатов показал значительные изменения их в сторону нормализации статической функции оперированной конечности в отдалённые сроки. Относительное отклонение от нормы показателя асимметричности позы при стоянии уменьшилось с 29,3 до 15,68. В 1,6 раза сократились максимальные девиации центра давления во фронтальной плоскости, более чем в 3 раза сократился путь пробега кинезио-граммы. Площадь опоры несколько изменилась в сторону увеличения - от 2,72 до 3,35. Коэффициент ритмичности оставался

низким - 72% нормы и клинически это выражалось в явных признаках хромающей походки.

У больных второй группы после операции приблизились к норме (0) показатели устойчивости позы (0,1), длина пробега ки-незиограммы (0,18), степень опорности (0,04) и коэффициент ритмичности (0,15). Значительно приблизились к норме показатели опорности конечности (0,03) и ритмовой характеристики ходьбы - коэффициент ритмичности стал 99,99% нормы (0,01).

У больных третьей группы после операции значительно приблизились к норме показатели симметричности и устойчивости позы. Максимальные девиации этих отклонений от нормы наоборот усилились с 0,94 до 1,26. Увеличилась площадь опоры до 2,38 и скорость пробега кинезиограммы - до 4,17. Коэффициент ритмичности составил 77%.

Таким образом, после операции значительно восстановились симметричность и устойчивости позы стояния. Сохранявшиеся отклонения статических показателей от их нормативных значений компенсировались использованием большей площади опоры и нагрузки на здоровую конечность. Низкий коэффициент ритмичности ходьбы был связан с остаточной патологией мяг-котканых компонентов (в основном мышц), определяющих также кинематическую функцию нижних конечностей.

7.2. Электромиографические исследования мышц ягодичной группы, бедра и голени выполнены у 50 больных. Из них 15 пациентов были с ложными суставами с дефектом шейки бедренной кости (1 группа), 15 больных с ложными суставами и дефектами бедренной кости (2 группа) и 20 - с ложными суставами и дефектами большеберцовой кости (3 группа). Проведённое исследование выявило снижение уровня биоактивности мышц у больных 1 группы. Грубых изменений структуры электромиографии (ЭМГ) не было отмечено. Через полгода после операции у больных второй и третьей групп имелась тенденция к восстановлению уровня биоактивности мышц бедра и голени. В отдалённые сроки ЭМГ-показатели больных трёх групп не отличались от нормальных значений.

Таким образом, применение энергобиологического способа стимуляции остеорегенерации способствовало восстановлению электрогенеза мышц в области повреждения и доказало обратимость изменений биоактивности мышц у больных после тяжёлого поражения костных структур. Нормализация структуры

мышц, восстановление контрактильной реакции происходили в различные сроки после окончания лечения в зависимости от этиологии и давности заболевания, характера и количества предыдущих оперативных вмешательств.

7.3. Характеристика гемодинамических показателей. Обследованы больные с ложными суставами с дефектом шейки бедренной кости (15 больных - 1-я группа), с ложными суставами и дефектами бедренной кости (15 больных - 2-я группа), с ложными суставами и дефектами большеберцовой кости (20 больных - 3-я группа).

До операции степень кровенаполнения у больных всех групп была значительно повышена по отношению к норме, о чем свидетельствовало увеличение данных реографического индекса от 0,2 до 1,48 (при норме 0,15 (р<0,05). Наибольшее повышение показателей отмечено на здоровой конечности (на 2045% по сравнению с больной). Особенно выделялись данные больных с дефектом шейки бедра, где степень кровенаполнения сосудов здоровой конечности возросла на 67%.

При анализе показателей реограмм, полученных при обследовании через 6 месяцев после операции, у больных первой группы отмечалось резкое повышение Тонуса артерий (в 2 раза) по сравнению с исходными значениями, что может бьпъ связано с их активацией и переводом в вертикальное положение. У больных второй и третьей групп показатели поражённых конечностей стали соответствовать значениям здоровых, но оставались увеличенными по сравнению с нормой.

В отдалённые сроки после операции прказатели реографического исследования у всех больных свидетельствовали, что тонус магистральных артерий нормализовался, степень кровенаполнения сосудов, как на уровне бедра, так и голени, характеризуемая реографическим индексом (0,5-1,4) оставалась повышенной, что может рассматриваться как сохранение компенсаторной реакции на травму. Значения показателей, отражающих тонус артериол и венозный отток, у больных всех групп приблизились к нормальным значениям.

