Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексное лечение посттравматических нарушений костной регенерации при огнестрельных переломах длинных костей конечностей

На правах рукописи

005058924

АТАЕВ ЭЛЬДАР АЛЕВДИНОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ

НАРУШЕНИЙ КОСТНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

1 6 МАЙ 2013

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва-2013

005058924

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБУ ДПО РМАПО Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова

Скороглядов Александр Васильевич

Бялик Евгений Иосифович

Брнжань Леонид Карлович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Защита состоится «3» июня 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «25» апреля 2013 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В современном обществе количество травм непрерывно растет. С увеличением кинетической энергии травм, несмотря на использование самых разнообразных методов консервативного и оперативного лечения переломов, заметно возрастает процент несращения переломов и образования ложных суставов (замедленная консолидация приблизительно у 50% всех переломов длинных трубчатых костей). Это связано со значительным разрушением органов и тканей, вызванных травмой и уменьшением регенеративной и репаративной способности организма, а также с депрессией иммунной системы (Кокорина Е.П., 2007; Миронов С.П., 2008).

Лечение раненых и пострадавших с огнестрельными переломами длинных костей конечностей и повреждениями крупных суставов продолжает оставаться сложной и нерешенной проблемой современной травматологии и военно-полевой хирургии. Ее актуальность обусловлена, прежде всего, большим удельным весом огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре боевой хирургической патологии (35-56%) (Гуманенко Е.К., 2004; Шаповалов В.М., 2011; Gustilo R.B. et al., 1985), значительной тяжестью повреждений, сложностью и трудоемкостью оказания специализированной медицинской помощи раненым (Ерюхин И.А., 2001; Тихилов P.M. с соавт., 2011). Высокая частота развития осложнений, а также значительный процент неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов (Соломин Л.Н., 2005; Николенко В.К. с соавт., 2007; Тихилов P.M. с соавт., 2008; Шаповалов В.М. с соавт., 2010; Шаповалов В.М., Хоминец В.В.,2012) свидетельствуют о нерешенности проблемы оптимального лечения раненых в конечности с использованием всех возможностей современной медицины.

Восстановление целостности костной ткани, необходимое при лечении патологии костей — переломов, замедленной консолидации, ложных суставов и дефектов, является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии, а также фундаментальных медико-биологических дисциплин морфологического профиля (Гайдуков В.М., 1995; Рукавишников A.C., 2000; Дулаев А.К., 2003;

Гололобов В.Г., 2004; Шаповалов В.М., 2006; Бауэр И.В., 2007; Сытин JI.B. с соавт.,2011).

Постоянная модификация средств ведения боевых действий,

непрекращающиеся локальные вооруженные конфликты, увеличение количества антропогенных катастроф приводит к повышению частоты повреждений костных органов. Травмы, вызванные современными видами оружия, приводят к резкому снижению регенеративных возможностей костной ткани с формированием состояния «остеогенной недостаточности» и требуют проведения мероприятий по оптимизации репаративного остеогенеза или выполнения костной пластики (Гололобов В.Г., Дудаев А.Г., Деев Р.В., Иванов Д.Е., 2001; Елдзаров П.Е., Зелянин A.C., Никитин С.Е., 2010).

Наиболее эффективным методом лечения огнестрельных дефектов длинных костей нижних конечностей является несвободная костная пластика с помощью аппаратов внеочагового остеосинтеза по Илизарову в сочетании с различными видами свободной ауто- и аллопластики (Николенко В.К., Бабич М.И., Грицюк A.A., Брижань JI.K., Лукомский М.И., 2007; Шаповалов В.М., Овденко А.Г., 2012).

Несмотря на совершенствование оперативной техники и технического обеспечения при выполнении остеосинтеза, использование современных фармакологических средств, частота нарушений консолидации переломов, возникновения ложных суставов остается на высоком уровне (Уразгельдеев З.И., Берченко Г.Н., Кесян Г.А., Окропиридзе Г.Г., 2001). По данным разных авторов в 625% случаев переломы длинных костей в процессе лечения осложняются несращением и развитием ложных суставов (Кашанский Ю.Б., 1999; Барабаш A.A., 2010; Масленников Е.Ю., 2011; Тюляев Н.В. и соавт., 2011).

Широкое применение метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову в клинической практике при лечении дефектов костей позволило значительно улучшить анатомо-функциональные результаты реабилитации больных благодаря возможности управления процессом репаративной регенерации кости. Среди существующих методик замещения дефектов по Илизарову метод удлинения одного из отломков занимает ведущее место. Поэтому выработка ориентировочных

количественных и качественных параметров характеристики репаративного остеогенеза в дистракционном и контактном регенератах имеет практическое значение.

