Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация лечения больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков

005537652

На пряёах^уко гтиси

ЛИХАЧЕВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМАНГИОМАМИ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

14.01.15 -травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 НОЯ 2013

Саратов-2013

005537652

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Норкин Игорь Алексеевич.

Официальные оппоненты:

Пташников Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор; ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Минздрава России, г. Санкт - Петербург, отделение нейроортопедии с костной онкологией; заведующий отделением.

Чехонацкий Андрей Анатольевич, доктор медицинских наук; ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов, кафедра нейрохирургии им. Е.И. Бабиченко, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В Д. Чаклина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 49 жк^ 2013 г. в « /7 »часов на заседании диссертационного совета Д. 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан « ІО » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Последние два десятилетия отмечается стабильный рост опухолевых и опухолевидных заболеваний скелета (Вапиев А.К., 2006). Распространенность гемангиом позвоночника достигает 11%, из них симптоматическими являются около 1% (Мушкин А.Ю., Мальченко О.В., 2012). Клинически значимые гемангиомы преимущественно встречаются у пациентов трудоспособного возраста (30-50 лет) (Ropper А.Е. et al., 2011). Не вызывает сомнений приоритетность транскутанной вертебропластики в лечении больных с гемангиомами позвоночника (Guarnieri G. et al., 2009; Hao J., Hu Z.M., 2012; Pretell-Mazzini J., Chikwava K.R., Dormans J.P., 2012). Среди осложнений данного вмешательства чаще встречается экстравертебральное истечение цемента, в том числе сопровождающееся неврологическим дефицитом (Lotfï-nia I., Sayyahmelli S., 2010). Компрессия содержимого позвоночного канала костным цементом влечет за собой инвалидизацию больного. Частота экстравертебрального выхода костного цемента при выполнении транскутанной вертебропластики у больных с новообразованиями позвоночника составляет от 40% (Taylor R.S., Taylor R.J., Fritzell P., 2006) до 87,5% (Yeom J. S., 2003; Lee I.J., Choi A.L., Yie M.Y., 2010). Осложнения, требующие декомпрессивной операции, возникают у 0,3-5% пациентов (Park S.Y. et al., 2010; Sidhu G.S. et al., 2013). Профилактике экстравертебрального выхода костного цемента уделяется большое внимание во многих исследованиях. Основной причиной миграции полиметилметакрилата за пределы патологического очага считается высокая васкуляризация опухоли (Lee I.J. et al., 2010; Chotivichit A. et al., 2012). Известны техники, направленные на снижение риска истечения костного цемента и заключающиеся в профилактической фене-страции позвоночного канала (Wenger M., Markwalder Т.М., Harrington K.D., 2002), внутрикостной венографии перед введением цемента (Jensen М.Е., Evans A.J., Mathis J.M., 1997), двухэтапном введении костного цемента с целью эмболизации путей истечения полимера (Лисенков К.А., 2010), формировании

полости для вводимого цемента баллоном для кифопластики (Hadjipavlou A. et al., 2007; Moore J.M., Poonnoose S., McDonald M., 2012) и др. Однако показания к применению этих методов до сих пор обсуждаются и уточняются (Кущаев C.B. и соавт., 2008; Лисенков К.А., 2010; Hadjipavlou A. et al., 2007), так как предложенные способы или технически не всегда выполнимы, или не служат надежной гарантией предотвращения выхода цемента за пределы тела позвонка. К тому же показания к выполнению данных методик не учитывают объем и локализацию новообразования, анатомию пораженного позвонка, состояние регионарного кровообращения.

Как правило, показаниями к транскутанной вертебропластике у пациентов с гемангиомами позвоночника являются локальный болевой синдром и риск патологического перелома (Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., 2005; Guarnieri G. et al., 2009; Schröck W.B., 2011). У 35% пациентов с гемангиомами позвоночника выявляются радикуло- и миелопатии (Мусаев Э.Р., 2010). Известно, что локальный болевой синдром и неврологический дефицит, сопровождающие гемангиомы, обусловлены ирритацией надкостницы позвонка, сдавлением содержимого позвоночного канала костным или мягкотканным компонентом опухоли, нарушением регионарного кровотока спинного мозга (Норкин И.А. и соавт., 2011; Chi J. H., Manley G. T., Chou D., 2005). Не исключается и возмож-ность формирования синдрома артериального обкрадывания (Greenberg M.S., 2010; Krieger A.J., 1977).