Глава 8. Медико-социальная и экономическая эффективность применения энергобиологического способа стимуляции репаративной регенерации костной ткани. Сравнение результатов лечения больных показало, что в основной группе с ложными суставами с дефектом шейки бедренной кости появ-

ление рентгенологических признаков сращения в месте брефо-пластики отмечено через 60±9,8 дней (р<0,05), а консолидации -через 315±19,4 дней (р<0,05) после операции. У пациентов контрольной группы эти показатели составили, соответственно, 120±12,2 и 555±26,1 дней (рис. 1,табл. 3).

600

555,0

□ Без применения методики стимуляции остеорегенерации

IС применением методики стимуляции остеорегенерации

Признаки сращения

Полное сращэние

Рис 1 Динамика рентгенологических проявлений консолидации у больных с ложными суставами с дефектом шейки бедренной кости

Результаты лечения больных с ложными суставами

Таблиц 3

Число больных и методика Исходы оперативного лечения

Срок лечения Функциональный Рентгенол оги че-ский Ос-ложн

хороший удов-лете не-удовл костное сращение нет сращения асепт некроз

95 (- мсо) 555±26.1 56 (58,9%) 32 (33,7%) 1 (7,4%) 90 (94,7%) 5 (5,3%) 3 (3,1%)

13 (+мсо) 315±19,4* 10 (76,9%) 3 (23,1%) - 13 (100%) -

(- мсо) - лечение без применения методики стимуляции остеорегенерации, (- мсо) - лечение с применением методики стимуляции остеорегенераиии, * значения достоверны, по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05)

Таким образом, в результате применения способа стимуляции остеорегенерации срок лечения больных основной группы

был сокращен в 1,7 раза по сравнению с контрольной. Количество хороших функциональных результатов лечения у больных основной группы увеличилось на 18%, костных сращений - на 5,3%, количество больных с III группой инвалидности возросло на 80%. Частота повторных госпитализаций для проведения восстановительного лечения для оперированной конечности снизилась с пяти до трёх.

Срок лечения больных контрольной группы с ложными суставами и дефектами бедренной кости составил 663,9± 102,1 дня, основной - 243,8±36,5 дня (р<0,05), т.е. он был сокращен в 2,7 раза, а индекс фиксации - в 1,9 раза (табл. 4). Количество хороших функциональных результатов лечения в основной группе больных по сравнению с контрольной увеличилось на 22,9%, костных сращений - на 13,3% (табл. 5).

Таблица 4

Результаты применения методик остеосинтеза при лечении больных

с ложными суставами и дефектами бедренной кости

Монолокальный компрессионньш остеосинтез £ ' Металлоостеосиущез Монолокальный дистракционный остеосинтез

- мсо + мсо — мсо + мсо -мсо + мсо

Срок лечения 216,5±31,4 150+ ] 8.2* 1346*132,2 412,5±75,3* 429,2±37,4 169±16,4

Индекс фиксации - - - - 47,6± 11,3 24,2±4,2

(- мсо) лечение без применения методики стимуляции остеорегенерации, (+ мсо) -лечение с применением методики стимуляции остеорегенерации, * значения достоверны, по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05)

Таблица 5

Анатомические и функциональные исходы лечения больных

с ложными суставами и дефектами бедренной кости _

Число больных и методика Исходы оперативного лечения

Функциональный Рентгенологический

хороший удов-лете неудовл костное сращение нет сращения

15 (- мсо) 3 (20%) 10 (66,7%) 2 (13,3%) 13 (86,7%) 2 (20%)

14 (+ мсо) 6 (42,9%) 8 (57.1%) - 14 (100%) -

( мсо) - лечение без применения методики стимуляции остеорегенерации, (+ мсо) - лечение с применением методики стимуляции остеорегенерации

После остеостимулиругощего лечения на 35% увеличилось в основной группе количество больных с III группой инвалидности по сравнению с контрольной, количество повторных госпитализаций для проведения восстановительного лечения мышеч-но-суставного аппарата оперированной конечности снизилось с четырёх до двух.

Сравнительный анализ результатов лечения ложных суставов и дефектов болъшеберцовой кости показали, что срок лечения больных контрольной группы составил 377,6±34,1 дней, основной - 223,4±27,8 дня (р<0,05), т.е. он уменьшился в 1,6 раза, индекс фиксации - в 2,7 раза (табл. 6). Количество хороших функциональных результатов лечения возросло на 8,2%, костных сращений - на 5,9% (табл. 7). На 32,1% в основной группе увеличено количество больных с III группой инвалидности.

Таким образом, после применения энергобиологического способа стимуляции остеорегенерации количество больных с III группой инвалидности с ложными суставами с дефектом шейки бедра увеличилось на 80%, с ложными суставами и дефектами бедренной кости - на 23,1%, с ложными суставами и дефектами большеберцовой кости - на 32,1%.