При оскольчатых переломах и ложных суставах длинных трубчатых костей для заполнения костных дефектов и стимуляции процессов репаративной регенерации в настоящее время используют алло- или аутотрансплантаты. Ауто- и аллопластика наряду с очевидными преимуществами имеет ряд серьезных недостатков -травматичность операций, риск инфекционных осложнений, сложности в заготовке, хранении, транспортировке трансплантатов, риск переноса ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, возможность развития реакций тканевой несовместимости и др. (Юмашев Г.С., Мусалатов Х.А., 1995; М. БгракЫ, 2002; Bojescuil, 2005).

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов определила цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения при постгравматических нарушениях костной регенерации после огнестрельных переломов за счет эффективного применения малоинвазивной костной аутопластики и коррекции репарации регенерата при дистракционном остеосинтезе.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и причины постгравматических нарушений костной регенерации после огнестрельных переломов.

2. Изучить эффективность применения способа малоинвазивной костной аутопластики при несросшихся переломах и ложных суставах после огнестрельных переломов длинных костей конечностей.

3. На основании клинико-рентгенологических исследований дать оценку эффективности применения способа коррекции репаративной регенерации при удлинении методом дистракционного остеосинтеза сегмента длинных костей конечностей с дефектом костной ткани после огнестрельных переломов.

4. Обосновать и внедрить в клиническую практику способы малоинвазивной костной аутопластики в лечении нарушений костной регенерации и коррекции репарации регенерата при удлинении методом дистракционного остеосинтеза.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с постгравматическими нарушениями костной регенерации и дефектами длинных костей конечностей после огнестрельных переломов.

Научная новизна.

• Разработан и внедрен в клиническую практику способ малоинвазивной костной аутопластики в лечении посттравматических нарушений костной регенерации при огнестрельных ранениях (Патент РФ на изобретение №2359632 от 29.05.2007).

• Разработан и применен способ коррекции репаративной регенерации при удлинении сегмента длинных костей конечностей с дефектом костной ткани после огнестрельных ранений методом дистракционного остеосинтеза (Патент РФ №2410051 от 08.05.2009).

• Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения методов малоинвазивной костной аутопластики у пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами, путем комплексного объективного исследования.

• Доказана эффективность предложенного способа коррекции репаративной регенерации при восстановлении дефектов костной ткани методом дистракционного остеосинтеза.

Практическая значимость диссертации.

Использование малоинвазивной методики костной аутопластики позволяет добиться сокращения сроков консолидации при посттравматических нарушениях костной регенерации после огнестрельных переломов и улучшить результаты лечения.

Применение способа коррекции репаративной регенерации при удлинении методом дистракционного остеосинтеза сегмента длинных костей у раненых с дефектом костной ткани после огнестрельных переломов, позволило добиться сокращения сроков укрепления регенерата и улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный метод применения малоинвазивной костной аутопластики с целью стимуляции остеогенеза, позволяет улучшить результаты лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей.

2. Применение малоинвазивной костной аутопластики минимизирует травматизацию и нарушение васкуляризации в зоне ложного сустава, способствует снижению количества осложнений.

3. Разработанный метод коррекции репаративной регенерации при удлинении сегментов методом дистракционного остеосинтеза позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с дефектами длинных костей конечностей, после огнестрельных переломов.

4. Метод коррекции репаративной регенерации позволяет ускорить процесс организации и трансформации костного регенерата при удлинении длинных костей конечностей, способствует уменьшению количества осложнений.

5. Анализ полученных результатов демонстрирует высокую эффективность предлагаемых методов лечения пациентов с посттравматическими нарушениями костной регенерации после огнестрельных переломов с применением

малоинвазивной костной аутопластики и коррекции репарации регенерата при дистракционном остеосинтезе.

Внедрение результатов исследования:

Разработанные методы лечения больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации длинных костей конечностей после огнестрельных переломов внедрены в практическую работу в отделениях травматологии и ортопедии РКБ г. Махачкалы и ГКБ №64 г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007); на II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2010); на II Международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); на научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию - РНЦ «ВТО» (Курган, 2011); на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011); на научно-практической конференции травматологов, ортопедов с международным участием «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2011). На совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета и коллективов отделений травматологии ГКБ №1,ГКБ №4 и ГКБ №64 г. Москвы, 29 июня 2012 года.