К сожалению, патогенез неврологических нарушений, сопутствующих гемангиомам и не связанных с компрессией спинного мозга и его корешков, не ясен. Не определена тактика лечения данной категории пациентов. Учитывая, что кавернозная гемангиома позвоночника представляет собой эффективный артериовенозный шунт (Тиссен Т.П., 2006), ключом к пониманию воздействия опухоли на функциональное состояние спинного мозга, по мнению R.B. Griepp, E.B. Griepp (2007), является исследование регионарного кровотока.

В доступной литературе сведения об исследованиях спинального кровообращения при гемангиомах позвоночника отсутствуют. Для оценки

состояния гемодинамики спинного мозга оптимально применение ультразвукового допплерографического исследования сегментарных артерий (Коуапа§1 Т., Ка\уаИагас1а К, Киппк^о У., 2009). Важная роль в объективизации функционального состояния нервной системы при вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге принадлежит электрофизиологическим исследованиям (Салина Е.А. и соавт., 2011).

Высокая частота развития ятрогенных осложнений вертебропластики свидетельствует о недостаточном учёте в процессе выполнения операции особенностей строения позвонков и локализации новообразования. Кроме того, требуют уточнения роль гемангиомы в формировании нарушения регионарного кровообращения и связь ишемии, обусловленной её шунтирующим эффектом, с неврологическим дефицитом, что может существенно сказаться на выборе тактики лечения пациента.

Целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков путем разработки способов выполнения вертебропластики с учетом локализации и размера опухоли, особенностей регионарного кровотока.

Для достижения поставленной цели в диссертации решаются следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков и определить факторы риска развития осложнений вертебропластики.

2. Изучить функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга у пациентов с гемангиомами позвоночника.

3. Исследовать состояние кровотока в сегментарных сосудах (межреберных и поясничных артериях и венах) у пациентов с гемангиомами позвоночника.

4. Оптимизировать методику пункционной вертебропластики с учётом параметров поражённых позвонков, локализации и размеров патологического

очага в теле позвонка, особенностей регионарного кровотока и разработать алгоритм лечения больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков.

5. Провести сравнительный анализ результатов стандартной и оптимизированной методик вертебропластики.

Научная новизна исследования

1. Научно обоснована целесообразность предоперационного выявления факторов риска развития ятрогенных осложнений транскутанной вертебропластики у пациентов с гемангиомами грудных и поясничных позвонков. К факторам риска следует относить наличие гемангиомы ТЪ2-ТЪ5 позвонков, занимающей до 30% объема костной ткани тела позвонка и локализованной в секторах 6 или 7 зоны В, поражение Ь5 позвонка, локализацию гемангиомы вблизи от позвоночного канала (сектор 5-8, зона С), а также тотальное поражение тела позвонка.

2. Подтверждены существование артериовенозного шунтирования через сосуды гемангиомы и наличие артериовенозного сброса, который в ряде случаев проявляется неврологическим дефицитом в связи с имеющейся миелоишемией.

3. Оптимизированы тактика лечения больных с гемангиомами позвоночника, учитывающая функциональное состояние спинного мозга и периферических нервов; регионарный кровоток; рентгеноморфометрические особенности гемангиомы и пораженного позвонка.

Практическая значимость

Получены патент РФ на устройство для проведения спиц-направителей при вертебропластике (патент РФ на полезную модель №107039) и способ навигации иглы при вертебропластике (патент РФ на изобретение №2434597), позволяющие увеличить точность введения пункционной иглы в патологический очаг и минимизировать риск сообщения штифт-канала с позвоночным каналом.

Разработан способ лечения гемангиом позвоночника (патент РФ на изобретение №2454961), позволяющий путем проведения веноспондилографии одновременно с введением костного цемента определить оптимальный объем костного цемента для эмболизации сосудов гемангиомы. Научно обоснован и клинически апробирован дифференцированный подход к выбору методики и тактики оперативного вмешательства, позволивший избежать возникновения симптоматических интраоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гемангиомы позвоночника помимо вертеброгенного болевого синдрома в ряде случаев вызывают неврологический дефицит ишемического генеза.