Таблица 6

Результаты применения методик остеосинтеза у больных с ложными _суставами и дефектами большеберцовой кости_

Монолокальный компрессионный остеосинтез Моналокальный дистрак- ционный остеосинтез Межберцовое синостозиро-вание Билокальный комбинированный компрессионно-дистракцион- ный остеосинтез Билокальный последовательный ди-стракционно- компрессион- ный остеосинтез

- мсо + мсо мсо + мсо -мсо + мсо -мсо + мсо мсо + мсо

СЛ 311,8± 36,2 133,6± 20,8* 372.4± 37,4 225± 26,4* 361,1± 40,5 153,5± 18,4* 297, 32,9 204± 31,4* 545± 23,7 400,9± 42,3*

ИФ 47,4± 3,5 25,1± 2,1* 61,5± 11,7 20,8± 2,6* 66± 12,1 18,8± 2,8*

С мсо) - лечение без применения методики стимуляции остеорегенерации, (1 мсо) - лечение с применением методики стимуляции остеорегенерации, СЛ - срок лечения, ИФ - индекс фиксации.

* значения достоверны по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05)

Экономическая эффективность использования способа стимуляции остеорегенерации заключается в снижении в 1,7 раза срока лечения больных с ложными суставами с дефектом шейки бедра основной группы по сравнению с контрольной, больных с ложными суставами и дефектами бедренной кости - в 2,7 раза, с ложными суставами и дефектами большеберцовой кости - в 1,6 раза. Применение способа привело к значительному уменьшению индекса фиксации у больных с псевдоартрозами и дефектом бедренной кости в 1,9, большеберцовой кости - 2,7 раза.

Таблица 7

Анатомические и функциональные исходы лечения больных

с ложными суставами с дефектом большеберцовой кости

Число больных и методика Исходы оперативного лечения

Функциональный Рентгенологический

хороший удов-летв неудовл. костное сращение нет сращения

68 (- мсо) 43 (63,2%) 21 (30,9%) 4 (5,9%) 64 (94,1%) 4 (5,9%)

14 (+ мсо) 10 (71,4%) 4 (28,6%) — 14 (100%) —

(- мсо) - лечение без применения методики стимуляции остеорегенерации: (+ мсо) - лечение с применением методики стимуляции остеорегенерации

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что у больных с ложными суставами с полным дефектом шейки бедренной кости возможно сращение отломков, не взирая на возраст и сопутствующие заболевания. Хорошему исходу лечения способствовала тщательная адаптация отломков с созданием плотного контакта между ними, устойчивая фиксация их стержнем-шурупом с накладкой и костная брефо- и аутопластика дефекта шейки.

Преимущества операции костнопластического восстановления шейки заключаются в том, что, во-первых, костная структура межвертельной области при аутопластике приблизилась к структуре шейки бедра. Во-вторых, после выполнения фигурной остеотомии большого вертела выкраивался губчатый клиновидный аутотрансплантат большей площади, чем в ранее производимых нами восстановительных операциях, что позволило более значительно заместить дефект нижнего края шейки, удлиняя её при этом. Губчатый аутотрансплантат, как известно, обладает высокими остеогенными свойствами и, перемещая его к головке

бедра и тем самым окончательно замещая дефект верхней половины шейки, мы создавали дополнительный источник кровоснабжения малого по величине проксимального отломка бедренной кости. Применение устройств для остеосинтеза шейки позволило исключить подвывих и предотвратить ротацию головки (и дополнительную травму её сосудов) при введении в неё фиксатора. Это снижало время и травматичность операции, исключая повторное проведение фиксатора в головку при неточном его введении. Устройства также обеспечили точное проведение костного трансплантата в головку бедренной кости, надёжную фиксацию отломков в процессе лечения, поддерживая их постоянную компрессию, и воздействие лазерным светом на область брефо- и аутопластики. Костный трансплантат дополнительно фиксировал отломки и стимулировал консолидацию ложного'сустава. Применение разработанного нами энергобиологического способа в сочетании с надёжной фиксацией отломков в послеоперационном периоде способствовало полному сращению псевдоартороза за счёт усиления стимуляции перестройки аутотрансплантатов, из которых формировали шейку бедренной кости.