Публикация результатов исследования:

Основные положения и выводы по теме диссертации опубликованы в 10 печатных работах, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получены 2 патента на изобретение №2359632 от 29.09.2007 г. и №2410051 от 08.05.2009 г. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, собственных клинических наблюдений, обсуждение результатов лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 213 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 50 рисунками. Содержание работы.

В основу настоящего исследования положен анализ хирургического лечения 89 больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации длинных костей конечностей после огнестрельных переломов, находившихся на лечении в отделениях травматологии Республиканского клинического госпиталя и специализированного госпиталя Аль-Мутавакель г. Сана, Республика Йемен, за период с 2008 по 2011 годы.

Первую клиническую группу составили 51 больной с постгравматическими нарушениями костной регенерации после огнестрельных переломов. Они были разделены на 2 подгруппы: основную (п=31) и контрольную (п=20). В контрольную подгруппу вошли пациенты, лечение которых осуществлялось по традиционной методике, предполагающей открытое освежение зоны замедленной консолидации или резекции ложного сустава с костной аутопластикой.

В основной подгруппе мы применяли предложенный нами способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей (патент РФ №2359632 от 29.05.2007). Используя малоинвазивную технику, под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в зону несросшегося перелома или ложного сустава, по спице, вводилось гибкое канюлированное сверло и вращательными движениями, производилась цилиндрическая резекция рубцовой ткани на стыке

линии излома. Образовавшуюся полость заполняли плотной спонгиозной тканью, взятой из гребня подвздошной кости.

Во вторую клиническую группу вошли 38 пациентов с дефектом костной ткани, после огнестрельных переломов длинных костей конечностей. Больные были разделены на две подгруппы: основную (п=22) и контрольную (п=16). В контрольной подгруппе было произведено удлинение и замещение костного дефекта методом дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову, без коррекции репарации. Методика применяемого билокального последовательного дистракционно - компрессионного остеосинтеза по Илизарову (БПДК) включала кортикотомию более длинного отломка, низведение его фрагмента в зону диастаза с последующей компрессией на стыке низведенного и противостоящего ему отломка. Операция проводилась под общим обезболиванием или спиномозговой (перидуральной) анестезией. Период дистракции начинался на 7-8 сутки после операции. Средняя скорость дистракции составляла 0,87±1,2 мм в сутки.

В основной подгруппе пациенты были пролечены с использованием предложенного нами способа коррекции репаративной регенерации, при удлинении сегментов методом дистракционного остеосинтеза (Патент РФ № 2410051 от 08.05.2009). После завершения дистракции кости, в толщу образовавшегося регенерата вводили компактный спонгиозный аутотрансплантат. Взятие и введение аутотрансплантата осуществляли с помощью остеоперфоратора с поршневой системой.

Все пациенты были в возрасте от 18 до 52 лет. Средний возраст больных первой клинической группы (пациенты с постгравматическими нарушениями костной регенерации) составил: в основной подгруппе - 37,0 ±1,2 года; в контрольной - 36,7± 1,3 года. Из них мужчин было 49 (96,1%), женщин - 2 (3,9 %). Средний возраст больных второй клинической группы (пациенты с дефектом длинных костей) составил: в основной подгруппе - 35,2 ±1,8 года; в контрольной -34,6± 1,6 года. Из них мужчин было 36 (94,7%), женщин - 2 (5,3 %) .

По нозологии больные первой клинической группы были распределены с учетом наиболее распространенной классификации посттравматических

нарушений костной регенерации, которая выделяет несросшиеся переломы, гипертрофические, гипотрофические и атрофические ложные суставы. Распределение больных в первой клинической группе по нозологическим формам посттравматических нарушений костной регенерации представлены в таблице №1.

Таблица №1.

Нозологические формы Основная Контрольная

подгруппа (п=31) подгруппа (п=20)

п % п %

Несросшиеся переломы 17 54,8 10 50

Гипотрофические ложные суставы 6 19,4 5 25

Гипертрофические ложные суставы 5 16,1 3 15

Атрофические ложные суставы 3 9,7 2 10

В основной подгруппе количество пациентов с несросшимися переломами составило 54,8%. Гипотрофические ложные суставы диагностированы в 19,4% случаев, гипертрофические - в 16,1%, а атрофические ложные суставы в наших наблюдениях встречались в 9,7% случаях. В контрольной подгруппе по нозологии пациенты распределились следующим образом: больные с несросшимися переломами составили 50%, гипотрофические ложные суставы диагностированы в 25% случаев, гипертрофические-в 15% и атрофические ложные суставы в - 10%.