2. В ходе предоперационного планирования необходимо выявлять факторы риска ятрогенных осложнений для оптимизации выбора методики выполнения вертебропластики.

3. При наличии синдрома артериального обкрадывания спинного мозга у больных с гемангиомой тела позвонка вертебропластика обеспечивает восстановление спинального кровотока за счет эмболизации шунтирующих сосудов.

4. Пункционная вертебропластика с использованием разработанного нами алгоритма выбора тактики хирургического лечения является эффективным способом лечения гемангиом позвоночника, обеспечивающим повышение качества жизни больных за счет снижения числа ятрогенных осложнений.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты исследования и основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отдела инновационных проектов в нейрохирургии и вертебрологии ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, клинических отделений нейрохирургии РГЛПУ «Карачаево-Черкесская Республиканская клиническая больница» г. Черкесска, ГУЗ «Республиканская клиническая больница» г. Нальчика.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов-вертебрологов «Актуальные вопросы хирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга» (Санкт-Петербург, 2011); 12-м заседании Саратовского отделения межрегиональной общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов» (Саратов, 2012); научно-практической конференции молодых ученых (Саратов, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в травматологии-ортопедии и нейрохирургии (Саратов, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований, и 9 работ в материалах Всероссийских и международных конференций и съездов травматологов-ортопедов и нейрохирургов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Материал диссертации изложен на 176 страницах текста и иллюстрирован 66 рисунками и 25 таблицами. Библиографический список включает 199 источников литературы, в том числе 48 отечественных и 151 зарубежный.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 100 пациентов с гемангиомами грудных и поясничных позвонков в возрасте от 25 до 76 лет (31 мужчина и 69 женщин). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от особенностей вмешательства. Первая группа состояла из 60 больных, которым была

выполнена транскутанная вертебропластика по стандартной методике. Пациентам второй группы (40 человек) в ходе предоперационного планирования осуществляли оптимальный выбор методики вмешательства с использованием разработанных технологий выполнения транскутанной вертебропластики, при этом учитывали состояние регионарного кровотока, строение пораженного позвонка, размеры и локализацию гемангиомы.

Больные 2-й группы в зависимости от неврологического статуса были разделены на 2 подгруппы: 2а- 13 больных с неврологическим дефицитом и 26 -27 больных без неврологической патологии.

У всех пациентов до и после операции оценивали интенсивность вертеброгенного болевого синдрома с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ-10) и неврологический статус по пятибалльной шкале (Белова А.Н., 2002).

В стационаре с целью уточнения особенностей поражения позвонка до операции всем больным проводили КТ-исследование (компьютерный томограф Philips 8000 MX), которое повторяли после вертебропластики для контроля за распределением костного цемента. Полученные при КТ-исследовании результаты являлись основой для тщательной проработки тактики хирургического лечения, выбора оптимального маршрута доступа к патологическому очагу и определения необходимого медицинского инструментария для его осуществления.

Для оценки изменений артериального и венозного кровотоков в сегментарных сосудах у пациентов с гемангиомами позвоночника проведено УЗИ-исследование (аппарат ультразвуковой Siemens Acusón S2000, США). В качестве контроля использовали показатели кровотока в сегментарных сосудах на уровне Th4-L4 позвонков 20 здоровых добровольцев (3-я группа). Ультразвуковое допплерографическое исследование кровотока в сегментарных сосудах на уровне поражения и смежных с ним уровнях было проведено 38 пациентам 2-й группы до операции, через 1 сутки и 1 месяц после вертебропластики.

Для объективизации функционального состояния спинного мозга исследовали соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) у 35 пациентов 2-й группы и 20 здоровых добровольцев. Регистрацию ССВП проводили перед операцией, через 1 день и 1 месяц после неё. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) позволял определять функциональное состояние афферентных путей спинного мозга. При стимуляции периферических нервов нижних конечностей и многоканальной регистрации вызванных потенциалов при помощи электродов, размещенных на коже головы и над спинным мозгом, выявляли признаки нарушения проведения в виде увеличения латентности и уменьшения амплитуды ССВП. Исследование вызванных потенциалов проводили при помощи 6-канального нейроусреднителя электромиографа «КеуротЪ> (ВаШес, Дания).

Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование малоберцового и большеберцового нервов с последующим анализом времени проведения импульса на уровне терминалей и амплитуды вызванного мышечного ответа исследовали для выявления радикулоневропатии (электромиограф «Кеурот!» ЭаЩес, Дания). Изучали время проведения импульса на уровне проксимальных отрезков и показатели амплитуды антидромных нейрональных ответов (Р-волна) для определения функционального состояния сегментарного аппарата пояснично-крестцового отделов спинного мозга и степени нарушения проводимости Ь5 и 81 корешков спинного мозга. ЭНМГ выполняли для дифференциального диагноза между ишемическим и компрессионным характерами имеющейся радикуло- или миелопатии. ЭНМГ была выполнена 38 больным 2-й группы до операции, через 1 день и через 1 месяц после вмешательства, а также у 20 здоровых добровольцев.

В ходе предоперационного планирования, заключающегося в анализе данных компьютерной томографии, осуществляли выбор методики вмешательства:

1. Вертебропластика по стандартной методике была выполнена 60 пациентам.

2. Вертебропластика с использованием устройства для проведения спиц-направителей применена у 19 пациентов 2-й группы с объемом литического поражения тела позвонка, не превышающем 30% объема тела позвонка (рис. 1).

3. Вертебропластика с применением динамической веноспондилографии для контроля за введением цемента в условиях изменяющейся ангиоархитекто-ники тела позвонка выполнена у 33 пациентов 2-й группы (рис. 2).

4. Вертебропластика с оптимизированной навигацией иглы применена у 3 пациентов 2-й группы с тотальным поражением позвонка.

Рис. 1. Интраоперационное использование устройства для проведения спиц-направителей.

Рис. 2. Поэтапное введение костного цемента и контрастного вещества.

Результаты проведенных исследований и их обсуждение

Основываясь на данных пред- и послеоперационной компьютерной томографии 60 пациентов (1-я группа), выявлены факторы, наличие которых увеличивает риск осложнений вертебропластики у больных с гемангиомами позвоночника (табл. 1).

Таблица 1

Факторы риска экстравертебрального выхода костного цемента при вертебропластике, выявленные в 1 группе больных

Абсолютный риск Относительный риск Отношение шансов

Факторы риска АР (1СО) ДИ ОР (±СО) ДИ ОШ (1СО) ДИ

Гемангиома ТЬ2-ТЬ5 позвонков, занимающая до 30% объема костной ткани тела позвонка, локализованная в секторах 6 или 7 зоны В 1,00 - 2,15+0,14 0,91-3,38 - -

Поражение 15 позвонка 0,66*0,19 0,29-1,04 1,44±0,32 0,18-2,70 2,32±0,30 0,77-3,86

Локализация гемангиомы вблизи от позвоночного канала (сектор 5-8, зоне С) 0,88±0,08 0,72-1,03 2,71*0,23 1,12-4,29 15,53±0,45 5,97-25,09

Тотальное поражение тела позвонка 0,66*0,27 0,13-1,20 1,41*0,43 0,07-2,74 2,22±0,22 0,92-3,52

Примечание: АР - абсолютный риск; ОР - относительный риск; ОШ- отношение шансов; ДИ - доверительный интервал (95%); СО -

стандартная ошибка.

Представлены значения абсолютного и относительного риска, отношения шансов экстравертебрального выхода костного цемента при вертебропластике, выполненной по стандартной методике. Статистически значимым являлся фактор локализации гемангиомы вблизи позвоночного канала. Учитывая малое количество наблюдений, для остальных факторов риска не получено статистического подтверждения значимости.

При обследовании пациентов с гемангиомами грудных и поясничных позвонков методом ЭНМГ были выявлены признаки аксонально-демиелинизирующего поражения проксимальных и дистальных отрезков периферических нервов разной степени выраженности у всех пациентов, а методом ССВП — признаки ишемического поражения спинного мозга у 5 больных с преходящими нарушениями спинномозгового кровообращения.