Необходимо тккже сказать, что при хорошей адаптации отломков и их надёжной фиксации создаются условия для рева-скуляризации и приживления головки бедренной кости даже в начальной стадии асептического некроза. Однако восстановление и перестройка структуры такой головки протекает медленнее, чем сращение отломков шейки бедра, и продолжается от 23 до 6 лет после операции и не всегда может приходить в норму. Мы это учитывали при удалении конструкции и определении степени нагрузки на ногу с целью профилактики развития асептического некроза и деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Наша методика костнопластического восстановления шейки позволяет сохранить полностью головку бедра независимо от состояния её кровоснабжения, тогда как многие современные отечественные и зарубежные авторы в аналогичных случаях рекомендуют не применять восстановительную операцию, а выполнять очень травматичные и малофизиологичные операции артродеза и эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно у больных молодого и среднего возраста. Несмотря на то, что через 3-5 лет и более после операции при полной консоли-

дации отломков у некоторых больных рентгенологически выявлялся или усугублялся коксартроз различной стадии со всеми его клиническими проявлениями, в артродезе или эндопротези-ровании необходимость не возникала. Мы считаем, что к этим операциям можно прибегать только тогда, когда исчерпаны все возможности сохранить нормальную анатомию сустава другими способами. Предупреждение развития деформирующего артроза может быть возможным только при условии строгой дозированной нагрузки с учётом степени консолидации отломков и восстановления анатомической структуры головки. Осевую нагрузку на ногу следует постепенно увеличивать, так как при ранней чрезмерной нагрузке может наступить смещение отломков и нарушение целостности суставной замыкающей пластинки головки бедренной кости, что может привести к артрозу или асептическому некрозу. Наблюдение за больными в отдалённом периоде показало, что хорошие результаты после операции костнопластического восстановления дефекта шейки с течением времени, в основном, остаются стабильно хорошими. Лишь в ряде случаев отмечалось ухудшение результатов до удовлетворительных. Это связано с развитием коксартроза. .

Неудовлетворительные результаты лечения были только у больных контрольной группы с ложными суставами и дефектами бедренной и большеберцовой костей - они бьши связаны с невозможностью купирования обострение хронического остеомиелита в послеоперационном периоде.

Хорошие функциональные результаты были отмечены у тех больных, которые у нас оперированы первично и имели сравнительно небольшую давность ложного сустава - от полугода до двух лет. Анализируя причины положительных исходов, мы отметили, что использование энергобиологического способа стимуляции репаративной остеорегенерации при лечении больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей имеет свои преимущества.

Использование брефоостеоматрикса позволило заполнить имеющийся костный дефект кости биологически активным материалом, способным стимулировать хондро- и остеогенез. Применение «Доны» позволило нормализовать отложение кальция в костной ткани. Включение в лечебный процесс лазерного излучения способствовало уменьшению болевого синдрома, усилению микроциркуляции в области повреждённого сегмента

нижней конечности, ликвидации вегето-трофических нарушений, стимуляции компенсаторных реакций местного и общего характера и активизации физиологической и репаративной ос-теорегенерации. Этим можно объяснить отсутствие обострения воспалительного процесса у больных с хроническим остеомиелитом во время нашего лечения.

Комбинация различных по сути факторов воздействия на различные стороны проявления патологического процесса создала эффект стимуляции остеорегенерации и способствовала ускорению процесса созревания костной ткани, что привело к сокращению сроков восстановления её целостности. Это подтвердилось результатами экспериментальных, клинических, рентгенографических, биомеханических и физиологических исследований. Таким образом, доказано положительное влияние энергобиологического способа на функциональное состояние сосудов и нервно-мышечного аппарата нижних конечностей.

Преимущество разработанного нами энергобиологического способа состоит и в том, что он менее травматичен по сравнению с другими способами хирургического лечения. Его применение позволило существенно сократить время перестройки ос-теорегенерата в полноценную кость и способствовало раннему восстановлению двигательной и опорной функции оперированной конечности. Диспансерное наблюдение за больными в послеоперационном периоде показало, что все они включаются в активную жизнь, а большинство из них приступает к своей прежней работе.

Выводы

1. Экспериментально установлено, что пластика дефекта лучевой кости брефотрансплантатом стимулирует репаративный остеогенез, о чём свидетельствуют результаты клинико-рентгенологических и гистоморфометрических исследований.

2. Брефопластика в сочетании с лазерным излучением приводит к формированию органотипического костного регенерата у подопытных животных через 3 месяца после операции. При отсутствии пластики полного восстановления костного дефекта не происходит в течение 4-х месяцев.

3. Положительный эффект активизации репаративного остеогенеза достигнут при брефопластике костного дефекта с применением в послеоперационном периоде глюкозаминсуль-

фата (лекарственного препарата «Дона») - восстановление повреждённых длинных костей происходит в те же сроки, как при использовании лазерного излучения и брефопластики.

4. Энергобиологический способ стимуляции остеорегенера-ции показан при лечении больных с ложными суставами и дефектами длинных костей любых локализаций и размеров. Применяемый для костной пластики брефотрансплантат обладает высоким остеоиндуктивным действиейм и является биосовместимым по отношению к мышечной и костной тканям.