Преимущественной сегментной локализацией несросшихся переломов и ложных суставов в основной подгруппе в нашем исследовании являлось бедро - 32,3% случаев и далее в убывающем порядке: голень - 29%, плечо - 22,6%, кости предплечья - 16,1%. В контрольной подгруппе преобладали нарушения костной регенерации голени (30%), далее бедро (25%), кости предплечья (25%) и плечо (20%).

К дефектам кости относили утрату костного вещества с дефектом тканей между костными фрагментами более 3 см. Причиной дефекта у всех пациентов был огнестрельный перелом. На предшествующих этапах больные были оперированы:

первичная хирургическая обработка огнестрельной раны была произведена всем раненым. У 29 пациентов дефект образовался после сверхрадикальной обработки огнестрельной раны, а 9 больных имели дефект костной ткани при ранении. Все пациенты с дефектами длинных костей использовали дополнительные средства опоры: костыли - 36 больных и трость - 2. Фиксация нижней конечности в съемном ортопедическом аппарате отмечена у 8 пациентов, в гипсовой повязке - у 19, а у 11 — стержневой аппарат внешней фиксации системы АО.

Свободная костная аутопластика была выполнена 26 больным: из них однократно - 19 пациентам и дважды - 7. Закрытие мягкотканых дефектов на предшествующих этапах лечения были произведены у 12 пациентов с ранением голени, в том числе закрытие местным полнослойным лоскутом - у 9 больных и свободная аутодермопластика - у 3.

Всем больным произведено замещение дефектов длинных костей с использованием технологии БПДК остеосинтеза по методике Илизарова Г.А. По величине костных дефектов преобладали диастазы от 5 до 14 см, наиболее частая локализация дефектов - кости голени, отмечена у 24 больных (63,2 %). Дефект длинных костей конечностей в среднем составил 8,6±0,3 см (голени - 8,3±0,4см, а бедра - 9,1±0,8). При определении истинных размеров дефекта кости учитывали сумму межкостного диастаза и размеры анатомического укорочения поврежденного сегмента конечности. Распределение больных с дефектами длинных костей конечностей представлены в таблице №2.

Таблица № 2.

Распределение больных с дефектами длинных костей конечностей.

"\1[ефект см. зация Основная Подгруппа Контрольная подгруппа Всего больных

5-7 8-9 10-14 5-7 8-9 10-14

Бедро 1 4 3 3 3 14

Голень 5 7 3 2 6 1 24

Итого 6 11 6 2 9 4 38

Больные были обследованы по схеме, включавшей общепринятый стандартный набор исследований: физикальные, клинические и биохимические исследования крови, рентгенологические и инструментальные исследования, общий анализ мочи. Рентгенографическое исследование поврежденного сегмента конечности производили в стандартных проекциях. При нарушении костной регенерации обзорная рентгенография производилась в 2-х проекциях до и после операции через 3, 6 и 12 месяцев. При наличии дефекта костной ткани обзорные рентгенограммы выполнялись до и после операции, а также в динамике ежемесячно до полной трансформации регенерата.

Оценка результатов лечения больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации проводилась по методике Любошица-Матгаса-Шварцберга (Любошиц H.A., Маттис Э.Р., Шварцберг И.Л., 1980; Матгис Э.Р., 1985).

Статистическая обработка результатов клинических исследований производилась по программе Statistika 7.0 методом вариационной статистики, включая вычисление средних величин (М), стандартных ошибок средних величин (±ш). Для оценки достоверности (значимости) различий двух средних величин был применен критерий Стьюдента (t). Приемлемый уровень значимости Р<0,05.

Результаты ретроспективного анализа лечения больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации длинных костей конечностей после огнестрельных переломов.

Нами проведен ретроспективный анализ 170 историй болезни больных с последствиями огнестрельных ранений длинных костей конечностей. У 48 (28,2%) пациентов выявлено нарушение костной регенерации длинных костей конечностей.

Подавляющей причиной нарушения костной регенерации у 13(27,2%) больных, являлся нестабильный внеочаговый остеосинтез, у 12 (25%) больных нарушения костной регенерации возникли вследствие инфекционных осложнений. Первичный костный дефект имел место у 11 (22,9%) пациентов, неадекватная или

несвоевременная хирургическая обработка являлась причиной у 8(16,6% ) больных, в 4 (8,3%) случаях причину нарушения костной регенерации выявить не удалось.