При ультразвуковом допплерографическом исследовании (УЗДГ) крово-в группе 26 не отмечено значимого изменения его объемной скорости на

уровне гемангиомы. В группе

и 26 группа

■ 2а группа

■ 3 группа (норма)

Объемная скорость артериального кровотока, мл/мин

2а у всех пациентов с клиникой вялого парапареза гемангиома располагалась на уровне ТЬ8-ТЫ1. В этой группе отмечалось выраженное снижение объемной скорости кровотока в сегментарных артериях на уровне поражения и смежных уровнях (рис. 3).

Рис. 3. Объемная скорость артериального кровотока в сегментарных артериях на уровне гемангиомы в группах 2а и 26 до операции в сравнении с 3-й группой (норма). Указаны медиана, 5-й и 95-й перцентили.

У больных с гемангиомами позвоночника отмечалось увеличение максимальной скорости кровотока в сегментарных венах на уровне поражения. Были выявлены признаки артериапизации венозного кровотока на уровне гемангиомы (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая допплерография межреберной вены в области гемангиомы на уровне ТЫО позвонка. Отмечается появление пульсирующего кровотока.

Наличие значительного увеличения максимальной скорости и изменения характера венозного кровотока на уровне, соответствующем локализации гемангиомы, а также уменьшение объемной скорости кровотока на уровне поражения и смежных с ним уровнях в совокупности с особенностями клинической картины, свидетельствовали о влиянии новообразования на спиналь-ное кровообращение.

При сравнении результатов ССВП, ЭНМГ и УЗДГ у пациентов с клиникой миелопатии (нижний парапарез) выявлено соответствие неврологической картины с данными инструментальных методов исследования (табл. 2). Это подтверждает высокую информативность УЗДГ сегментарных сосудов в оценке нарушения кровоснабжения спинного мозга на уровне гемангиомы. При радикулопатии однонаправленности в изменениях ССВП, ЭНМГ и УЗДГ не выявлено.

Таблица 2

Неврологический статус, ССВП, ЭНМГ, УЗДГ у пациентов 2а группы до операции

№ Уровень Неврологический ССВП ЭНМГ УЗДГ

поражения статус

1 тмо корешковый синдром Р р ф-т-

2 12 корешковый синдром — —

3 1.4 корешковый синдром Р р

4 1.5 корешковый синдром — р

5 тип нижний парапарез М —

6 1.2 корешковый синдром Р р *

7 1.1 корешковый синдром - р фф

8 ТЫ1 нижний парапарез м — 1" ф 1і

9 ТИ 8 нижний парапарез м —

10 ТИ12 корешковый синдром Р р фф

11 ТЬ9 нижний парапарез м —

12 15 корешковый синдром Р р г

13 ТЫ1 нижний парапарез м — "М414

Примечание: — нет изменений; Р • радикулоневропатия; М - миелопатия; 14 - минимальные изменения; - умеренные изменения; Ф^'Т* - выраженные изменения.

Нарушение регионарного кровотока, которое сопутствует выраженным изменениям соматосенсорных вызванных потенциалов и клинике преходящей ишемической миелопатии, подтверждает гипотезу об артериальном обкрадывании спинного мозга за счет шунтирующего эффекта гемангиомы.

На основании полученных данных нами разработан алгоритм выбора тактики выполнения пункционной вертебропластики, позволяющий повысить эффективность хирургического лечения больных с гемангиомами позвоночника (рис. 5).

Транскутанная вертебропластика

Применение оптимизированной методики вмешательства

Применение стандартной методики вмешательства

Рис. 5. Алгоритм лечения пациентов с гемангиомой позвоночника.