5. При ранней и радикальной коррекции костных деформаций и дефектов костей по нашей методике устраняются дистрофические изменения в зоне ложного сустава, и достигается восстановление жизнеспособности головки бедра, самого тазобедренного сустава и суставов других локализаций.

6. Стимуляция репаративного остеогенеза с использованием брефопластики, лазеротеотерапии и глюкозаминсульфата у наблюдаемых больных привела к резкому снижению неудовлетворительных результатов и восстановлению нормальной костной структуры.

7. Комплексное обследование больных, включающее данные клинического, рентгенологических, биомеханических, рео-вазографических и электромиографических исследований, 'убедительно подтверждает высокую экономическую эффёктивность способа стимуляции остеорегенерации. Его применение привело к снижению срока лечения больных с ложными суставами с дефектом шейки бедра в 1,7 раза, с ложными суставамй й дефектами бедренной кости - в 2,7 раза, с ложными суставами и дефектами большеберцовой кости - в 1,6 раза. Применение способа позволило уменьшить индекс фиксации у больных с псевдоартрозами и дефектами бедренной кости в 1,9, большеберцовой кости - в 2,7 раза.

8. Применения способа стимуляции остеорегенерации снизило уровень инвалидизации у больных с ложными суставами с дефектом шейки бедренной кости на 80%, с ложными суставами и дефектами бедренной кости - на 35%, с ложными суставами и дефектами большеберцовой кости - на 30,4%.

Практические рекомендации

1. В практической хирургии при лечении ложных суставов с дефектом шейки бедренной кости необходимо применять раз-

работанные нами способы операций с введением в область псевдоартроза брефоткани и костных ауто- или аллотрансплантатов:

а) при полном дефекте шейки бедренной кости показана открытая костнопластическая реконструктивно-восстановительной операции с восстановлением шейки и сохранением головки бедра, несмотря на возраст больного, наличия у него сопутствующих заболеваний и сложность послеоперационного ведения;

б) при неполном дефекте шейки бедренной кости показана аутопластика трансплантатом из большого вертела «на мышечной ножке»;

в) при невозможности репозиции варусного положения отломков в связи с их инконгруэнтными поверхностями показан остеосинтез ложного сустава шейки закрытым внесуставным способом в сочетании с межвертельной медиализирующей остеотомией;

г) полную нагрузку на оперированную конечность необходимо осуществлять после восстановления костной структуры шейки, чтобы избежать смещения отломков, прогрессирования деформирующего артроза тазобедренного сустава и асептического некроза головки.

2. Необходимо проводить раннее функциональное лечение со второго дня после операции на тазобедренном суставе: это способствует улучшению кровоснабжения проксимального конца бедра, предупреждению тугоподвижности в суставах оперированной конечности и раннему восстановлению её двигательной и опорной функции.

3. Залогом успешного лечения ложных суставов и дефектов длинных костей нижних конечностей являются тщательная адаптация отломков с созданием плотного контакта между ними, устойчивая фиксация их во время лечения, костная брефо-, ауто- и аллопластика дефекта и дозированная нагрузка на оперированную конечность.

4. Для стимуляции репаративной регенерации костной ткани следует использовать:

а) лазеротерапию с параметрами: длина волны - 0,89 мкм, 3000 Гц, 1-2 Вт, время - 5 минут, № 10, что способствует раннему исчезновению в послеоперационном периоде болей, отёка, воспалительных явлений со стороны окружающих место операции тканей и усилению кровообращения в повреждённой конечности.

б) препарат «Дона» перорально по 1500 мг ежесуточно в течение двух месяцев, что способствует отложению кальция в костной ткани. При отсутствии противопоказаний «Дона» может быть включена в комплексное лечение последствий повреждений длинных костей как альтернативное средство лазеротерапии.

5. Предложенный способ стимуляции репаративной остео-регенерации должен быть показан больным с длительно существующими псевдоартрозами и костными дефектами даже после предшествующего неудачного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Научные статьи, тезисы

1. Решетников НП Реконструктивно-восстановительная операция при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедренной кости / Н П Решетников, В Р Кузнецов, А.Н. Решетников // Хирургические способы лечения заболеваний и последствий повреждений крупных суставов. Саратов, 1990. С. 146-150.

2 Решетников НП Реконструктивно-восстановительная операция при лечении ложных суставов с дефектом шейки бедренной кости / Н.П Решетников, В.И. Семёнов, А Н. Решетников //Амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы Тез докл. Всерос. науч.-практ. конф.: В 2-х ч. СПб.-Йошкар-Ола, 1994. Ч. 2. С. 20-21.