Анализ результатов хирургического лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей после огнестрельных переломов с использованием малоинвазивной костной аутопластики и традиционными способами.

Результаты лечения оценивались нами через 1, 3, 6, и 12 месяцев. Рентгенологический контроль производили на следующий день после операции и через 1, 2, 3, 6, 12 месяцев, с гипсовой иммобилизацией или без неё, на первом снимке (как контроль возможного вторичного смещения отломков). В полифакторную систему оценок вошли результаты рентгенологического, клинического и реовазографического методов исследований. Интегративным результатом клинических показателей являлись сроки периодов нетрудоспособности, и, отчасти, количество реостеосинтезов после проведенного первичного вмешательства.

Реовазографический индекс у пациентов основной подгруппы и подгруппы сравнения соответственно был равен 0,45± 0,017 и 0,38±0,26. Пульсовой объем составили соответственно 0,62±0,03 и 0,53±0,02. Соотношение восходящей части реограммы к длительности всей волны у пациентов основной подгруппы составил 20,37±0,41, а у пациентов контрольной подгруппы - 15,79±0,63. Различия между показателями двух подгрупп были статистически достоверны. К моменту удаления металлоконструкции реографический индекс у пациентов основной подгруппы повысился до 0,54±0,032, в то время как в подгруппе сравнения этот показатель повысился лишь до 0,46±0,023. Объемный кровоток увеличился в основной подгруппе сравнения соответственно до 0,68±0,027 и 0,59±0,033 (р<0,05). Соотношение восходящей части реограммы к длительности всей волны в основной подгруппе к моменту удаления фиксатора составило 22,42±0,24, а в подгруппе сравнения - 18,07±0,69 (р<0,05).

Из приведенных данных видно, что имеются достоверные различия между реовазографическими показателями пациентов двух подгрупп. Это свидетельствует о минимизации нарушения кровоснабжения конечности и раннем ее восстановлении при использовании малоинвазивной методики резекции ложного сустава и костной аутопластики. Клинические показатели и осложнения.

Клиническими показателями выздоровления являлось восстановление стато-моторной функции конечности, достаточной для прекращения амбулаторного лечения и вновь начавшаяся трудовая деятельность. Продолжительность лечения (в сутках) больных с ложными суставами в зависимости от применяемого метода представлено на рисунке 1.

Рис. 1 Продолжительность лечения больных с нарушением костной регенерации.

Как видно из гистограммы представленной на рисунке 1, стационарный период лечения в основной подгруппе составил 4,8±0,3 суток против 12,5±2,1 суток в контрольной подгруппе, а сроки лечения составили соответственно 101,5±7,5 и 154,5±30,7 суток (Р<0,05).

Для объективной оценки результативности разработанного нами метода стимуляции остеогенеза посредством малоинвазивной костной аутопластики мы

провели анализ ближайших и отдаленных исходов лечения среди пациентов основной подгруппы и подгруппы сравнения с помощью универсальной шкалы Любошица-Маттиса-Шварцберга. Ближайшие и отдаленные результаты лечения нами изучены в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет у 21 больных основной подгруппы и у 15- контрольной подгруппы (рис 2).

Оценка функциональных результатов лечения больных первой клинической группы на основании методики Любошица-Маттиса-Швацберга

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Хорошие

удовлетворительные неудовлетворительные

Рис. 2. Оценка функциональных результатов лечения больных I клинической группы по методике Любошица-Маттиса —Шварцберга.

Хорошие результаты в основной подгруппе нами получены в 81% случаев, в то время как в группе контроля они составили - 20%. Удовлетворительные результаты в основной подгруппе отмечены в 14,3% случаев, против 40% - в контрольной. Неудовлетворительные результаты при лечении составили 4,7% в основной подгруппе и 40% - в группе контроля.

Осложнения в виде контрактуры смежных суставов в основной подгруппе первой клинической группы выявлены у 3 (14,3%) больных, все пациенты нагружали конечность практически полностью. Спустя год после операции все пациенты возобновили трудовую деятельность.

В контрольной подгруппе контрактура смежных суставов диагностирована у 6

(40%) больных (6 случаев контрактура коленного и 3 случая голеностопного суставов). Сращение псевдоартроза не наступило в контрольной подгруппе у 6 (30%) больных. У двух пациентов было выявлено нагноение зоны аутоостеопластики, приведшее к санации очага и дистракционному остеосинтезу по Илизарову.