Применение разработанной методики, обеспечивающей профилактику развития ятрогенных осложнений, позволило достичь более выраженного регресса вертеброгенного болевого синдрома по сравнению с использованием стандартной методики. Так, если у больных 1-й группы интенсивность боли по ВАШ до операции составляла 3,9±0,22 балла, то в 1-е сутки после вертебро-пластики - 1,13±0,22 (р< 0,001), через месяц после операции — 0,83±0,084 (р< 0,001). У пациентов 2-й группы интенсивность боли после операции снизилась с 3,95±0,33 до 0,3±0,22 (р<0,001) в первые сутки после операции и до 0,05±0,02 (р<0,001) спустя месяц после неё. Анализ показал, что через сутки после операции интенсивность боли существенно снизилась у больных обеих групп; при этом статистических различий между группами выявлено не было. Через 1 месяц более выраженный анталгический эффект был отмечен у пациентов 2-й группы (р< 0,001).

При обследовании через 1 месяц после оперативного лечения положительная динамика показателей ЭНМГ отмечена у больных с радикулярными и тонусными нарушениями, что свидетельствовало о функциональном характере сегментарных нарушений, регрессирующих при восстановлении спинального кровоснабжения. У больных с ишемическим поражением спинного мозга также отмечалась положительная динамика ЭНМГ-данных, но в меньшей степени по сравнению с пациентами, у которых диагностированы радикулярные нарушения. Увеличение амплитуд моторных ответов малоберцового нерва и числа Р-волн свидетельствовало о повышении функциональной активности мотонейронов поясничного отдела спинного мозга (рис. 6). При контрольном исследовании ССВП достоверного изменения латенции и амплитуды вызванных потенциалов по сравнению с показателями здоровых добровольцев не было выявлено.

Рис. 6. Динамика ЭНМГ-показателей малоберцового нерва у больных с гемангиомами позвоночника до и после вертебропластики.

Таким образом, послеоперационное электрофизиологическое исследование у больных с гемангиомой позвоночника подтвердило эффективность вертебропластики в отношении функциональных изменений сегментарного аппарата спинного мозга и периферических нервов нижних конечностей. Умеренная дишмика нейрофизиологических показателей у пациентов с сосудистой миелопатией была связана с органическим поражением сегментарного аппарата спинного мозга.

Через 1 день после вертебропластики умеренное повышение объемной

скорости кровотока отмечалось в сегментарных артериях на уровне ТЫ2-ТЪ8 у пациентов группы 2а с вялым парапарезом. Через 1 месяц после операции у тех же больных регистрировали возрастание объемной скорости кровотока до нормальных значений (рис.7).

Рис. 7. Объемная скорость артериального кровотока в сегментарных артериях (справа и слева) на уровне гемангиомы в группе 2а до операции, на следующие сутки после операции и через 1 месяц после операции в сравнении с данными 3-й группы (норма). Указаны медиана, 5-й и 95-й перцентили.

У всех пациентов 2а и 26 групп сразу после операции наблюдали снижение максимальной скорости кровотока в сегментарных венах до нормальных значений. Через 1 месяц после операции венозный кровоток на уровне вмешательства оставался в пределах нормы.

Нормализация регионарного кровотока, по данным послеоперационной УЗДГ, демонстрирует эмболизирующий эффект введенного костного цемента, ликвидирующего артериовенозный шунт.

Оптимизированная методика транскутанной вертебропластики позволила значительно уменьшить риск возникновения осложнений. При анализе исходов лечения больных 1-й группы (применена стандартная методика вертебропластики) различные осложнения наблюдались у 66,7% (40 из 60) больных. Экстравертебральный выход костного цемента отмечен у 29 больчых (48,3%), в том числе с сообщением штифт-канала с позвоночным каналом у 11 (18,3%). В 80% случаев (у 32 из 40 больных) осложнения имели бессимптомный характер, у 8 пациентов (20%) проявились клинически (рис. 8). У больных 2-й группы осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, не выявлено (рис. 9).

Рис. 8. КТ Тії 5 позвонка больной С. после вертебропластики.

Рис. 9. КТ Ь4 позвонка больной И. до и после операции.

Таким образом, сопоставление результатов клинических и инструментальных методов исследования показало преимущество оптимизированной методики выполнения транскутанной вертебропластики у пациентов с гем-ангиомами грудных и поясничных позвонков.