3 Способ эндопрогезирования тазобедренного сустава / И. И Жадёнов, И.Д Ковалева, В.М. Иванов, А Н Решетников и др И Материалы Первого Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов РФ. Самара, 1994 С. 158-160.

4. Реконструктивно-восстановительные операции при лечении дефектов длинных трубчатых костей, осложненных гнойной инфекцией / Н.П. Решетников, И.И. Жадёнов, А Н. Решетников, В.И. Семёнов II Пластическая хирургия при ожогах и ранах; Мат. междунар. конф.: В 3-х ч. М., 1994. Ч. 3. С. 57-59.

5. Внутрисуставное эндопротезиро&ание при переломах шейки бедренной кости и их последствиях у больных пожилого и старческого возраста / В М Иванов, И И Жадёнов, А Н Решетников, Н11 Решетников и др И Травматология и ортопедия России 1994 №5 С 111-117

6 Решетников А II Компрессионный артродез по Илизарову при лечении ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии- Тез науч. работ, поев 30-летию каф. военно-полев хир Саратов, 1995 С 186-188.

7 Опыт лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в клинике осгрой травмы / В М Иванов, Н П Решетников, А II Решетников НГ Длясин и др //Мат юбилейной научной сессии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии Саратов. 1995 С 26-35

8 Восстановительные и реконструктивные операции при лечении последствий переломов шейки бедренной кости I НП Решетников, В И Семенов, А Н Решетников, А С Колмыкова II Мат. юбилейной научной сессии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии. Саратов, 1995. С. 35-46.

9 Хирургическое лечение носттравматических остеомиелитов длинных трубчатых костей I В И Семенов, Н 77 Решетников, А Г Курганова, А Н Решетников II Раневой процесс в хирургии' теоретические и прикладные аспекты. Саратов, 1996. С. 194-196

10. Решетников А.Н Артродез тазобедренного сустава аппаратами наружной фиксации // Гений ортопедии. 1996. № 2-3. С. 58.

11. Способ хирургического лечения ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости: Пособие для врачей / Сост - А Н.Решетников, Н.П.Решетников, Н.П.Демичев, В.Ф.Потехин. Утв. УМС МЗ и СР РФ. Саратов, 1996.10 с.

12. Решетников А.Н. Ортопедическая реабилитация больных с ложными суставами и полным дефектом шейки бедренной кости / А.Н Решетников, НП Решетников, В.М. Иванов И Мат. VI съезда травматологов-ортопедов России. Н. Новгород, 1997. С. 862.

13 Новый способ оперативного лечения медиальных оскольчатых переломов шейки бедренной кости / В.М. Иванов, Н.Г Дпясин, В.И. Рузанов, АН. Решетников // Мат. VI съезда травматологов-орчопедов России Н. Новгород, 1997. С. 395.

14. Решетников А.Н. Новое в ле«' чии ложных с ставов с полным дефектом шейки бедренной кости // Тривмы и заболевания опорно-двигательной системы- Сб. науч. тр. Саратов, 1998. С. 82-85.

15. Комплексное лечение больных преклонного возраста с внутрисуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза I В М Иванов, А Н Решетников, В А. Митрофанов и др И Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Мат. Всерос конф. Ленинск-Кузнецкий, 1998. С. 88.

16 Решетников Н.П Костнопластическое замещение дефекта при ложных суставах болыпеберцовой кости / Н.П. Решетников, А.Н. Решетников // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Мат. Всерос. конф Ленинск-Кузнецкий, 1998. С. 115-116.

17. Решетников А.Н. Эндопротезирование головки и тазобедренного сустава при лечении больных с псевдоартрозами и полным дефектом шейки бедренной кости / А.Н. Решетников, Н.П. Решетников, В М. Иванов // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Мат Всерос конф. Ленинск-Кузнецкий, 1998. С. 116-117.

18 Реконструкция с костной пластикой при лечении несросшихся переломов и псевдоартрозов с выраженным дефектом шейки бедра I НП Решетников, А Н Решетников, В.И. Семенов, В М. Иванов II Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов. Мат. Рос нац. конгр СПб., 1998. С. 64-65.

19 Решетников А.Н Остеосинтез с костной аутоаллопластикой ложных суставов при полном дефекте шейки бедренной кости /АН Решетников, Н.П. Решетников, А.С Колмыкова // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Материалы Рос. нац. конгр. СПб., 1998 С. 78-79.

20 Эндопротезирование тазобедреннсн о сустава у больных преклонного возраста как метод выбора при переломах шейки бедра / И И Жаденов, В М Иванов, А Н Решетников Н П Решетников и др // Диагностика и лечение политравм Мат. Всерос конф Ленинск-Кузнецкий. 1999 С 125.