В основной подгруппе несращение имело место у одного больного (3,3%) с атрофическим ложным суставом большеберцовой кости. Больному повторно было произведено малоинвазивное вмешательство и через 3,5 мес. после повторной операции наступило сращение ложного сустава и восстановление стато-моторной функции конечности. Каких-либо нагноительных процессов, неконтролируемого роста костной ткани в месте применения аутотрансплантатов мы не наблюдали. Распределение осложнений в этой группе представлены в таблице №3.

Таблица № 3

Распределение осложнений в первой клинической группе.

Виды осложнений Основная Контрольная

подгруппа подгруппа

Контрактура голеностопного сустава 3 3

Контрактура коленного сустава - 6

Несращение псевдоартроза 1 6

Нагноение зоны аутоостеопластики - 2

Итого 4 17

Анализ результатов лечения больных с дефектом костной ткани методом дистракционного остеосинтеза. Результаты исследования и их обсуждение.

Период дистракции начинался на 7 сутки после операции, когда в аппарате одномоментно создавали дистракционные усилия и на следующий день начинали дозированное удлинение голени. Темп дистракции - 0,25 мм 3-4 раза в сутки до уравнивания длины сегмента. Средняя скорость дистракции составила 0,87±1,2 мм в сутки. Дистракция, при замещении дефектов длинных костей методом

билокального удлинения отломков, продолжалась в основной подгруппе 98,6±4,8 дней, в контрольной - 96,8±5,2 дней. Средние показатели величины дефекта и время дистракции представлены в таблице № 4.

Таблица №4.

Средние показатели величины дефекта и время дистракции.

Средние показатели. Исследуемые подгруппы

Основная Контрольная

Средняя величина дефекта (в см.) 8,6±0,4 8,5±0,5

Время дистракции (дни) 98.6±4,8 96.8±5,2

Продолжительность периода фиксации составила в основной подгруппе 197,3±9,8 дней (бедренная кость - 243,7± 11,7 дней и большеберцовая кость -151.5±10,3 дня), а в контрольной - 286,8±19,8 дней (бедро - 351,9±21,3 дня и большеберцовая кость-219,7±26,1 дней). Различие в подгруппах статистически достоверно (р<0,05). Продолжительность периода фиксации во второй клинической группе (в днях) иллюстрирует рисунок 3.

С целью количественной и качественной оценки продолжительности лечения определяли индекс фиксации (ИФ) и индекс остеосинтеза (ИО). Индекс фиксации рассчитывали как отношение продолжительности периода фиксации сегмента аппаратом (дни) к общей величине удлинения сегмента (см). Индекс остеосинтеза представлял собой отношение продолжительности периода лечения в аппарате к величине удлинения (дни/см). Индекс фиксации в основной подгруппе составил 23,3±0,7, а в контрольной - 33,7±4,6. Индекс остеосинтеза в основной подгруппе 35,8±0,7, тогда как в контрольной - 46,3±5,7.

400 350 300 250 200 150 100 50 О

Продолжительность периода фиксации во второй _клинической группе (р<0,01)_

351,9+21,3

243,7±11,7

а Осн. подгруппа п Контр, подгруппа

286,8±19,8

~2ГГ9,7+26,1

-

151,5±10,3

3

197,3±9,8

Бедро

Голень

Общая

Рис. 3. Продолжительность периода фиксации во второй клинической группе.

Полная перестройка дистракционного регенерата в органотипическую кость обычно заканчивалась через 8-9 месяцев в 1-й (основной) подгруппе больных и через 11-12 месяцев - во 2-й (контрольной).

Органотипическая перестройка в контактном регенерате наступила раньше дистракционного регенерата, поэтому общий срок фиксации аппаратом в целом определялся уровнем "зрелости" дистракционного регенерата. Функциональные результаты лечения при дистракционном остеосиитезе.

Появление разгибательной контрактуры в коленном суставе после снятия дистракционного аппарата наблюдалось в обеих подгруппах. В большинстве случаев образование данной контрактуры было связано с особенностью конструкции аппарата Г.А. Илизарова.

При осмотре через 3 месяца после снятия дистракционного аппарата в основной подгруппе ограничение движений в коленном суставе в виде разгибательной контрактуры с амплитудой 100° (80 % от исходной величины) наблюдалось только у одного больного. К 6 месяцам наблюдения движение в коленном суставе восстановилось полностью, тогда как в контрольной подгруппе к 6 месяцам контрактура сохранялась у одного больного.