Выводы

1. При выполнении вертебропластики по стандартной методике у больных с кавернозными гемангиомами грудных и поясничных позвонков в 13,3% случаев развиваются клинически значимые осложнения. Наиболее распространенным осложнением является выход костного цемента через дефекты кортикального слоя позвонка ятрогенного происхождения на уровне ТЬ2-ТЪ5 и Ь5 позвонков (75% клинически значимых осложнений). Факторами риска развития ятрогенных осложнений вертебропластики при гемангиомах позвонков являются: локализация опухоли вблизи позвоночного канала; поражения ТЫ-ТЬб и 1-5; позвонков, объём новообразования менее 30% объёма тела позвонка или тотальное вовлечение его в патологический процесс.

2. При кавернозных гемангиомах позвоночника в 8,3% случаев встречаются клинические признаки ишемической миелопатии и в 13,3% случаев развивается радикулоневропатия. Данные, полученные в процессе изучения сомато-сенсорных вызванных потенциалов, подтвердили наличие у части пациентов признаков ишемического поражения спинного мозга, а электронейромиографи-ческие исследования выявили признаки аксонально-демиелинизирующего поражения проксимальных и дистальных отрезков периферических нервов разной степени выраженности у всех пациентов.

3. У больных с кавернозной гемангиомой тела позвонка на уровне 1Ъ8-ТЬ11 при наличии клиники вялого парапареза методом УЗДГ выявлены выраженное снижение объёмной скорости кровотока в сегментарных артериях и значимое увеличение скорости кровотока в сегментарных венах на уровне поражения и смежных с ним уровнях, что указывает на функционирующий арте-риовенозный шунт, морфологическим субстратом которого является гемангио-ма. Наши исследования подтверждают гипотезу о возможном артериальном обкрадывании спинального кровотока при гемангиоме позвонка.

4. С учётом выявленных факторов риска развития ятрогенных осложнений транскутанной вертебропластики усовершенствована методика её выполнения, сущностью которой является точное введение иглы в патологический очаг и снижение риска экстравертебрального выхода костного цемента; разработан алгоритм выбора тактики лечения пациентов. За счёт эмболизируюшего и стабилизирующего эффектов вертебропластики достигнут регресс неврологического дефицита ишемического генеза, что подтверждается методами исследования регионарного кровотока и функционального состояния спинного мозга.

5. Применение разработанного алгоритма, направленного на оптимизацию вертебропластики, позволяет предотвратить экстравертебральный выход костного цемента в 100% случаев. Положительный клинический эффект операции при оптимизированной тактике вертебропластики достигнут у 96,7% пациентов с кавертнозными гемангиомами грудных и поясничных позвонков.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с гемангиомами грудных и поясничных позвонков рекомендуется выполнить компьютерную томографию пораженного позвонка для выявления факторов, предрасполагающих к возникновению ятрогенных осложнений вертебропластики.

2. Поражения ТЫ-ТЪ5, Ь5 позвонков, тотальное поражение тела позвонка, объем поражения менее 30% тела позвонка, расположение гемангиомы вблизи позвоночного канала являются показаниями к применению устройства для проведения спиц-направителей, динамической веноспондилографии, оптимизированной навигации иглы. Оптимальную траекторию введения пункцион-ной иглы целесообразно определить при предоперационном планировании (патент РФ на изобретение №2434597). Интраоперационная реализация полученных данных возможна с применением разработанного устройства (патент РФ на полезную модель №107039). Для снижения риска выхода костного цемента через V. усгЧеЬгоЬакПапя эпидурапьно рекомендуется осуществлять динамическую веноспондилографию (патент РФ на изобретение №2454961).

3. У пациентов с неврологическим дефицитом при отсутствии компрессии гемангиомой содержимого позвоночного канала выявленные при УЗДГ сегментарных сосудов, ССВП и ЭНМГ нарушения служат показаниями к выполнению транскутанной вертебропластики, в том числе и при отсутствии локальных болей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемангиомы позвоночника / И.А. Норкин, C.B. Лихачев, А.Ю. Чомартов, А.И. Норкин, Д.М. Пучиньян // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6, №2. - С. 428-432.

2. Лихачев C.B., Норкин А.И. Опыт применения чрескожной пункцион-ной вертебропластики в лечении гемангиом позвоночника // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии (исследования молодых ученых). - Саратов, 2010,- С.49-51.