21 Решетников Н П Выбор метода хирургического лечения посттравматического остеомиелита / Н П Решетников, А.Н Решетников // Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике. Тез межобл конф с междунар. участ. Новосибирск, 1999. С. 149-150.

22 Решетников И П Костнопластические операции при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости / Н П Решетников, В М Иванов. А.Н. Решетников // Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии Мат Конгресса травматологов-ортопедов России с междунар. участ Ярославль, 1999 С. 338-339. "

23 Способ оперативного лечения медиальных оскольчатых переломов шейки бедренной кости- Пособие для врачей / ■ Сост.: В.М. Иванов, А.Н. Решетников, В.И. Рузанов, Н.П. Решетников и др. Утв УМС МЗ и СР РФ. Саратов, 1999 7 с

24. Новый способ костной пластики дефекта при перепомах и псевдоартрозах шейки бедренной кости ¡АН Решетников, В М Иванов, Н П Решетников, А. С Калмыкова // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи. Саратов, 2000 С 53-54.

25. Экспериментально-клиническая оценка влияния брефопластики и локальной лазеротерапии на репаративный остеогенез при травматических повреждениях костей /АН Решетников, Н М Овчинникова, Н.П Решетников, ТД Максюшина // Новые технологии в медицине Мат. науч.-практ. конф. с междунар. участ. Курган, 2000. С 204-205.

26. Новый способ костной пластики дефектов трубчатых костей / А.Н Решетников, В А Митрофанов, НМ Овчинникова, НИ Решетников // Новые технологии в медицине. Мат Всерос науч.-практ. конф Саратов, 2001. С. 230.

27 Биоимплантация оболочек плаценты как способ хирургического лечения адьювантного артрита ¡ИИ Жаденов, А Н Решетников, В А Митрофанов, I! М Овчинникова и др // Биоимплантология на пороге XXI века' Мат симп по пробл тканевых банков с междунар. участ. М., 2001. С. 74-75.

28 Влияние лазерного излучения и фетопластики на репаративную регенерацию костной ткани ¡А.Н. Решетников, В А. Митрофанов, Н М Овчинникова и др // Биоимплантология на пороге XXI века- Мат симп. по пробл тканевых банков с междунар. участ. М., 2001. С.101-102.

29. Оценка состояния нервно-мышечного аппарата у больных при псевдоартрозах с полным дефектом шейки бедренной кости / А.Н Решетников, А С. Колмыкова, Н П Решетников и др // Лечение повреждений и заболеваний костей таза Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы- Мат. юбил междунар науч -практ конф травма-тол -ортопедов. Екатеринбург, 2001. С. 205-206

30 Некоторые физиологические показатели при восстановительном лечении больных с псевдоартрозами при полном дефекте шейки бедренной кости / А.Н Решетников, А С Колмыкова, Н.П Решетников, НВ Сазонова // Лечение повреждений и заболеваний костей таза Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы- Мат

юбил междунар науч -практ конф травматол -ортопедов Екатеринбург. 2001 С. 206-207

31 Решетников А Н Изменение кровоснабжения проксимального отдела бедренной кости после реконструктивно-восстановительной операции / А Н Решетников. Н П Решетников. А С Колмыкова // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов' Мат Первого Всерос симп. Курган, 2002 С 95

32. Динамика показателей ходьбы у больных с псевдоартрозами с дефектами шейки бедренной кости /АН Решетников, ИД. Ковалева, Н.П Решетников, К А Гражданов И Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: Мат. Первого Всерос. симп Курган, 2002. С. 205.

33 Лечение ложных суставов с дефектами трубчатых костей с применением фетальных тканей и лазерного излучения / А.Н Решетников, Н М. Овчинникова и др И VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл: В 2-х т. Томск, 2002. Т I. С. 473.

34 Новое в лечении ложных суставов с дефектами шейки бедренной кости / А Н Решетников, НП Решетников, А С Колмыкова, В.А Митрофанов II Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Новые технологии в травматологии и ортопедии: Мат. конф.: В 3-х т. Якутск, 2002 Т. 3 С. 68-70.

35. Способ стимуляции репаративного остеогенеза при дефектах длинных костей' Пособие для врачей / Сост ■ A.H Решетников, Н.М. Овчинникова, Н.П Решетников и др Утв УМС МЗ л CP РФ. Саратов, 2003 8 с.

36. Решетников А Н. Энергобиологическая стимуляция репаративной остеоре-генерации при лечении ложных суставов с дефектами бедренной кости // Травматология и ортопедия России. 2004. № 2. С. 25-27.