Движения в голеностопном суставе были ограничены к трем месяцам после снятия аппарата в основной подгруппе у 4 человек. К 6 месяцам только у одного больного (4,5%) выявлена контрактура голеностопного сустава с амплитудой 20°, в то время как, в контрольной подгруппе к трем месяцам после снятия аппарата контрактура наблюдалась у 6 человек, к шести месяцам сохранялась еще - у 3 (25%). Результаты анализа нарушений функции смежных суставов через 6 месяцев с момента снятия аппарата Г.А. Илизарова отображает рисунок 4.

Результаты анализа нарушений функций в виде контрактуры смежных суставов при дистракционном остеосинтезе

25%-

□ Контрольная подгруппа ■ Основная подгруппа

Контрольная подгруппа

Основная подгруппа

Рис 4. Результаты анализа нарушений функции смежных суставов через 6 мес. с момента снятия аппарата Г.А. Илизарова

Результаты удлинения конечности в зависимости от характера и тяжести возникших осложнений распределены по трем категориям (Cotton Н., 1991).

I категория: осложнений не было совсем или были легкие осложнения, для ликвидации которых не потребовалось дополнительных оперативных вмешательств. В основной подгруппе аналогичные осложнения наблюдались в 18,2% случаев, против 25,17% - в контрольной подгруппе.

II категория: осложнения средней тяжести, требующие хирургического вмешательства, не предусмотренного в начале лечения и не влияющие на клинико -функциональный результат. В основной подгруппе вышеуказанные осложнения имели место в 4,5% наблюдений, тогда как в контрольной подгруппе - 37,5%.

III категория: тяжелые осложнения с последствиями в конце лечения и ставшие причиной ухудшения полученного результата. В основной подгруппе подобные осложнения отмечены в 9% случаев, тогда как в контрольной подгруппе - 43,7%. Запланированная величина удлинения сегмента достигнута у всех больных.

Выводы

1. Постгравматические нарушения костной регенерации в виде несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей при огнестрельных переломах составляют 28,2% случаев. Основными причинами нарушения костной регенерации являются нестабильный остеосинтез (27,2%), инфекционные осложнения (25%) и неадекватная хирургическая обработка (16,6%).

2. Применение способа малоинвазивной костной аутопластики у больных с несросшимися переломами и ложными суставами позволяет сократить сроки стационарного лечения в 2,6 раза и обеспечивает сращение костной ткани в более короткие сроки - 101,5±7,5 суток (в 1,5 раза) относительно подгруппы сравнения - 154,5±30,7 суток.

3. Предложенный способ коррекции репаративной регенерации при лечении дефектов длинных костей конечностей после огнестрельных переломов является эффективным, так как ускоряет время укрепления и трансформации регенерата на 2,5- 3 месяца по сравнению с контрольной подгруппой и позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с данной патологией.

4. Применение дистракционного остеосинтеза по Г. А. Илизарову с коррекцией репаративной регенерации позволяет сократить сроки фиксации в аппарате в 1,5 раза (197,3±9,8 суток в основной подгруппе против 286±19,8 суток в контрольной) с уменьшением риска послеоперационных осложнений.

5. Нарушения функций смежных суставов при дистракционном остеосинтезе наблюдались в 4,5% случаях в основной подгруппе и в 25% - в контрольной подгруппе.

6. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с постгравматическими нарушениями костной регенерации длинных костей конечностей позволил получить в основной подгруппе хорошие результаты в 81% случаев относительно контрольной - 20%, удовлетворительные - в 14,3% наблюдений против 40% в контрольной подгруппе и неудовлетворительные -4,7% случаев относительно 40% в группе сравнения.

Практические рекомендации

• Показанием к малоинвазивной костной аутопластике у больных с посттравматическим нарушением костной регенерации длинных костей конечностей после огнестрельных переломов является наличие стабильного остеосинтеза, отсутствие гнойных осложнений в зоне несросшегося перелома или ложного сустава, а также размер диастаза между отломками не более 2 см.

• При наличии неинфицированного дефекта более 5 см целесообразно применение способа коррекции репаративной регенерации при удлинении сегментов методом дистракционного остеосинтеза.

• Хирургическое лечение больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации длинных костей конечностей после огнестрельных переломов с применением предложенных нами способов, должно проводиться под общей или проводниковой анестезией и под контролем ЭОП.

• При хирургическом лечении ложных суставов и несросшихся переломов длинных костей конечностей после огнестрельных переломов предпочтителен малоинвазивный способ.