3. Арсениевич В .Б. , Лихачев C.B., Норкин А.И. Пути предупреждения осложнений пункционной вертебропластики // Илизаровские чтения: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участ., поев. 90-летию со дня рожд. акад. Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». - Курган, 2011.-С. 383-384.

4. Оптимизация методики вертебропластики в лечении больных с геман-гиомами грудных и поясничных позвонков / И.А. Норкин, И.И. Шоломов, C.B. Лихачев и др.// Российский нейрохирургический журнал им. А .Л. Поленова. - 2011. - Т. 3, № 4. - С. 17-21.

5. О роли некоторых аутоиммунных механизмов при пояснично-крестцовой радикулопатии в сочетании с гемангиомами позвонков / Е.А. Салина, Е.Б. Лихачева, C.B. Лихачев и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - № 10. - С. 9-10.

6. Оптимизация пункционной вертебропластики у больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков / Е.А. Салина, Е.Б. Лихачева, C.B. Лихачев и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы XV юбил. Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 123-123.

7. Тактика лечения вертеброгенного болевого синдрома в сочетании с гемангиомами позвонков / Е.А. Салина, И.И. Шоломов, C.B. Лихачев и др.// Медицинский альманах. - 2011. - №1. - С. 127-129.

8. Нейровизуализация агрессивных форм гемангиом позвонков / И.П. Любицкий, И.И. Шоломов, Е.А. Салина, C.B. Лихачев // Материалы конф.

посвященной памяти профессора Т.А. Куницыной. - Саратов, 2011.-С. 127-129.

9. Распространенность гемангиом позвонков у пациентов с вертеброген-ным болевым синдромом / Е.А. Салина, И.П. Любицкий, C.B. Лихачев и др.// Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова. Специальный выпуск. Поленовские чтения: материалы 11-й юбил. Всерос. науч.-практ. конф., СПб., 2012. - Т. 4. - С. 269-270.

10. Лихачев, C.B. , Салина Е.А. Пункционная вертебропластика при ге-мангиомах позвоночника, сопровождающихся неврологическими дефицитами // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии, нейрохирургии и вертеброло-гии: Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Саратов, 2012. - С. 37-38.

11. Лихачев C.B., Салина Е.А., Норкин И.А. Пункционная вертебропластика у больных с гемангиомами позвоночника // Перспективы развития вер-тебрологии: инновационные технологии в лечении повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга: Материалы 4-го съезда Межрегиональной общественной организации. - Новосибирск, 2013. - 1 электрон, опт. диск. - С. 112117.

12. Особенности регионарного кровотока у больных с гемангиомами позвоночника / C.B. Лихачев, И.Н. Щаницын, Н.Б. Шелудякова и др.// Перспективы развития вертебрологии: инновационные технологии в лечении повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга: Материалы 4-го съезда Межрегиональной общественной организации. - Новосибирск, 2013. - 1 электрон. опт. диск. - С. 117-122.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2454961 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ лечения гемангиом позвоночника / Лихачев C.B., Норкин А.И., Чомартов А.Ю., Нор-кин И.А., Пучиньян Д.М.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. - № 2011106581/14; заявл. 24.02.2011; опубл. 10.07.2012. - Бюл. № 19. - 7с.

2. Пат. 107039 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Устройство для проведения спиц-направителей при вертебропластике и транспедикулярном остеосинтезе / Лихачев C.B., Норкин И.А., Чомартов А.Ю., Норкин А.И., Пучиньян Д.М.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. -№ 2011106587/14; заявл. 24.02.2011; опубл. 10.08.2011. - Бюл № 22. - 4с.

3. Пат. 2434597 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ выполнения вертебропластики / Чомартов А.Ю., Сумин Д.Ю., Арсениевич В.Б., Ани-симова Е.А., Лихачев C.B., Норкин А.И., Пучиньян Д.М., Тома А.И.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. - № 2010121607/14; заявл. 27.05.2010; опубл. 27.11.2011. - Бюл. № 33. - 6 с.

Подписано в печать 28.10.2013. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз.

Заказ №201

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28