37. Комплексное лечение больных с ложными суставами и дефектом трубчатых костей нижних конечностей' Пособие для врачей / Сост. А.Н. Решетников, Н.П Решетников Утв УМС МЗ и CP РФ. Саратов, 2004.

38. Решетников А.Н Оптимизация репаративной регенерации костной ткани при лечении ложных суставов с дефектами болыпеберцовой кости // Казанский медицинский журнал 2005 № 1. С. 12-14.

Авторские свидетельства, патенты

1. Пат № 2074669 РФ. МКИ6 А 61 В 17/78 Устройство для остеосингеза проксимального конца бедренной кости / АН. Решетников, В.М. Иванов, Н.П. Решетников (РФ; СарНИИТО) №94023941; Заявл. 24 06.1994, Опубл. 10 03 1997, Бюл. № 7. С. 133.

2 Пат № 2128017 РФ, МКИ6 А 61 В 17/56 Способ лечения переломов шейки бедренной кости / В М. Иванов, В Ф Потехин, Н.Г. Длясин. А Н Решетников, В.В Сизинцев, В И. Рузанов (РФ, СарНИИТО). №95110495, Заявл 23.06 1995, Опубл. 27.03.1999, Бюл № 9 (II ч.). С. 276.

3 Пат №2180534 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56, А 61 К 31/70, 31/7008 Способ хирургического лечения травматических повреждений костей / А Н Решетников. Н.М Овчинникова (РФ: СарНИИТО) № 2000113114; Заявл 29 05 00, Опубл 20.03 2002; Бюл №8. С 137-138

4. Пат № 2196624 РФ, МКИ7 А 61 N 5/06 Способ лечения травм, их последствий. ортопедических и других патологий и устройство для лазеротерапии

/ А Н. Решетников, Н.П. Решетников (РФ; СарНИИТО). № 2001121173; За-явл 30.07 2001; Опубл. 20.01.2003; Бюл № 2 (И ч.) С 397

5. Способ лечения повреждений костей при замедленной консолидации / А.Н.Решетников, И.А. Норкин, Н.М. Овчинникова, ДМ Пучиньян, Е.В. Гладкова (РФ; СарНИИТО) № 2003130654, Заявл. 16.10.2003; Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 17.12.2004; Приор. 16 10 2003.

6. Свидетельство на полезную модель № 21509 РФ, МПК7 А 61 В 17/58. Устройство для осгеосинтеза шейки бедренной кости / А.Н Решетников, Н.В. Братин, Н.П Решетников (РФ; СарНИИТО) № 2001120953; Заявл 30.07.2001; Опубл. 27.01.2002; Бюл. № 3. С. 356.

7. Свидетельство на полезную модель № 21510 РФ, МПК7 А 61 В 17/58. Устройство для осгеосинтеза проксимального отдела бедренной кости / А.Н Решетников, Н.В. Братин, Н.П. Решетников (РФ; СарНИИТО). № 2001120954; Заявл 30.07.2001, Оггубл 27 01.2002; Бюл. № 3. С. 357.

8. Свидетельство на полезную модель № 21524 РФ, МПК7 А 61 N 5/06. Физиотерапевтическое устройство / АН. Решетников, Н.П. Решетников (РФ; СарНИИТО). №2001120955; Заявл. 30.07.2001; Опубл. 27,01.2002;,Бюл. № 3. С. 360.

Работы, депонированные во ВНИИМИ

1. Решетников А Н. Хирургическое лечение ложных суставов с полным дефектом шейки бедренной кости: Отчет НИР (заключит.) / АН. Решетников; МЗ Рф, СарНИИТО; Рук. Н.П. Демичев. 1996. 22 с. Деп. во ВНИМИ, № ГР 0194.0001957; Ида. № 0297.0000995.

2. Решетников А.Н. Комплексное воздействие брефотрансплангата и лазерного излучения на репэративный остеогенез: Отчет НИР (заключит.) / А.Н. Решетников, Н.М. Овчинникова. Т.Д. Максюшина; МЗ РФ, СарНИИТО; Рук. Н.П. Решетников. 2002. 62 с. Деп. во ВНИМИ, № ГР 0120.0006580; Инв. № 0220.030111.

Решетников Андрей Николаевич

Оптимизация лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечностей (клинико-экспериментальное исследование)

Специальность 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ответственный за выпуск - доцент А Ф Ищенко

Подписано в печать 12.01.200S г. Формат 60 х 84 '/ц Бумага офсетная Jfel Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Усл. печ л.—2. Уч.—изд. л.—2 Тираж 100.3аказ№1048.

Отпечатано в ООО ВФ «Интехника» 410028, г Саратов, ул. Чернышевского, д. 153

РНБ Русский фонд

2005-4 48358

(