Первым этапом в зону несросшегося перелома по спице вводится гибкое канюлированное сверло, производится резекция рубцовой ткани. На втором этапе образовавшуюся полость заполняют спонгиозной тканью взятой из гребня подвздошной кости.

• При замещении дефектов длинных костей конечностей по методу Г.А. Илизарова рекомендуется применение предложенного нами способа коррекции репаративной регенерации.

Первым этапом на 7-8 сутки начинают удлинение сегмента с темпом дистракции 1мм в сутки в 3-4 этапа до достижения необходимой длины сегмента. Вторым этапом в толщу образовавшегося регенерата вводится костный спонгиозный аутотрансплантат взятый из гребня подвздошной кости.

• У больных с несросшимися переломами и ложными суставами рентгенологическое исследование необходимо выполнять перед операцией, а в послеоперационном периоде через 3, 6 и 12 месяцев.

• При лечении больных с дефектом длинных костей конечностей рентгенологический контроль следует выполнять в динамике до, после операции и ежемесячно до полной трансформации регенерата.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Атаев Э.А. Хирургическое лечение последствий огнестрельных повреждений верхней конечности / Б.А. Ахмедов, А.Р. Атаев, Э.А. Атаев // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: материалы докладов 1 Международного конгресса, - М.,2007. - С. 16-17.

2. Атаев Э.А. Способ лечения посттравматических нарушений костной регенерации длинных костей верхней конечности / Э.А. Атаев, Б.А. Ахмедов, А.Р. Атаев, A.M. Чилилов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: материалы III Всероссийского съезда кистевых хирургов, II Международного конгресса. -М„ 2010.-С. 115-116.

3. Атаев Э.А. Способ лечения посттравматических нарушений костной регенерации / Э.А. Атаев, Б.А. Ахмедов, А.Р. Атаев // Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: в сб. материалов II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов. - М., 2011.- С. 56-57.

4. Атаев Э.А. Способ коррекции репаративной регенерации при удлинении сегментов методом дистракционного остеосинтеза / A.B. Скороглядов, Э.А. Атаев, Б.А. Ахмедов и др. // Илизаровские чтения: материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А.Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40 -летию РНЦ «ВТО». - Курган, 2011. - С. 125-126.

5. Атаев Э.А. К вопросу лечения нарушений костной регенерации огнестрельной этиологии / Э.А. Атаев, A.B. Скороглядов, Д.А. Магдиев // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений: материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. - СПб., 2011. - С. 54 - 55.

6. Атаев Э.А. Коррекция регенерации при удлинении методом дистракционного остеосинтеза /Скороглядов A.B., Атаев Э.А., Магдиев Д.А. // Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений: материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. - СПб., 2011. - С. 161 -162.

7. Атаев Э.А. Лечение постгравматических нарушений костной регенерации огнестрельного генеза / Э.А. Атаев, Б.А. Ахмедов, А.Р. Атаев // Чаклинские чтения: материалы научной практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием. - Екатеринбург, 2011. - С. 34-35.

8. Атаев Э.А. Возможности коррекции регенерации при удлинении сегментов методом дистракционного остеосинтеза /Атаев Э.А., Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. // Чаклинские чтения: материалы научной практической конференции травматологов- ортопедов с международным участием. - Екатеринбург, 2011. -С. 80-81.

9. Атаев Э.А. Коррекция репаративной регенерации при замещении дефектов длинных костей. // Вестник РГМУ, 2012. - №3. - С. 76-79.

10. Атаев Э.А. Комплексное лечение посттравматических нарушений костной регенерации длинных костей конечностей. /A.B. Скороглядов, Э.А. Атаев // Лечебное дело, 2013. - №1. - С.55-61

Патенты

1. Патент на изобретение №2359632 Российская Федерация, МПК А61 В17/56 Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей. /Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А.; патентообладатель ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия» - опубл. 27.06.2008. Бюл. №18.

2. Патент на изобретение №2410051 Российская Федерация, МПК А61 В17/56 Способ коррекции репаративной регенерации при удлинении сегментов методом дистракционного остеосинтеза. /Атаев А.Р, Ахмедов Б.А., Атаев Э.А.; патентообладатель ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная медицинская академия» - опубл. 27.01.2011. Бюл. №3.

Тираж 95 экземпляров ООО «Копимастер» ИНН 7718871342 КПП 771801001 Г. Москва, Колодезный пер., дом №14 +7(495)229-56-62